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medizin in salzburg Der Salzburger Arzt März 2006 finden sich iatrogene Vesikovaginalfisteln nach pelviner Chirurgie in 0,25 bis 2,0 % der Fälle. Vorausgegangene Bestrahlung des kleinen Beckens oder eine Endometriose können dieses Risiko erhöhen. Weniger häufige Ursachen der vesikovaginalen Fisteln sind pelvine Tumoren, geburtshilfliche Traumen und Infektionen sowie Tuberkulose. Sehr selten können Vesikovaginalfisteln auch bei Fremdkörpererosionen, z. B. verursacht durch Pessare oder durch heftigen traumatischen Geschlechtsverkehr, auftreten. Der Urinverlust nach pelviner Chirurgie kann unmittelbar postoperativ auftreten, häufiger manifestiert er sich aber nach 5–10 Tagen. Fisteln, die im Intervall nach pelviner Bestrahlung bei Patientinnen mit einer Vorgeschichte von pelvinen Tumoren auftreten, können sich bis zu 20 Jahre nach Radiotherapie manifestieren. Abbildung 3 Harnleiter-Scheiden-Fistel nach Hysterektomie Diagnostische Untersuchungstechniken Das erste Ziel der Untersuchung dient der Feststellung, dass es sich bei der wässrigen Sekretion, die sich aus der Vagina drainiert, tatsächlich um Urin handelt. Dies kann durch Bestimmung von Harnstoff und Kreatinin aus dieser Flüssigkeit geschehen. Zudem kann durch retrograde Auffüllung der Harnblase mit Methylenblau-gefärbter Kochsalzlösung der Übertritt der Blaufärbung nach intravaginal festgestellt werden. Zeigt sich bei der vaginalen Untersuchung weiterhin eine farblose Sekretion, muss eine Harnleiterfistel verdächtigt werden. Ein Miktionszysturethrogramm mit lateralen und schrägen Projektionen sollte angefertigt werden, ein i.v.-Urogramm sollte durchgeführt werden, da 10–15% der Patientinnen mit Vesikovaginalfistel zusätzlich eine Harnleiterverletzung aufweisen. Mit der Zystoskopie und der Vaginoskopie kann man die Größe, Lage und Beziehung der Vesikovaginalfistel zu den Ostien, sowie auch das Vorhandensein von Kollateralfisteln beurteilen. Chirurgische Grundsätze und Prinzipien der Fistelchirurgie Unabhängig von der Art des chirurgischen Verfahrens ist es wichtig, sich klar zu machen, dass die höchsten Verschlussraten von Vesikovaginalfisteln bei der ersten Verschlussoperation beobachtet werden. Nachfolgende Revisions bzw. Rezidivoperationen führen zu einer wesentlich niedrigeren Verschlussrate. Das zu verschließende Gewebe sollte frei von Infektionen, exzessiver Entzündung oder malignen Tumoren sein. Es sollte eine schichtweise Verschlusstechnik angewendet werden, wobei überlappende Nahtreihen vermieden werden sollten. Das Nahtmaterial sollte resorbierbar sein. Bei der Operationsplanung des Vesikovaginalfistelverschlusses sollten einige spezielle Details bedacht und geplant werden: 1. Anwendung von Östrogenen und Antibiotika, 2. Zeitpunkt der Operation, 3. Zugangsweg (abdominell, vaginal oder kombiniert), 4. Interposition von Bindegewebe/ Fettlappen zwischen Vagina und Harnblase. Anwendung von Östrogenen und Antibiotika Verbesserte Vaskularisation und verbesserter Turgor der Vaginalwand nach Östrogensubstitution bei postmenopausalen und hysterektomierten Patientinnen sind sehr hilfreich für die vaginale Wundheilung. Die frühzeitige Anwendung von Östrogenen wird daher von einigen Autoren sehr empfohlen. Breitspektrumantibiotika sind bei jedem Fistelverschluss erforderlich, insbesondere wenn der Eingriff frühzeitig vorgenommen werden soll. Zeitpunkt der Operation Über den Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs gibt es kontroverse Ansichten. Die klassische Ansicht ist 3–6 Monate abzuwarten, um den entzündlichen