Spezielle Pathologie
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Kurs der speziellen <strong>Pathologie</strong><br />
Aufgaben der <strong>Pathologie</strong> in der Lehre, Forschung und Krankenversorgung<br />
- <strong>Pathologie</strong> ist die Lehre von den krankhaften Vorgängen im menschlichen Körper<br />
- <strong>Pathologie</strong> ist die Lehre der bei Krankheiten auftretenden morphologisch (Phänotyp) und molekular-pathologisch<br />
(Genotyp) fassbaren Organ-, Gewebe- und Zellveränderungen<br />
- <strong>Pathologie</strong> ist ein Fachgebiet der klinischen Medizin (mittelbare Krankenversorgung, Facharztausbildung, Habilitation).<br />
Mittelbar heißt, dass man keinen direkten Kontakt zum Patienten hat; das hat Vor- und Nachteile. Der Vorteil<br />
ist, dass man das vorliegende Material objektiv und unbeeinflusst beurteilen kann, der Nachteil ist, dass meist einiges<br />
an nötigen Informationen fehlt, weshalb man oft nochmal Kontakt mit dem zuständigen Klinker aufnehmen muss und<br />
die ganze Krankengeschichte erfragen.<br />
- Facharzt / -ärztin für <strong>Pathologie</strong> (6 Jahre: 5 Jahre <strong>Pathologie</strong>, 1 Jahr Klinik; Zusatzbezeichnung: Molekulare <strong>Pathologie</strong>)<br />
Aufgaben der <strong>Pathologie</strong> in der Lehre (neue ÄAO):<br />
Allgemeine <strong>Pathologie</strong> (1. + 2. Semester):<br />
Beschreibung der Grundreaktionen und Strukturveränderungen der Organe, Gewebe und Zellen, mit denen der Organismus<br />
auf krankmachende Reize antwortet.<br />
<strong>Spezielle</strong> <strong>Pathologie</strong> (3. + 4. Semester):<br />
Darstellung der bei einzelnen Krankheiten auftretenden Zell-, Gewebe und Organveränderungen sowie deren Auswirkungen<br />
auf den Gesamtorganismus.<br />
Formale Genese:<br />
A. Ätiologie: auslösende Ursache<br />
B. Pathogenese: Ablauf der Reaktion des Organismus auf die Einwirkung der ätiologischen Noxe<br />
C. Klinische Symptomatik, morphologisch fassbare Befunde<br />
D. Heilung (wenn man Glück hat)<br />
E. Komplikationen (wenn man Pech hat): Defektheilung, chronische Erkrankung, Rezidiv, Tod<br />
Aufgaben der <strong>Pathologie</strong> in der mittelbaren Krankenversorgung (Diagnostik):<br />
- Die <strong>Pathologie</strong> ist integraler Bestandteil der klinischen Medizin.<br />
- Die <strong>Pathologie</strong> ist zuständig für die morphologische (Phänotyp) und molekular-pathologische (Genotyp) Diagnostik<br />
von Krankheitsbildern (Biopsie, Zytologie, Autopsie); also wie groß ist ein Tumor, was für ein Tumor ist es, wie<br />
aggressiv ist er usw.<br />
- Die <strong>Pathologie</strong> muss dem Kliniker all die Informationen liefern, die eine individuelle, auf den Patienten zugeschnittene<br />
Therapie ermöglicht.<br />
- <strong>Pathologie</strong> ist der Weichensteller hinter den Kulissen...<br />
Strategien der Diagnostik:<br />
Man unterscheidet prinzipiell zwischen der intravitalen Diagnostik und der postmortalen Diagnostik.<br />
Intravitale Diagnostik:<br />
- Zytopathologie:<br />
Mikroskopische Beurteilung weniger Zellverbände oder einzelner Zellen in Ausstrichpräparaten; Bewertungskriterien<br />
hauptsächlich zytoplasmatische oder nukleäre Veränderungen.<br />
Indikation: prophylaktisches Screening (z.B. Vorsorgeuntersuchungen), minimal invasive Tumordiagnostik, Monitoring<br />
(z.B. Tumorerkrankungen)<br />
Vorteile: schnell, kostengünstig, hohe diagnostische Aussagefähigkeit, Planbarkeit des weiteren diagnostischen und<br />
therapeutischen Vorgehens.<br />
Untersuchungsmaterial: Punktionszytologie (Feinnadelpunktion von Gewebe), Exfoliativzytologie (Abstriche von so<br />
ziemlich allem was es gibt)<br />
- Intraoperative Schnellschnittuntersuchung:<br />
Mikroskopische Untersuchungen an entnommenen Gewebeproben während eines operativen Eingriffs.<br />
Ziel: Rasche histopathologische Diagnose einer makroskopisch nicht sicher zu beurteilenden Läsion innerhalb von<br />
Minuten.
Voraussetzung: Enge (auch rämlich) Zusammenarbeit zwischen Operateur und Pathologen, ...<br />
Pro Tag werden in Tübingen 20-30 Schnellschnittuntersuchungen angefertigt.<br />
- Biopsien<br />
Lernziele:<br />
- Erklären Sie die formale Pathogenese von Krankheiten.<br />
- Wo liegen die Schwerpunkte des Faches <strong>Pathologie</strong> im Rahmen der Krankenversorgung?<br />
- Wo liegen die Indikationtions... bla blub Folie schon wieder weg.<br />
Innere Leichenöffnung: Autopsie - Obduktion - Sektion<br />
Die drei Begriffe Autopsie - Obduktion - Sektion sind synonym.<br />
Lernziele:<br />
- äußere Leichenschau: wer / wann / warum<br />
- natürlicher Tod: Definition, Konsequenzen<br />
- ...<br />
Obduktion, Sektion, innere Leichenöffnung:<br />
- Verweigerungsrate über 90%, deshalb:<br />
- Nennen Sie Gründe aus ärztlicher Sicht für die Durchführung einer klinischen Obduktion; solche Gespräche mit<br />
Angehörigen eines kürzlich Verstorbenen sind schwierig.<br />
- Welches sind die rechtlichen Voraussetzungen?<br />
- Nennen sie Argument, die Sie Angehörigen gegenüber äußern, um die Notwendigkeit der Durchführung einer Obduktion<br />
verständlich zu machen.<br />
„Rollenspiele“:<br />
Situation: Tod nach langer Krankheit<br />
Gespräch: Arzt - Angehörige<br />
Ziel: Notwendigkeit einer innere Leichenschau<br />
Gruppe: 3 Studenten: behandelnder Arzt, 3 Studenten: Angehörige<br />
zusätzlich: Was muss ich vor einer Sektion machen? Die Angehörigen wünschen eine Erdbestattung.<br />
Ergebnisse:<br />
Autopsie kann von Nutzen für nachfolgende Patienten sein, sieht man eher nicht bei einer Erdbestattung.<br />
Situation: plötzlicher, unerwarteter, unklarer Tod<br />
Gespräch: Arzt - Angehörige<br />
Ziel: Notwendigkeit einer inneren Leichenöffnung<br />
Gruppe: 3 Studenten: behandelnder Arzt, 3 Studenten: Angehörige<br />
zusätzlich: Was muss ich vor einer Sektion machen? Die Angehörigen wünschen eine Feuerbestattung.<br />
Ergebnisse:<br />
Klärung ob natürlicher oder gewaltsamer Tod, auch versicherungsrechtlich. Notwendig da Feuerbestattung und keine<br />
Exhumierung später möglich, Autopsie muss bei unklarer Todesursache auch durchgeführt werden, wenn die Angehörigen<br />
nicht zustimmen.<br />
Situation: Fehlgeburt / Totgeburt<br />
Gespräch: Arzt - Angehörige<br />
Ziel: Notwendigkeit einer inneren Leichenöffnung<br />
Gruppe: 2 Studenten: behandelnder Arzt, 2 Studenten: Mutter / Vater<br />
zusätzlich: Was muss ich vor der Sektion machen? - Und nach der Sektion?<br />
Ergebnisse:<br />
Nächste Schwangerschaft erfolgreicher durchführen (Ursache der Fehlgeburt?), Qualitätssicherung in der Klinik<br />
(Fehler der Neonatologen, Gynäkologen?). Ursachen wie Infektionen, Alkoholkonsum usw. rausfinden.<br />
Richtlinien zur Regelung von klinischen Sektionen:<br />
Klinische Sektion: Begriff und Aufgaben.<br />
1. Die klinische Sektion ist die letzte ärztliche Handlung im Rahmen der medizinischen Behandlung von Patientinnen
und Patienten.<br />
Die klinische Sektion ist die ärztliche, fachgerechte Öffnung eines Leichnams, die Entnahme und Untersuchung von<br />
Organen und Geweben sowie die äußere Wiederherstellung des Leichnams. In Ausnahmefällen (z.B. unbekannter Primärtumor<br />
wird nicht gefunden) werden Organe zurückbehalten, um weitere Untersuchungen durchführen zu können.<br />
Die Angehörigen werden in der Regel noch nicht informiert, wenn Organe fehlen. Wenn sie im Vornherein sagen, dass<br />
z.B. das Herz nicht entnommen werden darf, richtet man sich aber nach den Wünschen der Angehörigen, auch wenn<br />
die Aussagekraft dann eingeschränkt ist.<br />
2. Die klinische Sektion dient<br />
der Qualitätssicherung und<br />
der Überprüfung ärztlichen Handelns in Hinblick auf Diagnose, Therapie und Todesursache, der Begutachtung, der<br />
Epidemiologie, der medizinischen Forschung, der Lehre und Ausbildung der Studentinnen und Studenten sowie der<br />
Weiter- und Fortbildung von Ärztinnen und Ärzten.<br />
Voraussetzungen:<br />
1. Die Durchführung einer klinischen Sektion setzt voraus:<br />
a) die Einwilligung der verstorbenen Person oder ihrer nächsten Angehörigen oder einer von der verstorbenen Person<br />
bevollmächtigten Person oder mehrerer solche Personen.<br />
b) die vorherige Durchführung der Leichenschau gemäß §22 Bestattungsgesetz Baden-Württemberg:<br />
bei Anhaltspunkten für einen nicht natürlichen Tod (§22 Bestattungsgesetz und §9 Abs. 4 Bestattungsverordnung)<br />
oder bei ungeklärter Todesart (§9 Abs. 5 Bestattungsverordnung)<br />
darf eine klinische Sektion erst nach Freigabe des Leichnams durch die Staatsanwaltschaft erfolgen.<br />
...<br />
4. Bei Meinungsverschiedenheiten über die Durchführung der Sektion zwischen den nächsten Angehörigen und der<br />
bevollmächtigten Person darf die Obduktion nicht durchgeführt werden.<br />
Eine Leibesfrucht unter 500g ohne Lebenszeichen ist eine Fehlgeburt, eine Leibesfrucht über 500g ohne Lebenszeichen<br />
ist eine Totgeburt. Eine Totgeburt ist bestattungspflichtig und muss beim Standesamt beurkundet werden.<br />
Fehlgeburten gelten nicht als Tote oder Leichen. Fehlgeburten sind somit (§30 Absatz 2: Bestattungsgesetz) nicht bestattungspflichtig<br />
und sich hygienisch einwandfrei und dem sittlichen Empfinden entsprechend zu beseitigen.<br />
Leibesfrüchte nach Schwangerschaftsabbrüchen - gleich welchen Geburtsgewichts - sind nicht bestattungspflichtig.<br />
Eine Frühgeburt, die Lebenszeichen (schlagendes Herz, pulsierende Nabelschnur) geboten hat, muss bestattet werden.<br />
Hier in Tübingen werden aber alle Fehlgeburten, egal wie klein, auf Kosten des Klinikums bestattet.<br />
Kardiomyopathien und Myokarditis<br />
Kardiomyopathien darf man nicht mit angeborenen Herzfehlern verwechseln. Die korrekte Definition ist:<br />
Syn. Myokardiopathie; klin. Bez. für alle Herzmuskelerkrankungen, die nicht durch Koronarsklerose, Erkr. des Perikards,<br />
art. od. pulmonale Hypertonie od. angeb. bzw. erworbene Herzfehler bedingt sind.<br />
Definition:<br />
Kardiomyopathien sind Erkrankungen des Myokards, die klinisch assoziiert sind mit einer kardialen Dysfunktion.<br />
Klassifikation:<br />
- dilatative Kardiomyopathie:<br />
Herzhöhlen erweitert, Wand gleich dick, Koronargefäße normal.<br />
- hypertrophe Kardiomyopathie:<br />
normaler rechter Ventrikel, linker Ventrikel eingeengt, stark verdickte Wände<br />
- restriktive Kardiomyopathie:<br />
diastolischer Compliancefehler<br />
- arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie:<br />
überwiegend rechtsventrikulär kombinierter Pumpfehler mit ventrikulären Tachykardien<br />
- nichtklassifizierbare Kardiomyopathien:<br />
z.B. Fibroelastose, minimal dilatierte Kardiomyopathie, mitochondriale Kardiomyopathie, Karzinoidherz, atriale und<br />
rhythmogene Formen.
Dilatative Kardiomyopathie:<br />
Morphologisch Verlust von Herzmuskelfasern, interstitielle Fibrose, frustrane Hypertrophie der übriggebliebenen Herzmuskelfasern.<br />
Wenn mehr als 40% futsch sind, ist es mit dem Leben nicht mehr vereinbar.<br />
Eine kausale Therapie ist noch nicht bekannt, man kann nur symptomatisch die übriggebliebenen Herzmuskelfasern<br />
pharmakologisch unterstützen. Die Patienten sterben häufig am plötzlichen Herztod durch Rhythmusstörungen.<br />
Mögliche Ursachen sind mitochondriale Kardiomyopathien, autosomal dominante Vererbung (Gene auf Ch 14q, 1q,<br />
15q, 11p, 7q), Noonan- und Costello-Syndrom, Lentiginosis.<br />
Hypertrophe Kardiomyopathie:<br />
Epidemiologie: ♀ > ♂, zu 50% genetisch bedingt<br />
Inzidenz: 2,5 Patienten / 100.000 Einwohner / Jahr<br />
Prävalenz: 20 Patienten / 100.000 Einwohner<br />
Alter: frühe Kindheit bis 7. Lebensjahrzehnt<br />
Symptome: ventrikuläre Tachykardien, AV-Überleitungsstörungen, plötzlicher Herztod (Leistungssportler)<br />
Diagnostik: invasive Diagnostik nicht obligat, Biopsie möglich (Ausschluss Amyloidose)<br />
Eine nicht obstruktive Form kann lebenslang symptomlos bleiben. Obstruktive Formen machen eine funktionelle Stenose<br />
des Ausflusstraktes. Morphologisch findet man Texturstörungen der Herzmuskelzellen mit Verlust von Desmin-positiven<br />
Myofibrillen. Es gibt auch mitochondrial bedingte hypertrophe Kardiomyopathien, Detektion von Punktmutationen<br />
mittels RFLP am mitochondrialen Erbgut.<br />
Restriktive Kardiomyopathie:<br />
Morphologisch findet sich ventrikuläre Steifheit (z.B. myokardiale Fibrose, Amyloidose) und / oder eine endokardiale<br />
Fibro(elasto)se, außerdem vergrößerte Vorhöfe. Folge ist eine Störung der diastolischen Ventrikelfüllung bei normaler<br />
systolischer Funktion.<br />
Bei der Löffler‘schen Endomyokarditis handelt es sich um die eosinophile Form einer restriktiven Kardiomyopathie; die<br />
innere Schicht des Ventrikelmyokards lässt sich eosinophil anfärben.<br />
Ein Grund für das Entstehen einer restriktiven Kardiomyopathie kann eine Amyloidose sein, bei der in betroffenen<br />
Organen interstitiell Amyloid abgelagert wird, was zu einer Verhärtung und Vergrößerung führt.<br />
Arrhthmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie:<br />
Morphologisch: Adipöser rechter Ventrikel, Aneurysmen des rechten Ventrikels, Dilatation des linken Ventrikels.<br />
Mögliche Gründe: autosomal dominant vererblich (Kandidatengene sind auf Ch 14, 1, 2, 3), autosomal rezessiv vererblich<br />
(Kandidatengene auf Ch 17).<br />
Die Klinik ist charakterisiert durch Rhythmusstörungen, plötzlichen Herztod und manchmal Insuffizienz.<br />
Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie ist die häufigste Todesursache beim plötzlichen Tod von Leistungssportlern.<br />
Wie es bei denen zu den Fetteinlagerungen in den RV kommt, ist noch ungeklärt.<br />
Nichtklassifizierbare Kardiomyopathien:<br />
Fallbeispiel endokardiale Fibroelastose:<br />
4 Monate alt gewordenes weibliches Kind, Kammerflimmern, Kammerflattern immer wieder, therapieresistent, bis zum<br />
Tod. In der <strong>Pathologie</strong> war sehr auffallend eine massive Verdickung des Endokards und eine porzellanähnliche Auskleidung<br />
der Ventrikel. Die weißen Areale ziehen auch schon in das Myokard ein. In der Histologie sieht man eine massive<br />
Endokardfibrose.<br />
Spezifische Kardiomyopathien:<br />
- ischämische KM<br />
- Valvuläre KM<br />
- hypertensive KM<br />
- entzündliche KM<br />
- metabolische KM<br />
- Systemerkrankungen<br />
- muskuläre Dystrophien<br />
- neuromuskuläre Erkrankungen<br />
- immunologische und toxische Erkrankungen<br />
- peripartale KM
Eine toxische Kardiomyopathie entsteht z.B. bei Hochleistungssportlern durch Anabolikaschäden und äußert sich in<br />
plötzlich auftretenden Herzrhythmusstörungen. Elektronenmikroskopisch sieht man eine völlig unregelmäßige Anordnung<br />
der Querstreifung und Kondensierung von Myofibrillen. Der Schaden heilt problemlos wieder aus, es sei denn, es<br />
kommt zur Fibrose.<br />
Myokarditis (entzündliche Kardiomyopathien):<br />
Definition:<br />
Schädigung kardialer Myozyten mit reaktiver entzündlicher Infiltration des Herzmuskels, die klinisch mit einer kardialen<br />
Dysfunktion einhergeht.<br />
Einteilung in nichtinfektiöse und infektiöse Form.<br />
Nichtinfektiöse Myokarditis:<br />
Beispiel: Riesenzellmyokarditis<br />
Ätiologie: unbekannt<br />
Patienten: Jugendliche oder junge Erwachsene, häufig Frauen<br />
Klinik:<br />
rapide, meist fatal verlaufende Herzinsuffizienz<br />
Diagnosesicherung: Endomyokardbiopsie<br />
Therapie: hochdosierte Immunsuppression oder Herztransplantation<br />
Fallbeispiel: 49 Jahre alt gewordene Patientin; akut einsetzende kardiale Erkrankung mit Dyspnoe, Tachykardien und<br />
Vorhoffflimmer mit akuter kardialer Dekompensation; Tod im kardiogenen Schock nach zwei Wochen. Klinische Verdachtsdiagnose<br />
war eine dilatative Kardiomyopathie bei Alkoholabusus.<br />
Histologisch findet man eine massive Entzündung mit Riesenzellen<br />
Beispiel: Rheumatische Myokarditis (Endomyoperikarditis)<br />
Ätiologie: Gruppe A-Streptokokken-Infektion mit eitriger Pharyngitis / Tonsillitis; Scharlach<br />
Pathogenese: Hypersensitivitätsreaktion gegenüber Zellwandbestandteilen von Gruppe A-Streptokokken; kreuzreagierende<br />
Autoantikörper gegen bestimmte typenspezifische M-Proteine und gruppenspezifische<br />
Karbohydrate der Gruppe A-Streptokokken mit Glykoproteinen in Herz, Gelenken und neuronalen<br />
Strukturen.<br />
Krankheitsphasen: exsudative Frühphase / proliferative Phase (rheumatisches Frühinfiltrat) 2-3 Wochen nach Streptokokken-Infekt:<br />
degenerative Schädigung des kollagenen Bindegewebes und Veränderungen der<br />
interzellulären Grundsubstanz (fibrinoide Nekrose), Umrandung der zentralen fibrinoiden Nekrose<br />
durch T-Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten. Persistenz der rheumatischen Granulome<br />
(Aschoff-Geipel-Knötchen): 3-6 Monate<br />
Rheumatische Narbe, Endokarditis verrucosa, bei Perikardbeteiligung fibrinöse Perikarditis.<br />
Abräumung der Nekrose durch fibroblastenreiches Granulationsgewebe mit Ausbildung kollagener<br />
Fasern.<br />
Komplikationen: Endomyoperikarditis, Herzrhythmusstörungen, Spätfolgen bei Klappenbefall nach einigen Jahren:<br />
Mitral- oder Aortenklappenstenose<br />
Mortalität 2%<br />
Dann gibts noch einige andere Myokarditiden, z.B. die Überempfindlichkeitsmyokarditis (dosisunabhängige Reaktion<br />
auf Medikamente), die hypereosinophile Myokarditis, die granulomatöse Myokarditis (häufig bei systemischer Sarkoidose,<br />
Übergang in sekundäre restriktive Kardiomyopathie, Langerhans-Riesenzellen).<br />
Infektiöse Myokarditis:<br />
Formen:<br />
- Virale Myokarditis<br />
- Protozoen-Myokarditis<br />
- bakterielle und myokotische Myokarditis<br />
- Diphterie-Myokarditis<br />
Im Prinzip kann sie von fast allem hervorgerufen werden, was da kreucht und fleucht (Viren, Bakterien, Pilze, Parasiten),<br />
meist aber Viren. Bakterien eher als Superinfektion, Pilze eher bei Immunsupprimierten.
