Das Dentalmikroskop: Ein unverzichtbares Hilfsmittel in ... - Carl Zeiss

Das Dentalmikroskop:
Ein unverzichtbares Hilfsmittel in der endodontischen Praxis
Thomas Clauder, Hamburg
Certified Specialist in Endodontics, University of Pennsylvania, Philadelphia, USA
Auszug aus „The Microscope in Dentistry:
An Editorial Forum for Dental Professionals“,
herausgegeben von der
Carl Zeiss Meditec AG,
Jena, Deutschland

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Das Mikroskop in der Zahnheilkunde • Endodontie
Das Dentalmikroskop: Ein unverzichtbares Hilfsmittel in der endodontischen Praxis
Thomas Clauder
Exzellente endodontische Therapie ist die Grundlage für den Langzeiterfolg und die Beschwerdefreiheit der Patienten.
Modernes technisches Equipment und herausragendes Know-how sind dabei von entscheidender Bedeutung,
um diese Ziel zu erreichen. Mittlerweile besteht unter weltweit führenden praktizierenden Zahnärzten und
Wissenschaftlern eine weitgehende Übereinstimmung darüber, dass das Dentalmikroskop in der Endodontie die
Grenzen der Behandlungsmöglichkeiten weit verschoben hat auf dem Weg zur Verbesserung der langfristigen
Behandlungsresultate.
Endodontisch behandelte Zähne bieten heutzutage
die Basis für viele ästhetisch anspruchsvolle
prothetische Rekonstruktionen. Die alltägliche
endodontische Praxis konfrontiert den Praktiker
jedoch immer wieder mit neuen Herausforderungen
(Abb. 1).
Abb. 1,2: Röntgenaufnahmen von S-förmigen
und gekrümmten Wurzelkanälen
Anatomische Variationen sind beispielsweise nicht
so selten oder exotisch, wie häufig angenommen
wird. Walter Hess beschrieb bereits 1917 4 die
komplexe Anatomie der Wurzelkanäle mit all
ihren Modifikationen. Seitdem sind viele weitere
anatomische Studien in verschiedenen Ländern
mit unterschiedlichen Populationen veröffentlicht
worden. Viele dieser wichtigen Strukturen sind
mit traditionellen endodontischen Verfahren nicht
einfach zu erkennen oder zu behandeln. Misserfolge
in der klassischen endodontischen Therapie
sowie der Wurzelspitzenresektion waren und sind
heutzutage immer noch an der Tagesordnung.
Dies spiegelt sich in der täglichen zahnärztlichen
Praxis wie auch in epidemiologischen Querschnittstudien
wider. Die Diskrepanz zwischen möglichen
Erfolgsprognosen und der Realität ist dabei ganz
erheblich.
Die Einführung des Dentalmikroskops und die damit
verbundene Möglichkeit, in die Wurzelkanäle
zu sehen – sowohl orthograd als auch retrograd,
hat das Verständnis für die Zahnmorphologie und
ihrer Komplexität fundamental verändert. Die
Akzeptanz der mikroskopischen Techniken unter
den Zahnärzten ließ jedoch seit Beginn der ersten
Publikationen bis Anfang der 90er Jahre auf sich
warten. Renommierte Spezialisten wie Prof. Syngcuk
Kim (University of Pennsylvania, Philadelphia,
USA) und Dr. Gary Carr (San Diego, USA) setzten
sich für Etablierung und Verbreitung von mikroskopischen
Techniken ein. Prof. Kims Motto „You only
can treat what you can see!“ hat Zahnärzte weltweit
in den Bann der mikroskopischen Behandlung
gezogen. Seit 1998 hat die American Dental
Association die Ausbildung am Dentalmikroskop
zur Pflicht für alle endodontischen Spezialistenprogramme
in den USA gemacht.
Mit dem vermehrten weltweiten Einsatz des Dentalmikroskops
haben sich auch neue Instrumente
etablieren können, deren Einsatz heute die Arbeit
am Mikroskop erheblich erleichtert. Für den
restaurativ tätigen Zahnarzt oder Endodontologen
bietet das Dentalmikroskop eine Vielzahl von
Vorteilen:
1. Bessere Visualisierung
Durch die Vergrößerung und helle, koaxiale
Ausleuchtung des Arbeitsfeldes ist es möglich, auf
außergewöhnliche oder individuelle, spezifische
Behandlungssituationen besser und präziser
einzugehen.
