Geburtshilfe

76
Kapitel 10
Geburtshilfe
BQS-Projektleiter
Dr. Frank Peinemann
Dr. Regine Reinstorf
Jan Hendrik Seidel
Mitglieder der
Fachgruppe Gynäkologie
und Geburtshilfe
Heidrun Alexnat
Eberswalde
Dr. Susanne Bauer
Essen
Prof. Dr. Dietrich Berg
Amberg
Prof. Dr. Martin Carstensen
Hamburg
Dr. Kay Goerke
Schwetzingen
Prof. Dr. Siegfried Kunz
Reutlingen
Dr. habil. Wolfram Lauckner
Rostock
Prof. Dr. Friedrich Wolff
Köln
Stand: November 2002
Mitglieder der
Expertengruppe
Neonatologie
Dr. Hans Joachim Bücker-Nott
Münster
Gabriele Damm
Hannover
Prof. Dr. Karsten Harms
Göttingen
Prof. Dr. Gerhard Jorch
Magdeburg
Dr. Nicholas Lack
München
PD Dr. Wolfram Lauckner
Rostock
Prof. Dr. Jens Möller
Saarbrücken
Prof. Dr. Frank Pohlandt
Ulm
Christine Seibel
Kirchen
Paul Wenzlaff
Hannover
Stand: November 2002
Zusammenfassung
In Deutschland wurden im Jahr 2001 734.478 Kinder
lebend geboren (Statistisches Bundesamt 2002).
Im Jahr 1999 hatten 8.422 Kinder bei der Geburt
ein sehr niedriges Gewicht von unter 1.500 g, das
waren etwa 1,1 % aller Geburten. Der Bundesauswertung
2001 liegt ein unvollständiger Datenpool
zugrunde, der 448.446 Geburten enthält.
Die Mikroblutuntersuchung kann wichtige Informati0nen
für die Geburtsleitung liefern. Insbesondere
bei CTG-Befunden, die schwierig zu beurteilen sind,
können unnötige Kaiserschnittentbindungen verhindert
werden. In 137 Kliniken (21,8 %) wurde das
Verfahren im Jahr 2001 nicht dokumentiert. In einer
Klinik (0,2 %) wird das Verfahren bei über 90 % der
Kinder mit pathologischem CTG dokumentiert.
Die Nabelarterien-pH-Bestimmung ist, bestimmungsgemäße
Abnahmetechnik vorausgesetzt, eine objektive
Untersuchung zur Beurteilung des Kindes nach
der Geburt. Die Bestimmung des pH-Wertes aus
Nabelschnurarterienblut wurde in 97,7 % der
lebendgeborenen Einlinge dokumentiert. Allerdings
zeigt die Betrachtung der Klinikergebnisse, daß 96
(13,8 %) der 698 Kliniken den Referenzbereich
(95 % und darüber) nicht erreichen.
Frühgeborene Kinder mit einem sehr niedrigen Geburtsgewicht
unter 1.500g sollen durch spezialisierte
Ärzte versorgt werden. Bei 68,2 % der lebendgeborenen
Frühgeborenen unter 32 Schwangerschaftswochen
war ein Pädiater bei der Geburt vor der
Entbindung anwesend. Eine Bewertung der Auswertungsergebnisse
wird derzeit nicht vorgenommen,
weil zu klären ist, ob für Frühgeborene die Anwesenheit
eines Neonatologen bei der Geburt als
Qualitätsziel zu fordern ist.
Die Bezeichnung „Angeschlossene Kinderklinik“ ist
ungenau und wird für sehr verschiedene regionale
Gegebenheiten gleichermaßen angewendet, daher
wurde eine Auswertung des Qualitätsmerkmals
„Geringe Rate Frühgeborener unter 1.500 g in
geburtshilflichen Abteilungen ohne angeschlossene
Kinderklinik“ nicht durchgeführt. Zukünftig könnte
die Durchführung einer jährlichen Abfrage von Strukturparametern
sichtbar machen, ob die Versorgung
besonders gefährdeter Kinder dort erfolgt, wo dafür
die strukturellen Voraussetzungen gegeben sind.
Aus methodischer Sicht ist die Datenbasis der vorliegenden
Bundesauswertung mit einigen Mängeln
verbunden. Obwohl in allen 16 Bundesländern
erhoben, konnten Daten aus nur 13 Bundesländern
ausgewertet werden. Aus den beteiligten 13 Bundesländern
sind für 15,2 % der Krankenhäuser keine
Daten übermittelt worden. Bei Krankenhäusern, die
sich beteiligt haben, kommt es aufgrund einer nicht
akzeptablen, unterschiedlichen Anwendung der
Plausibilitätsprüfungen durch Krankenhaus-Anwendungssoftware
und Datenentgegennahme auf Landesebene
zu einem weiteren Verlust an Daten, der
mit einer systematischen Verzerrung der Datenbasis
einhergeht. Die perinatale Mortalität ist aufgrund
dieser Verzerrung nicht auswertbar. Diese Verzerrung
wird sich auch in den Daten aus dem Jahr
2002 zeigen, da der Mangel erst in der zweiten
Jahreshälfte 2002 erkennbar wurde. Für 2003 ist
eine stringente Anwendung der Plausibilitätsregeln
in allen Bundesländern zu fordern.

77
Einleitung
In Deutschland wurden im Jahr 2001 734.478 Kinder
lebend geboren (Statistisches Bundesamt 2002).
Im Jahr 2000 kamen 99 % in einer stationären Einrichtung
zur Welt (QUAG 2001).
Im Jahr 1999 hatten etwa 50.000 Kinder (6,5 % der
Lebendgeborenen) ein Geburtsgewicht unter 2.500 g
(Statistisches Bundesamt 2002). Es handelt sich dabei
fast ausschließlich um zu früh geborene Kinder.
