Geburtshilfe
Geburtshilfe
Geburtshilfe
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
76<br />
Kapitel 10<br />
<strong>Geburtshilfe</strong><br />
BQS-Projektleiter<br />
Dr. Frank Peinemann<br />
Dr. Regine Reinstorf<br />
Jan Hendrik Seidel<br />
Mitglieder der<br />
Fachgruppe Gynäkologie<br />
und <strong>Geburtshilfe</strong><br />
Heidrun Alexnat<br />
Eberswalde<br />
Dr. Susanne Bauer<br />
Essen<br />
Prof. Dr. Dietrich Berg<br />
Amberg<br />
Prof. Dr. Martin Carstensen<br />
Hamburg<br />
Dr. Kay Goerke<br />
Schwetzingen<br />
Prof. Dr. Siegfried Kunz<br />
Reutlingen<br />
Dr. habil. Wolfram Lauckner<br />
Rostock<br />
Prof. Dr. Friedrich Wolff<br />
Köln<br />
Stand: November 2002<br />
Mitglieder der<br />
Expertengruppe<br />
Neonatologie<br />
Dr. Hans Joachim Bücker-Nott<br />
Münster<br />
Gabriele Damm<br />
Hannover<br />
Prof. Dr. Karsten Harms<br />
Göttingen<br />
Prof. Dr. Gerhard Jorch<br />
Magdeburg<br />
Dr. Nicholas Lack<br />
München<br />
PD Dr. Wolfram Lauckner<br />
Rostock<br />
Prof. Dr. Jens Möller<br />
Saarbrücken<br />
Prof. Dr. Frank Pohlandt<br />
Ulm<br />
Christine Seibel<br />
Kirchen<br />
Paul Wenzlaff<br />
Hannover<br />
Stand: November 2002<br />
Zusammenfassung<br />
In Deutschland wurden im Jahr 2001 734.478 Kinder<br />
lebend geboren (Statistisches Bundesamt 2002).<br />
Im Jahr 1999 hatten 8.422 Kinder bei der Geburt<br />
ein sehr niedriges Gewicht von unter 1.500 g, das<br />
waren etwa 1,1 % aller Geburten. Der Bundesauswertung<br />
2001 liegt ein unvollständiger Datenpool<br />
zugrunde, der 448.446 Geburten enthält.<br />
Die Mikroblutuntersuchung kann wichtige Informati0nen<br />
für die Geburtsleitung liefern. Insbesondere<br />
bei CTG-Befunden, die schwierig zu beurteilen sind,<br />
können unnötige Kaiserschnittentbindungen verhindert<br />
werden. In 137 Kliniken (21,8 %) wurde das<br />
Verfahren im Jahr 2001 nicht dokumentiert. In einer<br />
Klinik (0,2 %) wird das Verfahren bei über 90 % der<br />
Kinder mit pathologischem CTG dokumentiert.<br />
Die Nabelarterien-pH-Bestimmung ist, bestimmungsgemäße<br />
Abnahmetechnik vorausgesetzt, eine objektive<br />
Untersuchung zur Beurteilung des Kindes nach<br />
der Geburt. Die Bestimmung des pH-Wertes aus<br />
Nabelschnurarterienblut wurde in 97,7 % der<br />
lebendgeborenen Einlinge dokumentiert. Allerdings<br />
zeigt die Betrachtung der Klinikergebnisse, daß 96<br />
(13,8 %) der 698 Kliniken den Referenzbereich<br />
(95 % und darüber) nicht erreichen.<br />
Frühgeborene Kinder mit einem sehr niedrigen Geburtsgewicht<br />
unter 1.500g sollen durch spezialisierte<br />
Ärzte versorgt werden. Bei 68,2 % der lebendgeborenen<br />
Frühgeborenen unter 32 Schwangerschaftswochen<br />
war ein Pädiater bei der Geburt vor der<br />
Entbindung anwesend. Eine Bewertung der Auswertungsergebnisse<br />
wird derzeit nicht vorgenommen,<br />
weil zu klären ist, ob für Frühgeborene die Anwesenheit<br />
eines Neonatologen bei der Geburt als<br />
Qualitätsziel zu fordern ist.<br />
Die Bezeichnung „Angeschlossene Kinderklinik“ ist<br />
ungenau und wird für sehr verschiedene regionale<br />
Gegebenheiten gleichermaßen angewendet, daher<br />
wurde eine Auswertung des Qualitätsmerkmals<br />
„Geringe Rate Frühgeborener unter 1.500 g in<br />
geburtshilflichen Abteilungen ohne angeschlossene<br />
Kinderklinik“ nicht durchgeführt. Zukünftig könnte<br />
die Durchführung einer jährlichen Abfrage von Strukturparametern<br />
sichtbar machen, ob die Versorgung<br />
besonders gefährdeter Kinder dort erfolgt, wo dafür<br />
die strukturellen Voraussetzungen gegeben sind.<br />
Aus methodischer Sicht ist die Datenbasis der vorliegenden<br />
Bundesauswertung mit einigen Mängeln<br />
verbunden. Obwohl in allen 16 Bundesländern<br />
erhoben, konnten Daten aus nur 13 Bundesländern<br />
ausgewertet werden. Aus den beteiligten 13 Bundesländern<br />
sind für 15,2 % der Krankenhäuser keine<br />
Daten übermittelt worden. Bei Krankenhäusern, die<br />
sich beteiligt haben, kommt es aufgrund einer nicht<br />
akzeptablen, unterschiedlichen Anwendung der<br />
Plausibilitätsprüfungen durch Krankenhaus-Anwendungssoftware<br />
und Datenentgegennahme auf Landesebene<br />
zu einem weiteren Verlust an Daten, der<br />
mit einer systematischen Verzerrung der Datenbasis<br />
einhergeht. Die perinatale Mortalität ist aufgrund<br />
dieser Verzerrung nicht auswertbar. Diese Verzerrung<br />
wird sich auch in den Daten aus dem Jahr<br />
2002 zeigen, da der Mangel erst in der zweiten<br />
Jahreshälfte 2002 erkennbar wurde. Für 2003 ist<br />
eine stringente Anwendung der Plausibilitätsregeln<br />
in allen Bundesländern zu fordern.