Virale Myokarditis:<br />
Klinische Symptomatik: Kein typisches Leitsymptom! Oft blander Verlauf.<br />
Die Diagnose lässt sich eindeutig sichern durch eine Herzmuskelbiopsie.<br />
Fallbeispiel:<br />
62-jähriger Patient mit unauffälliger Anamnese, Zustand nach Cholezystektomie bei Cholezystolithiasis.<br />
4 Monate später massiv dilatiertes Herz bei akuter viraler Myokarditis.<br />
Angeborene Herzfehler (Congenital Heart Diseases = CHD)<br />
Herzentwicklung:<br />
Septierung der Vorhöfe:<br />
- 22. Tag p.c. (post conceptionem): Beginn des Herzschlages<br />
- 27.-29. Tag: Beginn der Blutzirkulation<br />
- 5. Woche p.c.: Cor commune, äußere Septierung mit Sulcus atrioventricularis und sulcus interventricularis<br />
- Dann beginnt die innere Septierung mit Septum primum, das ein Restforamen offen lässt (Foramen primum).<br />
- Während das Foramen primum zuwächst, treten Perforationen auf, die man Foramen secundum nennt.<br />
- Dann wächst ein Septum secundum entlang des Septum primum, aber nur von einer Seite, und bildet aus dem Foramen<br />
primum eine Art Ventil (Valvula foraminis ovalis), das nach links Blut durchlässt. Nach der Geburt strömt Blut<br />
in die Lunge, der Lungenkreislauf öffnet sich, das Foramen ovale wird durch den sinkenden Druck im rechten Vorhof<br />
verschlossen.<br />
- Bei 20% der Menschen kommt es zu einem inkompletten Verschluss, einem funktionell geschlossenen, aber anatomisch<br />
offenen Foramen ovale. Bei Druckanstieg rechtsatrial kann das Foramen ovale dann wieder geöffnet werden,<br />
was zur paradoxen Embolie führen kann (venöse Embolien gelangen direkt in die Arterien).<br />
Bildungs des Ausflusstraktes:<br />
- 5. Woche p.c: die Aorta und der Truncus pulmonalis differenzieren sich, der Ductus arteriosus Botalli verbindet aber<br />
noch den Truncus pulmonalis mit der Aorta.<br />
- 7. Woche p.c.: Das Septum aorticopulmonale bildet sich<br />
Bildung der Herzklappen:<br />
- Bildung der Segelklappen aus Endokardkissen aus septalen und muralen Kammerwänden: Chordae, Segel und Papillarmuskeln<br />
sind Differenzierungsprodukte der ursprünglich spongiös aufgebauten Kammerwand. Das in den Segeln<br />
und Chordae tendineae ursprünglich vorhandene Muskelgewebe wird durch straffes Bindegewebe ersetzt.<br />
Fetale Zirkulation:<br />
Ductus venosus:<br />
- Lokalisation: Unter- und Hinterseite der Leber<br />
- Trompetenform: engste Stelle am Beginn<br />
- Verlauf: Mündung im Bereich des Lebervenenkonfluens<br />
- maximaler Flow während der Ventrikelsystole und -diastole<br />
- minimaler Flow während der Vorhofkontraktion mit orthograder Strömungsrichtung<br />
- Dopplersonsographie: unverzichtbares Kriterium für die Zustandsbeurteilung der Zirkulation des Foeten<br />
Ductus arteriosus Botalli:<br />
- Prostaglandine bestimmen pränatal die Weite und das Offenbleiben des Ductus arteriosus, deshalb sind Prostaglandin-Antagonisten<br />
wie Salicylate, Indometacin, Glukocorticoide in der Schwangerschaft kontraindiziert, sie führen zu<br />
Ductusstenose / - verschluss.<br />
- Ductusverschluss durch initialen Druckanstieg in A. pulmonalis, Abnahme des Flows in die A. pulmonalis<br />
Foramen ovale<br />
Sauerstoffgehalt des Blutes:<br />
- Voll oxygeniertes Blut fließt durch<br />
- venöse Seite der Plazenta<br />
- Vena umbilicalis<br />
- Ductus venosus Arantii<br />
- V. cava inferior = Mischblut
- fließt zusammen mit dem rein venösen Blut aus der V. cava superior in den rechten Vorhof<br />
- vor allem das Mischblut aus der V. cava inferior fließt dann durch das Foramen ovale in die linke Herzhälfte<br />
- von dort aus weiter in den linken Ventrikel, Aorta ascendens und in die obere Körperhälfte / Gehirn<br />
- das sauerstoffarme Blut aus der V. cava superior fließt in den rechten Ventrikel und von dort aus über den<br />
- Ductus arteriosus Botalli in die Aorta descendens und den unteren Teil des Körpers<br />
Postpartale Kreislaufumstellung:<br />
- Entfaltung der Lunge nach der Geburt > Abnahme des Lungengefäßwiderstandes und Anstieg des systemischen<br />
Gefäßwiderstandes > Zunahme des pulmonal-venösen Rückstromes und Abnahme des Blutzustromes aus Vena umbilicalis<br />
> Anlegen des mobilen Septum primum an das Septum secundum > Verschluss des Foramen ovale<br />
- Faktoren, die bei normalem Herzen die postnatale Kreislaufumstellung behindern:<br />
- Lungenunreife mit Surfactant-Mangel<br />
- Neugeboreneninfektion<br />
- Verschluss des Ductus arteriosus: O -Partialdruck im Blut steigt, dadurch Kontraktion der in der Media liegenden<br />
2<br />
Muskelfasern > Verschluss (nach 10-15 Stunden p.p.). Dann Blutungen und Nekrosen in der Ductuswandung nach<br />
2-3 Wochen, Intimaproliferation und Bindegewebsbildung, Fibrosierung, Umwandlung in das Ligamentum arteriosum.<br />
Angeborene Herzfehler:<br />
Häufigkeit:<br />
- ca. 1% aller Neugeborenen<br />
- 20% aller Fehlgeburten haben Herzfehler<br />
- 50% aller Fehlgeburten haben Chromosomenanomalien<br />
- 10% aller Totgeburten haben Herzfehler<br />
Assoziation mit zusätzlichen Fehlbildungen in 25-33% der Fälle<br />
Exogene Faktoren:<br />
- Röteln in 50% PDA (persistierender Ductus arteriosus)<br />
- Diabetes mellitus in 5-8% VSD, TGA (Transposition der großen Arterien)<br />
- maternale PKU (Phenylketonurie)<br />
- Lupus erythematodes der Mutter<br />
- Alkoholabusus in 35% VSD<br />
- Antiepileptika<br />
- Lithium<br />
- monocygote Zwillinge<br />
Genetik:<br />
- Ursachen:<br />
- 8-12% primär genetisch<br />
- 2% primär exogen<br />
- 90% multifaktoriell<br />
- Numerische Chromosomenanomalien: Trisomie 13, 18, 21, Monosomie X<br />
- Strukturelle Chromosomenanomalien: Mikrodeletion 22q, Duplikationen<br />
- Trisomie 18 in 100% VSD (Ventrikelseptumdefekt)<br />
- Trisomie 21 in 40% AVSD (atrioventrikulärer Septumdefekt), ASD II, VSD<br />
- Monosomie X in 35% ISTA (Isthmusstenose der Aorta), HLHS (hypoplastisches Linksherzsyndrom)<br />
Wiederholungsrisiko:<br />
- Beide Eltern haben kein Vitium cordis, 1 Kind mit Vitium cordis: Wiederholungsrisiko 1-4%<br />
- Beide Eltern haben kein Vitium cordis, 2 Kinder mit Vitium cordis: Wiederholungsrisiko 12%<br />
- Mutter mit Vitium cordis, Risiko 20%<br />
Spektrum der häufigsten Herzfehler (%):<br />
postnatal pränatal<br />
VSD 32 6<br />
PS 9 5 (PS = Pulmonalstenose)<br />
ASD 8 0
AVSD 7 18<br />
Fallot 7 3<br />
TGA 5 2<br />
ISTA 5 11<br />
HLHS 4 16<br />
Einteilung nach pathophysiologischen Aspekten:<br />
- arterio-venöse Shuntvitien:<br />
- Vorhofseptumdefekt 6%<br />
- Ventrikelseptumdefekt 27%<br />
- atrioventrikuläre Septumdefekt 5%<br />
- PDA (Persistenz des Ductus arteriosus) 9%<br />
- veno-arterielle Shuntvitien<br />
- mit vermehrtem Blutfluss in den Lungen: Transposition der großen Arterien (7%), Truncus arteriosus (1%)<br />
- mit vermindertem Blutfluss in den Lungen: Fallot‘sche Tetralogie (7%), Trikuspidalatresie (2%)<br />
- obstruktive Herzfehler<br />
- linksseitige Obstruktion: Aortenstenose, -atresie (5%), hypoplastisches Linksherzsyndrom (3%), ISTA (7%)<br />
- rechtsseitige Obstruktion: Pulmonalstenose, -atresie (7%)<br />
Vorhofseptumdefekt (ASD):<br />
- in 70% mit Chromosomenanomalien wie Trisomie 18 oder Trisomie 21 vergesellschaftet<br />
Es gibt vier Formen des ASD:<br />
- Ostium primum-Defekt: Septum primum nicht vollständig ausgebildet, Defekt im unteren Anteil des Vorhofseptums<br />
- Ostium secundum-Defekt: Septum secundum nicht regelmäßig ausgebildet, Restöffnung im mittleren Teil, ausgeprägter<br />
links-rechts-Shunt, Hyperperfusion der Lungengefäße. häufigster ASD<br />
- Sinus venosus-Defekt, häufig assoziiert mit Lungenvenenfehlmündung<br />
- Sinus coronarius-Defekt, im Bereich der Einmündung des Sinus coronarius<br />
Atrioventrikulärer Septumdefekt:<br />
= AVSD = Endokardkissendefekt = AV-Kanal<br />
- partieller AV-Kanal: Spalt in der Tricuspidalis, Ostium primum-Defekt, Spalt in der Mitralis<br />
- totaler AV-Kanal: Spalt auf der kompletten atrioventrikulären Ebene. Im Prinzip ein Ventrikelseptumdefekt kombiniert<br />
mit einem Ostium primum-Defekt.<br />
- Klinik: nach Wochen Zeichen der Herzinsuffizienz bei großem li-re-Shunt, nach Jahren Shuntumkehr bei pulmonaler<br />
Hypertonie (Eisenmenger-Reaktion)<br />
- Prognose: unterschiedliche Angaben, abhängig von Fortbestand der Mitral- / Trikuspidalinsuffizienz, ev. späterer<br />
Mitralklappenersatz<br />
- Kommt oft vor mit Mikrocephalus, Vierfingerfurche, Sandalenfurche, Hypertelorismus, mongoloider Lidachse<br />
Ventrikelseptumdefekt:<br />
- Klinik: 4-8 Wochen pp Tachydyspnoe, Schwitzen, Dystrophiezeichen, im 1. / 2. Lebensjahr Eisenmengerreaktion:<br />
anfängliche Besserung, zunehmende Zyanose<br />
- Wenn das Kind im Alter von 3 Monaten einen pulmonale Hypertonie (Aszites, große Leber, Rechtsherzhypertrophei)<br />
hat: Echo + Katheter, dann weiteres Prozedere entscheiden, wenn nicht: weiter beobachten<br />
- in 8% mit Chromosomenanomalien (Trisomie 13, 18, 21, Di George)<br />
- Die muskulären VSD entstehen durch eine gesteigerte myokardiale Apoptose, ev. auch multipel vorkommend („swiss<br />
cheese“)<br />
Fallot‘sche Tetralogie:<br />
- VSD, Pulmonalstenose, reitende Aorta (nach rechts versetzt, reitet auf dem VSD, so dass Blut von beiden Herzkammern<br />
hineinfließt), Rechtsherzhypertrophie<br />
- Ätiologie: Fehlposition des Conusseptums nach rechts, anterior und oben > Fallot‘sche Monologie könnte man es<br />
auch nennen, gibts aber nicht<br />
- Klinik: Hämodynamik ist abhängig vom Ausmaß der Pulmonalstenose<br />
- Korrektur: Vollkorrektur oder Shuntanlage (bei Verschluss)<br />
- in 11% mit Chromosomenanomalien assoziiert (Trisomie 18, Di George)
Transposition der großen Arterien:<br />
- Entstehung der TGA: Fehlverschmelzung der Conuswülste<br />
- Klinik: 1. / 2. Lebenstag: rasch progrediente Zyanose > schnelle Switch-Operation indiziert (dabei auch Heraustrennen<br />
der Herzkranzgefäße aus der Lungenschlagader und wieder Annähen an die Aorta)<br />
- rettende Notfallmaßnahmen: Herstellen eines Shunts:<br />
- Offenhalten des Ductus arteriosus Botalli mit Prostaglandin<br />
- Rashkindmanöver: Ballondilatation des Foramen ovale mit Katheter<br />
- Prognose: nach Switch: sehr gut; ohne Switch: in wenigen Tagen tot<br />
- bei einer TGA kann das Kind sowieso nur überleben, wenn der Ductus arteriosus offen ist und ein VSD oder wenigstens<br />
ASD vorliegt<br />
Hypoplastisches Linksherzsyndrom (HLHS):<br />
Macht 3% aller CHD aus.<br />
Entstehung: durch einen verminderten Fluss: Einengung oder Verschluss des Foramen ovale oder Aortenstenose / Aortenatresie.<br />
Prinzip: no flow, no growth<br />
Deshalb wäre pränatale Therapie indiziert, ist aber noch nicht möglich. Die Embryologie ist noch nicht vollständig bekannt.<br />
Man müsste versuchen, das FO oder die Aortenklappe zu sprengen, um einen Fluss sicherzustellen, so dass das<br />
linke Herz wachsen kann.<br />
Das hypoplastische Linksherzsyndrom oder die ISTA sind relativ typisch für das Turner-Syndrom (X0).<br />
Man sieht bei Turner oft: Pterygium colli beidseits, Fußrückenödeme, weiter Mamillenabstand.<br />
Beim hypoplastischen Linksherzsyndrom findet man auch relativ häufig eine Endokardfibroelastose (weißer Belag).<br />
Auch hinter der atretischen Aortenklappe entwickelt sich die Aorta nicht, sie ist ebenfalls hypoplastisch.<br />
Zur operativen Therapie nach Geburt (Norwood-OP) kann man die A. pulmonalis durchtrennen und mit der hypoplastischen<br />
Aorta anastomosieren. Es entsteht nur ein Kreislauf mit Mischblut. Die Versorgung der Lungenarterien wird<br />
über einen Shunt etwa von der A. brachiocephalica sichergestellt. Die Kinder haben erstaunlicherweise eine gute Lebensqualität,<br />
und ohne Operation würden auf jeden Fall alle sehr schnell sterben.<br />
Der zweite Schritt ist, dass die V. cava superior an die Pulmonalarterien angeschlossen wird und der rechte Vorhof von<br />
der V. cava superior abgetrennt wird. Der dritte Schritt (Norwood III) besteht in der Anastomoselegung zwischen V. cava<br />
inferior und Arteria pulmonalis. Folge: Das systemische venöse Blut fließt in die Pulmonalarterie, das pulmonalvenöse<br />
Blut geht in den systemischen Ventrikel.<br />
Problem ist vor allem die Thrombosierung einer solchen Prothese.<br />
Mortalität bei dieser OP ist 10-12% nach 2-3 Jahren.<br />
- Varianten:<br />
- fehlende atrio-ventrikuläre Konnektion<br />
- hypoplast. li. V. mit verschließender Membran im Bereich der Mitralklappe<br />
- hypoplast. li. V. mit Aortenatresie<br />
- postpartal Perfusion von Aorta und Herzkranzgefäßen nur über den Ductus arteriosus Botalli, wenn man den nicht mit<br />
Prostaglandinen offenhält, sterben diese Kinder sehr schnell<br />
- Klinik: Innerhalb der ersten Lebenstage Dyspnoe, Hepatomegalie, Zyanose usw.<br />
Indikationen für eine fetale Echokardiographie:<br />
- Familienanamnese (erhöhtes Wiederholungsrisiko, wenn schon Kind mit Herzfehler auf die Welt kam)<br />
- Diabetes mellitus<br />
- Infektionen in der Frühschwangerschaft (z.B. Röteln)<br />
- anamnestisch bekannte negative Umwelteinflüsse (Medikamentenanamnese, Alkoholabusus)<br />
- extrakardiale Fehlbildungen (in einem Drittel der Fälle zusammen mit Herzfehler)<br />
- IUWR (intrauterine Wachstumsretardierung)<br />
- Nuchal Translucency (= NT, Nackentransparenz)<br />
- single-Arterie (nur eine Nabelschnurarterie statt zwei, in 30% mit anderen Fehlbildungen assoziiert)<br />
- Hydrops fetalis<br />
- Anämie<br />
- Mehrlingsschwangerschaft<br />
Wenn in der 22./23. SSW ein angeborener Herzfehler diagnostiziert wird, entscheiden sich weit über 50% der Eltern für<br />
eine Interruptio. Das hängt natürlich noch von der Schwere des Herzfehlers ab.
Lernziele:<br />
- Fetale Zirkulation: Diagnostik und Prävention (entsprechende Medikamente nicht einnehmen)<br />
- Ursachen der Persistenz der fet. Zirkulation (PFC); persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen (PPHN)<br />
- Septierungsanomalie: Vitium, Shunt, Folgen, Notfallmaßnahmen<br />
- Ductus-abhängige Vitien<br />
- CHD + assoziierte Fehlbildungen<br />
- Wiederholungsrisiko<br />
- Bedeutung der Pränataldiagnostik bezüglich der Prognose der CHD<br />
- Ehtik / Problematik der Pränataldiagnostik<br />
- Problematik einer objektiven (?) Beratung (Fallbeispiel)<br />
Mikroskopieren<br />
Präparat 285: Akute Virusmyokarditis<br />
Man sieht halt teilweise etwas auseinandergerissene Kardiomyozyten (weils ein Autopsie-Präparat ist), die das gesunde<br />
Herzmuskelgewebe darstellen, und dazwischen immer wieder Lücken mit Zellfragmenten und Entzündungszellen<br />
(Makrophagen, Granulozyten mit lappigem Kern, Monozyten). In diesem Fall starb die junge Patientin an Parvoviren,<br />
den Erregern der Ringelröteln.<br />
Präparat 284: Dilatative Kardiomyopathie<br />
Etwa 30-40% des Herzmuskelgewebes ist durch hier blau eingefärbtes funktionell minderwertiges Bindegewebe ersetzt;<br />
seitlich sieht man das vor allem aus Fett bestehende Epikard (fast nix übrig, Fett rausgelöst) und das fibrotisch verbreiterte<br />
Endokard. Schaut man sich die vernarbten Stellen mit dazwischenliegenden Kardiomyozyten genauer an, fällt<br />
einem auf, dass diese teilweise atrophisch und sehr dünn, teilweise hypertrophiert sind, mit großem Kaliber und sternförmigem,<br />
hyperchromatischem Zellkern.<br />
Präparat 113a: Obstruktive hypertrophe Kardiomyopathie<br />
Insgesamt zuviele Herzmuskelzellen, keine Nekrosen, unregelmäßige Anordnung von hyperchromatischen Zellen. Das<br />
fällt insgesamt als Texturstörung auf.<br />
Das Problem an der hypertrophen Kardiomyopathie sind Rhythmusstörungen, wodurch die Patienten normalerweise<br />
zuerst auffallen, bis hin zum plötzlichen Herztod.<br />
Es ist nicht ganz leicht, bei Sportlern zwischen einer hypertrophen Kardiomyopathie und einem normalen Sportlerherz<br />
zu unterscheiden. Beim normalen Sportlerherz liegt nur eine Hypertrophie der Myokardzellen vor, bei der hypertrophen<br />
Kardiomyopathie zusätzlich noch die unregelmäßige Anordnung, es sieht einfach komisch aus.<br />
Propädeutik, Systematik und <strong>Pathologie</strong> der Erkrankungen des unteren Atemtrakts<br />
Lernziele:<br />
Erkrankungen der unteren Atemwege (Trachea, Lunge):<br />
Kenntnis der Definitionen, Epidemiologie, Ätiologie, Pathogenese, Klassifikationen, Morphologie, des Verlaufs.<br />
III. Obstruktive und restriktive Lungenerkrankungen<br />
IV. Pulmonale Infektionen<br />
V. Diffuse interstitielle (infiltrative / restriktive) Lungenerkrankungen<br />
...<br />
Erkrankungen der Pleura:<br />
Kenntnis der Definitionen, Epidemiologie, Ätiologie, Pathogenese, Klassifikationen, Morphologie, des Verlaufs.<br />
I. Entzündliche und nicht entzündliche pleurale Effusionen<br />
II. Pneumothorax (Ursachen, Folgen)<br />
III. Neoplasien der Pleura<br />
bla<br />
Trachea:<br />
- Stenosen<br />
- Fremdkörperobturation:<br />
- bei Kindern mehr als 50% durch Fremdkörperaspiration
- bei Erwachsenen in Folge reduzierter Bewusstseinslage Aspiration von großen Speisebrocken oder sonstigen<br />
Zeug<br />
- vor allem durch Schlaganfall, Rauschzustände, psychische Erkrankungen<br />
- schwerste Ventilationsstörungen<br />
- akuter Erstickungstod („Bolustod“)<br />
- intratracheale Stenosen (entzündliche Stenosen, Säbelscheidentrachea, Tracheopathia chondropathia plastica):<br />
- entzündlich nach Langzeitintubation (iatrogen)<br />
- Polypen, Tumoren<br />
- überschießende Granulationen nach Tracheotomie<br />
- Intubationsgranulome<br />
- Verminderung des transversalen trachealen Durchmessers - Säbelscheidentrachea<br />
- Verknöcherung der Knorpelspangen nach dorsal<br />
- Stenosen durch Wandschwäche<br />
- Kompressionsstenose<br />
- Tracheitis:<br />
- membranöse und pseudomembranöse Infektionen wie etwa Diphterie<br />
- ...<br />
Lunge:<br />
Bedeutung der Lungenpathologie:<br />
- alltäglich in klinischer und klinisch-apthologischer Praxis:<br />
- primäre respiratorische Infekte<br />
- Inhalationspathogene (Zigarettenrauch, Verschmutzung, andere Umweltinhalantien)<br />
- chronische Bronchitis<br />
- Emphysem<br />
- maligne Neoplasien der Lunge:<br />
- häufigste tumorbedingte Todesursache bei männlichen und weiblichen Patienten (häufigere Todesursache Mammakarzinom)<br />
- Lungenerkrankungen bzw. Veränderungen sind häufigste unmittelbare / terminale todesverursachende Erkrankung:<br />
- Lungenödem<br />
- Atelektasen<br />
- Bronchopneumonien<br />
Normale Lunge:<br />
- Funktion: Gasaustausch zwischen Atemluft und Blut<br />
- Anatomie:<br />
- rechts drei Lappen, links zwei Lappen und Lingula<br />
- rechts Hauptbronchus vertikaler in Verlängerung der Trachea (darum rechts vermehrt Aspiration)<br />
- doppeltes Arteriensystem (bronchial und pulmonal, darum bei Lungenarterienembolie und fehlender Linksherzinsuffizienz<br />
kein ischämischer oder hämorrhagischer Infarkt der Lunge)<br />
- Gliederung: Hauptbronchus, Bronchi, Bronchioli (kein Knorpel, keine Bronchialdrüsen), Bronchioli terminales<br />
(
Kongenitale Anomalien:<br />
- Agenesie oder Hypoplasie der Lunge oder von Lungenlappen<br />
- tracheale oder bronchiale Anomalien<br />
- vaskuläre Anomalien<br />
- kongenitale lobäre Überblähung (Emphysem)<br />
- kongenitale Zysten (Reste des embryonalen Vordarms)<br />
- v.a. bronchiogene Zysten<br />
- bis mehr als 5cm durchmessend<br />
- den Bronchien benachbart<br />
- mit und ohne Verbindung zum Bronchialsystem<br />
- schleim- oder luftgefüllt<br />
- Komplikationen: eitrige Entzündungen, Lungenabszess<br />
- Ruptur in die Lunge, Blutungen, Hämoptysis<br />
- Ruptur in die Pleura, Pneumothorax, interstitielles Emphysem<br />
- intralobäre und extrapulmonale Sequestration (mit und ohne Verbindung zum normalen Bronchialsystem)<br />
- extralobale Sequestration:<br />
- überall im Thorax oder Mediastinum<br />
- beobachtet bei Kindern als abnorme Raumforderung / Masse<br />
- häufig verbunden mit anderen kongenitalen Anomalien<br />
- intralobale Sequestration<br />
- Atelektasen:<br />
- Resorptionsatelektasen:<br />
- Folge kompletter Bronchusobstruktion<br />
- Verschiebung des Mediastinums zur atelektatischen Lunge hin<br />
- häufigste Ursachen: Asthma bronchiale, chronische Bronchitis, Bronchiektase, postoperative Phasen mit Aspiration.<br />
- Kompressionsatelektasen:<br />
- Verschiebung des Mediastinums von der atelektatischen Lunge weg (Pleuraerguss, Hämatothorax, Pneumothorax,<br />
Tumorwachstum)<br />
- häufigste Ursachen: Herzversagen, maligne Tumoren<br />
- Kontraktionsatelektasen:<br />
- fibrotische Veränderungen der Lunge oder Pleura<br />
- Kompressions- und Resorptionsatelektasen sind prinzipiell reversibel, Kontraktionsatelektasen nicht!<br />
Vaskulär bedingte Lungenerkrankungen (Kreislaufstörungen):<br />
- Lungenödem durch:<br />
- erhöhter hydrostatischer Druck, z.B. durch Herzinsuffizienz links<br />
- erhöhte vaskuläre Permeabilität, z.B. bei Pneumonie<br />
- verminderter onkotischer Druck, z.B. bei nephrotischem Syndrom<br />
- erhöhter intrapleuraler negativer Druck, etwa bei Atelektasen<br />
- verminderte Lymphabfluss, z.B. bei mediastinaler Karzinomatose<br />
- Blutstauung (akut und chronisch)<br />
- akute Blutstauung:<br />
- Ursachen: Herzinfarkt, Herzinsuffizienz als Folge von Linskherzhypertrophie, Schockzustände<br />
- Makroskopie: schwere blutreiche Lunge (kongestive Hyperämie)<br />
- Folgen:<br />
- angioektatische Alveolenkompression<br />
- interstitielles Ödem<br />
- intraalveoläres Stauungsödem<br />
- Übertritt von Erythrozyten in Alveolen<br />
