Geburtshilfe

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77 Einleitung In Deutschland wurden im Jahr 2001 734.478 Kinder lebend geboren (Statistisches Bundesamt 2002). Im Jahr 2000 kamen 99 % in einer stationären Einrichtung zur Welt (QUAG 2001). Im Jahr 1999 hatten etwa 50.000 Kinder (6,5 % der Lebendgeborenen) ein Geburtsgewicht unter 2.500 g (Statistisches Bundesamt 2002). Es handelt sich dabei fast ausschließlich um zu früh geborene Kinder. Je niedriger das Geburtsgewicht des Kindes, desto höher ist das Risiko für Mortalität und Morbidität der Kinder. Dies gilt insbesondere für Kinder mit sehr niedrigem Geburtsgewicht unter 1.500 g, im Jahr 1999 waren dies 8.422 Kinder – etwa 1,1 % der Geburten (Statistisches Bundesamt 2002). Diese sehr kleinen Frühgeborenen bedürfen einer hochspezialisierten Behandlung durch die Neugeborenenmedizin (Neonatologie). Daher werden in der Diskussion auch strukturelle Aspekte, die die Versorgung dieser Kinder betreffen, herausgestellt. Methodische Erläuterungen zur Datenbasis Mit der vorliegenden Bundesauswertung legt die BQS erstmals eine gemeinsame Auswertung der Daten aus 13 Bundesländern vor. Diese Auswertung wurde auf der Basis des neuen Datensatzes durchgeführt, der in der Zeit von 1995 bis 1999 entwickelt und je nach Bundesland im Jahr 2000 oder 2001 eingeführt wurde. Der Datensatz für den Leistungsbereich Geburtshilfe enthält 234 Datenfelder in zwei Teildatensätzen „Mutter“ (138 Datenfelder) und „Kind“ (96 Datenfelder) (BQS 2002). In 450 Plausibilitätsregeln ist definiert, welche Anforderungen an valide Datensätze gestellt werden. Für den Datensatz gibt es eine umfassende Ausfüllanleitung. Das zugehörige neue Auswertungskonzept wurde in der Zeit von 1996 bis 2002 entwickelt. Datenzusammenführung Bundesdatenpool Die Qualitätssicherung Geburtshilfe wurde im Jahr 2001 in allen Bundesländern durchgeführt. Bei der Datenzusammenführung konnten Daten aus 13 von 16 Bundesländern einbezogen werden. In einem Bundesland waren die Daten noch im alten Datensatz erfaßt worden, aus einem Bundesland wurden die Daten aufgrund von landesvertraglichen und datenschutzrechtlichen Vorbehalten nicht krankenhaus-pseudonymisiert geliefert, und aus einem weiteren Bundesland standen die Daten erst nach dem Stichtag für die Auswertung zur Verfügung. Datenimport und Plausibilität der Daten Bei einem ersten Import in den Bundesdatenpool mit Anwendung aller 450 für 2001 definierten Plausibilitätsregeln konnten nur sehr niedrige Importquoten – für einzelne Bundesländer 0% – erzielt werden. Dies weist darauf hin, daß beim Datenimport auf Landesebene die Plausibilitätsregeln unvollständig und unterschiedlich angewendet wurden. Um die Daten dennoch auswerten zu können, wurde ein zweiter Import mit Lockerung zahlreicher Plausibilitätsregeln durchgeführt, bei dem dann landesabhängig zwischen 77 - 93 % der Datensätze importiert werden konnten. Repräsentativität Eine repräsentative Auswertung setzt eine valide und verzerrungsfreie Datenbasis voraus. Die Repräsentativität einer Stichprobe ist dann gegeben, wenn keine statistischen Unterschiede zwischen Stichprobe und Grundgesamtheit für die ausgewerteten Fragestellungen – also hier für die bewerteten Qualitätsmerkmale – bestehen. Repräsentativität kann zum einen durch eine Totalerhebung erreicht werden, wenn also Stichprobe gleich Grundgesamtheit ist. Eine Totalerhebung ist in der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten für die Geburtshilfe vertraglich vereinbart. Zum anderen kann Repräsentativität durch vorab festgelegte Maßnahmen wie eine Randomisierung oder durch nachträgliche Analysen über die Vergleichbarkeit von Stichprobe und Grundgesamtheit sichergestellt werden. Zusätzlich zur Selektionsverzerrung muß eine Dokumentationsverzerrung ausgeschlossen werden können, um die Repräsentativität der Ergebnisse zu gewährleisten. Es dürfen also keine systematischen Falschkodierungen in der Datenbasis vorkommen. Hierfür ist die Ausfüllanleitung für den Datensatz von Bedeutung. Mitglieder der Expertengruppe Geburtshilfe Heidrun Alexnat Eberswalde Dr. Susanne Bauer Essen Prof. Dr. Dietrich Berg Amberg Sylvia Berlage Hannover Prof. Dr. Martin Carstensen Hamburg Dr. Kai Hertwig Berlin Prof. Dr. Eckhard Koepcke Rostock Dr. Nicholas Lack München PD Dr. Udo Möller Jena Prof. Dr. Stephan Schmidt Marburg Prof. Dr. Klaus Vetter Berlin Prof. Dr. Friedrich Wolff Köln Stand: November 2002
