ö Schattauer

C.THOMAS GRUNDLAGEN DER KLINISCHEN MEDIZIN 

G. Gebert 

C. Thomas 

Unter Mitwirkung von 

A. Bittinger, K. Joseph, 

H.-D. Mennel, K. Neumann 

J. Rüschoff und 

W-8, Schwerk 

Endokrincs 

Systom 

ANATOMIE . PHYSIOLOGIE . PATHOLOGI E 

MIKROBIOLOGIE . KLINIK 

ö Schattauer

C.Thomas (Herausgeber) 

Grundlagen der klinischen Medizin 

5 Endokrines System

Grundlagen 

der klinischen Medizin 

Anatomie Physiologie Pathologie Mikrobiologie Klinik 

Herausgegeben von C.Thomas

5 Endokrines System 

Von 

G.Gebert und C.Thomas 

Unter Mitwirkung von 

A.Bittinger, K. Joseph, H.-D. Mennel, 

K. Neumann, J. Rüschoff und W.-B. Schwerk 

Mit 105 Abbildungen in 172 Einzeldarstellungen, 

davon 148 mehrfarbig 

Schattauer Stuttgart - New York 1992

Autoren: 

Prof. Dr. C.Thomas 

Geschäftsführender Direktor des Medizinischen Zentrums für Pathologie der Philipps-Universität Marburg, 

Klinikum Lahnberge, D-3550 Marburg 

Prof. Dr. G. Gebert 

Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen, Große Langgasse 8, D-6500 Mainz 1, apl. Prof. 

für Physiologie, Universität Ulm 

Dr. A. Bittinger und Doz. Dr. K. Neumann 

Medizinisches Zentrum für Pathologie der Philipps-Universität Marburg, Klinikum Lahnberge, D-3550 Marburg 

Prof. Dr. K. Joseph 

Leiter der Abteilung für Strahlendiagnostik am Medizinischen Zentrum für Radiologie der Philipps-Universität, 

D-3550 Marburg 

Prof. Dr. H.-D. Mennel 

Leiter der Abteilung Neuropathologie am Medizinischen Zentrum für Pathologie der Philipps-Universität, 

Klinikum Lahnberge, D-3550 Marburg 

Prof. Dr. J. Rüschoff 

Pathologisches Institut der Universität, Franz-Josef-Strauß-Allee, 

D-8400 Regensburg 

Prof.Dr.W.-B.Schwerk 

Medizinisches Zentrum für Innere Medizin der Philipps-Universität Marburg, Klinikum Lahnberge, 

D-3550 Marburg 

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme 

Grundlagen der klinischen Medi/.in : Anatomie, Physiologie, 

Pathologie, Mikrobiologie, Klinik / hrsg. von C. Thomas. - 

Stuttgart ; New York : Schattauer. 

NE: Thomas. Carlos [Hrsg.J 

Bd. 5. Endokrines System / von G. Gebert und C. Thomas. 

Unter Mitw. von A. Bittinger... - 1992 

ISBN 3-7945-1280-4 

NE: Gebert, Gerfried 

In diesem Buch sind die Stichwörter, die zugleich eingetragene Warenzeichen sind, als solche nicht besonders kenntlich 

gemacht. Es kann also aus der Bezeichnung der Ware mit dem für diese eingetragenen Warenzeichen nicht geschlossen 

werden, daß die Bezeichnung ein freier Warenname ist. 

Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung in fremde Sprachen, 

vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne 

schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert werden. 

© 1992 by EK. Schattauer Verlagsgesellschaft mbH, I.enzhalde 3, D-7000 Stuttgart 1, Germany 

Printed in Germany 

Satz, Druck und Einband: Mayr Miesbach, Druckerei und Verlag GmbH, Am Windfeld 15, D-8160 Miesbach. Germany 

ISBN 3-7945-1280-4

V 

Vorwort zur Reihe 

»Grundlagen der klinischen Medizin« 

Das Faktenwissen in der Medizin macht eine rasante 

Entwicklung durch, die zu einer immer höheren Spe 

zialisierung zwingt. Dabei geht häufiger der Anschluß 

an andere Fächer verloren. Dies trifft für die überwie 

gend klinischen, aber auch für die klinisch-theoreti 

schen Fächer (Pathologie, Mikrobiologie u.a.) zu. Im 

Rahmen dieser Spezialisierung geraten auch die 

Grundlagen der Medizin (Anatomie und Physiologie) 

häufiger in Vergessenheit. 

Ziel der Reihe Grundlagen der klinischen Medizin ist 

es, ein »Grundwissen« in Anatomie, Physiologie, 

Pathologie, Mikrobiologie und Klinik zusammenzustel 

len, so daß der Arzt rasch einen Einblick in bestimmte 

Fächer der Medizin, die nicht zu seinem unmittelba 

ren Wissensgebiet gehören, gewinnen kann. Will man 

Basiswissen darstellen, dann muß man eine bestimmte 

Auswahl des Stoffes vornehmen: Es sind nicht die 

neuesten oder modernsten Fakten abzuhandeln, son 

dern die, die sich in der Praxis als relevant erwiesen 

haben. In der Lehre der Pathologie gilt der Grundsatz, 

das Faktenwissen zu lehren, das mit größter Wahr 

scheinlichkeit auch in den nächsten 5 Jahren noch 

seine Gültigkeit behalten wird. Diese Richtlinien sollen 

in dieser Reihe berücksichtigt werden. Wissenslücken 

werden sich nicht vermeiden lassen, denn Darstel 

lungsart und Ziel des Werkes (»Minimalwissen«) zwin 

gen zu einer knappen Abhandlung. 

Der Leser wird sich die Frage stellen, welche Ziel 

gruppe mit dieser Reihe angesprochen werden soll. Die 

Beantwortung ist im Zusammenhang mit den Untersu 

chungen, die wir Anfang der 70er Jahre unter der 

Leitung von W Sandritter in Freiburg durchführten, zu 

sehen. Damals prüften wir im Auftrag der Volkswagen- 

Stiftung die Effektivität verschiedener Lehr- und Lern 

methoden (Hauptvorlesung, Gruppenunterricht, 

audiovisueller Unterricht und Eigenstudium) in der 

Pathologie. Sie wurde am »Kurzzeitgedächtnis« (Über 

prüfung des Faktenwissens am Ende des Semesters) 

und am »Langzeitgedächtnis« (Überprüfung im Rah 

men des Staatsexamens nach der alten Approbations 

ordnung) kontrolliert. 

Studenten und sicher auch viele Dozenten sind der 

Meinung, daß der Gruppenunterricht die einzig rich 

tige Unterrichtsmethode in der Medizin sei. Dabei 

werden aber in der Regel die Begriffe verwechselt: 

Gemeint ist der Unterricht in der kleinen Gruppe (also 

der Frontalunterricht vor einer kleinen Studenten 

gruppe) und nicht der dynamische Gruppenunter 

richt. Dieser setzt voraus, daß sich der Student im 

Eigonstudium Faktenwissen aneignet und im Gespräch 

m der kleinen Gruppe, unter der Leitung eines erfahre 

nen Tutors, praktisch einsetzt. In dieser Form ist der 

dynamische Gruppenunterricht ohne Zweifel sehr lei 

stungsfähig. Die Praxis zeigt aber, daß sich die Studen 

ten nicht regelmäßig und intensiv vorbereiten. Obwohl 

es immer wieder bestritten wird, stellen die Kontrollen 

(Klausuren und Prüflingen) die wichtigste Lernmotivation 

dar. Leider führt aber die derzeitige Prüfungsform 

zu einer Vernachlässigung der praktischen Ausbildung 

(so z. B. in den Kursen in allgemeiner und spezieller 

Pathologie). 

Die Freiburger Untersuchungen haben gezeigt, daß es 

keine ideale Lehr-Lern-Methode gibt. Die alte, viel 

geschmähte Ilauptvorlesung wird immer noch von 

einem Drittel aller Studenten bevorzugt. Der Rest des 

Studentenkollektivs verteilt sich auf den Unterricht in 

der kleinen Gruppe oder auf das Eigensludium. 

Bemerkenswert ist, daß 80% der Studenten eine der 

oben genannten Lehr-Lern-Methoden durch den 

audiovisuellen Unterricht ergänzten. Er nimmt bei 

entsprechendem Angebot einen zentralen Stellenwert 

ein. 

Bei der Überprüfung des »Kurzzeitgedächtnisses« 

erzielten die Studenten, die die Hauplvorlesimg regel 

mäßig besucht hatten, die besten Ergebnisse, beim 

»Langzeitgedächtnis« waren es die Studenten, die das 

Eigenstudium bevorzugt hatten. Überraschend war die 

Feststellung, daß nur 15% des vermittelten Faktenwis 

sens letztlich »übriggeblieben« waren. Aber welcher 

Hochschullehrer kennt nicht die Schwierigkeiten, die 

die Studenten in den Pathologiekursen mit der norma 

len Anatomie und Histologie haben? (Wahrscheinlich 

stehen die Kliniker vor ähnlichen Problemen, wenn es 

um pathologisch-anatomisches Faktenwissen geht!) 

Diese Situation hat den Herausgeber und die Schat 

tauer Verlagsgesellschaft dazu bewogen, die Reihe 

Grundlagen der klinischen Medizin ins Leben zu 

rufen. Sie soll 

- den Studenten in der vorklinischen Ausbildung auf 

die Bedeutung der Fächer Anatomie, Histologie und 

Physiologie aufmerksam machen; 

- dem Studenten in den klinischen Studienabschnit 

ten (einschließlich praktischem Jahr) sowie dem 

approbierten Arzt ein Basiswissen über Anatomie, 

Physiologie, Pathologie und Klinik wieder ins 

Gedächtnis rufen. Dies trifft besonders für die für 

ihn Jachfremden medizinischen Disziplinen zu; 

- durch zahlreiche Abbildungen die einschlägigen 

Lehrbücher ergänzen, aber nicht ersetzen.

VI 

Vorwort 

- Ausdrücklich sei hier darauf hingewiesen, daß die 

einzelnen Beiträge nicht die jeweiligen Spezialisten 

ansprechen sollen. Aus diesem Grunde haben wir 

auch auf die Darstellung der Therapie und der 

hochspezialisierten, lächspezifischen Untersuchun 

gen verzichtet. 

In den Rezensionen bereits erschienener Bände aus 

dieser Reihe wird eine Kritik regelmäßig geäußert: Zu 

viel Pathologie, zu wenig Klinik. Es wird sogar der 

Wunsch ausgesprochen, zugunsten der Therapie auf 

weite Abschnitte der Anatomie zu verzichten. Der Ruf 

nach einer »praxisnahen Ausbildung« weckt in vielen 

Studenten den Glauben, auf »spezifisches Faktenwis 

sen« verzichten zu können. So müssen wir heute 

feststellen, daß der Weg zum empirischen Lernen uns 

immer weiter von der Medizin als Wissenschaft ent 

fernt. Das Ziel dieser Reihe ist es aber, nicht diesem 

Trend mit einem »Bilderbuch der klinischen Medizin« 

zu folgen. Ganz im Gegenteil: Herausgeber und Auto 

ren bemühen sich, Faktenwissen zu vermitteln, um 

Defizite zu decken, die möglicherweise während des 

Studiums entstanden sind. 

So möchte ich an dieser Stelle erneut darauf hinwei 

sen, daß in dieser Reihe die Grundlagen - und nicht die 

Klinik - im Vordergrund stehen. Und wenn es heißt, 

daß man dem Leser das parallele Herumblättern in 

mehreren Büchern gleichzeitig ersparen möchte, so 

trifft dies natürlich nicht für die klinischen Bücher zu. 

Ebenso selbstverständlich sollte es sein, daß wir hier 

nur eine erste, orientierende Information vermitteln 

können, vertiefen muß der Leser sein Wissen anhand 

von Fachbüchern! 

Die Gliederung dieser Reihe richtet sich nach der 

Organpathologie bzw. den entsprechenden klinischen 

Fachrichtungen: Kardiologie, Pulmologie, Neurologie. 

Hepatogastroenterologie, Urogenitalsystem u.a. Bei 

der Bearbeitung des Themas haben wir uns bevorzugt 

auf das Bild (Schema, Mikro-, Makrophotographie, 

Röntgenbild usw.) gestützt und dieses durch einen 

kurzen Text erklärt bzw. ergänzt. Für die Schemata 

haben wir Vorbilder gesucht oder besonders aussage 

kräftige Abbildungen aus eigenen bzw. Werken ande 

rer Autoren übernommen (siehe Quellennachweis der 

Abbildungen). 

Vorwort zum Band 5 (Endokrines System) 

An dieser Stelle möchte ich dem Autor und den Mitwir 

kenden für ihre Unterstützung danken. Mein besonde 

rer Dank gilt Herrn Prof. Gebert (Mainz) für die 

sorgfältige und kritische Darstellung dieses Bandes. 

Hervorheben möchte ich die Unterstützung von Herrn 

Prof. Arnold (Leiter der Abteilung für Gastroenterolo 

gie der Inneren Medizin der Philipps-Universität) und 

der Leiterin seines immunhistochemischen Labors, 

Frau Bonorden. Mein Dank gilt auch Herrn Geschäfts 

führer I). Bergemann und Herrn W. Krause von der 

Schattauer Verlagsgesellschaft sowie Herrn Haub von 

der Graphischen Kunstanstalt Brend'amour und dem 

Zeichner, Herrn IL Tschörner. 

Marburg, im Herbst 1992 

Prof. Dr. C. Thomas

VII 

Inhaltsverzeichnis 

A. Einleitung 1 

B. Anatomie 2 

1 H y p o p h y s e 2 

1 . 1 A n a t o m i e - H i s t o l o g i e 2 

1.2 Blutversorgung 4 

2 Z i r b e l d r ü s e 5 

3 S c h i l d d r ü s e 6 

4 E p i t h e l k ö r p e r c h e n 7 

5 N e b e n n i e r e n 8 

6 E n d o k r i n e s P a n k r e a s 9 

7 N e u r o e n d o k r i n e s S y s t e m 1 1 

7 . 1 A d r e n a l e s p a r a g a n g l i o n ä r e s S y s t e m 1 2 

7.2 Paraganglion 12 

8 G o n a d e n 1 4 

8.1 Männliche Gonaden 14 

8.2 Weibliche Gonaden 14 

C. Physiologie 15 

1 P r i n z i p i e n h o r m o n a l e r R e g u l a t i o n 1 5 

1 . 1 H o r m o n e a l s B o t e n s t o f f e 1 5 

1.2 Hormonelle Regelkreise 19 

2 H o r m o n e e n d o k r i n e r D r ü s e n 2 0 

2.1 Hypothalamisch-hypophysäre Funktionseinheit 20 

2.2 Schilddrüse und Epithelkörperchen 24 

2.3 Nebenniere 27 

2.4 Bauchspeicheldrüse 30 

2 . 5 S e x u a l h o r m o n e d e r F r a u 3 1 

2 . 6 S e x u a l h o r m o n e d e s M a n n e s 3 4 

3 E x t r a g l a n d u l ä r c H o r m o n e 3 6 

3.1 Fettsäurederivate 36 

3.2 Peptid-Enterohormone 37 

3 . 3 R e n i n - A n g i o l e n s i n - S y s t e m 3 7 

3 . 4 K i n i n s y s t e m 4 0 

3 . 5 A t r i a l e s n a t r i u r e t i s c h e s H o r m o n 4 0 

3.6 Wachstunisfaktoren 40 

3.7 Endogene Opiate 42 

3.8 Peptid-Abwehrhormone 42 

3.9 Biogene Amine 43 

4 L i p i d s t o f f w e c h s e l 4 4 

4 . 1 E i n t e i l u n g d e r L i p i d e 4 4 

4.2 Lipoproteine 44 

4 . 3 S t o f f w e c h s e l e x o g e n e r L i p i d e 4 5 

4 . 4 S t o f f w e c h s e l e n d o g e n e r L i p i d e 4 7 

D. Untersuchungsmethoden 49 

1 K l i n i s c h e U n t e r s u c h u n g 4 9 

2 L a b o r u n t e r s u c h u n g e n 4 9 

3 B i l d g e b e n d e V e r f a h r e n 4 9 

3.1 Sonographie 49 

3.2 Radiologische Verfahren 51 

3.3 Nuklearmedizinische Verfahren 52 

4 P a t h o l o g i s c h - a n a t o m i s c h e U n t e r s u c h u n g e n 5 4 

4.1 Fixierung 54 

4.2 Routinefärbungen 54 

4.3 Spezialfärbungen 54

VIII 

Inhaltsverzeichnis 

4.4 Immunhistochemie 54 

4.5 Elektronenmikroskopie 55 

5 H i s t o l o g i s c h e D i a g n o s t i k 5 5 

5 . 1 F u n k t i o n s d i a g n o s t i k 5 5 

5 . 2 D i g n i t ä t e n d o k r i n e r T u m o r e n 5 5 

E . E r k r a n k u n g e n d e r H y p o p h y s e 5 8 

1 F e h l b i l d u n g e n 5 8 

2 K r e i s l a u f s t ö r u n g e n 5 8 

3 S t o f f w e c h s e l s t ö r u n g e n 5 8 

4 E n t z ü n d u n g e n 5 8 

5 T u m o r e n u n d t u m o r a r t i g e V e r ä n d e r u n g e n 5 8 

5.1 Hypophysenadenome 59 

5.2 Hypophysenkarzinome 60 

5 . 3 K r a n i o p h a r y n g e o m 6 1 

5 . 4 M e t a s t a s e n i n d e r H y p o p h y s e 6 1 

5.5 Tumorähnliche Ilypophysenveränderungen 61 

6 F u n k t i o n s s t ö r u n g e n 6 2 

6 . 1 H y p o p i l u i t a r i s m u s 6 2 

6 . 2 H y p e r p i t u i t a r i s m u s 6 4 

6.3 Funktionsstörungen des hypothalamisch-neurohypophysären Systems .... 65 

F . E r k r a n k u n g e n d e r Z i r b e l d r ü s e 6 7 

1 N i c h t t u m o r ö s e E r k r a n k u n g e n 6 7 

2 T u m o r e n 6 7 

2 . 1 G e r m i n o m 6 7 

2.2 Pinealzellentumoren 67 

2.3 Teratome 67 

G . E r k r a n k u n g e n d e r S c h i l d d r ü s e 6 8 





4 . 1 Q u e r v a i n - T h y r e o i d i t i s 7 1 

4 . 2 C h r o n i s c h l y m p h o z y t ä r e T h y r e o i d i t i s 7 1 

4 . 3 I n v a s i v e s k l e r o s i e r e n d e R i e d e l - T h y r e o i d i t i s 7 2 

