FLUSSFAHRT MOLDAU - Hamburgische Seehandlung

IDENTIFIZIERUNGSBLATT
zur Beitrittserklärung zum Beteiligungsangebot „FLUSSFAHRT MOLDAU“
des nachstehend bezeichneten Investors zur Erfüllung von Identifizierungspflichten
– vom Vermittler bei Zeichnung durch eine natürliche Person auszufüllen –
Die Identifizierung des nachstehend bezeichneten Investors sowie die Erhebung der Informationen zu einem etwaigen wirtschaftlich Berechtigten
erfolgen mit Wirkung sowohl für den Emittenten, die MS „Moldau“ GmbH & Co. KG als auch für den Treuhänder, die HT Hamburgische
Treuhandlung GmbH und für die Hamburgische Seehandlung Gesellschaft für Schiffsbeteiligungen mbH & Co. KG.
FESTSTELLUNG DER IDENTITÄT DES INVESTORS: (Bitte immer ausfüllen.)
Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort
Wohnanschrift Staatsangehörigkeit Datum der Beitrittserklärung
ÜBERPRÜFUNG DER IDENTITÄT DES INVESTORS: (Zutreffendes bitte ankreuzen.)
Der nachstehend näher bezeichnete Bundespersonalausweis bzw. Reisepass des Investors lag dem Vermittler bei
Identitätsfeststellung im Original vor. Eine Kopie (Vorder- und Rückseite) dieses Ausweisdokuments ist diesem
Identifizierungsblatt beigefügt. Die Person des Investors wurde durch Sichtkontrolle des Ausweisdokuments überprüft.
Die Unterschrift des Investors auf der Beitrittserklärung stammt von diesem.
Bundespersonalausweis Nr.
Reisepass Land/Nr.
Ausstellende Behörde Ausweis ausgestellt am Ausweis gültig bis
oder
Die Überprüfung der Identität des Investors erfolgt über das Postident-Verfahren der Deutschen Post AG bzw. durch ein Kreditinstitut
oder Finanzdienstleistungsinstitut (jeweils mit Erlaubnis nach § 32 KWG), einen Wirtschaftsprüfer, vereidigten Buchprüfer, Steuerberater,
Steuerbevollmächtigten oder Versicherungsvermittler mit einer Gewerbeerlaubnis nach § 34f GewO. Der Investor erhält die für das
Postident-Verfahren erforderlichen Unterlagen bzw. das für die Identitätsüberprüfung erforderliche Beiblatt auf entsprechende Anforderung
vom Treuhänder, der HT Hamburgische Treuhandlung GmbH.
ANGABEN ZU POLITISCHEN FUNKTIONEN DES INVESTORS
Üben Sie eines der folgenden Ämter aus oder haben Sie während der letzten 2 Jahre eines dieser Ämter ausgeübt:
• Staats- und Regierungschef, Minister und stellvertretender Minister bzw. Staatssekretär (auf Landes- oder Bundesebene),
• Parlamentsmitglied (auf Landes- oder Bundesebene),
• Mitglied eines obersten Gerichts (auf Landes- oder Bundesebene),
• Botschafter, Geschäftsträger, hochrangiger Offizier der Streitkräfte,
• Mitglied der Leitungs-, Verwaltungs- und Aufsichtsgremien eines staatlichen Unternehmens.
JA
NEIN
ANGABEN ZUM WIRTSCHAFTLICH BERECHTIGTEN: (Bitte immer ausfüllen.)
Die Zeichnung des Beteiligungsangebots „FLUSSFAHRT MOLDAU“ erfolgt nach Auskunft des Investors für eigene Rechnung und eigenes
wirtschaftliches Interesse:
JA NEIN
(Wenn NEIN angekreuzt wird, bitte zusätzlich nachfolgende Angaben zur wirtschaftlich berechtigten Person aufnehmen, für die der Investor nach
seiner Auskunft tätig wird.)
Name, Vorname des wirtschaftlich Berechtigten Geburtsdatum Geburtsort
Wohnanschrift des wirtschaftlich Berechtigten
Staatsangehörigkeit
ANGABEN UND UNTERSCHRIFT DES ANLAGEVERMITTLERS:
Name/Firma
bei Firma, Name der die Identitätsfeststellung durchführenden Person
Straße / Hausnummer PLZ / Wohnort Land
Ort, Datum
Stempel, Unterschrift des Vermittlers