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März 2006 Der Salzburger Arzt medizin in salzburg
■ von Dr. Edith Miller-Mayer
Einleitung
Die chronische Herzinsuffizienz ist eine
kostenintensive Erkrankung mit schlechter
Prognose, deutlicher Einschränkung
der Lebensqualität und hoher Rehospitalisationsrate.
Bereits derzeit entfallen
rund 2% der Gesundheitsausgaben
allein auf die Therapie der Herzinsuffizienz,
70% davon sind Kosten für stationäre
Krankenhausaufenthalte. Die steigende
Erkrankungshäufigkeit mit einer
Prävalenz von ca. 10% der über 70-Jährigen
stellt für das Gesundheitswesen eine
enorme finanzielle und logistische
Belastung zur Bereitstellung dar. Die
möglichst lange Aufrechterhaltung der
selbständigen Versorgung ist ein übergeordnetes
Ziel sowohl der Patienten, der
Angehörigen und Betreuer als auch der
Versicherungen.
Klasse I
Klasse II
Klasse III
Klasse IV
Training als integrierte Therapie
bei Herzinsuffizienzpatienten
Dr. Edith Miller-Mayer
Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Alltägliche körperliche
Belastung verursacht keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen,
Luftnot oder Angina pectoris.
Patienten mit Herzerkrankung und leichter Einschränkung der
körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe; alltägliche
körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen,
Luftnot oder Angina pectoris.
Patienten mit Herzerkrankung und höhergradiger Einschränkung
der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe;
geringe körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen,
Luftnot oder Angina pectoris.
Patienten mit Herzerkrankung. Beschwerden in Ruhe und bei
allen körperlichen Aktivitäten.
Tabelle 1: New York Heart Association: Klassifikation bei Herzinsuffizienz
Physiologie
Den verschiedenen Hypothesen der
Herzinsuffizienzentstehung entsprechen
die verschiedenen Ansätze der
Therapie. Zur positiven Beeinflussung
des vaskulären und ventrikulären Remodelings
nach Ischämie des Herzmuskels
ist die frühzeitige medikamentöse,
interventionelle oder chirurgische
Revaskularisation vorrangig. Bezüglich
antiinflammatorischer, antiviraler oder
antibakterieller Therapieansätze hat sich
noch keine Strategie als überlegen herausgestellt.
Zur Eindämmung der neurohumoralen
Überstimulation im Rahmen
der fortschreitenden Veränderungen
ist eine möglichst hochdosierte und
konsequente medikamentöse Therapie
essentiell. In den letzten Jahren tritt immer
mehr auch die Bedeutung der peripheren
Muskulatur in der Chronifizierung
und Verschlechterung der Belastungstoleranz
bei Herzinsuffizienzpatienten
in den Mittelpunkt der Untersuchungen.
So konnte eine eingeschränkte
periphere Vasodilatation, damit
verbunden ein verstärkter peripherer
Widerstand mit erhöhter Nachlast,
eine endotheliale Dysfunktion und sogar
eine Veränderung des Aufbaues und
des enzymatischen Profiles der skelettären
Muskelzellen nachgewiesen werden.
All das resultiert in einem frühzeitigen
anaeroben Metabolismus und
einem früheren Laktatanstieg unter Belastung.
In der Folge führt die Atrophie
der Skelett- und Atemuskulatur wiederum
zur Triggerung der neuro-humoralen
Schiene und zur Verschlechterung
der Sauerstoffutilisation. Um diesem
Teufelskreis zu begegnen, wurde nach
der anfänglichen Immobilisation und
absoluten körperlichen Schonung der
Herzinsuffizienpatienten mit der Entwicklung
von dosierten Trainingsprogrammen
begonnen. In den vergangenen
15 Jahren konnte in vielen randomisierten
Untersuchungen nachgewiesen
werden, dass für Patienten der
NYHA-Klasse II-III (Tab. 1) auch bei
schwerer Einschränkung der kardialen
Funktion ein regelmäßiges körperliches
Training nicht nur sicher sondern sogar
vorteilhaft ist. Die günstige Auswirkung
der Bewegung wird dabei auf kardiale
und neurohumorale Anpassungen, die
Senkung des peripheren Widerstandes,
die Verbesserung der Endothelfunktion
und auf eine verbesserte oxidative Kapazität
der Muskulatur zurückgeführt.
Trainiert wird nicht der Herzmuskel,
sondern die periphere Skelett- und
Atemmuskulatur.
Training
In den neuen Richtlinien der europäischen
kardiologischen Gesellschaft wurde
2005 das körperliche Training neben
der allgemeinen Beratung bezüglich
Lebensstil und regelmäßigen Kontrollen
als nicht-medikamentöse Therapieempfehlung
(Klasse I, Evidenzgrad B)
aufgenommen. Empfohlen werden 3–5
Trainingseinheiten pro Woche von 5–30
min Dauer (je nach Belastbarkeit) als
Ausdauer- oder Intervalltraining.
Wir bevorzugen das von Katharina
Meyer et. al. entwickelte Intervalltraining
(Abb.1), da diese Trainingsform intensive
Belastungsreize auf die periphere
Muskulatur bei gleichzeitig gering gehaltener
kardialer Belastung nachweisen
konnte. Die Trainingseinheiten umfas-
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