- Auftreten von Siderophagen (sogenannten Herzfehlerzellen)<br />
- bei Beseitigung der Ursache vollständig reversibel<br />
- chronische Blutstauung:<br />
- Ursachen: fortbestehende Herzinsuffizienz besonders z.B. bei Stenose der Mitralklappe<br />
- Folgen:
- chronisches interstitielles Ödem<br />
- Aktivierung der Bindegewebszellen im Interstitium<br />
- vermehrte Faserbildung (kollagene und elastische Fasern)<br />
- Formen:<br />
- rote Stauungsinduration<br />
- ektatische hyperämische Kapillaren<br />
- Stabilisierung der Kapillaren durch interstitielle Fibrose<br />
- braune Stauungsinduration<br />
- bedingt durch Siderinablagerungen<br />
- klinische Folgen:<br />
- reduzierter Gasaustausch<br />
- Luftnot besonders im Liegen<br />
- Funktionsstörung durch Verlängerung der Diffusionsstrecke<br />
- Verzögerung des transpulmonalen Blutflusses<br />
- reduzierte Lungenvolmina durch Einschränkung der Lungenelastizität<br />
- restriktive ventilatorische Insuffizienz<br />
- irreversibel!<br />
- akutes Lungenversagen (ARDS = adult respiratory distress syndrome / diffuse alveolar damage); morphologisch ähnlich<br />
dem Atemnotsyndrom des Neugeborenen (IRDS = infant respiratory distress syndrome)<br />
Hauptursachen:<br />
- Infektion<br />
- Sepsis<br />
- diffuse pulmonale Infektionen<br />
- ...<br />
- physikalische Verletzungen<br />
- inhalierte Irritantien<br />
- chemische Verletzungen<br />
- hämatologische Bedingungen<br />
- Pankreatitis<br />
- Urämie<br />
- kardiopulmonärer Bypass<br />
Stadien des ARDS:<br />
- Normalzustand<br />
- Endothelschädigung, Permeabilitätstörung und interstitielles Ödem<br />
- Epithelschädigung und beginnendes intraalveoläres Ödem<br />
- Ausbildung von hyalinen Membranen<br />
- Endothelzellregeneration, interstitielle Fibrose usw.<br />
- Lungenarterienembolie und Lungeninfarkt<br />
- Pulmonalarteriensklerose und pulmonale Hypertension<br />
- primär / idiopathisch (selten)<br />
- sekundär (die Regel)<br />
Hämodynamische pulmonale Ödeme / Ödeme durch mikrovaskuläre Schädigungen / akutes Lungenversagen / ARDS /<br />
diffuser Alveolarschaden:<br />
- Klinischer Verlauf:<br />
- initial häufig symptomlos<br />
- später Dyspnoe, Tachypnoe, ...<br />
- ...<br />
Pulmonalarterienembolien, Blutungen und Infarkte:<br />
- Verschlüsse von Pulmonalarterien durch Blutkoagel sind immer embolischer Natur<br />
- 10% der akuten Todesfälle hospitalisierter Patienten<br />
- 10% der Pulmonalarterienembolien verursachen hämorrhagische Lungeninfarkte<br />
- Tod durch Blockade des Blutdurchflusses durch die Lunge<br />
- Tod durch akutes Cor pulmonale (die nur 4mm dicke rechte Herzkammer kann den akuten Druckanstieg nicht<br />
kompensieren, das Herz bleibt stehen)<br />
- Komplikation: septischer Infarkt
Formen:<br />
- fulminante Lungenarterienembolie<br />
- Embolien in Segment- und Subsegmentarterien<br />
- kleine periphere Lungenarterienembolien<br />
Lungenhochdruck und Pulmonalarteriensklerose:<br />
- sehr viel seltener als systemischer Bluthochdruck (ca. 1:8)<br />
- der pulmonale Hochdruck ist zumeist sekundär<br />
- bei Ausschluss anderer Ursachen primärer oder idiopathischer pulmonaler Hochdruck<br />
- Ätiologie und Pathogenese:<br />
- endotheliale Dysfunktionen<br />
- Vasospasmen<br />
- verursacht durch Appetitzügler (Aminorex)<br />
- Fenfluramin und Phentermin („Anti-Obesitas“-Medikamente)<br />
- deshalb meist weibliche Patienten...<br />
- Morphologie:<br />
- häufig rekanalisierte Thromben<br />
- Atherosklerose der Pulmonalarterien<br />
- Arteriolosklerose<br />
- plexogene pulmonale Arteriopathie<br />
- klinischer Verlauf:<br />
- am häufigsten bei Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren<br />
- erste Symptome sind Dyspnoe, Müdigkeit und pektanginöse Beschwerden<br />
- später respiratorische Insuffizienz, Zyanose, Rechtsherzhypertrophie und Tod durch dekompensiertes Cor pulmonale<br />
- häufig kompliziert durch Thrombembolien und Pneumonien<br />
- ca. 80% der Patienten versterben 2-5 Jahre nach Ausbruch der Erkrankung<br />
- einzelne Patienten profitieren von kontinuierlicher vasodilatatorischer Therapie und antithrombotischer medikation<br />
- Cor pulmonale (Rechtsherzhypertrophie, die jederzeit zum Tod führen kann)<br />
Obstruktive und restriktive Lungenerkrankungen<br />
1. obstruktive Lungenerkrankungen:<br />
- erhöhter Widerstand auf jedem Niveau in den Luftwegen durch partielle oder komplette Obstruktion: Emphysem,<br />
chronische Bronchitis, Bronchektasen, Asthma bronchiale > Reduktion des exspiratorischen Sekundenvolumens.<br />
- chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (air way disease, COPD, COLD):<br />
- Emphyseme (Aufblähungen der Lunge mit möglicherweise blasigem Umbau ganzer Lungenläppchen im subpleuralen<br />
Bereich)<br />
Emphysemarten:<br />
- zentriazinär / zentrilobulär (95% aller Emphyseme, typisch für Raucher, chronische Bronchitis und Pneumokoniosen)<br />
- panazinäres / panlobuläres Emphysem (Alpha-1-Antitrypsinmangel)<br />
- paraseptales / distal-azinäres Emphysem (der proximale Anteil des Azinus ist normal, der distale dilatiert),<br />
entsteht häufig in der Nachbarschaft von Fibrose, Vernarbungen oder Atelektasen<br />
- irreguläres Emphysem (Narbenemphysem)<br />
Inzidenz: Autoptisch bei 50% der Verstorbenen (panazinär und zentriazinär)<br />
- in 6,5% todesursächlich bei diesen Patienten<br />
- klare positive Korrelation zwischen Zigarettenkonsum sowie Schwere des Emphysems<br />
- Pathogenese: Destruktion der Alveolarwände durch den Protease-Antiproteinase-Mechanismus<br />
- Morphologie / klinischer Verlauf:<br />
- chronischer Husten häufig erstes Symptom<br />
- Pfeifen des Atemgeräusches (häufig Verwechslung mit Asthma bronchiale)<br />
- verlässliches Zeichen ist die Reduktion des respiratorischen Sekundenvolumens<br />
- Todesursachen:<br />
- respiratorische Azidose, Koma und Tod<br />
- Rechtsherzversagen<br />
- Lungenkollaps infolge Pneumothorax (Emphysem-Bullae subpleural platzen)
andere Emphysemtypen:<br />
- kompensatorisches Emphysem (z.B. Restlunge nach Lobektomie)<br />
- seniles Emphysem (sog. Alterslunge)<br />
- obstruktive Überblähung / Überinflation (z.B. Bronchusverlegung durch Fremdkörper)<br />
- bullöses Emphysem (durch Konfluenz vor allem peripherer Emphysemblasen)<br />
- interstitielles Emphysem (z.B. nach Überdruckbeatmung)<br />
- chronische Bronchitis:<br />
- klinisch definiert (chronischer Husten mit Sputumproduktion in mehr als 3 Monaten in den letzten 2 aufeinander<br />
folgenden Jahren)<br />
- einfache Bronchitis (keine Obstruktion)<br />
- chronische asthmoide Bronchitis (hyperreaktive Luftwege)<br />
- obstruktive chronische Bronhcitis (gewöhnlich mit Emphysem verbunden, vor allem bei „heavy smokers“)<br />
- Pathogenese: chronische Irritation, mikrobiologische Infekte:<br />
- Hypersekretion<br />
- Becherzellhyperplasie bis in die Bronchiolen<br />
- Bronchiolitis und „small air ways disease“<br />
2. restriktive Lungenerkrankungen:<br />
- reduzierte Totalkapazität der Lungen<br />
- exspiratorisches Sekundenvolumen normal oder lediglich proportional reduziert<br />
- Hauptursachen: Brustwandstörungen bei normaler Lunge (neuromuskuläre Erkrankungen), hochgradige Obesitas,<br />
Pleuralerkrankungen, Kyphoskoliose, interstitielle Lungenerkrankungen<br />
3. interstitielle und infiltrative Lungenerkrankungen<br />
- akut (klassisches Beispiel ARDS)<br />
- chronisch (Staublungenerkrankungen, Pneumokoliosen, chronisch-infiltrative Lungenerkrankungen)<br />
In der Klinik verwendete Abkürzungen für chronisch bronchopulmonale Erkrankungen:<br />
- chronic obstructive lung disease (COLD)<br />
- chronisches unspezifisches respiratorisches Syndrom (CURS)<br />
- chronic non-specific lung disease (CNSLD)<br />
- chronic airway obstruction (CAO)<br />
- chronic obstructive airway disease (COAD)<br />
- chronic obstrutive pulmonary disease (COPD)<br />
Asthma bronchiale:<br />
- Definition: Asthma bronchiale ist eine chronische rezidivierend entzündliche Erkrankung, welche durch hyperreaktive<br />
Bronchien charakterisiert ist. Sie führt zu episodischen Bronchospasmen und ...<br />
Treffen Allergene nach einer einmal erfolgten Sensibilisierung auf die schon konditionierten Mastzellen und Eosinophilen<br />
Granulozyten, werden massiv Zytokine und Mediatoren ausgeschüttet, die zu Bronchospasmen und einer<br />
Destruktion des Flimmerepithels führen, außerdem zu einer starken Schleimproduktion der Becherzellen.<br />
- extrinsisches Asthma induziert durch Typ i Hypersensibilitätsreaktion, induziert durch Exposition gegenüber einem<br />
extrinsischen Antigen<br />
- atopisches / allergisches Asthma<br />
- allergische bronchopulmonale Aspergillose<br />
- intrinsisches Asthma:<br />
- verursacht durch nicht-immunologische Mechanismen<br />
- Einnahme von ASS<br />
- pulmonale Infekte (vornehmlich viral)<br />
- Erkältungskrankheiten<br />
- inhalierte Irritantien<br />
- berufsbedingtes Asthma<br />
- Stress und körperliche Anstrengung<br />
- Pathogenese:<br />
- atopisches / allergisches Asthma bronchiale:<br />
- induziert durch Umweltirritation (Staub, Pollen, Tierhaare, Nahrungsmittel usw.)<br />
- häufig positive Familienanamnese<br />
- nicht-atopisches Asthma:<br />
- Folie weg :(
- Medikamenten-induziertes Asthma bronchiale:<br />
- Folie weg :(<br />
- Umwelt- bzw. berufsbedingtes Asthma:<br />
- Folie weg :(<br />
- Morphologie:<br />
- Basalmembranverdickung<br />
- Ödem und Entzündung mit Eosinophilie (5-50% der inflammatorischen Zellen)<br />
- Hyperplasie der submukösen Drüsen<br />
- Hypertrophie der Bronchusmuskulatur (Folge rezidivierender prolongierter Bronchuskonstriktionen)<br />
- Klinik:<br />
- selten Spontanheilung<br />
- Asthmaanfälle (bis Stunden)<br />
- Status asthmaticus (Tage; evtl. schwere Zyanose und Tod)<br />
- progressive Überblähung, Emphysembildung<br />
- Zeichen bakterieller Infekte, chronische persistierende Bronchitis<br />
- Bronchiektasen, Pneumonie, gelegentlich Cor pulmonale und Tod im Herz- / Rechtsherzversagen<br />
Maligne Tumoren<br />
Epithel:<br />
... ist praktisch die Matrix, auf der sich epitheliale Tumoren entwickeln:<br />
- Hyperplasie<br />
- Metaplasie (es bildet sich Plattenepithel, Übergangsepithel z.B. aus Zylinderepithel im Respirationstrakt, so kann es<br />
sogar in der Lunge verhornende Plattenepithelkarzinome geben)<br />
- Dysplasie (Grading, Präneoplasie)<br />
- CIS (carcinoma in situ): wird nach 10-15 Jahren zu 68% zum Carcinom<br />
Mit immunhistochemischer Färbung kann man in histologischen Präparaten etwa untersuchen, in welchen Schichten das<br />
Epithel proliferiert. In allen Schichten proliferierendes Epithel ist typisch für maligne Entartungen.<br />
Lungentumoren:<br />
Epitheliale Lungentumoren - Klassifikation:<br />
1.1 Benigne<br />
- Papillom<br />
- Adenom<br />
- andere<br />
1.2 Präinvasive Läsionen<br />
- Dysplasie<br />
- CIS<br />
- atypische adenomatöse Hyperplasie<br />
- diffuse idiopathische neuroendokrine HP<br />
1.3 Maligne:<br />
- Plattenepithel-Ca (35-60%)<br />
Es können sich oft multiple Metastasen in der Haut entwickeln.<br />
- kleinzelliges Ca (20-25%)<br />
Hochmaligne neuroendokrine Karzinome; können z.B. Bombesin oder Serotonin sekretieren. Makroskopisch eine<br />
sehr dichte, fleischartige Masse, zellreicher Tumor. Ähnelt eher einem Sarkom als einem Karzinom.<br />
Histologisch sieht man bei Formalinfixierung fast kein Zytoplasma mehr, nur Zellkerne. Lässt sich gut mit Chromogranin<br />
anfärben (Diagnostik). Wenn man mit Proliferationsmarkern anfärbt, sieht man sehr viele Zellen, die aus<br />
der G 0<br />
-Phase herausgetreten sind, auch wenn man sonst recht wenige Mitosen finden wird.<br />
- Adeno-Ca (6-32%)<br />
- großzelliges Ca (10-15%)<br />
Kann man noch unterscheiden in anaplastische und neuroendokrine großzellige Ca.<br />
- Carcinom-Sarkom<br />
- Pulmoblastom<br />
Lungen-Karzinome:
- 13% aller Malignome<br />
- Altersgipfel 7. Lebensjahrzehnt<br />
- 50.000 per anno Neuerkrankungen in Deutschland<br />
- 95% Raucher<br />
- Raucher: 30-60fach höheres Risiko (3000-6000%...)<br />
- 70% zentral (hiliär), 20-30% peripher<br />
- 2-3% pneumonisch, das heißt diffuses Wachstum (besonders tückisch, gebärdet sich wie eine Pneumonie)<br />
- zentrale Tumor-Vernarbung (Narben-Ca!)<br />
- Pancoast-Typ (wenn etwa Lungentumoren übergreifen auf die Clavicularregion<br />
- manchmal pseudomesotheliomatöses Wachstum<br />
- lockere Korrelation Typ-Wachstumsform<br />
Rundherd-Histologie:<br />
- maligne: 49%<br />
primäre Ca. 38%<br />
andere Tumoren 2%<br />
Metastasen 9%<br />
- benigne 51%<br />
Tumor 14%<br />
nicht-tumorös 37%<br />
Tumoren / Neoplasien der Lunge:<br />
- 90-95% der Lungentumoren sind bronchiogene Karzinome<br />
- 5% sind bronchiale Karzinoide und 2-5% mesenchymale und andere Neoplasien<br />
Bronchiogene Karzinome:<br />
- in der sogenannten ersten Welt wichtigster maligner Tumor<br />
- ca. 30% aller tumorbedingten Todesfälle<br />
- mehr als 7% aller Todesfälle (sowohl männlich als auch weiblich)<br />
Ätiologie und Pathogenese:<br />
- Tabakrauchen!!!<br />
- Asbestexposition! Vornehmlich im Zusammenhang mit Tabakrauchen (ohne Tabakrauch-Exposition 5fach gesteigertes<br />
Bronchialkarzinomrisiko, mit Tabakrauchen 50-90fach gesteigertes Bronchialkarzinomrisiko)<br />
- industrielle Risiken<br />
- Strahlung<br />
- Uranexposition<br />
- Nickel, Chromat, Kohlenstaub, Senfgas, Arsen, Beryllium, Eisenoxyde, Drucker, Arbeiter in Goldminen, Lösungsmittel<br />
- Luftverschmutzung<br />
- Radonexposition in geschlossenen Räumen<br />
Haupttypen des Lungenkarzinoms und klinische Besonderheiten:<br />
Herkömmlicherweise wird zwischen 4 Haupttypen des Lungenkarzinoms unterschieden, die insgesamt 95% ausmachen.<br />
Plattenepithelkarzinom Adenokarzinom Großzelliges Karzinom Kleinzelliges Karzinom<br />
Assoziation mit 96% 75% 93% 96%<br />
Nikotinabusus<br />
Anteil weiblicher 18% 36% 21% 19%<br />
Patienten<br />
Hilusnahe Lokalisation<br />
~80% ~25% ~25% ~85%<br />
Metastasierung spät, vorwiegend lymphogen<br />
früh, lymphogen früh und hämatogen ...<br />
Molekulargenetik:
- bei klinischer Manifestation 10-20 genetische Mutationen<br />
- dominante Onkogene C-myc in kleinzelligen Karzinomen und k-ras in Adenokarzinomen<br />
- Inaktivierung von p53, Retinoblastomgen und anderen Genen auf dem kurzen Arm des Chromosoms 3<br />
- gelegentlich familiäre Häufung<br />
- Vernarbung (sog. Narbenkarzinom)<br />
Stadieneinteilung der kleinzelligen Karzinome:<br />
- Limited Disease (LD)<br />
Der Tumor ist auf einen Hemithorax begrenzt<br />
- Extensive Disease (ED)<br />
Der Tumor dehnt sich über beide Thoraxhälften aus.<br />
R-Klassifikation: Beschreibt, ob die Tumoren bei chirurgischer Therapie mikroskopisch residual (R1) oder makroskopisch<br />
residual (R2) entfernt wurden; R0 = kein Residualtumor nachweisbar.<br />
Metastasierung:<br />
- lymphogen<br />
- hämatogen<br />
- kavitär (Symptom: hämorrhagischer Erguss)<br />
- kanalikulär<br />
- Impfmetastasen<br />
Endokrine Tumoren:<br />
- ADH, macht Hyponatriämie wegen überschüssiger ADH-Sekretion<br />
- ACTH, führt zu Cushing-Syndrom<br />
- Parathormon<br />
- ...<br />
Metastasen in der Lunge:<br />
- häufigster Tumor in der Lunge<br />
- 30% aller Malignome in der Lunge<br />
- besonders Hoden-, Knochentumoren und Melanome<br />
- zwei Drittel der Metastasen in der Lunge im ersten bis zweiten Jahr nach OP des extrapulmonalen Tumors<br />
- Metastasierung meist nach peripher, oft multipel vorhanden<br />
Pleura:<br />
- primäre intrapleurale bakterielle Infektionen<br />
- primäre Neoplasmen der Pleura<br />
- pleurale Effusionen<br />
- Ein Pleuraerguss entsteht unter 5 Bedingungen:<br />
1. gesteigerter hydrostatischer Druck, z.B. bei kongestivem Herzversagen<br />
2. gesteigerte vaskuläre Permeabilität, z.B. bei Pneumonien<br />
3. verminderte onkotischer Druck, z.B. bei nephrotischen Syndromen<br />
4. reduzierter intrapleuraler negativer Druck<br />
5. Lymphangiosis carcinomatosa<br />
Pleuratumor:<br />
- solitärer fibröser Tumor (sog. pleurales Fibrom)<br />
- malignes Mesotheliom<br />
- es entsteht in viszeraler und parietaler Pleura<br />
- in bis zu 90% der Fälle Asbestexposition nachweisbar<br />
- zwischen Asbestexposition und Tumormanifestation liegen 25 bis 45 Jahre<br />
Fallbesprechung Sektion<br />
Sektionen, auch bei nicht unklarer Todesursache, sind auch heute noch zur Qualitätssicherung wichtig.<br />
Fallbesprechung:
- Patientin, 56 Jahre alt<br />
- 12. Juni (samstags) mittags von Notarzt in Status asthmaticus eingeliefert<br />
- in der Aufnahme massive Dyspnoe, 83% Sauerstoffsättigung, laut Ehemann den ganzen Morgen Atemnot<br />
- anamnestisch Nikotinabusus von 30-40 Packyears<br />
- bis vor ein paar Jahren regelmäßiger Alkoholabusus<br />
- stark adipös, etwa 100kg unter 1,70m<br />
- COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung), wurde mit Steroiden und Theophyllin therapiert<br />
- Pulse an Extremitäten schlecht palpabel, Unterschenkelödeme, Ulzera<br />
- dann tachykard, starkes Schwitzen<br />
- im Labor LDH über 7000<br />
- Hepatitisserologie negativ, CMV-Diagnostik negativ<br />
- am 13. Juni stellt der Oberarzt fest, dass die Lebervenen perfundierbar sind und das angenommene Budd-Chiari-Syndrom<br />
ausgeschlossen ist (wieder runter von Leber-TX-Liste)<br />
- Blut-pH wird azidotisch (7,31), Urinausscheidung nimmt ab, Leberwerte sind fallend, die Temperatur steigt über<br />
39°C trotz Augmentan<br />
- nachts um 1 Uhr am 14. Juni bekommt die Patienten einen Katheter in die V. subclavia, um 6 Uhr muss reanimiert<br />
werden, weil die Patienten eine Pulsfrequenz von 190 hatte bei einem mittleren arteriellen Druck von 30.<br />
- wahrscheinlich lag eine Rechtsherzinsuffizienz vor mit sekundärer Leberschädigung und Nierenversagen<br />
- Der Ehemann sprach sich gegen eine lebensverlängernde Therapie aus, am 15. Juni stirbt die Patientin im Kreis ihrer<br />
Familie.<br />
Weil die Lunge bei einer COPD nicht mehr richtig belüftet wird, sinkt auch der Blutdurchfluss (Euler-Liljestrand-<br />
Reflex), das führt zur pulmonalen Hypertonie mit Rechtsherzbelastung, im Lauf der Jahre damit zu einer Rechtsherzinsuffizienz.<br />
Die COPD entstand wohl wegen Nikotinabusus (z.B. über 40 Jahre lang jeden Tag eine Packung = 40<br />
Packyears), wodurch das Flimmerepithel zu Grunde geht (vor allem die Zilien zuerst). Dadurch kann der produzierte<br />
Schleim nicht mehr nach außen transportiert werden, die Lunge kann nicht mehr gut belüftet werden, der Sauerstoffaustausch<br />
ist gestört. Außerdem bietet sich damit ein guter Nährboden für Bakterien = Entzündung = Schwellung = weitere<br />
Einengung der Atemwege, Verlegung weiterer Bronchiolen.<br />
Unter COPD können sich auch Emphyseme bilden, wobei Alveolarsepten immer dünner werden, reißen können, die<br />
Kapillarfläche nimmt ab, der Druck im Lungenkreislauf nimmt weiter zu, die Rechtsherzbelastung steigt noch weiter.<br />
Die Patientin kam primär wegen Status asthmaticus in die Klinik; das ist einfach ein akuter Asthmaanfall. Darunter versteht<br />
man das anfallsweise Auftreten und schwere Atmen durch hyperreaktive Entzündungsprozesse in den Bronchiolen<br />
/ Alveolen.<br />
Auf die eigentlich Ursache kam man dann mit einer Echokardiographie, in der nachgewiesen wurde, dass der rechte<br />
Ventrikel einfach nicht mehr genug Blutdurchfluss schafft. Auch der linke Ventrikel war in seiner Pumpfunktion diffus<br />
eingeschränkt (statt 50% Kontraktilität wie bei gesunden Menschen nur 20%).<br />
Ein Aspekt, der für die Kliniker sehr überraschend war: Die Fulminanz des Leberzerfalls und des Verfalls der Funktion<br />
des rechten Ventrikels. Sie hatte auch ein erhöhtes CRP und wahrscheinlich Infektionsprozesse laufen; die akute Störung<br />
könnte auch durch eine Myokarditis hervorgerufen worden sein.<br />
<strong>Pathologie</strong>:<br />
- Lunge: li 650g, re 700g (etwa Normalgewicht). Hauptbronchien erweitert, „Muskelrippen“ in den Bronchien =<br />
Hypertrophie der bronchialen Muskeln im Rahmen der COPD, keine ausgeprägte Entzündung. Veränderungen im<br />
Bereich der A. pulmonalis (Arteriosklerose), was in der A. pulmonalis absolut untypisch ist, also pulmonale Hypertonie.<br />
Histologisch zerstörte Alveolarsepten, also Lungenemphysem.<br />
In den Pulmonalarterien sieht man Thromben, die allerdings entweder frisch sind, oder Leichengerinnsel, oder bei<br />
denen der Umbau nicht so vonstatten gehen konnte wie normal (kann an der Steroidtherapie liegen).<br />
- Herz: Gewicht 550g (normal wäre etwa 320g), 500g wäre das kritische Herzgewicht (Perfusion vom Myokard eingeschränkt,<br />
Kapillarversorgung reicht nicht mehr aus für die hypertrophierten Muskelfasern); Wandstärke rechter Ventrikel:<br />
5mm (normal 2-3mm). Linker Ventrikel Wandstärke 16mm (normal 12mm). Man sieht einen „romanischen“<br />
Bogen, keinen gotischen Spitzbogen im linken Ventrikel, also auch Hypertrophie und Dilatation. Keine Narben, also<br />
kein Z.n. Herzinfarkt, auch keine frischen Herde. Mitralklappe unauffällig, stark prominente Trabekelmuskulatur.<br />
Myokard histologisch im Großen und Ganzen unauffällig.<br />
- Leber: Man sieht makroskopisch ein Muster aus gelb und rot = „Muskatnussleber“ = schwere subakute Blutstauung<br />
als Zeichen der Rechtsherzinsuffizinz. Das Parenchym ist an vielen Stellen nekrotisch und von Erythrozyten durchsetzt.<br />
- Milz: 90g Gewicht, Reduktion der weißen Pulpa.