Je niedriger das Geburtsgewicht des Kindes, desto
höher ist das Risiko für Mortalität und Morbidität
der Kinder. Dies gilt insbesondere für Kinder mit
sehr niedrigem Geburtsgewicht unter 1.500 g, im
Jahr 1999 waren dies 8.422 Kinder – etwa 1,1 % der
Geburten (Statistisches Bundesamt 2002). Diese
sehr kleinen Frühgeborenen bedürfen einer hochspezialisierten
Behandlung durch die Neugeborenenmedizin
(Neonatologie). Daher werden in der
Diskussion auch strukturelle Aspekte, die die Versorgung
dieser Kinder betreffen, herausgestellt.
Methodische Erläuterungen zur
Datenbasis
Mit der vorliegenden Bundesauswertung legt die
BQS erstmals eine gemeinsame Auswertung der
Daten aus 13 Bundesländern vor. Diese Auswertung
wurde auf der Basis des neuen Datensatzes durchgeführt,
der in der Zeit von 1995 bis 1999 entwickelt
und je nach Bundesland im Jahr 2000 oder
2001 eingeführt wurde. Der Datensatz für den Leistungsbereich
Geburtshilfe enthält 234 Datenfelder
in zwei Teildatensätzen „Mutter“ (138 Datenfelder)
und „Kind“ (96 Datenfelder) (BQS 2002). In 450
Plausibilitätsregeln ist definiert, welche Anforderungen
an valide Datensätze gestellt werden. Für den
Datensatz gibt es eine umfassende Ausfüllanleitung.
Das zugehörige neue Auswertungskonzept wurde in
der Zeit von 1996 bis 2002 entwickelt.
Datenzusammenführung
Bundesdatenpool
Die Qualitätssicherung Geburtshilfe wurde im Jahr
2001 in allen Bundesländern durchgeführt. Bei der
Datenzusammenführung konnten Daten aus 13 von
16 Bundesländern einbezogen werden. In einem
Bundesland waren die Daten noch im alten Datensatz
erfaßt worden, aus einem Bundesland wurden
die Daten aufgrund von landesvertraglichen und
datenschutzrechtlichen Vorbehalten nicht krankenhaus-pseudonymisiert
geliefert, und aus einem weiteren
Bundesland standen die Daten erst nach dem
Stichtag für die Auswertung zur Verfügung.
Datenimport und Plausibilität der Daten
Bei einem ersten Import in den Bundesdatenpool
mit Anwendung aller 450 für 2001 definierten Plausibilitätsregeln
konnten nur sehr niedrige Importquoten
– für einzelne Bundesländer 0% – erzielt
werden. Dies weist darauf hin, daß beim Datenimport
auf Landesebene die Plausibilitätsregeln unvollständig
und unterschiedlich angewendet wurden.
Um die Daten dennoch auswerten zu können, wurde
ein zweiter Import mit Lockerung zahlreicher Plausibilitätsregeln
durchgeführt, bei dem dann landesabhängig
zwischen 77 - 93 % der Datensätze
importiert werden konnten.
Repräsentativität
Eine repräsentative Auswertung setzt eine valide
und verzerrungsfreie Datenbasis voraus. Die Repräsentativität
einer Stichprobe ist dann gegeben,
wenn keine statistischen Unterschiede zwischen
Stichprobe und Grundgesamtheit für die ausgewerteten
Fragestellungen – also hier für die bewerteten
Qualitätsmerkmale – bestehen.
Repräsentativität kann zum einen durch eine Totalerhebung
erreicht werden, wenn also Stichprobe
gleich Grundgesamtheit ist. Eine Totalerhebung ist
in der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und
Sonderentgelten für die Geburtshilfe vertraglich vereinbart.
Zum anderen kann Repräsentativität durch
vorab festgelegte Maßnahmen wie eine Randomisierung
oder durch nachträgliche Analysen über die
Vergleichbarkeit von Stichprobe und Grundgesamtheit
sichergestellt werden.
Zusätzlich zur Selektionsverzerrung muß eine Dokumentationsverzerrung
ausgeschlossen werden
können, um die Repräsentativität der Ergebnisse zu
gewährleisten. Es dürfen also keine systematischen
Falschkodierungen in der Datenbasis vorkommen.
Hierfür ist die Ausfüllanleitung für den Datensatz
von Bedeutung.
Mitglieder der
Expertengruppe
Geburtshilfe
Heidrun Alexnat
Eberswalde
Dr. Susanne Bauer
Essen
Prof. Dr. Dietrich Berg
Amberg
Sylvia Berlage
Hannover
Prof. Dr. Martin Carstensen
Hamburg
Dr. Kai Hertwig
Berlin
Prof. Dr. Eckhard Koepcke
Rostock
Dr. Nicholas Lack
München
PD Dr. Udo Möller
Jena
Prof. Dr. Stephan Schmidt
Marburg
Prof. Dr. Klaus Vetter
Berlin
Prof. Dr. Friedrich Wolff
Köln
Stand: November 2002

78
120 %
100%
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
Die Frage, ob die Datenbasis Selektionsverzerrungen
aufweist, wird im folgenden durch Prüfung der Vollständigkeit
und der Verzerrung durch uneinheitliche
Anwendung der Plausibilitätsprüfungen näher
untersucht.
Grad der Vollständigkeit
Der Bundesauswertung 2001 liegt ein unvollständiger
Datenpool zugrunde, der 448.446 Geburten enthält.
Je nach Quelle der Bezugszahlen konnten
664.482 (VdAK/AEV 2002) beziehungsweise 737.360
(Statistisches Bundesamt 2002) Geburten erwartet
werden, was einer Vollständigkeit der dokumentierten
Datensätze von 67,5 % beziehungsweise 61,8 %
entspricht (Abbildung 10.1). Die Stichprobe ist nicht
zufällig. Die Verluste sind zurückzuführen auf organisatorische
und technische Schwierigkeiten bei der
Datenerhebung und Plausibilitätsprüfung in der
einzelnen Klinik einschließlich der dort eingesetzten
Software, bei der Datenentgegennahme durch die
Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (LQS)
und schließlich bei der Übernahme in den Bundesdatenpool.
Damit ist eine Selektion verbunden, die
für das einzelne Qualitätsmerkmal unterschiedlich
starke Verzerrungen mit sich bringt.
