Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen ...

Bewirtschaftung und Betrieb
Anhang A-10.2.15
A-10.2.15Muster Erlaubnisschein
für Arbeiten in abwassertechnischen Anlagen, bei
denen unerwartete oder besondere Gefährdungen
bestehen.
A. Arbeitsstelle
Datum der Freigabe/Übergabe: ________________
Zeitraum der Freigabe/Übergabe:von _______ Uhr bis _______ Uhr
1. Auszuführende Arbeiten:
H Inspektion
H
2. Gefährdung möglich durch:
H Absturz H elektrischen Strom H Gase / Dämpfe
H Wasser H Straßenverkehr H Krankheitserreger
3. Zu sichernde Betriebsmittel:
H offene Schächte H elektrische Anlagen H Zuläufe
H Pumpen H Schieber H
B. Der Anlagenteil an der Arbeitsstelle ist:
ja nein Bemerkungen:
in Betrieb H H
verstopft H H
abgeschiebert H H
C. Allgemeine Verhaltens- und Schutzmaßnahmen:
ja nein erl.
1. Vor Arbeitsbeginn beim LTBD melden H H H
2. Absprache mit Nutzer erforderlich H H H
3. Absprache mit benachbarten Baustellen erforderlich H H H
4._________________________________________ H H H
Stand: 01.06.2001 707