Autismus-Spektrum-Störungen in der Praxis
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Bonner Fortbildungsreihe Sozialpädiatrie<br />
Interdiszipl<strong>in</strong>äres Symposium<br />
„Möglichkeiten <strong>der</strong> Therapie<br />
bei <strong>Autismus</strong>-<strong>Spektrum</strong><br />
<strong>Spektrum</strong>-<strong>Störungen</strong>“<br />
Samstag, 10. November 2012<br />
<strong>Autismus</strong>-<strong>Spektrum</strong><br />
<strong>Spektrum</strong>-<strong>Störungen</strong><strong>Störungen</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Praxis</strong><br />
Helmut Hollmann<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>neurologisches Zentrum<br />
K i N Z<br />
LVR - Kl<strong>in</strong>ik Bonn
Anstieg <strong>der</strong> <strong>Autismus</strong>-Diagnose<br />
www.wikipedia.de
Erwartungsdruck zur Früherkennung<br />
<br />
Empfehlung <strong>der</strong> American Academy of Pediatrics:<br />
<strong>Autismus</strong>-Screen<strong>in</strong>g<br />
aller 18-24 Monate alter Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong><strong>der</strong><br />
(ZWAIGENBAUM et al., Cl<strong>in</strong>ical Assessment and Management of<br />
Toddlers; Pediatrics 5, 2009)<br />
Neuere Prävalenzzahlen: : 1 auf 150 K<strong>in</strong><strong>der</strong> haben ASD<br />
Eltern erkennen Auffälligkeiten im Schnitt mit 12-18<br />
18<br />
Monaten<br />
Die Diagnose beim Frühk<strong>in</strong>dlichen <strong>Autismus</strong> wird <strong>in</strong> den<br />
USA im Schnitt mit 4 Jahren gestellt,<br />
<strong>in</strong> Deutschland mit 6 Jahren;<br />
beim Asperger-Syndrom mit 9 Jahren<br />
(NOTERDAEME et al., 2008)
Rituale Stereotypien
Früh-Erkennungs<br />
Erkennungs-Untersuchungen I<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
U1: Geburt<br />
ke<strong>in</strong>e typischen Symptome bekannt<br />
U2: 3. bis 10. Lebenstag<br />
ke<strong>in</strong>e typischen Symptome bekannt<br />
U3: 4. bis 6. Lebenswoche<br />
Unruhe, häufiges Schreien ohne fassbare Ursache,<br />
Stillprobleme<br />
U4: 3. bis 4. Lebensmonat<br />
weiter Unruhe, Schreien, Still- o<strong>der</strong> Fütterschwierigkeiten,<br />
fehlendes o<strong>der</strong> <strong>in</strong>konstantes soziales Lächeln<br />
und reaktives Lachen,<br />
ke<strong>in</strong> sichtbares Erkennen des Gesichtes <strong>der</strong> Mutter
Früh-Erkennungs<br />
Erkennungs-Untersuchungen II<br />
<br />
U5: 6. bis 7. Lebensmonat<br />
weiter Unruhe und/o<strong>der</strong> Schreien, Schlafprobleme,<br />
Fütterschwierigkeiten;<br />
Prosoziales Verhalten:<br />
beim Hochnehmen ke<strong>in</strong>e erkennbare Reaktion<br />
(fehlendes Entgegenstrecken <strong>der</strong> Arme) und / o<strong>der</strong><br />
<strong>in</strong>adäquate Anpassung im Muskeltonus<br />
(Schlaffheit o<strong>der</strong> Sich-Steifmachen);<br />
<strong>in</strong>differentes Verhalten bei spielerischer o<strong>der</strong> schmusen<strong>der</strong><br />
Beschäftigung, ke<strong>in</strong> Kopfanlehnen;<br />
fehlende o<strong>der</strong> monotone präverbale Entwicklung (Brabbeln)
U6: 10. bis 12. Lebensmonat<br />
<br />
<br />
<br />
Kontakt und Kommunikation: ruhig und „pflegeleicht“,<br />