4.4 Spezifische Entzündungen 72 

5 T u m o r e n 7 3 

5.1 Gutartige Schilddrüsentumoren 77 

5 . 2 S c h i l d d r ü s e n k a r z i n o m 7 9 

5.3 Nichtepitheliale Neubildungen 83 

5.4 Maligne Lymphome 83 

5.5 Tumorähnliche Veränderungen 83 

6 F u n k t i o n s s t ö r u n g e n 8 4 

6.1 Hypothyreose 84 

6.2 Hyperthyreose 85 

7 Z y t o l o g i s c h e U n t e r s u c h u n g 8 8 

H . E r k r a n k u n g e n d e r E p i t h e l k ö r p e r c h e n 8 9 




4 T u m o r e n 8 9 

4 . 1 A d e n o m 8 9 

4 . 2 K a r z i n o m 9 0 

4.3 Verschiedene Tumoren 90 

4.4 Metastasen 90 

4.5 Nichtklassifizierte Tumoren 90

I n h a l t s v e r z e i c h n i s 

I X 

4.6 Tumorartige Veränderungen 91 

5 F u n k t i o n s s t ö r u n g e n ( R e g u l a t i o n d e s K a l z i u m h a u s h a l t s ) 9 1 

5 . 1 H y p o p a r a t h y r e o i d i s m u s 9 1 

5 . 2 I l y p e r p a r a t h y r e o i d i s m u s 9 3 

5 . 3 R a c h i t i s u n d O s t e o m a l a z i e 9 4 

5.4 Osteoporose 95 

6 D i e i n t r a o p e r a t i v e B e u r t e i l u n g d e r E p i t h e l k ö r p e r c h e n 9 6 

I . E r k r a n k u n g e n d e r N e b e n n i e r e 9 8 




3.1 Unspezifische Adrenalitiden 99 

3 . 2 A u t o i m m u n a d r e n a l i t i s 9 9 

3 . 3 S p e z i fi s c h e A d r e n a l i t i s 9 9 


5 T u m o r e n 9 9 

5 . 1 T u m o r e n d e r N o b e n n i e r e n r i n d e 9 9 

5 . 2 T u m o r e n d e s N e b e n n i e r e n m a r k s 1 0 1 

6 F u n k t i o n s s t ö r u n g e n d e r N e b e n n i e r e 1 0 3 

6 . 1 N e b e n n i e r e n r i n d e n i n s u f fi z i e n z 1 0 3 

6.2 Nebennierenrindenüberlüiiktion 105 

6 . 3 F u n k t i o n s s t ö r u n g e n d e s N e b e n n i e r e n m a r k s 1 0 8 

J . E r k r a n k u n g e n d e s e n d o k r i n e n P a n k r e a s 1 0 9 

1 D i a b e t e s m e l l i t u s 1 0 9 

1 . 1 D i a b e t e s T y p I 1 0 9 

1 . 2 D i a b e t e s T y p I I 1 0 9 

1 . 3 S e k u n d ä r e r D i a b e t e s m e l l i t u s 1 1 0 

2 H y p o g l y k ä m i e — l l y p e r i n s u l i n i s m u s 1 1 4 

2.1 Hypoglykämie bei Diabetikern 114 

2.2 Hypoglykämie bei Nichtdiabetikern 115 

3 E n d o k r i n e P a n k r e a s t u m o r e n 1 1 6 

3 . 1 T u m o r e n d e s g a s t r o e n t e r o p a n k r c a t i s c h e n S y s t e m s 11 6 

3.2 Undifferenzierte endokrine Pankreastumoren 120 


K . E r k r a n k u n g e n d e r G o n a d e n 1 2 1 

1 Intersexualität, Hermaphroditismus und Gonadendysgenesie 121 

2 F u n k t i o n s s t ö r u n g e n d e r H o d e n 1 2 3 

2 . 1 K o n g e n i t a l e r p r i m ä r e r H y p o g o n a d i s m u s 1 2 3 

2 . 2 E r w o r b e n e r p r i m ä r e r H y p o g o n a d i s m u s 1 2 4 

2 . 3 S e k u n d ä r e r H y p o g o n a d i s m u s 1 2 4 

2 . 4 T e r t i ä r e r H y p o g o n a d i s m u s 1 2 4 

3 F u n k t i o n s s t ö r u n g e n d e r O v a r i e n 1 2 5 

3 . 1 P r i m ä r e r H y p o g o n a d i s m u s 1 2 5 

3 . 2 S e k u n d ä r e r H y p o g o n a d i s m u s 1 2 6 

3 . 3 T e r t i ä r e r H y p o g o n a d i s m u s 1 2 6 

L . E r k r a n k u n g e n d e s n e u r o e n d o k r i n e n S y s t e m s 1 2 8 

1 T u m o r e n d e r P a r a g a n g l i o n 1 2 8 

1.1 Neuroendokrine Tumoren 128 

1.2 Neurale Tumoren 131 

1.3 Gemischte neuroendokrine und neurale Tumoren 132 

2 T u m o r e n d e s d i f f u s e n n e u r o e n d o k r i n e n S y s t e m s 1 3 2 

2.1 Karzinoid 132 

2.2 Mukokarzinoid 135

X 

I n h a l t s v e r z e i c h n i s 

2 . 3 G e m i s c h t e s K a r z i n o i d u n d A d e n o k a r z i n o m 1 3 5 


3 M u l t i p l e e n d o k r i n e N e o p l a s i e n 1 3 6 

M. Paraneoplasien 138 

1 E n d o k r i n e P a r a n e o p l a s i e n 1 3 8 

1 . 1 E k t o p e s A C T H - S y n d r o m 1 3 9 

1.2 Extrapankreatische Hypoglykämie 139 

1 . 3 P a r a n e o p l a s t i s c h e s H y p e r k a l z ä m i e s y n d r o m 1 4 0 

1 . 4 E k t o p e s A D H - S y n d r o m 1 4 0 

1 . 5 P a r a n e o p l a s t i s c h e s K a r z i n o i d s y n d r o m 1 4 0 

1.6 Gonadotropinproduzierende Lungen- und Lebertumoren 141 

1.7 Erythropoetinbildende Tumoren 141 

1.8 Seltene endokrine Paraneoplasien 141 

1.9 Multiple paraneoplastische Endokrinopathien 142 

2 N i c h t e n d o k r i n e P a r a n e o p l a s i e n 1 4 2 

N. Stoffwechselstörungen 143 

1 A d i p o s i t a s 1 4 3 

2 K a c h e x i e 1 4 5 

3 L i p i d s t o f f w e c h s e l s t ö r u n g e n 1 4 5 

3.1 Dyslipidämien 145 

3.2 Lipidspeicherkrankheiten 150 

3.3 Lipodystrophien 151 

4 K o h l e n h y d r a t s p e i c h e r k r a n k h e i t e n 1 5 2 

4.1 Mukopolysaccharidosen 152 

4.2 Glykogenosen 153 

5 G i c h t 1 5 4 

0 . S a c h v e r z e i c h n i s 1 5 7

A. Einleitung 

A. Einleitung 

Hirnanhangsdrüse 

Schilddrüse mit 

Beischilddrüsen 

Nebennieren 

Eierstöcke 

Hoden 

Abb.A-1: Die wichtigsten endokrinen Drüsen und ihre topographische Lage 

Die Endokrinologie beschäftigt sich mit Botenstöffen, 

die von spezialisierten Zellen gebildet und über den 

Zellzwischenraum in die Blutbahn ausgeschüttet wer 

den. Die als Hormone bezeichneten Signalsubstanzen 

gelangen mit dem Blutkreislauf zu den vom Produk 

tionsort entfernten Zellen, an denen sie ihre Wirkung 

entfalten sollen. Hormonproduzierende Zellen, die 

gegen die Umgebung einen abgrenzbaren Gewebsverband 

bilden, werden als endokrine Drüsen bezeichnet.

Endokrines System 

B- Anatomie 

1 Hypophyse 

Zwischenhirn 

(Diencephalon) 

Endhirn 

(Telencephalon) 

Balken des Endhirns 

(Corpus callosum) 

Zirbeldrüse 

(Corpus pineale) 

Mittelhim 

(Mesencephalon) 

Kleinhirn 

(Cerebellum) 

Hirnanhangsdrüse 

(Hypophyse) 

Hinterhirn mit Brücke 

(Metencephalon mit Pons) 

Verlängertes Mark 

(Medulla oblongata) 

Abb.B-1: Topographie der Hypophyse und Hpiphyse auf einem Sagittalschnitt durch Groß- und Kleinhirn. (Modifiziert nach 

Rohen, 1985) 

1.1 Anatomie - Histologie 

Die Hypophyse (Hirnanhangsdrüse), die übergeord 

nete Drüse des gesamten endokrinen Systems, bildet 

das Verbindungsglied zwischen zwei inibrmationsübertragenden 

Systemen: dem Nervensystem und dem 

endokrinen System. Es handelt sich um ein beim Mann 

500 bis 600 mg bzw. bei der Frau 600 bis 800 mg 

schweres Organ, das in der »Türkensattel« (Sella 

turcica) genannten Höhle des Keilbeins plaziert ist. 

Nach oben wird dieser Raum durch ein Durablatt 

(Diaphragma sellae) abgeschlossen. Hier findet sich 

der Durchlaß (Foramen diaphragmatis) für den Hypo 

physenstiel, der die Verbindung zwischen Hypophyse 

und Zwischenhirn (Hypothalamus) darstellt. Im Boden 

des III. Ventrikels liegt eine Einsenkung (Infundibulum), 

in der als Trichter der Hypophysenstiel 

beginnt. Ventrikelnahe liegen die Nuclei suprqventriculares 

und supraopticus, die die Hypophyse beein 

flussen. 

Die Hypophyse setzt sich aus folgenden Teilen zu 

sammen: 

- Die Adenohypophyse (Ilypophysenvorderlappen), 

die vom Entoderm (Rathke-Täsche) abgeleitet wird. 

Der Trichlerlappen (Pars infundibularis) umfaßt 

das supraselläre adenohypophysäre Gewebe. 

- Die Neurohypophyse, die sich aus dem Neuroektodcrm 

entwickelt 

- der Hypophysenstiel, der die Hypophyse mit dem 

ZNS verbindet 

- die Zwischenhypophyse (Intermediärzone).

B. Anatomie 

Histologie und Funktion der Zellen der Adenohypophyse* 

HE PAS-Orange Immunbistochemie Funktion - Erkrankung 

azidophil 

azidophil 

STH 

Prolaktin 

Akromegalie/Gigantismus 

Galaktorrhö - Amenorrhö 

chromophob 

chromophob 

nicht granulierte 

kleine Zellen 

keine Funktion 

ACTII-MSH 

M. Cushing, Melanodermie 

basophil 

mukoid 

TSH 

Gonadotropin 

Thyreotoxikose 

Onkozyten Onkozyten Onkozyten keine Funktion 

Nach F. D. Williams: Histological typing of endocrine tumours. WHO (1980) 

A, * ^ 

Abb.B-2: Hypophyse im Querschnitt. N = Neurohypophyse. 

Masson-Fbg. 

Abb.B-3: Drüsengewebe der Adenohypophyse. PAS- 

Orange-G-Fbg. 

1.1.1 Adenohypophyse 

Histologisch besteht die Adenohypophyse aus Strän 

gen und Ballen von Epithelzellen, die von Silberfasern 

umgeben sind und gemischt oder regional gehäuft 

vorkommen. Diese Zellen weisen unterschiedliche fär 

berische, immunhistochemische und ultrastrukturelle 

Eigenschaften auf, die eine Unterteilung und eine 

gewisse Zuordnung zu einer bestimmten Hormonsynthese 

erlauben. Man unterscheidet chromophile und 

chromophobe Zellen. 

Azidophile chromophile Zellen (eosinrote oder 

Orange-G-anfärbbare Zellen) stellen die STH- und 

die Prolaktinbildner dar. STH-Zellcn machen fast 

die Hälfte aller Epithelien der Adenohypophyse aus 

und bleiben während des gesamten Lebens zahlen 

mäßig weitgehend unverändert. Die inlrazytoplasmatischen 

Granula sind 550 nm groß. Die Prolaktin-Zellen 

sind diffus verteilt und stellen 3% bis 25% 

aller Epithelien dar. Während der Gravidität und 

der Stillzeil sind sie hyperplastisch und erhöhen das


Abb. B-4: Prolaktinomzelle mit großen Sekretgranula im 

elektronenmikroskopischen Bild 

Abb. B-5: Onkozytomzelle mit vermehrten Mitochondrien 

Onset) im elektronenmikroskopischen Bild 

Hypophysengewicht um 25%. Die Granula sind bis 

900 nm groß. 

Mukoide chromophile Zellen sind PAS-positiv und 

entsprechen der früheren Bezeichnung »basophil«. 

Zu diesen Zellen gehören die ACTII-, TSH- (Aldehydlüchsin-positiv) 

sowie die gonadotropen Zellen, die 

FSH und LH produzieren. 

Chromophobe Zellen zeigen keine färberisch dar 

stellbaren Granula, können aber immunhistochemisch 

exprimieren (z. B. Prolaktin). 

Onkozyten sind mitochondrienreiche Zellen, die in 

der Hypophyse häufiger vorkommen und mit dem 

Alter mengenmäßig zunehmen. Sie zeichnen sich 

durch das eosinrote Zytoplasma und den chromatindichten 

Kern aus. 

1.1.2 Neurohypophyse 

Sie umläßt den intrasellären Hypopliysenhinterlappen 

und das supraselläre Infundibulum. Beide bestehen 

aus Nervenfasern des Tractus supraopticus hypophyseus 

und tuberohypophyseus. Hier sind auch die Pitui 

zyten zu finden, die eine modifizierte Glia darstellen. 

Normale Glia findet sich erst im Tuber cinereum. 

1.1.3 Zwischenhypophyse 

Die Zwischenhypophyse ist ein intrasellärer Anteil der 

Hypophyse, der zwischen Adeno- und Neurohypophyse 

liegt und beim Menschen keinen eigenständigen Lap 

pen darstellt. Hier finden sich kleine eosinrote Kolloid 

zysten. 

1.2 Blutversorgung 

Die oberen Hypophysenarterien stammen aus der 

Arteria carotis interna oder aus der Arteria communi 

cans posterior. In Höhe des Hypophysenstiels bilden 

sie den Plbrtaderkreislauf, der in das lange Portalvenensyslem 

übergeht. Die unteren Hypophysenarterien 

entspringen aus der A. carotis interna und versor 

gen den Hinterkippen und die Intermediärzone. Sie 

bilden in der Grenzzone das kurze Portalvenensy 

stem. Der Venenabfluß findet über den Sinus caverno 

sus statt.

B. Anatomie 

2 Zirbeldrüse 

Das Corpus pineale (Epiphyse) ist ein 10 x 5 mm 

großes und 160 mg schweres (Gewicht nimmt bis zum 

40. Lebensjahr zu, im 6. Dezennium ab und steigt 

später - besonders bei Erauen - wieder an), neuroendokrines 

Organ, das im Dach des III. Ventri 

kels lokalisiert ist. Es bildet den kaudalen Anteil des 

Epithalamus und ist mit diesem durch zwei Stiele aus 

weißer Substanz (Ilabenulae) verbunden. Die Drüse ist 

leicht zu finden, wenn man das Großhirn von hinten 

betrachtet und das Kleinhirn nach unten drückt. Das 

Corpus pineale zählt zusammen mit der Neurohypo 

physe zu den zirkumventrikulären Organen und stellt 

einen Abkömmling des lichtempfindlichen Pinealissystems 

der kaltblütigen Wirbeltiere dar. Die Blutver 

sorgung erfolgt über die A. cerebri posterior (Äste der 

Rr. choroidei posteriores); die Venen münden in die 

Vena cerebri magna ein. 

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Histologisch findet man Parenchym, Pigmenteellen, 

Gliafasern und Bindegewebe, das aus der Pia mater 

stammt. Das Parenchym besteht aus Pinealzellen 

(Pinealozyten) und Interstitialzellen, die in Strängen 

oder Ballen angeordnet sind. Die Pinealozyten sind 

große helle Zellen mit intrazytoplasmatischen, PASpositiven 

Granula (Lipo-Glykoproteid-Gemisch) und 

einem großen Kern, der sog. Kernkugeln (Zytoplasmaeinstülpungen) 

einschließt. Ferner besitzen sie argenlaffine 

Zytoplasmaausläufer, die bis zu den Blutgefäßen 

reichen. In jedem Alter findet man konzentrisch 

geschichtete Kalkablagerungen (Hirnsand, Acervuli 

cerebri, Corpora arenacea), die nicht als Altersphänomen 

zu deuten sind. Marklose Nervenfasern durchzie 

hen das Organ und können Adrenalin oder Serotonin 

enthalten. 

