RCT Blinddarm-OP

Klinik und Forschung
Chirurg (1998) 69: 541±545
Ó Springer-Verlag 1998
Rekonvaleszenz und Arbeitsunfähigkeitsdauer
nach laparoskopischer und konventioneller Appendektomie
Eine prospektiv-randomisierte Studie
K. Bauwens, W. Schwenk, B.Böhm, O. Hasart, J. Neudecker und J. M. Müller
Universitätsklinik und Poliklinik für Chirurgie (Direktor: Prof. Dr. J.M. Müller),
CharitØ, Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin
Convalescence and time to return to work after
laparoscopic and open appendectomy;
a prospective randomized study
Summary. To evaluate whether laparoscopic appendectomy
shortens the convalescence and the postoperative
period until return to work when compared to conventional
appendectomy, a prospective randomized trial
was performed. The major endpoint of the study was
the time until return to work; minor endpoints were
postoperative pain, fatigue, operative time and postoperative
morbidity. In all, 54 patients with a mean age of
29.5 10.1 years were randomized to open (n = 28) or
laparoscopic appendectomy (n = 26). Age, sex, body
mass index (BMI), American Society of Anesthesiology
(ASA) rating, job status as well as histologic degree of
inflammation of the appendix were comparable in the
two groups. Operative time was 59.2 15.8 min for laparoscopic
and 59.8 24.4 min for conventional appendectomy
(P = 0.9). Some 16 laparoscopic appendectomies
(62 %) were performed by board-certified surgeons,
while 23 conventional appendectomies (82 %)
were performed by residents (P = 0.003). Postoperative
morbidity was comparable between the two groups. After
laparoscopic appendectomy, pain was rated significantly
lower on the first, second and fourth postoperative
day when compared to the conventional group.
There were no difference in postoperative fatigue
between the groups. Time to return to work was
17.0 6.2 days in the laparoscopic group and 18.2 6.0
days in the conventional group (p = 0.5). Laparoscopic
appendectomy has no advantages in terms of convalescence
and time to return to work when compared to
open appendectomy and should therefore be limited to
selected cases.
Key words: Appendectomy ± Convalescence ± Laparoscopic
surgery ± Time to return to work.
Zusammenfassung. In einer prospektiv-randomisierten
Studie wurde überprüft, ob die laparoskopische Appendektomie
im Vergleich zur konventionellen Operation
zu einer Verkürzung der Arbeitsunfähigkeit führt.
Nebenzielkriterien waren die postoperative ¹Fatigueª,
das postoperative Schmerzempfinden, die Operationsdauer
und die Incidenz lokaler und allgemeiner Komplikationen.
54 Patienten mit einem Durchschnittsalter
von 29,5 10,1 Jahren wurden nach präoperativer Randomisierung
konventionell (n = 28) oder laparoskopisch
(n = 26) appendektomiert. Beide Gruppen waren
hinsichtlich Alter, Geschlecht, ASA-Klassifikation,
Body-mass-Index (BMI), Berufsart, Arbeitsverhältnis
sowie histologischem Entzündungsgrad der Appendicitis
vergleichbar. Laparoskopische Appendektomien
dauerten 59,2 15,8 min und konventionelle Appendektomien
59,8 24,4 min (p = 0,9). Laparoskopische
Eingriffe wurden in der Mehrzahl von Fachärzten
durchgeführt (62 %), während konventionelle Appendektomien
häufiger durch Assistenzärzte in Weiterbildung
erfolgten (82 %) (p = 0,003). Die Incidenz allgemeiner
und lokaler Komplikationen war in beiden
Gruppen vergleichbar. Die Schmerzen wurden von den
laparoskopischen Patienten am 1., 2. und 4. Tag als signifikant
geringer angegeben, als von den konventionellen
Patienten. Dagegen bestanden bei der postoperativen
¹Fatigueª zu keiner Zeit signifikante Unterschiede
zwischen beiden Gruppen. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit
war mit 17,0 6,2 Tagen nach laparoskopischer
Operation ebenso lang wie nach konventioneller Appendektomie
(18,2 6,0 Tage) (p = 0,5). Die laparoskopische
Appendektomie führt gegenüber der konventionellen
Blinddarmentfernung nicht zu einer verkürzten
Arbeitsunfähigkeitsdauer oder rascheren Rekonvaleszenz.