78 120 % 100% 80 % 60 % 40 % 20 % 0% Die Frage, ob die Datenbasis Selektionsverzerrungen aufweist, wird im folgenden durch Prüfung der Vollständigkeit und der Verzerrung durch uneinheitliche Anwendung der Plausibilitätsprüfungen näher untersucht. Grad der Vollständigkeit Der Bundesauswertung 2001 liegt ein unvollständiger Datenpool zugrunde, der 448.446 Geburten enthält. Je nach Quelle der Bezugszahlen konnten 664.482 (VdAK/AEV 2002) beziehungsweise 737.360 (Statistisches Bundesamt 2002) Geburten erwartet werden, was einer Vollständigkeit der dokumentierten Datensätze von 67,5 % beziehungsweise 61,8 % entspricht (Abbildung 10.1). Die Stichprobe ist nicht zufällig. Die Verluste sind zurückzuführen auf organisatorische und technische Schwierigkeiten bei der Datenerhebung und Plausibilitätsprüfung in der einzelnen Klinik einschließlich der dort eingesetzten Software, bei der Datenentgegennahme durch die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (LQS) und schließlich bei der Übernahme in den Bundesdatenpool. Damit ist eine Selektion verbunden, die für das einzelne Qualitätsmerkmal unterschiedlich starke Verzerrungen mit sich bringt. Abbildung 10.1: Verteilung der Vollständigkeit nach Bundesländern bezogen auf Kinder und Mütter 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 gesamt Ausgewertete Datensätze Erwartete Datensätze Vollständigkeit VdAK (Mütter) 448.466 664.482 67,5 % Bundesländer destatis 1 (Kinder) 455.662 737.360 61,8 % Teilnehmende Abteilungen Erwartete Abteilungen Vollständigkeit 705 944 74,7 % Die Anzahl der für die Auswertung vorliegenden Datensätze wird mit den erwarteten Zahlen nach LKA (VdAK/AEV 2002) verglichen (Abbildung 10.1). Die Zahlen zeigen zunächst, daß für die Geburtshilfe die Sollstellung auf der Basis der unvollständigen LKA-Zahlen besonders kritisch ist. Durch die Unvollständigkeit der LKA-Zahlen werden die tatsächlichen Geburtenzahlen in unbekanntem Ausmaß unterschätzt. Deshalb werden zusätzlich die Zahlen des Statistischen Bundesamtes genutzt (tabellarische Übersicht in der Abbildung 10.1, Spalte destatis). In Abbildung 10.1 ist abzulesen, daß in einer Reihe von Ländern in 2001 die gewünschte Vollständigkeit bei weitem nicht erreicht ist. Dies läßt sich nicht allein durch die niedrigen Importquoten in den Bundesdatenpool (Importverlust n = 37.189 oder 5,6 % aller erwarteten Datensätze) erklären. Es muß vielmehr von einer nicht vollständigen Dokumentation in den Krankenhäusern oder einer unvollständigen Weitergabe an die Landes- und Bundesebene ausgegangen werden (Dokumentations- und Übermittlungsverlust n=107.391 oder 16,2 % aller erwarteten Datensätze). Die verbleibenden fehlenden Datensätze entfallen auf die drei fehlenden Bundesländer (Verlust n=71.436 oder 10,8 % aller erwarteten Datensätze). Die Angaben in der Abbildung 10.1 zeigen, daß nicht alle, sondern nur 74,7 % der Krankenhäuser in der Bundesauswertung Qualitätssicherung Geburtshilfe enthalten sind. Der Ausfall ist zum Teil auf die nicht ausgewerteten drei Bundesländer zurückzuführen (n=107 oder 11,2 % der erwarteten Krankenhäuser). Für den anderen Teil der fehlenden Krankenhäuser (n=145 oder 15,2 % der erwarteten Krankenhäuser) wurden keine oder ausschließlich implausible Daten in den Bundesdatenpool übermittelt. Erläuterungen: 1 destatis = Statistisches Bundesamt für 2001 (Lebend- und Totgeborene) Zu Zeile „Ausgewertete Datensätze“: Die Zahl der Kinder (Entbindungen) übersteigt die Zahl der Mütter (Geburten) aufgrund von Mehrlingsschwangerschaften (etwa 1,6 %). Zu Zeile „Erwartete Datensätze“: Die Angabe des VdAK unterschätzt die Zahl der Geburten aufgrund einer unvollständigen Datenbasis (Erfassungsgrad etwa 90 %).
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