o<strong>der</strong> lange We<strong>in</strong>- und Schreiphasen;<br />
ke<strong>in</strong> o<strong>der</strong> „leerer“ Blickkontakt,<br />
ke<strong>in</strong>e Unterscheidung von Personen (Fremdeln);<br />
ke<strong>in</strong> H<strong>in</strong>zeigen auf Gegenstände;<br />
ke<strong>in</strong>e Imitation von Bewegungen;<br />
Umwelt: fehlendes Interesse, Zufriedenheit mit sich selbst;<br />
ke<strong>in</strong> <strong>in</strong>teraktives, variables und exploratives Spiel,<br />
monotone und stereotype Beschäftigung mit e<strong>in</strong>zelnen<br />
Gegenständen, bevorzugt mit Schieben, Drehen o<strong>der</strong><br />
daran Schaben;<br />
Sprache: fehlende H<strong>in</strong>wendung zu Schallreizen,<br />
„wie taub“ wirkend,<br />
verzögerte o<strong>der</strong> ke<strong>in</strong>e Sprachentwicklung, stattdesssen<br />
monotones Plappern ohne S<strong>in</strong>nhaftigkeit und Imitation
U7: 21. bis 24. Lebensmonat 1<br />
<br />
<br />
<br />
Sprachentwicklung:<br />
weiterh<strong>in</strong> hoch auffällig,<br />
Echolalie, Wortschablonen, Satzfetzen,<br />
fragliches Verständnis, evtl. Eigensprache;<br />
Asperger: bereits ungewöhnlich differenzierte Sprache<br />
Sozialverhalten und Kommunikation:<br />
ke<strong>in</strong> dauerhafter Kontakt, Vorbeischauen, ke<strong>in</strong>e Reaktion auf<br />
Anruf mit dem Vornamen.<br />
Ernährungsverhalten: sehr e<strong>in</strong>geschränkt,<br />
manchmal mit abstrusen Mischungen<br />
(„Pommes mit Nutella“) o<strong>der</strong> Gewohnheiten,<br />
oft mit anhalten<strong>der</strong> Ablehnung fester Konsistenz.
U7: 21. bis 24. Lebensmonat 2<br />
<br />
<br />
<br />
Umwelt und Interessen:<br />
Vorliebe für bestimmte geometrische Muster o<strong>der</strong><br />
visuelle Stimulation; Asperger: Buchstaben und Zahlen,<br />
an<strong>der</strong>e Fähigkeiten, Musikalität;<br />
Überempf<strong>in</strong>dlichkeit gegen Geräusche (auch: Gerüche,<br />
Berührung, Konsistenz von Speisen);<br />
sehr gleichbleibende o<strong>der</strong> stereotype Beschäftigungen<br />
mit bevorzugten Bewegungen (Drehen von<br />
Gegenständen, Lichtschalter, Wasserhähne, Türen),<br />
ggf. echte Stereotypien mit Wedeln, Kratzen, Klopfen<br />
o<strong>der</strong> Entlangstreifen; habitueller Zehenspitzengang;<br />
ke<strong>in</strong>e Neugier; Wut und Angst bei Verän<strong>der</strong>ungen<br />
Motorik: Ungeschicklichkeit (Asperger)<br />
Schlafen: fehlen<strong>der</strong> Rhythmus
Zwischenfazit<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
U7: „po<strong>in</strong>t of no return“; Entwicklungsauffälligkeit bzw. Störung<br />
muss diagnostiziert und bewusst verfolgt werden; deshalb:<br />
kurzfristige (!) Kontrolle alle 3 Monate<br />
„U7 a“: a<br />
spätestens im 33.-36. 36. Lebensmonat muss die<br />
spezifische Verdachtsdiagnose diagnose herbeigeführt werden,<br />
ggf. Überweisung an spezialisierte Institution (SPZ, K<strong>in</strong><strong>der</strong>- und<br />
Jugendpsychiatrie bzw. ATZ)<br />
Klare diagnostische Zuordnung: oft erst später möglich<br />
Ab K<strong>in</strong><strong>der</strong>garten-Alter stärkere Differenzierung im<br />
<strong>Autismus</strong>-<strong>Spektrum</strong> (Kont<strong>in</strong>uum!):<br />
