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medizin in salzburg Der Salzburger Arzt März 2006 Validierung verschiedener Verfahren Die Qualität einer Varizenoperation wird von den Betroffenen völlig anders beurteilt als vom Arzt. Ist für den Arzt neben stadiengerechter und grafterhaltender Operation der medizinische Benefit, also Radikalität, Komplikationsrate und die Verhinderung des Rezidivs vorrangiges Ziel, beurteilt der Patient wesentlich kritischer das kosmetische Ergebnis, perioperative Schmerzen, operationsbedingte Sensibilitätsstörungen, Hämatome, Hautverfärbungen und den Umfang allenfalls notwendiger postoperativer Nachbehandlungsmaßnahmen, also die Zahl stehengebliebener „Restvarizen“. Will man also in der Varizenbehandlung erfolgreich sein, müssen Patientenwünsche und medizinische Zielsetzung zusammengeführt werden, womit die Vorgaben eines modernen Behandlungskonzeptes automatisch klar definiert sind. Varizenoperationen müssen also: – radikal und rezidivarm, – grafterhaltend und also stadiengerecht – minimal – invasiv – komplikationsarm und – kosmetisch befriedigend sein – und dies nicht zuletzt deshalb, da eine kausale Therapie und Heilung nicht möglich sind: „to develop varicose veins is a progressive incurable disease, that can be satisfactorly palliated, but not cured“ (Watts, Lancet 1973). Varizenchirugie Dr. Michaela Magometschnigg Behandlungsoptionen bei primärer Varikose chirurgisch – minimalinvasiv VNUS ® Closure ® Radiofrequenzablation: VSM+/- Crossektomie +/- Phlebektomie oder Sklerotherapie EVLT (Endovenous Laser Treatment): VSM +/- Crossektomie +/- Phlebektomie oder Sklerotherapie chirurgische Therapie klassisches Stripping: 4 Schrittmethode (Crossektomie, Exhärese der VSM, Perforansligatur, Phlebektomie) stadiengerecht Trivex (transilluminated powered phlebektomy). In Tumeszenz Phlebektomie mit rotierendem Messer unter der Haut (+ Stripping) Cryosurgery: Endovenöses Verfahren, dzt. experimentell Endovenous diathermia: dzt. experimentell Die Bedeutung der Crosse in der Varizenchirurgie Wichtigster Bestandteil jedes suffizienten Behandlungskonzeptes ist die vielfach untersuchte und wissenschaftlich abgesicherte operative Versorgung der Crosse. Dwerryhouse weist in diesem Zusammenhang auf eine niedrigere Rezidivrate bei suffizientem Stripping nach und umgekehrt Allaf eine stark erhöhte Rezidivvarikose bei inadäquater Operation. Blomgren spricht gar von Rezidivraten bis 60%, wenn die Crossektomie nicht ordnungsgemäß (persistierender Hauptstamm, oder nicht ligierte Seitenäste) durchgeführt worden ist. Ausschaltung der Stammvenen – Das Stripping VNUS ® Closure ® Radiowellenablation (Goldmann 2000) Katheterverfahren zum endoluminalen Verschluss der Vena saphena magna, wobei eine spezielle Sonde duplexsonografisch im Lumen der Vene vorgeschoben und in der Crosse an der Mündung der V.saphena magna positioniert wird. Beim Zurückziehen des Katheters wird das Gefäß vermittels Radiowelle thermisch transmural geschädigt und das Kollagen denaturiert. Die nachfolgende chronische Entzündung führt dann zur narbigen Ausheilung und zur Verödung der Lichtung. Der Eingriff kann in Allgemein-, Regional oder Tumeszenzanästhesie durchgeführt werden und er wird häufig kombiniert mit einer Phlebektomie und/oder einer Crossektomie. Limitierend für das Verfahren sind Wegsamkeit und Lumengröße der Vene 52