Angesichts dieser Ergebnisse sollte die laparoskopische
Appendektomie nicht als Standardverfahren
empfohlen werden, sondern auf ausgewählte Fälle beschränkt
werden.
Schlüsselwörter: Appendektomie ± Arbeitsunfähigkeitsdauer
± laparoskopische Chirurgie ± Rekonvaleszenz.

542
K. Bauwens et al.: Rekonvaleszenz und Arbeitsunfähigkeitsdauer nach laparoskopischer und konventioneller Appendektomie
In konventioneller Technik ist die Appendektomie eine
langbewährte Operation mit niedriger Komplikationsrate,
die bei schlanken Patienten durch einen Hautschnitt
von etwa 3 cm mit gutem kosmetischen Resultat
und kurzem stationärem Krankenhausaufenthalt durchgeführt
werden kann. Die laparoskopische Appendektomie
stellt eine alternative Operationstechnik dar, deren
sichere Durchführung mittlerweile belegt ist [1, 12,
18]. Ein eindeutiger Nachteil der meist im Bereitschaftsdienst
durchgeführten laparoskopischen Appendektomie
ist jedoch der höhere technische und organisatorische
Aufwand. Ob diesem gröûeren Aufwand der laparoskopischen
Appendektomie eine schnellere Rekonvaleszenz
mit verkürzter Arbeitsunfähigkeitsdauer gegenübersteht,
ist bislang nicht eindeutig geklärt. Ziel
der vorliegenden Studie war es daher, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit
und die Rekonvaleszenzdauer nach laparoskopischer
und konventioneller Appendektomie
zu untersuchen.
Patienten und Methodik
Hypothese, Zielkriterien und Fallzahlberechnung
Es wurde die Hypothese aufgestellt, daû die laparoskopische Appendektomie
gegenüber der konventionellen Appendektomie zu
einer Verkürzung der Arbeitsunfähigkeitsdauer um mindestens
30% führt und somit der gröûere apparative Aufwand der laparoskopischen
Appendektomie durch eine verkürzte Arbeitsunfähigkeitsdauer
gerechtfertigt wird. Das Hauptzielkriterium der Studie
war die Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Nebenzielkriterien waren
das postoperative Schmerzempfinden, der postoperative Rekonvaleszenzgrad,
gemessen als visuell-analoge Einschätzung der
postoperativen ¹Fatigueª durch den Patienten, die Operationsdauer
sowie alle lokalen und allgemeinen Komplikationen.
Für die Fallzahlschätzung wurde von einer Arbeitsunfähigkeit
nach konventioneller Appendektomie von 18 4 Tagen ausgegangen
und eine Verkürzung der Arbeitsunfähigkeitsdauer nach laparoskopischer
Appendektomie auf 12 4 Tagen als relevanter Unterschied
angenommen. Bei a = 0,05 und b = 0,2 waren somit mindestens
25 Patienten in jeder Gruppe notwendig, um in einem
zweiseitigen Test einen signifikanten Unterschied zwischen beiden
Verfahren nachweisen zu können [2].
Patientengut und Randomisierung
Eingeschlossen in die Studie wurden alle Patienten mit der Diagnose
¹akute Appendicitisª, welche sich in einem festen Arbeitsoder
Ausbildungsverhältnis befanden. Ausgeschlossen wurden Patienten
unter 18 Jahren, Schwangere und alle Patienten, bei denen
eine Nachbeobachtung nicht möglich war. Alle Operationen erfolgten
unter der Verantwortung von Fachärzten für Chirurgie,
die zuvor mindestens 20 laparoskopische Appendektomien durchgeführt
hatten. Nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung
erfolgte in der Rettungsstelle der CharitØ eine Blockrandomisierung
nach vorhergehender Stratifikation nach Geschlecht und Alter
(£ 50 Jahre, > 50 Jahre).
