PDF 3,5 MB - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle (Saale)

DGP Thorakoskopiekurs
St. Elisabeth & St. Barbara Kankenhaus, Halle
25. – 27. April 2012
Thorakoskopie beim
parapneumonischen Erguss und
Empyem
Wolfgang Frank
Lungenklinik Amsee
Waren/Müritz
Frühling am Tiefwarensee

Infektionen der Pleura
andere
Pneumonie
Trauma,
Thoraxchirurgie
15-30%
Abdominelle
Infektionen
10-15%
10-15%
parapneumonischer oder
metapneumonischer Erguss
60-80%
85-90%
unkompliziert
kompliziert
Empyem
Chirurg Internist

Der parapneumonische Erguss
• 4 Millionen Pneumoniefälle/Jahr (USA/
Westeuropa)
• 20% erfordern Hospitalisierung
• 20% haben einen parapneumonischen
Erguss
• 20% entwickeln Empyem
• 20% Empyemmortalität

Hippokrates
Οκόσι πλευριτικοί
γενόμενοι ουκ
ανακαθαίρονται εν
τεσσαρεσκαίδεκα
ημέρησι, τούτοισιν
ες εμπύημα
μεθίσταται.
Ein Erguss der sich in 2
Wochen nicht löst wird ein
Empyem
Aphorismen VII, 87

Parapneumonic effusion

Parapneumonic effusion

Parapneumonic effusion

Diagnostik des Pleuraergusses
Thorakozentese
Wann wird punktiert? Wann wird nicht punktiert?
- ausreichende
Ergussmenge
- profuser, insbes.
verdrängender E.
- pleurale (exsudative)
Ursache wahrscheinlich
- Cito bei
Empyemverdacht!
- geringer Erguss
(< 10 mm Randsaum)
- transudativer
Erguss
wahrscheinlich
Wie viel und wie oft wird punktiert?
20-40 ml genügen! Vielfachpunktionen lösen das diagnostische
Problem nicht!

Krankenhausverweilzeit in Abhängigkeit von
Punktionsverzögerung

Diagnostik der bakteriellen Pleuritis
Empyem und
komplizierter
parapneumonischer
Erguss
- manifestes Empyem
- Bakterienkultur pos.
- jede Ergussmenge
- mono-/ multilokulär-
- LIGHT-Kriterien
Glukose < 40 mg/dl
LDH > 1000 IU/dl
pH < 7.00
Leukozyten > 15/nl
-Bronchopl. Fistel
Drainagetherapie
Intermediäre
Ergusskriterien
serielle
Pleurozentese
+ klin. Verlauf
? ?
Unkomplizierter
parapneumonischer
Erguss
- klar-seröser Erguss
- Bakterienkultur neg.
- Erguss < 1000 ml
- monolokulär
- Kriterien
Glukose > 60 mg/dl
LDH < 1000 IU/dl
pH > 7.30
Leukozyten

Mikrobiologie beim PPE/Empyem
• Bei Risikofaktoren für Aspiration
Anaerobier in 17-76%
• Mischinfektionen häufig mit 3.5
Keimen/Probe
• S. pneumoniae in 2-36%
• Andere häufige: S. aureaus,
H. influenzae. K. pneumoniae
• Erregernachweis im Mittel in 53%
(16-96%)

Ultraschall beim Empyem
Inflammatorische viscerale Membranen und
trapped lung beim Empyem
PLEURAl EFFUSION
MEMBRANES and
TRAPPED LUNG

Ultraschall beim Empyem
Detektion des multipel gekammerten Empyems
ECHOREICHER
HÄMORRHAGISCHER
PLEURAERGUSS
und KONSOLIDIERUNG

Differenzierung zwischen Empyem und
Lungenabszess im (Kontrast)- CT
• Zeichen des Empyems
• Hinweise auf Lungenkompression
• Scharfe grenzen der Raumforderung
• Dissektion der verdickten viszeralen und parietalen
Pleura („Spaltzeichen“)
• Stumpfer Winkel zwischen Raumforderung und
Brustwand
• Zeichen des Abszesses
• Zirkuläre Raumforderung mit kompakter unscharfer
Wandkontur
• Fehlende Lungenkompression
• Spitzer Winkel zwischen Raumforderung und Brustwandl
• Bronchiale Kommunikation
• Gefäßeintritte bei Kontrastdarstellung (beweisend)

