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Privat Schule für Klassische Osteopathische Mediz<strong>in</strong><br />
Der E<strong>in</strong>fluss <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
osteopathischen Behandlung<br />
bei funktioneller Stimmstörung<br />
E<strong>in</strong>e randomisierte kontrollierte <strong>Studie</strong><br />
Diplomarbeit<br />
Autor<strong>in</strong>nen:<br />
Frie<strong><strong>de</strong>r</strong>ike Fleischer<br />
Petra Weese<br />
Osteopathischer Tutor:<br />
Marc Wyvekens, D.O.<br />
Statistiker<strong>in</strong>:<br />
Christ<strong>in</strong>e Mühlhan, Psycholog<strong>in</strong><br />
E<strong>in</strong>gereicht im Mai 2008
Inhaltsverzeichnis<br />
1 EINLEITUNG 8<br />
2 STUDIENZIEL 9<br />
3 HINTERGRUND 10<br />
3.1 Def<strong>in</strong>ition 10<br />
3.2 Embryologie 13<br />
3.3 Anatomie und Physiologie <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme 14<br />
3.3.1 Grundlagen zur Stimmgebung 14<br />
3.3.2 Mechanismus <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmgebung 14<br />
3.4 Epi<strong>de</strong>miologie 15<br />
3.5 Ätiologie 15<br />
3.6 Diagnostik 16<br />
3.7 Therapie 17<br />
3.7.1 Konservative Therapien 17<br />
3.7.2 operative Therapien 20<br />
3.8 Osteopathische Literatur 20<br />
4 MATERIAL UND METHODEN 25<br />
4.1 <strong>Studie</strong>n<strong>de</strong>sign 25<br />
4.1.1 <strong>Studie</strong>nmo<strong>de</strong>ll 25<br />
4.1.2 Interventionsgruppe / Kontrollgruppe 25<br />
4.1.3 Gruppengrößen 25<br />
4.2 E<strong>in</strong>‐ und Ausschlusskriterien, Abbruchkriterien 26<br />
4.2.1 E<strong>in</strong>schlusskriterien 26<br />
4.2.2 Ausschlusskriterien 26<br />
4.2.3 Abbruchkriterien 26<br />
4.3 Zielparameter 27<br />
4.3.1 Primärer Zielparameter 27<br />
4.3.2 Mess<strong>in</strong>strumente 27<br />
4.3.2.1 Voice Handicap In<strong>de</strong>x 27<br />
4.3.3 Sekundärer Zielparameter 28<br />
4.4 <strong>Studie</strong>ndurchführung 28<br />
4.4.1 Rekrutierung <strong><strong>de</strong>r</strong> Patienten 28<br />
4.4.2 Information / E<strong>in</strong>verständnis 28<br />
4.4.3 Randomisierung 28<br />
4.4.4 Ablauf / Dauer 29<br />
4.4.5 Anamnesefragebogen 29<br />
4.4.5.1 Osteopathischer Befund‐ und Behandlungsbogen 29<br />
4.4.6 Untersuchungen durch HNO‐Ärzte 30<br />
4.4.7 Behandlungsablauf 30<br />
4.4.7.1 Interventionsbeschreibung 30<br />
4.4.7.2 Behandlung <strong><strong>de</strong>r</strong> Kontrollgruppe 31<br />
5 ERGEBNISSE 33<br />
5.1 Deskriptive Daten 33<br />
5.1.1 Flow chart Diagramm 33<br />
5.1.2 Drop outs 34<br />
2
5.1.3 E<strong>in</strong>gangsdaten 34<br />
5.1.4 Statistische Auswertung 35<br />
5.2 Konfirmatorische Analyse 35<br />
5.2.1 Ergebnisse <strong>de</strong>s Hauptzielparameters 35<br />
5.2.2 Ergebnisse <strong>de</strong>s sekundären Zielparameters 38<br />
5.2.2.1 Ergebnisse <strong>de</strong>s osteopathischen Befundbogens 38<br />
6 DISKUSSION 39<br />
6.1 Literatur 39<br />
6.2 Material und Metho<strong>de</strong>n 40<br />
6.3 Ergebnisse 42<br />
6.4 Fazit und Ausblick 44<br />
7 LITERATURVERZEICHNIS 45<br />
8 ANHANG 49<br />
8.1 Atmung 49<br />
8.1.1 Kehlkopf 49<br />
8.1.2 Ansatzrohr 51<br />
8.1.3 Artikulationsorgane 52<br />
8.1.4 Zentral nervöse Steuerung 52<br />
8.1.5 Diaphragma abdom<strong>in</strong>ale 54<br />
8.2 Patientenwerbung 55<br />
8.2.1 Petra Weese 55<br />
8.2.2 Frie<strong><strong>de</strong>r</strong>ike Fleischer 56<br />
8.2.3 Patientenwerbung P. Weese und F. Fleischer 57<br />
8.3 Telefonfragebogen 58<br />
8.4 E<strong>in</strong>verständniserklärung 59<br />
8.5 VHI Fragebogen 61<br />
8.5.1 VHI Info 63<br />
8.6 Anamnesebogen 66<br />
8.7 Osteopathischer Befund‐ und Behandlungsbogen 68<br />
8.8 Behandlungsablauf 71<br />
8.9 Deskriptive Daten 72<br />
8.9.1 E<strong>in</strong>gangsdaten 72<br />
8.9.2 VHI Intergruppenvergleiche 73<br />
8.9.3 VHI Intragruppenvergleiche 74<br />
8.9.4 Sekundärer Zielparameter 75<br />
8.9.5 Anamnese 79<br />
8.9.6 Sekundäre Zielparameter 81<br />
8.10 Aufgabenverteilung 87<br />
3
Danksagung<br />
Es gibt <strong>in</strong> unserem Umfeld etliche Menschen, die uns tatkräftig bei <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Erstellung dieser Arbeit geholfen, uns unterstützt haben und <strong>de</strong>nen unser<br />
Dank gebührt.<br />
Dr. Nils Graf von Wal<strong><strong>de</strong>r</strong>see, <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>de</strong>n Anstoß für dieses spezielle Thema<br />
gegeben hat und uns auf <strong>de</strong>m ganzen Weg begleitete.<br />
Bett<strong>in</strong>a Schulten, die ebenfalls von Anfang an mit kont<strong>in</strong>uierlicher Präsenz,<br />
viel Geduld und guten I<strong>de</strong>en die <strong>Studie</strong> unterstützt hat.<br />
Neben Antje Zywitz und Frie<strong><strong>de</strong>r</strong>ike Röbbert danken wir allen Logopä<strong>de</strong>n,<br />
Atem-, Stimm und Sprechtherapeuten für die gelungene Zusammenarbeit<br />
und hoffen, dass wir auch <strong>in</strong> Zukunft weiterh<strong>in</strong> gut kooperieren können.<br />
Unser Dank gilt auch Prof. Hess, <strong><strong>de</strong>r</strong> uns ganz am Anfang auf beson<strong><strong>de</strong>r</strong>e<br />
Weise an das Thema herangeführt hat, ebenso wie Frau Dr. Anna-<br />
Kathar<strong>in</strong>a Licht, die sich um die fachlichen Fragen sehr bemüht hat.<br />
Unseren bei<strong>de</strong>n Statistikern, David Rummel und Christ<strong>in</strong>e Mühlhan, sowie<br />
Margot Schwarz, die uns <strong>in</strong> allen Excelfragen geduldig beraten und bei <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Form geholfen hat, danken wir aufs herzlichste.<br />
Wir danken allen Lehrern <strong><strong>de</strong>r</strong> SKOM, <strong>de</strong>s SCC, Tom Shaver D.O. und<br />
beson<strong><strong>de</strong>r</strong>s Eva Möckel D.O. und Noori Mitha D.O., die uns auf unserem<br />
praktischen Weg vorangebracht haben, sowie unserem Tutor Marc<br />
Wyvekens D.O.<br />
E<strong>in</strong>en ganz außeror<strong>de</strong>ntlichen Dank möchten wir allerd<strong>in</strong>gs an Florian<br />
Schwerla aussprechen. Zu je<strong><strong>de</strong>r</strong> Tages- und Nachtstun<strong>de</strong> war er bereit,<br />
mit uns Fragen zu erörtern, gab uns gute H<strong>in</strong>weise, hat uns überhaupt mit<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Methodologie <strong>in</strong> Kontakt gebracht und war absolut unverzichtbar <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong>n Jahren, die wir an dieser Arbeit gesessen haben.<br />
Als Nachfolger<strong>in</strong> von Florian Schwerla bedanken wir uns auch herzlich bei<br />
Michaela Rütz, die uns <strong>in</strong>tensiv bei <strong><strong>de</strong>r</strong> Diskussion geholfen hat.<br />
Wir bedanken uns ebenfalls bei Prof. Dr. med. K. L. Resch und <strong>de</strong>n<br />
Mitarbeiter<strong>in</strong>nen <strong>de</strong>s Instituts <strong>in</strong> Bad Elster für die engagierte E<strong>in</strong>führung<br />
<strong>in</strong> die Methodologie und die erfolgte Randomisierung.<br />
E<strong>in</strong> großes Dankeschön selbstverständlich an all die Patienten, ohne die<br />
diese <strong>Studie</strong> nie zustan<strong>de</strong> gekommen wäre.<br />
Und zu guter Letzt danken wir unseren Freun<strong>de</strong>n, beson<strong><strong>de</strong>r</strong>s André<br />
Dahms, und Familien, die geduldig und verständnisvoll die <strong>Studie</strong> begleitet<br />
haben.<br />
4
Wir freuen uns, dass wir bei<strong>de</strong> während <strong><strong>de</strong>r</strong> Arbeit zu dieser <strong>Studie</strong> unsere<br />
gute Laune nicht verloren haben, die <strong>Studie</strong> ohne Konflikte been<strong>de</strong>t<br />
wer<strong>de</strong>n konnte und wir uns, trotz o<strong><strong>de</strong>r</strong> gera<strong>de</strong> wegen unserer<br />
Unterschiedlichkeit, immer sehr ergänzt haben.<br />
5
Abstract<br />
Der E<strong>in</strong>fluss <strong><strong>de</strong>r</strong> osteopathischen Behandlung bei<br />
funktioneller Stimmstörung<br />
Frie<strong><strong>de</strong>r</strong>ike Fleischer, Petra Weese<br />
<strong>Studie</strong>nziel: Ziel <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>Studie</strong> ist die Untersuchung <strong><strong>de</strong>r</strong> Effektivität <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
osteopathischen Behandlung bei Patienten mit funktioneller Stimmstörung<br />
zusätzlich zur Logopädie o<strong><strong>de</strong>r</strong> Atem-, Stimm- und Sprechtherapie.<br />
<strong>Studie</strong>n<strong>de</strong>sign: Randomisierte kontrollierte kl<strong>in</strong>ische <strong>Studie</strong>.<br />
Ort <strong><strong>de</strong>r</strong> Durchführung: Zwei Osteopath<strong>in</strong>nen, ausgebil<strong>de</strong>t an <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
„Privatschule für Klassische Osteopathische Mediz<strong>in</strong>“, führten die <strong>Studie</strong> <strong>in</strong><br />
Ihren Praxen <strong>in</strong> Hamburg durch. <strong>Studie</strong>ndauer: September 2005 bis<br />
Mai 2008.<br />
Material und Metho<strong>de</strong>n: 39 Patienten (mittleres Alter 43,7 ± 11,4<br />
Jahre) mit ärztlich diagnostizierter funktioneller Stimmstörung wur<strong>de</strong>n<br />
durch externe Randomisierung <strong>in</strong> zwei Gruppen aufgeteilt, die<br />
Behandlungsgruppe (A) bestand aus 20 Patienten, die Kontrollgruppe (B)<br />
aus 19. In <strong><strong>de</strong>r</strong> Gruppe A kam es zu e<strong>in</strong>em <strong>Studie</strong>nabbruch, <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Gruppe<br />
B zu zwei. Die Patienten bei<strong><strong>de</strong>r</strong> Gruppen erhielten zehn Term<strong>in</strong>e zur<br />
logopädischen o<strong><strong>de</strong>r</strong> atem-, stimm- und sprechtherapeutischen<br />
Standardtherapie. In <strong><strong>de</strong>r</strong> Behandlungsgruppe wur<strong>de</strong>n zusätzlich vier<br />
osteopathische Behandlungen <strong>in</strong> Abstän<strong>de</strong>n von zwei bis drei Wochen <strong>in</strong><br />
diesem Zeitraum durchgeführt. Es erfolgte e<strong>in</strong>e Erfassung osteopathischer<br />
Dysfunktionen nach <strong>de</strong>m Black-Box Pr<strong>in</strong>zip am Behandlungstag und e<strong>in</strong>e<br />
<strong>in</strong>dividuelle Behandlung gemäß <strong>de</strong>n Pr<strong>in</strong>zipien <strong><strong>de</strong>r</strong> Osteopathie.<br />
Primärer Zielparameter war <strong><strong>de</strong>r</strong> Grad <strong><strong>de</strong>r</strong> funktionellen Stimmstörung,<br />
gemessen mit <strong>de</strong>m „Voice-Handicap In<strong>de</strong>x (VHI)“.<br />
Ergebnisse: In bei<strong>de</strong>n Gruppen verbesserte sich <strong><strong>de</strong>r</strong> Grad <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
funktionellen Stimmstörung signifikant, <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Behandlungsgruppe um<br />
28,3 und <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Kontrollgruppe um 29,6 Punkte. Somit ergab sich ke<strong>in</strong><br />
statistisch signifikanter Unterschied zwischen bei<strong>de</strong>n Gruppen<br />
(95% CI=-12,7 bis 10,2; p=0,82).<br />
Schlussbetrachtung: Vier osteopathische Behandlungen zusätzlich zur<br />
logopädischen Standardtherapie hatten ke<strong>in</strong>en statistisch signifikanten<br />
E<strong>in</strong>fluss auf <strong>de</strong>n Grad <strong><strong>de</strong>r</strong> Bee<strong>in</strong>trächtigung bei Patienten mit funktioneller<br />
Stimmstörung.<br />
6
Abstract<br />
The Influence of Osteopathic Treatment <strong>in</strong> Functional<br />
Vocal Dysfunction<br />
Frie<strong><strong>de</strong>r</strong>ike Fleischer, Petra Weese<br />
Objective: The ma<strong>in</strong> objective of the study is to evaluate an osteopathic<br />
treatment <strong>in</strong> addition to the current standard therapy (“voice therapy”)<br />
can improve the level of functional dysphonia.<br />
Design: Randomised controlled trial.<br />
Sett<strong>in</strong>g: Two Osteopaths tra<strong>in</strong>ed at the “Private School for Classic<br />
Osteopathic Medic<strong>in</strong>e” organized the study <strong>in</strong> their complementary health<br />
practice <strong>in</strong> Hamburg. Study period: September 2005 to May 2008.<br />
Materials and methods: 39 patients (average age 43.7 ± 11.4 years)<br />
medically diagnosed as suffer<strong>in</strong>g from functional dysphonia took part <strong>in</strong><br />
the study. By means of external randomisation 20 patients were assigned<br />
to the <strong>in</strong>tervention group, 19 patients to the control group. Dur<strong>in</strong>g the trial<br />
one patient of the group A and two of the group B dropped out.<br />
Both groups received usual voice therapy (10 treatment sessions). The<br />
<strong>in</strong>tervention group was additionally treated with four osteopathic<br />
treatments <strong>in</strong> <strong>in</strong>tervals of two to three weeks. Osteopathic dysfunctions<br />
were recor<strong>de</strong>d on the day of treatment <strong>in</strong> accordance with the <strong>in</strong>dividual<br />
diagnosis of the patients and were treated based on osteopathic<br />
pr<strong>in</strong>ciples. Primary outcome parameter was the level of the functional<br />
dysphonia, measured by a condition-specific outcome <strong>in</strong>strument, the<br />
Voice-Handicap In<strong>de</strong>x (VHI).<br />
Results: In both groups the level of the functional dysphonia had<br />
significantly improved by the end of the treatment, 28.3 po<strong>in</strong>ts <strong>in</strong> the<br />
<strong>in</strong>tervention group and 29.6 po<strong>in</strong>ts <strong>in</strong> the control group. The direct<br />
comparison of both groups did not reveal a statistically significant<br />
superiority of the additional <strong>in</strong>tervention (95% CI=-12.7 to 10.2; p=0.82).<br />
Conclusion: Four osteopathic treatments <strong>in</strong> <strong>in</strong>tervals of two to three<br />
weeks <strong>in</strong> addition to voice therapy had no statistically significant <strong>in</strong>fluence<br />
on the level of functional dysphonia.<br />
7
1 E<strong>in</strong>leitung<br />
Schon Theodor Fontane bemerkte: „Durch`s Auge Liebe? Nichts ist<br />
abgeschmackter, <strong><strong>de</strong>r</strong> Kehlkopf nur verrät uns <strong>de</strong>n Charakter“.<br />
Durch unsere berufliche Zusammenarbeit mit Stimmtherapeuten und<br />
HNO-Ärzten s<strong>in</strong>d wir auf das Thema Stimme gestoßen.<br />
Die Stimme dient <strong>in</strong> großem Maße <strong><strong>de</strong>r</strong> Kommunikation und <strong>de</strong>m Ausdruck<br />
von <strong>in</strong>nerer Stimmung und ist nicht nur e<strong>in</strong> Medium zur<br />
Informationsübermittlung. Sie verrät uns viel über die seelische und<br />
körperliche Bef<strong>in</strong>dlichkeit - wir können sie nutzen, um unserem Gegenüber<br />
etwas beson<strong><strong>de</strong>r</strong>s e<strong>in</strong>drücklich zu formulieren, wir können damit aber auch<br />
unsere Stimmungslage ausdrücken. Somit ist die Stimme als Spiegel <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Persönlichkeit zu betrachten.<br />
Momentane Stimmungslagen, persönliche Sympathien o<strong><strong>de</strong>r</strong> Antipathien<br />
und unsere eigenen Kommunikationsmuster f<strong>in</strong><strong>de</strong>n sich <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme<br />
wie<strong><strong>de</strong>r</strong>.<br />
Insofern be<strong>in</strong>haltet e<strong>in</strong>e Stimmstörung zugleich auch immer e<strong>in</strong>e<br />
Kommunikationsstörung, und kann zur Belastung für die Patienten <strong>in</strong><br />
ihrem sozialen sowie beruflichen Umfeld wer<strong>de</strong>n. Nach Watzlawick kann<br />
man nicht NICHT-kommunizieren, so dass Patienten mit e<strong>in</strong>er<br />
Stimmstörung sehr <strong>in</strong> ihrem Kommunikationsverhalten bee<strong>in</strong>trächtigt s<strong>in</strong>d<br />
[Watzlawick, 1969].<br />
Für die osteopathische Behandlung von Stimmstörungen könnte dies<br />
heißen, dass die Therapie nicht nur auf <strong><strong>de</strong>r</strong> re<strong>in</strong> körperlichen Ebene wirken<br />
und die Symptome verbessern könnte. Somit wür<strong>de</strong> sie eventuell <strong>de</strong>m<br />
Patienten helfen, se<strong>in</strong>e Kommunikationsstörung zu verbessern, bestenfalls<br />
aufzulösen und sich <strong>in</strong> se<strong>in</strong>em sozialen Umfeld wie<strong><strong>de</strong>r</strong> freier und<br />
unbeschwerter bewegen zu können.<br />
Mit dieser <strong>Studie</strong> hoffen wir zu zeigen, dass die Osteopathie bei <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Therapie von funktionellen Dysphonien nützlich se<strong>in</strong> kann und wünschen<br />
uns, reproduzierbare Ergebnisse liefern zu können.<br />
8
2 <strong>Studie</strong>nziel<br />
Ziel <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>Studie</strong> ist die Untersuchung <strong><strong>de</strong>r</strong> Effektivität <strong><strong>de</strong>r</strong> osteopathischen<br />
Behandlung bei Patienten mit funktioneller Stimmstörung zusätzlich zur<br />
Logopädie o<strong><strong>de</strong>r</strong> Atem-, Stimm-, und Sprechtherapie.<br />
9
3 H<strong>in</strong>tergrund<br />
3.1 Def<strong>in</strong>ition<br />
Unter Dysphonie versteht man <strong>de</strong>n Überbegriff aller Stimmstörungen, sie<br />
zeichnen sich durch Heiserkeit und die verm<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>te Belastbarkeit <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Stimme als Leitsymptomatik aus [Wendler et al, 2005].<br />
Allgeme<strong>in</strong> akzeptiert ist die E<strong>in</strong>teilung <strong>in</strong><br />
a) organische Dysphonien, hier gibt es bereits morphologische<br />
Störungen am Stimmapparat:<br />
• dysplastische Dysphonie (Formanomalien im Kehlkopfbereich)<br />
• akute, chronische und Refluxlaryngitis<br />
• Kontaktgranulom, Granulom<br />
• Stimmlippenknötchen<br />
• Stimmlippenpolyp<br />
• Stimmlippenvarizen und kapilläre Ektasien<br />
• Kehlkopfpapillome<br />
• Perichondritis und TBC <strong>de</strong>s Kehlkopfs<br />
• Gelenkserkrankung (Arthritis <strong>de</strong>s Krikoarytaenoidgelenks)<br />
• spasmodische Dysphonie<br />
• Zysten und Zelen<br />
• Epitheldysplasien<br />
• Tumoren<br />
• Lähmungen (zentral und peripher)<br />
• Traumen (Larynxfrakturen, Intubationsschä<strong>de</strong>n)<br />
b) endokr<strong>in</strong>ologisch bed<strong>in</strong>gte Dysphonien,<br />
diese Gruppe lässt sich nicht scharf abgrenzen von <strong>de</strong>n organisch<br />
o<strong><strong>de</strong>r</strong> funktionell bed<strong>in</strong>gten Stimmstörungen:<br />
• Mutationsdysphonien (Kastratenstimme, mutatio praecox,<br />
mutatio <strong>in</strong>completa, Mutationsfistelstimme, mutatio perversa,<br />
Postmutationsstörungen)<br />
• hormonelle Dysphonien (Schwangerschaft, vor und während <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Menstruation)<br />
• Hypophysen-, Schilddrüsen-, Nebenschilddrüsen und<br />
Nebennierenerkrankungen<br />
10
c) funktionelle Dysphonie,<br />
e<strong>in</strong>e organische Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ung ist nicht vorhan<strong>de</strong>n, kann sich aber<br />
daraus entwickeln [Wendler et al, 2005]:<br />
Unter funktionellen Stimmstörungen versteht man e<strong>in</strong> multifaktorielles<br />
Geschehen, was sich nicht alle<strong>in</strong> auf <strong>de</strong>n Stimmapparat bezieht, son<strong><strong>de</strong>r</strong>n<br />
psychische, organische und psycho-soziale Komponenten be<strong>in</strong>haltet, also<br />
die Gesamt-„Stimmung“ betrifft. Auch verursacht e<strong>in</strong>e Stimmstörung<br />
immer gleichzeitig e<strong>in</strong>e Kommunikationsstörung.<br />
Gun<strong><strong>de</strong>r</strong>mann [1970] beschreibt, dass schon 1597 die ersten<br />
Veröffentlichungen über Stimmstörungen zu f<strong>in</strong><strong>de</strong>n s<strong>in</strong>d. Auch er geht<br />
sehr auf die Gesamtpersönlichkeit e<strong>in</strong>:<br />
„Die funktionelle Dysphonie ist <strong><strong>de</strong>r</strong> symptomatische Ausdruck e<strong>in</strong>es<br />
Versagens, das se<strong>in</strong>en pathologischen Nie<strong><strong>de</strong>r</strong>schlag am Stimmapparat und<br />
im Psychischen f<strong>in</strong><strong>de</strong>t, wobei sich bei<strong>de</strong> Funktionskreise berühren und<br />
wechselweise bed<strong>in</strong>gen können; sie weist e<strong>in</strong>e psychovegetative<br />
Symptomatik auf <strong><strong>de</strong>r</strong> Grundlage ätiologisch multifaktorieller psycho- und<br />
neurodynamischer Zirkulationsstörung auf, die unter Umstän<strong>de</strong>n im<br />
Bereich <strong><strong>de</strong>r</strong> Glottis sekundäre organische Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen verursachen<br />
können.“<br />
In <strong><strong>de</strong>r</strong> psychosomatischen Mediz<strong>in</strong> wer<strong>de</strong>n stimmgestörte Patienten als<br />
überängstlich, regressiv und konfliktvermei<strong>de</strong>nd beschrieben<br />
[Ahrens, 1997].<br />
Neuere <strong>Studie</strong>n gehen verstärkt auf <strong>de</strong>n Zusammenhang zwischen<br />
Dysphonie und psychischen Aspekten e<strong>in</strong>. So belegt e<strong>in</strong>e <strong>Studie</strong><br />
[Krischke, 2004], dass Patienten mit Dysphonie aufgrund ihrer<br />
Erkrankung häufiger unter weiteren körperlichen Beschwer<strong>de</strong>n und unter<br />
e<strong>in</strong>er e<strong>in</strong>geschränkten Lebensqualität lei<strong>de</strong>n als Testpersonen, hier s<strong>in</strong>d<br />
Frauen stärker betroffen als Männer.<br />
Die gleichen Autoren beschreiben auch signifikante Unterschie<strong>de</strong> zwischen<br />
Patienten mit Dysphonie und Testpersonen <strong>in</strong> Bezug auf <strong><strong>de</strong>r</strong>en seelische<br />
Gesundheit und emotionale Belastbarkeit [Krischke, 2005], wobei <strong>de</strong>utlich<br />
wird, dass Patienten mit Dysphonien e<strong>in</strong>en erhöhten Lei<strong>de</strong>nsdruck<br />
aufweisen und emotional nicht so belastbar s<strong>in</strong>d.<br />
Durch dyskoord<strong>in</strong>ierten Gebrauch <strong><strong>de</strong>r</strong> stimmbil<strong>de</strong>n<strong>de</strong>n Muskulatur<br />
entstehen Schw<strong>in</strong>gungsunregelmäßigkeiten, die e<strong>in</strong>en unvollständigen<br />
Glottisschluss bewirken und zu Rauhigkeit, Heiserkeit, subjektiven<br />
Missempf<strong>in</strong>dungen, Störungen <strong>de</strong>s Stimmklangs und verm<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>ter<br />
Belastbarkeit <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme führen.<br />
Weitere Symptome s<strong>in</strong>d:<br />