77<br />
Einleitung<br />
In Deutschland wurden im Jahr 2001 734.478 Kinder<br />
lebend geboren (Statistisches Bundesamt 2002).<br />
Im Jahr 2000 kamen 99 % in einer stationären Einrichtung<br />
zur Welt (QUAG 2001).<br />
Im Jahr 1999 hatten etwa 50.000 Kinder (6,5 % der<br />
Lebendgeborenen) ein Geburtsgewicht unter 2.500 g<br />
(Statistisches Bundesamt 2002). Es handelt sich dabei<br />
fast ausschließlich um zu früh geborene Kinder.<br />
Je niedriger das Geburtsgewicht des Kindes, desto<br />
höher ist das Risiko für Mortalität und Morbidität<br />
der Kinder. Dies gilt insbesondere für Kinder mit<br />
sehr niedrigem Geburtsgewicht unter 1.500 g, im<br />
Jahr 1999 waren dies 8.422 Kinder – etwa 1,1 % der<br />
Geburten (Statistisches Bundesamt 2002). Diese<br />
sehr kleinen Frühgeborenen bedürfen einer hochspezialisierten<br />
Behandlung durch die Neugeborenenmedizin<br />
(Neonatologie). Daher werden in der<br />
Diskussion auch strukturelle Aspekte, die die Versorgung<br />
dieser Kinder betreffen, herausgestellt.<br />
Methodische Erläuterungen zur<br />
Datenbasis<br />
Mit der vorliegenden Bundesauswertung legt die<br />
BQS erstmals eine gemeinsame Auswertung der<br />
Daten aus 13 Bundesländern vor. Diese Auswertung<br />
wurde auf der Basis des neuen Datensatzes durchgeführt,<br />
der in der Zeit von 1995 bis 1999 entwickelt<br />
und je nach Bundesland im Jahr 2000 oder<br />
2001 eingeführt wurde. Der Datensatz für den Leistungsbereich<br />
<strong>Geburtshilfe</strong> enthält 234 Datenfelder<br />
in zwei Teildatensätzen „Mutter“ (138 Datenfelder)<br />
und „Kind“ (96 Datenfelder) (BQS 2002). In 450<br />
Plausibilitätsregeln ist definiert, welche Anforderungen<br />
an valide Datensätze gestellt werden. Für den<br />
Datensatz gibt es eine umfassende Ausfüllanleitung.<br />
Das zugehörige neue Auswertungskonzept wurde in<br />
der Zeit von 1996 bis 2002 entwickelt.<br />
Datenzusammenführung<br />
Bundesdatenpool<br />
Die Qualitätssicherung <strong>Geburtshilfe</strong> wurde im Jahr<br />
2001 in allen Bundesländern durchgeführt. Bei der<br />
Datenzusammenführung konnten Daten aus 13 von<br />
16 Bundesländern einbezogen werden. In einem<br />
Bundesland waren die Daten noch im alten Datensatz<br />
erfaßt worden, aus einem Bundesland wurden<br />
die Daten aufgrund von landesvertraglichen und<br />
datenschutzrechtlichen Vorbehalten nicht krankenhaus-pseudonymisiert<br />
geliefert, und aus einem weiteren<br />
Bundesland standen die Daten erst nach dem<br />
Stichtag für die Auswertung zur Verfügung.<br />
Datenimport und Plausibilität der Daten<br />
Bei einem ersten Import in den Bundesdatenpool<br />
mit Anwendung aller 450 für 2001 definierten Plausibilitätsregeln<br />
konnten nur sehr niedrige Importquoten<br />
– für einzelne Bundesländer 0% – erzielt<br />
werden. Dies weist darauf hin, daß beim Datenimport<br />
auf Landesebene die Plausibilitätsregeln unvollständig<br />
und unterschiedlich angewendet wurden.<br />
Um die Daten dennoch auswerten zu können, wurde<br />
ein zweiter Import mit Lockerung zahlreicher Plausibilitätsregeln<br />
durchgeführt, bei dem dann landesabhängig<br />
zwischen 77 - 93 % der Datensätze<br />
importiert werden konnten.<br />
Repräsentativität<br />
Eine repräsentative Auswertung setzt eine valide<br />
und verzerrungsfreie Datenbasis voraus. Die Repräsentativität<br />
einer Stichprobe ist dann gegeben,<br />
wenn keine statistischen Unterschiede zwischen<br />
Stichprobe und Grundgesamtheit für die ausgewerteten<br />
Fragestellungen – also hier für die bewerteten<br />
Qualitätsmerkmale – bestehen.<br />
Repräsentativität kann zum einen durch eine Totalerhebung<br />
erreicht werden, wenn also Stichprobe<br />
gleich Grundgesamtheit ist. Eine Totalerhebung ist<br />
in der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und<br />
Sonderentgelten für die <strong>Geburtshilfe</strong> vertraglich vereinbart.<br />
Zum anderen kann Repräsentativität durch<br />
vorab festgelegte Maßnahmen wie eine Randomisierung<br />
oder durch nachträgliche Analysen über die<br />
Vergleichbarkeit von Stichprobe und Grundgesamtheit<br />
sichergestellt werden.<br />
Zusätzlich zur Selektionsverzerrung muß eine Dokumentationsverzerrung<br />
ausgeschlossen werden<br />
können, um die Repräsentativität der Ergebnisse zu<br />
gewährleisten. Es dürfen also keine systematischen<br />
Falschkodierungen in der Datenbasis vorkommen.<br />
Hierfür ist die Ausfüllanleitung für den Datensatz<br />
von Bedeutung.<br />
Mitglieder der<br />
Expertengruppe<br />
<strong>Geburtshilfe</strong><br />
Heidrun Alexnat<br />
Eberswalde<br />
Dr. Susanne Bauer<br />
Essen<br />
Prof. Dr. Dietrich Berg<br />
Amberg<br />
Sylvia Berlage<br />
Hannover<br />
Prof. Dr. Martin Carstensen<br />
Hamburg<br />
Dr. Kai Hertwig<br />
Berlin<br />
Prof. Dr. Eckhard Koepcke<br />
Rostock<br />
Dr. Nicholas Lack<br />
München<br />
PD Dr. Udo Möller<br />
Jena<br />
Prof. Dr. Stephan Schmidt<br />
Marburg<br />
Prof. Dr. Klaus Vetter<br />
Berlin<br />
Prof. Dr. Friedrich Wolff<br />
Köln<br />
Stand: November 2002
78<br />
120 %<br />
100%<br />
80 %<br />
60 %<br />
40 %<br />
20 %<br />
0%<br />
Die Frage, ob die Datenbasis Selektionsverzerrungen<br />
aufweist, wird im folgenden durch Prüfung der Vollständigkeit<br />
und der Verzerrung durch uneinheitliche<br />
Anwendung der Plausibilitätsprüfungen näher<br />
untersucht.<br />
Grad der Vollständigkeit<br />
Der Bundesauswertung 2001 liegt ein unvollständiger<br />
Datenpool zugrunde, der 448.446 Geburten enthält.<br />
Je nach Quelle der Bezugszahlen konnten<br />
664.482 (VdAK/AEV 2002) beziehungsweise 737.360<br />
(Statistisches Bundesamt 2002) Geburten erwartet<br />
werden, was einer Vollständigkeit der dokumentierten<br />
Datensätze von 67,5 % beziehungsweise 61,8 %<br />
entspricht (Abbildung 10.1). Die Stichprobe ist nicht<br />
zufällig. Die Verluste sind zurückzuführen auf organisatorische<br />
