Akute Divertikulitis - Bayerischerinternistenkongress.de
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<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong>:<br />
Konservatives Management<br />
W. Schepp<br />
Klinik für f r Gastroenterologie, Hepatologie, Gastroenterologische Onkologie<br />
Klinikum Bogenhausen, Städtisches Klinikum München M<br />
GmbH<br />
Aka<strong>de</strong>misches Lehrkrankenhaus <strong>de</strong>r TU MünchenM<br />
49. Bayerischer Internistenkongress,<br />
München, 06.11.2010
Divertikelkrankheit<br />
Epi<strong>de</strong>miologie<br />
Altersabhängige Prävalenz:<br />
•
Divertikel-assoziierte<br />
Krankenhausfälle in Deutschland<br />
Statistisches Bun<strong>de</strong>samt 2005
Divertikelkrankheit<br />
Pathophysiologie<br />
• Ballaststoffarme Kost, Bewegungsmangel,<br />
Adipositas, , genetische Disposition<br />
• Erhöhter<br />
hter Muskeltonus (Peristaltik,<br />
Antiperistaltik) und Alterung<br />
=> Dehiszenz von Muskelsegmenten,<br />
v.a. . an Gefäß<br />
äßdurchtrittsstellen <strong>de</strong>r<br />
vasa recta (locus<br />
minoris resistentiae)<br />
• Erhöhter<br />
hter intraluminaler Druck<br />
=> Pulsationsdivertikel (Pseudodivertikel):<br />
mukosa + lamina mucularis mucosae<br />
• Retention von Faeces und Mikroperforation<br />
=> Blutung<br />
=> Infektion, Peridivertikulitis<br />
=> Ge<strong>de</strong>ckte, offene Perforation, Abszess,<br />
Fistel<br />
• 95% linksseitiges Kolon
Divertikelkrankheit<br />
Verlauf<br />
Divertikel<br />
75% 25%<br />
asymptomatisch<br />
?<br />
symptomatisch<br />
Divertikulose<br />
unkompliziert<br />
5%<br />
20%<br />
kompliziert<br />
Phlegmone, , Abszess<br />
Perforation<br />
Divertikelkrankheit<br />
akut<br />
chronisch<br />
rezidivierend<br />
Stenose<br />
Fistel<br />
Köhler, L., Surg Endosc 1999;13:430-436<br />
436
• Divertikelkrankheit<br />
Unterbauchschmerzen<br />
Stuhlunregelmäß<br />
äßigkeiten<br />
• <strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong>: : klinische Trias (Sensitivität t 65%, Spezifität 97%)<br />
Schmerzen im linken Unterbauch<br />
Fieber<br />
Leukozytose. . BSG-Erh<br />
Erhöhung. hung. CRP-Erh<br />
Erhöhunghung (= sensitivster Marker).<br />
• Komplizierte <strong>Divertikulitis</strong><br />
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Klinik und Komplikationen<br />
Abszess, septischer Verlauf<br />
Perforation (ge<strong>de</strong>ckt / frei), akutes Abdomen, Abwehrspannung<br />
Dysurie, Nykturie bei Blasenbeteiligung, Pneumaturie (Fistel)<br />
Ileus bei Stenose<br />
Blutung, oft bei rechtsseitigen Divertikeln, , NSAR, Antikoagulation und Hypertonie<br />
Cave:<br />
oligosymptomatischer Verlauf<br />
bei geriatrischen und immunsupprimierten Patienten<br />
Tursi, J Clin Gastroenterol 2010;44:702-706
• Anamnese, klinische Untersuchung, Labor<br />
Sensitivität t 65%, Spezifität 97%¹<br />
• Sonographie<br />
Sensitivität t 79–98%,<br />
98%, Spezifität 80–98%<br />
98%²<br />
Vorteil: Schnell, ubiquitär verfügbar,<br />
nicht-invasiv<br />
invasiv<br />
Nachteil: Stark Untersucher-abh<br />
abhängig<br />
• Computertomographie mit rektaler und intravenöser Kontrastierung<br />
Sensitivität t 97%, Spezifität bis 100%³<br />
Der Sonographie überlegen:<br />
- im kleinen Becken<br />
- bei Komplikationen<br />
- bei eingeschränkten nkten Schallbedingungen<br />
• MRT<br />
bei Niereninsuffizienz o<strong>de</strong>r ergänzend bei unklarem CT- o<strong>de</strong>r Sono-Befund<br />
