Expertenstandard: Dekubitusprophylaxe in der Pflege

Überarbeitung des Expertenstandard:
Dekubitusprophylaxe in der Pflege
1. Aktualisierung 2010
Dekubitus !
Schon wieder
etwas Neues ?
René Kerkmann
Lehrer für Pflegeberufe
ZWM ® cert
Email:
rene.kerkmann@cbg-net.de
René Kerkmann
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1. „Neue“ Definition
Dekubitus
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René Kerkmann

Internationale Definition von
Dekubitus
( EPUAP / NPUAP 2009)
Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte
Schädigung der Haut und / oder des darunter
liegenden Gewebes, in der Regel über
knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck
oder von Druck in Kombination mit
Scherkräften.
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René Kerkmann

Fazit ( Fakten) einer
Dekubitusentstehung
( EPUAP 2009)
Dekubitus entwickelt sich nicht von oben
nach unten, es gibt kein Fortschreiten
„echte Dekubiti“ sind nur Grad 3 und 4
( lt. Aktueller Definition)
Die Zeitspanne zwischen der Schädigung
und dem klinischen sichtbarem Bild eines
Dekubitus kann Tage bis Wochen dauern
Aus Grad 4 wird kein Grad 1 !?!
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René Kerkmann

2. Aktuelle
Klassifikationen
eines Dekubitus
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René Kerkmann

Dekubitusklassifikation „Grad 1:“
Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter
Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung.
Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen
möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber
von der umgebenen Haut unterscheiden: Der Bereich
kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer
oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese
Symptome können auf eine
( Dekubitus-) Gefährdung hinweisen.
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René Kerkmann

Schwierigkeiten bei der
Beurteilung von Grad 1
Wegdrückbares Erythem :
Fingerdruckmethode
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René Kerkmann

Dekubitusklassifikation „Grad 2:“
Teilzerstörung der Haut ( bis in die Dermis) , die als
flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen
Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich
auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte
Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder
trockenes, flaches Geschwür ohne nekrotisches Gewebe
oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt
werden, um Gewebezerreißungen, verband- oder
Pflasterbedingte Hautschädigungen,
feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder
Abschürfungen zu beschreiben.
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Achtung: Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin !
René Kerkmann

Dekubitusklassifikation „Grad 3:“
Zerstörung aller Hautschichten, subcutanes Fett kann sichtbar
sein, jedoch keine Knochen , Muskeln oder Sehnen. Es kann ein
Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebeschädigung
verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen.
Die Tiefe des Dekubitus Kategorie III variiert je nach
anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der
Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein subkutanes
Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr
oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders
adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden
auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.
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René Kerkmann

Dekubitusklassifikation „Grad 4:“
Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder
Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel und
Unterminierungen liegen vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus
hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken,
das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am
Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können
Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden
können sich in Muskeln oder unterstützenden Strukturen
ausbreiten ( Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können
dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und
Sehen sind sichtbar oder tastbar.
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René Kerkmann

Uneinstufbar / nicht klassifizierbar:
vollständige Haut oder Gewebeverlust- unbekannte
Tiefe
Ein vollständiger Haut oder Gewebeverlust,
bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von
Belag im Wundbett verdeckt ist
Ohne ausreichend Belag zu entfernen, um
zum Wundgrund zu gelangen, kann die
wirkliche Tiefe nicht festgestellt werden
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René Kerkmann

Vermutete tiefe Gewebeschädigungunbekannte
Tiefe
Violetter oder rötlichbrauner Bereich, umschriebener
Bereich verfärbter intakter Haut oder blutgefüllte
Blase aufgrund einer Schädigung des darunter
liegenden Weichgewebes durch Druck oder
Scherkräfte
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René Kerkmann

3: Veränderungen in
den Kriterienebenen
des Expertenstandards
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René Kerkmann