Das „Spaltzeichen“ in der CT-Differentialdiagostik
Empyem vs Abszess

Indikationen zur Drainagetherapie
Klinik
• Komorbidität
• Dauer der Symptome
• Antibiotika-Versagen
• Septischer Verlauf
• Anaerobierinfektion
• Makroskopisches
Empyem
• LIGHT-Kriterien im
Erguss
Bildgebung
• Großer (>2 l) und
verdrängender Erguss
• Gekammerter Erguss
• Bronchopleurale Fistel
(Lufteinschlüsse)
• Parietale und viszerale
Pleuraverdickung
(trapped lung)
• Komplexer sonograph.
Befund

Nicht-chirurgische Therapieoptionen
beim PPE und Empyem
• Antibiotika
• Thoraxdrainage (Standard 20-24 F)
• Bildgebungsgesteuerte Katheter
(8-14 F)
• Fibrinolytisches Debridement
• Internistische Thorakoskopie
(Interventionelles Debridement)

Therapie des PPE
kleinlumige Katheter

Kleinlumige Katheter
Klinische Anwendung
• US oder CT-gesteuert
• Kaliber: 8-14 F (Malecot oder pig tail)
• Indikationen: kleine, schwer zugängliche
gekammerte PPE, nicht beim Empyem!
• Erfolgsraten 70 – 90 %
• Am besten bei frei auslaufenden und
monolokulären Erguss
• Kompatibel für Fibrinolyse

Das „klassische“ Indikationsspektrum
Jacobaeus 1910
• Tuberkulose
• Maligner Erguss
• Empyem / parapneumonischer Erguss
• Rheumatischer Erguss
• Pleurale Herdbefunde
• Mediastinaltumoren
• Spontanpneumothorax

Wann Thorakoskopie ?
1) Mehrfach gekammertes Empyem
Eröffnung/Lösen von Kammern und entzündlichen
Verklebungen optimale Spül- und Fibrinolysevoraussetzungen
2) Vollständige Erguss- (Empyem)ableitung
3) Zur optimalen Drainageplazierung
4) Differentialdiagnostische Aspekte
Fibro-purulentes Stadium:
membranös-eitrige Beläge, hochrot-entzündlich und hämorrhagisch veränderte Pleura
parietalis

Thorakoskopie beim Empyem

Der Benefit der Thorakoskopie
Erkennung und Beseitigung des multipel
gekammerten Empyems

Der Benefit der Thorakoskopie
Erkennung und Beseitigung des multipel
gekammerten Empyems

Fibrinolyse bei pleuralen
Infektionen
Pharmaka
• Streptokinase +
Streptodornase
(seit 1950)
• Urokinase (seit 1989)
• Staphylokinase?
• rTPA (tissue
plasminogen activator)
(Alteplase)
Indikationen
● membranöses Empyem
+ gefesselte Lunge
● gekammertes E.
● hochvisköses E.
● Empyem-Retention

Internistisches Management des Empyems
A: Interventionelles Procedere:
1) sonographiegestützte diagnostische Probepunktion
2) doppellumige Spülsaugdrainage (Ch. 20-24, 40cm),
- sonographisch kontrolliert
- thorakoskopisch
3) Dauersog-Drainagesystems (Standardsog: 20 mmHg)
4) Röntgen-Thorax/ Sonographie
5) Spülung mit isotoner NaCl-Lösung unter Zusatz von β-
Isodona 2% bis zum Rücklauf klarer Spülflüssigkeit (vor
und nach Fibrinolyse)
4) befundabhängig lokale Fibrinolyse: VARIDASE®
(1 Ampulle= 100 000 IE Streptokinase + 25 000 IE
Streptodornase)
B: Kalkulierte bzw. gezielte Antibiose

Management der lokalen Spültherapie und
Fibrinolyse

Thorakoskopie beim Management des Empyems
Kriterien für die Drainageentfernung
• Normalisierung der Entzündungsparameter
• Rücklauf pus- und fibrinfreier Spülflüssigkeit
• tägliche Sekretionsmenge < 50 ml
• bakteriologische Kulturen wiederholt negativ
• röntgenologische- und/oder sonographische
Befundbesserung

Ergebnisse der fibrinolytischen Therapie
r-TPA in
pleural
infections
Froudarakis ME
et al. Respir
Med 2008