Frühk<strong>in</strong>dlicher <strong>Autismus</strong> (F84.0) – Atypischer <strong>Autismus</strong> (F84.1)<br />
– Hochfunktions-<strong>Autismus</strong> (F84.0) – Asperger-Syndrom (F84.5)<br />
– An<strong>der</strong>e Störung aus dem <strong>Autismus</strong>-<strong>Spektrum</strong> (F84.8)
U8: 43. bis 48. Lebensmonat;<br />
FRÜHKINDLICHER AUTISMUS 1<br />
<br />
<br />
Sprachentwicklung:<br />
oft fehlend o<strong>der</strong> Verlust von bereits erworbener Sprache,<br />
Echolalie o<strong>der</strong> Eigensprache, auch Mutismus;<br />
Sozialverhalten und Kommunikation:<br />
Sozialverhalten und Kommunikation:<br />
Ich-bezogen und selbstversunken,<br />
ke<strong>in</strong> dauerhafter Kontakt, Vorbeischauen,<br />
evtl. Kontaktaufnahme über Beriechen o<strong>der</strong> Ablecken,<br />
sprachfreier Kontakt mit <strong>der</strong> Umwelt mit H<strong>in</strong>führen;<br />
unbegründete „Aggression“
U8: 43. bis 48. Lebensmonat;<br />
FRÜHKINDLICHER AUTISMUS 2<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Umwelt: starres Festhalten an Gewohnheiten, Wut und Angst<br />
bei Verän<strong>der</strong>ungen;<br />
Vorliebe für Rä<strong>der</strong> und Schalter, geometrische Muster<br />
(Reihungen!) o<strong>der</strong> visuelle Stimulation;<br />
Überempf<strong>in</strong>dlichkeit gegen Geräusche mit Zuhalten <strong>der</strong><br />
Ohren, ger<strong>in</strong>ge Empf<strong>in</strong>dlichkeit für Kälte und Schmerz;<br />
weiterh<strong>in</strong> gleichbleibende o<strong>der</strong> stereotype Beschäftigungen.<br />
gelegentlich Entwicklung von Inselfertigkeiten,<br />
ggf. echte Stereotypien mit Wedeln, Kratzen, Klopfen o<strong>der</strong><br />
Entlangstreifen;<br />
Motorik: Zehenspitzengang, Handmanierismen, Hüpfen;<br />
Schlafen: fehlen<strong>der</strong> Rhythmus<br />
Ernährungsverhalten: weiterh<strong>in</strong> e<strong>in</strong>geschränkt, eigenartig<br />
und auffällig
U8: 43. bis 48. Lebensmonat;<br />
ANDERE AUTISMUS-AUSPRÄGUNGEN<br />
AUSPRÄGUNGEN<br />
Sprachentwicklung: sehr unterschiedlich,<br />
von sehr zögerlich über Echolalie und Eigensprache bis<br />
normalisierend und elaboriert, evtl. Mutismus,<br />
„wort-wörtliches“ Verständnis, Laut- und Wortverliebtheit;<br />
oft auffällige melodische („S<strong>in</strong>gsang“) o<strong>der</strong> monotone<br />
Sprechmelodie o<strong>der</strong> hoher „piepsiger“ Stimmansatz<br />
Sozialverhalten und Kommunikation:<br />
wie bei Frühk<strong>in</strong>dlichem <strong>Autismus</strong><br />
Umwelt:<br />
ähnlich wie bei Frühk<strong>in</strong>dlichem <strong>Autismus</strong>; Gedächtnis!!, Musik!!<br />
Wut und Angst bei Verän<strong>der</strong>ungen rückläufig<br />
Motorik: Ungeschicklichkeit<br />
Schlafen: evtl. Rhythmus-Störung<br />
Ernährungsverhalten: weiterh<strong>in</strong> e<strong>in</strong>geschränkt und auffällig
Das Asperger-„Puzzle<br />
„Puzzle“<br />
<br />
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<br />
Temperamentsmerkmale<br />
Persönlichkeitszüge<br />
Eigenschaften<br />
Eigenheiten<br />
Angewohnheiten,<br />
Marotten, „spleens„<br />
spleens“, „Tics“<br />
Autistische Züge<br />
(Schizoide Persönlichkeit(sstörung)<br />
!! Differenzialdiagnose zu ADHS !!