Studienablauf, Operationstechnik und Nachbehandlung
Die Studie wurde von der Ethikkomission der Medizinischen Fakultät
der Humboldt-Universität zu Berlin genehmigt. Die Diagnose
¹akute Appendicitisª wurde durch den diensthabenden
Facharzt für Chirurgie in der Rettungsstelle der CharitØ gestellt.
Nach Überprüfung der Ein- und Ausschluûkriterien wurden die
Patienten per Randomisierungsliste entweder der laparoskopischen
oder konventionellen Gruppe zugeordnet. Patienten, bei denen
nach laparoskopischem Beginn konvertiert und eine offene
Appendektomie durchgeführt werden muûte, verblieben als ¹intent-to-treatª
in der laparoskopischen Gruppe. Bei jeder Operation
war ein Facharzt für Chirurgie entweder Erstoperateur oder
Assistent. Operateur und Assistent wurden in allen Fällen durch
den diensthabenden Facharzt für Chirurgie festgelegt. Die Operationsdauer
wurde definiert als Zeitspanne zwischen Einleitung
der Narkose und Aufwachen des Patienten.
Alle Patienten erhielten bei Narkoseeinleitung 2 g Spicef i. v.
als perioperative Antibioticaprophylaxe. Die konventionelle Appendektomie
erfolgte über einen Wechselschnitt im rechten Unterbauch
mit Versenkung des Appendixstumpfes unter einer Tabaksbeutel-
und Z-Naht. Ein Meckel-Divertikel wurde nicht regelmäûig
gesucht. Die laparoskopische Appendektomie erfolgte über
eine umbilicale 10-mm-Kammeratrokarhülse und zwei Arbeitstrokarhülsen
im rechten (5 mm) und linken (12 mm) Unterbauch.
Das Mesenteriolum wurde mit bipolarem Strom coaguliert und
der Appendixstumpf mit einem linearen Klammernahtinstrument
(EndoGIA 30, Fa. Autosuture, Tönisvorst) abgesetzt. Die Appendix
wurde über die Trokarhülse im linken Unterbauch oder unter
Schutz durch einen wasserdichten Bergebeutel (Endocatch I, Fa.
Autosuture, Tönisvorst) entfernt.
Zur Analgesie erhielten alle Patienten am Operationstag 15 mg
Piritramid subcutan alle 6 Std, anschlieûend 100 mg Tramadol und
600 mg Ibuprofen oral alle 6 Std. Gegen Übelkeit erhielten die Patienten
bei Bedarf 5 mg Dehydrobenzperidol intramuskulär alle
6 Std. Am Operationstag war es den Patienten gestattet Tee zu
trinken, sobald sie vollständig wach und kooperativ waren, frühestens
jedoch 4 Std nach Extubation. Sofern keine Kontraindikationen
bestanden, erhielten alle Patienten ab dem ersten postoperativen
Tag Tee und Suppe, am zweiten postoperativen Tag strenge
Grunddiät und ab dem dritten postoperativen Tag bis zur Entlassung
leichte Vollkost. Am Entlassungstag bekamen alle Patienten
ein Begleitschreiben mit Empfehlungen zur Ernährung, zur Belastungsfähigkeit
und zum möglichen Zeitpunkt des Wiedereintritts
in das Berufsleben. Den Patienten wurde in diesem Begleitschreiben
empfohlen, Freizeitaktivitäten und Berufsbeginn nach eigenem
Wohlbefinden zu richten. Die Hausärzte erhielten neben der
üblichen Epikrise ein Informationsblatt über die Studie, in dem
empfohlen wurde, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit nach dem Befinden
des Patienten festzulegen. Alle Patienten wurden gebeten,
bis zum 14. postoperativen Tag täglich ihre Schmerzen sowie ihren
Rekonvaleszenzgrad als postoperative ¹Fatigueª mittels einer visuell-analogen
Schmerzscala von 0±100 selbst einzuschätzen und
in einem Schmerztagebuch zu dokumentieren. Zum besseren Verständnis
wurde das Wort ¹Fatigueª in den Patientenfragebogen
durch das Wort ¹Abgeschlagenheitª ersetzt. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit
wurde 4 Wochen nach der Entlassung bei den
Hausärzten erfragt.