Abbildung 10.1: Verteilung der Vollständigkeit nach
Bundesländern bezogen auf Kinder und Mütter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 gesamt
Ausgewertete Datensätze
Erwartete Datensätze
Vollständigkeit
VdAK
(Mütter)
448.466
664.482
67,5 %
Bundesländer
destatis 1
(Kinder)
455.662
737.360
61,8 %
Teilnehmende Abteilungen
Erwartete Abteilungen
Vollständigkeit
705
944
74,7 %
Die Anzahl der für die Auswertung vorliegenden
Datensätze wird mit den erwarteten Zahlen nach
LKA (VdAK/AEV 2002) verglichen (Abbildung 10.1).
Die Zahlen zeigen zunächst, daß für die Geburtshilfe
die Sollstellung auf der Basis der unvollständigen
LKA-Zahlen besonders kritisch ist. Durch die
Unvollständigkeit der LKA-Zahlen werden die tatsächlichen
Geburtenzahlen in unbekanntem Ausmaß
unterschätzt. Deshalb werden zusätzlich die Zahlen
des Statistischen Bundesamtes genutzt (tabellarische
Übersicht in der Abbildung 10.1, Spalte
destatis).
In Abbildung 10.1 ist abzulesen, daß in einer Reihe
von Ländern in 2001 die gewünschte Vollständigkeit
bei weitem nicht erreicht ist. Dies läßt sich nicht
allein durch die niedrigen Importquoten in den
Bundesdatenpool (Importverlust n = 37.189 oder
5,6 % aller erwarteten Datensätze) erklären. Es muß
vielmehr von einer nicht vollständigen Dokumentation
in den Krankenhäusern oder einer unvollständigen
Weitergabe an die Landes- und Bundesebene
ausgegangen werden (Dokumentations- und
Übermittlungsverlust n=107.391 oder 16,2 % aller
erwarteten Datensätze). Die verbleibenden fehlenden
Datensätze entfallen auf die drei fehlenden
Bundesländer (Verlust n=71.436 oder 10,8 % aller
erwarteten Datensätze).
Die Angaben in der Abbildung 10.1 zeigen, daß
nicht alle, sondern nur 74,7 % der Krankenhäuser
in der Bundesauswertung Qualitätssicherung Geburtshilfe
enthalten sind. Der Ausfall ist zum Teil
auf die nicht ausgewerteten drei Bundesländer zurückzuführen
(n=107 oder 11,2 % der erwarteten
Krankenhäuser). Für den anderen Teil der fehlenden
Krankenhäuser (n=145 oder 15,2 % der erwarteten
Krankenhäuser) wurden keine oder ausschließlich
implausible Daten in den Bundesdatenpool übermittelt.
Erläuterungen:
1
destatis = Statistisches Bundesamt für 2001 (Lebend- und Totgeborene)
Zu Zeile „Ausgewertete Datensätze“: Die Zahl der Kinder
(Entbindungen) übersteigt die Zahl der Mütter (Geburten) aufgrund
von Mehrlingsschwangerschaften (etwa 1,6 %).
Zu Zeile „Erwartete Datensätze“: Die Angabe des VdAK unterschätzt
die Zahl der Geburten aufgrund einer unvollständigen Datenbasis
(Erfassungsgrad etwa 90 %).

79
Ursachen für 32,5 % fehlende Datensätze im Bundesdatenpool
sind demnach:
• fehlende Dokumentation im Krankenhaus,
fehlende Übermittlung an die Landesebene oder
fehlende Weiterleitung an die Bundesebene
(16,2 %),
• fehlende Daten aus drei Bundesländern (10,8 %),
• fehlende Möglichkeit des Imports in den Bundesdatenpool
aufgrund grober Plausibilitätsverletzungen
(5,6 %).
1. In der gesondert durchgeführten Landesauswertung
wurden 19 % der Datensätze als fehlerhaft
erkannt. Diese Datensätze konnten nicht mehr
vor der Auswertung korrigiert werden (Spalte 2).
Die Eingangsprüfung der BQS erkannte jedoch
100 % der Datensätze als fehlerhaft (Spalte 3).
Neben den 19 % der auf Landesebene bekannten
fehlerhaften Datensätze enthielten auch alle
81 % verbliebenen Datensätze Verletzungen der
bundeseinheitlichen Plausibilitätsregeln.
Die oben genannten Prozentangaben beziehen sich
jeweils auf alle 664.482 nach VdAK-Statistik erwarteten
Datensätze.
Verzerrung durch uneinheitliche Anwendung
der Plausibilitätsprüfungen:
Auswirkungen auf die Darstellung der
perinatalen Mortalität
Wie stark sich die Selektion bei uneinheitlicher
2. In die Bundesauswertung fließen lediglich plausible
Datensätze ein, während in der Landesauswertung
auch fehlerhafte Datensätze einbezogen
werden. Da eine nachträgliche Korrektur der
fehlerhaften Datensätze nicht durchführbar war,
konnte also auf Bundesebene zunächst kein
Datensatz dieses Landes in die Auswertung einfließen.
Anwendung von Plausibilitätsprüfungen auf die
Auswertungsergebnisse auswirken kann, zeigt das
Beispiel der in der Bundesauswertung 2001 nicht
bewertbaren Kennzahl „Perinatale Mortalität“.
Wird ein Kind tot geboren, so gelten besondere
Anforderungen an das Ausfüllen des Datensatzes, es
werden besondere Plausibilitätsregeln angewendet.
Beispielsweise darf kein Entlassungsdatum angegeben,
sondern es muß statt dessen ein Todesdatum
dokumentiert werden. Werden diese bundeseinheitlichen
Plausibilitätsregeln nicht gleich bei der
Nach einer Analyse der Plausibilitätsregelverstöße
bei Daten aus vier größeren Bundesländern wurden
zahlreiche Plausibilitätsregeln für die Eingangsprüfung
in den Bundesdatenpool ausgeschaltet und
erneut importiert. Ergebnis waren für das Beispielland
nur noch 8 % fehlerhafte Datensätze. Jedoch
war auch hier kein Datensatz mit Totgeburt enthalten.