März 2006 Der Salzburger Arzt (max.12mm), weshalb nur etwa 30% aller Varikosen damit behandelbar sind. Ergebnisse: Merchant et al. berichtet für dieses Verfahren Verschlussraten zwischen 85% und 100%, wobei als Mangel an der Studie die fehlende Stratifizierung nach der CEAP Stadieneinteilung und die geringe Fallzahl zu kritisieren ist. Des weiteren gehen die Autoren nur marginal auf spezifische Komplikationen ein, was wundert, bedenkt man die von Hingorama beschriebene nicht unbeträchtliche Rate tiefer Venenthrombosen von 16 % !. Ursächlich könnten dafür eine Fehlpositionierung der Sonde am saphenofemoralen Übergang, oder eine ascendierende Thrombose von der V saphena magna in das tiefe Venensystem in Frage kommen Endovenous Laser Treatment (EVLT) Ähnlich wie bei der Radiowellentherapie wird eine Sonde (Laserlichtleiter) unter Duplexkontrolle an die Saphenamündung herangeführt und beim rhythmischen Rückziehen (ca. 3 mm pro sec) vermittels Lichtimpulsen die Vene von innen verschweißt. Der Laserstrahl zerstört Endothelzellen und Wandung und führt zur Nekrose der Venenwand, die sekundär verödet. Auch bei dieser Methode sind Wegsamkeit und Durchmesser (max. 12 mm) die Limitierung des Verfahrens. Der meist in Allgemeinanästhesie oder in Tumeszenzanästhesie durchgeführte Eingriff ergibt Verschlussraten von bis zu 99%. Tiefe Beinvenenthrombosen, Parästhesien und Verbrennungen sind im Gegensatz zur Radiowelle nicht beschrieben, allerdings fehlen in der spärlichen Literatur auch hier detaillierte Angaben zu spezifischen Komplikationen und zu Rezidivraten im Langzeitverlauf. Ungeachtet der relativ guten Verschlussraten der Stammvene muß als Kritik am alleinigen Einsatz minimal – invasiver Verfahren angeführt werden: – das hohe Rezidivpotential wegen unterlassener Crossektomie, – die nicht unbeträchtliche Inzidenz tiefer Venenthrombosen (gilt auch für die Schaumverödung) – und die fehlende Therapie (Exhärese) der Seitenäste u/o einer V. saphena acc. medialis oder lateralis; ➡ 53
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medizin in salzburg<br />
Der Salzburger Arzt März 2006<br />
Vali<strong>die</strong>rung verschiedener<br />
Verfahren<br />
Die Qualität einer Varizenoperation<br />
wird von den Betroffenen völlig<br />
anders beurteilt als vom Arzt. Ist für den<br />
Arzt neben sta<strong>die</strong>ngerechter und graft<strong>erhalten</strong>der<br />
Operation der medizinische<br />
Benefit, also Radikalität, Komplikationsrate<br />
und <strong>die</strong> Verhinderung des Rezidivs<br />
vorrangiges Ziel, beurteilt der Patient<br />
wesentlich kritischer das kosmetische<br />
Ergebnis, perioperative Schmerzen, operationsbedingte<br />
Sensibilitätsstörungen,<br />
Hämatome, Hautverfärbungen und den<br />
Umfang allenfalls notwendiger postoperativer<br />
Nachbehandlungsmaßnahmen,<br />
also <strong>die</strong> Zahl stehengebliebener<br />
„Restvarizen“.<br />
Will man also in der Varizenbehandlung<br />
erfolgreich sein, müssen Patientenwünsche<br />
und medizinische Zielset<strong>zu</strong>ng <strong>zu</strong>sammengeführt<br />
werden, womit <strong>die</strong> Vorgaben<br />
eines modernen Behandlungskonzeptes<br />