Nationaler Expertenstandard –
„Dekubitusprophylaxe in der Pflege“
Aufbau des Standards in... Inhalte des Standards :
...Struktur =
Wer macht was ,
wo und zu welcher Zeit ?
Prozess =
Wie bzw. mit welchen
Mitteln wird etwas gemacht ?
... Ergebnis =
Warum, welches Ergebnis
soll damit erreicht werden ?
René Kerkmann
Bisher 7
Aussagen
zu Struktur,
Prozess u.
Ergebnis
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Inhalte / Aussagen des Expertenstandards :
1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung
René Kerkmann
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Die Pflegefachkraft...
Struktur 1
... verfügt über aktuelles Wissen zur
Dekubitusentstehung sowie
Einschätzungskompetenz des
Dekubitusrisikos
René Kerkmann
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Die Pflegefachkraft...
Prozess 1
...beurteilt das Dekubitalrisiko aller Patienten/ Betroffenen , bei denen die Gefährdung nicht
ausgeschlossen werden kann, zu Beginn des pflegerischen Auftrages und danach in individuell
festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität und
des Druckes u.a. mit Hilfe einer standardisierten Einschätzungsskala, z.B. nach Braden,
Norton...
Prozess 1 ( neue Version ab 2010)
...beurteilt mittels eines systematischen Vorgehens das
Dekubitalrisiko aller Patienten/ Bewohner, bei denen die
Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, zu Beginn des
pflegerischen Auftrages und danach in individuell festzulegenden
Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der
Aktivität oder bei Einwirkung von externen Faktoren, die zu einer
erhöhten und /oder verlängerten Einwirkung von Druck und /oder
Scherkräften führen.
René Kerkmann
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Ergebnis 1
Eine aktuelle, systematische Einschätzung
der Dekubitalgefährdung liegt vor !
René Kerkmann
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Risikofaktoren/ Risikoskalen
–und Dekubitusentstehung
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„Risikoskalen messen das Konstrukt
Dekubitusrisiko, können aber die
Dekubitusentstehung nicht vorhersagen:“
(Anthony et al. 2008)
„Empirisch ermittelte Zusammenhänge
zwischen Risikofaktoren und
Dekubitusentstehung sind statistischer
Natur.“ ( Nijs 2009,Aronovitsch 2007)
Ausnahme „Immobilität“- empirische
Belege
( Pancarbo-Hidalgo et al. 2006)
René Kerkmann

Neu: Keine Empfehlung von Nutzung
einer Risikoskala mehr !
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Aber ......Regelmäßige Hautinspektion….
Hautassessment nach:
- Zeichen von Hautrötungen einordnen
(Identifikation wegdrückbarer Rötungen)
- Lokale Überwärmung
- Ödeme
- Verhärtungen
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René Kerkmann

…Ursachen für längere Einwirkung
von Druck und Scherkräften ( Kriterienliste-
DNQP)
Einschränkung der Aktivität
Einschränkung der Mobilität
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Extrinsisch bedingte Exposition
gegenüber Druck/Scherkräften
René Kerkmann

