Geburtshilfe
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83 Die Bestimmung des pH-Wertes aus Nabelschnurarterienblut wurde im Mittel bei 97,7 % der lebendgeborenen Einlinge dokumentiert. Allerdings zeigt die Betrachtung der Varianz, daß 95 (13,6 %) der 698 Kliniken den Referenzbereich (95 % und darüber) nicht erreichen. Das heißt, daß diese Kliniken das Verfahren seltener als bei 95 % der Geburten einsetzen. Diese Kliniken sollen im strukturierten Dialog aufgefordert werden, ihre Vorgehensweise zu begründen, die nicht dem zu fordernden geburtshilflichen Standard entspricht. Daten aus der externen Qualitätssicherung zeigen, daß die Häufigkeit des Einsatzes der Untersuchung im Verlauf der vergangenen Jahre schrittweise – bis zu einem jetzt fast vollständigen Einsatz – zugenommen hat. In der Abbildung 10.4 wird der Verlauf beispielhaft anhand der Daten aus der hessischen Perinatalerhebung seit 1990 dargestellt (Misselwitz 2002). Diese erfreuliche Entwicklung spiegelt eine kontinuierliche Verbesserung der Qualität in der geburtshilflichen Versorgung wider und ist zweifellos auch durch die Erfassung in den Perinatalerhebungen und durch die regelmäßigen Dialoge zu diesem Thema wesentlich bewirkt worden. Aufgrund der teilweisen „Sättigung“ dieses Indikators läßt sich derzeit jedoch nur noch eingeschränkt zwischen „guter“ und „schlechter“ Qualität unterscheiden. Dennoch hält die Fachgruppe den Indikator auch weiterhin für unverzichtbar. Die Nabelarterien-pH-Bestimmung ist, bestimmungsgemäße Abnahmetechnik vorausgesetzt, eine objektive Untersuchung zur Beurteilung des Kindes nach der Geburt. Daher stellt ihre Durchführung auch in der Zukunft ein wichtiges Qualitätsziel dar. Fast alle Kliniken führen diese Untersuchung durch, es besteht eine große Akzeptanz. Das Aussetzen des Qualitätsziels könnte dahingehend fehlinterpretiert werden, daß dieser Untersuchung scheinbar nicht mehr die bisherige hohe Bedeutung zugemessen wird. Das würde ein falsches Signal setzen und könnte eine Reduktion der Qualität auslösen. Qualitätsziel: „Häufig Anwesenheit eines Pädiaters bei Geburt von lebendgeborenen Frühgeborenen, Gestationsalter unter 32 Wochen“ Problem Frühgeborene Kinder mit einem sehr niedrigen Geburtsgewicht sollen durch spezialisierte Ärzte versorgt werden. Als Zeichen guter Qualität wird angesehen, wenn häufig ein Pädiater (Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin) vor der Geburt dieser Kinder anwesend ist und das Kind direkt nach der Entbindung kinderärztlich versorgt. Methodik Für die Auswertung werden Datensätze gezählt, wenn lebendgeborene Kinder mit einem Schwangerschaftsalter bei der Geburt von unter 32 Wochen (Grundgesamtheit) und die Anwesenheit eines Pädiaters bereits vor der Entbindung (Qualitätsmerkmal) dokumentiert wurden. Abbildung 10.4: Fälle mit pH-Metrie bei lebendgeborenen Einlingen, Hessische Perinatalerhebung 1990-2000 Anteil lebendgeborener Einlinge mit pH-Metrie 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1990 1992 1994 1996 1998 2000 Jahr Quelle: Hessische Perinatalerhebung (HEPE) 1990-2000, Misselwitz 2002