automatisch klar definiert<br />
sind. Varizenoperationen müssen also:<br />
– radikal und rezidivarm,<br />
– graft<strong>erhalten</strong>d und also sta<strong>die</strong>ngerecht<br />
– min<strong>im</strong>al – invasiv<br />
– komplikationsarm und<br />
– kosmetisch befriedigend<br />
sein – und <strong>die</strong>s nicht <strong>zu</strong>letzt deshalb, da<br />
eine kausale Therapie und Heilung<br />
nicht möglich sind:<br />
„to develop varicose veins is a progressive<br />
incurable disease, that can be satisfactorly<br />
palliated, but not cured“ (Watts,<br />
Lancet 1973).<br />
Varizenchirugie<br />
Dr. Michaela Magometschnigg<br />
Behandlungsoptionen<br />
bei pr<strong>im</strong>ärer Varikose<br />
chirurgisch – min<strong>im</strong>alinvasiv<br />
VNUS ® Closure ®<br />
Radiofrequenzablation: VSM+/- Crossektomie<br />
+/- Phlebektomie oder Sklerotherapie<br />
EVLT (Endovenous Laser Treatment):<br />
VSM +/- Crossektomie +/- Phlebektomie<br />
oder Sklerotherapie<br />
chirurgische Therapie<br />
klassisches Stripping: 4 Schrittmethode<br />
(Crossektomie, Exhärese der VSM, Perforansligatur,<br />
Phlebektomie) sta<strong>die</strong>ngerecht<br />
Trivex (transill<strong>um</strong>inated powered phlebektomy).<br />
In T<strong>um</strong>eszenz Phlebektomie<br />
mit rotierendem Messer unter der Haut<br />
(+ Stripping)<br />
Cryosurgery: Endovenöses Verfahren,<br />
dzt. exper<strong>im</strong>entell<br />
Endovenous diathermia: dzt. exper<strong>im</strong>entell<br />
Die Bedeutung der Crosse<br />
in der Varizenchirurgie<br />
Wichtigster Bestandteil jedes suffizienten<br />
Behandlungskonzeptes ist <strong>die</strong> vielfach<br />
untersuchte und wissenschaftlich<br />
abgesicherte operative Versorgung der<br />
Crosse. Dwerryhouse weist in <strong>die</strong>sem<br />
Zusammenhang auf eine niedrigere Rezidivrate<br />
bei suffizientem Stripping nach<br />
und <strong>um</strong>gekehrt Allaf eine stark erhöhte<br />
Rezidivvarikose bei inadäquater Operation.<br />
Blomgren spricht gar von Rezidivraten<br />
bis 60%, wenn <strong>die</strong> Crossektomie<br />
nicht ordnungsgemäß (persistierender<br />
Hauptstamm, oder nicht ligierte Seitenäste)<br />
durchgeführt worden ist.<br />
Ausschaltung der Stammvenen<br />
– Das Stripping<br />
VNUS ® Closure ® Radiowellenablation<br />
(Goldmann 2000)<br />
Katheterverfahren z<strong>um</strong> endol<strong>um</strong>inalen<br />
Verschluss der Vena saphena magna,<br />
wobei eine spezielle Sonde duplexsonografisch<br />
<strong>im</strong> L<strong>um</strong>en der Vene vorgeschoben<br />
und in der Crosse an der Mündung<br />
der V.saphena magna positioniert wird.<br />
Be<strong>im</strong> Zurückziehen des Katheters wird<br />
das Gefäß vermittels Radiowelle thermisch<br />
transmural geschädigt und das<br />
Kollagen denaturiert. Die nachfolgende<br />
chronische Entzündung führt dann <strong>zu</strong>r<br />
narbigen Ausheilung und <strong>zu</strong>r Verödung<br />
der Lichtung.<br />
Der Eingriff kann in Allgemein-, Regional<br />
oder T<strong>um</strong>eszenzanästhesie durchgeführt<br />
werden und er wird häufig kombiniert<br />
mit einer Phlebektomie und/oder<br />
einer Crossektomie.<br />
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