Ergebnisse der Unterarbeitsgruppe ab Seite 53 im PDF-Dokument ...

TELEMATIK-ANWENDUNGEN IM
GESUNDHEITSWESEN:
Nutzungsfelder, Verbesserungspotentiale
und Handlungsempfehlungen
Schlußbericht
der
Arbeitsgruppe 7

Herausgeber:
FORUM INFO 2000
Geschäftsstelle
Oxfordstraße 2
53111 Bonn
Tel.: (02 28) 9 85 38-0
Fax: (02 28) 9 85 38-22
http://www.forum-info2000.de
e-mail-Adresse:
info@forum-info2000.de
Redaktion:
Gerhard Brenner
Wilhelm van Eimeren
Christian Sachse
Karl Hinrich Vöge
AG-Betreuung
und Endredaktion:
Veli N. Stroetmann
Geschäftsstelle FORUM INFO 2000
Bonn, Mai 1998

GELEITWORT
Als die Bundesregierung im Oktober 1996 das FORUM INFO 2000 gründete und dabei
die Arbeitsgruppe Gesundheit einrichtete, hatten wir vor allem zwei Ziele:
• Das Forum sollte eine offene und öffentliche Diskussion über den gegenwärtig
stattfindenden Wandel von der Industrie- zur Wissensgesellschaft
anregen;
• und es sollte eine Denk- und Zukunfts-Werkstatt sein.
Heute können wir feststellen: Das Engagement und die Ergebnisse dieser Arbeitsgruppe
im FORUM INFO 2000 werden uns auf dem Weg in die Wissensgesellschaft einen guten
Schritt weiterbringen. Das Forum hat beide Ziele erreicht. Mehr als das: Das Engagement
all derjenigen, die sich als Träger oder als Teilnehmer am Forum und an seinen diversen
Arbeitsgruppen beteiligt haben, war und ist immens.
Allein an der Arbeitsgruppe Gesundheit waren über 90 Experten aus allen relevanten
Teilbereichen des Gesundheitswesens, aus der Wissenschaft, der Industrie und den
Patientenorganisationen, beteiligt. Sie haben Anwendungsfelder für die Telematik im
Gesundheitswesen aufgezeigt, hieraus erwachsene Verbesserungspotentiale für das
Gesundheitswesen diskutiert und Handlungsempfehlungen für die Zukunft ausgesprochen.
Seit Jahren steht das deutsche Gesundheitswesen aus vielfältigen Gründen vor einem
steigenden Kostendruck. Telematik bietet die Chance, eine gleichbleibende oder verbesserte
Qualität in der Patientenversorgung zu stabilen Kosten zu erreichen.
Telematikanwendungen im Gesundheitswesen müssen sich an den Bedürfnissen des
Patienten orientieren. In den jetzt vorliegenden Publikationen nehmen daher auch Patienteninformation
und Patientenorientierung beim Einsatz von Telematiktechniken einen
breiten Raum ein.
Technische Voraussetzungen und rechtliche Rahmenbedingungen für den Einsatz der
Telematik im Gesundheitswesen sind in Deutschland gegeben. Sie wurden durch das
Informations- und Kommunikationsdienstegesetz weiter verbessert. In regionalen Modellprojekten
hat sich Telematik bereits hervorragend bewährt. Jetzt müssen die einzelnen
Träger des Gesundheitswesens in den Bereichen, für die sie Verantwortung tragen,
Schlußfolgerungen für ihre Arbeit und für eine breite Anwendung ziehen, und auf
nationaler Ebene standardisierte Bedingungen für die flächendeckende Nutzung der
III

Telematik in Deutschland geschaffen werden. BMBF und BMG sind ihrerseits bereit, die
Empfehlung der Arbeitsgruppe Gesundheit zur Gründung eines Aktionsforums für
Telematik im Gesundheitswesen aufzugreifen. Dieses Aktionsforum soll in Absprache mit
allen relevanten Akteuren sowie im Einklang mit internationalen Übereinkünften
verbindliche nationale Absprachen zu treffen. Damit wird für die Zukunftsorientierung
unseres Gesundheitswesens eine solide Grundlage geschaffen.
Dr. Jürgen Rüttgers
Bundesminister für Bildung, Wissenschaft,
Forschung und Technologie
Horst Seehofer
Bundesminister für Gesundheit
Bonn, im Mai 1998
IV

VORWORT
Der Einsatz moderner Informationssysteme, die interne und externe Vernetzung dank
Telekommunikation sowie die Nutzung neuester Multimedia-Entwicklungen eröffnen auch
im Gesundheitswesen Perspektiven zur weiteren qualitativen Verbesserung, zur Effizienzsteigerung
und zu langfristigen Kosteneinsparungen. Chancen, potentieller Nutzen, aber
auch eventuelle Risiken von Telematik-Anwendungen im Gesundheitswesen waren
Gegenstand der Arbeitsgruppe 7 des FORUM INFO 2000.
Ausgelöst durch neue technische Möglichkeiten wie auch wirtschaftliche, soziale und
politische Veränderungen im globalen Maßstab wandelt sich Deutschland von einer
Industrie- zur Informations- und weiter zur Wissensgesellschaft. Das FORUM, eine
Initiative der Bundesregierung im Rahmen ihres Aktionsplanes für „Deutschlands Weg in
die Informationsgesellschaft”, will alle Bürger und gesellschaftlichen Gruppen motivieren,
einen Beitrag dazu zu leisten.
Das Gesundheitswesen betrifft uns alle gleichermaßen. Ihm kommt in diesem Prozeß
eine herausragende Stellung zu:
1. weil der elektronische Informationsaustausch hohe Anforderungen an die Sicherheit
sensibler medizinischer Daten stellt;
2. weil Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Behandlung durch Telematik
und elektronische Kommunikation weiter verbessert werden können;
3. weil die Verfügbarkeit und der Zugriff auf an verschiedenen Orten gespeicherte
Behandlungsdaten durch Arztpraxen und Krankenhäuser dank der Vernetzung
von medizinischen Einrichtungen beschleunigt werden wird.
Dabei müssen die Bedürfnisse und Interessen aller Beteiligten - Bürger, Patienten, Ärzte,
Gesundheitsberufe, Krankenkassen, Industrie usw. - berücksichtigt, aber auch ihre
Kooperation bei gesellschaftlich tragfähigen Lösungen eingefordert werden.
Die Arbeiten der Arbeitsgruppe begannen unmittelbar mit der Gründung des FORUM
INFO 2000 im Oktober 1996. Im Rahmen von drei Unterarbeitsgruppen, z.T. weiter
untergliedert in eine Vielzahl von Themengruppen und Expertenzirkeln, wurden vielfältige
Einzelaspekte in den sehr unterschiedlichen Anwendungsfeldern im Detail analysiert und
Empfehlungen zur weiteren Vorgehensweise erarbeitet. Nach fast eineinhalbjähriger
Tätigkeit werden nunmehr die Ergebnisse „Telematik-Anwendungen im Gesundheitswesen
- Nutzungsfelder, Verbesserungspotentiale und Handlungsempfehlungen”
V

vorgelegt. Diese Ergebnisse wurden auch in einer übergreifenden, integrierenden
Gesamtschau zusammengetragen und mit der Forderung verknüpft, zur weiteren
Umsetzung und Realisierung des Potentials der Telematik-Nutzung umgehend ein
„Aktionsforum für Telematiknutzung im Gesundheitswesen” zu gründen.
In der Arbeitsgruppe haben gut 90 Personen mitgewirkt, wovon sich die Mehrheit z.T.
sehr intensiv an der Ausarbeitung dieses Berichtes beteiligt hat. Ihnen allen gilt unser
Dank für das hohe Engagement, die hervorragende Kooperation und das kritische
Ausdiskutieren auch kontroverser Standpunkte. Unser Dank gilt auch all den Verbänden,
Organisationen und Unternehmen, die es ermöglicht haben, daß ihre Mitarbeiter
Arbeitszeit und Ressourcen in diese Aktivitäten investieren konnten. Besonders zu
erwähnen sind hierbei diejenigen Kolleginnen und Kollegen, die als Leiter bzw. als
Berichterstatter und Autoren von Unterarbeitsgruppen und Themengruppen besondere
Verantwortung übernommen haben.
Obgleich natürlich die Träger durch ihre Zuarbeit den größten Teil der Kosten für das
Forum Info 2000 trugen, sollte die Unterstützung durch die Bundesregierung nicht unerwähnt
bleiben. So trug das Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und
Technologie (BMBF) die Hälfte der Infrastrukturkosten für die Organisation des FORUM
INFO 2000, das BMWi die andere Hälfte. Dies betrifft vor allem die koordinierenden
Tätigkeiten der FORUM-Geschäftsstelle. Speziell die Arbeitsgruppe „Telematik-
Anwendungen im Gesundheitswesen“ fand intensive Unterstützung durch das Bundesministerium
für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie (BMBF) sowie das
Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Beiden Häusern sei für ihre konstruktive
Mitarbeit gedankt!
Die Chancen, die Qualität der Versorgung sowie Effizienz und Effekitivität des deutschen
Gesundheitswesens zu steigern, sind gegeben. Alle Beteiligten hoffen, daß dieser Bericht
zur weiteren Realisierung einen entscheidenden Anstoß geben wird!
für die Mitglieder der AG 7 “Gesundheit”
Prof. Dr. Wilhelm van Eimeren
Leiter der AG 7
Neuherberg bei München, im April 1998
VI

Inhalt
Geleitwort
Vorwort
III
V
VISIONEN UND ZIELE
0 Einleitung 1
1 Telematik-Anwendungen: Chancen für eine bessere Patientenversorgung 1
1.1 Einleitung 5
1.2 Kann Telematik Probleme im Gesundheitswesen lösen? 5
1.3 Neue Ansätze, um den Verwaltungsaufwand zu minimieren 6
1.4 Gesundheitsinformationen für alle 6
1.5 Interdisziplinärer Dialog / Organisationsstruktur der Arbeitsgruppe 7
2 Aufbruch ins kommende Jahrzehnt: Auswirkungen der
Informationstechnologie auf die Gesundheitsberufe 1
2.1 Einleitung 11
2.2 Potentiale 12
2.3 Risiken und ihre Vermeidung 13
2.4 Hindernisse 14
2.5 Akteure, Handlungsnotwendigkeiten 16
3 Integrierte Gesundheitsnetze: Beschreibung der notwendigen
Systemkomponenten 1
3.1 Allgemeine Ausgangssituation 19
3.1.1 Basistechnologie in Praxis und Klinik 20
3.1.2 Ausweitung verarbeiteter Inhalte 21
3.1.3 Alltag der Medienbrüche 21
3.2 Aktueller Entwicklungsstand 22
3.2.1 Dezentrale Zuständigkeiten und heterogene Ansätze 22
3.2.2 Divergente Sicherheitsansätze 22
3.2.3 Erste Interoperabilität durch vorhandene Schnittstellen 23
3.2.4 Gesundheitsnetze und Vernetzung im Gesundheitswesen 23
3.3 Exemplarische Ansätze 24
3.3.1 Deutsches Medizin Forum 24
3.3.2 Medical Network 25
3.3.3 Deutsches Gesundheitsnetz 25
3.3.4 xDT-Schnittstellen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 26
3.3.5 HCP-Protokoll für BayNet 27
VII

3.4 Empfehlungen und Forderungen 27
3.4.1 Richtlinien für Anwender 28
3.4.2 Richtlinien für Anbieter medizinischer Inhalte 29
3.4.3 Richtlinien für Übermittler von Patientendaten 29
3.4.4 Abgestimmte Authentifikation 29
3.4.5 Weiterentwicklung interoperabler Inhalts-Schnittstellen 31
3.4.6 Nächste Schritte 31
4 Telematikplattform: Ansatz, Komponenten, Funktionen und Schritte zu ihrer
Realisierung 1
4.1 Zur aktuellen Situation 33
4.2 Aktionsforum für Telematik im Gesundheitswesen 34
4.3 Weiterer organisatorischer Hintergrund für die Telematik im Gesundheitswesen 35
4.3.1 Normierungsgremien 35
4.3.2 Produktzertifizierung 35
4.3.3 Trusted Third Parties 36
4.4 Anforderungsspektrum 36
4.4.1 Netztechnik 36
4.4.2 Sicherheitssystem 37
4.4.3 Standardisierung und Interoperabilität 37
4.4.4 Organisatorische und ökonomische Anforderungen 37
4.4.5 Institutionalisierung 38
4.5 Technologischer Handlungsbedarf 38
4.5.1 Netztechnik 38
4.5.2 Sicherheitstechnik 38
4.6 Standardisierung 39
4.6.1 Netztechnik 39
4.6.2 Sicherheitstechnik 39
4.6.3 EDI-Strukturen 39
4.6.4 Dokumentationsstrukturen 39
4.7 Interoperabilität 40
4.8 Rechtliche Rahmenbedingungen 40
4.8.1 Datenschutz und Schweigepflicht 40
4.8.2 Beweiskraft elektronischer Dokumente 40
VIII

ANWENDUNGSSZENARIEN
- ERGEBNISSE DER UNTERARBEITSGRUPPEN -
5 Informationen für Bürger und Patienten 1
5.1 Ergebnisse und Empfehlungen 44
5.1.1 Ausgangslage - Bedarf 44
5.1.2 Handlungsempfehlungen 46
5.1.2.1 Laiengerechte Aufbereitung und Strukturierung von
Gesundheitsinformationen 46
5.1.2.2 Schaffung von Zugangsvoraussetzungen 47
5.1.2.3 Verstärkte Unterstützung von behinderten Menschen im Zugang zu
Informationen 48
5.1.3 Empfehlungen zur Vorgehensweise 49
5.2 Autorenbeiträge 51
5.2.1 Leitlininien für Informationssysteme für Bürger und Patienten 51
5.2.2 Das Gesundheits-Informations-System (GIS) - ein Demosystem auf
Internetbasis 55
5.2.3 Patienten-Informierungs-Systeme - warum, wozu, womit? 61
5.2.3.1 Einleitung 61
5.2.3.2 Warum überhaupt Patienteninformierung? 61
5.2.3.3 Warum multimediale computergestützte Patienteninformierung? 64
5.2.3.4 Autorensystem zur leichten Erstellung von Patienteninformierungssystemen
69
5.2.3.5 Ausblick 70
5.2.4 Anforderungen an Informationssysteme für Behinderte 71
5.2.4.1 Einleitung 71
5.2.4.2 Analyse und Folgerungen 72
5.2.4.3 Notwendige Aktionen 74
5.2.4.4 Visionen 74
5.2.4.5 Design von Web-Seiten für Behinderte 75
5.2.5 Analyse und Empfehlungen für den Bereich Zahngesundheit 77
5.2.5.1 Analyse 77
5.2.5.2 Derzeitiges Angebot an Informationssystemen über Zahngesundheit 77
5.2.5.3 Informationsdefizite 79
5.2.5.4 Voraussetzungen für ein internetfähiges Informationssystem für Bürger und
Patienten 80
5.2.5.5 Handlungserfordernisse / Vorschläge 81
IX

6 Fachinformation und Entscheidungsunterstützung 1
6.1 Einführung in die Übersichtsarbeiten 84
6.2 Elektronische Informationssysteme für Public-Health-Professionelle 86
6.2.1 Ergebnisse und Empfehlungen 87
6.2.1.1 Technische Plattform 87
6.2.1.2 Innere Dynamik der Entwicklung 87
6.2.1.3 Flankierende Maßnahmen 88
6.2.1.4 Geschäftsmodelle 88
6.2.1.5 Gewährleistung inhaltlicher Qualität 89
6.2.1.6 Informatisches Konzept 90
6.3 Telemedizin und Zweitbefundungen 92
6.3.1 Ergebnisse und Empfehlungen 93
6.3.1.1 Technische Plattform / Protokolle 93
6.3.1.2 Innere Dynamik der Entwicklungen (fördernde / hemmende Faktoren) 93
6.3.1.3 Flankierende Maßnahmen (organisatorisch-technischer Rahmen) 94
6.3.1.4 Geschäftsmodelle 94
6.3.1.5 Gewährleistung inhaltlicher Qualität 95
6.4 Enablingsysteme für Ärzte 96
6.4.1 Ergebnisse und Empfehlungen 97
6.5 Qualitätssicherndes Dokumentations- und Expertensystem für die zahnärztliche
Praxis 99
6.5.1 IDDS - Integrated Dental Data System 100
6.6 Qualitätssicherung der Wissensvermittlung als iterativer Prozeß - am Beispiel
der Zahnmedizin - 103
6.6.1 Analyse und Ergebnisse 104
6.6.1.1 Einführung 104
6.6.1.2 Modellhaftes Vorgehen bei Projekten in der Zahnmedizin 105
6.7 Informationssystem zu Tumorerkrankungen für Ärzte und Laien 110
6.7.1 Analyse und Ergebnisse 111
6.8 Ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung 113
6.8.1 Ergebnisse 114
7 Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung 1
7.1 Überblick 119
7.2 Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung 124
7.2.1 Ergebnisse und Empfehlungen 125
7.2.1.1 Allgemeine Ausgangssituation und Schwachstellen 125
X

7.2.1.2 Facetten der informationstechnologischen Unterstützungsmöglichkeiten 127
7.2.1.3 Projektskizzen 130
7.3 Medizinische Netze 134
7.3.1 Ergebnisse und Empfehlungen 134
7.4 Karten im Gesundheitswesen 135
7.4.1 Ergebnisse und Empfehlungen 136
7.4.1.1 Ausgangssituation national/international 136
7.4.1.2 Die nationale Entwicklung in Deutschland 140
7.4.1.3 Schwachstellenanalyse 144
7.4.1.4 Lösungsvorschläge und Empfehlungen 145
7.4.1.5 Ausblick und Schlußbetrachtung 148
7.5 Home-Care 151
7.5.1 Ergebnisse und Empfehlungen 152
7.5.1.1 Entwicklung im Gesundheitswesen 152
7.5.1.2 Definition Home-Care 152
7.5.1.3 Home-Care für Herz und Lunge 153
7.5.1.4 Chancen und Potential von Home-Care 154
7.5.1.5 Rahmenbedingungen 155
7.6 Qualitätsmanagement und Informationstechnologie 156
7.6.1 Ergebnisse und Empfehlungen 157
7.6.1.1 Inhalt der Anwendung 157
7.6.1.2 Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung 157
7.6.1.3 Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform 159
7.6.1.4 Zyklus der Qualitätsentwicklung 160
7.6.1.5 Qualität und Leitlinien 160
7.6.1.6 Integration in die Versorgungsabläufe 160
7.6.1.7 Konkrete Empfehlungen der Autoren zur Umsetzung 160
7.7 Krankenhaus-Informationssysteme 162
7.7.1 Ergebnisse und Empfehlungen 163
7.7.1.1 Ausgangssituation 163
7.7.1.2 Telematik unabdingbar für die Zukunft des Unternehmens Krankenhaus 164
7.7.1.3 Forderungen und Empfehlungen 166
7.7.1.4 Zusammenfassung 167
Anhang: Autoren und Mitglieder der Arbeitsgruppe
XI

Visionen und Ziele

Visionen und Ziele
2

Einleitung
Das FORUM INFO 2000 ist ein zentrales Element des Aktionsplanes der
Bundesregierung für „Deutschlands Weg in die Informationsgesellschaft“. Mit dem
FORUM sollen die Bürger auf dem Weg in die Informationsgesellschaft begleitet werden.
In der FORUM-Arbeitsgruppe „Telematik-Anwendungen im Gesundheitswesen“ haben
sich Akteure im deutschen Gesundheitswesen zusammengefunden, um Nutzen und
Chancen eines verstärkten Einsatzes von Telekommunikation und Informatik
(Telematik) zu diskutieren, zu Empfehlungen zu verdichten und um die Eigeninitiative
aller Beteiligten zu fördern.
Das deutsche Gesundheitswesen steht aus wirtschafts- und sozialpolitischen Gründen
seit mehreren Dekaden unter wachsendem Druck: Verbesserte Behandlungsmethoden
sind vielfach auch betreuungs- und kostenintensiver; der Anteil chronisch kranker und
hochbetagter Patienten nimmt zu. Die Herausforderung ist, mehr Qualität und Innovationen
mit einer Begrenzung der Ausgabenentwicklung in Einklang zu bringen. Ein
gezielter Einsatz patientenorientierter Telematikanwendungen kann dazu beitragen:
• die Qualität der Versorgung zu sichern und zu verbessern,
• die Patientenbetreuung zwischen den Versorgungssektoren besser abzustimmen,
• die Effizienz und Effektivität des Gesundheitswesens zu steigern,
• verfügbare Ressourcen gezielter zu verteilen.
Um diese Ziele zu erreichen, sind die Abstimmung und Vereinbarung von Organisationsund
Betriebsverfahren sowie von Rahmenbedingungen für die Telematiknutzung und den
Informationsaustausch notwendig. Dies erfordert Strukturen, die über die Zuständigkeit
der einzelnen Leistungssektoren hinausgehen. Eine richtunggebende Organisation, die
diese Aufgaben in gemeinsamer Partnerschaft zwischen Bürgern, staatlichen
Institutionen, den Selbstverwaltungseinrichtungen der Körperschaften und der privaten
Wirtschaft übernehmen könnte, ist zur Zeit nicht vorhanden. Darin liegt, neben der
unzureichenden Investitionsfinanzierung, einer der wesentlichen Gründe, weshalb in dem
gegliederten deutschen Gesundheitswesen die elektronische Kommunikation in ihrem
Verbreitungs- und Durchsetzungsgrad nicht dem Stand der Technik entspricht.

Einleitung
Im Rahmen der ordnungspolitischen Gegebenheiten des deutschen Gesundheitswesens
geht es darum, eine einheitliche Plattform zu schaffen, damit Kommunikationsprozesse
nicht an Insellösungen scheitern. Eine solche Telematikplattform für das Gesundheitswesen
wird hier verstanden als die Gesamtheit der rechtlichen, organisatorischen und
technologischen Komponenten sowie Dienste, die eine offene und - wo notwendig -
geschützte und sichere Kommunikation und Kooperation zwischen Nutzern und
Anwendungssystemen im Gesundheitswesen ermöglicht.
Die wichtigsten Schritte zur Errichtung einer solchen Informations- und Kommunikationsplattform
sind:
• die Herstellung der Interoperabilität zwischen medizinischen Informations- und
Kommunikationssystemen (Interoperabilität bedeutet, daß ein bestimmtes
technisches System die Daten aus einem anderen auf dem Markt befindlichen
System lesen, benutzen und ggf. nachvollziehbar verändern kann),
• der Aufbau einer verläßlichen und gemeinsamen Sicherheitsarchitektur,
• die Klärung und Förderung übergreifender Telematik-Fragen im Gesundheitswesen
(z.B. Anregung von und Verständigung auf Standards),
• die Schaffung von materiellen Anreizen für die effektive und effiziente
Nutzung der Telematik,
• die Unterstützung der internationalen Kommunikation und Kooperation.
Dadurch wird Investitionssicherheit geschaffen und dem flächendeckenden Einsatz der
„Gesundheitstelematik“ ein entscheidender Impuls gegeben. Gleichzeitig werden Freiräume
für den Wettbewerb verschiedener Anbieter um die Gunst der Kunden als ein
weiteres Gestaltungsprinzip gefestigt.
Es wird deshalb von der FORUM-Arbeitsgruppe „Gesundheit“ vorgeschlagen, alle
Akteure im deutschen Gesundheitswesen in einem „Aktionsforum für Telematik im
Gesundheitswesen“ zusammenzufassen. Dieses Aktionsforum wird für erforderlich
gehalten, um die Weiterentwicklung der vom FORUM INFO 2000 beschriebenen
konkreten Telematikanwendungen in einen umfassenden Kommunikationszusammenhang
zu stellen („Telematikplattform“) und Synergieeffekte zum Wohle der Patienten zu
erzielen.
4

1 Telematik-Anwendungen:
Chancen für eine bessere Patientenversorgung
1
1.1 Einleitung
Ausgehend vom Grundsatzkonzept des FORUM INFO 2000 war es Ziel der Arbeitsgruppe
„Gesundheit“, alle Beteiligten - Nutzer, Mittler, Kostenträger und Anbieter moderner
Telematikprodukte und -dienste - in einen konstruktiven Dialog einzubeziehen. Dieser
sollte zum einen die große Bandbreite von Telematik- und Telemedizinanwendungen
aufzeigen; zum anderen sollte er aber auch helfen, das Verständnis und die Bekanntheit
der darin enthaltenen erheblichen Möglichkeiten und Chancen im Gesundheitsbereich zu
fördern, um dadurch die Akzeptanz bei allen Beteiligten zu erhöhen.
1.2 Kann Telematik Probleme im Gesundheitswesen lösen?
Das Gesundheitswesen steht seit Jahren vor zahlreichen Herausforderungen. Für die
Lösung zentraler Probleme bietet der Einsatz moderner Informations- und Kommunikationstechnologien
interessante Ansätze. Telematik (Telekommunikation und Informatik)
im Gesundheitswesen kann nicht nur neue Verfahrensweisen bereitstellen, sondern auch
bestehende Probleme der Koordination, Integration und Verknüpfung der Dienste
minimieren. Die Vernetzung im Gesundheitswesen - von Krankenhäusern und Kliniken,
Rehabilitationszentren sowie Arztpraxen untereinander und miteinander - eröffnet Chancen
der Verzahnung von Arbeitsabläufen und Informationen in und zwischen
medizinischen Einrichtungen.
Durch die Einführung neuer, kommunikationsfähiger Informationssysteme in Krankenhäusern
und in Praxen niedergelassener Ärzte kann vom Arbeitsplatzcomputer aus auf
elektronische Akten und andere medizinische Informationen eines Patienten im jeweils
anderen Leistungsbereich zugegriffen werden, sofern der Patient seine Zustimmung
erteilt hat. Ein noch größeres Anwendungsspektrum eröffnet die Möglichkeit, online
mittels Computer direkt zu kommunizieren: An unterschiedlichen Orten tätige
Fachkollegen können über Computernetze miteinander diskutieren, Daten austauschen
und große verteilte Datenbanken nutzen. Ärzte werden in die Lage versetzt, schnell
notwendige Informationen zu nutzen; so können sie die diagnostische Sicherheit erhöhen
und die therapeutische Reaktionszeit verkürzen. Damit eröffnet die Telematik neue
Perspektiven für eine noch bessere Patientenversorgung.
1 Autoren: Christina Friede-Mohr, Christian Sachse

Chancen für bessere Patientenversorgung
1.3 Neue Ansätze, um den Verwaltungsaufwand zu minimieren
Das bekannteste Telematik-Element im Gesundheitswesen, das sich im Besitz der allermeisten
Bundesbürger befindet, ist die Krankenversichertenkarte (KVK). Sie hat inzwischen
eine Verbreitung bei über 90 Prozent der Bevölkerung. Aber auch in Arztpraxen
hält Telematik immer stärkeren Einzug. Bereits 65 Prozent der Arztpraxen verwenden
lizensierte Abrechnungssoftware zur Leistungsabrechnung mit den Kassenärztlichen
Vereinigungen (KVen). Ein niedergelassener Arzt verbringt konventionell etwa 30 Prozent
seiner Zeit mit Verwaltungsarbeit. Der Einsatz von EDV kann diesen Anteil zum Nutzen
der Patientenzuwendung verringern. In Kliniken ist der Verwaltungsaufwand eher noch
größer. Jährlich werden ca. 13 Mio. Patienten stationär behandelt. Diese lösen ein
Vielfaches von Operationsberichten, Arztbriefen sowie Befundberichten aus. Zusätzlich
werden im deutschen Gesundheitswesen insgesamt 1,5 Mrd. Abrechnungsbelege, davon
900 Millionen Rezepte pro Jahr, produziert.
Telematik ist in der Lage, bei der Bewältigung dieser Informations- und Datenflut einen
großen Beitrag zu leisten. Wichtige Impulse sind von der Telematik aber auch bei der
Verzahnung von stationärer und ambulanter Versorgung sowie bei der Organisation der
Pflege von kranken und alten Menschen zu Hause zu erwarten. Dies wird angesichts der
demographischen Entwicklung in Zukunft immer wichtiger. Hier bieten die häusliche
Unterstützung durch Home Monitoring und TeleCare die Chance, die Lebensqualität
älterer Menschen zu erhöhen und es ihnen zu ermöglichen, länger in den eigenen vier
Wänden zu wohnen.
1.4 Gesundheitsinformationen für alle
Aber nicht nur im Medizinalltag spielt Telematik eine Rolle. Telematik im Gesundheitswesen
kann jedem nutzen, egal ob gesund oder krank. Zu denken ist an die unzähligen
Nachschlagewerke, Fachbücher und Broschüren, die es zur Gesundheit, zur richtigen
Ernährung, nützlicher Bewegung, zur Schwangerschaft oder zu vielen anderen Themen
gibt. Die Vorteile für die Patientenaufklärung liegen auf der Hand, wenn diese Informationen
zukünftig vermehrt online zu erhalten sein werden. Der Online-Weg eröffnet auch
Selbsthilfegruppen neue Möglichkeiten, ihre Informationen zu einzelnen Krankheitsbildern
schnellstmöglich und stets aktuell an interessierte Bürger und betroffene Patienten
weiterzugeben. Bereits heute lassen sich vielfältige Informationen zum gesamten
Themenkomplex Gesundheit im Internet von Laien und Experten gleichermaßen abrufen.
Das Online-Angebot wird täglich größer.
6

Chancen für bessere Patientenversorgung
1.5 Interdisziplinärer Dialog / Organisationsstruktur der
Arbeitsgruppe
Mit diesem komplexen Themenfeld setzte sich die Arbeitsgruppe 7 „Telematik-Anwendungen
im Gesundheitswesen“ im FORUM INFO 2000 auseinander. Gegliedert in drei
Unterarbeitsgruppen arbeiteten über 90 Experten mit: Ärzte, Zahnärzte, Apotheker,
Vertreter der Krankenkassen und Krankenhäuser, Wissenschaftler, Vertreter aus
Unternehmen und ihren Verbänden, Fachverlage und selbstverständlich Patientenvertreter.
Geleitet wurde die Gesamt-AG von Prof. Dr. Wilhelm van Eimeren, Geschäftsführer
des GSF-MEDIS Institut für medizinische Informatik und Systemforschung,
Neuherberg bei München. Berichterstatter waren: Dr. Karl-Hinrich Vöge, Deutsche
Telekom Berkom GmbH, Berlin, und Dr. Gerhard Brenner, Zentralinstitut für die Kassenärztliche
Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Köln. Betreut wurde die Arbeit
seitens der beteiligten Ministerien durch MR Dr. Gottfried Dietzel, RDn Dr. Christina
Friede-Mohr (BMG) und MR Dr. Peter Lange (BMB+F).
Die Komplexität der Thematik einerseits und das große Interesse an einer Mitarbeit in der
Arbeitsgruppe andererseits erforderten es, Unterarbeitsgruppen einzurichten, da andernfalls
eine konstruktive Zusammenarbeit und ein intensiver Austausch nicht mehr gewährleistet
worden wären. Z.T. gliederten sich diese Unterarbeitsgruppen noch in thematische
Kleingruppen auf. Dies spiegelt sich in der folgenden Organisationsstruktur der AG wider:
UAG 7.1: Informationen für Bürger und Patienten
(Leiter: Dr. Konstantin Bob, HOS Multimedica Online Service GmbH & Co. KG, Berlin)
Die UAG hat die Struktur für ein Gesundheitsinformationssystem für Bürger und Patienten
entworfen und Anforderungen formuliert, die an ein solches System im Hinblick auf
verständliche Darstellung, einfache Bedienung, multimediale Aufbereitung und Sicherheit
der gelieferten medizinischen Informationen zu stellen sind. Dabei wurden besonderer
Wert auf die Anforderungen geistig und körperlich Behinderter gelegt und Lösungsvorschläge
für die Verfügbarkeit der Daten erarbeitet.
UAG 7.2: Fachinformationen und Entscheidungsunterstützung
(Leiter: Prof. Dr. Otto Rienhoff, Georg-August-Universität, Göttingen)
Die UAG behandelte die Bereiche:
• Zahnmedizin
• Public Health
• Informationsnetze und Informationsdienste (z.B. Datenbanken aus dem universitären
Bereich)
7

Chancen für bessere Patientenversorgung
• Enabling-Dienste (Aus- und Weiterbildung)
Das Schwergewicht lag dabei nicht so sehr auf Demonstrationsaktivitäten, sondern auf
der Darstellung von Tendenzen und Projekten, die einen Einfluß auf die Entwicklung im
Bereich der Telematiknutzung nehmen.
UAG 7.3: Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
(Leiter: Dr. Otfrid P. Schaefer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Zentralinstitut für
die Kassenärztliche Versorgung, Köln)
Die UAG hat sechs Unterthemen bearbeitet:
• Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung
• Medizinische Netze
• Karten im Gesundheitswesen
• Home Care
• Qualitätsmanagement und Informationstechnologie
• Krankenhaus-Kommunikationssysteme
In diesen sechs Themen-Arbeitsgruppen wurde konzeptionelle Arbeit geleistet. Innerhalb
eines problemorientieren Ansatzes wurde zunächst analysiert, welche Elemente im
Gesundheitswesen bereits vorhanden sind. Auf der Basis von ermittelten Schwachstellen
wurden mögliche Alternativen entwickelt, die in Vorschlägen für erste Lösungsansätze
mündeten.
Im folgenden werden zunächst zwei zentrale, übergreifende Elemente der Arbeitsgruppendiskussionen
präsentiert: In Kapitel 2 die Auswirkungen der Telematikentwicklungen
auf die Berufstätigen im deutschen Gesundheitswesen sowie in Kapitel 3 eine
Kurzbeschreibung der notwendigen Systemkomponenten zum Aufbau medizinischer
Netze. Es folgt dann, wie in Kapitel 0 bereits angeschnitten, in Kapitel 4 ein Vorschlag zur
Schaffung einer „Telematikplattform für das Gesundheitswesen“ als Gesamtheit der
rechtlichen, organisatorischen und technologischen Komponenten, um eine sichere
Kommunikation im Gesundheitswesen zu ermöglichen. Hiervon wird ein zentraler Impetus
zur schnelleren Verbreitung der Telematiknutzung im deutschen Gesundheitswesen
erwartet.
Es folgen in Kapitel 5 - 7 die Ergebnisse der drei Unterarbeitsgruppen zu den Themen
• Informationen für Bürger und Patienten
• Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
• Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
8

Chancen für bessere Patientenversorgung
Zunächst werden jeweils zentrale Ergebnisse und Empfehlungen aus der Arbeit der
Gruppe in einer zusammenfassenden Übersicht präsentiert. Hieran schließen sich eine
ausführliche Darstellung der behandelten Themen an, z.T. ergänzt um von einzelnen
Mitgliedern erarbeitete Papiere, die jedoch nicht notwendigerweise die Meinung der
Arbeitsgruppe repräsentieren.
Im Anhang findet sich eine alphabetische Liste aller Autoren und Mitglieder der
Arbeitsgruppe 7 „Gesundheit“ sowie ihrer Zuordnung zu den drei Unterarbeitsgruppen.
9

Chancen für bessere Patientenversorgung
10

2 Aufbruch ins kommende Jahrzehnt:
Auswirkungen der Informationstechnologie
auf die Gesundheitsberufe 1
2.1 Einleitung
Seit den 50er Jahren bemühen sich Wissenschaftler darum, Berufstätige im Gesundheitswesen
durch den Einsatz von Computern zu unterstützen. Während die grundsätzlichen
Überlegungen dazu recht früh formuliert wurden, hat es jedoch vier Jahrzehnte
gedauert, bevor Computer eine solche Leistungsfähigkeit und Verfügbarkeit erreichten,
die viele der frühen Träume jetzt Wirklichkeit werden lassen.
Viele Arbeitsplatzcomputer sind heute leistungsfähiger als die größten Maschinen der
60er Jahre, und während früher nur reiche Regierungsinstitutionen große Computer
beschaffen konnten, rechnet man damit, daß in wenigen Jahren nahezu alle Haushalte
und sicherlich alle Arbeitsplätze im Gesundheitswesen mit Computern ausgestattet sein
werden. In seiner Allgegenwärtigkeit unterscheidet sich dann der Computer nicht mehr
von Eisschrank oder Fernsehgerät.
Mit dem Computer können Arbeitsprozesse radikal und sehr weitreichend verändert
werden. Über viele der spektakulären Aspekte dieser sog. „zweiten industriellen Revolution“,
wie auch der Globalisierung der Informationsgesellschaft usw., ist viel geschrieben
worden. Das deutsche Gesundheitswesen steht am Beginn dieses Umbruchs. Der vorliegende
Bericht beschränkt sich deshalb auf handfeste Argumente und Beispiele, die
exemplarisch belegen, welche weitreichende Verbesserung der Arbeitsabläufe ein
Computereinsatz den Gesundheitsberufen zu bringen vermag: Wirtschaftlichkeit und
Qualität aller Leistungen im Gesundheitswesen können verbessert werden und gleichzeitig
läßt sich die Zufriedenheit von Patienten und Berufstätigen steigern.
Aufgezeigt werden aber nicht nur „rosa Zeiten“, sondern auch Änderungen und
Probleme, die sich aus dieser Entwicklung für den einzelnen Bürger und Berufstätigen
ergeben. Ferner soll darauf hingewiesen werden, daß die Institutionen im
Gesundheitswesen durch den Einsatz von Computern tiefgreifende Änderungen
durchleben werden.
Die zu erwartenden positiven Wirkungen werden jedoch nur dann einsetzen, wenn die
Potentiale der neuen Technologien in allen Bereichen der Aus-, Fort- und Weiterbildung,
1
Autor: Otto Rienhoff auf der Basis der Arbeiten der Unterarbeitsgruppe „Fachinformation und
Entscheidungsunterstützung“.

Auswirkungen auf die Gesundheitsberufe
der Kommunikation und Berufsausübung, der Entscheidungsfindung etc. gleichermaßen
genutzt werden. Die Gleichgewichtigkeit von Qualität, Wirtschaftlichkeit und Zufriedenheit
bedarf sorgfältiger und feinfühliger Ausschöpfung der vorhandenen Möglichkeiten. Sie ist
nicht kurzfristig oder im „Hau-Ruck-Verfahren“ zu erreichen - weder in einzelnen Institutionen,
noch im Gesundheitswesen insgesamt. Der Weg zu diesem Ziel ist eine hindernisreiche
Marathonstrecke. Um das Ziel zu erreichen, sind nicht nur technische Voraussetzungen
und organisatorische Lösungen erforderlich, sondern auch ein politischer
Konsens. Im folgenden werden einzelne Detailaspekte dieser Globalaussage verdeutlicht.
2.2 Potentiale
Die Rolle der Patienten im Wechselspiel mit den Gesundheitsberufen kann wesentlich
erweitert werden. So erlaubt z.B. die Informationstechnik den Patienten, selbst zur
Dokumentation ihrer Befunde und Verläufe beizutragen oder sich z.B. überall und
jederzeit im Falle einer kritischen Krankheit durch einen Notdienst überwachen zu lassen.
Auch können Patienten eine Übersicht über die zu ihrer Person vorhandenen
Gesundheitsdaten bekommen und damit eine aktivere Rolle bei der Wahrung und
Wiedererlangung ihrer Gesundheit spielen, als bisher.
Die praktische (vor allem die klinische) Arbeit im Gesundheitswesen zugunsten der
Patienten kann auf dem aktuellen Stand des Wissens und mit jeweils geeigneten Medien
mit der medizinischen Forschung verschränkt werden durch Expertensysteme und
Informationsdienste, die bereits jetzt von verschiedenen Medizinverlagen und Online-
Diensten angeboten werden.
Qualität, Wirtschaftlichkeit und Zufriedenheit der Patienten und der Berufstätigen im
Gesundheitswesen können laufend von den Akteuren erfaßt und ausgewertet und die
Ergebnisse zur Verbesserung der eigenen Leistung und des Gesundheitssystems
insgesamt eingesetzt werden, ohne daß es dadurch zu einer persönlichen Überwachung
der Akteure oder Betroffenen (Patienten) kommen muß.
Die exponentielle Zunahme des verfügbaren Wissens und der diagnostischen und therapeutischen
Verfahren seit den 60er Jahren kann durch Einsatz der Informationstechnik
besser mit den Aufgaben der Primärversorgung und der Gesundheitsvorsorge gekoppelt
werden, da Informationen in geeigneter und aufbereiteter Form nicht nur den Spezialisten,
sondern auch den Allgemeinärzten, Hebammen, etc. sowie den Patienten bereitgestellt
werden können.
Durchgehende krankheitsbezogene Dokumentationen (Disease Management) ermöglichen
es verschiedenen Behandlern, institutionsübergreifend zur Qualität und Wirtschaftlichkeit
der Versorgung wie zur Zufriedenheit des Patienten beizutragen. Der dazu not-
12

Auswirkungen auf die Gesundheitsberufe
wendige gesicherte Informationsfluß kann mittels Netz- und Kartenkommunikation
verwirklicht werden.
In der Ausbildung erlaubt die Ergänzung von Büchern und Zeitschriften durch künstliche,
mehrdimensionale Bilder das Training der „Health Professionals“ in grundsätzlich neuen,
praxisbezogenen und plastischen Kommunikationsmöglichkeiten, die gegenwärtig nur in
Demonstrationsprojekten existieren. Der konsequente Einsatz neuer Medien muß von
den ersten Ausbildungsschritten über die spätere berufliche Dokumentation bis hin zu
Evaluation und Forschung reichen und führt dann zu erheblichen Verbesserungen aller
Arbeitsschritte.
Im Rahmen des Qualitätsmanagements der Gesundheitsberufe vermag Informationstechnik
Erfolgserlebnisse zu vermitteln und zu helfen, die berufliche Selbsteinschätzung
zu verbessern. Die neuen technischen Möglichkeiten, speziell auch der familiennahen
Versorgung der Patienten und der älteren Mitbürger, werden die Zufriedenheit von Ärzten
und Pflegekräften und der Patienten erhöhen.
In der Rettungsmedizin werden die bestehenden Rettungsverfahren durch schnellere
Kommunikationswege wirksamer und wirtschaftlicher genutzt werden können.
Die Vernetzung des Gesundheitswesens und die Bereitstellung des aktuellen Wissens
wird dazu führen, daß alle, die am System der Versorgung teilhaben, in gleicher Weise im
Einzelfall über den Stand von Diagnostik und Therapie eines Patienten informiert sein
können, sofern der Patient zustimmt. Dies wird eine grundsätzlich andere Rollenverteilung
von Patienten und Angehörigen der Gesundheitsberufe herausfordern und
bewirken.
Das Nebeneinander von mehreren (lückenhaften) medizinischen Dokumenten (Krankenblättern
/ Karteien / -dateien), die dem gleichen Zweck dienen, zur Behandlung des
Patienten im Krankheitsfall, zum Qualitätsmanagement und zur Forschung, kann bei
Wahrung der Datenschutzinteressen der Patienten mit gesicherter Kommunikationstechnik
teilweise überwunden werden.
Die Verfahren der gesicherten Medizin (Evidence Based Medicine) erlauben es, Wirtschaftlichkeit
und Qualität miteinander zu verbinden. Die entsprechenden Informationen
(z.B. Leitlinien zur Behandlung) stehen auch den Patienten zur Verfügung zur Stärkung
ihrer Eigenverantwortlichkeit und zur Verbesserung ihrer Kooperation in Diagnostik und
Therapie.
2.3 Risiken und ihre Vermeidung
Die angesprochenen Änderungen zum Besseren lassen sich nur erreichen, wenn auch
Probleme und Gefahren ernst genommen und rechtzeitig beseitigt werden. Insbesondere
13

Auswirkungen auf die Gesundheitsberufe
sind die deutsche und europäische Tradition der Schweigepflicht der Ärzte, des strikten
Datenschutzes und der Geheimhaltung der Patientendaten in sozialen Sicherungssystemen
fortzuschreiben und das Recht auf informationelle Selbstbestimmung auszugestalten.
Im Einzelnen sei auf folgende Punkte hingewiesen:
• Der Persönlichkeitsschutz muß konsequent fortentwickelt werden, um in
einem vielfach vernetzten System zu gewährleisten, daß der Bürger die neuen
Kommunikationswege und Medien nachvollziehen kann und nicht als
Bedrohung empfindet.
• Das System darf nicht durch einzelne Interessengruppen dazu mißbraucht
werden, einseitig ökonomische Vorteile zu schöpfen. Transparenz zur Qualitäts-
und Leistungsevaluation muß deshalb so entwickelt werden, daß sie
nicht zur Bedrohung der Berufstätigen wird. In diesem Zusammenhang muß
z.B. einerseits an Verfahrens- und Qualitätsmanagement und Wirtschaftlichkeitsanalysen
für den weit überwiegenden Anteil der Berufstätigen gedacht
werden und andererseits, davon abgegrenzt, an Verfahren zur Aussonderung
„schwarzer Schafe“.
• Es besteht die Gefahr, daß der Einsatz multimedialer Techniken und Vernetzungsdienste
zur puren Unterhaltung verkommt. Zwar soll bei dem Einsatz
der Informationstechnologie (IT) im Gesundheitswesen die Zufriedenheit bei
Patienten und Berufstätigen erhöht werden, dieses soll jedoch auf der Basis
nachweisbarer Ergebnisse in der gesundheitlichen Vorsorge und Versorgung
geschehen. Qualität, Wirtschaftlichkeit und Zufriedenheit müssen ergebnisorientiert
evaluiert und validiert werden.
• Die offene Welt für Informationen wird vorhersehbar auch dazu mißbraucht
werden, um obskure Inhalte und schwer überprüfbare Behauptungen in
Diagnostik und Therapie aus kommerziellem Interesse zu verbreiten. Hier
müssen für Patienten und Angehörige der Gesundheitsberufe Strategien
entwickelt werden, wie mittels geeigneter Maßnahmen die Seriosität von
Empfehlungen (Anpreisungen) nachprüfbar gemacht werden kann. Diese
zukünftige, wichtige Aufgabe wurde von einigen Verbänden noch nicht
erkannt, bzw. wahrgenommen.
• Immer wieder werden bei der Diskussion von Telematik in der Medizin aufwendige
Einzelverfahren (z.B. Operationsroboter) und generelle Infrastrukturmaßnahmen
(z.B. Elektronisches Rezept) in „einen Topf“ geworfen, obwohl
sie völlig unterschiedlicher Evaluation und Validierung bedürfen. Teile der anbietenden
Industrie weichen diesem notwendigen „Technology Assessment“
aus, obwohl es erforderlich ist im Hinblick auf die Aspekte der Wirtschaftlichkeit,
Qualität und Zufriedenheit aller Beteiligten.
• Ein zu hohes Tarifgefüge für Datenkommunikation in Deutschland behindert
bisher die Verbreitung der Kommunikationstechnologie.
2.4 Hindernisse
Die angesprochenen weitgehenden Änderungen und Verbesserungen können nicht
erfolgen, wenn nicht schwerwiegende Hindernisse in der Bundesrepublik Deutschland
aus dem Weg geräumt werden. Diese Hindernisse ergeben sich als Folge von Strukturen
14

Auswirkungen auf die Gesundheitsberufe
und Handlungsabläufen eines Gesundheitssystems, das zu einer Zeit begründet wurde
(1951/52), als die Perspektiven und Potentiale der Computertechnologie nicht absehbar
waren.
• Die Vorbehalte, ja Angst vieler Rollenträger und Institutionen vor den
anstehenden Änderungen hemmen die Nutzung der IT. Dies betrifft die
Verbände genauso wie die Einrichtungen in Ministerien und vor allem auch
die größeren Institutionen im Gesundheitswesen. Für die Bundesrepublik
Deutschland liegt kein Konsenspapier vor, wie die Ausgestaltung des
Gesundheitssystems auf der Basis der neuen Informationstechnologie
erfolgen soll. Verbände und Fachabteilungen der Ministerien unterschätzen
nachhaltig die Dramatik der bevorstehenden Änderungen, obwohl andere
Branchen diese in gleicher Weise bereits durchlaufen haben.
• Wegen nicht ausreichend vermittelter Kenntnisse bei vielen Lehrkräften an
Schulen und Universitäten werden die notwendigen Techniken und Verfahren
zur Nutzung der Informationstechnologie nicht konsequent in Aus-, Fort- und
Weiterbildung vermittelt. Somit wird der bevorstehende Umbruch weiter
kostenträchtig hinausgeschoben. Die Diskrepanz zwischen möglichen
Abläufen und tatsächlich etablierten Abläufen nimmt damit zu und die Angst
vor einem um so radikaleren Umbruch wächst. (Ein gutes Beispiel ist hierfür
die neue Novelle der Approbationsordnung für Ärzte in der im Oktober 1997
vorgelegten Fassung, die die Wirkungen der Informationstechnik auf das
Gesundheitswesen nicht ausreichend reflektiert.)
• Auch die politischen Gruppierungen und die großen gesellschaftlichen
Verbände, einschließlich der Gewerkschaften und der Kirchen, nehmen die
bevorstehenden Änderungen offensichtlich nicht wahr, weil sie ebenfalls noch
nicht branchentypische Umbrüche erlebt haben. Die Aufforderung der WHO,
nationale Konzepte im Bereich der Informationstechnologien im Gesundheitswesen
zu erarbeiten, ist von der Bundesrepublik nicht hinreichend
gewürdigt worden. Diesbezüglich ist von Interesse, daß die WHO sich 1997
zu einem behutsamen Einsatz der IT selbst für Entwicklungsländer ausgesprochen
hat.
• Die Forschungsförderung und Projektförderung in der Bundesrepublik in
diesem Bereich muß erweitert und auf nationaler Ebene abgestimmt werden.
Seitens der Ministerien gibt es keinen erkennbaren strategischen Plan, der die
Forschungsförderung mit den Vorstellungen der Vertragsparteien über die
Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitssystems harmonisiert. Nach
dem Ende der DV-MED-Förderprogramme der 70er Jahre hat die Bundesrepublik
Deutschland zu keiner abgestimmten Vorgehensweise beim Einsatz
der Informationstechnologien im Gesundheitswesen mehr gefunden.
• In der Bundesrepublik und in der EU existieren keine Einrichtungen (anders
als in den USA), die den Umwandlungsprozeß im Gesundheitswesen begleiten,
Ergebnisse dokumentieren und somit eine gesellschaftsverträgliche Fortführung
des Prozesses fördern sowie diesen Prozeß selbst transparent
machen. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information
hat nicht den Wechsel in eine Rolle, wie sie etwa die National Library
of Medicine für die USA spielt, vollziehen können.
• Es fehlen in der Bundesrepublik für Universitätseinrichtungen, Verbände und
Industrie Finanzierungsmodelle und Möglichkeiten für Feldversuche größeren
Umfangs oder teurerer Technik. Deutsche Produkte und Innovationen
15