Zusammenfassung:<br />
- langjährige COPD als Grunderkrankung<br />
- Exazerbation der Grunderkrankung möglicherweise durch eine akute Infektion<br />
- Patientin verstarb an einer subakuten Rechtsherzinsuffizienz, entstanden auf dem Boden der langjährigen COPD<br />
Mikroskopieren<br />
Präparat 239: Lunge, „normale“ Histomorphologie und plattenepitheliale Metaplasie<br />
Eigentlich sieht man nur das, was schon in der Überschrift steht. Das Präparat gibt es in meiner Sammlung auch gar<br />
nicht, deshalb hab ich nur die Powerpoint-Folien zum Anguggen.<br />
Präparat 285: Lunge, Plattenepithelkarzinom G2<br />
Altersgipfel für Bronchialkarzinome 7. Lebensjahrzehnt. Man verfolgt im Präparat das Zylinderepithel und sieht, dass<br />
es an einer Stelle plötzlich sehr breit wird. Geht man in den Tumor rein, sieht man eine ausgeprägt Kernpleiomorphie.<br />
Präparat 285 war zwar schon die akute Virusmyokarditis, ... naja.<br />
Jedenfalls... wenn man ein bisschen rumsucht, sieht man auch Hornschichten, ist also ein verhornendes PEK.<br />
Präparat 286: Lunge, Adenokarzinom G2<br />
286 ist zwar gleichzeitig auch Koronarsklerose, aber die scheinen hier gerne doppelt zu belegen, dass man es in der<br />
Klausur nicht zu einfach hat oder warum auch immer.<br />
In niedriger Vergrößerung sucht man erstmal den Tumor und sieht, dass er sehr unruhig aussieht, also unregelmäßig<br />
und mit verschiedenen Strukturen. Geht man näher ran, erkennt man eine Anisochromasie, das Chromatin ist also in<br />
den Kernen unregelmäßig verteilt, es gibt dunkle und helle Areale. Man erkennt verteilt über den Tumor ein paar drüsige<br />
Strukturen, das Karzinom ist also noch nicht sehr entdifferenziert. Wenn man es mit einem fortgeschritteneren<br />
Adenokarzinom zu tun hat, wächst es oft so massiv wie ein PEK und man muss Immunhistochemie zur Klassifizierung<br />
einsetzen.<br />
Präparat 154: Lunge, kleinzelliges (neuroendokrines) Karzinom<br />
Kleinzellige Karzinome sind hochmaligne Tumoren aus anaplastischen zytoplasmaarmen Zellen mit Resten einer<br />
endokrinen Differenzierung. Sie haben ein hohes Wachstumstempo bei einer frühen lymphogenen und hämatogenen<br />
Streuung. Das Wachstumsmuster ist typisch: Man sieht Pseudorosetten, Tubuli, Rippen als Anklang an die endokrine<br />
Herkunft. Die Zellgrenzen sind schlecht erkennbar, die Zellkerne sind dicht, homogen und heterochromatisch.<br />
Es gibt zwei Versionen von 154er-Präparaten: In einer ist der Tumor fast über das ganze Präparat, in der anderen sieht<br />
man zwei kleine Stellen mit Tumor.<br />
Niere<br />
Epitheliale Nierentumoren des Erwachsenen:<br />
Nierenparenchym:<br />
- Nierenzell-Adenome<br />
- Nierenzell-Karzinom<br />
Nierenbeckenzeug<br />
...<br />
Pathogenese:<br />
- Ausgang vom Epithel der Tubuli oder Sammelrohre<br />
- Adenom-Karzinom-Sequenz, die Abgrenzung in der Zytologie und vom Wachstumsmuster Adenom-Karzinom ist<br />
hier sehr schwer<br />
Nomenklatur Adenom vs Karzinom:<br />
- G1 2cm = Nierenzell-Karzinom<br />
- G2/3 jede Größe = Nierenzell-Karzinom<br />
- klarzellig-solid jede Größe = Nierenzell-Karzinom
Auch die sogenannten Nierenzell-Adenome können schon metastasieren.<br />
Nierenzell-Adenome:<br />
- papilläres / tubulopapilläres Adenom<br />
Papillen sind in diesem Fall schmale, bindegewebige Septen, die von Tumorzellen überzogen werden. Insgesamt kann<br />
das Adenom auch rund sein, Hauptsache im Inneren finden sich lauter kleine Papillen.<br />
Nicht verwechseln mit dem papillären Schilddrüsenkarzinom... dort finden sich „Milchglaskerne“, die weiß imponieren.<br />
Oft auch mit Siderose (Eisenablagerung) und Schaumzellen in den Septen.<br />
- onkozytäres Adenom = Onkozytom<br />
- makroskopisch kleine, meistens direkt unter der Kapsel liegende Erhebungen, die eher grau imponieren<br />
- oft Zufallsbefunde in einem Nierenpräparat<br />
Nierenzellkarzinom:<br />
Synonym (sollte nicht verwendet werden):<br />
- Grawitz-Tumor<br />
- Hypernephroides Karzinom<br />
- Hypernephrom<br />
Kommt daher, dass er makroskopisch aussieht wie ein Nebennierenrinden-Tumor (gelbe Farbe, klarzellig), deshalb<br />
dachte man, dass die NNR „Keim“ des Tumors sei (andere Fehlbezeichnung: Lipom, wegen der gelben Farbe).<br />
Epidemiologie:<br />
- 6.-häufigster maligner Tumor bei Männern<br />
- 12.-häufigster maligner Tumor bei Frauen<br />
- 3% aller malignen Tumoren<br />
- Inzidenz 10:100.000 Einwohner<br />
- Männer : Frauen 2-3:1<br />
- 80% aller NZK zwischen dem 49. und 69. Lebensjahr<br />
Ätiologie:<br />
- unbekannt<br />
- Risikofaktoren (aber nur minimal):<br />
- Cadmiumexposition<br />
- Arsenexposition<br />
- Nitroso- und Arylamidverbindungen<br />
- Zigarettenrauchen (40% der Fälle beim Mann)<br />
- Adipositas (Risiko 2-fach höher)<br />
- erworbene Nierenzysten bei Dialysepatienten<br />
Genetisch:<br />
- papilläres NZK: Trisomie 7, 17<br />
- hereditäres papilläres NCC: multiple bilaterale papilläre NZK<br />
- klarzelliges NZK bei Hippel-Lindau-Syndrom<br />
- klarzelliges NZK bei 3p-Deletion<br />
Klinische Symptome:<br />
- Klassische Trias (60%):<br />
Hämaturie, Schmerzen, Flankenmasse<br />
- Systemische Symptome (40%):<br />
Gewichtsverlust (Kachexie), Fieber<br />
- Paraneoplastische Syndrome:<br />
Hyperkalziämie, Erythrocytose, Hypertonie, Gynäkomastie<br />
- CUP-Syndrom: (carcinoma of unknown primary)<br />
Primärtumor erst sekundär über Metastase entdeckt<br />
- BSG-Erhöhung<br />
- Leberfunktionsstörung
Deswegen meist bei Primärdiagnose schon sehr groß (unspezifische, unauffällige Symptome). Nicht selten Zufallsdiagnose<br />
in einer Sonographie.<br />
Bricht ein NZK in die V. renalis ein, spricht man von einer Venangiosis carcinomatosa.<br />
Gewebeversprengungen (Choristie):<br />
Synonym:<br />
- Heterotopie<br />
- Ektopie<br />
- Dystopie<br />
Beispiele:<br />
- Glia<br />
- Ektopia cordis<br />
- Mamma (akzessorisch)<br />
- NN (Ni, Le, Samenstr.), Mg, Pa<br />
- Endometrium<br />
Besonders gefährlich in Lymphknoten.<br />
Histologische Typen des NZK:<br />
- klarzelliges Karzinom (73%)<br />
- papilläres (chromophiles) Karzinom (12%)<br />
- basophiler Typ (Subtyp 1)<br />
- eosinophiler Typ (Subtyp 2)<br />
- chromophobes Karzinom (5%) (haloartige perinukleäre Aufhellungen, sonst eher eosinophiles Plasma. Liegt an kolloidal<br />
gelösten Eisenpartikeln)<br />
- sarkomatoides (spindelzelliges) Karzinom<br />
- Sammelrohrkarzinom (Ductus-Bellini-Karzinom) (1%)<br />
- unklassifizierbares Karzinom<br />
Das Grading findet nach der Differenzierung statt; bei G1 sind die Kerne noch klein und wenig variabel, bei G2 sieht<br />
man häufiger Nucleoli in den Zellkernen, bei G3 sind die Kerne unregelmäßig groß und zeigen prominente Nucleoli.<br />
Typisch für Nierenzellkarzinome ist, dass sie sehr gut vaskularisiert sind und nicht selten Einblutungen haben.<br />
Bei papillären Karzinomen muss man aufpassen, dass man eingewanderte Makrophagen / Schaumzellen nicht für klarzellige<br />
Karzinomzellen hält, da sie auch recht hell sind.<br />
Ductus Bellini-Karzinom:<br />
Histogenese: ausgehend von den Sammelrohrepithelien, distale Tubulussegmente<br />
Häufigkeit: selten<br />
Morphologische Merkmale:<br />
- Lokalisation: nahe dem Nierenbecken / -mark<br />
- unscharfe Tumorgrenze<br />
- kettenartige Tumornester<br />
- variable Histologie (papillär / kleinzystisch / kompakt / kettenartig / tubulär / desmoplastisch)<br />
- reichliches Stroma, faserreich, wirkt narbig, derb<br />
Klinische Merkmale:<br />
- sehr schlechte Prognose<br />
Sarkomatoides / spindelzellartiges NZK:<br />
Per definitionem immer G3, also schlecht differenziert. Die Tumorzellen sehen halt länglich / spindelig aus, also eher<br />
mesenchymal, es ist aber noch ein Karzinom! Man kann sie mittels Immunhistochemie anfärben, sie produzieren Keratin,<br />
bei weiterer Entdifferenzierung zunehmend ersetzt durch Vimentin als Intermediärfilament-Komponente.<br />
Metastasierung:<br />
- Lokal: Kapseldurchbruch, Nierenbeckeneinbruch<br />
- lymphogene Metastasierung<br />
hämatogene Metastasierung
- Lunge 55%<br />
- Lymphknoten 34%<br />
- Leber 33%<br />
- Knochen 32%<br />
- kontralaterale Niere 11%<br />
- Gehirn 6%<br />
- Milz 5%<br />
- Haut 3%<br />
Knochenmetastasen sind besonders unangenehm und schmerzhaft; sie können auch zu pathologischen Frakturen führen.<br />
Knochenmetastasen können auch viele Jahre nach erfolgreicher kompletter Resektion des Primärtumors noch auftreten.<br />
Je nach Lokalisation lassen sich diese Metastasen auch extrem schlecht sanieren, z.B. ins Os sakrum...<br />
Prognose des Nierenzellkarzinoms:<br />
Dabei gibt es zwei Komplexe, die entscheidend sind:<br />
- pathologisch-anatomische Faktoren (Ausbreitung, Metastasen, Grading, ...)<br />
- Stadium („staging“)<br />
- histologischer Tumortyp<br />
- Differenzierungsgrad = Grading (insbesondere Kernmorphologie)<br />
- Architektur / Wachstumsmuster<br />
- Angiosis carcinomatosa<br />
- biomolekulare Faktoren:<br />
- proliferative Aktivität (Ki67-MiB1)<br />
- DNA-Gehalt (Ploidie)<br />
- Tumorsuppressorgene (p53)<br />
- Wachstumsfaktoren (EGF-R, c-kit, bcl-2)<br />
- Tumorangiogenese<br />
Bei Stadium IV (Fernmetastasen) ist die 5-Jahres-Überlebensrate
Karzinom Onkozytom<br />
Vimentin +/- -<br />
Keratin + +<br />
CK7 +/- -<br />
Mitosen + sehr selten<br />
Polymorphie + (+)<br />
Papillen + - (nie!)<br />
Zellrasse mehrere möglich uniform<br />
Metastasen in der Niere:<br />
Karzinommetastasen im Obduktionsgut bei 4,6 - 7,8% der Fälle.<br />
Primärtumor in:<br />
- Mamma 24,5%<br />
- Lunge 24,0%<br />
- Darm 10,5%<br />
- andere Niere 7,6%<br />
- Magen 6,6%<br />
Nicht-epitheliale Tumoren: Lymphome und myeloproliferate Erkrankungen gehen häufig mit einer Infiltration der Nieren<br />
(>2/3 der Fälle) einher. Bisweilen extreme Vergrößerung der Nieren.<br />
Mesenchymale Nierentumoren:<br />
Angiomyolipom = benigner Tumor<br />
- Makroskopie:<br />
- lobulierte Tumoren variabler Zusammensetzung, gelb = fettreich, graubraun = muskulär. Nekrosen, Blutungen<br />
- meist solitär, bis 20cm groß, wenn multipel häufig assoziiert mit tuberöser Sklerose<br />
- LK-, Leber- und Lungenmanifestation möglich<br />
- Mikroskopie:<br />
- dickwandige Blutgefäße, faszikulär angeordnete glatte Muskelfasern, die typischerweise manschettenförmig um<br />
diese dicken Blutgefäße liegen, reife Fettzellen. Pleomorphien und Mitosen können vorkommen<br />
- IH: HMB45 +<br />
Andere benigne mesenchymale Tumoren:<br />
- Leiomyom (zumeist in Kapsel = „Kapsulom“)<br />
- Lipom<br />
- renomedullärer Interstitialzelltumor = Markfibrom (von Prostaglandin sezernierenden Interstitialzellen ausgehend)<br />
- Hämangiom<br />
- juxtaglomerulärer Tumor<br />
Maligne mesenchymale Tumoren (selten):<br />
- Leiomyosarkom<br />
- Angiosarkom<br />
- Liposarkom (häufigster in der Niere)<br />
- Rhabdomyosarkom<br />
- Fibrosarkom<br />
Tumorartige Veränderungen:<br />
Inflammatorischer myofibroblastischer Pseudotumor:<br />
- tumorartige Konfiguration bestehend aus Myofibroblasten (IH: SM-Aktin +), Plasmazellen, Lymphozyten und kollagenen<br />
Fasern<br />
Xanthogranulomatöse Pyelonephritis (XGP):<br />
- tumorartiger inflammatorischer Prozess bestehend aus Xanthomzellen = großen Histiozyten mit schaumigem Zytoplasma,<br />
Riesenzellen, Nekrosen, Abszessen, Plasmazellen und Lymphozyten
Harnblase<br />
Urotheliale Hyperplasien:<br />
Vor allem bei chronischer Urozystitis (bei Frauen häufiger) kommt es zu Hyperplasien, bei denen der grundsätzliche<br />
Aufbau der Harnblasenwand aber noch erhalten ist (intakte Umbrella-Zellschicht). Bei einer akuten Entzündung sieht<br />
man ein Infiltrat mit vor allem neutrophilen Granulozyten, bei einer chronischen Entzündung Lymphozyten und Plasmazellen,<br />
bei Granulation noch Kapillarproliferate, bei einer fibrosierenden Entzündung noch Fibroblasten / Fibrozyten.<br />
Urothelmetaplasien:<br />
- Plattenepithelmetaplasie<br />
- intestinale Metaplasie (Zylinderepithel mit Becherzellen wie im Colon und Rektum)<br />
- nephrogene Metaplasie (nephrogenes Adenom, nur in den ableitenden Harnwegen vorkommend)<br />
Eine solche Metaplasie, besonders die Plattenepithelmetaplasie, kann dem Pathologen wie eine Neoplasie vorkommen.<br />
Man erkennt, dass es keine Haut ist, weil keine Hautanhangsgebilde vorhanden sind (Talgdrüsen, Haarfollikel usw.). Die<br />
Plattenepithelhyperplasie ist besonders bei älteren Frauen im Trigonumbereich häufig.<br />
Die intestinale Metaplasie kann so weit gehen, dass die von Brunn‘schen Zellnester mit einbezogen und komplett mit<br />
intestinalem Epithel ausgekleidet werden, so dass sie wie Krypten im Dickdarm aussehen (Zystitis glandularis).<br />
Benigne epitheliale Tumoren:<br />
- urotheliales Papillom<br />
- plattenepitheliales Papillom<br />
- villöses Adenom (aus Drüsenepithel; bei Drüsenepithel ist papillär = villös)<br />
Beim urothelialen Papillom sieht man filigrane Strukturen, die in die Harnblase hineinragen; der Aufbau des Urothels<br />
ist normal.<br />
Beim plattenepithelialen Papillom sieht man ab und zu Koilozyten bei einer HPV-Infektion.<br />
Intraepitheliale Neoplasie des Urothels:<br />
Der Übergang von Normal über Dysplasie zu CiS ist wie immer fließend. Der Begriff Dysplasie wird zunehmend ersetzt<br />
durch „intraepitheliale Neoplasie“. Die Zellen werden zunehmend rund statt vertikal länglich, die Umbrellazellschicht<br />
geht verloren, man sieht zunehmend Mitosen, die Kern-Plasma-Relation wird höher.<br />
Grundregeln zur Diagnostik:<br />
- flache, oft multifokale Läsionen<br />
- immer gering differenziert (G3)<br />
Die Diagnose „CiS des Urothels“ ist, bei Bestätigung, schon ausreichend für die Indikation der Zystektomie.<br />
Maligne epitheliale Tumoren:<br />
- Urotheliales Karzinom:<br />
- papilläres urotheliales Karzinom (wächst vorwiegend in die Harnblase hinein)<br />
- solides urotheliales Karzinom (geschlossene Tumorzellaggregate ohne Drüsen, wachsen invasiver)<br />
- Varianten urothelialer Karzinome<br />
Epidemiologie:<br />
Männer 5. Stelle / Frauen 11. Stelle<br />
Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung:<br />
- 70% „oberflächlich“<br />
- 30% muskelinvasiv<br />
- 15% metastasiert<br />
Jegliche Form der Hämaturie muss abgeklärt werden durch eine Zystoskopie.<br />
Varianten des Urothelkarzinoms:<br />
- Urothelkarzionom mit squamöser Differenzierung (Metaplasie), auch wenn 95% wie ein Plattenepithelkarzinom<br />
- Urothelkarzinom mit glandulärer Differenzierung (Metaplasie)<br />
- Sarkomatoides (spindelzelliges) Karzinom
Sonstige (nicht urotheliale) Karzinome:<br />
- reines Plattenepithelkarzinom<br />
- reines Adenokarzinom<br />
- Urachuskarzinom<br />
- Klarzellkarzinom<br />
- kleinzelliges Karzinom<br />
- undifferenziertes Karzinom<br />
Ätiologie:<br />
- Zigarettenrauchen<br />
ist für ca. 50% der Harnblasenkarzinome ursächlich<br />
- Pfeife- und Zigarettenrauchen<br />
nur geringe Risikoerhöhung<br />
- 4-Aminobiphenyl<br />
- ...<br />
Histologische Klassifikation von Tumoren der Harnblase:<br />
- mesenchymale Tumoren:<br />
- Rhabdomyosarkom (häufig im Kleinkindesalter)<br />
- Leiomyosarkom (eher bei Älteren)<br />
- Liposarkom (auch eher bei Älteren)<br />
sehr selten<br />
Sonstige seltene Tumoren:<br />
- Paragangliom<br />
- Lymphome<br />
- Karzinosarkom<br />
- malignes Melanom<br />
Und metastatische Tumoren und sekundäre Tumorinfiltrate.<br />
Einteilung der Lymphome:<br />
Diagnose CD 45 CD 20 CD 5 CD 10 Kappa/Lambda<br />
Low-grade Lymphome des Malt + + - - +<br />
Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom - + - + +<br />
Tumorartige Läsionen der Harnblase:<br />
- polypoide Zystitis (massive Entzündung mit ödematöser Infiltration des Urothels, Papillen)<br />
- follikuläre Zystitis (Hyperplasie des MALT-Gewebes)<br />
- Malakoplakie<br />
- Amyloidose<br />
- Myofibroblastäre Proliferationen<br />
- myofibroblastärer Tumor (echter Tumor)<br />
- postoperativer Spindelzellknoten<br />
- Müllerianose (Endometriose)<br />
Malakoplakie, Diagnosekriterien:<br />
- oft multiple gelb-braune polypöse weiche Läsionen,
- Durchmesser ca. 1-4 cm<br />
- Drei Müller-Epithel-Typen:<br />
- endometrial = Endometriose<br />
- endozervikal = Endozervikose<br />
- endosalpingial = Endosalpingiose<br />
Lernziele:<br />
- epitheliale Abnormalitäten der Harnblase<br />
- benigne und maligne epitheliale Tumoren der Harnblase<br />
- sonstige Tumoren der Harnblase<br />
- tumorartige Veränderungen der Harnblase<br />
Prostata<br />
In der normalen Prostata sind 30-50 tubuloalveoläre Drüsen in ein Stroma aus Bindegewebe (Fibroblasten) und glatter<br />
Muskulatur eingebettet, in der Mitte der Prostata findet man natürlich Urothel um den Harnleiter.<br />
Das sekretorische Epithel ist zylindrisch, zur Basalmembran hin begrenzt von einer Basalzellschicht, die sehr flach ist<br />
und auch Lücken aufweist.<br />
Die Drüsenausführungsgänge werden mündungsnahe auch von Urothel ausgekleidet.<br />
Oft kommt es zu gutartigen Prostatahyperplasien, fast bei jedem Mann ab einem bestimmten Alter. Dabei kommt es zu<br />
Einfaltungen des Epithels in das Lumen.<br />
Weit über 90% der Neoplasien der Prostata sind Adenokarzinome, es gibt aber logischerweise auch primäre Urothelkarzinome<br />
der Prostata.<br />
Tumorartige Veränderungen der Prostata:<br />
Benigne Prostatahyperplasie (BPH), Synonym: Adenomyomatose, noduläre Hyperplasie<br />
Morphologie:<br />
- Hyperplastische Drüsen mit vergrößerten, z.T. zystisch aufgeweiteten Azini und papillären Epitheleinfältelungen mit<br />
Basalzellen und sekretorischen Zellen<br />
- Hyperplasie des fibromuskulären Stromas mit diffuser fibromuskulärer Stromahyperplasie und nodulärere fibröser /<br />
muskulärer / fibromuskulärer Stromahyperplasie<br />
Es können sowohl die zwei Seitenlappen als auch der Mittellappen hyperplasieren. Manchmal kommt es bei einer<br />
starken Hyperplasie zur sogenannten Balkenharnblase, wenn die Prostata stark in den Harnblasenboden drückt.<br />
Diagnostizieren lässt sich sowas über Ultraschall oder eine digitale rektale Untersuchung. Auch eine BPH ist knotig,<br />
aber nicht so hart und außen höckerig wie ein Prostatakarzinom.<br />
Durch die BPH kommt es zu einem erhöhten Widerstand im Harnleiter, wogegen die Harnblase dann ankämpfen muss<br />
(Hyperplasie), später kommt es zu objektiven Beschwerden wie Harnverhalt, Schwächung des Harnstrahls, Restharnbildung<br />
usw.<br />
Bedingt durch die Volumenzunahme in dem hyperplastischen Organ können Areale auftreten, die nicht mehr ideal<br />
durchblutet werden, es entstehen Infarktareale mit Einblutungen. Die Restharnbildung durch die Aufstauung kann auch<br />
zu einer Aufweitung der Uretheren (Megauretheren) bis hin zu einer Aufstauung des Nierenbeckens (Hydronephrose)<br />
führen. Komplikationen sind natürlich Entzündungen bis hin zur Pyelonephritis. Auch ohne Entzündung kann die Niere<br />
bei einem chronischen Aufstau atrophisch werden, die Niere fibrosiert und kann kaum noch eine Funktion erfüllen.<br />
Benigner epithelialer Tumor der Prostata:<br />
Zuerst einmal: Benigne Tumoren der Prostata sind absolute Raritäten.<br />
Papilläres Adenom:<br />
- Vorkommen: junge Männer<br />
- Lokalisation: prostatische Urethra<br />
- Morphologie: papillärer Tumor aus benignen papillären Prostatazellen<br />
Prostatakarzinom:<br />
Epidemiologie:<br />
- nach dem 70. Lebensjahr der häufigste bösartige Tumor beim Mann<br />
- häufiger bei Dunkel- als bei Hellhäutigen (bei weißer Bevölkerung des Westens 20-45 / 100.000, bei schwarzer<br />
Bevölkerung der USA 100 / 100.000)
- Mortalität steigt linear mit dem Alter<br />
Kategorien des Prostatakarzinoms:<br />
- klinisches Karzinom: Diagnosestellung primär klinisch, Bestätigung durch histologische Untersuchung<br />
- okkultes Karzinom: Tumor manifestiert sich durch Metastasen<br />
- latentes Karzinom: entdeckt durch Autopsie<br />
- inzidentes Karzinom: zufällig entdeckt, z.B. im Resektat bei BPH (bei TUR = transurethraler Resektion)<br />
Die Diagnose lässt sich auch durch den PSA-Nachweis stellen (prostata-spezifisches Antigen), das allerdings auch bei<br />
anderen entzündlichen Prozessen (Prostatitis) erhöht sein kann, auch bei einer massiven BPH ist es deutlich erhöht. Das<br />
PSA sollte unter 2,5 ng/ml liegen, maximal 4 ng/ml.<br />
Das Prostatakarzinom ist im Tastbefund sehr derb und höckerig (Vergleich: etwa wie ein Fingerknöchel) und enthält<br />
makroskopisch graue Bereiche, das liegt an der desmoplastischen Stromareaktion und der vermehrten Bildung von kollagenem<br />
Bindegewebe v.a. um die versorgenden neugebildeten Blutgefäße.<br />
Karzinome entstehen vermehrt peripher in den Seitenlappen oder im Hinterlappen, nur 10% in der vorderen Kommissur.<br />
Vorläuferläsion des Prostatakarzinoms:<br />
Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) = Carcinoma in situ<br />
Morphologie:<br />
- proliferierende atypische Zellen, begrenzt auf Drüsen<br />
- erhaltene Basalzellschicht (CK 5/6 pos.) (← Wichtig!)<br />
- nukleäre Anaplasie (Größe, Form)<br />
- Makronukleolen (so große wie beim Prostatakarzinom weist kaum eine andere Neoplasie auf)<br />
Adenokarzinom der Prostata:<br />
= invasiver Tumor der sekretorischen Zellen (keine Basalzellen)<br />
Die allermeisten Prostatakarzinome sind natürlich Adenokarzinome, viel mehr Gewebe, das entarten kann, hats da ja<br />
nicht.<br />
Sie wachsen entweder tubulär, kribriform (siebartig), papillär oder solide.<br />
Morphologie:<br />
- nukleäre Anaplasie<br />
- Kerne oft groß und variabel<br />
- Nukleoli oft groß (Makronukleolen!), variabel, doppelt<br />
- Cave: manche Karzinome ohne Anaplasie<br />
- Drüsenarchitektur<br />
- variierende Größe und Form mit gewinkelter Kontur: tubulär, kribriform, papillär, fusioniert, wodurch Löcher entstehen,<br />
das Ganze sieht dann etwa wie ein Schweizer Käse aus.<br />
- variable Dichte<br />
- pathologisches Sekret in Lumina (eher fleckig, eher basophil = dunkel)<br />
- Stromainvasion, Tumorausbreitung<br />
- unregelmäßige Verteilung (aufgehobene lobuläre Architektur)<br />
- perineurales Wachstum, für CA beweisend wenn zirkulär um den Nerv<br />
- extraprostatische Invasion (Fettbindegewebe ohne glatte Muskulatur)<br />
- Infiltration der Samenblasen<br />
- Subtypen nach Wachstumsmuster:<br />
- tubulär (acinär):<br />
= G1 wenn uniform (Gleason 1 oder 2)<br />
- papillär:<br />
= G2 (Gleason 2 oder 3)<br />
- kribriform:<br />
große, tubuläre Drüsen mit Brückenbildungen der Tumorzellen = G2 (Gleason 3)<br />
- fusionierte Drüsen:<br />
dichtgepackte Gruppen von Tubuli ohne trennendes Stroma = G3 (Gleason 4)<br />
- solide / trabekulär:<br />
= G3 (Gleason 5)
Varianten:<br />
- muzinöses Adenokarzinom, enthält reichlich extrazellulären Schleim<br />
- spindelzelliges Karzinom, enthält Spindelzellen, ähnelt einem Sarkom, fokal Areale mit Drüsen<br />
- Prostatakarzinom mit ektoper plazentarer Glykoproteinbildung, enthält bizarre, z.T. mehrkernige Zellen (wird nicht<br />
gefragt)<br />
Grading:<br />
- Grading nach Gleason, basierend auf Wachstumsmuster<br />
- 1 bis 5, differenzierter als andere Klassifizierungen, Drüsenmuster auch relevant für Prognose bei Prostata-Ca<br />
- setzt sich zusammen aus dem Punktwert des am häufigsten vorkommenden Wachstumsmusters plus des am zweithäufigsten<br />
vorkommenden Wachstumsmusters, also höchster Wert mit „nur solide“ ist 5+5=10. Niedrigster Wert ist<br />
2.<br />
- Grading nach WHO, basierend auf nukleärer Anaplasie und glandulärer Differenzierung<br />
- G1 = hoch (gut) differenziert (Gleason 1-4)<br />
- G2 = mäßig differenziert (Gleason 5+6)<br />
- G3 = gering (schlecht) differenziert (ab Gleason 7)<br />
Immunhistochemie des Prostatakarzinoms:<br />
- PSA, SPP (prostataspezifisches Antigen, saure Prostataphosphatase): positiv (normal: positiv), damit kann man differenzieren,<br />
ob es überhaupt ein Prostatakarzinom oder die Metastase eines anderen Adenokarzinoms ist. Auch Metastasen<br />
z.B. in Knochen kann man damit untersuchen und beweisen, dass ein Prostata-Ca vorliegt.<br />
- CK 5/6: negativ (normal: positiv in den Basalzellen)<br />
Sonstige Karzinome der Prostata:<br />
- Urothelzell-Karzinom (Transitionalzell-Karzinom)<br />
- Ausgang von prostatischer Urethra mit Einwachsen in Prostatagänge > Stromainvasion der Prostata<br />
- Ausgang Harnblase oder prostatische Urethra mit direkter Stromainvasion der Prostata<br />
- Plattenepithelkarzinom<br />
- reine Form sehr selten<br />
- eher plattenepitheliale Metaplasie (Differenzierung) eines Adenokarzinoms als Therapiefolge<br />
- Basalzellkarzinom<br />
- Karzinom der prostatischen Basalzellen<br />
- sehr selten, gering differenziert (anaplastische Zellen)<br />
- kleinzelliges Karzinom<br />
- kleinzelliges neuroendokrines Karzinom (identische Morphologie wie kleinzelliges Bronchialkarzinom)<br />
- undifferenziertes Karzinom<br />
- vollständig entdifferenziert, keine Eingliederung in eine Gruppe möglich<br />
Mesenchymale Tumoren der Prostata:<br />
- benigne: fraglich, ob echte Fibrome oder Leiomyome existieren > eher fibröse / leiomyomatöse Hyperplasien<br />
- maligne (Sarkome), sehr selten<br />
- Rhabdomyosarkom<br />
- Leiomyosarkom<br />
- Stromasarkom: spindelzelliges Sarkom ohne myogene Differenzierung<br />
Tumorartige Veränderungen der Prostata:<br />
Atrophie der Prostata:<br />
- Morphologie:<br />
- kleine Drüsen, lobulär gegliedert um zentralen Gang<br />
- kleine Zytoplasmakerne oder so oder Zellen oder so<br />
Sonderformen der Hyperplasie:<br />
- Basalzellhyperplasie (oft verwechselt mit einer Drüsenatrophie)<br />
- atypische Hyperplasie: nukleäre Veränderungen noch nicht ausreichend für prostatische intraepitheliale Hyperplasie<br />
- mikroglanduläre Hyperplasie (= atypische adenomatöse Hyperplasie AAH)<br />
- atypical small acinar proliferation (ASAP)
Prostatitis:<br />
- akute (eitrige) Prostatitis<br />
- Infiltrate aus neutrophilen Granulozyten<br />
- chronische Prostatitis<br />
- Infiltrate aus Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen<br />
- unspezifische granulomatöse Prostatitis<br />
- keine spezifische Ätiologie<br />
- Infiltrat aus Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen, Epitheloidzellen, Riesenzellen um destruierten Gang /<br />
Acinus<br />
- spezifische granulomatöse Prostatitis<br />
- spezifische Ätiologie, meist säurefeste Stäbchen (Calmette-Guérin-Bazillus-Therapie)<br />
Verursachen auch eine PSA-Erhöhung.<br />
Hoden<br />
Aufbau:<br />
Die meisten Neoplasien und auch die mit dem höchsten malignen Potential entstehen in den Hodenkanälchen: Keimzelltumoren.<br />
Von außen nach innen findet man in den Kanälchen Fußzellen (Sertolizellen) und Spermatogonien auf<br />
der Basalmembran, dann Spermatozyten, Spermatiden und am Lumen reife Spermien. Zwischen den Kanälchen liegen<br />
Interstitialzellen des Rete testis, die eher flach sind; dort finden sich auch die Leydig-Zellen.<br />
Bedingt durch die unterschiedlichen Reifestadien wirkt das Zellbild in einem normalen Hoden etwas unruhig.<br />
Das Testosteron wird von den Leydig-Zellen gebildet. Leydig-Zell-Tumoren sind in aller Regel gutartig.<br />
Testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN):<br />
= Vorstufe invasiver Tumoren<br />
- Aneuploidie<br />
- Seminoma in situ<br />
- embryonales Carcinoma in situ<br />
- 50% nach 5 Jahren → invasiv<br />
- kein β-HCG (human chorionic gonadotropine) oder AFP (Alpha-Feto-Protein)<br />
- PLAP-Färbung (placenta-like alcalic phosphatase) wird eingesetzt, um die atypischen Keimzellen anzufärben, was<br />
die Diagnostik extrem erleichtert.<br />
WHO-Klassifikation der Hodentumoren - Keimzelltumoren:<br />
A. Tumoren mit einheitlichem histologischem Bau<br />
1. Seminom<br />
2. spermatozytisches Seminom (S + STRZ; anapl. S)<br />
3. embryonales Karzinom<br />
4. Dottersacktumor (Yolk-Sac-Tumor)<br />
5. Polyembryom<br />
6. Choriokarzinom<br />
7. Teratom<br />
a) reif<br />
b) unreif<br />
c) mit maligner Transformation<br />
B. Tumoren mit histologisch unterschiedlicher Bauart<br />
1. embryonales Karzinom und Teratom (Teratokarzinom)<br />
2. Choriokarzinom kombiniert mit anderen Keimzelltumoren<br />
3. andere Kombinationstumoren<br />
Keimzelltumoren stellen 95% der Tumoren des Hodens, Sertolizelltumoren 2%, Leydigzelltumoren 3%.<br />
Von den Keimzelltumoren stellen Seminome 45%, bei denen nur ein Zelltyp vorkommt. Keimzellschichten bilden die<br />
embryonalen Karzinome (40%), das sehr unreif und sehr maligne ist. Folgt dabei eine Differenzierung in Richtung<br />
somatische Strukturen, resultieren Teratome, bei Differenzierung in richtung extraembryonal entstehen z.B. Dottersacktumoren<br />
oder Choriokarzinome.