84 Das Gestationsalter und damit die Frühgeburtlichkeit unter 32 Wochen wird durch einen schematisch ablaufenden Rechenvorgang ermittelt, in den die Datenfelder „Berechneter gegebenenfalls korrigierter Geburtstermin“, „Tragzeit nach klinischem Befund“, „Schwangerschaftsrisiken“ mit dem Eintrag „Terminunklarheit“ und „Geburtsdatum“ einfließen. Über eine Berechnung ergibt sich aus den Datenfeldern „Tod vor Klinikaufnahme“ und „Todeszeitpunkt“ die Anzahl der dokumentierten Totgeborenen. Diese Zahl wird von der Gesamtzahl abgezogen, damit nur die Lebendgeborenen berücksichtigt werden. Ergebnis 4.752 mal wurden lebendgeborene Frühgeborene mit einem Gestationsalter unter 32 Wochen dokumentiert, das entspricht 1,04 % von 455.662 verfügbaren Datensätzen. Für 4.740 von diesen 4.752 lebendgeborenen Frühgeborenen (=99,7 %) existiert eine Angabe zu dem Datenfeld „Pädiater vor Geburt eingetroffen“. In dieser Grundgesamtheit wurden 3.107 mal die Anwesenheit eines Pädiaters vor der Entbindung dokumentiert, das entspricht einer Rate von 65,5 % (= 3.107/4.740). Diese Ergebnisse weichen aufgrund einer Korrektur geringfügig von der Bundesauswertung ab. Abbildung 10.5: Anteil Frühgeborener unter 32 Wochen, bei denen ein Pädiater vor der Entbindung eingetroffen ist Anteil lebendgeborener Frühgeburten mit anw. Pädiater 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser 79 Krankenhäuser mit Fallzahlen von mindestens 20 Fällen Tabelle 10.4: Pädiater anwesend bei Geburt von Frühgeborenen kleiner als 32 Wochen Rate vor der Geburt anwesender Pädiater bei lebendgeborenen Frühgeborenen Vertrauensbereich Median der Krankenhausergebnisse Spannweite der Krankenhausergebnisse Anzahl der Krankenhäuser mit einer Rate von < 95% 65,5 % 64,2 - 66,9 % 80,6 % 0-100% 61/79 =77,2 % Es liegen Angaben von 79 Krankenhäusern mit 20 oder mehr dokumentierten lebendgeborenen Frühgeborenen vor. Die Anteile der Fälle, in denen ein Pädiater bei der Geburt anwesend war, zeigen eine Spannweite von 0-100% (Tabelle 10.4). Die Hälfte dieser Krankenhäuser hatte dies bei 80,6 % oder darüber dokumentiert. Bewertung Bei 65,5 % der lebendgeborenen Frühgeborenen unter 32 Schwangerschaftswochen war ein Pädiater bei der Geburt vor der Entbindung anwesend. Für die Interpretation und Bewertung dieser Ergebnisse sind folgende Sachverhalte zu berücksichtigen: Vor der Bearbeitung durch die BQS forderte dieses Qualitätsziel die Anwesenheit eines Pädiaters bei der Geburt von Frühgeborenen mit einem Gestationsalter unter 37 Schwangerschaftswochen. Die Fachgruppe Gynäkologie und Geburtshilfe ist der Auffassung, daß aufgrund des medizinischen Fortschritts bei der Geburt von Kindern mit einem Gestationsalter zwischen 32 und 37 Wochen nicht mehr die Unreife des Kindes alleine eine spezialisierte Erstbetreuung verlangt, sondern daß vielmehr das Vorliegen von individuellen Schwangerschaftsrisiken oder Geburtsrisiken für diese Fälle entscheidend ist. Daher wurde das Qualitätsziel modifiziert: Die Anwesenheit des Pädiaters wird nur noch für Frühgeborene mit einem Gestationsalter von unter 32 Wochen gefordert. Diese Einschätzung findet sich auch in einer Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Neonatologie und
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Die Bestimmung des pH-Wertes aus Nabelschnurarterienblut<br />
wurde im Mittel bei 97,7 % der lebendgeborenen<br />
Einlinge dokumentiert. Allerdings zeigt<br />