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Das Hormon des Corpus pineale (Melatonin) ist ein 

Indolderivat, das dem Serotonin entspricht. Bei Kalt 

blütern stimuliert es die Melanophoren und ist somit 

ein Antagonist des hypophysären Melanotropins. Fer 

ner spielt es eine Rolle bei Mammalicrn, bei denen die 

Reproduktionsperiode lichtabhängig ist: Es stimuliert 

die Gonaden. Bei geblendeten Tieren kommt es zu 

einer Gonadenatrophie. So ist für das Melatonin eine 

antigonadotrope Wirkung postuliert worden, eine Deu 

tung, die allerdings nicht unwidersprochen geblieben 

ist. Für das Vorhandensein von Wechselbeziehungen 

zwischen Epiphyse und Sexualhormonen spricht der 

Nachweis von Östrogen-, Progesteron- und Androgenrezeptoren. 

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Abb.B-6: Corpus pineale. a) Sagittalschnitt durch das Groß 

hirn. P = Corpus pineale. B = Balken, b) Histologischer Aufbau 

des Corpus pineale. HF-Fbg. c) Pinealisgewebe. GFAP. 

d) »Hirnsand« im Corpus pineale. HF-Fbg.


3 Schilddrüse 

Die Schilddrüse (Glandula thyreoidea) liegt im vorde 

ren und mittleren Ilalsbereich. Sie mißt 6 x 3 x 2 cm 

und ist 60 g schwer. Das Organ bestellt aus zwei 

Seitenlappen und einem verbindenden Isthmus. In 

30% der Fälle entspringt aus diesem ein nach oben 

gerichteter Fortsatz (Lobus pyramidalis Lalloutte), der 

den Rest des Ductus thyreoglossus (Evagination aus 

dem Foramen caecum der Zunge) darstellt. 

Die Drüse ist von einer äußeren Easerkapsel umge 

ben, die aus der Halsläszie stammt. Innen liegt die 

Organkapsel, die die Schilddrüse in kleinere Läppchen 

unterteilt. Die arterielle Blutversorgung erfolgt beid 

seitig über die A. thyreoidea superior, ein Ast aus der 

Carotis externa und über die A. thyreoidea inferior aus 

der A. subclavia. Die oberen Venen münden in die 

Vena jugularis interna, die unteren in die Vena brachiocephalica 

sinistra. Die Nerven stammen aus dem 

Nervus vagus. Wegen seiner engen topographischen 

Beziehungen zur Schilddrüse ist der Nervus laryngeus 

recurrens von besonderer chirurgischer Bedeutung. 

Histologisch zeigt die Schilddrüse einen läppchenförmigen 

Aufbau. Sie besteht aus follikulären und parafollikulären 

Zellen sowie aus Stroma. Die 0,1 bis 1 mm 

großen Schilddrüsenlbllikel stellen geschlossene 

Hohlräume dar, die von einer Basalmembran, fenestrierten 

Kapillaren und adrenergen Nervenfasern 

umgeben sind. Sie bestehen aus thyroxin- und trijodthyroninproduzierenden 

Hauptzellen (Thyreozyten), 

die je nach Funktionszustand abgeflacht (Phase der 

Sekretanreicherung), kubisch oder hochzylindrisch 

(Phasen der Sekretbildung oder -ausschwemmung) 

sein können. In der Eollikellichtung findet man ein 

weitgehend homogenes, eosinrotes Kolloid, das 

Thyreoglobulin enthält. Hier nachweisbare randstän 

dige Vakuolen sprechen für eine verstärkte Resorp 

tion. 

Parafollikuläre oder C-Zellen sind Abkömmlinge des 

Ultimobranchialkörpers und bilden Kalzitonin. Sie lie 

gen ballenförmig angeordnet zwischen den Follikeln 

und lassen sich durch den imniunhistochemischen 

Nachweis von Kalzitonin-Antikörpern selektiv dar 

stellen. 

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Abb.B-7: Schilddrüse. Oben: Scbematische Darstellung der 

Schilddrüsentopographie. Mitte: Kolloidhaitiger Schilddrü 

senlbllikel. HF-Fbg. Unten: Ansammlungen von parafollikulä 

ren C-Zellen. Immunhistochenüscher Nachweis von Kalzi 

tonin.

B. Anatomie 

4 Epithelkörperchen 

Bei den Epithelkörperchen (Glandula parathyreoidea. 

Bei- oder Nebenschilddrüsen; EK) handelt es sich um 

vier Drüsen, die bei ca. 90% der Menschen paarig 

angeordnet sind. Das obere Paar liegt an der Dorsal 

seite des oberen Schilddrüsendrittels. Das untere Paar 

ist zwischen dem unteren Schilddrüsenpol und der 

Thymusdrüse lokalisiert. Die EK können intrathyreoidal, 

in der Thymusdrüse sowie im vorderen Media 

stinum vorkommen. Die einzelnen Drüsen sind bohnenförmig, 

von rehbrauner Farbe und jeweils 5 x 3 x 

1 mm groß. Das Einzelgewicht nimmt von der Neugeborenenperiode 

(5 bis 9 mg) bis zum Erwachsenenal 

ter (20 bis 40 mg) stetig zu und erreicht ein Gesamtge 

wicht von 100 bis 140 mg. Die Blutversorgung steht in 

enger Verbindung mit der der Schilddrüse (A. und 

V thyreoidea). 

Histologisch sind die EK von einer zarten bindegewe 

bigen Kapsel umgeben. Das Parenchym besteht in der 

frühen Kindheit aus vorwiegend dunklen Hauptzellen 

und vereinzelten hellen Zellen. Mit zunehmendem 

Alter kommen in geringer Menge (~5%) auch oxyphile 

Zellen vor. Die dunklen Hauptzellen zeigen reichlich 

sekretorische Granula, in denen sich Parathormon 

befindet. Helle Hauptzellen schließen Glykogen ein, 

das nach üblicher Einbettung herausgelöst wird, so 

daß der Eindruck eines optisch leeren Zytoplasmas 

entsteht. Die oxyphilcn oder chromophilen Hauptzel 

len liegen in kleinen Gruppen und enthalten eosinrote, 

schollige Granula sowie reichlich Mitochondrien. Gele 

gentlich sind die Zellen follikelartig angeordnet und 

können - in kleinen Mengen - ein schilddrüsenähnli 

ches, eosinrotes Kolloid enthalten. Im Schnellschnitt 

kann es in diesem Fall schwierig sein, Schilddrüsenvon 

Nebenschilddrüsengewebe abzugrenzen. Die Dif 

ferentialdiagnose gelingt mit immunhistochemischen 

Methoden. Die Drüse enthält ein gefäßtragendes 

Stroma sowie Fettzellen. Diese nehmen mit dem Alter 

mengenmäßig zu: Beim Erwachsenen stellt das Stromafett 

30 bis 50% der Drüse dar, im Senium bis 70%. 

Abb.B-8: Epithelkörperchen (EK). Oben: Schematische Dar 

stellung der FK-Topographie. Mitte: FK-Gewebe mit Haupt 

zellen. HF-Fbg. Unten: Chromogranin-Immunhistochemie.


5 Nebennieren 

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Abb.B-9: Nebenniere, a) Schematische Darstellung der Topographie der Nebennieren, b) Schnitt durch eine Nebenniere. In 

der Mitte die Zentralvene (Pfeil), innen das graue Mark, außen die gelbe Rinde, c) Nebennierenrinde mit den drei Schichten: 

oben Zona glomerulosa (G), in der Mitte die Zona lasciculata (!•') und unten die Zona reticularis CR), HF-Fbg. 

Die Nebennieren (Glandulae adrenales) sind retroperitoneale 

Organe, die kappenartig dem oberen Nierenpol 

aufsitzen. Die Drüsen sind jeweils 40 x 25 x 9 mm groß 

und zusammen ca. 12 g schwer. Das Gewichtsverhältnis 

zur Niere beträgt beim Erwachsenen 1:30, beim 

Neugeborenen 1:3. Auf der Schnittfläche erkennt man 

makroskopisch eine gelbe äußere Schicht (Zona lasci 

culata), eine dunkelbraune mittlere Schicht (Z. reticu 

laris) und in der Umgebung der Zentralvenen eines 

nicht autolytischen Organs das graue Nebcnnierenmark. 

Die Blutversorgung erfolgt über Arterien (A. su 

prarenales superior, media et inferior), die aus der 

A. phrenica inferior, der Aorta abdominalis bzw. aus 

der Nierenarterie entspringen. 

Histologisch besteht die Nebenniere aus den beiden 

embryologisch verschiedenen Anteilen Rinde und 

Mark. Die Nebennierenrinde setzt sich aus folgenden 

Schichten zusammen: 

■ Zona glomerulosa mit kleinen Gruppen von Zellen, 

die Aldosteron bilden. 

■ Die Zona lasciculata mit strangförmig angeordne 

ten Zellen ist der Bildungsort der Glukokortikoide. 

Diese Zellen enthalten reichlich Lipide und Lipochrome. 

Sie werden daher als Spongiozyten 

bezeichnet und verleihen der äußeren Rinden 

schicht den gelben Farbton. 

■ Die Zona reticularis mit netzförmiger Gestaltung 

bildet Cortison und Cortisol sowie geringe Mengen 

von Östrogenen und Androgenen. 

Das Nebennierenmark unterliegt nach dem Tode 

einem raschen Aulolyseprozcß. Die Zellen stammen 

von den Sympathikoblasten der Neuralleiste (sympa 

thisches Paraganglion) ab und weisen intrazytoplasmatische 

Granula auf, die nach Fixierung mit einem 

chromhaltigen Mittel einen braunen Farbton anneh 

men. Adrenalinhaltige Zellen zeigen eine positive 

Saure-Phosphatase-Reaktion, noradrenalinhaltige Zel 

len eine Eigenfluoreszenz.

B. Anatomie 

6 Endokrines Pankreas 

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Abb. B-10: Endokrines Pankreas, a) Langerhans-Insel nach Versilberung (Grimelius-Fbg.). In der Inselperipherie stellen sich 

die A-Zellen dar. b) Insulinproduzierende Inselzellen. Immunhistochemie. c) Chromograninexpression in einer Langerhans- 

Insel mit stärker gefärbten A-Zellen in der Peripherie. Immunhistochemie. d) Somatostatinzellen in einer Insel. Diffusion des 

Sekretionsprodukts auf benachbarte Zellen. Immunhistochemie. 

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Im exokrinen Gewebe des Pankreas eingebettet finden 

sich beim Erwachsenen bis 1,5 Millionen endokrin 

wirksame Langerhans-Inseln. Dabei handelt es sich 

um 50 bis 250 um im Durchmesser große Inseln, die - 

als Inselorgan - ein Gesamtgewicht von 1 g erreichen 

und ca. 1 bis 2% der gesamten Pankreasmasse ausma 

chen. Man unterscheidet Inseln vom kompakten Typ, 

die sich deutlich vom exokrinen Pankreasgewebe 

abheben und bevorzugt in den Körper- und Schwanz 

regionen vorkommen. Im Kopfbereich sind die Inseln 

bandförmig angeordnet (Mäander-Typ) und bestehen 

überwiegend aus PP-Zellen. Größe, Zahl und Vertei 

lung der Inseln unterliegen großen Schwankungen. 

Hypertrophische bzw. hyperplastische Inseln sind über 

300 um groß, von Rieseninseln spricht man ab einem 

Durchmesser von 400 pm. 

Die Langerhans-Inseln sind reich an Sinusoiden. Eine 

bis drei Arteriolen versorgen jede Insel und enden als 

fcncstrierte Kapillaren. Die Transitstrecke zwischen 

der Inselzelle und dem Blut besteht aus den Basal 

membranen der Zelle und der Kapillare, die ein inter 

stitielles Gewebe mit kollagenen Fasern, elastischen 

Fasern und Fibroblasten einschließen. 

Bei der Differenzierung der verschiedenen Zelltypen 

haben immunhistochemische Methoden mit wenigen 

Ausnahmen (Grimclius-Färbung) die Spezialfärbungen 

(PTAH-Fbg., Aldehyd-Fuchsin-Fbg., Rhodocyan-Fbg.) 

und die aufwendige clektronenmikroskopische Unter 

suchung weitgehend abgelöst. Man unterscheidet: 

■ Alpha-Zellen (A- oder glukagonproduzierende Zel 

len), die vorwiegend in der Inselperipherie zu finden 

sind und sich durch ihre Argyrophilie in der Grimelius-Färbung 

sowie immunhistochemisch selektiv 

darstellen lassen. Sie kommen nur in den kompak 

ten Inseln vor und machen ca. 20% aller Zellen aus.


■ Beta-Zellen (B- oder insulinproduzierende Zellen) 

stellen bis zu 80% der Inselzellen dar, liegen zentral 

und produzieren Insulin. In der Aldehyd-Fuchsin- 

Färbung stellen sie sich purpurrot dar. 

■ Delta-Zellen (D- oder somatostatinproduzierende 

Zellen) machen ca. 8% der Inselzellen aus, bilden 

Somatostatin und sind schwach argyrophil. 

■ Weitere pankreatische Zellen, die Gewebshormone 

produzieren, sind: Delta-l-Zellen (VIP = vasoaktives 

intestinales Peptid). Als P-Zelle bezeichnet man 

bombesinproduzierende Zellen, die nur im fetalen 

Pankreas nachgewiesen wurden. PP-Zellen (früher 

F-Zellen) bilden das pankreatische Polypeptid (PP). 

Sie sind schwach Grimelius-positiv, zeigen 170 nm 

große neurosekretorische Granula und sind vorwie 

gend im Pankreaskopf der Feten zu finden. Verein 

zelt kommen auch EC-Zellen vor. 

Die Zellerneuerung der Langerhans-Inseln findet 

über eine Replikation (Mitose funktionell differenzier 

ter Zellen) statt. Man rechnet mit ca. 10 Mitosen pro 

100 Inseln. Als Inselneolbrmation bezeichnet man die 

Neubildung einer Insel: Sie geht aus einer umschriebe 

nen Proliferation von sog. Stammzellen im Gangepithel 

hervor. Diese Zellen kommen möglicherweise auch in 

der Insel vor und sind durch spärliche sekretorische 

Granula gekennzeichnet. Bei einer entsprechenden 

Stimulierung (z. B. durch Ausfall von Pankreasparenchym) 

kommt es zunächst zu einer intrainsulären, 

später zu einer extrainsulären Hyperplasie und somit 

zur Inselneolbrmation. Unter pathologischen Bedin 

gungen entwickelt sich eine multifokale Proliferation 

endokrin differenzierter Gangzellen. Dieser Prozeß 

wird als Nesidioblastose bezeichnet und ist das mor 

phologische Korrelat der idiopathischen Hypoglyk 

ämie bei Kleinkindern. Der Inselhypertrophie, bei der 

die Inselvergrößerung lediglich Folge der Vergröße 

rung einzelner Inselzellen ist, kommt nur eine unter 

geordnete physiologische und physiopathologische 

Bedeutung zu. 

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Abb. B-ll: Neuroendokrine Zellen (*—) in einem exokrinen 

Pankreasgang (P). Grimelius-Vcrsilberung. 

*

B. Anatomie 1 

7 Neuroendokrines System 

Gastroenteropankreatisches Zellsystem (GEP)* 

Zelle Lokalisation Sekretion Größe und Form der Granula 

A Pankreas, Drüsenmagen Glukagon 200-450 nm, rund 

B Pankreas Insulin 200-450 nm. pleomorph 

D Pankreas, Magen, 

Somatostatin 

200-450 nm. rund 

Dünn-/Dickdarm 

I). Pankreas, Magen, Darm VIP1 

EC, Diinn-/Dickdarm Serotonin, Substanz P 350-400 nm, stark pleomorph 

EC2 Duodenum, oberes Ileum Motilin, Histamin? 

ECn DiinnVDickdarm 5-HT, Kallikrein?, Prostaglandine? 

ECL Drüsenmagen 5-HT, Histamin 300-500 nm, rund bis pleomorph 

G Magenantrum, Dünn Gastrin 

200-400 nm. rund 

darm, Pankreas 

IG Duodenum, Dünndarm Gastrin 200-400 nm, rund 

I Duodenum, Dünndarm CCK{, Pankreozymin 250-350 nm, unregelmäßig 

K Dünndarm GIP4 300-350 nm, rund 

L Dihin-/Dickdarm Glicentin (glukagonähnliches Peptid) 260 nm, rund 

Mo Dünndarm Motilin 

N Dünndarm Neurotensin 300 nm, rund 

P Magen, Dünndarm Bombesin 

100-400 nm, rund 

Pankreas2 

P Pankreas pankreatisches Polypeptid 150-170 nm, rund 

S Dünndarm Sekretin 200 nm, rund 

* In Anlehnung an Bloodworth (1988).' VIP = vasoactive intestinal peptide;l bei Feten;A CCK = Cholezystokinin;4 GIP = gastric 

inhibitory peptide 

Das neuroendokrine System umfaßt 

- Zellgruppen, die Organe (Hypophyse, Epithel 

körperchen, Paraganglion) oder Teile von Organen 

(Nebennierenmark, C-Zellen der Schilddrüse, Pan 

kreas) bilden. Steroidproduzierende Zellen der 

Nebennierenrinde, des Hodens und des Ovars sowie 

die Follikelzellen der Schilddrüse werden nicht zu 

diesem System gezählt. 

- isoliert vorkommende Zellen (»helle, gelbe oder 

parakrine Zellen«, enterochromaffine Zellen, basis 

granulierte azidophile Zellen, chromaffine Zellen, 

argentaffin/argyrophile Zellen), die das diffuse neu 

roendokrine System (DNS, diffuses endokrines 

Organ [Feyrterl, APUD-System [PearseJ) darstellen. 

Sie kommen bevorzugt im Magen-Darm-Trakt und 

im Pankreas vor und bilden - zusammen mit dem 

endokrinen Pankreas - das gastroenteropankreatische 

(GEP) System, das als größtes endokrines 

Organ des Organismus anzusehen ist. Außerdem 

lassen sie sich in den Gallenwegen, Atemwegen, in 

der Haut und in verschiedenen anderen Organen 

(Leber, Niere, Hoden, Ovar, Mamma, Kehlkopf u. a.) 

nachweisen. Ihre Bezeichnungen gehen auf ver 

schiedene Einteilungsprinzipien zurück: Alphabeti 

sche Reihenfolge der Entdeckung, Größe der Densecore-Granula 

[L-Zelle = large granulated cells; 

S-Zelle = small granulated cells) oder Funktion 

(G-Zelle = gastrinproduzierende Zelle im Magen). 