Auswirkungen auf die Gesundheitsberufe
müssen deshalb bevorzugt im Ausland über EU-Projekte oder im Rahmen
internationaler Industrietätigkeit erprobt werden, da weder für die Entwicklung,
noch für die Validierung, Risikokapital zur Verfügung steht.
• Im Bereich Qualitätsmanagement gibt es nicht genügend positive Anreize für
die Berufstätigen im Gesundheitswesen, Qualitätsmanagment mit Hilfe der IT
als Bestandteil ihrer Professionalisierung aufzunehmen. Die Rekursion auf die
Qualitätssicherung bei Sonderentgelten und Fallpauschalen ist kontraproduktiv
zur kreativen Entwicklung moderner Verfahren. Generell fehlen
Belohnungssysteme für innovative Verbesserungen im System und innerhalb
der Institutionen.
• Die seit Jahren bekannte Finanzierungslücke zwischen der Entwicklung von
leistungsfähigen IT-Verfahren für die Krankenversorgung und das Qualitätsmanagement
und deren Übernahme in die Routine ist nur von einzelnen
„Pionieren“, nie aber als Element der regulären Versorgung und Vorsorge
bearbeitet oder eingeführt worden. Gerade hier wären jedoch mittels der
Informationstechnologie erhebliche Verbesserungen zu erzielen.
• Die bisher im Gesundheitswesen vereinbarten Entgeltformen fördern nicht
moderne Formen der Fort- und Weiterbildung bzw. der Telekooperation oder
der IT-Wissensvermittlung.
• Bei der Einführung neuer Informationstechnologie in allen Bereichen des
Gesundheitswesens fallen Nutzen und Kosten in verschiedenen Einrichtungen
an. Dies mindert die Innovationsfreudigkeit dramatisch.
2.5 Akteure, Handlungsnotwendigkeiten
Die positiven Wirkungen der Informationstechnologie im Gesundheitswesen können nur
eintreten, wenn gemeinsame Anstrengungen unternommen werden, die aufgezeigten
Verbesserungsmöglichkeiten konsequent zu nutzen. Dazu bedarf es vieler koordinierter
Schritte zur Beseitigung bestehender Hindernisse und eines engen Abstimmungsprozesses
aller Akteure im Gesundheitswesen.
• Ohne eine nationale Abstimmung über die zukünftigen Strukturen, Verantwortlichkeiten,
Prozesse in der Informationsgesellschaft etc. bleibt der IT-
Einsatz Flickwerk und wird eher negative Erfahrungen bedingen als die
Feinabstimmungen zu ermöglichen, die notwendig sind, um Qualität,
Wirtschaftlichkeit und Zufriedenheit gleichermaßen zu fördern.
• Im einzelnen müßten die bestehenden Gebührenordnungen innovationsfreundlicher
gestaltet werden und die Möglichkeiten der Informationstechnologie
reflektieren. Dabei sind moderne Konzepte des Qualitätsmanagements
über Institutionen hinweg zu finanzieren um die Gesundheitsversorgung
zu verbessern. Auch müssen Dienstleistungen in die Entgeltsysteme
aufgenommen werden, die erst durch Nutzung der Informationstechnologie
zugunsten der Patienten möglich werden (z.B. Telehistologie etc.).
• Die derzeitigen Konzepte und Trennungen zwischen Aus-, Fort- und Weiterbildung
in den Gesundheitsberufen müssen überwunden werden. Aus-,
Fortbildungs- und Arbeitsprozesse müssen neue Formen der Computer-
Mensch-Kooperation berücksichtigen (Kognitive Ergonomie). Die Approba-
16

Auswirkungen auf die Gesundheitsberufe
tionsordnung und die Berufsausbildungsordnungen müssen an die geänderten
Möglichkeiten der Informationsgesellschaft angepaßt werden.
• Mittel müssen bereitgestellt werden, um Personen und Organisationen zu
fördern, die durch die Entwicklung von Systemen und die Festlegung von
Regelungen eine abgestimmte Nutzung der Informationstechnologie im
Gesundheitswesen zugunsten der Versicherten und Patienten vorsehen. Das
Bundesministerium für Gesundheit muß dabei eine gedanklich federführende
Rolle übernehmen.
• Auf der Basis der medizinischen Dokumentation muß die Kette von Patienten,
Markt-, Produkt- und Leistungsanbietern sowie Forschungseinrichtungen neu
geknüpft werden, um Investitionen und Einsparungen wieder zusammenzuführen.
• Die Frage einer Sicherheitsinfrastruktur und die Gestaltung von Lösungen im
Falle des Ausfalls der Technik müssen geklärt bzw. vorangetrieben werden,
um alle Fragen des persönlichen Datenschutzes und der Haftung beantworten
zu können. Allen Bürgern und Berufstätigen im Gesundheitswesen muß die
Angst vor einem neuen vernetzt arbeitenden Gesundheitssystem genommen
werden. Eine sektoral einheitliche Struktur von Vertrauensstellen für Digitale
Signaturen ist anzustreben.
• Die genannten Forderungen können nur erfüllt werden, wenn sich unter
Vermittlung des Bundesministeriums für Gesundheit die Akteure im Gesundheitssystem
zusammenfinden und gemeinsam eine Strategie für das
kommende Jahrzehnt abstimmen. Sollte das Bundesministerium diese
Aufgabe nicht übernehmen, müßten die Selbstverwaltungen von Krankenkassen
und Vertragsärzten zusammen mit den übrigen Verbänden und
Patientenvertretern gemeinsam diesen Abstimmungsprozeß einleiten.
Der koordinierte und sinnvolle Einsatz der Informationstechnologie und sein Nutzen für
die Berufstätigen im deutschen Gesundheitswesen trägt zur Verbesserung aller Arbeitsabläufe
bei. Dieses führt zu mehr Wirtschaftlichkeit und Qualität aller Leistungen sowie
zur Zufriedenheit der Berufstätigen und Patienten. Eine veränderte Orientierung in den
Institutionen des Gesundheitswesens kann dadurch initiiert und damit auch die
Gleichgewichtigkeit von Qualität, Wirtschaftlichkeit und Zufriedenheit angestebt werden.
Um den notwendigen Umbruch im deutschen Gesundheitswesen zu gestalten, bedarf es
des Zusammenspiels aller Akteure und des politischen Konsens.
17

Auswirkungen auf die Gesundheitsberufe
18

3 Integrierte Gesundheitsnetze:
Beschreibung der notwendigen
Systemkomponenten 1
3.1 Allgemeine Ausgangssituation
Nicht zuletzt aufgrund medienwirksamer Einzelprojekte und dem publizistisch hochgelobten
Erfolg des Internet, macht sich nun auch im Gesundheitswesen beim Aufbau
„medizinischer“ Netze eine intensive Aufbruchsstimmung breit. Zunehmend drängen
Anbieter, Organisationen, Institutionen aber auch Einzelpersonen auf die Realisierung
entsprechender Netze. Im Prinzip will jeder Teilnehmer im Gesundheitswesen mit jedem
anderen jederzeit medizinische Daten austauschen, beliebig medizinisches Wissen
abholen / bereitstellen oder aber Verwaltungsdaten übermitteln können. Unter Berücksichtigung
des riesigen potentiellen Datenvolumens bei einem derartigen Informationsaustausch,
bestehen auch wirklich begründete Hoffnung auf erhebliche Einsparungen.
Die technische Entwicklung verläuft zwar stürmisch, aber abgestimmte Angebote, Nutzerakzeptanz
und folglich Nachfrage halten sich jedoch noch in Grenzen. Der Einführungsprozeß
im Gesundheitswesen vollzieht sich schrittweise und so besteht bis zur Realisierung
des flächendeckenden Einsatzes multimedialer Dienste noch erheblicher und
grundsätzlicher Handlungsbedarf.
Das dezentral organisierte Beziehungsgeflecht klassischer Kommunikation im deutschen
Gesundheitswesen bestand seit jeher zwischen Teilnehmern und Mitgliedern unterschiedlicher
Organisationszugehörigkeit und Zuständigkeit. Dies war bereits in den Anfängen
der Datenverarbeitung prägend für die Mitwirkenden an der medizinischen Versorgung.
Hier führten lokale Interessen und disjunkte Ansätze letztendlich immer wieder zur
Auswahl heterogener Lösungen und Techniken. Damit verbunden waren vermeidbare
Mehrausgaben für Technik, inkompatible Anwendungen, die Notwendigkeit des
mühsamen Abgleichs von Datenbeständen und eine meßbar deutliche Reduktion der
Datenqualität.
Heute hingegen führt die Notwendigkeit der Sicherung von Effizienz und Qualität der
medizinischen Versorgung zu verteilt kommunizierenden und kooperierenden Informationssystemen,
auch „Shared-Care“-Strukturen genannt. Dabei sind Verfügbarkeit,
Korrektheit, Sicherheit, Vertraulichkeit und Beweisbarkeit der übermittelten Information
1
Autor: Christoph F-J Goetz auf der Basis der Arbeiten der Themengruppe „Medizinische Netze“
(Vgl. auch Abschnitt 7.3)

Integrierte Gesundheitsnetze
sowie eine funktionierende Interoperabilität organisatorisch „vernetzter“ Kommunikationspartner
oberstes Gebot. Disjunkte Übertragungswege und widersprüchliche Techniken
dürfen die Telematik im Gesundheitswesen nicht einer ihrer sinnvollsten Vorteile
berauben, dem einfachen, wirtschaftlichen, transparenten und effizienten Informationsaustausch.
Zur Ableitung des heute notwendigen Handlungsbedarfs kann ein kurzer
historischer Rückblick nützlich sein.
3.1.1 Basistechnologie in Praxis und Klinik
Die technische Ausgangssituation der EDV-Einführung bei niedergelassenen Ärzten in
der Praxis und in Krankenhäusern bzw. Kliniken war aufgrund der unterschiedlichen
Aufgabenstellung sehr unterschiedlich. Während auf der einen Seite kleine Praxiscomputer-Systeme
die Entwicklung der Personal Computer allgemein nachvollzogen,
waren auf der anderen Seite Krankenhaus-Informations-Systeme (KIS) eher durch
Großrechnersysteme und Terminals geprägt, bedingt durch die krankenhausspezifischen
komplexen Organisationsabläufe und großen Informationsmengen.
Der Markt für Praxiscomputer-Systeme ist seit jeher stark umkämpft. Trotzdem teilen sich
etwa 20 von annähernd 200 Hersteller immerhin 98% des gesamten Markts. Sowohl
software- als auch hardwareseitig wurden und werden dabei nahezu alle verbreiteten
Systeme der Personal Computer angeboten. So finden beispielsweise neben MS-DOS
oder Mac-OS auch relativ seltene Betriebssysteme wie z.B. MUMPS oder Prologue weite
Verbreitung.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat frühzeitig durch die Prüfung abrechnungsrelevanter
Komponenten zu einer inhaltlichen Vereinheitlichung dieser Programmteile
beigetragen. Generell kann aber festgestellt werden, daß gemessen am heutigen Stand
der Computertechnik, die eingesetzten Geräte, Betriebssysteme und Anwendungsprogramme
in der Arztpraxis nicht dem heute üblichen Standard entsprechen.
Krankenhaus-Informationssysteme waren ausgehend von den ersten Ansätzen mehrheitlich
Sonderlösungen auf der Basis von Großrechnertechnologien. Sie waren speziell
konzipiert, entwickelt und programmiert für die einzelnen Einrichtungen. Während
dadurch zwar ein hohes Maß an Funktionalität und Integration der angeschlossenen
Abteilungen einer Organisationseinheit hergestellt werden konnte, war eine Interoperabilität
oder Datenübermittlung zwischen verschiedenen „Inhouse“-Systemen selten
vorgesehen und wenn überhaupt nur mittels sehr einfacher Datenstrukturen und
Protokolle möglich.
Rechtliche Bestimmungen führten auch im klinischen Bereich zu Vereinheitlichungen,
Prüfinstanzen und Zertifikaten, die aber wegen der DV- und Prozeßautonomie auf den
20

Integrierte Gesundheitsnetze
funktionellen Bereich und die damit verbundene Ordnungsmäßigkeit der Prozesse
beschränkt blieb, z.B. für Finanzbuchhaltungssysteme.
3.1.2 Ausweitung verarbeiteter Inhalte
Erste EDV-Anwendungen im Bereich der ärztlichen Praxis waren meist auf eng
umschriebene Inhalte wie z.B. die Arztbriefe, Etikettendruck oder das Rechnungswesen
im Rahmen von Einzelplatz-Systemen beschränkt. Mit steigender Verfügbarkeit von
Rechnerkapazität wurden immer mehr Anwendungsinhalte in eine Applikation integriert,
entsprechend den Organisationseinheiten und Anforderungen der Anwender.
In diesem Zusammenhang stellte die Verfügbarkeit anwenderfreundlicher relationaler
Datenbanken einen wesentlichen Fortschritt dar, konnten doch so erste große
Organisations- und Informationsstrukturen in der Medizin nachgebildet werden. Trotzdem
bestimmten eingesetzte Werkzeuge und proprietäre Inhaltsstrukturen den Aufbau der
Anwendungen und verhinderten eine Interoperabilität der einzelnen, als Inseln realisierten
Problemlösungen.
3.1.3 Alltag der Medienbrüche
Mit der allgemeinen Entwicklung von Informations- und Kommunikationstechnologie in
der Medizin vollzog sich in den Jahren nach Einführung der Personal Computer auch der
durch die Industrie eingeleitete Wandel - weg von Einzelplatzsystemen hin zu Netzwerken
- und dezentraler Client- / Server Architektur. Während dies im Bereich der Kliniken und
Krankenhäuser aufgrund räumlicher, funktioneller und technologischer Gegebenheiten
eine kontrollierte Wachstumsphase mit einem stufenweisen Architekturwechsel auslösen
konnte, standen niedergelassene Ärzte vor Problemen kompatibler Datenfernübertragung
und dezentraler Organisation.
Als komplizierender Faktor stand sowohl in der Klinik als auch in der ärztlichen Praxis die
Tatsache, daß die Hersteller unterschiedlicher Programmsysteme aus Konkurrenzgründen
wenig Interesse an einem gegenseitigen Abgleich von Inhaltsstandards hatten.
Die Anwender hingegen wollten medizinische Daten aus ihren eigenen Rechnersystemen
in anderen Programmen und Systemen weiter verwenden.
Durch proprietäre Lösungen, fehlende Standardisierung bzw. inkompatible Implementierungen
im Rahmen relativ weit gefaßter Standards war und ist zum Teil noch heute die
Offline-Kommunikation per Ausdruck und Wiedereingabe oder bestenfalls die Benutzung
von Datenträgern und aufwendigen Transformationen von Datenstrukturen, Formaten etc.
das einzig verfügbare Mittel. So entstanden klassische Medienbrüche (Computer – Papier
– Computer), die wiederum Kosten verschlangen und wegen oftmals inkompatibler
Datenstrukturen zusätzliche Probleme verursachten.
21

Integrierte Gesundheitsnetze
3.2 Aktueller Entwicklungsstand
Seit diesen Anfängen haben sich die Datenverarbeitung in Gesundheitswesen und die
Möglichkeit zur informationstechnischen Vernetzung unterschiedlicher Rechnersysteme
deutlich weiterentwickelt, obwohl heute die „Sünden“ der Vergangenheit ihre Schatten
auf die Entwicklung der Zukunft werfen.
3.2.1 Dezentrale Zuständigkeiten und heterogene Ansätze
Eine Besonderheit der Zuständigkeiten und Zusammenhänge im deutschen Gesundheitswesen
ist, daß es zwar Bereiche gibt, die z.B. aus dem Auftrag einer Selbstverwaltung
definitorisch ableitbar sind, daß diese aber mit anderen Bereichen kooperieren müssen,
die wiederum durch andere Verwaltungsstrukturen bestimmt werden.
Dies bedeutet, daß in der Telemedizin keine Norm im eigentlichen Sinn „verordnet“
werden kann, da es keine allen Beteiligten übergeordnete normungsbefugte Instanz gibt,
respektive keine hierfür zuständige Instanz benannt wurde.
Dies wirkt sich nicht nur auf programmtechnische Lösungsansätze aus, sondern bereitet
heute zunehmend Probleme bei der angestrebten organisatorischen „Vernetzung“ der
Einrichtungen. Dies um so mehr, wenn zwischen unterschiedlichen, teilweise konkurrierenden
Instanzen, mit jeweils unterschiedlichen Progammsystemen Daten gemeinsam
genutzt oder abgeglichen werden sollen. Deshalb kommt internationalen, europäischen
und nationalen Standards sowie rechtlichen Regelungen auf europäischer und nationaler
Ebene eine große unterstützende Rolle zu.
3.2.2 Divergente Sicherheitsansätze
Die Kommunikation und Kooperation zwischen (Informations-)Systemen stellt hohe
Anforderungen an Datenschutz und Datensicherheit, vor allem wenn es sich um sensitive
Informationen wie personenbezogene medizinische Informationen oder administrative
betriebliche Daten handelt. Infolge der isolierten Architekturen und der vielfach
proprietären Anwendungssysteme waren auch die eingesetzten Sicherheitskonzepte sehr
vielschichtig. Hinzu kommt, daß Sicherheitsmaßnahmen bislang als alleinige Aufgabe der
speichernden oder verarbeitenden Stelle gesehen wurden, ein weiterer Grund für die
heutige Vielfalt unterschiedlicher Sicherheitsansätze.
Gerade deswegen trägt die durch die Bundesärztekammer veröffentlichte Bekanntmachung
mit Empfehlungen zu ärztlicher Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung
in der Arztpraxis viel zur Festigung einer einheitlichen „Sicherheitskultur“ im
deutschen Gesundheitswesen bei.
22

Integrierte Gesundheitsnetze
3.2.3 Erste Interoperabilität durch vorhandene Schnittstellen
Sowohl im Bereich niedergelassener Ärzte als auch im Krankenhaus und Klinikbereich
ermöglichen vorhandene Schnittstellen bereits jetzt eine erste, leider immer noch
begrenzte Interoperabilität.
Als Datenformat für Inhalte der Praxiscomputer-Systeme liegen in Deutschland heute die
sog. „xDT-Standards“ des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung in der
Bundesrepublik (ZI) als einfach zu realisierende Inhaltsschnittstellen für den Datenaustausch
vor. Im klinischen Sektor hat sich hingegen das „Health Industry Level Seven
Interface Standard“ (HL-7) eine entsprechende Stellung erworben. Somit hat jeder Sektor
für sich bereits Möglichkeiten für einen ersten Austausch von Inhaltsdaten.
Trotzdem kann heute zwischen Krankenhaus-Informations-Systemen und Praxiscomputer-Systemen
noch kein direkter Datenaustausch stattfinden, da die xDT-Datensatzbeschreibungen
mit der HL-7-Nachrichtenspezifikation nicht direkt interoperabel sind.
Hier muß ausgehend von internationalen Bestrebungen eine Harmonisierung beider
Standards dieses Problem lösen.
3.2.4 Gesundheitsnetze und Vernetzung im Gesundheitswesen
Bei Ausführungen zu „medizinischen“ Netzen oder einer allgemeinen, auch organisatorischen
Vernetzung im Gesundheitswesen müssen grundsätzlich drei Arten medizinischer
Daten voneinander unterschieden werden, da diese jeweils unterschiedliche Anforderungen
an Rahmenbedingungen, Technik und Sicherheit bei der Übermittlung stellen.
• Patientenbezogene Informationen (PatInfo) sind sensibel und unterliegen
der ärztlichen Schweige- und Dokumentationspflicht, wie dies u.a. in der
Berufsordnung verankert ist, wobei hier auch ethische und soziale Komponenten
betrachtet werden müssen. Patientendaten bedingen darüber hinaus
zumeist regelmäßig diagnostische bzw. therapeutische Konsequenzen.
• Medizinisches Wissen (MedWiss) ist zwar in der Regel anonym, dient aber
ebenfalls der Ableitung therapeutischer Konsequenzen. Daher müssen
entsprechende Maßnahmen zur Qualitätssicherung (sog. „Peer-Group-
Reviews“) und eine beweisbare Urheberschaft realisiert werden.
• Medizinische Verwaltungsdaten stellen in der Regel eine Mischform der
genannten Datenarten dar, deren Rahmenbedingungen und / oder Bedrohungen
sich jedoch oftmals quantitativ und qualitativ von diesen unterschieden.
Daneben sind auch sensitive Betriebsdaten zu berücksichtigen, die ebenfalls
hohe Anforderungen an Datenschutz und Datensicherheit stellen können.
Die Gesamtheit der jeweiligen rechtlichen, ethisch-sozialen, organisatorischen, funktionellen
und technologischen Rahmenbedingungen für Datenschutz und Datensicherheit
werden in sogenannten „Policies“ fixiert. Somit sind für den Aufbau von Gesundheitsnetzen
grundlegende Erfordernisse zu erfüllen, wie
23

Integrierte Gesundheitsnetze
• eine adäquate Infrastruktur und Sicherheitsarchitektur unter Beachtung
rechtlicher, organisatorischer und technologischer Aspekte,
• die Entwicklung und Bereitstellung entsprechender Methoden und Lösungen
(z.B. Email, World Wide Web (WWW), Videokonferenz-Services) und
• die Entwicklung und Bereitstellung abgestimmter Dienste, wie Arzt-,
Apotheker-, Patienteninformationsdienste.
Aus der heute existenten Heterogenität und Vielfalt angebotener Systeme läßt sich also
ablesen, daß die Einschränkung der Definition von „medizinischen Netzen“ nur auf Netze
im strengen Sinn nicht haltbar ist. Hinzu kommt, daß früher klar von einander abgrenzbare
Bereiche (z.B. die Individualkommunikation und die Massenkommunikation)
zunehmend in einander übergehen.
Die Schaffung deutscher „Gesundheitsnetze“ oder „Vernetzung im Gesundheitswesen“
sollte daher, ausgehend von abgestimmten Rahmenbedingungen, als die
informationstechnische Verbindung aller dezentral organisierten Kommunikationspartner
im Gesundheitswesen verstanden und angestrebt werden. Entsprechend
den Arten ausgetauschter Information, sind die Policies für diese „Vernetzung“ zu
definieren.
Die Entwicklung medizinischer Netze wird ein schrittweiser Prozeß. Dabei werden sich
verschiedene Dienstarten und Inhalte unterschiedlich und z.T. aufeinander aufbauend
entwickeln. Die Dienstarten und Inhalte können dabei u.a. das Spektrum umfassen von
• gerichteter Kommunikation mittels E-Mail, über
• Zugriff auf Informationssysteme und Wissensbanken, oder
• Telekonsultation, bis hin zur
• verteilten multimedialen Krankenakte.
3.3 Exemplarische Ansätze
Bei Treffen von Anbietern medizinischer Inhalte und medizinischer Netze, zu denen die
Themengruppe „Medizinische Netze“ des FORUM INFO 2000 eingeladen hatte, wurde
deutlich, daß inzwischen viele verschiedene Angebotsvarianten im deutschen Gesundheitswesen
existieren. Im Spannungsfeld zwischen heterogen innovativen Lösungen und
übergeordnetem Standardisierungsbedarf zeigen einige Projekte besonders interessante
Ansätze.
3.3.1 Deutsches Medizin Forum
Das Deutsche Medizin Forum ist seit 1995 im offenen Internet unter http://www.medizinforum.de
erreichbar und hat sich dort als eine zentrale Kommunikations- und Recherche-
Plattform für den medizinischen Bereich positioniert im Sinne einer MedWiss-Zentrale.
24

Integrierte Gesundheitsnetze
Neben eigenen Informationen finden sich umfassende Links auf andere medizinische
Angebote. Ein Schwerpunkt der angebotenen Information sind ständig aktualisierte
Hinweise auf Ereignisse wie Kongresse, Fortbildungen und Ankündigungen. Daneben
bieten moderierte Diskussionsforen unterschiedliche Themen für Ärzte, Zahnärzte und
Patienten, wobei auch viele Selbsthilfegruppen eigene Inhalte in das Medizin Forum
einstellen. Es findet jedoch keine Übertragung personenbezogener Patientendaten statt.
Der wirtschaftliche Gegenpol wird u.a. durch eine „Virtuelle Medizinmesse“ mit eigenem
Index medizinischer Firmen im Internet gebildet. So finden sich anbieterübergreifend
Produkte alphabetisch aufgelistet und zur Online-Bestellung freigegeben. Durch diese
Anbindung und die Kooperation mit mehr als 50 Firmen und Organisationen kann sich
das Deutsche Medizin Forum unabhängig selbständig tragen.
3.3.2 Medical Network
Medical Network stellt als eingetragener und seit 1995 als gemeinnützig anerkannter
Verein von Medizinern aus Klinik und Praxis eine Plattform zur Integration aller medizinischen
Gruppen dar. Die Kommunikationsplattform „Medical Network“ soll einen
umfangreichen Datenaustausch zwischen allen an der Medizin beteiligten Personen,
Institutionen und Organisationen ermöglichen. Dabei wurde eine integrierte Lösung für
alle Arbeitsbereiche unter einer einfach zu bedienenden Oberfläche geschaffen.
Im Medical Network werden alle drei Arten medizinischer Daten (MedWiss, PatInfo und
Verwaltungsdaten) auf virtuellen Verbindungen übermittelt. Die proprietäre Sicherheitsstruktur
realisiert bereits grundlegende Sicherheitserfordernisse. In der nächsten Stufe
wird eine Health Professional Card (HPC) im Zusammenhang mit den PatInfo eingesetzt
werden.
Die Plattform wird interessierten Medizinern zur weiteren Erprobung ausgehändigt. Mit
dieser Software soll die Kommunikation zwischen Medizinern weiter gefördert und durch
die Integration der verschiedenen Fachbereiche und Interessensvertreter das „Netz von
Ärzten für Ärzte“ weiter am Bedarf der Mediziner ausgerichtet werden. Die Gründung
einer die Dienste vermittelnden GmbH ist vorgesehen.
3.3.3 Deutsches Gesundheitsnetz
Das Deutsche Gesundheitsnetz (DGN) bietet seinen Teilnehmern eine einheitliche
Informations- und Kommunikationsstruktur, die sowohl zur Kommunikation der Ärzte und
Körperschaften untereinander und als auch miteinander genutzt werden kann.
Das DGN unterstützt die ärztlichen Körperschaften (Ärztekammern und Kassenärztliche
Vereinigungen) bei der Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben, wozu neben zeitgemäßer
Fortbildung und Qualitätssicherung auch Verfahren zur Sicherung der wirtschaftlichen
25

Integrierte Gesundheitsnetze
Versorgungsweise und Praxisführung, z. B. im Rahmen von Strukturverträgen, gehören.
Die Sicherung der Qualität und das Erschließen von Rationalisierungspotentialen im
Gesundheitswesen gehören zu den wichtigsten Aufgaben, die die ärztliche Selbstverwaltung
mit dem DGN verfolgen kann.
Über lokale Einwahlmöglichkeiten können die DGN - Teilnehmer zu Orts- oder Nahtarifen
über das DGN kommunizieren. Als Intranet nutzt das DGN den Internet-Standard, so daß
auf eine spezielle Zugangssoftware verzichtet werden kann. Für die Herstellung der
Übertragungssicherheit von vertraulichen Daten (Patientendaten, Abrechnungsdaten) soll
eine zum Signaturgesetz konforme Signatur mit zusätzlichen Verschlüsselungsverfahren
eingeführt werden. Dazu wird zur Zeit ein elektronischer Arztausweises vorbereitet. Das
Deutsche Gesundheitsnetz ermöglicht seinen Teilnehmern auch die Nutzung des
Internets.
3.3.4 xDT-Schnittstellen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
Ausgehend von einer frühzeitig auf der Grundlage des Bundesmantelvertrags verbindlich
vorgeschriebenen Schnittstelle für die Übermittlung von Abrechnungsdaten mittels Datenträger
(der sog. „ADT-Datensatzbeschreibung“) zwischen niedergelassenem
Vertragsarzt und Kassenärztlichen Vereinigungen, haben die Kassenärztliche
Bundesvereinigung (KBV) und das Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in
der Bundesrepublik (ZI) in den letzten Jahren neben verschiedenen „internen“
Schnittstellen mehr als 14 weitere Datensatzbeschreibungen für bekannten
Übermittlungsbedarf der Arztpraxis entwickelt. Diese sind inhaltlich alle nach dem
gleichen Schema aufgebaut und erschließen sich sehr einfach einer EDV-gestützten
Verarbeitung.
ADT = Abrechnungs-Datenträger (Praxis -> KV)
AODT = Dokumentationsbogen Ambulantes Operieren (Praxis -> KV)
AVDT = Arztverzeichnis-Datenträger (KV -> Praxis)
BDT = Behandlungsdatenträger (Praxis Praxis)
BDT-A = Behandlungsdatenträger Arztbrief (Praxis Praxis)
BDT-C = Behandlungsdatenträger chron. Krankheiten (Praxis Praxis)
ELV = Elektronisches Leistungsverzeichnis (Praxis Praxis)
GDT = Geräte-Datenträger (Ser. Geräte -> Praxis)
KTSD = Kostenträger-Stammdatei (KV -> Praxis)
LDT = Labor-Datenträger (Praxis Laborpraxis)
MDDT = Meldedaten ADT-Systeme (KV -> KBV)
PATS = Patientendaten Versichertenkarte (KVK-Lesegerät -> Praxis)
SDGO = Stammdaten Gebührenordnung (KV -> Praxis)
26

Integrierte Gesundheitsnetze
SDRW = Stammdaten GO-Regelwerk (KV -> Praxis)
Als geplante „Universalschnittstelle“ für die Datenkommunikation zwischen Arztpraxis
und Kassenärztlichen Vereinigungen werden zur Zeit abschließende Beratungen für den
sog. „KVDT“ geführt. In dieser Datensatzbeschreibung werden mehrere der
vorgenannten xDT’s (ADT, AODT, usw.) mittels eines umfassenden Containermodells in
einer einzige Datei vereint, so daß künftige Übermittlungen nur noch ein Datenpaket
berücksichtigen müssen. Damit wird bereits ein wesentlicher Grundstein für die Online-
Übermittlung von Abrechnungsdaten realisiert.
3.3.5 HCP-Protokoll für BayNet
Das gemeinsame Pilotprojekt der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns und der Bayerischen
Landesärztekammer wird unter Berücksichtigung der aktuellen und absehbaren
Rechtslage, ausgehend von etablierten Einzelprojekten und abgestimmten Rahmenkonzepten,
ein sicheres, geschütztes, beweisbares und vor allem offenes System zur
”Online”-Übertragung medizinischer Daten praktisch etablieren und evaluieren.
Unter Vermeidung proprietärer Insellösungen wird ein beweisbar sicheres Gesamtsystem
aus vorhandenen Komponenten und Modellen entwickelt, erprobt und veröffentlicht. Das
Projekt berücksichtigt insbesondere ländliche Strukturmodelle und ist möglichst flächenwirksam
angelegt. Für das Projekt stellt die Bayerische Staatsregierung im Rahmen von
Bayern Online II ein Fördervolumen von 1,34 Mio. DM zur Verfügung. Die so erarbeiteten
Standards und Vorgaben sollen, baldmöglichst veröffentlicht und in das Public Domain
gelegt, jedem Hersteller die Möglichkeit eigener Implementierung bieten und somit eine
„Sogwirkung“ entfalten, die über den Pilotcharakter des Projekts hinaus wirkt.
Die gegenwärtige Abstimmung mit den zuständigen Einrichtungen und Institutionen auf
Bundesebene hat eine Konsensfähigkeit auch über die Projektgrenzen hinaus ermöglicht.
Eine kritisch-wissenschaftliche Auseinandersetzung mit den vorgeschlagenen Strukturmodellen
und deren öffentlichkeitswirksame Präsentation, wie auch die intensive Auseinandersetzung
mit dem Datenschutz, sollen das Vertrauen in diese neue Technologie
sichern und untermauern.
3.4 Empfehlungen und Forderungen
Es ist eine banale Erkenntnis, daß die Interessen von Initiativträgern der Telematik aus
Industrie und Wirtschaft nicht gleichzusetzen sind mit den Interessen der Ärzteschaft oder
Sozialverwaltung. Gerade deswegen wäre es falsch anzunehmen, daß sich diese
automatisch, ungefragt und freiwillig auf die Belange und Kerngebote ärztlicher Tätigkeit
einlassen werden.
27

Integrierte Gesundheitsnetze
Zur erfolgreichen Umsetzung von künftiger „Gesundheitsnetze“ ist es unumgänglich, die
unterschiedlichen Interessen der verschiedenen Beteiligtengruppen wie Industrie, Wirtschaft,
Ärzteschaft, sonstiges medizinisches Personal, Politik, Verwaltung und nicht
zuletzt Patienten zu harmonisieren und somit das angesprochene Bedingungsgefüge zu
schaffen. Dabei dürfen bestimmte Grundvoraussetzungen wie die Belange und
Kerngebote ärztlicher Tätigkeit nicht zur Disposition gestellt werden.
Es ist zwar richtig, daß auch ärztliches Handeln und die daraus resultierende Dokumentation
und Kommunikation der Wirtschaftlichkeitspflicht unterliegen. Aus diesem Grund sind
mannigfaltige Synergismen zwischen Telematik-Initiativen der Industrie und der Ärzteschaft
zu erwarten. Doch bisher steht der Mensch immer noch im Vordergrund der
ärztlichen Bemühungen und das muß so bleiben.
Als vereinfachend knappes Plädoyer darf also gelten, daß die Telematik im Gesundheitswesen
unverändert auf die gleichen Rechtsgüter aufbauen, genauso die Privatsphäre von
Patient und Arzt schützen und effektiven Datenschutz sowie ärztliche Schweigepflicht
garantieren muß, wie bisher. Dafür muß aktiv eingetreten werden und entsprechende
Richtlinien für den Einsatz der Telematik im Gesundheitswesen erarbeitet, abgestimmt
und veröffentlicht werden.
3.4.1 Richtlinien für Anwender
Die angestrebte Technik und Organisation der Vernetzung im Gesundheitswesen bringen
für die Anwender spezielle Probleme mit sich. Ärzte und medizinisches Personal
brauchen klar verständliche Vorgaben für den Einsatz der Telematik im Gesundheitswesen.
Das „Praktikabilitätsparadigma Sprechstunde“ mag dies verdeutlichen, da sich
letztendlich alle Lösungswege im Gesundheitswesen am Maßstab der realen Funktionalität
messen lassen müssen.
Keiner hat im praktischen Alltag die Möglichkeit, lange zu überlegen, welches DFÜ-
Programm er nun aktivieren muß, oder welches der verschiedenen Netzwerke gerade
richtig ist. Der Anwender benötigt eine einzige, transparente, bedienbare und
sichere Technologie für die Übermittlung aller Daten im Gesundheitswesen.
Gegenwärtig erprobte Ansätze sind selten miteinander kompatibel (bzw. interoperabel),
oder berücksichtigen nur unzureichend organisatorische und verwaltungsmäßig etablierte
Strukturen des Gesundheitswesens. Demzufolge können zur Zeit weder Industrie noch
ärztliche Institutionen durchgreifende Erfolge bei der Umsetzung spezifischer Versorgungsabläufe
der ambulanten und stationären Versorgung in telemedizinischen
Verfahren erzielen. Jeder versucht heute noch eine eigene Lösung anzubieten. Dieser
Vielfalt muß eine für den medizinischen Anwender verständliche Zusammenfassung von
Leitlinien und Regularien entgegengesetzt werden.
28

Integrierte Gesundheitsnetze
3.4.2 Richtlinien für Anbieter medizinischer Inhalte
Zur Zeit finden sich große Unsicherheiten, aber auch große technologische Folgen bei
der Frage, wie, unter welchen Voraussetzungen und mittels welcher Technologien
medizinische Gesundheitsdaten auf elektronischen Datenhighways der Zukunft valide
und beweisbar übermittelt werden können; dienen solche Daten doch letztendlich zur
Ableitung therapeutischer Konsequenzen. Wer haftet im Einzelfall?
Heutige klassische Veröffentlichungen im Gesundheitswesen unterliegen einer starken
Qualitätssicherung durch sog. Peer Group Reviews. Hinzu kommt, daß die Justiziabilität
der Printmedien für wichtige und therapierelevante Inhalte längst gesichert ist. Entsprechende
Rahmenbedingungen müssen auch für die neuen Medien abgestimmt werden
und hier kann insbesondere das neue Signaturgesetz (SigG) wie auch die Signaturverordnung
(SigV) wesentlich zur Schaffung einer Rechtssicherheit beitragen.
3.4.3 Richtlinien für Übermittler von Patientendaten
Datenschutz und Datensicherheit sind eine Grundvoraussetzung für jegliche Kommunikation
und Kooperation in medizinischen Informationssystemen, insbesondere wenn es um
die Erfassung, Verarbeitung, Speicherung, Verteilung und Nutzung personenbezogener
medizinischer Daten geht.
Keiner kann vorhersagen, über welche Netzwerke á la longue die Kommunikation im
Gesundheitswesen läuft. Jeder Hersteller von Praxiscomputer- oder Krankenhaus-Informations-Systemen
muß die entsprechend notwendigen Sicherheitsanwendungen implementieren
können. Daher gelten nachstehende Grundsätze für das Design einer geforderten
allgemeingültigen und konsensfähigen Sicherheitsstruktur:
• anwendungs-transparent
• netzwerk-transparent
• hersteller-unabhängig
• harmonisiert
• ausbaufähig.
Nur konsensfähige Sicherheitsstandards können sicherstellen, daß der Wettbewerb unter
verschiedenen Anbietern von Netzwerken, Online-Diensten und Computerprogrammen
durch die Offenlegung der Protokolle gewährleistet ist, während die nötige Akzeptanz der
Nutzer gefördert und Mißbrauch sensibler Daten wirksam verhindert wird. Nicht Sicherheitsprodukte,
sondern Sicherheitsstandards und deren Umsetzung durch den freien
Markt sind gefragt.
3.4.4 Abgestimmte Authentifikation
29

Integrierte Gesundheitsnetze
Die Grundlagen der Technologie für die gegenseitige Identifikation und Authentifikation
von Teilnehmern des Gesundheitswesens wurde seit 1994 in verschiedenen Projekten
der „INFOSEC“ und „EUROCARDS Concerted Action“ formuliert.
Ausgehend von den dort und international gewonnenen Erkenntnissen und in Abstimmung
mit dem „Deutschen Modellversuch Health Professional Card - HPC” der Arbeitsgemeinschaft
„Karten im Gesundheitswesen“ müssen alsbald elektronische Ausweise für
die Gesundheitsberufe geschaffen werden. Solche HPC‘s sollen folgende u.a. Sicherheitsfunktionen
beinhalten:
• Karteninhaber-Verifizierung, z.B. mittels PIN oder vergleichbarer Verfahren
• Zugriffskontrolle der Speicherbereiche zur Sicherung der dort gespeicherten
Information
• Kryptographische Authentifizierung zum sicheren Nachweis des Karteninhabers
• Verschlüsselung zur Realisierung vertraulicher Kommunikation
• Erzeugung einer digitalen Signatur
• abgestimmte Zertifikate der Rollen und / oder der Profession für Offline-
Anwendungen.
Digitale Unterschriften werden oftmals im Zusammenhang mit Health Professional Cards
angesprochen und müssen für die „Online“-Übermittlung medizinischer Daten zwei
Anforderungen erfüllen: Die Unterschrift muß nachweisbar den Sender einer Nachricht
dokumentieren und gleichzeitig die Echtheit (Unveränderbarkeit) des Nachrichteninhalts
beweisbar ermöglichen. Das neue Informations- und Kommunikationsdienste-Gesetz
(IuKG) mit dem Gesetz zur digitalen Signatur (Signaturgesetz - SigG, Artikel 3 des IuKG)
macht hier wesentliche Vorgaben.
Authentifizierungsverfahren werden in verschiedenen Projekten des Gesundheitswesens
bereits durch unterschiedliche Einrichtungen, mit verschiedenen Verfahren angeboten.
Die Infrastruktur für Datensicherheit einschließlich der Health Professional Cards müssen
jedoch im Sinne einer „Cross Compatibility“ aufeinander abgestimmt sein, damit die
Tokens (Karten) auch von anderen Teilnehmern im Gesundheitswesen zuverlässig
„erkannt“ werden können.
Mit der Einführung der Versichertenkarte in Deutschland wurde 1993 eine technische
Spezifikation für Chipkartenlesegeräte festgelegt, die nicht kompatibel ist zu den
vorgenannten Anforderungen an eine Health Professional Card. Eine zweite Generation
von Kartenterminals wurde daher 1995 von dem Arbeitskreis „MKT“ der Arbeitsgemeinschaft
„Karten im Gesundheitswesen“ in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe
„Kartenterminals“ des TeleTrusT als multifunktionale Kartenterminals (MKT) für das
Gesundheitswesen erarbeitet und spezifiziert. Erste Prototypen wurden bereits vorgestellt
und sind im Einsatz. Derzeit beschäftigt sich der genannte TeleTrusT Arbeitskreis mit der
Spezifikation einer Universellen Kartenterminal Schnittstelle (UCTS).
30

Integrierte Gesundheitsnetze
3.4.5 Weiterentwicklung interoperabler Inhalts-Schnittstellen
Die positive Grundtendenz heute etablierter Inhaltsschnittstellen in der niedergelassenen
Praxis darf nicht darüber hinweg täuschen, daß diese xDT-Datensatzbeschreibungen
weiterentwickelt werden müssen, stellen sie doch aus Sicht eines künftig weltweiten Kommunikationsbedarfs
eine deutsche Insellösung für die ärztliche Praxis dar. Es ist absehbar,
daß entweder eine ISO-Normierung vorgenommen werden muß oder entsprechende
Austauschprogramme für die Konvertierung in andere Inhaltsschnittstellen geschaffen
werden müssen. Der Aufbau der xDT-Schnittstellen läßt dies problemlos zu. Analoge
Überlegungen und Initiativen gibt es auch für den klinischen Sektor und entsprechende
Kommunikationsstandards wie HL-7, EDIFACT oder die SGML/XML/HTML-Spezifikationen.
Netzwerklösungen müssen auf internationalen Standards basieren, um einerseits
Investitionssicherheit sowie Freiheit bei der Produktentscheidung zu gewährleisten und
zum anderen einen ausreichend großen Markt für ein entsprechendes „Return on
Investment“ für die Industrie zu bieten. Die Hersteller der Praxiscomputer-Syteme und
Krankenhaus-Informations-Systeme benötigen eindeutige Vorgaben, um noch fehlende
Kommunikationslücken zu schließen und langfristig in entsprechende Schnittstellen-
Lösungen investieren zu können.
3.4.6 Nächste Schritte
Die aktuelle Abstimmungsarbeit für eine notwendige Weiterentwicklungen im Gesundheitswesen
belegt eindrücklich, wie wichtig und bedeutsam eine Grundsatzentscheidung
aller am Gesundheitswesen Beteiligten wäre, sich für den ausschließlichen Einsatz etablierter
Konformitätsstandards weltweit, europaweit zumindest deutschlandweit zu engagieren.
Durch unabgestimmte Einzelprojekte auf der Basis proprietärer Lösungen entstehen
immer noch vermeidbare Kosten und Medienbrüche.
Als Maxime darf daher gelten, daß nur dort Entscheidungen für einen „Alleingang“ im
Gesundheitswesen gefällt werden, wo dies ausgehend von gesetzlichen Regelungen
oder sonstigen Vorschriften zwingend geboten ist. Selbst dann muß nur selten wirklich
eine Neuentwicklung eigener de facto - Standards eingeleitet werden, da auch hier in der
Regel eine Festlegung auf bekannte und taugliche Alternativen oder Standardkomponenten
auf der Basis von Funktionalitäts-Entscheidungen möglich ist.
Ausgehend von dieser Erkenntnis wurde im Rahmen der letzten Tätigkeiten der Themengruppe
„Medizinische Netze“ die Identifizierung vorhandener Standards, Normen und
Alternativen für die verschiedenen technologischen Plattformen und Kommunikationsebenen
im Gesundheitswesen vereinbart und die Erarbeitung einer umfassenden
Beschreibung eingeleitet. Nach entsprechenden Kommunikations- und Bedrohungs-
31

Integrierte Gesundheitsnetze
analysen kann dann identifiziert werden, wo noch Handlungsbedarf bezüglich der zu
verwendenden Standards und/oder entsprechender Regelungen besteht. Unbestritten ist,
daß die Schaffung und der Ausbau rechtlicher, technischer und organisatorischer
Rahmenbedingungen, d.h. „Policies“ bzw. Verantwortlichkeiten, eine wesentliche
Aufgabe für die Trägerorganisationen der Kommunikationspartner im Gesundheitswesen
darstellt.
32

4 Telematikplattform:
Ansatz, Komponenten, Funktionen
und Schritte zu ihrer Realisierung 1
4.1 Zur aktuellen Situation
Sowohl in den Ergebnissen dieser Arbeitsgruppe „Telematik-Anwendungen im Gesundheitswesen“
als auch in anderen in diesen Monaten veröffentlichten Analysen wird nicht
nur das besondere Potential betont, das in der Gesundheitstelematik für eine bessere
Effektivität und Effizienz der Gesundheitsversorgung schlummert, sondern auch gleichfalls
der Stand des Telematikeinsatzes im Gesundheitswesen beklagt. Im Widerspruch zu
den vielfältigen Bemühungen in Pilotprojekten der Versorger und zu Angeboten aus der
Industrie steht die geringe Durchdringung des Versorgungsalltages mit Telematikanwendungen.
Ein breiter Einsatz sei vor allem durch betriebsinterne Medienbrüche (Probleme
bei der Übernahme von Daten/Signalen/Bildern in andere Anwendungen) sowie durch
(vor allem technische) Barrieren in der Kommunikation zwischen Versorgern behindert.
In den Unterarbeitsgruppen wurden darüber hinaus weitere technische und organisatorische
Problembereiche identifiziert, von denen die folgenden acht hier kurz genannt
werden sollen, um die Komplexität der Probleme zu charakterisieren, die zur breiten
Umsetzung der Telematik anzugehen sind.
• Systeme, die zur Patientenbehandlung eingesetzt werden, müssen bezüglich
des Datenschutzes den allgemeinen gesetzlichen Vorgaben und insbesondere
auch den Geboten der ärztlichen Schweigepflicht genügen.
• Bei der Datenübertragung müssen Sender und Empfänger zweifelsfrei identifiziert
werden können (z.B. Health Professional Card).
• Bei der Fernübertragung von Daten müssen Integrität und Verläßlichkeit der
Daten sowie ein Schutz vor fremden Zugriffen gewährleistet werden.
• Programmaufbau und -ablauf müssen auf die praktischen Bedürfnisse der
Patientenbehandlung abgestimmt sein. Der Einsatz muß durch praxisbezogene
organisatorische Maßnahmen begleitet werden.
• Die Anwendung telematikgestützter Dienste im Gesundheitswesen sollte bei
der Festlegung von Regeln für die ärztliche Berufsausübung und für die
Vergütung ärztlicher Leistungen ausreichend bedacht werden.
• Telematikgestützte Dienste benötigen Investitionen in eine moderne EDV-
Hardware und Software. Ergänzende organisatorische Umstrukturierungen
1 Autoren: Wilhelm van Eimeren, Walter Hohberg

Telematikplattform
müssen rechtzeitig bedacht und in einem Finanzierungskonzept ausreichend
berücksichtigt werden.
• Konzepte für die Refinanzierung von Investitionskosten und die Finanzierung
der laufenden Kosten bei den ambulanten oder stationären Leistungserbringern
müssen unter angemessener Berücksichtigung von Effizienzgewinnen
mit den Kostenträgern verhandelt werden.
• Einsparungsmöglichkeiten, die sich aus dem Wegfall obsoleter Maßnahmen
oder der Möglichkeit, Diagnose- und Behandlungsmaßnahmen preisgünstiger
zu erbringen, ergeben, sind auszuweisen und unter Berücksichtigung der
Interessen der Leistungserbringer, der Patienten und der Öffentlichkeit
konsequent zu nutzen.
4.2 Aktionsforum für Telematik im Gesundheitswesen
Nimmt man diese und ähnliche Anforderungen an die Leistungsfähigkeit medizinischer
Telematik-Systeme nur punktuell in Angriff, läuft man Gefahr, die Fragmentierung der
Informationslage im Prozeß der Gesundheitsversorgung zu verschärfen statt zu mildern.
Hinzu kommt, daß viele Initiativen wegen der Hindernisse im Vorfeld eingestellt werden
oder sich mit einem kleinen Markt zufrieden geben. Es ist deshalb dringend erforderlich,
inhaltliche, technische, wirtschaftliche und rechtliche Rahmenbedingungen zu schaffen
und weiter zu entwickeln, die Verhaltenssicherheit über die im Gesundheitssystem
allgemein akzeptierten Standards und deren Gültigkeitsbereich erzeugen. Dies gilt jedenfalls,
soweit diese Standards der elektronischen Kommunikation medizinischer und
medizinadministrativer Inhalte zwischen verschiedenen Anwendungen eines Versorgers
oder zwischen Versorgern eines Patienten/Versicherten dienen. Um sich darüber zu
einigen, ist eine umfassende Partnerschaft aus Körperschaften des Gesundheitswesens,
der Kommunikations- und Informatikindustrie, Informationsanbietern und der Wissenschaft
nötig. Es geht dabei nicht darum, spezielle Partnerschaften oder Wettbewerb zu
verhindern, sondern über geordnete Rahmenbedingungen deren technologische
Verträglichkeit im Gesamtsystem zu sichern, somit eigentlich: Wettbewerb zum Wohle
des Verbrauchers zu erleichtern. Diese Partnerschaft braucht eine verläßliche organisatorische,
finanzielle und rechtliche Gestalt, um erfolgreich und dauerhaft wirken zu
können.
Deshalb wird vorgeschlagen, ein nationales Aktionsforum für Telematik im Gesundheitswesen
einzurichten, das durch seine Zusammensetzung und Trägerschaft die zentrale
Kompetenz für Telematik-Standards in sich vereinigt und die spartenübergreifende
Konsensbildung sicherstellt.
Beteiligte eines Aktionsforums müssen mindestens
• Ärzteschaft
• Apotheker
34

Telematikplattform
• Krankenhäuser
• Krankenkassen
• Medizininformatik und
• IT-Industrie
sein. Hinzu kommen sollten, ggf. nur zu bestimmten Anwendungen, aber auch weitere
potentielle Kooperationspartner wie Verlage und andere Informationsanbieter, Pharmaindustrie
und Medizintechnikindustrie sowie Vertreter der Wissenschaft in der Medizininformatik.
Zusammensetzung und Entscheidungsstrukturen sollten innovationsfreundlich
sein, um ein ausgleichendes Gegengewicht zu den tendenziell konservierenden
herkömmlichen Abstimm- und Vertragsstrukturen des Gesundheitswesens bilden zu
können.
Das Aktionsforum soll neue Lösungsansätze für die Informationstechnologie und Vernetzung
im Gesundheitswesen entwickeln und bewerten. Durch die organisierte Zusammenarbeit
der Betroffenen können frühzeitig Standards für gemeinsame Aufgaben etabliert
und durch die Integration der Industrie Produkte kommerziell verfügbar gemacht werden.
Im Gegensatz zu den Normierungsgremien wie DIN-, EN- oder ISO-Ausschüssen muß es
dem Aktionsforum nicht um gleichsam rechtsverbindliche Normsetzung, sondern um die
faktische Durchsetzung von Standards gehen, so daß Lösungen beschleunigt und
ökonomischer Nutzen eher realisiert werden kann.
4.3 Weiterer organisatorischer Hintergrund für die Telematik
im Gesundheitswesen
4.3.1 Normierungsgremien
Neben dem Aktionsforum, das Ideenbörse ist und gemeinsame Ziele und Standards
vorgibt, bestehen die nationalen und internationalen Normungsgremien, in denen das
deutsche Gesundheitswesen bisher nur relativ schwach vertreten ist.
Im Hinblick auf weitere, vor allem europäische Zusammenarbeit sollte auch das deutsche
Gesundheitswesen technische Konformität mit internationalen Normen anstreben und
seine Kompetenz in die Normenausschüsse einbringen.
4.3.2 Produktzertifizierung
Der Wettbewerb ist wesentliches Antriebselement unserer Wirtschaft. Mangelhafte oder
nicht kompatible Produkte in einem vernetzten System führen zu Fehlersituationen, die in
einem rechtlich hoch sensiblen Umfeld nicht akzeptabel sind. Ein Weg zu mehr Qualität
führt über die Zertifizierung von Produkten durch eine neutrale Stelle. Zertifizierungen
unterschiedlicher rechtlicher Qualität werden in Einzelbereichen (Praxiscomputer-
35