2. Verbesserte Behandlungsqualität
Mikroskopische Techniken sind den klassischen
Behandlungskonzepten überlegen, wie diverse
Studien belegen. 1,7,8,10
3. Ideale Behandlungsergonomie
Eine geeignete Arbeitshaltung und Ergonomie
spielen für den Erhalt der eigenen Gesundheit sowie
das persönliche Wohlbefinden eine entscheidende
Rolle. Für einige Kolleginnen und Kollegen
ist dies das Hauptkriterium für den täglichen
Einsatz in ihrer Praxis (Abb. 2).
4. „Spaßfaktor“ in der Praxis
Zahnärzte, die ein Dentalmikroskop verwenden,
entdecken, dass sie mehr Freude während
der Behandlung haben, aufgrund der idealen
Arbeitsbedingungen und der vorhersagbaren
Behandlungsergebnisse. Sie sind motivierter
durch eine intensiver erlebte Behandlung und
bessere Visualisierung. Zahnärzte, die durch
Beleuchtung, Vergrößerung und spezielle Instrumente
unterstützt werden, empfinden
nach und nach einen höheren Grad an persönlicher
Zufriedenheit. Diese beruht auf der Fähigkeit,
wesentlich mehr Details zu erkennen, viel
mehr Wurzelkanäle und Anomalien darzustellen
und schließlich erfolgreich behandeln zu können
und letztlich auch mehr und teilweise spektakuläre
Behandlungserfolge zu erzielen. Dies kann man
dem Patienten vermitteln und ihn durch die eigene
Begeisterung und Faszination an diesem positiven
Effekt teilhaben lassen.
In allen Bereichen, von der Präparation der
Zugangskavität über die Aufbereitung bis zur
dreidimensionalen Obturation und postendodontischen
Versorgung bietet das Mikroskop
entscheidende Vorteile gegenüber dem Arbeiten
ohne entsprechende Vergrößerung. Infolgedessen
kann die Verwendung des Mikroskops für die
folgenden speziellen Indikationen und Besonderheiten
ausdrücklich empfohlen werden:
1. Diagnostik
Mikrofrakturen oder Längsfrakturen werden nicht
selten klinisch übersehen und stellen die Ursache
für schwer zu diagnostizierende Schmerzen dar
(Abb. 3, 4). Die Darstellung unter dem Dentalmikroskop
ist dabei die Basis für die weitere
Therapieplanung.
2. Schwierig aufzufindende Kanäle
oder Kanalsysteme
Bei der näheren Betrachtung des Röntgenbildes
findet man häufig Hinweise auf ungewöhnliche
Wurzel- und/oder Kanalformen, wie etwa die, die
durch Änderungen im Verlauf der Kanalanatomie
oder der Wurzeloberfläche verursacht werden.
Unterbrechungen im Kanalverlauf sind fast immer
ein sicherer Hinweis auf eine Teilung des Kanalsystems.
Eine exzentrische Aufnahme oder ein
dreidimensionales Bild können weitere wertvolle
Informationen liefern. Dreiwurzelige Prämolaren
sind beispielsweise in 6% aller ersten Oberkieferprämolaren
anzutreffen (Abb. 5, 6). 2 Zu den
anatomischen Variationen gehören jedoch auch
andere komplexe Strukturen wie C-förmige Kanäle.
Sie sind bei zweiten Unterkiefermolaren mit ca.
7,6% zu finden, können aber in asiatischen Populationen,
wie beispielsweise bei Koreanern, bis zu

Das Mikroskop in der Zahnheilkunde • Endodontie
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Abb. 3: Mikrofraktur diagnostiziert während
orthograder Wurzelkanalbehandlung
Abb. 4: Mikrofraktur diagnostiziert während
mikrochirurgischer endodontischer Behandlung
Abb. 5: Röntgenaufnahmen eines dreiwurzeligen
Prämolaren (prä- und postoperativ)
Abb. 6: Bukkale Separation eines dreiwurzeligen
Prämolaren
Abb. 7: Exkavation eines C-förmigen Wurzelkanals
Abb. 8: Obturation eines C-förmigen Wurzelkanals
31,3% betragen (Abb. 7, 8). 5,9,12 Die Behandlung
dieser anatomischen Variation kann sehr kompliziert
sein.