und technische Schwierigkeiten bei der<br />
Datenerhebung und Plausibilitätsprüfung in der<br />
einzelnen Klinik einschließlich der dort eingesetzten<br />
Software, bei der Datenentgegennahme durch die<br />
Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (LQS)<br />
und schließlich bei der Übernahme in den Bundesdatenpool.<br />
Damit ist eine Selektion verbunden, die<br />
für das einzelne Qualitätsmerkmal unterschiedlich<br />
starke Verzerrungen mit sich bringt.<br />
Abbildung 10.1: Verteilung der Vollständigkeit nach<br />
Bundesländern bezogen auf Kinder und Mütter<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 gesamt<br />
Ausgewertete Datensätze<br />
Erwartete Datensätze<br />
Vollständigkeit<br />
VdAK<br />
(Mütter)<br />
448.466<br />
664.482<br />
67,5 %<br />
Bundesländer<br />
destatis 1<br />
(Kinder)<br />
455.662<br />
737.360<br />
61,8 %<br />
Teilnehmende Abteilungen<br />
Erwartete Abteilungen<br />
Vollständigkeit<br />
705<br />
944<br />
74,7 %<br />
Die Anzahl der für die Auswertung vorliegenden<br />
Datensätze wird mit den erwarteten Zahlen nach<br />
LKA (VdAK/AEV 2002) verglichen (Abbildung 10.1).<br />
Die Zahlen zeigen zunächst, daß für die <strong>Geburtshilfe</strong><br />
die Sollstellung auf der Basis der unvollständigen<br />
LKA-Zahlen besonders kritisch ist. Durch die<br />
Unvollständigkeit der LKA-Zahlen werden die tatsächlichen<br />
Geburtenzahlen in unbekanntem Ausmaß<br />
unterschätzt. Deshalb werden zusätzlich die Zahlen<br />
des Statistischen Bundesamtes genutzt (tabellarische<br />
Übersicht in der Abbildung 10.1, Spalte<br />
destatis).<br />
In Abbildung 10.1 ist abzulesen, daß in einer Reihe<br />
von Ländern in 2001 die gewünschte Vollständigkeit<br />
bei weitem nicht erreicht ist. Dies läßt sich nicht<br />
allein durch die niedrigen Importquoten in den<br />
Bundesdatenpool (Importverlust n = 37.189 oder<br />
5,6 % aller erwarteten Datensätze) erklären. Es muß<br />
vielmehr von einer nicht vollständigen Dokumentation<br />
in den Krankenhäusern oder einer unvollständigen<br />
Weitergabe an die Landes- und Bundesebene<br />
ausgegangen werden (Dokumentations- und<br />
Übermittlungsverlust n=107.391 oder 16,2 % aller<br />
erwarteten Datensätze). Die verbleibenden fehlenden<br />
Datensätze entfallen auf die drei fehlenden<br />
Bundesländer (Verlust n=71.436 oder 10,8 % aller<br />
erwarteten Datensätze).<br />
Die Angaben in der Abbildung 10.1 zeigen, daß<br />
nicht alle, sondern nur 74,7 % der Krankenhäuser<br />
in der Bundesauswertung Qualitätssicherung <strong>Geburtshilfe</strong><br />
enthalten sind. Der Ausfall ist zum Teil<br />
auf die nicht ausgewerteten drei Bundesländer zurückzuführen<br />
(n=107 oder 11,2 % der erwarteten<br />
Krankenhäuser). Für den anderen Teil der fehlenden<br />
Krankenhäuser (n=145 oder 15,2 % der erwarteten<br />
Krankenhäuser) wurden keine oder ausschließlich<br />
implausible Daten in den Bundesdatenpool übermittelt.<br />
Erläuterungen:<br />
1<br />
destatis = Statistisches Bundesamt für 2001 (Lebend- und Totgeborene)<br />
Zu Zeile „Ausgewertete Datensätze“: Die Zahl der Kinder<br />
(Entbindungen) übersteigt die Zahl der Mütter (Geburten) aufgrund<br />
von Mehrlingsschwangerschaften (etwa 1,6 %).<br />
Zu Zeile „Erwartete Datensätze“: Die Angabe des VdAK unterschätzt<br />
die Zahl der Geburten aufgrund einer unvollständigen Datenbasis<br />
(Erfassungsgrad etwa 90 %).
79<br />
Ursachen für 32,5 % fehlende Datensätze im Bundesdatenpool<br />
sind demnach:<br />
• fehlende Dokumentation im Krankenhaus,<br />
fehlende Übermittlung an die Landesebene oder<br />
fehlende Weiterleitung an die Bundesebene<br />
(16,2 %),<br />
• fehlende Daten aus drei Bundesländern (10,8 %),<br />
• fehlende Möglichkeit des Imports in den Bundesdatenpool<br />
aufgrund grober Plausibilitätsverletzungen<br />
(5,6 %).<br />
1. In der gesondert durchgeführten Landesauswertung<br />
wurden 19 % der Datensätze als fehlerhaft<br />
erkannt. Diese Datensätze konnten nicht mehr<br />
vor der Auswertung korrigiert werden (Spalte 2).<br />
Die Eingangsprüfung der BQS erkannte jedoch<br />
100 % der Datensätze als fehlerhaft (Spalte 3).<br />
Neben den 19 % der auf Landesebene bekannten<br />
fehlerhaften Datensätze enthielten auch alle<br />
81 % verbliebenen Datensätze Verletzungen der<br />
bundeseinheitlichen Plausibilitätsregeln.<br />
Die oben genannten Prozentangaben beziehen sich<br />
jeweils auf alle 664.482 nach VdAK-Statistik erwarteten<br />
Datensätze.<br />
Verzerrung durch uneinheitliche Anwendung<br />
der Plausibilitätsprüfungen:<br />
Auswirkungen auf die Darstellung der<br />
perinatalen Mortalität<br />
Wie stark sich die Selektion bei uneinheitlicher<br />
2. In die Bundesauswertung fließen lediglich plausible<br />
Datensätze ein, während in der Landesauswertung<br />
auch fehlerhafte Datensätze einbezogen<br />
werden. Da eine nachträgliche Korrektur der<br />
fehlerhaften Datensätze nicht durchführbar war,<br />
konnte also auf Bundesebene zunächst kein<br />
Datensatz dieses Landes in die Auswertung einfließen.<br />
Anwendung von Plausibilitätsprüfungen auf die<br />
Auswertungsergebnisse auswirken kann, zeigt das<br />
Beispiel der in der Bundesauswertung 2001 nicht<br />
bewertbaren Kennzahl „Perinatale Mortalität“.<br />
Wird ein Kind tot geboren, so gelten besondere<br />
Anforderungen an das Ausfüllen des Datensatzes, es<br />
werden besondere Plausibilitätsregeln angewendet.<br />
Beispielsweise darf kein Entlassungsdatum angegeben,<br />
sondern es muß statt dessen ein Todesdatum<br />
dokumentiert werden. Werden diese bundeseinheitlichen<br />
Plausibilitätsregeln nicht gleich bei der<br />
Nach einer Analyse der Plausibilitätsregelverstöße<br />
bei Daten aus vier größeren Bundesländern wurden<br />
zahlreiche Plausibilitätsregeln für die Eingangsprüfung<br />
in den Bundesdatenpool ausgeschaltet und<br />
erneut importiert. Ergebnis waren für das Beispielland<br />
nur noch 8 % fehlerhafte Datensätze. Jedoch<br />