Diese Zellen können Hormone, biologische aktive 

Amine oder Substanzen bilden, die als Neurotrans 

mitter bzw. parakrin wirksam sind. 

Die Zellen des neuroendokrinen Systems lassen sich 

durch bestimmte färberische Eigenschaften (Versilbe 

rung), immunhistochemische Marker oder elektronen 

mikroskopische Befunde erfassen und differenzieren. 

Am sichersten gelingt die Identifizierung durch den 

immunhistochemischen Nachweis von intrazellulären 

Hormonen. Allerdings zeigen einige Zellen mit neuro 

endokrinen Eigenschaften (z. B. eine positive NSEoder 

Chromograninreaktion) keine Hormonproduktion 

bzw. sie ist bis heute nicht identifiziert worden. An 

dieser Stelle sei auch darauf hingewiesen, daß die 

Annahme eines neuroektodermalcn Ursprungs wahr 

scheinlich nicht für alle Zellen zutrifft. Die gastrointestinalen, 

endokrin aktiven Zellen sind wahrscheinlich 

Abkömmlinge des Entoderms.


Eigenschaften der neuroendokrinen Zellen 

- Versilberung: Verschiedene Zelltypen sowie die aus 

ihnen hervorgehenden Tumoren sind Grimeliusbzw. 

Masson-Fontana-Färbung-positiv. 

- Immunhistochemische Marker: Die neuronspeziflsche 

Enolase (NSE, y-Enolase) ist hoch sensitiv, aber 

wenig spezifisch. Besonders das Chromogranin A ist 

von diagnostischer Bedeutung. Die Zelle.xpression in 

einem Tumor ist sehr unterschiedlich. So kann sie 

beim kleinzelligen Bronchialkarzinom nur sehr 

gering sein oder fehlen. Weitere Marker sind Synaptophysin 

und Bombesin. 

- Elektronenmikroskopisch lassen sich intrazytoplasmatische 

sekretorische Granula (Dense core) 

finden, die von einer Membran umgeben sind. Ihre 

Größe schwankt zwischen 50 und 400 nm. Form, 

Größe und osmiophile Anfärbbarkeit sind von differentialdiagnostischer 

Bedeutung. 

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Lokalisation: Die Zellen des DNS können nur in einem 

bestimmten Organ bzw. Abschnitt eines Organs 

(A- und B-Zellen in der Langerhans-lnsel, S-Zelle im 

Dünndarm) oder weit verbreitet (z. B. die somatostalinproduzierende 

D-Zelle im Gastrointestinaltrakt, in 

Hypothalamus, Schilddrüse, Langerhans-Inseln und 

Hypophyse) vorkommen. 

7.1 Adrenales paraganglionäres System 

Das Nebennierenmark erreicht erst nach der Geburt 

die volle Heile. Es besteht aus chromaffinen Zellen 

(Phäochromozyten) und aus neural differenzierten Zel 

len (Neuroblasten), die sich zu Ganglienzellen differen 

zieren. 

7.1.1 Phäochromozyten 

Diese Zellen bilden solide oder alveoläre Strukturen. In 

ihrem eosinroten Zytoplasma schließen sie Granula 

ein, die nach Chromierung (z. B. nach Fixierung mit 

einer chromhaltigen Flüssigkeit) im ungefärbten 

Schnitt einen braunen Farbton annehmen (in der 

Giemsa-Eärbung nehmen sie einen grünen bis gelb 

grünen Farbton an). Diese Granula bestehen aus den 

Katecholaminen Adrenalin (90%) und Noradrenalin 

(10%). 

7.1.2 Ganglienzellen 

Ganglienzellen kommen - als rein neurale Zellen - nur 

vereinzelt zwischen den Phäochromozyten vor. 

Typisch sind der große Kern mit prominentem Nukleolus 

und das reichlich angelegte Zytoplasma. 

7.2 Paraganglien 

(Extraadrenales paraganglionäres System) 

Das paraganglionäre System geht von der Neuralleiste 

aus und ist in Form kleiner Zellgruppen in den Kopf-, 

Abb. B-12: Neuroendokrine Zellen in der Magenfundus 

schleimhaut, die sich in der immunhistochemischen Chromogranin-Heaktion 

dunkelbraun darstellen. 

Hals-, Mediastinal-, Peritoneal- und Retroperitonoalregionen 

vertreten. In den Extremitäten kommt es 

dagegen nicht vor. 

7.2.1 Parasympathische Paraganglien 

Die oberen Paraganglien (Kopf-, Hals- und Brustbe 

reich) werden als parasympathisch oder branchiomer 

bezeichnet. Da sie kaum Katecholamine bilden, wur 

den sie früher zum nichlchromafflnen System gezählt. 

Man nahm an, daß sie von der Gefäßwand oder von 

den Perizyten abstammten und nannte sie daher »Glo 

mus«. Diese Bezeichnung sollte heute durch »Paragan 

glion« ersetzt werden. Beim Paraganglion caroticum 

handelt es sich um einen Chemorezeptor, der einen 

Abfall des pH und des 02-Partialdrucks im arteriellen 

Blut anzeigt. Daher wurden die hier entstandenen 

Tumoren auch Chemodektome genannt. Zu den wichti 

gen Paraganglien zählen: 

■ Paraganglion caroticum, ein knapp 1 mm großes 

Knötchen an der Aufteilungsstelle der A. carotis 

communis.

B. Anatomie 13 

■ Paraganglion aorticum an der Vorderseite des Aor 

tenbogens im Bereich afferenter Nervenfasern des 

N. vagus, 

■ ferner kommen regelmäßig kleinere Paraganglien 

als Paraganglion pulmonale, Paraganglion lympanicum 

et jugulare oder als Paraganglia supraclavia, 

supracardialia, laryngeum superior et inferior vor. 

7.2.2 Sympathische Paraganglien 

Die unteren Gruppen werden durch sympathische 

extraadrenale Paraganglien gebildet. Sie kommen im 

Bereich des Truncus sympathicus bzw. seiner Nerven 

vor. Die größte Zellgruppe in der Umgebung des 

Abgangs der A. mesenterica inferior bis zur Biiürkation 

der Aorta wird als Zuckerkandl-Organ (Paragan 

glion aorticum abdominale) bezeichnet. Diese Para 

ganglien bilden sich bis zum zweiten Lebensjahr nach 

der Geburt - wenn das Nebennierenmark seine Reife 

erreicht hat - zurück, können aber (selten) als Paragangliome 

wieder proliferieren. Da durch diese Neu 

bildungen nur kleine Mengen von Katecholaminen 

entstehen, entwickelt sich selten eine Hypertonie. 

Die extraadrenalen Paraganglien weisen zwei Zell 

typen auf: 

- Die Hauptzelle (Zelltyp I) mit den hell- und dunkel 

zelligen Varianten. Dabei handelt es sich um 15 um 

große Zellen, die chromaffine Granula einschließen. 

Sie enthalten vorwiegend Noradrenalin und Dopa 

min und sind Neuroenolase-positiv. 

- Die Sustentakularzelle (gliose Hüllzelle oder Zell 

typ II), ein Abkömmling der Schwann-Zelle, ist 

immunhistochemisch SlOO-positiv und isoliert die 

Hauptzelle von anderen Zellen und Gefäßen. 

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Abb. B-13: Paraganglion. Oben: Paraganglion caroticum. An 

der Aufteilungsstelle der A. carotis communis (unten) in 

A.c.interna et externa erkennt man ein knapp 2 mm großes 

Knötchen (Pfeil). Mitte: Ballenl'örmig angeordnete Hauptzel 

len in der Umgebung kleinerer Blutgefäße. FvG-Fbg. Unten: 

Dunkelbraun gefärbte Sustentakularzellen in der Umgehung 

von Hauptzellen. SlOO-lmmunhistochemie. 

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:


8 Gonaden 

^ * V c ^ V i 

Abb. B-14: Männliche Gonaden. Oben: Insellörmig hyperpla- Abb.B-15: Weibliche Gonaden. Oben: Granulosazellen aus 

stische Leydig-Zellen (L) bei Hodenatrophie. HF-Fbg. Unten: einem Follikel. HF-Fbg. Unten: Zellen der Theca interna et 

llodenkanälchen bestehen nur noch aus Sertoli-Zellen (Ser- externa des Corpus luteum. HF-Fbg. 

toli-cells only syndrome). HF-Fbg. 

8.1 Männliche Gonaden 

Zu den endokrin gesteuerten Zellen in der männlichen 

Keimdrüse gehören 

■ die Sertoli-Stützzellen. Sie liegen isoliert an der 

Innenwand der Samenkanälchen und besitzen 

Rezeptoren für das follikelstimulierende Hypophy 

senhormon (FSH). 

■ Die Leydig-Zwischenzellen sind für die Produktion 

der männlichen Sexualhormone (Androgene) ver 

antwortlich. Sie werden durch das luteinisierende 

Hypophysenhormon (ICSI! = interstitialzellenstimulierendes 

Hormon) gesteuert, das von den Androge 

nen gebremst wird. 

8.2 Weibliche Gonaden 

Zu den wichtigsten Hormonproduzenten im weiblichen 

Genitale zählen die Zellen des Ovarialfbllikcls bzw. der 

Thcka: 

■ In den Follikelepithelzellen (Granulosazellen) wer 

den Östrogene synthetisiert. Die Reifimg zum Graaf- 

Follikel findet unter der Hinwirkung des follikelsti 

mulierenden Hormons (FSH) statt. 

■ Nach der Ovulation wird der Follikel - unter Einfluß 

von luteinisierendem Hypophysenhormon (LH) - in 

den Gelbkörper umgewandelt. Die Granulosaluteinzellen 

sezernieren Progesteron und bilden sich 

zurück, wenn das durch Ovulation freigesetzte Ei 

nicht befruchtet und in die endometrial Schleim 

haut eingebettet wird.


C. Physiologie 

1 Prinzipien hormonaler Regulation 

sie bei funktionellen Erkrankungen des Magen- 

Darm-Trakts vor: ■/.. IL bei der intestinalen Pseu 

doobstruktion, dem irritablen Kolon, der habituellen 

Obstipation. 

Die autokrine Sekretion stellt eine Sonderform der 

parakrinen Sekretion dar, bei der die hormonprodu 

zierende Zelle gleichzeitig Zielzelle ist. 

Bei einer amphikrinen Sekretion bestehen gleich 

zeitig eine endokrine und eine exokrine Punktion. 

Sie kann in einem Gewebe bzw. Organ (z. B. Pan 

kreas. Magen-Darm-Trakt) vorkommen. Auch in 

Tumoren kann ein endo-/exokriner Aufbau vorkom 

men. Diese Neubildungen werden als Misch- oder 

Kombinationstumoren bezeichnet. 

Abb. C-l: Auto-, para- und endokrine llormonsekretion 

1.1 Hormone als Botenstoffe 

1.1.1 Sekretion von Hormonen 

Hormone sind Signalsubstanzen, die von spezialisier 

ten Zellen gebildet und an die Umgebung abgegeben 

werden. Unter Berücksichtigung des Sekretionsmechanismus 

unterscheidet man: 

- Endokrine Sekretion: Wenn die Botenstoffe mit 

dem Blutkreislauf zu entfernten Zielzellen gelangen 

und diese beeinflussen, liegt eine endokrine Sekre 

tion vor. Sie trifft für Insulin. Gastrin. Sekretin, 

Neurotensin und zahlreiche andere! Hormone zu. 

- Parakrine Sekretion: Diffundieren die Hormone 

über den interstitiellen Raum zu im Gewebe benach 

barten Zielzellen, spricht man von parakriner 

Sekretion. Als Beispiel ist das Somatostatin zu nen 

nen. Ein ähnlicher Mechanismus gilt auch für das 

von Mastzellen freigesetzte Histamin sowie für 

einige Prostaglandine. 

- Eine neurokrine Sekretion kommt bei einigen 

Peptidhormonen (Bombesin, VIP, Substanz P und 

Enkephalinen) vor. Sie werden von Nervenzellen 

gebildet und im Bereich der Synapsen freigesetzt. 

Die klinische Bedeutung einer entsprechenden Stö 

rung ist noch nicht geklärt. Möglicherweise kommt 

Von den parakrin sezernierten Hormonen werden die 

von Ausläufern von Nervenzellen freigesetzten und 

lokal, z.T. über spezielle! Kontaktstellen (Synapsen) auf 

die Zielzellen wirkenden Neurotransmitter und Neuromodulatoren 

abgegrenzt. Der Übergang zwischen 

den beiden Klassen von Botenstoffen ist jedoch flie 

ßend, und zahlreiche Hormone können auch Neuro 

transmitter- bzw. Ncuromodulalorfunklionen aus 

üben. 

Viele Hormone können von den Drüsenzellen auf 

Vorrat synthetisiert und, z.T. in Form von Vorstufen, 

in intrazellulären Bläschen, den Granula, gespeichert 

werden. Auf Freisetzungssignale reagiert die Drüsen 

zelle mit einer Fusion der Granula mit der Zellmem 

bran und mit einer Ausschüttung des Inhalts der 

Granula (Exozytose). In gebundener Form bevorratete 

Hormone müssen vor der Freisetzung von ihrem Trä 

germolekül abgespalten werden (z. B. Insulin, Thyr 

oxin, Adiuretin). Die Steroidhormone und die aus 

Fettsäuren, vor allem Arachidoiisäure, gebildeten Hor 

mone werden unmittelbar nach der Synthese abgege 

ben, so daß die Sekretionsrate der Produktionsrate 

entspricht. 

Die Steroidhormone, die Schilddrüsenhormone T., und 

T3 und manche Wachstumsfaktoren (z. B. der epithe 

liale Wachstumsfaktor EGF und Somatomedin C) wer 

den im Plasma an Transportproteine gebunden. 

Neben dem global, aber mit niedriger Affinität binden 

den Albumin enthält das Plasma geringe Mengen 

hochaffiner Transportproteine für Schilddrüsenhor 

mone (Präalbumin; thyroxinbindendes Globulin, TBG), 

für Sexualhormone (sexualhormonbindendes Globulin, 

SHBG) und für Kortikosteroide (Transkortin). Durch 

die Proteinbindung wird die lokale Verfügbarkeit des 

Hormons erhöht (Nachlieferung bei lokalem Absinken


des niedrigen Spiegels an freiem Hormon) und die 

Halbwertszeit der Hormone verlängert (Schutz der 

zirkulierenden Hormone vor Inaktivierung). Außer 

dem kann das Bindungsprotein eine bevorzugte Anlie 

ferung der gebundenen Hormone an bestimmte 

Organe wie die Leber vermitteln. 

1.1.2 Stoffliche Natur von Hormonen 

Die Bildung der meisten Hormone geht von Aminosäu 

ren aus. Durch Modifikation der Aminosäure Tyrosin 

werden im Nebennierenmark Dopamin, Noradrenalin 

und Adrenalin, in der Schilddrüse Thyroxin (T4) und 

Trijodthyronin (TH) gebildet. Aus Histidin kann Hist 

amin und aus 5-tIydroxytryplophan können Serotonin 

und Melatonin synthetisiert werden. 

Durch Kopplung von mehreren Aminosäuren entste 

hen die Peptid- und Proteohormone. Die kürzeste 

Kettenlänge weist das aus drei Aminosäuren beste 

hende Thyreotropin-Releasing-Hormon (TBH) auf, 

gefolgt von den aus fünf Aminosäuren gebildeten 

Enkephalinen aus der Gruppe der Opioiden Peptide. 

Zur Gruppe der Peptic/hormone mit S bis 12 Aminosäu 

ren gehören Hormone, die in Nervenzellen des Hypo 

thalamus gebildet werden (Oxytocin, Adiuretin, Gonadotropin-Beleasing-Hormon), 

Enlero- bzw. Neuropep 

tide (Cholezystokinin-8, Substanz P), die Kinine, die 

Angiotensine und das Thymushormon Thymulin. 

Ebenso heterogen ist die Gruppe der Peptidhormone 

mit 17 bis 45 Aminosäuren, zu der die meisten Enterohormone 

(u. a. Gastrin, Sekretin, pankreatisches Poly 

peptid), das adrenokortikotrope Hormon ACTH, die 

hypothalamischen Releasing-Hormone für Somatotro 

pin (SRI!) und für ACTH bzw. Corticotropin (CRH), die 

Opioiden Peptide Dynorphin und ß-Endorphin, das 

atriale natriuretische Hormon (ANH) und das Kalzitonin 

der Schilddrüse zu rechnen sind. Peptide mit 50 bis 

70 Aminosäuren sind Insulin und die meisten VVachstumsfaktoren 

wie Somatomedin C oder der epitheliale 

Wachstumsfaktor (EGF). Den Übergang zu den großen 

Proteohormonen bildet das Parathormon der Bei 

schilddrüsen, dessen aktive Form aus 84 Aminosäuren 

besteht. Proteohormone mit 150 bis 200 Aminosäuren 

sind u.a. Wachstumshormon (Somatotropin), Prolaktin 

und Erythropoietin. 

Muttersubstanz der Steroidhormone ist das vom Orga 

nismus synthetisierte oder mit der Nahrung aufgenom 

mene Cholesterin. Aus ihm können die Gluko- und 

Mineralkortikoide der Nebennierenrinde und die 

Sexualhormone gebildet werden. Die Bildung einer 

weiteren Gruppe von Botensloffen geht von mehrfach 

ungesättigten Fettsäuren mit 20 C-Atomen Ketten 

länge, insbesondere der Eikosatetraensäure (Arachidonsäure), 

aus. Die Eikosanoide lassen sich in die 

Gruppen der Prostaglandine, der Leukotriene und der 

Lipoxine unterteilen. In weiterem Sinne können auch 

die als Botenstoffe dienenden Purine, wie Adenosin, 

ADP und ATP, zu den Hormonen gerechnet werden. 