Telematikplattform
Systeme, Abrechnungsdatenaustausch,...) praktiziert und von den Software-Häusern zur
Verbesserung ihrer Wettbewerbsposition gern in Anspruch genommen. Eine neutrale
Zertifizierungsinstanz im Umfeld des Gesundheitswesens kann die Einführungsphase
neuer Techniken erheblich beschleunigen und die Kosten für Fehlerbehebung und
Wartung der Produkte deutlich reduzieren.
4.3.3 Trusted Third Parties
Die Vergabe von Schlüsselzertifikaten, das Sperrlistenmanagement korrumpierter
Schlüssel, die Verwaltung von Pseudonymen und ähnliche Aufgaben können nicht von
den Mitgliedern eines Kommunikationssystems wahrgenommen werden, sondern
gehören zu den Aufgaben von Trusted Third Parties. Erste praktische Beispiele sind die
Schlüssel-Zertifizierungsstellen der ITSG (Informationstechnische Service-Stelle der GKV
GmbH) und der DKTIG (Deutsche Krankenhaus TrustCenter und Informationstechnologie
GmbH). Der Modellversuch QuasiNiere geht für die Pseudonymisierung den Weg über
ein Notariat.
Aufgaben wie Trust Center oder Zertifizierungsstellen müssen zum Zweck der Neutralität
nicht von außenstehenden Dritten wahrgenommen werden, wenn die Interessengruppen
gemeinsame Organisationen gründen. Die Vorreiterrolle des Gesundheitssystems auf
dem Gebiet der Trust Center-Organisation kann durch die Ausweitung der Trägerorganisationen
weiter gestützt werden.
4.4 Anforderungsspektrum
In diesen und den folgenden Abschnitten 4.5 bis 4.8 wird noch einmal in etwas größeren
Details auf die Hintergründe eingegangen, die das Aufgabenprofil des zu gründenden
Forums ausmachen. Zunächst soll in 4.4.1 bis 4.4.5 noch auf die wichtigsten Anforderungen
eingegangen werden.
4.4.1 Netztechnik
Die EDV-Systeme der im Gesundheitswesen handelnden Personen und Institutionen:
• niedergelassene Ärzte und Zahnärzte,
• Krankenhäuser,
• Apotheker,
• Krankenkassen,
• Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen,
• andere
benötigen eine einfach zugängliche, kostengünstige gemeinsame netztechnische Infrastruktur.
36

Telematikplattform
4.4.2 Sicherheitssystem
Die beim Arzt entstehenden Gesundheitsdaten gehören zum sensibelsten Persönlichkeitsbereich
der Patienten. Mündige, verantwortlich handelnde Patienten sollten den
Zugriff auf ihre Daten selbständig steuern können. Die Daten müssen sowohl während
der Speicherung in den DV-Systemen als auch auf dem Übertragungswege gegen
Ausspähung und Veränderung geschützt und für den berechtigten Zugriff schnell
verfügbar gehalten werden. Elektronische Daten müssen Dokumentenkraft bekommen
und unverfälschbar sein.
4.4.3 Standardisierung und Interoperabilität
In unserem offenen Technologiemarkt gibt es eine Vielfalt von konkurrierenden
Systemen, die bei Telematikanwendungen zusammenarbeiten müssen. Die Interoperabilität
verfügbarer Produkte und Systeme ist deshalb eine wesentliche Voraussetzung für
den Aufbau einer funktionsfähigen Kommunikationsplattform.
Interoperabilität zwischen Systemen wird technisch durch die Verwendung einheitlicher
Kommunikationsstandards erreicht. Darüber hinaus ist inhaltlich eine Standardisierung
der Terminologie erforderlich, die sowohl die Bezeichnungsweise, die Definition der
Inhalte medizinischer Termini und der zwischen diesen bestehenden Beziehungen
umfaßt. Die standardisierte Terminologie ist über Terminologieserver in Data Dictionaries
generell bereitzustellen.
4.4.4 Organisatorische und ökonomische Anforderungen
Um nicht nur die technische, sondern auch die praktische Machbarkeit neuer Systeme zu
gewährleisten, sind eine Reihe weiterer Anforderungen zu erfüllen, die insbesondere auf
die Akzeptanz durch Patienten und Mitarbeiter im Gesundheitssektor Einfluß haben.
Große Systeme sollen stufenweise einführbar sein und schon zu einem frühen Zeitpunkt
einen unmittelbaren Nutzen für die Anwender bewirken.
Die Telematik muß sich weitestmöglich in den Erfahrungshorizont insbesondere der Ärzte
einordnen, so daß bei Einführung neuer Verfahren nur langsame Verhaltensänderungen
vom Anwender erwartet werden.
Gesetze und Verträge müssen neue Techniken berücksichtigen. Diese werden jedoch
nur dann durchsetzbar sein, wenn sie sich in die grundsätzliche Rechtssystematik
einordnen lassen.
37

Telematikplattform
4.4.5 Institutionalisierung
Effizienter Telematikeinsatz setzt die Zusammenarbeit vieler Betroffener voraus, die an
der Zieldefinition beteiligt werden müssen. Die Diskussion der beteiligten Gruppen sollte
daher dauerhaft institutionalisiert werden, um eine dynamische Entwicklung zu
ermöglichen.
Die Standardisierung von Systemen, Beteiligung an der Normierung, Zertifizierung der
Interoperabilität und Trusted Third Party-Services können nur von allseits akzeptierten
Organisationen effektiv wahrgenommen werden. Heute sind nur Teilaspekte sichergestellt.
4.5 Technologischer Handlungsbedarf
4.5.1 Netztechnik
Netztechnik ist heute selbst im privaten Umfeld allgemein verbreitet, und auch im
Gesundheitswesen ist die Übermittlung von Informationen über öffentliche Netze längst
Wirklichkeit. Ein sehr schneller Einstieg ist hier möglich, weil mit dem Internet eine überall
verfügbare Technik mit Industriestandards als Quasi-Norm für die Benutzerschnittstellen
existiert.
Ungeschützte Internet-Technik bietet die in der Öffentlichkeit bekannten Möglichkeiten
von Angriffen auf die sensiblen Daten angeschlossener Rechnersysteme, die durch
entsprechende Sicherheitssysteme abgefangen werden müssen.
Die Dienste des Internets als Basisinfrastruktur für die Vernetzung entfernter Partner
scheinen heute für die meisten Anwendungen die Technik der Wahl zu sein, die auch den
geringsten Investitionsbedarf mit sich bringt. Gerade angesichts sehr differenzierter
Sicherheitsanforderungen werden Intranetzwerke für geschlossene Benutzergruppen die
Technik ergänzen.
Zusammenfassend kann gesagt werden, daß die Netztechnik in hinreichender Leistungsfähigkeit
heute zur Verfügung steht.
4.5.2 Sicherheitstechnik
Die Funktionssicherheit von Rechnersystemen und die Vertraulichkeit von Daten werden
durch unberechtigte Zugriffe über das Internet bedroht, gegen die geeignete Schutzmaßnahmen
(z.B. Firewalls) getroffen werden müssen. Mindeststandards für Schutzsysteme
müssen sich am Stand der Technik, an der kommerziellen Verfügbarkeit und der
ökonomischen Leistungsfähigkeit der Anwender orientieren und fortgeschrieben werden.
38

Telematikplattform
Sichere Telematikanwendungen erfordern die flächendeckende Einführung von Verschlüsselung
und digitaler Signatur, und damit von Health Professional Cards, sowie
darauf abgestimmter Kryptosoftware mit komfortablen Benutzeroberflächen. Diese
Technik ist heute mit Einschränkungen kommerziell verfügbar; bei Aufbau eines großen
Marktes wird sich das Angebot sehr schnell ausweiten.
Als Einstieg in die Kryptotechnik sind im Rahmen des Abrechnungsdatenaustauschs
zwischen Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen gemeinsam mit den
Software-Herstellern Übermittlungsstandards beschrieben, Trust Center eingerichtet und
Systeme installiert worden. Die organisatorische Ausprägung erfüllt heute noch nicht alle
Anforderungen des Signaturgesetzes, ist aber ohne Verlust der getätigten Investitionen
entsprechend ausbaubar.
4.6 Standardisierung
4.6.1 Netztechnik
Durch die weite Verbreitung der Netzdienste haben sich Standards weitgehend etabliert.
4.6.2 Sicherheitstechnik
Heute sind verschiedene kryptographische Verfahren in der Diskussion und es gibt
unterschiedliche, untereinander nicht kompatible Produkte. Der runde Tisch zwischen
Verbänden des Gesundheitswesens und Herstellern von Kryptoprodukten hat erste
Standardschnittstellen festgelegt, die die Interoperabilität der Produkte gewährleisten.
Dieser Prozeß muß beim Ausbau des Systems hin zu Krypto-Karten / Health Professional
Cards und der damit verbundenen Bindung von Schlüsselpaaren an natürliche Personen
fortgesetzt werden.
4.6.3 EDI-Strukturen
Electronic Data Interchange (EDI) setzt eine funktionierende Übertragungs- und Sicherheitstechnik
voraus. Kommunikationsstandards gewährleisten, daß Daten automatisch
weiterverarbeitet werden können. Mit einer Vereinheitlichung der Terminologie kann auch
eine gleichartige Interpretation der Dateninhalte erreicht werden. Sowohl bei Kommunikationsstandards
als auch in Data Dictionaries müssen kontinuierliche, nur geringe Kosten
verursachende Erweiterungen möglich sein.
Derzeit werden Kommunikationsstandards mit unterschiedlichen Austauschformaten im
Bereich der niedergelassenen Ärzte (xDT-Format), der Krankenhäuser (HL 7) sowie
zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen (EDIFACT oder EDIFACT-ähnlich)
angewendet. Eine Vereinheitlichung dieser Austauschformate auf der Basis internationaler
Standards ist langfristig anzustreben.
39

Telematikplattform
4.6.4 Dokumentationsstrukturen
Die Vernetzung von dezentral vorgehaltenen Patientendaten zu virtuellen Patientenakten
erfordert nicht nur Standardisierung auf der Ebene der Übertragungsstrukturen sondern
bereits bei der Dokumentation des Arztes. Die Vereinbarung von Mindeststandards für die
Dokumentation wird insbesondere auch für Aufgaben des Qualitätsmanagements
notwendig sein.
4.7 Interoperabilität
Kommunikationsstandards sind erste Voraussetzungen für die Verknüpfung von EDV-
Systemen. Diese müssen so weiterentwickelt werden, daß sie leicht an unterschiedliche
Kommunikationsbedürfnisse angepasst werden können, daß sie einer „Plug and Play“
Implementierung möglichst nahe kommen. Schwierigkeiten bereiten heute oft die
adäquaten Repräsentationen von Beziehungen zwischen Dateninhalten und die noch
unzureichende Standardisierung der Terminologie. In beiden Bereichen sind deshalb
umfangreiche Aktivitäten zu entfalten, damit Abstimmprozesse auf der Anwenderebene,
die den Aufwand bei Implementierungen erheblich erhöhen, so gering wie möglich
gehalten werden können.
4.8 Rechtliche Rahmenbedingungen
4.8.1 Datenschutz und Schweigepflicht
Der Datenschutz im Gesundheitswesen ist durch die Schweigepflicht für Ärzte und
Gesundheitsberufe (§203 StGB), Bundes- und Landes-Datenschutzgesetze sowie die
Bestimmungen im Sozialgesetzbuch geregelt.
Der Zugriff auf Gesundheitsdaten kann durch die Einführung von Patientenkarten in
weiteren Bereichen von den Patienten selbst gesteuert werden, so daß der Datenschutz
hier effektiv gestärkt werden kann. Die Telemedizin ist weitgehend innerhalb der
vorhandenen rechtlichen Bedingungen realisierbar. Gleichwohl sind Anpassungen der
Rechtslage erforderlich, insbesondere müssen für eine Erweiterung der Funktionalität der
Krankenversichertenkarte die §§ 15, 291 SGB V geändert werden.
4.8.2 Beweiskraft elektronischer Dokumente
Die Verläßlichkeit empfangener Daten und die Verantwortlichkeit für die Richtigkeit der
Informationen hängen von der Unverfälschbarkeit und Nicht-Abstreitbarkeit der elektronischen
Dokumente ab. Im Streitfall sind Ansprüche nur durchsetzbar, wenn die Dokumente
ausreichende gerichtliche Beweiskraft besitzen. Der rechtlichen Unsicherheit in
diesem Umfeld ist durch das Signaturgesetz begegnet worden, dessen Wirksamkeit sich
in der Praxis bewähren muß.
40

Anwendungsszenarien
Ergebnisse der
Unterarbeitsgruppen

5 Informationen für Bürger
und Patienten
Anforderungen an die Anwendungslösung
• Alle Themenbereiche umfassendes medizinisches Gesundheits-Informationssystem
für Bürger/Patienten
• Multimediale Aufbereitung von medizinischen Inhalten für Laien
• Navigationsstruktur zur leichten, selbsterklärenden Bedienung
• Besondere Berücksichtigung der Bedürfnisse älterer und behinderter Menschen
einschließlich der verfügbaren Einrichtungen und Hilfsmittel
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Bessere Aufklärung der Patienten (Prävention, Vorbeugen statt Heilen)
• Unnötige Arztbesuche vermeiden, notwendige Arztbesuche können aber rechtzeitiger
stattfinden
• Lernen, mit der Krankheit umzugehen
• Verbesserung der Lebensqualität der Patienten
• Verbesserung der Compliance
• Intensivierung der Arzt/Patientenbeziehung
Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform
• Gesundheitsinformationssystem als Plattform, die für alle medizinischen Informations-
und Dienstanbieter offen ist
• Kommunikationsforum zwischen Patienten und Ärzten sowie der Patienten
untereinander
Konkrete Empfehlungen der Autoren zur Umsetzung
• Erstellung von Richtlinien und Qualitätsforderungen für die Inhalte und
Darstellungen von Gesundheitsinformationssystemen
• Schaffung einer Organisation zum Aufbau einer Gesundheitsplattform, in der
Fachleute, Selbsthilfegruppen, Laien, Redakteure interdisziplinär zusammenarbeiten
• Klärung der Finanzierungsmöglichkeiten
• Schaffung der Zugangsvoraussetzungen zu dem Gesundheits-Informationssystem
über Internet, CD-ROM, öffentliche Terminals und Kommunikationseinrichtungen
in Praxen, Kliniken, Gesundheitszentren, Krankenkassen und
Apotheken
• Forderung an die Informationsanbieter, universellen Zugang und Bedienbarkeit
zu schaffen
• Evaluierung, inwiefern Informationssysteme zur Verhaltensänderung und
Gesundheitsverbesserung der Bürger/Patienten beitragen
• Verfahren zur Berechnung des volkswirtschaftlichen Effektes

Informationen für Bürger und Patienten
5.1 Ergebnisse und Empfehlungen
Unterarbeitsgruppe „Informationen für Bürger und Patienten“ 1
5.1.1 Ausgangslage - Bedarf
Die Leistungs- und Wettbewerbsfähigkeit einer Gesellschaft ist in starkem Maße vom
größtmöglichen Wohlergehen aller - Gesunder, Behinderter und Kranker - abhängig. Bei
der großen Zunahme medizinischen Wissens spielen im Gesundheitswesen deshalb
systematisch und gut strukturierte, permanent verfügbare, umfassende und aktuelle
Informationen eine immer größere Rolle, um entscheiden zu können, welche Maßnahmen
sinnvoll und notwendig, welche verzichtbar und welche gesundheitlichen Ziele eventuell
auf andere Weise erreichbar sind.
Besonders im Bereich des Vorbeugens statt Heilens, der Prävention, kann das Wissen
um Körper und Gesundheit helfen, die Lebensqualität zu steigern. Speziell hier können
Eigenleistungen die Kosten im Gesundheitswesen reduzieren.
Auch den mehr als 8 Millionen körperlich oder geistig behinderten Menschen könnte
ein leistungsfähiges Gesundheitsinformationssystem helfen, wichtige Informationen
zugänglich zu machen und den Anschluß an die Gesellschaft nicht zu verlieren. Auf die
Herstellung der Chancengleichheit von Behinderten haben sich nicht nur Deutschland
(Artikel 3 GG), sondern auch die Staaten der UNO und der Europäischen Union
verpflichtet (Resolution 46/96 der GV der UN; vgl. Vertrag von Amsterdam).
Nach amerikanischen Untersuchungen (s. dazu auch Abschnitt 5.2.3.2) würden ein
Großteil der Menschen, die das Gesundheitssystem nutzen, eigentlich keine ärztliche
Betreuung brauchen, wenn sie nur ein wenig mehr über sich, über Gesundheit/Krankheit
und ihren Körper Bescheid wüßten. Andererseits nehmen aber zahlreiche Patienten das
Gesundheitswesen viel zu spät in Anspruch, verursachen dadurch höhere Kosten,
müssen mehr Schmerzen erleiden, haben schlechtere Genesungsvoraussetzungen und
längere Genesungszeiten. So zeigt auch eine 1997 erstellte Studie [5] im zahnmedizinischen
Bereich, daß ein großer thematisch sehr differenzierter Beratungsbedarf besteht
und daß bei weitem nicht alle Bürger und Patienten durch Gespräche in der
Zahnarztpraxis erreicht werden. Ein großer Teil der Bürger (53,2%) geht nicht regelmäßig
zum Zahnarzt, sondern nur wenn Schmerzen auftreten oder sie das Gefühl haben, daß
etwas nicht in Ordnung ist. Dabei können frühzeitig behandelte Defekte oder auch die
sorgfältige Pflege der Zähne gravierende Spätfolgen wie Zahnverlust zu einem hohen
Prozentsatz vermeiden.
1 Mitglieder der Unterarbeitsgruppe „Informationen für Bürger und Patienten“: vgl. Anhang
44

Informationen für Bürger und Patienten
Gerade der Erfolg durch richtig erlernte Zahnpflege ist ein Beleg dafür, daß durch
frühzeitige systematische Information und Aufklärung in Elternhaus, Kindergarten, Schule
und Zahnarztpraxis gute Prävention erzielt werden kann. Dieses Beispiel ist auch auf
viele andere Bereiche im Gesundheitswesen bei entsprechender Durchführung übertragund
anwendbar (z.B. Information und Aufklärung über AIDS, gesunde Ernährung,
Hautkrebs, ...) und spielt bei der immer höheren Lebenserwartung und der Zunahme von
chronischen Krankheiten eine wichtige Rolle.
In den vergangenen Jahren und Jahrzehnten wurde die Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens
in vielen Bereichen verbessert, die ”Schnittstelle” zum Patienten jedoch
vernachlässigt. Hier stehen Probleme wie
• Zeitmangel seitens des medizinischen Personals,
• Streßsituationen im Patienten-Arzt-Gespräch (z.B. werden die ärztlichen Ratschläge
häufig deshalb nicht befolgt, weil der Patient die Äußerungen des
Arztes aufgrund der knappen Zeit, der Fachsprache und der ungewöhnlichen
Situation gar nicht verstehen oder behalten kann),
• Nichteingehen auf individuelle Wissensstände und
• mangelnde Präsentationsqualität
im Vordergrund. Insbesondere mangelt es an jederzeit verfügbaren, (laien-)verständlichen
Informationen zu jedem medizinischen Fachgebiet. Die Entstehung von Patienten-
Selbsthilfeorganisationen ist zum großen Teil auf diesen Mangel zurückzuführen.
Durch multimediale computerunterstützte Patienteninformation wäre es eher möglich,
dem an medizinischen Inhalten interessierten Bürger und Patienten wesentliche Grundlagen
zu vermitteln. Der Patient wird durch ein umfassendes medizinisches Informationssystem
in die Lage versetzt, seine Eigenverantwortung besser wahrzunehmen und
Entscheidungen über seine Gesundheit auch selbst zu treffen. Durch das Einbeziehen
des Patienten in den Entscheidungs- und Genesungsprozeß kommt es zu einer
Complianceverbesserung (z.B . auch im Bereich der Medikamenteninformation). Verständliche
und umfassende Gesundheitsinformation ermöglicht eine bessere Schulung
auch der chronisch Kranken, so daß sie mit ihrer ”Krankheit” besser umzugehen lernen,
ihre Lebensqualität verbessert und teure Spätschäden vermieden oder gemindert werden.
Darüber hinaus erlaubt das Gesundheitsinformationssystem auch die Kommunikation
zwischen Betroffenen, ihren Organisationen und den Spezialisten. Studien von Brody und
Mitarbeitern haben gezeigt, daß aufgeklärte Patienten viel aktiver am Behandlungsprozeß
teilnehmen und auch schneller wieder gesund werden [1]. Außerdem waren diese
Patienten zufriedener mit ihrem Zustand und wiesen eine schnellere Linderung der
Symptome [3] auf. Auch andere Studien bestätigten dies [2, 4].
45

Informationen für Bürger und Patienten
5.1.2 Handlungsempfehlungen
Der Aufbau eines alle medizinischen Fachgebiete umfassenden Systems erfordert
erhebliche finanzielle Mittel und einen längeren Zeitraum. Zur Finanzierung sind unterschiedliche
Modelle denkbar:
• solidargemeinschaftlich
• Stiftung
• Verein
• privatwirtschaftlich
• Fördergelder
An der Projektentwicklung beteiligt werden müssen alle Interessengruppen - Ärzteschaft,
medizinische und technische Hilfsberufe, Kliniken, Rehazentren, Pharmakonzerne, Hilfsmittelproduzenten,
Patientenorganisationen und Selbsthilfegruppen.
Die Inhalte müssen stets auf den neuesten Erkenntnissen basieren und von kommerziellen
Interessen frei sein. Das medizinische Informationssystem muß in sachlich
fundierter Weise über komplementäre Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten informieren.
Ein Hindernis ist jedoch, daß ein noch viel zu kleiner Teil der Bevölkerung über
entsprechende Hard- und Software verfügt und Nutzungskenntnisse fehlen.
5.1.2.1 Laiengerechte Aufbereitung und Strukturierung von
46
Gesundheitsinformationen
Inhalte für ein Gesundheitsinformationssystem müssen gut verständlich, aktuell und
permanent verfügbar sein. Der Bürger muß die Möglichkeit haben, sich umfassend zu
jedem beliebigen medizinischen Thema zu informieren. Dabei ist auf folgende Punkte zu
achten.
• Interdisziplinäre Zusammenarbeit von Fachleuten, Selbsthilfegruppen und
-organisationen, Laien und Redakteuren bei der Informationserstellung.
• Informationen müssen wissenschaftlich und praktisch abgesichert, fundiert,
anschaulich und praxisnah und nicht durch Werbung beeinflußt sein. Eine
wissenschaftliche Begleitung, Qualitätssicherung und Wirkungsanalyse
(Technikfolgenabschätzung) ist zwingend notwendig.
• Laienverständliche Darstellung in Text, Bildern und Bewegtbildern.
• Nutzung aller multimedialen Informationsmöglichkeiten. Klare strukturelle
Vorgaben für die Autoren zur Bearbeitung der Inhalte im Hinblick auf eine
leichte Navigation im Gesundheitsinformationssystem.
• Einrichtung exzellenter Suchfunktionen zum einfachen Auffinden der den
Einzelnen interessierenden Inhalte.
• Durch internationale Zusammenarbeit können Aufwendungen minimiert,
Bestehendes integriert und Erfahrungen ausgetauscht werden.

Informationen für Bürger und Patienten
• Für behinderte Menschen müssen die Informationen in einer angemessenen
Textform angeboten werden, so daß auch Sehbehinderte bzw. Blinde,
Hörgeschädigte, sowie Menschen mit verschiedenen ausgeprägten
motorischen Störungen in der Lage sind, sie zu nutzen.
• Eine Individualisierung der vorhandenen Informationen sollte möglich sein z.B.
durch spezielle Risikobewertung, ”Gesundheits-Checks”, Prüfung auf
Arzneimittelunverträglichkeiten oder praktische ”Was tue ich, wenn....- Tips.
5.1.2.2 Schaffung von Zugangsvoraussetzungen
Folgende Punkte sollten dabei beachtet werden:
Verfügbarkeit (Strukturfragen):
Breite Zugangsmöglichkeiten zu den angebotenen Informationen 24 Stunden pro Tag,
unabhängig vom Aufenthaltsort sollten gegeben sein. Voraussetzung hierfür ist ein
preiswertes oder multifunktionales, ggf. mobil einsetzbares Endgerät, das einfach
bedienbar ist und eine aktive Nutzung der komplexen gespeicherten Informationen
ermöglicht.
Die Arbeitsgruppe hat hierfür folgende Geräte und Zugangsmöglichkeiten identifiziert, die
den geforderten Punkten entsprechen:
Zugangsmöglichkeit für Bürger von zu Hause aus:
• Internet (bei entsprechender Verfügbarkeit in der Bevölkerung ideal, auch
wenn derzeit die Multimedialität aufgrund der Bandbreite noch eingeschränkt
ist. PC oder Fernseher kann mit entsprechender Aufrüstung ebenfalls dafür
eingesetzt werden.)
• CD-ROM (Hohe Multimedialität, aber regelmäßiger Updateaufwand, um die
Informationen aktuell zu halten, PC notwendig, ideal für große Datenvolumina,
Distributionskanäle notwendig)
Zugangsmöglichkeiten an öffentlichen Plätzen zusammen mit anderen Informationen
(z.B. Bürger-, Stadtinformationsstellen) sollten geschaffen werden:
• Öffentliche Internetzugänge (noch zu hohe Gerätekosten, derzeit noch hohe
laufende Kosten durch Onlinegebühren)
• Informationssäulen mit Touchscreen für die einfache Bedienung (hohe
Multimedialität, einfache Bedienung, aber hohe Gerätekosten, hoher
Pflegeaufwand)
Es sollte bei öffentlichen Plätzen immer auf eine behindertengerechte Zugangsmöglichkeit
geachtet werden.
Zugangsmöglichkeiten in Praxen, Kliniken, Gesundheitszentren, Krankenkassen
oder Apotheken:
• Internetzugänge (hohe Gerätekosten, hohe laufende Kosten durch Onlinegebühren)
47

Informationen für Bürger und Patienten
• Informationssäulen mit Touchscreen für die einfache Bedienung (hohe
Multimedialität, einfache Bedienung, aber hohe Gerätekosten, hoher Pflegeaufwand).
Warum andere Maßnahmen neben PC und Internet durchaus in Betracht gezogen
werden müssen, zeigen folgende Zahlen zur derzeitigen noch eingeschränkten PC-
Infrastruktur in deutschen Haushalten: In ca. 23 % der deutschen Haushalte ist ein PC
vorhanden (Westdeutschland 26%, Ostdeutschland 21%), d.h. ca. 12.5 Mio. PCs. Fast
die Hälfte davon (45% (6 Mio.) - Tendenz steigend) haben ein CD-ROM Laufwerk. Ein
Sechstel der Rechner hat derzeit ein Modem (17%, 2.2 Mio. Stück) und ist damit
grundsätzlich Internetfähig. Da neben besteht für viele Bürger heute schon die
Möglichkeit am Arbeitsplatz auf das Internet zugreifen zu können.
Navigation:
Bei dem Aufbau der Navigation sind folgende Punkte zu beachten:
Präsentation:
• Einfache Bedienung
• Schnelle, selbsterklärende Navigation im Informationssystem
• Vermeidung des ”Lost-in-Hyperspace-Effekts” durch klare Strukturierung und
durchgängige Navigation
• Interaktivität: Die Benutzer müssen Tempo und Informationsauswahl zur
Anpassung an die eigenen Bedürfnisse selbst bestimmen können.
• Mehrere Möglichkeiten des Informationszugangs (im Bereich der Gesundheit
z.B. über Stichwort, über Topographie, über Symptom oder über medizinisches
Fachgebiet)
• Freitextsuchmöglichkeiten
• Die Gestaltung sollte optisch ansprechend und gleichzeitig die Informationsaufnahme
für Behinderte ermöglichen.
• Multimedialität für besseren Informationstransfer und größere Anschaulichkeit.
• Die Beschreibungen und Erklärungen müssen in Laiensprache erfolgen.
Gleichzeitig muß auch der Sprachgebrauch der ärztlichen Fachwelt zur
Erleichterung der Kommunikation eingeführt werden.
• Ausgedruckte Textversion der Information soll möglich sein
• Interdisziplinäre Zusammenarbeit von Screendesignern, Kommunikationswissenschaftlern,
Informatikern und Soziologen mit den Autoren und der
Redaktion.
5.1.2.3 Verstärkte Unterstützung von behinderten Menschen im Zugang zu
48
Informationen

Informationen für Bürger und Patienten
Um bei dieser Gruppe eine möglichst hohe Selbständigkeit zu gewährleisten und den
Mangel an Mobilität auszugleichen (Zugang zu medizinischen und wissenschaftlichen
Informationen und Erkenntnissen, Meinungsaustausch mit Gleichbetroffenen und
Experten, Zugang zu Zeitungen, Homebanking, Teleshopping, Auskunftsservice, Informationsrecherche,
...), aber auch um den Anschluß an die Gesellschaft im Berufsleben
durch Informationsmangel nicht zu verlieren, sind hier besondere finanzielle und
organisatorische Anstrengungen notwendig, um sie dadurch wieder als aktive Beteiligte in
die Gesellschaft zu integrieren.
5.1.3 Empfehlungen zur Vorgehensweise
• Erstellung von Empfehlungen für ein Gesundheitsinformationssystem
• Erarbeitung eines konkreten Beispiels, das dem Diskussions- und Erkenntnis
prozeß ausgesetzt wird mit begleitender wissenschaftlicher Validierung (siehe
dazu das Internetbeispiel der Unterarbeitsgruppe: )
• Qualitätssicherung von Gesundheitsinformationssystemen, die der Öffentlichkeit
zugänglich gemacht werden
• Forderung an die Informationsanbieter, universellen Zugang und Bedienbarkeit
zu schaffen
• Verbesserung und Förderung des Web-Zugangs auch für Behinderte (z.B. mit
einer Aktion ”Behinderte ans Netz” vergleichbar mit ”Schulen ans Netz” oder
”Senioren-Web”)
• Finanzierung und Förderung von Pilot-Projekten, die sich um den Aufbau und
den laienverständlichen, multimedialen Zugang zur medizinischen Information
bemühen
• Schaffung eines Gesundheitsinformationssystems (z.B. durch Ausweitung des
Aufgabenbereichs der BzgA) in Zusammenarbeit mit den verschiedenen
Institutionen (Universitäten, Selbsthilfegruppen, Verbände,...)
• Solidargemeinschaftliche Finanzierung des Gesundheitsinformationssystems
(z.B. durch Krankenkassen und Länder)
Literatur
1. Brody, DS; Miller, SM; Lerman, CE; Smith, DG; Caputo, GD: Patient perception of
involvement in medical care: Relationship to illness attitudes and outcomes; Journal
Gen Intern Med; 4; 1989; 506-511.
2. Ellis, LB: Computer-based Patient Education; Primary Care; 12; 1985; 547-555.
3. Greenfield, S; Kaplan, S; Ware, JE Jr: Expanding patient involvement in care: effects
on patient outcomes. Ann Intern Med; 102;1985; 520-528.
4. Mazzuca, SA: Does Patient education in chronic disease have therapeutic value?;
Journal Chronic Disease; 35; 1982; 521-529.
49

Informationen für Bürger und Patienten
5. Zahnärzte und ihre Patienten, Ergebnisse einer psychologischen Patientenbefragung
durch das Institut für empirische Sozialforschung, Prof. Dr. Bergler, Nürnberg, April
1997, zu beziehen durch VDDI, Verband der Deutschen Dentalindustrie, Kirchweg 2,
50585 Köln.
50

Informationen für Bürger und Patienten
5.2 Autorenbeiträge
5.2.1 Leitlininien für Informationssysteme für Bürger und Patienten 1
Patienteninformations- bzw. Gesundheitsinformationssysteme sollen den Bürger unterstützen,
seiner Eigenverantwortung für seine Gesundheit nachzukommen. Sie können ihn
zu einem mündigeren Patienten machen, der an den Entscheidungen des Arztes beteiligt
wird und damit das Arzt-Patienten-Verhältnis verbessern helfen. Verschiedenste Informationen
zu Gesundheit, Krankheiten und Symptomen, die sich der interessierte Laie in
der Vergangenheit aus Broschüren und Nachschlagewerken zusammensuchte, werden
zukünftig vermehrt online zu erhalten sein.
Die Struktur eines solchen Informationssystems läßt sich der Herausgeber sicher nicht
vorschreiben, so wie auch ein bestimmter Aufbau einer Broschüre niemandem
vorgegeben werden kann. Erfahrungen zeigen jedoch, daß es eine Reihe von Prinzipien
gibt, die sinnvolle Informationssysteme auszeichnen. Was nützen die ausgefeiltesten
Informationen, wenn sie für denjenigen, für den sie gedacht sind, unverständlich,
kompliziert, nicht aktuell oder vielleicht zu generell sind.
Informationen sind dann gute Informationen, wenn sie dem Bürger nützen. Folgende
Leitlinien sollten die Anbieter von Informationen berücksichtigen, um gute Informationssysteme
zu erstellen. Mag die ein oder andere Leitlinie auch banal erscheinen, wird sie
nicht eingehalten, kann es sein, daß der Nutzer sich enttäuscht anderen Informationsanbietern
zuwendet.
1. Informationssysteme sollen den Bedürfnissen des Nutzers entsprechen.
So wie ein Lexikon zu Rate gezogen und ein Stichwort nachgeschlagen wird, erwartet der
Informationssuchende von einem Informationssystem eine Themenübersicht mit einer
Auswahl von für ihn verständlichen Stichworten. Alternativ können auf ein eingegebenes
Stichwort, Angebote zur Information präsentiert werden.
2. Die Handhabung von Informationssystemen soll einfach sein.
Auch bei den einfach zu handhabenden Touchscreens passiert es immer mal wieder, daß
falsche Funktionen ausgeführt werden, weil das Zentrum des zu berührenden Bereichs
verfehlt wurde. In diesem Fall ist es wichtig, daß möglichst schnell eine Korrektur des
falsch eingeschlagenen Weges erfolgen kann. Bei online-Informationssystemen können
in der Regel durch fehlerhafte Bedienung noch schneller falsche Wege auf der Suche
nach Information eingeschlagen werden. Informationsanbieter sollten nicht auf die
1 Autorin: Christina Friede-Mohr
51

Informationen für Bürger und Patienten
Hartnäckigkeit der Informationssucher hoffen, sondern die Handhabung soweit wie
möglich vereinfachen.
3. Die Verständlichkeit von Informationssystemen muß gewährleistet sein.
Die teuerste, aktuellste und exklusivste Information ist nichts wert, wenn sie nicht
verstanden wird. Zahlreiche Vorgänge im menschlichen Körper und Themen zu Gesundheit
und Krankheit sind äußerst komplex. Im Gegensatz zu herkömmlichen Informationen
z.B. in Lexika bieten multimediale Darstellungsmöglichkeiten fast grenzenlose Chancen
der Wissensvermittlung. Was für den Informationsanbieter eine große Herausforderung
darstellt, Wissen technisch immer perfekter darzustellen, birgt die Gefahr der Informationsüberfrachtung
und Reizüberflutung für den Informationsnutzer. Ist die Information zu
komplex, wird das Interesse verloren gehen.
4. Informationssysteme sollten verzweigte Informationen bieten und informativ sein
wie ein Lexikon.
Komplexe Informationen lassen sich gerade mit Hilfe der multimedialen Möglichkeiten
hervorragend strukturieren. Auf diese Weise wird eine abgestufte Information je nach
Interesse des Informationssuchenden bzw. Zielgruppe ermöglicht. Sofern gewünscht,
kann dieser immer tiefer und intensiver in Wissensgebiete eintauchen. Hier zeigt sich
auch, daß ab einem bestimmten Qualifikationsniveau der Übergang in ein Experteninformationssystem
denkbar ist. Informationssysteme, die bereits heute alternativ als
Patienten- oder als Expertensystem benutzt werden können, existieren bereits.
5. Informationssysteme müssen zuverlässig funktionieren.
Informationssysteme, die wiederholt nicht funktionieren und den Nutzer vor technische
Herausforderungen stellen, die dieser nicht bewältigen kann, müssen solange verbessert
werden bis sie reibungslos funktionieren. Wartezeiten sollten soweit beeinflußbar
minimiert werden.
6. Informationssysteme sollen Objektivität wahren.
Die Entwicklung eines Informationssystems ist in der Regel mit großem Arbeits- und
Finanzaufwand verbunden. Nicht alle, die bisher gedruckte Informationen z.B. in Broschürenform
herausgebracht haben, sind in der Lage diese eigenständig in Form eines multimedialen
Angebotes zu unterbreiten. Sponsoren sind daher häufig willkommen. Nicht
selten sind auch Wirtschaftsunternehmen selbst daran interessiert im Rahmen ihrer
Öffentlichkeitsarbeit oder ihres Marketing Informationssysteme zu installieren. Sofern
diese Aktivitäten mit objektiver Wissensvermittlung verbunden sind, ist dies zu begrüßen.
Steht jedoch Produktwerbung im Vordergrund, kann der Nutzer nicht davon ausgehen,
daß er neutral informiert wird.
52

Informationen für Bürger und Patienten
7. Informationssysteme sollten aktuelle Informationen enthalten.
Es macht den Reiz von online-Informationssystemen aus, daß auf Anforderung sofort
eine Information gesucht und ggf. ausgedruckt werden kann. Der Nutzer geht dabei
davon aus, daß das vermittelte Wissen dem neuesten Stand entspricht. Sicher gelten
viele Informationen über den Tag hinaus aber im Gegensatz zu Nachschlagewerken, die
jahrelang im Bücherschrank stehen, wird von Informationssystemen Aktualität erwartet.
Es ist daher im Sinne der Informationsanbieter, ihre Informationen entsprechend zu
pflegen und das letzte Datum der Bearbeitung auszuweisen.
8. Informationssysteme sollten qualitativ abgesichert sein.
Im Sinne der Informationsanbieter ist es auch, ihre Informationssysteme einer Qualitätssicherung
durch Experten unter Berücksichtigung dieser Leitlinien (1-10) zu unterziehen.
Dafür sprechen der Wettbewerb zwischen verschiedenen Informationssystemen und die
potentiellen Kritiker in Form von Verbraucherschutzinitiativen bis hin zu Veröffentlichungen
in entsprechenden Publikationen z.B. von Stiftung Warentest.
9. Informationssysteme sollten individuelle Informationen bieten.
Allgemeine, für alle Interessierten relevante Informationen, reichen häufig nicht aus, um
das spezifische Informationsbedürfnis des Einzelnen zu decken. Über allgemeine Informationen
hinausgehende individuelle Informationen bieten dem Informationssuchenden
einen größeren - ganz persönlichen - Nutzen. Dazu ist es erforderlich, einen Dialog
zwischen Informationssystem und Informationssuchendem zu führen. Beispiele dafür sind
individuelle Gesundheitschecks per touchscreen oder online in Form von Risiko- oder
Wissenstests mit individueller Bewertung und die Beantwortung standardisierter Fragen,
die bisher üblicherweise durch Beratungspersonal beantwortet werden.
10. Kriterien für die Zertifizierung von Patienteninformationssystemen sollten
entwickelt werden.
Wie Autos, die regelmäßig zum TÜV müssen oder die Zertifizierung von Unternehmen
bezüglich des Umweltschutzes, kann es für Informationsanbieter und -suchende gleichermaßen
von Interesse sein, wenn Informationssysteme durch eine Zertifizierung für
besondere Qualität ausgezeichnet werden. Der Diensteanbieter kann mit diesem Qualitätssiegel
für seine Information werben. Der Nutzer der Information kann sicher sein, eine
erstklassige Information zu erhalten. Daß der Bürger zunehmend Wert darauf legt, zeigt
sich in Form des Erfolgs von produktvergleichenden Berichten.
Diese Leitlinien sind wichtige Kriterien für den Erfolg von Informationssystemen.
Angesichts der überaus zahlreichen Informationssysteme, die bereits heute existieren,
stellt sich die Frage, ob es für Anbieter und Nutzer von Informationen nutzbringend ist,
von der Qualität her geeignete Informationssysteme miteinander zu kombinieren. Auf
diese Weise können Netzwerke entstehen, die die Infogesellschaft, in der massenhaft
53

Informationen für Bürger und Patienten
unstrukturierte Informationen vorliegen, zu einer Wissensgesellschaft macht, in der
Informationen sinnvoll miteinander verknüpft einen noch größeren Nutzen bringen, als
eine Einzelinformation.
54

Informationen für Bürger und Patienten
5.2.2 Das Gesundheits-Informations-System (GIS) - ein Demosystem auf
Internetbasis 1
Das Gesundheitsinformationssystem (GIS) ist in seiner derzeitigen Form als Demonstrationssystem
angelegt, das aber zu einem kompletten Informationswerkzeug für die
gesamte Medizin und das Gesundheitssystem für den Patienten ausgebaut werden soll.
Es soll die Erfahrungen und Erkenntnisse der Unterarbeitsgruppe „Informationen für
Bürger und Patienten“ des FORUM INFO 2000 am Beispiel demonstrieren, um konkret
zu zeigen,
• wie ein entsprechendes Informationssystem aussehen könnte,
• welche Informationsbedürfnisse überhaupt befriedigt werden sollten und
könnten,
• wie Beiträge strukturiert, geschrieben und präsentiert werden sollten,
• welche Navigationsstrukturen berücksichtigt werden sollten und wie diese
aussehen,
• wie die Informationen behindertengerecht und doch ansprechend präsentiert
werden können
• wie ein derartiges System in der Bedienung funktionieren könnte usw.
Die Demonstrationsversion soll als Nucleus zur Diskussion und der Optimierung dienen,
um das Projekt „Gesundheitsinformationssystem“ aufzubauen und zu realisieren. Dabei
wurde darauf geachtet, daß das System so offen wie möglich bleibt, so daß unterschiedlichste
Projekte, Informationsangebote und Verweise integriert werden können. Dies
wurde auch am Beispiel eines CD-ROM-Projekts der Zahngesundheit, Informationen
einer sehr aktiven Selbsthilfegruppe (Retinitis Pigmentosa) aus einer Broschüre, einem
Internetbeispiel (Internet Patienten Informierungssystem (IPIS)) und einer Neuentwicklung
mit Übernahme von Bilder aus Printmedien zum Thema Röteln in der Schwangerschaft
gezeigt. Die Vernetzung und Portierung bestehender Projekte ist also wie das
Beispiel zeigt technisch kein Problem, so daß als einziges Verweiskriterium letztendlich
die Qualität der Information bleibt.
Der schwierigste Punkt in der Entwicklung war die einheitliche Strukturierung des
Systems. Nur durch eine klare Struktur bleibt ein solcher Dienst übersichtlich und kann
gepflegt und ergänzt werden. Dabei dient die Struktur einerseits als Navigationshilfe für
den Nutzer, andererseits aber auch als Strukturierungshilfe für die Autoren, die die Inhalte
1
Autoren: Konstantin Bob, Michael Hägele, Erentraud Hömberg, Claus O. Köhler, Dieter Schuell,
N. Sljivljak. Realisierung: Michael Hägele
55

Informationen für Bürger und Patienten
entwickeln. Somit hat jeder Autor eine klare Richtlinie, welche Themengebiete und
Unterpunkte zu einem Krankheitsbild oder einem Themenbereich zu erfassen sind.
(. Aktuelles. Expertenrat . Medizin von A-Z . Adressen . Suchen. Hilfe . Ihre Meinung . )
Dies ist das Hauptnavigations- (Orientierungs- und Verzweigungs-) Werkzeug des
Demosystems. Alle roten Punkte in der Navigationsleiste sind mit der Maus anklickbar
und verzweigen in das entsprechende Themengebiet. Der gelbe Punkt (Navigationsknopf)
gibt an, in welchem Themengebiet man sich gerade befindet. Direkt darunter sind
alle diese Punkte auch noch als Textverzweigung enthalten, so daß man auch bei
ausgeschalteter Grafik das System in seiner gesamten Funktionalität und inhaltlichen
Tiefe nutzen kann. Dies ist erstens wichtig für sehbehinderte Mitbürger und zweitens
gewährleistet es auch bei langsamer Datenübertragung durch die Möglichkeit des
Ausschaltens der Grafik, schnelle Ladezeiten. Zusammengefaßt dient diese immer
präsente Leiste zur schnellen Navigation und Orientierung.
Für Fragen rund um Gesundheit und Medizin (seien es nun Krankheitszeichen, -bilder,
Begriffe oder Untersuchungsmethoden) ist die Rubrik Medizin von A-Z zuständig.
Hier stehen prinzipiell 5 Zugangsmöglichkeiten zur Information zur Verfügung:
1) über das medizinische Fachgebiet
56

Informationen für Bürger und Patienten
Hier kommt der Nutzer über die verschiedenen med. Fachgebiete wie
(Augenheilkunde oder Frauenheilkunde) zu verschiedenen Themen und Krankheitsbildern.
2) über ein Schlagwort
Aufgrund eines Stichwortkataloges kann der Nutzer hier navigieren. Stichworte
können dabei Krankheitsbilder (z.B. Röteln), Diagnosen (z.B. Retinitis Pigmentosa),
Stichwörter allgemeiner Art (z.B. Hausstaubmilbe, Ernährung, Adressen, ...)
sein.
3) über ein Krankheitszeichen (Symptom)
Ein sicherlich von medizinischer Seite umstrittener, aber von Patienten geforderter
Zugang ist der über Symptome (siehe auch Bild). Durch die Beantwortung von
einfachen medizinischen Fragen wird das in Frage kommende Krankheitsbild
eingegrenzt und der Patient bekommt am Ende eine Auflistung von möglichen
Krankheitsbildern, sowie den Hinweis, daß für eine endgültige und qualifizierte
Diagnosefindung ein Arztbesuch angeraten wird.
4) über den Problemort (Topologie)
Gerade für Laien stellt der Problemort- oder Topologisch-orientierte Zugang eine
einfache und nicht Fachbegriff-orientierte Möglichkeit dar, um schnell und effizient
zu navigieren.
57

Informationen für Bürger und Patienten
5) über die stichwortorientierte Volltext-Suchmaschine
Diese Suchmaschine sucht alle Texte innerhalb des GIS-Systems (nicht des
Internets!) nach eingegebenen Stichwörtern ab. Dabei wird eine Volltextsuche
angewendet, d.h. das Wort kann irgendwo in irgendeinem Text innerhalb des GIS
vorkommen. Die gefundenen Textpassagen werden dann zur Auswahl gestellt.
Falls der Nutzer Fragen hat, die er durch die Benutzung des Gesundheits-Informations-
Systems nicht lösen bzw. beantworten konnte, hat er die Möglichkeit persönlich Rat von
einem Experten anzufordern (Expertenrat). Hier kann er dann seine individuelle Frage per
e-Mail an einen entsprechenden Experten stellen und Rat einholen. Es stehen Experten
zu den verschiedensten Fachbereichen zur Verfügung. Gerade diese individuelle
Fragemöglichkeit ist ein hohes Bedürfnis für viele Patienten, da sie ja konkret für Ihren
Fall Informationen suchen.
Für Adressen, Webseiten oder Ansprechpartner ohne einen bestimmtem Bezug zu einer
Krankheit (z.B. die Seite des Bundesgesundheitsministeriums oder eines anderen
Patienteninformationsdienstes) ist die Rubrik Adressen zuständig.
Die Meinung des Nutzers ist zur Optimierung des Systems sehr wichtig. Deshalb wurde
ein Fragebogen integriert, der statistisch auswertbar ist und die Nutzermeinung
widerspiegelt.
58

Informationen für Bürger und Patienten
Zum anderen können der Nutzer unter Ihre Meinung Wünsche, Anregungen, Verbesserungsvorschläge,
Ärgernisse bei der Bedienung von GIS oder über unverständliche
Inhalte anbringen. Somit bleibt die Weiterentwicklung von GIS ein interaktiver Prozeß, der
sich im Laufe der Zeit immer mehr optimiert.
Den Kern des Systems stellt schließlich die Strukturierung der Krankheitsbilder dar. Alle
Krankheitsbilder sind nach dem gleichen Schema strukturiert. Es gibt ein Maximalschema,
was bedeutet, daß nicht alle Unterpunkte für ein Krankheitsbild Informationen
enthalten müssen (dann erscheint natürlich auch die entsprechende Rubrik nicht).
Des weiteren gibt es zu jedem Krankheitsbild auch eine framelose, grafikreduzierte Textversion,
die auch sehbehinderten Bürgern die Möglichkeit gibt, die angebotenen Informationen
unterstützt durch Hilfsmittel wie Textvergrößerung, Kontrastumkehrung oder
Übersetzung in Brailleschrift aufzunehmen.
Außerdem ist jederzeit, egal durch welchen Weg man auf dieses Krankheitsbild
gekommen ist (Schlagwort, Symptome, Volltextsuche) gewährleistet, daß eine Zuordnung
zu einem medizinischen Fachgebiet möglich ist, so daß der Patient evtl. auch den
richtigen Facharzt konsultieren kann.
Durch den internetbasierten Ansatz ist es ein offenes System, das die nahtlose
Integration jeglicher Informationseinheiten außerhalb von GIS in die klare Struktur des
GIS ermöglicht. Dadurch entsteht für den Patienten eine definierte und qualitätsgesicherte
Einstiegsmöglichkeit in das Thema Gesundheit.
59

Informationen für Bürger und Patienten
Framelose Textversion! Wichtig
für alle Sehbehinderten!
Weiterführender Link außerhalb von
GIS. Integrationsmöglichkeit von
anderen Systemen oder Gruppen!
Einordnung ins
medizinische Fachgebiet
Aktuell ausgewählte Informationseinheit.
Alle anderen möglichen
Informationseinheiten sind auf einen
Blick erkenn- und anwählbar!
Das Wichtigste in
Kürze...
Möglichkeit zur Integration von
Stand- und Bewegtbildern
Ausführliche Zusatzinformationen.
Evtl. auch Links zu anderen qualitativ
guten Informationen
60