war auch hier kein Datensatz mit Totgeburt enthalten.<br />
In der Folge wurde jeder abgelehnte Datensatz,<br />
der eine Totgeburt kodierte, überprüft. Das Ergebnis<br />
zeigte, daß jeder der abgelehnten Datensätze<br />
Erfassung durch die Software im Krankenhaus angewendet<br />
und Verstöße dem Benutzer zur Korrektur<br />
angezeigt, muß die nächste Instanz, die datenentgegennehmende<br />
Stelle der LQS, darauf hinweisen,<br />
den Datensatz abweisen und zur Korrektur zurückgeben.<br />
Erfolgt auch dies nicht, werden Plausibilitätsverstöße<br />
erst nach oder während des Imports<br />
in den Bundesdatenpool entdeckt. Implausible Datensätze,<br />
und das betrifft für 2001 einen großen Teil<br />
der Datensätze für Totgeburten, stehen nicht für<br />
die Auswertung zur Verfügung. Die perinatale<br />
Mortalität wird in der Folge bei der Auswertung<br />
unterschätzt.<br />
Betrachtet man in Tabelle 10.1 die Anwendung von<br />
Plausibilitätsprüfungen am Beispiel eines einzelnen<br />
Bundeslandes, so fallen folgende Unterschiede auf:<br />
Tabelle 10.1: Beispielland–Auswirkung der Selektionsverzerrung<br />
durch uneinheitliche Anwendung der Plausibilitätsregeln<br />
Import-Fehlerrate (%)<br />
Ausgewertet (Anzahl)<br />
Totgeburten im ausgewerteten<br />
Datenpool<br />
(Anzahl und 0 /00)<br />
Berechnete perinatale<br />
Mortalität<br />
(Anzahl und 0 /00)<br />
Beispielland<br />
19 % 1<br />
31.539 2<br />
98<br />
3,1 0 /00<br />
138<br />
4,3 0 /00<br />
Bundesauswertung<br />
1. Datenimport<br />
(vollständige<br />
Plausibilitätsprüfung)<br />
100 %<br />
0 3<br />
-<br />
Landes- und Bundesebene, berechnete perinatale Mortalität<br />
1<br />
Angabe der Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung<br />
2<br />
plausible und implausible Datensätze<br />
3<br />
nur plausible Datensätze<br />
-<br />
Bundesauswertung<br />
2. Datenimport<br />
(eingeschränkte<br />
Plausibilitätsprüfung)<br />
8%<br />
28.719 3<br />
0<br />
37<br />
1,2 0 /00
80<br />
zurecht aufgrund von zum Teil mehrfachen Plausibilitätsverstößen<br />
zurückgewiesen wurde.<br />
Weil diese und andere Selektionsverzerrungen –<br />
beispielsweise durch fehlerhafte Erfassungssoftware<br />
in den Krankenhäusern – in den Daten aller<br />
Bundesländer in unterschiedlichem Ausmaß auftreten,<br />
sind die Daten zur perinatalen Mortalität zwischen<br />
den Bundesländern nicht vergleichbar. Im<br />
Beispiel ergibt sich einmal eine perinatale Mortalität<br />
von 4,3 0 /00 (Spalte 2) gegenüber rechnerisch<br />
1,2 0 /00 in eingeschränkt plausiblen Datensätzen<br />
(Spalte 4). Für die Bundesauswertung 2001 kann<br />
daher die berechnete perinatale Mortalität nicht<br />
verwertet werden.<br />
Bewertung<br />
Insgesamt ergibt sich für die Repräsentativität und<br />
Belastbarkeit der Bundesauswertung <strong>Geburtshilfe</strong><br />
2001 eine eingeschränkte Aussagefähigkeit aufgrund<br />
von systematischer Selektion durch unzureichende<br />
und unterschiedliche Plausibilitätsprüfungen<br />
und aufgrund fehlender Vollständigkeit.<br />
Eine Bewertung von Qualitätsmerkmalen bezüglich<br />
der Variabilität zwischen den teilnehmenden Krankenhäusern<br />
im Sinne eines medizinisch-pflegerischen<br />
Benchmarking ist jedoch möglich, insbesondere<br />
wenn große Grundgesamtheiten zugrunde liegen.<br />
Für diese Anwendung sind die im folgenden dargestellten<br />
Auswertungen durchaus als repräsentativ<br />
und aussagefähig anzusehen.<br />
Qualitätsziel:<br />
„Häufig Mikroblutuntersuchung<br />
bei pathologischem CTG bei<br />
Einlingen“<br />
Problem<br />
Bei der Mikroblutuntersuchung (MBU) wird dem<br />
Kind während der Geburt Blut aus einem zugänglichen<br />
Teil, üblicherweise aus der Kopfhaut, entnommen.<br />
Aus dieser Blutprobe wird der Säure-<br />
Basen-Haushalt bestimmt.<br />
Die Kardiotokographie (CTG, englisch: cardiotocography)<br />
kann die Wehenaktivität und den kindlichen<br />
Herzschlag gleichzeitig registrieren.<br />
Veränderungen der kindlichen Herzfrequenz können<br />
unter der Berücksichtigung der Wehenaktivität auf<br />
eine Gefährdung des Kindes hinweisen, dies wird<br />
als pathologisches Kardiotokogramm bezeichnet.<br />
Nicht immer sind diese Informationen eindeutig aussagekräftig.<br />
In diesen Situtationen kann das Ergebnis<br />
der MBU dem Geburtshelfer Informationen<br />
liefern, die das weitere geburtshilfliche Vorgehen<br />
unterstützen.<br />
Da die Durchführung dieses Verfahrens aufwendig<br />
ist und in seltenen Fällen mit Risiken für das Kind<br />
einhergehen kann, darf es nicht unkritisch eingesetzt<br />
werden. Das Qualitätsziel überprüft, wie häufig<br />
in der einzelnen Klinik das Untersuchungsverfahren<br />
bei pathologischem CTG bei Einlingen zum<br />
Einsatz kommt.<br />
Auf die Angabe eines scharf begrenzten Referenzbereichs<br />
wurde verzichtet. Vielmehr soll auf Ausreißer<br />
in beiden Richtungen aufmerksam gemacht<br />
werden.<br />
Methodik<br />
Für die Auswertung werden Datensätze gezählt,<br />
wenn für Kinder aus einer Einlingsschwangerschaft<br />
ein pathologisches CTG und eine Mikroblutuntersuchung<br />
dokumentiert werden.<br />
Einlinge werden über das Datenfeld „Anzahl der<br />
Mehrlinge“ mit der Angabe „Anzahl der Mehrlinge<br />
= 1“ identifiziert. Ein pathologisches CTG wird in<br />
einem oder mehreren Datenfeldern „Geburtsrisiken“,<br />
„Geburtseinleitung, Indikation“, „Indikationen zur<br />
operativen Entbindung“ und „Hauptindikation bei<br />
Notsektio“ dokumentiert. Im Datenfeld „Blutgasanalyse<br />
Fetalblut“ wird „Ja“ eingetragen. Mehrlinge<br />
werden für diese Auswertung nicht berücksichtigt.<br />
Ergebnis<br />
76.692 mal wurden Einlinge mit pathologischem<br />
CTG dokumentiert, das entspricht 16,8 % der Gesamtheit<br />
von 455.662 verfügbaren Datensätzen.<br />
Davon wurde 16.171 mal die Durchführung einer<br />
Mikroblutuntersuchung dokumentiert, das entspricht<br />
21,1% dieser 76.692 Datensätze.