Seminom:<br />
Die Zellen liegen in geschlossenen, soliden, breiten Verbänden, eher rundliche Zellen mit hellem Zytoplasma, haben<br />
Ähnlichkeit mit Spermatogonien. Man sieht um die Gefäßwandungen viele kleine Zellen, die sich dort ansammeln:<br />
Lymphozyten. Typisch für das Seminom sind diese Ansammlungen von Lymphozyten und Plasmazellen im Stroma<br />
(lymphozytäre Stromareaktion, im Gegensatz zur häufigeren desmoplastischen Stromareaktion wie bei Mammakarzinom,<br />
Prostatakarzinom etc.).<br />
Metastasen setzen sich vor allem in die Lungen ab, typischerweise aber vorher noch eine Metastasierung in die regionären<br />
Lymphknoten (parailiakal, paraaortal).<br />
Embryonales Karzinom:<br />
Manche der Tumorzellen weisen hyaline Globuli auf. Das Wachstumsmuster ist variabel, meistens dichtgepackt solide,<br />
manchmal auch tubulär. Der Tumor ist sehr aggressiv, man sieht viele Mitosen. Große Tumorzellen, starke Pleomorphie,<br />
Nekrosen.<br />
Dottersacktumor:<br />
Enthält zystische Strukturen, wirkt makroskopisch „eklig-glibberig“. Man findet Schiller-Duval-Körperchen: Außen<br />
Tumorzellen, dann lockeres, helles Stroma, in der Mitte ein Blutgefäß. Dottersacktumoren exprimieren AFP in recht<br />
hohen Mengen.<br />
Polyembryom:<br />
Kann man als Variante des Dottersacktumors auffassen. Es bilden sich Embryoidkörperchen, die wie Keimanlagen aussehen<br />
(Keimblattschichtungen)<br />
Choriokarzinom:<br />
Vermutlich die höchst malignen Tumoren, die beim Menschen vorkommen. Makroskopisch meist schon ausgedehnte<br />
Einblutungen und Nekrosen. Sie enthalten mehrkernige Riesenzellen (wie Synzytiotrophoblasten der Plazentazotten)<br />
und kleinere, rundliche Zellen (als Pendant zum Zytotrophoblast). Man sieht plumpe, zottenartige Formationen mit Riesenzellen<br />
außen und kleineren, dichtliegenden Tumorzellen innen. Immer gut vaskularisiert.<br />
Typischerweise eine Expression von β-HCG. Die Serumwerte sind dann exorbitant hoch.<br />
Teratom:<br />
Schwer zu verstehender Tumor. Der Name kommt aus dem griechischen und bedeutet „Wundergeschwulst“. Es sind<br />
Keimzelltumoren, die eine somatische Liniendifferenzierung zeigen. In einem reifen Teratom findet man differenzierte,<br />
reife Gewebskomponenten wie in einem adulten Organismus. Es kann eigentlich alles vorkommen. Per definitionem<br />
muss ein reifes Teratom Vorkommen von zwei verschiedenen Keimblattepithelien haben.<br />
Beim unreifen Teratom hat man Komponenten, die nicht in einem adulten Organismus vorkommen, z.B. Gewebe, das<br />
fetal aussieht (z.B. Gliazellverbände auf fetaler Stufe). Das Gewebe sieht nicht maligne aus, wie bei unreifen, undifferenzierten<br />
Tumoren.<br />
Bei Teratomen mit maligner Transformation liegt reifes Gewebe vor, das entartet ist, wie z.B. reife Drüsen mit Adenokarzinom.<br />
Grundsätzlich ist nach der Pubertät jedes Teratom ein maligner Tumor, auch ein reifes Teratom. Vor der Pubertät verhalten<br />
sich reife Teratome gutartig.<br />
Das reife Teratom der Ovarien ist ein sehr häufiger Tumor und verhält sich gutartig.<br />
Mikroskopieren<br />
Präparat 155: Nierenzellkarzinom<br />
Dass es Niere ist, erkennt man schnell an den Glomerula. Die häufigsten Tumoren der Niere (maligne wie benigne)<br />
leiten sich von epithelialen Strukturen ab, und das sind in der Niere nunmal Tubulusepithelien. Maligne + epithelial =<br />
Karzinom. Hier dominieren Zellen mit kaum angefärbtem Zytoplasma, also ein klarzelliges Nierenkarzinom. Man findet<br />
aber auch Zellen mit einem rötlich angefärbten Zytoplasma, was als eosinophile Variante bezeichnet wird; diese sind<br />
recht scharf von den klarzelligen Anteilen getrennt.<br />
Die Tumoren exprimieren Vimentin (typisch für mesenchymale Tumoren) und Keratin (für epitheliale Tumoren typisch).<br />
Diese Koexpression machen nur ganz wenige Karzinome, darunter eben Nierenkarzinome.<br />
Präparat 155 kommt sehr wahrscheinlich in der Prüfung dran, da es relativ leicht ist.
Präparat 241: Peniskarzinom<br />
An einer Stelle geht das normale geringgradig verhornende Plattenepithel deutlich in ein invasiv wachsendes, verhornendes<br />
Karzinomgewebe über. Verhornung ist hier ein Zeichen für noch gute Differenzierung, da das Ausgangsgewebe<br />
ja auch Keratin bildet. An der „Invasionsfront“ des Karzinom sind die entarteten Zellen noch in einzelnen Strängen<br />
angeordnet, dort kann man gut beobachten, wie sie das normale Gewebe infiltrieren.<br />
Auch dieses Präparat kommt wahrscheinlich in der Prüfung dran.<br />
Präparat 245: Prostatahyperplasie<br />
Hier erzählt PD Dr. Wehrmann zuerst noch einmal allgemein etwas über die Prostata und Prostatakarzinome, weil am<br />
Mittwoch so viele gefehlt haben...<br />
Die häufigste Erkrankung bei Männern über 70 Jahren ist die benigne Prostatahyperplasie, die zur Ausbildung eines<br />
prominenten Mittellappens führt, der dann in die Harnblase hineinragt; die ableitenden Harnwege werden zusammengedrückt<br />
und der Harnfluss behindert.<br />
Histologisch sieht man knotige Veränderungen und aufgeweitete Drüsen, die Epitheleinfältelungen (papilläre Einfältelungen)<br />
aufweisen. Man findet auch Drüsen mit abgeflachten Epithelien, in denen sich retiniertes und eingedicktes<br />
Prostatasekret befindet.<br />
Die häufigsten Karzinome der Prostata (über 90%) sind Adenokarzinome; diese werden nach der Morphologie der<br />
Drüsen, also dem Wachstumsmuster unterteilt.<br />
Es gibt 5 Typen:<br />
- tubulär (runde Drüsen, klein/groß)<br />
- kribriform (siebförmig, Zellbrücken durch die Drüsen, sieht aus wie Schweizer Käse)<br />
- papillär (bindegewebige Grundstöcke, auf denen die Tumorzellen liegen, fingerartig)<br />
- fusioniert (so dicht, dass dazwischen kein Bindegewebe mehr liegt, reine Adenokarzinomzellen mit Drüsenbildung)<br />
- solide (es werden gar keine Drüsen mehr gebildet, die Zellen liegen nur noch in Strängen oder Haufen)<br />
Eine gute Prognose haben tubuläre, eine schlechte haben fusionierte und solide Tumoren.<br />
Adenokarzinome der Prostata haben typischerweise ganz große Nukleolen (Makronukleolen, könnte in einer Prüfungsfrage<br />
enthalten sein).<br />
Präparat 243: Prostatakarzinom<br />
Mit kribriformen und fusionierten Arealen, sollte man erkennen, auch wenn das Präparat schwach gefärbt ist. Man findet<br />
fast nie nur eine Art von Wachstum, deshalb berechnet man den Gleason-Score (dieser legt die 5 Wachstumsmuster zu<br />
Grunde) durch Addition der Punktezahlen der beiden häufigsten Wachstumsmuster. 10 wäre das am schlechtesten differenzierte,<br />
2 das am besten differenzierte Karzinom.<br />
Präparat 194: Seminom<br />
Die häufigsten Tumoren im Hoden sind maligne Keimzelltumoren. Da gibt es wieder verschiedene Subtypen:<br />
- Seminom (häufigster maligner Keimzelltumor)<br />
- embryonales Karzinom<br />
- Dottersacktumor<br />
- Polyembryom (sehr selten)<br />
- Choriokarzinom (aggressivste Variante)<br />
- Teratom (= „Wundergeschwulst“)<br />
a) reif, enthält z.B. Knorpel, Knochen, Zähne, Dickdarmschleimhaut, normale Haut mit Haaren usw.<br />
b) unreif, enthält unreifes Gewebe, wie es so in einem normalen Organismus nicht zu finden ist<br />
c) mit maligner Transformation<br />
Für das Seminom sind die vielen kleinen Zellen in den unterteilenden Bindegewebssepten typisch, wobei es sich um<br />
Lymphozyten handelt (man geht von einer lymphozytären Reaktion aus)<br />
Präparat 238: reifes Teratom des Hodens<br />
Man findet Talgdrüsen und reifes Schilddrüsengewebe, dazu Plattenepithel, das in mehrreihiges Flimmerepithel übergeht<br />
und außerdem noch mukoalveoläre Drüsen, alles im Hoden...<br />
Hämatopathologie
Leukämien sind die häufigsten Krebserkrankungen bei Kindern, deshalb ebenfalls sehr wichtig (hier kommt die typische<br />
Kuchenstatistik, die bei Beginn jeder Vorlesung zeigt, wie wichtig das Thema ist).<br />
In den lymphatischen Organen findet die Ontogenese = Entwicklung und Reifung lymphatischer Zellen statt. Lymphatisches<br />
Gewebe findet sich an vielen Stellen.<br />
Primäre lymphatische Organe:<br />
- Knochenmark<br />
- Thymus<br />
Sekundäre:<br />
- Lymphknoten<br />
- Milz<br />
- MALTs (mukosa-assoziiertes, lymphatisches Gewebe) im Darm, lymphatisches Gewebe im Rachenring usw.<br />
In der 10. Schwangerschaftswoche bilden sich schon mesenchymale Knötchen, in denen Myelopoiese stattfindet, ab der<br />
14. bilden sich T-Zell-Areale. In der 18. SSW kann man schon follikuläre dendritische Zellen nachweisen.<br />
Organisiertes lymphoides Gewebe ist für adaptive Immunantworten verantwortlich:<br />
1. MALT - Kontrolle der mukosalen Grenzen<br />
2. Lymphknoten - Kontrolle der Haut und intestinaler Flüssigkeiten<br />
3. Milz - Kontrolle des Blutes. Die Milz wird am Mittwoch besprochen, heute Lymphknoten.<br />
Lymphknoten:<br />
Am Pol ziehen Blutgefäße raus und rein, der LK wird von einer Kapsel umgeben, durch die Vas afferentia (zuführende<br />
Lymphbahnen) ziehen. Unter der Kapsel findet sich der Randsinus, darunter die Rinde, in der sich Lymphfollikel befinden,<br />
und zwar Primär- und Sekundärfollikel mit B-Lymphozyten. Unscharf von der Rinde abgegrenzt findet sich der<br />
Paracortex, in dem sich T-Lymphozyten aufhalten, darunter noch ist das Mark, von Lymphsinus durchsetzt, die von<br />
Retikulumzellen begrenzt werden.<br />
Antikörperbildung: Reife B-Zellen mit Antigenen gelangen in einen Primärfollikel, wo sie eine Zentroblasten-Proliferation<br />
bewirken, der Follikel wird zum Sekundärfollikel. Aus diesen differenzieren sich Zentrozyten, die zu Plasmazellen<br />
und Memory-B-Zellen differenzieren.<br />
Die Lymphozyten, die apoptotisch werden, werden ständig von „Sternhimmel“-Makrophagen phagozytiert, die so<br />
wegen ihres hellen Zytoplasmas heißen. In den Follikeln finden sich ständig viele Mitosen, vor allem von Zentroblasten.<br />
Die Zentrozyten fallen meistens der Apoptose anheim, was übrig bleibt, sollte für körpereigene Zellen nicht mehr<br />
gefährlich sein und differenziert dann weiter zu Plasmazellen und Memoryzellen.<br />
Eine follikuläre lymphatische Hyperplasie spricht für eine rheumatische Erkrankung wie etwa rheumatoide Arthritis.<br />
Bei der angiofollikulären Lymphadenopathie ist das Keimzentrum fast atroph, während sich fast zwiebelschalenartig<br />
darum herum eine Hyperplasie mit vielen Mitosen bildet, die Lymphknoten schwellen (Castleman-Tumor, geht von<br />
Plasmazellen aus). Diese Erkrankung ist gutartig, selten und selbstlimitierend, aber man sollte es mal gehört haben.<br />
Sinushyperplasie / Sinuskatarrh:<br />
Ansammlung von Makrophagen in den Sinus, unspezifische Reaktion mit Makrophagenvermehrung im Abflussgebiet<br />
entzündlicher und neoplastischer Prozesse.<br />
Sinusinfiltrate:<br />
Die Lymphknoten lassen kaum noch eine Kapsel erkennen und sind sehr aufgelockert. In den Lymphknotensinus finden<br />
sich reichlich breit zytoplasmatische Histiozyten, die in der PAS-Reaktion granuläres PAS-positives Material enthalten<br />
(PAS färbt Glykogen und Schleim an, damit kriegt man viele Bakterien durch das glykogenreiche Zytoplasma). Wenn<br />
man zusätzlich noch eine Zottenatrophie mit Bakterieninfiltraten findet, ist die zu Grunde liegende Krankheit sehr wahrscheinlich<br />
ein Morbus Whipple.<br />
Sinusinfiltrate können auch auf ein großzellig-anaplastisches Lymphom zurückgehen oder ein paar andere Erkrankungen<br />
wie Sinushistiozytose.<br />
Granulomatöse Entzündung:<br />
In den Granulomen müssen sich Riesenzellen oder Epithelzellen (Epitheloidzellgranulom) finden. Zu Grunde liegende
Erkrankungen können M. Crohn, Sarkoidose (M. Boeck), Tuberkulose oder Wegener-Granulomatose sein.<br />
Die Sarkoidose etwa befällt typischerweise bei jungen Frauen (20-30 Jahre alt) die intrathorakalen Lymphknoten, häufig<br />
in der Lunge. Behandelt man sie nicht frühzeitig, kommt es zur irreversiblen Lungenfibrose.<br />
Kleinherdige Epitheloidzellreaktion:<br />
Kann zusammen mit einer sog. „unreifen Sinushistiozytose“ (wobei es sich in Wirklichkeit um monozytäre B-Zellen<br />
handelt) auftreten, das dahinterliegende Krankheitsbild ist Toxoplasmose, die sog. Piringer-Adenitis.<br />
Entzündungen mit Nekrosen:<br />
Käsige Nekrosen treten bei der Tuberkulose auf.<br />
Wenn retikulozytär abszedierende Nekrosen mit vielen Plasmazellen auftreten, handelt es sich wahrscheinlich um die<br />
„Katzenkratzkrankheit“, nicht allzu selten.<br />
Systematik der malignen Lymphome:<br />
Bei den neoplastischen Erkrankungen des hämatopoetischen und lymphatischen Systems werden vier Entitäten unterschieden:<br />
- myeloische Neoplasien<br />
- lymphatische Neoplasien<br />
- Mastzellerkrankungen<br />
- histiozytäre Neoplasien<br />
Die Grundentitäten der malignen Lymphome sind:<br />
Non-Hodgkin-Lymphome (ca. 85%)<br />
Hodgkin-Lymphome (ca. 15%)<br />
B-Zell- und T-Zell-Lymphome werden unterteilt in:<br />
- Vorläufer-Neoplasien (B/T), zu denen lymphoblastische Neoplasien, lymphoblastische Leukämien / Lymphome, pro<br />
B-ALL, cALL, pre-BALL, pro-TALL, TALL und lymphoblastische Lymphome gehören<br />
- reife (periphere) Neoplasien (B- / T- / NK-Zellreihe) werden gemäß der klinischen Manifestationsform unterteilt in:<br />
- vorwiegend disseminiert / leukämisch<br />
- primär extranodal (intestinal, kutan)<br />
- vorwiegend nodal<br />
umfasst etwa 30 Entitäten<br />
Diagnostik von Lymphomen:<br />
- Morphologie:<br />
Wachstumsmuster, Befallsmuster, Hodgkin- vs Non-Hodgkin-Lymphom, Subklassifizierung<br />
- Immunhistochemie:<br />
B-Zell- vs T-Zell-Lymphome<br />
- molekulare Zusatzuntersuchungen<br />
- klinisches Erscheinungsbild<br />
Ein follikuläres Lymphom kann man von einer follikulären Hyperplasie gut unterscheiden, wenn man sich die Follikel<br />
genau anschaut. Beim Lymphom findet man keine scharfe Follikelgrenze mehr, keine Sternhimmelmakrophagen und<br />
keine dunkle Hälfte mit Zentroblasten und eine helle Hälfte mit Zentrozyten.<br />
Ein solches Lymphom entsteht, indem die B-Zellen, die nicht hochaffin reagieren, keine Apoptose mehr machen und<br />
gefressen werden können. Eine maligne Aberration im Genom kann dazu führen, dass BCL-2 überexprimiert wird,<br />
ein Anti-Apoptoseprotein, so dass keine Apoptosen mehr stattfinden, wodurch der Tumor zwar langsam, aber stetig<br />
wächst.<br />
Das follikuläre Lymphom ist mit 22% aller NHL das häufigste indolente Lymphom.<br />
Plasmozytom:<br />
Häufigster Knochentumor des Menschen, geht vom Knochenmark aus. Dieser Tumor tritt meist zwischen 60-70 Jahren<br />
auf und ist nicht allzu schlimm, muss auch meist nicht therapiert werden; die Menschen sterben daran auch normalerweise<br />
nicht. Er kann zwar zu Wirbelkörperbrüchen und sowas führen, den Betroffenen geht es auch schlecht, aber man<br />
stirbt nicht daran wie an den meisten anderen Lymphomen.<br />
Zum Nachweis kann man eine Leichtketten-Restriktionsanalyse auf Ebene der Proteinexpression machen (leichte
Ketten der Immunglobuline), dann sieht man, dass der Tumor monoklonal ist, also nur eine Sorte der leichten Ketten<br />
produziert.<br />
Lymphozytisches Infiltrat im Magen:<br />
Im Magen kommt physiologischerweise kein lymphozytäres Gewebe vor; trifft man es doch an und wächst es auch noch<br />
in die Drüsen ein, handelt es sich um ein MALT-Lymphom. Diese Tumoren kann man mit einer Antibiose (!) behandeln,<br />
da sie im Magen meist durch Helicobacter pylori hervorgerufen werden. Das Lymphom geht dann tatsächlich zurück.<br />
Die T-Zellen im Infiltrat sind spezifisch auf H. pylori, die dann die B-Zell-Proliferation induzieren.<br />
Häufigkeit der nodalen und extranodalen Lymphome:<br />
60% der NHL sind nodal, 40% sind extranodal. ...<br />
Mantel-Zell-Lymphom:<br />
Gehört zu den „bösen“, gefährlichen Lymphomen, obwohl es nicht sehr schnell proliferiert und kleinzellig ist. Es führt<br />
zur lymphomatösen Polypose, das auf den Kliniker wie ein Karzinom wirkt. Man findet neoplastische Zellen um ein<br />
reaktives Keimzentrum herum. In der Immunhistochemie kann man Cyclin D1 nachweisen, das dort überexprimiert<br />
wird (ein nukleäres Enzym). Es bewirkt, dass diese Zellen sich nicht mehr in die Ruhephase begeben können, so dass<br />
der Tumor ununterbrochen proliferiert, ohne dass er deswegen großzellig sein müsste.<br />
Richter-Syndrom / Richter-Transformation:<br />
Dabei kann es bei einer niedrig malignen Grunderkrankung, etwa einer B-Zell chronisch lymphatischen Leukämie niedriger<br />
Malignität, zu einer Transformation zu einer hoch malignen, stark invasiv wachsenden Zellart kommen, die dann<br />
großzellig, mit großen Nukleolen und nekrotisierend wächst.<br />
Nur die Hälfte solcher Fälle entsteht aus der vorbestehenden BCLL, bei der anderen Hälfte handelt es sich um ein denovo<br />
high-grade Lymphom (Zweitneoplasie). Eine BCLL prädisponiert nämlich auch zu Zweitneoplasien, das Risiko<br />
auf irgendeine andere Krebserkrankung ist bei solchen Patienten etwa um das Zehnfache erhöht.<br />
Die Hälfte der BCLLs geht aus unmutierten B-Zellen, die andere aus mutierten B-Zellen hervor. Damit ist gemeint,<br />
dass es sich entweder um naive B-Zellen handelt, die noch nicht im Keimzentrum war und ihr Genom mutiert hat, um<br />
viele verschiedene Antikörperketten hervorzubringen, oder um quasi-reife B-Zellen, die schon im Keimzentrum waren.<br />
Die „reife“ BCLL hat eine wesentlich bessere Prognose, das mediane Überleben liegt bei 7 Jahren, die unreife wächst<br />
aggressiver und hat ein medianes Überleben von nur 3 Jahren.<br />
Burkitt-Tumor:<br />
Das Burkitt-Lymphom tritt meist endemisch in Afrika auf, bei Kindern und Jugendlichen, und beginnt im Gesicht oder<br />
am Hals. Dieser Tumor wächst über das Wochenende ins Gehirn rein und der Patient ist tot, sehr gefährlich. Der endemische<br />
Burkitt-Tumor ist EBV-assoziiert (Epstein-Barr-Virus), er kann allerdings auch bei uns auftreten ist dort nicht<br />
EBV-assoziiert.<br />
Lässt sich sehr gut behandeln, obwohl er so schnell wächst. Man muss nur rechtzeitig mit der Therapie anfangen, bevor<br />
es zu spät ist.<br />
Molekulargenetik der Lymphome:<br />
Beim follikulären Lymphom liegt eine Genaberration auf Chromosom 14 vor, bzw. ein crossing over von Chromosom<br />
14 und 18. In dem betroffenen Teilstück auf 14 werden die Immunglobuline, besonders die schweren Ketten, repräsentiert.<br />
Es gibt konstante Regionen, Verbindungsregionen und variable Regionen. In der „joining region“ liegt ein<br />
Enhancer, ein Verstärker, der die Expression der nachgeschalteten Gene erst bewerkstelligt, in diesem Fall eine extreme<br />
Überexpression der nachgeschalteten Gene für die B-Zell-Ontogenese einleitet.<br />
Im Chromosom 18 liegt das Gen für das Antiapoptose-Protein BCL-2. Was jetzt kommt, ist klar: Durch ein crossing over<br />
von Chromosom 14 und 18 kommt das BCL-2 in direkte Nachbarschaft des Enhancers, wodurch es überexprimiert wird<br />
und die Zellen unfähig zur Apoptose werden > Tumorzellen.<br />
Deshalb kann man durch eine positive Reaktion auf BCL-2 in der Immunhistologie follikuläre Lymphome erkennen.<br />
Zytopenien:<br />
Werden nach der WHO-Klassifikation von 2001 oder nach der FAP-Klassifikation eingeordnet.<br />
- RA refraktäre Anämie<br />
- RARS RA mit Ringsideroblasten<br />
- RAEB RA mit Blastenexzess<br />
- ...
