Schlafapnoe

Schlafapnoe :Diagnose und Therapie
aus Sicht des Krankenversicherers
Dr.med.M. Heitz
FMH Innere Medizin + Pneumologie
FA Schlafmedizin SGSSC
8143 Stallikon
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Schlafstörungen:Erwachsene
Prävalenz in der Schweiz:
• 19 - 46% der Bevölkerung ♀ > ♂
• 40- 60 % der > 60 Jährigen
Insomnie:
45% leiden einmal unter Insomnie
9% chronische Insomnie
19 % Ein-und Durchschlafstörungen
Tagesschläfrigkeit: 13 %
Schlafapnoesyndrom: 2 - 4%.
Restless legs(RLS) / Periodische Beinbewegungen (PLM)
4 - 8% je nach Altersgruppe
Ref: Hochstrasser: Ther.Umschau 1993;10:679-83
Haldeman R,Good M,Holsboer-Trachsler E:Praxis 1996;85:1656-62
Schmitt B,Gugger M,Augustiny K,Bassetti C,Radanov BP:Schweiz.Med.Wochenschrift 2000:130:772-78
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Schlafbezogene Atemstörungen
Schnarchen
Obstruktives Schnarchen /UARS
Schlafapnoesyndrom
• Obstruktiv / zentral /gemischt
• Overlap Syndrom
OSAS + COPD
Nächtliche alveoläre Hypoventilation
Prävalenz in der Schweiz
• Schnarchen: ♂
43%, ♀
28.2%
• Beobachtete Apnoen: ♂
13.1%, ♀
3.7%
• Epworthscore >10 PT: 19% (1),13% (2)
• Schlafapnoe: 4- 6 %
1 Städele,Sapaldia 2,SMW 2004:134(Supl 139)
M.Heitz
2 Schmitt B,Gugger M,Augustiny K,Bassetti C,Radanov BP:Schweiz.Med.Wochenschrift 2000:130:772-78
Jahrestagung SGV 16.4.08

Konsequenzen der Schlafapnoe
Schlaffragmentation:
• Tagesmüdigkeit
Erhöhter Sympathicotonus
Hypoxämie direkt
Barorezeptoren
Endothelveränderungen
Gefässwandumbau
Endothelin aktiviert
BNP
CRP
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Sekundenschlaf
Risiko in CH bei Pat mit mittelschwerem OSAS 13 / 1 Mio. km (0.78 bei
Kontrollgruppe)
In Deutschland ca. 20 -25 % der tödlichen Unfälle
auf Autobahnen durch Einschlafen bedingt.
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Genese des cardiovaskulären Risikos
Shamsuzzaman AS,Gersh BJ,Somers VK.Obstructive Sleep Apnea,implications for cardiac and
vascular disease JAMA.2003;290:1906-1914
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Blutdruckverhalten bei OSAS
Fehlen des
nächtlichen BD-Abfall
Davies et al. Thorax. 2000 Sep;55(9):736-40.
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Risiken Schlafapnoe:Mortalität
Lindberg et al Thorax 1998
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Klinik der Schlafapnoe
Anamnese /Fremdanamnese
• I Insomnie
• S Schnarchen
• N not breathing
• O Obesitas
• R refreshing Ø erholsamer
Schlaf
• E excessive Tagesmüdigkeit
• D Medikamente/Drogen/Alkohol
Klinische Untersuchung
• Physiognomie
– Halsumfang
– Zahn-Kieferstellung
– anatomische Verhältnisse
Nase/Rachen
– Gewicht: BMI
– BD
Epworth Score: ESS
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Schlaf-Apnoe :Symptome
– Schläfrigkeit tagsüber 80%
– intellektueller Leistungsabfall 60-70%
– Wesensveränderungen 50-60%
– morgendliche Kopfschmerzen 50%
– Impotenz 40%
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Situation
Quantifizierung Tagesmüdigkeit:Epworth
Sleepiness Scale(ESS)
Johns M.W.(1991) A new method for measuring daytime sleepiness:the
Epworth sleepines scale.Sleep,14,540-5
Punkte
Sitzend beim Lesen
Beim Fernsehen
Ruhig sitzend an einem öffentlichem Ort
(Theater,Sitzungszimmer)
Als Beifahrer während einer Autofahrt von einer Stunde ohne
Pause
Beim Abliegen in der Mittagspause wenn möglich
Sitzend im Gespräch
Ruhig sitzend nach dem Mittagessen(ohne Alkohol)
Im Auto als Fahrer an einem Rotlicht
Wie gross ist die Wahrscheinlichkeit bei oben erwähnten
Situationen einzuschlafen.?
0= passiert nie
1= seltene Chance einzuschlafen
M.Heitz
2= kann gelegentlich vorkommen
3= kommt häufig vor
Total
Normal: ≤10 Punke
Jahrestagung SGV 16.4.08