Datenerfassung, Statistik
Alle relevanten Daten wurden anhand standardisierter Dokumentationsbögen
erhoben und mit Hilfe eines relationalen Datenbankverwaltungssystems
(dBase IV für Windows ) erfaût. Für qualitative
Merkmale erfolgten statistische Vergleiche mit dem exakten
Test nach Fischer, für quantitative normal verteilte Merkmale mit
dem Student-t-Test, ansonsten mit dem Wilcoxon-Rangsummentest.
Das Signifikanzniveau wurde auf 5% festgelegt (p < 0,05).
Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Statistical Analysis
System (SAS für Windows 6.10 ).

K. Bauwens et al.: Rekonvaleszenz und Arbeitsunfähigkeitsdauer nach laparoskopischer und konventioneller Appendektomie 543
Tabelle 1. Alter, Geschlecht, ASA-Klassifikation, BMI, Arbeitsverhältnis
und Berufsart von Patienten mit laparoskopischer und
konventioneller Appendektomie
Ergebnisse
laparoskopisch
(n = 26)
konventionell
(n = 28)
p -Wert
Alter [Jahre] 29,8 ± 9,6 29,2 ± 10,7 0,8*
BMI [kg/m 2 ] 23,6 ± 6,7 23,7 ± 4,1 0,9*
n [%] n [%] p -Wert
Geschlecht 0,4**
± weiblich 16 39 14 50
± männlich 10 61 14 50
ASA-Klassifikation 0,1**
± I 21 81 17 61
± II 5 19 11 39
Arbeitsverhältnis 0,9**
± angestellt 25 96 27 96
± selbständig 1 4 1 4
Berufsart 0,5**
± körperlich 2 8 5 18
± geistig 11 42 9 32
± gemischt 13 50 14 50
* Student-t-Test; ** Fisher-exact-Test
Tabelle 2. Präoperative Leukocytenzahl, Operationsdauer, Operateur
und Ergebnis der histologischen Untersuchung der Appendix
bei laparoskopischen und konventionellen Appendektomien
laparoskopisch
konventionell
(n = 26)
p -Wert
(n = 28)
Leukocyten [1000/ml] 12,9 ± 3,7 15,4 ± 3,4 0,01*
Op.-dauer [min] 59,2 ± 15,8 59,8 ± 24,4 0,9*
n [%] n [%] p -Wert
Operateure 0,003**
± Facharzt 16 61,5 5 17,9
± Weiterbildungsassist. 10 38,5 23 82,1
Histologie 0,2**
± katarrhalisch 1 4 0 0
± akut 11 42 6 21
± phlegmonös 10 38 18 64
± gangränös 4 16 4 14
* Student-t-Test; ** Fisher-exact-Test
Tabelle 3. Postoperative Krankenhausverweildauer, Incidenz postoperativer
allgemeiner und lokaler Komplikationen und Arbeitsunfähigkeitsdauer
bei laparoskopischen und konventionellen
Appendektomien
laparoskopisch
(n = 26)
konventionell
(n = 28)
p -Wert
Postop. Verweild. [Tage] 5,3 ± 1,8 5,1 ± 1,4 0,7*
Arbeitsunfähigk. [Tage] 17,0 ± 6,2 18,2 ± 6,0 0,5*
n [%] n [%] p -Wert
Allgem. Komplikationen
± keine 24 92 27 96 1,0**
± Harnweginfekt 1 4 1 4 1,0**
± Tracheobronchitis 1 4 0 0 0,5**
lokale Komplikationen
± keine 24 92 24 85 1,0**
± Wundinfektion 1 4 3 11 0,5**
± Wundserom 1 4 1 4 1,0**
* Student-t-Test; ** Fisher-exact-Test
59 Patienten wurden in die Studie aufgenommen. Bei 3
laparoskopischen und 2 konventionellen Patienten
konnte trotz mehrfacher Anfragen die Dauer der Arbeitsunfähigkeit
nicht ermittelt werden. Diese Patienten
wurden aus der Studie ausgeschlossen werden, so
daû die Gesamt-Drop-out-Rate 8,5 % betrug. Bei
54 Patienten mit einem Durchschnittsalter von
29,5 10,1 Jahren erfolgte nach präoperativer Randomisierung
die konventionelle (n = 28) oder laparoskopische
(n = 26) Appendektomie. Bei einem Patienten mit
gangränöser Appendicitis wurde nach laparoskopischem
Beginn konvertiert und eine offene Appendektomie
durchgeführt. Die Daten dieses Patienten wurden
als ¹intent-to-treatª in der laparoskopischen Gruppe
analysiert. Beide Gruppen waren bezüglich Alter, Geschlecht,
ASA-Klassifikation, Body-mass-Index (BMI),
Arbeitsverhältnis (angestellt oder selbstständig) und
Berufsart (körperlich, geistig, gemischt) vergleichbar
(Tabelle 1).