Inhalte / Aussagen des Expertenstandards :
1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung
2. Bewegungsförderung
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Die Pflegefachkraft...
Struktur 2
...beherrscht haut- und gewebeschonende
Bewegungs-, Lagerungs- und
Transfertechniken
René Kerkmann
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Kommentar zu Struktur 2
• Die Pflegefachkraft muss in der Lage sein, die
Bewegungsunfähigkeit des Patienten zu erkennen
und ihn in die Bewegungsabläufe mit einzubeziehen
• Anwendung von verschiedenen Techniken ( Bobath-
Kinästhetik) ist Voraussetzung um zusätzliche Hautund
Gewebeverletzungen zu vermeiden
• Ausreichende Kenntnisse müssen vorhanden sein,
die zu einem Freihalten der Körperzonen führen,
welche die Eigenbewegungen des Betroffenen
einleiten könnten
René Kerkmann
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Die Pflegefachkraft...
Prozess 2
... gewährleistet auf der Basis eines individuellen
Bewegungsplanes sofortige Druckentlastung
durch die regelmäßige Bewegung des
Patienten/Bewohners, z.B. 30° Lagerung,
Mikrobewegung, scherkraftarmer Transfer und
fördert soweit als möglich die Eigenbewegung
des Patienten/Betroffenen.
René Kerkmann
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Kommentar zu Prozess 2
• Alle zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der
Eigenbewegungen nutzen
• Bewegungsanalysen erstellen , um mit dem Patienten
Eigenbewegungsmöglichkeiten zu entwickeln
• Anbieten von Mobilitätsreizen als Teil der
Eigenbewegungsförderung
• Verwendete Lagerungshilfsmittel so einsetzten, dass die
Eigenbewegung noch möglich ist
• Bewegungsförderung/ Druckentlastung müssen individuell
bestimmt werden ( subjektive Äußerungen des Betroffenen
stets mit einbeziehen)
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Ergebnis 2
Ein individueller Bewegungsplan liegt vor.
René Kerkmann
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2. Bewegungsförderung
Hier wurden überwiegend sprachliche
Veränderungen vorgenommen:
Betroffener- jetzt Bewohner
Lagerungsplan - neu :Bewegungs-
(förderungs)plan
René Kerkmann
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Inhalte / Aussagen des Expertenstandards :
1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung
2. Haut- und Gewebeschonende Bewegungstechniken anwenden
3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden
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Die Pflegefachkraft...
Struktur 3a ( neu ab 2010)
...verfügt über die Kompetenz, geeignete
druckverteilende Hilfsmittel auszuwählen
Struktur 3 b
... Druckverteilende Hilfsmittel ( z.B.
Weichlagerungskissen –und Matratzen,
Spezialbetten) sind unverzüglich zugänglich.
René Kerkmann
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Kommentar zu S 3a und S 3 b..
• Das „beste“ Hilfsmittel gibt es nicht
• Abstimmen auf den individueller Nutzen
für den Betroffenen
• PP muss Kenntnisse über den Umgang
des Hilfsmittels besitzen
• PP muss sichere Situation für den
Betroffenen gewährleisten
• Betriebswirtschaftliche Kosten mit
bedenken
René Kerkmann
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Die Pflegefachkraft...
Prozess 3
...wendet die geeigneten druckverteilenden
Lagerungshilfsmittel an, wenn der Zustand
des Patienten/Bewohners eine ausreichende
Bewegungsförderung bzw. Druckentlastung
nicht zulässt
René Kerkmann
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Ergebnis 3
Der Patient/Betroffene befindet sich
unverzüglich auf einer für ihn
geeigneten druckverteilenden
Unterlage.
Druckverteilende oder
druckentlastende Hilfsmittel werden
unverzüglich angewendet.
René Kerkmann
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Inhalte / Aussagen des Expertenstandards :
1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung
2. Bewegungsförderung
3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden
4. Weitere Interventionen durchführen
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Prozess/Ergebnis 4
Die PP leitet aufgrund der Risikoeinschätzung weitere
Interventionen ein, die bspw. Die Erhaltung und
Förderung der Gewebetoleranz betreffen und
dokumentiert diese !
Diese Handlungsebene wurde komplett gestrichen,
da sich die Kriterien
nicht evidend in Bezug auf eine Dekubitusentstehung
belegen lassen !!!
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Inhalte / Aussagen des Expertenstandards :
1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung
2. Bewegungsförderung
3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden
4. Weitere Interventionen durchführen
neu 4. Schulung und Beratung zum Dekubitus
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4. Schulung und Beratung zum
( jetzt 4. Handlungsebene ab 2010)
Die Pflegefachkraft
Dekubitus
...verfügt über Fähigkeiten, sowie über
Informations- und Schulungsmaterial zur
Anleitung und Beratung des
Patienten/Betroffenen und seiner Angehörigen
zur Förderung der Bewegung des
Patienten/Bewohners, zur Hautbeobachtung und
zum Umgang mit druckverteilenden Hilfsmitteln
und erläutert ihnen alles.
René Kerkmann
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Broschüren für Angehörige und
Patienten
Es gibt von den Wundverbänden und auch von verschiedenen
Herstellern Broschüren zum Thema Wunde und Wundversorgung.
René Kerkmann
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Die Pflegefachkraft...
Prozess 5 (Prozess 4 ab 2010)
...erläutert die Dekubitusgefährdung und die
Notwendigkeit von prohylaktischen Maßnahmen
und deren Evaluation und plant diese individuell
mit dem Patienten/Betroffenen und seinen
Angehörigen
René Kerkmann
40