1.1.3 Hormonrezeptoren 

Hormone werden durch für sie hochaffine Eiweißmole 

küle der Zielzelle, die als Rezeptoren bezeichnet wer 

den, gebunden. Die Rezeptoren der meisten Hormone 

sind in die Zellmembran eingebaute Glyko- oder Lipo 

proteine, die ständig abgebaut und erneuert werden. 

Für ein und dasselbe Hormon kann es unterschiedliche 

Membranrezeptoren geben (z. B. u- und ß-Rezeptoren 

für Adrenalin), und ein Rezeptor kann verschie 

dene strukturell verwandte Signalmoleküle binden 

(z.B. ein ß-Adrenozeptor neben Adrenalin auch Nor 

adrenalin, Dopamin und künstliche Botenstoffe wie 

Isoproterenol). Zum Teil kann die Bindung ohne 

gleichzeitige Aktivierung des Rezeptormoleküls erfol 

gen (Prinzip der kompelitiven Hemmung der Hormon 

wirkung, /.. B. ß-Rezeptoren-BIockade durch Propra 

nolol). 

Die Rezeptoren der lipophilen, gut membrangängigen 

Steroidhormone liegen im Zellinnern, ebenso die 

Rezeptoren für Trijodthyronin bzw. Thyroxin. Die Exi 

stenz von intrazellulären Rezeptoren schließt ande 

rerseits eine Membranwirkung dieser Hormone nicht 

aus. Steroidhormone z. B. können an Nervenzellen und 

Leberzellen auch membranvermittelte Effekte aus 

lösen. 

1.1.4 Prinzip der Signaltransduktion 

Um an der Zielzelle die gewünschte Wirkung auszulö 

sen, muß (ausgehend vom Rezeptormolekül) eine 

Transduktion des hormonellen Signals, d.h. eine 

Umsetzung in eine den Zellstoffwechsel beeinflussende 

interne Reaktion erfolgen. Zur Vermittlung und nicht 

zuletzt auch zur Verstärkung der Botschaft dienen 

zelleigene Signalsysteme. Endziel ist eine Verände 

rung der Zellfunktion durch Beeinflussung intrazellu 

lärer Enzyme, kontraktiler Proteine oder Membran 

proteine (z. B. Transport- oder Kanalproteine). Möglich 

ist eine solche Beeinflussung durch 

- Änderung der Proteinkonformation, 

- kovalenle Modifikation von Proteinmolekülen, 

- Stimulation von Synthese oder Abbau von Funk 

tionsproteinen. 

Am raschesten (ggf. innerhalb von Millisekunden) 

führt eine Beeinflussung der Proteinkonformation 

(z.B. Abdissoziation oder Inaktivierung einer hem 

menden Untereinheit eines komplexen Enzymmoleküls 

durch Bindung eines Ions oder eines anderen Proteins) 

zum Erfolg. Mehr Zeit (Sekunden bis Minuten) benötigt 

die chemische, kovalente Modifikation von Funktions 

proteinen z. B. durch Anlagerung oder Abspaltung von 

Phosphatgruppeii durch Proteinkinasen bzw. Phos 

phatasen (Interkonversion). Noch länger dauert es, bis 

die intrazelluläre Konstellation der Funktionsproteine 

durch Produktionsanregung (Induktion) oder -hemmimg 

geändert ist.


H 

0 

R 

"T- 

Pa2 + 

Konformations 

änderung 

-.IPs' 

H 

 

I 

DAG 

I 

^1 "* "* C-Kinase 

Calmodulin ^ 

■ 

Proteinkinase 

Interkonversion 

H 

H R 

— i — 

Kr) 

Zellkern 

Boten-RNA 

Induktion 

Millisekunden 

Änderung der Zellfunktion 

Sekunden bis Minuten 

Stunden bis Tage 

Abb.C-2: Intrazelluläre Mechanismen der Vermittlung von Hormonwirkung 

Zwischen den Initialprozeß der Rezeptoraktivierung 

und die Funktionsänderung der Zelle sind Signalsy 

steme eingeschaltet, in denen mit Hilfe von Botenstol 

len der zweiten Generation (»second messenger«) die 

Information weitergegeben und verstärkt werden 

kann. Die wichtigsten Second messenger sind Ca++- 

Ionen und die zyklischen Nukleotide 3',5'-Adenosinmonophosphat 

(cAMP) und 3',5'-Guanosinmonophosphat 

(cGMP). 

1.1.5 Kalziumsignalsystem 

Erster Schritt der Aktivierung des Kalziumsignalsy 

stems ist eine Anhebung der intrazellulären Konzen 

tration freier Ca++-lonen, die normalerweise niedriger 

als 10~' mmol/l ist. Der Anstieg des intrazellulären 

Ca++-Spiegels kann durch vermehrten Ca*'-Einstrom 

durch die Zellmembran oder durch Ca++-Freisetzung 

aus intrazellulären Speichern herbeigeführt werden. 

Ein Hormon kann eine Steigerung des Ca++-Einstroms 

durch die Zellmembran bewirken über 

- Öffnung von Ca++-Kanälen, deren Kanalprolein eine 

Hormonbindungsstclle besitzt (rezeptorgesteuerte 

Kanäle), 

- Aktivierung von GTP-bindenden Membranproteinen 

(sog. G-Proteine) durch den Hormonrezeptor mit 

anschließender Öffnung G-Protein-gesteuerter Ca++- 

Kanäle, 

- Depolarisation der Zellmembran durch Öffnung von 

rezeptorgesteuerten Na+-Kanälen oder Schließung 

von rezeptorgesteuerten K+-Kanälen mit anschlie 

ßender Öffnung membranpotentialsensitiver (span 

nungsgesteuerter) Ca++-Kanäle, 

- Aktivierung einer Proteinkinase durch den Hormon 

rezeptor und Öffnung des Ca++-Kanals durch Phos 

phorylierung des Kanalproteins. 

Hormone können nach Bindung an ihren Rezeptor eine 

Freisetzung von Ca++ aus intrazellulären Speichern, 

insbesondere aus dem endoplasmatischen Retikulum, 

auslösen, wenn sie in der Zellmembran die Freisetzung 

des intrazellulären Botenstoffs Inositoltrisphosphat 

(IP3) anregen. Die Bildung von IP3 erfolgt durch Spal 

tung des Membranphospholipids Phosphatidylinositol- 

4,5-bisphosphat durch eine Phospholipase C, bei deren 

Aktivierung durch Hormonrezeptoren wiederum GTPbindende 

Membranproteine (G-Proteine) mitwirken.


Der Anstieg der intrazellulären Ca++-Aktivität führt zur 

Anlagerung von Ca++ an kalziumbindendc Proteine, die 

dadurch ihre Konformation und Funktion ändern. 

Häufig sind die Rezeptorproteine für Ca** nicht selbst 

die Proteine, deren z. B. enzymatische Funktion beein 

flußt werden soll, sondern Steuerproteine, die sich 

nach Aufsättigung mit Ca++ an das Funktionsprotein 

heften und dessen Aktivität steigern oder hemmen. 

Wichtigstes intrazelluläres Vermittlerprolein ist das 

ubiquitäre Calmodulin, das nach Bindung von vier 

Kalziumionen die Fähigkeit zur Beeinflussung z. B. von 

Proteinkinasen gewinnt. 

Wirkungsweise von Hormonen 

Zellmembran 

Steroidhormon 

Das bei der Abspaltung von IP3 aus dem Phospholipid 

entstehende Diacylglycerol (DAG) wirkt ebenfalls als 

Botenstoff. Es lagert sich an ein phosphorylierendes 

Enzym, die Proteinkinase C an, die dadurch an der 

Zellmembran fixiert und gut Ca++-aktivierbar wird. 

Über den C-Kinase-Weg kann das Kalziumsignalsy 

stem den Phosphorylierungsgrad und damit die Funk 

tion von Enzymproteinen direkt beeinflussen. 

Funktions 

änderung 

Protein 

synthese 

Zwischen dem cAMP- und dem Ca+1-Signalsystem gibt 

es zahlreiche Querverbindungen. Beispielsweise kann 

eine Zunahme der intrazellulären cAMP-Konzentration 

über cAMP-induzierte Phosphorylierung von Ca++- 

Kanälen den transmembranären Ca++-Einslrom stei 

gern und dadurch den zytosolischen Ca1 '-Spiegel 

anheben (Mechanismus der kontraktionssteigernden 

Wirkung von Adrenalin über myokardiale ß-Adreno- 

Hormon- 

Rezeptor-Komplex 

DNA 

1.1.6 Zyklische Nukleotide als Second messenger 

Die aus den energiereichen Phosphaten ATP und GTP 

durch Zyklasen gebildeten zyklischen Nukleotide zykli 

sches Adenosinmonophosphat (cAMP) und zyklisches 

Guanosinmonophosphal (cGMP) sind Botenstoffe, die 

über die Aktivierung von phosphorylicrenden oder 

dephosphorylierenden Enzymen eine Reihe verschie 

dener Wirkungen auf Zellen auslösen können (z.B. 

Steigerung der Parathormonfreisetzung in den Drü 

senzellen der Beischilddrüsen, Zunahme der Wasserpermeabililät 

in den Wandzellen der distalen Nierenkanälchen, 

Erschlaffung glatter Muskelzellcn usw.). 

Die membranständigen Adenylat- und Guanylatzyklasen 

können durch Hormonrezeptoren, die durch Hormonbindung 

aktiviert wurden, stimuliert oder 

gehemmt werden. Als Zwischenstufe sind wie beim 

C-Kinase-Weg Guaninnukleotid-bindende sog. G-Pro 

teine eingeschaltet, die nach Kontakt mit dem aktivier 

ten Hormonrezeptor und Bindung von GTP eine hem 

mende Untereinheit abstoßen und danach als Aktivato 

ren oder Inhibitoren z. B. der Adenylatzyklase wirksam 

werden. Bei der Guanylatzyklase gibt es neben der 

membranständigen auch eine in Zytosol gelöste Form, 

die durch ins Zellinnere gelangte Botenstoffe, wie 

Stickoxid, die Hauptkomponente des vom Gefäßendothcl 

sezornierten Erschlaffiingsläktors für die Gefäßmuskulatur, 

stimuliert werden kann. 

Zellkern 

Boten-RNA 

Abb.C-3: Zellulärer VVirkungsmechanisnius der Steroid 

hormone 

zeptoren). Andererseits kann cAMP über eine Stimulie 

rung des Ca++-Rücktransports in intrazelluläre Ca++- 

Speicher die Ca++-Konzentration absenken (Erschlaf 

fung der glatten Gefäßmuskulatur nach ß-Adrenozeplor-Stimulation). 

1.1.7 Tyrosinkinasen 

Die Rezeptorproteine mancher Hormone (Insulin und 

Wachstumsfaktoren, wie Somatomedin C und epithe 

lialer Wachstumsiäktor, EGF) entfalten nach Bindung 

ihres Hormons an dem ins Zellinnere reichenden 

Abschnitt des Rezeptormoleküls selbst Proteinkinaseaktivität. 

Sie phosphorylieren proteingebundene Tyrosinreste, 

auch solche, die am Rezeptorprotein selbst 

sitzen (Autophosphorylierung). 

1.1.8 Induktion von Proteinsynthese 

Die Steroidhormone und Schilddrüsenhormone (z. B. 

Tg) beeinflussen nach Bindung an intrazelluläre 

Rezeptoren über den aktivierten Hormon-Rezeptor- 

Komplex die Expression der Gene im Kern der Zelle. 

Sie können über vermehrte Bildung entsprechender 

Messenger-RNA die Synthese von Funktionsproteinen 

stimulieren.


Hierarchische 

Organisation hormoneller Regelkreise 

ZNS 

Hypothalamus 

RH 

0 ! l 

+ fc 

0 

Adenohypophyse 

I 

GH 

i 

Ell 

+ 

Effektorische 

Hormondrüse 

Abb. C-4: Schematische Darstellung der Regelungen 

und Rückkopplungsschleifen im hypothalamisch-hypophysär-elTektorisehen 

System. III = hypothalamische 

Hemmiingsfaktoroti: RH = Freisetzungsfaktoren; 

GH = glandotrope Mormone; FII = effektorische Hor 

mone. 

1.1.9 Inaktivierung von Hormonen 

Manche in den Extrazellulärraum freigesetzte Hor 

mone können wieder in die hormonbildenden Zellen 

aufgenommen und dadurch aus dem Verkehr gezogen 

werden. Diese Art der Inaktivierimg ist nur bei weni 

gen kleinen Hormonmolekülen (Serotonin. Noradrena 

lin) und normalerweise nur bei parakriner Sekretion 

möglich. Zirkulierende Hormone werden durch Spal 

tung (Proteolyse der Peptidhormone) oder durch che 

mischen Umbau (Oxydierung, Kopplung mit Sulfat 

oder Glucuronid) unwirksam gemacht. 

Die Halbwertszeit der Aminosäurederivate (Seroto 

nin, Histamin, Adrenalin) und der Eikosanoide liegt bei 

Sekunden bis Minuten. Eine Ausnahme bilden die 

Schilddrüsenhormone Thyroxin und Trijodthyronin, 

deren Halbwertszeit mehrere Tage beträgt. Die Halb 

wertszeit der Peptidhormone im Blut schwankt zwi 

schen Minuten (z.B. Kinine, Angiotensin II, Parathor 

mon) bis zu mehreren Stunden (follikelstimulierendes 

Hormon, FSH). Bei den Steroidhormonen dauert es 30 

bis 60 Minuten, bis der Plasmaspiegel auf die Hälfte 

des Ausgangswertes abgefallen ist. Die Steroidhor 

mone werden vor allem von der Leber inaktiviert, so 

daß ihre Halbwertszeit bei Lebererkrankungen anstei 

gen kann. Neben der Leber ist die Niere von besonde 

rer Bedeutung für die Inaktivierung und Elimination 

von Hormonen (z.B. Insulin). 

1.2 Hormonelle Regelkreise 

1.2.1 Aufbau von Regelkreisen 

Ein Regelkreis entstellt dadurch, daß ein Regler (z.B. 

eine endokrine Drüse) eine Information über den 

Zustand einer zu beeinflussenden Regelgröße erhält, 

diese mit einem eingespeicherten oder eingegebenen 

Sollwert vergleicht und im Falle einer Abweichung 

Korrekturmaßnahmen mit Hilfe von Stellgrößen (z.B. 

Hormonausschüttung) trifft. Als Beispiel eines hormo 

nellen Regelkreises kann die Blutzuckerregulation 

durch die insulinproduzierenden B-Zellen der Langerhans-Inseln 

der Bauchspeicheldrüse dienen. Ein Blut 

zuckeranstieg wird von den B-Zellen mit Hilfe von 

Glucoserezeptoren erkannt und mit vermehrter Insu 

linfreisetzung beantwortet. Insulin steigert die Auf 

nahme von Glucose aus dem Blut in die Muskulatur 

und das Fettgewebe und bremst die Neubildung von 

Glucose in der Leber. Die Glucosekonzentration im 

Blut sinkt wieder ab, und parallel zu ihrer Normalisie 

rung verringert sich der Reiz für die Insulinausschüt 

tung. 

Die Eigenschaft eines Regelkreises, auf eine Abwei 

chung der Regelgröße vom Sollwert mit einer entge 

gengesetzt wirkenden Stellgröße zu reagieren, wird als 

negative Rückkopplung bezeichnet. Durch negative 

Rückkopplung wird die Regelgröße nahe dem Sollwert 

stabilisiert (Halteregelung).


1.2.2 Hierarchische und vernetzte Regelkreise 

Eine Besonderheit des Aufbaus hormoneller Regel 

kreise besteht darin, daß die Hormonausschüttung 

endokriner Drüsen häufig selbst Gegenstand der Rege 

lung durch andere Hormone ist. In der hierarchischen 

Organisation werden periphere effektorische Hor 

mondrüsen (Nebennierenrinde, Schilddrüse, Sexual 

organe) von den glandotropen Hormonen des Hypophysenvorderlappens 

gesteuert, deren Ausschüttung 

wiederum von neurosekretorisch im Hypothalamus 

gebildeten Freisetzungshormonen (»releasing hor 

mones«) und Hemmungshormonen (»inhibiting hor 

mones«) kontrolliert wird. Die effektorischen Hormone 

wirken über eine kurze Rückkopplungsschleife auf die 

Freisetzung glandotroper Hormone und über eine 

lange auf die hypothalamischen Releasing-Hormone 

zurück. Ein übergeordneter Einfluß auf das hierarchi 

sche System wird durch das Großhirn (insbesondere 

das Frontalhirn und das limbische System) ausgeübt, 

wobei der nerval beeinflußte Hypothalamus das Binde 

glied darstellt. 

Die meisten hormonellen Regelkreise sind nicht isoliert 

tätig, sondern besitzen Abschnitte, die auch Bestand 

teil anderer Regelkreise sind. Der gemeinsame 

Bestandteil kann die Regelgröße sein. Der Blutzucker 

spiegel z. B. wird nicht nur über das Insulin der B- 

Zellen der Langerhans-Inseln, sondern auch über das 

Glukagon der A-Zellen, das Adrenalin des Nebennie 

renmarks und das Somatotropin der Adenohypophyse 

geregelt. Die Überschneidung der Regelkreise, die 

einem Blutzuckerabiall entgegenwirken, stellt die 

Regelung auch bei Ausfall eines Regelkreises (z. B. der 

Adrenalinwirkung bei Behandlung mit ß-Rezeptoren- 

Blockern) sicher. Andere Regelkreise besitzen gemein 

same Stellglieder. Somatostatin z. B. ist hemmendes 

Hormon für die Freisetzung sowohl von Somatotropin 

als auch von schilddrüsenstimulierendem Thyreotro 

pin im Hypophysenvorderlappen und daneben für 

Insulin und Glukagon in der Bauchspeicheldrüse. 