In der Folge wurde jeder abgelehnte Datensatz,
der eine Totgeburt kodierte, überprüft. Das Ergebnis
zeigte, daß jeder der abgelehnten Datensätze
Erfassung durch die Software im Krankenhaus angewendet
und Verstöße dem Benutzer zur Korrektur
angezeigt, muß die nächste Instanz, die datenentgegennehmende
Stelle der LQS, darauf hinweisen,
den Datensatz abweisen und zur Korrektur zurückgeben.
Erfolgt auch dies nicht, werden Plausibilitätsverstöße
erst nach oder während des Imports
in den Bundesdatenpool entdeckt. Implausible Datensätze,
und das betrifft für 2001 einen großen Teil
der Datensätze für Totgeburten, stehen nicht für
die Auswertung zur Verfügung. Die perinatale
Mortalität wird in der Folge bei der Auswertung
unterschätzt.
Betrachtet man in Tabelle 10.1 die Anwendung von
Plausibilitätsprüfungen am Beispiel eines einzelnen
Bundeslandes, so fallen folgende Unterschiede auf:
Tabelle 10.1: Beispielland–Auswirkung der Selektionsverzerrung
durch uneinheitliche Anwendung der Plausibilitätsregeln
Import-Fehlerrate (%)
Ausgewertet (Anzahl)
Totgeburten im ausgewerteten
Datenpool
(Anzahl und 0 /00)
Berechnete perinatale
Mortalität
(Anzahl und 0 /00)
Beispielland
19 % 1
31.539 2
98
3,1 0 /00
138
4,3 0 /00
Bundesauswertung
1. Datenimport
(vollständige
Plausibilitätsprüfung)
100 %
0 3
-
Landes- und Bundesebene, berechnete perinatale Mortalität
1
Angabe der Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
2
plausible und implausible Datensätze
3
nur plausible Datensätze
-
Bundesauswertung
2. Datenimport
(eingeschränkte
Plausibilitätsprüfung)
8%
28.719 3
0
37
1,2 0 /00

80
zurecht aufgrund von zum Teil mehrfachen Plausibilitätsverstößen
zurückgewiesen wurde.
Weil diese und andere Selektionsverzerrungen –
beispielsweise durch fehlerhafte Erfassungssoftware
in den Krankenhäusern – in den Daten aller
Bundesländer in unterschiedlichem Ausmaß auftreten,
sind die Daten zur perinatalen Mortalität zwischen
den Bundesländern nicht vergleichbar. Im
Beispiel ergibt sich einmal eine perinatale Mortalität
von 4,3 0 /00 (Spalte 2) gegenüber rechnerisch
1,2 0 /00 in eingeschränkt plausiblen Datensätzen
(Spalte 4). Für die Bundesauswertung 2001 kann
daher die berechnete perinatale Mortalität nicht
verwertet werden.
Bewertung
Insgesamt ergibt sich für die Repräsentativität und
Belastbarkeit der Bundesauswertung Geburtshilfe
2001 eine eingeschränkte Aussagefähigkeit aufgrund
von systematischer Selektion durch unzureichende
und unterschiedliche Plausibilitätsprüfungen
und aufgrund fehlender Vollständigkeit.
Eine Bewertung von Qualitätsmerkmalen bezüglich
der Variabilität zwischen den teilnehmenden Krankenhäusern
im Sinne eines medizinisch-pflegerischen
Benchmarking ist jedoch möglich, insbesondere
wenn große Grundgesamtheiten zugrunde liegen.
Für diese Anwendung sind die im folgenden dargestellten
Auswertungen durchaus als repräsentativ
und aussagefähig anzusehen.
Qualitätsziel:
„Häufig Mikroblutuntersuchung
bei pathologischem CTG bei
Einlingen“
Problem
Bei der Mikroblutuntersuchung (MBU) wird dem
Kind während der Geburt Blut aus einem zugänglichen
Teil, üblicherweise aus der Kopfhaut, entnommen.
Aus dieser Blutprobe wird der Säure-
Basen-Haushalt bestimmt.
Die Kardiotokographie (CTG, englisch: cardiotocography)
kann die Wehenaktivität und den kindlichen
Herzschlag gleichzeitig registrieren.
Veränderungen der kindlichen Herzfrequenz können
unter der Berücksichtigung der Wehenaktivität auf
eine Gefährdung des Kindes hinweisen, dies wird
als pathologisches Kardiotokogramm bezeichnet.
Nicht immer sind diese Informationen eindeutig aussagekräftig.
In diesen Situtationen kann das Ergebnis
der MBU dem Geburtshelfer Informationen
liefern, die das weitere geburtshilfliche Vorgehen
unterstützen.
Da die Durchführung dieses Verfahrens aufwendig
ist und in seltenen Fällen mit Risiken für das Kind
einhergehen kann, darf es nicht unkritisch eingesetzt
werden. Das Qualitätsziel überprüft, wie häufig
in der einzelnen Klinik das Untersuchungsverfahren
bei pathologischem CTG bei Einlingen zum
Einsatz kommt.
Auf die Angabe eines scharf begrenzten Referenzbereichs
wurde verzichtet. Vielmehr soll auf Ausreißer
in beiden Richtungen aufmerksam gemacht
werden.
Methodik
Für die Auswertung werden Datensätze gezählt,
wenn für Kinder aus einer Einlingsschwangerschaft
ein pathologisches CTG und eine Mikroblutuntersuchung
dokumentiert werden.
Einlinge werden über das Datenfeld „Anzahl der
Mehrlinge“ mit der Angabe „Anzahl der Mehrlinge
= 1“ identifiziert. Ein pathologisches CTG wird in
einem oder mehreren Datenfeldern „Geburtsrisiken“,
„Geburtseinleitung, Indikation“, „Indikationen zur
operativen Entbindung“ und „Hauptindikation bei
Notsektio“ dokumentiert. Im Datenfeld „Blutgasanalyse
Fetalblut“ wird „Ja“ eingetragen. Mehrlinge
werden für diese Auswertung nicht berücksichtigt.
Ergebnis
76.692 mal wurden Einlinge mit pathologischem
CTG dokumentiert, das entspricht 16,8 % der Gesamtheit
von 455.662 verfügbaren Datensätzen.
