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medizin in salzburg Der Salzburger Arzt März 2006 Abb. 1: postop. Bild nach Thyreoidektomie wegen Mb. Basedow duktion von Schilddrüsenhormon autonom. Zusätzlich nimmt die Vaskularisierung der Schilddrüse stark zu. Dies kann im Vollbild der Erkrankung zu einem klassischen Schwirren über der Schilddrüse führen. Eine hereditäre Komponente ist seit langem bekannt und führt bei erkrankten, eineiigen Zwillingen zu einer Prädominanz von 30 bis 60%. Bei den Hyperthyreosen findet sich auch häufig die toxische, multinoduläre Struma, wobei einer oder mehrere Knoten im Rahmen einer Autonomie zur Hyperthyreose führen. Das solitäre, toxische Adenom führt bei nur 13% der Patienten jünger als 60 Jahre zu einer Thyreotoxikose, dafür aber bei knapp 60% aller Patienten über 60 Jahre. Chirurgisches Behandlungsziel bei allen Hyperthyreosen ist die postoperative und permanente Hypothyreose, welche nur mittels radikalen Operationsmethoden, insbesondere beim Morbus Basedow, erreicht werden können. Chirurgische Therapie: Schilddrüsenchirurgische Eingriffe zählen nach wie vor zu den häufigsten elektiven Operationen. Indikationen für ein operatives Vorgehen: Euthyreose: • Deutliche Vergrößerung der Schilddrüse mit Knoten (Ausnahme Adoleszentenstruma) • Subjektive und objektive mechanische Beeinträchtigung • Wachstumstendenz der Knoten • Größere, bereits mehrfach punktierte Zysten • Knoten mit Malignitätsverdacht (suspektes Feinnadelpunktat) Hyperthyreose: • Multinoduläre Strumen mit Autonomie • Autonome Adenome bei Ablehnung einer Radiojodtherapie • Diffuse Hyperthyreosen mit Wachstumstendenz unter Thyreostatika • Hyperthyreosen mit Thyreostatika- Unverträglichkeit • Hyperthyreosen bei Frauen mit Kinderwunsch. • Immunhyperthyreose/Morbus Basedow mit endokriner Orbitopathie Abb. 2: Lobektomiepräparat bei MIVARAT Entsprechend der modernen Literatur ergibt sich durch den Erhalt von funktionellem Schilddrüsengewebe kein hormoneller Vorteil für schilddrüsenoperierte Patienten. Im Gegenteil wurde inzwischen nachgewiesen, dass trotz konsequenter Nachsorge und hormoneller Prophylaxe ca. 20 % der Strumen ein Rezidiv entwickeln. Da die Reoperation eine deutlich erhöhte Morbidität, speziell im Hinblick auf den Nervus laryngeus recurrens aufweist, empfiehlt sich auch bei der benignen Struma eine Lobektomie des knotentragenden Lappens bzw. bei Beidseitigkeit entweder die Lobektomie der einen Seite mit Near-total-Resektion (Schilddrüsenrest < 5 g) kontralateral, oder auch die Thyreoidektomie. In Zentren mit einer guten Übung in der Darstellung des Nervus laryngeus recurrens sowie der Epithelkörperchen ergeben sich trotz der radikaleren Operationsmethode keine erhöhten Morbiditäten im Sinne der Rekurrensläsion oder des postoperativen Hypoparathyreoidismus. Bei punktionszytologischem Verdacht auf eine Bösartigkeit muss ipsilateral eine Lobektomie durchgeführt werden, um bei falsch negativem Schnellschnittbefund diese Seite keinesfalls nachoperieren zu müssen. Im Regelfall wird sicherheitshalber eine zentrale Halslymphknotendissektion angeschlossen und die kontralaterale Seite – sofern sonographisch und/oder intraoperativ keine Knoten nachweisbar waren – ohne weitere Exploration belassen. Sind auf der Gegenseite jedoch sonographisch oder klinisch Knoten nachweisbar, ist eine Near-total-Resektion mit einem Rest < 5 g durchzuführen. Dies insbesondere deshalb, als ein Schilddrüsenrest dieser Größe in der Regel durch eine einmalige Radiojodtherapie nuklearmedizinisch ausgeschaltet werden kann, sollte in der endgültigen Histologie letztendlich doch ein Karzinom diagnostiziert werden. Bei multinodulären, hyperthyreoten Strumen gelten die gleichen chirurgischen Resektionsregeln wie für die euthyreoten Formen. Lediglich bei uninodösen Autonomien kann ein weniger radikales Resektionsausmaß argumentiert werden. Der Morbus Basedow stellt ab dem zweiten konservativen Therapieversa- Weiter auf Seite 36 ➡ Abb. 3: Nervus laryngeus recurrens mit rr. tracheales et oesophagici 34
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