Eisenmangelanämie:<br />
Pathogenese:<br />
- Fe-Mangel<br />
- Hb-Bildung reduziert<br />
- weniger Hb pro Erythrozyt<br />
- Gewebe-Hypoxämie<br />
- Epo erhöht<br />
- Thrombozytose<br />
- Therapie: Fe-Substitution<br />
Dabei sind die Erys hypochrom und mikrozytär.<br />
Perniziöse Anämie:<br />
Komplexes Krankheitsbild; wird auch megaloblastäre Anämie genannt, weil Megaloblasten vorliegen. Es handelt sich<br />
meist um eine Vitaminmangelanämie.<br />
Zytosen:<br />
1. Stammzell-Erkrankungen<br />
neoplastisch: CML (chronisch myeloische Leukämie), überschwemmt das gesamte Knochenmark<br />
Chronisch idiopathische Myelofibrose:<br />
Dazu brauchen wir erstmal die normale Knochenmark-Zytologie, um das Krankheitsbild zu verstehen.<br />
1. Megakaryozyt (lockeres Chromatin, weites Zytoplasma, riesige Zelle)<br />
2. Erythrone (Inseln von erythropoetische Zellen zusammen mit Ammenzellen, die das Eisen abgeben)<br />
- basophile Proerythroblasten (riesige Zelle, großer Kern mit ausgeprägtem Nucleolus, dunkel basophiles Plasma)<br />
- basophile Erythroblasten<br />
- polychromatischer Erythroblast (kleine Zelle, großer runter Kern, bläuliches Zytoplasma)<br />
- orthochromatischer Erythroblast (sieht schon fast aus wie fertige Erys, hat aber noch einen Kern)<br />
- cup-shaped Erythrozyt<br />
3. Granulopoese<br />
- Neutrophiler<br />
- Stabkerniger (stark eingekerbter Kern)<br />
- Metamyelozyt<br />
- Myelozyt<br />
- Promyelozyt:<br />
4a Eosinophiler (zweifach gelappter Kern, auch wenn man das eosinophile Plasma selten erkennt)<br />
4b Lymphozyt (Kern so groß wie die Zelle, fast kein Zytoplasma)<br />
4c Plasmazelle (stark und unregelmäßig angefärbt, exzentrisch gelagerter Kern)<br />
Bild bei der chronisch idiopathischen Myelofibrose:<br />
Man sieht abnorme, große Megakaryozyten, die geclustert liegen. Man beobachtet außerdem eine Fettzelldepletion wie<br />
bei der CML, das Knochenmark wird rot statt gelb. Die Megakaryozyten haben eine vergrößerte Kern-Plasma-Relation,<br />
der Kern ist hyperchromatisch. Zellen werden in die Megakaryozyten eingestülpt, was ein Zeichen des vermehrten<br />
Umsatzes ist. Man sieht außerdem viele eosinophile Granulozyten.<br />
Deshalb nennt man diese Erkrankung auch megakaryozyäre Myelose, die anderen Stammzellreihen sind aber auch<br />
betroffen.<br />
Man erkennt in einer Silberfärbung eine Markfibrose, lauter kleine Fäden, die ein Netz bilden, das immer dichter wird.<br />
Die Megakaryozyten induzieren eine Fibrose im Knochenmark, wodurch es bald keinen Platz mehr für die Hämatopoese<br />
gibt; sie wird dann ausgelagert. Im Spätstadium sieht man im Knochenmark nur noch eine Osteosklerose und kann<br />
gar keine hämatopoetischen Zellen mehr unterscheiden.<br />
Durch die Auslagerung der Hämatopoese kommt es zur Splenomegalie, in der dann die extramedulläre Blutbildung<br />
stattfindet. Man findet eine Linksverschiebung, ein leukoplastisches Blutbild.<br />
Fallbesprechung Sektion<br />
Die Grunderkrankung war ein Peutz-Jeghers-Syndrom (erbliche Tumorerkrankung, die man an Hyperpigmentationen<br />
im Mundbereich und an den Handflächen erkennen kann), auf dessen Grundlage sich ein Pankreastumor mit Magen-
wandinfiltration (angeblich; in der <strong>Pathologie</strong> aber nicht nachweisbar) bildete, auf Grund des erhöhten Risikos für alle<br />
malignen Entartungen. Sie bekam jahrelang Marcumar wegen chronischem Vorhofflimmern. Durch die paraneoplastischen<br />
Veränderungen bildeten sich bei ihr Thrombosen an vielen Stellen, in beiden V. femorales bis hoch in die V. cava<br />
inferior und außerdem in der Lungenarterie. Es kam durch eine zusätzlich vorhandene Linksherzinsuffizienz zu einem<br />
hämorrhagischen Infarkt des Lungengewebes und einer Einblutung in die Pleurahöhle rechts, ein blutiger Pleuraerguss<br />
von etwa 1,5l fand sich.<br />
Im Darm fanden sich viele Polypen (wegen Peutz-Jeghers-Syndrom), die aber nicht maligne entartet waren.<br />
Der rechte Ventrikel war hypertrophiert, die Lungenarterie wies atherosklerotische Veränderungen und Plaques auf, also<br />
lag schon länger eine pulmonale Hypertonie vor.<br />
An beiden Beinen waren starke Ödeme und eine trockene Gangrän an den Füßen, die sich durch Mikrothromben erklären<br />
lässt.<br />
Der Pankreaskopf war knotig verändert, der Tumor erstreckte sich bis zum Ligamentum hepatoduodenale, in dem die<br />
ganzen Lymphknoten Metastasen aufwiesen.<br />
Es finden sich weiterhin intravitale Thromben im Herz und in den Vv. jugulares. Es fanden sich Zeichen für eine rezidivierende<br />
Lungenarterienembolie, einige Thromben waren schon bindegewebig organisiert.<br />
Der Gallengang war abschnittsweise komplett von dem Tumor infiltriert und ulzeriert.<br />
Der linke Ventrikel ist hypertrophiert und dilatiert, die Herzspitze ein romanischer, kein gotischer Bogen mehr.<br />
In der Niere finden sich Infarkte und frische Embolien in den Arterien; eine Ursache für Thromben in den Arterien<br />
könnte ein persistierendes Foramen ovale sein, hier liegt es aber eher an der allgemeinen Gerinnungsstörung durch die<br />
Paraneoplasien.<br />
Die Häufigkeit für Peutz-Jeghers-Syndrom ist 1:120.000 Geburten, es ist autosomal dominant erblich. Als weiter Komplikationen<br />
zu den oben genannten können Invaginationen des Darms auftreten, die mit kolikartigen Bauchschmerzen<br />
einhergehen und zum Ileus führen können.<br />
Es gehört zur Gruppe der Phakomatosen: Oberbegriff für neurokutane Syndrome mit ektodermalen bzw. mesenchymalen<br />
Tumoren sowie kongenitalen Gefäßveränderungen an Haut, Augen u. ZNS.<br />
Mikroskopieren<br />
Präparat 302: Follikuläres Lymphom<br />
Man sieht unscharfe Follikelgrenzen und insgesamt eine recht zerstörte Lymphknotenstruktur. Man sieht in den neoplastischen<br />
Follikeln (die man vielleicht mit Primärfollikeln verwechseln könnte, aber dazu sind es zu viele) keine Sternhimmelmakrophagen<br />
und kein Keimzentrum. Differentialdiagnose wäre die follikuläre lymphatische Hyperplasie bei<br />
rheumatoiden Erkrankungen, aber da ist die LK-Struktur erhalten.<br />
Präparat 301: Hodgkin-Lymphom<br />
Bei Hodgkin-Lymphomen müssen Hodgkin-Zellen und/oder Reed-Sternberg-Zellen (multinukleär) vorhanden sein.<br />
Der Lymphknoten ist komplett von einer Fibrose umgeben. Die Hodgkin-Zellen erkennt man daran, dass sie verhältnismäßig<br />
riesig sind und einen großen Kern mit stark prominentem Nucleolus haben. Weiterhin sieht man in dem Lymphknoten<br />
viele eosinophile Granulozyten (rote Areale).<br />
Präparat 17126/97: reaktives Knochenmark<br />
In unsere Billigpräparaten sollte man wenigstens eine Steigerung der Erythropoese sehen oder so, mehr kann man net<br />
sehen. Dazu kommt es durch eine Aktivierung des Knochenmarks durch erhöhte Erythropoietin-Ausschüttung.<br />
Präparat K 7953/98: autoimmunhämolytische Anämie<br />
Hat anscheinend keiner, das Präparat. Sieht aber schön bunt aus auf den Folien.<br />
Präparat 12674/00: megakaryozytäre Myelose<br />
Man sieht halt sehr viele Megakaryozyten, die in Gruppen gelagert sind. Dazwischen erkennt man noch viele Fettzellen,<br />
das Stadium der Erkrankung ist anscheinend noch nicht fortgeschritten. Es handelt sich im Prinzip um eine 3-Linien-<br />
Erkrankung, d.h. auch die Granulopoese und die Erythropoese ist gesteigert, aber man diagnostiziert sie anhand der<br />
Megakaryozyten; ganz typisch sind Megakaryozyten mit Wolkenkernen.<br />
Die Erkrankung wird in die zelluläre und die fibrotische Phase unterschieden. Das Präparat hier ist noch nicht einmal in<br />
der zellulären Phase, sondern befindet sich noch in einer Frühphase.<br />
Präparat 17442/00: Milz bei CIM (chronisch idiopathischer Myelofibrose)
Die Milz hat normalerweise rote und weiße Pulpa, eine Kapsel und Gefäße. Hier sieht man aber eine Milz mit mehreren<br />
Infarkten. In den Hohlräumen (= Sinusoiden) der roten Pulpa finden sich Megakaryozyten und Vorläuferzellen.<br />
Gynäkopathologie:<br />
Schwerpunkt: Ovar, Uterus/Zervix, Mamma<br />
Grundkenntnisse der Anatomie und Physiologie<br />
Ätiologie und Pathogenese der wichtigstesn Tumoren<br />
Malignome, relative Häufigkeiten:<br />
- 1. Stelle: Mamma-Ca<br />
- 4. Stelle: Corpus-Ca<br />
- 5. Stelle: Ovarial-Ca<br />
- 8. Stelle: Zervix-Ca (weltweit dritte (?) Stelle, aber bei uns bzw. den Industrienationen relativ weit zurückgedrängt<br />
worden, weil man in der Lage ist, die Vorstufen gut zu diagnostizieren und zu behandeln)<br />
Embryologie:<br />
Befruchtung:<br />
→ Festlegung d. gonadalen Geschlechts<br />
Embryonalentwicklung:<br />
→ bis zur 7. Woche identisch (Indifferenzstadium)<br />
Ausbildung primärer Geschlechtsmerkmale:<br />
Y-Chromosom → primäre Keimstränge + Mark → Hoden<br />
kein Y-Chromosom → sekundäre Keimstränge + Mark → Ovar (zwei X-Chromosomen notwendig!)<br />
Die Keimdrüsen, sowohl Hoden als auch Ovar, bestehen feingeweblich aus drei Anteilen:<br />
- Coelomepithel<br />
- Mesenchym<br />
- Urgeschlechtszellen<br />
Das erklärt die Vielfalt der Ovarial- und Hodentumoren!<br />
In der 5. Embryonalwoche verdickt sich das Coelomepithel (=Peritonealepithel) und wird zum sogenannten „Keimepithel“.<br />
Dann kommt es lateral zu einer Einstülpung des Coelomepithels zu Müller‘schen Gängen. Anfang der 6. Woche<br />
kommt es zu einem Einwandern der Urgeschlechtszellen aus dem Dottersack in das Keimdrüsenblastem, dann proliferiert<br />
das Keim- oder Coelomepithel und Mesenchym (die Genitalleiste vergrößert sich). Das alles führt zur Ausbildung<br />
der primären Keimstränge. Die verhalten sich dann je nach Geschlecht unterschiedlich.<br />
Wenn ein Y-Chromosom vorhanden ist, läuft die Entwicklung Richtung Hoden:<br />
- prim. Keimstränge → Samenstränge (Tub. seminiferi, Tub. recti, Rete testis)<br />
- Entwicklung Tunica albuginea (frühes diagnostisches Merkmal in der Sonographie)<br />
- Urnieregang (=Wolff‘scher Gang) (Dd. efferentes, D. epididymidis, D. deferens)<br />
- Mark → Lydig‘sche Zwischenzellen<br />
- Rückbildung Müller‘scher Gang<br />
Falls kein Y-Chromosom vorhanden ist, läuft die Entwicklung Richtung Ovar:<br />
- Degeneration der primären Keimstränge<br />
- Ausbildung sekundärer Keimstränge (Follikelepithel)<br />
- sekundäre Keimstränge zerfallen in Eiballen (Oogonie + Follikelepithel)<br />
- Mark → ovarielles Stroma<br />
- Rückbildung Urnierengang (Wolff‘scher Gang)<br />
- Müller‘sche Gänge proliferieren (es entstehen daraus beide Tuben, Uterus, Zervix, proximale Vagina)<br />
weiblich embryonal männlich<br />
Oogonie Urgeschlechtszellen Spermatogonie<br />
Follikelepithel „Keimepithel“ Sertoli-Stützzellen, Samenstränge<br />
Ovarielles Stroma Mesenchym d. Genitalleiste Leydig‘sche Zwischenzellen
--- Urnierengänge (Wolff-Gänge) Ductus epididymidis, Ductus deferens<br />
Tuben, Uterus, Zervix, prox. Vagina Müller‘sche Gänge ---<br />
Aufbau des Ovars:<br />
- Keimepithel (=Müller‘sches Epithel)<br />
- Tunica albuginea (rudimentär)<br />
- Kortex (Follikel + Stroma)<br />
- Mark (Bindegewebe, Gefäße, Nerven)<br />
Follikelreifung:<br />
- Primärfollikel (Oogonie + Follikelepithel, einreihig)<br />
- Sekundärfollikel (Oogonie + Follikelepithel, mehrreihig)<br />
- Tertiärfollikel (Graafscher F.)<br />
(Oogonie + Stratum granulosum + Cumulus oophorus + Antrum folliculare + Theka folliculi)<br />
Gelbkörperbildung:<br />
- Ovulation (Oogonie + Follikelepithelmantel)<br />
- Corpus luteum (nach 3-4 Tagen)<br />
(Follikelepithel → Graunulosa-Luteinzellen, Thekazellen → Theka-Luteinzellen)<br />
- Corpus luteum graviditatis (3-4 Monate)<br />
- Corpus luteum cyclicum (10-12 Tage)<br />
Aufgaben der Ovarien:<br />
- reproduktive Funktionen<br />
- endokrine Funktionen<br />
→ Östrogen (vorwiegend in der 1. Zyklushälfte)<br />
→ Progesteron (vorwiegend in der 2. Zyklushälfte)<br />
Ovar<br />
Ovarialzysten:<br />
DD: Malignom!<br />
a) Zysten des Follikels:<br />
- Follikelzysten<br />
- Granulosa-Luteinzysten<br />
- Theka-Luteinzysten<br />
- Corpus-luteum-Zysten<br />
- Corpus-albicans-Zysten<br />
b) Zysten des Müller-Epithels:<br />
- Inklusionszysten (man nimmt an, dass aus diesen epitheliale Ovarialtumore entstehen, die häufigsten)<br />
- Endometriosezysten<br />
Komplikationen:<br />
- Größenzunahme<br />
- Ruptur (kann durch Reizung des Peritoneums extrem schmerzhaft sein und peritonitische Symptome verursachen)<br />
- Torsion (hämorrhagische Infarzierung)<br />
- Hormonproduktion (Zyklus- oder Blutungsstörungen)<br />
Ovarialtumoren<br />
Epithelial:<br />
- 60-70% insgesamt
- Anteil an den malignen Tumoren des Ovars: >90%<br />
- 60.-70. LJ<br />
Keimzell:<br />
- 10-20% insgesamt<br />
- Anteil an den malignen Tumoren des Ovars:
- Merke: Bei Diagnose in 80% aller Fälle schon größer als 15cm im Durchmesser!<br />
pT1a = Oberfläche intakt, glatt und spiegelnd, einzelne Teile der Kapsel fibrosiert<br />
pT1c = Tumor auf Oberfläche, Kapsel durchbrochen<br />
2. Keimstrang-Stroma-Tumoren:<br />
- Fibrom<br />
- Granulosa- / Thekazelltumoren<br />
- Sertoli- / Leydigzell-Tumoren (Androblastom, können durch Differenzierungsstörungen im Ovar auftreten)<br />
- Merke: Zwei Drittel sind hormonproduzierend!<br />
Granulosa- / Thekazell-Tumoren:<br />
- alle Altersgruppen<br />
- 80% Östrogenbildung<br />
- 90% im Stadium I entdeckt<br />
- Dignität nicht vorhersehbar<br />
- Klinik: Pubertas praecox, Zyklusstörungen, Postmenopausenblutungen<br />
- Makroskopie: ähnelt Nebennierenrinde, häufig Blutungen, Nekrosen<br />
Sertoli- / Leydigzell-Tumor (Androblastom):<br />
- meist 20.-30. LJ<br />
- Androgenproduktion<br />
- 20% maligne<br />
- vermännlichtes Erscheinungsbild („durfte nicht mehr auf die Damentoilette“)<br />
3. Keimzell-Tumoren:<br />
- Teratom (mit Abstand am häufigsten)<br />
- Dysgerminom<br />
- Chorionepitheliom<br />
- endometrialer Sinustumor<br />
- insgesamt 10-20% der Ovarialtumoren, meist im Kindes- oder Jugendalter, verschwindend geringer maligner Anteil<br />
Teratom:<br />
- 20-25% aller Ovarialtumoren und damit die zweithäufigste Gruppe (Kindesalter, Adoleszenz, Schwangerschaft bis<br />
50%!)<br />
- 99% benigne<br />
- 10% bilateral<br />
- Reife Teratome können jedes Körpergewebe bilden. Oft findet man Haut und Hautanhangsgebilde (Haare, Talgdrüsen),<br />
neuronale Anteile wie Kleinhirn, oder alle Bindegewebe wie Fettgewebe, Knorpel, Knochen.<br />
Dysgerminom:<br />
- „Seminom des Hodens“<br />
- „entartete primordiale Eizelle“<br />
- maligne: 2-3%<br />
- sensibel für Strahlen- und Chemotherapie<br />
Chorionepitheliom / -karzinom:<br />
- Tumormarker: ß-HCG!<br />
- hochmaligne<br />
- strahlen- und chemoresistent<br />
Endometrialer Sinustumor (syn. Dottersacktumor):<br />
- ...<br />
Zervix
Das Zervixkarzinom war in Deutschland nicht primär, wie heute, das achthäufigste Karzinom, sondern vor einigen Jahrzehnten<br />
noch an dritter Stelle und ist es in vielen Ländern noch heute.<br />
Anatomie des Zervix:<br />
Der Anteil des Zervix, der in die Vagina hineinragt, ist die Portio. Man findet dort ektozervikal Plattenepithel, endozervikal<br />
Drüsenepithel. Der Übergang ist abrupt und unruhig, deswegen ziemlich vulnerabel.<br />
Plattenepithel-Ca.<br />
Am häufigsten ist das Plattenepithelkarzinom der Zervix, das meist nichtverhornend ist, da es auch von nichtverhornendem<br />
Plattenepithel ausgeht. Es macht wohl über 90% der Zervixkarzinome aus.<br />
Wenn es schlecht differenziert ist (G3), sind die Zellen spindelförmig, und man hat bisweilen Probleme, es von einem<br />
mesenchymalen Tumor zu unterscheiden.<br />
Adeno-Ca.<br />
Selten, geht von den Drüsen des Endozervix aus<br />
FIGO-Stadium Häufigkeit Häufige Begleitkomplikationen<br />
Therapie<br />
5-Jahres-Überleben<br />
(%)<br />
Ib / T1b 45% (34-70%) - Operation (Strahlentherapie)<br />
80-90%<br />
II / T2 29% (16-41%) (eventuell Harnwegskomplikationen)<br />
Operation und / oder 60-75%<br />
Strahlentherapie<br />
III / T3 22% (10-40%) ... Strahlentherapie 30-40%<br />
IV<br />
symptomat. Maßnahmen<br />
(evtl. Strahlentherapie)<br />
0-15%<br />
Epidemiologie:<br />
- Neuerkrankungen 15 / 100.000 Frauen / Jahr, das sind hier etwa 6000 / Jahr<br />
- 2000 Todesfälle / Jahr<br />
- 40% Stadium I diagnostiziert<br />
- Neuerkrankungen Präkanzerosen insgesamt: 25.000 / Jahr<br />
- weltweit Rang zwei bei Frauen, besonders in Südamerika und Afrika<br />
Besonderheiten:<br />
- bekannte Risikofaktoren (HPV) → Cx-Ca (RR: 70) (zum Vergleich: Nikotin → Bronchial-Ca RR: 39)<br />
- eigentlich gilt: Ohne HPV kein Cervixkarzinom, allerdings gibt es viele verschiedene HPV-Typen, die ein unterschiedliches<br />
Ca-Risiko beinhalten. Es sind 120 HPV-Genotypen bekannt, ca. 35 genitale HPVs, ca. 12-14 high-risk<br />
HPVs<br />
- Die Gene E6 und E7 im HPV sind die Onkogene. E6 aut p53 ab (Tumorsuppressorgen), E7 pRb. Das führt zu einem<br />
Verlust der Zellzykluskontrolle, überschießender Proliferation des Plattenepithels und natürlich einem gesteigerten<br />
Risiko der malignen Entartung. Im Zuge der Integration der zyklischen Virus-DNA in das humane Genom muss sie an<br />
einer Stelle aufbrechen, um sich linear integrieren zu können. Man vermutet, dass es durch einen Aufbruch im Bereich<br />
der E1- oder E2-Gene zu Neoplasien kommt, da die Produkte dieser Gene E6 und E7 kontrollieren. Damit kommt es<br />