Informationen für Bürger und Patienten
5.2.3 Patienten-Informierungs-Systeme - warum, wozu, womit? 1
5.2.3.1 Einleitung
Wachsende Anforderungen an die Leistungsfähigkeit und Effizienz unseres Gesundheitssystems,
die Verschiebung der Diagnosen zu den chronischen Krankheiten aber auch die
Durchsetzung der informellen Selbstbestimmung der Patienten verlangen nach einem
Umdenkungsprozeß im Gesundheitswesen. Um diese neuen Gegebenheiten zu
berücksichtigen, bedarf es eines Wandels im Denken unserer Gesellschaft. Wir müssen
uns daran gewöhnen, den Patienten wieder da hin zu stellen, wo er eigentlich hingehört:
in den Mittelpunkt!
Der erste und wichtigste Schritt auf dem Weg zum patientenorientierten Gesundheitssystem
ist die Informierung des Patienten. Diese Informierung läuft zur Zeit noch
unstandardisiert ab und Qualität und Quantität dieser Informierung schwankt von Arzt zu
Arzt. Aus Zeitmangel kann oft seitens des medizinischen Personals nur unzureichend auf
das individuelle Informationsbedürfnis des einzelnen Patienten eingegangen werden.
Ohne die Informierung aber ist keine Entscheidung und schon gar keine Mitarbeit des
Patienten möglich. Von einer informationellen Selbstbestimmung des Patienten kann
sowieso noch lange nicht gesprochen werden. Deshalb muß dem Patienten ein System
zur Seite gestellt werden, daß es ihm ermöglicht, seine Gesundheit und Krankheit und
eventuell notwendige Therapiemaßnahmen zu begreifen. Ebenso sollte es praktische
Möglichkeiten aufzeigen dieses Wissen in den Behandlungsprozeß miteinzubringen.
Unsicherheit, Hemmungen und Angst können am Besten überwunden werden, wenn
geheimnisvolles und Unbekanntes überschaubar wird, und der Kranke mit seinem Arzt
mitdenken kann. Mitdenken, mitreden, mitmachen - das sind die drei Schritte zur
Wiederherstellung der Gesundheit, zur Rückverwandlung vom „Patienten“ in einen
lebenstüchtigen Menschen. Der Beste bzw. der effektivste Weg das in die Praxis
umzusetzen ist die „richtige“ Informierung des Patienten.
5.2.3.2 Warum überhaupt Patienteninformierung?
Rechtslage:
Der Arzt darf sich, ob nun aus Bequemlichkeit, Zeitmangel oder anderen Gründen, um
das Problem der Aufklärung nicht herumdrücken. Das hat die Rechtsprechung ganz
eindeutig entschieden. Grundsätzlich gilt: Dem Patienten muß die Wahrheit - die ganze
Wahrheit - gesagt werden, selbst dann, wenn er nicht danach fragt. Aufklärung ist
demnach keine Ermessenssache, Aufklärung ist Pflicht!
1 Autoren: Michael Hägele, N. Sljivljak, Claus O. Köhler
61

Informationen für Bürger und Patienten
Der Patient hat das Recht auf „perfekte“ Aufklärung zu bestehen. Diesem Verlangen hat
der Arzt zu entsprechen, oder er muß die Aufklärung und damit die Behandlung
ausdrücklich ablehnen. Der Umfang der ärztlichen Aufklärung hat sich dabei auch nach
der Intelligenz und dem Bildungsgrad des Patienten und nach dessen Erfahrungen aus
der eigenen Krankengeschichte zu richten (Urteil des Bundesgerichtshofs - VI ZR 76/70).
Der einfache, nicht vorgebildete Patient muß also gründlicher und ausführlicher aufgeklärt
werden, vor allem dann wenn er nicht „im Großen und Ganzen versteht, was mit ihm
geschieht“.
Byrnee et al. sind in einer Studie der Frage „How informed is signed consent“
nachgegangen [BYRNE]. Dabei stellte sich heraus, daß 27% der befragten Patienten
nicht einmal wußten, welches Organ bei Ihnen operiert wurde, 44% konnten das Prinzip
des chirurgischen Eingriffs nicht nachvollziehen. Eine andere Untersuchung [SAW] ergab,
daß 54% der Patienten nicht alles in der Einverständniserklärung verstanden, was sie
unterschrieben.
Auf die umfassende Erklärung legt Gesetz und Rechtsprechung deshalb so großen Wert,
weil nur durch sie die Entscheidungsfreiheit bzw. „Selbstbestimmung“ gewahrt wird.
Dieses Recht wird von der deutschen Ärztekammer selbst als ein Grundsatz der
Beziehung zwischen Patient und Arzt definiert [BUNDESÄRZTEKAMMER]. Ob ein Patient
sich nämlich behandeln läßt oder nicht, ist allein seine Sache, abgesehen von wenigen
Ausnahmen (Geschlechtskrankheiten, Tuberkulose, ...).
Der Patient kann zu einer vorgeschlagenen Behandlung „ja“ oder „nein“ sagen. Diese
Selbstbestimmung setzt allerdings eine umfassende Informierung voraus. Wer z.B.
vom Arzt falsch informiert wird oder wem wichtige Informationen vorenthalten werden, der
kann nicht mehr über sein Schicksal selbst bestimmen. Grundsätzlich, so urteilt der
Bundesgerichtshof, hat der Arzt von einer maximalen Aufklärungserwartung des
Patienten auszugehen. Selbst „extrem seltene Zwischenfallrisiken (1:1000 oder 1:2000)“
müssen erwähnt werden.
Alle Argumente, die darauf abzielen, daß der Patient seines Zustandes wegen auf das
Selbstbestimmungsrecht insgesamt oder zumindest teilweise verzichten müsse, da er
nicht immer wissen könne, was seiner Gesundheit förderlich oder abträglich sei,
verkennen, daß im demokratischen Rechtsstaat jede Entscheidung, sei sie wissenschaftlicher,
juristischer oder medizinischer Art, vom Handelnden begründet, verantwortet
und gerechtfertigt werden muß. So sehr es Ärzten mißfallen mag, daß ihre Entscheidung
unter Umständen abgelehnt werden können, so ändert weder die Rechtsprechung noch
die Medizin selber etwas an dieser Priorität des Selbstbestimmungsrechtes.
62

Informationen für Bürger und Patienten
Um diesen Grundsätzen besser gerecht zu werden, ist eine umfassende und ausführliche
Informierung des Patienten notwendig. Dazu muß den Ärzten oder generell dem
Gesundheitswesen ein Werkzeug zur Seite gestellt werden, das sie bei dieser wichtigen
und schwierigen Aufgabe unterstützt, um Ihrer Aufklärungs- und Informierungspflicht,
besser als es bis jetzt der Fall ist, nachkommen zu können.
Diese Informierung ermöglicht, daß Patienten gleichwertige Gesprächspartner werden
können, da sie dann imstande sind den Ausführungen ihres Arztes oder Therapeuten zu
folgen und sein Vokabular zu verstehen, Mißverständnissen wird vorgebeugt und der
Patient kann „echte“ Entscheidungen treffen, da er dann versteht worüber er entscheidet.
Er kann insgesamt durch seine „Informiertheit“ besser mit seiner Gesundheit/Krankheit
umgehen und kommt sich besser verstanden und als gleichwertiger Partner vor im
Patienten-Arzt-Verhältnis. Insgesamt bietet die Informierung die dringend notwendige
Basis für bessere Kommunikation, d.h. der Patient kann seine Probleme dem Arzt besser
und gezielter mitteilen.
Verkürzung der Krankzeiten:
Hinzu kommt, daß nach Michael McDonald [MCDONALD], chair of Communications and
Computer Applications in Public Health in Berkeley, California, die meisten Menschen (ca.
50-80%), die das Gesundheitssystem „betreten“, eigentlich keine ärztliche Betreuung
brauchen, aber die meisten Menschen (ca. 60%), die wirklich ärztliche Behandlung
benötigen, das Gesundheitssystem zu spät „betreten“ und dann eine viel intensivere,
schmerzvolle, teure Therapie brauchen und deshalb eine schlechtere Genesungsperspektive
haben. Die schnelle, einfache und verständliche Verfügbarkeit von Information
über Gesundheit, Untersuchungsmöglichkeiten, Krankheitsbilder und Therapiemöglichkeiten
spielt also eine große Rolle, der bis jetzt zu wenig Bedeutung zugemessen wurde.
Untersuchungen haben ergeben, daß aufgeklärte, aktive Patienten schneller wieder
gesund werden [BRODY, GREENFIELD, MAHLER] bzw. auch besser mit Ihrer Gesundheit/Krankheit
leben können. Durch den verbesserten Informationsstand der Patienten ist
ein schnellerer Heilungsprozeß und damit auch die Einsparung von Kosten zu erwarten.
Dadurch, daß der Patient genau weiß, was mit ihm geschieht, wie die Behandlung aussieht,
was getan werden muß und worauf es ankommt, kann er besser in den Behandlungsprozeß
integriert werden, hat eine bessere Compliance, weil er es für sich tut und
kann auch mitarbeiten, d.h. er kann mitentscheiden, mitdokumentieren und mitkontrollieren.
63

Informationen für Bürger und Patienten
Qualitätsmanagement:
Die Nichteinhaltung von ärztlichen Verordnungen beruht meist nur darauf, daß die vielen
Informationen, die dem Patienten während einer Sprechstunde vermittelt werden, falsch
verstanden oder vergessen werden [MORROW, LEY, HAYNES].
Erst durch die umfassende Informierung kann der Patient relevante Informationen,
Therapienebeneffekte oder Komplikationen frühzeitig erkennen und den Arzt darüber
informieren. Ebenso bietet es die Chance Fehlern vorzubeugen, wie ein Artikel und
Erfahrungsbericht von N. M. Davis mit dem Titel „Teaching patients to prevent errors“
zeigt [DAVIS].
Ist ein kranker Bürger unseres Staates zu allen Zeiten und an allen Orten unseres
Gesundheitswesens Subjekt, das selbst mitentscheiden kann über die Art der
Behandlung und Heilung seines Leidens? Den Kranken Subjekt sein zu lassen, das heißt
ihn als Individuum, als Person am Behandlungsprozeß teilnehmen zu lassen, sollte
oberstes Gebot für alle sein, die im Gesundheitswesen mit Menschen zu tun haben.
Viele kranke leidende Menschen fühlen sich anonymen Institutionen, Strukturen und
unpersönlichen Exekutoren von Heilmaßnahmen ausgeliefert. Da ist es völlig verständlich
daß die Angst als Reaktion einsetzt mit dem Gedanken: „Welchen gesetzmäßigen
Abläufen bin ich anonym als Patient unter einer Nummer, auf die ich keinerlei Einfluß
habe, ausgeliefert?“.
Subjekt sein als Patient bedeutet aber auch eine Veränderung seines Bewußtseins: „Ich
selbst bin wesentlich verantwortlich für meine Gesundheit, und im Krankheitsfall hängt
das wesentlich und entscheidend von mir ab, ob ich die Krankheit besiege oder die
Krankheit mich.“ Und dieser Sieg kann entscheidend davon abhängen, ob der Patient
über leicht zugängliche Information verfügt oder nicht.
Eine Qualitätssverbesserung wird auch durch die Partnerschaft und das gegenseitige
Vertrauensverhältnis von Patient und Arzt erreicht. Das ist aber nur möglich, wenn der
Patient gut informiert ist und somit ein wirklich gleichberechtigter Gesprächspartner ist.
5.2.3.3 Warum multimediale computergestützte Patienteninformierung?
Beste Informationsvermittlung und -speicherung, Effektivität:
Verstärkter Einsatz „audiovisueller“ Methoden bedeutet gezieltere und rationellere
Speicherung von Information Je mehr Sinnesorgane bei einem Lernprozeß eingesetzt
werden, um so dauerhafter und störungsfreier wird die Information aufgenommen und
verarbeitet:
64

Informationen für Bürger und Patienten
Übersicht nach
[DAHMER, MESSINA]
hören
sehen
hören und sehen
diskutieren
selbst durchführen
5-20% der vermittelten Information
behalten
20-30% behalten
bis zu 60% behalten
bis zu 70% behalten
bis zu 100% behalten
Der audiovisuelle Ansatz ist aber nicht genug. Ein zentrales Element, um Informationsaufnahme
noch weiter zu steigern ist die Interaktivität, die auch den sonst so
vernachlässigten kinästhetisch veranlagten Menschen entgegenkommt. Denn eine
passive Informationsaufnahme paßt sich nicht dem persönlichen Aufmerksamkeitsgrad
und dem Vorgang der Einordnung, der persönlichen Superzeichenbildung an. So sind
persönliche Faktoren wie Vorwissen, eigene Erfahrung, Bildung usw. limitierende
Grenzen, die durch eine lineare Informationsberieselung nicht berücksichtigt werden
können. Aus diesem Grunde sind Videos zur Patienteninformation nicht mit multimedialen
Systemen zu vergleichen, da bei Ihnen keine Interaktivität möglich ist und man schnell in
den Zustand des Berieselns hineingleitet. Ein Patient muß sich die Information in der
vorgegebenen Reihenfolge anschauen. Selbst das Spulen (also Passagen überspringen)
kann er meist nicht vornehmen, entweder weil er gar keinen direkten Zugriff auf den
Videorecorder hat, oder weil das Spulen das Band stark beansprucht und mit der Zeit die
Abspielqualität des Videos mindert, zumindest wenn man mit Sichtkontrolle spult. Auch
die Nutzung von Zeitlupen und Standbildern ist aufgrund des Bandverschleißes nicht
anzuraten.
Ein weiteres Problem von Videos ist es, die jeweils für den Patienten nutzbare Stelle oder
das richtige Band zu finden bzw. das Band wieder an den Anfang zurückzuspulen.
Zur Visualisierung von Operationen ist das Video völlig ungeeignet, da es zu realitätsnah
ist und deshalb den Patient z.B. aufgrund des vielen Blutes keine Chance gibt, das
Prinzip bzw. das Wichtigste der Operation mitzubekommen. Hierfür sind 2D- und 3D-
Computeranimtionen bestens geeignet auch wenn sie in der Erstellung teuer sind (siehe
Bild nächste Seite).
Die multimediale Patienteninformierung bildet aber erst die Grundlage, um ein wirkliches
Gespräch oder eine Diskussion mit dem Arzt, dem Therapeut oder der Krankenkasse zu
führen. Dadurch wird die aufgenommene Information stärker gefestigt und kann noch
besser behalten werden.
65

Informationen für Bürger und Patienten
Darstellung einer Totalendoprothese im Patienten-Informierungs-System PatInf
Informationsbedienungskomfort:
Lernen braucht ein Motiv. Als Motiv kann aber letztendlich nur herhalten: Die Freude an
der Sache selbst. Diese aber entsteht meist erst dann, wenn man sich schon so weit mit
ihr beschäftigt hat, daß sie so richtig „anfängt Spaß zu machen“. Deshalb brauchen
Menschen zum erfolgreichen Lernen einen guten „Starter“ und einen hohen
Informationsbedienungskomfort!
Es ist also sehr wichtig ein Medium zur Informationsvermittlung zu wählen, das eine
positive Motivation beim Patienten hervorruft und ihm das Thema Krankheit anschaulich
und nachvollziehbar macht. Ebenso ist es wichtig die anfängliche, mühsame
Einarbeitungsschwelle möglichst weit herabzusenken.
Dazu Frederic Vester ([VESTER], S. 141): „... Wo Neugier, Faszination und Erwartung
fehlen, wird die so wichtige Lernbereitschaft für einen zunächst fremden Stoff nicht
geweckt. Vielmehr löst die Konfrontation mit dem Ungewohnten dann über das
Zwischenhirn und den Symphaticusnerv eine direkte Stimulation von Catecholaminen -
auch in bestimmten Gehirnregionen - aus, was bei geringen Streßreizen vielleicht noch
das Behalten, aber nicht das Verstehen ermöglicht und bei stärkeren Reaktionen zudem
die Abwehrhaltung gegen den Lernstoff zementiert. Die Konsolidierung und Verarbeitung
der aufgenommenen Information kann nicht mehr erfolgen.“
66

Informationen für Bürger und Patienten
Wird unter diesem Gesichtspunkt die Patienteninformierung betrachtet, wie sie zur Zeit
stattfindet (Arztgespräch, ausgedruckte Texte,...), so ist es nicht verwunderlich, daß
Patienten keine Lust haben sich mit Ihrer Krankheit zu beschäftigen, sondern dieses
leidige, uninteressante und für sie oft unverständliche Thema dem Arzt überlassen und
von den Ärzten manchmal sogar für „zu dumm“ gehalten werden.
Somit sind also auch die Ärzte mitverantwortlich dafür, daß die Patienten nur mit dem
Wunsch nach Gesundheit beseelt sind, ohne wissen zu wollen wie es zur Krankheit kam
und ohne für den Heilungsprozeß und ihren Körper Verantwortung zu übernehmen.
Welche Faktoren beeinflussen das Behalten von Information positiv?
• Schwierigkeit
• Bekanntheitsgrad
• Strukturiertheit
• Sinnigkeit
• Aufmerksamkeit
• Anschaulichkeit
• Multimediale Aufbereitung
Welche negativen Einflußfaktoren gibt es?
• Streß
• Zeitdruck
• hoher Schwierigkeitsgrad
• Verständnisschwierigkeiten
• Komplexität
• Eintönigkeit
• schlechte Aufbereitung und Darstellung von Information
Beim Durchgehen dieser Faktoren erkennt man schnell, daß der Patient in einem
Patienten-Arzt-Gespräch völlig überfordert ist. Denn fast alle Faktoren, die ein Behalten
von Information begünstigen, arbeiten gegen den Patienten. So ist der zu vermittelnde
medizinische Stoff äußerst schwierig, der Bekanntheitsgrad ist - auch Dank des
medizinischen Fachvokabulars des Arztes - oft sehr gering. Die Information bricht oft
ziemlich unstrukturiert über den Patienten herein, während die Aufmerksamkeit meist
noch in der eigenen Gedankenwelt hängt, die sich noch mit dem Gedanken, daß man
krank ist, beschäftigt. Die Anschaulichkeit läßt im Gespräch oft zu wünschen übrig, von
der multimedialen Aufbereitung ganz zu schweigen.
Hinzu kommen eine ganze Menge an negativen Faktoren wie Streß, Zeitdruck,
Komplexität und Verständnisschwierigkeiten. Wie man sieht ist es also auch aus Sicht der
Wahrnehmungsforschung dringend notwendig, das Arzt-Patienten-Gespräch als
67

Informationen für Bürger und Patienten
Informierungsquelle für den Patienten zu hinterfragen und auch Alternativen und
Ergänzungen zu diesem zu suchen. Hier könnte ein Patienten-Informierungs-System
helfen, wenngleich mit entsprechender Bewußtwerdung der obengenannten Faktoren
sicher auch schon im Gespräch selbst und der Atmosphäre viel getan werden kann.
Aufstellorte:
Die kleinste, sinnvolle Möglichkeit von CAPS (Computer Aided Patient Support) ist ein
Patienteninformierungssystem. Als Aufstellorte kommen Informationskioske/-säulen in
Wartezimmern von Arztpraxen, Therapeuten oder Krankenhäusern in Frage. Aber auch
Krankenkassen, Selbsthilfegruppen oder Apotheken wären interessante Aufstellungsorte.
In Krankenhäusern sollte auf jeder Station mindestens ein mobiles Patienteninformierungssystem
zur Verfügung stehen, um die Bedürfnisse der Patienten nach Information
und die Einbeziehung des Patienten in den Behandlungsprozeß zu ermöglichen.
Von CAPS kann allerdings erst gesprochen werden, wenn in Krankenhäusern auf den
verschiedenen Stationen Untersysteme für den Patienten zur Information, Dokumentation
und Qualitätsmanagement an jedem Krankenbett zur Verfügung stehen.
Ziel sollte aber eine CD-ROM oder ein Dienst sein, die der Patient entweder „auf
Krankenkasse“ bekommt oder aber über die Krankenkasse mit einer Selbstbeteiligung
erwerben kann. Die Informationen sollten zu Themen sein, die den Patienten
interessieren: Informationen über Prävention, über chronische Krankheiten (Allergien,
Asthma), an denen der Patient leidet oder zu Untersuchungsmethoden, Therapiemaßnahmen
und Medikamentenbehandlungen.
Eine weitere Basis, die schon seit einiger Zeit gerade von unserer Arbeitsgruppe getestet
wird, ist ein Online-Dienst über das Internet, der als zentrale Anlaufstelle zu allen Fragen
rund um Gesundheit/Krankheit für Patienten dienen soll, sehr einfach topaktuell gehalten
werden kann und relativ kostengünstig angeboten, sowie einfach erreicht werden kann
(WWW-Adresse http://www.rzuser.uni-heidelberg.de/˜mhaegele/ipis/index.htm). Eine
Kombination von beidem scheint aber am erfolgversprechendsten zu sein, denn eine
hohe Bildqualität und Multimedialität ist im Internet aufgrund der begrenzten Bandbreite
nicht zu erreichen. Deshalb wird von uns in Zukunft eine Kombination von lokaler CD-
ROM-basierter Anwendung mit Integration der Online-Ressourcen favorisiert.
68

Informationen für Bürger und Patienten
5.2.3.4 Autorensystem zur leichten Erstellung von Patienteninformierungssystemen
Unsere Arbeitsgruppe arbeitet seit
11/93 intensiv an der Entwicklung
von Werkzeugen und Methoden zur
schnellen Entwicklung von
multimedialen, aufstellortindividualisierten
Patienteninformierungssystemen.
Ein erster Prototyp eines
solchen Systems war auf der GMDS
im September 1994 zu sehen (siehe
Abbildung rechts).
Vorrangig war uns jedoch die Entwicklung eines allgemeinen Autorensystems zur
schnellen Entwicklung von wartbaren, individualisierbaren Patienten-Informierungs-
Systemen und die mögliche Anbindung an Krankenhausinformations- oder
Praxisverwaltungssysteme zur patienten-individuellen Patienteninformierung. Ebenso
sollte eine einfache Nutzung des Systems auf fingerbedienbaren Infosäulen, auf
Notebooks, auf CD-Roms oder im Internet möglich sein.
Die Entwicklung des Autorensystems
ist weitgehend abgeschlossen,
so daß wir uns in
Zukunft verstärkt um das
Füllen mit medizinischen
Inhalten kümmern werden.
Erstes Ergebnis ist ein
fingerbedienbares Infosäulensystem
auf Basis des
Autorensystems PatInf im
Routinebetrieb an der
Universitäts-Hautklinik in
Heidelberg zum Thema AIDS.
Ein orthopädisches System steht nach einem längeren Testeinsatz in einer
orthopädischen Gemeinschaftspraxis und einer Erweiterung des Themenkreises kurz vor
der Fertigstellung, andere Themengebiete sind kurz vor der Realisierungsphase.
69

Informationen für Bürger und Patienten
5.2.3.5 Ausblick
Das Patienten-Informierungs-System ist nur der erste Schritt auf dem Weg zu weiteren
speziellen CAPS-Systemen für chronisch Kranke, Allergiker und älteren Personen.
Letztendlich wird es zu einem einfach zu bedienenden Gesundheits-Management-Tool
mit hohem Nutzungskomfort und einem integriertem Nachschlagewerk für alle
gesundheitlichen Belange führen, das es jedem Bürger effizient ermöglicht, die für ihn
optimale gesundheitliche Versorgung zu erlangen und zu behalten.
Literatur:
[BRODY] Brody DS, Miller SM, Lerman CE, Smith DG, Caputo GD. Patient perception of
involvement in medical care: relationship to illness attitudes and outcomes. Journal Gen
Intern Med 1989; 4;506-511
[BUNDESÄRZTEKAMMER] Bundesärztekammer; Gesundheits- und sozialpolitische
Vorstellungen der deutschen Ärzteschaft. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 1986.
[BYRNE] Byrne D.J., Napier A., Cuschieri A.: How informed is signed consent. BMJ
1988;296:839-40.
[DAHMER] Dahmer H., Dahmer J.; Effektives Lernen - Anleitung zu Selbststudium,
Gruppenarbeit und Examensvorbereitung. Schattauer, Stuttgart-NewYork 1991.
[DAVIS] Davis N.M.; Teaching patients to prevent errors. Am-J-Nurs; 5;1994:17.
[GREENFIELD] Greenfield S, Kaplan S, Ware J.E. Jr.; Expanding patient involvement in
care: effects on patient outcomes. Ann Intern Med 1985; 102:520-528
[HAYNES] Haynes R., Taylor D.: Compliance in Health Care. Johns-Hopkins-Uni-Press
1982; 21: 241-254.
[HÄGELE] Hägele, M.: CAPS - Erste Schritte zur Realisierung: Das Patienten-
Informierungs-System. Diplomarbeit Deutsches Krebsforschungszentrum: Abteilung MBI,
1995.
[LEY] Ley P.; Comprehension, memory and success of communications with the patient.
J-Inst-Health-Educ 1972; 10: 23-29.
[MAHLER] Mahler H. L., Kulik JA. Preferences for health care involvement, perceived
[MCDONALD] McDonald, M.; Wired Magazin Januar 94.
[MESSINA] Messina C.; Was ist Multimedia?. Hanser München u.a. 1993.
[MORROW] Morrow D., Leirer V., Sheikh J.: Adherence and medication instructions:
review and recommendations. Journal Am Ger Soc 1988; 36: 1147-60.
[SAW] Saw K.C.; Wood A.M.; Murphy K.; Parry J.R.; Hartfall W.G.: Informed consent: an
evaluation of patients' understanding and opinion (with respect to the operation of
transurethral resection of prostate). J-R-Soc-Med 1994; 87:143-4.
[SLJIVLJAK] Sljivljak N. CAPS - Konzeption. Diplomarbeit Deutsches Krebsforschungszentrum:
Abteilung MBI.
[VESTER] Vester, F.; Denken, Lernen, Vergessen. Deutsche Verlags-Anstalt, Stuttgart
1975.
70

Informationen für Bürger und Patienten
5.2.4 Anforderungen an Informationssysteme für Behinderte 1
5.2.4.1 Einleitung
10% der Bürger in der Europäischen Gemeinschaft, und in etwa auch in Deutschland,
sind körperlich oder geistig behindert. Das sind also in Europa 37 Millionen, in Deutschland
rund 8 Millionen Menschen. Davon steht etwa die Hälfte im erwerbsfähigen Alter. Der
Gesamtprozentsatz ist steigend, da der Anteil der Senioren weltweit zunimmt. Alle diese
Bürger brauchen Hilfen - medizinische, technische Hilfsmittel, psychische und soziale
Hilfen, um ein wenig ihre Benachteiligungen im Wettbewerb und in ihrer individuellen
Selbstbestimmung auszugleichen.
Die Staaten der UNO und der Europäischen Union haben sich verpflichtet, für die Herstellung
der Chancengleichheit der Behinderten Sorge zu tragen (Resolution 46/96 der GV
der UN; vgl. Vertrag von Amsterdam). Dies gilt nicht nur für den medizinischen und den
beruflichen Bereich sondern auch für einen „barrierefreien Zugang“ zu den
Informationen.
Die neuen Informations-Technologien bieten hier eine einmalige Chance, einen Teil der
körperlichen Nachteile auszugleichen. Allerdings gilt es, hier von Anfang an, gewisse
Normen einzuhalten, damit diese Techniken auch effektiv genutzt werden können.
Man möchte zunächst annehmen, daß es für die riesige Spanne der Behinderungen, von
den Blinden, über die Sehbehinderten, die Hörgeschädigten, die verschiedenen Arten
von motorischen Störungen, bis zu den geistig- und Lernbehinderten, kaum eine befriedigende
Lösung geben kann. Eine genauere Analyse zeigt aber, daß bei einer klaren
Trennung der zu vermittelnden Informationsinhalte (in den meisten Fällen Texte) von der
äußeren Präsentation, es möglich ist, durch geeignete Hard- und Softwarehilfen, die
Informationen für die jeweilige Zielgruppe sinnvoll aufzubereiten und damit nutzbar zu
machen (siehe dazu Anlage „Web-Design für Behinderte“). Damit können auch die
Anforderungen an ein „universelles Design” erfüllt werden im Sinne der „universal
service obligation” im Bereich der Telekommunikation .
Solche Hilfen können beispielsweise darin bestehen, daß ein Text für Blinde in tastbare
Signale (Braille) oder in Sprache umgesetzt wird, der Sehbehinderte ihn in Großschrift am
Bildschirm liest, für den Hörgeschädigten kann ein gesprochener Text in Schrift am
Bildschirm umgesetzt werden. Voraussetzung in allen Fällen ist jedoch, daß nicht eine
unkontrollierte Mischung von Graphik, Text und Ton vorliegt, an deren Umsetzung die
meisten Hilfsmittel scheitern müssen. Dies ist den Nichtbehinderten häufig nicht bewußt,
1 Autor: Dieter Schüll
71

Informationen für Bürger und Patienten
obwohl auch die gesunden Bürger und hier insbesondere die Senioren bei einem
verwirrenden graphischen Design ebenso Schwierigkeiten haben, sich zurechtzufinden.
Bei der schnell fortschreitenden Informationsflut ist Eile geboten, brauchbare Darstellungen
zu finden. Eine frühzeitige staatliche Einflußnahme kann spätere erhebliche
Umrüstkosten ersparen, wenn Korrekturen dann überhaupt noch möglich sind.
5.2.4.2 Analyse und Folgerungen
Chancen und Möglichkeiten der IT für Behinderte und für Selbsthilfeorganisationen:
• Medizinische Informationen können weit detaillierter und spezifischer dargestellt
werden, als vom herkömmlichen Gesundheitssystem erwartet werden
kann. Dies gilt insbesondere für viele seltene Krankheitsformen. Der internationale
Verbund schafft hohe Aktualität, erlaubt den Austausch von Erfahrungen
und schafft die „kritische Masse” bei seltenen Krankheitsformen.
• Im privaten Bereich wird ein Zugang zu Informationen geschaffen, der eine
gewisse Selbständigkeit gewährleistet und den Mangel an Mobilität ausgleicht
(Zugang zu Zeitungen, Homebanking, Teleshopping, Auskunftsservice etc.)
• Durch Medienkompetenz ergeben sich neue Berufszweige, die weniger
Mobilität erfordern (Telearbeit), und dadurch den Wegfall traditioneller Behindertenberufe
(z.B. Masseur oder Telefonist) kompensieren können.
• Das WWW wurde erfunden zur gemeinsamen Arbeit vieler Forscher an
entfernten Orten am gleichen Projekt. Diese dezentrale Struktur eignet sich
hervorragend für Selbsthilfeverbände, deren Arbeit im allgemeinen von einer
Vielzahl ehrenamtlicher Mitglieder weit entfernt voneinander geleistet wird.
Durch Aufbau eines Netzwerks können sie ihre gemeinsame ehrenamtliche
Arbeit dezentral wesentlich effizienter gestalten (E-mail Netze, Dokumentenaustausch,
Telekonferenzen etc.)
Derzeitige Lage:
Ausrüstung:
An den Arbeitsplätzen ist bisher die Versorgung mit Hilfsmitteln noch recht gut. In der
privaten Nutzung bereiten allerdings die hohen Beschaffungskosten für die Spezialgeräte
ein großes Problem. Der Hilfsmittelkatalog der Krankenkassen und die soziale Rechtsprechung
rechnen einen normalen PC zu den persönlichen Gebrauchsgütern, die nicht
erstattungsfähig sind. Paradoxerweise nehmen aufwendige Spezialentwicklungen, die
nicht viel mehr als Standardkomponenten leisten, viel leichter die Hürden. Bei den Betroffenen
wird eine hohe Bereitschaft zur Nutzung der Internetangebote festgestellt. Defizite
bestehen aber bei der herstellerunabhängigen Beratung in der Spezialausstattung und
der kontinuierlichen Betreuung bei Updates und späterer Nachrüstung.
72

Informationen für Bürger und Patienten
Informationsangebote:
Eine Reihe von Selbsthilfegruppen haben bereits durch die Eigeninitiative von Betroffenen
Internetangebote für die jeweilige Zielgruppe bereitgestellt.
Wie sich an dem Beispiel der Sehbehinderten mit Netzhautdegenerationen (Deutsche
Retinitis Pigmentosa Vereinigung (DRPV) - jetzt Pro Retina Deutschland e.V.) zeigen läßt,
muß ein umfassendes Informationssystem wesentlich mehr als nur medizinische Inhalte
einschließen. Diese Krankheiten werden meist erst in fortgeschrittenerem Alter diagnostiziert,
sie sind progressiv und führen in den meisten Fällen zur allmählichen Erblindung.
Eine Therapie ist bisher noch nicht verfügbar. Für die Patienten, die meist in „normalen“
Berufen stehen, ergeben sich eine Reihe folgenschwerer Entscheidungen vom Aufgeben
des Autofahrens, über berufliche Anpassungen, Erproben von Therapieversuchen bis zur
psychologischen Bewältigung der fortschreitenden Erblindung. Das Informationssystem
muß daher mehrere Bedürfnisse abdecken:
• die medizinische Information über Krankheitsformen, Verlauf, mögliche Therapien,
Erbgänge etc.
• Wege und Ergebnisse der weltweiten Forschung
• Hilfsmittelangebote für den Alltag aber vor allem auch über den großen
Umfang elektronischer Hilfen
• Sozialberatung und psychologische Hilfen
• Vermitteln fachlichen Rates in Einzelfällen
• Aufzeigen beruflicher Entwicklungen
• Anbieten regelmäßiger Publikationen in sehbehindertengerechter Form
• Anbieten von Kontaktmöglichkeiten durch Diskussionsforen
• Adressen von Kontaktstellen für Sehbehinderte. Diese Anforderungen führten
zu einer umfangreichen Website, in die detaillierte medizinische Informationen
in Laiensprache, neueste internationale Forschungsergebnisse, Themen der
Sozialgesetzgebung, umfangreiche Anleitungen bei elektronischen
Hilfsmitteln sowie Diskussionsforen und Kontaktadressen integriert sind.
(http://www.gsi.de/˜schuell/drpv.html)
Schwierigkeiten und Barrieren:
Folgende Barrieren stehen der Nutzung der o.g. Chancen noch im Wege:
• Psychische Barrieren, z.B. Technikfeindlichkeit, Angst vor Vereinsamung
• Ungenügende Computerkenntnisse
• Schlechte Bedienbarkeit der Software, z.B. wegen häufiger Updates
• Mangel an attraktiven Nutzungsbeispielen, z.B. Internet-Modellarbeitsplätze
• Kosten der aufwendigen Spezialgeräte sowie für Telefon und Provider
73

Informationen für Bürger und Patienten
5.2.4.3 Notwendige Aktionen
Verbesserung des Web-Zugangs:
• Initiative für „zugängliches Web-Design“, entsprechend der WAI (Web
Access Initiative) des W3C, Mitarbeit von Experten an entsprechenden
Normungen
• PR-Aktion bei den Verlagen, ihre Angebote „zugänglich“ zu präsentieren.
Gesetzliche Verpflichtung der Online-Dienste, ihre Zugangsseiten und allgemeine
Daten wie Telefonbücher, Fahrpläne etc. „zugänglich“ zu gestalten.
• Auszeichnung von guten Praxisbeispielen (evtl. Wettbewerb) und Vergabe
des „Web-Access-Symbol“
Verbesserung der Rahmenbedingungen:
• Abbau fortschrittshemmender Verordnungen (z.B. Sozialtarif auch für ISDN)
• Änderung des Hilfsmittelkatalogs
• Ausnahmeregelung von den Copyright Vorschriften bei der Aufbereitung von
Angeboten für die speziellen Bedürfnisse bestimmter Behindertengruppen (in
USA ist z.B. das Aufbereiten von Dokumenten für Blinde ohne langwierige
Genehmigung der Verlage zulässig!)
• Stärkung des Selbsthilfegedankens durch Förderung von nationalen und
europaweiten Pilotprojekten, damit Nutzung des ehrenamtlichen Potentials
und Kosteneinsparungen durch Aufbau eines Multiplikatornetzes.
• Anschubfinanzierung eines zentralen Servers (z.B. bei der BAGH) als Plattform
für alle Selbsthilfegruppen.
Verbesserung der Medienkompetenz:
• Start einer Aktion „Behinderte ans Netz“ mit Anwerbung von Sponsoren
vergleichbar der Aktion „Schulen ans Netz“ oder „Senioren - Web“
• Begleitendes didaktisches Programm über alle verfügbaren Medien zur Verbesserung
der Computerkenntnisse
• Einbeziehung der Hilfsmittelhersteller in den Erfahrungsaustausch und die
Beratung der Anwender.
5.2.4.4 Visionen
Der vorgeschlagene Weg ist mit vergleichsweise geringem finanziellen Aufwand
verwirklichbar. Das sollte aber nicht heißen, daß man die High-Tech Entwicklungen für
Behinderte nicht ebenfalls weiterführen sollte. Derzeit laufende faszinierende Projekte
(wie z.B. MOBIC) sollen es erlauben, daß Blinde oder Rollstuhlfahrer auf dem Computer
ihren Weg planen, dann satellitengestützt die jeweilige Position bestimmen, an Kreuzungen
Anweisungen über den Weg und den Ampelzustand erhalten. Vergleichbare
Systeme sind in Automobilen bereits im Einsatz. In diese Systeme können Alarmzentralen,
Pflegedienste etc. integriert werden. Die Informationsgesellschaft bietet eine
74

Informationen für Bürger und Patienten
Menge Chancen für die meisten Behinderten. Die Weichen sollten so gestellt werden,
daß möglichst viele daran teilhaben!
5.2.4.5 Design von Web-Seiten für Behinderte
Die Idee des World Wide Web bietet eine einmalige Chance für Behinderte, Zugang zu
Informationen zu bekommen, die ihnen sonst verschlossen blieben. Es sieht zunächst so
aus, als könnten die Bedürfnisse der Blinden, der Sehbehinderten, der Schwerhörigen,
der physisch und motorisch Behinderten niemals gleichzeitig befriedigt werden. Wenn
jedoch der Autor einer Web-Seite sich immer bewußt ist, den eigentlichen Informationsinhalt-
in den meisten Fällen Text- von der Darstellung zu trennen, dann bietet sich
meistens eine einfache Möglichkeit, durch geeignete technische Hilfsmittel die Information
für jede Nutzergruppe entsprechend umzusetzen.
Um diese Probleme zu verstehen, sollte sich der Webdesigner vergegenwärtigen, daß ein
Blinder den Text mit tastbaren Methoden (Braille Zeile) oder mit Sprachausgabe lesen
muß. Ein Sehbehinderter benutzt Vergrößerungssoftware mit oft nur wenigen Wörtern auf
dem Bildschirm. Motorisch Behinderte und viele Senioren sind meist nicht in der Lage,
kleine graphische Symbole oder Pfeile auf dem Schirm mit dem Mauszeiger zu erreichen.
Die folgenden Regeln sind ein Versuch, zu allgemein zugänglichen Web-Seiten zu
gelangen. Sie sind teilweise den Empfehlungen des W3-Konsortiums entnommen und
entsprechend dem derzeitigen Zustand des Web weiterentwickelt.
Design-Regeln:
1. „Nur-Text-Versionen“
Diese bieten die größte Chance von unterschiedlichen Browsern und Ausgabehilfen
fehlerfrei wiedergegeben zu werden. Wenn graphische Logos unvermeidlich erscheinen,
so sollten sie durch ein Tag beschrieben werden und immer an der gleichen
Position auf der Seite erscheinen.
2. Eine klare und einheitliche Struktur
mit Rücksprungzeigern am Anfang und/oder am Ende erleichtern das Navigieren.
3. Die Inhaltsverzeichnisseite
sollte einspaltig sein. Die Links zu den Unterkapiteln sollten sich über den ganzen Begriff
und nicht nur über einzelne Wörter erstrecken.
4. Nur logische Fontgrössen
sollten benutzt werden, um dem Benutzer selbst die Möglichkeit zu geben, sich die
Grundbuchstabengröße einzustellen. Unformatierte Textfiles werden jedoch bei der
Konversion nach HTML meistens in nicht skalierbare Fonts umgesetzt, und sind deshalb
zu vermeiden.
75

Informationen für Bürger und Patienten
5. Das Festlegen der Farben
und der Untergründe verbietet in den meisten Fällen, daß der Nutzer sich diese nach
spezifischen Bedürfnissen selbst anpaßt (z.B. invertierte Farbskala). Das Ergebnis ist
häufig ein völlig weißer oder ein total dunkler Bildschirm.
6. Tabellen
sollten nur benutzt werden, wenn sie auch zeilenweise gelesen werden können.
7. Sind Graphiken
unvermeidbar oder für spezielle Gruppen wichtig (Gehörlose), dann ist ein Link auf eine
Seite, die den Inhalt beschreibt bereitzustellen.
8. Formblätter
werden nicht von allen Browsern unterstützt. Als Alternative bieten sich Textfiles zum
Download an. Diese können auf konventionellem Wege über Fax oder Post zurückgeschickt
werden.
9. Anklickbare Bilder,
Audio und Videoanwendungen innerhalb der Seite sind gegenwärtig nur begrenzt
zugänglich insbesondere nur mit sehr fortgeschrittenen Browsern.. Für blinde Personen
machen solche Bildkarten überhaupt keinen Sinn.
10. Die Frame-Technik
bereitet in den meisten Fällen große Probleme: Meist ist sie nicht skalierbar mit der
Videoauflösung, die Fontgrößen innerhalb des Frames skalieren nicht mit der
Framegröße, Zeilen passen nicht mehr in den Frame, beim Lesen des eigentlichen
Textes werden große Teile des Bildschirms ungenutzt gelassen, meist werden schwer
auffindbare Bildlaufleisten benötigt, das seitenweise Blättern ist schwer reproduzierbar ...
Von Frames ist also klar abzuraten! CGI-Scripts bereiten dagegen meist keine
Schwierigkeiten, da sie auf der Serverseite ablaufen.
Weitere Literatur:
Chr. Dobusch: http://members.aol.com/cdobusch/access.htm
WAI: http://www.w3.org/WAI/References/
Trace-Center: http://www.trace.wisc.edu/
Microsoft: http://www.microsoft.com/enable/universal/dev/web_guidelines.htm
76

Informationen für Bürger und Patienten
5.2.5 Analyse und Empfehlungen für den Bereich Zahngesundheit 1
5.2.5.1 Analyse
Gesundheitspolitik
Die kürzlich verabschiedeten Gesetze zur Gesundheitspolitik haben gravierende Konsequenzen
für die Bevölkerung: ein großer Teil der Zahnbehandlungen sind aus der GKV
ausgegliedert worden und werden teils überhaupt nicht mehr (z.B. Zahnersatz für nach
1978 Geborene) oder nur teilweise von den GKV Kassen bezuschußt.
Demografie
Die Menschen in Deutschland werden immer älter und stellen auch im Alter hohe
Ansprüche an Funktion und Ästhetik ihrer Zähne.
Morbidität
Karies und Parodontose und damit Zahnverlust lassen sich nahezu völlig durch
frühzeitige Aufklärung und sorgfältige Pflege vermeiden. Wenn bereits aufgetretene
Defekte möglichst frühzeitig behandelt werden, lassen sich gravierende Spätfolgen zu
einem hohen Prozentsatz vermeiden.
Informations-Situation
Eine im Jahre 1997 durchgeführte Studie 2 zeigte deutlich, daß der Beratungsbedarf der
Bürger und Patienten außerordentlich umfangreich ist und daß leider ein großer Teil der
Bürger (53,2%) nicht regelmäßig zum Zahnarzt geht und nur dann, wenn Schmerzen
vorhanden sind oder sonst etwas nicht in Ordnung ist. Das heißt, daß die Information in
der Zahnarztpraxis nur einen gewissen Teil des gesamten Informationsbedarfs abdecken
kann.
Schlußfolgerung
Informationen für Bürger und Patienten über Zahngesundheit haben einen sehr hohen
volkswirtschaftlichen und gesundheitspolitischen Stellenwert und sollten über alle Medien
auch über das Internet intensiviert werden.
5.2.5.2 Derzeitiges Angebot an Informationssystemen über Zahngesundheit
Es gibt bereits auf verschiedenen Medien die unterschiedlichsten Programme zur
Patienteninformation, die man folgendermaßen gruppieren kann:
1
2
Autorin: Heide Wiese
„Zahnärzte und ihre Patienten“ Ergebnisse einer psychologischen Patientenbefragung durch
das Institut der Stiftung für empirische Sozialforschung Prof. Dr. Bergler, Nürnberg, April 1997,
zu beziehen durch VDDI-Verband der deutschen Dentalindustrie, Kirchweg 2, 50585 Köln
77

Informationen für Bürger und Patienten
(1) Individuelle Programme, zusammengestellt von Zahnärzten und Zahntechnikern
auf ihnen zur Verfügung stehenden Medien, „vorher - nachher Aufnahmen” von durchgeführten
Behandlungsfällen und Modelle unterschiedlicher Behandlungsmöglichkeiten.
Diese Programme werden dem Patienten durch den Zahnarzt vermittelt.
(2) Beiprogramme zur administrativen EDV
Fast 100% der Zahnarztpraxen nutzen die EDV mindestens für administrative Zwecke,
ein Großteil jedoch auch im Zusammenhang mit bildgebenden Verfahren (Digitales
Röntgen, Oralkamera). Diese Programme lehnen sich im allgemeinen eng an die Abrechnungspositionen
an und erklären dem Patienten die verschiedenen Möglichkeiten einschließlich
der Kosten. Sie dienen zur Entscheidungsunterstützung bei der Wahl der
Behandlung. Nur für den Gebrauch durch Zahnärzte geeignet.
(3) Verlagsprogramme
Aus dem Bild- und Videomaterial der Verlage sind ebenfalls Video, CD-ROM und CD-I
und DVD Programme zur Patienteninformation entstanden. Ein Teil benützt dafür
klinische Darstellungen aus Zahnarzt-Fortbildungsvideos, die für die Patienten weder
ästhetisch noch in ihrer Darstellungsgeometrie verständlich erscheinen. Ein Teil nutzt
jedoch auch patientenfreundliche Darstellungsweisen oder Graphiken.
(4) Umfassende, interaktive Patienteninformation - (Beispiel TELEDENT DIALOG) -
Folgende „10 Gebote” wurden als didaktisches Konzept und Kriterienkatalog für die
Erstellung dieses Informationsprogramms erarbeitet und wurden dann anschließend für
die Themen Prävention, Restaurative Zahnheilkunde, Parodontologie, Zahnersatz und
Kieferorthopädie umgesetzt (das didaktische Konzept kann jedoch auf alle medizinischen
Bereiche übertragen werden):
Didaktisches Konzept:
1. abgestimmt auf das individuelle Informationsbedürfnis des Patienten
2. interaktiv
3. für den Bürger verständlich in Bild und Wort
4. ästhetisch
5. praxisnah
6. Inhalte wissenschaftlich abgesichert, praxiserprobt und qualitätskontrolliert
7. regelmäßiges Update
8. Neutrale Inhalte ohne Produkt- oder Firmenwerbung
9. im sogenannten „Teammodus” zum Einsatz durch das
Praxisteam geeignet, Schnittstellen zu anderen
bildgebenden Verfahren und zur administrativen EDV
10. im sogenannten „Patientenmodus” durch Touch Screen
oder einfachen Richtungskontroller durch den Bürger
bedienbar, denkbar auch außerhalb der Zahnarztpraxis an jedem Ort, an
dem jemand Lust hat , etwas über Zahngesundheit zu erfahren oder zu erfragen.
78

Informationen für Bürger und Patienten
Das Ergebnis der Umsetzung dieser Kriterien ist das Programm TELEDENT DIALOG,
das zur Zeit lediglich auf CD-ROM zur Verfügung steht, bei dem aber bereits durch den
Ersatz der Videos durch Standbilder oder bewegte Graphiken an einer internetfähigen
Version gearbeitet wird. Es kann als Beispiel dienen.
5.2.5.3 Informationsdefizite
In der oben bereits erwähnten Studie wurden zunächst Patienten nach ihren Informationswünschen
befragt und andererseits Zahnärzte gebeten, die Themen zu nennen, die ihrer
Meinung nach die Patienten interessieren.
Themen, über die der Patient häufiger Informationen haben möchte, als Zahnärzte dies
erwarten:
Thema
Beratungsbedarf der Patienten
aus Sicht der Patienten aus Sicht der Zahnärzte
Gesundheitsverträglichkeit von
71% 42%
Materialien
Haltbarkeit der
68% 49%
Behandlungsergebnisse
Kosten unterschiedlicher
67% 49%
Behandlungsmethoden
Angebot neuer Materialien 65% 27%
Allergiefreie Materialien 56% 23%
Alternative
55% 30%
Behandlungsmethoden
Möglichkeiten zur Verwendung
51% 33%
von Zahnimplantaten
Strahlenbelastung, Krebsrisiko 51% 21%
Die Diskrepanz in den Informationserwartungen aus Sicht der Zahnärzte und aus Sicht
der Patienten kann unterschiedlich interpretiert werden:
• Patienten in der Zahnarztpraxis äußern ihre Informationswünsche nicht
deutlich dem Zahnarzt gegenüber oder denken, daß der Zahnarzt für solche
Informationen keine Zeit hat, da der nächste Patient schon wartet
• sie empfinden die Zahnarztpraxis nicht als den geeigneten Ort, an dem man
sich in Ruhe über bestimmte Themen informiert
• während der Behandlung (Zahnarzt trägt Mundschutz und Handschuhe,
Patient liegt auf dem Behandlungsstuhl mit Watterollen im Mund) ist beiderseitige
Kommunikation kaum möglich
• andere Informationsquellen und Informationsträger füllen bereits teilweise die
Informationslücken
79

Informationen für Bürger und Patienten
Zahnärzte intensivieren zur Zeit ihre Bemühungen um Information und Kommunikation
mit dem Patienten in Richtung „sprechende Zahnheilkunde”. Da dies aber keine abrechnungsfähige
Leistung ist und daneben ja auch noch behandelt werden muß, ist die
Effizienz aus Zeitgründen begrenzt.
Patienteninformationssysteme, die interaktiv durch den Patienten bedient werden können
und zum Beispiel in einem Info-Bereich der Praxis zur Verfügung stehen, aber auch an
anderen Informationsorten oder auf anderen Medien bereitgestellt werden müssen die
Informationslücke füllen. Zur Zeit hat hier das Informationsangebot im Internet noch keine
Bedeutung, was sich aber sicherlich in Zukunft ändern wird.
5.2.5.4 Voraussetzungen für ein internetfähiges Informationssystem für
Bürger und Patienten
Anforderungen an die Navigationsstruktur
• Zugang zu den Einzelthemen über verständliche, aber trotzdem wissenschaftlich
korrekte „Laiensprache”
• Lexikon mit Suchbegriffen der wissenschaftlichen Terminologie und der
Laiensprache
• Verweise zu weiterführenden Themen, Diskussionsforen, Adressen
• einfache Rückführung zum Basisthema und zum Hauptmenue
Anforderungen an die Darstellung der Einzelbeiträge
• Individuell auf das Informationsbedürfnis des Bürgers und Patienten
abgestimmt
• Darstellungsweise über 3-D Modelle, die berücksichtigt, daß der Patient
ungeübt ist, sich die Geometrie der Mundhöhle vorzustellen
• Darstellung in Form von ästhetischen Graphiken anstelle von allzu blutigen
klinischen Aufnahmen
• Umsetzung der bildhaften Darstellungen in entsprechende Begleittexte
- in verschiedenen Sprachen
- für verschiedene Anwendergruppen
Anforderungen an die Qualitätssicherung
• Inhalte müssen wissenschaftlich abgesichert und praxiserprobt sein
• ständige Überprüfung nach dem Stand der Zahnheilkunde und der
gesetzlichen Vorgaben zur Sicherstellung der zahnmedizinischen Versorgung
80

Informationen für Bürger und Patienten
• eine Zertifizierung der Inhalte ist sinnvoll, wobei die Kriterien dafür noch zu
erarbeiten sind.
5.2.5.5 Handlungserfordernisse / Vorschläge
1. Informationen über Zahngesundheit müssen allen Bevölkerungskreisen über
verschiedene Informationsträger zugänglich gemacht werden
• allen Altersgruppen
• Gesunden, Kranken, Behinderten
• Männer, Frauen und Kindern
• regelmäßigen Zahnarztbesuchern und denen, die nur bei Schmerzen zum
Zahnarzt gehen (andere Informationsorte).
2. Das BMG könnte die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung auch mit
dem Thema „Zahngesundheit” beauftragen und über diesen sehr effizienten
Weg die Informationen zur Verfügung stellen und verbreiten.
3. In den Schulen wäre das Fach „(Zahn)Gesundheitskunde” wie z.B. Sozialkunde
einzuführen und die Lehrer wären entsprechend zu schulen bzw. die Fachkreise
wären entsprechend einzubeziehen.
4. Das BfBuF und / oder das BMG könnte wissenschaftlich untersuchen lassen, wie
Informationssysteme zur Verhaltensänderung und Verbesserung der (Zahn)
Gesundheit beitragen.
6. Berechnungen des volkswirtschaftlichen Effektes der so erzielten (Zahn)
Gesundheit würden gesicherte Aussagen über den volkswirtschaftlichen und
gesundheitspolitischen Nutzen solcher Systeme ergeben.
81

6 Fachinformation und
Entscheidungsunterstützung
Inhalte der Anwendungslösungen
• Es werden Zugriffe auf für das Gesundheitswesen relevante Wissensquellen
gewährt bis hin zu Möglichkeiten, an praktischen Erfahrungen und Fähigkeiten
von Experten teilzuhaben. Die Aufbereitung unterstützt die fallbezogene
Nutzung der Information.
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Die ortsunabhängige Nutzung des aktuellen Wissenstandes wird ermöglicht. Die
Information erschließt sich nicht nur dem engeren Expertenkreis sondern allen
Beteiligten. Die Systeme unterstützen die kontinuierliche Professionalisierung.
Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform
• Es werden telemedizinische Austauschprozesse induziert. Interaktionsszenarien
unterstützen vor allem bildbezogene Klärungen. Aufbereitete Informationszugriffe
vernetzen diese Inhalte für alle beteiligten Akteure mit im Gesundheitswesen
relevanten Kontextinformationen.
Konkrete Empfehlungen der Autoren zur Umsetzung
• Wir empfehlen moderierte und qualitätskontrollierte Informationssysteme, über
deren Finanzierung Einvernehmen hergestellt werden muß. Hierfür sind akzeptierte
Zertifizierungsprozesse unumgänglich.

