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medizin in salzburg
Der Salzburger Arzt März 2006
Abb. 1: postop. Bild nach Thyreoidektomie
wegen Mb. Basedow
duktion von Schilddrüsenhormon autonom.
Zusätzlich nimmt die Vaskularisierung
der Schilddrüse stark zu. Dies
kann im Vollbild der Erkrankung zu
einem klassischen Schwirren über der
Schilddrüse führen. Eine hereditäre
Komponente ist seit langem bekannt
und führt bei erkrankten, eineiigen
Zwillingen zu einer Prädominanz von
30 bis 60%.
Bei den Hyperthyreosen findet sich
auch häufig die toxische, multinoduläre
Struma, wobei einer oder mehrere
Knoten im Rahmen einer Autonomie
zur Hyperthyreose führen.
Das solitäre, toxische Adenom führt
bei nur 13% der Patienten jünger als 60
Jahre zu einer Thyreotoxikose, dafür
aber bei knapp 60% aller Patienten
über 60 Jahre.
Chirurgisches Behandlungsziel bei allen
Hyperthyreosen ist die postoperative
und permanente Hypothyreose, welche
nur mittels radikalen Operationsmethoden,
insbesondere beim Morbus Basedow,
erreicht werden können.
Chirurgische Therapie:
Schilddrüsenchirurgische Eingriffe zählen
nach wie vor zu den häufigsten
elektiven Operationen.
Indikationen für ein operatives Vorgehen:
Euthyreose:
• Deutliche Vergrößerung der Schilddrüse
mit Knoten (Ausnahme Adoleszentenstruma)
• Subjektive und objektive mechanische
Beeinträchtigung
• Wachstumstendenz der Knoten
• Größere, bereits mehrfach punktierte
Zysten
• Knoten mit Malignitätsverdacht (suspektes
Feinnadelpunktat)
Hyperthyreose:
• Multinoduläre Strumen mit Autonomie
• Autonome Adenome bei Ablehnung
einer Radiojodtherapie
• Diffuse Hyperthyreosen mit Wachstumstendenz
unter Thyreostatika
• Hyperthyreosen mit Thyreostatika-
Unverträglichkeit
• Hyperthyreosen bei Frauen mit Kinderwunsch.
• Immunhyperthyreose/Morbus Basedow
mit endokriner Orbitopathie
Abb. 2: Lobektomiepräparat bei MIVARAT
Entsprechend der modernen Literatur
ergibt sich durch den Erhalt von funktionellem
Schilddrüsengewebe kein
hormoneller Vorteil für schilddrüsenoperierte
Patienten. Im Gegenteil wurde
inzwischen nachgewiesen, dass trotz
konsequenter Nachsorge und hormoneller
Prophylaxe ca. 20 % der Strumen
ein Rezidiv entwickeln. Da die Reoperation
eine deutlich erhöhte Morbidität,
speziell im Hinblick auf den Nervus laryngeus
recurrens aufweist, empfiehlt
sich auch bei der benignen Struma eine
Lobektomie des knotentragenden Lappens
bzw. bei Beidseitigkeit entweder
die Lobektomie der einen Seite mit
Near-total-Resektion (Schilddrüsenrest
< 5 g) kontralateral, oder auch die Thyreoidektomie.
In Zentren mit einer guten Übung in
der Darstellung des Nervus laryngeus
recurrens sowie der Epithelkörperchen
ergeben sich trotz der radikaleren Operationsmethode
keine erhöhten Morbiditäten
im Sinne der Rekurrensläsion
oder des postoperativen Hypoparathyreoidismus.
Bei punktionszytologischem Verdacht
auf eine Bösartigkeit muss ipsilateral
eine Lobektomie durchgeführt werden,
um bei falsch negativem Schnellschnittbefund
diese Seite keinesfalls nachoperieren
zu müssen.
Im Regelfall wird sicherheitshalber eine
zentrale Halslymphknotendissektion
angeschlossen und die kontralaterale
Seite – sofern sonographisch und/oder
intraoperativ keine Knoten nachweisbar
waren – ohne weitere Exploration belassen.
Sind auf der Gegenseite jedoch sonographisch
oder klinisch Knoten nachweisbar,
ist eine Near-total-Resektion
mit einem Rest < 5 g durchzuführen.
Dies insbesondere deshalb, als ein
Schilddrüsenrest dieser Größe in der
Regel durch eine einmalige Radiojodtherapie
nuklearmedizinisch ausgeschaltet
werden kann, sollte in der endgültigen
Histologie letztendlich doch
ein Karzinom diagnostiziert werden.
Bei multinodulären, hyperthyreoten
Strumen gelten die gleichen chirurgischen
Resektionsregeln wie für die
euthyreoten Formen. Lediglich bei uninodösen
Autonomien kann ein weniger
radikales Resektionsausmaß argumentiert
werden.
Der Morbus Basedow stellt ab dem
zweiten konservativen Therapieversa-
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Abb. 3: Nervus laryngeus recurrens mit rr.
tracheales et oesophagici
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