Davon wurde 16.171 mal die Durchführung einer
Mikroblutuntersuchung dokumentiert, das entspricht
21,1% dieser 76.692 Datensätze.

81
Es liegen Angaben aus 629 Krankenhäusern vor.
Die Rate von Mikroblutuntersuchungen bei Einlingen
mit pathologischem CTG zeigt eine Spannweite von
0 - 98,1 % (Tabelle 10.2).
Bewertung
Ein pathologisches CTG kann Hinweise auf eine
Minderversorgung des Kindes mit Sauerstoff geben
(Low 1999). Dabei ist zu beachten, daß durch diese
Untersuchung zwar ein großer Anteil der betroffenen
Kinder erkannt wird, daß der Test jedoch auch bei
vielen nicht betroffenen Kindern ein „pathologisches“
Bild ergeben kann. Hinsichtlich der Vorhersagekraft
der Untersuchung ist also die Spezifität
des Tests deutlich geringer als die Sensitivität, es
wird ein beträchtlicher Anteil von falsch positiven
Werten beschrieben (Low 1999, Piazze 2000).
Nabelschnurkomplikationen scheinen durch das CTG
nicht erkannt zu werden (Troeger 1999).
Die MBU kann wichtige Informationen für die Geburtsleitung
liefern. Insbesondere bei CTG-Befunden,
die schwierig zu beurteilen sind, können unnötige
Kaiserschnittentbindungen verhindert werden
(Laplanche 1996, Low 2000).
In einer Klinik wird das Verfahren bei über 90 %
der Kinder mit pathologischem CTG dokumentiert.
Hier sollen mit der Klinik die Dokumentationspraxis
und gegebenenfalls die Vorgehensweise im strukturierten
Dialog analysiert werden.
Für die Weiterentwicklung dieses Qualitätsziels soll
die Definition „pathologisches CTG“ klarer gefaßt
werden. Dadurch kann das Risikokollektiv exakter
eingegrenzt und die Spezifität des Qualitätsindikators
erhöht werden.
Abbildung 10.2: Prozentualer Anteil der Mikroblutuntersuchungen
an den Einlingen mit pathologischem CTG pro
Krankenhaus
100 %
90 %
Gegenanzeigen bestehen bei mütterlicher Infektion,
erhöhter kindlicher Blutungsneigung und bei Frühgeborenen
unter 34 Wochen (National Guideline
Clearinghouse 2001). Die Indikation für die MBU ist
sorgfältig zu stellen, sowohl ein zu häufiger wie auch
ein zu seltener Einsatz sind kritisch zu hinterfragen.
Die MBU darf nicht isoliert gesehen werden, sondern
muß mit anderen geburtshilflichen Parametern
wie der Sektiorate und dem kindlichen Outcome
gemeinsam betrachtet werden.
In 137 (21,8 %) Kliniken, die mindestens 20 Einlinge
mit pathologischem CTG dokumentiert haben,
wurde das Verfahren im Jahr 2001 nicht dokumentiert.
Dies entspricht keinem angemessenen geburtshilflichen
Standard. Hier soll die Vorgehensweise in
Einzelfallanalysen auf Landesebene kritisch hinterfragt
werden.
Prozentualer Anteil
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Krankenhäuser
629 Krankenhäuser mit Fallzahlen von mindestens
20 Fällen
Tabelle 10.2: Übersicht der Ergebnisse
Rate des Einsatzes der MBU bei pathologischem CTG
Vertrauensbereich
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit einer Rate von 0 %
21,1 %
20,8 – 21,4 %
7,9 %
0-98,1 %
137/629 = 21,8 %

82
Qualitätsziel:
„Stets Bestimmung des Nabelarterien-pH
bei lebendgeborenen
Einlingen“
Problem
Bei der Bestimmung des Nabelarterien-pH wird nach
der Abnabelung eine gefüllte Nabelarterie punktiert.
Aus dieser Blutprobe wird der Säure-Basen-Haushalt
bestimmt. Die Messung des Nabelarterien-pH
gibt dem Geburtshelfer eine schnelle Information
über die Sauerstoffversorgung des Kindes während
der Geburt und ist im Sinne einer objektiven
Dokumentation unverzichtbar.
Abbildung 10.3: Prozentualer Anteil der Nabelarterien-pH-
Bestimmung an allen lebendgeborenen Einlingen in den
Krankenhäusern
Prozentualer Anteil
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Krankenhäuser
Tabelle 10.3: Bestimmung des Nabelarterien-pH
Rate der Messung des Nabelarterien-pH
bei lebendgeborenen Einlingen
Vertrauensbereich
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit einer Rate von < 95 %
698 Krankenhäuser mit Fallzahlen von mindestens
20 Fällen
97,7 %
97,6 - 97,7 %
98,7 %
10,8 -100 %
95/698 = 13,6 %
Der Referenzbereich wurde auf eine Rate von 95 %
aller lebendgeborenen Kinder eines Krankenhauses
oder darüber festgelegt.
Methodik
Für die Auswertung werden Datensätze gezählt,
wenn lebendgeborene Kinder aus einer Einlingsschwangerschaft
(Grundgesamtheit) und die Bestimmung
des Nabelarterien-pH-Wertes dokumentiert
wurden.
Einlinge werden über das Datenfeld „Anzahl der
Mehrlinge“ mit der Angabe „Anzahl der Mehrlinge
= 1“ identifiziert. Die Durchführung der Mikroblutuntersuchung
wird im Datenfeld „Blutgasanalyse
(Nabelschnurarterie)“ mit dem Eintrag „Ja“ dokumentiert.
Über eine Berechnung ergibt sich aus den
Datenfeldern „Tod vor Klinikaufnahme“ und
„Todeszeitpunkt“ die Anzahl der dokumentierten
Totgeborenen. Diese Zahl wird von der Gesamtzahl
abgezogen, damit nur die Lebendgeborenen berücksichtigt
werden. Mehrlinge werden für diese Auswertung
nicht berücksichtigt.