Die präoperative Zahl der Leukocyten im peripheren
Blutbild war in der konventionellen Gruppe
(15.400 3.400 pro ml) etwas höher als in der laparoskopischen
Gruppe (12.900 3.700 pro ml) (p = 0,01).
Die Operationsdauer war in beiden Gruppen vergleichbar,
allerdings wurden 16 laparoskopische Appendektomien
(61,5 %) von Fachärzten für Chirurgie durchgeführt,
während in der konventionellen Gruppe 23 Eingriffe
(82,1 %) von Weiterbildungsassistenten unter der
Verantwortung eines Facharztes erfolgte (p = 0,003)
(Tabelle 2). Die histologische Aufarbeitung der Appendices
ergab eine vergleichbare Verteilung der Schweregrade
der Appendicitis in beiden Gruppen (Tabelle 2).
Nach konventionellen Appendektomien traten bei
4 Patienten (14,3 %) Wundinfektionen oder Serome
auf, während dies nur bei 2 Patienten (7,7 %) der laparoskopischen
Gruppe der Fall war. Die Incidenz lokaler
und allgemeiner Komplikationen zeigte jedoch keine signifikanten
Unterschiede zwischen beiden Gruppen
(Tabelle 3). Die postoperative Krankenhausverweildauer
betrug in der laparoskopischen Gruppe
5,3 1,8 Tage und in der konventionellen Gruppe
5,1 1,4 Tage (p = 0,5).
Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit betrug in der laparoskopischen
Gruppe 17,0 6,2 Tage und in der konventionellen
Gruppe 18,2 6,0 Tage (p = 0,5). 49 der
54 Patienten (laparoskopisch 22, konventionell 27) beantworteten
den Fragebogen zum postoperativen
Schmerzempfinden und zur postoperativen ¹Fatigueª
lückenlos. Das durchschnittliche Ausmaû der Schmerzen
war am 1. (51 23), 2. (38 20) und 4. postoperativen
Tag (24 21) nach laparoskopischer Appendektomie
signifikant niedriger als in der konventionellen
Gruppe (69 19, 49 15 bzw. 36 17). Auûer zu diesen
Zeitpunkten bestanden keine signifikanten Unterschiede
in der Intensität der Schmerzen zwischen beiden
Gruppen (Abb.1). Der visuell-analoge Gesamt-

544
K. Bauwens et al.: Rekonvaleszenz und Arbeitsunfähigkeitsdauer nach laparoskopischer und konventioneller Appendektomie
Abb. 1. Selbsteinschätzung der postoperativen Schmerzen durch
einen visuell-analogen Score nach laparoskopischen und konventionellen
Appendektomien (laparoskopisch n = 22, konventionell
n = 27)
Abb. 2. Selbsteinschätzung der postoperativen ¹Fatigueª durch einen
visuel-analogen Score nach laparoskopischen und konventionellen
Appendektomien (laparoskopisch n = 22, konventionell
n = 27)
schmerzscore war mit 360 153 in der konventionellen
Gruppe nur unwesentlich höher als bei den laparoskopischen
Patienten (263 208) (p = 0,07). Die postoperative
¹Fatigueª erreichte am 1. postoperativen Tag in beiden
Gruppen vergleichbare Spitzenwerte (laparoskopisch
71 36, konventionell 74 19, p = 0,7) und sank
in beiden Gruppen innerhalb von 5 Tagen auf Werte unter
30. Es bestanden zu keinem Zeitpunkt signifikante
Unterschiede zwischen beiden Gruppen (Abb. 2). Der
visuell-analoge ¹Gesamtfatiguescoreª war mit
380 230 in der konventionellen Gruppe und
330 211 nach laparoskopischer Appendektomie ebenfalls
vergleichbar (p = 0,4).