Diagnostische Prozess-Ebenen<br />
<br />
<br />
<br />
Ebene Eltern<br />
(Interview, Fragebögen, ggf. Video)<br />
Ebene K<strong>in</strong>d<br />
(Beobachtung, spezifische Untersuchungsverfahren)<br />
Ebene Institution<br />
(Beobachtung, Fragebögen, ggf. Video)<br />
nach C. LECHMANN; ATZ Köln
Basisdiagnostik<br />
<br />
<br />
<br />
Befragung <strong>der</strong> Bezugspersonen, ggf. home-video<br />
Beobachtung von:<br />
Spiel, Verhalten, Interaktion und Kommunikation<br />
E<strong>in</strong>satz von Fragebögen je nach Alter und<br />
vermuteter Diagnose:<br />
M-CHAT,<br />
modified Checklist for Autism <strong>in</strong> Toddlers<br />
(Eltern-Fragebogen) 16-30 Monate, empfohlen 24 Mon.<br />
MBAS, Marburger Beurteilungsskala für das<br />
Asperger-Syndrom (Eltern(<br />
Eltern-Screen<strong>in</strong>g) ) 6-206<br />
Jahre<br />
ASAS, Australian Scale for Asperger´s Syndrome<br />
(Screen<strong>in</strong>g)) 6-196<br />
Jahre<br />
FSK, Fragebogen zur Sozialen Kommunikation –<br />
<strong>Autismus</strong>-Screen<strong>in</strong>g<br />
(Eltern-Fragebogen) ab Entw.-Alter 2 Jahre
M-CHAT<br />
Items mit <strong>der</strong> höchsten Diskrim<strong>in</strong>ationsstärke<br />
<br />
<br />
<br />
Jo<strong>in</strong>t Attention<br />
auf etwas Interessantes zeigen<br />
Reaktion auf Zeigegeste<br />
br<strong>in</strong>gen, um zu zeigen<br />
Soziale Bezogenheit<br />
Interesse an an<strong>der</strong>en K<strong>in</strong><strong>der</strong>n<br />
Imitation<br />
Kommunikation<br />
Reaktion auf se<strong>in</strong>en Namen
Zentrales Defizit:<br />
Jo<strong>in</strong>t Attention<br />
<br />
<br />
<br />
Ke<strong>in</strong> / kaum Interesse am Gegenüber<br />
Fehlendes Sprachverständnis<br />
Fehlendes Imitationsverhalten
Spezielle Diagnostik<br />
<br />
E<strong>in</strong>satz spezifischer diagnostischer Verfahren<br />
(sog. „Goldstandard“):<br />
FSK,<br />
Fragebogen zur Sozialen Kommunikation –<br />
<strong>Autismus</strong>-Screen<strong>in</strong>g<br />
ADOS,<br />
Autism Diagnostic Observation Schedule<br />
(4 Sprachmodule; 45 M<strong>in</strong>uten zzgl. Video-Auswertung)<br />
ADI-R,<br />
<strong>Autismus</strong>-Diagnostisches Interview (m<strong>in</strong>d. 90 M<strong>in</strong>.)