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.1 Einführung in die Übersichtsarbeiten 1
Moderne Telematik-Verfahren im Gesundheitswesen eröffnen viele aufregende berufliche
Möglichkeiten, die der Krankenschwester, dem Arzt, der Hebammen und anderen Berufsgruppen
im Gesundheitswesen bisher nicht zur Verfügung gestanden haben: aktuelle
Fachinformationen, leistungsfähigere Aus- und Fortbildungstechniken, Entscheidungsunterstützung
und vieles mehr.
Beispielhaft werden Vorhaben aus den Bereichen Public Health, Telemedizin, Zweitbefundung,
Aus- und Fortbildung, Informationsvermittlung sowie Qualitätsmanagement
beschrieben. 2 Die exemplarischen Vorhaben stimmen in folgenden Merkmalen überein:
Sie leisten einen Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung.
Unabhängig vom Ort der Handlung kann aktuelle Information und Hilfe erfragt werden.
Über die Grenzen des engen Expertenkreises hinaus wird fachliche Kommunikation
möglich. Patienten und die verschiedenen Berufsgruppen können bei Bedarf in einen
sachlich fundierten Austausch über Maßnahmen der Prävention, der Behandlung oder
Rehabilitation eintreten. Diese sachlichen Kommunikationsprozesse fördern das
Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen und die Professionalisierung aller darin
Tätigen.
Sie ermöglichen neue Formen der Kommunikation.
Die bildreiche Kommunikation, die moderne Multimedia-Systeme erlaubt, eröffnet andersartige
und intensivere Möglichkeiten des fachlichen Austauschs. Wenn diese in Aus- und
Fortbildung sowie in den beruflichen Alltag eingeführt werden, können die Stärken
menschlicher Verständigung und technischer vieldimensionaler Darstellung miteinander
gekoppelt werden. In neueren Systemen schließt dieses nicht nur Bilder sondern auch
Hören und Fühlen ein.
Sie sind heute schon praktikabel - Finanzierung und Weiterentwicklung sind jedoch
offen.
Die dargestellten Beispiele lassen erahnen, welche Entwicklung im deutschen Gesundheitswesen
möglich wäre bei geeignetem Telematik-Einsatz. Allerdings fehlen technische
Abstimmungen und Finanzierungsmodelle. Das gegenwärtige Entgeltsystem fördert nicht
1
2
Autor: Otto Rienhoff
Lesehinweis: Die nachfolgenden Anwendungsszenarien sind so hintereinander gestellt, daß
ähnliche Konzepte aufeinander folgen. Das Beispiel aus dem Bereich Public Health sollte in
jedem Fall gelesen werden - öffnet es doch den Blickwinkel über die tradierte Telemedizin
hinaus. Die Beispiele sind ähnlich aufgebaut, so daß in ihnen gezielt nach Information gesucht
werden kann. Oftmals verbirgt sich hinter ihnen eine Arbeitsgruppe mit vielen Fachleuten, die
über viele Jahre an der Vorbereitung des dargestellten Ansatzes gearbeitet hat.
84

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
den Telematik-Einsatz. So finden sich auch noch viele skeptische Haltungen im
Management.
Einige grundsätzliche Erwägungen zur Auswirkung der Telematik auf die Berufswelt
finden sich auch im Kapitel 2 des vorliegenden Berichtes, die auf den Diskussionen eines
Kreises von Experten im Rahmen der Unterarbeitsgruppe „Fachinformation und Entscheidungsunterstützung“
des FORUM INFO 2000 beruhen.
85

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.2 Elektronische Informationssysteme für Public-Health-
Professionelle
Inhalt der Anwendungslösung
• Aufbau online-zugänglicher Public-Health-Datenbanken (Inhalt: epidemiologische
Daten, Forschungsvorhaben, Praxiserfolge)
• Programme zur Gesundheitsförderung und Prävention
• Online Fort, Aus- und Weiterbildung für Public-Health-Professionelle
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Erhöhung der Qualität der Informationen und der Kommunikation
• Mehr Transparenz von Anbietern und Leistungen im Gesundheitswesen
• Rationale Entscheidungshilfen für Kostenträger, Verwaltung und Politik
Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform
• Online-Zugriffe auf Datenbanken, Literatur und Expertenwissen
• Weiterbildungsmodule für alle Teilnehmer im Gesundheitswesen (auch
Patienten und Bürger)
• Aufbau von Metainformationen als Navigationsmittel
Konkrete Empfehlungen der Autoren zur Umsetzung
• Gründung einer Clearingstelle und Konsortium zur Qualitätskontrolle und
Bündelung von elektronisch verfügbaren Public-Health-Informationen
• Integration von Seminaren zu Public Health Informatics in den Public-Health-
Studiengängen
• Aktive Werbung für und Schulung zur Nutzung der verschiedenen Internet-
Dienste bei Teilnehmern im Gesundheitswesen
86

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.2.1 Ergebnisse und Empfehlungen
Themengruppe „Public-Health“ 1
6.2.1.1 Technische Plattform
Am häufigsten genutzte Form des elektronischen Informationsaustauschs in Public
Health in Deutschland ist zur Zeit E-mail. Die Präsentation von Dienstleistungsangeboten
und Datenbeständen erfolgt im wesentlichen im World Wide Web (http). Telnet und FTP
spielen als Dienste nur eine untergeordnete Rolle.
Ähnlich der Entwicklung in anderen Ländern wird es voraussichtlich nicht zur Entwicklung
spezieller Plattformen kommen. Die Nutzung beschränkt sich aufgrund der Datenmengen
und der Datencharakteristika auf bereits vorhandenen Protokolle und Standards.
6.2.1.2 Innere Dynamik der Entwicklung
Das Internet dient im Public Health-Bereich zum interaktiven Austausch von Fachinformationen,
Forschungsergebnissen und Erfahrungen mit Modellprojekten sowie zum
schnellen und kostengünstigen Zugang zu einschlägigen Fachdatenbanken.
Bisher sind wesentliche Akteure des Gesundheitswesens nicht oder nur eingeschränkt an
das Internet angeschlossen. Dies gilt insbesondere für den öffentlichen Gesundheitsdienst
und auch für die meisten Anbieter gesundheitlicher Dienstleistungen, wie Wohlfahrtsverbände
und Freie Träger oder Krankenkassen. Der Grad der Vernetzung im
Bereich der Forschungseinrichtungen ist um einiges höher, aber auch hier sind beispielsweise
in der Public-Health-Ausbildung (Rechercheanleitungen, Distance Learning)
Lücken zu füllen. Die deutsche Entwicklung hinkt hier dem internationalen Trend deutlich
hinterher.
Es besteht ein hoher Bedarf an epidemiologischen Daten und an Datenbanken über
Forschungsaktivitäten, -ergebnisse und Modellprojekte. Beide Informationsquellen
werden bei der Planung, Umsetzung und Evaluation von Maßnahmen der Prävention und
Gesundheitsförderung von allen beteiligten Institutionen und Organisationen benötigt
(Stichwort: Evidence based Public Health). Während im Bereich der Gesundheitsversorgung
epidemiologische Daten von Dienstleistungsanbietern und Kostenträgern zur
Kontrolle der Qualität des Versorgungssystems benutzt werden, dienen sie den Gesundheitsverwaltungen
zur Entwicklung notwendiger Interventionsprogramme. Datenbanken
über Forschungsaktivitäten und Modellprogramme werden von Kostenträgern, Dienstleistern
und der öffentlichen Hand zur Wahl eines geeigneten Kooperationspartners
1 Autoren: Anke Scheiber, Rüdiger Schneemann
87

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
benötigt, helfen den Aufbau von Doppelkapazitäten zu vermeiden, erleichtern die medienwirksame
Darstellung von Public Health und lassen Synergieeffekte entstehen.
Der Aufbau online zugänglicher Public-Health-Datenbanken (ergänzend zu den Literaturdatenbanken
bei DIMDI) bildet die Basis einer gezielten Entwicklung elektronischer
Fachinformationsdienste. Bisher sind an drei Standorten diesbezügliche Aktivitäten mit
unterschiedlichen Schwerpunkten zu verzeichnen: WWW-Verzeichnis „Public Health in
Deutschland” (Bayerischer Forschungsverbund Public Health, München) und Informationsvermittlungsstelle
Public Health (Institut für Gesundheitswissenschaften, Berlin) .
Einzelne Beispiele erfolgreicher interaktiver Fachinformationsforen wie UMINFO (Informationsdienst
Umweltmedizin, RKI), die elektronischen Diskussionsliste pubhealth-l (Public
Health-Fragen in Deutschland, IfG) und das „Gesunde-Städte-Netzwerk” (Frankfurter
Stadtgesundheitsamt) sind lediglich erste deutsche Aktivitäten zur Nutzung des Email-
Dienstes für den professionellen Informationsaustausch. Im englischsprachigen Raum
existieren eine Vielzahl von spezifizierten Online-Foren für Public-Health-Professionelle,
mit einem internationalen Teilnehmerkreis und unter nur sehr geringer deutscher
Beteiligung.
Völlig brach liegt bisher die Nutzung des Internets für Programme zur Gesundheitsförderung,
zur Weiterbildung für Public Health-Professionelle und zur Darstellung der
deutschen Public Health Forschungs- und Praxiserfolge im internationalen Rahmen,
inklusive der Forschungskooperation.
6.2.1.3 Flankierende Maßnahmen
Ein attraktives Fachinformationsangebot und die Nutzung neuer Kommunikationstechnologien
bei der Entscheidungsfindung werden nur dann von allen Beteiligten im
Gesundheitswesen genutzt und angenommen, wenn sie aktiv vermarktet und in den
Anwenderkreis eingeführt werden.
Dazu gehört die Schulung und Werbung für die Nutzung der verschiedenen Dienste des
Internets in der Fort-, Aus- und Weiterbildung im Gesundheitswesen, der Integration von
Seminaren zu Public Health Informatics in den Public Health-Postgraduiertenstudiengängen
und die Bündelung bisher vereinzelter Initiativen und Informationsangebote.
6.2.1.4 Geschäftsmodelle
Gemeinsam mit Dienstleistern können Weiterbildungsmodule für Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen
der Kostenträger, des öffentlichen Gesundheitsdienstes und der Anbieter im
Gesundheitswesen entwickelt und angeboten werden, die auf den jeweiligen Informationsbedarf
zugeschnitten sein müssen.
88

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
Für die Nutzung von Datenbanken kann eine Gebühr erhoben werden, allerdings sollten
die Einnahmemöglichkeiten im Bereich der Fachinformationsdienste nicht überschätzt
werden. Online Delivery von Dateien und Literatur gehören ebenfalls zu den eingeschränkt
kommerziell organisierbaren Leistungen.
6.2.1.5 Gewährleistung inhaltlicher Qualität
Die Qualität der Informationen selbst und der Informationsweitergabe muß durch
Maßnahmen auf verschiedenen Ebenen gesichert werden. Neben der Kontrolle des
Inhalts von Informationsangeboten sind Systematisierung und Standardisierung des
Online-Angebotes sowie eine verbesserte Orientierung des Nutzers wesentliche
Qualitätsziele.
Zur Zeit wird an der Gründung eines Konsortiums zur Qualitätskontrolle von wissenschaftlichen
Public Health-Informationen im Internet gearbeitet (Leitung: Berlin/Hannover,
MHH), dem führende Fachwissenschaftler angehören werden (Kooperationen u.a. mit der
Arbeitsgruppe Internet der GMDS und der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Public
Health).
Die Qualität von Ausbildungsmodulen zur Internetnutzung wird sich an ihrer internationalen
Vergleichbarkeit (für den wissenschaftlichen Bereich) und am Erfolg durch eine
eigenständige aktive Nutzung der Schulungsteilnehmer erweisen.
Public Health als Querschnittsaufgabe und Arbeitsfeld vieler Disziplinen ist stets in
Gefahr, Qualität durch Intransparenz zu verlieren. Die Dokumentation der Aktivitäten zur
Verbesserung der Fachinformationsdienste und Entscheidungshilfen ist daher ebenfalls
Teil der Qualitätssicherung.
89

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.2.1.6 Informatisches Konzept 1
Neben der Qualität der Inhalte bestimmt das Informationskonzept die Leistungsfähigkeit
eines Informationssystems. Das Informationskonzept entwickelt im Hinblick auf die aktuellen
fachlichen Anforderungen und vor dem Horizont der gegenwärtigen und absehbaren
technologischen Möglichkeiten die Daten- und Informationsstruktur des System auf der
Grundlage von Annahmen über die Arbeitszusammenhänge, in die das System
eingebettet ist.
Im folgenden wird von den Annahmen ausgegangen, daß erhöhte Verfügbarkeit und
Benutzerfreundlichkeit von Informationssystemen zu einer Verlagerung von Retrievalleistungen
vom professionellen Rechercheur zum Endbenutzer führt, daß aber andererseits
die zunehmende Menge und Komplexität von Information neuen Bedarf für professionelle
Zugangsbahnung schaffen. Dabei wird sich aufgrund zunehmender Vernetzungsmöglichkeiten
eine Verschiebung ergeben weg vom bloßen Nachweis von Informationsquellen
hin zur Vermittlung des Originaldokuments selbst bzw. des Expertenkontakts.
Ferner wird die zunehmende Verbreitung von PC-Arbeit zu einer direkteren Einbindung
der Informationssyteme in den persönlichen Arbeitsplatz führen.
Für das Informationskonzept bedeutet das, daß eine zunehmend heterogenere
Informationsmenge für differenzierte und wechselnde Bedürfnisse homogenisiert werden
muß. An die Stelle von Verweisinformationen mit vergleichsweise einfacher Struktur tritt
eine Fülle von Dokument- und Medienformen. Zugleich wachsen die Anforderungen an
das Maß der Transformierung und Einbindung dieser Informationen in konkrete
Arbeitsabläufe. Integration ist mithin das zentrale Erfordernis an neue Systeme der
Informationsvermittlung; und diese Integration muß sich von technischen Aspekten wie
Netzwerkprotokollen über Datenstrukturen hin zur Integration in einzelne Arbeitsumfelder
und zwischen solchen erstrecken.
Offene, einfache zu handhabende und allgemein verbreitete Standards, wie sie sich
beispielhaft im World Wide Web etabliert haben, erleichtern diesen Weg. Gegenüber
proprietären Systemen stellen sie sicher die bessere Wahl für ein künftiges Public-Health-
Informationssystem dar. Aber sie bilden nur einen Rahmen, der ausgefüllt werden muß
durch Angaben über die Lokalisation, die Struktur und - um Mehrsprachigkeit, Mehrdeutigkeit
und Synonymität zu handhaben - auch Semantik der im Einzelfall benötigten
Informationsquellen, um Metainformation also, um es auf einen gängigen Begriff zu
bringen. Diese Metainformation kann als Schlüsselbegriff für ein künftiges Public-Health-
Informationssystem betrachtet werden, da sie einerseits die Orientierung des menschlichen
Benutzers innerhalb des Systems ermöglicht und andererseits die Basis bildet für
1 Autor: Klaus Prätor
90

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
eine automatische Anpassung von Strukturen und Terminologien mittels virtueller
Datenbanklayer und Metathesauri bildet.
91

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.3 Telemedizin und Zweitbefundungen
Inhalt der Anwendungslösung
• Übertragung und Archivierung von Befunddaten
• Austausch und Diskussion von Befunden, Absicherung von Befunden
• Zugang zu Experten
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Qualitätsverbesserung bei Befund und anschließender Therapie
• Weiterverbreitung von Expertenwissen
• stärkere Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung
Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform
• Einstieg in stärkere elektronische Kommunikation ambulant/stationär
• Ansatzpunkt für den Aufbau einer elektronischen Patientenakte
• Nutzbarkeit im konkreten Fall schafft Akzeptanz für IT-Anwendung
Konkrete Empfehlungen der Autoren zur Umsetzung
• Schaffung notwendiger Rahmenbedingungen (z. B. Honorierung, Datenschutz,
Datensicherheit)
• Einbindung in regionale Versorgungskonzepte mit definierten Inhalten und
gesicherter Finanzierung, um langfristigen Erfolg und Breitenwirkung zu sichern.
• Begleitende Evaluierung und Validierung, um akzeptierte „Standardlösungen“
zu schaffen.
92

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.3.1 Ergebnisse und Empfehlungen
Thema „Telemedizin und Zweitbefundungen“ 1
6.3.1.1 Technische Plattform / Protokolle
Standardisierte Protokolle für den Datenaustausch finden zur Zeit noch keine flächendeckende
Anwendung. Es dominieren herstellerspezifische Lösungen. Die meisten praktischen
Anwendungen nutzen zur externen Kommunikation herkömmliche ISDN-Leitungen,
je nach Anforderungen mit Kanalbündelung.
Im Bereich der bildgebenden Verfahren ermöglicht der sog. DICOM-Standard grundsätzlich
eine Kommunikation von Bilddaten zwischen Geräten verschiedener Hersteller.
Von Herstellerseite wird immer wieder bestätigt, daß alle technischen Voraussetzungen
vorhanden sind. Problematisch ist jedoch das Einbinden der vorhandenen Einzellösungen
in ein Gesamtsystem. Dementsprechend dominieren zur Zeit noch lokale Einzellösungen
(vernetzte Krankenhäuser bzw. Abteilungen).
Eine Übersicht über vorhandene technische Lösungen und Protokolle sollte erstellt
werden, um Transparenz herzustellen.
6.3.1.2 Innere Dynamik der Entwicklungen (fördernde / hemmende Faktoren)
Es fehlt vor allem eine Vergütungsstruktur für den Einsatz von Telemedizin. Vor allem für
Projekte im Bereich Teleradiologie/Zweitbefundung macht sich das Fehlen einer Abrechnungsziffer
negativ bemerkbar. In der Regel müssen zwischen den beteiligten Parteien
eigene Vereinbarungen zur Honorarteilung ausgearbeitet werden, die den Grundsätzen
des Vergütungssystems nicht widersprechen dürfen. Eine gesicherte wirtschaftliche
Grundlage für die notwendigen Investitionen ist deshalb für die Anwender nicht gegeben.
Im Krankenhausbereich ist außerdem eine grundsätzliche Investitions- bzw. Finanzierungsbereitschaft
der Länder und der Krankenkassen nötig (siehe Geschäftsmodelle).
Die hohen Übertragungskosten der Telekom sind ein weiterer hemmender Faktor. Die
Anwendung von Telemedizin wird aus Sicht der Anwender durch die hohen Kommunikationskosten
unwirtschaftlich, da diese Kosten in der Honorierung nicht berücksichtigt
werden. Es fehlt eine flächendeckende, kostengünstige Infrastruktur. Verschiedene Pilotprojekte
im Bereich Telemedizin sind aus diesem Grund nicht über die Erprobungs- und
Förderungsphase hinausgekommen.
1 Autor: Hans-Peter Bursig
93

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
Erfolgreich sind dagegen Projekte, die für eine bestimmte Versorgungssituation Lösungen
bieten und von der Anwenderseite mit entwickelt wurden. Ein Beispiel ist die Fernbefundung
von CT-Aufnahmen von Unfallopfern durch die Universitätsklinik Greifswald.
Eine Beispielsammlung laufender Projekte wäre auch hier hilfreich.
Für erfolgversprechende Lösungen ist deshalb die Einbindung in ein Versorgungskonzept
entscheidend (Beispiel Greifswald). Dabei müssen organisatorische Vorteile und/oder
Kosteneinsparungen der Anwendung direkt erkennbar sein und zu einer entsprechenden
finanziellen Beteiligung der Nutznießer führen.
6.3.1.3 Flankierende Maßnahmen (organisatorisch-technischer Rahmen)
Großangelegte Projekte (z.B. Vernetzen von Arztpraxen und regionalem Krankenhaus)
scheitern in der Regel an der ungeklärten Kostenübernahme und den nicht offensichtlichen
Vorteilen für die Beteiligten. Hier ist auch auf der Anwenderseite ein starkes
abteilungsbezogenes Denken zu beobachten.
Große ungeklärte Probleme existieren außerdem bei Fragen von Datenschutz, Datenintegrität,
Datensicherheit und Sicherstellung der Aufbewahrungsfristen. Hersteller und
Anwender müssen hier gemeinsam organisatorisch-technische Festlegungen für die
Zulassung der Systeme entwickeln und diese mit den zuständigen Behörden abstimmen
(BMA, BMG bzw. zuständige Länderbehörden).
Bis auf weiteres scheinen jedoch lokale Lösungen vorzuherrschen. Hier ist es notwendig,
Vorkehrungen für eine spätere Vernetzung zu treffen (offene Systeme).
6.3.1.4 Geschäftsmodelle
Vielversprechend erscheinen vor allem regional orientierte Lösungskonzepte, die in ein
konkretes Versorgungskonzept eingebunden werden. Entscheidend ist hier ein gesicherter
Finanzierungsplan für Anfangsinvestitionen und Folgekosten. Hierfür ist eine Einbeziehung
der Krankenkassen notwendig.
Standard-Softwarelösungen nach Art von PC-Anwendungsprogrammen scheitern dagegen
an einer noch nicht existierenden Infrastruktur und der heterogenen apparativen Ausrüstung
der Anwender. PCs sind in Arztpraxen zwar flächendeckend vorhanden, nicht
jedoch Zugänge zu einem Informationsnetzwerk, das in Hinsicht auf Kosten und Sicherheitsaspekte
den Ansprüchen medizinischer Anwender genügt.
94

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.4 Enablingsysteme für Ärzte
Inhalte der Anwendungslösungen
• Informationstechnologische Systeme zu Aus-, Fort- und Weiterbildung
• Aufbau interaktiver Trainingsprogarmme für den Umgang mit medizin-technischen
Geräten und damit verbundene Diagnose- und Therapieverfahren
• Video Online-Foren
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Qualifizierter Umgang mit aktuellen medizin-technischen Geräten / Diagnoseund
Therapieverfahren erhöht die Versorgungsqualität, reduziert Rüstzeiten und
Fehler, spart damit Kosten und setzt Zeit für Zuwendung zum Patienten frei
• Fallbezogen werden Diagnose- und Therapieentscheidungen unterstützt
Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform
• Online Aus-, Fort- und Weiterbildungsprogramme erhöhen den Nutzwert und
damit die Akzeptanz einer Plattform, sofern deren Qualität durch Zertifizierungen
sichergestellt ist.
• Multimediales Veranschaulichungsmaterial kann auch in der Patientenaufklärung
und - als Referenzobjekt - in telemedizinischen Kooperationen über
Bilddaten genutzt werden.
Konkrete Empfehlungen der Autoren zur Umsetzung
• Zur Anschubfinanzierung bei der Entwicklung von Enablingsystemen können die
Medizintechnische Industrie und die Pharmaindustrie eingebunden werden.
96

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.4.1 Ergebnisse und Empfehlungen
Thema „Enablingsysteme für Ärzte“ 1
In vielen Bereichen der Medizin werden immer komplexere technische Geräte und damit
verbundene Diagnose- / Therapieverfahren in immer kürzeren Innovationszyklen
eingesetzt. Die dahinterstehenden physikalischen Prozesse sind zunehmend der
Anschauung des Arztes entzogen. Diese Entwicklung können informationstechnische
Systeme kompensieren, die die Imaginations- und Handlungsfähigkeiten des Menschen
verbessern (sogenannte Enabling-Systeme). Im Bereich der Medizin hat das GMD
Projektcluster SCENE solche Unterstützungssysteme für den Arzt realisiert (u.a.
Ultraschalluntersuchungen des Herzens) und damit die derzeitigen Möglichkeiten solcher
Systeme aufgezeigt.
Die Entwicklungen von Enablingsystemen, die für den medizinischen Zielbereich relevant
werden sollen, werden von den folgenden Kriterien gelenkt:
• Die Systeme sollen das interaktive Erlernen imaginativer Fähigkeiten
unterstützen und damit den Nutzer zu schnellerem und fundierterem Handeln
befähigen.
• Die Systeme sollen sowohl ein Training in der Nutzung der medizinischen
High Tech als auch eine Unterstützung bei der damit verbundenen
medizinischen Diagnostik / Therapie bieten.
• Die Systeme sollen hohe ergonomische Qualität aufweisen und soweit wie
möglich an die Arbeitssituation des Arztes angepaßt sein.
• Auf informationstechnischem Gebiet sollen Werkzeugumgebungen zur
Ausgestaltung der Systeme durch den Arzt selbst entwickelt werden.
• Die Projekte sollen die Möglichkeiten und Grenzen computerbasierter
Unterstützungssysteme demonstrieren und eine kommerzielle Perspektive für
solche Systeme aufzeigen.
Die Entwicklungen verlangen i.d.R. einen iterativen partizipativen Entwicklungsprozeß.
Als Beispiele und Orientierungen können die bereits von der GMD entwickelten
Prototypen fungieren.
Der Nutzen der Systeme besteht in einer besseren ärztlichen Ausbildung sowie einer
höheren Qualität der Diagnostik / Therapie auch des nicht an einer Spezialklinik tätigen
Facharztes. Der Arzt spart Zeit beim Umgang mit technischem Gerät, die der Patientenbetreuung
zugute kommt. Für den Hersteller von medizinischen Hightechgeräten
reduziert sich der Aufwand für Einweisung und Support, der sich in einer höheren
Kundenzufriedenheit und einer besseren Marktstellung bemerkbar macht.
1 Autor: Gernoth Grunst
97

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
Diese Systeme eignen sich auch für den Einsatz in medizinischen Telekooperationen.
Hier als Kombination von medizinischen Bilddaten und Virtual Reality Modellen
("Augmented Reality"), wodurch auch unanschaulichen 2 / 3D Bildern eine unmittelbare
Interpretation zugeordnet wird.
Beispiel eines Enablingsystems für räumlich-strukturelle Orientierung in der Echokardiographie
Angestrebte Projektergebnisse:
Im Vordergrund steht die Entwicklung realer Prototypen, die Medizinern die neue
Technologie anfaß - und damit beurteilbar machen sollten.
Demonstrierbarkeit:
Die Softwarebasis ist so offen zu konzipieren, daß eine aufgrund der Marktverhältnisse
notwendige Übertragung auf andere Rechnerplattformen möglich ist. Sämtliche Module
sollten daher sowohl auf Macintosh als auch auf Windows PCs demonstrierbar sein. Als
unmittelbar in Netze übertragbare Demonstratoren sind interaktive CD-ROMs anzusehen,
die in beiden Systemwelten lauffähig sind. Eine Vielzahl medizinischer Ausbildungseinrichtungen
hat an derartigen CD-ROMs bereits großes Interesse bekundet.
98

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.5 Qualitätssicherndes Dokumentations- und Expertensystem
für die zahnärztliche Praxis
Inhalt der Anwendungslösung
• Qualitätssichernde Falldokumentation und -Auswertung durch computerunterstützte
Analyse der Behandlungsergebnisse von Einzelfällen und Patientenkollektiven
• Automatische Entscheidungsunterstützung und Expertensystem, basierend auf
der EDV gestützten Bewertung der erhobenen Befunde und der Fallgeschichte
• Austausch von Behandlungsergebnissen durch Installation einer telematischen
Diskussionsplattform zur Identifizierung relevanter prognostischer Kriterien
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Förderung der Standardisierung der Falldokumentation
• Erweiterung der fachlichen Kommunikation
• Befreiung aus der Isolation der eigenen Praxis
• Möglichkeit der interkollegialen Bewertung von Behandlungsergebnissen
• systematische Akkumulation von Wissen und Erfahrungen über Behandlungsverläufe
• Identifizierung von Behandlungsbereichen, in denen Behandlungsroutinen neu
konzipiert werden müssen
Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform
• Aufbau eines Netzes von Qualitätszirkeln zur Sicherung und Verbesserung der
Prozeßqualität
• durch die Institution der „Akademie für zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe“ ist
gesichert, daß die notwendige Ausbildung für Zahnärzte durchgeführt werden
kann.
Konkrete Empfehlungen der Autoren zur Umsetzung
• Ausrichtung der Falldokumentationen in der Praxis nach den Anforderungen
einer klinischen Qualitätssicherung
99

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.5.1 IDDS - Integrated Dental Data System 1
Thema: „Qualitätssicherndes Dokumentations- und Expertensystem für die
zahnärztliche Praxis“
Vorbemerkung: Dieses Projekt wurde von Herrn Prof. W. Walther in der Zahnarztpraxis
der Akademie für zahnärztliche Fortbildung, Karlsruhe, Leitung Herr Prof. Dr. M. Heners,
entwickelt. Es ist in seinen grundsätzlichem Ansatz jedoch nicht auf die Zahnarztpraxis
beschränkt, sondern das beschriebene System könnte in allen Bereichen der Medizin
eingesetzt werden
Problemstellung
Zahnärztliche Behandlungsentscheidungen werden zumeist durch den Ausbildungsstand
und die individuellen klinischen Erfahrungen des beteiligten Zahnarztes bestimmt. Auch
Affekte im Moment der Entscheidung können die Therapiewahl beeinflussen. Der
Zahnarzt selbst hat keine Möglichkeit, die Langzeitfolgen seiner Entscheidungspraxis
systematisch einzuschätzen. Selbst wenn Krankenblätter mit guter Befund- und Behandlungsdokumentation
vorliegen, wäre eine entsprechende Analyse viel zu arbeitsintensiv.
Nur eine solche Analyse würde ihm jedoch ermöglichen, Unvollkommenheiten seiner
Entscheidungsroutine zu erkennen und abzuwenden.
Deswegen wurde wiederholt gefordert, die EDV-gestützte Dokumentation in der zahnärztlichen
Praxis nach den Anforderungen einer klinischen Qualitätssicherung auszurichten.
Diese Forderung wurde bis heute nicht erfüllt. Vielmehr erfüllte die zahnärztliche
Dokumentation mit dem Praxiscomputer weiterhin rein administrative Aufgaben. Die hier
beschriebene Anwendung soll diese Lücke füllen und den Zahnarzt befähigen, strategische
Behandlungsplanungen durchzuführen sowie systematisch Wissen über Behandlungsverläufe
zu akkumulieren und mit anderen Kollegen auszutauschen.
Vorarbeiten
In der „Akademie für zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe“ wurde seit 1986 eine subsequente
Dokumentation zur Analyse von zahnärztlichen Behandlungsverläufen aufgebaut.
Die Dokumentation umfaßt zur Zeit ca. 4000 Behandlungsfälle und wird zur wissenschaftlichen
und internen Überprüfung von Therapie und Behandlungsentscheidung
ständig genutzt. Der qualitätssichernde Effekt dieser Dokumentationsmethode soll für die
zahnärztliche Praxis erschlossen werden.
1 Autorin: Heide Wiese
100

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
Beschreibung und Anwendung
Das System soll auf der Grundlage der bestehenden subsequenten Dokumentation
entwickelt werden. Um den Anforderungen eines qualitätssichernden Dokumentationssystems
gerecht zu werden, besteht die Anwendung aus folgenden Systemkomponenten:
• Qualitätssichernde Falldokumentation und -Auswertung durch Analyse der
Behandlungsergebnisse von Einzelfällen und Patientenkollektiven
• Automatische Entscheidungsunterstützung und Expertensystem, basierend
auf der EDV-gestützten Bewertung der erhobenen Befunde und der Fallgeschichte
• Austausch von Behandlungsergebnissen, Installation einer telematischen
Diskussionsplattform zur Identifizierung relevanter prognostischer Kriterien.
Das Projekt zielt auf eine Verbesserung der zahnärztlichen Basisdokumentation, die
durch neue Analysemethoden effektiv genutzt wird. Der Zahnarzt erhält die Möglichkeit,
die von ihm erzielten Behandlungsergebnisse zu überprüfen. Der telematische Teil der
Anwendung gibt ihm Gelegenheit, seine Ergebnisse mit denen seiner Kollegen zu
vergleichen. Durch die Analyse der klinischen Ergebnisse können solche Behandlungsbereiche
identifiziert werden, in denen Behandlungsroutinen neu konzipiert werden
müssen, um bessere Ergebnisse zu erzielen. Durch die Akkumulation klinischer
Erfahrung wird die Wissensbasis der automatischen Entscheidungsunterstützung
kontinuierlich erweitert. Modifikation der Entscheidungsfindung werden kontinuierlich
hinsichtlich der klinischen Ergebnisse überprüft.
Die Qualitätssichernde Falldokumentation und -Auswertung umfaßt Informationen über
den klinischen Status, Veränderungen des Status, Häufigkeit von Behandlungen und
Komplikationen, Lebensdauer der Konstruktionen und drop-out der Patienten. Die
abrechnungsrelevanten Daten sind über eine Schnittstelle von der administrativen
Software als Grundlage der Verwaltungsvorgänge einzusetzen.
Die Automatische Entscheidungsunterstützung informiert den Zahnarzt über die Prognose
oraler Strukturen (Zähne, Parodontium usw.). Auf Grundlage eines empirisch abgesicherten
Entscheidungsalgorithmus werden Behandlungsoptionen angeboten, ohne
standardisierte Lösungen zu diktieren. Klinische Entscheidungsfindung auf Grundlage
dieser Empfehlung sichert, daß alle erhobenen Informationen Berücksichtigung finden.
Der Austausch von Behandlungsergebnissen wird den einzelnen Praktiker aus der
Isolierung in der eigenen Praxis befreien und eine interkollegiale Bewertung von Behandlungsergebnissen
ermöglichen.
Nutzen
Das System wird eine Standardisierung der zahnärztlichen Dokumentation fördern und
die Erkenntnisse über rationelle Methoden der zahnärztlichen Therapie gewinnen. Die
101

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
fachliche Kommunikation wird entscheidend erweitert und für neue Aufgabenstellungen
genutzt. Prinzipiell ist das System in allen medizinischen Bereichen einsetzbar.
Es kann erwartet werden, daß das System von Zahnärzten angenommen wird, da es auf
der Basis der Einzelpraxis konzipiert ist und seine Anwendung freiwillig erfolgt.
Durch die Institution der „Akademie für zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe“ ist gesichert,
daß das System Gegenstand der zahnärztlichen Fortbildung wird und die erforderliche
Ausbildung für Zahnärzte durchgeführt werden kann.
Barrieren für die Umsetzung
Das System steht bisher noch nicht für eine allgemein weit verbreitete Bedieneroberfläche
wie z.B. Windows 97 zur Verfügung, sondern ist auf dem hauseigenen EDV
System entstanden und müßte entsprechend umprogrammiert werden.
102

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.6 Qualitätssicherung der Wissensvermittlung als iterativer
Prozeß - am Beispiel der Zahnmedizin -
Inhalt der Anwendungslösung
• Patienteninformation am Behandlungsplatz: “PED” - “Patient Education on
DVD (Digital Versatile Disk)-Video”.
• Dynamics of Dentistry: Ein multilinguales, interaktives Multimedia Programm mit
Computer Based Training auf DVD-ROM, DVD-Video, Standard-Glossary und
3-D-Library zur Aus-, Fort- und Weiterbildung sowie zur Entscheidungsunterstützung
in der Zahnmedizin.
• Online Akademie: Nutzung von Telekommunikationsdienste für ein hochwertiges,
interaktives und mehrsprachiges Online - Multimedia - Programmangebot
zur Unterstützung einer strukturierten und qualifizierten Aus- und Fortbildung in
der Zahnmedizin. Das Kursprogramm umfaßt: die Teilnahme an Experten-
Hearings, den Zugriff auf CBT und auf vernetzte Literatur- und Falldokumentationsdatenbanken
für eine aufgaben- und problemorientierte Recherche, den
Abruf von Programmen aus der Video-Bibliothek und die Live-Übertragung von
neuen Behandlungsmethoden.
• Globaldent- Internet-Service: der Informationsdienst für die zahnmedizinische
Fachwelt (http://www.globaldent.com) mit einem datenbankbasierten Konzept
zur Recherche sowie Richtlinien zur Sicherstellung der Qualität der eingestellten
Daten.
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Konzeption eines Anforderungsprofils für moderne Informations- und Kommunikationskonzepte
im Bereich Aus-, Fort- und Weiterbildung am Beispiel Zahnmedizin
mit dem Ziel einer besseren Qualität der gesundheitlichen und medizinischen
Versorgung
• Einführung von Regelmechanismen zur Qualitätssicherung der angebotenen
Inhalte für den Aufbau neuer und den Erhalt bereits bestehender wettbewerbsfähiger
medizinischer Arbeitswelten im Rahmen der europäischen und weltweiten
Öffnung der Märkte
• Bereitstellung von Informationen in jederzeit verfügbaren, mehrdimensionalen
Wissensräumen und damit eine stärkere Ergebnisorientierung und Rationalität
im Gesundheitswesen.
Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform
• Aus der Gesamtprojektidee ergeben sich Anforderungen an eine Telematikplattform:
Zum einen an eine Online-Plattform für die Navigation durch die
vorgehaltenen Inhalte, mit einer Anbindung an TV- und Offline-Angebote. Und
zum anderen an eine Broadcast Präsentations-Plattform.
• Insbesondere eine Sicherheitsinfrastruktur für die angebotenen Dienste muß zur
Verfügung stehen. Auch ein leistungsfähiges Abrechnungssystem für die elektronische
Abrechnung elektronisch übermittelter Leistungen muß etabliert
werden. Hierzu werden Schnittstellen des Projektträgers innerhalb des Aufbaus
der Telematikplattform gesucht, um sich an bestehende oder zu entwickelnde
Standards anschließen zu können.
Konkrete Empfehlung der Autoren zur Umsetzung
• Die Ergebnisse der oben beschriebenen laufenden Modellvorhaben müssen zu
einem best-practice Beispiel verdichtet werden, das innovative Leitlinien auch
für Projekte in anderen medizinischen Bereichen geben kann.
• Zudem wird das technische und methodische “state of the art” bei der Umsetzung
der Module berücksichtigt. Insbesondere Guidelines für eine Qualitätssicherung
müssen hier im Mittelpunkt stehen.
103

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.6.1 Analyse und Ergebnisse
Thema „Qualitätssicherung der Wissensvermittlung als iterativer Prozeß - am
Beispiel der Zahnmedizin -“ 1
6.6.1.1 Einführung
Das Wissen auf der Welt wächst täglich exponentiell und liegt auf vielen traditionellen und
elektronischen Trägern verteilt, so daß das Auffinden qualitätsgesicherter Informationen
immer schwieriger wird.
Für eine Lösung dieses Problems müssen drei Faktoren berücksichtigt werden:
• die Elemente (Assets), wie das Wissen aufbereitet wird,
• die Struktur, in der das Wissen abgebildet wird und
• die Navigation, mit deren Hilfe man die Informationen finden kann.
Um eine Qualitätssicherung in der Wissensvermittlung zu gewährleisten, muß ein
iteratives System etabliert und in den Wissensproduktions- und Distributionsprozeß
implementiert werden:
• bezogen auf das prüfbare Expertenwissen mit seinen gegenseitigen Abhängigkeiten
(Verfügungswissen)
• bezogen auf die Transparenz und Vergleichbarkeit des Wissens (Orientierungswissen)
• bezogen auf die Integrationsfähigkeit in den Arbeitsprozeß (Handlungswissen).
Für eine Optimierung des Wissensproduktionsprozesses werden, ebenso wie für eine
effektive Nutzung (z.B. Navigationsoptionen) der Informationen, Richtlinien benötigt.
Diese Richtlinien haben immer ein Ziel: die Information in einen problemorientierten
Kontext des jeweiligen Wissenschafts- und Wirtschaftsbereichs zu stellen, um damit ein
Navigationssystem für die vernetzten Inhalte in einzelnen Medien zu schaffen, das
Informationsproduzenten und Informationsnutzern gleichermaßen adäquate Hilfestellung
beim Wissenstransfer geben kann.
Ferner sollen die Richtlinien die Etablierung eines Wissensmanagementsystems
unterstützen, das die Generierung des Wissens über den Transfer bis zum Controlling
umfaßt:
• Dem Autor müssen Richtlinien für die strukturelle Aufbereitung der Informationen
gegeben werden.
1 Autor: Alexander Ammann
104

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
• Die Informationen müssen mit Schnittstellen (etwa keywords oder sensitive
areas) versehen werden, um Verweise auf andere Informationen zu ermöglichen.
• Die Informationen müssen in dem gewählten Medium so abgebildet werden,
daß transparente Strukturen für den Nutzer erkennbar sind (Hierarchien,
Pfade, etc.). Für den Online-Bereich etwa werden durch Experten Dokumentationsrichtlinien
festgelegt, die die inhaltliche Konsistenz der Wissensbasen
gewährleisten.
• Unterschiedliche Medien (Wissensträger) müssen logistisch verbunden
werden, wobei die Verweise transparent und inhaltlich sinnvoll strukturiert
werden müssen.
Dieses Vorgehen stellt zunächst eine Transparenz im Sinne einer optimalen Nutzung
sicher. Daran anschließend müssen auch für die Integration neuer Informationen in diese
Wissenssysteme qualitätssichernde iterative Prozesse etabliert werden. Das bedeutet,
daß nur solche Informationen integriert werden dürfen, die gemäß der festgelegten
Richtlinien aufbereitet wurden.
6.6.1.2 Modellhaftes Vorgehen bei Projekten in der Zahnmedizin
Die Qualitätssicherung der Wissensvermittlung sollte in der Zahnmedizin eine zentrale
Rolle einnehmen, da zur Sicherstellung einer bestmöglichen Patientenversorgung in jeder
Phase von der Anamnese bis zur Therapie stets das relevante klinische Wissen zur
Verfügung stehen muß. Grundlage hierfür ist die Unterstützung des Wissenstransfers
zwischen Wissenschaft, Klinik, Praxis und Wirtschaft.
Bei der Arbeit an Projekten zur Wissensvermittlung in der Zahnmedizin stehen die
folgenden Aspekte im Zentrum der Planung und Durchführung:
1. Die Funktionalität der Navigationswege sowie die Tauglichkeit der Wissensrepräsentation
und -modellierung für Aus-, Fort- und Weiterbildung sowie für die
Entscheidungsunterstützung wird durch die Berücksichtigung der kognitiv-perzeptiven
Anforderungen der Zielgruppen in ihrem jeweiligen Arbeitskontext bereits
während der Multimedia-Entwicklung sichergestellt (Evaluation des Instruktionsdesigns).
Im Rahmen der Entwicklung arbeiten hierzu Autoren, Benutzer, Instruktionsexperten
und Programmierer zusammen; dies auch, um die Software-Ergonomie
der Programme zu optimieren (Evaluation des Softwaredesigns).
2. Methoden wie die Aufzeichnung von Nutzeraktionen, durch den Computer protokolliert
und unterstützt durch Interviews und Fragebögen, werden während aller
Entwicklungs- und Testphasen im Projekt angewandt.
3. Eine umfassende Methodologie der Qualitätssicherung wird etabliert, die auf eine
Sicherstellung folgender Punkte abzielt:
• Vergleichbarkeit der Inhalte
• Darstellung der wissenschaftlichen Relevanz
• Beurteilung der klinischen Relevanz
105

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
• Transparenz und Präsentation der Wissenseinheiten
• Prüfung der Nutzungsrelevanz und des Perzeptionsverhaltens
• Ergonomie der Kommunikationsprozesse am Behandlungs- und Arbeitsplatz.
Am Beispiel mehrerer z.Zt. laufender Projekte wird nun ein Lösungskonzept für die oben
skizzierten Probleme im Bereich Zahnmedizin vorgestellt. Die vier Teilprojekte ergänzen
einander, um Idealbedingungen für eine Navigation durch zahnmedizinisches Fachwissen
zu schaffen. Lineare Medien wie Video oder Bücher werden genutzt, um Handlungsabläufe
zu zeigen und differenziertere Theorien und Methoden zu erklären. Vernetzte,
interaktive Medien wie DVD-ROM und Online-Dienste bieten hochwertige Navigationsmöglichkeiten
und multimediale Elemente für eine aufgaben- und problemorientierte
Recherche sowie für die Simulation von Behandlungsabläufen.
DVD-ROM und DVD-Video:
DVD: “Digital Versatile Disk”, ein neuer Technologiestandard, bietet im Vergleich zu
herkömmlichen Speichermedien enorme Speicherkapazität und eine brillante Darstellung
der Inhalte. Bei der Wissensvermittlung in der Zahnmedizin läßt sich damit eine höhere
Qualität bei der Bildschirmdarstellung klinischer Bilder erreichen und die Navigation durch
die Informationen komfortabler gestalten.
Anwendungsbereiche für zahnmedizinische Inhalte auf DVD sind z.B.:
• Behandlungsplanung und -simulation
• Entscheidungsunterstützung
• Computer Based Training (CBT)(vorwiegend auf DVD-ROM)
• Patienteninformation (mit Hilfe von DVD-Video).
Ein Beispiel für die Einsatzmöglichkeit von DVD-Video zur Patienteninformation am
Behandlungsplatz ist das beim Quintessenz Verlag erschienene Programm “PED” -
“Patient Education on DVD-Video”. Der Zahnarzt kann aus einer Palette von Indikationen
und Behandlungsmöglichkeiten auswählen, die er dem Patienten vorführen möchte und
diese Sequenzen beliebig kombinieren.
Dynamics of Dentistry:
Der Projektzyklus “Dynamics of Dentistry” (siehe Abbildung) wurde entworfen, um den
Paradigmenwechsel vom linearen Zugriff auf Informationen zur interaktiven Navigation
innerhalb des Wissensraums Zahnmedizin zu vollziehen. Alle großen Fachgebiete der
Zahnmedizin werden hierbei abgedeckt mit dem Ziel, einen relevanten Überblick über das
gesamte Wissensspektrum zu geben.
Die Struktur dieses Projektes kann auf drei Ebenen beschrieben werden:
• Die inhaltliche Struktur, die die Themen Parodontologie, Restaurative Zahnheilkunde,
Prothetik, Chirurgie, Implantologie und Kieferorthopädie umfaßt.
106

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
• Die Multimedia-Struktur, die sowohl lineare Medien wie Bücher und Videos
als auch interaktive Medien wie Online-Datenbanken und DVD-ROM umfaßt.
• Die methodische Struktur, die eine einheitliche Aufbereitung und Darstellung
der Informationen in den einzelnen Medien beinhaltet, um eine Vernetzung
zwischen den einzelnen Fachdisziplinen sicherzustellen.
Der Nutzer kann in das System mit jeder klinischen Fragestellung einsteigen, um Informationen
einzuholen, die ein qualitätsgesichertes Handeln möglich machen, und er erhält
zu jeder Fragestellung immer die geeignete Darstellungsform für das gesuchte Wissen.
Abbildung: “Dynamics of Dentistry”: Projektdesign
Eines der Hauptziele des Projektes ist der Aufbau einer 3D-Bibliothek, die digitalisierte
Zähne, Schädel sowie Weichgewebe in Form von Polygonstrukturen enthält, die in jeder
vom Autor gewünschten Art und Weise manipuliert werden können, um bestimmte
Sinnzusammenhänge plastisch darstellbar zu machen. Eine solche Bibliothek hat zwei
große Vorteile: Zum einen wird eine Standardisierung und damit Vergleichbarkeit aller zu
Lehr- und Demonstrationszwecken eingesetzten Bilder erreicht. Damit bekommen dann
auch fachübergreifende Themen einen direkten, vergleichbaren Bezug zueinander. Zum
anderen bietet sich die Möglichkeit der dreidimensionalen Simulation von Prozessen für
alle geeigneten Themen.
Innerhalb des Projektes Dynamics of Dentistry werden zur Zeit die Module Dynamics of
Orthodontics, Dynamics of Oral Surgery und Dynamics of Implant Dentistry umgesetzt.
Erste Veröffentlichungen sind für das zweite Halbjahr 1998 vorgesehen. Die 3-D-Library
107