• Coloskopie<br />
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Diagnostik<br />
Relative Kontraindikation in <strong>de</strong>r Akutphase (Perforationsgefahr)<br />
Indikation im Verlauf z.A. . von Differentialdiagnosen, Zweitbefun<strong>de</strong>n (A<strong>de</strong>nom, Ca, CED)<br />
1 Laurell, Colorect Dis 2007;9:496-501.<br />
2 Liljegren, Colorect Dis 2007;9:480-488.<br />
488.<br />
3<br />
Nöldge<br />
Chir. Gastroenterol 2000;16:316-321<br />
321
Kriterien:<br />
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Sonographie (5-12 MHz)<br />
Lokale Druckdolenz<br />
Echodichte Netzkappe: Mikroperforation, Entzündung<br />
ndung<br />
Echoarmer Randsaum: Exsudat<br />
Entzündungshyper<br />
ndungshyperämie<br />
(Farbdoppler)<br />
Segmentale Darmwandverdickung (> 4mm)
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Sonographie (5-12 MHz)<br />
Abszess:<br />
Echoarme Raumfor<strong>de</strong>rung<br />
Echogene Reflexe (Gaseinschluss)<br />
Fisteln:<br />
Perforation:<br />
Bandförmige Struktur mit zentralen Gasbläschen<br />
schen<br />
Reverberationsechos<br />
ventral <strong>de</strong>r Leber
Divertikelkrankheit<br />
Kolonkontrasteinlauf
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Computertomographie<br />
Verdickte Darmwand<br />
Fettgewebsinfiltration<br />
Abszedierung<br />
freie Perforation
Divertikelkrankheit<br />
MRT<br />
Schreyer, A.G. et al., Int J Colorectal Dis 2004;19:474-480<br />
480
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Coloskopie
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Klinik und Komplikationen<br />
Randomisierte kontrollierte Studie an n = 86 Patienten mit akuter <strong>Divertikulitis</strong><br />
ohne freie Perforation und ohne Coloskopie in <strong>de</strong>n vorangegangenen 12 Mon<br />
(Israel). Coloskopie zum Ausschluss von Malignität<br />
sofort vs. 6 Wochen nach Abschluss <strong>de</strong>r Antibiose.<br />
Coloskopie<br />
Prompt<br />
nach 6 Wochen<br />
n = 45 41<br />
No show 3 10<br />
Zoekum nicht erreicht 8 3<br />
A<strong>de</strong>nome 2 3<br />
Malignom 0 0<br />
Komplikation 0 0<br />
=> Prompte Coloskopie ist sicher, hat höhere h here Compliance,<br />
erreicht häufiger h<br />
das Zoekum nicht.<br />
=> Sicherer Ausschluss Malignom in entzündlicher ndlicher Schleimhaut?<br />
=> Kompromiss: Coloskopie nach 6-76<br />
7 d Antibiose ?<br />
Lahat, , A., Endoscopy 2007;39:521-4
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Stadieneinteilung nach Hinchey<br />
Stadium<br />
I<br />
II<br />
III<br />
IV<br />
Befund<br />
Lokaler Abszess<br />
Entfernter Abszess im Mesenterium o<strong>de</strong>r<br />
Becken<br />
Purulente Peritonitis<br />
Chirurgisch be<strong>de</strong>utsam<br />
kotige Peritonitis<br />
Hinchey, E.J., Adv Surg 1978;12:85-109<br />
109
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Stadieneinteilung nach Hansen und Stock 1999<br />
Hansen, O., Stock, W., Langenbecks Arch Chir 1999;115:16-169<br />
169
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Prognose<br />
Stadienabhängige Mortalität<br />
25<br />
20<br />
%<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Phlegmonös IIa Abszedierend IIb Frei perforiert IIc<br />
=> Schwerste Verlaufsformen stellen oft ein Erstereignis dar (90% % aller letalen Schübe)<br />
=> Verlauf Patientenabhängig:<br />
ngig: Komorbidität, , Immunsuppression und Steroi<strong>de</strong>