81<br />
Es liegen Angaben aus 629 Krankenhäusern vor.<br />
Die Rate von Mikroblutuntersuchungen bei Einlingen<br />
mit pathologischem CTG zeigt eine Spannweite von<br />
0 - 98,1 % (Tabelle 10.2).<br />
Bewertung<br />
Ein pathologisches CTG kann Hinweise auf eine<br />
Minderversorgung des Kindes mit Sauerstoff geben<br />
(Low 1999). Dabei ist zu beachten, daß durch diese<br />
Untersuchung zwar ein großer Anteil der betroffenen<br />
Kinder erkannt wird, daß der Test jedoch auch bei<br />
vielen nicht betroffenen Kindern ein „pathologisches“<br />
Bild ergeben kann. Hinsichtlich der Vorhersagekraft<br />
der Untersuchung ist also die Spezifität<br />
des Tests deutlich geringer als die Sensitivität, es<br />
wird ein beträchtlicher Anteil von falsch positiven<br />
Werten beschrieben (Low 1999, Piazze 2000).<br />
Nabelschnurkomplikationen scheinen durch das CTG<br />
nicht erkannt zu werden (Troeger 1999).<br />
Die MBU kann wichtige Informationen für die Geburtsleitung<br />
liefern. Insbesondere bei CTG-Befunden,<br />
die schwierig zu beurteilen sind, können unnötige<br />
Kaiserschnittentbindungen verhindert werden<br />
(Laplanche 1996, Low 2000).<br />
In einer Klinik wird das Verfahren bei über 90 %<br />
der Kinder mit pathologischem CTG dokumentiert.<br />
Hier sollen mit der Klinik die Dokumentationspraxis<br />
und gegebenenfalls die Vorgehensweise im strukturierten<br />
Dialog analysiert werden.<br />
Für die Weiterentwicklung dieses Qualitätsziels soll<br />
die Definition „pathologisches CTG“ klarer gefaßt<br />
werden. Dadurch kann das Risikokollektiv exakter<br />
eingegrenzt und die Spezifität des Qualitätsindikators<br />
erhöht werden.<br />
Abbildung 10.2: Prozentualer Anteil der Mikroblutuntersuchungen<br />
an den Einlingen mit pathologischem CTG pro<br />
Krankenhaus<br />
100 %<br />
90 %<br />
Gegenanzeigen bestehen bei mütterlicher Infektion,<br />
erhöhter kindlicher Blutungsneigung und bei Frühgeborenen<br />
unter 34 Wochen (National Guideline<br />
Clearinghouse 2001). Die Indikation für die MBU ist<br />
sorgfältig zu stellen, sowohl ein zu häufiger wie auch<br />
ein zu seltener Einsatz sind kritisch zu hinterfragen.<br />
Die MBU darf nicht isoliert gesehen werden, sondern<br />
muß mit anderen geburtshilflichen Parametern<br />
wie der Sektiorate und dem kindlichen Outcome<br />
gemeinsam betrachtet werden.<br />
In 137 (21,8 %) Kliniken, die mindestens 20 Einlinge<br />
mit pathologischem CTG dokumentiert haben,<br />
wurde das Verfahren im Jahr 2001 nicht dokumentiert.<br />
Dies entspricht keinem angemessenen geburtshilflichen<br />
Standard. Hier soll die Vorgehensweise in<br />
Einzelfallanalysen auf Landesebene kritisch hinterfragt<br />
werden.<br />
Prozentualer Anteil<br />
80 %<br />
70 %<br />
60 %<br />
50 %<br />
40 %<br />
30 %<br />
20 %<br />
10 %<br />
0%<br />
Krankenhäuser<br />
629 Krankenhäuser mit Fallzahlen von mindestens<br />
20 Fällen<br />
Tabelle 10.2: Übersicht der Ergebnisse<br />
Rate des Einsatzes der MBU bei pathologischem CTG<br />
Vertrauensbereich<br />
Median der Krankenhausergebnisse<br />
Spannweite der Krankenhausergebnisse<br />
Anzahl der Krankenhäuser mit einer Rate von 0 %<br />
21,1 %<br />
20,8 – 21,4 %<br />
7,9 %<br />
0-98,1 %<br />
137/629 = 21,8 %
82<br />
Qualitätsziel:<br />
„Stets Bestimmung des Nabelarterien-pH<br />
bei lebendgeborenen<br />
Einlingen“<br />
Problem<br />
Bei der Bestimmung des Nabelarterien-pH wird nach<br />
der Abnabelung eine gefüllte Nabelarterie punktiert.<br />
Aus dieser Blutprobe wird der Säure-Basen-Haushalt<br />
bestimmt. Die Messung des Nabelarterien-pH<br />
gibt dem Geburtshelfer eine schnelle Information<br />
über die Sauerstoffversorgung des Kindes während<br />
der Geburt und ist im Sinne einer objektiven<br />
Dokumentation unverzichtbar.<br />
Abbildung 10.3: Prozentualer Anteil der Nabelarterien-pH-<br />
Bestimmung an allen lebendgeborenen Einlingen in den<br />
Krankenhäusern<br />
Prozentualer Anteil<br />
100 %<br />
90 %<br />
80 %<br />
70 %<br />
60 %<br />
50 %<br />
40 %<br />
30 %<br />
20 %<br />
10 %<br />
0%<br />
Krankenhäuser<br />
Tabelle 10.3: Bestimmung des Nabelarterien-pH<br />
Rate der Messung des Nabelarterien-pH<br />
bei lebendgeborenen Einlingen<br />
Vertrauensbereich<br />
Median der Krankenhausergebnisse<br />
Spannweite der Krankenhausergebnisse<br />
Anzahl der Krankenhäuser mit einer Rate von < 95 %<br />
698 Krankenhäuser mit Fallzahlen von mindestens<br />
20 Fällen<br />
97,7 %<br />
97,6 - 97,7 %<br />
98,7 %<br />
10,8 -100 %<br />
95/698 = 13,6 %<br />
Der Referenzbereich wurde auf eine Rate von 95 %<br />
aller lebendgeborenen Kinder eines Krankenhauses<br />
oder darüber festgelegt.<br />
Methodik<br />
Für die Auswertung werden Datensätze gezählt,<br />
wenn lebendgeborene Kinder aus einer Einlingsschwangerschaft<br />
(Grundgesamtheit) und die Bestimmung<br />
des Nabelarterien-pH-Wertes dokumentiert<br />
wurden.<br />
Einlinge werden über das Datenfeld „Anzahl der<br />
Mehrlinge“ mit der Angabe „Anzahl der Mehrlinge<br />
= 1“ identifiziert. Die Durchführung der Mikroblutuntersuchung<br />
wird im Datenfeld „Blutgasanalyse<br />
(Nabelschnurarterie)“ mit dem Eintrag „Ja“ dokumentiert.<br />
Über eine Berechnung ergibt sich aus den<br />
Datenfeldern „Tod vor Klinikaufnahme“ und<br />
„Todeszeitpunkt“ die Anzahl der dokumentierten<br />
Totgeborenen. Diese Zahl wird von der Gesamtzahl<br />
abgezogen, damit nur die Lebendgeborenen berücksichtigt<br />
werden. Mehrlinge werden für diese Auswertung<br />
nicht berücksichtigt.<br />
Ergebnis<br />
441.318 mal wurden lebendgeborene Einlinge dokumentiert,<br />
das entspricht 96,8 % der Gesamtheit<br />
von 455.662 verfügbaren Datensätzen. Davon wurde<br />
431.110 mal die Bestimmung des NabelarterienpH-Wertes<br />
dokumentiert, das entspricht 97,7 %<br />
dieser 441.318 Datensätze. Es liegen Angaben aus<br />
698 Krankenhäusern mit 20 oder mehr lebendgeborenen<br />
Einlingen vor. Die Raten der Bestimmung<br />
des Nabelarterien-pH bei lebendgeborenen Einlingen<br />
umfassen eine Spannweite von 10,8 - 100 %<br />
(Tabelle 10.3). Die Hälfte der Krankenhäuser hatten<br />
dies in 98,7 % oder darüber dokumentiert.<br />
Bewertung<br />
Grundsätzlich sollen alle Kinder durch die Bestimmung<br />
des pH-Wertes aus Nabelarterienblut untersucht<br />
werden. Die Grenze des Referenzbereichs<br />
wurde jedoch bewußt nicht auf 100 %, sondern auf<br />
95 % festgelegt, weil es möglich ist, daß in wenigen<br />
Situationen die Untersuchung begründbar nicht<br />
erfolgen kann.