Diskussion
Die laparoskopische Appendektomie kann nach Abschluû
der individuellen Lernkurve auch als Notfalleingriff
im Bereitschaftsdienst mit einer hohen Sicherheit
und einer niedrigen intra- und postoperativen Morbidität
durchgeführt werden [1, 12, 18]. Neben der Möglichkeit
die gesamte Bauchhöhle zu explorieren, werden
von den Befürwortern der minimal-invasiven Technik
als mögliche Vorteile der laparoskopischen im Vergleich
zur konventionellen Appendektomie eine geringere
Quote postoperativer Wundheilungsstörungen [9,
13, 17], geringere postoperative Schmerzen [4, 8±10, 13,
15, 17] und eine raschere Rekonvaleszenz [4, 7±9, 11,
13, 17] angegeben. Diese Vorteile könnten den höheren
technischen Aufwand der laparoskopischen Technik
aufwiegen, wobei insbesondere eine schnellere Rekonvaleszenz
und eine möglicherweise verkürzte Arbeitsunfähigkeitsdauer
als positiver volkswirtschaftlicher
Aspekt die höheren betriebswirtschaftlichen Kosten
der laparoskopischen Appendektomie ausgleichen
könnten.
Alter und Geschlechtsverteilung unseres Patientengutes
entsprechen ebenso wie die sonstigen epidemiologischen
Daten denen anderer prospektiv-randomisierter
Studien [8, 13, 14, 20]. Auch die Konversionsrate
und Operationsdauer waren mit denen anderer Untersucher
vergleichbar [4, 8]. Wir konnten im Gegensatz
zu den Untersuchungen von Frazee et al. [8], Martin
[14], Ortega et al. [17] und Tate et al. [20] keinen wesentlichen
Unterschied in der Operationdauer zwischen
beiden Gruppen feststellen. Allerdings wurden die laparoskopischen
Eingriffe in der CharitØ in der Mehrzahl
von Fachärzten selbst operiert, während konventionelle
Operationen häufiger von Assistenten in Weiterbildung
ausgeführt wurden, so daû die gröûere operative Erfahrung
in der laparoskopischen Gruppe dieses Ergebnis
erklären mag.
Die Untersuchung postoperativer Schmerzen wurde
in mehreren prospektiv-randomiserten Studien durchgeführt,
deren Ergebnisse sich teilweise widersprechen.
Während Frazee et al. [8], Hansen et al. [9], Hebebrand
et al. [10], Kum et al. [13] und Ortega et al. [17] geringere
Schmerzen nach laparoskopischer Appendektomie
beobachteten, fanden Henle et al. [11], Mutter et al.
[16] und Tate et al. [20] keine signifikanten Unterschiede
bei den postoperativen Schmerzen. In der eigenen
Untersuchungen wurde eine einheitliche Schmerztherapie
durchgeführt und das subjektive Schmerzempfinden
mit einer visuellen Analogskala gemessen. Dabei fanden
sich nur im frühpostoperativen Verlauf signifikante
Vorteile für die laparoskopische Gruppe. Diese Unterschiede
sind jedoch von fraglicher klinischer Relevanz
und ab dem 5. Tag wurden von beiden Gruppen vergleichbare
Schmerzen angegeben, so daû im Gesamtschmerzscore
kein signifikanter Unterschied zwischen
beiden Gruppen nachweisbar war.
Während die Länge des stationären Krankenhausaufenthaltes
von vielen nichtmedizinischen Faktoren
beeinfluût wird und daher kein primäres Zielkriterium
unserer Studie war, stellt die postoperative ¹Fatigueª
oder Ermüdbarkeit einen wichtigen Faktor zur Beschreibung
von Unterschieden im postoperativen Verlauf
nach abdominalchirurgischen Eingriffen dar [3, 5].