Schluckzwang, Kloßgefühl, Trockenheit im Hals, Räusperzwang,<br />
Hustenreiz, schnelles Ermü<strong>de</strong>n und/o<strong><strong>de</strong>r</strong> Versagen <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme,<br />
Druckgefühl im Hals- und Kehlkopfbereich, Atem- und Luftnot<br />
[Friedrich & Bigenzahn, 1995].<br />
11
Die Dysphonien wer<strong>de</strong>n unterschie<strong>de</strong>n <strong>in</strong>:<br />
• Hyperfunktionelle Dysphonie:<br />
es han<strong>de</strong>lt sich um übertriebene Kontraktion <strong><strong>de</strong>r</strong> beteiligten<br />
Muskulatur (Atem-, Artikulations- und cervikaler Muskeln), aufgrund<br />
von kompensierter M<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>leistung und unökonomischem Gebrauch<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme. Hierbei s<strong>in</strong>d konstitutionelle Faktoren, primär<br />
organische Faktoren o<strong><strong>de</strong>r</strong> psychische Faktoren ursächlich.<br />
• Hypofunktionelle Dysphonie:<br />
schwache Kehlkopfmuskulatur und dadurch unvollständiger Schluss<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmlippen, auch hier s<strong>in</strong>d konstitutionelle Faktoren ursächlich,<br />
aber auch allgeme<strong>in</strong>e Erkrankungen, die zu Erschöpfung und<br />
Schwäche führen.<br />
• Psychogene Dysphonie:<br />
neurotische Lösung von Konflikten, Stresssituationen, psychische<br />
Belastungen können sich im S<strong>in</strong>ne e<strong>in</strong>er hypo- o<strong><strong>de</strong>r</strong> e<strong>in</strong>er<br />
hyperfunktionellen Stimmstörung manifestieren [Wirth, 1995].<br />
Aus e<strong>in</strong>er funktionellen Dysphonie können sekundäre Stimmlippenbefun<strong>de</strong><br />
entstehen:<br />
• Hyperämie<br />
• Stimmlippenknötchen<br />
• Taschenfaltenstimme<br />
• die Taschenfalten wer<strong>de</strong>n normalerweise nicht zur Stimmbildung<br />
gebraucht, bei <strong><strong>de</strong>r</strong> Taschenfaltenstimme wird <strong><strong>de</strong>r</strong> subglottische<br />
Druck zum Erzeugen von Schw<strong>in</strong>gungen genutzt, <strong><strong>de</strong>r</strong> dann e<strong>in</strong>e<br />
knarren<strong>de</strong> und gepresste Stimme verursacht. In manchen Fällen<br />
kann dies sogar erwünscht se<strong>in</strong>, z.B. bei Lähmung<br />
• Polypen und Ö<strong>de</strong>me (können auch nach Entzündungen entstehen)<br />
• Kontaktverän<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen im Glottisbereich [Wendler et al, 2005]<br />
Aus organischen Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen können sich allerd<strong>in</strong>gs auch funktionelle<br />
Störungen entwickeln.<br />
In zunehmen<strong>de</strong>m Maße kann man berufsbed<strong>in</strong>gte organische o<strong><strong>de</strong>r</strong><br />
funktionelle Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme feststellen. Die Bezeichnung<br />
“professionelle Stimmstörung“ wird immer häufiger gebraucht.<br />
Es wird diskutiert, ob man für Lehrer e<strong>in</strong>en Stimm-Eignungstest e<strong>in</strong>führt,<br />
und Lehramtsanwärter<strong>in</strong>nen wird im Rahmen <strong>de</strong>s Studiums spezielle<br />
Schulung angeboten [Vogt-Zimmermann, 2008].<br />
Die konstitutionell schwache Stimme ist prädisponiert für die Entwicklung<br />
e<strong>in</strong>er Stimmstörung [Schnei<strong><strong>de</strong>r</strong>, 1994].<br />
12
Für Berufssprecher gibt es folgen<strong>de</strong> E<strong>in</strong>teilungen:<br />
Level 1:<br />
künstlerische Hochleistungsstimmberufe wie Schauspieler o<strong><strong>de</strong>r</strong> Sänger,<br />
bei dieser Berufsgruppe können bereits m<strong>in</strong>imale Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Stimme berufliche Konsequenzen haben.<br />
Level 2:<br />
Berufssprecher wie Lehrer, Geistliche, Dozenten, Politiker,<br />
K<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>gärtner<strong>in</strong>nen, hierbei können Stimmbelastungen die<br />
Berufsausübung erschweren.<br />
Level 3:<br />
Berufssprecher im e<strong>in</strong>geschränkten S<strong>in</strong>n wie Rechtsanwälte, Mediz<strong>in</strong>er,<br />
Geschäftsleute, ... , diese Personengruppe braucht ihre Stimme zur<br />
Berufsausübung, jedoch s<strong>in</strong>d es ke<strong>in</strong>e Berufssprecher im eigentlichen<br />
S<strong>in</strong>n. Hier s<strong>in</strong>d Stimmstörungen h<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>lich, müssen jedoch nicht<br />
zwangsläufig berufliche Konsequenzen mit sich br<strong>in</strong>gen, abhängig vom<br />
Grad <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmstörung.<br />
Level 4:<br />
Nicht-Berufssprecher wie Laboranten, Büroangestellte, Computer-<br />
Fachleute. Hier bleibt die Dysphonie ohne Konsequenzen für die<br />
Berufsausübung [Böhme, 2003].<br />
3.2 Embryologie<br />
Branchialskelett und Pharyngealbögen<br />
Das Branchialskelett stellt die Verb<strong>in</strong>dung zu <strong>de</strong>n Halsorganen her und ist<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> kaudal anschließen<strong>de</strong> Teil <strong>de</strong>s Kopfes. Daraus entwickeln sich mit <strong>de</strong>n<br />
Derivaten <strong>de</strong>s Schlunddarms die branchiogenen Organe sowie die Mundund<br />
Kauorgane. Bevor die eigentliche Kopfbildung beg<strong>in</strong>nt, d.h. das<br />
Neuralrohr geschlossen und das Vor<strong><strong>de</strong>r</strong>hirn angelegt wor<strong>de</strong>n ist,<br />
entwickelt sich e<strong>in</strong> Kiemenapparat, <strong><strong>de</strong>r</strong> unter an<strong><strong>de</strong>r</strong>em zur Entwicklung <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Gehör- und Sprachorgane führt. Es treten taschenförmige Ausstülpungen<br />
(Kiementaschen, Pharyngeal- o<strong><strong>de</strong>r</strong> Schlundtaschen) aus <strong>de</strong>m vorne durch<br />
die Rachenmembran verschlossenen Schlunddarm hervor, <strong>de</strong>nen vom<br />
Ekto<strong><strong>de</strong>r</strong>m entsprechen<strong>de</strong> E<strong>in</strong>senkungen (Kiemenfurchen,<br />
Pharyngealfurchen) entgegenwachsen. So entstehen um <strong>de</strong>n 28. Tag vier<br />
bis fünf bogenförmige Spangen. Kiemen-, Pharyngeal- o<strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Schlundtaschen wer<strong>de</strong>n zu Pharyngealbögen. Die Kiemenanlagen im<br />
Bereich <strong>de</strong>s Schlunddarms, das Branchialskelett und die Schlundtaschen<br />
wer<strong>de</strong>n embryonal angelegt, machen aber e<strong>in</strong>en Funktionswan<strong>de</strong>l durch.<br />
Es entstehen Teile <strong>de</strong>s Gehörapparates, also schallleiten<strong>de</strong> Organe wie<br />
äußerer Gehörgang, Trommelfell, Mittelohr, Gehörknöchelchen. Und im<br />
Zusammenhang mit <strong>de</strong>m Tracheobronchialsystem entstehen<br />
schallerzeugen<strong>de</strong> Organe wie Kehlkopf und Mundhöhle, bei diesen<br />
Funktionskreisen spielt Luft e<strong>in</strong>e Rolle [Rohen et al, 2006].<br />
13
Die pränatale Entwicklung <strong>de</strong>s Kopfes, die frühe embryonale Entwicklung,<br />
die frühe orofazciale Entwicklung, die Pharyngealbögen,<br />
Pharyngealtaschen und –spalten, das Neurocranium, das Viscerocranium,<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Gaumen, die Nasennebenhöhlen, die Mandibula, die Zunge und<br />
Tonsillen, die Speicheldrüsen und die Muskelentwicklung wer<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Diplomarbeit von D. Bombard<strong>in</strong>i, M. Granert, C. Schweizer [2004]<br />
ausführlich beschrieben.<br />
Weitere embryologische Beschreibungen s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Diplomarbeit von<br />
C. Ste<strong>in</strong>er und E. Welz [1999] zu f<strong>in</strong><strong>de</strong>n.<br />
3.3 Anatomie und Physiologie <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme<br />
3.3.1 Grundlagen zur Stimmgebung<br />
Zur Stimmgebung s<strong>in</strong>d folgen<strong>de</strong> Systeme notwendig:<br />
1. Atmung<br />
2. Kehlkopf<br />
3. Ansatzrohr<br />
4. Artikulationsorgane<br />
5. Zentral-nervöse Steuerung<br />
E<strong>in</strong>e <strong>de</strong>taillierte Beschreibung <strong><strong>de</strong>r</strong> Anatomie f<strong>in</strong><strong>de</strong>t sich im Anhang 8.1.<br />
3.3.2 Mechanismus <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmgebung<br />
Bei <strong><strong>de</strong>r</strong> Phonation (= Stimmgebung) bewirkt <strong><strong>de</strong>r</strong> von unten kommen<strong>de</strong><br />
Luftstrom die periodische Stimmlippenschw<strong>in</strong>gung, die <strong>de</strong>n Primärklang<br />
anregt.<br />
Die Schw<strong>in</strong>gung ist abhängig vom subglottischen Anblasedruck und vom<br />
Verhältnis von Länge, Masse und Spannung <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmlippen.<br />
Der Atemdruck ist für das Ause<strong>in</strong>an<strong><strong>de</strong>r</strong>gehen <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmlippen<br />
verantwortlich; da das Gewebe elastisch ist, möchte es sich sofort wie<strong><strong>de</strong>r</strong><br />
zusammenziehen und <strong>in</strong> <strong>de</strong>n ursprünglichen Zustand zurück gelangen.<br />
Diese Kraft nennt man Rückstellkraft, sie wird noch durch <strong>de</strong>n Bernoulli-<br />
Effekt (an <strong><strong>de</strong>r</strong> engsten Stelle e<strong>in</strong>es Luftkanals ist <strong><strong>de</strong>r</strong> Druck am niedrigsten<br />
und die Strömungsgeschw<strong>in</strong>digkeit am größten) verstärkt [Wendler<br />
et al, 2005].<br />
Es entstehen Druck-, Sog- und Wirbelbildungen.<br />
Das schnelle Öffnen und Schließen <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmritze durch <strong>de</strong>n Atemdruck<br />
und durch die Rückstellkräfte im Wechsel bewirken die Vibration <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Stimmlippen. Bed<strong>in</strong>gung hierfür ist auch e<strong>in</strong>e lockere und verschiebliche<br />
14
Schleimhaut. Der zweischichtige Aufbau <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmlippe (Mukosa als<br />
flexibles System, M. vocalis und Ligamentum vocale als starres System)<br />
ist funktionell sehr wirksam und wird auch als “body-cover-mo<strong>de</strong>l“<br />
beschrieben [Hirano, 1993].<br />
Die Tonhöhe ist abhängig von <strong><strong>de</strong>r</strong> Spannung, <strong><strong>de</strong>r</strong> Länge und <strong><strong>de</strong>r</strong> Dicke <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Stimmlippen, sowie von <strong><strong>de</strong>r</strong> Frequenz <strong><strong>de</strong>r</strong> Schw<strong>in</strong>gung.<br />
3.4 Epi<strong>de</strong>miologie<br />
Exakte Angaben über Häufigkeit von Dysphonien s<strong>in</strong>d schwer zu<br />
bestimmen, da es große Unterschie<strong>de</strong> im Lei<strong>de</strong>nsdruck <strong><strong>de</strong>r</strong> Patienten gibt.<br />
Was für e<strong>in</strong>en Schauspieler schon als ernst zu nehmen<strong>de</strong> Belastung<br />
auftritt, ist für e<strong>in</strong>en Schre<strong>in</strong>er vielleicht gar ke<strong>in</strong> Problem.<br />
Die Häufigkeit schwankt zwischen fünf bis sechs Prozent <strong><strong>de</strong>r</strong> jüngeren<br />
Erwachsenen, betroffen s<strong>in</strong>d überwiegend Frauen. Diese Werte wur<strong>de</strong>n<br />
über Tauglichkeitsuntersuchungen von Phoniatern über sprech<strong>in</strong>tensive<br />
Berufe ermittelt [Wendler et al, 2005].<br />
3.5 Ätiologie<br />
Die Ursachen e<strong>in</strong>er funktionellen Stimmstörung können se<strong>in</strong>:<br />
• konstitutionelle Faktoren [Schnei<strong><strong>de</strong>r</strong>, 2004]<br />
• habituelle Faktoren, durch gewohnheitsmäßigen falschen Gebrauch<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme resultieren<strong>de</strong> Überbeanspruchung<br />
• ponogene Faktoren, durch zu starke o<strong><strong>de</strong>r</strong> zu schwache<br />
Beanspruchung <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme<br />
• laryngeale organische Primärfaktoren (Entzündungen, Asymmetrien,<br />
Neoplasien unterschiedlichster Art, postoperative, traumatische und<br />
<strong>in</strong>tubatorische Läsionen)<br />
• extralaryngealbed<strong>in</strong>gte Primärfaktoren (s. organische Dysphonien)<br />
• psychische und soziale Faktoren, Depressionen, Neurosen<br />
[Wirth, 1995]<br />
• ösophagealer Reflux [Ross, 1998]<br />
• vertebragene Dysfunktionen, führen häufig zur e<strong>in</strong>seitigen<br />
Hyperfunktion an <strong>de</strong>n Stimmbän<strong><strong>de</strong>r</strong>n [Hülse, 1991]<br />
15
3.6 Diagnostik<br />
E<strong>in</strong>e gründliche mediz<strong>in</strong>ische Stimmbeurteilung erfolgt durch <strong>de</strong>n<br />
Phoniater unter E<strong>in</strong>beziehung <strong><strong>de</strong>r</strong> Körperhaltung, <strong><strong>de</strong>r</strong> Atmung und <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Artikulation.<br />
Der Arzt macht e<strong>in</strong>e gründliche Anamnese, hier ist zu berücksichtigen,<br />
dass gera<strong>de</strong> Patienten mit funktionellen Dysphonien häufig über<br />
begleiten<strong>de</strong> Erkrankungen <strong>de</strong>s Magens und <strong>de</strong>s Herzens klagen<br />
[Rosanowski et al, 2004]. Der Phoniater prüft dann aufgrund se<strong>in</strong>es<br />
Hörvermögens die Klangfarbe <strong><strong>de</strong>r</strong> Sprechstimme, die Stimmstärke, die<br />
mittlere Sprechstimmlage, die maximale Phonationsdauer, <strong>de</strong>n<br />
Stimme<strong>in</strong>satz, -ansatz und –absatz, <strong>de</strong>n Tonhöhenumfang, die<br />
Steigerungsfähigkeit beim Sprechen und evtl. auch die S<strong>in</strong>gstimme<br />
[Wendler et al, 2005].<br />
Bei e<strong>in</strong>er bestehen<strong>de</strong>n Dysphonie hört sich die Stimme <strong>de</strong>utlich verän<strong><strong>de</strong>r</strong>t<br />
an:<br />
Knarrend, behaucht, gepresst, rau, heiser, harter Stimme<strong>in</strong>satz– die<br />
Unterscheidung <strong>in</strong> hypo- und hyperfunktionelle Dysphonie ist häufig<br />
schwierig und die Grenzen s<strong>in</strong>d fließend, da sich bei<strong>de</strong> Formen <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Dysphonie gegenseitig bed<strong>in</strong>gen und auch geme<strong>in</strong>sam (dysphonia mixta,<br />
selten) auftreten können.<br />
Der Arzt braucht zur akustischen Beurteilung e<strong>in</strong>er Stimme viel Erfahrung<br />
und E<strong>in</strong>fühlungsvermögen, um <strong>de</strong>n seelischen Aspekt <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmstörung<br />
zu erfassen.<br />
Mögliche Untersuchungen s<strong>in</strong>d die direkte und <strong>in</strong>direkte Laryngoskopie<br />
(Kehlkopf), die Stroboskopie (Visualisierung <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmlippenschw<strong>in</strong>gung),<br />
die Stimmfeldmessung und die computergestützte akustische<br />
Stimmanalyse. Als Ergänzung zur Stroboskopie wer<strong>de</strong>n seit neuestem<br />
Hochgeschw<strong>in</strong>digkeitskameras e<strong>in</strong>gesetzt. Im Vergleich zur<br />
Vi<strong>de</strong>ostroboskopie, die mit 25 Bil<strong><strong>de</strong>r</strong>n/sec e<strong>in</strong>e quasi-Zeitlupe erzeugt,<br />
kann die Hochgeschw<strong>in</strong>digkeitsk<strong>in</strong>ematographie mehr als 2000 Bil<strong><strong>de</strong>r</strong>/sec<br />
aufzeichnen. Ergibt die Stroboskopie im Rahmen e<strong>in</strong>er funktionellen<br />
Dysphonie nicht immer e<strong>in</strong>en klaren Befund, so ermöglicht die<br />
Hochgeschw<strong>in</strong>digkeitsk<strong>in</strong>ematographie e<strong>in</strong>e differenzierte zeitliche<br />
Auflösung <strong><strong>de</strong>r</strong> e<strong>in</strong>zelnen Stimmlippenschw<strong>in</strong>gungen. Asymmetrien und<br />
aperiodische Schw<strong>in</strong>gungen können so <strong>de</strong>utlich gemacht wer<strong>de</strong>n<br />
[Wurzbacher et al, 2007].<br />
Diese relativ neue Metho<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Klassifizierung von Stimmstörungen wird<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong>zeit ausprobiert, um e<strong>in</strong> objektivierbares Ergebnis von Stimmtherapien<br />
zu erzeugen und es wird diskutiert, ob diese Untersuchung als<br />
Qualitätskontrolle Standard wird [Schwarz et al, 2006].<br />
Meistens wird e<strong>in</strong>e Komb<strong>in</strong>ation von auditiver und gerätegestützter<br />
Untersuchung bevorzugt.<br />
Der Arzt sollte versuchen, auch soziale, psychische und Umweltfaktoren<br />
mit <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Diagnose zu berücksichtigen, um <strong><strong>de</strong>r</strong> Dysphonie als<br />
16
multifaktorielles Geschehen zu genügen (hier kommen auch <strong><strong>de</strong>r</strong> SF 36 und<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> VHI <strong>in</strong> Frage [Rosanowski, 2004]).<br />
In <strong><strong>de</strong>r</strong> aktuellen Diskussion wer<strong>de</strong>n die unterschiedlichen Fragebögen<br />
ausgewertet; zu vergleichen s<strong>in</strong>d:<br />
• <strong><strong>de</strong>r</strong> VHI (Voice Handicap In<strong>de</strong>x) und [Gräßel et al, 2007]<br />
• <strong><strong>de</strong>r</strong> VRQOL (Voice Related Quality of Life und entspricht <strong>de</strong>m SF 36)<br />
• die Kurzform <strong>de</strong>s VHI mit nur zehn Items [Günther, 2004]<br />
Es gibt bislang noch ke<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>heitliche Bewertung. Zu zeigen ist, welcher<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Fragebögen bessere Aussagen über die Beurteilung <strong><strong>de</strong>r</strong> Therapie gibt<br />
[Günther et al, 2004].<br />
Weiterh<strong>in</strong> wird diskutiert, <strong>in</strong>wieweit subjektive und objektive Kriterien zur<br />
Beurteilung <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme korrelieren, hier gibt es unterschiedliche<br />
Ergebnisse. Teilt man Stimmgesun<strong>de</strong> und Stimmkranke <strong>in</strong> Gruppen e<strong>in</strong><br />
und untersucht die bei<strong>de</strong>n nach subjektiven (Fragebogen) und objektiven<br />
(Messungen durch die o.g. Apparate) Kriterien, so ergibt sich, dass die<br />
Ergebnisse korrelieren [Rosanowski et al, 2004].<br />
Allerd<strong>in</strong>gs wur<strong>de</strong> festgestellt, dass unterschiedliche subjektive<br />
Bewertungen (Fragebögen s.o. und visuelle Analogskalen) ke<strong>in</strong><br />
e<strong>in</strong>heitliches Ergebnis zeigen. Man kann davon ausgehen, dass die<br />
jeweiligen subjektiven E<strong>in</strong>schätzungen immer nur e<strong>in</strong>en Teilaspekt <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
gesamten Problematik ab<strong>de</strong>cken [Rosanowski et al, 2005].<br />
3.7 Therapie<br />
3.7.1 Konservative Therapien<br />
In <strong><strong>de</strong>r</strong> Regel wer<strong>de</strong>n funktionelle Dysphonien mit konservativen, häufig<br />
auch üben<strong>de</strong>n Verfahren wie Logopädie o<strong><strong>de</strong>r</strong> Atem-, Stimm- und<br />
Sprechtherapie behan<strong>de</strong>lt. Deren Ziel ist die unphysiologische<br />
Muskelspannung abzubauen und <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme e<strong>in</strong>e ausreichen<strong>de</strong><br />
Arbeitsspannung zu geben, sowie Fertigkeiten im Umgang mit <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme<br />
neu zu erlernen [Böhme, 2003; Card<strong>in</strong>g et al, 1999].<br />
Hierbei sollte beson<strong><strong>de</strong>r</strong>s <strong><strong>de</strong>r</strong> E<strong>in</strong>fluss <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme auf die<br />
momentane “Stimmung“, sowie <strong><strong>de</strong>r</strong> E<strong>in</strong>fluss <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmstörung auf das<br />
psychische Wohlbef<strong>in</strong><strong>de</strong>n beachtet wer<strong>de</strong>n, da die Patienten durch die<br />
Stimmstörung eben auch e<strong>in</strong>e Kommunikationsstörung aufweisen.<br />
Die Kommunikationstheorien von Paul Watzlawick erläutern schon sehr<br />
ausführlich, dass <strong><strong>de</strong>r</strong> Mensch immer <strong>in</strong> Aktion und Kommunikation mit<br />
17
<strong>de</strong>m Gegenüber ist, er kann nicht NICHT-kommunizieren und steht immer<br />
<strong>in</strong> Beziehung zu An<strong><strong>de</strong>r</strong>en.<br />
Kommunikation umfasst <strong>de</strong>n Inhalts– sowie <strong>de</strong>n Beziehungsaspekt. Ist die<br />
Beziehung e<strong>in</strong><strong>de</strong>utig <strong>de</strong>f<strong>in</strong>iert, wird sich das Hauptaugenmerk auf <strong>de</strong>n<br />
Inhaltsaspekt konzentrieren, ist die Beziehung nicht klar <strong>de</strong>f<strong>in</strong>iert, kann es<br />
trotz klaren Inhalts <strong><strong>de</strong>r</strong> gesprochenen Worte zu Unstimmigkeiten<br />
kommen.<br />
Nun greifen Stimmstörungen genau <strong>in</strong> diesen Zusammenhang e<strong>in</strong> und<br />
belasten so auch die zwischenmenschliche Interaktion <strong><strong>de</strong>r</strong> Patienten.<br />
Das erleben viele Patienten als E<strong>in</strong>schränkung ihrer Lebensqualität (s.o.).<br />
Die Stimmtherapie bezieht die Ergebnisse aus <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Kommunikationsforschung <strong>in</strong> die Therapie mit e<strong>in</strong> und versucht, e<strong>in</strong> auf<br />
<strong>de</strong>n jeweiligen Patienten abgestimmtes Therapiemo<strong>de</strong>ll zu entwickeln, <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong>m auch die Kommunikationsstörungen berücksichtigt wer<strong>de</strong>n [Spieker-<br />
Henke, 1997].<br />
Da die Ursachen <strong><strong>de</strong>r</strong> funktionellen Dysphonie unterschiedlich s<strong>in</strong>d, haben<br />
die Stimmtherapien alle geme<strong>in</strong>sam, dass sie e<strong>in</strong>en holistischen Ansatz<br />
verfolgen, um die Gesamtpersönlichkeit zu berücksichtigen.<br />
Die Anfänge <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmtherapie begannen um 1900 und sie wird bis heute<br />
ständig weiterentwickelt, wobei zunehmend Aspekte <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
psychotherapeutischen Arbeit <strong>in</strong> die Stimmtherapie aufgenommen wer<strong>de</strong>n<br />
[Haupt, 2000].<br />
Folgen<strong>de</strong> I<strong>de</strong>en wer<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmtherapie verfolgt:<br />
• Übungen zur Verbesserung <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmfunktion<br />
o Spannungsregulierung/ -abbau <strong>de</strong>s Stimmapparates<br />
sowie <strong>de</strong>s Körpers<br />
(Lockerungsübungen, Summ-, und Resonanzübungen)<br />
o Übungen zur Verbesserung <strong><strong>de</strong>r</strong> Phonation und <strong><strong>de</strong>r</strong> Artikulation<br />