Ergebnis
441.318 mal wurden lebendgeborene Einlinge dokumentiert,
das entspricht 96,8 % der Gesamtheit
von 455.662 verfügbaren Datensätzen. Davon wurde
431.110 mal die Bestimmung des NabelarterienpH-Wertes
dokumentiert, das entspricht 97,7 %
dieser 441.318 Datensätze. Es liegen Angaben aus
698 Krankenhäusern mit 20 oder mehr lebendgeborenen
Einlingen vor. Die Raten der Bestimmung
des Nabelarterien-pH bei lebendgeborenen Einlingen
umfassen eine Spannweite von 10,8 - 100 %
(Tabelle 10.3). Die Hälfte der Krankenhäuser hatten
dies in 98,7 % oder darüber dokumentiert.
Bewertung
Grundsätzlich sollen alle Kinder durch die Bestimmung
des pH-Wertes aus Nabelarterienblut untersucht
werden. Die Grenze des Referenzbereichs
wurde jedoch bewußt nicht auf 100 %, sondern auf
95 % festgelegt, weil es möglich ist, daß in wenigen
Situationen die Untersuchung begründbar nicht
erfolgen kann.

83
Die Bestimmung des pH-Wertes aus Nabelschnurarterienblut
wurde im Mittel bei 97,7 % der lebendgeborenen
Einlinge dokumentiert. Allerdings zeigt
die Betrachtung der Varianz, daß 95 (13,6 %) der
698 Kliniken den Referenzbereich (95 % und darüber)
nicht erreichen. Das heißt, daß diese Kliniken
das Verfahren seltener als bei 95 % der Geburten
einsetzen. Diese Kliniken sollen im strukturierten
Dialog aufgefordert werden, ihre Vorgehensweise
zu begründen, die nicht dem zu fordernden geburtshilflichen
Standard entspricht.
Daten aus der externen Qualitätssicherung zeigen,
daß die Häufigkeit des Einsatzes der Untersuchung
im Verlauf der vergangenen Jahre schrittweise – bis
zu einem jetzt fast vollständigen Einsatz – zugenommen
hat. In der Abbildung 10.4 wird der Verlauf
beispielhaft anhand der Daten aus der hessischen
Perinatalerhebung seit 1990 dargestellt
(Misselwitz 2002). Diese erfreuliche Entwicklung
spiegelt eine kontinuierliche Verbesserung der Qualität
in der geburtshilflichen Versorgung wider und
ist zweifellos auch durch die Erfassung in den
Perinatalerhebungen und durch die regelmäßigen
Dialoge zu diesem Thema wesentlich bewirkt
worden.
Aufgrund der teilweisen „Sättigung“ dieses Indikators
läßt sich derzeit jedoch nur noch eingeschränkt
zwischen „guter“ und „schlechter“ Qualität unterscheiden.
Dennoch hält die Fachgruppe den Indikator
auch weiterhin für unverzichtbar. Die Nabelarterien-pH-Bestimmung
ist, bestimmungsgemäße
Abnahmetechnik vorausgesetzt, eine objektive
Untersuchung zur Beurteilung des Kindes nach der
Geburt. Daher stellt ihre Durchführung auch in der
Zukunft ein wichtiges Qualitätsziel dar. Fast alle
Kliniken führen diese Untersuchung durch, es besteht
eine große Akzeptanz. Das Aussetzen des
Qualitätsziels könnte dahingehend fehlinterpretiert
werden, daß dieser Untersuchung scheinbar nicht
mehr die bisherige hohe Bedeutung zugemessen
wird. Das würde ein falsches Signal setzen und
könnte eine Reduktion der Qualität auslösen.
Qualitätsziel:
„Häufig Anwesenheit eines
Pädiaters bei Geburt von lebendgeborenen
Frühgeborenen,
Gestationsalter unter 32 Wochen“
Problem
Frühgeborene Kinder mit einem sehr niedrigen Geburtsgewicht
sollen durch spezialisierte Ärzte versorgt
werden. Als Zeichen guter Qualität wird
angesehen, wenn häufig ein Pädiater (Facharzt für
Kinderheilkunde und Jugendmedizin) vor der Geburt
dieser Kinder anwesend ist und das Kind direkt
nach der Entbindung kinderärztlich versorgt.
Methodik
Für die Auswertung werden Datensätze gezählt,
wenn lebendgeborene Kinder mit einem Schwangerschaftsalter
bei der Geburt von unter 32 Wochen
(Grundgesamtheit) und die Anwesenheit eines
Pädiaters bereits vor der Entbindung (Qualitätsmerkmal)
dokumentiert wurden.
Abbildung 10.4: Fälle mit pH-Metrie bei lebendgeborenen
Einlingen, Hessische Perinatalerhebung 1990-2000
Anteil lebendgeborener Einlinge mit pH-Metrie
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1990 1992 1994 1996 1998 2000
Jahr
Quelle: Hessische Perinatalerhebung (HEPE) 1990-2000, Misselwitz 2002

84
Das Gestationsalter und damit die Frühgeburtlichkeit
unter 32 Wochen wird durch einen schematisch
ablaufenden Rechenvorgang ermittelt, in den die
Datenfelder „Berechneter gegebenenfalls korrigierter
Geburtstermin“, „Tragzeit nach klinischem Befund“,
„Schwangerschaftsrisiken“ mit dem Eintrag „Terminunklarheit“
und „Geburtsdatum“ einfließen.
Über eine Berechnung ergibt sich aus den Datenfeldern
„Tod vor Klinikaufnahme“ und „Todeszeitpunkt“
die Anzahl der dokumentierten Totgeborenen.
Diese Zahl wird von der Gesamtzahl abgezogen,
damit nur die Lebendgeborenen berücksichtigt
werden.
Ergebnis
4.752 mal wurden lebendgeborene Frühgeborene
mit einem Gestationsalter unter 32 Wochen dokumentiert,
das entspricht 1,04 % von 455.662 verfügbaren
Datensätzen. Für 4.740 von diesen 4.752
lebendgeborenen Frühgeborenen (=99,7 %) existiert
eine Angabe zu dem Datenfeld „Pädiater vor Geburt
eingetroffen“. In dieser Grundgesamtheit wurden
3.107 mal die Anwesenheit eines Pädiaters vor der
Entbindung dokumentiert, das entspricht einer Rate
von 65,5 % (= 3.107/4.740). Diese Ergebnisse
weichen aufgrund einer Korrektur geringfügig von
der Bundesauswertung ab.