Durch diese Querverbindungen entstehen komplexe 

Regelsysteme, und ein pharmakologischer Eingriff in 

einen Bereich kann ungewollte Wirkungen in anderen 

Regelkreisen auslösen. 

2 Hormone endokriner Drüsen 

2.1 Hypothalamisch-hypophysäre 

Funktionseinheit 

2.1.1 Glandotrope Hormone der Adenohypophyse 

Als glandotrope Hormone im engeren Sinne werden 

die vier Hormone ACTH (adrenokortikotropes Hormon 

bzw. Corticotropin), 'FSH (thyreotropes Hormon bzw. 

Thyreotropin), LH-ICSH (luteinisierendes und die 

interstitiellen Zellen des Hodens stimulierendes Hor 

mon, Lutropin) und FSH (follikelstimulierendes Hor 

mon, Follitropin) bezeichnet. 

Die Ausschüttung der glandotropen Hormone wird 

von Freisetzungs- und Hemmungsfaktoren (Releasingund 

Inhibiting-Hormone) kontrolliert. Diese werden 

von Nervenzellen in der hypophysiotropen Zone des 

Hypothalamus (u. a. Area praeoptica) synthetisiert und 

gelangen über die Ausläufer der Neurone in die Eminentia 

mediana des Hypothalamus, von der der Hypo 

physenstiel abgeht. Bei Erregung der neurosekretorischen 

Nervenzellen werden die Releasing-Hormone in 

der Eminentia mediana freigesetzt, diffundieren in die 

Kapillaren und werden mit dem Blut über zwischenge 

schaltete Venen in ein zweites Kapillarnetz transpor 

tiert, das den Hypophysenvorderlappen durchzieht 

(Pfortaderkreislauf der Hypophyse). Zur Aktivierung 

der speziellen, jeweils auf die Produktion eines glando 

tropen Hormons ausgerichteten Zellen der Adenohypo 

physe reichen minimale Mengen (Nanogramm) von 

Releasing-IIormonen aus. 

Releasing-Hormone für die Freisetzung von ACTH 

sind das CRH (Corticotropin-Releasing-Hormon) und 

das von denselben hypothalamischen Nervenzellen 

gebildete und zusammen mit CRH in den Pfortader 

kreislauf der Hypophyse ausgeschüttete ADH (Adiuretin, 

Arginiii-Vasopressin), das außerdem als effektori 

sches Hormon im Ilypophysenhinterlappen freigesetzt 

wird. Ein hypothalamisches Hemmungshormon für die 

ACTH-Freisetzung ist noch nicht nachgewiesen wor 

den. Die Ausschüttung von CRH und ADH erfolgt 

intermittierend (5 bis 8 Pulse pro Tag) und weist 

außerdem eine zirkadiane Periodik mit einem Maxi 

mum am frühen Vormittag auf. Durch einen Anstieg 

der ACTH-abhängig produzierten Glukokortikoide der 

Nebennierenrinde wird sowohl die CRH-Freisetzung 

als auch die Wirkung von CRH auf die ACTH-Produktion 

gehemmt (lange und kurze Schleife der negativen 

Rückkopplung im Regelkreis). Diese Hemmung kann 

auch durch synthetische Kortikosteroide, wie Dexamethason, 

bewirkt werden (Dexamethasonhemmungstest 

zur Funktionsprüfung der hypothalamisch-hypophysären 

Steuerung der Nebennierenrindenfunktion).


Sehnervenkreuzung 

Arterie 

Neurohypophyse 

Wasser 

resorption 

^ «■ 

Antidiuretisches 

Hormon 

Niere 

Uterus 

Oxytocin 

Jk 

Kontraktion 

Brustdrüse 

Sekretion 

ACTH 

V I _ _ ▶ 

V 

TSH 

▶ 

Nebennierenrinde 

Schilddrüse 

Follikelentwicklung -—r--» 

K F S H - ^ O v a r 

< 

Wachstum 

MM«' «. 

Prolaktin- 

Epiphysenplatte 

Wachstumshormon STH 

via Somatomedin 

> 

Spermato 

genese 

LH 

Ovulation 

< 

Hoden 

Ovar 

Hoden 

Abb.C-5: Hypothalamisch-hypophysäre Funktionseinheit mit peripherer Wirkung der in der Hypophyse freigesetzten 

Hormone


ACTH liegt intrazellulär als Teil eines größeren Vorläuferpeptids, 

des Proopiomelanocortins (POMC), vor, 

aus dem es vor der Sekretion abgespalten wird. Zu den 

weiteren Bruchstücken des POMC gehört das ß-Endorphin, 

das als Opioides Peptid selbst ein Botenstoff ist. 

Das ß-Endorphin wirkt hemmend auf die CRH-induzierte 

ACTII-Freisetzung in der Hypophyse (ultrakurze 

Schleife der negativen Rückkopplung). 

Die Ausschüttung des schilddrüsenanregonden TSH 

wird durch das stimulierende Thyreotropin-Releasing-Hormon 

(TRII) und durch die inhibitorischen 

Hormone Dopamin und Somatostatin kontrolliert. Die 

effektorischen Schilddrüsenhormone Thyroxin und 

Trijodthyronin hemmen die Sekretion von TSH in der 

Adenohypophyse und (in geringem Ausmaß) auch die 

Produktion von TRII im Hypothalamus. Außerdem 

bestellen Querverbindungen zu anderen Ilormonsystemen. 

Östrogene fördern und Somatotropin hemmt die 

TSH-Freisetzung. Im Plasma hat TSH eine Halbwerts 

zeit von etwa einer Stunde. 

Für die Sexual-Glandotropine LH-ICSII und FSH bil 

det der Hypothalamus einen gemeinsamen Freiset 

zungsfaktor, das Gonadotropin-Releasing-Hormon 

(GnRH). Wegen seiner überwiegenden Wirkung auf 

die LH-Sekretion wird GnRH auch als LII-RH bezeich 

net. GnRH wird (neben einer geringen basalen Sekre 

tion) stoßweise alle 30 bis 120 Minuten ausgeschüttet. 

Amplitude und Frequenz der GnRH-Pulse werden 

außer durch Rückwirkung der effektorischen Sexual 

hormone durch hypothalamische Neurotransmitter 

beeinllußt (Katecholamine wie Noradrenalin fördern, 

Opioide Peptide hemmen). 

Der Gonadotropinspiegel im Plasma steigt nach Ein 

treffen des GnRH-Pulses in der Adenohypophyse rasch 

an und fällt dann langsam wieder ab (Halbwertszeit 

von LH 30 Minuten, von FSH 300 Minuten). Wenn die 

Frequenz der GnRH-Pulse unphysiologisch gesteigert 

wird, kommt es zu einer Wirkungsumkehr mit Hem 

mung der Gonadotropinbildung. Die effektorischen 

Sexualhormone können auf die hypothalamisch-hypophysäre 

Steuerung ihrer Produktion sowohl im Sinne 

negativer als auch positiver Rückkopplung einwirken. 

Typisch für den letzteren Fall ist die präovulatorische 

Phase im Zyklus der erwachsenen Frau, in der ein 

Östrogenanstieg zu einer massiven Stimulation der LH- 

Freisetzung und damit zur Auslösung der Ovulation 

führt. Im Rahmen der normalen negativen Rückkopp 

lung hemmen die effektorischen Sexualhormone die 

LH- und die FSH-Produktion. An der Rückwärtshem 

mung der FSH-Sekretion der Adenohypophyse ist ein 

weiteres Hormon beteiligt, das FSH-abhängig in Hoden 

und Ovar gebildete Inhibin, welches die Bildung von 

FSH in der Adenohypophyse bremst. 

2.1.2 Effektorische Hormone der Adenohypophyse 

In der Adenohypophyse werden das Wachstumshor 

mon Somatotropin [somatotropes Hormon (STH) bzw. 

»growth hormone« (GH)| und Prolaktin (PRL) syntheti 

siert. 

Die Ausschüttung von STH wird wie die der glandotro 

pen Hormone von hypothalamischen Freisetzungs 

und Hemmungshormonen, die über den Pfortader 

kreislauf der Flypophyse zum Vorderlappen gelangen, 

kontrolliert. Das Freisetzungshormon, als Somatotropin-Releasing-Hormon 

(SRH) oder »growth hormone 

releasing hormone« (GH-RH) bezeichnet, wird wie 

GnRH oder CRH intermittierend (in Schüben) produ 

ziert. Seine Ausschüttung kann durch Noradrenalin 

oder Adrenalin über u-Rezeptoren gefördert und über 

ß-Rezeptoren gehemmt werden. Außerdem unterliegt 

sie metabolischen Einflüssen. Niedrige BIut-Glucosekonzentration 

(Hypoglykämie) und erhöhter Blutspie 

gel an Aminosäuren, wie Arginin, regen die SRH- 

Freisetzung an, Hyperglykämie hemmt sie. Das Inhihiting-Hormon 

für STH, Somatostatin, wird nicht 

nur von speziellen hypothalamischen Nervenzellen, 

sondern auch von vielen sensorischen und vegetativen 

Neuronen und von ins Gewebe z. B. des Magen-Darm- 

Trakts eingestreuten Drüsenzellen produziert. Die 

Freisetzung von Somatostatin im Hypothalamus wird 

von STH und den unter STII-Einfluß gebildeten Somatomedinen 

(s.u.) stimuliert (negative Rückkopplung im 

hypolhalamisch-hypophysären Regelkreis). Außerdem 

steigt sie mit zunehmendem Plasmaspiegel der Schild 

drüsenhormone, denn Somatostatin ist als Hemmungshormon 

auch in die negative Rückkopplung von den 

effektorischen Schilddrüsenhormonen auf die TSH- 

Sekretion eingeschaltet (s. o.). 

Im Plasma liegt STH z.T. in freier Form, z.T. als 

Komplex mit Bindungsproleinen vor. Seine Halbwerts 

zeit beträgt 30 bis 60 Minuten. Die höchsten STH- 

Spiegel werden nachts während der ersten Tiefschlaf 

phasen beobachtet. Tagsüber ist ein Anstieg von STH 

außer bei Hypoglykämie bei schwerer körperlicher 

Belastung zu registrieren. 

Ilauptlunktion des STH ist die Anregung des Wachs 

tums im Kindesalter. Diese Wirkung wird hauptsäch 

lich durch unter seinem Einfluß (vor allem in der 

Leber) gebildete Peptid-Wachstumsfaktoren, die 

Somatomedins vermittelt. Wichtigstes dieser Peptide 

ist das Somatomedin C, das identisch mit dem insulin 

ähnlichen Wachstumsfaktor I (IGF I) ist. Die Somatomedine 

regen das Zellwachstum an und stimulieren 

die Vermehrung von Chondrozyten und damit die 

encliondrale Knochenbildung. Die Stoffwechselwir 

kungen von STH (Steigerung der Lipolyse in den 

Fettzellen und Begünstigung der Glukoneogenese in 

der Leber) stellen wahrscheinlich direkte STH-Effekte 

dar.


Die Sekretionsrate von Prolaktin, dem zweiten effektorischen 

Hormon der Adenohypophyse, steht im Gegen 

satz zu der anderer Hormone unter vorwiegend inhibitorischer 

Kontrolle durch den Hypothalamus. Ilaupthemmungshormon 

der Prolaktinbildung ist das (auch 

als TSII-IH wirkende) Dopamin. Hemmend wirkt 

daneben Somatostatin. Die Funktion des Freisetzungs 

hormons wird vom Thyreotropin-Releasing-Hormon 

(TRII) und von Neuropeptiden wie VIP, Cholezystokinin 

und Substanz P (s. Abschn. 3.2) übernommen. Außer 

dem kann die Prolaktinbildung durch Östrogene 

gesteigert werden. 

Prolaktin stimuliert (im Zusammenwirken mit ande 

ren Hormonen) das Wachstum der weiblichen Brust in 

Pubertät und Schwangerschaft. Spezifischer Effekt von 

Prolaktin ist die Anregung der Milchproduktion der 

laktierenden Mamma. Der Saugreiz an der Mamille 

führt reflektorisch zu vermehrter Prolaktinproduktion. 

2.1.3 Effektorische Hormone der Neurohypophyse 

In der Neurohypophyse werden antidiuretisches Hor 

mon (ADH) (Adiuretin, Arginin-Vasopressin) und Oxy 

tocin sezerniert. Beides sind Neurohormone (Neuro 

peptide), deren Vorläuferproteine von Nervenzellen im 

Hypothalamus (Nucleus supraopticus und Nucleus 

paraventricularis) synthetisiert werden. Die Ausgangs 

proteine gelangen unter stufenweiser Aufarbeitung 

über die Axone dieser Nervenzellen durch den Hypo 

physenstiel in den Hypophysenhintcrlappen. Dort wer 

den die Vorläuferproleine gespeichert, die aus dem 

Neurohormon und den als Neurophysine bezeichneten 

Peptiden bestehen. Bei Erregung der Nervenzelle wird 

die Bindung zwischen Neurophysin und Hormon 

gespalten, und die Bruchstücke werden freigesetzt. Die 

Axone von speziellen, neben ADH auch CRH bildenden 

Neuronen enden bereits in der Emincntia mediana des 

Hypothalamus, und die dort ausgeschütteten Mormone 

erreichen über den Plbrtaderkreislauf der Hypophyse 

den Hypophysenvorderlappen (s. Abschn. 2-. 1.1). 

ADH und Oxytocin sind auch in Nervenzellen außer 

halb des Hypothalamus, in endokrinen Zellen des 

Thymus und (vor allem Oxytocin) in den Ovarien 

nachgewiesen worden. Vermutlich können diese Pep 

tide auch als Neurotransmitter bzw. Neuromodulatoren 

fungieren. 

Das antidiuretische Hormon wirkt auf seine Zielzellen 

nach Bindung an Vi- oder V2-Rezeptoren der Zellmem 

bran (V nach dem zweiten Namen von ADH, Vasopres 

sin) über unterschiedliche Mechanismen. Der Vr 

Rezeptor leitet die Aktivierung der Zelle über den C- 

Kinase-Weg und IP3 ein. Bindung von ADD an den V2- 

Rezeptor führt zur Aktivierung der Adenylatzyklase 

und Bildung des »second messenger« cAMP. Zum 

breiten Wirkungsspektrum von ADH (neben seiner 

Wirkung als.Releasing-Hormon) gehören 

über VpRezeptoren: 

Konstriktion der glatten Gefäßmuskulatur, u.a. Ver 

minderung der Durchblutung des Splanchnikusgebiets 

und auch des Nierenmarks, 

Anregung der Reninsekrelion. 

■ über Vz-Rezeptoren: 

Erhöhung der Wasserdurchlässigkeit der luminalen 

Membran von Zellen des distalen Tubulus und des 

Sammelrohrs in der Niere, dadurch Konzentrierung 

des Urins mit Verminderung der Wasserausschei 

dung, 

Erhöhung der Permeabilität des Endabschnitts des 

Sammelrohrs für Harnstoff (Unterstützung der Urin 

konzentrierung durch Aufbau eines Harnstoffgegen 

stromsystems im Nierenmark), 

Förderung der Reabsorption von Elektrolyten im 

dicken 'Teil des aufsteigenden Schenkels der Henle- 

Schleife (bisher nur bei Ratte, Maus und Kaninchen 

nachgewiesen), 

Hemmung der Reninsekretion im juxtaglomerulärcn 

Apparat des Glomerulus, 

Stimulation der Synthese von Gerinnungsfaktor VIII 

und von-Willebrand-Protein (Thrombozytenadhäsionsprotein 

des Subendothels), 

Verbesserung der Merkfähigkeit und Gedächtnislei 

stung, 

Erweiterung der Widerstandsgefäße, Blutdrucksen 

kung. 

Die Vi-Rezeptoren-Wirkung dominiert im Gefäßsy 

stem, die V2-Rczeptoren-Wirkung bei der Beeinflus 

sung der Funktion der Nierentubuli (antidiuretische 

Hauptlünktion) und der Reninproduktion. Die Wirkung 

über die jeweils entgegengesetzte Effekte auslösenden 

Rezeptoren tritt erst bei selektiver Hemmung des 

dominanten Rezeptortyps oder bei Einsatz künstlich 

hergestellter, Vr oder V2-selektiver Agonisten in Er 

scheinung. 

Die ADH-Ausschüttung wird vor allem durch die 

extrazelluläre Osmolalität gesteuert. Ein Anstieg der 

Plasmaosmolalität führt über Erregung von hypothala 

mischen Neuronen zu ADII-Freisetzung. Die Schwelle 

liegt bei einer Plasmaosmolalität von 285 mosmol/kg. 

Bei der normalen Plasmaosmolalität von ca. 290 mosmol/1 

besteht demnach ein anhaltender Sekretionsreiz 

für ADH. Die Schwelle kann z. B. durch Ethylalkohol 

angehoben werden (diuretische Wirkung des Alko 

hols). Zur maximalen Aktivierung der ADH-Sekretion 

mit Anstieg der Plasmakonzentration von normal ca. 

l,5pmoI/I bzw. pg/ml auf ca. 5 pmol/l reicht bereits 

eine Zunahme der Osmolalität um 3% (auf ca. 

300 mosmol/1) aus. Die Halbwertszeit von ADH im 

Plasma liegt bei 25 Minuten. 