die Betrachtung der Varianz, daß 95 (13,6 %) der<br />
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nicht erreichen. Das heißt, daß diese Kliniken<br />
das Verfahren seltener als bei 95 % der Geburten<br />
einsetzen. Diese Kliniken sollen im strukturierten<br />
Dialog aufgefordert werden, ihre Vorgehensweise<br />
zu begründen, die nicht dem zu fordernden geburtshilflichen<br />
Standard entspricht.<br />
Daten aus der externen Qualitätssicherung zeigen,<br />
daß die Häufigkeit des Einsatzes der Untersuchung<br />
im Verlauf der vergangenen Jahre schrittweise – bis<br />
zu einem jetzt fast vollständigen Einsatz – zugenommen<br />
hat. In der Abbildung 10.4 wird der Verlauf<br />
beispielhaft anhand der Daten aus der hessischen<br />
Perinatalerhebung seit 1990 dargestellt<br />
(Misselwitz 2002). Diese erfreuliche Entwicklung<br />
spiegelt eine kontinuierliche Verbesserung der Qualität<br />
in der geburtshilflichen Versorgung wider und<br />
ist zweifellos auch durch die Erfassung in den<br />
Perinatalerhebungen und durch die regelmäßigen<br />
Dialoge zu diesem Thema wesentlich bewirkt<br />
worden.<br />
Aufgrund der teilweisen „Sättigung“ dieses Indikators<br />
läßt sich derzeit jedoch nur noch eingeschränkt<br />
zwischen „guter“ und „schlechter“ Qualität unterscheiden.<br />
Dennoch hält die Fachgruppe den Indikator<br />
auch weiterhin für unverzichtbar. Die Nabelarterien-pH-Bestimmung<br />
ist, bestimmungsgemäße<br />
Abnahmetechnik vorausgesetzt, eine objektive<br />
Untersuchung zur Beurteilung des Kindes nach der<br />
Geburt. Daher stellt ihre Durchführung auch in der<br />
Zukunft ein wichtiges Qualitätsziel dar. Fast alle<br />
Kliniken führen diese Untersuchung durch, es besteht<br />
eine große Akzeptanz. Das Aussetzen des<br />
Qualitätsziels könnte dahingehend fehlinterpretiert<br />
werden, daß dieser Untersuchung scheinbar nicht<br />
mehr die bisherige hohe Bedeutung zugemessen<br />
wird. Das würde ein falsches Signal setzen und<br />
könnte eine Reduktion der Qualität auslösen.<br />
Qualitätsziel:<br />
„Häufig Anwesenheit eines<br />
Pädiaters bei Geburt von lebendgeborenen<br />
Frühgeborenen,<br />
Gestationsalter unter 32 Wochen“<br />
Problem<br />
Frühgeborene Kinder mit einem sehr niedrigen Geburtsgewicht<br />
sollen durch spezialisierte Ärzte versorgt<br />
werden. Als Zeichen guter Qualität wird<br />
angesehen, wenn häufig ein Pädiater (Facharzt für<br />
Kinderheilkunde und Jugendmedizin) vor der Geburt<br />
dieser Kinder anwesend ist und das Kind direkt<br />
nach der Entbindung kinderärztlich versorgt.<br />
Methodik<br />
Für die Auswertung werden Datensätze gezählt,<br />
wenn lebendgeborene Kinder mit einem Schwangerschaftsalter<br />
bei der Geburt von unter 32 Wochen<br />
(Grundgesamtheit) und die Anwesenheit eines<br />
Pädiaters bereits vor der Entbindung (Qualitätsmerkmal)<br />
dokumentiert wurden.<br />
Abbildung 10.4: Fälle mit pH-Metrie bei lebendgeborenen<br />
Einlingen, Hessische Perinatalerhebung 1990-2000<br />
Anteil lebendgeborener Einlinge mit pH-Metrie<br />
100%<br />
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Quelle: Hessische Perinatalerhebung (HEPE) 1990-2000, Misselwitz 2002
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