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
besteht bereits aus dem kompletten Milch- und dem bleibenden Gebiß, sowie prä- und
postnatalen Schädeln.
Die Online Akademie:
Ziel der Online Akademie ist es, die Telekommunikationsdienste für ein hochwertiges,
interaktives und mehrsprachiges Online-Multimedia-Programmangebot zur Unterstützung
einer strukturierten und qualifizierten Aus- und Fortbildung in der Zahnmedizin zu nutzen.
Das Kursprogramm umfaßt: Die Teilnahme an Experten-Hearings, den Zugriff auf CBT
und auf vernetzte Literatur- und Falldokumentationsdatenbanken für eine aufgaben- und
problemorientierte Recherche, den Abruf von Programmen aus der Video-Bibliothek und
auch die Live-Übertragung von neuen Behandlungsmethoden. Im Rahmen einer Pilotveranstaltung
zur Online Akademie wurde im Februar 1998 bereits ein Satelliten Symposium
veranstaltet in dem Fachbeiträge, Live-Behandlungen und ein Expert-Hearing von
München aus gleichzeitig in zehn Universitäten-Hörsäle übertragen wurden. Die aktive
Teilnahme aller Anwesenden wurde durch den Rückkanal Telefon sichergestellt.
Zwei Aspekte des Projekts Online Akademie sollen besonders hervorgehoben werden:
• Ein Dental Education Credit System unterstützt die Aufzeichnung der
Nutzung der Online Akademie. Abhängig von der Art der Programme, an
denen der Nutzer teilnimmt und deren Wertigkeit, die sie gemäß den Richtlinien
einnehmen, wird eine Validierung durchgeführt. Mit Hilfe einer Dental
Education Credit Karte, die er in eine Set-top-Box einführt, kann er sich selbst
identifizieren und sich für alle Angebote registrieren lassen. Auch die
Bezahlung der Programme wird mit Hilfe dieser Karte koordiniert.
• Das weltweite DentLive Network bietet die technische Plattform für die
Online Akademie, basierend auf Fernseh-, Internet- und PC-Technologie. Mit
Hilfe eines Autoren-Tools werden fallbasierte und indikationsbezogene Informationen
dokumentiert, in mehreren Medien aufgearbeitet und zur Verfügung
gestellt: in den Datenbanken des “Globaldent” Internet-Services für die weltweite
zahnmedizinische Fachwelt und in den Fernsehangeboten der Online
Akademie, die via Satellit zu empfangen sind. Die Inhalte beider Trägertechnologien
werden eng miteinander verzahnt, um dem Nutzer den jeweils
besten Informationszugang zu ermöglichen. Ihm werden optimierte Retrievalund
Navigationsmöglichkeiten geboten, damit er genau jene Dokumente
finden kann, die relevant für eine spezielle Anwendungssituation in der klinischen
Praxis sind.
Das Projekt Online Akademie befindet sich im Übergang von Planungsphase und
Testbetrieb. Ein Regelbetrieb ist ab 1999 vorgesehen. Die einzelnen Module werden
permanent mit den Anforderungen der wissenschaftlichen Fachgesellschaften an die
Aus- und Fortbildung und den aktuellen Marktbedürfnissen abgestimmt und daraufhin
sukzessive weiter ausgebaut.
Der Globaldent-Informationsdienst für die zahnmedizinische Fachwelt:
Der Globaldent-Dienst wird als Internet-Service aufgebaut (http://www.globaldent.com).
Die Leitidee ist es, ein datenbankbasiertes System zu erstellen, das es erlaubt, alle
108

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
inhaltlich verwandten Informationen unabhängig von ihrer Quelle miteinander zu
verbinden. Problemorientierte Fragestellungen bezüglich spezifischer Themen sollen vom
System aus jedem möglichen Blickwinkel beantwortet werden - fachgebietsübergreifend,
umfassend und schnell.
Aus folgenden Datenbanken werden die Antworten auf eine solche Suchanfrage
rekrutiert:
• Fallstudien (Treatment Reports)
• Publikationen
• Computer Based Training
• Total Quality Management
• Veranstaltungen
• Produkte
• Dokumente
• Öffentlichkeit (mit der Möglichkeit des Abrufs von Clips zur Patienteninformation).
Diese Bereiche sind die “Knoten” des Wissens-Netzwerks für die Zahnmedizin. Jede in
das System eingespeiste Information muß bestimmten Dokumentationsrichtlinien
entsprechen, um die Qualität der Informationen und die Komparabilität zwischen den
Datenbanken des Systems sicherzustellen. Alle Inhalteanbieter wie Industrie, Handel,
Institutionen, Kliniken, Labors und Verlage sind an diese Dokumentationsrichtlinien
gebunden. Der Nutzer profitiert damit von einer einheitlichen Form, die einen Vergleich
der Information erleichtert.
Ein Anwendungsbeispiel dieser Dokumentationsrichtlinien ist in der Struktur der Datenbank
für Falldokumentationen implementiert. In der Suchmaske für Falldokumentationen
bekommt der Nutzer diejenigen Suchergebnisse angezeigt, die seiner Fragestellung am
ehesten entsprechen. Unnötiger Informationsballast wird vermieden. Zudem verifiziert das
System eigenständig die ausgegebenen Informationen anhand der angegebenen Fragestellungen.
Die Bilder der dokumentierten Fälle werden zunächst als “thumbnails” dargestellt,
um die Ladezeiten zu reduzieren und eine einfache Vorselektion der gewünschten
Informationen zu erleichtern. Zudem wird angezeigt, in welchen Dokumentationsstufen
der Fall aufgezeichnet wurde.
Der Globaldent-Dienst arbeitet im Regelbetrieb, wobei die einzelnen Bereiche wie Datenbanken,
Dienste (z.B. Newspoint, Forum) und Präsentation von Inhalten der Mitglieder,
sukzessiv weiter ausgebaut werden.
109

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.7 Informationssystem zu Tumorerkrankungen für Ärzte und
Laien
Inhalt der Anwendungslösung
• Aufbereitung textbasierter Leitlinien des National Cancer Institute (NCI, USA)
bezüglich der Behandlung von mehr als 80 verschiedenen Tumorarten für das
Internet.
• Ergänzung der Leitlinien um die Abstracts der relevanten Literatur.
• Aufbereiten und Übersetzen der entsprechenden Informationen für Patienten.
• Aufbereitung und Bereitstellung mehrerer 100 weiterer Dokumente mit allgemeinen
Informationen zur Krebstherapie.
• Monatliche Aktualisierung.
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Förderung der Nutzung von Leitlinien, die Verfahren der gesicherten (evidencebased)
Medizin beinhalten und Wirtschaftlichkeit und Qualität miteinander
verbinden.
• Neben Ärzten werden auch andere an der Gesundheitsversorgung Beteiligte
und Patienten angesprochen.
• Der standortunabhängige Zugriff auf aktuelle Informationen ist jederzeit möglich.
• Zur Zeit nutzen jährlich 70.000 Ärzte und fast 300.000 Laien diesen Informationsdienst.
Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform
• Die Integration von Leitlinien und Literatur in eine elektronische Patientenakte
sowie der Zugriff auf Informationen zu klinischen Studien lassen sich durch den
Gebrauch von Standards auf einer Telematikplattform realisieren.
Konkrete Empfehlungen der Autoren zur Umsetzung
• Das seit 4 Jahren angebotene Informationssystem sollte an nationale Gegebenheiten
angepaßt werden.
• Für alle Krankheitsbereiche sollten vergleichbare Informationssysteme aufgebaut
werden.
110

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.7.1 Analyse und Ergebnisse
Thema „Informationssysteme zu Tumorerkrankungen“ 1
Ausgangslage und Problemstellung:
Wichtige Voraussetzung für die Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung bei
gleichzeitiger Minimierung der Kosten ist die Beachtung von Standards bei Diagnostik
und Therapie von Krankheiten. Nur wenn der behandelnde Arzt Umfang und Ablauf der
diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen den anerkannten Regeln der medizinischen
Wissenschaft und den Erfahrungen der ärztlichen Berufspraxis nach durchführt,
kann ein qualitativ hochwertiges Behandlungsergebnis erzielt werden. Diese Regeln
können dem Arzt in Form von Leitlinien zur Verfügung gestellt werden. Bei geeigneter
Aufbereitung können diese Leitlinien auch für die Weiterbildung von Ärzten eingesetzt
werden.
Seit Anfang 1994 bietet eine Arbeitsgruppe am Institut für Medizinische Statistik, Dokumentation
und Datenverarbeitung der Universität Bonn monatlich aktualisierte onkologische
Leitlinien im Internet an. Dies geschieht in Zusammenarbeit mit dem National
Cancer Institute der USA, das aktuelle Leitlinien für den Arzt und darauf abgestimmte
Informationen für Patienten erstellt. Die Dokumente für Patienten informieren diese in
verständlicher Diktion über ihre Erkrankung, die Stadieneinteilung sowie die diagnostischen
und therapeutischen Möglichkeiten des Arztes. Ziel ist die Verbesserung der
Qualität der Patientenversorgung sowie eine Stärkung des Vertrauensverhältnisses
zwischen Arzt und Patient und die aktive Einbindung des Patienten in den Behandlungsablauf.
Zur Bereitstellung der Informationen wurde das World Wide Web gewählt, das mit seiner
Hyperlink-Funktionalität ausreichende Voraussetzungen zum Aufbau eines komplexen
Informationssystems bietet. Der Zugriff auf die Informationen ist für den Nutzer kostenfrei.
Die bereitgestellte Informationsquelle genügt folgenden Ansprüchen:
• Sie ist ein durch eine weltweit anerkannte Organisation definierter Standard
und basiert auf Ergebnissen zahlreicher klinischer Studien. Sie betrifft mehr
als nur eine Krankheit.
• Sie bezieht Ärzte und Patienten mit ein.
• Sie beinhaltet Informationen zu Diagnostik, Therapie und Prävention.
• Sie wird regelmäßig aktualisiert.
1 Autor: Gustav Quade
111

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
Diese Kriterien für die Informationsquelle werden durch das CancerNet des National
Cancer Institute optimal erfüllt. Vergleichbare Informationsquellen gibt es für den Bereich
der Medizin nicht.
Die von der Bonner Arbeitsgruppe Anfang 1994 erstellte CancerNet Version war das
weltweit erste umfassende medizinische Informationssystem mit Leitlinien im Internet
unter Nutzung der WWW-Technologie.
Die speziell für das WWW aufbereiteten Dokumente des NCI lassen sich sowohl über
einen themenorientierten Suchbaum als auch über eine Volltextsuche leicht finden. Da
alle Angaben in den Leitlinien von Hinweisen auf die zugrunde liegende Literatur begleitet
werden, wurde der direkte Zugriff auf die Abstracts (ca. 8.000) dieser Literatur realisiert,
um dem Arzt ein Maximum an Information ohne Suchaufwand seinerseits zugänglich zu
machen. Das Informationsangebot liegt in Englisch und Spanisch vor.
Durch Server-Statistiken und Befragungen der Nutzer wurde ermittelt, daß weltweit jährlich
ca. 70.000 Ärzte diesen Dienst in Anspruch nehmen. Hinzu kommen noch mehrere
hunderttausend Patienten. Monatlich werden bis zu 1 Million Seiten Informationen abgerufen.
Dabei liegen die Übermittlungskosten zum Teil unter 1 Prozent der Kosten der herkömmlichen
Informationsbeschaffung.
Ergebnis:
• Mit Hilfe der modernen Informations- und Kommunikationstechnologie lassen
sich hochwertige Informationen aus dem Bereich der Medizin nicht nur dem
Fachmann, sondern auch dem interessierten Laien zur Verfügung stellen.
Dabei kann diese Information stets in ihrer aktuellen Version unter minimalem
Kostenaufwand abgerufen werden.
• Durch die weltweite Zugriffsmöglichkeit auf diese Art der Informationsdienste
wird die globale Anhebung der Qualität der Patientenversorgung auf ein
hohes Niveau gefördert.
112

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.8 Ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung
Inhalt der Anwendungslösung
• Ein auf alle Fortbildungsthemen in den medizinischen Disziplinen orientiertes
Fortbildungskonzept. Aus Kapazitätsgründen wird zunächst modellhaft das
Thema des Rheumatischen Formenkreises behandelt.
• Verbindung traditioneller Formen ärztlicher Fortbildung mit den neuen Möglichkeiten
der Vernetzung und der Multimedia-Technik.
• Aufsetzen des Vorhabens auf ein über Jahre gereiftes Tutorensystem als
Software-Plattform.
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Ergänzung der bestehenden Angebote zur Fortbildung in den medizinischen
Disziplinen allgemein.
• Verbesserung des Wissens über Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen.
• Intensivierung der kollegialen Kooperation in Form von Qualitätszirkeln.
Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform
• Intensivierung der Kooperation zwischen ärztlichen Standesorganisationen,
Universitätsinstituten, und Dienste-Anbietern auf dem Gebiet der elektronischen
Wissensverbreitung zum Zweck der Sicherstellung qualitativ hochwertiger multimedialer
Fortbildungsprogramme.
• Intensivierung der Nutzung von Telematik-Diensten durch niedergelassene
Ärzte.
Konkrete Empfehlung der Autoren zur Umsetzung
• Modellvorhaben 3/98-10/98 zur Ausgestaltung technischer Verfahren
• Erste Phase des Routineeinsatzes ab Ende 1998
• Teilnahme deutschsprachiger Ärzte aus dem benachbarten Ausland vorgesehen
113

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
6.8.1 Ergebnisse
Thema „Ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung“ 1
Gegenwärtig gibt es verschiedene Versuche, die komplexe Fortbildung der Ärzte und die
Vermittlung von Aspekten des Qualitätsmanagements miteinander zu verbinden. So
bearbeitet eine deutsche Gruppe von Ärzten ein Vorhaben, Patientendaten auszuwerten
und daraus praktische Hinweise für Patienten und Ärzte, aber auch für die Fortbildung der
Ärzteschaft abzuleiten (Daten-Ansatz) (s.a. Abschn. 7.7). Dieses Vorhaben läßt sich
dadurch ergänzen, das die subjektiven Bedürfnisse und drängenden Fragen der Ärzte
sowie fachliche Unklarheiten gesammelt, ausgewertet und zur Gestaltung der Fortbildung
aufgearbeitet werden (Fragen-Ansatz). Beide Ansätze versuchen, die bestehenden
Möglichkeiten von Qualitätszirkeln zu ergänzen und die Ärzte nachhaltig in ihrer Tätigkeit
zugunsten der Patienten zu unterstützen. Qualitätszirkel haben sich in vielen Bereichen
als wirksames Instrument zur Verbesserung bestimmter Aspekte der Gesundheitsversorgung
erwiesen.
Die Verknüpfung von Qualitätssicherung und ärztlicher Fortbildung ist seit längerem das
Ziel der Ärzteschaft. Hierzu gibt es Vorgaben der Zentralstelle für ärztliche
Qualitätssicherung. Inhalte werden mit dem Deutschen Senat für Ärztliche Fortbildung
abgestimmt und Zertifizierungsansätze für die Ausrichtung von Fortbildungsangeboten
werden derzeit in verschiedenen Bundesländern entwickelt.
Im Verlauf des Jahres 1997 wurde auf Anregung des Präsidenten des Deutschen Senats
für Ärztliche Fortbildung, Herrn Prof. Eckel, Göttingen, eine ad hoc Arbeitsgruppe
gebildet. Diese hat in vielen Fachgesprächen und Erörterungen nach einer Möglichkeit
gesucht, vorsichtig und dennoch zielstrebig den Einsatz neuer Computermedien in der
ärztlichen Fortbildung zu testen 2 . Bis Oktober 1998 soll in Zusammenarbeit mit Verlagen
und Universitätseinrichtungen ein Fortbildungsmodell entstehen, das bewährte
traditionelle Formen der Fortbildung mit neuen Möglichkeiten der Vernetzung und der
Multimedia-Technik verknüpft. Dieses Modell soll das bestehende Fortbildungsangebot
nicht ablösen, sondern ergänzen.
Das Modellvorhaben soll es Ärzten ermöglichen:
• sich auch zu Hause nach individuellem Zeitplan fortzubilden,
• Zeit und Aufwand für die Reise zu Veranstaltungen einzusparen,
1
2
Autor: Otto Rienhoff
Modellvorhaben der Ärztekammer Bayern und der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern, der
Ärztekammer Niedersachsen und der Deutschen Klinik für Diagnostik, in Verbindung mit dem
Verlag Ullstein Medical, Wiesbaden, der InterMedical Kommunikationsgesellschaft, Wiesbaden,
dem Lehrstuhl für Künstliche Intelligenz und Angewandte Informatik der Universität Würzburg
und der Abteilung Medizinische Informatik der Universität Göttingen.
114

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
• den Aufwand für Fortbildung und Qualitätssicherung wirksamer zu gestalten,
• Qualitätsmanagement und Fortbildung aufeinander abzustimmen,
• mit Freude Fortbildung zu betreiben.
Das Modellvorhaben soll den ärztlichen Körperschaften ermöglichen:
• Fortbildungsveranstaltungen nach dem aktuellen Bedarf der Ärzte zu
gestalten,
• Fortbildung und Qualitätssicherung nach dem tatsächlichen Bedarf zu
entwickeln,
• Fortbildung nachvollziehbar zu zertifizieren,
• den Anschluß an zeitgemäße Formen der Erwachsenenbildung zu finden,
• die Dienstleistungen der Kammern zugunsten ihrer Mitglieder zu intensivieren.
• Grundsätzlich sollen alle Ärzte in der Fortbildung an dem neuen Konzept
teilhaben können - die Modellphase soll sich jedoch aus Praktikabilitätsgründen
auf niedergelassene Ärzte und Ärzte in der stationären Versorgung,
die eine klinische Fortbildung anstreben, beschränken.
Die im Modellvorhaben getesteten Verfahren sollen später für alle medizinischen Disziplinen
und Fortbildungsthemen geeignet sein. Im Modellvorhaben soll jedoch eine Themenauswahl
getroffen werden, um die Kosten zu begrenzen. Das Thema Rheumatischer
Formenkreis, inhaltlich von Prof. Schewe, München, entwickelt, wird als Beispiel genutzt.
Das Modell soll Möglichkeiten aufzeigen, wie mit multimedialen Techniken später eine
abwechslungsreiche Fortbildung verwirklicht und am tatsächlichen Bedarf der Ärzte
ausgerichtet werden kann.
Während des Modellvorhabens soll auch eine organisatorische Lösung gefunden werden,
die später einen wirtschaftlichen Routinebetrieb ermöglicht. Die Organisation soll so
ausgerichtet werden, daß nicht am Modellvorhaben beteiligte Kammern das Modell
übernehmen können.
Folgende sechs Bereiche sind miteinander zu verzahnen:
1. Die Ärztekammer, die die Fortbildung und Authentifizierung der Ärzte sicherstellt und
den Gesamtprozeß in Abstimmung mit der Kassenärztlichen Vereinigung leitet (z.B.
Bayerische Landesärztekammer und Kassenärztliche Vereinigung Bayern).
2. Die Ärzte in einer Kammer, die praxisnahe, erwachsenengerechte Fortbildung
möglichst effizient benötigen (z.B. ein Qualitätszirkel (QZ) niedergelassener Ärzte).
3. Der Serviceprovider (1), der das Fortbildungsmaterial in Zusammenarbeit mit
wissenschaftlichen Einrichtungen erstellt und entsprechend den Anforderungen der
Kammer zusammenstellt und editiert (z.B. Verlag Ullstein Medical).
115

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
4. Der Serviceprovider (2), der den Aspekt Qualitätssicherung innerhalb der Abläufe im
Auftrag der Kammer organisiert und gegenüber den anderen Servicepartnern Anforderungen
spezifiziert (z.B. Zentrum Qualitätsmanagement der ÄK Niedersachsen).
5. Der Serviceprovider (3), der die elektronischen Maßnahmen zur Fortbildung und Qualitätssicherung
in sein Gesamtprogramm integriert (z.B. Akademie für Ärztliche Fortbildung).
6. Externe Einrichtungen, die den Gesamtprozeß evaluieren und ggf. verifizieren (z.B.
Universitätsinstitute).
Im Rahmen des Modellversuches sollen das Zusammenwirken der sechs Bereiche
erprobt, die jeweiligen Aufgaben spezifiziert und die Ablauforganisation detailliert
beschrieben werden.
Für das Modellvorhaben sollen als Softwarebasis u.a. die über Jahre entwickelten
Tutorensysteme auf der Software-Plattform D-3 (Prof. Puppe, Würzburg) dienen. Dieses
Tutorensystem präsentiert Fälle, die systematisch gelöst werden müssen. Wichtige
Aspekte des Lösungsweges werden dokumentiert und anonym einer Auswertung
zugeführt.
Die Erweiterung der Fallbasis entsprechend den Anforderungen der Fortbildung und
Qualitätssicherung kann später durch verschiedene Autorengruppen erfolgen. In den
sechs Monaten des Modellvorhabens sollen nur wenige Fälle präsentiert und gelöst
werden. Die Edition der Fälle nach einheitlichen inhaltlichen Qualitätsmaßstäben wird
durch das Lektorat des Verlages Ullstein Medical gesichert.
Das gesamte Modell beruht auf einem einfachen Regelkreis: Ärzte lösen Beispiel-Fälle
auf einem Multimedia-PC, der ihre Lösungsstrategie dokumentiert. Die anonymisierten
Fallkommentare der Ärzte und die anonymisierte Dokumentation der Lösungsstrategie
werden ausgewertet. Diese Auswertungen und Rahmenvorgaben der Kammern
bestimmen die Fallauswahl für die kommenden Fortbildungsfälle. Der Kreislauf wird mit
anderen Arbeitsprozessen aus den Zuständigkeiten der Kammern bzw. der
Kassenärztlichen Vereinigungen verknüpft (Qualitätsmanagement, Themenauswahl der
Akademien etc.).
Obwohl grundsätzlich anonym, kann der Prozeß für spezielle Anliegen der Ärzte (z.B.
Zertifizierung) auch verbindlich organisiert werden.
Das Grundprinzip kann für verschiedene Zwecke unterschiedlich erweitert werden. Einige
davon sollen im Modellvorhaben als Szenarien detailliert beschrieben werden. Im
Modellversuch soll jedoch nur das Szenarium 1 getestet werden.
116

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
Szenarium 1: Einsatz in Verbindung mit Qualitätszirkeln (QZ)
2: Nachstudium von QZ
3: Zertifizierte Fortbildung
4: Themenauswahl Akademien (Medienverbund)
5: Online-Informationsdienste
6: Verknüpfung mit Qualitätsdokumentation aus Arztpraxen
Langfristig sind auch weitergehende Szenarien denkbar - etwa der Einsatz von Enabling-
Technologien zur Übung des Raumempfindens (s. dazu auch Abschn. 6.4).
117

Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
118

7 Patientenorientierte
Versorgungsabläufe und ihre
Vernetzung
7.1 Überblick 1
Die hochgradige Spezialisierung in der Medizin und die daraus resultierende Arbeitsteilung
verschiedener Versorgungseinrichtungen bei der Behandlung von kranken Menschen
macht es notwendig, Diagnostik, Behandlung und Betreuung von Patienten sorgfältig
zwischen den an der Versorgung beteiligten Personen und Institutionen abzustimmen.
Es ist vorhersehbar, daß diese Abstimmung, Koordination und gegenseitige
Information der Beteiligten durch die Unterstützung mit modernen Informations- und
Kommunikationstechnologien erheblich verbessert und beschleunigt werden kann.
Dabei stellt sich die Frage, welche Versorgungsabläufe sinnvoll elektronisch unterstützt
werden sollten und welche Infrastrukturen dafür zu welchen Kosten zu erstellen sind.
Abb.: Versorgungseinrichtungen, deren Vernetzung diskutiert wird
¡ ¢ £¤ ¥ ¤ ¦
§ ¨©
1 Peter Haas (Berichterstatter)

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Naheliegend erscheint es, mit der Unterstützung der Kommunikation und Kooperation von
Arztpraxen untereinander oder zwischen dem ambulanten und stationären Versorgungsbereich
zu beginnen. In der Dreierbeziehung zwischen Hausarzt, niedergelassenem
Facharzt und Fachabteilungen der Krankenhäuser kommt es durch die 'klassische'
papiergestützte Kommunikation oft zu erheblichen Verzögerungen im Informationsfluß
und damit zu Behinderungen einer kontinuierlichen Behandlung der Patienten. Dies
führt nicht selten zu unnötiger Doppelarbeit, zu widersprüchlichen oder überholten
Therapien und 'last but not least' zu vermeidbaren Kosten. Die intensive interdisziplinäre
Kooperation in der Medizin ist jedoch unabdingbare Voraussetzung dafür, daß die bei
vielen Patienten notwendigen komplexen Diagnose- und Therapieschritte in einem
angemessenen Zeitrahmen erfolgen können.
Facetten der informationstechnologischen Unterstützung der ambulant-stationären
Verzahnung sind z.B:
• Einrichtung kommunikationsfähiger Computersysteme in allen Krankenhäusern,
Arztpraxen und Pflegestationen
• Erarbeitung einer standardisierten Dokumentation (Elektronisches Krankenblatt),
verbindlich für alle Teilnehmer.
• elektronische Übermittlung von Befunden und Arztbriefen zwischen Ärzten in
Krankenhaus, Praxis und anderen Versorgungseinrichtungen
• Erstellung eines elektronischen Formular- und Auftragswesens
• Elektronische Leistungsabrechnung durch alle Beteiligten, einschließlich der
geforderten Dokumentation
• Nutzung einer für alle an der Behandlung Beteiligten einsehbaren Patientenakte,
einschließlich fortlaufender Befund- und Medikamentendokumentation,
(nur mit ausdrücklichem Einverständnis des jeweiligen Patienten).
• Telekonsultation entfernt ansässiger Spezialisten (Videokonferenzen mit
gemeinsamen Zugriff auf Befunde)
• Auskunftssysteme über Leistungsspektrum niedergelassener Ärzte und Krankenhäuser,
ggf. mit Terminbuchung;
• Betreuung von Risikopatienten Zuhause (Home Care) und Überwachung von
Vitalfunktionen
Um solche Unterstützung zu leisten, bedarf es aber in den einzelnen Versorgungseinrichtungen
des Aufbaus einer informationstechnologischen Infrastruktur mit entsprechenden
kommunikationsfähigen Informationssystemen. Mehr als 150 verschiedene Computer-
Systeme für niedergelassene Ärzte und sehr unterschiedlich ausgeprägte Krankenhaus-
Informations-Systeme (KIS) bedürfen der Harmonisierung bzw. informationstechnischer
Anpassung (Schnittstellen).
120

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Eine verfügbare informationstechnisch gestützte Verzahnung ermöglicht nicht nur
innerhalb einer Versorgungsinstitution sondern auch Institutionen übergreifend ein Qualitätsmanagement
auf hohem Niveau. Dies kann orientiert an der Behandlung einzelner
Patienten (case management) oder aber auch für eine definierte Patientenpopulation
diagnosebezogen (desease management) erfolgen. Dabei muß im Zentrum der
Bemühungen die Entwicklung von Qualitätsindikatoren und entsprechender Leitlinien
sowie deren Validierung und letztlich deren Umsetzung stehen. Auf dieser Grundlage
könnte dann unter Verwendung standardisierter Dokumentation, eine institutionsübergreifende
Kommunikation, Qualitätsmanagement und Auswertung der Ergebnisse des
Bemühens (Evaluation) möglich werden. Neben den bereits vorangehend erwähnten
Effekten die sich bei einer Vernetzung auch auf die Qualität der Versorgung auswirken,
gibt es weitere positive Effekte für Patient, Leistungserbringer und Kostenträger durch
den Einsatz von Leitlinien und Standards wie:
Anwendungsfelder
Leitlinien und Standardisierung
Patient Leistungserbringer Kostenträger
Kontakt zwischen
Patient und Arzt
rascher Zugang zu
aktuellem Wissen
Entscheidungssicherheit
Innerhalb einer
Versorgungseinrichtung
Rational begründete,
d.h. evidenzbasierte
Behandlung
Wirksamkeit
Transparenz
der Abläufe
Selbstbestimmung
Rechtssicherheit
rascher Zugang
Effizienzsteigerung
Qualitätssicherung
Aktualität
Kenntnis
Einheitliche
Anwendung
Transparenz
komplexer
Vorgänge
Über verschiedene
Versorgungseinrichtungen
hinweg
Transparenz
der Angebote
Gezielte Auswahl
der Behandlungseinrichtung
Vergleichbarkeit
Überprüfung u.
Validierung
Qualitätsmanagement
Diffusion
Gesundheitsökonomische
Bewertung
von Leitlinien
Budgetsteuerung
Damit erweitert sich die Liste der bereits aufgeführten Facetten um die Möglichkeiten,
medizinisches Wissen und Leitlinien in adäquater Weise für Patienten und medizinisches
Fachpersonal nutzbar und verfügbar zu machen.
Wird der Patient selbst als aktives Element in den Versorgungsprozeß mit einbezogen,
ergeben sich vielseitige Möglichkeiten, die unter dem Begriffen "Patientenautonomie" und
"Home Care" subsumiert werden können. Die Stärkung der Autonomie, der Selbstbestimmung
und Selbstverantwortung des Patienten sollte ein Resultat der Patientenorientierung
der Versorgungsabläufe der Zukunft sein. Das Verbleiben eines kranken
älteren Menschen in den eigenen vier Wänden, die Erhaltung seiner Selbständigkeit
durch den Einsatz moderner Informations- und Kommunikationstechnik (Telemedizin) ist
121

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
ein weiterer Aspekt patientenorientierter Versorgung, der mit dem englischen Begriff der
Home Care umschrieben wird.
Home-Care wird als Konzept definiert, eine gesundheitliche Fernbetreuung zwischen
einer medizinischen Einrichtung (z.B. einem niedergelassenen Arzt, einer Pflegeeinrichtung
oder auch einem Krankenhaus) und einem im häuslichen Umfeld lebenden
Patienten sicherzustellen. Dies soll unter Zuhilfenahme multimedialer Informationsübertragungen
(z.B. Sprache, Bild, EKG, Blutdruck oder anderer Parameter) unter der
Voraussetzung einer geeigneten Telekommunikationsinfrastruktur ermöglicht werden.
Dazu bedarf es nicht nur der geeigneten Technik bei den Versorgungseinrichtungen
(Krankenhaus, Arztpraxis, Pflegeeinrichtung), sondern auch beim Patienten. Der Aufwand
ist erheblich. Eine Kosten-/Nutzenabwägung sollte daher den erforderlichen Investitionen
vorausgehen.
Zur Einführung der vorangehend beschriebenen Vernetzung und deren breiten Nutzung
bedarf es einer informationstechnischen Infrastruktur, die geeignet ist, alle wichtigen
Informationen sicher und schnell zu kommunizieren. Dabei ergeben sich zwei grundsätzliche
Möglichkeiten: Die sog. "online-Kommunikation" über (Telefon-)Netze und/oder
der Einsatz von "intelligenten Chipkarten" sog. Smart Cards. Mit Chipkarten ist es
möglich, relevante Patienteninformationen auf einer solchen Karte, die der Patient stets
bei sich trägt, zu speichern und regelmäßig zu aktualisieren. Bei einer
Krankenhausaufnahme oder Arztkonsultation können die Daten, sofern der Patient
zustimmt, ausgelesen und verwertet werden. Eine bekannte administrative Anwendung
ist die Krankenversichertenkarte in Deutschland (KVK). Darüber hinaus wurden aber in
einzelnen Projekten bereits Karten für definierte Patientengruppen wie Diabetiker,
Dialysepatienten und Herzpatienten auf freiwilliger Basis erprobt. Allen Ansätzen
gemeinsam ist das Ziel einer besseren Patientenversorgung, namentlich der chronisch
Kranken. Auch hier werden Kosten-/Nutzen Abwägungen das weitere Schicksal dieser
Anwendungsart bestimmen. Es ist abzusehen, daß die Gewährleistung einer vertrauenswürdigen
Kommunikation in der Medizin wie in der Gesundheitsverwaltung auf die
Kartentechnik angewiesen sein wird. Die Identifikation berechtigter Teilnehmer in medizinischen
Netzen wird ebenso wie die Verschlüsselung der sensiblen Patienteninformationen
nur gewährleistet sein, wenn alle Gesundheitsberufe über einen elektronischen
Ausweis, eine Karte für die Gesundheitsberufe verfügen, die ihnen auch die elektronische
Unterschrift ("Digitale Signatur") unter alle Dokumente ermöglicht. Die bereits erwähnte
Alternative zu den Karten stellen die Netze dar: Elektronische Netze sollen
Rechnersysteme verschiedener Versorgungseinrichtungen verbinden um einen schnellen
und sicheren Informationsaustausch zu ermöglichen.
122

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
In den nachfolgenden sechs Kapiteln, 7.1 bis 7.6, gehen Experten vertiefend auf die
Möglichkeiten und Grenzen patientenorientierter Versorgungsabläufe mittels TELEMATIK
ein.
123

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
7.2 Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung
124
Spektrum der Anwendungen
• elektronische Übermittlung von Befunden und Arztbriefen zwischen Ärzten in
Krankenhaus, Praxis und anderen Versorgungseinrichtungen
• elektronische Formular- und Auftragsübermittlung
• Leistungsabrechnung einschließlich der geforderten Dokumentation
• Erstellung und Nutzung einer für alle an der Behandlung Beteiligten (mit
Einverständnis des Patienten) einsehbaren Patientenakte
• Telekonsultation (Videokonferenzen mit gemeinsamen Zugriff auf Befunde)
• Auskunftssysteme über Leistungsangebote niedergelassener Ärzte („virtuelles
Praxisschild“) und Krankenhäuser mit Terminbuchung;
• Home Care und Überwachung von Vitalfunktionen
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Zeitverkürzung zwischen Leistung und Informationsübermittlung
• Verbesserung des Behandlungsmanagements mit schneller Notfallversorgung
• Verkürzung der Gesamtbehandlungsdauer
Anforderungen an den Aufbau einer Telematikplattform
• Befundübermittlung und patientenbezogene Auskunftssysteme haben große
Breitenwirkung für den Aufbau einer Telematikplattform
• Entwicklung bzw. Einsatz definierter Standards für die Kommunikation medizi
nischer und administrativer Daten oder entsprechender Komponenten
• Entwicklung und Einsatz von Sicherheitsinfrastrukturen
• abgestimmter und koordinierter Aufbau von dezentralen Gesundheitsnetzwerken
Konkrete Empfehlungen der Autoren zur Umsetzung
• Verankerung telemedizinischer Leistungen in den Gebührenordnungen.
• Verankerung telemedizinischer Leistungen im ärztlichen Berufsrecht.
• Prüfung weiterer Rechtskreise (Strafrecht, Strafprozeßordnung, etc.) auf
mögliche relevante Regelungen für die Einführung und Durchführung telemedizinischer
Leistungen im ärztlichen und pflegerischen Bereich.
• Sicherstellung der Kompatibilität der Systeme im stationären und ambulanten
Bereich zur Gewährleistung einer vollständigen und korrekten Übermittlung
medizinischer und administrativer Informationen.
• Definition von Abrechnungspositionen für telematikgestützte Dienstleistungen im
ambulanten Bereich, um die Refinanzierung der Investitionskosten und der
laufenden Kosten zu ermöglichen.
• Anpassung der Entgeltordnungen im stationären Bereich zur Berücksichtigung
des Einsatzes patientenorientierter Telematikdienste.
• Aufzeigen und Realisierung von Einsparpotentialen.
• Laufende Evaluation der Effekte der telematikgestützten Diagnostik und
Therapie und des Austausches von entsprechenden Informationen zwischen
dem ambulanten und stationären Bereich.
• Erschließung und Nutzung neuer Möglichkeiten der Evaluation der medizinischen
Versorgung mit der Unterstützung patientenorienter Telematikdienstleistungen
im Gesundheitswesen.

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
7.2.1 Ergebnisse und Empfehlungen
Themengruppe „Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung“ 1
7.2.1.1 Allgemeine Ausgangssituation und Schwachstellen
Die hochgradige Spezialisierung in der Medizin macht es in zunehmenden Maße notwendig,
die Behandlung und Betreuung von Patienten sorgfältig zwischen den an der
Gesundheitsversorgung beteiligten Personen und Institutionen abzustimmen. Nur so
kann eine optimale - zeitnahe und problemorientierte - medizinische Versorgung gewährleistet
werden.
Unter dem Stichwort 'Verzahnung' wird von der Gesundheitspolitik und vielen Akteuren
des Gesundheitswesens seit langem eine bessere Verbindung der ambulanten und
stationären Versorgungsbereiche gefordert. Diese wird in der Praxis jedoch noch zu
selten umgesetzt. So hat auch die bisherige 'Gesundheitsstruktur'gesetzgebung bislang
wenig an den sektoral orientierten Strukturen und Funktionen des Gesundheitswesens
verändert.
Bei den nicht zuletzt interessens- und berufspolitisch geprägten Diskussionen um eine
bessere Verzahnung der ambulanten und stationären Versorgung stehen zumeist
Modelle der personellen oder institutionellen Verzahnung (Belegarztwesen, Chefarztermächtigungen,
Institutsambulanzen oder institutionelle Verbindungen z.B. durch Einrichtung
gemeinsam genutzter Einrichtungen der Hochleistungsmedizin) im Vordergrund.
Dabei wird oftmals zu wenig beachtet, daß Lösungsansätze für eine Verzahnung der
Versorgung auch auf einer völlig anderen Ebene existieren: Durch Veränderungen der
technologischen und organisatorischen Infrastruktur könnte - bei Erhaltung der bestehenden
organisatorischen Grundstrukturen - eine neue Form der „verzahnten“ Zusammenarbeit
auf der Basis einer einheitlichen und gemeinsamen elektronischen Krankenakte
erreicht werden.
Die heute und zukünftig für das Gesundheitswesen verfügbaren Telematikanwendungen
(auch die Telemedizin im engeren Sinne) eröffnen grundsätzlich neue Chancen für
Veränderungen in der medizinischen Versorgung. Diese beinhalten zunächst Veränderungen
der technologischen Infrastruktur, die in zweiter Linie dann auch einen sachlichlogischen
Strukturwandel herbeiführen könnten.
Zusammenfassend kann der heutige Stand der Kooperation und Kommunikation im
Gesundheitswesen unter Berücksichtigung des tatsächlich technisch Möglichen noch
keinesfalls als zufriedenstellend bezeichnet werden. Im jeweiligen Dreiecksverhältnis z.B.
1 Stephan H. Schug (Berichterstatter), Karin Bär, Merte Bosch, Peter Haas
125

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
von Hausarzt, niedergelassenem Facharzt und Fachabteilung im Krankenhaus kommt es
durch die „klassischen“ papiergestützten Kooperations- und Kommunikationsformen oft
zu erheblichen Verzögerungen im Informationsfluß und damit zu Behinderungen des
Behandlungsablaufes. Dies führt zu unnötigen Doppelarbeiten und vermeidbaren Kosten.
Schwachstellen der klassischen Kooperations- und Kommunikationsformen sind 2 :
• Verzögerung bei der Erstellung und Weitergabe von Befunden und
Arztbriefen
• keine gemeinsame Nutzung von Voruntersuchungen und Vorbefunden
• keine optimale Verlaufskontrollen (teilweise aufgrund des fehlenden
Vertrauens zu den Untersuchern und Untersuchungsmethoden im jeweils
anderen Versorgungssegment)
• zum Teil Mehrfacherbringung der gleichen Leistung aufgrund fehlender
Information über die durchgeführten Maßnahmen von mitbehandelnden
Einrichtungen
• keine Abstimmung der Behandlungsplanung bzw. der diagnostisch/-
therapeutischen Entscheidungsprozesse zwischen den Beteiligten.
• zeitaufwendige Terminabstimmung.
Es besteht daher ein erheblicher Bedarf, die Kooperation im Gesundheitswesen durch
eine schnellere und umfassendere - und dabei gleichzeitig sichere - Kommunikation zu
verbessern. Dieses Potential zu erschließen ist eine dringende Aufgabe, da die intensive
interdisziplinäre Kooperation in der Medizin zunehmend zur unabdingbaren Voraussetzung
dafür wird, daß die bei vielen Patienten notwendigen komplexen Diagnose- und
Therapieschritte in einem angemessenen Zeitrahmen erfolgen können. Insofern bedingt
die Verbesserung der Informationsweitergabe an den ambulant-stationären und stationärambulanten
Schnittstellen für die Patienten nicht nur die Vermeidung von lästigen Wartezeiten,
unnötigen Doppeluntersuchungen und anderen unkoordinierten Behandlungen,
sondern trägt wesentlich zu den Behandlungserfolgen bei. Damit bestimmt die Koordination
der gesamten Versorgungskette von der Erstdiagnose bis zur Nachsorge das
Patientenschicksal in vergleichbarem Maße wie die Qualität der einzelnen medizinischen
Maßnahmen.
Für diese Abstimmung wird eine aussagekräftige Dokumentation aller diagnostischen und
therapeutischen Maßnahmen im Versorgungsablauf benötigt. Auf dieser Grundlage
2
Einige dieser Schwachstellen konnten z.B. bei einer Umfrage im Rahmen eines Projekts zur
Qualitätssicherung an der Schnittstelle ambulant/stationärer Versorgung in Dresden aufgedeckt
werden: Dort wurde am Beispiel der Diagnosen Mamma - und Prostatakarzinom die
Zusammenarbeit der Versorgungsebenen ambulant und stationär hinsichtlich Diagnostik,
Therapie und Nachbehandlung untersucht. Bei einer Fragebogenaktion an 600 Hausärzte und
520 niedergelassene Fachärzte (Gynäkologen, Chirurgen, Urologen) wurde die
Zusammenarbeit mit den Klinken und Krankenhäusern insgesamt positiv bewertet. Kritisiert
wurde jedoch die zu späte Übermittlung des Entlassungsberichts bis hin zum völligen Fehlen
von Informationen nach stationärer Behandlung.
126

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
können - das Einverständnis des Patienten zur Dateneinsicht vorgesetzt - die beteiligten
Ärzte und ggf. andere Angehörige des Gesundheitswesens gemeinsam und transparent
den individuellen Behandlungsplan gestalten und umsetzen.
7.2.1.2 Facetten der informationstechnologischen Unterstützungsmöglichkeiten
Basierend auf der beschriebenen Ausgangssituation bieten sich eine Reihe von Lösungsansätzen
an, die nach der hauptsächlichen Zielsetzung in zwei Klassen einzuteilen sind:
Einerseits jene Lösungen, die im wesentlichen die gegenseitige Informiertheit z.B. durch
eine gemeinsame elektronische Dokumentation oder den schnellen Befundaustausch
ermöglichen, andererseits jene Lösungen, die im wesentlichen die gemeinsame Kooperation
stärken und eine organisatorische Unterstützung darstellen. Im einzelnen bieten sich
die nachfolgend aufgezeigten Unterstützungsmöglichkeiten an, die überwiegend mit konkreten
Fallbeispielen oder „Szenarios“ veranschaulicht werden:
• elektronische Übermittlung von Befunden und Arztbriefen zwischen Ärzten in
Krankenhaus, Praxis und anderen Versorgungseinrichtungen
• elektronische Formular- und Auftragsübermittlung
• Leistungsabrechnung einschließlich der geforderten Dokumentation
• Erstellung und Nutzung einer für alle an der Behandlung Beteiligten (mit
Einverständnis des Patienten) einsehbaren Patientenakte
• Telekonsultation (Videokonferenzen mit gemeinsamen Zugriff auf Befunde)
• Auskunftssysteme über Leistungsangebote niedergelassener Ärzte
(„virtuelles Praxisschild“) und Krankenhäuser mit Terminbuchung;
• Home Care und Überwachung von Vitalfunktionen
Schnelle Übermittlung von Befunden:
Werden in den einzelnen Versorgungsinstitutionen wie Arztpraxis oder Krankenhaus
EDV-Systeme für die medizinische Dokumentation eingesetzt, liegt eine Verbindung
dieser Systeme zum schnellen Datenaustausch auf der Hand. Wie bereits erfolgreich im
ambulanten Bereich zwischen Praxen und Laborgemeinschaften - wo Laborergebnisse
online vom Labor in die Praxis mittels eines definierten Kommunikationsstandards (jetzt
Labordatenträger [LDT] des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung) übertragen
werden - oder im stationären Bereich in großen Kliniken - wo eine Vielzahl unterschiedlicher
medizinischer Informationssysteme miteinander kommuniziert - eingesetzt,
könnte auch zwischen Arztpraxis und Klinik der Befundaustausch direkt elektronisch
geschehen. Dies würde zu kürzeren und effektiveren Behandlungen führen, wobei dem
Patienten ggf. unnötige Doppeluntersuchungen erspart bleiben. Dabei kann es sich bei
den übermittelten Daten auch um Bildinformationen wie Röntgenbilder, Elektrokardiogramme
(EKGs) etc. handeln.
127

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Institutionsübergreifendes Behandlungsmanagement:
Die Kontinuität der Versorgung von Patienten, deren Erkrankungen sowohl eine
ambulante wie auch stationäre Behandlung notwendig machen, kann durch eine frühzeitige
Zusammenarbeit aller am Behandlungsprozeß Beteiligten - z.B. schon in der
Phase der Behandlungsplanung - gewährleistet werden. Die Zusammenarbeit wird durch
eine einheitliche und gemeinsame elektronische (multimediale) Patientenakte bzw. einen
entsprechenden Zugriff auf patientenbezogene Informationen (ggf. auch auf Chipkarten)
im Sinne einer virtuellen Patientenakte wesentlich unterstützt. Die Einbindung der neuen
Informationstechnologien unmittelbar in den Versorgungsablauf macht gleichzeitig neue
Formen der wissensbasierten Entscheidungsunterstützung möglich.
Zugriff auf gemeinsame Langzeitdokumentation. Neben der Behandlung von akuten
Erkrankungen rückt in den Industrienationen immer mehr die Therapie von chronischen
und geriatrischen Erkrankungen in den Vordergrund. Die betroffenen Patienten bedürfen
einer kontinuierlichen und auch langfristig konsequenten Behandlung. Diese sollte
optimal durch eine institutionsübergreifende medizinische Langzeitdokumentation in Form
einer für die an der Behandlung Beteiligten einsehbaren elektronischen Krankenakte
unterstützt werden. Die jetzt verfügbaren neuen Technologien erlauben es, künftig diese
medizinische Dokumentation verteilt in den einzelnen Einrichtungen (Klinik und Praxis)
oder auch auf einer Chipkarte zu führen und nur über eine durch den Patienten erteilte
Autorisierung zugänglich zu machen.
Fragen wie: Welche medizinische Vorgeschichte hat der chronische Patient? Welche
Untersuchungen und Behandlungen wurden bereits durchgeführt? Hat der Patient
Allergien oder andere Risikofaktoren? etc. sind effizient beantwortbar. Erste Projekte und
Erfolge einer solchen Langzeitdokumentation gibt es in der Tumorbehandlung, bei der
Diabetesbehandlung und in der Kardiochirurgie.
Leitlinien und entscheidungsunterstützende Behandlungsablaufpläne. Bei den
Bemühungen um eine Verbesserung der Qualität der Krankenversorgung kommt Leitlinien
(auch Standards, Empfehlungen) für Diagnostik und Therapie sowie detaillierten,
entscheidungsunterstützenden Behandlungsablaufplänen (Diagnostic and Therapeutic
Pathways) eine zentrale Rolle zu. Durch die ubiquitäre Verfügbarkeit dieser allgemeinen
Vorschläge sowie deren gemeinsame Adaption an die individuelle Situation des Patienten
können alle an der Behandlung beteiligten Ärzte frühzeitig ein abgestimmtes konsensfähiges
Vorgehen festlegen und transparent umsetzen. Dies schließt in geeigneten Fällen
eine sorgfältige Krankenhausentlassungsplanung ein. Durch einen solchen übergreifenden
Behandlungsplan für den gesamten Behandlungsprozeß, der - unabhängig vom
Versorgungssegment, in dem der Patient gerade behandelt wird - stets verfügbar ist,
entsteht auch ein Bezugsrahmen für eine aussagekräftige medizinische Dokumentation,
die von den am Behandlungsprozeß Beteiligten fortlaufend durch Befunde, Ergebnisse
128

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
und neue diagnostisch-therapeutische Erkenntnisse vervollständigt wird. Eine solche
vorausschauende Informationsvernetzung bietet wesentliche Chancen zur Ergänzung der
personellen und/oder institutionellen Verzahnung und gleichzeitig auch zu einer
Erfassung von längerfristigen Behandlungserfolgen.
Kooperationsunterstützung/Serviceleistung:
Die Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und den Krankenhäusern in der
Region wird häufig durch fehlende Informationen über die Angebote/Leistungen der
Krankenhäuser und Arztpraxen und vor allem auch durch einen hohen zeitlichen Aufwand
für Terminvereinbarungen und Überweisungen behindert.
Mittels umfangreicher Darstellung des eigenen Leistungsangebotes in einem geeigneten
Datennetz können Krankenhäuser und Ärzte (aktuelles Stichwort: „virtuelles
Praxisschild“) ihr Angebot für Bürger und Patienten sowie andere
Versorgungsinstitutionen transparenter machen. Ein Arzt kann dann schnell und effizient
jene Kliniken heraussuchen, die für eine bestimmte stationäre Behandlung in Frage
kommen. Werden darüber hinaus Verfahren der Terminbuchung und Überweisung (mit
Übermittlung von Anamnese, Vorbefunden und anderen relevanten Informationen)
elektronisch unterstützt, tritt eine erhebliche Effektivierung der Zusammenarbeit ein. Der
ambulant tätige Arzt kann seinen Patienten schneller und genauer über von ihm
vorgesehene Eingriffs- oder Untersuchungstermine in anderen Institutionen unterrichten
und unaufwendig alle nötigen Angaben aus seiner medizinischen Dokumentation heraus
direkt an das Krankenhaus übermitteln. Umdispositionen, Stornierungen etc. sind schnell
und effizient möglich. Dies erhöht die Flexibilität für Patient und Arzt.
Erweiterte Möglichkeiten für Home-Care-Ansätze:
Home Care versteht sich als Verlagerung von traditionell im stationär-klinischen Umfeld
durchgeführten Behandlungsmaßnahmen in den ambulanten Bereich, in diesem Fall in
das häusliche Umfeld der Patienten. Dies betrifft z.B. die Versorgung von schweren
Pflegefällen sowie die Überwachung von Patienten in der Rehabilitätionsphase oder nach
stationären Eingriffen, die besondere Maßnahmen wie etwa künstliche Ernährung per
Sonde, Port oder intravenösem Katheter benötigen. Diese Maßnahmen müssen im
Rahmen der Krankenhausentlassungsplanung vorbereitet sowie intensiv ärztlich und
pflegerisch überwacht werden. Gleichzeitig muß eine ausreichende Schulung und
dauerhafte Betreuung und Beratung der Angehörigen sichergestellt werden.
In dieser Situation ist eine enge Verzahnung von Krankenhaus, niedergelassenem Arzt
und ambulantem Pflegedienst notwendig. Mit Telematik-Diensten kann hier eine weit über
das übliche Maß hinausgehende Kooperation erfolgen, die auch die Möglichkeiten des
Patienten und der Angehörigen zur Mithilfe miteinbezieht.
129