83<br />
Die Bestimmung des pH-Wertes aus Nabelschnurarterienblut<br />
wurde im Mittel bei 97,7 % der lebendgeborenen<br />
Einlinge dokumentiert. Allerdings zeigt<br />
die Betrachtung der Varianz, daß 95 (13,6 %) der<br />
698 Kliniken den Referenzbereich (95 % und darüber)<br />
nicht erreichen. Das heißt, daß diese Kliniken<br />
das Verfahren seltener als bei 95 % der Geburten<br />
einsetzen. Diese Kliniken sollen im strukturierten<br />
Dialog aufgefordert werden, ihre Vorgehensweise<br />
zu begründen, die nicht dem zu fordernden geburtshilflichen<br />
Standard entspricht.<br />
Daten aus der externen Qualitätssicherung zeigen,<br />
daß die Häufigkeit des Einsatzes der Untersuchung<br />
im Verlauf der vergangenen Jahre schrittweise – bis<br />
zu einem jetzt fast vollständigen Einsatz – zugenommen<br />
hat. In der Abbildung 10.4 wird der Verlauf<br />
beispielhaft anhand der Daten aus der hessischen<br />
Perinatalerhebung seit 1990 dargestellt<br />
(Misselwitz 2002). Diese erfreuliche Entwicklung<br />
spiegelt eine kontinuierliche Verbesserung der Qualität<br />
in der geburtshilflichen Versorgung wider und<br />
ist zweifellos auch durch die Erfassung in den<br />
Perinatalerhebungen und durch die regelmäßigen<br />
Dialoge zu diesem Thema wesentlich bewirkt<br />
worden.<br />
Aufgrund der teilweisen „Sättigung“ dieses Indikators<br />
läßt sich derzeit jedoch nur noch eingeschränkt<br />
zwischen „guter“ und „schlechter“ Qualität unterscheiden.<br />
Dennoch hält die Fachgruppe den Indikator<br />
auch weiterhin für unverzichtbar. Die Nabelarterien-pH-Bestimmung<br />
ist, bestimmungsgemäße<br />
Abnahmetechnik vorausgesetzt, eine objektive<br />
Untersuchung zur Beurteilung des Kindes nach der<br />
Geburt. Daher stellt ihre Durchführung auch in der<br />
Zukunft ein wichtiges Qualitätsziel dar. Fast alle<br />
Kliniken führen diese Untersuchung durch, es besteht<br />
eine große Akzeptanz. Das Aussetzen des<br />
Qualitätsziels könnte dahingehend fehlinterpretiert<br />
werden, daß dieser Untersuchung scheinbar nicht<br />
mehr die bisherige hohe Bedeutung zugemessen<br />
wird. Das würde ein falsches Signal setzen und<br />
könnte eine Reduktion der Qualität auslösen.<br />
Qualitätsziel:<br />
„Häufig Anwesenheit eines<br />
Pädiaters bei Geburt von lebendgeborenen<br />
Frühgeborenen,<br />
Gestationsalter unter 32 Wochen“<br />
Problem<br />
Frühgeborene Kinder mit einem sehr niedrigen Geburtsgewicht<br />
sollen durch spezialisierte Ärzte versorgt<br />
werden. Als Zeichen guter Qualität wird<br />
angesehen, wenn häufig ein Pädiater (Facharzt für<br />
Kinderheilkunde und Jugendmedizin) vor der Geburt<br />
dieser Kinder anwesend ist und das Kind direkt<br />
nach der Entbindung kinderärztlich versorgt.<br />
Methodik<br />
Für die Auswertung werden Datensätze gezählt,<br />
wenn lebendgeborene Kinder mit einem Schwangerschaftsalter<br />
bei der Geburt von unter 32 Wochen<br />
(Grundgesamtheit) und die Anwesenheit eines<br />
Pädiaters bereits vor der Entbindung (Qualitätsmerkmal)<br />
dokumentiert wurden.<br />
Abbildung 10.4: Fälle mit pH-Metrie bei lebendgeborenen<br />
Einlingen, Hessische Perinatalerhebung 1990-2000<br />
Anteil lebendgeborener Einlinge mit pH-Metrie<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
1990 1992 1994 1996 1998 2000<br />
Jahr<br />
Quelle: Hessische Perinatalerhebung (HEPE) 1990-2000, Misselwitz 2002
84<br />
Das Gestationsalter und damit die Frühgeburtlichkeit<br />
unter 32 Wochen wird durch einen schematisch<br />
ablaufenden Rechenvorgang ermittelt, in den die<br />
Datenfelder „Berechneter gegebenenfalls korrigierter<br />
Geburtstermin“, „Tragzeit nach klinischem Befund“,<br />
„Schwangerschaftsrisiken“ mit dem Eintrag „Terminunklarheit“<br />
und „Geburtsdatum“ einfließen.<br />
Über eine Berechnung ergibt sich aus den Datenfeldern<br />
„Tod vor Klinikaufnahme“ und „Todeszeitpunkt“<br />
die Anzahl der dokumentierten Totgeborenen.<br />
Diese Zahl wird von der Gesamtzahl abgezogen,<br />
damit nur die Lebendgeborenen berücksichtigt<br />
werden.<br />
Ergebnis<br />
4.752 mal wurden lebendgeborene Frühgeborene<br />
mit einem Gestationsalter unter 32 Wochen dokumentiert,<br />
das entspricht 1,04 % von 455.662 verfügbaren<br />
Datensätzen. Für 4.740 von diesen 4.752<br />
lebendgeborenen Frühgeborenen (=99,7 %) existiert<br />
eine Angabe zu dem Datenfeld „Pädiater vor Geburt<br />
eingetroffen“. In dieser Grundgesamtheit wurden<br />
3.107 mal die Anwesenheit eines Pädiaters vor der<br />
Entbindung dokumentiert, das entspricht einer Rate<br />
von 65,5 % (= 3.107/4.740). Diese Ergebnisse<br />
weichen aufgrund einer Korrektur geringfügig von<br />
der Bundesauswertung ab.<br />
Abbildung 10.5: Anteil Frühgeborener unter 32 Wochen,<br />
bei denen ein Pädiater vor der Entbindung eingetroffen ist<br />
Anteil lebendgeborener Frühgeburten mit anw. Pädiater<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Krankenhäuser<br />
79 Krankenhäuser mit Fallzahlen von mindestens<br />
20 Fällen<br />
Tabelle 10.4: Pädiater anwesend bei Geburt von<br />
Frühgeborenen kleiner als 32 Wochen<br />
Rate vor der Geburt anwesender Pädiater bei<br />
