Schockraummanagement bei Hypothermie

Schockraummanagement bei
Hypothermie

• Welcher Mensch wird hypotherm?
• Weshalb wird ein Mensch hypotherm?
• Wie schwer ist die Hypothermie?
• Wie sieht ein hypothermer Mensch aus?
• Was geschieht in einem hypothermen Körper?
• Welcher hypotherme Patient gelangt in den
Schockraum?
• Wie verhindern wir die Hypothermie im
Schockraum?
• Wie und durch wen wird der Unterkühlte
versorgt?
• Wie wärmen wir den Patienten?
• Wie reanimieren wir den hypothermen
Patienten?
• Welcher hypotherme Patient ist tot?

Welcher Mensch ist hypotherm?
Definition Hypothermie:
• Jeder Patient mit einer Körpertemperatur unter
35 Grad ist hypotherm.
• Die Messung sollte oesophageal oder rektal
erfolgen.
• Mit einem Ohrthermometer kann der
Temperaturverlauf dokumentiert werden.
• Eine leichte Hypothermie wird oft übersehen und
muss aktiv gesucht werden.
• Klinisch ist die Hypothermie schwierig zu
beurteilen.

Immersion:
Weshalb wird ein Mensch
hypotherm?
• Eintauchen in kaltem Wasser
Bsp: : Einbrechen auf gefrorenem See
• Beinahe Ertrinken in Wasser unter 21 Grad

Submersion:
• Kombination von Hypothermie und
Hypoxie
• Bsp: Beinahe Ertrinken in See, Fluss,
Schlamm

Feld Hypothermie:
• Ueberexposition bei kühlen Temperaturen
• Dies betrifft in aller Regel gesunde Menschen,
die sich zu lange in der Natur aufhalten, die
nicht angemessen bekleidet sind, die von Nässe
und Wind überrascht werden, sich verletzen
oder erschöpft sind, sich verirren
• Bsp: Outdoor Tätigkeiten wie
Skifahren, Skitouren, Wandern,
Klettern,Trekking
• Lawinen- Spalten Unfall
• Liegen in kaltem Wasser ( Schmelzwasser)
• Aufenthalt in grossen Höhen, sehr kalter
Umgebung

Stadt Hypothermie:
• Dies betrifft verschiedene hoch gefährdete
Gruppen von Menschen.
• Bsp:
• Neugeborene und Kinder
• Alkoholkranke
• Verunfallte
• Menschen unter Medikamenten wie Beta
Blocker, Sedativa
• Ältere Menschen
• Kokainabhängige
• Patienten mit Hypothyreose, , Herzkrankheiten,
Diabetes mellitus
• Verbrennungsopfer
• Menschen mit Mangelernährung
• Obdachlose

Wie schwer ist die Hypothermie?
Einteilung:
Stadium 1 - 3

32 bis kleiner als 35 Grad:
• Kalt und blass
• Ausgeprägtes Shivering
• Atemfrequenz erhöht
• Herzfrequenz erhöht
• Sinusrhythmus
• Blutdruck normal bis erhöht
• Bewusstsein normal bis lethargisch
• Pupillen normal
• Reflexe normal
• EKG normal

Kleiner 32 bis 30 Grad:
• Kalt und blass
• Shivering abnehmend
• Atemfrequenz fallend
• Herzfrequenz fallend
• Rhythmus: Sinus oder Vorhofarrhythmie
• Blutdruck erniedrigt
• Bewusstsein: verwirrt bis euphorisch
• Pupillen: normal bis erweitert
• Reflexe reduziert
• EKG: J-Welle J
( Osborne Wellen: kleine
Ausschläge nach QRS)

Unter 30 Grad:
• Kalt und blass
• Shivering fehlend
• Atemfrequenz stark erniedrigt oder
fehlend
• Herzfrequenz stark erniedrigt oder fehlend
• Rhythmus: Ventrikuläre Arrhythmie
• Blutdruck: stark erniedrigt oder fehlend
• Bewusstsein Koma
• Pupillen: Fixiert dilatiert
• Reflexe stark erniedrigt bis Arreflexie
• EKG: J wellen und QT Verlängerung, alle
Intervalle nehmen kontinuierlich zu