Kommentar zu S/ P 5/4
• PP verfügt über die Kompetenz mit den
Betroffenen/ Angehörigen
dekubitusprophylaktische Pflegemaßnahmen
nach den individuellen Pflegeprioritäten
auszuwählen, diese zu beraten und anzuleiten
• Es kommt dabei zum Einsatz von
verständlichem, sinnvollem Informations- und
Schulungsmaterial
René Kerkmann
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Ergebnis 5/4
Der Patient /Betroffene und seine
Angehörigen kennen die Ursachen der
Dekubitusgefährdung sowie die geplanten
Maßnahmen und wirken der Basis ihrer
Möglichkeiten an deren Umsetzung mit.
René Kerkmann
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Inhalte / Aussagen des Expertenstandards :
1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung
2. Bewegungsförderung
3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden
4. Weitere Interventionen durchführen
4. Schulung und Beratung zum Dekubitus
5. Sektorenübergreifende Zusammenarbeit
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Die Pflegefachkraft...
Struktur 5 (ab 2010)
...Die Einrichtung stellt sicher, dass alle an der Versorgung des
Patienten/Bewohners Beteiligten den Zusammenhang von
Kontinuität der Intervention und Erfolg der Dekubitusprophylaxe
kennen und gewährleistet die Informationsweitergabe über die
Dekubitusgefährdung an externe Beteiligte.
Prozess 5 (ab 2010)
...informiert die an der Versorgung des dekubitusgefährdeten
Patienten/Bewohners Beteiligten über die Notwendigkeit der
kontinuierlichen Fortführung der Interventionen (z.B. Personal in
Arztpraxen, Op-,Dialyse und Röntgenabteilungen, oder
Transportdiensten).
René Kerkmann
44

Kommentar zu S/ P 5
• Nur kontinuierliche Dekubitusprophylaxe ist wirksam
• Ein Dekubitus kann nur multidisziplinär verhindert
werden
• Pflegefachkraft hat die Aufgabe alle an der Versorgung
des Dekubitusbetroffenen beteiligten über die
Pflegemaßnahmen zu informieren und sicherzustellen,
dass diese auch kontinuierlich durchgeführt werden
René Kerkmann
45

Ergebnis 5
Die Dekubitusgefährdung und die
notwendigen Maßnahmen sind allen an
der Versorgung des Patienten/Betroffenen
bekannt.
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Inhalte / Aussagen des Expertenstandards :
1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung
2. Bewegungsförderung
3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden
4. Weitere Interventionen durchführen
4. Schulung und Beratung zum Dekubitus
5. Sektorenübergreifende Zusammenarbeit
6. Beurteilung der Prophylaxemaßnahmen
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Die Pflegefachkraft...
Struktur 6
... verfügt über die Kompetenz, die Effektivität der prophylaktischen
Maßnahmen zu beurteilen
Prozess 6
... begutachtet den Hautzustand des gefährdeten
Patienten/Betroffenen in individuell zu bestimmenden
Zeitabständen.
René Kerkmann
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Kommentar zu S u. P 6
• Maßnahmen müssen regelmäßig auf Ihre
Wirksamkeit hin überprüft werden
• Pflegefachkraft muss die Dekubitusgrade sicher
von anderen Hautschäden unterscheiden
können
• Regelmäßige Inspektion des Hautzustandes und
Fingertest bei geröteten Körperstellen müssen
durchgeführt werden
René Kerkmann
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6. Beurteilung der
Prophylaxemaßnahme
Der Patient hat keinen Dekubitus
Klinische Einschätzung durch die Pflegefachkraft !!!
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Bestelladresse für den Standard
Deutsches Netzwerk für
Qualitätssicherung in der Pflege
Fachhochschule Osnabrück
Geschäftsstelle:
Caprivistraße 30a, 49076 Osnabrück
Telefon: 0541/969 – 2004
Fax: +49 (0)541 969-2971
E-mail: dnqp@fh-osnabrueck.de
Internet: www.dnqp.de
René Kerkmann 51