(stimmhaftes Kauen, Atemwurfübungen, Akzentmetho<strong>de</strong>)<br />
• Atempädagogische Übungen<br />
• Körperarbeit, Bewegung und Entspannung<br />
• psychotherapeutische Verfahren<br />
Hier seien e<strong>in</strong>ige <strong><strong>de</strong>r</strong> unterschiedlichen Metho<strong>de</strong>n genannt:<br />
• Metho<strong>de</strong> nach Schlaffhorst-An<strong><strong>de</strong>r</strong>sen<br />
• pädagogische Stimmbehandlung nach Wängler<br />
• kommunikative Stimmtherapie nach Gun<strong><strong>de</strong>r</strong>mann<br />
• Stimmtherapie nach Fernau-Horn<br />
• Fel<strong>de</strong>nkraismetho<strong>de</strong><br />
• Eutonie nach Gerda Alexan<strong><strong>de</strong>r</strong><br />
• autogenes Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g<br />
• progressive Muskelrelaxation nach Jacobson<br />
18
• Alexan<strong><strong>de</strong>r</strong>-Technik<br />
• Atemtherapie nach Mid<strong>de</strong>ndorf<br />
• Psychol<strong>in</strong>guistik<br />
• Verhaltenstherapie<br />
• Transaktionsanalyse<br />
• Klangraumtherapie<br />
• <strong>in</strong>tegrative Stimmtherapie<br />
• kommunikative Stimmtherapie<br />
• funktionale Stimmtherapie nach Rohmert<br />
• Phonorhythmik<br />
• Bioenergetik<br />
• Rolf<strong>in</strong>g<br />
• K<strong>in</strong>esiologie<br />
• Eurythmie<br />
• Qi Gong<br />
• manuelle Therapie [Wirth, 1995]<br />
Zur Effektivität <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmtherapie liegen <strong>in</strong>sgesamt sieben <strong>Studie</strong>n vor.<br />
Drei von ihnen beschäftigen sich <strong>in</strong> diesem Zusammenhang mit <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Berufsgruppe <strong><strong>de</strong>r</strong> Lehrer. Es gab zwei Übersichtsarbeiten.<br />
Die sieben <strong>Studie</strong>n glie<strong><strong>de</strong>r</strong>n sich <strong>in</strong> sechs randomisierte kontrollierte<br />
<strong>Studie</strong>n sowie e<strong>in</strong>e Kohortenstudie.<br />
Es gibt folgen<strong>de</strong> Ergebnisse bei <strong>de</strong>n randomisierten kontrollierten <strong>Studie</strong>n:<br />
Es wer<strong>de</strong>n <strong>in</strong>sgesamt 404 Teilnehmer untersucht, davon s<strong>in</strong>d 231 <strong>in</strong><br />
Behandlungsgruppen und 173 <strong>in</strong> nicht behan<strong>de</strong>lten Kontrollgruppen<br />
e<strong>in</strong>geteilt.<br />
Die Interventionen wer<strong>de</strong>n unterteilt <strong>in</strong> direkter, <strong>in</strong>direkter Stimmtherapie<br />
und Stimmhygiene, wobei die Therapie nicht näher erläutert wird.<br />
Alle <strong>Studie</strong>n zeigen Verbesserungen <strong>in</strong> <strong>de</strong>n Behandlungsgruppen<br />
gegenüber <strong>de</strong>n Kontrollgruppen. Die Ergebnisse fallen unterschiedlich aus,<br />
von hochsignifikant bis nur verbessert [Roy et al, 2003; Gillivan- Murphy<br />
et al, 2006; Mackenzie et al, 2001; Birkent et al, 2004; Card<strong>in</strong>g et al,<br />
1999; Speyer et al, 2004; John et al, 2005].<br />
Es wer<strong>de</strong>n sehr unterschiedliche Mess<strong>in</strong>strument angewandt (VHI, Buffalo-<br />
Stimm- Profil, Selbste<strong>in</strong>schätzungsskalen, Vi<strong>de</strong>olaryngoskopie).<br />
Die Übersichtsarbeiten kommen zu <strong>de</strong>m Ergebnis, dass es zu wenige<br />
<strong>Studie</strong>n gibt [Ram<strong>in</strong>g et al 1998, Ruotsala<strong>in</strong>en et al, 2007].<br />
Der Begriff <strong><strong>de</strong>r</strong> zervikogenen Dysphonie wird <strong>in</strong> Zusammenhang mit<br />
vertebragenen Dysfunktionen <strong><strong>de</strong>r</strong> Halswirbelsäule gebraucht.<br />
Zur Behandlung <strong><strong>de</strong>r</strong> zervikogenen Dysphonie wird mit gezielten<br />
manipulativen E<strong>in</strong>griffen gearbeitet. Bereits durch die Störung <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Wirbelsäule kann es zu muskulären Asymmetrien am gesamten<br />
Phonationsapparat kommen, auch kann die neuromuskuläre Steuerung<br />
<strong>de</strong>s Schw<strong>in</strong>gungsverhaltens <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmbän<strong><strong>de</strong>r</strong> gestört wer<strong>de</strong>n. Ebenso<br />
können Blockierungen im Bereich <strong>de</strong>s Thorax die Atmung beh<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>n und<br />
19
so zur funktionellen Dysphonie beitragen. Diese können ebenso<br />
manualtherapeutisch behan<strong>de</strong>lt wer<strong>de</strong>n [Hülse et al, 2005].<br />
Die Reflux-Laryngitis, die <strong>in</strong> <strong>de</strong>n letzten 30 Jahren aufgrund von<br />
verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ten Lebens- und Ernährungsgewohnheiten <strong>de</strong>utlich zugenommen<br />
hat, wird medikamentös (Omeprazol, Esomeprazol) behan<strong>de</strong>lt. Die<br />
Verdickung und Hyperämie <strong><strong>de</strong>r</strong> Schleimhaut sowie Kontaktgranulome<br />
verschw<strong>in</strong><strong>de</strong>n unter <strong><strong>de</strong>r</strong> Gabe <strong><strong>de</strong>r</strong> Säurehemmer [Hess & Scha<strong>de</strong>, 2002].<br />
Bei Dysphonien aufgrund von Stimmlippenlähmung wird auch<br />
Elektrotherapie zur Stimulation angewandt, bei spastischer Dysphonie<br />
gelangt Botul<strong>in</strong>umtox<strong>in</strong> zum E<strong>in</strong>satz.<br />
Durch E<strong>in</strong>spritzen von körpereigenem Fettgewebe können<br />
Glottisschluss<strong>in</strong>suffizienzen <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmlippen korrigiert wer<strong>de</strong>n.<br />
3.7.2 Operative Therapien<br />
Bei strukturellen Befun<strong>de</strong>n an <strong>de</strong>n Stimmlippen gibt es e<strong>in</strong>ige operative<br />
Verfahren, die <strong>in</strong> Abhängigkeit es Operateurs angewandt wer<strong>de</strong>n.<br />
Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen an <strong><strong>de</strong>r</strong> Schleimhaut wer<strong>de</strong>n endoskopisch durch direkte<br />
o<strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>in</strong>direkte mikrochirurgische Verfahren abgetragen, dies geschieht<br />
entwe<strong><strong>de</strong>r</strong> ambulant unter örtlicher Betäubung o<strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>in</strong> Vollnarkose.<br />
Auch kann man mit <strong>de</strong>m Laser phonochirurgisch therapieren.<br />
Weiterh<strong>in</strong> gibt es glottiserweitern<strong>de</strong> o<strong><strong>de</strong>r</strong> -verengen<strong>de</strong> und<br />
spannungsverm<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>n<strong>de</strong> o<strong><strong>de</strong>r</strong> -erhöhen<strong>de</strong> Laryngoplastiken, die bei<br />
Stimmlippenlähmungen ebenfalls e<strong>in</strong>gesetzt wer<strong>de</strong>n [Wendler et al,<br />
2005].<br />
3.8 Osteopathische Literatur<br />
Die Recherche <strong>in</strong> <strong>de</strong>n mediz<strong>in</strong>ischen Dateien (embase, medl<strong>in</strong>e, dimdi,<br />
cochrane), sowie <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Zentralbibliothek <strong>de</strong>s Universitätskrankenhauses<br />
Eppendorf <strong>in</strong> Bezug auf Dysphonie und Osteopathie ergibt ke<strong>in</strong>e<br />
Ergebnisse.<br />
Die D.O. Arbeit von Claudia Ste<strong>in</strong>er und Evi Welz (Deutsches Osteopathie<br />
Kolleg) 1999 über Osteopathie und Stimmstörung ist das e<strong>in</strong>zige Werk,<br />
was sich direkt mit <strong>de</strong>m Thema befasst.<br />
Andrew Taylor Still beschreibt schon <strong>in</strong> se<strong>in</strong>en Werken <strong>de</strong>n E<strong>in</strong>fluss von<br />
Wirbel- und Rippenblockierungen auf Kehlkopferkrankungen und <strong>de</strong>n<br />
Verlust <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme. Er legte Wert auf die Position <strong><strong>de</strong>r</strong> oberen Rippen und<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Schlüsselbe<strong>in</strong>e, ebenso wie auf die korrekte Stellung <strong><strong>de</strong>r</strong> Kopfgelenke<br />
und <strong>de</strong>s Os occipitale. Auch beschreibt er die funktionieren<strong>de</strong><br />
20
Lungentätigkeit als wichtige Voraussetzung für die Gas- und damit für die<br />
Vokalbildung [Hartmann, 2002].<br />
Da die Stimmgebung von sehr unterschiedlichen Faktoren und<br />
Regelkreisen abhängig ist (s.o.), ergeben sich für die osteopathischen<br />
Zusammenhänge viele Möglichkeiten.<br />
Die D.O. Arbeit von C. Ste<strong>in</strong>er und E. Welz beschäftigt sich sehr<br />
ausführlich mit <strong>de</strong>m Zusammenhang zwischen <strong>de</strong>m Oesophagus und <strong>de</strong>n<br />
Stimmstörungen. Ihre These lautet: “Der Oesophagus und se<strong>in</strong>e<br />
anatomische Umgebung bee<strong>in</strong>flussen die Stimmqualität “. Es han<strong>de</strong>lt sich<br />
hierbei um e<strong>in</strong> Pilotprojekt. Untersucht wur<strong>de</strong>n <strong>in</strong>sgesamt 25 Patienten,<br />
die durch Losziehen <strong>in</strong> 2 Gruppen e<strong>in</strong>geteilt wur<strong>de</strong>n. E<strong>in</strong>e Gruppe<br />
(Behandlungsgruppe) wur<strong>de</strong> sofort und 3 mal <strong>in</strong>nerhalb von 12 Wochen<br />
osteopathisch behan<strong>de</strong>lt, die an<strong><strong>de</strong>r</strong>e nur nach e<strong>in</strong>er Wartezeit erneut<br />
untersucht und dann erst osteopathisch behan<strong>de</strong>lt, ohne das diese<br />
Behandlung <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Statistik auftauchte. Als Parameter wur<strong>de</strong>n e<strong>in</strong><br />
subjektiver Stimmbeurteilungsbogen mit 10 Fragen, sowie e<strong>in</strong>e kl<strong>in</strong>ischlogopädische<br />
Untersuchung (Stroboskopie, Lupenlaryngoskopie,<br />
Inspektion <strong><strong>de</strong>r</strong> Atmung, Körperhaltung, Stimmklang, Stimme<strong>in</strong>satz,<br />
Stimmansatz, Steigerungsfähigkeit <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme, Artikulation) und die<br />
Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ung <strong>de</strong>s osteopathischen Befundbogens herangezogen. Die<br />
Untersuchungen und das Ausfüllen <strong>de</strong>s Fragebogens fan<strong>de</strong>n jeweils vor<br />
und nach <strong><strong>de</strong>r</strong> osteopathischen Behandlungsserie statt. Die Ergebnisse<br />
zeigten e<strong>in</strong>e hochsignifikante Verbesserung <strong><strong>de</strong>r</strong> osteopathischen<br />
Dysfunktionen und e<strong>in</strong>e Verbesserung <strong><strong>de</strong>r</strong> Probleme beim Sprechen. Es<br />
wur<strong>de</strong> e<strong>in</strong>e signifikante Verbesserung beim Schlucken, Atmen und <strong>de</strong>s<br />
Fremdkörpergefühls erreicht. Ohne Signifikanz blieben die Symptome:<br />
Missempf<strong>in</strong>dung, Trockenheit, Räuspern, S<strong>in</strong>gen und Magen. Die kl<strong>in</strong>ischlogopädischen<br />
Untersuchungen wiesen ebenfalls verbesserte Resultate<br />
auf.<br />
Die Ergebnisse <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>Studie</strong> lassen die Vermutung zu, dass die<br />
osteopathische Behandlung <strong>de</strong>s Oesophagus und se<strong>in</strong>e umgeben<strong>de</strong>n<br />
Strukturen die Stimmqualität verbessern könnte.<br />
Es wur<strong>de</strong>n die parietalen Verb<strong>in</strong>dungen (Schä<strong>de</strong>lbasis, Os mandibulare, Os<br />
hyoi<strong>de</strong>um, gesamte HWS, Sternum, erste Rippe), die muskulären<br />
Verhältnisse um <strong>de</strong>n Larynx herum, Gefäße und Nervenstränge, sowie die<br />
myofascialen Ketten (zentrale Kette, Gesichtskette, posterolaterale<br />
Kaukette, anterolaterale Kaukette, Zungenkette) <strong>in</strong> Verb<strong>in</strong>dung mit <strong>de</strong>m<br />
Larynx und <strong>de</strong>m Oesophagus sehr ausführlich beschrieben [Ste<strong>in</strong>er &<br />
Welz 1999].<br />
Hier sei auch das Zwerchfell erwähnt, was e<strong>in</strong>e wichtige Rolle bei <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Stimmbildung spielt. Das Zwerchfell ist die transversale muskuläre<br />
Trennung von Brustkorb und Bauchraum, es ist an <strong>de</strong>n sechs unteren<br />
Rippen, L1 bis L4 und <strong>de</strong>m Processus xiphoi<strong>de</strong>us sternalis fixiert. Es hat<br />
Öffnungen für <strong>de</strong>n Oesophagus (auf Höhe T10, geme<strong>in</strong>sam mit <strong>de</strong>n Nervi<br />
Vagi), die Muskeln überkreuzen sich und bil<strong>de</strong>n die Form e<strong>in</strong>er Acht, an<br />
21
<strong><strong>de</strong>r</strong>en oberen En<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Durchtritt für die Speiseröhre liegt. So kann das<br />
Zwerchfell eventuell <strong>de</strong>n Oesophagus verschließen [Helsmoortel et al,<br />
2002]. Die Aorta <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ns und <strong><strong>de</strong>r</strong> Ductus thoracikus gelangen auf<br />
Höhe T12 durch das Zwerchfell. Auf Höhe T9 treten die Vena cava <strong>in</strong>ferior<br />
und <strong><strong>de</strong>r</strong> rechte Nervus phrenicus durch das Zwerchfell. Und durch das<br />
Trigonum sternocostale gelangen Arteria und Vena thoracica sowie<br />
lymphatische Äste ebenfalls durch das Zwerchfell. Weiterh<strong>in</strong> verlaufen<br />
Intercostalnerven zwischen <strong>de</strong>n costalen Anheftungen und zwischen <strong>de</strong>m<br />
Crus mediale und <strong>in</strong>termedius bef<strong>in</strong><strong>de</strong>n sich <strong><strong>de</strong>r</strong> sympathische<br />
Grenzstrang und <strong><strong>de</strong>r</strong> Nervus splanchnicus m<strong>in</strong>or und <strong>in</strong>ferior.<br />
Lymphbahnen aus <strong>de</strong>m Bauchraum gelangen durch das Trigonum<br />
lumbocostalis <strong>in</strong> <strong>de</strong>n Brustkorb.<br />
Aufsteigen<strong>de</strong> Verb<strong>in</strong>dungen gibt es zur Lunge (Ligamentum<br />
phrenicopleurale), zur Trachea (Ligamentum pulmonale) und zum Pericard<br />
(Ligamentum phrenicopericardiaca). Faszien verb<strong>in</strong><strong>de</strong>n das Zwerchfell mit<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Carotisschei<strong>de</strong> und weiter zum Os temporale und zum Os<br />
mandibulare, sowie zum Os occipitale. Die Fascia phrenicopleuralis<br />
verb<strong>in</strong><strong>de</strong>t das Zwerchfell mit <strong><strong>de</strong>r</strong> Pleurakuppel und zieht weiter über die<br />
Lam<strong>in</strong>a praevertebralis fasciae cervicalis zum Tuberculum pharyngealis<br />
<strong>de</strong>s Os occipitale. Die Fascia buccopharyngea verb<strong>in</strong><strong>de</strong>t das Zwerchfell mit<br />
<strong>de</strong>m Oesophagus, <strong>de</strong>m Os occipitale, <strong>de</strong>m Os sphenoidale und <strong>de</strong>n Ossa<br />
temporalia.<br />
Weiterh<strong>in</strong> gibt es Verb<strong>in</strong>dungen zu <strong>de</strong>n Organen <strong>de</strong>s Bauchraumes wie <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Leber, <strong>de</strong>s Magens und <strong>de</strong>s Dickdarms.<br />
Lage und Position <strong>de</strong>s Zwerchfells s<strong>in</strong>d abhängig von <strong><strong>de</strong>r</strong> Elastizität und<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Spannung <strong>de</strong>s Zwerchfells und <strong>de</strong>s Centrum tend<strong>in</strong>eums, vom Druck<br />
<strong>de</strong>s Thorax und <strong><strong>de</strong>r</strong> Viszera, sowie von <strong><strong>de</strong>r</strong> Lage <strong><strong>de</strong>r</strong> angrenzen<strong>de</strong>n Organe<br />
[Liem, 1998]. Dies spielt alles e<strong>in</strong>e Rolle für die Statik, für die Dra<strong>in</strong>age<br />
und damit letztendlich auch für die ausströmen<strong>de</strong> Luft, die die<br />
Stimmlippen zum Schw<strong>in</strong>gen br<strong>in</strong>gt.<br />
Torsten Liem [2003] schreibt über <strong>de</strong>n Larynx und Pharynx:<br />
Der Rachen hat <strong>in</strong>ferior Verb<strong>in</strong>dungen zur Speiseröhre und zu <strong>de</strong>n<br />
Atemwegen, superior ist <strong><strong>de</strong>r</strong> Bo<strong>de</strong>n <strong>de</strong>s Os shenoidale das Dach <strong>de</strong>s<br />
Rachens. Posterior grenzt <strong><strong>de</strong>r</strong> Rachen an die prävertebrale Muskulatur und<br />
an <strong>de</strong>n Atlasbogen, <strong><strong>de</strong>r</strong> Unterrachenraum geht auf Höhe <strong>de</strong>s 3. - 6. HWK<br />
<strong>in</strong> die Speisröhre über. Die Fascia pharyngobasilaris setzt an <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Schä<strong>de</strong>lbasis an.<br />
Dysfunktionen <strong>de</strong>s Os sphenoidale, Os occipitale, <strong>de</strong>s Os palat<strong>in</strong>um, <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Ossa temporalia und <strong><strong>de</strong>r</strong> Halsfaszien können die Schlundschnürer<br />
funktionell bee<strong>in</strong>trächtigen.<br />
Magoun [1976] beschreibt, dass Dysfunktionen <strong>de</strong>s M. tensor veli palat<strong>in</strong>i,<br />
durch Dysfunktionen <strong><strong>de</strong>r</strong> Proc. pterygoi<strong>de</strong>i hervorgerufen, Spannungen im<br />
Schlund verursachen können, die ihrerseits Schluckbeschwer<strong>de</strong>n machen<br />
und das S<strong>in</strong>gen hoher Töne erschweren.<br />
22
Herr Prof. Dr. Hülse, Phoniater aus Mannheim, hat sich ausführlich mit<br />
<strong>de</strong>m Zusammenhang cervikaler Blockierungen und Spannungen <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
laryngealen und exralaryngealen Muskulatur befasst. E<strong>in</strong>e übermäßige<br />
Spannung <strong><strong>de</strong>r</strong> unterschiedlichen Muskeln wirkt sich auf die Stimmhöhe<br />
und <strong>de</strong>n Stimmklang aus, je nach<strong>de</strong>m, welche Muskeln betroffen s<strong>in</strong>d.<br />
Er erläutert, dass bei Kopfgelenksblockierungen nicht nur die vertebrale<br />
und paravertebrale Muskulatur betroffen ist, son<strong><strong>de</strong>r</strong>n auch die ventrale<br />
Muskulatur (N. hypoglossus > M. geniohyoi<strong>de</strong>us > C1, ansa cervicalis ><br />
M. sternohyoi<strong>de</strong>us, M. omohyoi<strong>de</strong>us, M. thyroi<strong>de</strong>us > C2 + C3).<br />
Mit elektromyographischen Untersuchungen wur<strong>de</strong> <strong>de</strong>utlich belegt, dass<br />
e<strong>in</strong>e Lösung <strong><strong>de</strong>r</strong> Kopfgelenksblockierung e<strong>in</strong>e Entspannung <strong><strong>de</strong>r</strong> hypertonen<br />
ventral <strong><strong>de</strong>r</strong> HWS gelegenen Muskulatur sowie <strong><strong>de</strong>r</strong> Kaumuskulatur<br />
bewirkte.<br />
Die Verb<strong>in</strong>dung <strong><strong>de</strong>r</strong> Kopfgelenke zur Kaumuskulatur wird über die<br />
reflektorische Relation <strong><strong>de</strong>r</strong> Kopfgelenke mit <strong>de</strong>m Kiefergelenk erklärt.<br />
Hierzu gibt es bislang nur Hypothesen.<br />
Die Spannung <strong><strong>de</strong>r</strong> laryngealen, vertebralen, paravertebralen, supra- und<br />
<strong>in</strong>frahyoidalen Muskeln und <strong><strong>de</strong>r</strong> Kaumuskulatur haben E<strong>in</strong>fluss sowohl auf<br />
Formung <strong>de</strong>s supraglottischen Raumes, sowie auch auf die passive<br />
Spannung <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmbän<strong><strong>de</strong>r</strong> [Hülse, 2003].<br />
Der Osteopath Alfred Wolkenhauer erklärt <strong>de</strong>n funktionellen<br />
Zusammenhang zwischen e<strong>in</strong>er Operationsnarbe an <strong><strong>de</strong>r</strong> Gallenblase und<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> stimmbil<strong>de</strong>n<strong>de</strong>n Muskulatur. Wobei die Narbe e<strong>in</strong>en faszialen Zug auf<br />
die aufsteigen<strong>de</strong>n Muskeln ausübt und so zum dyskoord<strong>in</strong>ierten Gebrauch<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmmuskulatur führt.<br />
In diesem Artikel wird die Zusammenarbeit von Stimmtherapeuten und<br />
Osteopathen an e<strong>in</strong>em Fallbeispiel e<strong>in</strong>er Sänger<strong>in</strong> mit funktioneller<br />
Dysphonie erläutert [Wolkenhauer, 2003].<br />
Jean-Pierre Barral [1991] beschreibt <strong>in</strong> se<strong>in</strong>em Buch: „The Thorax“: e<strong>in</strong><br />
gastro-oesophagealer Reflux kann zu Heiserkeit und zu Problemen im<br />
Broncho-Pulmonaltrakt führen.<br />
Er erklärt es damit, dass Magensäure aufsteigen kann und so zur<br />
bronchialen Hyperaktivität führen kann. Die Hyperaktivität <strong><strong>de</strong>r</strong> Bronchien<br />
<strong>in</strong> Verb<strong>in</strong>dung mit e<strong>in</strong>em gestörten Gewebe im unteren Teil <strong>de</strong>s<br />
Oesophagus (ebenso hervorgerufen durch die Säure) stimulieren die<br />
vagalen afferenten Fasern und führen <strong>in</strong> e<strong>in</strong>en vagotonen Zustand.<br />
Zu <strong>de</strong>n Artikulationsorganen gehört auch das Kiefergelenk.<br />
Wie schon bei Mitha und Möckel [2005] erwähnt, spielt das Kiefergelenk<br />
e<strong>in</strong>e wichtige Rolle <strong>in</strong> <strong>de</strong>m harmonischen Zusammenspiel <strong>de</strong>s Craniums.<br />
Auftreten<strong>de</strong> Spannungen <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Kaumuskulatur können auch, nebst<br />
an<strong><strong>de</strong>r</strong>en Ursachen, durch Bissunregelmäßigkeiten verursacht wer<strong>de</strong>n.<br />
Neurologische Informationen <strong><strong>de</strong>r</strong> Unterkieferposition gelangen über <strong>de</strong>n<br />
23
Nervus maxillaris und <strong>de</strong>n Nervus mandibularis <strong>de</strong>s Nervus trigenimus<br />
zum Hirnstamm. Der Trigem<strong>in</strong>uskern empfängt auch Afferenzen aus <strong>de</strong>n<br />
Hirnnerven VII, IX, X, XI, XII und im sensorischen Teil auch von <strong><strong>de</strong>r</strong> HWS.<br />
Die Okklusion reguliert die Position <strong>de</strong>s Unterkiefers und <strong>de</strong>s Oberkiefers<br />
im Kiefergelenk und <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> gesamten Schä<strong>de</strong>lbasis.<br />
24
4 Material und Metho<strong>de</strong>n<br />
4.1 <strong>Studie</strong>n<strong>de</strong>sign<br />
4.1.1 <strong>Studie</strong>nmo<strong>de</strong>ll<br />
Es han<strong>de</strong>lt sich um e<strong>in</strong>e randomisierte kontrollierte <strong>Studie</strong>. Die Patienten<br />
s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> zwei Gruppen e<strong>in</strong>geteilt, e<strong>in</strong>e Interventionsgruppe<br />
(Gruppe A) und e<strong>in</strong>e Kontrollgruppe (Gruppe B).<br />
Die Randomisierung erfolgt durch das staatliche Forschungs<strong>in</strong>stitut für<br />
Kurortwissenschaft und Balneologie, Bad Elster.<br />
4.1.2 Interventionsgruppe / Kontrollgruppe<br />
Gruppe A<br />