Reaktionen auf den zu der Fistel führenden chirurgischen Eingriff Zeit zum Abklingen zu geben. Einige Chirurgen sind dazu übergegangen, auch schon frühere Verschlussoperationen durchzuführen. Sie berichten über exzellente Ergebnisse mit einer frühzeitigen Reparatur von Vesikovaginalfisteln innerhalb der ersten 3 Monate nach ihrem Auftreten. Die frühe Verschlussoperation ist in komplexen Fällen und solchen, die mit Bestrahlung, Infektion, ausgedehntem Gewebeverlust und Devaskularisierung assoziiert sind, nicht angezeigt. Strahleninduzierte Vesikovaginalfisteln kommen nach der Therapie von Neoplasmen des Uterus oder der Zervix mit einer Inzidenz von 1–5% vor. Da die Bestrahlung eine obliterative Endarteriitis induziert, ist das Areal um den Defekt schlecht vaskularisiert, wodurch die Wahrscheinlichkeit sowohl der 28
März 2006 Der Salzburger Arzt medizin in salzburg Spontanheilung als auch des chirurgischen Verschlusses reduziert ist. Deshalb wird von einigen Autoren eine Wartezeit von mindestens 4–8 Monaten gefordert, bevor eine chirurgische Reparatur in Betracht kommt. Während dieser Zeit gilt es, ein rezidivierendes Tumorwachstum zu erkennen. Dazu müssen die Ränder der Fistel und das umgebende Gewebe vor einem Eingriff biopsiert werden. Abdomineller oder vaginaler Zugang Für die meisten vesikovaginalen Fisteln sind sowohl der transvaginale als auch der transabdominelle Zugang zum Verschluss möglich. Vorteile des transvaginalen Zugangs sind die niedrige Komplikationsrate, der minimale Blutverlust, die schnelle postoperative Erholung und der kurze Krankenhausaufenthalt. Der abdominelle oder abdominovaginale Zugang kann zum Verschluss jeder Form von der Vesikovaginalfistel benutzt werden. Er ist in jedem Fall zu bevorzugen, wenn: • Fisteln im Bereich der Harnleitermündung vorliegen. • ein ausgedehntes Fistelsystem mit >2,5 cm Durchmesser vorliegt. • Fisteln vorliegen, bei denen es zu einem Prolaps der Blase, einschließlich der Harnleiter durch die Fistelöffnung vor die Vagina gekommen ist. • persistierende Fisteln oder Fistelrezidive nach mehrfach vorausgegangene Fistelverschlussoperationen mit starker Narbenbildung im umgebenden Gewebe vorliegen. • ausgedehnte, radiogene Fistelbildungen zwischen Blase und Scheide vorliegen. Ein wesentlicher Vorteil des abdominellen Zugangs ist die Möglichkeit der Verwendung des Peritoneums oder des großen Netzes als Interpositionslappen. Der abdominelle Zugang ermöglicht zudem die simultane Korrektur von Begleitpathologien, wie beispielsweise eine Harnleiterneueinpflanzung oder ggf. eine Blasenaugmentation. Interpositionslappen Unabhängig von dem gewählten Zugangsweg zum Verschluss einer Vesikovaginalfistel sind häufig vaskularisierte Interpositionslappen zur Reparatur notwendig. Insbesondere bei Frauen, die sich einer Radiotherapie unterziehen mussten, ist die Notwendigkeit, gut vaskularisiertes Gewebe an die Stelle der Reparaturzone zu bringen, unzweifelhaft. Interpositionslappen sind zudem auch notwendig bei komplexen Fistelsystemen. Verschiedene Lappen stehen zur Verfügung: Der Martius-Fettlappen ist der am leichtesten zur Verfügung stehende Interpositionslappen beim Vesikovaginalfistelverschluss. Er ist besonders geeignet für Patienten mit Urethrovaginalfistel und Fisteln, die den Blasenhals involvieren. Sehr große Fisteln können auch mit einem Interpositionslappen, bestehend aus dem M. gracilis, versorgt werden. Das Peritoneum ist der bevorzugte Interpositionslappen bei transabdominalem Vesikovaginalfistelverschluss. Neben dem Peritoneum besteht auch die Möglichkeit das große Netz