Wie sieht ein hypothermer Mensch
aus?
Die Klinik ist allenfalls durch
Begleitumstände, Verletzungen,
Patientenspezifische Gegebenheiten
unterschiedlich:

Der 20 jährige José:
• Geistig und körperlich schwerstbehindert.
• Verbringt die Weihnachts-und
Neujahrs
Tage in einem schottischen Schloss.
• Bei Ankunft in seinem Heim: Kühle Haut,
Apathisch und still wie immer!!
• Kerntemperatur 26Grad C
• Verlauf: Mulitiorgan Versagen, teilweise
Erholung

Der 20 jährige Gerd:
• Verkehrsunfall im Winter. Eingeklemmt in Auto.
• Status epilepticus
• Lange Bergungszeit
• Kerntemperatur im Schockraum 30 Grad
• Verlauf: Leberruptur, , Gerinnungsstörung,
Vollständige Erholung

Die 6 jährige Isabell:
• Verbrennung Gesicht und Thorax bei
Fondueplausch
• Auf Anraten eines Kollegen kühlen in
kaltem Wasser ( Badewanne)
• Bei Ankunft im Schockraum:
Kerntemperatur 29 Grad C
• Verlauf: Narbenbildung an Hals und
Thorax, Erholung

Der 40 jährige Reto:
• Lawinenunfall: Totalverschüttung in 2,5
Meter Tiefe während 45 Minuten
• Atemstillstand
• Nach Beatmung vor Ort einsetzen der
Spontanatmung
• Bei Ankunft im Schockraum:
Kerntemperatur 34,5 Grad C
• Verlauf: Vollständige Erholung

Der 32 jährige Mark:
• Spaltenunfall, 30 Meter Sturz
• Bergungszeit 4 Stunden
• Atem und Kreislaufstillstand
• Keine Temperatur Messung präklinisch
• Körper gefroren
• Keine Reanimation

Vorgehen bei Verdacht auf
Hypothermie
• ABCDE
• !!! Die Hypothermie muss gesucht werden.
• Oft ist der Patient kühl und blass, zittert,
ist bewusstseinsgetrübt, ist die Atmung
und der Kreislauf verändert.

Was geschieht in einem
hypothermen Körper?
• Die Herzfrequenz, der Atemantrieb und
die cerebrale und periphere Durchblutung
sinken
• Es entsteht eine respiratorische und
metabolische Azidose.
• Durch die Azidose und den Zellschaden
steigt das Kalium extrazellulär an.

• Durch die eingeschränkte Durchblutung
wird warmes Blut zum Körperkern
geshuntet.
• Die Sauerstoffversorgung und der
Blutfluss sind im Kern gewährleistet.
Dadurch steigt die Diurese, , es entwickelt
sich eine Hypovolaemie.

• Die Skelettmuskeln zittern, erst fein, dann
grob, um, sehr effizient, Wärme zu
produzieren.
• Unterhalb 32 Grad C werden die Muskeln
steif.
• Bei starkem Abkühlen beginnt das
Myocard zu flimmern.

• Der erniedrigte cardiale Output und der
erhöhte Sauerstoffbedarf der Muskeln
führen zu einem Lactatanstieg.
• Der cerebrale Metabolismus und
Sauerstoffbedarf sinken um 6-10% 6
pro 1
Grad Temperaturabfall.
Bei schneller Abkühlung kann das Gehirn
durch die Hypothermie vor Hypoxie
geschützt werden.