Die postoperative ¹Fatigueª ist eine unvermeidliche systemische
Reaktion des Körpers auf ein operatives
Trauma, die auch nach kleineren abdominalchirurgischen
Eingriffen wie Cholecystektomien bis zu 4 Wochen
nachweisbar ist und durch pharmakologische
Maûnahmen nur unwesentlich beeinfluût werden kann
[3, 5, 6, 19]. Die subjektive Einschätzung der ¹Fatigueª

K. Bauwens et al.: Rekonvaleszenz und Arbeitsunfähigkeitsdauer nach laparoskopischer und konventioneller Appendektomie 545
mit der visuell-analogen Skala korreliert dabei hervorragend
mit den Ergebnissen kardiopulmonaler physiologischer
Tests und stellt ein bewährtes Verfahren zur
Messung der postoperativen ¹Fatigueª dar [5]. Bedauerlicherweise
wurde das Ausmaû der postoperativen
¹Fatigueª nach laparoskopischen oder konventionellen
Appendektomien bislang nur von Hebebrand et al. untersucht,
die in Übereinstimmung mit unseren eigenen
Erfahrungen keinen Unterschied in der postoperativen
¹Fatigueª zwischen beiden Methoden feststellen konnten
[10]. Andere Untersucher haben dagegen als Maû
für die Rekonvaleszenzdauer das Zeitintervall bis zur
Wiederherstellung des früheren Gesundheitszustandes
oder bis zur Wiedererlangung der normalen Aktivitäten
(¹time to return to normal activitiesª) gemessen. Dabei
konnte nur in der Untersuchung von Martin et al. [14]
kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen festgestellt
werden, andere prospektiv-randomisierte Studien
kamen zum Ergebnis, daû die Rekonvaleszenz nach laparoskopischer
Appendektomie verkürzt sei [4, 7±9,
11, 13, 17]. Allerdings schwankte die Rekonvaleszenzdauer
in den einzelnen Untersuchungen zwischen 7 [9]
und 17 Tagen [13] nach laparoskopischen und zwischen
14 [9] und 30 Tagen [13] nach konventionellen Eingriffen,
da keine einheitlichen Definitionen der Rekonvaleszenzdauer
gewählt wurden.
In der vorliegenden Studie wurde die Dauer der Arbeitsunfähigkeit
als Hauptzielkriterium gewählt, da dieses
Kriterium eindeutig definiert ist und weniger von
der subjektiven Einschätzung des Patienten abhängt.
Darüber hinaus könnte eine verkürzte Arbeitsunfähigkeitsdauer
den höheren technischen und organisatorischen
Aufwand der laparoskopischen Appendektomie
auch im volkswirtschaftlichen Sinne wieder ausgleichen.
Unsere Untersuchung belegt jedoch, daû die Dauer der
Arbeitsunfähigkeit nach einer Appendektomie nicht
von der gewählten Operationstechnik selbst beeinfluût
wird. Die relativ geringen frühpostoperativen Unterschiede
im Schmerzempfinden beeinfluûten in der vorliegenden
Untersuchung weder die Rekonvaleszenz
(gemessen an der postoperativen ¹Fatigueª) noch die
Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Möglicherweise wurde
die Dauer der Arbeitsunfähigkeit in erster Linie vom
gewohnheitsmäûigen Verhalten der Hausärzte beeinfluût.
Zusammenfassend konnte in der vorliegenden Studie in
Übereinstimmung mit anderen Untersuchungen festgestellt
werden, daû die laparoskopische Appendektomie
gegenüber der konventionellen Appendektomie zu etwas
geringeren postoperativen Schmerzen [4, 8±10, 13,
15, 17] bei vergleichbarer postoperativer ¹Fatigueª
führt [10]. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit wird dagegen
durch die laparoskopische oder konventionelle
Operationstechnik nicht beeinfluût. Angesichts dieser
Ergebnisse sollte die laparoskopische Appendektomie
nicht als Standardverfahren bei allen Patienten mit Verdacht
auf akute Appendicitis empfohlen werden. Bei
eindeutigem klinischem Befund und normalgewichtigen
Patienten sollte die konventionelle Appendektomie bevorzugt
werden, da der technische und organisatorische
Aufwand geringer ist. Die Vorteile der laparoskopischen
Technik sollten dagegen bei Patienten mit möglichen
Differentialdiagnosen und bei adipösen Patienten
genutzt werden.