als Interpositionslappen zu verwenden. Das große Netz wird hierzu von der rechten A. gastroepiploica und vom Querkolon mobilisiert werden. Dadurch wird in der Regel eine ausreichende Länge des großen Netzes bis zur Vesikovaginalfistel erreicht, sodass es zwischen Vagina und Harnblase fixiert werden kann. Fazit für die Praxis Ungefähr 85% der Vesikovaginalfisteln können heute erfolgreich im Rahmen einer Erstoperation verschlossen werden. Dabei sind die Verschlussraten für den transvaginalen und transabdominalen Zugangsweg ähnlich, bei komplexen oder rezidivierenden Fisteln wird aber der transabdominelle Zugangsweg bevorzugt. Für einen erfolgreichen Verschluss von Vesikovaginalfisteln ist eine sehr exakte diagnostische Abklärung und eine individuelle, zeitlich abgestimmte chirurgische Technik, die sich an den grundlegenden chirurgischen Prinzipien der Fistelchirurgie orientiert, notwendig. Der Einsatz von Interpositionslappen sollte eher großzügig gehandhabt werden. Unter Verwendung dieser grundsätzlichen Prinzipien können die meisten Patientinnen von ihrer Vesikovaginalfistel mit begleitendem Urinverlust geheilt werden. Weitere Berichte aus der Uni-Klinik für Urologie und Andrologie unter der Leitung von Herrn Univ.-Prof. Dr. Nikolaus SCHMELLER im April FRÜHERKENNUNG, DIAGNOSTIK und KURATIVE THERAPIE des PROSTATAKARZINOMS im Mai ANDROLOGIE 29
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medizin in salzburg<br />
Der Salzburger Arzt März 2006<br />
finden sich iatrogene Vesikovaginalfisteln<br />
nach pelviner Chirurgie in 0,25<br />
bis 2,0 % der Fälle. Vorausgegangene<br />
Bestrahlung des kleinen Beckens oder<br />
eine Endometriose können <strong>die</strong>ses Risiko<br />
erhöhen. Weniger häufige Ursachen der<br />
vesikovaginalen Fisteln sind pelvine<br />
T<strong>um</strong>oren, geburtshilfliche Tra<strong>um</strong>en und<br />
Infektionen sowie Tuberkulose. Sehr<br />
selten können Vesikovaginalfisteln auch<br />
bei Fremdkörpererosionen, z. B. verursacht<br />
durch Pessare oder durch heftigen<br />
tra<strong>um</strong>atischen Geschlechtsverkehr, auftreten.<br />
Der Urinverlust nach pelviner Chirurgie<br />
kann unmittelbar postoperativ auftreten,<br />
häufiger manifestiert er sich aber nach<br />
5–10 Tagen. Fisteln, <strong>die</strong> <strong>im</strong> Intervall<br />
nach pelviner Bestrahlung bei Patientinnen<br />
mit einer Vorgeschichte von pelvinen<br />
T<strong>um</strong>oren auftreten, können sich<br />
bis <strong>zu</strong> 20 Jahre nach Radiotherapie manifestieren.<br />
Abbildung 3 Harnleiter-Scheiden-Fistel<br />
nach Hysterektomie<br />
Diagnostische<br />
Untersuchungstechniken<br />
Das erste Ziel der Untersuchung <strong>die</strong>nt<br />
der Feststellung, dass es sich bei der<br />
wässrigen Sekretion, <strong>die</strong> sich aus der<br />
Vagina drainiert, tatsächlich <strong>um</strong> Urin<br />
handelt. Dies kann durch Best<strong>im</strong>mung<br />
von Harnstoff und Kreatinin aus <strong>die</strong>ser<br />
Flüssigkeit geschehen. Zudem kann<br />
durch retrograde Auffüllung der Harnblase<br />
mit Methylenblau-gefärbter Kochsalzlösung<br />
der Übertritt der Blaufärbung<br />
nach intravaginal festgestellt werden.<br />
Zeigt sich bei der vaginalen Untersuchung<br />
weiterhin eine farblose Sekretion,<br />
muss eine Harnleiterfistel verdächtigt<br />
werden. Ein Miktionszysturethrogramm<br />
mit lateralen und schrägen Projektionen<br />
sollte angefertigt werden, ein i.v.-Urogramm<br />
sollte durchgeführt werden, da<br />
10–15% der Patientinnen mit Vesikovaginalfistel<br />
