Schlaganfall - Abteilung für Neuroradiologie
Schlaganfall - Abteilung für Neuroradiologie
Schlaganfall - Abteilung für Neuroradiologie
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<strong>Schlaganfall</strong><br />
<strong>Abteilung</strong> <strong>für</strong> <strong>Neuroradiologie</strong><br />
Universität Würzburg
Themenkomplexe<br />
• Epidemiologie<br />
• Definition und Klassifikation<br />
• Konzepte <strong>für</strong> die Diagnostik und Therapie des<br />
<strong>Schlaganfall</strong>s<br />
• Diagnostik mit Computertomographie<br />
• Diagnostik mit Kernspintomographie (MRT)<br />
• Angiographische Diagnostik<br />
• Neuroradiologische Therapie<br />
• Ausblick
Epidemiologie<br />
• dritthäufigste Todesursache,<br />
• häufigste Ursache einer Invalidität,<br />
• 10 % der Todesursachen >65. Lebensjahr<br />
• USA (National Foundation for Brain Research)<br />
– 500.000 Schlaganfälle/Jahr<br />
– 33 % Mortalität<br />
– 20 % kehren ins Arbeitsleben zurück<br />
– Kosten <strong>für</strong> das Gesundheitssystem<br />
ca. 30 Billionen $/Jahr
Definition und Klassifikation<br />
• Definition<br />
– akut aufgetretenes neurologisches<br />
Defizit<br />
• Einteilung<br />
– Ischämisch 80%<br />
– Hämorrhagisch 20%<br />
• Intrazerebrale Blutung 75%<br />
• Subarachnoidale Blutung 25%
Infarktklassifikation<br />
Zülch KJ: Über die Entstehung und Lokalisation der<br />
Hirninfarkte. Zbl Neurochir 21: 158-178, 1961
Poeck K: Neurologie<br />
Infarktklassifikation
Mikroangiopathie<br />
Ursache: Hypertonus, Diabetes<br />
Therapie: ggf. Heparin, supportive Therapie
Hämodynamische Infarkte<br />
Ursache: ACI oder seltener proximale MCA Stenosen<br />
Therapie: OP, Stent
Territorialinfarkte<br />
Ursache: Embolien (kardiogen, Karotisbifurkation)<br />
Therapie: Lyse (lokal, i.v.), Heparin, Therapie Emboliquelle
<strong>Neuroradiologie</strong><br />
=<br />
klinische<br />
Neuropathologie<br />
Knut Kohlmeyer
Intrazerebrale Blutung<br />
Ursache: hypertone Gefäßschädigung<br />
Therapie: konservativ, ggf. OP
Subarachnoidale Blutung<br />
Ursache: Aneurysma, Angiom (AVM)<br />
Therapie: Coiling, OP, Embolisation
Jede Diagnostik ist<br />
nur so viel Wert,<br />
wie ihre<br />
therapeutische<br />
Relevanz!
Diagnostische und<br />
therapeutische Konzepte<br />
• Primäre<br />
Herausforderungen an die Diagnostik:<br />
– Sicherer Ausschluß bzw. Diagnose einer Blutung<br />
– Möglichst frühe Erfassung der Ischämie<br />
• Sekundäre<br />
Herausforderungen an die Diagnostik:<br />
– Erfassung ursächlicher Faktoren<br />
– Therapieplanung
CT Diagnostik<br />
• Nativ CT<br />
• CT-Angiographie<br />
• Perfusions-CT
Blutungen<br />
100 % Sensitivität <strong>für</strong> frische<br />
intrazerebrale Blutungen und<br />
Subarachnoidalblutungen
• Indirekt<br />
Infarktfrühzeichen<br />
– dense artery sign<br />
• Direkt<br />
– Verschwellung des Furchenreliefs<br />
– Fehlende Abgrenzbarkeit von grauer und<br />
weißer Hirnsubstanz (entspricht irreversibler<br />
Schädigung)
„Dense artery sign“
• Indirekt<br />
Infarktfrühzeichen<br />
– dense artery sign<br />
• Direkt<br />
– Verschwellung des Furchenreliefs<br />
– Fehlende Abgrenzbarkeit von grauer und<br />
weißer Hirnsubstanz (entspricht irreversibler<br />
Schädigung)