Abbildung 10.5: Anteil Frühgeborener unter 32 Wochen,
bei denen ein Pädiater vor der Entbindung eingetroffen ist
Anteil lebendgeborener Frühgeburten mit anw. Pädiater
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Krankenhäuser
79 Krankenhäuser mit Fallzahlen von mindestens
20 Fällen
Tabelle 10.4: Pädiater anwesend bei Geburt von
Frühgeborenen kleiner als 32 Wochen
Rate vor der Geburt anwesender Pädiater bei
lebendgeborenen Frühgeborenen
Vertrauensbereich
Median der Krankenhausergebnisse
Spannweite der Krankenhausergebnisse
Anzahl der Krankenhäuser mit einer Rate von < 95%
65,5 %
64,2 - 66,9 %
80,6 %
0-100%
61/79 =77,2 %
Es liegen Angaben von 79 Krankenhäusern mit 20
oder mehr dokumentierten lebendgeborenen Frühgeborenen
vor. Die Anteile der Fälle, in denen ein
Pädiater bei der Geburt anwesend war, zeigen eine
Spannweite von 0-100% (Tabelle 10.4). Die Hälfte
dieser Krankenhäuser hatte dies bei 80,6 % oder
darüber dokumentiert.
Bewertung
Bei 65,5 % der lebendgeborenen Frühgeborenen
unter 32 Schwangerschaftswochen war ein Pädiater
bei der Geburt vor der Entbindung anwesend.
Für die Interpretation und Bewertung dieser Ergebnisse
sind folgende Sachverhalte zu berücksichtigen:
Vor der Bearbeitung durch die BQS forderte dieses
Qualitätsziel die Anwesenheit eines Pädiaters bei
der Geburt von Frühgeborenen mit einem Gestationsalter
unter 37 Schwangerschaftswochen. Die
Fachgruppe Gynäkologie und Geburtshilfe ist der
Auffassung, daß aufgrund des medizinischen Fortschritts
bei der Geburt von Kindern mit einem Gestationsalter
zwischen 32 und 37 Wochen nicht
mehr die Unreife des Kindes alleine eine spezialisierte
Erstbetreuung verlangt, sondern daß vielmehr
das Vorliegen von individuellen Schwangerschaftsrisiken
oder Geburtsrisiken für diese Fälle
entscheidend ist. Daher wurde das Qualitätsziel
modifiziert: Die Anwesenheit des Pädiaters wird
nur noch für Frühgeborene mit einem Gestationsalter
von unter 32 Wochen gefordert. Diese Einschätzung
findet sich auch in einer Stellungnahme
der Deutschen Gesellschaft für Neonatologie und

85
Pädiatrische Intensivmedizin, in der das Gestationsalter
von 30 bis 32 Wochen und/oder das Gewicht
von 1.500 g bis 1.800 g als ein Kriterium für eine
Intensivüberwachung genannt werden (GNPI 2002).
Dem Pädiater wird nach Abschluß seiner Facharztausbildung
laut Weiterbildungsordnung die Möglichkeit
gegeben, sich durch die Weiterbildung im
Schwerpunkt Neonatologie oder die Fakultative
Weiterbildung in der Speziellen Pädiatrischen Intensivmedizin
(MWBO BÄK 2002) auf die Behandlung
dieser Kinder mit ihren typischen Risiken vorzubereiten.
Es ist nicht immer gewährleistet, daß ein
Pädiater ohne diese zusätzliche Qualifikation über
umfangreiche Erfahrungen in der Versorgung von
sehr kleinen Frühgeborenen verfügt. Daher wird
diskutiert, ob der Pädiater mit dieser zusätzlichen
Qualifikation besser geeignet ist, für Qualität in
diesem Bereich zu stehen, als ein Pädiater ohne
diese Weiterbildung. Die Europäische Gesellschaft
für Pädiatrische Forschung (European Society for
Pediatric Research, ESPR) hat eine Weiterbildungsordnung
Neonatologie (The European Training
Syllabus in Neonatology) entwickelt (ESPR, 1998).
Dieser Standard soll länderübergreifend die Realisierung
von Weiterbildungsinhalten ermöglichen.
Aufgrund der inhaltlichen und definitorischen Problematik
dieser aktuellen Diskussion wird eine
Bewertung der Auswertungsergebnisse derzeit nicht
vorgenommen.
Die Fachgruppe Gynäkologie und Geburtshilfe ist
aus diesen Gründen der Meinung, daß der Indikator
weiterentwickelt werden muß. Die Expertengruppen
Geburtshilfe und Neonatologie arbeiten bereits
gemeinsam an der Entwicklung von möglichen
Alternativen. Im Jahr 2003 wird eine neue interdisziplinäre
Fachgruppe Geburtsmedizin diese Arbeit
fortführen.
Qualitätsziel:
„Geringe Rate Frühgeborener
unter 1.500 g in geburtshilflichen
Abteilungen ohne angeschlossene
Kinderklinik“
Problem
Droht die Geburt eines Frühgeborenen unter 1.500 g,
dann handelt es sich um eine Risikoschwangerschaft
mit typischen eigenen Problemen, für die in
der Zeit um die Geburt herum eine besonders
qualifizierte und koordinierte Betreuung durch die
Geburtshilfe und die Pädiatrie gefordert ist. Daher
ist als Zeichen guter Qualität anzusehen, wenn diese
Kinder in ein Zentrum verlegt werden, das aufgrund
seiner besonderen Qualifikation und Ausstattung
auf die Betreuung dieser Kinder vorbereitet
ist. Besonders wichtig ist, daß die Verlegung der
werdenden Mutter vor der Geburt stattfindet.