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Stadiengerechte Therapie<br />
Stadium I<br />
(<strong>Akute</strong> unkomplizierte <strong>Divertikulitis</strong>)<br />
N = 693 Patienten, 54% weiblich, Durchschnittsaler 58,5 Jahre<br />
Ambulante Behandlung:<br />
• 2-33 Tage orale Nahrungskarenz bzw. Trinknahrung<br />
• Orale Antibiose z.B. Amoxicillin + beta-Lactamase<br />
Inhibitor o<strong>de</strong>r<br />
Ciprofloxacin + Metronidazol für r 5-75<br />
7 Tage<br />
Therapieversagen, prädiktive<br />
Faktoren<br />
• Weibliches Geschlecht<br />
• Nachweis von freier intraabdominelle Flüssigkeit im CT<br />
• Keine Korrelation mit:<br />
Alter, Höhe H<br />
<strong>de</strong>r Leukozytose, , Dauer <strong>de</strong>r Antibiose<br />
Etzioni DA, Dis Colon Rectum 2010;53:861-865<br />
865
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Stadiengerechte Therapie<br />
Stadium II<br />
(komplizierte <strong>Divertikulitis</strong>)<br />
⇒ stationäre Behandlung!<br />
• IIa (phlegmonös): konservativer Therapieversuch gerechtfertigt<br />
(80% erfolgreich)<br />
• IIb (abszedierend): Alternativ zu chirurgischem Vorgehen:<br />
Konservatives Management<br />
=> bei Abszess > 4 cm:<br />
sonographische / radiologische Abszessdrainage<br />
• IIa + IIb: parenterale Ernährung, solange symptomatisch.<br />
i.v. Antibiose (z.B. Cephalosporine + Metronidazol)<br />
o<strong>de</strong>r Carbapeneme<br />
Falls nach 48 h keine wesentliche Besserung => OP<br />
• IIc (frei perforiert): absolute OP-Indikation
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
CT-gesteuerte<br />
Abszesspunktion
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Rezidivrate nach konservativer Therapie<br />
Retrospektive Daten 1997-2002, erhoben an 502 Patienten:<br />
337 unkompliziert => 320 konservative Therapie<br />
=> 23,4% Rezidive, davon 5% kompliziert<br />
=> Geringe Rezidivrate<br />
=> Wenn Rezidiv, dann meist unkompliziert<br />
und innerhalb von 3 - 6 bzw. 3 – 9 Monaten<br />
=> Kein Unterschied im Langzeitüberleben<br />
=> OP auch nach Rezidiv nicht obligat<br />
Eglinton T, British Journal of Surgery 2010;97:952<br />
;97:952-957957
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Rezidivrate nach konservativer Therapie<br />
Retrospektive Daten 1997-2002, erhoben an 135 Patienten mit Perforation o<strong>de</strong>r Abszess:<br />
=> n = 87 operative Therapie, n = 48 konservative Therapie<br />
=> Konservativer Therapieversuch gerechtfertigt bei<br />
Phlegmone, , Abszess, ge<strong>de</strong>ckter Perforation<br />
=> Keine konservative Therapie bei freier Perforation<br />
Eglinton T, British Journal of Surgery 2010;97:952<br />
;97:952-957957
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Therapie - Algorithmus<br />
Gross, , V., DMW 2008;133:1437-46<br />
46
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Stadiengerechte Therapie<br />
Stadium III<br />
(Chronische/rezidivieren<strong>de</strong><br />
rezidivieren<strong>de</strong> <strong>Divertikulitis</strong>)<br />
• Chronische <strong>Divertikulitis</strong> mit strukturellen Verän<strong>de</strong>rungen<br />
- Fisteln (z.B. enterovesikal)<br />
- Stenosen (chronisch, nicht akut entzündlich)<br />
ndlich)<br />
=> Operation<br />
• Chronisch rezidivieren<strong>de</strong> <strong>Divertikulitis</strong>:<br />
Rezidivschübe haben statistisch keine erhöhte hte Komplikationsrate!<br />
Konservative Therapie gerechtfertigt!