Gruppe B<br />
Die Patienten bei<strong><strong>de</strong>r</strong> Gruppen (A und B) s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> logopädischer o<strong><strong>de</strong>r</strong> atem-,<br />
stimm- und sprechtherapeutischer = standardtherapeutischer<br />
Behandlung. Pro Patient wer<strong>de</strong>n zehn Term<strong>in</strong>e à 40 m<strong>in</strong>. wöchentlich<br />
vere<strong>in</strong>bart. Die Patienten <strong><strong>de</strong>r</strong> Interventionsgruppe = Gruppe A erhalten<br />
vier osteopathische Behandlungen, zusätzlich zur Standardtherapie (s.o.).<br />
Die osteopathischen Behandlungen erfolgen im Abstand von zwei bis drei<br />
Wochen und pro Behandlung s<strong>in</strong>d 50-55 m<strong>in</strong>. angesetzt. Bei<strong>de</strong><br />
Therapieformen beg<strong>in</strong>nen gleichzeitig.<br />
Interventionsgruppe:<br />
Kontrollgruppe:<br />
Osteopathische <strong>in</strong>dividuelle Behandlung<br />
und Standardtherapie<br />
Standardtherapie<br />
4.1.3 Gruppengrößen<br />
Anzahl Patienten: 38 (Interventionsgruppe A: 19 / Kontrollgruppe B: 19)<br />
Anzahl Therapeuten: Zwei unabhängig arbeiten<strong>de</strong> Osteopath<strong>in</strong>nen.<br />
25
4.2 E<strong>in</strong>- und Ausschlusskriterien,<br />
Abbruchkriterien<br />
4.2.1 E<strong>in</strong>schlusskriterien<br />
• Proban<strong>de</strong>n mit ärztlich diagnostizierter berufsbed<strong>in</strong>gter,<br />
funktioneller Stimmstörung<br />
• Alter zwischen 20 und 65 Jahren<br />
• Berufsstimmstörung Level 1 und 2<br />
• Verstehen <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>de</strong>utschen Sprache<br />
• freiwillige Teilnahme<br />
• zurzeit nicht <strong>in</strong> osteopathischer Behandlung<br />
• Voice Handicap In<strong>de</strong>x ≥ 47,28<br />
(Die Items wer<strong>de</strong>n auf e<strong>in</strong>er fünfstufigen Skala von 0 bis 4<br />
bewertet. Die maximal erreichbare Punktzahl ist 120. Das<br />
entspricht <strong><strong>de</strong>r</strong> maximal erfassbaren Beh<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>ung. M<strong>in</strong>imal<br />
s<strong>in</strong>d 0 Punkte). (siehe Anhang 8.4.1 VHI Info)<br />
4.2.2 Ausschlusskriterien<br />
• Nichtzutreffen e<strong>in</strong>es o<strong><strong>de</strong>r</strong> mehrerer <strong><strong>de</strong>r</strong> oben genannten<br />
E<strong>in</strong>schlusskriterien<br />
• organische Dysphonie wie akute Laryngitis, chronische Bronchitis,<br />
Stimmlippenknötchen, Stimmlippenlähmung und Tumorlei<strong>de</strong>n<br />
• traumatische Dysphonie z.B. bed<strong>in</strong>gt durch Intubation<br />
• Abhängigkeit von Medikamenten, Drogen und Alkohol<br />
• mehr als 20 Zigaretten pro Tag<br />
• postoperativ<br />
4.2.3 Abbruchkriterien<br />
• Krankheit o<strong><strong>de</strong>r</strong> Krankenhausaufenthalt <strong>de</strong>s Patienten<br />
• Abbruch aus psychosozialen Grün<strong>de</strong>n<br />
• Umzug<br />
26
4.3 Zielparameter<br />
4.3.1 Primärer Zielparameter<br />
Als Zielparameter für <strong>de</strong>n Grad <strong><strong>de</strong>r</strong> funktionellen Stimmstörung dient <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Voice Handicap In<strong>de</strong>x Fragebogen, Deutsche Fassung [Deutsche<br />
Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie 2003].<br />
4.3.2 Mess<strong>in</strong>strumente<br />
4.3.2.1 Voice Handicap In<strong>de</strong>x<br />
Der Voice Handicap In<strong>de</strong>x Fragebogen wur<strong>de</strong> zur subjektiven Bewertung<br />
e<strong>in</strong>er Stimmstörung <strong>in</strong> <strong>de</strong>n USA entwickelt und 2003 durch die<br />
Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie <strong>in</strong>s Deutsche übersetzt.<br />
Der VHI enthält 30 mögliche Probleme o<strong><strong>de</strong>r</strong> Aussagen, um die<br />
stimmbed<strong>in</strong>gte E<strong>in</strong>schränkung und die <strong>in</strong>trapsychische, kommunikative<br />
und soziale Be<strong>de</strong>utung e<strong>in</strong>er Stimmstörung durch die Selbste<strong>in</strong>schätzung<br />
<strong>de</strong>s Patienten zu erfassen. (siehe Anhänge 8.4 und 8.4.1)<br />
Bewertung:<br />
Diese Aussagen wer<strong>de</strong>n als Items bezeichnet. Die Items zur<br />
Selbste<strong>in</strong>schätzung wer<strong>de</strong>n von <strong>de</strong>n Autoren <strong>in</strong> drei Bereiche o<strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Subskalen mit je zehn Items unterteilt: funktionelle, physische und<br />
emotionale Aspekte <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmstörung. Je<strong>de</strong>s <strong><strong>de</strong>r</strong> 30 Items wird vom<br />
Patienten auf e<strong>in</strong>er Skala von null bis vier bewertet.<br />
Bewertungsskala:<br />
0 = nie<br />
1 = selten (fast nie)<br />
2 = manchmal<br />
3 = oft (fast immer)<br />
4 = immer<br />
Bei e<strong>in</strong>er Bewertung aller Items mit immer vier ergibt sich die<br />
Gesamtpunktzahl (Score) von 120 und zeigt die stärkste Ausprägung e<strong>in</strong>er<br />
Dysphonie.<br />
Aus <strong><strong>de</strong>r</strong> Test-Retest-Reliabilität <strong>de</strong>s VHI resultiert, dass e<strong>in</strong>e signifikante<br />
Än<strong><strong>de</strong>r</strong>ung bei e<strong>in</strong>er Differenz <strong><strong>de</strong>r</strong> Scores von 18 und mehr vorliegt.<br />
27
4.3.3 Sekundärer Zielparameter<br />
Erfassung <strong><strong>de</strong>r</strong> osteopathischen (cranio-sacralen, viszeralen und parietalen)<br />
Dysfunktionen, die bei <strong>de</strong>n Patienten auftreten. Die Auswertung <strong>de</strong>s<br />
osteopathischen Behandlungsbogens. (siehe Anhang 8.6)<br />
4.4 <strong>Studie</strong>ndurchführung<br />
4.4.1 Rekrutierung <strong><strong>de</strong>r</strong> Patienten<br />
Die Rekrutierung <strong><strong>de</strong>r</strong> Patienten erfolgt durch Informationsaushänge <strong>in</strong><br />
verschie<strong>de</strong>nen Osteopathie-, HNO-, Logopädie-, Atem-, Stimm- und<br />
Sprechtherapiepraxen, sowie <strong>in</strong> Schulen, Theatern und durch die<br />
Zusammenarbeit mit Phoniatern und e<strong>in</strong>igen Therapeuten. (siehe Anhang<br />
8.1 Patientenwerbung)<br />
Im ersten Telefonat wer<strong>de</strong>n die <strong>Studie</strong>nteilnehmer über <strong>de</strong>n <strong>Studie</strong>nablauf<br />
<strong>in</strong>formiert und die E<strong>in</strong>- und Ausschlusskriterien mittels <strong>de</strong>s<br />
Telefonfragebogens (siehe Anhang 8.2) überprüft. Die Patienten, die<br />
beschriebene Kriterien erfüllen und weiterh<strong>in</strong> <strong>in</strong>teressiert s<strong>in</strong>d,<br />
konsultieren aufgrund ihrer Symptomatik die phoniatrischen Praxen von<br />
Dr. med. Nils Graf von Wal<strong><strong>de</strong>r</strong>see, Dr. Marianne Röhrs und Dr. Alexan<strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Swiridoff. Dort wird o<strong><strong>de</strong>r</strong> wur<strong>de</strong> bereits e<strong>in</strong>e funktionelle Stimmstörung<br />
diagnostiziert und die Patienten erhalten e<strong>in</strong> Rezept über zehnmal<br />
Logopädie o<strong><strong>de</strong>r</strong> Atem-, Stimm- und Sprechtherapie mit <strong><strong>de</strong>r</strong> Diagnose e<strong>in</strong>er<br />
funktionellen Dysphonie.<br />
4.4.2 Information / E<strong>in</strong>verständnis<br />
Es kommt zum telefonischen Zweitkontakt und per E-Mail o<strong><strong>de</strong>r</strong> per Post<br />
erhält <strong><strong>de</strong>r</strong> Patient nötige Informationen, <strong>de</strong>n Voice Handicap In<strong>de</strong>x<br />
Fragebogen (siehe Anhang 8.4) und die E<strong>in</strong>verständniserklärung (siehe<br />
Anhang 8.3) zur freiwilligen Beteiligung an dieser <strong>Studie</strong>.<br />
4.4.3 Randomisierung<br />
Nach Erhalt <strong>de</strong>s Voice Handicap Fragebogens (siehe Anhang 8.4) mit<br />
e<strong>in</strong>em In<strong>de</strong>x ≥ 47,28 folgt die unterschriebene E<strong>in</strong>verständniserklärung<br />
(siehe Anhang 8.3) und es wird umgehend <strong><strong>de</strong>r</strong> Kontakt zu <strong>de</strong>n<br />
Mitarbeitern <strong>de</strong>s Instituts hergestellt. Unter Angabe <strong><strong>de</strong>r</strong> Initialen und <strong>de</strong>s<br />
Geburtsdatums erfolgt die Randomisierung durch das staatliche<br />
28
Forschungs<strong>in</strong>stitut für Kurortwissenschaft und Balneologie, Bad Elster. Die<br />
Patienten wer<strong>de</strong>n dort <strong>in</strong> e<strong>in</strong>e Interventionsgruppe (A) und <strong>in</strong> e<strong>in</strong>e<br />
Kontrollgruppe (B) randomisiert. Die gleichmäßige E<strong>in</strong>teilung <strong><strong>de</strong>r</strong> Patienten<br />
aus <strong><strong>de</strong>r</strong> Behandlungsgruppe zu <strong>de</strong>n bei<strong>de</strong>n Osteopath<strong>in</strong>nen ergibt sich, da<br />
je<strong>de</strong> ihre eigenen <strong>Studie</strong>nteilnehmer f<strong>in</strong><strong>de</strong>t.<br />
4.4.4 Ablauf / Dauer<br />
Nach <strong><strong>de</strong>r</strong> durch die Randomisierung festgelegten Gruppenzuteilung wird<br />
dies <strong>de</strong>m Patienten telefonisch mitgeteilt und über weitere<br />
gruppenspezifische Abläufe <strong>in</strong>formiert.<br />
Unabhängig <strong><strong>de</strong>r</strong> Gruppenzuteilung wer<strong>de</strong>n die Patienten gebeten, zügig<br />
telefonische Term<strong>in</strong>absprachen mit Logopäd<strong>in</strong>nen o<strong><strong>de</strong>r</strong> Atem-, Stimm- und<br />
Sprechtherapeuten zu vere<strong>in</strong>baren, mit <strong><strong>de</strong>r</strong> Bitte jeweilige Osteopath<strong>in</strong><br />
telefonisch über die Term<strong>in</strong>e zu <strong>in</strong>formieren, zwecks Koord<strong>in</strong>ation und<br />
Kontaktaufnahme mit <strong>de</strong>n Therapeuten.<br />
Bei Patienten aus <strong><strong>de</strong>r</strong> Behandlungsgruppe (A) erfolgen Term<strong>in</strong>absprachen<br />
und Klärung noch offener Fragen und <strong><strong>de</strong>r</strong> H<strong>in</strong>weis, wichtige mediz<strong>in</strong>ische<br />
Unterlagen für die Anamnese zum ersten Behandlungsterm<strong>in</strong><br />
mitzubr<strong>in</strong>gen.<br />
Bei Patienten aus <strong><strong>de</strong>r</strong> Kontrollgruppe (B) wer<strong>de</strong>n telefonisch die<br />
Informationen für <strong>de</strong>n Anamnesebogen (siehe Anhang 8.5) erfragt und<br />
e<strong>in</strong>getragen.<br />
Nach <strong><strong>de</strong>r</strong> Randomisierung umfasst die <strong>Studie</strong> für je<strong>de</strong>n Patienten ca. zwei<br />
bis drei Monate. Die gesamte <strong>Studie</strong>ndauer beläuft sich auf ca. 2,5 Jahre.<br />
4.4.5 Anamnesefragebogen<br />
Der Fragebogen mit <strong>de</strong>n Schwerpunkten auf Erkrankungen und Traumen<br />
<strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Vorgeschichte wird von uns zusammengestellt und dient zur<br />
genaueren Überprüfung <strong><strong>de</strong>r</strong> E<strong>in</strong>- und Ausschlusskriterien (siehe Anhang<br />
8.5). Die Abklärung <strong>de</strong>s E<strong>in</strong>schlusskriteriums „Proban<strong>de</strong>n mit ärztlich<br />
diagnostizierter berufsbed<strong>in</strong>gter, funktioneller Stimmstörung“ und <strong>de</strong>s<br />
Ausschlusskriteriums „organische Dysphonie wie akute Laryngitis,<br />
chronische Bronchitis, Stimmlippenknötchen, Stimmlippenlähmung und<br />
Tumorlei<strong>de</strong>n“ erfolgt durch die Diagnostik <strong>de</strong>s Arztes.<br />
4.4.5.1 Osteopathischer Befund- und Behandlungsbogen<br />
Der Behandlungsbogen wird von uns, orientiert an osteopathischen<br />
Behandlungsbögen vorangegangener <strong>Studie</strong>n, zusammengestellt (siehe<br />
Anhang 8.6).<br />
29
4.4.6 Untersuchungen durch HNO-Ärzte<br />
• Anamnese und Sichtbefund<br />
• akustische Beurteilung <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme<br />
• Laryngoskopie <strong>de</strong>s Kehlkopfes<br />
• Stroboskopie zur Visualisierung <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmlippenschw<strong>in</strong>gung<br />
• Stimmfeldmessung<br />
4.4.7 Behandlungsablauf<br />
Geplant ist, die zu behan<strong>de</strong>ln<strong>de</strong>n Patienten <strong>in</strong> annähernd gleichem<br />
Verhältnis bei<strong>de</strong>n Therapeuten zuzuweisen.<br />
Pro Patient erfolgen vier Behandlungen <strong>in</strong> Abstän<strong>de</strong>n von zwei bis<br />
drei Wochen.<br />
Behandlungsablauf<br />
Woche 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Konsultation <strong>de</strong>s Arztes, X<br />
Diagnose<br />
VHI X X<br />
E<strong>in</strong>verständniserklärung X<br />
Randomisierung<br />
X<br />
Anamnese<br />
X<br />
Gruppe A und B<br />
Standardtherapie für<br />
X X X X X X X X X X<br />
Gruppe A und B<br />
Osteopathischer Erst- und X<br />
X<br />
Abschlussbefund Gruppe<br />
A<br />
Osteopathische<br />
Behandlung Gruppe A<br />
X X X X<br />
4.4.7.1 Interventionsbeschreibung<br />
Es wer<strong>de</strong>n vier osteopathische Behandlungen bei <strong>de</strong>n Patienten <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Interventionsgruppe (Gruppe A) durchgeführt.<br />
Die Patienten wer<strong>de</strong>n nach <strong><strong>de</strong>r</strong> „Black-box-Metho<strong>de</strong>“ untersucht, wobei die<br />
cranio-sacrale, viszerale und parietale Ebene befun<strong>de</strong>t und dokumentiert<br />
wird. Je<strong>de</strong> Osteopath<strong>in</strong> geht nach ihrer Untersuchungsweise vor. Die<br />
Patienten wer<strong>de</strong>n ihrem <strong>in</strong>dividuellen Befund entsprechend osteopathisch<br />
30
ehan<strong>de</strong>lt. Wir haben diese Art <strong><strong>de</strong>r</strong> Behandlung gewählt, um e<strong>in</strong>em <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Hauptgrundsätze <strong><strong>de</strong>r</strong> Osteopathie, <strong><strong>de</strong>r</strong> ganzheitlichen Betrachtungsweise,<br />
gerecht zu wer<strong>de</strong>n. Wir behan<strong>de</strong>ln mit Techniken, die bei <strong><strong>de</strong>r</strong> SKOM<br />
(Schule für klassische osteopathische Mediz<strong>in</strong>) unterrichtet wer<strong>de</strong>n, sowie<br />
mit Behandlungsweisen, die <strong>in</strong> postgraduierten Kursen (Balanced<br />
ligamentous tension, Balanced membranous tension, Balanced fascial<br />
tension nach Sutherland) vermittelt wer<strong>de</strong>n.<br />
1. Behandlung: 10-15 m<strong>in</strong>. für das Erfragen und Ausfüllen <strong>de</strong>s<br />
Anamnesefragebogens und besprechen <strong>de</strong>s schon vorliegen<strong>de</strong>m Voice<br />
Handicap In<strong>de</strong>x Fragebogens und eventuell mitgebrachter Unterlagen.<br />
40-45 m<strong>in</strong>. osteopathische Behandlung. Auf <strong>de</strong>m osteopathischen<br />
Befund- und Behandlungsbogen wer<strong>de</strong>n die <strong>in</strong>dividuellen Befun<strong>de</strong>,<br />
Dysfunktionen und Behandlungstechniken dokumentiert.<br />
2. Behandlung: 5-10 m<strong>in</strong>. Gespräch. 45 m<strong>in</strong>. osteopathische Behandlung<br />
mit Dokumentation <strong><strong>de</strong>r</strong> Behandlung.<br />
3. Behandlung: 5-10 m<strong>in</strong>. Gespräch. 45 m<strong>in</strong>. osteopathische Behandlung<br />
mit Dokumentation <strong><strong>de</strong>r</strong> Behandlung.<br />
4. Behandlung: 5-10 m<strong>in</strong>. Gespräch. 45 m<strong>in</strong>. osteopathische<br />
Behandlung. Auf <strong>de</strong>m osteopathischen Befund- und Behandlungsbogen<br />
wer<strong>de</strong>n die <strong>in</strong>dividuellen Befun<strong>de</strong>, Dysfunktionen und<br />
Behandlungstechniken dokumentiert. Der Voice Handicap Fragebogen wird<br />
erneut ausgefüllt.<br />
4.4.7.2 Behandlung <strong><strong>de</strong>r</strong> Kontrollgruppe<br />
Die Patienten <strong><strong>de</strong>r</strong> Kontrollgruppe (B) wer<strong>de</strong>n zehnmal, jeweils 40 M<strong>in</strong>uten<br />
logopädisch o<strong><strong>de</strong>r</strong> atem-, stimm- und sprechtherapeutisch von<br />
unterschiedlichen Therapeuten behan<strong>de</strong>lt.<br />
Da für die funktionelle Dysphonie e<strong>in</strong> multifaktorielles Geschehen<br />
angenommen wird, bezieht sich <strong><strong>de</strong>r</strong> therapeutische Ansatz auf die<br />
Gesamtpersönlichkeit <strong>de</strong>s Patienten:<br />
Folgen<strong>de</strong> Behandlungsansätze wer<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Logopädie und Atem-,<br />
Stimm- und Sprechtherapie bei funktioneller Dysphonie angewandt:<br />
• Verbesserung <strong><strong>de</strong>r</strong> Körperwahrnehmung<br />
• Arbeit mit <strong><strong>de</strong>r</strong> Körperhaltung<br />
• Regulierung <strong><strong>de</strong>r</strong> Körperspannung<br />
31
• Atempädagogische Übungen<br />
• Erlernen e<strong>in</strong>er physiologischen Zwerchfell- und Flankenatmung<br />
• Spannungsregulierung/ bzw. -abbau <strong>de</strong>s Stimmapparates sowie<br />
<strong>de</strong>s Körpers<br />
(Lockerungsübungen, Summ- und Resonanzübungen)<br />
• Übungen zur Verbesserung <strong><strong>de</strong>r</strong> Phonation und <strong><strong>de</strong>r</strong> Artikulation<br />
(stimmhaftes Kauen, Atemwurfübungen, Akzentmetho<strong>de</strong>)<br />
• psychotherapeutische Verfahren<br />
32
5 Ergebnisse<br />
5.1 Deskriptive Daten<br />
5.1.1 Flow chart Diagramm<br />
33
5.1.2 Drop outs<br />
Wie im Flussdiagramm dargestellt, kam es zu drei <strong>Studie</strong>nabbrüche.<br />
E<strong>in</strong> <strong>Studie</strong>nabbruch <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Interventionsgruppe (Gruppe A) und<br />
zwei <strong>Studie</strong>nabbrüche <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Kontrollgruppe (Gruppe B).<br />
Alle drei Abbrüche erfolgten relativ kurz nach <strong><strong>de</strong>r</strong> Randomisierung, also<br />
vor <strong><strong>de</strong>r</strong> Behandlungsphase.<br />
• bei zwei Patienten kam es zu plötzlichen und längeren Krankenhaus-<br />
Aufenthalten, bei e<strong>in</strong>em Patienten (Gruppe B) wegen e<strong>in</strong>es Unfalls<br />
und bei <strong>de</strong>m an<strong><strong>de</strong>r</strong>en Patienten (Gruppe A) wegen psychischer<br />
Probleme.<br />
• bei <strong>de</strong>m dritten Patienten (Gruppe B) kam es beruflich bed<strong>in</strong>gt zu<br />
e<strong>in</strong>em Umzug.<br />
Die Patienten wur<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> statistischen Auswertung nicht berücksichtigt.<br />
5.1.3 E<strong>in</strong>gangsdaten<br />
Gruppe A Gruppe B<br />
(n= 19) (n= 17)<br />
p-Wert<br />
N (%) N (%)<br />
Geschlecht<br />
männlich 3 (16) 2 (12)<br />
weiblich 16 (84) 15 (88)<br />
.727<br />
Beruf 19 (100) 17 (100)<br />
Sprechstimme Freizeit 8 (42) 4 (24) .238<br />
Unterhaltungen 7 (37) 6 (35) .928<br />
S<strong>in</strong>gstimme Beruf 7 (37) 4 (24) .387<br />
Freizeit 14 (74) 10 (59) .345<br />
M ± SD M ± SD<br />
Alter Jahre 40.2 ± 13.7 46.5 ± 7.7 .094<br />
Gesprächigkeit 7.1 ± 2.0 6.5 ± 2.4 .479<br />
Erkrankungen Anzahl 7.4 ± 2.7 5.7 ± 3.3 .100<br />
Stürze/<br />
Unfälle<br />
2.0 ± 1.2 1.8 ± 1.0 .526<br />
Operationen 1.1 ± .9 1.1 ± 1.0 .984<br />
funktionell 16.6 ± 5.2 16.7 ± 5.9 .968<br />
t1<br />
physisch 26.7 ± 4.2 27.1 ± 3.3 .770<br />
VHI<br />
emotional 18.9 ± 8.0 20.7 ± 8.3 .523<br />
gesamt 62.2 ± 13.4 64.4 ± 14.8 .642<br />
N (%) N (%)<br />
t1<br />
mittelgradig 4 (21) 2 (18)<br />
VHI<br />
hochgradig 15 (79) 14 (82)<br />
.100<br />
34
Die E<strong>in</strong>schätzung zur Gesprächigkeit ergibt sich aus e<strong>in</strong>er Bewertungsskala<br />
e<strong>in</strong>s bis zehn. E<strong>in</strong>s steht für stiller Zuhörer, vier bis sieben für normaler<br />
Sprecher und acht bis zehn für äußerst gesprächig. In <strong><strong>de</strong>r</strong> statistischen<br />
Auswertung liegen bei<strong>de</strong> Gruppen bei sechs bis sieben, also normale<br />
Sprecher.<br />
Von e<strong>in</strong>er leicht gestörten Stimme spricht man bei e<strong>in</strong>em VHI- Mittelwert<br />
von 27,3; e<strong>in</strong>er mittelgradig gestörten Stimme bei e<strong>in</strong>em Mittelwert<br />
von 47,3 und e<strong>in</strong>er hochgradigen Stimmstörung bei e<strong>in</strong>em Mittelwert<br />
von 62,0.<br />
Alle Unterschie<strong>de</strong> fallen nicht signifikant aus.<br />
Somit ist gewährleistet, dass bei<strong>de</strong> Gruppen vergleichbar s<strong>in</strong>d.<br />
5.1.4 Statistische Auswertung<br />
Alle Häufigkeitsunterschie<strong>de</strong> verschie<strong>de</strong>ner Variablen zwischen <strong>de</strong>n bei<strong>de</strong>n<br />
Gruppen wur<strong>de</strong>n mit <strong>de</strong>m Chi-Quadrat-Test auf Unabhängigkeit geprüft.<br />
Dazu gehören beispielsweise die Geschlechtsunterschie<strong>de</strong> und die<br />
Unterschie<strong>de</strong> mit <strong><strong>de</strong>r</strong> die Sprech- o<strong><strong>de</strong>r</strong> S<strong>in</strong>gstimme benutzt wird.<br />
Mittelwertsunterschie<strong>de</strong> zwischen <strong>de</strong>n Gruppen wur<strong>de</strong>n mit <strong>de</strong>m t-Test für<br />
unabhängige Stichproben überprüft.<br />
Die Mittelwertsunterschie<strong>de</strong> bezüglich <strong>de</strong>s primären Zielparameters VHI<br />
zwischen <strong><strong>de</strong>r</strong> Gruppe A und B wur<strong>de</strong> ebenfalls mit <strong>de</strong>m t-Test für<br />
unabhängige Stichproben auf Signifikanz getestet. Für die Testung <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen <strong>in</strong>nerhalb <strong><strong>de</strong>r</strong> Gruppen kam h<strong>in</strong>gegen <strong><strong>de</strong>r</strong> t-Test für<br />
abhängige Stichproben zum E<strong>in</strong>satz, wenn es sich um die Überprüfung von<br />
Mittelwertsunterschie<strong>de</strong>n han<strong>de</strong>lte, während mit Hilfe <strong>de</strong>s McNemar-Tests<br />
die Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen <strong>in</strong> <strong>de</strong>n Auftretenshäufigkeiten analysiert wur<strong>de</strong>n.<br />
5.2 Konfirmatorische Analyse<br />
5.2.1 Ergebnisse <strong>de</strong>s Hauptzielparameters<br />
Zunächst wur<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> VHI Fragebogen auf die <strong>in</strong>ternen Konsistenzen<br />
untersucht.<br />
Zu T2 fallen die <strong>in</strong>ternen Konsistenzen höher aus. E<strong>in</strong>e Ausnahme bil<strong>de</strong>t<br />
die Skala emotionale E<strong>in</strong>schränkung, bei <strong><strong>de</strong>r</strong> die Reliabilität zu bei<strong>de</strong>n<br />
Zeitpunkten annähernd gleich hoch ausfällt.<br />
Die funktionellen E<strong>in</strong>schränkungen korrelieren zum Zeitpunkt T1 kaum mit<br />
<strong>de</strong>n physischen, aber hoch positiv mit <strong>de</strong>n emotionalen. Zwischen <strong>de</strong>n<br />