Literatur
1. Ablassmaier B, Kiessling S, Pier A (1996) Offene versus laparoskopische
Appendektomie. Chirurg 67: 522
2. Altman DG (1996) Practical statistics for Medical Research,
1st edn. Chapman & Hall, London New York Tokyo, p 455
3. Anonymous (1979) Postoperative fatigue. Lancet 1: 84
4. Attwood SEA, Hill ADK, Murphy PG, Thornton J, Stephens
RB (1992) A prospective randomized trial of laparoscopic versus
open appendectomy. Surgery 112: 497
5. Christensen T, Bendix T, Kehlet H (1982) Fatigue and cardiorespiratory
function following abdominal surgery. Br J Surg 69:
417
6. Christensen TK (1993) Postoperative fatigue. World J Surg 17:
225
7. Cox MR, McCall JL, Toouli J, Padbury RTA, et al (1996) Prospective
randomized comparison of open versus laparoscopic
appendectomy in men. World J Surg 20: 263
8. Frazee RC, Roberts JW, Symmonds RE, Snyder SK, et al
(1994) A prospective randomized trial comparing open versus
laparoscopic appendectomie. Ann Surg 219: 725
9. Hansen JB, Smithers BM, Schache D, Wall DR, et al (1996)
Laparoscopic versus open appendectomy: peospective randomized
trial. Worls J Surg 20: 17
10. Hebebrand D, Troidl H, Spangenberger W, Neugebauer E,
et al (1994) Laparoskopische oder klassische Appendektomie?
Eine prospektiv randomisierte Studie. Chirurg 65: 112
11. Henle K, Beller S, Rechner J, Zerz A, et al (1996) Laparoskopische
versus konventionelle Appendektomie: eine prospektive,
randomisierte Studie. Chirurg 67: 526
12. Hill ADK, Attwood SEA, Stephens RB (1991) Laparoscopic
appendectomy for acute appendicitis is safe and effective. Ir J
Med Sci 160: 268
13. Kum CK, Ngoi SS, Goh PM, Tekant Y, Isaac JR (1993) Randomized
controlled trial comparing laparoscopic versus open appendectomy.
Br J Surg 80: 1599
14. Martin LC (1995) Open versus laparoscopic appendectomy: a
prosoective randomized comparison. Ann Surg 222: 256
15. McAnena OJ, O,Connell PR, Hederman WP, Gorey TF, Fitzpatrick
J (1992) Laparoscopic versus open appendectomy: a
prospective evaluation. Br J Surg 79: 818
16. Mutter D, Vix M, Bui A, Evrard S, et al (1996) Laparoscopy
not recommended for routine appendectomy in men: Results
of a prospective randomized study. Surgery 120: 71
17. Ortega AE, Hunter JG, Peters JH, Swanstrom LL, Schirmer B
(1995) A prospective, randomized comparison of laparoscopic
appendectomy with open appendectomy. Laparoscopic Appendectomy
Study Group. Am J Surg 169: 208
18. Pier A, Gotz F, Bacher C, Ibald R (1993) Laparoscopic appendectomy.
World J Surg 17: 29
19. Schroeder D, Hill GL (1993) Predicting postoperative fatigue:
Importance of preoperative factors. World J Surg 17: 226
20. Tate JJ, Dawson JW, Chung SC, Lau WY, Li ARC (1994) Laparoscopic
versus open appendectomy: a prospective randomized
trial. Lancet 342: 633
Dr. W. Schwenk
Universitätsklinik und Poliklinik für Chirurgie
Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität, CharitØ
Schumannstraûe 20/21
D-10117 Berlin