<strong>zu</strong>sätzlich eine Harnleiterverlet<strong>zu</strong>ng<br />
aufweisen. Mit der Zystoskopie<br />
und der Vaginoskopie kann man <strong>die</strong><br />
Größe, Lage und Beziehung der Vesikovaginalfistel<br />
<strong>zu</strong> den Ostien, sowie auch<br />
das Vorhandensein von Kollateralfisteln<br />
beurteilen.<br />
Chirurgische Grundsätze und Prinzipien<br />
der Fistelchirurgie<br />
Unabhängig von der Art des chirurgischen<br />
Verfahrens ist es wichtig, sich<br />
klar <strong>zu</strong> machen, dass <strong>die</strong> höchsten<br />
Verschlussraten von Vesikovaginalfisteln<br />
bei der ersten Verschlussoperation beobachtet<br />
werden. Nachfolgende Revisions<br />
bzw. Rezidivoperationen führen<br />
<strong>zu</strong> einer wesentlich niedrigeren Verschlussrate.<br />
Das <strong>zu</strong> verschließende Gewebe<br />
sollte frei von Infektionen, exzessiver<br />
Entzündung oder malignen T<strong>um</strong>oren<br />
sein. Es sollte eine schichtweise<br />
Verschlusstechnik angewendet werden,<br />
wobei überlappende Nahtreihen<br />
vermieden werden sollten. Das Nahtmaterial<br />
sollte resorbierbar sein. Bei<br />
der Operationsplanung des Vesikovaginalfistelverschlusses<br />
sollten einige<br />
spezielle Details bedacht und geplant<br />
werden:<br />
1. Anwendung von Östrogenen und<br />
Antibiotika,<br />
2. Zeitpunkt der Operation,<br />
3. Zugangsweg (abdominell, vaginal<br />
oder kombiniert),<br />
4. Interposition von Bindegewebe/<br />
Fettlappen zwischen Vagina und<br />
Harnblase.<br />
Anwendung von Östrogenen und<br />
Antibiotika<br />
Verbesserte Vaskularisation und verbesserter<br />
Turgor der Vaginalwand nach<br />
Östrogensubstitution bei postmenopausalen<br />
und hysterektomierten Patientinnen<br />
sind sehr hilfreich für <strong>die</strong> vaginale<br />
Wundheilung. Die frühzeitige Anwendung<br />
von Östrogenen wird daher von<br />
einigen Autoren sehr empfohlen. Breitspektr<strong>um</strong>antibiotika<br />
sind bei jedem Fistelverschluss<br />
erforderlich, insbesondere<br />
wenn der Eingriff frühzeitig vorgenommen<br />
werden soll.<br />
Zeitpunkt der Operation<br />
Über den Zeitpunkt des chirurgischen<br />
Eingriffs gibt es kontroverse Ansichten.<br />
Die klassische Ansicht ist 3–6 Monate<br />
ab<strong>zu</strong>warten, <strong>um</strong> den entzündlichen Reaktionen<br />
auf den <strong>zu</strong> der Fistel führenden<br />
chirurgischen Eingriff Zeit z<strong>um</strong><br />
Abklingen <strong>zu</strong> geben. Einige Chirurgen<br />
sind da<strong>zu</strong> übergegangen, auch schon<br />
frühere Verschlussoperationen durch<strong>zu</strong>führen.<br />
<strong>Sie</strong> berichten über exzellente<br />
Ergebnisse mit einer frühzeitigen Reparatur<br />
von Vesikovaginalfisteln innerhalb<br />
der ersten 3 Monate nach ihrem Auftreten.<br />
Die frühe Verschlussoperation ist in<br />
komplexen Fällen und solchen, <strong>die</strong> mit<br />
Bestrahlung, Infektion, ausgedehntem<br />
Gewebeverlust und Devaskularisierung<br />
assoziiert sind, nicht angezeigt. Strahleninduzierte<br />
Vesikovaginalfisteln kommen<br />
nach der Therapie von Neoplasmen<br />
des Uterus oder der Zervix mit<br />
einer Inzidenz von 1–5% vor. Da <strong>die</strong><br />
Bestrahlung eine obliterative Endarteriitis<br />
induziert, ist das Areal <strong>um</strong> den<br />
Defekt schlecht vaskularisiert, wodurch<br />
<strong>die</strong> Wahrscheinlichkeit sowohl der<br />
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