Sicherlich ist der zweite mesiobukkale Kanal bei
Oberkiefermolaren, der häufig schwer aufzufinden
und aufzubereiten ist, der Grund, warum die
Misserfolgsrate beim ersten Oberkiefermolaren am
höchsten ist (Abb. 9). Je nach Literaturquelle wird
die Häufigkeit des vierten Kanals in vitro mit 52%
bis zu 95,2% und in vivo mit 16% bis 78% angegeben.
3 Nahezu alle Studien zeigen eindeutige
Vorteile bei der Lokalisation zweiter mesiobukkaler
Kanäle mittels Dentalmikroskop.
3. Obliterationen und Kalzifikationen
Diese Erscheinungen kommen mehr oder weniger
ausgeprägt in 50% aller Zähne vor und erschweren
die Instrumentation erheblich oder verhindern
die Behandlung des Kanalsystems (Abb. 10).
4. Dentikel
Diese spezifische Form der Kalzifikation ist ebenfalls
sehr häufig anzutreffen. Selbst bei jungen
Patienten konnten an Molaren Dentikel in 19,7%
der Fälle nachgewiesen werden. 6 Sie können den
Kanaleingang verschließen oder auch die weitere
Instrumentation behindern (Abb. 11).
5. Offener Apex
Moderne Apexifikationsbehandlungen erfordern
besondere Behandlungstechniken und Materialien,
deren Manipulation unter dem Dentalmikroskop
erheblich erleichtert wird (Abb. 12-14).
6. Deckung von Perforationen
und Entfernung frakturierter Instrumente
Die Behandlung dieser iatrogenen Probleme und
die Behandlungsprognose hängt wesentlich mit
der Visualisierung des Problems zusammen, so
dass das Mikroskop hier sicherlich eine wesentliche
Rolle spielt. Kann das Fragment beispielsweise
ohne erheblichen Verlust an Zahnsubstanz
entfernt werden, ist die Prognose für den Erhalt
des Zahnes durchaus gut (Abb. 15, 16).
7. Mikrochirurgische Wurzelspitzenresektion
Moderne Techniken umfassen: Mikrochirurgisches
Lappendesign und Nahttechnik, atraumatische
Vorgehensweise bei der Resektion und dem Management
der knöchernen Strukturen, minimalinvasive
Retropräparation und Retrofüllung des Kanalsystems
und all seiner Ausläufer. Die modernen
mikrochirurgischen Konzepte wurden in den 90er
Jahren von Prof. Kim publiziert. Sie bieten nicht
nur eine atraumatischen Vorgehensweise und
weniger Komplikationen für die Patienten, sondern
auch eine wesentlich bessere Prognose als die
klassische Vorgehensweise (Abb. 17). Während bei
herkömmlicher Wurzelspitzenresektion Prognosen
mit einer Erfolgsrate von etwa 60% zu erwarten
sind, ist die Prognose für die mikrochirurgische
Vorgehensweise bedeutend besser.
Eine sehr überzeugende Studie hinsichtlich der
Vorteile mikrochirurgischer Verfahren wurde 1999
von Rubinstein und Kim veröffentlicht. 7,8 Während
die Kurzzeituntersuchung eine Heilung in 96,8%
der Fälle belegte 7 , kommt die Nachuntersuchung
Abb. 9: Lokalisation des zweiten mesiobukkalen
Kanals (MB II) eines ersten Oberkiefermolaren
Abb. 10: Obliterierte Kanaleingänge erschweren
die Instrumentierung oder können sogar die
Behandlung des Kanalsystems verhindern
Abb. 11: Dentikel können den Kanaleingang
blockieren

Abb. 12: Röntgenaufnahmen der Behandlung
eines offenen Apex
Abb. 13: Lokalisation des Wurzelkanalendes
Abb. 14: Schaffung einer Barriere quer über
den offenen Apex, vor der Obturation
Abb. 15: Die Visualisierung eines frakturierten
Instruments ist entscheidend für die
Entfernung
nach 5 bis 7 Jahren auch noch zu einer erstaunlich
guten Heilungserfolgsrate von 91,5% 8 . Dies
liegt weit über den Erfolgsraten konventioneller
Vorgehensweisen bei der Wurzelspitzenresektion.