Infarktfrühzeichen<br />
2 Stunden alt 2 Tage alt
CT Angiographie (CTA)<br />
• Mehrzeilenscanner<br />
– Spiraltechnik mit Kollimation von 0,5 mm<br />
– Untersuchungszeit: 10-12 Sekunden<br />
• Vorteile<br />
– einfach<br />
– kurze Untersuchungszeit<br />
– gute örtliche Auflösung<br />
– geringe Kontrastmittelmenge
CTA - Ischämie<br />
Sensitivität >90% >90%<br />
Spezifität >90% >90%
CTA - Aneurysmen
CTA - Aneurysmen<br />
• Sensitivität der Aneurysmadetektion<br />
– >5 mm: 83%<br />
–
Perfusions-CT<br />
Technik:<br />
• 40 Subsekundenscans bei arretiertem<br />
Untersuchungstisch<br />
• Intravenöser Kontrastmittelbolus (6-10<br />
ml/sec)<br />
• Darstellung der An- und Abflutung in<br />
Dichte/Zeitkurven<br />
• Errechnung von Blutfluß, Blutvolumen,<br />
”time to peak”
Mediainfarkt
Karotis-T-Verschluß
Bewertung CT<br />
In der Akutphase:<br />
• Sicherer Blutungsausschluß<br />
• Ischämien<br />
– Nativ CT:<br />
• relativ gute Sensitivität <strong>für</strong> Territorialinfarkte (50-<br />
90% in 6 h)<br />
– Sinnvolle Ergänzung: P-CT, CTA (100 ml KM)<br />
• Erfassung des Gefäßverschlusses bzw.<br />
minderperfundierten Parenchyms bevor Gewebe<br />
untergegangen ist
MR-Diagnostik<br />
• Konventionelle Sequenzen<br />
• MR-Angiographie<br />
• Diffusionsgewichtete MRT (DW-MRT)<br />
• Perfusionsgewichtete MRT (PW-MRT)
MRT - Blutungen<br />
• Unterlegenheit von MRT zu CT im<br />
Blutungsausschluß nicht mehr zeitgemäß!<br />
• Intrazerebrale Blutungen<br />
– Gradientenechosequenzen<br />
• Subarachnoidalblutungen<br />
– FLAIR Sequenz<br />
MRT ist primär und allein zur<br />
<strong>Schlaganfall</strong>diagnostik anwendbar!!!
MRT - Blutungen<br />
T2 SE<br />
T2 GE
MRT - Blutungen<br />
CT<br />
FLAIR
MRT - Ischämie<br />
Konventionelle<br />
Sequenzen:<br />
keine Verbesserung<br />
der Sensitivität zur<br />
CT!!!
MR-Angiographie<br />
Intrakranieller Mediastammverschluß: vergleichbare<br />
Sensitivität mit CTA (>80%)
MR-Angiographie<br />
• Supraaortale Gefäße<br />
– Nachweis von Karotis-/<br />
Vertebralisabgangsstenosen<br />
• Sensitivität 92%<br />
• Spezifität 75%<br />
– Kombination mit Doppler-Sonographie<br />
• Sensitivität 96%<br />
Möglichkeit einer nicht-invasiver Abklärung<br />
vor Carotis TEA
DW-MRT (Diffusionswichtung)
DW-MRI - Sensitivität
DW-MRI - Sensitivität
DW-MRI - Spezifität
DW-MRI - Spezifität
PW-MRT - Technik<br />
• Intravenöser Bolus Gd-DTPA<br />
• Transienter Signalabfall auf stark T2-w<br />
Bildern<br />
• Parameterbilder <strong>für</strong> Blutvolumen, Blutfluß,<br />
mittlere Transitzeit<br />
• Vorteil: 3D-Datensatz gesamtes Gehirn<br />
• Nachteil: keine absolute Quantifizierung,<br />
Berechnung relativer Flussparameter
Perfusions-MRT<br />
rCBV T0 TTP<br />
15 min nach Symptombeginn
Kombination<br />
DW- und PW-MRT<br />
• Experimentelles Ischämiekonzept:<br />
– Infarktkern<br />
(Anoxie, irreversible Schädigung)<br />
– Penumbra<br />
(Hypoxie, gestörter Funktionsstoffwechsel, erhaltener<br />
Strukturstoffwechsel)<br />
• Klinisches Ischämiekonzept:<br />
– Infarktkern:<br />
Areal mit gestörter Diffusion (irreversibel)<br />
– Penumbra:<br />
Areal mit gestörter Perfusion (reversibel)
Mismatch: tissue at risk<br />
DWI (300 min)<br />
rCBV (305 min)<br />
TTP (305 min) FLAIR (5 d)