Abklärungschema
Patient
SBA unwahrscheinlich eher Insomnie
Komplexe Schlafstörung,SBA eher im Hintergrund
Anamnese
SBA
wahrscheinlich
Schlaftagebuch
Aktigraphie
Resp. Polygraphie
Vollständige
Polysomnographie
SBA: = schlafbezogene Atemstörung
Thurnheer R, Bloch KE, Laube I, Gugger M, Heitz M; Swiss Respiratory Polygraphy
Registry. Respiratory polygraphy in sleep apnoea diagnosis.
Report of the Swiss respiratory polygraphy registry and systematic review of the
literature. Swiss Med Wkly. 2007 Feb 10;137(5-6):97-102.
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Diagnostik der Schlafapnoe:apparativ und
Tarmed Positionen
Pulsoxymetrie (Pos.15.0710)
Resp.Polygraphie(Pos. 15.0720)
Vollständige Polysomnographie(Pos 15.0730)
Therapeutische Intervention(Pos 15.0740)
Aktographie (Pos 15.0750)
Multipler sleep latency test (MSLT) (Pos. 05.0560)
M.Heitz

Pulsoxymetrie
100%
90%
80%
Sauerstoffgehalt
100/min
Herzfrequenz 50/mi
50/mi
n
Kontinuierliche Messung von
Sauerstoffgehalt und Herzfrequenz
ambulant zu Hause
einfach und kostengünstig
Sensivität 70% 30% falsch negativ
Genügt nicht als alleinige Diagnostik
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Resp. Polygraphie
Untersuchungsort
zu Hause
amb. im Spital
Gemessene Parameter
Schnarchen
Luftfluss (Nase,Mund)
Thoraxbewegung
Abdomenbewegungen
Herzfrequenz
Sauerstoffsättigung
Körperlage
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Vollständige Polysomnographie
M.Heitz
Untersuchungsort
Schlaflabor
Gemessene Parameter
Schnarchen
Luftfluss (Nase,Mund)
Thoraxbewegung
Abdomenbewegungen
Herzfrequenz
Sauerstoffsättigung
Körperlage
EEG 6-8 Känale
EOG
EMG
EKG
Jahrestagung SGV 16.4.08

Therapie der Schlafapnoe
Allgemeine Massnahmen
CPAP- Therapie
Ergänzungen / Alternativen
• Positionstraining
• Kieferorthesen
• Chirurgie
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Allgemeine Massnahmen bei
Schlafapnoe
Gewichtsreduktion
Kein Alkohol abends
Schlafhygienische Massnahmen
Behandlung der Comorbidäten
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Formen der CPAP Therapie
n CPAP
Fixdruckeinstellung(KK)
z.B. 8 cmH 2
O fix eingestellt
a PAP
Auto CPAP variabler Druck (KK)
Das Gerät bestimmt selbst den notwendigen Druck wobei obere und untere
Limite vorgegeben werden. z.B. 5 -14 cmH 2
O fix eingestellt.
Autoset CS Geräte(SVK)
APAP mit Basisfrequenz und Druckanpassung
Geeignet für Pat.mit zentraler oder gemischter Schlafapnoe resp.Cheyne
Stoke Atmung
Bilevel
assistierte Beatmung: (SVK)
Druck exp.und inspir. Anstiegsgeschwindigkeit Plateau sowie
Grundfrequenz werden eingestellt.
Verordnung und Kontrolle via Kommission für Heimventilation
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