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Rezidivprophylaxe<br />
Rezidivhäufigkeit korreliert mit:<br />
• Komorbidität<br />
• Jungem Alter beim ersten Schub<br />
Rezidivprophylaxe:<br />
• Körperliche Aktivität t vs. Inaktivität t (50%↓)<br />
• Ballststoffreiche Ernährung<br />
(50%↓)<br />
• Lokale Antibiotika (Rifaximin(<br />
Rifaximin)?<br />
• 5-ASA Präparate (Mesalazin(<br />
Mesalazin)?<br />
• Probiotika?
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Rezidivprophylaxe mit Rifaximin (Xifaxan®)<br />
Randomisierte, , offene Studie über 12 Monate<br />
=> 968 Patienten mit Z.n. . akuter <strong>Divertikulitis</strong><br />
=> 4g Glucomannan-Fiber<br />
± Rifaximin 2 x 400 mg/d für f r 7 Tage pro Monat,<br />
monatliche Wie<strong>de</strong>rholung<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
%<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
OBB-Sz<br />
UB-Sz<br />
Blutungen<br />
Kräm pfe<br />
Diarrhoe<br />
Glucomannan<br />
Glucomannan + Rifaximin<br />
Papi C, Aliment Pharmacol Ther 1995;9:33-39<br />
39
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Rezidivprophylaxe mit Mesalazin<br />
100<br />
• 166 Patienten<br />
• Prospektive, randomisierte<br />
offene Studie<br />
• Initial 7d Antibiose, , 0-Di0<br />
Diät<br />
%<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
• 2 x 400 mg Mesalazin/d,<br />
8 Wochen vs. >30 g Ballaststoff/d<br />
• Nachbeobachtung 5 Jahre.<br />
44 Drop out ! (12 wegen Komplikationen)<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
1. Jahr<br />
2. Jahr<br />
3. Jahr<br />
4. Jahr<br />
Mesalazin<br />
Kontrolle<br />
Beschwer<strong>de</strong>freiheit nach <strong>Divertikulitis</strong><br />
Trepsi et al., Minerva Gastroenterol Dietol 1999;45:245-252<br />
252
Vielen Dank<br />
für r Ihre Aufmerksamkeit!<br />
W. Schepp<br />
Klinik für f r Gastroenterologie, Hepatologie, Gastroenterologische Onkologie<br />
Klinikum Bogenhausen, Städtisches Klinikum München M<br />
GmbH<br />
Aka<strong>de</strong>misches Lehrkrankenhaus <strong>de</strong>r TU MünchenM<br />
49. Bayerischer Internistenkongress,<br />
München 06 11 2010
<strong>Akute</strong> <strong>Divertikulitis</strong><br />
Take-home<br />
message konservativ<br />
• Inzi<strong>de</strong>nz und Krankenhausfälle durch Divertikelkrankheit nehmen zu<br />
• Die Prävalenz<br />
ist altersabhängig mit Zunahme im höheren h heren Alter<br />
• 95% betreffen in <strong>de</strong>r westlichen Welt das linksseitige Colon<br />
• 75% <strong>de</strong>r Divertikelträger<br />
bleiben asymptomatisch<br />
• 5% entwickeln eine komplizierte <strong>Divertikulitis</strong> (Abszess, Perforation, Blutung)<br />
• Diagnostisch wegweisend sind Klinik und Labor<br />
• Die Diagnose wird bildgebend gesichert, Goldstandard ist die CT<br />
• Koloskopie im Akutfall nur bei Blutung, sonst frühelektiv<br />
zum Ausschluss von DD<br />
• Außer bei <strong>de</strong>r freien Perforation ist konservatives Management immer möglich<br />
• Die leichte unkomplizierte <strong>Divertikulitis</strong> kann ambulant therapiert wer<strong>de</strong>n<br />
• Die komplizierte <strong>Divertikulitis</strong> ist immer eine Indikation zur stationären<br />
Behandlung<br />
• Rezidivprophylaxe mit körperlicher k<br />
Aktivität t und Ballaststoffen sinnvoll<br />
• Probiotika und lokal antiinflammatorische Substanzen mögliche m<br />
Therapieoption
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