endgültig zu einem Verlust der Kontrolle über den Zellzyklus.<br />
- bekannte Krebsvorstufen (CIN = cervikale intraepitheliale Neoplasien)<br />
- exponierte Lokalisation (Portio), deshalb Vorsorge durch nichtinvasive Methode (zytologischer Abstrich)<br />
→ nicht-invasive (zytologische) Früherkennung<br />
Risikofaktoren Virus:<br />
- HPV-Typ (high risk, z.B. -16, -18)<br />
- HPV-Persistenz, z.B. für ein Jahr: 100-fach höheres Risiko für CIN. Bei zweimaligem Nachweis einer high-risk-HPV-<br />
Infektion kommt es innerhalb von 10 Jahren bei 50% zum CIN.<br />
- „viral load“, Anzahl der Viruskopien pro Zelle<br />
- Mehrfachinfektion<br />
- Onkogenaktivität (E6 / E7)
Präkanzerosen:<br />
Man geht ganz mechanistisch davon aus, dass sich das Plattenepithel mit der Zeit immer stärker entdifferenziert, wobei<br />
es zu einer höheren Kern-Plasma-Relation kommt, außerdem wirken die Zellen unreif. Man unterscheidet je nachdem,<br />
in welche Epithelschicht die Dysplasien reichen; sie beginnen unten und breiten sich von dort über das mittlere ins obere<br />
Epitheldrittel aus, entsprechend spricht man von CINs Grad 1 bis 3. Sobald die Zellen die Basalmembran durchbrochen<br />
haben und in das Stroma infiltrieren, handelt es sich nicht mehr um ein Carcinoma in situ, sondern ein Karzinom, die<br />
Prognose wird automatisch schlechter, da im Stroma Lymph- und Blutgefäße sind, über die das Karzinom fernmetastasieren<br />
kann. Auch wenn die Dysplasie noch nicht in die oberen Schichten des Epithels vorgedrungen ist, finden sich dort<br />
oft veränderte Zellen, sogenannte Koilozyten, die pathognomonisch sind und auf eine Infektion mit HPV hinweisen.<br />
Sie haben hyperchromatische, vergrößerte Zellkerne und eine perinukleäre Plasmaaufhellung.<br />
Früherkennung:<br />
Im zytologischen Abstrich kann man die oberste Zellschicht des Epithels beurteilen. Die Unterteilung ist Pap I für unauffällig,<br />
Pap II für unauffällig / Entzündung o.Ä., Pap IIID für geringe / mäßige Dysplasie (kann nur sehr schwer unterschieden<br />
werden in der Zytologie), Pap IVa für schwere Dysplasie, Pap V bei manifestem Karzinom, fast ausschließlich<br />
atypische Zellen im Abstrichmaterial, hyperchromatische Kerne, Mitosen, bizarre Zellen (Pap kommt von George Papanicolao,<br />
1883-1962). Die frühen Dysplasien erkennt man nur deshalb, weil die Kohäsivität der dysplastischen Epithelzellen<br />
untereinander abnimmt und man deshalb nicht nur, wie bei gesundem Gewebe, die oberste Zellschicht, sondern<br />
auch die tieferen, dysplastischen, mit erwischt.<br />
Bei einer schweren Dysplasie spricht man dann in der Zytologie von Pap IVa, in der Histologie von CIN III, was auch<br />
einem Carcinoma in situ entspricht; die Polarität ist nicht mehr gegeben. Pap IIID entspricht z.B. CIN I mit Koilozyten,<br />
das sind pathognomonische Veränderungen der Epithelien durch die Virusinfektion (HPV). Spätestens im Stadium CIN<br />
III wird therapiert, da hier eine Präkanzerose vorliegt.<br />
<br />
Plattenepithel-CA, schwere Dysplasie:<br />
- mikroinvasives Wachstum<br />
- breitflächig invasiv<br />
Therapie ist immer die Hysterektomie mit Lymphknotenentfernung!<br />
Chirurgisch:<br />
Konisation: Konisches Gewebsstück aus Portio wird Pathologen gegeben und histologisch untersucht (ist Invasion vorhanden?)<br />
<br />
Wenn keine Invasion vorhanden ist und die Absetzungsgrenzen frei sind, ist damit die Therapie beendet. Wenn nicht,<br />
folgt die Hysterektomie, es sei denn, die Patientin ist jung und hat noch einen Kinderwunsch. Das ist allerdings natürlich<br />
riskant.<br />
Die Sensitivität der Zytologie ist ziemlich niedrig, die Spezifität aber hoch. Der HPV-Test dagegen hat eine hohe Sensitivität<br />
(Kranke als krank erkennen), aber eine niedrige Spezifität (Gesunde als gesund erkennen). Problem an der HPV-<br />
Testung sind die 3-fach höheren Kosten gegenüber der Zytologie, die mögliche Stigmatisierung (kanzerogener Virus,<br />
der sexuell übertragen werden kann).<br />
Warum untersucht man nicht immer zytologisch und mit HPV-Test?<br />
- Kosten<br />
- Stigmatisierung, die ein positiver Befund mit sich bringt (sexuell übertragbarer Virus, der kanzerogen ist)<br />
- Ø Therapie der Infektion<br />
HPV-Vakzine:<br />
Gegenstand intensiver Forschung und erster klinischer Studien:<br />
- Prophylaktische Impfung mit VLPs („virus-like particles“, L1/L2)<br />
- Impfung von Mädchen und Jungen (vor erstem Viruskontakt)<br />
- signifikanter Effekt erst nach Jahrzehnten zu erwarten<br />
- vielversprechende erste Studienergebnisse<br />
- Therapeutische Impfung mit Vakzinen gegen Onkoprotein E6 / E7<br />
- Impfung nach Viruskontakt (post expositionem)<br />
- Therapie von CIN und Zervixkarzinom<br />
- bisher keine zufriedenstellenden Ergebnisse
HPV, Epidemiologie:<br />
- HPV-Prävalenz bei normaler Zytologie:<br />
45 J. ~3%<br />
- HPV-Prävalenz nimmt mit steigender Anzahl der Sexualpartner zu<br />
- HPV-Infektion, „life time risk“: 85-90%<br />
- HPV-Infektionen latent (8-15 Monate): 60-80%, verschwindet spontan wieder<br />
- persistierende high risk HPV-Infektion (>12 Monate) → 100-fach höheres Risiko für CIN!<br />
- persistierende HPV-Infektion → 20% CIN<br />
- multiple HPV-Typen: 20-45%<br />
- CIN → CxCa ~10 Jahre (Zeitspanne zur Früherkennung ist lang)<br />
Das HPV-Virus ist an ein ausreifendes Plattenepithel gebunden, auf anderen Epitheltypen kann es sich gar nicht manifestieren.<br />
Deshalb ist es im Labor auch schwer zu untersuchen, man bekommt noch kein richtig ausreifendes polares<br />
Plattenepithel in vitro hin, das der HPV-Virus bräuchte.<br />
Vermeidung:<br />
Ziel ist es, die Inzidenz auf 0 zu drücken. Dazu gibt es zwei Möglichkeiten:<br />
a) Beseitigung der Risikofaktoren / Ursache (HPV)<br />
→ Vakzinierung<br />
b) Erkennung und Behandlung der Vorstufen (CIN)<br />
→ Früherkennung (Zytologie! +/- HPV?)<br />
Erfolge der Früherkennung:<br />
Früherkennung seit Rückgang der Todesfälle um<br />
Finnland: 1965 60%<br />
England 1987 60%<br />
USA: 1970er Jahre 40%<br />
Natürlicher Verlauf der Vorstufen des Cervix-Cas (Plattenepithel-Ca):<br />
Regression (%) Persistenz (%) Progression in CIS, (%) Progression in Ca, (%)<br />
CIN I 57 32 11 1<br />
CIN II 44 35 22 5<br />
CIN III 32
- Schleimhaut-Hyperplasien<br />
- Uterus-Tumoren<br />
- Endometriose<br />
- hormonproduzierender Ovarial-Tumor (Granulosa-, Thekazell-Tumor)<br />
- Schwangerschaft<br />
- Plazenta-Tumor<br />
- Verletzungen<br />
- Infektion (Tbc, Syphilis)<br />
- hämatologische Systemerkrankungen, z.B. mit Störungen des Gerinnungssystems<br />
- psychogen<br />
Diagnostik:<br />
Durch Abschabung, Endometriumbiopsie mit der Strichkürette. Man schabt zuerst im Bereich des Cervix, erst danach<br />
und getrennt im Bereich des Endometriums aus, um die Lokalisation eines eventuellen Befundes besser eingrenzen zu<br />
können. Je nach Zyklusphase bekommt man mehr oder weniger Material, das der Pathologe dann untersuchen kann, um<br />
ein Karzinom auszuschließen oder zu diagnostizieren.<br />
Wichtig für die Beurteilung ist, dass man das Endometrium in seiner ganzen Dicke erfasst, d.h. im Präparat sollte auch<br />
immer etwas Myometrium sein.<br />
Tumoren des Uterus:<br />
Tumoren des Endometriums:<br />
1. Epitheliale Tumoren<br />
a) gutartig: Polypen, oft zystisch<br />
b) bösartig: Endometriumkarzinom (endometrioide Ca 80-90%, adenokankroides Ca ca. 10%, adenosquamöses Ca<br />
ca. 5%, mukoepidermoides Ca 5-7%, serös-papilläres Ca 1-4%, klarzelliges Ca 2-5%, muzinöses Ca 1%)<br />
2. Stromatumoren<br />
a) gutartig: Stromaproliferate<br />
b) bösartig: Stromasarkome (≥ 10 Mitosen / 10 HPF = high power field, Gesichtsfelder bei max. Vergrößerung)<br />
3. Karzinosarkom (maligner Müller-Mischtumor)<br />
Tumoren des Myometriums:<br />
a) gutartig: Leiomyom (sehr häufig)<br />
b) bösartig: Leiomyosarkom (≥ 10 Mitosen / 10 HPF)<br />
c) ferner: Adenomatoidtumor (benigne?)<br />
Metastasen (i.d.R. anderer Adeno-Cas)<br />
Infiltration durch Cervix-Ca<br />
Myome:<br />
Myome an sich haben keine Entartungstendenz, können aber durch ihre Größenprogredienz Probleme machen und auch<br />
zu Durchblutungsstörungen führen. Vor einer geplanten Schwangerschaft sollte man auf jeden Fall sonographisch abklären,<br />
ob Myome vorhanden sind, da sie während der Schwangerschaft oder bei der Geburt Probleme machen können.<br />
Außerdem sollte eine Dysplasie, wenn sie gefunden wird, auf jeden Fall vor der Schwangerschaft behandelt werden, da<br />
Dysplasien und Tumoren während einer Schwangerschaft geradezu aufblühen.<br />
Ein Leiomyom von einem Leiomyosarkom zu unterscheiden, ist richtig schwer; man muss die Mitosen zählen (beim<br />
Leiomyom, auch bei der zellreichen Variante, wird man kaum eine finden) oder Proliferationsmarker einsetzen.<br />
Korpuskarzinom, Epidemiologie:<br />
- häufigstes Genitalkarzinom<br />
- Neuerkrankungen: 25 / 100.000 Frauen / Jahr, in Deutschland 10.000 Frauen / Jahr<br />
- Altersgipfel 65-70 Jahre (15% prämenopausal, 3% < 40 Jahre)<br />
- 75% im Stadium I diagnostiziert<br />
Korpuskarzinom, Risikofaktoren:<br />
- frühe Menarche<br />
- späte Menopause
- Nulliparität<br />
- Adipositas<br />
- Diabetes mellitus<br />
- Hypertonie<br />
- Langzeitgabe von Östrogenen ohne Gestagen<br />
- Tamoxifentherapie (Antiöstrogen), Tamoxifen wird in der adjuvanten Therapie des hormonrezeptorpositiven Mamma-<br />
Ca eingesetzt. Tamoxifen hat offensichtlich noch eine restintrinsische Aktivität am Corpusendometrium.<br />
Korpuskarzinom, Globale Inzidenz:<br />
Um so höher der Lebensstandard, um so höher die Inzidenz; in den Ländern der „1. Welt“ am häufigsten. Der „westliche<br />
Lebensstil“ begünstigt das Auftreten von Corpus-Cas.<br />
Korpuskarzinom, Symptome:<br />
- postmenopausale Blutung<br />
- ...<br />
Korpuskarzinom, Diagnostik:<br />
- gynäkologische Untersuchung<br />
- transvaginaler Ultraschall<br />
- Hysteroskopie<br />
- fraktionierte Abrasio<br />
- Röntgen-Thorax wegen Metastasen...<br />
- ggf. internistische Abklärung<br />
- Zystoskopie<br />
- Rektoskopie<br />
Korpuskarzinom, Präkanzerosen:<br />
Paar Stufen zum Karzinom:<br />
- einfache Proliferation<br />
- einfache glandulär-zystische Hyperplasie (sieht aus wie ein Schweizer Käse-Muster)<br />
- komplexe adenomatöse Hyperplasie (ohne Atypie), Dichte der Drüsen und Größe der Drüsenzellen nimmt weiter zu<br />
- (komplexe) atypische adenomatöse Hyperplasie, obligate Präkanzerose, Drüsen liegen dicht an dicht, man erkennt<br />
kein Stroma mehr dazwischen, konfluierende Drüsen, zahlreiche Mitosen. Therapie der Wahl: Hysterektomie.<br />
Korpuskarzinom, Histologie:<br />
- endometrioides Adeno-Ca<br />
- adenosquamöses Ca<br />
- Karzinosarkom, in der Desmin-Färbung sieht man den mesenchymalen Anteil<br />
Korpuskarzinom, Therapie:<br />
Stadium Ia, b Hysterektomie, Adnexektomie bds.<br />
Stadium Ic, IIIc Hysterektomie, Adnexektomie bds. (LK-Entfernung pelvin, paraaortal)<br />
Stadium II Radikale Hysterektomie, Adnexektomie bds. (LK-Entfernung pelvin, paraaortal)<br />
...<br />
Die meisten Corpus-Cas werden im Stadium I diagnostiziert. Bei Stadium Ib ist weniger als die Hälfte des Myometriums<br />
infiltriert, bei Ic ist auch die äußere Hälfte, die sehr viel blutgefäßreicher ist, infiltriert, das Metastasenrisiko steigt<br />
stark.<br />
Mamma<br />
Die weibliche Brust besteht im Prinzip aus modifizierten Schweißdrüsen.<br />
Ihr Wachstum wird beeinflusst durch weibliche Hormone (Östrogen, Progesteron, Prolactin, Oxytocin)<br />
Sie besteht aus Drüsenparenchym, fibrösem Stroma und Fettgewebe.<br />
Ein Lobus ist eine funktionelle Einheit aus Ausführungsgang, Gangsystem und Lobuli.<br />
Im Drüsenparenchym finden sich 15-25 Lobi, d.h. auch 15-25 separate Ausführungsgänge (Porus excretorius) in der
Mamille.<br />
Jeder Lobulus besteht wiederum aus 10-100 Azini und einem Gangsystem mit terminalem Ductulus; hier entstehen die<br />
meisten Mammakarzinome. Der Lobulus wird auch terminale ductulo-lobuläre Einheit = TDLE genannt.<br />
Ein Azinus wird gebildet aus apokrinem Epithel, Myoepithel und Basalmembran. Beim invasiven Karzinom gehen die<br />
Myoepithelzellen verloren.<br />
<strong>Pathologie</strong> der Mamma:<br />
- angeborene Störungen (z.B. Polythelie, Poly- / Amastie, Mikro- / Makromastie, Fehlbildungen d. Mamille / Areola)<br />
- fibrös-zystische Masthopathie<br />
- benigne proliferative Mammaläsionen (ductale Hyperplase, radiäre Narbe, Adenose / Skleradenose)<br />
- Mastitis<br />
- ...<br />
Fibrös-zystische Mammopathie:<br />
Definition: Der Begriff umfasst fibröse und zystische Umbauprozesse der Mamma verschiedenen Ausmaßes.<br />
a) Zystenbildung: Vergröberung der Lobuli und Azini (wie wenn man einen Ballon aufbläst), zahlreiche Zysten von<br />
mikroskopisch bis zu 1cm Größe, Verkalkungen in den Zysten<br />
b) Fibrose des spezialisierten Stromas<br />
c) apokrine Metaplasie des Drüsenepithels: Kleine, monomorphe Kerne, stark eosinophiles Plasma, mikropapilläre Fältelungen<br />
Ursache: hormonelle Fehlsteuerung der TDLE (terminale duktulo-lobuläre Einheit)<br />
Komplikationen:<br />
- Schmerzen<br />
- Ruptur<br />
- Verkalkung<br />
- „Knotenbildung“<br />
Klinisch-pathologische Korrelation:<br />
- Normvariante? Weil so häufig<br />
- kein gesteigertes Krebsrisiko!<br />
Benigne proliferative Mammaläsionen:<br />
Als da wären:<br />
- duktale Hyperplasie<br />
- radiäre Narbe (im Bereich der Lobuli und Azini)<br />
- Adenose / Skleradenose<br />
Duktale Hyperplasie („Epitheliose“):<br />
- makroskopisch uncharakteristisch<br />
- histologisch: papilläre, kribriforme, solide Proliferate<br />
- „buntes Zellbild“ (basaloide und luminale Epithelien), aber ungefährlich<br />
- Ursache: hormonelle Stimulation<br />
- Häufigkeitsgipfel: Adoleszenz<br />
Radiäre Narbe:<br />
- Definition: Umschriebene narbige oder strahlige Läsion, die mammografisch und im Schnellschnitt mit einem invasiven<br />
Karzinom verwechselt werden kann.<br />
- In das Bindegewebe sind Drüsen eingebettet, die durch den Vernarbungsprozess deformiert werden. Das kann sehr<br />
schwer von einem Karzinom zu trennen sein, z.B. im Schnellschnitt. Deshalb versucht man allgemein suspekte Mammabefunde<br />
präoperativ mit Stanzbiopsien abzuklären, die Dignität zu sichern.<br />
- sternförmige Anordnung der Drüsenproliferate<br />
- mit / ohne epitheliale Proliferate<br />
- zentrale Stromafibrose und Elastose<br />
Adenose / Skleradenose:<br />
- Definition: Epithelial-myoepitheliale Proliferation der TDLE mit erhaltener (Adenose) oder aufgehobener (Sklerade-
nose) Läppchenstruktur.<br />
- deutlich vergrößerte Läppchen (Lobuli)<br />
- evtl. zystische Ektasie der Azini<br />
- unscharfe Begrenzung der Läppchen durch Epithel-Myoepithel-Proliferate in das Stroma<br />
- evtl. psammomatöse Verkalkungen<br />
- kann auch schwer von einem Karzinom zu unterscheiden sein → im Zweifelsfall Immunhistologie<br />
Komplikationen bei den obigen Veränderungen:<br />
- knotige Konsistenzzunahme des Drüsenkörpers<br />
- Verkalkung<br />
→ Ausschluss von Malignität durch (Mikro-) Biopsie<br />
Klinisch-pathologische Korrelation:<br />
- gering gesteigertes Krebsrisiko (RR: 1,6 - 4,5)!<br />
- fibrös-zystische Mastopathie und proliferative Mammaläsionen treten sehr oft gemeinsam auf<br />
Benigne Tumoren der Mamma:<br />
- (z.B. tubuläre, duktale, pleomorphe) Adenome<br />
- fibroepitheliale Tumoren! (vor allem Fibroadenom)<br />
- papilläre intraduktale Läsionen<br />
- mesenchymale Tumoren (Lipom, Hämangiom, etc.)<br />
- adenomyoepitheliale Tumoren (sehr selten)<br />
Fibroadenom:<br />
- häufigster benigner Tumor der Mamma<br />
- Häufigkeitsgipfel < 30. Lebensjahr<br />
- rund, scharf begrenzt, verschieblich<br />
- makroskopisch: grauweiß-streifig bis glasig-granulär<br />
- histologisch: perikanalikulärer und intrakanalikulärer Typ (dann scheint das Bindegewebe umgeben zu sein von komprimierten<br />
Drüsengängen<br />
- evtl. epitheliale Proliferate<br />
- evtl. Verkalkung<br />
- verlängerte Ausführungsgänge, die durch das proliferierende Bindegewebe „hirschgeweihartig“ deformiert werden<br />
Phylloides-Tumor:<br />
- Synonym: „Cystosarcoma phylloides“<br />
- selten!<br />
- oft relativ groß (> 10cm), höhere Proliferationsrate als Fibroadenom<br />
- weich, wird später entdeckt<br />
- Rezidivneigung<br />
- ca. 15% metastasieren<br />
- Makro: grauweiß-gelappt<br />
- Histo: „fibrosarkom“-artiger Tumor mit zystischen Drüsen („leaf-like“-Aspekt, blattartige Struktur)<br />
- besteht aus Bindegewebe, das von ein- oder zweireihigem Epithel überdeckt wird<br />
- meist relativ gutartig, bei „sarkomatösem“ Stroma aber aggressiver und selten Metastasen<br />
- Risiko auf malignen Tumor dieses Typs nimmt mit Größe zu<br />
Intraduktales Papillom:<br />
- papilläre epitheliale / myoepitheliale Proliferate mit fibrovaskulärem Stroma in zystisch erweiterten Drüsen<br />
- (solitäres) zentrales Papillom („Milchgangspapillom“)<br />
→ häufig Mamillensekretion, evtl. blutig<br />
→ Galaktografie: Gangabbruch<br />
- (multiple) periphere Papillome<br />
→ tastbare Knoten und/oder mammografische Verdichtungen<br />
- geringes Krebsrisiko, aber: Abgrenzung papilläres DCIS (duktales Carcinoma in situ)! Der Marker SM-Aktin (smooth<br />
muscle actine) fehlt beim DCIS.