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
So können bei Bedarf Ergebnisse der Überwachung wie Vitalwerte, EKGs, Cardiotokogramme
(CTGs) etc. direkt telemetrisch aus dem häuslichen Umfeld der Patienten an
das Behandlungsteam im Krankenhaus übermittelt werden. Dort kann das stationäre
Team in Kooperation mit der Arztpraxis die weiteren Versorgungsschritte abstimmen,
wobei z.B. Entscheidungen zu einer erneuten Einweisung kompetent und schnell
getroffen werden können. Gleichfalls können unter Verwendung von Internettechniken
individualisierte Informationen (z.B. Plan für die schrittweise Umstellung auf die orale
Ernährung) für Patienten und Angehörige in jeweils aktualisierter Form zur Verfügung
gestellt werden.
7.2.1.3 Projektskizzen
Schnelle Befundübermittlung:
Fallstudie 1
Da heute aus Finanzierungs- und Auslastungsüberlegungen nicht mehr alle technischen
Möglichkeiten zur Diagnostik überall vorgehalten werden können, kooperiert ein kleineres
Krankenhaus mit einer radiologischen Schwerpunktpraxis/Radiologischen Zentrum und
einer externen Laborgemeinschaft in derselben Stadt. Wird ein Patient zum Röntgen
gebracht, braucht er danach nicht mehr auf die Bilder und den Befund zu warten, um
diese mit zurückzunehmen, sondern die Praxis übermittelt diese direkt nach Fertigstellung
per Datenfernübertragung an das Krankenhaus. Dort werden die neuen Informationen
automatisch in die medizinische Akte des Patienten eingefügt, gleichzeitig wird eine
Nachricht an den gerade zuständigen bzw. diensthabenden Arzt entweder auf dessen
Bildschirm oder den Pieper erzeugt, die ihn über das Eintreffen neuer Befunde
unterrichtet.
Gleichzeitig erhält das Krankenhaus auch Laborergebnisse der Laborgemeinschaft über
das übliche Datenaustauschverfahren, diese werden ebenso in die Akte einsortiert und
der Arzt benachrichtigt. So stehen alle Informationen dem Arzt für seine Arbeit frühestmöglich
zur Verfügung. Bei Fragen zum radiologischen Befund kann er im Rahmen eines
teleradiologischen Konzils mit dem Radiologen in der Arztpraxis die Bilder besprechen.
Der Hausarzt und/oder der einweisende Facharzt werden ebenso per Datenfernübertragung
über den Behandlungsverlauf und -fortschritt informiert, indem automatisch die
wichtigsten Befunde übermittelt werden. Nach Entlassung des Patienten stehen den
betroffenen Ärzten im ambulanten Bereich alle notwendigen Informationen für die
Weiterbehandlung zeitnah und korrekt zur Verfügung.
Fallstudie 2
In der Notfallversorgung zählt jede Sekunde. In der Regel erfolgt der Informationsaustausch
zwischen Notarzt und Krankenhausarzt direkt nach Eintreffen in der Notfallambulanz
überwiegend mündlich und unter hektischen Bedingungen. Eine Kommune hat
hingegen alle ihre Rettungswagen mit Notebooks bzw. Subnotebooks oder Handhelds
130

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
(PDAs) ausgestattet. Unmittelbar am Notfallort und während des Transports werden die
Informationen im Sinne des standardisierten Notfallprotokolls mittels dieser EDV nachvollziehbar
dokumentiert. Nach Fertigstellung wird dieses Protokoll sowie ggf. die Ergebnisse
von ergänzenden technischen Untersuchungsverfahren wie Blutgase, EKG etc. (Vitalwerte)
direkt mittels Funkmodem oder Funktelefonkopplung an die Rettungsleitstelle und
das bzw. die (potentiell) anzufahrende(n) Krankenhaus/(häuser) übermittelt. Dort werden
diese Informationen über den Zustand des Patienten im Rechner der Notfallambulanz
gespeichert. Das diensthabende Team kann - wenn notwendig - weitere Personen alarmieren
und die ggf. bereits in der Klinik vorhandenen Akten des Patienten bereits im Vorfeld
abrufen. Damit werden sehr frühzeitig - nämlich schon vor Eintreffen des Rettungswagens
im Krankenhaus - die auf diesen Notfall abgestimmten Vorbereitungen getroffen.
Institutionsübergreifendes Behandlungsmanagement:
Stationär/ambulant übergreifend einheitliche Langzeitdokumentation
Fallstudie 3
In einer Region arbeiten Tumorzentren, klinische Krebsregister, onkologische Fachabteilungen,
Krankenhäuser, Nachsorgezentren und ambulante Arztpraxen bei der Akut- und
Langzeitversorgung von Tumorpatienten Hand in Hand. Durch die vom Bundesministerium
für Gesundheit frühzeitig geförderte Etablierung eines einheitlichen Dokumentationsstandards
steht eine Software zur Verfügung, mit der die gesamte Behandlung von
Krebspatienten erfaßt werden kann. Mit einer integrierten Nachsorgeplanung und -dokumentation
greift der Anwendungsbereich des Systems vom stationären in den ambulanten
Bereich über. Im Rahmen eines Modellverbundes erhalten alle an der Behandlung
des Patienten Beteiligten (mit Einverständnis des Patienten und unter Verwendung
anerkannter Sicherheitsmechanismen 3 ) jederzeit Zugriff auf die jeweils benötigte Information.
Mit Hilfe des EDV-Systems fällt es den Behandlern leicht, eine detaillierte und aussagefähige
Dokumentation des Erkrankungsverlaufs zu erstellen und zu jedem Diagnoseund
Behandlungstermin zu aktualisieren.
Sollte der Patient in eine Versorgungseinrichtung wechseln, die noch nicht über die
benötigte Technik verfügt, kann jederzeit auch in Papierform eine synoptische Darstellung
von Verlaufs- und Behandlungsinformationen erstellt und versendet werden. Auch mit
anderen vergleichbaren EDV-Systemen kann kommuniziert werden. Hierzu wurden
Schnittstellen gemäß der Standards BDT 3 und HL7 4 für den Bereich der Onkologie
erweitert bzw. definiert und implementiert. Wenn eine einheitliche Telematikplattform für
das Gesundheitswesen insgesamt geschaffen wird, kann das EDV-System die Tumor-
3
3
4
Kommunikations- und Datenschutztechnologien unter Verwendung der Nutzerauthentifikation mit Chipkarte,
der RSA-Verschlüsselung, der digitalen Signatur etc.
BehandlungsDatenTräger des Zentralinstituts (ZI) für die Kassenärztliche Versorgung.
Health Level 7 - internationaler Standard für die Definition und Übermittlung von Gesundheitsdaten.
131

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
dokumentation als Teil einer gemeinsam nutzbaren 'multimedialen Krankenakte' bereitstellen.
Fallstudie 4
Im Einzugsbereich eines epidemiologischen Krebsregisters wird eine computergestützte
Schnittstelle für die Tumordokumentation genutzt, die sich auf die Standards des Internets
stützt (Java-Programmierung, Einbindung in WWW-Techniken) und damit universell
auf den Rechnern von Klinischen Krebsregistern, onkologischen Fachabteilungen und in
Arztpraxen einsatzfähig ist. Hiermit wird das aufwendige papiergestützte Verfahren der
Dokumentation und Meldung von Tumorpatienten mittelfristig ersetzt. Dies ermöglicht
eine wesentlich bessere Einbindung von niedergelassenen Ärzten in die Tumordokumentation.
Die Nutzung der genannten Technologien ermöglicht es nicht nur, die computergestützte
Dokumentation einschließlich aller Formulare zentral zu pflegen, sondern
gleichfalls die Daten unmittelbar beim Anwender auf Stimmigkeit (Plausibilität) zu prüfen.
Leitlinien und entscheidungsunterstützende Behandlungsablaufpläne
Fallstudie 5
In einem Fachgebiet haben wissenschaftliche Institute gemeinsam mit den betroffenen
Fachkollegen und den wissenschaftlichen Fachgesellschaften Leitlinien für die Behandlung
festgelegt und auf dieser Grundlage ein Informationsangebot geschaffen, das die für
die Patientenbehandlung benötigten Informationen auf einem Datenbankserver bündelt.
Mit Hilfe eines computergestützten Dokumentationssystems werden nun sowohl den
Ärzten innerhalb der Krankenhäuser als auch den niedergelassenen Kollegen zielgerichtet
Informationen angeboten, die dem Stand der Diagnose und Behandlung des
Patienten entsprechen. Sie sind damit stets ausreichend über die aktuellen Behandlungsstandards
informiert, ohne ständig umfassende Zeitschriftenbestände oder auch
elektronische Bibliotheken durchsuchen zu müssen.
Kooperationsunterstützung/Serviceleistungen
Fallstudie 6
Ein Krankenhaus präsentiert sich in einem öffentlichen Datennetz (in einer eigenen
Internet-Domäne oder unter Nutzung einer Internet-Präsenz des Krankenhausträgers).
Niedergelassene Ärzte, (potentielle) Patienten und interessierte Bürger können sich im
Vorfeld einer medizinisch notwendigen Behandlung über das Leistungsangebot des
Hauses informieren. Niedergelassene Ärzte können die Krankenhausbehandlung ihrer
Patienten damit systematischer planen. Im Falle häufiger Behandlungsverfahren (z.B.
Leisten-Operation) wird der Weg des Patienten durch die verschiedenen Diagnose- und
Behandlungsschritte mit Hilfe von strukturierten (multimedialen) Darstellungen, d.h.
mindestens mit Text und Bildern veranschaulicht. Die Patienten sind bereits zum Zeitpunkt
der Krankenhausaufnahme soweit informiert, daß sich die Aufklärungsgespräche
132

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
und die Operationseinwilligung auf die im Einzelfall wichtigen Aspekte konzentrieren
können.
Im einzelnen umfaßt das Informationsangebot des Krankenhauses
• die Ankündigung von Spezialsprechstunden und Spezialuntersuchungen,
• Terminübersichten mit der Möglichkeit interaktiver Terminvereinbarungen,
• ein elektronisches Anmeldungs- und Überweisungsverfahren, bei dem mit
geringem Aufwand behandlungsrelevante Zusatzinformationen übermittelt
und für die elektronische Patientenakte gespeichert werden. Das Krankenhaus
nutzt anerkannte Verfahren, um Datenschutz, Datensicherheit und
Authentizität sicherzustellen. Das Krankenhausinformationssystem wurde für
die ambulant/stationäre Datenübermittlung vorbereitet, in dem die entsprechenden
Kommunikationsstandards (HL 7 und xDT, s.o.) implementiert
wurden. So können administrative und medizinische Patientendaten aus dem
jeweils verwendeten Dokumentationssystem übernommen und übermittelt
werden.
Als besondere Serviceleistung bietet das Krankenhaus niedergelassenen Ärzten der
Region an, sich per Einwahl in einen speziellen Kommunikationsserver in andere Datennetze
(Gesundheitsnetz, Internet) einzuwählen. Auf mehreren Leitseiten steht ein recherchierbares
Leistungsangebot der verschiedenen Leistungsanbieter im Gesundheitswesen
bereit. Für Patienten bietet das Krankenhaus gemeinsam mit einigen Krankenkassen
allgemeine Informationen zur Gesundheitsförderung für Bürger und Patienten an.
Fallstudie 7
Ein universitäres Schwerpunktklinikum bietet als einziger Leistungsanbieter in der Region
neurochirurgische Operationsleistungen und damit auch neurochirurgischen Sachverstand.
Durch die Einführung eines Telekonsultationssytems (Videokonferenz mit gleichzeitiger
Übermittlung von Röntgenbildern und sonstigen Befunden) können Notfallambulanzen
und Krankenhäuser der Regelversorgung sich unmittelbar an die neurochirurgischen
Kollegen wenden und erhalten - auf der Grundlage der geschilderten klinischen
Befunde und des parallel übermittelten Bildmaterials - umgehend fachlichen Rat. Diese
Vorgehensweise ermöglicht es, gezielt nur die Patienten, bei denen nach Expertenmeinung
eine neurochirurgische Behandlung notwendig und indiziert, in das Schwerpunktkrankenhaus
zu verlegen. Damit werden für die Patienten, die nicht verlegt werden,
die (teilweise lebensbedrohlichen) Transportrisiken vermindert (und gleichzeitig Kosten
gespart), die Patienten, die verlegt werden, können mit großer Wahrscheinlichkeit
umgehend behandelt und intensivmedizinisch versorgt werden, da die Kapazitäten des
Schwerpunktkrankenhauses gezielt genutzt werden.
Erweiterte Möglichkeiten für Home-Care-Ansätze
(Fallbeispiele s. Papier der Themengruppe Home-Care - Abschn. 7.5)
133

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
7.3 Medizinische Netze
Inhalt der Anwendungen
• Medizinisches Wissen
• Patientenbezogene Information
• Medizinische Verwaltungsdaten
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung
• Schnellere Verfügbarkeit relevanter Information
• Vermeidung von Doppeluntersuchungen und Verringerung von KHS-Einweisungen
• Vermeidung bzw. Verringerung von Medienbrüchen
Anforderung an den Aufbau einer Telematikplattform
• Rechtlich, technisch und organisatorisch notwendige Rahmenbedingungen
• Interoperable Kommunikationsstandards
• Abgestufte und verläßliche Sicherheitsarchitektur
Konkrete Empfehlungen der Autoren zur Umsetzung
• Guidelines für Anwender
• Guidelines für Anbieter medizinischer Inhalte
• Guidelines für Übermittler patientenbezogener Daten
• Schaffung abgestimmter Authentifikation
• Harmonisierung vorhandener Kommunikationsschnittstellen
7.3.1 Ergebnisse und Empfehlungen 1
Der Bericht der Themengruppe „Medizinische Netze” wurde als Schwerpunktthema in
Kapitel 3. abgedruckt.
1
Christoph F-J Goetz (Berichterstatter), Bernd Blobel, Joachim Dudeck, Achim Jäckel, Herbert K.
Matthies, Christian Post, Jürgen Sembritzki
134

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
7.4 Karten im Gesundheitswesen
Inhalt der Anwendungen
• Administrative Karten
• Patienten Daten - Karten (PDC)
• Karten für Gesundheitsberufe (Health Professional Card = HPC)
• Nischen - Anwendungen
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Rationalisierung der Übermittlungs- und Kommunikationsprozesse (Ökonomische
Effekte)
• Stärkung von Selbstverantwortung und Autonomie der Versicherten/Patienten
• Förderung des Qualitätsbewußtseins und der Maßnahmen zur Qualitätssicherung
Anforderungen an den Aufbau einer Telematikplattform
• Einrichtungen von Zertifizierungsstellen
• Schaffung einer kommunikations- und kartenfähigen Infrastruktur bei allen
Beteiligten im Gesundheitswesen
• Definition einer HPC und des elektronischen Arztausweises
Konkrete Empfehlungen der Autoren zur Umsetzung
• Motivation und Aufklärung der Nutzer medizinischer Netze und der
Telematikplattform
• Weiterentwicklung der Krankenversichertenkarte
• Einführung des elektronischen Arztausweises
• Einführung der digitalen Signatur im medizinischen Datenverkehr
• Erprobung (Modellregion) und schrittweise Einführung der elektronischen
Rezeptur
• Gewährleistung internationaler Kompatibilität
135

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
7.4.1 Ergebnisse und Empfehlungen
Themengruppe „Karten im Gesundheitswesen“ 1
7.4.1.1 Ausgangssituation national/international
Die internationale Entwicklung von Kartensystemen im Gesundheitswesen war,
gemessen an den technischen Möglichkeiten, in den Jahren 1985 bis 1995 zunächst
zögerlich und vollzog sich eher im Verborgenen. Sie war bestimmt von Pilot- und Modellvorhaben
in Europa, namentlich in Frankreich, wo man frühzeitig auf den Mikroprozessor-
Chip als das geeignete elektronische Medium setzte.
Das Ziel
war die Erprobung dieses neuen Mediums im gesamten Medizinbetrieb. Es ging um die
Klärung der Frage, ob mit Hilfe von Kartensystemen drängende Probleme der Kommunikation
und Informationsverarbeitung in der Gesundheitsadministration und in der
Medizin schneller und besser gelöst werden können, als mit den herkömmlichen Mitteln.
Man setzte auch auf den Zusatznutzen der elektronischen Kommunikation, der antizipiert
werden konnte, namentlich auf den Effekt der Kosteneinsparung.
Europa:
Die Generaldirektion XIII der Europäischen Union hat in den letzten Jahren zahlreiche
Kartenprojekte in enger Zusammenarbeit mit der Europäischen Kommission für Standardisierung
und Normierung (CEN, TC 251) gefördert, mit dem Ziel exemplarische Vorschläge
und Lösungsansätze zur Einführung international brauchbarer Standards
(EUROCARDS – concerted action) zu erarbeiten. Das Europäische Parlament beschloß
1996 auf Antrag des Italienischen Abgeordneten Leopardi, bis 1999 den Europäischen
Notfallausweis auf einer Chipkarte zu entwickeln und den Bürgern Europas auf freiwilliger
Basis verfügbar zu machen.
Als 1991 in Deutschland die Pläne heranreiften, eine Speicher-Chipkarte national an alle
Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auszugeben, wurde man auch in
anderen Europäischen und außereuropäischen Ländern auf den praktischen Nutzen und
die vielfältigen Möglichkeiten nationaler Kartensystemen im Gesundheitswesen aufmerksam.
Mittlerweile gibt es kaum ein Land in Europa einschließlich Osteuropa, das sich
noch nicht mit dem Einsatz der Smart Card-Technik im Gesundheitswesen befaßt, viele
von ihnen haben bereits eine konkrete Planung für die Einführung oder haben bereits mit
der Ausgabe unterschiedlich leistungsfähiger Karten begonnen.
1 Otfrid P. Schaefer (Berichterstatter), Werner Brill, Gottfried Dietzel, Schmitt, Jürgen Sembritzki
136

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Neben den Patienten-Daten-Karten (PDC) mit standardisierten Datensätzen (CARDLINK,
DiabCard) wird eine große Zahl telemedizinischer Anwendungen von der EU gefördert.
(Leider ohne die notwendige Abstimmung der Projekte untereinander.) Sie bedienen sich
teilweise der Möglichkeiten der Satellitenkommunikation. Daneben sollen nur drei EU
Projekte erwähnt werden, die Bestandteil des vierten und fünften Rahmenprogramms
sind und sich ergänzen:
• TRUSTHEALTH 2
• TESS
• NETLINK.
Letzteres unter Beteiligung Frankreichs, Italiens und Deutschlands sowie möglicherweise
mit Kooperationspartnern in Canada und der Tschechischen Republik.
TRUSTHEALTH 2 als Nachfolgeprojekt von TRUSTHEALTH 1 läuft seit dem 1.10.1997,
TESS bereits seit Jahren und NETLINK ist Oktober 97 beantragt worden. Die Federführung
liegt bei Frankreich (CNAM/Sesam vitale), Deutschland ist über das ZI 2
Subkontraktor. Das Projekt soll am 1.Januar 1998 beginnen und wird mit QUASINIERE
und den erwähnten Europäischen Projekten TRUSTHEALTH und TESS eng zusammenarbeiten
(müssen !).
Der vorerwähnte „Interoperability-Datensatz“, das Multifunktionale Kartenterminal (MCT)
und eine unter den Projektpartnern abgestimmte Version der HPC sollen Verwendung
finden. NETLINK hat die grenzüberschreitende Erprobung von Patienten-Datenkarten
(PDC) und HPC im medizinischen Bereich sowie eine vereinfachte, grenzüberschreitende
Abrechnung von medizinischen Leistungen mittels TESS und der verfügbaren Netzwerke
zum Ziel.
Derart komplexe Projekte bergen die Gefahr, sich in nationale Egoismen zu verstricken
und durch langwierige Abstimmungsprozesse zu scheitern. Dem kann nur durch eine
wahrhaft Europäische Entschlossenheit und durch die Bereitschaft zum allseitigen
Kompromiß begegnet werden.
G7 SP6:
Das Thema „Health Cards“ wurde in den letzten zwei Jahren zusätzlich durch die Regierungschefs
der G7 Nationen beflügelt. Sie beschlossen, den Aufbruch der Gesellschaft in
das Informationszeitalter mit überzeugenden Projekten für die Bürger dieser Länder -
offen für alle anderen Nationen - vorzubereiten und zu begleiten. Das Subprojekt 6 der
G7 Projekte, hat die ‘Globale Harmonisierung von Kartensystemen im Gesundheitsbereich'
zum Ziel. Seit nahezu zwei Jahren laufen die Vorbereitungen zur Definition der
2
ZI = Zentralinstitut für die ambulante Kassenärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik
Deutschland, Rechtsfähige Stiftung , D-50931 Köln, Herbert-Lewin-Straße 5
137

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
erforderlichen „interoperablen“ Komponenten und zur Einigung auf brauchbare Pilotregionen.
Das Ergebnis ist ermutigend, auch wenn derzeit offen ist, wie die G7 Aktivitäten
zukünftig koordiniert und finanziert werden sollen.
Kern aller Bemühungen, national wie international, ist inzwischen die technische, strukturelle
und inhaltliche Interoperabilität der Kartensysteme, ohne deren Gewährleistung alle
Anstrengungen der Experten nur Stückwerk blieben. Man ist sich inzwischen dessen
bewußt, daß der Mobilität der Menschen aus aller Herren Länder auch und besonders im
Gesundheitsbereich Rechnung getragen werden muß. Das erfordert die Einhaltung oder
Erarbeitung internationaler Normen (ISO). Diese Erkenntnis war auch der Anlaß dafür,
daß man sich seit gut einem Jahr um die Einrichtung eines ISO TC „Health Informatics“
bemüht. Dem Aspekt der Sicherheit des elektronischen Datenverkehrs wird ebenso wie
der Frage der internationalen Standardisierung höchste Aufmerksamkeit gewidmet.
Ein Deutscher Beitrag zu den G7 SP6 Projekten ist eine in Zusammenarbeit mit dem
Deutschen Institut für Rationale Medizin (DIRM) in Köln, dem Zentralinstitut (ZI) und der
Deutschen Lufthansa durchgeführte Akzeptanzstudie zur Einführung einer „Vielflieger
Health Card“, die im Herbst 97 zu überraschend positiven Ergebnissen kam.
Health Professional Card:
Die Notwendigkeit, sich im elektronischen Datenverkehr als berechtigter Teilnehmer auszuweisen,
sich für den Zugriff auf geschützte Dateien und Datenbanken authentisieren zu
lassen und ggf. ein elektronisches Dokument rechtsverbindlich zu unterzeichnen, hat
international zur Forderung nach der Definition einer Karte für die Gesundheitsberufe
(Health Professionals) geführt. Wenngleich nationale Ansprüche an die zu verwendenden
Krypto-Agorithmen und die Ausgestaltung der Security-Infrastructure eher hemmend
wirken, besteht doch Einigkeit, daß eine Health Professional Card unverzichtbares
Werkzeug einer sicheren und vertrauenswürdigen Kommunikation im Gesundheitswesen
sein wird. Bei der Globalisierung von Handel und Industrie, von Wirtschaft und
Wissenschaft bedient man sich weltweit der „Datenautobahnen“ im INTERNET. Dem
folgt nun nahtlos die Globalisierung der Informations- und Kommunikationstechnik in der
Medizin. Sich rechtzeitig mit den erforderlichen Werkzeugen darauf einzurichten, ist die
Herausforderung für die Gesundheitspolitik, für die Gesundheitsadministration, die Heilberufe
und für die medizinische Wissenschaft vor der Jahrtausendwende.
Daß die Bundesrepublik Deutschland mit der Einführung eines elektronischen Arztausweises
keineswegs einen Alleingang macht, zeigen die angelaufenen umfangreichen
Abstimmungs- und Harmonisierungsbemühungen, nicht zuletzt mit Frankreich, wo man
bereits in diesem Jahr mit der Ausstattung der Ärzte und Apotheker mit HPC’ s beginnt
(GIP/CPS).
138

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Dem „Le Quotidien du Medecin“ vom 17.9.97 war zu entnehmen, daß noch in 1998 mit
der Ausgabe von 300 000 HPC’ s an Ärzte und Apotheker zu rechnen ist.
Auch auf G7-Ebene wird dieses Thematik vorangetrieben und im Zusammenhang mit der
internationalen Harmonisierung digitaler Signaturen im Gesundheitswesen sowie der
Einführung eines sicheren europäischen Gesundheitspasses diskutiert.
In Deutschland werden die Bemühungen in den anfangs genannten Gremien sowie dem
DIN-Ausschuß NI 17.12 „Karten im Gesundheitswesen“ behandelt, der seinerseits die
europäischen Arbeiten des CEN TC 224 „Machine Readable Cards“ spiegelt.
Voraussichtlich wird der elektronische Arztausweis, dessen Einführung inzwischen vom
Vorstand der Bundesärztekammer beschlossen wurde, noch in diesem Jahr in zwei
Kammerbezirken in einer Vorläuferversion (ohne den vollen Funktionsumfang) erprobt. Im
Jahr 1999 könnte das neue Medium voll funktionsfähigen getestet werden, um
schließlich, wenn alle Rahmenbedingungen und die Infrastruktur geschaffen ist, bis zum
Jahr 2000 flächendeckend eingeführt zu werden.
Sensiblen Daten vor unbefugtem Zugriff, Verlust und/oder Verfälschung zu schützen,
sowie die Berechtigung für konkrete Aktionen in einem Netz zu erhalten, sind Aufgaben
der HPC für Ärzte.
Die HPC gewährleistet zukünftig
• Sicherheit → Security
• Vertraulichkeit → Confidentiality
• Wahrung des Patientengeheimnisses → Privacy
• Integrität der Daten → Integrity
Die Health Professional Card wirft andererseits - und das sollte man nicht verkennen -
noch eine große Zahl von Problemen auf, die, sofern wir schon jetzt mit einer vertrauenswürdigen
elektronischen Kommunikation beginnen wollen, dringend der Lösung bedürfen.
So ist beispielsweise zu klären, wer neben den „verkammerten“ Berufen (Ärzte, Zahnärzte,
Apotheker) für die zentrale oder dezentrale Registrierung und Zertifizierung der
übrigen Heilberufe (Schwestern Pfleger, Rettungssanitäter, Hebammen, Logopäden etc.)
zuständig sein soll. In Deutschland noch eine offene Frage. Denn auch diese Berufsgruppen
werden mit unterschiedlicher Zuständigkeit am elektronischen Datenverkehr
teilnehmen müssen. Erste Gespräche zur Einrichtung einer gemeinsamen Zertifizierungsinstanz
für die Gesundheitsberufe wurden mit allen zu beteiligenden Verbänden und
Institutionen auf Initiative der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) im Dezember
1997 aufgenommen.
Weitere internationale Projekte:
139

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Weltweit sind zahlreiche Nationale Projekte in unmittelbarer Vorbereitung oder konkreter
Umsetzung begriffen. In Europa sind solche Projekte bekannt aus Belgien, Finnland,
Frankreich, Griechenland, Holland, Österreich, Slowenien, Spanien (Nicht ISO-konform),
Tschechien, Türkei, Ukraine.
In Australien, Canada (Quebec), Brasilien, Argentinien, China, Indien, Malaysia,
Singapur, Taiwan und vielen anderen fernöstlichen Ländern gibt es ebenfalls mehr oder
weniger konkrete Pläne zur Einführung von Kartensystemen, zumeist multifunktional,
nicht zuletzt um die Kosten durch Kostenteilung auf der Basis eines Zusatznutzens, z.B.
mit Kreditkarten- oder „Cash-Funktion“ aufzufangen.
7.4.1.2 Die nationale Entwicklung in Deutschland
Die Deutsche Krankenversichertenkarte wurde zum größten Feldtest eines Kartensystems
im Gesundheitsbereich weltweit. Die Kostenfrage und die Auflagen des Bundesbeauftragten
für den Datenschutz waren zum Zeitpunkt der Einführung der Karte (1991)
dafür entscheidend, daß ein Memory Chip geringer Kapazität (256 Byte) anstelle eines
Prozessor Chips gewählt wurde.
Die Versichertenkarte (KVK)
Die Einführung der KVK im Jahr 1994 für mehr als 73 Millionen Versicherte und die
gleichzeitige Ausstattung aller Arzt- und Zahnarztpraxen, Krankenhaus- Notfallambulanzen
und mehr als 2500 Alten- und Pflegeheimen mit rund 150 000 Kartenlesegeräten
und Druckern war ein wichtiger Schritt hin zur Schaffung einer neuen Informations- und
Kommunikationsstruktur im deutschen Gesundheitswesen.
Im vergangenen Jahr hat auch die Mehrzahl der Privatversicherungen ihre Kunden mit
einer Versichertenkarte (PKV-Card) ausgestattet, die inhaltlich der gesetzlichen Karte
ähnlich ist und die gleiche Datenstruktur aufweist, so daß sie heute problemlos von den
existierenden Kartenterminals gelesen werden kann. Allerdings ist deren Benutzung im
Gegensatz zur KVK für die privat Versicherten freiwillig.
Heute kann man feststellen, daß der Gebrauch der VK und PKV-Card durch annähernd
98% der Bevölkerung und in allen Arztpraxen zur Routine geworden ist. Ein Kartenterminal
gehört mittlerweile ebenso selbstverständlich zur Ausstattung einer Arztpraxis
wie Telefon oder Stethoskop.
Parallel zur Einführung der Karte und durch zahlreiche dem Arzt zusätzlich auferlegte
Verwaltungsarbeiten begünstigt, stieg der Computereinsatz in den Arztpraxen bis 30.
September 1997 auf bundesweit 66.5 %, in einigen Bundesländern auf über 74 %.
Pilotprojekte in Deutschland:
140

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Bereits während der bundesweiten Einführung der Krankenversichertenkarte wurden
einige Kartenprojekte mit unterschiedlichen Zielsetzungen initiiert (s. Abb.). Sowohl die
Beweggründe als auch Dateninhalte und die Technik waren derart vielfältig, daß eine
Abstimmung dringend geboten war. Es galt eine Verschwendung von Investitionen, von
Forschungs- und Entwicklungsgeldern und die Entwicklung nicht übertragbarer Insellösungen
zu vermeiden. Es handelt sich im einzelnen um folgende Projekte, geordnet
nach Kartentyp:
Speicherkarten:
• KVK (= nationale Krankenversichertenkarte, Benutzung verpflichtend, rein
administrativ, Identifikation des Versicherten und seiner gesetzlichen
Krankenkasse)
• PKV-CARD für Privatversicherte (freiwillig, administrativ, identifizierend,
Deckungsumfang
• Prozessorkarten:
• A-Card (= Apothekerkarte, pharmazeutisch/medizinisch)
• MPK (= Medizinische Patientenkarte Koblenz /Neuwied, freiwillig, medizinisch
MPK zusammen mit A-Card)
• Deficard (medizinisch, freiwillig, Spezialkarte für definierte Patientengruppe,
Uni Bochum )
• OncoCard (= Krebsnachsorgekarte, medizinisch, freiwillig, DKFZ Heidelberg)
• QuaSi-Niere (= Spezialkarte, medizinisch, freiwillig, für dialysepflichtige
Patienten zur Qualitätssicherung in der Nierenersatztherapie, Berlin)
• DentCard (zahnmedizinisch, freiwillig, Bühl)
Prozessorkarten mit Kryptoprozessor
• DiabCard (=Spezialkarte, medizinisch, freiwillig, für Diabetiker, Europäisches
Projekt, München, Kassel))
Hybrid-Karten:
• HPC (= Health Professional Card, medizinisch, freiwillig, erste Stufe „Elektronischer
Arztausweis“, Identifikation, Authentisierung, digitale Signaturfunktion,
Optionen für weitere Funktionen) in Vorbereitung
• HealthCard (= Gesundheitskarte, medizinisch, freiwillig , mit Bildinformation auf
CD-ROM-Teil) Bisher nicht realisiert !
Derzeit laufendeProjekte:
Einige der anfangs initiierte Projekte sind inzwischen aufgegeben, andere sind neu hinzugekommen.
Die derzeit laufenden oder in unmittelbarer Vorbereitung befindlichen
Projekte sind:
• DIABCARD
141

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
• DEFICARD
• DENTCARD
• MPK
• QUASINIERE
Der „Elektronische Arztausweis“:
Einer der wichtigsten Bausteine zur Schaffung einer Kommunikationsinfrastruktur im
Gesundheitswesen ist die schon zuvor erwähnte „Health Professional Card“ (HPC). Der
elektronische Arztausweis, der in Frankreich von GIP/CPS bereits Ende 97 in der Region
Straßburg eingeführt wird und in Deutschland vor seiner abschließenden Spezifikation
steht, stellt eine Untermenge der HPC dar.
Bereits während der Einführung der Krankenversichertenkarte wurde auf Seiten der
Ärztekammern in Deutschland über die Ausgabe eines neuen Arztausweises in Scheckkartenform
nachgedacht. Da zwischenzeitlich auch die Diskussion über das Verfahren der
digitalen Signatur bei den Gesetzgebenden Organen in der Bundesrepublik in Gang kam,
war es naheliegend, die Überlegungen in Richtung eines Ausweises mit zusätzlichen
Funktionalitäten zu lenken. Zu diesem Zweck wurde im Juni 1996 eine gemeinsame
Arbeitsgruppe „Elektronischer Arztausweis“ der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung gegründet. Aufgabe ist es, ein Konzept zu erarbeiten, wie
die bisherige Funktion des Arztausweises und die neuen Anforderungen bzw. Möglichkeiten
einer „Karte für Ärzte“ zusammengeführt werden können. Außerdem ist zu klären,
welche Infrastruktur bei den Körperschaften aufzubauen ist, um zum Beispiel Beglaubigungsverfahren
(Zertifizierung) für die privaten Schlüssel („Digitale Signatur“) gewährleisten
zu können (Trustcenter, Trusted third parties). Der elektronische Ausweis wird
derzeit bereits in einigen Projekten getestet, so zum Beispiel im Deutschen QuaSi-Niere-
Projekt (Qualitätssicherung in der Nierenersatztherapie) und im Rahmen des europäischen
Projektes TRUST HEALTH in Magdeburg (Tumorregister). Der Vorstand der
Bundesärztekammer hat im Dezember 1997 die Erprobung des „Elektronischen Arztausweises“
in den Ländern Nordrhein-Westfalen und Niedersachsen beschlosen.
Der ELEKTRONISCHE ARZTAUSWEIS wird zum Schlüssel, zum unverzichtbaren
Instrument, mit dem sich der Arzt in einem digitalisierten Umfeld vertrauenswürdig und
sicher wird bewegen können.
Inzwischen haben wir in der Bundesrepublik, als erstes Land weltweit, ein national
geltendes Signaturgesetz, Teil des Informations- und Kommunikationsdienstegesetzes
(Artikel 3). Es wird die Grundlage einer rechtssicheren und geschützten Kommunikation
im Gesundheitswesen sein.
142

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Den Ärztinnen und Ärzten muß vermittelt werden, welchen ganz anderen Stellenwert, als
das bisherige Papierdokument, der zukünftige „Elektronische Arztausweis“ haben wird.
Da die elektronische Kommunikation in der Medizin bereits begonnen hat und zügig
fortschreitet, wird es höchste Zeit, daß sich die Berufsvertretungen der Heilberufe in allen
Ländern intensiv um standardisierte Lösungen bemühen. Eine „Kryptoregulierung“ ist
abzulehnen, weil andernfalls eine Relativierung des Rechts der Patienten auf die
Verschwiegenheit ihrer Ärzte gegenüber Dritten nicht mehr aufzuhalten ist.
Arbeitsgemeinschaft Karten im Gesundheitswesen:
Durch Gründung der „Arbeitsgemeinschaft Karten im Gesundheitswesen“ im Februar
1995 haben Projektbeteiligte und Verantwortliche versucht, sich hinsichtlich der Einführung
medizinischer Patientenkarten zu verständigen. Alle 1996 existierenden Einzelprojekte
folgten der Einladung. Die Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft sind:
• Vertreter der verschiedenen Kartenprojekte
• Vertreter des Bundesbeauftragten und der Länderbeauftragten für den Datenschutz
• Vertreter des Bundesamtes für Sicherheit in der Informationstechnik
• Vertreter wissenschaftlicher Institute und der einschlägigen Fachgesellschaft
• Vertreter der Spitzenverbände der Krankenkassen
• Vertreter der Kassenärztlichen- und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung
• Vertreter des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung in der
Bundesrepublik Deutschland
• Vertreter von Patientenorganisationen und Verbraucherverbänden (eingeladen)
Fünf Arbeitskreise (AK) wurden ins Leben gerufen:
1. Health Professionell Cards (HPC)
2. Checkliste
3. Datenstrukturen
4. Sicherheitsinfrastruktur
5. Multifunktionales Kartenterminal (MKT)
Diese fünf AK’s haben bis heute eine Reihe wichtiger, z.T. wegweisende Arbeiten hervorgebracht:
• Eine erprobungsbereite Spezifikation der HPC für Ärzte
• Eine Checkliste für alle potentiellen Karteninitiativen, insbesondere hinsichtlich
der einzuhaltenden Standards oder ‘de facto - Standards’
143

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
• Ein Thesenpapier (10 Thesen) zu Grundsätzen der Datenstruktur und
Autonomie des Patienten sowie eine überarbeitete Version des G7
Interoperability-Datensatzes
• Einen Entwurf einer Sicherheitsinfrastruktur unter Beachtung der
Arbeitsergebnisse der „Deutschen TeleTrusT“ e.V.
• Den Vorschlag eines standardisierten „Multifunktionalen Kartenterminals“
(MKT, Version 1.0), das sowohl in den Europäischen Vorhaben, als auch für
die G7 Projekte Anwendung finden soll.
Ein zusätzlicher, 6. Arbeitskreis wurde Anfang 1997 ins Leben gerufen, um Vorschläge
für die Weiterentwicklung der Krankenversichertenkarte zu erarbeiten.. Inzwischen hat
auf Einladung des VdAK eine Arbeitsgruppe mit Vertretern der Spitzenverbände der
Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), des Zentralinstituts (ZI)
und der Apotheker (ABDA), unterstützt durch das Projektbüro Debold/Lutz, die Beratungen
zur Einführung der zweiten Generation der Versichertenkarte aufgenommen. Die
Gespräche konzentrieren sich neben der Frage der Sicherheit vor Fälschung und
Mißbrauch vor allem auf die Möglichkeiten einer Kosteneinsparung und einer verbesserten
Arzneimittelsicherheit, durch die „elektronische Rezeptur.“ Diese neue Funktion
der KVK wäre, sofern Bedenken des Datenschutzes ausgeräumt werden können, bei der
Definition einer neuen Versichertenkarte hinsichtlich Datensicherheit, Speicherkapazität
und zu verwendender Technik von vornherein zu berücksichtigen.
Die gemeinsame Presseerklärung der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen
vom 11.12.1997, in der festgestellt wird, daß die Krankenkassen keine Änderung der KVK
vornehmen wollen, steht nur scheinbar im Widerspruch zu dieser Diskussionslage, denn
auf Seite 2 der gleichen Presseerklärung wird im zweiten Absatz die gemeinsam mit
Ärzten und Apothekern geführte Diskussion korrekt wiedergegeben. 3
Der Mißbrauch von Versichertenkarten kann auf verschiedene Weise verhindert,
zumindest erschwert werden. Das zu verwendende Verfahren ist letztlich auch eine
Kostenfrage. Näheres dazu unter 7.3.2.4.
7.4.1.3 Schwachstellenanalyse
Während die Akzeptanz der Karte (VK) bei den Versicherten nahezu uneingeschränkt
positiv ist, müssen wir bei den Ärzten eine Spaltung in zwei Lager feststellen. Die
Mehrzahl der Fachärzte, ausgenommen die hausärztlich tätigen Internisten, hat keine
Probleme mit der VK. Der Zugang zum Facharzt ist erleichtert, das Überweisungsverfahren
de facto außer Kraft gesetzt. Eine zunehmende Opposition der Allgemeinärzte
gegen die KVK bezieht sich auf den - allerdings schwer nachweisbaren - Mißbrauch von
3
AOK Bundesverband Pressestelle: Gemeinsame Presseerklärung der Arbeitsgemeinschaft der
Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen vom 11.12.1997 Seite 2, zweiter Absatz.
144

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Karten, der verschiedene Facetten hat: Viele Patienten suchen unter Berufung auf die
freie Arztwahl - immer häufiger - primär Fachärzte auf, was zu Informationsverlusten bei
den Hausärzten einerseits und zu einem relativen Fallzahlrückgang mit wirtschaftlichen
Konsequenzen für die Basisversorger andererseits führt. 4 Die Karte wird auch nicht selten
im gleichen Quartal bei mehreren Allgemein- und Fachärzten gleichzeitig vorgelegt, was
zu Informationsverlusten bei den Hausärzten, zu völlig unsinnigen, gelegentlich
gefährlichen Mehrfachuntersuchungen (Röntgen u.a. invasive Diagnostik !) und Mehrfachverordnungen,
vor allem von Arzneimitteln führt. Dadurch entstehen neue Risiken
und letztlich auch nicht unerhebliche, vermeidbare Kosten. Die Mehrkosten gehen angesichts
der Budgetierung der Ausgaben für die ambulante ärztliche Versorgung einseitig zu
Lasten der Ärzte und werden von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die
vergangenen zwei Jahre, nicht unwidersprochen 5 , mit 3 Milliarden DM beziffert. Der
Hausärzteverband (BdA) hat daraufhin und angesichts der rigorosen Budgetierung der
Fachgruppen die Einführung des Primärarztsystems und die Gründung von Hausarzt-
KVen gefordert. Dies ist sicher nicht der einzige denkbare Weg, den nicht nur durch die
Karte entstandenen Verwerfungen zu begegnen. Weder der Rückschritt, also die Abschaffung
der Karte, wie jüngst von einem Sozialpolitiker versprochen, noch die Einschränkung
der freien Arztwahl, sind u. E. diskutable Antworten.
Bei Karten mit medizinischen Inhalten (MPK mit A-Card, DIABCARD etc.) stellen sich die
fehlende IT Infrastruktur bei Ärzten und Krankenhäusern und die freiwillige Teilnahme der
Versicherten als Haupthindernisse einer breiten Akzeptanz oder Durchsetzung heraus.
Anders verhält es sich bei einer homogenen Klientel, wie bei den Spezialanwendungen
der Deficard und dem QuaSiNiere-Projekt, wo von einer Akzeptanz nahe 90 %
ausgegangen werden darf.
7.4.1.4 Lösungsvorschläge und Empfehlungen
Die Alternative zu unserer gültigen KVK ist die Definition einer zweiten Generation dieser
Versichertenkarte, die geeignet ist, den bekannten Mißständen wirksam zu begegnen und
zukunftsweisende Lösungen anzubieten. Dabei müssen wir nicht nur den technischen
Fortschritt, der in den vergangenen sechs Jahren neue Möglichkeiten eröffnet hat,
berücksichtigen, sondern auch zur Kenntnis nehmen, was in den anderen europäischen
und außereuropäischen Ländern geplant bzw. verwirklicht wird. Zumindest müssen wir
unsere Rolle auch als Mitglied der Europäischen Union verstehen, die eine Annäherung
der Sozialsysteme anstrebt, ohne dabei die nationale Eigenständigkeit ihrer Mitglieder in
frage zu stellen. Wir müssen spätestens im Jahr 2000 auch dem Umstand Rechnung
tragen, daß die Mobilität der Arbeitnehmer und Urlauber grenzüberschreitend weiter
4 Brenner, G., Koch, W.: Quantitative Auswirkungen der Veränderung der Versicherteninanspruchnahme,
Teil II des Beitrages Die Krankenversichertenkarte, Der Allgemeinarzt, 15/97 S1348-1359
und 16/97, S. 1451-1460, 1997
5 AOK Bundesverband Pressestelle: Gemeinsame Presseerklärung der Arbeitsgemeinschaft der
Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen vom 11.12.1997
145

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
zunimmt und daß mit Recht erwartet wird, daß die medizinische Versorgung dann auch
grenzüberschreitend funktioniert, möglichst ohne finanzielle Mehrbelastung für unsere
Mitbürger.
Die Weiterentwicklung der Versichertenkarte:
Am 24.10.97 trafen sich Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), der
Apothekerschaft (ABDA), des AOK Bundesverbandes, der Technikerkrankenkasse und
des VdAK im Hause des VdAK zu einer ersten Positionsbestimmung zur Weiterentwicklung
der Versichertenkarte.
Die Spitzenverbände der Krankenkassen rechnen nicht so sehr die erkannten Mängel
sondern eher einen möglicherweise höheren Nutzen zu den Beweggründen, sich mit
einer neu zu definierenden Versichertenkarte zu befassen.
Die zu erwartenden erheblichen Investitionen sind nur gerechtfertigt, wenn auf der
anderen Seite höhere Einsparungen aus einer Neuentwicklung resultieren.
Die Ärzteseite denkt hingegen auch an die Verwirklichung der Fälschungssicherheit
mittels eines der heute möglichen Verfahren:
• Paßfoto auf der Karte und/oder im Chip gespeichert
• Pin-Code
• Online-Check und Online-Update der Karte
• Biometrische Verfahren:
• Fingerprint
• Iris
• Voice (Stimmerkennung)
Auch die quartalsweise Eintragung des Hausarztes oder des jeweils zuletzt behandelnden
Arztes könnte die Mißbrauchsmöglichkeiten einschränken. Darüber hinaus sollte erwogen
werden, den Nutzen der Karte durch Speicherung medizinischer Daten, zumindest des
Europäischen Notfallausweises, zu optimieren, auch wenn die gegenwärtige Rechtslage
(Bundesdatenschutzgesetz) dies noch nicht zuläßt. Es ist auch denkbar, daß im administrativen
Teil zukünftig der Auslandskrankenschein (E111, E121) abgelegt, die Höhe oder
Einschränkung einer Zuzahlungspflicht vermerkt wird und endlich auch die besonderen
Gruppen (BVG, Bahn, Post, Bundeswehr) eine Einbeziehung in das Kartensystem
eröffnet bekämen. (Siehe Abb. 1 -3 )
Das elektronische Rezept:
Sind die Bausteine erst einmal vorhanden, die (neue) Patientenkarte, der elektronische
Arztausweis und eine vollständige, funktionierende und abgesicherte Kommunikations-
146

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
infrastruktur, ist der nächste Schritt hin zu einem Feldversuch „Elektronisches Rezept“
mit interessanten ökonomischen Vorteilen nicht mehr weit und folgerichtig.
Derzeit werden zwei unterschiedliche Lösungen für ein elektronisches Rezept diskutiert.
Eine rein auf einer Chipkarte basierende und eine sogenannte Serverlösung.
Die Idee ist stark vereinfacht die, daß ein Arzt ein Rezept nicht mehr ausdruckt, sondern
es digitalisiert über ein sicheres Netz verschlüsselt auf einem zentralen Server hinterlegt,
von dem es der Apotheker bei Erscheinen des Patienten in der Apotheke, nach Einlesen
der Versichertenkarte, herunterlädt und nach Abgabe der Medikamente die Abrechnung
über ein elektronisches Netz direkt an den Kostenträger weiterleitet.
Dafür muß sich der Arzt/Ärztin mit seinem elektronischen Arztausweises identifizieren und
mittels Digitaler Signatur das Rezept „unterschreiben“ um das Rezept rechtssicher und
nachvollziehbar- wie oben dargestellt - auf einem „Server“ zu hinterlegen. Der Apotheker
braucht seinerseits einen entsprechenden „elektronischen Ausweis“ (HPC) um das
Rezept, nach Vorlage der Versichertenkarte durch den Patienten, herunterzuladen, zu
entschlüsseln, einsehen und bearbeiten zu können. Die Zweit- und Dritterfassung der
Rezepturen in Apothekenrechenzentren und großen Mitgliederdateien der Krankenkassen
könnte entfallen.
Als Alternative wird die elektronische Rezeptur auf einer zusätzlichen Chipkarte oder der
Versichertenkarte (ohne oder mit zusätzlicher Inanspruchnahme eines regionalen/-
zentralen Servers ) mit digitaler Signatur diskutiert. Diese Version würde auch die
Erfassung abgegebener Ärztemuster und die Selbstmedikation des Patienten berücksichtigen.
Ein Sachverhalt, der zur Vermeidung schädlicher Interaktionen von Arzneimitteln
und zum Abbau der Müllberge nicht benutzter Arzneimittel nicht außer acht
gelassen werden sollte. Auch bei dieser Kartenversion der elektronischen Rezeptur
sollten die in den Apotheken abgegebenen Arzneimittel einem, von Krankenkassen und
Kven gleichermaßen nutzbaren, gemeinsamen, regionalen oder zentralen Arzneimittel-
Rechenzentrum (Server), per Netzwerk übertragen werden.
Zur Entscheidung für eine der beiden Varianten bedarf es einer sorgfältigen Abwägung
der Vor- und Nachteile und der Abstimmung unter allen Beteiligten.
Am ehesten ist mit der Entwicklung einer Mischform von Server- und Kartenlösung zu
rechnen, insbesondere deswegen, weil dies vorerst der kostengünstigere Einstieg in das
Verfahren ist und weil außerdem die Autonomie des Versicherten nicht völlig
unberücksichtigt bleiben kann. Der Patient muß vom Arzt ohnehin eine schriftliche
Einnahmeanweisung erhalten, die ihn auch in die Lage versetzt, verordnetes und
abgegebenes Arzneimittel auf Plausibilität zu überprüfen.
147

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Auch für die Realisierung des Elektronischen Rezeptes bedarf es der Änderung und
Ergänzung der gesetzlichen Grundlagen im SGBV und der Zustimmung aller Beteiligten,
sowie der Datenschutzbeauftragten des Bundes und der Länder. Es ist viel Überzeugungsarbeit
zu leisten.
7.4.1.5 Ausblick und Schlußbetrachtung
Über Kartenanwendungen im Gesundheitswesen wird weltweit derzeit viel diskutiert,
manches vorangebracht, vieles verhindert. Widerstände und Ablehnung der Chiptechnik
beruhen häufig auf Voreingenommenheit oder Unkenntnis der Möglichkeiten und
Grenzen. Nicht selten werden Karten auch wegen eines tiefen Mißtrauens, einer
grundsätzlichen Ablehnung von elektronischen Informationsverarbeitung in der Medizin
verteufelt. Dabei wird übersehen, daß Karten im Gesundheitswesen zukünftig sehr
wahrscheinlich der einzig wirksame Schlüssel einer sicheren elektronischen Kommunikation
sein werden und die Autonomie von Patienten und Heilberufsangehörigen in
einer elektronischen Welt überhaupt erst ermöglichen.
Aufklärung, sachliche Information und vollständige Transparenz dessen, was Gegenstand
der Pläne und Maßnahmen der Verantwortlichen ist, sind die Voraussetzungen für einen
schrittweisen Fortschritt durch Nutzung moderner Informationstechnik, auch und
besonders im Gesundheitswesen.
Dabei sollten folgende Grundsätze berücksichtigt werden:
• Nur ausgereifte, erprobte und standardisierte Technik einsetzen
• Nur Karten auf nationaler (gesetzlicher) Basis werden sich, neben einigen
wenigen Spezialanwendungen, durchsetzen und den vollen Nutzen entfalten
• Je weniger Daten und Funktionen wir auf den Karten unterbringen, desto
schneller werden wir das angestrebte Ziel erreichen. (less is more !)
• Chipkarten müssen zukünftig in eine vollständige, standardisierte, elektronische
Kommunikationsinfrastruktur eingebettet werden.
• Für beide Komponenten - Netze und Karten - gilt es, eine überzeugende
Sicherheitsinfrastruktur mit voller Transparenz zu entwerfen
• Es wäre gut, zukünftig von einer neuen Kommunikations- und Sicherheits-
Kultur zu sprechen, um dem hohen Gesellschaftspolitischen Anspruch
Ausdruck zu verleihen
• Es gilt, dem legitimen Sicherheitsbedürfnis der Bürger zu entsprechen und
das Multimediale Gesamtsystem vor Mißbrauch zu schützen.
148