Positive Prädiktoren für optimales
Behandlungsergebnis
• frühzeitige Intervention (Drainage)
• Erstintervention
• monolokuläres Empyem
• expandierbare, anliegende Lunge
• keine bronchopleurale Fistel
• optimale Drainageplatzierung
• sonographische Verlaufskontrollen
• ausreichend lange Antibiotikagaben

Fibrinolyse (Streptokinase) beim Empyem
Erfolgsraten
Total Success
166/196=84,7%

Fibrinolyse beim Pleuraempyem
Erfolgsraten in der Literatur

Thorakoskopie beim Empyem
AUTHOR YEAR N° of PATIENTS % of SUCCESS % of COMPLICATIONS
Colt (M) 1995 7 86 14
Landreneau (S) 1996 76 83 3
Weissberg (S) 1996 107 - -
Solèr (M) 1997 16 73 0
Striffeler (S) 1998 67 72 4
Angelillo (S) 1999 53 99.4 6
Luh (S ) 2005 234 86.3 8.3
Brutsche (M) 2005 127 91 9
Wurnig (C) 2006 130 91 9
Solaini (C) 2007 120 91.8 11

PLEURAL EMPYEMA
200 pts (1992 - 2009)
110
90
yes
Thoracoscopy
no
GF Tassi, Brescia Italien

Der Maskell-RCT
CAVEATS
-kleine Katheter
-keine US/CT-Kontrolle
-54 versch. Zentren
-Unklare
Stadienstratifizierung
-unklare Komorbiditäten
-kein interventionelles
Standardprotokoll
-inadäquate Endpunkte
(Mortalität)

Patienten
Lungenklinik Treuenbrietzen 2003
Patienten: 93 (72 Männer, 21 Frauen) (1996-2003)
Alter:
Anamnesedauer:
60±17 (22-90) Jahre
27% waren über 75 Jahre alt.
26±26 Tage
Hauptsymptome: Schmerzen (N=58, 62%)
Luftnot (N=51, 55%)
Fieber >38,5 0 C (N=15, 16%)
Einteilung nach Ursachen:
80 (86%) parapneumonischer Erguß
13 (14%) sekundäres Empyem
(N=7: interventionell bedingt , N=3: infizierter Pneumothorax
N=1: Hämatothorax, postoperativ, Ösophagusfistel)
Risikofaktoren: Nikotinkonsum (N=51, 55%)
Alkoholkonsum (N=43, 46%)

Ergebnisse
Ergusschemie (diagnostische Probepunktion):
(Light-Kriterien; x±s, Median)
Glukose: 0,9±1,2 (0,4) mmol/l;
LDH: 245±366 (83) µmol/s*l,
pH-Wert: 6,99±0,49 (7,04).
Mikrobiologischer Keimnachweis:
in 74% der Fälle
prätherapeutische Antibiose: N=65 (70 %)
mittlere prätherapeutische Antibiotikadauer: 13±10 Tage

Mikrobiologischer Keimnachweis, N=93
Bacteroides N=7
Prevotella N=7
Fusobacter. N=7
Pasteurella N=2
N=15
16%
N=24
26%
N=13
14%
N=41
44%
aerob anaerob aerob+anaerob steril
Abbildung 2
Steptoko. Sp. N=24
Staphyl. aur. N=11
Staphyl. Sp. N=8
Pneumokokken N=6
gram neg. Bakt. N=17

Systemische Antibiotikatherapie, N=93
Chinolone
N=4 (4%)
andere
N=16 (17%)
Cephalosporin
II + Clindamycin
N=49 (51%)
Ampicillin/
Sulbactam
N=13 (13%)
Abbildung 3
Imipenem
N=15 (15%)

Ergebnisse der Lokaltherapie unabhängig von
der Empyemursache, N=89
Therapeutisches
Vorgehen
Komplette
Remission
Partielle
Remission
Fehlende
Remission
Ergebnis
(CR+PR)
Mortalität
(30 Tage)
Drainage
±Spülung
N=25
Drainage
+Spülung
+Fibrinolyse
N=64
N=14
(56%)
N=40
(63%)
Bewertungskriterien:
N=5
(20%)
N=18
(28%)
N=6
(24%)
N=6
(9%)
N=19
(76%)
N=58
(91%)
komplette Remission (CR): vollständige Empyemkontrolle < 2 Wochen
*Lungenklinik Treuenbrietzen 2003
partielle Remi ssion (PR): verzögerte Empyemkontrolle > 2 Wochen
und passagere Residuen
Therapieversager (NR):
N=4
(16%)
N=5
(8%)
keine Empyemkontrolle, chirurgische Therapie