Mismatch: wachsender Infarkt
Bewertung MRT<br />
In der Akutphase:<br />
• Zuverlässige Blutungsdiagnostik<br />
• Konventionelle Sequenzen: kein Gewinn<br />
• Multimodales Programm (MRA, PW-MRT, DW-<br />
MRT):<br />
– Sensitive und spezifische Erfassung der Ischämie<br />
und des Gefäßverschlusses<br />
– Identifikation von Patienten mit tissue at risk:<br />
Lysekandidaten!<br />
• Nachteil:<br />
logistischer und zeitlicher Aufwand
Angiographie (DSA)<br />
• Goldstandard zur Aneurysmadetektion<br />
• Sicherer Gefäßverschlussnachweis<br />
• Erhalt von funktionellen Daten<br />
• Therapeutische Möglichkeiten<br />
aber<br />
• Invasivität, Komplikationen, Aufwand
Methoden<br />
• medikamentöse Therapie<br />
– Fibrinolyse<br />
– Kombinationstherapie<br />
• Plasminogen<br />
• Abciximab (Reopro)<br />
• Ultraschallunterstützung<br />
• mechanische Rekanalisation<br />
– Laser<br />
– PTA<br />
– Stent
"... tatsächlich entscheiden oft die<br />
ersten Stunden über das Leben des<br />
Patienten und das weitere Bestehen<br />
der Lähmungen nach dem<br />
<strong>Schlaganfall</strong>, nicht aber die spätere<br />
klinische Behandlung."<br />
(Zülch 1961)
• Ursache<br />
Pathophysiologie<br />
– 80 % ischämisch, 20% Blutung<br />
– 80 % der Ischämien sind embolisch bedingt<br />
• Konzept<br />
– Infarktkern: Anoxie des Gewebes<br />
– Penumbra: Hypoxie des Gewebes
Therapeutisches Fenster<br />
60<br />
50<br />
CBF (ml/100 g/min)<br />
40<br />
30<br />
20<br />
chronische Penumbra(?)<br />
10<br />
0<br />
1h 2h 3h<br />
modifiziert nach Theron, AJNR 1989<br />
manifester Infarkt Penumbra "keine Paralyse" Normalbereich
Lost time<br />
is<br />
lost brain<br />
Luc Picard
Lokale Lyse: Methodik<br />
Zeitintervall<br />
Fibrinolytikum<br />
Bis zu 6 h (12 h <strong>für</strong> die Retina)<br />
optimal innerhalb von 3 h<br />
Urokinase (UK) oder rt-PA<br />
Gesamtdosis<br />
Therapiedauer<br />
bis zu 1.000.000 IE UK oder<br />
20-80(?) mg rt-PA<br />
2 h maximal<br />
Heparinisierung 50 IE/kg KG Bolus in 15 Minuten,<br />
danach 25 IE/kg KG/h
Vorteile der lokalen Lyse<br />
• angiographische Verschlussdiagnostik<br />
– Diagnose überhaupt<br />
– Ausschluss einer Dissektion<br />
– Darstellung der Kollateralen<br />
• keine/geringe systemische Wirkung<br />
• wesentlich höhere lokale Konzentration<br />
• angiographisch kontrollierte Ergebnisse<br />
– Beweis der Rekanalisation<br />
– keine Überdosierung (Blutungsgefahr)<br />
• in Pilotstudien höhere Effektivität
Basilarisverschluss
Basilarisverschluss
Basilarisverschluss
Basilarisverschluss
Basilarisverschluss
Basilarisverschluss
Basilarisverschluss
Karotisstenose: Stenting
Karotisstenose: Stenting
Karotisstenose: Stenting
Karotisstenose: Stenting
Karotisstenose: Stenting
Aneurysmadiagnostik
Therapie von Aneurysmen
Therapie von Aneurysmen
Qualitätskriterien<br />
• klares Konzept<br />
• Kenntnisse in Physiologie und Pathologie<br />
• klinische Kenntnisse<br />
• entsprechende Ausbildung<br />
• Material-, Gerätekenntnisse<br />
• ausreichende Routine<br />
• klinische Unterstützung<br />
• Zur Verfügung stehende Geräte
„Technology is a<br />
tool and should<br />
not replace<br />
thinking.“<br />
Peter J. Jannetta
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