Eine weitere Studie zeigt sogar noch eine größere
Diskrepanz von 44,2% für die klassische Methode
und 91.1% für die mikrochirurgischen Techniken. 11
Das Dentalmikroskop bietet nicht nur viele sinnvolle
Einsatzmöglichkeiten bei der Behandlung von
Wurzelkanälen und in der gesamten Zahnheilkunde,
sondern verbessert auch die Behandlungsqualität
insgesamt. Es ermutigt Zahnärzte, ihre
eigenen Behandlungskonzepte zu überprüfen und
zu perfektionieren und beeinflusst dadurch die
gesamte Praxisstruktur positiv.
Abbildungen mit freundlicher Genehmigung von
Thomas Clauder, Hamburg, Deutschland
Abb. 16: Gereinigte Perforationsstelle und
sichtbarer Knochen in der Furkation
Literatur:
1. Baldassari-Cruz L A., Lilly J. P., Rivera E. M. (1998):
Effectiveness of mesiolingual canal location with and
without the use of the microscope. J Endod 1998; 24:
287 (abstract OR 63)
2. Cams E. J., Skidmore A. E. (1973): Configurations and
deviations of root canals of maxillary first premolars.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973; 36: 880-886
3. Gorduysus M. Ö., Gorduysus M., Friedman S. (2001):
Operating microscope improves negotiation of second
mesiobuccal canals in maxillary molars. J Endod 2001;
27: 683-686
4. Hess W. (1917): Zur Anatomie der Wurzelkanäle
des menschlichen Gebisses mit Berücksichtigung der
feineren Verzweigungen am Foramen apicale. Schweiz
Vierteljahrsschr Zahnheilk 1917; 27: 1-34
5. Jafarzadeh Ft., Wu Y.-N. (2007): The C-shaped Root
Canal Configuration: A Review. J Endod 2007; 33(5):
517-523
6. Ranjitkar S., Taylor J. A., Townsend G C. (2002): A radiographic
assessment of the prevalence of pulp stones
in Australians. Aust Dent J 2002; 47, 36-40
Abb. 17: Mikrochirurgische Retropräparation
und Retrofüllung mit Mineral-Trioxid-Aggregat
(MTA)
7. Rubinstein R. A., Kim S. (1999): Short-term observation
of the results of endodontic surgery with the use
of a surgical operating microscope and Super-EBA as
root-end filling material. J Endod 1999; 25: 43-48
8. Rubinstein R. A., Kim S. (2002): Long-term follow-up
of cases considered healed one year after apical microsurgery.
J Endod 2002; 28: 378-383
9. Seo M. S., Park D. S. (2004): C-shaped root canals
of mandibular second molars in a Korean population:
clinical observation and in vitro analysis. Int Endod J
2004; 37: 139-144
10. Stropko J. J. (1999): Canal morphology of maxillary
molars: clinical observations of canal configurations. J
Endod 1999; 25: 446-450
11. Tsesis I., Rosen E., Schwartz-Arad D., Fuss Z. (2006):
Retrospective Evaluation of Surgical Endodontic Treatment:
Traditional versus Modern Technique. J Endod
2006; 32(5): 412-416
12. Weine F S. (1998): The C-shaped mandibular
second molar: Incidence and other considerations. J
Endod 1998; 24: 372-375
Thomas Clauder studierte an der Universität Hamburg. Er arbeitet seit 1997 in einer zahnärztlichen
Gemeinschaftspraxis in Hamburg und verwendet seit dieser Zeit ein Dentalmikroskop. Nach Abschluss des
International Program und Erhalt seiner Zertifizierung als Spezialist von der University of Pennsylvania,
USA, Department of Endodontics, widmete er seine Aufmerksamkeit der Endodontie und endodontischen
Mikrochirurgie. Thomas Clauder ist zertifiziertes Mitglied der European Society of Endodontology (ESE) und
Mitglied der American Association of Endodontists (AAE). Er ist Gründungsmitglied und ehemaliger Vizepräsident
der Deutschen Gesellschaft für Endodontie (DGEndo).
Thomas Clauder ist zu erreichen unter Thomas.Clauder@praxis-clauder.de | www.praxis-clauder.de
Hersteller:
Carl Zeiss Meditec AG
Goeschwitzer Strasse 51–52
07745 Jena
Deutschland
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www.meditec.zeiss.de/kontakte