Welcher hypotherme Patient wird in
unseren Schockraum gebracht?
Indikation für Traumacenter nach PHTLS:
• Abnorme Atemfrequenz
• Hypoxie
• Dyspnoe
• Offener Pneumothorax, Pneumothorax
• Instabiler Thorax
• Schwere Blutung
• Kreislaufinstabilität

• GCS 13 und tiefer
• Krampfereignis
• Sensorische/ motorische Ausfälle
• Penetrierende Verletzungen
• Amputation, Beinahe Amputation
• Traumapatienten mit schweren
Vorerkrankungen
• Verbrennungen
• Hypothermien mit und ohne
Zusatzverletzungen
• Schwangere mit jeglicher Verletzung

Präklinisch:
• Patienten mit Verdacht auf Hypothermie:
• Die Temperaturmessung ist präklinisch
secundär, , da sie technisch nicht einfach
durchzuführen und Zeit beanspruchend
ist!!
• Achtsamkeit der präklinischen Teams
während der Versorgung und Bergung:
• Weitere Abkühlung vermeiden:
• Patient auf Unterlage legen, vor Nässe,
Wind ( Rotorabwind, .!) schützen
• Nasse Kleider sind nur bei protrahierter
Bergezeit zu entfernen.

Passives, externes Aufwärmen:
• Es können Wärmebeutel dem Stamm nahe
aufgelegt werden.
• Einem Unverletzten können eventuell
warme Getränke verabreicht werden.
Bsp: : Verirren, Blockieren, Evakuation
• Wenn möglich müssen warme Infusionen
verabreicht werden.
Bei grosser Kälte ist dies generell ein
Problem ( Zugang, Gefrieren der
Flüssigkeit)

Hypothermer Patient
Ja
Herzkreislauf
stillstand
Nein
Kardiopulmonale
Reanimation
Nein
Gesicherte Atemwege
Suffiziente Atmung
Ja
Nein
Perfusions
rhythmus
Ja
Intubation
Ventilation
Gefrorener Thorax
Schwere Verletzungen
Blut thrombosiert
K grösser 12
Patientenverfügung
Nein
Ja
Kerntemperatur
unter 30 Grad
Nein
Ja
Fortsetzung REA
Kaderarztentscheid
Ja
Ja
ECC
zugänglich
Nein
Patient wird
für Tot erklärt
Aufwärmen
mit ECC
Erhaltung therapeutische
Hypothermie 32-34 Grad
Aufwärmen
ohne ECC

Schockraummanagement:
Vorbereitungsmassnahmen:
• Die Information von Notfallteam, Dienstarzt,
Kaderarzt, Anaesthesie, , Labor.. muss
rechtzeitig erfolgen.
• Eventuell muss zusätzliches Personal
aufgeboten werden ( IPS )
• Das korrekte Management von hypothermen
Patienten kann sehr personalaufwändig sein.
• Die Kapazitäten müssen rechtzeitig abgeklärt
werden, vor allem wenn mehr als ein Patient
erwartet wird.

• Erhöhen der Raumtemperatur ( Bair
Hugger)
• Wärmen von Infusionen ( Mikrowelle,
Wärmeschrank)
• Level one (Anästhesie)
• Vorwärmen von Bett und
Untersuchungsliege
• Bereitstellen von warmen Tüchern
• Bair Hugger

Der hypotherme Patient mit
erhaltenem Kreislauf
• Eine weitere Auskühlung durch unnötiges Abdecken
des Patienten muss unbedingt verhindert werden.
• Manipulationen am Patienten können durch
Absprache auf ein Minimum reduziert werden.
Bsp:
Kleider entfernen
Bodycheck¨
Monitoring
Thorax Rx
Wärmebeutel auflegen
Reassessement

• Das Vorgehen ist streng nach ABCDE
A,B:
• Atemwegssicherung und HWS-Protection
• Sauerstoffapplikation
• Beatmung
C:
• Kreislaufbeurteilung
• Stillen von externen Blutungen
• Ausschliessen von schweren internen
Blutungen
• Volumengabe, warme isotone Lösung

• Labor
Kalium: Ein initialer Kaliumwert vom 12
mmol/ l deutet eine infauste Prognose an
Blutzucker: Eine Hyperglycämie nach
rascher Abkühlung korrigiert sich in aller
Regel beim Aufwärmen selbst.
Routinelabor: Die Diagnostik dient als
Ausgangswert.
• Die Korrektur von Homöostase, , Säure/
Basehaushalt sowie Gerinnung erfolgt
mittels Zufuhr von Sauerstoff, Volumen,
Glucose und Wärme.