Methodik
Dieses Qualitätsmerkmal wird nicht ausgewertet,
weil die verwendete Bezeichnung „Angeschlossene
Kinderklinik“ ungenau und für sehr verschiedene
regionale Gegebenheiten gleichermaßen verwendbar
ist. Eine Kinderklinik im gleichen Gebäude kann
nicht von einer Kinderklinik unterschieden werden,
die zehn Kilometer weit entfernt ist. Einige Beispiele
der in den Bundesländern verwendeten „Definitionen“
verdeutlichen dieses Problem:
• Kinderklinik unter einem Dach oder räumlich
höchstens 500 Meter voneinander entfernt,
• neonatologische Intensivversorgung im Umkreis
von 500 Metern,
• nach Ermessen der beteiligten Kliniken und
abhängig von der Region.
Es wird ersatzweise eine Sonderauswertung vorgenommen,
die zeigt, wie viele Kinder mit einem
Geburtsgewicht unter 1.500 g im Jahr 2001 in den
einzelnen Krankenhäusern zur Welt kamen.
Ergebnis
Die Häufigkeitsverteilung in der Abbildung 10.6
zeigt, daß ein erheblicher Teil der Kinder in Krankenhäusern
geboren werden, die weniger als 40
dieser Kinder pro Jahr versorgen. Von allen 705

86
dokumentierenden Krankenhäusern erfolgten in 409
(58 %) Krankenhäusern Geburten von Kindern unter
1.500g. In 372 (91 %) dieser 409 Krankenhäuser
wurden weniger als 40 dieser Kinder im Jahr versorgt.
In diesen 372 Krankenhäusern wurden 2.845
oder 55,5 % der Kinder unter 1.500 g (2.845/5.129)
geboren.
Bewertung
Die Zahl der Kinder mit einem Geburtsgewicht unter
1.500 g nimmt zu (Bartels 2002a). Die Überlebenschancen
für Kinder aus Risikoschwangerschaften
sind größer, wenn die werdende Mutter vor der
Geburt in ein Zentrum verlegt wird, das sich auf die
Betreuung von Kindern mit diesen Risiken spezialisiert
hat und personell und apparativ entsprechend
ausgestattet ist (Genzel-Boroviczeny 2002, Phibbs
1996). Beispielsweise ist das Sterberisiko für Frühgeborene,
die in einer Kinderklinik mit weniger als
36 Aufnahmen von Kindern unter 1.500 g pro Jahr
versorgt wurden, mehr als eineinhalbmal höher als
bei Versorgung in einer größeren Kinderklinik
Abbildung 10.6: Sonderauswertung: Anzahl der Kinder mit
einem Geburtsgewicht unter 1.500 g
(Bartels 2002b). Leitlinien für den „Antepartalen
Transport von Risiko-Schwangeren“ (Grauel 1997)
liegen vor. Eine Auswertung der hessischen Perinatalerhebung
von 1990 bis 1997 ergab, daß bei
21 % der Frauen mit einer außerhalb eines Perinatalzentrums
stattgefundenen Frühgeburt mit einem
Gestationsalter von unter 32 Wochen eine Verlegung
der Mutter vor der Geburt in ein Perinatalzentrum
hätte erfolgen können (Vonderheit 1998).
Wie kann definiert werden, was ein Zentrum bieten
muß?
In einer deutschen Erhebung im Jahr 2000 wurden
Daten von 189 Kinderkliniken und 167 Frauenkliniken
ausgewertet (GNPI 2001). Unter Anwendung der
Kriterien der EU-Definitionen Neonatologie auf diese
Kliniken (ESPR 1998) wurden 72 Doppelabteilungen,
die jeweils aus einer geburtshilflichen Abteilung
und einer neonatologischen Abteilung bestehen, als
„Zentren für Frühgeborene“ bezeichnet. Die EU-
Definitionen legen Ausstattung und die Mindestzahl
der Patientenaufnahmen für diese Zentren einheitlich
und exakt fest:
• Geburtshilfliche Abteilung: 1.000 und mehr
Geburten pro Jahr, 36 Geburten und mehr von
sehr kleinen Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht
unter 1.500 g pro Jahr.
• Neonatologische Abteilung: 50 und mehr
Behandlungen von sehr kleinen Frühgeborenen
mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 g pro Jahr.
Anzahl Kinder < 1.500 g
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Krankenhäuser
705 dokumentierende Krankenhäuser
Davon abweichend vergeben die Bundesländer im
Rahmen der Krankenhausplanung die Bezeichnung
„Perinatalzentrum“. Dabei muß jedoch beachtet
werden, daß jedes Land eigene Definitionen erstellt,
die zudem nicht verbindlich sind. Zum Beispiel
bedeutet Perinatalzentrum nicht, daß sich die
geburtshilfliche Abteilung und die neonatologische
Abteilung unter einem Dach befinden müssen.
Vielmehr handelt es sich um die Beschreibung von
erstrebenswerten Idealen, die für die Vergabe der
Bezeichnung nicht realisiert sein müssen. Darüber
hinaus gibt es in einigen Ländern noch eine abgestufte
Variante, die als „Perinatologischer Schwerpunkt“
bezeichnet wird. Beide Bezeichnungen
werden nicht einheitlich vergeben. Eine Vergleichbarkeit
ist somit problematisch.

87
Um der begrifflichen Uneinheitlichkeit der Nähe
oder Entfernung der beiden Abteilungen Geburtshilfe
und Neonatologie zueinander zu begegnen,
wird folgende Kategorisierung vorgeschlagen
(GNPI 2001):
• Wand an Wand,
• in demselben Gebäude,
• auf demselben Gelände,
• Entfernung in Kilometern.
Die Fachgruppe empfiehlt, zukünftig die wesentlichen
Strukturparameter standardisiert und bundeseinheitlich
zu erfassen und in die Bewertung der
geburtshilflichen und neonatologischen Ergebnisse
einzubeziehen. Diskutiert wird die Durchführung
einer jährlichen Abfrage der Strukturparameter. Sie
soll sichtbar machen, ob die Versorgung besonders
gefährdeter Kinder dort erfolgt, wo dafür die strukturellen
Voraussetzungen gegeben sind.