Die Freisetzung von ADH wird außer durch einen 

Osmolalitätsanstieg auch durch eine Abnahme des 

extrazellulären Volumens (Hypovolämie) angeregt. Die 

Schwelle für die hypovolämische Stimulation liegt rela-


tiv hoch (Abnahme des extrazellulären Volumens um 

5 bis 10%). Bei hypovolämisch oder orthostatisch 

bedingtem Abfall des arteriellen Drucks kommt es zu 

einer reflektorischen Stimulation der ADH-Sekretion, 

die von den Pressorezeptoren der A. carotis und der 

Aorta ausgeht. Wenn bei hypoosmolalem Plasma die 

osmotische Anregung fehlt, kann eine Steigerung der 

ADH-Sekretion nur durch Hypovolämie mit erhebli 

cher arterieller Hypotonie (Volumenmangelschock) 

erzwungen werden. Bei Blutdruckabfall kann die ADH- 

Sekretion über das bei Osmolalitätsstcigerung beob 

achtete Maß hinaus zunehmen. Bei entsprechend 

hoher Plasmakonzcntration kommt die vasokonstriktorische 

Wirkung von ADH, die im Rahmen der norma 

len Blutdruckregulation eine untergeordnete Rolle 

spielt, als wesentlicher Mechanismus für die Zentrali 

sation des Kreislaufs (starke Reduktion der Durchblu 

tung im Splanchnikusbereich bei geringer Auswirkung 

auf den Hirn- und Nierenkreislauf) zum Tragen. 

Eine Steigerung des zentralen Blutvolumens (Aufdeh 

nung der Lungenstrombahn und der Herzvorhöfe) löst 

beim Hund eine reflektorische Hemmung der ADH- 

Ausschüttung aus (Gauer-Henry-Reflex). Beim Men 

schen scheinen die kardialen Niederdruckrezeptoren 

im Gegensatz zu den arteriellen Pressorezeptoren 

keine wesentliche Bedeutung für die Steuerung der 

ADH-Sekretion zu haben. 

Die Ausschüttung von ADH wird wie die anderer 

hypothalamischer Hormone durch Einflüsse des über 

geordneten Zentralnervensystems modifiziert. Emotio 

naler Streß und starker Schmerz wirken über eine 

Stimulation der ADH-Sekretion antidiuretisch. Im 

Schlaf ist die ADH-Sekretion erhöht und entsprechend 

die Harnllußrate vermindert. Nikotin und Barbiturate 

wirken ebenfalls sekretionsstimulierend. Eine quanti 

tativ noch nicht geklärte Bedeutung hat die Anregung 

der ADH-Sekretion durch Angiotensin II. 

Die einzige gesicherte periphere Wirkung des zweiten 

in der Neurohypophyse sezernierten Hormons, des 

Oxytocins, ist die Auslösung der Milchejektion bei der 

laktierenden Mamma durch Konstriktion der myoepi 

thelial Zellen der Milchgänge. Oxytocin löst auch 

eine Kontraktion der glatten Muskulatur des graviden 

(nicht des nichtgraviden) Uterus aus und kann als 

wehenforderndes Mittel eingesetzt werden. Ob jedoch 

die maternale oder die letale Oxytocinproduktion eine 

wesentliche Rolle für die normale Induktion der 

Geburtswehen spielt, ist noch unklar. 

2.2 Schilddrüse und Epithelkörperchen 

2.2.1 Bildung und Sekretion von Jodthyroninen 

Die beiden Schilddrüscnhormone Thyroxin (Tetrajodthyronin, 

T4) und Irijodthyronin (T:1) entstehen in der 

Schilddrüse durch Jodierung von an das Protein Thy 

reoglobulin gebundenen Tyrosinresten. Zur Sicherstellung 

der Schilddrüsenhormonproduktion sollte die 

Nahrung täglich 100 bis 300 ug Jod enthalten. Die 

Schilddrüsenzellen nehmen Jod in Form von Jodid 

durch aktiven, von ATP-Spaltung mit Energie versorg 

ten Transport aus dem Blut auf. Der Jodid-Einwärtstransport 

kann durch Überangebot von anderen Anionen, 

wie von Perchlorat (HCIO4"), blockiert werden. In 

der Schilddrüsenzelle wird Jodid oxidiert, und das 

entstehende kurzlebige elementare Jod bzw. J3~ wird 

an das Schilddrüsenkolloid im Inneren der Schilddrüsenfollikel 

abgegeben. Im Kolloid befindet sich das von 

den Schilddrüsenzellen synthetisierte Thyreoglobulin, 

das auf seiner Oberfläche über 100 Tyrosylreste pro 

Molekül aufweist. Im Prozeß der Jodisation entsteht 

aus thyreoglobulingebundenem Tyrosin über 3-Monojodtyrosin 

3,5-Dijodtyrosin und durch Kopplung von 

zwei jodierten Tyrosinmolekülen proteingebundenes 

3,5,3',5'-Tetrajodthyronin (Thyroxin, T4). Bei ausrei 

chender Jodzufuhr enthält das Kolloid so viel thyreoglobulingebundenes 

Thyroxin, daß der Bedarf für etwa 

zwei Monate ohne Neusynthese gedeckt werden kann 

(Überbrückung von Phasen unzureichender Jodzufuhr). 

Eine Hemmung der Schilddrüsenhormonsynthese 

führt daher erst nach längerer Zeit zu einem 

Abfall des Plasma-T4-Spiegels. 

Die von TSH angeregte Freisetzung von Schilddrüsenhormon 

(ca. 100 pg/Tag) wird durch Wiederaufnahme 

von Thyreoglobulin aus dem Kolloid in die Zelle und 

Abspaltung der gebundenen Jodthyronine durch lyso 

somal Proteasen eingeleitet. Die ebenfalls freiwer 

denden Zwischenstufen (Mono- und Dijodtyrosin) wer 

den in der Schilddrüsenzelle dejodiert, und das Jodid 

wird zu weiterer Verwendung wieder oxidiert. Die 

ausgeschütteten Jodthyronine bestehen zu 70 bis 90% 

aus T4 und zu 10 bis 30% aus 3,5,3'-Trijodthyr()nin, 

das hauptsächlich sekundär aus T4 durch enzymatische 

Monodejodierung in den Schilddrüsenzellen ent 

stellt. Die TSH-stimulierle Freisetzung von Schilddrüsenhormon 

kann pharmakologisch durch hohe Jodidkonzentration 

im Extrazellulärraum gehemmt 

werden. 

Bildung und Sekretion der Jodthyronine werden auf 

allen Stufen (von der Jodidaufnahme in die Zelle über 

die Hormonsynthese bis zur Abgabe von Thyroxin) von 

dem Thyreotropin (TSH) der Adenohypophyse stimu 

liert. Die TSII-Abgabe wiederum wird durch negative 

Rückkopplung im hypothalamisch-hypophysär-thyreoidalen 

System kontrolliert. Die Rückkopplungshemmung 

geht dabei von 'TSH selbst und von den freien, 

nicht proteingebundenen Schilddrüsenhormonen (FT3 

bzw. FT4) aus. Erst bei erheblicher Abnahme der 

Schilddrüsenhormonkonzentration (Abfall um über 

30%) läßt die Rückkopplungshemmung mit dem 

Ergebnis von zunehmender TSH-Sekretion nach. Bei 

anormal hoher FT4- bzw. F'IVKonzentration wird die 

TSH-Produktion in der Adenohypophyse so intensiv 

gehemmt, daß auch exogen zugeführtes Thyreotropin- 

Releasing-Hormon (TRII) nicht zu einer TSH-Freisetzung 

führt.


HOOC-CH-CH2--OH 

hJH2 —| 

Abb.C-6: Jodumsatz (Pfeile) und Weg der Schilddrüsenhormone im Körper 

2.2.2 Periphere Kinetik der Jodthyronine 

Im Plasma sind T4 (ca. 100 ug/l) zu ca. 99,97% und T3 

(ca. 1 ug/l) zu etwa 99,7% an Transportproteine [T4: 

vor allem an das thyroxinbindende Globulin (TBG) und 

Präalbumin, T3: insbesondere an Albumin] gebunden, 

und entsprechend liegt nur ein geringer Anteil der 

zirkulierenden Hormone in freier Form als FT4 bzw. 

FT3 vor. Die Gesamtkonzentration der Hormone hängt 

von der Konzentration der Transportproteine ab und 

steigt (bei annähernd gleichbleibender freier Konzen 

tration) an, wenn z. B. TBG von der Leber unter dem 

Einfluß von Östrogenen (kontrazeptive Medikamente, 

Schwangerschaft) vermehrt gebildet wird. 

T4 hat eine Halbwertszeit von etwa sieben Tagen und 

damit eine etwa zehnmal längere Verweildauer im 

Plasma als T3. T3 wird von den Zellen leichter und 

rascher aufgenommen als T4. Das im Plasma enthal 

tene T3 stammt überwiegend nicht aus der Schild 

drüse, sondern aus den peripheren Geweben, vor 

allem aus der Leber und den Nieren, deren Zellen das 

aufgenommene T4 monodejodieren. Dabei entsteht 

neben dem hochwirksamen Trijodthyronin in minde 

stens gleicher Menge das inaktive reverse 3,3\5'- 

Trijodthyronin (rT:{). Ein Teil des intrazellulär gebilde 

ten T3 wird an Hormonrezeptoren im Zellkern gebun 

den und löst Funktionsänderungen der Zelle aus, und 

das übrige T3 wird in den Blutkreislauf abgegeben. Da 

das T3 die wirksamste Form der natürlichen Schilddrü 

senhormone darstellt und erheblich besser in die 

Zellen eindringen kann als T4, hängt die Versorgung 

der Gewebe mit Schilddrüsenhormon außer von der 

Hormonfreisetzung der Schilddrüse von dem Verhält 

nis ab, in dem peripher T4 zu T3 und rT3 umgesetzt 

wird. Bei verminderter Intensität des Gesamtumsatzes 

im Stoffwechsel (z. B. bei Gewichtsreduktion durch 

entsprechende Diät) wird die periphere Konversion in 

Richtung des unwirksamen rT3 gelenkt, und im Plasma 

kommt es zu einer Abnahme von T3 bei gleichzeitigem 

Anstieg der r'T3-Konzentration. Bei geringer ^-Frei 

setzung und Schilddrüsenhormonproduktion domi 

niert die Umsetzung in Richtung T3. Dieser Mechanis 

mus erlaubt eine zusätzlich zur Regelung über die 

hypothalamisch-hypophysär-thyreoidale Achse wirk 

same Abstufimg der Schilddrüsenhormonversorgung 

der Gewebe.


© 

Parathormon 

0 

© 

e 

fp04 

© © 

^4® 

D-Hormon 

0 

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Ca++] 

0 

Kalzitonin 

© 

Abb. C-7: Parathornion - D-Hormon - Kalzitonin: 

Zusammenhang und Wechselwirkungen zwischen 

der Plasmakonzentration von Ca** und P04~ und 

den Steuerhormonen des Kalzium- und Phosphathaushalts 

2.2.3 Wirkungen der Jodthyronine 

Die Schilddrüsenhormone regen eine vermehrte Bil 

dung von cnergieverbrauchenden Funktionsproteinen, 

wie der Na7K+-ATPase (Natriumpumpe der Zellmem 

bran), an und steigern dadurch den Sauerstoffver 

brauch und die Wärmebildung des Organismus. Ent 

sprechend führt eine erhöhte Freisetzung von Jodthyroninen 

zu einer Grundumsatzsteigerung. Nor 

male Schilddrüsenhormonkonzentrationen wirken - 

wahrscheinlich über eine Anregung des Einbaus von 

Rezeptoren für Wachstumslaktoren - anabol (wachs 

tumsfördernd), während stark überhöhte Hormonspie 

gel einen katabolen Effekt (vermehrter Gewebsabbau 

mit negativer Stickstoffbilanz) haben. Im frühen Kin 

desalter sind die Schilddrüsenhormone essentiell für 

normales Wachstum und normale Entwicklung, insbe 

sondere für die Ausreifung des Zentralnervensystems. 

Der auch beim Erwachsenen vorhandene Einfluß auf 

das Nervensystem zeigt sich u. a. an erhöhter Erreg 

barkeit und einer Verkürzung der Reflexzeit von phasi 

schen Muskeldehnungsreflexen (z. B. Achillessehnenreflex) 

mit zunehmendem Schilddrüsenhormonspiegel. 

Die Jodthyronine erhöhen die Empfindlichkeit der 

peripheren Gewebe gegenüber dem Einfluß des 

sympathischen Nervensystems bzw. des vom Neben 

nierenmark ausgeschütteten Adrenalins. Grundlage 

dafür ist u. a. eine Anregung der Bildung von ß- 

Adrenozeptor-Proteinen. Über eine Sensibilisierung 

gegenüber dem Sympathikus, z.T. aber auch direkt, 

steigert Schilddrüsenhormon die Herzfrequenz und 

das Herzzeitvolumen. Im Stoffwechsel wird u.a. die 

Glukoneogenese der Leber gefördert. 

2.2.4 Kalzitonin und Parathormon 

Das von den C-Zellen der Schilddrüse und von endokri 

nen Zellen u. a. im Verdauungstrakt gebildete Kalzito 

nin und das Parathornion der Beischilddrüsen regeln 

zusammen mit dem aktivierten Vitamin D3 (1,25-Dihydroxycholecalcilerol, 

D-Hormon) den Kalzium- und 

Phosphathaushalt des Organismus. 

Die normalerweise geringe Sekretion von Kalzitonin 

wird angeregt, wenn der Ca++-Spiegel im Plasma 

ansteigt. Sekretionssteigernd (zumindest in pharmako 

logischen Dosen) wirken daneben Gastrin, Glukagon, 

Östrogene und Adrenalin. Hauptwirkung des Kalzitonins 

ist eine Hemmung des Knochenabbaus und damit 

eine Absenkung der Plasmakonzentrationen von Kal 

zium und Phosphat. In die gleiche Richtung wirkt eine 

Steigerung der renalen Kalzium- und Phosphatexkretion 

(Hemmung der Reabsorption dieser Ionen in den 

Nierentubuli), die aber erst bei sehr hohen Kalzitoninkonzentrationen 

zum Tragen kommt. Außerdem för 

dert Kalzitonin in der Niere die Bildung von D-Hormon 

aus 25-Ilydroxycholccalciferol. Welche Bedeutung 

Kalzitonin für die physiologische Regulation des Kal 

zium- und Phosphatumsatz.es hat, ist noch unklar. 

Weder bei starker Abnahme der Kalzitoninproduktion 

infolge Thyreoidektomie noch bei Überproduktion 

durch einen C-Zellen-Tumor der Schilddrüse kommt es 

zu pathologischen Veränderungen des Plasma-Kal 

ziums oder der Knochenmasse. Außer auf den Mine 

ralhaushalt wirkt Kalzitonin auf die Drüsen im Ver 

dauungstrakt. Es hemmt die Sekretion von Magensaft 

und Bauchspeichel.


Die Bildung von Parathornion (PTH) in don Beischilddrüsen 

(Epithelkörperchen) wird durch ein Absinken 

der Kalziumkonzentration und durch einen Anstieg 

des Phosphatspiegels im Blut angeregt. Zur maximalen 

Stimulation reicht bereits eine Verminderung der 

Plasma-Kalziumkonzentration um ca. 10% 

(0,25 mmol/1) aus. Sowohl die basale als auch die 

hypokalzämiebodingte PTH-Sekretion werden durch 

Katecholamine (Adrenalin, Dopamin) gefördert. 

Parathornion steigert die Plasma-Kalziumkonzentra 

tion, indem es 

- Kalzium aus dem Knochen mobilisiert, 

- die renale Kalziumexkretion durch Stimulation der 

Reabsorption in den Nierentubuli reduziert, 

- die Resorptionsquote des Nahrungskalziums im Ver 

dauungstrakt erhöht. 

Bei der Beeinflussung von Knochen, Niere und Darm 

wirkt Parathornion mit 1,25-Dihydroxycholecalciferol 

(D-Hormon) zusammen bzw. über eine Anregung der 

Aktivierung von Vitamin D zum D-Hormon, die in der 

Niere durch lu-IIydroxylierung des in der Leber an 

Position 25 hydroxylierten Vitamin D3 erfolgt. D-Hor 

mon seinerseits bremst bei Konzentrationsanstieg 

seine eigene Bildung und die Freisetzung von Para 

thormon in den Beischilddrüsen. 

Parathormon hemmt die Reabsorption von Phosphat in 

der Niere und regelt dadurch den Phosphathaushalt, 

der eng mit dem Kalziumhaushalt verknüpft ist (ein 

Anstieg der Phosphatkonzentration im Plasma führt 

infolge Überschreitung des Löslichkeitsprodukts für 

Kalziumphosphat zu einem Abfall des Kalziumspiegels). 

Darüber hinaus steigert es die renale Exkretion 

von Wasser, Ionen (Na+. K+, Cl~ usw.) und organischen 

Substanzen (Glucose, Aminosäuren). Die renale Aus 

scheidung von H* und NH4+ dagegen wird durch 

Parathormon reduziert. 

2.3 Nebenniere 

Die Nebenniere bestellt aus zwei funktionell und entwicklungsgeschichtlich 

unterschiedlichen Anteilen, 

dem die Katecholamine Adrenalin, Noradrenalin und 

Dopamin sezernierenden Nebennierenmark und der 

Nebennierenrinde. Die Nebennierenrinde produziert 

vier Klassen von Steroidhormonen: die Glukokorti 

koide mit dem Hauptvertreter Cortisol, die Mineralokortikoide 

(hauptsächlich Aldosteron), Androgene und 

geringe Mengen an Östrogenen. 