Wie wärmen wir den Patienten?
Passiv extern: Stufe 1:
• Erhöhung der Raumtemperatur
• Entfernen von Kleidern, Abtrocknen der
Haut,
• Warme Decken, Isolierdecken
Isolation von Kopf und Nacken
Effizienz: Temperaturanstieg um 0.5 Grad/
Stunde

Aktiv extern: Stufe 2:
• Wärmepackungen am Rumpf
Luft-Wärme Decke
• Effizienz: Temperaturanstieg um 1-2.51
Grad/ Stunde
Aktiv intern: Stufe 3:
• Warme Infusionen
• Blasen und Magenspülungen
• Anwärmen der Luft

Ziel:
• Ein kontinuierlicher Temperaturanstieg von 1-1.51
1.5
Grad pro Stunde muss mindestens erreicht
werden.
Prognose:
• Die isolierte Hypothermie bis 32 Grad C ist nicht
assoziiert mit einer erhöhten Morbidität und
Mortalität.
• Polymorbide-und
und/oder
Traumapatienten haben
eine schlechtere Prognose.
• Neurologische Schäden sind bei langsamem
Abkühlen grösser.

Der hypotherme Patient mit
Kreislaufstillstand
• Das Vorgehen ist streng nach ABCDE
• Primäre Beurteilung: Erkennen der
Reanimationsbedürftigkeit
• Basismassnahmen nach den neuen
Reanimationsrichtlinien 2005

AB:
• Atemwegsfreilegung und Sicherung
• HWS-Protection
bei Verdacht auf Trauma
• Intubation bei schwerer Hypothermie in leichter
Sedation
• Überwachung der Blutgase
CD:
• Zugang eventuell zentral, Intraossär
• Warme Infusionen, Isoton, , grosszügig
• Defibrillation ab 26 Grad gemäss
Reanimationsrichtlinien
• ZVD Ziel 10-12 12 cm
• Medikamente: ab 30 Grad, verlängertes
Dosisintervall
• Katecholamine niedrig dosiert

Aufwärmtechniken:
Aktiv intern:
• Warme, feuchte Respiratorluft
• Spülung von Peritoneum, , Pleura
• Extrakorporelle Bluterwärmung
• Femoro-femoraler
Bypass
• Haemodialyse/ filtration
• In der Postreanimationsphase wird der
Patient während 24 Stunden in einer
leichten Hypothermie weiterbehandelt
( 32-34 34 Grad)

Reanimationsabbruch:
Kriterien:
• Gefrorener Thorax
• Diffuse intravasale Thrombosierung
• Schwere Begleitverletzungen Bsp ZNS
• Korrekte Aufwärmtechnik während 1 Stunde
ohne Temperatur Anstieg
• Kerntemperatur über 35 Grad ohne Rückkehr zu
Spontankreislauf
• Hyperkaliämie grösser als 12 mmol/l
• Patientenverfügung
• Klinische Entscheidungsfindung durch einen
Kaderarzt

Zusammenfassung
• Hypothermien kommen zu jeder Zeit und überall
vor
• Hypothermien können verpasst werden.
• Die Reanimationsmassnahmen werden dem
hypothermen Zustand angepasst
• Aufwärmetechniken werden stufenweise
angewendet.
• Extrakorporelle Massnahmen bedingen ein
Verlegungskonzept ins Zentrum
• Die protrahierte milde Hypothermie nach
Reanimation wird angewendet.
• Nur ein warmer Patient kann für tot erklärt
werden, es sei denn, es ist ein weiteres
Abbruchkriterium vorhanden

Das ist das Ende meines
Vortrags
Vielen Dank für ihre
Aufmerksamkeit