physischen und <strong>de</strong>n emotionalen E<strong>in</strong>schränkungen ergibt sich e<strong>in</strong> leicht<br />
positiver Zusammenhang.<br />
35
Zum Zeitpunkt T2 zeigen sich durchweg höhere Interkorrelationen<br />
zwischen <strong>de</strong>n Skalen: die funktionellen E<strong>in</strong>schränkungen korrelieren hoch<br />
mit <strong>de</strong>n physischen und <strong>de</strong>n emotionalen E<strong>in</strong>schränkungen. Auch <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Zusammenhang zwischen <strong>de</strong>n physischen und emotionalen<br />
E<strong>in</strong>schränkungen fällt mit hoch aus.<br />
Um <strong>de</strong>n Effekt <strong><strong>de</strong>r</strong> osteopathischen Behandlung auf das Ergebnis <strong>de</strong>s VHI<br />
zu untersuchen, wur<strong>de</strong>n zunächst die Differenzen zwischen <strong>de</strong>m<br />
Zeitpunkt 1 und Zeitpunkt 2 <strong>in</strong> bei<strong>de</strong>n Gruppen für die Subskalen <strong>de</strong>s VHI<br />
und für die Gesamtskala ermittelt.<br />
Intergruppenvergleich: Vergleich <strong><strong>de</strong>r</strong> mittleren Differenzen bei<strong><strong>de</strong>r</strong> Gruppen<br />
bezüglich <strong>de</strong>s VHI<br />
Gruppe A Gruppe B<br />
(n= 19)<br />
(n= 17)<br />
p-Wert 95 % CI<br />
VHI M ± (SD) M ± (SD)<br />
funktionell 7.5 (5.27) 9.3 (6.0) .336 -5.6 bis 2.0<br />
physisch 12.00 (6.2) 10.9 (6.0) .605 -3.0 bis 5.2<br />
emotional 8.8 (6.2) 9.4 (9.2) .845 -5.8 bis 4.8<br />
Gesamt 28.3 (14.4) 29.6 (19.3) .823 -12.7 bis 10.2<br />
Da laut Testautoren bei e<strong>in</strong>er Differenz von 18 Punkten und mehr von<br />
e<strong>in</strong>er signifikanten Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ung gesprochen wer<strong>de</strong>n kann, wur<strong>de</strong><br />
zusätzlich untersucht, ob sich die Anzahl <strong><strong>de</strong>r</strong> Personen, die e<strong>in</strong>e<br />
entsprechen<strong>de</strong> Differenz aufweisen, <strong>in</strong> <strong>de</strong>n bei<strong>de</strong>n Gruppen unterschei<strong>de</strong>n.<br />
Vergleich <strong><strong>de</strong>r</strong> Differenzhäufigkeiten im VHI von 18 Punkten o<strong><strong>de</strong>r</strong> mehr<br />
zwischen <strong>de</strong>n bei<strong>de</strong>n Gruppen<br />
GRUPPE<br />
VHI: Gesamt- A B<br />
Gesamt<br />
Differenz t1 - t2 n % n % n % p-Wert<br />
unter 18 6 32 5 29 11 31<br />
.888<br />
ab 18 13 68 12 71 25 69<br />
Gesamt 19 100 17 100 36 100<br />
Der Anteil <strong><strong>de</strong>r</strong> Personen mit e<strong>in</strong>er Differenz von 18 Punkten und mehr fällt<br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong>n bei<strong>de</strong>n Gruppen mit ca. 70% ähnlich hoch aus. Daher zeigt sich<br />
dieser Unterschied <strong>in</strong> <strong>de</strong>n entsprechen<strong>de</strong>n Chi-Quadrat-Tests nicht<br />
signifikant.<br />
36
Weiterh<strong>in</strong> wur<strong>de</strong>n die Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen bezüglich <strong><strong>de</strong>r</strong> VHI-Subskalen und<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Gesamtskala <strong>in</strong>nerhalb <strong><strong>de</strong>r</strong> bei<strong>de</strong>n Gruppen untersucht. Dazu wur<strong>de</strong><br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Mittelwert <strong><strong>de</strong>r</strong> Subskalen bzw. <strong><strong>de</strong>r</strong> Gesamtskala <strong><strong>de</strong>r</strong> Score bei<strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Gruppen bei Beg<strong>in</strong>n <strong><strong>de</strong>r</strong> Behandlungen (T1) und bei En<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Behandlungen (T2) herangezogen.<br />
Intragruppenvergleich: Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ung bezüglich <strong>de</strong>s VHI <strong>in</strong>nerhalb<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Gruppen<br />
Beg<strong>in</strong>n <strong><strong>de</strong>r</strong> En<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Mittlere p- 95 %<br />
Behandlung Behandlung Differenz Wert CI<br />
Gruppe VHI M ± (SD) M ± (SD)<br />
funktionell 5.0 bis<br />
16.6 (5.2) 9.1 (5.6) 7.5 .000<br />
10.0<br />
physisch<br />
9.0 bis<br />
26.7 (4.2) 14.7 (6.6) 12.00 .000<br />
15.0<br />
A emotional 5.9 bis<br />
18.9 (8.0) 10.0 (6.0) 8.8 .000<br />
11.8<br />
Gesamt<br />
21.4<br />
62.2 (13.4) 33.9 (16.0) 28.3 .000 bis<br />
35.3<br />
funktionell 6.2 bis<br />
16.7 (6.0) 7.4 (4.2) 9.3 .000<br />
12.4<br />
physisch<br />
7.9 bis<br />
27.0 (3.3) 16.1 (6.0) 10.9 .000<br />
14.0<br />
B emotional 4.6 bis<br />
20.7 (8.3) 11.3 (6.7) 9.4 .001<br />
14.0<br />
Gesamt<br />
19.7<br />
64.4 (14.8) 34.8 (15.0) 29.6 .000 bis<br />
39.5<br />
Wie <strong><strong>de</strong>r</strong> obenstehen<strong>de</strong>n Tabelle zu entnehmen ist, f<strong>in</strong><strong>de</strong>n <strong>in</strong> bei<strong>de</strong>n<br />
Gruppen <strong>de</strong>utliche Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen im S<strong>in</strong>ne e<strong>in</strong>er Reduzierung <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Probleme <strong>in</strong> <strong>de</strong>n Subskalen sowie <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Gesamtskala <strong>de</strong>s VHI statt. Somit<br />
zeigen sich alle Mittelwertsunterschie<strong>de</strong> im t-Test für abhängige<br />
Stichproben hoch signifikant.<br />
37
5.2.2 Ergebnisse <strong>de</strong>s sekundären Zielparameters<br />
5.2.2.1 Ergebnisse <strong>de</strong>s osteopathischen Befundbogens<br />
Der Befundbogen wur<strong>de</strong> vor <strong><strong>de</strong>r</strong> ersten und nach <strong><strong>de</strong>r</strong> letzten Behandlung<br />
von uns ausgefüllt und statistisch ausgewertet.<br />
Nachfolgen<strong>de</strong> Tabelle gibt die häufigsten Dysfunktionen wie<strong><strong>de</strong>r</strong>.<br />
Transversale fluktuation<br />
OTA<br />
Niere li<br />
Sigmoid<br />
L5<br />
C1<br />
T1<br />
T3<br />
T4<br />
Dünndarm<br />
Dickdarm<br />
12.Rippe<br />
Longitud<strong>in</strong>ale fluktuation<br />
Os hyoid<br />
Os mandibulare<br />
Os temporale<br />
Torsion li<br />
Os occiput<br />
TMG re<br />
Tentorium cerebelli<br />
Magen<br />
C2<br />
Dura sp<strong>in</strong>alis<br />
Diaphragma<br />
Kaumuskeln<br />
Osteopathische Befun<strong>de</strong> zu Beg<strong>in</strong>n<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90<br />
%<br />
38
6 Diskussion<br />
6.1 Literatur<br />
Wir haben <strong>in</strong> unterschiedlichen Datenbanken wie Cochrane, Medl<strong>in</strong>e,<br />
Medscape, Osteopathicmedic<strong>in</strong>e, Osteopathic Research und Pubmed zum<br />
Thema funktionelle Dysphonie und <strong><strong>de</strong>r</strong>en Therapie recherchiert. Wir haben<br />
folgen<strong>de</strong> Suchbegriffe verwen<strong>de</strong>t:<br />
„functional dysphonia“, „nonorganic dysphonia“, „osteopathy and<br />
functional dysphonia“, „therapy of functional dysphonia“ und<br />
“effectiveness of speechtherapy”. Wir fan<strong>de</strong>n 101 E<strong>in</strong>träge bei Medl<strong>in</strong>e,<br />
583 bei Pubmed vor. Für die Erstellung <strong>de</strong>s H<strong>in</strong>tergrun<strong>de</strong>s haben wir 28<br />
Artikel verwertet.<br />
Es gab nur e<strong>in</strong>e osteopathische <strong>Studie</strong> zu diesem Thema. Zahlreiche<br />
<strong>Studie</strong>n wur<strong>de</strong>n über Mess<strong>in</strong>strumente, medikamentöse Therapien,<br />
begleiten<strong>de</strong> Erkrankungen und Wirksamkeit <strong><strong>de</strong>r</strong> Therapien bei organischen<br />
sowie bei funktionellen Dysphonien veröffentlicht.<br />
Mehrere <strong>Studie</strong>n haben sich mit <strong>de</strong>n Mess<strong>in</strong>strumenten beschäftigt.<br />
Der Voice-Handicap-In<strong>de</strong>x (VHI) gilt <strong>in</strong>zwischen als Goldstandard zur<br />
Messung <strong><strong>de</strong>r</strong> subjektiven Betroffenheit bei bestehen<strong><strong>de</strong>r</strong> Dysphonie. Dieser<br />
Fragebogen ist aus <strong>de</strong>m amerikanischen <strong>in</strong>s Deutsche 2003 übersetzt<br />
wor<strong>de</strong>n und als Mess<strong>in</strong>strument für <strong>de</strong>n <strong>de</strong>utschsprachigen Raum validiert<br />
[Nawka, 2003].<br />
Der Fragebogen bot <strong>de</strong>n Patienten die Möglichkeit, 30 Aussagen bezüglich<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>in</strong>trapsychischen, kommunikativen und sozialen Be<strong>de</strong>utung ihrer<br />
Stimmstörung zu beurteilen. Obwohl <strong><strong>de</strong>r</strong> Fragebogen hohe Sensitivität<br />
aufweist, gibt es immer noch Diskussionen darüber, wie <strong><strong>de</strong>r</strong> VHI zu<br />
bewerten ist. In <strong><strong>de</strong>r</strong> Diskussion <strong><strong>de</strong>r</strong> vergangenen zwei bis drei Jahre zeigt<br />
sich, dass subjektive Bewertungsmaßstäbe immer nur e<strong>in</strong>en Teilaspekt<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmstörung wi<strong><strong>de</strong>r</strong>spiegeln. In <strong><strong>de</strong>r</strong> WHO wur<strong>de</strong> 2005 schon<br />
festgelegt, dass psychisches Wohlergehen zur Gesundheit gehört. Darum<br />
wer<strong>de</strong>n zunehmend auch die Bewertung <strong><strong>de</strong>r</strong> subjektiven Betroffenheit<br />
sowie psychologische Tests <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Mediz<strong>in</strong> e<strong>in</strong>gesetzt [Lienert et al, 1998].<br />
Das gilt auch für <strong>de</strong>n HNO-Bereich.<br />
Neueste Untersuchungen [Gräßel, 2007] allerd<strong>in</strong>gs kamen zu <strong>de</strong>m<br />
Ergebnis, dass <strong><strong>de</strong>r</strong> VHI mit <strong>de</strong>m SF 36 gleichzusetzen ist. Bei Dysphonien<br />
(hier wird nicht zwischen organischer und funktioneller Dysphonie<br />
unterschie<strong>de</strong>n) erwies sich <strong><strong>de</strong>r</strong> VHI gegenüber <strong>de</strong>m SF 36 sogar als<br />
aussagekräftiger, da er mehr Items über die sozial-kommunikativen<br />
Aspekte enthält, die ja bei e<strong>in</strong>er bestehen<strong>de</strong>n Stimmstörung als wichtig<br />
e<strong>in</strong>zustufen s<strong>in</strong>d.<br />
39
E<strong>in</strong>ige <strong>Studie</strong>n belegen die Wirksamkeit <strong><strong>de</strong>r</strong> Standardtherapie bei<br />
Dysphonien, sie untersuchen nur allgeme<strong>in</strong> die Effektivität <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Standardtherapie und nicht spezielle Techniken. Die <strong>Studie</strong>n waren schwer<br />
zu vergleichen und zu beurteilen, da häufig nicht extra zwischen<br />
organischer und funktioneller Dysphonie unterschie<strong>de</strong>n wur<strong>de</strong>, die Art <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Therapie nicht näher erläutert wur<strong>de</strong> und oft unterschiedliche<br />
Mess<strong>in</strong>strumente benutzt wur<strong>de</strong>n. Die Berufsgruppe <strong><strong>de</strong>r</strong> Lehrer wur<strong>de</strong><br />
überproportional <strong>in</strong> <strong>de</strong>n <strong>Studie</strong>n untersucht.<br />
Diese e<strong>in</strong>zige osteopathische <strong>Studie</strong> wur<strong>de</strong> von zwei Osteopath<strong>in</strong>nen,<br />
Claudia Ste<strong>in</strong>er und Evi Welz, <strong>in</strong> Österreich 1999 verfasst. Das Ziel dieser<br />
<strong>Studie</strong> war: „Die osteopathische Behandlung <strong>de</strong>s Oesophagus und se<strong>in</strong>er<br />
anatomischen Umgebung begünstigt die Stimmerholung“. Sie regten an,<br />
<strong>in</strong> e<strong>in</strong>er weiterführen<strong>de</strong>n <strong>Studie</strong> sich bei <strong>de</strong>n osteopathischen<br />
Behandlungen nicht nur auf <strong>de</strong>n Oesophagus und se<strong>in</strong>e anatomische<br />
Umgebung zu beschränken.<br />
In <strong><strong>de</strong>r</strong> Pilotstudie gab es ausschließlich osteopathische Behandlungen.<br />
„Logopädische Therapie während <strong><strong>de</strong>r</strong> letzten zwei Jahre“ war e<strong>in</strong><br />
Ausschlusskriterium. Die Kolleg<strong>in</strong>nen aus Österreich behan<strong>de</strong>lten nach<br />
e<strong>in</strong>em festgelegten Ablauf [Ste<strong>in</strong>er, Welz, 1999].<br />
6.2 Material und Metho<strong>de</strong>n<br />
E<strong>in</strong> Kriterium für unser <strong>Studie</strong>nmo<strong>de</strong>ll war die I<strong>de</strong>e, die Zusammenarbeit<br />
von Logopä<strong>de</strong>n, Atem-, Stimm- und Sprechtherapeuten und Osteopathen<br />
zu vertiefen. Die Therapie <strong><strong>de</strong>r</strong> Wahl bei funktioneller Stimmstörung ist die<br />
atem-, stimm- und sprechtherapeutische bzw. logopädische Behandlung.<br />
Darum wählten wir das Mo<strong>de</strong>ll, dass die Kontrollgruppe und die<br />
Interventionsgruppe bei<strong>de</strong> jeweils logopädische, bzw. atem-, stimm- und<br />
sprechtherapeutische Behandlungen erhielten.<br />
Im Dialog vor Beg<strong>in</strong>n <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>Studie</strong> reagierten die meisten <strong><strong>de</strong>r</strong> Logopä<strong>de</strong>n<br />
und Atem-, Stimm- und Sprechtherapeuten sehr positiv auf das<br />
<strong>Studie</strong>nmo<strong>de</strong>ll, aber es gab auch abgrenzen<strong>de</strong> und negative Reaktionen.<br />
Im Unterschied zu <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>Studie</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> österreichischen Kolleg<strong>in</strong>nen wählten wir<br />
unsere osteopathische Befundung nach <strong><strong>de</strong>r</strong> Black-Box Metho<strong>de</strong>. Die<br />
befundorientierten osteopathischen Interventionen erfolgten nach <strong>de</strong>n<br />
vorgefun<strong>de</strong>nen Dysfunktionen, die sich nach <strong>de</strong>n drei Grundsätzen <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Osteopathie (cranio-sacrale, viszerale und parietale Osteopathie)<br />
richteten.<br />
Im Laufe <strong><strong>de</strong>r</strong> praktischen <strong>Studie</strong>ndurchführung erwiesen sich e<strong>in</strong>ige<br />
geplante Vorgehensweisen als nicht durchführbar. Unter Rücksprache mit<br />
40
<strong><strong>de</strong>r</strong> Forschungskommission AFO wur<strong>de</strong>n Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen unternommen,<br />
die dazu beitrugen, die <strong>Studie</strong>ndurchführung praktikabler zu gestalten.<br />
Aufgrund enormer Rekrutierungsprobleme zu <strong>Studie</strong>nbeg<strong>in</strong>n wur<strong>de</strong> die<br />
Altersspanne, <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> sich die Patienten laut E<strong>in</strong>schlusskriterien bef<strong>in</strong><strong>de</strong>n<br />
mussten, leicht verän<strong><strong>de</strong>r</strong>t, so dass e<strong>in</strong>e Teilnahme für Patienten ab 20<br />
Jahren möglich war.<br />
Der zeitliche Rahmen von 10 Wochen Behandlungszeit ließ sich nicht<br />
immer e<strong>in</strong>halten. Bed<strong>in</strong>gt durch Urlaubszeiten und Krankheit haben sich<br />
die Zeitabstän<strong>de</strong> verlängert.<br />
Insgesamt waren bei <strong>de</strong>n unterschiedlichen Behandlungen etwa 10<br />
Therapeut<strong>in</strong>nen beteiligt, dass machte die term<strong>in</strong>liche Koord<strong>in</strong>ation<br />
schwierig, was wir <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Konzeption <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>Studie</strong> nicht so durchdacht<br />
hatten.<br />
Für die logopädische, bzw. atem-, stimm- und sprechtherapeutische<br />
Behandlungen waren die jeweiligen Therapeut<strong>in</strong>nen verantwortlich.<br />
Die Gruppengröße wur<strong>de</strong> im Exposé mit 38 Patienten ausgelegt. Aufgrund<br />
<strong>de</strong>s Interesses am En<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> praktischen Arbeit haben wir die <strong>Studie</strong> mit<br />
39 Patienten durchgeführt.<br />
Anzahl Patienten: 39 (Interventionsgruppe A: 20 / Kontrollgruppe B: 19)<br />
Die Rekrutierung <strong><strong>de</strong>r</strong> Patienten erfolgte hauptsächlich über unsere<br />
Informationsaushänge (siehe Anhang 8.1) und nicht wie ursprünglich<br />
überlegt, durch <strong>de</strong>n Erstkontakt mit <strong>de</strong>m Phoniater. Was zur Folge hatte,<br />
dass wir, und nicht die Ärzte, über die <strong>Studie</strong> <strong>in</strong>formierten und die<br />
Kriterien überprüften. Somit haben wir die Informationsblätter, <strong>de</strong>n VHI-<br />
Fragebogen und die E<strong>in</strong>verständniserklärung (siehe Anhang 8.1, 8.4)<br />
entwe<strong><strong>de</strong>r</strong> direkt übergeben, per E-Mail o<strong><strong>de</strong>r</strong> per Post versandt.<br />
Ursprünglich hatten wir uns überlegt, <strong>de</strong>n VHI-Fragebogen <strong>in</strong>sgesamt<br />
viermal ausfüllen zu lassen, um e<strong>in</strong>e Verlaufskontrolle zu haben.<br />
E<strong>in</strong>e <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>in</strong>teressierten Logopäd<strong>in</strong>nen gab aber zu be<strong>de</strong>nken, dass das<br />
häufige Ausfüllen <strong>de</strong>s Fragebogens die Patienten unter Leistungsdruck<br />
setzen und so <strong>de</strong>n Heilungsprozess eher beh<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>n könnte.<br />
Auf Grund <strong><strong>de</strong>r</strong> anfänglich problematischen Rekrutierung und das zu<br />
befürchten wäre, dass e<strong>in</strong>ige Logopä<strong>de</strong>n, Atem-, Stimm- und<br />
Sprechtherapeuten nicht an <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>Studie</strong> teilnehmen wollten, füllten die<br />
Patienten <strong>de</strong>n Fragebogen am Anfang und am En<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Behandlungen<br />
aus. Für manche Patienten war es schwierig, e<strong>in</strong>ige Aussagen <strong>de</strong>s<br />
Fragebogens auf sich zu beziehen. Hier fielen beson<strong><strong>de</strong>r</strong>s die Items auf:<br />
„me<strong>in</strong>e Stimmschwierigkeiten schränken mich <strong>in</strong> me<strong>in</strong>em Privatleben e<strong>in</strong>“,<br />
„ich empf<strong>in</strong><strong>de</strong> me<strong>in</strong> Stimmproblem als Beh<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>ung“ und „wegen me<strong>in</strong>er<br />
Stimme fühle ich mich unfähig“.<br />
Da <strong>in</strong> <strong>de</strong>n letzten Jahren <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Literatur verschie<strong>de</strong>ne Mess<strong>in</strong>strumente<br />
verglichen wur<strong>de</strong>n, die alle nur e<strong>in</strong>en Teilaspekt <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmstörung<br />
41
wie<strong><strong>de</strong>r</strong>gaben, hätten wir doch noch e<strong>in</strong>en zweiten Fragebogen als<br />
Parameter nutzen sollen, um e<strong>in</strong>e weitere Aussage über die Wirkung<br />
osteopathischer Behandlung zu bekommen.<br />
Im Laufe <strong>de</strong>s Interventionszeitraumes wur<strong>de</strong> <strong>de</strong>utlich, dass drei<br />
osteopathische Behandlungen, <strong>in</strong>sbeson<strong><strong>de</strong>r</strong>e bezogen auf <strong>de</strong>n<br />
zehnwöchigen Interventionszeitraum, e<strong>in</strong>e recht lange Phase nach <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
letzten Intervention bis zur abschließen<strong>de</strong>n Erhebung <strong>de</strong>s Zielparameters<br />
be<strong>de</strong>uteten. Daher wur<strong>de</strong> e<strong>in</strong>e vierte osteopathische Behandlung<br />
e<strong>in</strong>gebaut.<br />
Bei <strong><strong>de</strong>r</strong> Planung <strong>de</strong>s <strong>Studie</strong>nablaufs hatten wir eigentlich vorgesehen, dass<br />
die Patienten bei<strong><strong>de</strong>r</strong> Gruppen nach <strong>de</strong>m Behandlungsen<strong>de</strong> erneut zur<br />
Abschlussuntersuchung <strong>de</strong>n Phoniater aufsuchen.<br />
Da es bei <strong>de</strong>n meisten Patienten zu e<strong>in</strong>er <strong>de</strong>utlichen Verbesserung<br />
während <strong>de</strong>s Behandlungszeitraumes kam, nahmen die meisten Patienten<br />
die abschließen<strong>de</strong> Untersuchung bei <strong>de</strong>m Phoniater aus eigener<br />
Entscheidung nicht mehr <strong>in</strong> Anspruch. Die Resultate bezüglich dieses<br />
Parameters konnten daher nicht <strong>in</strong> die <strong>Studie</strong>nergebnisse mit e<strong>in</strong>fließen.<br />
6.3 Ergebnisse<br />
Laut <strong><strong>de</strong>r</strong> statischen Analyse <strong><strong>de</strong>r</strong> erhobenen E<strong>in</strong>gangsdaten und <strong><strong>de</strong>r</strong> Daten<br />
<strong>de</strong>s VHI s<strong>in</strong>d die <strong>in</strong>ternen Konsistenzen ähnlich hoch. Das heißt, dass<br />
bei<strong>de</strong> Gruppen mite<strong>in</strong>an<strong><strong>de</strong>r</strong> vergleichbar waren und das Ziel <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Randomisierung erreicht wur<strong>de</strong>.<br />
Zwischen <strong><strong>de</strong>r</strong> Behandlungsgruppe und <strong><strong>de</strong>r</strong> Kontrollgruppe gab es bei <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Auswertung <strong>de</strong>s VHI ke<strong>in</strong>en signifikanten Unterschied.<br />
Bei<strong>de</strong> Gruppen haben e<strong>in</strong>e signifikante Än<strong><strong>de</strong>r</strong>ung <strong>de</strong>s Scores von 18 o<strong><strong>de</strong>r</strong><br />
mehr erreicht:<br />
In Gruppe A gab es e<strong>in</strong>e Verbesserung von 68 %, <strong>in</strong> Gruppe B e<strong>in</strong>e<br />
Verbesserung von 71 %.<br />
Bei<strong>de</strong> Gruppen haben e<strong>in</strong>e <strong>de</strong>utliche Verbesserung ihrer funktionellen<br />
Stimmstörung erfahren.<br />
Dieses Ergebnis zeigte uns, dass die osteopathische Behandlung und die<br />
<strong>de</strong>utliche Besserung <strong><strong>de</strong>r</strong> osteopathischen Dysfunktionen ke<strong>in</strong>en<br />
signifikanten E<strong>in</strong>fluss auf die Symptomatik <strong><strong>de</strong>r</strong> funktionellen Dysphonie<br />
hatten. Da die Dysphonie e<strong>in</strong> multifaktorielles Geschehen ist, glauben wir,<br />
dass schon die Beschäftigung mit <strong><strong>de</strong>r</strong> eigenen Stimme, das<br />
Bewusstwer<strong>de</strong>n <strong><strong>de</strong>r</strong> damit verbun<strong>de</strong>nen physischen und psychischen<br />
E<strong>in</strong>schränkungen und die üben<strong>de</strong>n Verfahren e<strong>in</strong>e <strong>de</strong>utliche Verbesserung<br />
mit sich br<strong>in</strong>gen könnte. Die von uns behan<strong>de</strong>lten osteopathischen<br />
Dysfunktionen sche<strong>in</strong>en für die Verbesserung <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmstörung nur e<strong>in</strong>e<br />