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Anlagen Abb. 1- 3
Weiterentwicklung
der Versichertenkarte
für das Jahr 2000
Administrative
Anwendung
Medizinische
Anwendung
Die Karte in der Karte,
kryptographisch getrennter
Zugang
Abbildung 1
KV-Karte
§291
SGB V
Weiterentwicklung
der Versichertenkarte
Elektronisches
Rezept
Administrative
Anwendung
Medizinische
Anwendung
Auslandskrankenschein
E111, E121
Die Karte in der Karte,
kryptographisch getrennter
Zugang
EU-Notfall-
Ausweis (gelb)
Interoperabilitydatensatz
Abbildung 2
149

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
KV-Karte
§291
SGB V
Versicherten-Ausweis 2000
Optionale Anwendungsfelder
mit getrenntem Kryptozugang
Karte(n) in der Karte
Elektronisches
Rezept
A-Card Funktion
Zuzahlungen
Einschränkungen
Besondere Gruppen
wie BVG-Betreute
besondere Institutionen
wie Bahn, Post, Grenzer
Auslandsversicherte
Auslandskrankenschein
E111, E121
Administrative
Anwendung
Medizinische
Anwendung
C A S H - F U N K T I O N ?
A-Card
DentCard
DiabCard
KoblenzCard
NutriCard
OnkoCard
QuasiNiere
RöntgenPass
variable
Anwendung
EU-Notfall-
Ausweis (gelb)
od. G7
Interopeabilitydatensatz
Hausarzt od.
zuletzt beh.Arzt
Abbildung 3
150

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
7.5 Home-Care
Inhalt der Anwendungen
• Medizinische Fernbetreuung im häuslichen Umfeld, exemplarisch dargestellt
anhand von Herz-Kreislauf-Patienten und Patienten mit Atemwegserkrankungen.
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Verbesserung der Lebensqualität von Risikopatienten durch eine umfassende
medizinische Versorgung in ihrem häuslichen Umfeld
• Verringerung von kostenintensiven stationären Krankenhausaufenthalten
• Verhinderung von irreversiblen Gesundheitsschäden durch schnelle ärztliche
Intervention bei Risikopatienten
Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform
• Vernetzung von Patienten und ambulanten bzw. stationären medizinischen Versorgungseinrichtungen
Konkrete Empfehlung der Autoren zur Umsetzung
• Durchführung eines Demonstrationsprojektes
• Verankerung telematischer Leistungen in den Gebührenordnungen
151

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
7.5.1 Ergebnisse und Empfehlungen
Themengruppe „Home-Care“ 1
7.5.1.1 Entwicklung im Gesundheitswesen
Demographische Verschiebung (Überalterung der Bevölkerung und die damit
einhergehende Zunahme chronisch kranker Menschen):
Heute repräsentieren die über 65-jährigen einen Anteil von 15% der Gesamtbevölkerung
in Deutschland. Im Jahr 2005 werden dies 18% und im Jahre 2030 nach Schätzung der
Vereinten Nationen 26% sein. Bei den über 75-jährigen ist das immer noch ein Anstieg
von über 31% in den nächsten 10 Jahren.
Aufgrund dieser demographischen Verschiebung und der Tatsache, daß ältere Menschen
häufiger erkranken bzw. oft gleichzeitig mehrere Erkrankungen haben, ist mit einem
überproportionalen Anstieg der älteren Bevölkerungsgruppe zu rechnen, die auf eine
ausreichende medizinische Versorgung angewiesen ist. Bereits heute werden 46% aller
Krankenhausaufenthalte durch Ältere verursacht.
Angesichts dieser Entwicklung soll exemplarisch aufgezeigt werden, welchen Beitrag
Home-Care bei der Betreuung chronisch kranker Risikopatienten leisten kann und
inwieweit diese Lösung dem Wunsch vieler Patienten gerecht wird, möglichst lange in
ihrer häuslichen Umgebung bleiben zu können und gleichzeitig eine qualitative hochwertige
medizinische Versorgung zu erhalten.
Neben einer Verbesserung der Lebensqualität der Patienten, soll Home-Care auch zu
einer Reduzierung der stationären Einweisungen führen und damit verbunden zu einer
Begrenzung der Kosten im Gesundheitswesen.
In diesem Zusammenhang ist Home-Care als unterstützende Technologie zu sehen. Die
menschliche Zuwendung und medizinische kompetente Betreuung kann und soll dadurch
nicht ersetzt werden.
7.5.1.2 Definition Home-Care
Home-Care wird als Konzept definiert, eine gesundheitliche Fernbetreuung zwischen
einer medizinischen Einrichtung (z.B. einem niedergelassenen Arzt, einer Pflegeeinrichtung
oder auch einem Krankenhaus) und einem im häuslichen Umfeld lebenden
Patienten sicherzustellen, unter Zuhilfenahme multimedialer Informationen (z.B. Sprache,
Bild, EKG, Blutdruck oder anderer Parameter) und einer geeigneten Telekommunikationsinfrastruktur.
1 Christoph Westerteicher (Berichterstatter), Rupert Gerzer
152

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Ziel ist es, die außerklinische Versorgung von postakuten und chronisch kranken Risikopatienten
zu Hause sicherzustellen. Die erfaßten Informationen sollten es der betreuenden
medizinischen Einrichtung ermöglichen, zeitnah einen genauen Überblick über den
Gesundheitszustand ihrer Risikopatienten zu erhalten, um gegebenenfalls frühzeitig
intervenieren zu können.
7.5.1.3 Home-Care für Herz und Lunge
Anhand von Herz-Kreislauf-Patienten (49% Mortalität) und anhand von Atemwegserkrankungen
(6% Mortalität) soll exemplarisch der mögliche Einsatz von Home-Care
dargestellt werden.
Die zentrale Aufgabe von Herz und Lunge ist die Sicherstellung der Sauerstoffversorgung
des menschlichen Körpers. Dabei übernimmt die Lunge die Teilaufgabe, den Gasaustausch
mit der Umgebung durchzuführen, während dem Herzen zusammen mit dem
Gefäßsystem die Aufgabe des An- und Abtransports von Sauerstoff bzw. Kohlendioxid
zukommt.
Da bei Ausfall nur einer dieser Funktionen binnen kurzer Zeit zunächst reversible
Gewebeschäden aufgrund eines Sauerstoffmangels auftreten, was sich binnen Sekunden
zunächst beispielsweise im Ausfall von Gehirnfunktionen mit Kollaps und Bewußtlosigkeit
äußert, und bereits nach Minuten zu bleibenden Schäden und zum Tode führen kann,
sind Patienten mit Störungen in diesem System zu jeder Zeit lebensbedrohend gefährdet.
Problemstellung
Häufig durchlaufen diese Risikopatienten einen Kreislauf zwischen ambulanter Versorgung
und stationärem Klinikaufenthalten. Die stationäre Versorgung ist zwar mit hoher
Qualität durchführbar, jedoch sehr teuer und mit erheblichen Einbußen der Lebensqualität
verbunden. Hinzu kommt der unzureichende Informationsfluß zwischen niedergelassenem
Arzt und Krankenhaus, bedingt durch die starke Trennung zwischen ambulanten
und stationären Einrichtungen.
Ferner leben diese durch ihre Krankheit wesentlich in ihrer Lebensqualität eingeschränkten
Patienten in der Furcht, im Ernstfall auf ärztliche Hausbesuche, die Erste Hilfe
medizinischer Laien oder sich selbst angewiesen zu sein.
Neben dem akuten (Re-) Infarkt stellen die Herzrhythmusstörung die häufigsten
Komplikationen der koronaren Herzkrankheiten (KHK) dar. Gerade aber die Therapie der
Herzrhythmusstörung stellt für den niedergelassenen Arzt häufig eine kaum lösbare
Aufgabe dar, da Episoden von Rhythmusstörungen ohne telemedizinische Überwachungsmöglichkeiten
oft nur durch Zufall entdeckt werden, dann aber wesentliche
therapeutische Konsequenzen mit sich bringen.
153

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Unter den chronischen Lungenerkrankungen ist die volkswirtschaftlich bedeutendste das
chronische Asthma Bronchiale; in der BRD leben ca. 4,7 Mio. Asthmatiker, darunter 1,5
Mio. Kinder. Exazerbationen der Krankheit mit dem dringenden Bedarf ärztlicher Hilfe
treten häufig in den frühen Morgenstunden auf, zu einer Zeit also, in der typischerweise
nur ärztliche Notdienste erreicht werden können, die mit dem speziellen Patienten oft
nicht vertraut sind.
Sowohl die KHK als auch das Asthma Bronchiale sind Volkskrankheiten, bei denen die
Einführung von Home-Care Methoden dem Patienten wie auch dem betreuenden Arzt
direkte Verbesserungen bringen kann.
Vorgeschlagenes Modell Projekt:
Aufgrund der klar zu beschreibenden Vorteile einer Home-Care Betreuung für die
Versorgungsqualität dieser Patientengruppe soll die telemedizinische Betreuung herzund/oder
lungenkranker Patienten beispielhaft demonstriert werden. Konkret könnten in
einem Modellprojekt Patienten zu Hause überwacht werden, die aufgrund einer schweren
Herz- oder Lungenfunktionsstörung, z.B. nach Infarkt oder aufgrund einer
Emphysemlunge, bettlägerig oder an das häusliche Umfeld gebunden sind. Dabei ist eine
den Erfordernissen entsprechende typischerweise diskontinuierliche Übertragung von
Vitalfunktionen (z.B. EKG, O 2 -Sättigung, Blutdruck, Spirometrie) an eine kontinuierlich
besetzte Telemedizin-Servicezentrale einzubeziehen. Die dort im Bedarfsfall eingehenden
Daten werden direkt an den betreuenden Hausarzt bzw. den zuständigen ärztlichen
Notdienst zur weiteren Veranlassung übersandt. Dadurch erhält der betreuende Arzt
gerade in kritischen Situationen wichtige Hinweise über den Gesundheitszustand des
Patienten und kann ihn auf diese Weise wesentlich effektiver und effizienter betreuen als
wenn er alleine auf Hausbesuche angewiesen wäre.
Anhand dieses Projekts kann modellhaft die durch telemedizinische Betreuung erzielbare
erhöhte Versorgungsqualität bei gleichzeitigem Kosteneinsparungspotential aufgezeigt
werden. Schließlich kann erwartet werden, daß ein Modellprojekt für diese Indikationsgebiete
von allen Beteiligten im Gesundheitswesen akzeptiert wird, weil die wesentlichen
Treiber zunächst die Akzeptanz durch den Patienten und die Entlastung der betreuenden
Hausärzte (Notfälle nachts; mehr Information vom Patienten) sein werden, zusätzlich für
das Gesundheitswesen die mögliche Qualitätserhöhung der Versorgung bei Kosteneinsparung
sowie für die Industrie das Erproben neuer, auch exportierbarer Marktmöglichkeiten
wichtige positive Argumente sein werden.
7.5.1.4 Chancen und Potential von Home-Care
Unterstützung des mündigen Patienten:
• Die Gesundheitsversorgung wird zum Patienten gebracht
• Verbesserung der Lebensqualität des Patienten
154

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Home-Care beinhaltet entscheidende Verbesserungen für Patienten:
Durch die Vernetzung des häuslichen Betreuungssystems können Risikopatienten in
ihrem vertrauten sozialen Umfeld verbleiben und trotzdem versichert sein, daß in
kritischen Situationen entsprechend schnell geholfen werden kann, bzw. durch eine
zeitnahe Betreuung der gesundheitliche Zustand stabiler gehalten werden kann um
kritische Situationen nicht erst entstehen zu lassen.
Kostendämpfung:
Das Einsparungspotential einer Home-Care-Lösung spiegelt sich vorrangig in einer
Reduzierung der Krankenhaustage, aber auch in einer Verringerung der Transportkosten,
einer Zeitersparnis für die Patienten und die medizinischen Versorgungseinrichtungen,
sowie in einer effizienteren Betreuung durch die Verfügbarkeit relevanter Patientendaten.
Verbesserung des Informationsaustausches zwischen niedergelassenen Ärzten
und Krankenhaus:
Home-Care ermöglicht durch die Vernetzung von Patient und primärer Versorgungseinrichtung
und darüber hinaus mit Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen, wichtige
medizinische Daten berechtigten Personen zugänglich zu machen, um damit eine
optimale Versorgung der Patienten zu erreichen und redundante Informationserfassung
zu meiden.
7.5.1.5 Rahmenbedingungen
Die erforderlichen technischen Komponenten für eine Home-Care-Lösung stehen heute
weitestgehend zur Verfügung.
Der kommerzielle Einsatz in Deutschland könnte zusätzlich gefördert werden durch:
• Verankerung telematischer Leistungen in den Gebührenordnungen
• Definition von Richtlinien zur Arzthaftung bei telematischer Fernbetreuung
• Festlegung sinnvoller Datenschutzmechanismen, um einen ausreichenden
Schutz relevanter Daten in einem Home-Care System sicherzustellen.
155

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
7.6 Qualitätsmanagement und Informationstechnologie
Inhalt der Anwendung
Entwicklung von Qualitätsindikatoren, Datensätzen und Kommunikationswegen für
die drei Säulen der patientenorientierten Versorgungsabläufe:
• Leitlinien und Standardisierung
• Betrieb und Koordination
• Dokumentation und Evaluation
Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, am aktuellen Wissenstand orientierten
Versorgungsleistung bei akuten und chronischen Erkrankungen unter
wirtschaftlichen Gesichtspunkten.
• Übertragung der aktuellen Leitlinien in standardisierte Datensätze und ein effizienter
Zugang zu den jeweils aktuellen Leitlinien wirken handlungsleitend.
• Verbesserung von Kooperation und Koordination zwischen allen an der Behandlung
beteiligten Leistungserbringern durch zeitgerechte, ausreichende und richtige
Informationsübermittlung.
• Bereitstellung von Information zur Optimierung effektiver und effizienter Versorgungsstrukturen
durch die Partner der Selbstverwaltung (Sicherstellungsauftrag).
• Unterstützung der Patienten bei der Ausübung einer verantwortlichen Rolle in
Bezug auf Inanspruchnahme von Ressourcen im Gesundheitswesen.
Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform
Breitenwirkung für den Aufbau einer Telematikplattform zum Qualitätsmanagement
wird erreicht durch:
• Strukturierte und standardisierte Dokumentation
• Regelmäßige Evaluierung
Konkrete Empfehlungen der Autoren zur Umsetzung
• Integration der standardisierten Datensätze in die relevanten Schnittstellen (z.B.
BDT) und in die verschiedenen Anwendersysteme (Praxisverwaltungssysteme,
Krankenhaus-Informationssysteme)
• Qualitätsorientierte materielle Anreize
• Förderliche vertragliche und gesetzliche Regelungen.
• Vereinbarung von Gesundheitszielen auf allen Versorgungsebenen (Patient-
Arzt, stationär-ambulant, Selbstverwaltung, Gesundheitspolitik)
156

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
7.6.1 Ergebnisse und Empfehlungen
Themengruppe „Qualitätsmanagement und Informationstechnologie“ 1
7.6.1.1 Inhalt der Anwendung
Qualitätsmanagement bezieht sich auf die Leistungserbringung innerhalb einer Versorgungsebene
(Patienten-Arzt, stationär-ambulant, Leistungserbringer-Kostenträger) als
auch die Übergänge zwischen den Ebenen und orientiert sich sowohl an der Behandlung
einzelner Patienten (case management) als auch auf die strukturierte Versorgung
innerhalb spezifischer Diagnosen (disease management).
Im Zentrum steht die Entwicklung von Qualitätsindikatoren, Datensätzen und Kommunikationswegen
für die drei Säulen der patientenorientierten Versorgungsabläufe:
• Leitlinien und Standardisierung
• Betrieb und Koordination
• Dokumentation und Evaluation
Die aktuellen Leitlinien werden jeweils von Fachgesellschaften, Berufsverbänden, Partnern
der Selbstverwaltung und Patienten konsentiert bereitgestellt und für die praktische
Anwendung in der Gesundheitsversorgung akkreditiert.
Gezielte Kommunikation zwischen den verschiedenen Ebenen werden dadurch ermöglicht,
daß kompatible Datensätze und Qualitätsindikatoren bereitgestellt werden. Dadurch
können die Schnittstellen strukturiert bedient und die Partner auf den verschiedenen
Ebenen organisatorisch und informationstechnisch miteinander verbunden werden.
Die strukturierte Dokumentation und Auswertung innerhalb und zwischen den verschiedenen
Versorgungsebenen liefert die Grundlage zur transparenten Lenkbarkeit des
Versorgungssystems nach Effektivitäts- und Effizienzkriterien.
7.6.1.2 Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung
• Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, am aktuellen Wissenstand orientierten
Versorgungsleistung bei akuten und chronischen Erkrankungen unter
wirtschaftlichen Gesichtspunkten.
• Übertragung der aktuellen Leitlinien in standardisierte Datensätze und ein
effizienter Zugang zu den jeweils aktuellen Leitlinien wirken handlungsleitend.
• Verbesserung von Kooperation und Koordination zwischen allen an der
Behandlung beteiligten Leistungserbringern durch zeitgerechte, ausreichende
und richtige Informationsübermittlung.
1 Klaus Piwernetz (Berichterstatter), Harald Herholz, Sigrid Pötter, Ursula Zimmermann
157

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
• Unterstützung der Patienten bei der Ausübung einer verantwortlichen Rolle in
Bezug auf Inanspruchnahme von Ressourcen im Gesundheitswesen.
In den folgenden Tabellen werden diese Forderungen aus der Perspektive der Beteiligten
in den verschiedenen Versorgungsebenen dargestellt. Die drei Tabellen beschreiben
diese Zusammenhänge im Hinblick auf die drei Säulen der Versorgung nach 7.7.1.1.
Anwendungsfelder
Leitlinien und Standardisierung
Patient Leistungserbringer Kostenträger
Kontakt zwischen
Patient und Arzt
rascher Zugang zu
aktuellem Wissen
Entscheidungssicherheit
Innerhalb einer
Versorgungseinrichtung
Über verschiedene
Versorgungseinrichtungen
hinweg
Rational begründete,
d.h. evidenzbasierte
Behandlung
Wirksamkeit
Transparenz
der Abläufe
Transparenz der
Angebote
• Bereitstellung von Information zur Optimierung effektiver und effizienter
Versorgungsstrukturen durch die Partner der Selbstverwaltung (Sicherstellungsauftrag).
Aktualität
Kenntnis
rascher Zugang Einheitliche
Anwendung
Überprüfung
und Validierung
Diffusion
gesundheitsökonomische
Bewertung
von Leitlinien
Anwendungsfelder
Betrieb und Koordination
Patient Leistungserbringer Kostenträger
Kontakt zwischen
Patient und Arzt
Reibungsloser Ablauf
Vermeidung von Wartezeiten
und Doppeluntersuchungen
Abstimmung zwischen
den Leistungserbringern
Innerhalb einer
Versorgungseinrichtung
Über verschiedene
Versorgungseinrichtungen
hinweg
Termintreue, bessere
Orientierung
keine Doppeluntersuchungen
Orientierung über das
Versorgungsangebot
höhere Effektivität
angemessene
Information
informierter Patient
Lenkbarkeit
Übersicht über die
erbrachten
Leistungen, Daten
und Ergebnisse
Kenntnis von
Kompetenzzentren
Umsetzung
Anwendung
Beachtung
Keine Doppeluntersuchungen
Verfügbarkeit von
Information
sachgerechter
Zugang und Inanspruchnahme
des
Patienten
158

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Anwendungsfelder
Dokumentation und Evaluation
Patient Leistungserbringer Kostenträger
Kontakt zwischen
Patient und Arzt
Innerhalb einer
Versorgungseinrichtung
Über verschiedene
Versorgungseinrichtungen
hinweg
Qualität des
Arztes
Übersicht über
eigenen
Gesundheitszustand
Leistungsprofile
der Einrichtung
Kenntnis von
Kompetenz-
Zentren
Stärken und Schwächen
Verbesserungspotential
Anwendung der Leitlinien
Effizienz
Stärken und Schwächen,
Verbesserungspotential
Anwendung der
Leitlinien, Effizienz
Stärken und Schwächen
(eigene und
Mitbewerber = Benchmarking)
Wirksamkeit der Leitlinien
in verschiedenen
Settings
Effektivität und
Effizienz (Qualität und
Wirtschaftlichkeit)
Zufriedenheit der
Versicherten
Effektivität und Effizienz
(Qualität und
Wirtschaftlichkeit)
Zufriedenheit der
Versicherten
Vergleich von Versorgungseinrichtungen
bzgl. Effektivität und
Effizienz (Qualität und
Wirtschaftlichkeit)
Zufriedenheit der
Versicherten
7.6.1.3 Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform
Breitenwirkung für den Aufbau einer Telematikplattform zum Qualitätsmanagement wird
erreicht durch:
• Strukturierte und standardisierte Dokumentation
• Regelmäßige Evaluierung
In der folgenden Tabelle ist für die verschiedenen Ebenen dargestellt, welche Vorgehensweisen
im Qualitätsmanagement mit welchen Instrumenten der Informationstechnologie
auf dieser Plattform unterstützt werden können:
Ebene Qualitätsmanagement Informationstechnik
Patient – Arzt
Beziehung
Praxis und
Praxiszirkel
Qualitätszirkel
Gesundheitssystem
• Behandlung nach Leitlinien
• Risiko Management
• Schnittstellen bedienen
• Umsetzung der Leitlinien
• Übertragung in organisatorische
Verbesserungen
• Praxisübergreifende Vergleiche
• kompatible Qualitätsindikatoren
• vergleichbare Patienten
• Schnittstellen:
Hausarzt-Schwerpunkt
stationär-ambulant
und
• qualitätsorientierte Vergütung
• Watchdog-Funktionen
• Leitlinien im Hintergrund
• Risikoindikatoren online auswerten
• Patientenbezug der
Qualitätsindikatoren
• Patientenlisten zur Optimierung
• Datenaggregation
• Benchmarking
• zeitnahe Rückmeldung
• Longitudinale Verfolgung der Patienten
• systemische Vergleiche: Kosten und
Qualität
• Gestaltung der Mengengerüste
159

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
Im Einzelnen sind folgende Anforderungen an die verschiedenen Instrumente und
Verfahren zu stellen:
7.6.1.4 Zyklus der Qualitätsentwicklung
! " # $ % & ' ( ) # % * + ) & , ) & - . / & ) # 0 1 2 3 4 5 6 4 7 1 8
1 Dokumentation einheitliche Datensatzdefinition, zeitliche
Belastung reduzieren, problemorientierte
Dokumentation, Planung der Auswertung vor
Beginn der Erhebung
2 Umgang mit den Daten Vertraulichkeit, Sicherheit (EU-Richtlinie,
Trusted Third Party, PGP )
3 Datenaggregation nachvollziehbar, transparent
4 Datenanalyse so peripher wie möglich
5 Feedback der Ergebnisse Zeitnah
7.6.1.5 Qualität und Leitlinien
4 : 1 ; < 4 7 = 6 1 < 3 5 6 4 > 6 4 2 ? @ 4 6 1 0 1 2 3 4 5 6 4 7 1 8
9
6 Wissen und Leitlinien Aktualität und Zugänglichkeit, Akkreditierung
7 Qualität und Wirtschaftlichkeit möglichst auf Ergebnismaße beziehen
8 Qualitätsindikatoren Einfachheit, Konsensusbasiert, Akzeptanz,
Evidenzbasiert
7.6.1.6 Integration in die Versorgungsabläufe
4 : 1 ; < 4 7 = 6 1 < 3 5 6 4 > 6 4 2 ? @ 4 6 1 0 1 2 3 4 5 6 4 7 1 8
9
9 Integration und Interaktion der Akteure Kontinuität
10 Schnittstellen ( technisch und inhaltlich ) Kompatibilität
11 Longitudinale Verlaufsbeobachtung
(Monitoring)
12 IT folgt Versorgungsabläufen (structure
follows strategy, form follows function)
Daten müssen problemorientiert
zusammengeführt werden können
Anwendungs- und
Nutzerorientierung
7.6.1.7 Konkrete Empfehlungen der Autoren zur Umsetzung
160
• Integration der standardisierten Datensätze in die relevanten Schnittstellen
(z.B. BDT) und in die verschiedenen Anwendersysteme (Praxisverwaltungssysteme,
Krankenhausinformationssysteme)

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
• Qualitätsorientierte materielle Anreize
• Förderliche vertragliche und gesetzliche Regelungen (Berufsrecht, Standesrecht,
Vergütung stationär und ambulant).
• Vereinbarung von Gesundheitszielen auf allen Versorgungsebenen (Patient-
Arzt, stationär-ambulant, Selbstverwaltung, Gesundheitspolitik)
161

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
7.7 Krankenhaus-Informationssysteme
Inhalte
• Der Nutzen der Informationstechnologie bzw. der Krankenhaus-Informationssysteme
(KIS) besteht in
• der strategischen Planung für die Häuser
• der Prozeßoptimierung
• der Verbesserung der Wirtschaftlichkeit
• der Steigerung der Qualität
• dem Informationsaustausch mit anderen Krankenhäusern
• dem Informationsaustausch mit allen anderen Versorgungseinrichtungen (u.a.
ambulante Versorgung - Reha - Pflege -...)
Beitrag zur Verbesserung der Gesamtversorgung
• Verbesserung der Stellung der Krankenhäuser im Wettbewerb
• Verringerung der Kosten (Liegezeiten…)
• der Patient erhält umfassende Informationen und damit eine verbesserte
Versorgung entsprechend seinem Krankheitszustand
• Telekonsulation etc.
Beitrag zum Aufbau einer Telematikplattform
KIS ist eine wichtige Voraussetzung für das Funktionieren einer Telematikplattform
im Gesundheitswesen; Bsp.:
• Vernetzung mit ambulanter Versorgung
• Patientenakte
• Digitale Radiologie
• Standardisierung der Informationsbeziehungen
• Zwischen Krankenhaus uns anderen Leistungserbringern, Krankenkassen und
anderen Institutionen
Konkrete Empfehlung
Einbindung der KIS- (Krankenhäuser und Hersteller) Anwendungen in alle auch für
andere Leistungsbringer (u.a. ambulante Versorgung) entwickelten und noch zu
entwickelnden Anwendungen; z.B.:
• Arztbriefschreibung
• Befundung
• § 301 - Datenaustausch
• Sicherheitsarchitekturen
162

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
7.7.1 Ergebnisse und Empfehlungen
Themengruppe „Krankenhaus-Informationssystem“ 1
7.7.1.1 Ausgangssituation
Historisch fand die Informationstechnologie als administrative Datenverarbeitung seit
Anfang der 70er Jahre Eingang in die Krankenhäuser. Sie diente zunächst der Unterstützung
vorhandener Verwaltungsabläufe. Dem Stand der Technik entsprechend war sie als
Rechenzentrums-Lösung organisiert (Übertragung der erfaßten Daten an das Rechenzentrum,
Verarbeitung, Ausdruck der Ergebnisse). In der Folge entwickelten sich Verbundlösungen
mit EDV-Kapazitäten im Krankenhaus und der Verarbeitung der Daten in
Rechenzentren; die Datenfernübertragung war dabei ein unter Kostengesichtspunkten
bedeutsamer Fortschritt.
Zu Beginn der 80er Jahre gewann die autonome Datenverarbeitung im Krankenhaus,
zum Teil für medizinische Subsysteme, an Bedeutung. Im Verwaltungsbereich haben in
starkem Maße gesetzliche Vorgaben im Rechnungswesen zur Kosten- und Leistungsrechnung
und zu externen Berichtspflichten Anstöße gegeben.
Die breite Einführung der Informationstechnologie in Krankenhäusern hatte sich zum Teil
auf Grund der finanziellen und personellen Ausstattung der Krankenhäuser verzögert.
Nicht immer wurde der Stellenwert der Informationstechnologie für das Management
frühzeitig erkannt. Inzwischen werden Information und Informationsverknüpfung als
wichtige unternehmerische Produktionsfaktoren begriffen, so daß die Bedeutung der
Informationstechnologie heute unbestritten ist. Sie wird bereits zur strategischen Planung
und Prozeßoptimierung genutzt anstatt vorhandene Organisationsstrukturen nur abzubilden.
Historisch gewachsene Teillösungen erweisen sich heute mitunter als Problem,
wenn durch die Unterschiedlichkeit der Protokolle, der Betriebssysteme und Datensatzinkompabilitäten
eine reibungslose Kommunikation erschwert wird.
Heute haben fast alle Krankenhäuser DV-Lösungen - in unterschiedlichem Umfang -
installiert. Diese müssen nun in Richtung auf integrierte und vernetzte Systeme weiterentwickelt
werden. Der weitere Ausbau der Informationstechnologie und die Herausbildung
eines qualifizierten Anbieterkreises von Krankenhaussoftware und Informationssystemen
unterstützen diese Entwicklung. Die Anbieter stellen dabei einen bedeutsamen
Multiplikator für zukünftige Telematik-Lösungen dar.
Insgesamt stehen die Krankenhausträger und Krankenhäuser vor der Herausforderung,
sich dieser Entwicklung durch eine integrative IT-Strategie zu stellen und die neuen,
1 Dieter M. Kampe, Dietrich Bär, Jürgen Völlink
163

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
zukunftsträchtigen Chancen zu nutzen, die sich daraus für eine qualitativ hochwertige
Patientenversorgung ergeben.
7.7.1.2 Telematik unabdingbar für die Zukunft des Unternehmens Krankenhaus
Von der Vernetzung im Krankenhaus zur Telematik:
Auf Grund der gegenseitigen Beeinflussung veränderter Anforderungen und des
schnellen Wachstums der technisch-kommunikativen Möglichkeiten wird die moderne
Telematik an Bedeutung für die Krankenhäuser zunehmen. Sie erweitert die Einsatzmöglichkeiten
für Information und Kommunikation innerhalb des Krankenhauses und des
Krankenhauses mit seiner Außenwelt. Insellösungen im Krankenhaus und in den
Gesundheitsversorgungsbereichen werden durch die Informations- und Kommunikationstechnologie
in Frage gestellt und technisch aufgebrochen.
Zudem hat ein verändertes Bewußtsein - nicht zuletzt veranlaßt durch gesetzgeberische
Maßnahmen und den Kostendruck - und ein Denken in Gesamtprozessen und -zusammenhängen
einen fruchtbaren Boden für die kommunikativen Informationsbeziehungen
im Krankenhaus und mit anderen Einrichtungen geschaffen. Das Begriffspaar Information/Kommunikation
ist geeignet, Grenzen zwischen Abteilungen innerhalb eines Krankenhauses
zu öffnen. Es trägt aber ebenso außerhalb des Krankenhauses dazu bei, daß
die bisher organisatorisch getrennten Versorgungsbereiche der stationären und ambulanten
Akutversorgung wie auch der Rehabilitation besser miteinander verzahnt werden
können. Damit ist die Entwicklung zur Telematik für Krankenhäuser eingeleitet.
Telematik-Anwendungen für die Krankenhäuser:
Telematik bezeichnet als Weiterentwicklung der bisherigen Informationstechnologie einen
telekommunikativen Prozeß, der mit strukturellem Wandel und Verzahnung verbunden ist
und den Weg für neuartige Versorgungskonstellationen und -kooperationen bereiten
kann. Damit kann die Informations- und Kommunikationstechnologie eine versorgungsbereichsübergreifende
Wegbereiterfunktion für eine Entwicklung übernehmen, der bisher
noch faktische und rechtliche Rahmenbedingungen entgegenstehen. Unter dem Begriff
Vernetzung findet ein struktureller und informationstechnischer Wandel statt. Vernetzung
ist demnach die - zumindest informationstechnische - Voraussetzung für künftige Veränderungen
in der medizinischen Versorgung. Diese können bis hin zu neuartigen Versorgungsformen
reichen.
Konkrete Telematikanwendungen für die Krankenhäuser bestehen z.B. in folgenden
Bereichen:
• schneller Informationsaustausch zwischen Krankenhäusern, niedergelassenen
Ärzten und anderen Versorgungsbereichen über beliebige Entfernungen,
164

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
• Nutzung vorhandener und künftig entstehender Netze auch für Zwecke des
Gesundheitswesens (Intranet, Internet),
• Telekonsultation und Telepräsenz,
• Karten im Gesundheitswesen,
• Aus- und Fortbildung (Teleteaching, Telelearning),
• medizinische Informationssysteme (Expertensysteme),
• Information der Patienten und der Bevölkerung (z.B. Prävention).
Nutzen der Telematik für die Krankenhäuser und die Gesamtversorgung:
Der mögliche Nutzen der künftigen Telematikanwendungen für Krankenhäuser wird mit
dem Begriff "Telemedizin" umschrieben, mit der die Bereitstellung hochqualifizierter medizinischer
Versorgung unabhängig von räumlichen Grenzen eröffnet wird.
Die Chance der Telematik wird um so mehr aufgegriffen werden, wenn sich für alle
Beteiligten - Anwender, Betroffen, Hersteller - ein erkennbarer Nutzen ergibt. Mit Aussicht
auf Erfolg werden vor allem solche Projekte umgesetzt werden können, deren Lösungen,
Verfahren und Entwicklungen einen sichtbaren Fortschritt und konkret meßbaren Nutzen
bringen. Dabei kann der Nutzen in vielfältiger Hinsicht sowohl für die Krankenhäuser, für
das Gesundheitsversorgungssystem und für den Aufbau einer Telematikplattform
bestehen. Beispiele dafür sind:
• die Verbesserung der Versorgungsqualität für die Patienten,
• die Bereitstellung einer hochqualifizierten medizinischen Versorgung unabhängig
von Entfernungen,
• eine Verringerung von Kosten und Belastungen (Doppeluntersuchungen,
Krankentransporte),
• wirtschaftlichere und kostengünstigere Abläufe,
• ein größerer Umsatz bei geringerem Faktoreinsatz,
• eine Erhöhung der Wirtschaftlichkeit der Gesamtversorgung,
• die bessere Verfügbarkeit und Verwendung von Informationen,
• die Eignung interner Krankenhausinformationssysteme auch für Zwecke
externer Kommunikation (Digitalisierung von Daten),
• die generelle Bewältigung des strukturellen Wandels auch im Krankenhausbereich,
• die Eröffnung neuartiger Versorgungskonstellationen und Kooperationen,
165

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
• eine Verbesserung der Stellung des Krankenhauses im Wettbewerb und
gegenüber den Kostenträgern,
• eine bessere Information der Patienten,
• die umfangreiche Bereithaltung und Bereitstellung der patientenorientierten
medizinischen Daten,
• die Verknüpfung dieser Daten mit externen Partnern bis hin zum Patienten
selbst.
7.7.1.3 Forderungen und Empfehlungen
Eine künftig intensivere Einführung und Nutzung der Telematik für den Krankenhausbereich
erfordert:
• Aufgeschlossenheit für die Telematik in technischer und versorgungspolitischer
Hinsicht,
• Ausrichtung des Informationsmanagements an den Krankenhaus-Unternehmenszielen,
in denen das Krankenhaus als eine vernetzte Einheit in einem
kooperierenden und konkurrierenden Versorungssystem begriffen wird,
• Planung und nicht nur Reagieren oder situatives Handeln,
• eine weitere Aufwertung des Informationsmanagements als bedeutender
unternehmerischer Faktor und die Berücksichtigung der damit verbundenen
Wirkungen und Notwendigkeiten (interne Organisation, Einsatz entsprechend
qualifizierten Personals),
• die Herausstellung des integrativen Charakters von Informatik-Lösungen,
• einvernehmliches Zusammenwirken aller an der Entwicklung und Umsetzung
der Telematik mitwirkenden Partner aus staatlichen, halbstaatlichen wie
privatrechtlichen Institutionen mit dem Ziel, allgemeine, anerkannte Rahmenbedingungen
und Anforderungen für Telematiklösungen zu definieren,
• Standardisierung von Anwendungen im nationalen wie internationalen
Bereich, vor allem bei Protokollen und Schnittstellen,
• Weiterentwicklung des Datenschutzrechts und der kryptographischen Möglichkeiten,
auch im internationalen Zusammenhang,
• die wissenschaftliche Weiterentwicklung telematischer Anwendungen vor
allem durch die Hochschulkliniken,
• die Anpassung der telematischen Entwicklung an die Bedürfnisse auch
kleinerer oder mittelgroßer Allgemeinkrankenhäuser (technologische Dimensionierung,
Zeitfaktor).
• Schaffung von anwenderorientierten Telematik-Lösungen, die dem Normalanwender
bei der Erfüllung der Versorgungsziele (Qualität und Wirtschaftlichkeit
einer patientennahen Versorgung) einen deutlich spürbaren Nutzen
bei der Bewältigung seiner täglichen Arbeit bringen,
166

Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
• praktische und einfache Handhabung jeder Lösung,
• breite fachliche Information und Diskussion über gute Ansätze und Beispiele
für Telematikanwendungen sowie Hinweise zu ihrer Umsetzung und Übernahme,
• Erleichterung der Erprobung neuer Telematik-Lösungen, keine Erschwerung
durch gesetzliche Auflagen,
• Klärung der Auswirkungen von Telematikverfahren auf das Entgeltsystem,
• Nutzung aller denkbaren Formen von "Incentive"-Möglichkeiten für die
Einführung und Übernahme von Telematik-Lösungen im Hinblick auf das
Kosten-Nutzen-Verhältnis.
7.7.1.4 Zusammenfassung
Der Krankenhausbereich spielt bei der Einführung und Weiterentwicklung von Telematikanwendungen
eine zentrale Rolle. Bereits zur Verfügung stehende Lösungen, die sich
bewährt haben, sollten umfassend genutzt, innovative und kreative Ansätze müssen
unterstützt werden. Dabei bedarf es eines pragmatischen und zeitlich angemessenen
Vorgehens bei der Umsetzung mit allen Beteiligten. Standardisierung, offene Hard- wie
Softwareplattformen, einheitliche Protokolle und Schnittstellen können dabei wegweisend
sein. Auch gesetzgeberische Vorgaben, wie z.B. zum Datenaustausch mit den
Kostenträgern, sind dabei von Bedeutung. Die Gesamtentwicklung muß aufmerksam
begleitet, hinsichtlich der technischen und versorgungspolitischen Auswirkungen bewertet
und, soweit möglich und nötig, beeinflußt werden.
Für ein modernes Krankenhausmanagement stellt die Nutzung der Informations- und
Kommunikationstechnologie im ärztlichen, pflegerischen und administrativen Bereich eine
wesentliche zukunftssichernde Größe dar.
167

C
M
C
LOK
J
Anhang
Autoren und Mitglieder der AG 7 „Telematik-Anwendungen im Gesundheitswesen“
Name: Organisation: Ort: E-Mail: UAG*:
Herr Dipl. Wi.-Ing. Alexander Ammann Quintessenz Verlags-GmbH Berlin ammann@quinline.com 7.2
Herr Dr.-Ing. Thomas Baehring Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Düsseldorf baehring@uni-duesseldorf.de 7.1
Herr Dr. Andreas Barner Boehringer Ingelheim GmbH Ingelheim barner@ing.boehringer-ingelheim.com 7.2
Frau Dr. Bär Fa. Convatec München 7.3
München 106241.2055@compuserve.com 7.3
Herr MR Dietrich Bär Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und
Sozialordnung, Familie, Frauen und Gesundheit
Herr Dr. Thomas Berger MEDIAGATE Medical Services GmbH Krefeld berger@mediagate-medical.com 7.3
7.3
RS CQPA
LOK
FNJ
HEI J
LKK
EG
BA
C D
EFC
Herr Dr. Enno Bialas Techniker Krankenkasse Hamburg
Herr Dr. Bernd Blobel Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Magdeburg bernd.blobel@mrz.uni-magdeburg.de 7.3
Herr Dr. Horst Blume DLR - Abteilung MD-IT-GE Köln horst.blume@dlr.de 7.1
Herr Dr. Konstantin Bob HOS multimedica Online Service GmbH & Co. KG Berlin kb@bsmedic.de 7.1
Frau Merte Bosch Hartmannbund - Verband der Ärzte Deutschlands e.V. Bonn hb@hartmannbund.bn.eunet.de 7.1
Köln BWeber@kbv.de 7.3
Herr Dr. Gerhard Brenner Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in
der Bundesrepublik Deutschland (ZI)
Eschborn w.brill@abda.de 7.3
Herr Werner Brill ABDA - Bundesvereinigung Deutscher
Apothekerverbände
Herr Dipl.-Vw. Hansjörg Brüggemann Daimler-Benz AG / debis Frankfurt a.M. db@aeg-f.de 7.2
München 106241.2055@compuserve.com 7.3
Herr MR Dr. Martin Brummer Bayer. Staatsministerium für Arbeit und
Sozialordnung, Familie, Frauen und Gesundheit
Herr Hans-Peter Bursig Zentralverband Elektrotechnik- und Elektronikindustrie Frankfurt a.M. medtech@zvei.org 7.2

e. V.
169

Name: Organisation: Ort: E-Mail: UAG*:
Herr Dr. Jobst-Wilken Carl Bundeszahnärztekammer (BZÄK) Osnabrück 7.3
Herr Dr. Frank Diener ABDA - Bundesvereinigung Deutscher
Apothekerverbände
Eschborn w.brill@abda.de 7.3
Herr MR Dr. Gottfried Dietzel Bundesministerium für Gesundheit (BMG) Bonn dietzel@hausVI.bmg.bund400.de 7.3
Herr Arnd Dilges Fresenius AG Bad Homburg
v.d.H.
homecare@fresenius.de 7.3
Herr Prof. Dr. Joachim Dudeck Justus-Liebig-Universität Gießen Gießen joachim.dudeck@informatik.med.unigi.de
Herr Dr. Oliver Erens Landesärztekammer Baden-Württemberg Stuttgart oliver.erens@dgn.de 7.3
7.2; 7.3
Herr Walter Ernestus Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz Bonn walter.ernestus@bfd.bund400.de 7.3
Herr Dr. Wolfgang Fabricius Ärztekammer Berlin Berlin w.fabricius@bgvv.de 7.1
Herr Dr. Elmar Fassbinder debis Systemhaus GmbH Leinfelden-
Echterdingen
efassbin@debis.com 7.3
Herr Dr. Dagobert Fell niedergelassener Arzt Bexbach / Saar dfell10303@aol.com 7.3
Herr Harald Flex Informationstechnische Servicestelle der Gesetzlichen
Krankenversicherung GmbH (ITSG)
Rodgau harald.flex@itsg.de 7.3
Frau RDin Dr. Christina Friede-Mohr Bundesministerium für Gesundheit (BMG) Bonn Friede@hausVI.bmg.bund400.de 7.1; 7.2
Herr Prof. Dr. med. Rupert Gerzer DLR - Institut für Luft- und Raumfahrtmedizin Köln rupert.gerzer@dlr.de 7.3
Herr Christoph F-J Goetz Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) München 100124.3163@compuserve.com 7.3
Herr Dr. rer. nat. Georgi Graschew Robert Rössle Klinik Berlin graschew@orion.rz.mdc-berlin.de 7.3
Herr Klaus Gritschneder HealthNet i.Gr. Wiesbaden kgrit@aol.com 7.2
Frau Dr. Sabine Groner-Weber Gewerkschaft Öffentliche Dienste, Transport und
Verkehr (ÖTV)
Herr Dr. Gernoth Grunst GMD - Forschungszentrum Informationstechnik
GmbH (FIT)
Stuttgart sabine.groner-weber@oetv.de
Sankt Augustin grunst@gmd.de 7.2
170

Name: Organisation: Ort: E-Mail: UAG*:
Herr Prof. Dr. Peter Haas Berufsverband Medizinischer Informatiker e.V. (bvmi) Heidelberg haas@fh-dortmund.de 7.3
Herr Michael Hägele Universität Heidelberg Heidelberg mhaegele@ix.urz.uni-heidelberg.de 7.1
Herr Dr. Harald Herholz Kassenärztliche Vereinigung Hessen Frankfurt a.M. 7.3
Frau Renate Hermann Bayerisches Fernsehen München rehe@traxxx.de 7.1
Herr Walter Hohberg Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V.
(VdAK/AEV)
Siegburg hohberg@vdak-aev.de
Herr Prof. Dr. Siegfried Höfling Hanns-Seidel-Stiftung e.V. (HSS) München 7.1
Frau Dr. Erentraud Hömberg Büro für Medizinpublizistik München Erentraud.Hoemberg@muenchen.me
d.de
Herr Andreas Hustadt Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V.
(VdAK/AEV)
Siegburg mail@vdak-aev.de 7.3
Herr Dr. Achim Jäckel Deutsches Medizin Forum Bad Nauheim 100305.522@compuserve.com 7.3
7.1
Herr Dieter M. Kampe Verband der Hersteller von Krankenhaus
Informationssystemen e.V.
Bruchköbel dmkampe@aol.com 7.3
Frau Drs. Gundula Keese Deutscher Frauenrat (DF) Rödermark Gundula_Keese@Compuserve.com 7.1
Herr Notker Klann Deutscher Arbeitskreis für Jugend-, Ehe- und
Familienberatung c/o Katholische BAG-Beratung
Bonn 7.1
Herr Dr. Otmar Kloiber Bundesärztekammer Köln otmar.kloiber@uni-koeln.de 7.2
Herr Prof. Dr. Claus Köhler Universität Heidelberg Wiesloch c.o.koehler@dkfz-heidelberg.de 7.1
Herr Armin Kretschmar Medical Tribune Verlagsgesellschaft mbH Wiesbaden 101657.1410@compuserve.com 7.2
Herr Dr. Dietmar Krischausky AOK-Bundesverband (AOK-BV) Bonn dietmar.krischausky@bv.aok.de 7.1
Herr Prof. Dr. Ulrich Laaser Universität Bielefeld Bielefeld u.laaser@post.uni-bielefeld.de 7.2
Herr MR Dr. Peter Lange Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft,
Forschung und Technologie (BMBF)
Bonn peter.lange@bmbf.bund400.de
Herr Dr. Florian Leiner Georg August Universität Göttingen Göttingen fleiner@med.uni-goettingen.de 7.2
Herr Dipl.-Ing. Rainer Malkewitz Fraunhofer-Institut für Graphische Datenverarbeitung
(IDG)
Darmstadt malkewit@igd.fhg.de 7.3
171

Name: Organisation: Ort: E-Mail: UAG*:
Herr PD Dr. Dr. Herbert K. Matthies Medizinische Hochschule Hannover (MHH) Hannover matthies.herbert@mh-hannover.de 7.3
Herr Prof. Dr. Christoph Meinel Institut für Techno- und Wirtschaftsmathematik e.V.
ITWM-Trier
Trier meinel@itwm-trier.fhg.de 7.3
Herr Dr. Franz-Josef Oldiges Sozialverband VdK Deutschland Bonn VdK.Deutschland@t-online.de 7.1
Herr Wilhelm Peters Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Köln peters@bzga.de 7.1
Herr Ernst Picard AOK-Bundesverband (AOK-BV) Bonn 100431.2772@compuserve.com 7.3
Frau Ursula Piccolo Georg August Universität Göttingen Göttingen upicco@ med.uni-goettingen.de 7.2
Herr Dr. Dr. Klaus Piwernetz Diabcare / mediNET GmbH München kpi@diabcare.de 7.3
Herr Dr. Christian Post Medical Network e.V. Morfelden-Walldorf dr.post@medical-network.de 7.3
Frau Dr. Sigrid Pötter Dr. Göhring & Partner Unternehmensberatung GmbH Düsseldorf poetter@g-und-p.de 7.3
Herr Dr. Klaus Prätor LÖGD Bielefeld Bielefeld praetor@nrw-dvs.dbp.de 7.2
Herr Dr. Gustav Quade Institut für medizinische Statistik, Dokumentation und
Datenverarbeitung
Bonn gustav@imsdd.meb.uni-bonn.de 7.2
Herr Dr. Hermann Rampacher Gesellschaft für Informatik e.V. (GI) Bonn gibonn@gmd.de 7.1
Herr Prof. Dr. Otto Rienhoff Georg August Universität Göttingen Göttingen haegar@med.uni-goettingen.de 7.2
Herr Dr. Karl-Heinz Röderer Hartmannbund - Verband der Ärzte Deutschlands e.V. Bonn hb@hartmannbund.bn.eunet.de 7.3
Herr Christian Sachse Journalist München Christian.Sachse@munich.netsurf.de 7.2
Herr Dr. med. Otfrid P. Schaefer Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Frankfurt a.M. DROPS@compuserve.com 7.3
Frau Dipl.-Pol. Anke Scheiber Technische Universität Berlin Institut für
Gesundheitswissenschaften
Herr Prof. Dr. Peter M. Schlag Robert Rössle Hospital Virchow Klinikum Alexander
von Humboldt Universität
Berlin ifg.ph-doc@tu-berlin.de 7.2
Berlin graschew@orion.rz.mdc-berlin.de 7.3
Herr Werner Schmitt Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz Bonn werner.schmidt@bfd.bund400.de 7.3
172

Name: Organisation: Ort: E-Mail: UAG*:
Herr Rüdiger Schneemann Technische Universität Berlin Institut für
Gesundheitswissenschaften
Berlin heclinet@tu-berlin.de 7.2
Herr Dr. Ulrich Schoch Telekom Multimedia Systemhaus Bonn ulrich.schoch@telekom.de 7.3
Herr Dr. Stephan H. Schug CON MOTO Strategie & Realisierung
Unternehmensberatung GmbH
Frankfurt a.M. schug@conmoto.de 7.3
Herr Dr. Dieter Schüll Gesellschaft. für Schwerionenforschung (GSI) Darmstadt d.schuell@gsi.de 7.1
Herr Oliver Schwarz Deutscher Sportbund (DSB) Frankfurt a.M. oschwsport@aol.com 7.1
Herr Jürgen Sembritzki Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in
der Bundesrepublik Deutschland (ZI)
Köln jsembritzki@kbv. 7.3
Frau Dr. Ursula Sottong Deutscher Frauenrat (DF) Bonn Dfrauenrat@aol.com 7.1
Frau Dr. Veli Stroetmann Forum Info 2000 Geschäftsstelle Bonn veli.stroetmann@forum-info2000.de
Herr Prof. Dr. Wilhelm van Eimeren GSF - MEDIS Institut für medizinische Informatik und
Systemforschung
Oberschleißheim ve@gsf.de 7.2; 7.3
Herr Dr. Karl Hinrich Vöge Deutsche Telekom Berkom GmbH Berlin breme@berkom.de 7.2
Herr Dipl.-Vw. Jürgen Völlink Deutsche Krankenhausgesellschaft Düsseldorf voellink@dktig.de 7.3
Herr Dr. Rainald von Gizycki Bundesagm. Hilfe für Behinderte e.V. (BAGH) Bad Nauheim 100305.132@compuserve.com 7.1
Herr Dr. Helmut Weiss Siemens AG Erlangen helmut.weiss@med.siemens.de 7.3
Herr Joachim Weith SMS Eschborn jweith@compuserve.com 7.3
Herr Dipl.-Ing. Christoph Westerteicher Hewlett-Packard (HP) Böblingen christoph_westerteicher@hp.com 7.3
Frau Dipl.-Vw. Heide Wiese Bundes-Verband Dentalhandel e.V. (BVD) Verband
der Deutschen Dental Industrie e.V. (VDDI)
Lindenfels 062552263-0001@t-online.de 7.1; 7.2
Frau Ursula Zimmermann AOK-Bundesverband (AOK-BV) Bonn 7.3
*UAGs 7.1 - 7.3 Mitglieder:
7.1
7.2
7.3
Informationen für Bürger und Patienten
Fachinformation und Entscheidungsunterstützung
Patientenorientierte Versorgungsabläufe und ihre Vernetzung
173