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81 Es liegen Angaben aus 629 Krankenhäusern vor. Die Rate von Mikroblutuntersuchungen bei Einlingen mit pathologischem CTG zeigt eine Spannweite von 0 - 98,1 % (Tabelle 10.2). Bewertung Ein pathologisches CTG kann Hinweise auf eine Minderversorgung des Kindes mit Sauerstoff geben (Low 1999). Dabei ist zu beachten, daß durch diese Untersuchung zwar ein großer Anteil der betroffenen Kinder erkannt wird, daß der Test jedoch auch bei vielen nicht betroffenen Kindern ein „pathologisches“ Bild ergeben kann. Hinsichtlich der Vorhersagekraft der Untersuchung ist also die Spezifität des Tests deutlich geringer als die Sensitivität, es wird ein beträchtlicher Anteil von falsch positiven Werten beschrieben (Low 1999, Piazze 2000). Nabelschnurkomplikationen scheinen durch das CTG nicht erkannt zu werden (Troeger 1999). Die MBU kann wichtige Informationen für die Geburtsleitung liefern. Insbesondere bei CTG-Befunden, die schwierig zu beurteilen sind, können unnötige Kaiserschnittentbindungen verhindert werden (Laplanche 1996, Low 2000). In einer Klinik wird das Verfahren bei über 90 % der Kinder mit pathologischem CTG dokumentiert. Hier sollen mit der Klinik die Dokumentationspraxis und gegebenenfalls die Vorgehensweise im strukturierten Dialog analysiert werden. Für die Weiterentwicklung dieses Qualitätsziels soll die Definition „pathologisches CTG“ klarer gefaßt werden. Dadurch kann das Risikokollektiv exakter eingegrenzt und die Spezifität des Qualitätsindikators erhöht werden. Abbildung 10.2: Prozentualer Anteil der Mikroblutuntersuchungen an den Einlingen mit pathologischem CTG pro Krankenhaus 100 % 90 % Gegenanzeigen bestehen bei mütterlicher Infektion, erhöhter kindlicher Blutungsneigung und bei Frühgeborenen unter 34 Wochen (National Guideline Clearinghouse 2001). Die Indikation für die MBU ist sorgfältig zu stellen, sowohl ein zu häufiger wie auch ein zu seltener Einsatz sind kritisch zu hinterfragen. Die MBU darf nicht isoliert gesehen werden, sondern muß mit anderen geburtshilflichen Parametern wie der Sektiorate und dem kindlichen Outcome gemeinsam betrachtet werden. In 137 (21,8 %) Kliniken, die mindestens 20 Einlinge mit pathologischem CTG dokumentiert haben, wurde das Verfahren im Jahr 2001 nicht dokumentiert. Dies entspricht keinem angemessenen geburtshilflichen Standard. Hier soll die Vorgehensweise in Einzelfallanalysen auf Landesebene kritisch hinterfragt werden. Prozentualer Anteil 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% Krankenhäuser 629 Krankenhäuser mit Fallzahlen von mindestens 20 Fällen Tabelle 10.2: Übersicht der Ergebnisse Rate des Einsatzes der MBU bei pathologischem CTG Vertrauensbereich Median der Krankenhausergebnisse Spannweite der Krankenhausergebnisse Anzahl der Krankenhäuser mit einer Rate von 0 % 21,1 % 20,8 – 21,4 % 7,9 % 0-98,1 % 137/629 = 21,8 %
82 Qualitätsziel: „Stets Bestimmung des Nabelarterien-pH bei lebendgeborenen Einlingen“ Problem Bei der Bestimmung des Nabelarterien-pH wird nach der Abnabelung eine gefüllte Nabelarterie punktiert. Aus dieser Blutprobe wird der Säure-Basen-Haushalt bestimmt. Die Messung des Nabelarterien-pH gibt dem Geburtshelfer eine schnelle Information über die Sauerstoffversorgung des Kindes während der Geburt und ist im Sinne einer objektiven Dokumentation unverzichtbar. Abbildung 10.3: Prozentualer Anteil der Nabelarterien-pH- Bestimmung an allen lebendgeborenen Einlingen in den Krankenhäusern Prozentualer Anteil 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% Krankenhäuser Tabelle 10.3: Bestimmung des Nabelarterien-pH Rate der Messung des Nabelarterien-pH bei lebendgeborenen Einlingen Vertrauensbereich Median der Krankenhausergebnisse Spannweite der Krankenhausergebnisse Anzahl der Krankenhäuser mit einer Rate von < 95 % 698 Krankenhäuser mit Fallzahlen von mindestens 20 Fällen 97,7 % 97,6 - 97,7 % 98,7 % 10,8 -100 % 95/698 = 13,6 % Der Referenzbereich wurde auf eine Rate von 95 % aller lebendgeborenen Kinder eines Krankenhauses oder darüber festgelegt. Methodik Für die Auswertung werden Datensätze gezählt, wenn lebendgeborene Kinder aus einer Einlingsschwangerschaft (Grundgesamtheit) und die Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes dokumentiert wurden. Einlinge werden über das Datenfeld „Anzahl der Mehrlinge“ mit der Angabe „Anzahl der Mehrlinge = 1“ identifiziert. Die Durchführung der Mikroblutuntersuchung wird im Datenfeld „Blutgasanalyse (Nabelschnurarterie)“ mit dem Eintrag „Ja“ dokumentiert. Über eine Berechnung ergibt sich aus den Datenfeldern „Tod vor Klinikaufnahme“ und „Todeszeitpunkt“ die Anzahl der dokumentierten Totgeborenen. Diese Zahl wird von der Gesamtzahl abgezogen, damit nur die Lebendgeborenen berücksichtigt werden. Mehrlinge werden für diese Auswertung nicht berücksichtigt. Ergebnis 441.318 mal wurden lebendgeborene Einlinge dokumentiert, das entspricht 96,8 % der Gesamtheit von 455.662 verfügbaren Datensätzen. Davon wurde 431.110 mal die Bestimmung des NabelarterienpH-Wertes dokumentiert, das entspricht 97,7 % dieser 441.318 Datensätze. Es liegen Angaben aus 698 Krankenhäusern mit 20 oder mehr lebendgeborenen Einlingen vor. Die Raten der Bestimmung des Nabelarterien-pH bei lebendgeborenen Einlingen umfassen eine Spannweite von 10,8 - 100 % (Tabelle 10.3). Die Hälfte der Krankenhäuser hatten dies in 98,7 % oder darüber dokumentiert. Bewertung Grundsätzlich sollen alle Kinder durch die Bestimmung des pH-Wertes aus Nabelarterienblut untersucht werden. Die Grenze des Referenzbereichs wurde jedoch bewußt nicht auf 100 %, sondern auf 95 % festgelegt, weil es möglich ist, daß in wenigen Situationen die Untersuchung begründbar nicht erfolgen kann.
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