Nebenrolle e<strong>in</strong>zunehmen.<br />
42
E<strong>in</strong>ige <strong><strong>de</strong>r</strong> Patienten kamen weiterh<strong>in</strong> zur osteopathischen Behandlung.<br />
Wir konnten weitere Verbesserungen <strong><strong>de</strong>r</strong> Symptomatik und e<strong>in</strong>e erhöhte<br />
Aufmerksamkeit gegenüber funktioneller Zusammenhänge und <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Stimme beobachten.<br />
Alle Patienten hatten e<strong>in</strong>e ärztlich diagnostizierte funktionelle Dysphonie.<br />
Bei <strong><strong>de</strong>r</strong> Auswertung <strong>de</strong>s Anamnesebogens fiel auf, dass bei <strong>de</strong>n Patienten<br />
bei<strong><strong>de</strong>r</strong> Gruppen häufig Beschwer<strong>de</strong>n im Kopfbereich auftraten:<br />
Kopfschmerzen (46%), S<strong>in</strong>usitis (38%), Ohrgeräusche (41%), Bruxismus<br />
(51%), TMG- Problematik (27%) und Commotio (32%) <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Vorgeschichte. Ebenso gab es bei 47% aller <strong>Studie</strong>nteilnehmer <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Anamnese Operationen im Kopfbereich.<br />
Die Häufigkeit <strong><strong>de</strong>r</strong> begleiten<strong>de</strong>n Symptome war im Bereich <strong>de</strong>s Kopfes bei<br />
Gruppe A (52%) prozentual höher gegenüber <strong><strong>de</strong>r</strong> Gruppe B (28%).<br />
Bei <strong>de</strong>n osteopathischen Befundungen und Behandlungen <strong><strong>de</strong>r</strong> Patienten<br />
fan<strong>de</strong>n wir die häufigsten Dysfunktionen <strong>de</strong>s visceralen Systems im<br />
Bereich <strong>de</strong>s Diaphragma abdom<strong>in</strong>ale (68 %), <strong>de</strong>s Magens (52 %) am<br />
häufigsten im Bereich <strong><strong>de</strong>r</strong> Cardia o<strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>de</strong>s Pylorus, <strong>de</strong>s gesamten<br />
Darmrohres (43 %), <strong><strong>de</strong>r</strong> l<strong>in</strong>ken Niere (32 %) und <strong>de</strong>s Sigmoids (32 %).<br />
Erhöhte Tensionen wur<strong>de</strong>n <strong>de</strong>utlich <strong>in</strong> <strong>de</strong>n Strukturen, die <strong>in</strong> Relation mit<br />
<strong>de</strong>m Diaphragma stehen und <strong>in</strong> <strong>de</strong>m ligamentären Aufhängeapperat <strong>de</strong>s<br />
Magens, beson<strong><strong>de</strong>r</strong>s das Omentum m<strong>in</strong>us. Die thoraco-abdom<strong>in</strong>ale Atmung<br />
war selten ausgeglichen und tendierte eher zur Brust- o<strong><strong>de</strong>r</strong> Bauchatmung.<br />
Bei <strong><strong>de</strong>r</strong> Anamnese gaben 42 % <strong><strong>de</strong>r</strong> Patienten Sodbrennen und 32 %<br />
Symptome <strong>in</strong> <strong>de</strong>n Verdauungsorganen an. E<strong>in</strong>e verb<strong>in</strong><strong>de</strong>n<strong>de</strong> Ursache kann<br />
bed<strong>in</strong>gt durch Stress e<strong>in</strong> erhöhter Kortisolspiegel se<strong>in</strong>, <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>de</strong>n<br />
Magenschleim verm<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>t und zu übermäßiger Magensaftausschüttung<br />
führt.<br />
Im parietalen Bereich waren die häufigsten Befun<strong>de</strong> e<strong>in</strong> Hypertonus <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Kaumuskulatur (79 %), Dysfunktionen <strong>de</strong>s Os hyoid (42 %), <strong>de</strong>s rechten<br />
Kiefergelenkes (42 %), von C2 (58 %) und C1 (32 %) begleitend mit<br />
Hypertonus <strong><strong>de</strong>r</strong> Halsmuskulatur und Verkürzungen <strong><strong>de</strong>r</strong> kle<strong>in</strong>en<br />
Kopfmuskeln. Wenn Dysfunktionen <strong><strong>de</strong>r</strong> 12. Rippe (43 %) auftraten, waren<br />
auch immer Dysfunktionen bzw. Fehlspannungen <strong>de</strong>s Diaphragmas<br />
vorhan<strong>de</strong>n. E<strong>in</strong>e mögliche Erklärung für die Dysfunktionen <strong>de</strong>s vierten<br />
Brustwirbels (38 %) könnte se<strong>in</strong>, dass auf dieser Höhe die Überkreuzung<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Aorta und die Bifucation <strong><strong>de</strong>r</strong> trachea liegen. In <strong><strong>de</strong>r</strong> Anamnese gaben<br />
37 % <strong><strong>de</strong>r</strong> Patienten an, e<strong>in</strong>en Sportunfall und 26 % e<strong>in</strong> Schleu<strong><strong>de</strong>r</strong>trauma<br />
erlitten zu haben.<br />
Im cranio-sakralen System traten am häufigsten die <strong>in</strong>traossären<br />
Dysfunktionen <strong>de</strong>s Os occipitale (47 %), <strong>de</strong>s Os temporale (42 %) und<br />
<strong>de</strong>s Os mandibulare (42 %) auf, was häufiger mit Befun<strong>de</strong>n im<br />
Kiefergelenk korrelierte (TMG und OAA siehe oben). Die Torsion l<strong>in</strong>ks<br />
43
(42 %) war die häufigste Dysfunktion <strong><strong>de</strong>r</strong> Synchondrosis sphenobasilaris.<br />
Bis auf <strong>de</strong>n Vertical stra<strong>in</strong> waren alle SSB-Dysfunktionen vertreten.<br />
Im membranösen System war die Dura sp<strong>in</strong>alis (58 %) und das Tentorium<br />
cerebelli (48 %) am häufigsten betroffen. Bei 42 % war die longitud<strong>in</strong>ale<br />
Fluktuation und bei 32 % die transversale Fluktuation herabgesetzt. Die<br />
Befun<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Thoraxapertur (32 %) und <strong>de</strong>s Mediast<strong>in</strong>ums könnten e<strong>in</strong>en<br />
E<strong>in</strong>fluss auf die Funktion <strong><strong>de</strong>r</strong> faszialen Verb<strong>in</strong>dungen und <strong>de</strong>s venösen-,<br />
arteriellen-, lymphatischen- und Liquorsystems haben.<br />
Somit konnten wir die Hypothese aus <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>Studie</strong> von <strong>de</strong>n Kolleg<strong>in</strong>nen<br />
C. Ste<strong>in</strong>er und E. Welz nachvollziehen, dass es e<strong>in</strong>en Zusammenhang<br />
zwischen <strong>de</strong>m Ösophagus und se<strong>in</strong>er anatomischen Umgebung und <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Qualität <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme geben könnte.<br />
Unsere Ergebnisse <strong>de</strong>s Befundbogens bestätigten die Aussagen über<br />
anatomische Zusammenhänge und <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme (siehe H<strong>in</strong>tergrund,<br />
Thorsten Liem, Prof. Hülse).<br />
6.4 Fazit und Ausblick<br />
Unsere Hypothese, dass die osteopathische Behandlung e<strong>in</strong>en spezifischen<br />
Beitrag zur Verbesserung <strong><strong>de</strong>r</strong> funktionellen Stimmstörung leisten kann,<br />
hat sich nicht bestätigt.<br />
Für Folgestudien empfehlen wir die Anwendung verschie<strong>de</strong>ner<br />
Fragebögen, die sich mit <strong>de</strong>n unterschiedlichen Teilaspekten <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Stimmstörung befassen, um so umfangreichere Aussagen treffen zu<br />
können.<br />
Auch könnte man das Patientenklientel an<strong><strong>de</strong>r</strong>s auswählen, z.B. diejenigen<br />
Patienten <strong>in</strong> die <strong>Studie</strong> mite<strong>in</strong>beziehen, bei <strong>de</strong>nen die Standardtherapie<br />
nicht die erwünschte Verbesserung gebracht hat o<strong><strong>de</strong>r</strong> die bestimmte<br />
Kriterien <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Anamnese erfüllen.<br />
Daher wäre e<strong>in</strong> Follow-Up ratsam, das mit e<strong>in</strong>er größeren Anzahl an<br />
Behandlungen <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em längeren <strong>Studie</strong>nzeitraum operiert, um e<strong>in</strong>e<br />
Messung <strong>de</strong>s Langzeiteffektes zu ermöglichen.<br />
44
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48
8 Anhang<br />
8.1 Atmung<br />
Atmung be<strong>de</strong>utet mechanisch gesehen <strong><strong>de</strong>r</strong> rhythmische Wechsel von<br />
Vergrößerung und Verkle<strong>in</strong>erung <strong>de</strong>s Brustkorbs. Bei <strong><strong>de</strong>r</strong> E<strong>in</strong>atmung wird<br />
das Lungenvolumen vergrößert und damit <strong><strong>de</strong>r</strong> Druck <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Lunge<br />
gesenkt, so kann die Luft e<strong>in</strong>strömen. Bei <strong><strong>de</strong>r</strong> Ausatmung wird das<br />
Lungenvolumen verkle<strong>in</strong>ert, <strong><strong>de</strong>r</strong> Druck <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Lunge erhöht sich und die<br />
Luft wird ausgepresst [Prometheus, 2005].<br />
Die Exspiration dient <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmgebung bei angenäherten Stimmlippen<br />
und das Verhältnis von E<strong>in</strong>- und Ausatmung verän<strong><strong>de</strong>r</strong>t sich je nach<br />
Stimmanfor<strong><strong>de</strong>r</strong>ung. Der Ausatemdruck erzeugt die Vibration <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Stimmlippen, die die Exspirationsluft <strong>in</strong> Schall umwan<strong>de</strong>lt [Wendler et al,<br />
2005].<br />
Beim Sprechen verlängert sich die Exspirationsphase, die Inspiration wird<br />
tiefer und <strong><strong>de</strong>r</strong> subglottische Anblasedruck wird aufgebaut [Wirth, 1995].<br />
8.1.1 Kehlkopf<br />
Der Kehlkopf (Larynx) dient primär <strong>de</strong>m Verschluss <strong>de</strong>s Luftweges beim<br />
Schlucken und beim Husten und sekundär <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmerzeugung.<br />
Der Kehlkopf besteht aus Knorpel, Muskulatur und Schleimhaut.<br />
Das Stützgerüst bil<strong>de</strong>t:<br />
• Schildknorpel (cartilago thyroi<strong>de</strong>a)<br />
• R<strong>in</strong>gknorpel (cartilago cricoi<strong>de</strong>a)<br />
• 2 Stellknorpel (cartilag<strong>in</strong>es arytaenoi<strong>de</strong>ae)<br />
• Kehl<strong>de</strong>ckel (epiglottis)<br />
• 2 kle<strong>in</strong>e Kehlkopfknorpel (cartilag<strong>in</strong>es cuneiformes, corniculatae)<br />
Zwischen <strong>de</strong>m unteren Horn <strong>de</strong>s Schildknorpels und <strong>de</strong>n seitlichen<br />
Rän<strong><strong>de</strong>r</strong>n <strong>de</strong>s R<strong>in</strong>gknorpels existiert e<strong>in</strong> Gelenk, articulatio cricothyroi<strong>de</strong>a,<br />
das e<strong>in</strong>e re<strong>in</strong>e Scharnierbewegung um e<strong>in</strong>e frontale Achse ermöglicht. Bei<br />
Kontraktion <strong><strong>de</strong>r</strong> Musculi cricothyroi<strong>de</strong>i kann <strong><strong>de</strong>r</strong> R<strong>in</strong>gknorpel gegen <strong>de</strong>n<br />
Schildknorpel bewegt wer<strong>de</strong>n. Die daraus resultieren<strong>de</strong> Rückverlagerung<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Aryknorpel bewirkt e<strong>in</strong>e Spannung <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmlippen.<br />
Zwischen <strong><strong>de</strong>r</strong> Basis <strong>de</strong>s Stellknorpels und <strong><strong>de</strong>r</strong> R<strong>in</strong>gknorpelplatte gibt es e<strong>in</strong><br />
weiteres Gelenk, articulatio cricoarytenoi<strong>de</strong>a, das e<strong>in</strong>e<br />
Kipp-Gleitbewegung <strong>de</strong>s Aryknorpels gegenüber <strong>de</strong>m R<strong>in</strong>gknorpel<br />
während <strong><strong>de</strong>r</strong> Phonation ermöglicht [Lippert, 1996].<br />
49
Kehlkopfgerüst<br />
(aus: Lehrbuch Anatomie, Lippert S. 590)<br />
Die Kehlkopfmuskeln verb<strong>in</strong><strong>de</strong>n alle Kehlkopfknorpel mit- und<br />
untere<strong>in</strong>an<strong><strong>de</strong>r</strong>. Ihre Aufgabe ist es, die Stimmritze (Glottis) durch die<br />
Stellung <strong><strong>de</strong>r</strong> Stellknorpel zu erweitern o<strong><strong>de</strong>r</strong> zu verengen und die Länge,<br />
Dicke und die Spannung <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmlippen zu verän<strong><strong>de</strong>r</strong>n.<br />
Dazu gehören die <strong>in</strong>neren Muskeln: Musculus (M.) cricoarytenoi<strong>de</strong>us<br />
lateralis und posterior, M. arytenoi<strong>de</strong>us transversa und obliquus, M.<br />
thyroarytenoi<strong>de</strong>us, M. vocalis, M. ventricularis, M. cricothyroi<strong>de</strong>us. Der M.<br />
cricothyroi<strong>de</strong>us spannt die Stimmlippen, <strong><strong>de</strong>r</strong> M. crico-arytenoi<strong>de</strong>us<br />
posterior erweitert sie als e<strong>in</strong>ziger. Der M. crico-arytenoi<strong>de</strong>us lateralis<br />
verengt die Rima glottis, die übrigen Muskeln wirken als Sph<strong>in</strong>kteren <strong>de</strong>s<br />
Larynxe<strong>in</strong>ganges und <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmritze, o<strong><strong>de</strong>r</strong> als Regulatoren <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Spannungsverhältnisse <strong>in</strong> <strong>de</strong>n Stimmlippen.<br />
Die äußeren Muskeln: M. constrictor pharyngis <strong>in</strong>ferior,<br />
M.stylopharyngeus, M. sternothyroi<strong>de</strong>us, M. thyrohyoi<strong>de</strong>us und M.<br />
cricothyroi<strong>de</strong>us heben, fixieren, senken <strong>de</strong>n Kehlkopf und wer<strong>de</strong>n auch zur<br />
Stimmlippenspannung gebraucht [Wirth, 1995].<br />
Die Innervation <strong><strong>de</strong>r</strong> äußeren Kehlkopfmuskulatur erfolgt durch <strong>de</strong>n Ramus<br />
(R.) externus <strong>de</strong>s Nervus (N.) laryngeus superior (<strong><strong>de</strong>r</strong> R. <strong>in</strong>ternus versorgt<br />
sensibel die Schleimhaut bis zur Glottis), die <strong>in</strong>neren Muskeln wer<strong>de</strong>n vom<br />
50
N. laryngeus recurrens <strong>in</strong>nerviert, <strong><strong>de</strong>r</strong> auch die subglottische Schleimhaut<br />
sensibel versorgt.<br />
Neben <strong><strong>de</strong>r</strong> Kehlkopfmuskulatur gibt es auch noch die supra- und<br />
<strong>in</strong>frahyoidale Muskulatur, sowie die Rachenmuskulatur (Schlundschnürer<br />
und Schlundheber), die <strong>de</strong>n Kehlkopf bee<strong>in</strong>flussen. Die Innervation erfolgt<br />
aus <strong>de</strong>m Plexus cervicales, N. facialis, N. mandibularis und <strong>de</strong>m<br />
N. glossopharyngeus [Lippert 1996, Prometheus 2005].<br />
Das Ligamentum vocale spannt sich hakenförmig von <strong><strong>de</strong>r</strong> Innenfläche <strong>de</strong>s<br />
Schildknorpelbuges zum Stimmfortsatz <strong>de</strong>s Stellknorpels, besteht aus<br />
elastischen Fasern und ist mit Kehlkopfschleimhaut be<strong>de</strong>ckt.<br />
Es bil<strong>de</strong>t geme<strong>in</strong>sam mit <strong>de</strong>m M. vocalis (Fasern verlaufen von <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Rückfläche <strong>de</strong>s Schildknorpelbuges <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Plica vocalis zum Stimmfortsatz<br />
<strong>de</strong>s Stellknorpels) und be<strong>de</strong>cken<strong><strong>de</strong>r</strong> Schleimhaut (Epithel und Lam<strong>in</strong>a<br />
propia) die Stimmlippen.<br />
Der Kehlkopf wird über die Arteria (A.) laryngea superior (entspr<strong>in</strong>gt<br />
kranial am Oberrand <strong><strong>de</strong>r</strong> Schildknorpelplatte aus <strong><strong>de</strong>r</strong> A. thyroi<strong>de</strong>a<br />
superior) sowie über die A. laryngea <strong>in</strong>ferior (aus <strong><strong>de</strong>r</strong> A. thyroi<strong>de</strong>a <strong>in</strong>ferior)<br />
versorgt.<br />
Die Dra<strong>in</strong>age erfolgt aus <strong><strong>de</strong>r</strong> unteren Kehlkopfhälfte über die Vena (V.)<br />
laryngea superior (verläuft weiter <strong>in</strong> die V. thyroi<strong>de</strong>a superior, weiter <strong>in</strong><br />
die V. jugularis <strong>in</strong>terna). Die Dra<strong>in</strong>age aus <strong><strong>de</strong>r</strong> unteren Kehlkopfhälfte<br />
erfolgt über die V. laryngea <strong>in</strong>ferior (mün<strong>de</strong>t <strong>in</strong> <strong>de</strong>n Plexus thyroi<strong>de</strong>us<br />
impar, weiter <strong>in</strong> die V. thyroi<strong>de</strong>a <strong>in</strong>ferior und dann <strong>in</strong> die V.<br />
brachiocephalica s<strong>in</strong>istra).<br />
8.1.2 Ansatzrohr<br />
Unter <strong>de</strong>m Ansatzrohr (auch Vokaltrakt) versteht man alle lufthaltigen<br />
Räume oberhalb <strong><strong>de</strong>r</strong> Glottis, d.h. Nase, Nasennebenhöhlen, Rachen und<br />
Mundhöhle. Sie funktionieren als Resonanzräume, die <strong><strong>de</strong>r</strong> Klang- und<br />
Lautbildung dienen.<br />
Durch Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ung ihrer Form (z.B. Dicke <strong><strong>de</strong>r</strong> Schleimhaut durch<br />
Schwellung) und Bewegungsmöglichkeiten (z.B. Stellung <strong>de</strong>s Unterkiefers)<br />
bee<strong>in</strong>flussen sie die Artikulation [Wendler et al, 2005].<br />
Der direkt an <strong>de</strong>n Stimmlippen erzeugte Schall wird <strong><strong>de</strong>r</strong> Primärklang<br />
genannt. Den Klang aber, <strong>de</strong>n wir wahrnehmen, wird durch Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ung<br />
im Vokaltrakt erzeugt. Unter Vokaltrakt versteht man das “Schallrohr“,<br />
das sich aus <strong>de</strong>n unterschiedlichen Teilen <strong>de</strong>s Ansatzraumes bil<strong>de</strong>t.<br />
Der im Kehlkopf entstan<strong>de</strong>ne Primärklang erfährt im Vokaltrakt e<strong>in</strong>e<br />
Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ung durch die unterschiedliche Dämpfung <strong><strong>de</strong>r</strong> Frequenzen.<br />
51
Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen im Querschnitt <strong>de</strong>s Vokaltraktes führen zu<br />
unterschiedlichen Klangqualitäten [Eckert & Laver 1994].<br />
8.1.3 Artikulationsorgane<br />
Die Artikulation erfolgt über die Stellung <strong><strong>de</strong>r</strong> Lippen, <strong>de</strong>s Unterkiefers,<br />
bei<strong><strong>de</strong>r</strong> Zahnreihen, <strong>de</strong>s harten Gaumens, <strong>de</strong>s Gaumensegels und die<br />
Position <strong><strong>de</strong>r</strong> Zunge. Diese Artikulatoren s<strong>in</strong>d wichtig für die Lautbildung<br />
und bee<strong>in</strong>flussen <strong>de</strong>n Luftstrom [Friedrich et al, 1995].<br />
8.1.4 Zentral nervöse Steuerung<br />
Das ZNS steuert das Zusammenspiel von Atmung, Glottis und<br />
Ansatzräumen während <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmerzeugung. Neben <strong>de</strong>m kortikalen<br />
E<strong>in</strong>fluss auf die Atemfrequenz, <strong>de</strong>m Atemtyp und das Atemvolumen<br />
spielen Mechanorezeptoren <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Kehlkopfschleimhaut, <strong>de</strong>n<br />
Kehlkopfgelenken und Muskeln e<strong>in</strong>e wichtige Rolle. Die reflektorische<br />
E<strong>in</strong>stellung <strong>de</strong>s glottischen Wi<strong><strong>de</strong>r</strong>stands auf <strong>de</strong>n subglottischen Druck, die<br />
über Wahrnehmung <strong>de</strong>s eigenen Hörens und über Vibrationsempf<strong>in</strong>dungen<br />
gesteuert wird, bee<strong>in</strong>flusst so die Ansatzräume zur Stimmgebung.<br />
Afferente und efferente Bahnen laufen über die Nervi vagi <strong>in</strong> die<br />
Hirnnervenkerne im Rautenhirn, wo sie umgeschaltet wer<strong>de</strong>n. Dort bil<strong>de</strong>n<br />
sie mit <strong>de</strong>n an<strong><strong>de</strong>r</strong>en Regelkreisen Synapsen.<br />
Die Medulla oblongata <strong>in</strong>tegriert alle Fremdreflexe, die aus <strong>de</strong>n<br />
unterschiedlichen Regelkreisen ankommen. Afferenzen aus <strong><strong>de</strong>r</strong> Lunge,<br />
Propriozeptoren <strong><strong>de</strong>r</strong> laryngealen Muskulatur und <strong><strong>de</strong>r</strong> Gelenke, <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Schleimhautrezeptoren im gesamten Stimmapparat, <strong>de</strong>m auditiven<br />
System und Informationen aus <strong>de</strong>m Stammhirn und <strong>de</strong>m Hypothalamus<br />
wer<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Medulla oblongata gesteuert und wirken sich so auf das<br />
Schw<strong>in</strong>gungsverhalten <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmbän<strong><strong>de</strong>r</strong> aus.<br />
Die Afferenzen aus <strong>de</strong>n Ansatzräumen geben <strong>de</strong>m Kehlkopfbereich<br />
Informationen über die Stellung <strong>de</strong>s Unterkiefers, <strong><strong>de</strong>r</strong> Lippen, <strong>de</strong>s<br />
Gaumensegels und <strong><strong>de</strong>r</strong> Zunge und wirken so auf die Stellung <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Kehlkopfknorpel e<strong>in</strong> [Wendler et al, 2005].<br />
52
Schema <strong>de</strong>s neuralen Reflexkreises<br />
(aus: Lehrbuch <strong><strong>de</strong>r</strong> Phoniatrie, S. 89)<br />
Zur Steuerung <strong><strong>de</strong>r</strong> Atmung wäre nach Helsmoortel et al [2002] noch<br />
h<strong>in</strong>zuzufügen:<br />
Im dorso-lateralen Teil <strong><strong>de</strong>r</strong> Medulla oblongata kommen die Afferenzen aus<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> Lunge, <strong>de</strong>n Atemwegen und <strong>de</strong>s Herz-Kreislauf Systems zusammen.<br />
Man bezeichnet dies als „respiratorisches Netzwerk“. Die Efferenzen liegen<br />
im ventro-lateralem Teil <strong><strong>de</strong>r</strong> Medulla oblongata und aktivieren über<br />
retikulo-sp<strong>in</strong>ale Bahnen die rhythmische Aktivität <strong><strong>de</strong>r</strong> Atemmuskulatur.<br />
Die Atmung wird <strong>in</strong> 3 Phasen neuronaler Aktivität e<strong>in</strong>geteilt:<br />
1. Inspiration<br />
2. Post<strong>in</strong>spiration – passive Exspiration<br />
3. Exspiration – aktive Exspiration<br />
53
Die Exspiration geschieht <strong>in</strong> Ruhe passiv, die <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Inspiration ge<strong>de</strong>hnten<br />
Fasern ziehen sich schnell zurück. Für das Sprechen ist es wichtig, das<br />
sich das Diaphragma langsam entspannt und die Ausatemmuskulatur <strong>in</strong><br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> letzten Phase <strong><strong>de</strong>r</strong> Exspiration aktiv anspannen kann.<br />
Die Formatio reticularis steuert über Afferenzen und Efferenzen das<br />
respiratorische Netzwerk:<br />
Bewegungen <strong><strong>de</strong>r</strong> Extremitäten stimulieren die Atmung und auch<br />
Emotionen haben über das limbische System E<strong>in</strong>fluss auf das neuronale<br />
Geflecht.<br />
Die E<strong>in</strong>- und Ausatmung lässt sich willkürlich regulieren und beim<br />
Sprechen kann <strong><strong>de</strong>r</strong> Atemwegswi<strong><strong>de</strong>r</strong>stand erhöht und die Ausatemphase<br />