Differenzialdiagnose<br />
<br />
<br />
<br />
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<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
B<strong>in</strong>dungsstörungen<br />
Intelligenzm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung (Geistige Beh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung)<br />
Genetisch-somatische somatische Erkrankungen<br />
S<strong>in</strong>nesbee<strong>in</strong>trächtigungen<br />
Sprachentwicklungsstörungen, Mutismus<br />
Neurologische Erkrankungen; Epilepsie<br />
ADHS<br />
Emotionalstörungen, Anpassungsstörungen, Deprivation<br />
Angststörungen, soziale Phobie<br />
Zwangsstörungen<br />
<strong>Störungen</strong> des Sozialverhaltens<br />
An<strong>der</strong>e <strong>Störungen</strong> sozialer Funktionen mit Beg<strong>in</strong>n <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
K<strong>in</strong>dheit (F94.8)
Mehrdimensionale<br />
Bereichsdiagnostik<br />
Sozialpädiatrie<br />
MBS<br />
Bereich Entwicklung/ Intelligenz<br />
Bereich Körperlich-neurologische Befunde<br />
Bereich Psychische Befunde und Verhalten<br />
Bereich Soziale Begleitumstände<br />
Bereich Abklärung <strong>der</strong> Ätiologie<br />
Bereich Teilhabe und ICF
Sozialrechtliche Aspekte<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Beh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung – Mehrfach-Beh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung<br />
- Pflegeversicherung<br />
GdB – Grad <strong>der</strong> Beh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung<br />
Kriterien <strong>der</strong> Def<strong>in</strong>itionen <strong>der</strong> ICD-10<br />
10-GM müssen erfüllt se<strong>in</strong>.<br />
Soziale Anpassungsschwierigkeiten:<br />
Integrationsfähigkeit <strong>in</strong> Lebensbereiche (z. B. Regel-<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>garten, Regel-Schule, allgeme<strong>in</strong>er Arbeitsmarkt,<br />
öffentliches Leben, häusliches Leben) nicht ohne beson<strong>der</strong>e<br />
För<strong>der</strong>ung o<strong>der</strong> Unterstützung (zum Beispiel durch<br />
E<strong>in</strong>glie<strong>der</strong>ungshilfe) gegeben ODER:<br />
Betroffene bedürfen e<strong>in</strong>er beson<strong>der</strong>en Beaufsichtigung<br />
Hilflosigkeit<br />
„Bei tief greifenden Entwicklungsstörungen, die für sich alle<strong>in</strong><br />
e<strong>in</strong>en GdS von m<strong>in</strong>destens 50 bed<strong>in</strong>gen, … ist regelhaft<br />
Hilflosigkeit bis zum 18. Lebensjahr anzunehmen.“
FAZIT<br />
<br />
<br />
<br />
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<br />
Wesentlich: überhaupt an<br />
Erkrankungen aus dem <strong>Autismus</strong>-<strong>Spektrum</strong> denken!<br />
Differenzierte Abklärung (Mehrdimensionale Bereichsdiagnostik<br />
bzw. Multiaxiale Klassifikation) sowohl im organischen wie<br />
psychopathologischen Bereich<br />
E<strong>in</strong>schätzung möglichst durch verschiedene Untersucher und<br />
mit Video-Dokumentation, E<strong>in</strong>satz von spezifischen<br />
Fragebögen; standardisierte Beobachtung ADOS<br />
Realistische Interventionsplanung,<br />
enorme Belastung <strong>der</strong> Bezugspersonen bedenken<br />
Ke<strong>in</strong>e Angst vor angemessener psychopharmakologischer<br />
Medikation<br />
Verlaufsbeobachtung, Adaptation von Diagnose und<br />
Intervention; langfristige Begleitung und Behandlungsplanung!
V ielen D ank<br />
für Ihre A ufm erksam keit !