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medizin in salzburg Der Salzburger Arzt März 2006 Zunehmend häufiger werden auch chronisch entzündliche Darmerkrankungen, insbesondere die Ileocoecalresektion bei Morbus Crohn, minimal invasiv operiert, da bei diesem überwiegend jungem Krankengut das kosmetische Ergebnis sowie die geringeren Adhaesionsbildungen eine wesentliche Rolle spielen. Diese Indikation setzt jedoch eine hohe chirurgische Expertise voraus und ist durch eine höhere Konversionsrate behaftet. Als ideale Indikation für ein laparoskopisches Vorgehen gilt auch die Anlage von Dünn- und Dickdarmstomata. Der Einsatz der laparoskopischen Technik beim Colorektalkarzinom wurde durch die Publikationen von vermehrt aufgetretenen Trokarmetastasen (bis zu 21 %) Mitte der 90-er Jahren deutlich verzögert. Als Gründe wurden vor allem die Manipulation in Tumornähe, falsche Gewebsdissektion und traumatisches Instrumentarium angeschuldigt. Mit zunehmneder Erfahrung und sicher auch Verbesserung des laparoskopischen Instrumentariums (Klammernahtgeräte, Ultraschallskalpell, atraumatische Fasszangen etc.) konnten dieses Problem gelöst werden. Mittlerweilen wurden seit 1996 insgesamt 5 Studien mit einer Patientenfallzahl von etwa 4000 veröffentlicht , die eine Häufigkeit von Trokarmetastasen in der Grössenordnung von 0,7 – 1,2 % aufzeigen, – diese Daten entsprechen den Angaben von Wundmetastasen nach konventionellen Resektionen. Liegt die Diagnose eines colorektalen Karzinoms vor, sind all die oben angeführten Vorteile der minimal invasiven Technik zweitrangig. Es sollten letztlich nur Rezidiv- und Überlebensraten über die Therapiestrategie entscheiden. In den vergangenen Jahren wurden die Kurz- als auch mittleren Langzeitergebnisse (bis zu 4–5 Jahren) der laparoskopischen Chirurgie in mehreren Multicenterstudien erfasst. Es zeigten sich keine signifikant höheren Rezidiv- oder reduzierte Überlebensraten. Obligat ist natürlich die Einhaltung der onkologischen Standards der konventionellen Chirurgie – proximale Ligatur der zuführenden Gefäße,systematische regionäre Lymphadenektomie, Vermeidung der Tumorzellverschleppung und „en bloc-Resektion“ des tumortragenden Darmsegmentes. (Abb. 5) Unter diesen Voraussetzungen ist es gerechtfertigt als geübter laparoskopischer Chirurg auch Malignomchirurgie am Colorektum zu betreiben. Einschränkend muß jedoch erwähnt werden ,dass sich nicht jeder Patient (z.B. erhöhter Body Mass Index, Comorbidität etc.) bzw. jedes colorektale Karzinom (T4 Stadien, Tumorlokalisation im Transversum oder an den Colonflexuren) für eine minimal invasive Resektionstechnik eignet und es sich somit um ein selektioniertes Patientengut handelt. Derzeit wird postuliert dass sich im günstigsten Fall etwa 40 % der Karzinome für diese Technik anbietet. An der Universitätsklinik für Chirurgie der PMU der Landeskrankenanstalten wird die laparoskopische Technik bei allen benignen Indikationen am Colorektum als Standardverfahren 32
März 2006 Der Salzburger Arzt aktuell März 2006 Der Salzburger Arzt medizin in salzburg angewendet. In den vergangenen 4 Jahren ist vor allem eine stetige Zunahme an laparoskopischen Sigmaresektionen wegen rezidivierender Diverticulitis zu beobachten. Im Jahre 2005 konnten insgesamt 35 Sigmaresektionen minimal invasiv durchgeführt werden. Dies entspricht einer 60 Prozentrate im Vergleich zum konventionellen Vorgehen bei der komplizierten Diverticulitis (hohe Fallzahl an perforierter Sigmadiverticulitis im Schwerpunktkrankenhaus). Weiters wurden jährlich zwischen 5–8 laparoskopische Rektumprolapsoperationen durchgeführt. Abb. 5: zentrale Gefäßdurchtrennung In der Malignomchirurgie werden selektionierte Colorektalkarzinome ebenfalls minimal invasiv onkologisch reseziert. Die häufigsten laparoskopischen Eingriffe umfassen hier die Sigmaresektion, vordere Rektumresektion, abdominoperineale Rektumexstirpation (Abb.: 6) sowie die Hemicolektomie rechts. Idealerweise erfolgt die Durchführung der onkologischen Resektionen in Zusammenarbeit von zwei laparoskopisch versierten Chirurgen. (Abb. 4/5) Abb. 6: Rektumpräparation Beckenboden Zusammenfassend kann damit postuliert werden, dass sich die laparoskopischen Operationsverfahren in der Viszeralchirurgie weiter etablieren werden. Man kann gespannt in die Zukunft blicken, welche technischen Erneuerungen wie z.B.Operationsroboter den chirurgischen Alltag weiter verändern werden. Kontaktaddresse: OA Dr. A. Heuberger Universitätsklinik für Chirurgie der PMU Müllner-Hauptstraße 48 Tel.:4482-57832 E-mail: a.heuberger@salk.at Benigne Struma und primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT) ■ von Dr. P. Sungler, Prof. Dr. H. J. Stein Trotz der mittlerweile in Österreich sogar erhöhten Jodkochsalzprophylaxe ist die ein- oder beidseitige Vergrößerung der Schilddrüse mit und ohne Knoten nach wie vor endemisch. Sicherlich spielen im Endemiegebiet auch vermehrt genetische Defekte im Hormonmetabolismus wie Jodtransportdefekte, abnorme Bildung von Jodproteinen oder Hormonresistenzsyndrome eine Rolle. Euthyreote Struma: Die Pathogenese der diffusen und multinodulären Struma steht noch immer in Diskussion. Häufig wirkt ein erhöhter TSH-Spiegel als strumigener Faktor. Moderne chirurgische Strategien Dr. Paul Sungler Eine TSH-suppressive Therapie kann die Größe und Häufigkeit von Struma- Erkrankungen deutlich reduzieren, wobei dies speziell für die Adoleszentenstruma – selbst bei inzipienter Knotenbildung – gilt. Bei Patienten mit diffuser oder multinodulärer Schilddrüsenerkrankung und normalem TSH-Spiegel kann eine Erklärung darin liegen, dass eine Untereinheit von Schilddrüsenzellen eine erhöhte Sensitivität auf TSH aufweisen, wobei auch Immunglobuline, Autoimmunreaktionen sowie Wachstumsfaktoren auf molekularbiologischer Ebene eine Rolle spielen. Hyperthyreote Struma: Die häufigste Form der Hyperthyreose ist die diffuse oder Immunhyperthyreose, auch bekannt unter dem Begriff der Basedow-Struma. Die Ursache ist eine Autoimmunerkrankung und manifestiert sich durch eine diffuse Struma, einen Exophthalmus und sehr selten auch mit einem prätibialen Myxödem. Dabei stimulieren gegen den TSH-Rezeptor gerichtete Antikörper die Pro- ➡ 33
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