CPAP- Therapie: Start
Ambulant mit Auto CPAP- Titration
• zu Hause
• Im Spital ohne Schlaflabor
Schlaflabor
• Auto Titration
• Manuelle Titration
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Start CPAP-Therapie:Praxis ambulant
ambulant
• Maskenanpassung
• Tagesadapation in der
Praxis
Aut CPAP Gerät 3 Nächte zu
Hause für Druckermittlung
Standortbestimmung
• Analyse Gerätespeicher
• Verschreiben des Gerätes
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Start: CPAP-Therapie:Schlaflabor
ambulant oder stationär
• Maskenanpassung
• Tagesadapation
• 1-3 Nächte Autotitration
• Videokontrolle
• Evtl. 1 Nacht mit Fix CPAP
• Evtl.manuelle Titration bei PSG
Titration für Bilevel Geräte
• Immer im SL meist über
mehrere Nächte
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Nachkontrollen bei CPAP-Therapie
„Klagemauer“ nach ca 2 Wochen, tel.
Kontrolle nach 3 - 4 Wochen
• Klinisch, Pulsoxymetrie
• Evtl.polygraphische Kontrolle
Kontrolle nach 3 und 6 Mt im 1.Jahr dann
Jährliche Kontrolle
• Klinisch
• Pulsoxymetrie
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

CPAP- Therapie: wieviel ist genug?
4 std täglich ?
8 std 2-3 x /
Woche ?
Reduktion der Mortalität in der Gruppe mit 1-6 std
Chest. 2005;128:624-633.Mortality in Obstructive Sleep Apnea-
Hypopnea Patients Treated With Positive Airway Pressure*
Francisco Campos-Rodriguez,
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Speichermöglichkeiten der CPAP
Therapiegeräte
nCPAP
aPAP
BIPAP
Meist nur Betriebsstunden,evtl.Benutzungsstunden und
Durchschnitt resp. Prozentuale Verwendung.
Benutzungsstunden,Compliance,AHI,Leckage,Durchschnittlicher
Druck, je nach Gerät Flusskurve für einige Nächte.
Druck exp.und inspir. Anstiegsgeschwindigkeit Plateau sowie
Grundfrequenz, Stunden, AHI,Compliance.
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Alternativen zur CPAP-Behandlung
Positionstherapie
• In leichten Fällen mit Lageabhängigkeit
Positionstherapie
Kieferorthesen
• Wenn CPAP nicht möglich,
• Wirksam sind nur individuell angepasste
Chirurgie
• Nur in ganz speziellen Fällen
Chirurgie
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Wirksamkeit der CPAP Therapie
Verbesserung der
Tagesperformance
Senkung des mittleren
Blutdruckes
bei Hypertoniker
Massive Verbesserung der
Lebensqualität
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08

Abnahme Unfallhäufigkeit durch CPAP
M.Heitz
George CF.
Reduction in motor vehicle collisions following treatment of sleep apnoea with nasal CPAP.
Thorax. 2001 Jul;56(7):508-12.

Reduktion der Mortalität
durch CPAP
Doherty LS Chest. 2005;127:2076-2084Longterm
Effects of Nasal Continuous Positive
Airway Pressure Therapy on Cardiovascular
Outcomes in Sleep Apnea Syndrome*
Marti, S, Sampol, G, Muñoz, X, et al Mortality in
severe sleep apnoea/hypopnoea syndrome
patients: impact of treatment. Eur Respir J
2002;20,1511-1518
M.Heitz

Literatur:Uebersichten
Sanders MH, Montserrat JM, Farré R, Givelber RJ.
Positive pressure therapy: a perspective on evidence-based outcomes and methods
of application. Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2):161-72
McNicholas WT. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults. Proc Am
Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2):154-60.
Ayas NT, FitzGerald JM, Fleetham JA, White DP, Schulzer M, Ryan CF,
Ghaeli R, Mercer GW, Cooper P, Tan MC, Marra CA. Cost-effectiveness of
continuous positive airway pressure therapy for moderate to severe
obstructive sleep apnea/hypopnea. Arch Intern Med. 2006 May 8;166(9):
977-84
Shamsuzzaman AS,Gersh BJ,Somers VK.Obstructive Sleep
Apnea,implications for cardiac and vascular disease
JAMA.2003;290:1906-1914
M.Heitz
Jahrestagung SGV 16.4.08