Ergebnisse der internistischen Empyemtherapie beim
parapneumonischem und sekundären Empyem, N=89*
Empyemeinteilung
Komplette
Remission
Partielle
Remission
Fehlende
Remission
Ergebnis
(CR+PR)
Mortalität
(30 Tage)
Parapneumonischer
Erguß/Empyem
N=76
N=48
(63%)
N=21
(28%)
N=7
(9%)
N=69
(91%)
N=6
(8%)
Sekundäres
Empyem
N=13
N=6
(46%)
N=2
(15%)
N=5
(38%)
N=8
(61%)
N=3
(23%)
Dauer der begleitenden Antibiotikatherapie (x±s, Median):
21±12 (20) Tage
*Lungenklinik Treuenbrietzen 2003

Komplikationen
Gravierende Komplikationen:
Ergebnis:
Respiratorische Insuffizienz/ARDS: N=4 verstorben: N=1
Hepatorenales Syndrom: N=3 verstorben: N=2
Herz- und Niereninsuffizienz: N=2 verstorben: N=2
Herzinsuffizienz: N=2 verstorben: N=2
akute Pankreatitis: N=1 verstorben: N=1
Lokalrezidiv: N=4 (4,3%; x=33 Tage) komplette Remission: N=4
bronchopleurale Fistel: N=12 (13,4%) persistierend: N=4
„gefesselte“ Lunge: N=16 (18%) persistierend: N=10
chronisches Empyem: N=1
Dauerableitung
Gesamt-Mortalität: 9,6% (N=9).
Empyembezogene Mortalität: 1% (N=1).

Indikationen zur chirurgischen Intervention
Sekundäres
Empyem (23%)
Parapneumonisches
Empyem (5%)
•Pyopneumothorax N=2
•postoperatives Empyem N=1
•bronchopleurale Fistel +
„gefesselte“ Lunge N=3
•multilokuläres Empyem N=1
Weitere Indikationen:
• Chronisches Empyem
• Perforierendes Empyem
• (Empyema necessitans)

Lokaltherapie des Pleuraempyems
Spülung: N=86
Spülflüssigkeit: •0,9% NaCl mit Zusatz von β-Isodona 2%
Kumulative Spülmenge: •8,1±5,2 l
Spüldauer:
•7±4 Tage
Fibrinolyse: N=67
Fibrinolysedauer:
•4±2 Tage
Kumulative Gesamtdosis: •6±5 Ampullen Varidase ®
Menge/Tag:
Instillationszeit:
•1x1 Ampulle N=42, 1x2 Ampullen N=25
• 2-(4) Stunden, verträglichkeitsabhängig
Nebenwirkungen: •bronchopleurale Fistel (9%),
•Fieber (4%),
•Schmerzen (4%)
Drainageliegezeit:
Lokale Punktionen: N=4
11 ± 13 (7) Tage
mittlere kumulative Spülmenge: 150 ml
Punktionshäufigkeit: 2

Zusammenfassung I
• Ein vorhandener oder sich entwickelnder Pleuraerguß
im Rahmen einer bronchopulmonalen Infektion sollte
einer raschen diagnostischen Punktion zugeführt
werden.
• Die Sonographie der Pleura ist zur Diagnostik,
Intervention und Verlaufskontrolle hervorragend
geeignet.
• Bei Nachweis eines komplizierten parapneumonischen
Ergusses oder eines Empyems ist neben einer zunächst
kalkulierten systemischen Antibiose die Indikation zur
Drainagetherapie gegeben.

Zusammenfassung II
• Ein standardisiertes Vorgehen mit Spülung und
intrapleuraler Fibrinolyse verbessert entscheidend die
Ergebnisse der internistischen Empyemtherapie,
insbesondere beim parapneumonischen Empyem und
reduziert die Notwendigkeit chirurgischer
Interventionen.
• Unsere Zahlen belegen, daß parapneumonische
fibropurulente Empyeme in über 90% der Fälle
internistisch erfolgreich behandelt werden können. Das
sekundäre Empyem, aber auch das parapneumonische
Empyem im Stadium der Organisation sind internistisch
nicht sinnvoll behandelbar, sie bleiben eine Domäne der
Chirurgie.