FLUSSFAHRT MOLDAU - Hamburgische Seehandlung
FLUSSFAHRT MOLDAU - Hamburgische Seehandlung
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IDENTIFIZIERUNGSBLATT<br />
zur Beitrittserklärung zum Beteiligungsangebot „<strong>FLUSSFAHRT</strong> <strong>MOLDAU</strong>“<br />
des nachstehend bezeichneten Investors zur Erfüllung von Identifizierungspflichten<br />
– vom Vermittler bei Zeichnung durch eine natürliche Person auszufüllen –<br />
Die Identifizierung des nachstehend bezeichneten Investors sowie die Erhebung der Informationen zu einem etwaigen wirtschaftlich Berechtigten<br />
erfolgen mit Wirkung sowohl für den Emittenten, die MS „Moldau“ GmbH & Co. KG als auch für den Treuhänder, die HT <strong>Hamburgische</strong><br />
Treuhandlung GmbH und für die <strong>Hamburgische</strong> <strong>Seehandlung</strong> Gesellschaft für Schiffsbeteiligungen mbH & Co. KG.<br />
FESTSTELLUNG DER IDENTITÄT DES INVESTORS: (Bitte immer ausfüllen.)<br />
Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort<br />
Wohnanschrift Staatsangehörigkeit Datum der Beitrittserklärung<br />
ÜBERPRÜFUNG DER IDENTITÄT DES INVESTORS: (Zutreffendes bitte ankreuzen.)<br />
<br />
Der nachstehend näher bezeichnete Bundespersonalausweis bzw. Reisepass des Investors lag dem Vermittler bei<br />
Identitätsfeststellung im Original vor. Eine Kopie (Vorder- und Rückseite) dieses Ausweisdokuments ist diesem<br />
Identifizierungsblatt beigefügt. Die Person des Investors wurde durch Sichtkontrolle des Ausweisdokuments überprüft.<br />
Die Unterschrift des Investors auf der Beitrittserklärung stammt von diesem.<br />
Bundespersonalausweis Nr.<br />
Reisepass Land/Nr.<br />
Ausstellende Behörde Ausweis ausgestellt am Ausweis gültig bis<br />
oder<br />
Die Überprüfung der Identität des Investors erfolgt über das Postident-Verfahren der Deutschen Post AG bzw. durch ein Kreditinstitut<br />
oder Finanzdienstleistungsinstitut (jeweils mit Erlaubnis nach § 32 KWG), einen Wirtschaftsprüfer, vereidigten Buchprüfer, Steuerberater,<br />
Steuerbevollmächtigten oder Versicherungsvermittler mit einer Gewerbeerlaubnis nach § 34f GewO. Der Investor erhält die für das<br />
Postident-Verfahren erforderlichen Unterlagen bzw. das für die Identitätsüberprüfung erforderliche Beiblatt auf entsprechende Anforderung<br />
vom Treuhänder, der HT <strong>Hamburgische</strong> Treuhandlung GmbH.<br />
ANGABEN ZU POLITISCHEN FUNKTIONEN DES INVESTORS<br />
Üben Sie eines der folgenden Ämter aus oder haben Sie während der letzten 2 Jahre eines dieser Ämter ausgeübt:<br />
• Staats- und Regierungschef, Minister und stellvertretender Minister bzw. Staatssekretär (auf Landes- oder Bundesebene),<br />
• Parlamentsmitglied (auf Landes- oder Bundesebene),<br />
• Mitglied eines obersten Gerichts (auf Landes- oder Bundesebene),<br />
• Botschafter, Geschäftsträger, hochrangiger Offizier der Streitkräfte,<br />
• Mitglied der Leitungs-, Verwaltungs- und Aufsichtsgremien eines staatlichen Unternehmens.<br />
JA<br />
NEIN<br />
ANGABEN ZUM WIRTSCHAFTLICH BERECHTIGTEN: (Bitte immer ausfüllen.)<br />
Die Zeichnung des Beteiligungsangebots „<strong>FLUSSFAHRT</strong> <strong>MOLDAU</strong>“ erfolgt nach Auskunft des Investors für eigene Rechnung und eigenes<br />
wirtschaftliches Interesse:<br />
JA NEIN<br />
(Wenn NEIN angekreuzt wird, bitte zusätzlich nachfolgende Angaben zur wirtschaftlich berechtigten Person aufnehmen, für die der Investor nach<br />
seiner Auskunft tätig wird.)<br />
Name, Vorname des wirtschaftlich Berechtigten Geburtsdatum Geburtsort<br />
Wohnanschrift des wirtschaftlich Berechtigten<br />
Staatsangehörigkeit<br />
ANGABEN UND UNTERSCHRIFT DES ANLAGEVERMITTLERS:<br />
Name/Firma<br />
bei Firma, Name der die Identitätsfeststellung durchführenden Person<br />
Straße / Hausnummer PLZ / Wohnort Land<br />
Ort, Datum<br />
Stempel, Unterschrift des Vermittlers