verlängert wer<strong>de</strong>n. Diese neuronalen Verschaltungen liegen um das<br />
Sprechzentrum <strong>de</strong>s Gyrus praecentralis.<br />
Das respiratorische Netzwerk steuert die bei<strong>de</strong>n Systeme (Herz-Kreislauf-<br />
System und Atemsystem) mite<strong>in</strong>an<strong><strong>de</strong>r</strong>: <strong><strong>de</strong>r</strong> Herzrhythmus und die<br />
Belüftung <strong><strong>de</strong>r</strong> Lungen müssen aufe<strong>in</strong>an<strong><strong>de</strong>r</strong> abgestimmt se<strong>in</strong>.<br />
8.1.5 Diaphragma abdom<strong>in</strong>ale<br />
Die bei<strong>de</strong>n Hemidiaphragmen wer<strong>de</strong>n jeweils vom rechten bzw. vom<br />
l<strong>in</strong>ken Nervus phrenicus (aus C4) motorisch versorgt. Über die sechs<br />
unteren Interkostalnerven wird das Diaphragma sensibel versorgt. E<strong>in</strong>e<br />
Anastomose aus <strong>de</strong>m Ganglion coeliacum verb<strong>in</strong><strong>de</strong>t sympathische Fasern<br />
mit <strong>de</strong>m rechten Nervus phrenicus. Die willkürliche Bewegung und damit<br />
die willkürliche Steuerung <strong><strong>de</strong>r</strong> Atmung wer<strong>de</strong>n über die Motoneuronen<br />
vom motorischen Kortex <strong><strong>de</strong>r</strong> Hirnr<strong>in</strong><strong>de</strong> gesteuert [Helsmoortel et al,<br />
2002].<br />
54
8.2 Patientenwerbung<br />
8.2.1 Petra Weese<br />
Liebe Patienten,<br />
für e<strong>in</strong>e osteopathische <strong>Studie</strong>narbeit<br />
zum Thema:<br />
„Behandlung <strong><strong>de</strong>r</strong> funktionellen Stimmstörung“<br />
suche ich Patienten, die unter funktioneller<br />
Stimmstörung lei<strong>de</strong>n und bereit s<strong>in</strong>d, an <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
<strong>Studie</strong> teilzunehmen.<br />
Die Behandlung ist für die Patienten kostenlos.<br />
Interessenten bitte bei Frau Weese (Osteopath<strong>in</strong>) mel<strong>de</strong>n:<br />
Fon: 040-27871919<br />
55
8.2.2 Frie<strong><strong>de</strong>r</strong>ike Fleischer<br />
Liebe Patienten,<br />
für e<strong>in</strong>e osteopathische <strong>Studie</strong>narbeit<br />
zum Thema:<br />
„Behandlung <strong><strong>de</strong>r</strong> funktionellen Stimmstörung“<br />
suche ich Patienten, die unter funktioneller<br />
Stimmstörung lei<strong>de</strong>n und bereit s<strong>in</strong>d, an <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
<strong>Studie</strong> teilzunehmen.<br />
Die Behandlung ist für die Patienten kostenlos.<br />
Interessenten bitte bei Frie<strong><strong>de</strong>r</strong>ike Fleischer (Osteopath<strong>in</strong>) mel<strong>de</strong>n:<br />
Fon: 040-27871919<br />
56
8.2.3 Patientenwerbung P. Weese und F. Fleischer<br />
Müssen Sie sich häufig räuspern?<br />
Ist Ihre Stimme öfter belegt o<strong><strong>de</strong>r</strong> heiser?<br />
O<strong><strong>de</strong>r</strong> bleibt die Stimme manchmal weg?<br />
Funktionelle Stimmstörung<br />
Liebe Interessenten,<br />
für e<strong>in</strong>e osteopathische <strong>Studie</strong>narbeit<br />
zum Thema:<br />
„Behandlung <strong><strong>de</strong>r</strong> funktionellen Stimmstörung“<br />
suchen wir Personen, die beruflich viel sprechen und<br />
unter e<strong>in</strong>er funktionellen Stimmstörung (ohne<br />
organischen Befund) lei<strong>de</strong>n und gerne an dieser <strong>Studie</strong><br />
teilnehmen möchten.<br />
Die Behandlung ist für die Patienten kostenlos.<br />
Interessenten bitte bei Frie<strong><strong>de</strong>r</strong>ike Fleischer (Osteopath<strong>in</strong><br />
mit Praxis <strong>in</strong> Altona) unter:<br />
040-38611766<br />
o<strong><strong>de</strong>r</strong> bei Petra Weese (Osteopath<strong>in</strong> mit Praxis <strong>in</strong><br />
W<strong>in</strong>terhu<strong>de</strong>) unter: 040-27871919<br />
mel<strong>de</strong>n.<br />
57
8.3 Telefonfragebogen<br />
E<strong>in</strong>schlusskriterien:<br />
• Proban<strong>de</strong>n mit ärztlich diagnostizierter berufsbed<strong>in</strong>gter,<br />
funktioneller Stimmstörung<br />
• Alter zwischen 25 und 65 Jahren<br />
• Berufsstimmstörung Level 1 und 2<br />
• Verstehen <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>de</strong>utschen Sprache<br />
• Freiwillige Teilnahme<br />
• Zurzeit nicht <strong>in</strong> osteopathischer Behandlung<br />
• Voice Handicap In<strong>de</strong>x ≥ 47,28<br />
Ausschlusskriterien:<br />
• Nichtzutreffen e<strong>in</strong>es o<strong><strong>de</strong>r</strong> mehrerer <strong><strong>de</strong>r</strong> oben genannten<br />
E<strong>in</strong>schlusskriterien<br />
• Organische Dysphonie wie akute Laryngitis, chronische Bronchitis,<br />
Stimmlippenknötchen, Stimmlippenlähmung und Tumorlei<strong>de</strong>n.<br />
• Traumatische Dysphonie z.B. bed<strong>in</strong>gt durch Intubation<br />
• Abhängigkeit von Medikamenten, Drogen und Alkohol<br />
• Mehr als 20 Zigaretten pro Tag<br />
• Postoperativ<br />
58
8.4 E<strong>in</strong>verständniserklärung<br />
Nachname:<br />
Vorname:<br />
Geburtsdatum:<br />
________________________________<br />
________________________________<br />
________________________________<br />
Hiermit erkläre ich mich e<strong>in</strong>verstan<strong>de</strong>n, an <strong><strong>de</strong>r</strong> osteopathischen <strong>Studie</strong> mit<br />
<strong>de</strong>m Thema „Behandlung <strong><strong>de</strong>r</strong> berufsbed<strong>in</strong>gten, funktionellen<br />
Stimmstörung„ als Patient teilzunehmen.<br />
Das Ziel <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>Studie</strong> ist es, herauszuf<strong>in</strong><strong>de</strong>n, ob e<strong>in</strong>e Serie von<br />
osteopathischen Behandlungen, zusätzlich zur logopädischen o<strong><strong>de</strong>r</strong> atem-,<br />
stimm- und sprechtherapeutischen Behandlung zur Verbesserung <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
funktionellen Stimmstörung und <strong><strong>de</strong>r</strong> Lebensqualität beiträgt.<br />
1. Gruppe: 4 osteopathische Behandlungen im Abstand von 2-3 Wochen<br />
wer<strong>de</strong>n durchgeführt. Gleichzeitig erfolgen 10 logopädische<br />
o<strong><strong>de</strong>r</strong> atem-, stimm- und sprechtherapeutische Behandlungen,<br />
e<strong>in</strong>e pro Woche. Für bei<strong>de</strong> Therapien gilt, vor <strong><strong>de</strong>r</strong> ersten und<br />
nach <strong><strong>de</strong>r</strong> letzten Behandlung wer<strong>de</strong>n Fragebögen vom<br />
Patienten ausgefüllt. Die Abschlussuntersuchung erfolgt durch<br />
<strong>de</strong>n Arzt.<br />
2. Gruppe: 10 logopädische o<strong><strong>de</strong>r</strong> atem-, stimm- und sprechtherapeutische<br />
Behandlungen wer<strong>de</strong>n durchgeführt, e<strong>in</strong>e Behandlung pro<br />
Woche. Vor <strong><strong>de</strong>r</strong> ersten und nach <strong><strong>de</strong>r</strong> letzten Behandlung<br />
wer<strong>de</strong>n Fragebögen vom Patienten ausgefüllt. Die<br />
Abschlussuntersuchung erfolgt durch <strong>de</strong>n Arzt.<br />
Die <strong>Studie</strong> dauert ca. 2-3 Monate, die osteopathischen Behandlungen s<strong>in</strong>d<br />
für <strong>de</strong>n Patienten kostenlos.<br />
Was ist Osteopathie?<br />
„Leben ist Bewegung“ ist e<strong>in</strong> Grundsatz <strong><strong>de</strong>r</strong> Osteopathie.<br />
Der Mensch ist als e<strong>in</strong>e E<strong>in</strong>heit zu betrachten und das Pr<strong>in</strong>zip <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
osteopathischen Mediz<strong>in</strong> bezieht sich auf die Beweglichkeit <strong>de</strong>s Körpers<br />
<strong>in</strong> se<strong>in</strong>er Gesamtheit, auf die Eigenbewegungen <strong><strong>de</strong>r</strong> Gewebe, <strong>de</strong>s<br />
Bewegungsapparates, <strong><strong>de</strong>r</strong> e<strong>in</strong>zelnen Körperteile, Organsysteme, Gefäße<br />
und Nerven sowie <strong><strong>de</strong>r</strong>en Zusammenspiel.<br />
Durch Krankheiten, Infektionen, Unfälle, durch psychische Belastungen<br />
wie Trauer o<strong><strong>de</strong>r</strong> Stress, kann das Gleichgewicht <strong><strong>de</strong>r</strong> Systeme gestört se<strong>in</strong><br />
und Symptome entstehen.<br />
59
Die osteopathische Diagnostik und Behandlung bezieht sich im<br />
Wesentlichen auf die folgen<strong>de</strong>n drei Bereiche:<br />
• Bewegungsapparat (parietale Osteopathie)<br />
• Innere Organe (viscerale Osteopathie)<br />
• Schä<strong>de</strong>lknochen, Kreuzbe<strong>in</strong> (cranio-sacrale Osteopathie)<br />
Diese Systeme bee<strong>in</strong>flussen sich gegenseitig und sollten ohne<br />
E<strong>in</strong>schränkungen funktionieren, damit <strong><strong>de</strong>r</strong> menschliche Organismus<br />
gesund ist.<br />
Die osteopathische Behandlung zielt auf das Aufspüren von<br />
Verän<strong><strong>de</strong>r</strong>ungen im subtilen Gleichgewicht <strong><strong>de</strong>r</strong> verschie<strong>de</strong>nen<br />
Körpersysteme, bestmögliche Beweglichkeit <strong>in</strong> allen Körperstrukturen zu<br />
erreichen und somit die Selbstheilungskräfte <strong>de</strong>s Körpers zu aktivieren.<br />
Dabei versteht sich die Osteopathie als s<strong>in</strong>nvolle Ergänzung zu <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
bestehen<strong>de</strong>n klassischen Mediz<strong>in</strong>.<br />
Ich erkläre mich e<strong>in</strong>verstan<strong>de</strong>n, dass die Daten e<strong>in</strong>gesehen und anonym<br />
ausgewertet wer<strong>de</strong>n.<br />
Während <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>Studie</strong> verzichte ich möglichst auf an<strong><strong>de</strong>r</strong>e Therapien<br />
(Massage, Krankengymnastik, Heilpraktikerbehandlung, medikamentöse<br />
Behandlung), die sich auf die funktionelle Stimmstörung beziehen.<br />
Die praktische Durchführung <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>Studie</strong> ist haftpflichtversichert.<br />
Ich habe je<strong><strong>de</strong>r</strong>zeit das Recht, ohne Nachteil, die <strong>Studie</strong> abzubrechen.<br />
Das gleiche Recht behält sich auch me<strong>in</strong> Therapeut vor.<br />
Ort,<br />
Datum_______________Unterschrift_______________<br />
60
8.5 VHI Fragebogen<br />
Voice Handicap In<strong>de</strong>x, <strong>de</strong>utsche Fassung © DGPP<br />
Datum<br />
Name, Vorname<br />
Diagnose<br />
Beruf<br />
Ich brauche me<strong>in</strong>e Sprechstimme vorwiegend für<br />
Freizeit<br />
normale<br />
Unterhaltungen<br />
Beruf<br />
Freizeit<br />
Ich brauche me<strong>in</strong>e S<strong>in</strong>gstimme vorwiegend für<br />
nichts<br />
<strong><strong>de</strong>r</strong>gleichen, ich<br />
s<strong>in</strong>ge nicht<br />
Ich schätze me<strong>in</strong>e Gesprächigkeit so e<strong>in</strong> (bitte ankreuzen): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 stiller Zuhörer normaler Sprecher äußerst<br />
gesprächig<br />
Beruf<br />
Dies s<strong>in</strong>d Feststellungen, mit <strong>de</strong>nen viele Leute ihre Stimme und die Wirkung ihrer Stimme auf ihr Leben beschreiben. Kreuzen<br />
Sie die Antwort an, die anzeigt, wie häufig Sie dieselbe Erfahrung machen.<br />
Antworten: 0 = nie, 1 = selten, 2 = manchmal, 3 = oft, 4 = immer<br />
F1 Man hört mich wegen me<strong>in</strong>er Stimme schlecht. 0 1 2 3 4<br />
P2 Beim Sprechen geht mir die Luft aus. 0 1 2 3 4<br />
F3 An<strong><strong>de</strong>r</strong>en fällt es schwer, mich <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em lauten Raum zu verstehen. 0 1 2 3 4<br />
P4 Der Klang me<strong>in</strong>er Stimme än<strong><strong>de</strong>r</strong>t sich im Laufe <strong>de</strong>s Tages. 0 1 2 3 4<br />
F5 Me<strong>in</strong>e Familie hört mich kaum, wenn ich zuhause nach ihnen rufe. 0 1 2 3 4<br />
F6 Ich benutze das Telefon seltener, als ich eigentlich möchte. 0 1 2 3 4<br />
E7 Wegen me<strong>in</strong>er Stimme b<strong>in</strong> ich angespannt, wenn ich mich mit an<strong><strong>de</strong>r</strong>en unterhalte. 0 1 2 3 4<br />
F8 Vielen Leuten geht me<strong>in</strong>e Stimme ansche<strong>in</strong>end auf die Nerven. 0 1 2 3 4<br />
E9 Ich mei<strong>de</strong> größere Gruppen wegen me<strong>in</strong>er Stimme. 0 1 2 3 4<br />
P10 Ich wer<strong>de</strong> gefragt, was mit me<strong>in</strong>er Stimme los sei. 0 1 2 3 4<br />
F11 Wegen me<strong>in</strong>er Stimme spreche ich seltener mit Freun<strong>de</strong>n, Nachbarn und Verwandten. 0 1 2 3 4<br />
F12 Im direkten Gespräch wer<strong>de</strong> ich gebeten zu wie<strong><strong>de</strong>r</strong>holen, was ich gesagt habe. 0 1 2 3 4<br />
P13 Me<strong>in</strong>e Stimme kl<strong>in</strong>gt unangenehm kratzig und rau. 0 1 2 3 4<br />
P14 Ich habe das Gefühl, dass ich mich anstrengen muss, wenn ich me<strong>in</strong>e Stimme benutze. 0 1 2 3 4<br />
E15 Ich glaube, dass an<strong><strong>de</strong>r</strong>e me<strong>in</strong> Stimmproblem nicht verstehen. 0 1 2 3 4<br />
F16 Me<strong>in</strong>e Stimmschwierigkeiten schränken mich <strong>in</strong> me<strong>in</strong>em Privatleben e<strong>in</strong>. 0 1 2 3 4<br />
P17 Bevor ich spreche, weiß ich nicht, wie klar me<strong>in</strong>e Stimme kl<strong>in</strong>gen wird. 0 1 2 3 4<br />
P18 Ich versuche me<strong>in</strong>e Stimme so zu verän<strong><strong>de</strong>r</strong>n, dass sie an<strong><strong>de</strong>r</strong>s kl<strong>in</strong>gt. 0 1 2 3 4<br />
F19 Ich fühle mich bei Unterhaltungen wegen me<strong>in</strong>er Stimme ausgeschlossen. 0 1 2 3 4<br />
P20 Ich muss mich beim Sprechen sehr anstrengen. 0 1 2 3 4<br />
P21 Abends ist me<strong>in</strong>e Stimme schlechter. 0 1 2 3 4<br />
F22 Wegen me<strong>in</strong>es Stimmproblems habe ich E<strong>in</strong>kommensverluste. 0 1 2 3 4<br />
E23 Me<strong>in</strong> Stimmproblem bedrückt mich. 0 1 2 3 4<br />
E24 Ich b<strong>in</strong> weniger kontaktfreudig wegen me<strong>in</strong>es Stimmproblems. 0 1 2 3 4<br />
E25 Ich empf<strong>in</strong><strong>de</strong> me<strong>in</strong> Stimmproblem als Beh<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>ung. 0 1 2 3 4<br />
P26 Me<strong>in</strong>e Stimme versagt mitten im Sprechen. 0 1 2 3 4<br />
61
E27 Ich ärgere mich, wenn man mich bittet, etwas zu wie<strong><strong>de</strong>r</strong>holen. 0 1 2 3 4<br />
E28 Es ist mir pe<strong>in</strong>lich, wenn Leute mich bitten, etwas zu wie<strong><strong>de</strong>r</strong>holen. 0 1 2 3 4<br />
E29 Wegen me<strong>in</strong>er Stimme fühle ich mich unfähig. 0 1 2 3 4<br />
E30 Ich schäme mich wegen me<strong>in</strong>es Stimmproblems. 0 1 2 3 4<br />
Wie schätzen Sie Ihre Stimme heute e<strong>in</strong>? 0 1 2 3<br />
0 = normal, 1 = leicht gestört, 2 = mittelgradig gestört, 3 = hochgradig gestört<br />
62
8.5.1 VHI Info<br />
Voice Handicap In<strong>de</strong>x, <strong>de</strong>utsche Fassung<br />
© 2003 Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e.V. (DGPP)<br />
E<strong>in</strong>führung<br />
Um die <strong>in</strong>trapsychische, kommunikative und soziale Be<strong>de</strong>utung e<strong>in</strong>er Stimmstörung erfassen<br />
zu können, sollte sich <strong><strong>de</strong>r</strong> Patient auch selbst e<strong>in</strong>schätzen. Diese Aufgabe kann dadurch<br />
systematisch gelöst wer<strong>de</strong>n, dass ihm Probleme, die mit <strong>de</strong>m Gebrauch <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimme<br />
zusammenhängen, vorgestellt wer<strong>de</strong>n. Er nimmt dazu Stellung, <strong>in</strong> <strong>de</strong>m er angibt, wie stark er<br />
von diesem Problem betroffen ist. Nach diesem Pr<strong>in</strong>zip wur<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Voice Handicap In<strong>de</strong>x<br />
(VHI) zur subjektiven Bewertung e<strong>in</strong>er Stimmstörung durch <strong>de</strong>n Patienten <strong>in</strong> <strong>de</strong>n USA<br />
entwickelt. Er enthält 30 mögliche Probleme o<strong><strong>de</strong>r</strong> Aussagen zur Erfassung <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
stimmbed<strong>in</strong>gten E<strong>in</strong>schränkung o<strong><strong>de</strong>r</strong> Beh<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>ung nach E<strong>in</strong>schätzung durch <strong>de</strong>n Patienten<br />
selbst. Diese Aussagen wer<strong>de</strong>n als Items bezeichnet. Die Items zur Selbste<strong>in</strong>schätzung wer<strong>de</strong>n<br />
von <strong>de</strong>n Autoren <strong>in</strong> 3 Bereiche o<strong><strong>de</strong>r</strong> Subskalen mit je 10 Items unterteilt: funktionelle,<br />
physische und emotionale Aspekte <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmstörung. Je<strong>de</strong>s <strong><strong>de</strong>r</strong> 30 Items wird vom Patienten<br />
auf e<strong>in</strong>er Skala von 0 bis 4 bewertet. Dabei s<strong>in</strong>d Abstufungen zwischen nie (0), fast nie (1),<br />
manchmal (2), fast immer (3) und immer (4) möglich. Die stärkste Ausprägung e<strong>in</strong>er<br />
Dysphonie kann bei e<strong>in</strong>er Bewertung aller Items mit immer (4) die Gesamtpunktzahl (Score)<br />
von 120 erreichen.<br />
Die Übertragung <strong>in</strong> e<strong>in</strong>e <strong>de</strong>utsche Fassung wur<strong>de</strong> an e<strong>in</strong>er <strong>de</strong>utschen Patientenpopulation<br />
vorgestellt und validiert. Die mittleren VHI-Werte lassen sich nach <strong>de</strong>n von <strong>de</strong>n Patienten<br />
selbst e<strong>in</strong>geschätzten Schweregra<strong>de</strong>n <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmstörung signifikant vone<strong>in</strong>an<strong><strong>de</strong>r</strong> trennen. Der<br />
Voice Handicap In<strong>de</strong>x ist als diagnostisches Instrument für <strong>de</strong>n <strong>de</strong>utschsprachigen Raum<br />
geeignet.<br />
Aus <strong><strong>de</strong>r</strong> Test-Retest-Reliabilität <strong>de</strong>s VHI resultiert, dass e<strong>in</strong>e signifikante Än<strong><strong>de</strong>r</strong>ung bei e<strong>in</strong>er<br />
Differenz <strong><strong>de</strong>r</strong> Scores von 18 und mehr vorliegt. E<strong>in</strong> Ziel <strong><strong>de</strong>r</strong> Entwicklung <strong>de</strong>s VHI war die<br />
Anwendung auf alle Stimmprobleme. Publikationen <strong>in</strong> <strong>de</strong>nen durch <strong>de</strong>n VHI <strong><strong>de</strong>r</strong> Erfolg <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Therapie von Stimmpatienten belegt wur<strong>de</strong>, liegen für die funktionelle Dysphonie („muscle<br />
tension dysphonia“), Rekurrensparesen und benigne subepitheliale Läsionen vor.<br />
Literatur<br />
T. Nawka, U. Wiesmann, U. Gonnermann: Validierung <strong>de</strong>s Voice Handicap In<strong>de</strong>x (VHI) <strong>in</strong><br />
<strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>de</strong>utschen Fassung. HNO (2003) 51: 921–929<br />
Korrespondieren<strong><strong>de</strong>r</strong> Autor<br />
Prof. Dr. med. T. Nawka<br />
Kl<strong>in</strong>ik für HNO-Krankheiten, Kopf- und Halschirurgie,<br />
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald,<br />
Walther-Rathenau-Straße 43–45, 17487 Greifswald<br />
E-Mail: nawka@uni-greifswald.<strong>de</strong><br />
63
Voice Handicap In<strong>de</strong>x, <strong>de</strong>utsche Fassung<br />
© 2003 Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e.V. (DGPP)<br />
Instruktion <strong><strong>de</strong>r</strong> Patienten<br />
Bitte weisen Sie Ihre Patienten wie folgt e<strong>in</strong>:<br />
„Dieser Fragebogen enthält Feststellungen, mit <strong>de</strong>nen viele Leute ihre Stimme und die<br />
Wirkung ihrer Stimme auf ihr Leben beschreiben. Bitte kreuzen Sie die Antwort an, die<br />
anzeigt, wie häufig Sie dieselbe Erfahrung machen.“<br />
Zusätzliche Befun<strong>de</strong> auf <strong>de</strong>m VHI-Bogen (fakultativ)<br />
In <strong>de</strong>n Fragebogen wur<strong>de</strong>n folgen<strong>de</strong> zusätzliche, im englischen Orig<strong>in</strong>al nicht enthaltene<br />
Fragen aufgenommen, die für die Beurteilung nützlich se<strong>in</strong> können:<br />
Beruf<br />
Diagnose<br />
Ich brauche me<strong>in</strong>e Sprechstimme vorwiegend für<br />
Ich brauche me<strong>in</strong>e S<strong>in</strong>gstimme vorwiegend für<br />
® me<strong>in</strong>en Beruf<br />
® Freizeitaktivitäten<br />
® normale tägliche Unterhaltungen<br />
® me<strong>in</strong>en Beruf<br />
® Freizeitaktivitäten<br />
® nichts <strong><strong>de</strong>r</strong>gleichen, ich s<strong>in</strong>ge nicht<br />
Ich schätze me<strong>in</strong>e Gesprächigkeit so e<strong>in</strong> (bitte ankreuzen):<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
stiller Zuhörer normaler Sprecher äußerst gesprächig<br />
Bewertungsskala<br />
Die Items wer<strong>de</strong>n auf e<strong>in</strong>er fünfstufigen Skala von 0 bis 4 bewertet. Die maximal erreichbare<br />
Punktzahl ist 120. Das entspricht <strong><strong>de</strong>r</strong> maximal erfassbaren Beh<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>ung. M<strong>in</strong>imal s<strong>in</strong>d 0<br />
Punkte. Die Bezeichnung <strong><strong>de</strong>r</strong> Stufen ist 0 = nie 1 = selten (fast nie) 2 = manchmal 3 = oft (fast<br />
immer) 4 = immer<br />
Bogen für <strong>de</strong>n Gebrauch<br />
Siehe letzte Seite dieses Dokuments.<br />
Auswertung<br />
Die Werte wer<strong>de</strong>n addiert, die Summe ist <strong><strong>de</strong>r</strong> In<strong>de</strong>x, genannt VHI. Es können drei Subskalen<br />
gebil<strong>de</strong>t wer<strong>de</strong>n: funktionell, alle Items mit F, physisch, alle Items mit P, und emotional, alle<br />
Items mit E. Das s<strong>in</strong>d je 10 Items, <strong><strong>de</strong>r</strong>en Bewertung auch als Summe genommen wer<strong>de</strong>n<br />
kann. Bisher ist das kl<strong>in</strong>isch ohne Belang und statistisch nicht untermauert.<br />
64
Die von uns gefun<strong>de</strong>ne Klassifizierung (Selbste<strong>in</strong>schätzung und VHI) teilt sich auf <strong>in</strong>:<br />
Stimmstörung VHI-Mittelwert SD<br />
ke<strong>in</strong>e 12,24 15,81<br />
leicht gestört 27,29 18,21<br />
mittelgradig 47,28 20,48<br />
hochgradig 62,00 25,31<br />
Die optimal durch Perzentilen skalierten kl<strong>in</strong>isch relevanten Bereiche <strong>de</strong>s VHI<br />
nach <strong><strong>de</strong>r</strong> Schwere <strong>de</strong>s Handicaps von 0 bis 3 s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> folgen<strong>de</strong>n Tabelle<br />
dargestellt.<br />
Handicap Perzentile<br />
VHI-<br />
Bereich<br />
ke<strong>in</strong> 25 0 – 14<br />
ger<strong>in</strong>g 50 15 – 28<br />
mittelgradig 75 29 – 50<br />
hochgradig 100 51 – 120<br />
H<strong>in</strong>weise zur Methodik <strong><strong>de</strong>r</strong> Übersetzung<br />
