Download als pdf - Westdeutsches Tumorzentrum Essen

s c h w e r p u n k t
w t z - j o u r n a l 2 · 2 0 1 3 · 5 . J g
Die Zehnjahres-Überlebensrate für Patienten
mit einem Melanom, das weniger
als 1 mm dick und nicht ulzeriert ist
und darüber hinaus keine erhöhte
Mitoserate aufweist (Stadium IA), beträgt
93 Prozent. Bei einem ulzerierten
Primarius mit einer Tumordicke über
4 mm sinkt die Zehnjahres-Überlebensrate
auf 39 Prozent (6).
Anzahl der befallenen Lymphknoten
sowie Ausdehnung der Metastasierung
entscheidend
In den letzten Jahren hat die Untersuchung
der abfließenden Lymphknotenstationen
mittels Sentinel-Lymphknotenexzision
für die Prognose-Abschätzung
an Bedeutung sehr gewonnen. Der
Nachweis von Tumorzellen im Sentinel-
Lymphknoten ist ein starker unabhän -
giger Prognosefaktor, der zur Eingruppierung
in das Stadium III führt (7). Der
wichtigste prognostische Faktor für
Patienten im Stadium III ist die Anzahl
der befallenen Lymphknoten.
Der zweitwichtigste Prognosefaktor ist
die Ausdehnung der Lymphknoten-Metastasierung.
Unterschieden wird zwischen
Mikrometastasen, das heißt, die
Metastasierung wird nur in der histologischen
Untersuchung nachgewiesen,
sowie Makrometastasen, also klinisch
oder radiologisch nachweisbaren
Metastasen. Das Vorliegen von Makrometastasen
ist mit einer schlechteren
Prognose vergesellschaftet. Auch die
Ulzeration des Primärtumors ist ein
unabhängiger negativer prognostischer
Faktor für Patienten im Stadium III.
Patienten mit Fernmetastasen schließlich
haben generell eine ungünstige
Prognose. Man kategorisiert die Patienten
im Stadium IV als
M1a: nicht regionale Haut-/Lymphknoten-
oder Weichteilmetastasen,
M1b: Lungenmetastasen und
M1c: alle nicht pulmonalen viszeralen
Metastasen.
Die Einjahres-Überlebensrate beträgt
62 Prozent für M1a-Patienten, sinkt für
M1b-Patienten auf 53 Prozent und
beträgt für M1c-Patienten nur noch
33 Prozent (8; 7). Auf der molekular -
biologischen Ebene geht das Vorliegen
einer aktivierenden NRAS- oder BRAF-
Mutation mit einer schlechteren Prognose
einher (9; 10).
Therapie des malignen Melanoms –
bisheriger Standard
Die wichtigste Maßnahme zur Therapie
des Melanoms ist die Exzision des Primarius
mit einem leitliniengerechten
Sicherheitsabstand. Auch bei Nachweis
von Satelliten- und In-Transit-Metastasen
sowie einer lymphogenen Metastasierung
steht die komplette Resektion
an erster Stelle, wenn dadurch Tumorfreiheit
erreicht werden kann. Bei Auftreten
von Fernmetastasen sollte ebenfalls
die R0-Resektion angestrebt werden,
wenn die Perspektive einer potenziell
kurativen Situation vorliegt und
die aus der Operation resultierende
Morbidität vertretbar ist.
Bei inoperablen regionären Metastasen
und Fernmetastasen ist eine palliative
Systemtherapie indiziert. Der Einsatz
einer supportiven Therapie zur Aufrechterhaltung
der Lebensqualität ist
von entscheidender Bedeutung.
Für die systemische Chemotherapie
stehen mehrere Substanzen zur Verfügung.
Das am häufigsten eingesetzte
Chemotherapeutikum ist aufgrund
seines günstigen Nebenwirkungsprofils
DTIC (Dacarbazin). Ein objektives Ansprechen
auf DTIC wird bei etwa zehn
bis 15 Prozent der Patienten beschrieben,
wobei nur einzelne Patienten dauerhaft
ansprechen (11). DTIC ist das
einzige in Deutschland zur Behandlung
des malignen Melanoms zugelassene
Chemotherapeutikum.
Durch die Kombination von Zytostatika
wie Carboplatin plus Paclitaxel lässt sich
unter Inkaufnahme einer erhöhten Toxizität
eine höhere Ansprechrate erzielen,
jedoch wird hierdurch keine signifikante
Verlängerung des Gesamtüberlebens
erreicht (12), sodass ein standardmäßiger
Einsatz nicht zu empfehlen ist.
Therapie des
malignen Melanoms –
neue Ansätze
Auf einen Durchbruch in der Melanomtherapie
mussten Melanom-Patienten
und ihre Ärzte jahrzehntelang warten.
Erst die großen Fortschritte im molekularbiologischen
und immunologischen
Verständnis des Melanoms haben in
den letzten Jahren die Entwicklung
neuartiger Therapieansätze möglich
gemacht.
Im Jahr 2010 brach zumindest für einen
Teil der Melanom-Patienten ein neues
Zeitalter an: Mit Ipilimumab (Yervoy®)
ließ sich zum ersten Mal seit über
20 Jahren ein Überlebensvorteil für
bereits vortherapierte Patienten mit
einem fortgeschrittenen malignen
Melanom erreichen (13).
Individualisierte Chemotherapie
Ein neuer Ansatz in der Behandlung des
malignen Melanoms besteht darin, Patienten
beziehungsweise ihre Tumoren
vor der eigentlichen Therapie einer Chemosensitivitätstestung
zu unterziehen,
um danach im Sinne eines individualisierten
Therapiekonzeptes über die weitere
Behandlung zu entscheiden.
Im Rahmen einer Studie der Arbeits -
gemeinschaft Dermatologischer Onkologen
(ADO) wurde den Patienten prätherapeutisch
Tumorgewebe zur Anzucht
der Melanomzellen mit anschließender
Chemosensitivitätstestung entnommen.
Eine Phase-II-Studie von 2006 brachte
positive Ergebnisse (14). Die Resultate
einer bereits abgeschlossenen Phase-III-
Studie stehen aktuell noch aus.
Systemische Immuntherapien
Bereits seit langer Zeit ist bekannt, dass
das maligne Melanom ein außerordentlich
immunogener Tumor ist. Allerdings
erwiesen sich Versuche zur Stärkung der
körpereigenen antitumoralen Immunität
– beispielsweise durch den Einsatz
von rekombinantem Interleukin-2 –
als zu wenig wirksam (15).
Ipilimumab wirkt bei etwa 20 Prozent
der Patienten
Die bereits erwähnte Neuentwicklung
des monoklonalen Antikörpers Ipilimumab
gegen das zytotoxische Lympho -
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