Die einzige Klausurfrage aus dieser Woche kommt zu einem benignen Tumor der Mamma.<br />
Mammakarzinome:<br />
- häufigste maligne Neoplasie der Frau (ca. 25%)<br />
→ jede 8. Frau erkrankt, 50% versterben<br />
- häufigste Todesursache bei Frauen zw. 35 und 55 Jahren<br />
- heterogene Tumorerkrankung<br />
- Entstehung über präinvasive Stadien (Ca in situ)<br />
→ durch Mammografie-Screening: 15-30% aller Cas werden entdeckt (man sieht nicht die Cis, nur die Mikroverkalkungen)<br />
- Ätiologie: Risikofaktoren sind Strahlenexposition, Alkohol, „westliche Diät“, Übergewicht, große Körpergröße, frühe<br />
Menarche, Nulliparität, späte Menopause, orale Kontrazeptiva, regulärer Menstruationszyklus (?), benigne Brustveränderungen,<br />
familiäre Belastung<br />
Beziehung zw. prolif. Mammaläsionen und Mamma-Ca:<br />
- gleichzeitiges Vorkommen<br />
- „höhergradige“ Epithelproliferate bei Mamma-Ca<br />
- retrospektiv Diagnose von florider DH (ductaler Hyperplasie?) und ADH<br />
- parallele Inzidenzraten bei verschiedenen Populationen<br />
- (partiell) gleichartige molekulare Veränderungen<br />
- höhere Ca-Inzidenz bei konservativer Therapie<br />
Empfehlung „College of American Pathologists“:<br />
- keine oder geringe Hyperplasie: Ca-Risiko normal<br />
- einfache duct./lob. Hyperplasie: 1,5-2x<br />
- atypische duct./lob. Hyperplasie (kein Zytokeratin 5/6 → SM-Aktin-negativ): 5x<br />
- DCIS / CLIS: 8-10x<br />
DCIS ist das ductale Carcinoma in situ (95%) → ductale Differenzierung, kohäsiv wachsende Tumorzellen<br />
CLIS das Carcinoma lobulare in situ (5%) → lobuläre Differenzierung, Verlust des Zellzusammenhangs<br />
Invasive Karzinome:<br />
Symptome:<br />
- „suspekter Mammabefund“<br />
→ tastbarer Knoten<br />
→ mammografische Verdichtungen / Verkalkungen<br />
- abnorme Mamillensekretion<br />
- Hautinfiltration / -ulzeration, Mamillenretraktion<br />
- Fixierung des Tumors an der Thoraxwand<br />
- inflammatorisches Karzinom (klinische Diagnose)<br />
- Metastasen: lymphogen / hämatogen<br />
Histologische Subtypen:<br />
- invasives lobuläres Ca., ca. 15%<br />
- invasives duktales Ca. ca. 85%<br />
→ invasiv ductal NOS (not otherwise specified, 80%)<br />
→ tubulär<br />
→ papillär<br />
→ muzinös<br />
→ medullär<br />
Auf der Basis eines intraduktalen papillären Carcinoma in situ entwickelt sich z.B. normalerweise eine papilläres Karzinom.<br />
Die CIS wachsen, obwohl noch nicht invasiv, manchmal in der gesamten Mamma entlang der Ausführungsgänge,<br />
wodurch eine brusterhaltende Therapie erschwert wird.<br />
Medulläres Karzinom:<br />
- synzytiales Wachstumsmuster (>75%)
- keine glandulären Strukturen<br />
- lympho- / plasmazelluläres Infiltrat, das Immunsystem kämpft anscheinend dagegen, deshalb ist die Prognose etwas<br />
besser<br />
- nukleäre Pleomorphie (G 2-3)<br />
- glatte Begrenzung<br />
Inflammatorisches Karzinom (= klinische Diagnose)<br />
- Lymphangiosis carcinomatosa liegt oft zu Grunde (Orangenhaut)<br />
Bei der TNM-Klassifikation gibt es die Spezialität, dass es zwischen pN0 und pN1 noch „pN0 (ITC)“ gibt, bei der isolierte<br />
Tumorzellen / -cluster
vorliegt. So kann manchmal ein CIS in der Stanzbiopsie vorliegen, während die Diagnose nach der Operation dann<br />
invasiv duktales Karzinom lautet („sampling error“).<br />
Der intraoperative Schnellschnitt:<br />
- Kann benutzt werden, um eine Tumordiagnose zu stellen.<br />
- Dient dazu, die Resektionsränder zu beurteilen.<br />
- Sentinel-Lymphknoten werden damit untersucht, um eine komplette Ausräumung der Lymphknoten zu entscheiden.<br />
Die Hälfte wird formalinfixiert und für die endgültige Beurteilung aufbewahrt, die andere Hälfte wird in ein Gel eingegossen<br />
und auf eine Metallunterlage gesetzt, die dann in eine Tiefgefrierkammer kommt. Sobald der Lymphknoten<br />
eingefroren ist, werden dünne Schnitte angefertigt und auf einen Glasobjektträger aufgebracht.<br />
Problematisch wird die Sache bei Mikrometastasen, die man vielleicht in der gewählten Schnittebene überhaupt nicht<br />
angeschnitten hat. Dann werden weitere Schnitte angefertigt und mit Keratinanfärbung untersucht. Findet man Mikrometastasen,<br />
ist es noch strittig, was gemacht werden sollte, aber zur Zeit wird sicherheitshalber dann nachoperiert<br />
und die Axilla ausgeräumt.<br />
- Ergebnis nach ca. 15 Minuten.<br />
- gut beurteilt werden können die Resektionsränder, dagegen kann das Grading des Tumors nur schlecht beurteilt<br />
werden, da die Qualität des tiefgefrorenen Schnellschnittpräparats einiges schlechter ist als das eines formalinfixierten,<br />
in Paraffin eingegossenen Präparats.<br />
Invasion?<br />
SM-Actin markiert vor allem Myoepithelien, aber auch schwächer das sekretorische Drüsenepithel. In normalen Ausführungs-<br />
/ Drüsengängen markiert es halt die äußere Myoepithelzellschicht und das sekretorische Drüsenepithel, sonst<br />
nichts. Man kann in dieser Anfärbung erkennen, ob es sich um einen in situ-Prozess oder einen invasiven handelt. Wenn<br />
die äußere Hülle von Myoepithel und Drüsenepithel intakt ist, handelt es sich nicht um einen invasiven Prozess.<br />
In der ck 5/6 (Cytokeratin)-Färbung werden alle epithelialen Zellen mit Zytokeratinskelett angefärbt, also vor allem<br />
die apokrinen Drüsenepithelzellen. Wenn alle Zellen einer Hyperplasie in der ck 5/6-Färbung positiv sind, liegt eine<br />
einfache duktale Hyperplasie vor, wenn nicht, also wenn sie die Expression verloren haben, ist es eine atypische duktale<br />
Hyperplasie.<br />
Mann kann auch Antikörper gegen den Östrogenrezeptor zur Anfärbung benutzen, um sekretorisches Drüsenepithel<br />
anzufärben, und danach SM-Actin, um zu schauen, ob alle Drüsenepithelien von Myoepithel umgeben sind. Ist dies<br />
nicht der Fall, handelt es sich schonmal um einen malignen Prozess.<br />
Resektion in sano?<br />
Die Ränder des Operationsresektats werden mit Farbstoff angefärbt und für die räumliche Orientierung mit drei Fadenmarkierungen<br />
versehen. Die Ränder werden mikroskopisch auf Tumorfreiheit untersucht, wobei alle Karzinomzellen<br />
einen gewissen Abstand vom Resektionsrand haben müssen, sonst muss nachoperiert werden.<br />
Bestimmung von Prognoseparametern:<br />
Am HE-Präparat wird immer das TNM-Stadium bestimmt, die Grundlage jeder weiteren Therapie und der Prognose.<br />
Dazu kommt die immunhistologische Bestimmung der Hormonrezeptoren, in erster Linie der Östrogen- und Progesteronrezeptoren.<br />
Exprimiert der Tumor den Östrogenrezeptor, besteht in der Adjuvanz die Möglichkeit der hormonellen<br />
Therapie (Tamoxifen). Man bestimmt den Prozentsatz der ER-positiven Zellen und die Stärke der Anfärbung (0 = nicht<br />
angefärbt, 3 = stark angefärbt).<br />
Dann wird noch auf Her 2 untersucht, ein Wachstumsfaktorrezeptor auf der Zelloberfläche. Jedenfalls kann die entsprechende<br />
Genamplifikation, die der Vermehrung der Wachstumsfaktorrezeptoren zu Grunde liegt, auch in der FISH<br />
(floureszenz in situ-Hybridisierung) nachgewiesen werden. Die entsprechenden Patientinnen, bei denen eine hochgradige<br />
Genamplifikation des Her 2-Gens bzw. Überamplifikation von Her 2 vorliegt, können dann auch mit einem<br />
Antikörper (Herceptin) gegen diesen Rezeptor behandelt werden, wodurch die Zellproliferation möglicherweise bereits<br />
disseminierter Tumorzellen gehemmt wird. Sehr teuer, aber sehr effektiv.<br />
Seltene / atypische Tumoren:<br />
- Metastasen von malignen Melanomen<br />
- Infiltration der Mamma mit malignen B-Zell-Lymphomen (Antikörperfärbung gegen B-Lymphozyten, CD20)<br />
Molekulare <strong>Pathologie</strong>:<br />
- Zervixkarzinom<br />
→ HPV-assoziierte Karzinogenese
- Corpuskarzinom<br />
→ „mismatch repair“-Gendefekte<br />
- Ovarialkarzinom<br />
→ BRCA1 / BRCA2<br />
- Mammakarzinom<br />
→ BRCA1 / BRCA2<br />
Molekulare Mechanismen:<br />
- Corpus-Ca<br />
- Ovarial-Ca<br />
- Mamma-Ca<br />
→ 90% sporadisch, 5-10% familiär<br />
Fallbesprechung Sektion<br />
80-jähriger Mann, der Zimmermann war und am 6. Juli gestorben ist. Bekannt war COPD und Asbestose, Vorhofflimmern<br />
bei absoluter Arrythmie, Herzinsuffizienz, Glaukom, Prostatahyperplasie, Z.n. Prostataresektion und Harnröhrenstriktur.<br />
Er bekam dementsprechend Medikamente gegen Herzinsuffizienz, Marcumar usw.<br />
Er wurde am 6.6. ins Paul-Lechler-Krankenhaus wegen Atembeschwerden eingewiesen. Er hatte außerdem Exsikkose,<br />
Harnverhalt und noch ein paar Sachen, eine Pneumonie wurde diagnostiziert. Er wurde nach ein paar Tagen entlassen.<br />
Am 1.7. wurde er wieder eingewiesen wegen Hämatinerbrechen: Abdomen war gebläht, aber weich, kein Tumor, kein<br />
Teerstuhl. Im Röntgen Abdomen eine massiv geblähte Magenblase, im Röntgen Thorax eine beginnende Stauung. Dann<br />
wurde eine Gastroskopie durchgeführt mit den üblichen Medikamenten (Dormicum), er benötigte schon anfangs 4l<br />
Sauerstoff, Refluxösophagitis wurde festgestellt, makroskopisch eine Pangastritis, im Magen selbst war kein Blut. Sie<br />
verlief allerdings recht dramatisch, nach etwa einer Viertelstunde rutschte der Patient mit einer HF von 123 und einer<br />
Sauerstoffsättigung von 70% in die Hypoxie und war etwa eine Stunde später tot, Reanimation war erfolglos. Makroskopisch<br />
sieht man ein Hautemphysem am Hals links und thorakal die Stauung.<br />
In der Sektion fand sich makroskopisch an der Lunge nichts auffälliges außer einer Pneumonie (Gewebe brüchig,<br />
viel Flüssigkeit) und ein paar weiße Flecken, die entweder von einer Tbc oder der Asbestose kamen. Die Lunge war<br />
halt insgesamt ödematös verändert, was an der Herzinsuffizienz lag (Linksherzinsuffizienz). Die Pulmonalarterie war<br />
sklerotisch. Das Herz war vergrößert und dilatiert (465g), die Kammerwand war dicker (links 15mm), das Trabekelwerk<br />
abgeflacht, romanischer statt gotischer Bogen an der Herzspitze, Thromben waren keine zu finden, die Aorta war<br />
dilatiert, die Carotis war unauffällig, und Infarktzeichen konnte man auch keine feststellen. Die Niere war mit kleinen<br />
Zysten durchsetzt, die Rinden-Mark-Grenze war undeutlich und man sah Einziehungen an der Oberfläche; der Urether<br />
war unauffällig.<br />
Pankreas und Nebenniere waren unauffällig.<br />
An der Leber fanden sich Schnürfurchen (durch hypertrophiertes Zwerchfell, das die Leber eindrückt) und gelbe Punkte<br />
(Cholestase). Ösophagus und Magen waren unauffällig bis auf ein leicht abgeflachtes Schleimhautrelief. Der Inhalt im<br />
Dünndarm war blutig und der Dünndarm gedehnt, das Colon weit und das Relief abgeflacht.<br />
Histologisch sieht man im Herz keine frischen Infarkte, aber hypertrophe Muskelfasern; der Befund spricht für eine<br />
chronische ischämische Schädigung. In der Lunge werden histologisch Zeichen der Linksherzinsuffizienz gefunden<br />
(Aufspleißung des Bindegewebes um die Gefäße), und zwar der akuten und der chronischen. Es finden sich Hämosiderophagen<br />
in der Lunge als Zeichen der chronischen Stauung.<br />
Interessant und auffällig war der Dünndarm. Die gesamte Dünndarmwand war gerötet (segmentale Veränderung, die<br />
große Teile betroffen hat). Die Schleimhaut zeigt in den betroffenen Gebieten schon makroskopisch einzelne kleine<br />
Defekte. Histologisch sieht man hyperämische Kapillaren und Blutungen in das Gewebe und letzendlich ins Darmlumen.<br />
Die Blutungsquelle waren also große Teile des Dünndarms, besonders das Jejunum.<br />
Obduktionsbefund:<br />
Grundleiden:<br />
- COPD<br />
- Pleuraplaques (Asbest? ließ sich histologisch nicht nachweisen)<br />
- arterielle Hypertonie<br />
Folgeleiden:<br />
- rezidivierte Pneumonien<br />
- globale Herzhypertrophie / -insuffizienz
→ Rhythmusstörungen<br />
→ non-okklusive ischämische Enteropathie<br />
Todesursache: Dekompensiertes Cor pulmonale bzw. dekompensierte globale Herzinsuffizienz.<br />
Cor pulmonale bedeutet, dass das Herz hypertrophiert ist, weil der Widerstand in den Lungengefäßen über lange Zeit<br />
erhöht war.<br />
Mikroskopieren<br />
Präparat 216: CIN III / Carcinoma in situ der Portio<br />
Man bemerkt, wenn man am Epithel außen entlangfährt, einen abrupten Übergang von normalem, mehrschichtigem<br />
unverhorntem Plattenepithel zu schwer dysplastischem Plattenepithel. Wichtig bei solchen Funden: Die Basalmembran<br />
ansehen, die muss intakt sein; wenn sie es hier nicht wäre, hätte man kein CIS, sondern schon ein invasives Karzinom.<br />
Präparat 145: Plattenepithelkarzinom der Cervix uteri<br />
Hier sieht man im Prinzip dasselbe, nur dass der Tumor flächenhaft invasiv wächst und „Finger“ ins tieferliegende<br />
Gewebe aussendet; die Basalmembran ist durchbrochen. Außerdem sieht man in dem Präparat noch, dass Lymphgefäße<br />
infiltriert und erweitert sind, wahrscheinlich sind also schon Lymphknotenmetastasen vorhanden.<br />
HPV ist der wesentliche ätiologische Faktor beim Zervixkarzinom; eine Erkennung der Krebsfrühstufen ist möglich,<br />
und die Behandlung ebenfalls.<br />
Präparat 125: Endometrium, Proliferationsphase<br />
Man sieht Drüsenlumina mit regelmäßigem, einreihigem Epithel, eingelagert in den Großteil des endometrialen Stromas.<br />
Präparat 150B: Adenokarzinom des Corpus uteri<br />
Man erkennt nichts mehr von dem geordneten Bild das vorherigen Präparats; man erkennt noch Reste von Stroma (allerdings<br />
Myometrium-Stroma, d.h. der Tumor infiltriert bereits das Myometrium). Das Epithel bildet papilläre Auswüchse<br />
in die unregelmäßigen Drüsenlumina.<br />
Solche Tumoren entstehen auf Östrogeneinfluss hin, z.B. auf Therapie mit Östrogenen oder auch mit Tamoxifen (Anti-<br />
Östrogen).<br />
Präparat 139: Phylloides-Tumor der Mamma<br />
Typisch ist die blattartige Struktur mit Fältelungen. Das Präparat wird nur kurz angesprochen.<br />
Präparat 146: DCIS + invasives duktales Mamma-Ca<br />
Intraduktal sieht man den Tumor, der die Ausführungsgänge „tapetenartig“ ausfüllt. In der Mitte bilden sich häufig<br />
Nekrosen; diese nennt man Komedonekrosen, weil man sie aus den Gängen auspressen kann...<br />
Wenn man eine Weile sucht, sieht man Ausführungsgänge, bei denen die Basalmembran durch das atypische Tumorepithel<br />
durchbrochen wird, das wären dann mikroinvasive Regionen des Tumors.<br />
Wenn man ein bisschen rumsucht, sieht man Regionen, in denen die Bereiche mit den atypischen, großkernigen Epithelzellen<br />
nicht mehr schön rund wie Ausführungsgänge aussehen, sondern im gesamten Stroma verstreut sind; das ist<br />
der invasive Anteil des Tumors.<br />
Magentumoren<br />
...<br />
Magenkarzinom:<br />
Etwa 40% der Magenkarzinome sind vom diffusen, 60% vom intestinalen Typ. Beim diffusen Typ muss der Chirurg<br />
einen größeren Sicherheitsabstand beim Exzidieren halten. Die Magenkarzinome vom diffusen Typ wachsen drüsig und<br />
sind häufig Siegelringkarzinome (Siegelringzellen erkennt man am charakteristischen Zellkern, sieht halt aus wie ein<br />
Siegelring).<br />
Magenfrühkarzinom:<br />
- Karzinom beschränkt auf Mukosa (Magenfrühkarzinom vom Mukosa-Typ)<br />
- Karzinom beschränkt auf Mukosa und Submukosa (Magenkarzinom vom Submukosa-Typ)
- Günstige Prognose: 5-Jahres Überleben 95% bzw. 90%<br />
Ein guter Grund für regelmäßige Gastroskopie-Vorsorgeuntersuchungen.<br />
Mesenchymale Tumoren des Magens:<br />
gutartig<br />
Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)<br />
Fibrom<br />
Leiomyom<br />
Lipom<br />
Hämangiom<br />
Neurinom (Schwannom) / Neurofibrom<br />
bösartig<br />
maligner GIST<br />
Fibrosarkom<br />
Leiomyosarkom<br />
Liposarkom<br />
Hämangiosarkom<br />
malignes Neurinom / Neurofibrosarkom<br />
maligne Lymphome<br />
Fehlbildungen / Anomalien des Dünndarms<br />
- Gewebsheterotopien (z.B. Magenschleimhaut in einem Meckel-Divertikel o.Ä.)<br />
- Malrotation (unwichtig)<br />
- Divertikel<br />
- konnatale und erworbene Dünndarmstenosen<br />
- Dünndarmatresie<br />
- membranöse Stenosen (unwichtig)<br />
- Meckel-Divertikel:<br />
- Rest des Ductus omphaloentericus<br />
- ca. 60cm oral der Bauhinschen Klappe<br />
- bei Appendektomie: ca. 4%<br />
- heterotope Magenschleimhaut (häufig)<br />
- heterotopes Pankreasgewebe (selten)<br />
- gefährlich nur, wenn es einen Ulkus entwickelt und dann okkulte Blutungen verursacht<br />
Kreislaufstörungen:<br />
Hämorrhagischer Dünndarminfarkt:<br />
- Thrombose oder Thrombembolie einer Mesenterialarterie<br />
- Thrombose einer Mesenterialvene<br />
- inkarzerierte Hernie<br />
Ein hämorrhagischer Infarkt kann nur bei einem Verschluss von Gefäßen in Organen mit doppelter Blutversorgung oder<br />
ausgedehntem Kollateralkreislauf auftreten. Ein hämorrhagischer Infarkt ist im Prinzip eine Nekrose, die eingeblutet<br />
ist.<br />
Entzündungen des Dünndarms:<br />
Es werden nur zwei besprochen:<br />
- Lambliasis (Diardiasis)<br />
- Morbus Whipple<br />
Gibt aber noch viel mehr:<br />
- Duodenitis<br />
- Salmonellosen<br />
- Cholera<br />
- Enteritis necrotisans<br />
- hämorrhagisch-nekrotisierende Säuglingskolitis<br />
- ...<br />
Lambliasis (Giardiasis):<br />
- Lamblia intestinalis ist ein Protozoon aus der Gruppe der Flagellaten<br />
- Trinkwasser, Salat, Gemüse, fäkal-oral<br />
- vor allem Kinder betroffen<br />
- Diarrhoen, Malabsorption, krampfartige Schmerzen<br />
Die Viecher schauen einen unter dem Mikroskop richtig an, sieht aus wie ein Gesicht.
Morbus Whipple:<br />
- bakteriell verursachte Krankheit, die sich konstant am Dünndarm manifestiert, aber auch alle anderen Organe betreffen<br />
kann<br />
- Erreger: Whipple-Bakterium = Tropheryma whippelii (grampositiv, gehört zu den Aktinomyzeten), lässt sich noch<br />
nicht anzüchten, Nachweis nur über PCR<br />
- Diagnose am besten durch Dünndarmbiopsie mit pathognomonischen „SPC-Zellen“ (sickle-form particles containing<br />
cells)<br />
- mittleres Lebensalter (am häufigsten 40-50 Jahre)<br />
- Männer : Frauen wie 5-8 : 1<br />
- Hauptsymptom: chronisch-rezidivierende Diarrhoen, Malabsorption, Gewichtsverlust, häufig auch Gelenkschmerzen<br />
(!), Hypotonie, Lymphadenopathie, neurologische Symptomatik (!), Hautpigmentierungen, periphere Ödeme usw.<br />
Epitheliale Tumoren des Dünndarms:<br />
gutartig bösartig<br />
Adenome neuroendokrine Tumore („Karzinoide) und nochwas<br />
Die neuroendokrinen Tumoren kommen auch im Bronchialsystem vor.<br />
- 2% aller malignen Tumore<br />
- gutartige Tumore auch möglich<br />
- langsam wachsende Karzinome<br />
- oder: hochmaligne (niedrigdifferenziertes neuroendokrines Karzinom, z.B. kleinzelliges Bronchialkarzinom)<br />
- die meisten Karzinoide treten auf im Appendix (34%) und im Dünndarm, und da vor allem im terminalen Ileum<br />
(49%)<br />
Krankheiten des Dickdarms<br />
Kreislaufstörungen:<br />
- hämorrhagischer Infarkt<br />
- ischämische Colitis<br />
Fehlbildungen des Dickdarms:<br />
- Atresien<br />
- Stenosen<br />
Dickdarmdivertikel:<br />
- multiple Dickdarmdivertikel = Divertikulose<br />
- Entzündung der Divertikel = Divertikulitis<br />
- Divertikelkomplikationen!<br />
Die Divertikel gehen durch die Muskularis hindurch; die Divertikelwand besteht nur noch aus Mukosa, Submukosa und<br />
Serosa. Sie bilden sich rein mechanisch durch schweren, harten Stuhlgang (wenn man ne Woche lang keine Ballaststoffe<br />
zu sich nimmt).<br />
Es kann zu Blutungen, Stenosen, Abszessen, Perforationen und Fisteln kommen als Divertikelkomplikation.<br />
Entzündliche Dickdarmerkrankungen:<br />
- Kolitiden komplexer Ätiologie und Pathogenese:<br />
- antibiotikainduzierte pseudomembranöse Enterokolitis<br />
- urämische Enterokolitis<br />
- idiopathische chronisch-entzündliche Darmerkrankungen:<br />
- Colitis ulcerosa<br />
- Morbus Crohn<br />
Pseudomembranöse Kolitis:<br />
- Antibiotika (Clindamycin, Lincomycin, Chloramphenicol u.a.) unterdrücken und zerstören die normale Darmflora<br />
- überschießendes Wachstum von Clostridien, Enterobacter, Proteus u.a.<br />
- Clostridium difficile: Enterotoxine!<br />
- profuse wässrig-blutige Diarrhoen
Colitis ulcerosa:<br />
- chronisch rezidivierende Entzündung der Mukosa und Submukosa des Dickdarms (mukosale Colitis)<br />
- Inzidenz: 3-9 / 100.000 / Jahr<br />
- Prävalenz: 40-90 Fälle / 100.000<br />
- 20. - 40. Lebensjahr<br />
- Frauen : Männer wie 1,5 : 1<br />
Morbus Crohn:<br />
- chronisch rezidivierende Entzündung des gesamten Gastrointestinaltraktes (vor allem des terminalen Ileums, „Ileitis<br />
terminalis“)<br />
- segmentale und transmurale Entzündung, d.h. alle Wandschichten werden betroffen, nicht nur die Mukosa und Submukosa,<br />
sondern auch die Muscularis mucosae und die Serosa.<br />
- Inzidenz: 2-4 / 100.000 / Jahr<br />
- Prävalenz: 20-40 / 100.000<br />
- Jugendliche, junge Erwachsene<br />
- Pflastersteinrelief der Schleimhaut<br />
- Ätiologie unklar<br />
- systemische Manifestationen<br />
- schubweiser Verlauf<br />
- fissurale Ulzerationen<br />
- Epitheloidzellgranulome<br />
Epitheliale Tumoren des Dickdarms:<br />
Gutartig: Adenom<br />
Bösartig: Folie weg<br />
Familiäre adenomatöse Poliposis coli mit tausenden von Adenomen nebeneinander... diese Patienten müssen rechtzeitig<br />
colektomiert werden, sonst entwickeln sich daraus lauter Adenokarzinome.<br />
Lynch-Syndrom („HNPCC = hereditary non-polyposis colorectal cancer-syndrome“):<br />
- autosomal-dominant (2p)<br />
- Kolonkarzinom vor dem 45. Lebensjahr<br />
- Zökum und Colon ascendens<br />
- „flat adenoma-syndrome“<br />
- familiär: Endometrium- und / oder Ovarialkarzinome<br />
- Lynch I: rechtsseitig lokalisierte Kolonkarzinome<br />
- Lynch II: Kolonkarzinome + andere maligne Tumore (Endometrium, Ovar, Pankreas)- Zervixkarzinom<br />
→ HPV-assoziierte Karzinogenese<br />
- Corpuskarzinom<br />
→ „mismatch repair“-Gendefekte<br />
- Ovarialkarzinom<br />
→ BRCA1 / BRCA2<br />
- Mammakarzinom<br />
→ BRCA1 / BRCA2<br />
Molekulare Mechanismen:<br />
- Corpus-Ca<br />
- Ovarial-Ca<br />
- Mamma-Ca<br />
→ 90% sporadisch, 5-10% familiär<br />
HNPCC (Lynch-) Syndrom:<br />
hereditary nonpolyposis colorectal cancer<br />
- autosomal dominante Erkrankung<br />
- erhöhtes Risiko für Kolorektale Karzinome, Endometrium-Ca u.a.<br />
- Auftreten oft schon in frühem Alter<br />
- Ursache: Mutationen in Mismatch-Repair-Genen (MMR) wie hMLH-1, hMSH-2, hMSH-6
- Folge: Replikationsfehler (RER = replication errors)<br />
- Diagnose: in ca. 90% Mikrosatelliten-Instabilität (MSI)<br />
- Anamnese<br />
→ positive Eigen- / Familienanamnese<br />
- humangenetische Beratung<br />
- MSI-Analyse + IH MMR-Gen-Expression<br />
→ MSI high (≥ 2/5 Loci)<br />
- Mutationsanalyse MMR-Gene<br />
→ Nachweis von MMR-Mutationen<br />
- intensiviertes Krebsvorsorge-Screening