Im folgen<strong>de</strong>n f<strong>in</strong><strong>de</strong>n Sie H<strong>in</strong>weise darüber, wie die Übersetzung vorgenommen wur<strong>de</strong>. Es<br />
wird <strong><strong>de</strong>r</strong> gebräuchlichere Begriff „Übersetzung“ verwen<strong>de</strong>t. Damit ist auch die weiter gefasste<br />
s<strong>in</strong>ngemäße Übertragung geme<strong>in</strong>t.<br />
Es entstand e<strong>in</strong>e Diskussion um verschie<strong>de</strong>ne Übersetzungsvarianten. Der Grund war, dass<br />
fremdsprachige Texte generell und <strong>in</strong>dividuell unterschiedlich rezipiert wer<strong>de</strong>n. Die<br />
Übersetzung sollte <strong>de</strong>shalb nicht wörtlich, son<strong><strong>de</strong>r</strong>n <strong>in</strong>haltlich <strong><strong>de</strong>r</strong> beabsichtigten Aussage<br />
entsprechen.<br />
Als Quelle wur<strong>de</strong>n bereits existieren<strong>de</strong> <strong>de</strong>utsche Varianten <strong>de</strong>s VHI aus Hamburg, Hannover,<br />
Gött<strong>in</strong>gen, Erlangen und Greifswald herangezogen. Die angewandten Metho<strong>de</strong>n zur<br />
Erstellung <strong><strong>de</strong>r</strong> Konsensfassung waren: die Übersetzung <strong>in</strong>s Deutsche mit Rückübersetzung <strong>in</strong>s<br />
amerikanische Englisch, die <strong>in</strong>haltliche Beurteilung <strong><strong>de</strong>r</strong> Items, die Formulierungen<br />
entsprechend <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>de</strong>utschen Stilistik und <strong>de</strong>m Sprachgebrauch und die Übersetzung auf <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Grundlage e<strong>in</strong>es Corpus <strong>de</strong>s amerikanischen Englisch, das die sprachliche Umgebung<br />
lexikalischer E<strong>in</strong>heiten enthält. Die Verwendung früherer Varianten hat bereits die Reliabilität<br />
<strong>de</strong>s VHI im Deutschen bestätigt. Dennoch stellten die Anwen<strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Praxis Mängel fest.<br />
Diese wer<strong>de</strong>n mit <strong><strong>de</strong>r</strong> Konsensfassung reduziert.<br />
Sowohl <strong>in</strong> unterschiedlichen E<strong>in</strong>richtungen als auch bei Muttersprachlern, die bereits längere<br />
Zeit <strong>in</strong> Deutschland leben und die <strong>de</strong>utsche Sprache fließend beherrschen, entstehen<br />
verschie<strong>de</strong>ne Übersetzungsvarianten. Die Konsensfassung ist <strong>in</strong> diesem S<strong>in</strong>ne e<strong>in</strong><br />
Kompromiss.<br />
Die hier vorgelegte e<strong>in</strong>heitliche <strong>de</strong>utsche Fassung <strong>de</strong>s VHI soll dazu beitragen, dass <strong><strong>de</strong>r</strong> VHI<br />
– als e<strong>in</strong> anerkannt wichtiger Teil <strong><strong>de</strong>r</strong> Diagnostik von Stimmstörungen - zu standardisierten<br />
und damit vergleichbaren Ergebnissen führt.<br />
Voice Handicap In<strong>de</strong>x, Konsensfassung <strong><strong>de</strong>r</strong> <strong>de</strong>utschen Übersetzung<br />
65
8.6 Anamnesebogen<br />
Osteopathischer Anamnesebogen<br />
Name und Patientennummer ________________________________<br />
Beruf<br />
________________________________<br />
Geburtsdatum<br />
________________________________<br />
Telefon<br />
________________________________<br />
Therapeut<strong>in</strong><br />
________________________________<br />
Datum<br />
________________________________<br />
Momentane Beschwer<strong>de</strong>n bzgl. <strong><strong>de</strong>r</strong> Stimmstörung<br />
Erkrankungen<br />
Infektionen & Entzündungen<br />
HNO<br />
S<strong>in</strong>usitis/Rh<strong>in</strong>itis/T<strong>in</strong>nitus/Ohrgeräusche<br />
Atemsystem<br />
Asthma<br />
Herz-Kreislauf<br />
Verdauungsorgane<br />
Sodbrennen/Reflux<br />
Allergien<br />
Stoffwechsel<br />
Schilddrüse<br />
Hormonelle<br />
Urogenitalsystem<br />
Zentralnervensystem<br />
Rheumatische<br />
Hypertonus HWS/OT<br />
Augen<br />
Psyche (auch Therapie)<br />
Kopfschmerzen<br />
Migräne<br />
Zähne<br />
Bruxismus<br />
Kiefer/TMG<br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Stürze und Unfälle<br />
Schleu<strong><strong>de</strong>r</strong>trauma<br />
Ne<strong>in</strong><br />
66
Gehirnerschütterung<br />
Fahrradunfall<br />
Sportunfall<br />
Stürze<br />
Hernien<br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Operationen<br />
Kopfbereich<br />
Brustkorb<br />
Bauch<br />
Becken<br />
Extremitäten<br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Jahr<br />
Rauchgewohnheiten<br />
1-10 Zigaretten pro Tag Ne<strong>in</strong><br />
11-20 Zigaretten pro Tag Ne<strong>in</strong><br />
An<strong><strong>de</strong>r</strong>es<br />
Ne<strong>in</strong><br />
Alkohol<br />
Ab und zu<br />
Regelmäßig<br />
Täglich<br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Ne<strong>in</strong><br />
Medikamente<br />
Ne<strong>in</strong><br />
Wenn ja , welche<br />
Wie lange lei<strong>de</strong>n Sie schon unter Ihrer Stimmstörung<br />
Welche Diagnostik wur<strong>de</strong> bei ihnen durchgeführt<br />
Bee<strong>in</strong>trächtigt Sie die Stimmstörung sehr <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> Ausübung ihres Berufes?<br />
67
8.7 Osteopathischer Befund- und Behandlungsbogen<br />
Osteopathischer Befund- und Behandlungsbogen<br />
Name und Patientennummer<br />
Geburtsdatum<br />
Telefonnr.<br />
Therapeut<strong>in</strong><br />
Behandlungsdatum<br />
Cranium<br />
SSB<br />
Extension<br />
ne<strong>in</strong><br />
Flexion<br />
ne<strong>in</strong><br />
Torsion ne<strong>in</strong> re li<br />
SBR ne<strong>in</strong> re li<br />
Vertical stra<strong>in</strong> ne<strong>in</strong> hoch tief<br />
Lateral stra<strong>in</strong> ne<strong>in</strong> re li<br />
Kompression ne<strong>in</strong><br />
Schä<strong>de</strong>lbasis<br />
Sphenoid<br />
Occiput<br />
Parietale<br />
Temporale<br />
ne<strong>in</strong><br />
ne<strong>in</strong><br />
ne<strong>in</strong><br />
ne<strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>traossär<br />
Viszerocranium<br />
<strong>in</strong>traossär<br />
Frontale<br />
ne<strong>in</strong><br />
Mandibula<br />
ne<strong>in</strong><br />
Maxilla<br />
ne<strong>in</strong><br />
Ethmoid<br />
ne<strong>in</strong><br />
Palat<strong>in</strong>um ne<strong>in</strong> re li<br />
Vomer<br />
ne<strong>in</strong><br />
Zygoma ne<strong>in</strong> re li<br />
68
Membrane/RSM<br />
Falx cerebri ne<strong>in</strong><br />
Falx cerebelli ne<strong>in</strong><br />
Tentorium cerebelli ne<strong>in</strong><br />
Dura sp<strong>in</strong>alis ne<strong>in</strong><br />
Fluktuation<br />
longitud<strong>in</strong>al transversal<br />
Hals<br />
Hyoid<br />
Schilddrüse<br />
ne<strong>in</strong><br />
ne<strong>in</strong><br />
Kaumuskulatur<br />
ne<strong>in</strong><br />
TMG li<br />
ne<strong>in</strong><br />
TMG re<br />
ne<strong>in</strong><br />
HWS<br />
ne<strong>in</strong><br />
BWS<br />
ne<strong>in</strong><br />
Thorax<br />
Obere Thoraxapertur ne<strong>in</strong><br />
Diaphragma ne<strong>in</strong><br />
Mediast<strong>in</strong>um ne<strong>in</strong><br />
Oesophagus ne<strong>in</strong><br />
Lungen ne<strong>in</strong> re li<br />
Pericard<br />
ne<strong>in</strong><br />
Sternum<br />
Rippen<br />
Oberer Quadrant ne<strong>in</strong> re li<br />
Mittlere Quadrant ne<strong>in</strong><br />
Unterer Quadrant ne<strong>in</strong><br />
69
Abdomen<br />
Tonus normo hyper hypo<br />
Tension<br />
Supraumbilical normo hyper hypo<br />
Infraumbilical normo hyper hypo<br />
Leber<br />
ne<strong>in</strong><br />
Gallenblase ne<strong>in</strong><br />
Magen<br />
ne<strong>in</strong><br />
Milz<br />
ne<strong>in</strong><br />
Pankreas<br />
ne<strong>in</strong><br />
Dünndarm<br />
ne<strong>in</strong><br />
Dickdarm<br />
ne<strong>in</strong><br />
Caecum<br />
ne<strong>in</strong><br />
Sigmoid<br />
ne<strong>in</strong><br />
Nieren ne<strong>in</strong> re li<br />
Blase<br />
ne<strong>in</strong><br />
Uterus<br />
ne<strong>in</strong><br />
Prostata<br />
ne<strong>in</strong><br />
LWS<br />
ne<strong>in</strong><br />
Becken<br />
Sacrum<br />
ne<strong>in</strong><br />
Ilium ne<strong>in</strong> re li<br />
Pubis ne<strong>in</strong> re li<br />
Coccygis<br />
ne<strong>in</strong><br />
Extremitäten<br />
Clavicula ne<strong>in</strong> re li<br />
Scapula ne<strong>in</strong> re li<br />
Schulter ne<strong>in</strong> re li<br />
Ellbogen ne<strong>in</strong> re li<br />
Hand ne<strong>in</strong> re li<br />
Hüfte ne<strong>in</strong> re li<br />
Knie ne<strong>in</strong> re li<br />
Fuß ne<strong>in</strong> re li<br />
70
8.8 Behandlungsablauf<br />
Behandlungsablauf<br />
Woche 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Konsultation <strong>de</strong>s<br />
Arztes, Diagnose<br />
X<br />
VHI X X<br />
E<strong>in</strong>verständniserklärung<br />
X<br />
Randomisierung<br />
X<br />
Anamnese Gruppe A<br />
und B<br />
X<br />
Standardtherapie für<br />
Gruppe A und B<br />
X X X X X X X X X x<br />
Osteopathischen Erstund<br />
Abschlussbefund<br />
Gruppe A<br />
X<br />
X<br />
Osteopathische<br />
Behandlung Gruppe A<br />
X X X X<br />
71
8.9 Deskriptive Daten<br />
8.9.1 E<strong>in</strong>gangsdaten<br />
Der VHI ist e<strong>in</strong> Selbstbeurteilungs<strong>in</strong>strument, das die wahrgenommene<br />
Häufigkeit <strong><strong>de</strong>r</strong> stimmbed<strong>in</strong>gten E<strong>in</strong>schränkung o<strong><strong>de</strong>r</strong> Beh<strong>in</strong><strong><strong>de</strong>r</strong>ung erhebt.<br />
Er besteht aus <strong>in</strong>sgesamt 30 Items, die 5-fach (0= nie, 1= selten, 2=<br />
manchmal, 3= oft, 4= immer) gestuft s<strong>in</strong>d. Aus <strong><strong>de</strong>r</strong> Summe <strong><strong>de</strong>r</strong><br />
Itemantworten ergibt sich e<strong>in</strong> Gesamtwert, <strong><strong>de</strong>r</strong> somit e<strong>in</strong>en Höchstwert<br />
von 120 erreichen kann. Außer<strong>de</strong>m können drei Subskalen mit je 10<br />
Items gebil<strong>de</strong>t wer<strong>de</strong>n. Die Internen Konsistenzen <strong>in</strong> <strong><strong>de</strong>r</strong> vorliegen<strong>de</strong>n<br />
Untersuchung s<strong>in</strong>d <strong><strong>de</strong>r</strong> Tabelle X zu entnehmen.<br />
Tabelle X: Interne Konsistenzen <strong><strong>de</strong>r</strong> Subskalen und <strong><strong>de</strong>r</strong> Gesamtskala <strong>de</strong>s<br />
VHI<br />
Skala T1 T2<br />
α α<br />
Funktionell .71 .81<br />
Physisch .60 .87<br />
Emotional .86 .84<br />
Gesamt .86 .93<br />
Zu T2 fallen die <strong>in</strong>ternen Konsistenzen höher aus. E<strong>in</strong>e Ausnahme bil<strong>de</strong>t<br />
die Skala emotionale E<strong>in</strong>schränkung, bei <strong><strong>de</strong>r</strong> die Reliabilität zu bei<strong>de</strong>n<br />
Zeitpunkten annähernd gleich hoch ausfällt.<br />
Die funktionellen E<strong>in</strong>schränkungen korrelieren zum Zeitpunkt T1 kaum mit<br />
<strong>de</strong>n physischen (r = . 17) aber hoch positiv mit <strong>de</strong>n emotionalen<br />
(r = . 65). Zwischen <strong>de</strong>n physischen und <strong>de</strong>n emotionalen<br />
E<strong>in</strong>schränkungen ergibt sich e<strong>in</strong> leicht positiver Zusammenhang<br />
von r = .32.<br />
Zum Zeitpunkt T2 zeigen sich durchweg höhere Interkorrelationen<br />
zwischen <strong>de</strong>n Skalen: die funktionellen E<strong>in</strong>schränkungen korrelieren hoch<br />
mit <strong>de</strong>n physischen (r = .57) und <strong>de</strong>n emotionalen E<strong>in</strong>schränkungen<br />
(r = .75). Auch <strong><strong>de</strong>r</strong> Zusammenhang zwischen <strong>de</strong>n physischen und<br />
emotionalen E<strong>in</strong>schränkungen fällt mit r = .63 hoch aus.<br />
72
8.9.2 VHI Intergruppenvergleiche<br />
100<br />
VHI: t1<br />
80<br />
60<br />
40<br />
funktionell<br />
20<br />
physisch<br />
emotional<br />
0<br />
gesamt<br />
N =<br />
19<br />
19 19 19 17 17 17<br />
17<br />
A<br />
B<br />
GRUPPE<br />
VHI: t2<br />
80<br />
27<br />
60<br />
37<br />
40<br />
27<br />
20<br />
37<br />
27<br />
37<br />
funktionell<br />
0<br />
physisch<br />
emotional<br />
-20<br />
gesamt<br />
N =<br />
19<br />
19 19 19 17 17 17<br />
17<br />
A<br />
B<br />
GRUPPE<br />
73
8.9.3 VHI Intragruppenvergleiche<br />
100<br />
VHI: t1 - t2 (Gruppe A)<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
-20<br />
N =<br />
19<br />
19<br />
19<br />
19<br />
19<br />
19<br />
19<br />
19<br />
T2: gesamt<br />
T1: gesamt<br />
T2: emotional<br />
T1: emotional<br />
T2: physisch<br />
T1: physisch<br />
T2: funktionell<br />
T1: funktionell<br />
100<br />
VHI: t1-t2 (Gruppe B)<br />
80<br />
60<br />
27<br />
37<br />
40<br />
20<br />
37<br />
27<br />
27<br />
37<br />
0<br />
-20<br />
N =<br />
17<br />
17<br />
17<br />
17<br />
17<br />
17<br />
17<br />
17<br />
T1: gesamt<br />
T2: emotional<br />
T1: emotional<br />
T2: physisch<br />
T1: physisch<br />
T2: funktionell<br />
T1: funktionell<br />
T2: VHI: gesamt<br />
74
8.9.4 Sekundärer Zielparameter<br />
Cranium<br />
SSB:<br />
vorher nachher p-Wert<br />
Extension 4 0 -<br />
Flexion 2 0 -<br />
Torsion rechts 4 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 8 1 .016<br />
SBR rechts 3 2 1.00<br />
l<strong>in</strong>ks 1 0 -<br />
Vertical stra<strong>in</strong> hoch 0 0 -<br />
tief 2 0 -<br />
Lateral stra<strong>in</strong> rechts 2 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 1 0 -<br />
Kompression 3 0 -<br />
Schä<strong>de</strong>lbasis:<br />
vorher nachher p-Wert<br />
Sphenoid 3 0 -<br />
Occiput 9 3 .070<br />
Parietale rechts 1 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 3 0 -<br />
Temporale rechts 8 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 7 2 .125<br />
Viszerocranium<br />
vorher nachher p-Wert<br />
Frontale 2 1 1.00<br />
Mandibula 8 3 .063<br />
Maxilla rechts 2 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 3 0 -<br />
Ethmoid 5 0 -<br />
Palat<strong>in</strong>um rechts 3 1 .625<br />
l<strong>in</strong>ks 3 1 .500<br />
Vomer 3 1 .625<br />
Zygoma rechts 4 1 .250<br />
l<strong>in</strong>ks 3 0 -<br />
Membrane/RSM<br />
vorher nachher p-Wert<br />
Falx cerebi 5 0 -<br />
Falx cerebelli 3 0 -<br />
Tentorium cerebelli 9 2 .016<br />
Dura sp<strong>in</strong>alis 11 2 .012<br />
75
Fluktuation<br />
vorher nachher p-Wert<br />
longitud<strong>in</strong>al 8 1 .039<br />
transversal 6 0 -<br />
Hals<br />
vorher nachher p-Wert<br />
Hyoid 8 1 .016<br />
Schilddrüse 1 0 -<br />
Kaumuskulatur 15 9 .031<br />
TMG<br />
rechts 9 3 .070<br />
l<strong>in</strong>ks 5 1 .125<br />
Wirbelsäule<br />
vorher nachher p-Wert<br />
HWK1 6 0 -<br />
HWK2 11 3 .021<br />
HWK3 7 0 -<br />
Halswirbelsäule HWK4 0 0 -<br />
HWK5 0 0 -<br />
HWK6 2 0 -<br />
HWK7 4 1 .375<br />
BWK1 6 4 .687<br />
BWK2 4 0 -<br />
BWK3 6 0 -<br />
BWK4 7 1 .031<br />
BWK5 5 0 -<br />
Brustwirbelsäule<br />
BWK6 4 0 -<br />
BWK7 2 0 -<br />
BWK8 0 0 -<br />
BWK9 1 0 -<br />
BWK10 1 0 -<br />
BWK11 1 0 -<br />
BWK12 2 1 1.00<br />
Len<strong>de</strong>nwirbelsäule LWK1 3 0 -<br />
LWK2 5 0 -<br />
LWK3 4 0 -<br />
LWK4 4 2 .500<br />
LWK5 6 2 .125<br />
76
vorher nachher p-Wert<br />
Sacrum 3 0 -<br />
Ilium rechts 5 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 3 0 -<br />
Pubis 2 0 -<br />
coccyx 2 0 -<br />
Clavikula rechts 3 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 1 0 -<br />
Scapula 3 0 -<br />
0 0 -<br />
vorher nachher p-Wert<br />
Schulter rechts 1 1 1.00<br />
l<strong>in</strong>ks 0 0 -<br />
Ellbogen rechts 1 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 0 0 -<br />
Hand rechts 1 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 2 0 -<br />
Hüfte rechts 1 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 2 2 1.00<br />
Knie rechts 2 1 1.00<br />
l<strong>in</strong>ks 1 0 -<br />
Fuß rechts 4 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 1 0 -<br />
Thorax<br />
vorher nachher p-Wert<br />
Obere Thoraxapertur 6 4 .500<br />
Diaphragma 13 7 .070<br />
Mediast<strong>in</strong>um 5 2 .250<br />
Oesophagus 5 0 -<br />
Lungen rechts 0 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 2 1 1.00<br />
Pericard 2 2 1.00<br />
Sternum 1 0 -<br />
Rippen Rippe 1 3 0 -<br />
Rippe 2 0 0 -<br />
Rippe 3 0 0 -<br />
Rippe 4 0 0 -<br />
Rippe 5 1 0 -<br />
Rippe 6 0 0 -<br />
Rippe 7 0 0 -<br />
Rippe 8 0 0 -<br />
Rippe 9 0 0 -<br />
Rippe 10 2 0 -<br />
Rippe 11 2 0 -<br />
Rippe 12 8 2 .031<br />
77
Abdomen<br />
vorher nachher p-Wert<br />
Tonus normo 4 10 .031<br />
hyper 2 1 1.00<br />
hypo 12 5 .039<br />
Tension Supraumbilical 11 3 .008<br />
Infraumbilical 11 4 .065<br />
vorher nachher p-Wert<br />
Leber 5 1 .125<br />
Gallenblase 4 0 -<br />
Magen 10 1 .004<br />
Milz 2 0 -<br />
Pankreas 0 0 -<br />
Dünndarm 8 0 -<br />
Dickdarm 8 3 .063<br />
Caecum 4 0 -<br />
Sigmoid 6 2 .125<br />
Nieren rechts 2 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 6 4 .625<br />
Blase 4 1 .250<br />
Uterus 1 0 -<br />
Prostata 0 0 -<br />
78
8.9.5 Anamnese<br />
Erkrankungen<br />
Stürze und<br />
Unfälle<br />
Operationen<br />
Drogen<br />
Gruppe A<br />
(n= 19)<br />
Gruppe<br />
B<br />
(n= 17)<br />
p-Wert<br />
N (%) N (%)<br />
Rh<strong>in</strong>itis 7 (37) 3 (18) .274<br />
S<strong>in</strong>usitis 9 (47) 5 (29) .270<br />
Ohrgeräusche 10 (53) 5 (29) .158<br />
Atemsystem 6 (32) 3 (18) .451<br />
Asthma 3 (16) 2 (12) 1.00<br />
Herz-Kreislauf 3 (16) 0 (0) .231<br />
Verdauungsorgane 6 (32) 10 (59) .101<br />
Sodbrennen/Reflux 8 (42) 3 (18) .112<br />
Allergien 10 (53) 7 (41) .492<br />
Stoffwechsel 2 (11) 1 (6) 1.00<br />
Schilddrüse 2 (11) 6 (35) .114<br />
Hormonelles System 4 (21) 4 (24) 1.00<br />
Urogenitalsystem 4 (21) 5 (29) .706<br />
ZNS 4 (21) 1 (6) .342<br />
Rheuma 1 (5) 3 (18) .326<br />
Hypertonus<br />
8 (42) 7 (41) .955<br />
HWS/OT<br />
Augen 6 (32) 4 (24) .717<br />
Psyche 7 (37) 10 (59) .187<br />
Kopfschmerzen 11 (58) 6 (35) .175<br />
Migräne 2 (11) 0 (0) .487<br />
Zähne 8 (42) 4 (24) .238<br />
Bruxismus 12 (67) 6 (35) .063<br />
Kiefer/TMG 8 (42) 2 (12) .065<br />
Schleu<strong><strong>de</strong>r</strong>trauma 5 (26) 5 (29) 1.00<br />
Commotio 9 (47) 3 (18) .059<br />
Fahrradunfall 7 (37) 3 (18) .274<br />
Sportunfall 7 (37) 8 (47) .535<br />
Stürze 9 (47) 9 (53) .738<br />
Hernien 1 (5) 2 (12) .593<br />
Kopf 10 (53) 7 (41) .492<br />
Brustkorb 0 (0) 0 (0)<br />
Bauch 4 (21) 7 (41) .191<br />
Becken 3 (16) 2 (12) 1.00<br />
Extremitäten 3 (16) 2 (12) 1.00<br />
Rauchen 4 (21) 4 (24) 1.00<br />
Alkohol 11 (58) 14 (82) .112<br />
Medikamente 6 (32) 1 (6) .092<br />
79
Die obenstehen<strong>de</strong>n Angaben <strong>in</strong> Diagrammform:<br />
Kiefer/TMG<br />
Anamnese<br />
Gruppe B<br />
Gruppe A<br />
Gesamt<br />
COMMOTIO<br />
S<strong>in</strong>usitis<br />
Ohrgeräusche<br />
Kopfschmerzen<br />
OP: Kopf<br />
Bruxismus<br />
0 10 20 30 40 50 60 70<br />
%<br />
80
8.9.6 Sekundäre Zielparameter<br />
Transversale fluktuation<br />
OTA<br />
Niere li<br />
Sigmoid<br />
L5<br />
C1<br />
T1<br />
T3<br />
T4<br />
Dünndarm<br />
Dickdarm<br />
12.Rippe<br />
Longitud<strong>in</strong>ale fluktuation<br />
Os hyoid<br />
Os mandibulare<br />
Os temporale<br />
Torsion li<br />
Os occiput<br />
TMG re<br />
Tentorium cerebelli<br />
Magen<br />
C2<br />
Dura sp<strong>in</strong>alis<br />
Diaphragma<br />
Kaumuskeln<br />
Osteopathische Befun<strong>de</strong> zu Beg<strong>in</strong>n<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90<br />
%<br />
81
vorher nachher p-Wert<br />
Cranium 16 3 .000<br />
Schä<strong>de</strong>lbasis 16 4 .002<br />
Viszerocranium 16 7 .004<br />
Membrane/RSMFluktuation 12 3 .012<br />
Fluktuation 13 1 .002<br />
Hals 17 11 .031<br />
Abdomen 18 17 -<br />
Sacrum 3 0 -<br />
Ilium rechts 5 0 -<br />
Becken<br />
l<strong>in</strong>ks 3 0 -<br />
Pubis 2 0 -<br />
Coccyx 2 0 -<br />
Extremitäten<br />
Thorax<br />
Clavikula rechts 3 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 1 0 -<br />
Scapula rechts 3 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 0 0 -<br />
Schulter rechts 1 1 1.00<br />
l<strong>in</strong>ks 0 0 -<br />
Ellbogen rechts 1 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 0 0 -<br />
Hand rechts 1 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 2 0 -<br />
Hüfte rechts 1 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 2 2 1.00<br />
Knie rechts 2 1 1.00<br />
l<strong>in</strong>ks 1 0 -<br />
Fuß rechts 4 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 1 0 -<br />
Obere<br />
.500<br />
6 4<br />
Thoraxapertur<br />
Diaphragma 13 7 .070<br />
Mediast<strong>in</strong>um 5 2 .250<br />
Oesophagus 5 0 -<br />
Lungen rechts 0 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 2 1 1.00<br />
Pericard 2 2 1.00<br />
Sternum 1 0 -<br />
Leber 5 1 .125<br />
Gallenblase 4 0 -<br />
Magen 10 1 .004<br />
Milz 2 0 -<br />
Pankreas 0 0 -<br />
Dünndarm 8 0 -<br />
Dickdarm 8 3 .063<br />
Caecum 4 0 -<br />
Sigmoid 6 2 .125<br />
Nieren rechts 2 0 -<br />
l<strong>in</strong>ks 6 4 .625<br />
Blase 4 1 .250<br />
Uterus 1 0 -<br />
Prostata 0 0 -<br />
82
Die obenstehen<strong>de</strong>n Angaben <strong>in</strong> Diagrammform<br />
Osteopathischer Befund<br />
83
Wirbelsäule<br />
Halswirbelsäule<br />
Brustwirbelsäule<br />
Len<strong>de</strong>nwirbelsäule<br />
vorher nachher p-Wert<br />
HWK1 6 0 -<br />
HWK2 11 3 .021<br />
HWK3 7 0 -<br />
HWK4 0 0 -<br />
HWK5 0 0 -<br />
HWK6 2 0 -<br />
HWK7 4 1 .375<br />
BWK1 6 4 .687<br />
BWK2 4 0 -<br />
BWK3 6 0 -<br />
BWK4 7 1 .031<br />
BWK5 5 0 -<br />
BWK6 4 0 -<br />
BWK7 2 0 -<br />
BWK8 0 0 -<br />
BWK9 1 0 -<br />
BWK10 1 0 -<br />
BWK11 1 0 -<br />
BWK12 2 1 1.00<br />
LWK1 3 0 -<br />
LWK2 5 0 -<br />
LWK3 4 0 -<br />
LWK4 4 2 .500<br />
LWK5 6 2 .125<br />
84
Rippen<br />
Rippen Rippe 1 3 0 -<br />
Rippe 2 0 0 -<br />
Rippe 3 0 0 -<br />
Rippe 4 0 0 -<br />
Rippe 5 1 0 -<br />
Rippe 6 0 0 -<br />
Rippe 7 0 0 -<br />
Rippe 8 0 0 -<br />
Rippe 9 0 0 -<br />
Rippe 10 2 0 -<br />
Rippe 11 2 0 -<br />
Rippe 12 8 2 .031<br />
86
8.10 Aufgabenverteilung<br />
AUFGABEN Fleischer Weese<br />
I<strong>de</strong>e<br />
H<strong>in</strong>tergrund<br />
X<br />
X<br />
Embryologie<br />
Material & Metho<strong>de</strong>n<br />
X<br />
X<br />
Behandlungen X X<br />
Diskussion X X<br />
Statistische Auswertung X X<br />
Präsentation X X<br />
87
ERKLÄRUNG<br />
Hiermit erklären wir, dass wir die vorliegen<strong>de</strong> <strong>Studie</strong> selber verfasst haben<br />
und nur die angegebenen Quellen und Hilfen benutzt haben.<br />
Die im Rahmen dieser Arbeit erhobenen Daten wur<strong>de</strong>n wahrheitsgemäß<br />
und nach bestem Wissen und Gewissen erhoben, ausgewertet und<br />
dargestellt.<br />
Hamburg, <strong>de</strong>n 03.Mai 2008<br />
Frie<strong><strong>de</strong>r</strong>ike Fleischer<br />
Petra Weese<br />
88