lebendgeborenen Frühgeborenen<br />
Vertrauensbereich<br />
Median der Krankenhausergebnisse<br />
Spannweite der Krankenhausergebnisse<br />
Anzahl der Krankenhäuser mit einer Rate von < 95%<br />
65,5 %<br />
64,2 - 66,9 %<br />
80,6 %<br />
0-100%<br />
61/79 =77,2 %<br />
Es liegen Angaben von 79 Krankenhäusern mit 20<br />
oder mehr dokumentierten lebendgeborenen Frühgeborenen<br />
vor. Die Anteile der Fälle, in denen ein<br />
Pädiater bei der Geburt anwesend war, zeigen eine<br />
Spannweite von 0-100% (Tabelle 10.4). Die Hälfte<br />
dieser Krankenhäuser hatte dies bei 80,6 % oder<br />
darüber dokumentiert.<br />
Bewertung<br />
Bei 65,5 % der lebendgeborenen Frühgeborenen<br />
unter 32 Schwangerschaftswochen war ein Pädiater<br />
bei der Geburt vor der Entbindung anwesend.<br />
Für die Interpretation und Bewertung dieser Ergebnisse<br />
sind folgende Sachverhalte zu berücksichtigen:<br />
Vor der Bearbeitung durch die BQS forderte dieses<br />
Qualitätsziel die Anwesenheit eines Pädiaters bei<br />
der Geburt von Frühgeborenen mit einem Gestationsalter<br />
unter 37 Schwangerschaftswochen. Die<br />
Fachgruppe Gynäkologie und <strong>Geburtshilfe</strong> ist der<br />
Auffassung, daß aufgrund des medizinischen Fortschritts<br />
bei der Geburt von Kindern mit einem Gestationsalter<br />
zwischen 32 und 37 Wochen nicht<br />
mehr die Unreife des Kindes alleine eine spezialisierte<br />
Erstbetreuung verlangt, sondern daß vielmehr<br />
das Vorliegen von individuellen Schwangerschaftsrisiken<br />
oder Geburtsrisiken für diese Fälle<br />
entscheidend ist. Daher wurde das Qualitätsziel<br />
modifiziert: Die Anwesenheit des Pädiaters wird<br />
nur noch für Frühgeborene mit einem Gestationsalter<br />
von unter 32 Wochen gefordert. Diese Einschätzung<br />
findet sich auch in einer Stellungnahme<br />
der Deutschen Gesellschaft für Neonatologie und
85<br />
Pädiatrische Intensivmedizin, in der das Gestationsalter<br />
von 30 bis 32 Wochen und/oder das Gewicht<br />
von 1.500 g bis 1.800 g als ein Kriterium für eine<br />
Intensivüberwachung genannt werden (GNPI 2002).<br />
Dem Pädiater wird nach Abschluß seiner Facharztausbildung<br />
laut Weiterbildungsordnung die Möglichkeit<br />
gegeben, sich durch die Weiterbildung im<br />
Schwerpunkt Neonatologie oder die Fakultative<br />
Weiterbildung in der Speziellen Pädiatrischen Intensivmedizin<br />
(MWBO BÄK 2002) auf die Behandlung<br />
dieser Kinder mit ihren typischen Risiken vorzubereiten.<br />
Es ist nicht immer gewährleistet, daß ein<br />
Pädiater ohne diese zusätzliche Qualifikation über<br />
umfangreiche Erfahrungen in der Versorgung von<br />
sehr kleinen Frühgeborenen verfügt. Daher wird<br />
diskutiert, ob der Pädiater mit dieser zusätzlichen<br />
Qualifikation besser geeignet ist, für Qualität in<br />
diesem Bereich zu stehen, als ein Pädiater ohne<br />
diese Weiterbildung. Die Europäische Gesellschaft<br />
für Pädiatrische Forschung (European Society for<br />
Pediatric Research, ESPR) hat eine Weiterbildungsordnung<br />
Neonatologie (The European Training<br />
Syllabus in Neonatology) entwickelt (ESPR, 1998).<br />
Dieser Standard soll länderübergreifend die Realisierung<br />
von Weiterbildungsinhalten ermöglichen.<br />
Aufgrund der inhaltlichen und definitorischen Problematik<br />
dieser aktuellen Diskussion wird eine<br />
Bewertung der Auswertungsergebnisse derzeit nicht<br />
vorgenommen.<br />
Die Fachgruppe Gynäkologie und <strong>Geburtshilfe</strong> ist<br />
aus diesen Gründen der Meinung, daß der Indikator<br />
weiterentwickelt werden muß. Die Expertengruppen<br />
<strong>Geburtshilfe</strong> und Neonatologie arbeiten bereits<br />
gemeinsam an der Entwicklung von möglichen<br />
Alternativen. Im Jahr 2003 wird eine neue interdisziplinäre<br />
Fachgruppe Geburtsmedizin diese Arbeit<br />
fortführen.<br />
Qualitätsziel:<br />
„Geringe Rate Frühgeborener<br />
unter 1.500 g in geburtshilflichen<br />
Abteilungen ohne angeschlossene<br />
Kinderklinik“<br />
Problem<br />
Droht die Geburt eines Frühgeborenen unter 1.500 g,<br />
dann handelt es sich um eine Risikoschwangerschaft<br />
mit typischen eigenen Problemen, für die in<br />
der Zeit um die Geburt herum eine besonders<br />
qualifizierte und koordinierte Betreuung durch die<br />
<strong>Geburtshilfe</strong> und die Pädiatrie gefordert ist. Daher<br />
ist als Zeichen guter Qualität anzusehen, wenn diese<br />
Kinder in ein Zentrum verlegt werden, das aufgrund<br />
seiner besonderen Qualifikation und Ausstattung<br />
auf die Betreuung dieser Kinder vorbereitet<br />
ist. Besonders wichtig ist, daß die Verlegung der<br />
werdenden Mutter vor der Geburt stattfindet.<br />
Methodik<br />
Dieses Qualitätsmerkmal wird nicht ausgewertet,<br />
weil die verwendete Bezeichnung „Angeschlossene<br />
Kinderklinik“ ungenau und für sehr verschiedene<br />
regionale Gegebenheiten gleichermaßen verwendbar<br />
ist. Eine Kinderklinik im gleichen Gebäude kann<br />
nicht von einer Kinderklinik unterschieden werden,<br />
die zehn Kilometer weit entfernt ist. Einige Beispiele<br />
der in den Bundesländern verwendeten „Definitionen“<br />
verdeutlichen dieses Problem:<br />
• Kinderklinik unter einem Dach oder räumlich<br />
höchstens 500 Meter voneinander entfernt,<br />
• neonatologische Intensivversorgung im Umkreis<br />
von 500 Metern,<br />
• nach Ermessen der beteiligten Kliniken und<br />
abhängig von der Region.<br />
Es wird ersatzweise eine Sonderauswertung vorgenommen,<br />
die zeigt, wie viele Kinder mit einem<br />
Geburtsgewicht unter 1.500 g im Jahr 2001 in den<br />
einzelnen Krankenhäusern zur Welt kamen.<br />
Ergebnis<br />
Die Häufigkeitsverteilung in der Abbildung 10.6<br />
zeigt, daß ein erheblicher Teil der Kinder in Krankenhäusern<br />
geboren werden, die weniger als 40<br />
dieser Kinder pro Jahr versorgen. Von allen 705
86<br />
dokumentierenden Krankenhäusern erfolgten in 409<br />
(58 %) Krankenhäusern Geburten von Kindern unter<br />
1.500g. In 372 (91 %) dieser 409 Krankenhäuser<br />
wurden weniger als 40 dieser Kinder im Jahr versorgt.<br />
In diesen 372 Krankenhäusern wurden 2.845<br />
oder 55,5 % der Kinder unter 1.500 g (2.845/5.129)<br />
geboren.<br />
Bewertung<br />
Die Zahl der Kinder mit einem Geburtsgewicht unter<br />
1.500 g nimmt zu (Bartels 2002a). Die Überlebenschancen<br />
für Kinder aus Risikoschwangerschaften<br />
sind größer, wenn die werdende Mutter vor der<br />
Geburt in ein Zentrum verlegt wird, das sich auf die<br />
Betreuung von Kindern mit diesen Risiken spezialisiert<br />
hat und personell und apparativ entsprechend<br />
ausgestattet ist (Genzel-Boroviczeny 2002, Phibbs<br />
1996). Beispielsweise ist das Sterberisiko für Frühgeborene,<br />
die in einer Kinderklinik mit weniger als<br />
36 Aufnahmen von Kindern unter 1.500 g pro Jahr<br />
versorgt wurden, mehr als eineinhalbmal höher als<br />
bei Versorgung in einer größeren Kinderklinik<br />
Abbildung 10.6: Sonderauswertung: Anzahl der Kinder mit<br />
einem Geburtsgewicht unter 1.500 g<br />
(Bartels 2002b). Leitlinien für den „Antepartalen<br />
Transport von Risiko-Schwangeren“ (Grauel 1997)<br />
liegen vor. Eine Auswertung der hessischen Perinatalerhebung<br />
von 1990 bis 1997 ergab, daß bei<br />
21 % der Frauen mit einer außerhalb eines Perinatalzentrums<br />
stattgefundenen Frühgeburt mit einem<br />
Gestationsalter von unter 32 Wochen eine Verlegung<br />
der Mutter vor der Geburt in ein Perinatalzentrum<br />
hätte erfolgen können (Vonderheit 1998).<br />
Wie kann definiert werden, was ein Zentrum bieten<br />
muß?<br />
In einer deutschen Erhebung im Jahr 2000 wurden<br />
Daten von 189 Kinderkliniken und 167 Frauenkliniken<br />
ausgewertet (GNPI 2001). Unter Anwendung der<br />
Kriterien der EU-Definitionen Neonatologie auf diese<br />
Kliniken (ESPR 1998) wurden 72 Doppelabteilungen,<br />
die jeweils aus einer geburtshilflichen Abteilung<br />
und einer neonatologischen Abteilung bestehen, als<br />
„Zentren für Frühgeborene“ bezeichnet. Die EU-<br />
Definitionen legen Ausstattung und die Mindestzahl<br />
der Patientenaufnahmen für diese Zentren einheitlich<br />
und exakt fest:<br />
• Geburtshilfliche Abteilung: 1.000 und mehr<br />
Geburten pro Jahr, 36 Geburten und mehr von<br />
sehr kleinen Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht<br />
unter 1.500 g pro Jahr.<br />
• Neonatologische Abteilung: 50 und mehr<br />
Behandlungen von sehr kleinen Frühgeborenen<br />
mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 g pro Jahr.<br />
Anzahl Kinder < 1.500 g<br />
120<br />
110<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Krankenhäuser<br />
705 dokumentierende Krankenhäuser<br />
Davon abweichend vergeben die Bundesländer im<br />
Rahmen der Krankenhausplanung die Bezeichnung<br />
„Perinatalzentrum“. Dabei muß jedoch beachtet<br />
werden, daß jedes Land eigene Definitionen erstellt,<br />
die zudem nicht verbindlich sind. Zum Beispiel<br />
bedeutet Perinatalzentrum nicht, daß sich die<br />
geburtshilfliche Abteilung und die neonatologische<br />
Abteilung unter einem Dach befinden müssen.<br />
Vielmehr handelt es sich um die Beschreibung von<br />
erstrebenswerten Idealen, die für die Vergabe der<br />
Bezeichnung nicht realisiert sein müssen. Darüber<br />
hinaus gibt es in einigen Ländern noch eine abgestufte<br />
Variante, die als „Perinatologischer Schwerpunkt“<br />
bezeichnet wird. Beide Bezeichnungen<br />
werden nicht einheitlich vergeben. Eine Vergleichbarkeit<br />
ist somit problematisch.
87<br />
Um der begrifflichen Uneinheitlichkeit der Nähe<br />
oder Entfernung der beiden Abteilungen <strong>Geburtshilfe</strong><br />
und Neonatologie zueinander zu begegnen,<br />
wird folgende Kategorisierung vorgeschlagen<br />
(GNPI 2001):<br />
• Wand an Wand,<br />
• in demselben Gebäude,<br />
• auf demselben Gelände,<br />
• Entfernung in Kilometern.<br />
Die Fachgruppe empfiehlt, zukünftig die wesentlichen<br />
Strukturparameter standardisiert und bundeseinheitlich<br />
zu erfassen und in die Bewertung der<br />
geburtshilflichen und neonatologischen Ergebnisse<br />
einzubeziehen. Diskutiert wird die Durchführung<br />
einer jährlichen Abfrage der Strukturparameter. Sie<br />
soll sichtbar machen, ob die Versorgung besonders<br />
gefährdeter Kinder dort erfolgt, wo dafür die strukturellen<br />
Voraussetzungen gegeben sind.