2.3.1 Hormone des Nebennierenmarks 

Die endokrinen Zellen des Nebennierenmarks sind 

ausläuferlose sympathische Ganglienzellen, die von 

präganglionären Fasern aus dem sympathischen Ple 

xus coeliacus über Synapsen erregt und zur llormonausschüttung 

angeregt werden können. Daß das 

Nebennierenmark als eine Art sympathisches Ganglion 

im Inneren der ansonsten Steroidhormone produzie 

renden Nebenniere liegt, läßt sich teleologisch erklä 

ren. Eine ausreichende Bildung der zur Synthese von 

Adrenalin aus Noradrenalin notwendigen N-Methyltransferase 

bedarf der Induktion durch Glukokorti 

koide. Das Blut, das das in der Nebennierenrinde 

sezernierte Cortisol aufnimmt, gelangt über die ablei 

tenden Venen, die sich im Ncbennicrenmark erneut in 

ein Kapillarnetz verzweigen, direkt zu den dortigen 

hormonproduzierenden, nach der Anlärbbarkeit als 

chromaffin bezeichneten Zellen. Die sonstigen sympa 

thischen Ganglien können (mit Ausnahme weniger 

Zellgruppen in retroperitoneal gelegenen Paragan 

glien) nur Noradrenalin als sympathischen Überträ 

gerstoff synthetisieren, weil ihnen die N-Methyltransferase 

fehlt. 

Die basale, im ruhigen Liegen gemessene Plasmakon 

zentration von Adrenalin beträgt 0,01 bis 0,8 nmol/I. 

Das Noradrenalin im Plasma (0,15 bis 3,5 nmol/1 unter 

Ruhebedingungen) stammt überwiegend aus der Frei 

setzung durch periphere postganglionäre sympathi 

sche Nervenendigungen. Das von den chromaffinen 

Zellen des Nebennierenmarks zusammen mit Adrena 

lin und Noradrenalin in geringer Menge freigesetzte 

Dopamin findet sich im Plasma nur in Spuren. Bei 

Aktivierung des Sympathikus durch Stroßläktoren 

(z.B. orthostatische Belastung beim Aufstehen aus 

dem Liegen) steigt im Plasma die bereits basal höhere 

Noradrenalinkonzentration stärker an als die Adrena 

linkonzentration. Exogen zugeführtes Adrenalin hat 

im Blut eine Halbwertszeit von 3 bis 4 Minuten. Ein 

Teil des Adrenalins (und Noradrenalins) wird nach 

Aufnahme in Zellen durch die Catechol-O-Methyltransferase 

(COM'T) und Monoaminoxydase (MAO) zum 

Hauptmetabolit Vanillinmandelsäure umgesetzt. Die 

renale Ausscheidung dieses Metaboliten kann zur 

Beurteilung der Katecholaminproduktionsrate heran 

gezogen werden. 

Die Zielzellen besitzen für Adrenalin und Noradrenalin 

funktionell unterschiedliche Membranrezeptoren, die 

nach ihrer Affinität für sie blockierende oder erre 

gende Pharmaka in u- und ß-Rezeptoren mit den 

Unterklassen 04 bzw. ßi und u2 bzw. ß2 eingeteilt 

werden. Die ß-Rezeptoren lösen in den Zielzellen über 

stimulierende G-Proteine eine Aktivierung der membranständigen 

Adenylatzyklase und damit einen 

Anstieg der intrazellulären Konzentration des Boten 

stoffs cAMP aus. Bei Bindung von Adrenalin oder 

Noradrenalin an «2-Rezeptoren dagegen wird der 

cAMP-Spiegel über inhibitorische G-Proteine und eine 

Hemmung der Adenylatzyklase abgesenkt. Die ai- 

Rezeptoren wirken auf die Zelle über das Kalzium 

signalsystem, denn sie führen durch Aktivierung von 

Phospholipase C zur Bildung der Botenstoffe Inositoltrisphosphat 

(IP3) und Diacylglycerol (DAG. Starter des 

C-Kinase-Wegs). Die Nebennierenmarkhormone Adre 

nalin und Noradrenalin wirken auf beide Klassen von


a-Rezeptoren und auf die (vorwiegend kardialen) ß,- 

Rezeptoren vergleichbar gut. Dagegen reagieren die 

ß2-Rezeptoren z. B. der glatten Gefäßmuskulatur auf 

Adrenalin sehr viel empfindlicher als auf Noradrena 

lin. Ihre Erregungsschwelle für Adrenalin liegt niedri 

ger als die der (an der Gefäßmuskulatur funktionell 

dominanten) a-Rezeptoren, so daß es bei steigendem 

Adrenalinspiegel in Organstrombahnen wie der Ske 

lettmuskulatur zunächst zu einer ß2-rezeptorvermittelten 

Gefäßerweiterung und dann zu einer U]-rezeptorinduzierten 

Vasokonstriktion kommt (sog. Adrenalinumkehr). 

Die Aktivierung des sympathoadrenalen Systems 

bereitet den Organismus auf die Bewältigung von 

größeren Anforderungen wie schweren körperlichen 

Belastungen vor. Das Adrenalin der Nebennierenrinde 

gilt daher als Streßhormon. Am Herzen wirkt Adrena 

lin positiv chrono-, ino- und dromotrop, d. h., es erhöht 

die Herzfrequenz, die Kontraktionskraft und die Überleitungsgeschwindigkeit 

der Herzerregung. Dem unter 

Adrenalineiniluß gesteigerten Herzzeitvolumen steht 

ein (bei physiologischen Adrenalinkonzentrationen) 

erniedrigter peripherer Kreislaufwiderstand gegen 

über. Daß die Adrenalinausschüttung des Nebennie 

renmarks als Stellglied an der Blutdruckregulation 

beteiligt ist, ergibt sich aus ihrer Beeinflussung durch 

die Pressorezeptoren des Karotissinus. Bei Anstieg des 

arteriellen Drucks wird die Adrenalinausschüttung 

reflektorisch gehemmt. 

Adrenalin setzt den Atemwegswiderstand durch Rela 

xation der Bronchialmuskulatur herab, und es bewirkt 

eine Hemmung der Motorik von Magen-Darm-Trakt 

und Urogenitaltrakt (Harnblase und Uterus). Adrena 

lin mobilisiert die Energiereserven durch Stimulation 

der Lipolyse im Fettgewebe, der Glykogenolyse in 

Leber und Skelettmuskeln und der hepatischen Glukoneogenese. 

Zusammen mit dem in den Langerhans- 

Inseln der Bauchspeicheldrüse gebildeten Glukagon 

sorgt es dafür, daß einem Abfall des Blutzuckers durch 

vermehrte Glucoseabgabe der Leber an das Blut entge 

gengewirkt wird. Zudem hemmt Adrenalin die Sekre 

tion des blulzuckersenkenden Insulins. In den Wasserund 

Elektrolythaushalt greift Adrenalin indirekt durch 

eine Stimulation des Renin-Angiotensin-Systems 

(Anregung der Reninfreisetzung in der Niere) und 

direkt u.a. durch eine Steigerung der K+-Aufnahme in 

die Skelettmuskulatur ein. Dem Charakter als Streßhormon 

entsprechen die Wirkungen auf das Zentral 

nervensystem (Änderung der Stimmungslage in Rich 

tung Unruhe und Erwartungshaltung, Pupillenerweite 

rung durch Stimulation des M. dilatator pupillae). Da 

Adrenalin (wie auch Noradrenalin) über die verschie 

denen Rezeptorentypen häufig entgegengesetzte Wir 

kungen auslöst (z. B. wird die Insulinsekrelion über a2- 

Rezeptoren gehemmt und über ß2-Rezeptoren geför 

dert), können bei selektiver pharmakologischer Blokkade 

unerwünschte Nebeneffekte in anderen Berei 

chen auftreten. Wenn z. B. ß-Rezeptoren zur Senkung 

des Herzstoffwechsels blockiert werden, nimmt die 

Gefahr einer Entstehung von Hypoglykämie und 

Hyperkaliämie zu, denn über ß-Rezeptoren steigert 

Adrenalin auch die Glucoseabgabe aus der Leber und 

die Kaliumaufnahme in die Skelettmuskeln. 

2.3.2 Glukokortikoide 

Pro Tag werden normalerweise 10 bis 30 mg Cortisol 

sezerniert. Wie die anderen Steroidhormone kann 

Cortisol von der Nebennierenrinde nicht auf Vorrat 

gebildet und gespeichert werden, so daß die Sekre 

tionsrate der Produktionsrate entspricht. Die Sekretion 

von Cortisol wird über den hypothalamisch-hypophysären 

Regelkreis durch das adrenokortikotrope Hor 

mon des Hypophysenvorderlappens (ACTH) einge 

stellt. Der Plasmaspiegel zeigt eine ausgeprägte 

Tagesrhythmik mit einem morgendlichen Maximum. 

Unter der Einwirkung von Streß (körperliche oder 

emotionale Belastung, Hypoglykämie) kommt es zu 

einem Anstieg der Cortisolproduktion. Im Plasma ist 

Cortisol zu über 90% an das Transportprotein Transkortin 

gebunden. Seine Halbwertszeit beträgt 60 bis 

90 Minuten. 

Cortisol als Steroidhormon wirkt nach Bindung an 

intrazelluläre Rezeptoren über eine Beeinflussung der 

Proteinsynthese der Zellen. Sein Effekt setzt daher erst 

nach längerer Latenz (Stunden) ein, überdauert dafür 

aber die Anwesenheit von Cortisol im Plasma. Das 

Wirkungsspektrum von Cortisol bzw. Glukokortikoiden 

umfaßt 

- Anhebung des Blutzuckerspiegels durch Stimulation 

der Glukoneogenese und Hemmung der Glucoseverwertung 

im Stoffwechsel 

- Anregung der Lipolyse im Fettgewebe (vor allem 

durch permissiven Effekt auf die lipolytische Wir 

kung von Adrenalin und ACTH) mit Anstieg der 

freien Fettsäuren im Plasma 

- Steigerung des extrahepatischen Proteinabbaus 

(katabole Wirkung), erkennbar u.a. an einer 

Zunahme des Plasmaspiegels der Aminosäuren und 

an vermehrter Harnstoffausscheidung (negative 

Stiekstoflbilanz) 

- Hemmung entzündlicher Reaktionen (Schwellung, 

Rötung, Erwärmung, Kapillarproliferation) vor 

allem durch Störung der botenstoffvermittelten 

Kommunikation zwischen den Zellen der unspezilischen 

Abwehr 

- Unterdrückung von Immunreaktionen einschließlich 

allergischer Überreaktionen, wahrscheinlich durch 

ähnliche Mechanismen wie beim antiinflammatori 

schen Effekt 

- Anstieg der Neutrophilen bei Erniedrigung der Zahl 

der anderen weißen Blutzellen (Lymphozyten, 

Monozyten, eosinophile und basophile Granulo 

zyten) 

- Begünstigung der Erythropoese 

- Beeinflussung der Nierenfunktion mit Steigerung 

der glomcrulären Filtrationsrate und der Ammoniakproduktion 

im proximalen Tiibulus, Verminde 

rung der Wasserpermeabilität im distalen Tubulus,


Cholesterin : 

CH-, i 

c=o 

CH, 

I 

c=o 

v-OH 

HO 

CH2OH 

c=o 

rOH 

Progesteron 

HO 

i 

 

CHjOH 

c=o 

O " - 5 ' v o 

17-a-Hydroxyprogesteron Androsten- 3.17- dion 

Cortisol Corticosteron Testosteron 

HO 

HC 

OH 

Ostradiol 

Abb. C-8: Synthesewege der 

Steroidhormone aus der Muttersubstanz 

Cholesterin 

außerdem geringe mineralokortikoide Wirkung 

(etwa 1/1000 der von Aldosteron) 

- Verstärkung der Sympathikuswirkung auf Kreislauf 

und Herz durch Sensibilisierung der Muskelzellen in 

den Widerstandsgefäßen und im Myokard gegen 

über den vasokonstriktorischen und positiv inotropen 

Wirkungen der Katecholamine (permissive Wir 

kung). 

Die Vielfalt und Bedeutung seiner Wirkungen kenn 

zeichnet Cortisol als lebensnotwendiges Hormon. 

2.3.3 Mineralokortikoide 

Das Mineralkortikoid Aldosteron wird von der 

Nebennierenrinde in wesentlich geringeren Mengen 

(40 bis 160 ug/Tag) gebildet als Cortisol. Seine Sekre 

tion unterliegt nicht der Kontrolle durch die glandotro 

pen Hormone der Hypophyse, wenn auch ACTII-Ausschüttung 

zu (vorübergehender) Sekretionssteigerung 

führt. Die Aldosteronproduktion wird durch das Renin- 

Angiotensin-System (vgl. Abschn. 3.3), das atriale 

natriuretische Hormon (vgl. Abschn. 3.4) und die Plas 

makonzentrationen von K+ und Na+ gesteuert. Anre 

gend wirken vor allem Angiotensin II und ein Anstieg 

der K+-Konzentration im Extrazellulärraum, während 

Änderungen der vom Adiuretin der Hypophyse in 

engen Grenzen geregelten Na'-Konzentration norma 

lerweise keine wesentliche Rolle für die Steuerung der 

Aldosteronproduktion spielen. Durch das bei Volumen 

anstieg im Kreislauf und entsprechender Dehnung der 

Herzvorhöfe vermehrt gebildete atriale natriuretische 

Hormon (ANH) wird die Synthese von Aldosteron in der 

Nebennierenrinde u. a. durch Blockierung des stimu 

lierenden Effekts von Angiotensin II gehemmt. 

Im Plasma liegt ein höherer Anteil von Aldosteron (ca. 

40%) als von Cortisol in freier, nicht proteingebunde 

ner Form vor. Die Halbwertszeit von Aldosteron im 

Plasma beträgt etwa 30 Minuten. Aldosteron steigert 

die transepitheliale Natriumresorption und die Sekre 

tion von Kalium und Wasserstoffionen in den Nierentu 

buli und an den Epithelien des Verdauungstrakts, der 

Speichel- und der Schweißdrüsen. Es kontrolliert den 

Natriumhaushalt über die Steuerung der renalen Na+- 

Exkretion. Ohne Aldosteron kann die Niere höchstens 

98,5% statt der zum Ausgleich der Nalriumbilanz 

normalerweise erforderlichen 99,5% des mit dem Pri 

märharn abfiltrierten Na+ reabsorbieren. Ein Verlust 

von 1% der pro Tag glomerular filtrierten 25 mol Na+ 

bedeutet eine Verringerung des Natriumbestands um 

mehr als 5% täglich, so daß bei Ausfall der Aldosteron 

produktion der Verlust von Kochsalz und Wasser über 

die Niere rasch ein lebensgefährliches Ausmaß 

erreicht. Aldosteron wirkt auch an der Regelung des 

Säure-Basen- und des Kaliumhaushalts mit. Es fördert 

die renale Exkretion sowohl von K' als auch von H+.


2.3.4 Sexualhormone der Nebennierenrinde 

Als Androgene werden in der Nebennierenrinde (NNR) 

hauptsächlich die Zwischenstufen Dehydroepiandosteron 

und Androstendion sezerniert, die im Orga 

nismus in Testosteron und dessen Metabolit Dihydro 

testosteron umgewandelt werden. Die Androgenproduktion 

der NNR steht nicht unter Kontrolle der Gona 

dotropine, wird aber von ACTH gesteigert. Beim Mann 

liefert die Nebenniere weniger als 10% des Plasmatestosterons, 

bei der Frau dagegen über die Hälfte 

(Konversion der von der NNR sezernierten Vorstufen). 

Beim weiblichen Geschlecht steuert die in der Pubertät 

zunehmende Produktion adrenaler Androgene die 

Ausbildung der Achsel- und Schambehaarung (Adrenarche) 

und regt das Wachstum der großen Schamlip 

pen und der Klitoris an. Die Synthese von Östrogenen 

als weiblichen Geschlechtshormonen in der NNR ist 

normalerweise ohne funktionelle Bedeutung. 

2.4 Bauchspeicheldrüse 

Die in der Bauchspeicheldrüse regellos verstreuten 

(Langerhans-)Inseln endokrinen Gewebes bestehen 

hauptsächlich aus drei Zelltypen: den A-, B- und D- 

Zellcn. Die zahlenmäßig (ca. 80%) überwiegenden B- 

Zellen synthetisieren, speichern und sezernieren Insu 

lin. In den A-Zellen wird Glukagon und in den D-Zellen 

(wie in denen der Schleimhaut von Magen und Darm) 

Somatostatin gebildet. Neben diesen drei Haupttypen 

kommen Zellen vor, die pankreatisches Polypeptid 

(PP), vasoaktives intestinales Peptid (VIP), Serotonin 

oder Gastrin freisetzen. 

2.4.1 Insulin 

Insulin besteht aus zwei über Disulfidbrücken verbun 

denen Peptidkctten, der Kette A aus 21 und der Ket 

te B aus 30 Aminosäuren. Es ist speziesspezifisch, 

wenn auch speziesübergreifend wirksam. Bei der Syn 

these wird ein Vorläufermolekül gebildet, das die A- 

und B-Ketten und eine dazwischenliegende C-Kette 

enthält (Proinsulin). Bei der Konfektionierung des Hor 

monmoleküls wird die C-Kette herausgeschnitten und 

zusammen mit dem Insulin als C-Peptid in Speichervesikeln 

gelagert. Bei der Sekretion werden äquimolare 

Mengen an Insulin und C-Peptid freigesetzt. Die Halb 

wertszeit von Insulin im Plasma liegt bei 10 Minuten. 

Die Insulinkonzentration steigt nacli der Nahrungsauf 

nahme von einem Nüchternwert von 5 bis 25 uU/1 auf 

etwa das Zehnfache an. Wichtigster Stimulus für eine 

Freisetzung von Insulin aus den B-Zellen ist ein 

Anstieg der Glucosekonzentration im Plasma. Bei aku 

ter Hyperglykämie setzt die Insulinausschüttung 

bereits innerhalb einer Minute ein. Bei gleichem Blut 

spiegel löst die über den Verdauungstrakt aufgenom 

mene Glucose eine stärkere Sekretionssteigerung aus 

als in die Blulbahn infundierte Glucose. Dies läßt auf 

eine Beteiligung von im Magen-Darm-Trakt gebildeten 

Enterohormonen an der Regulation der Insulinaus 

schüttung schließen. Fun sekretionsfördernder Effekt 

ist vor allem für das gastrische inhibitorische Polypep 

tid (GIP) nachgewiesen, aber auch Cholezyslokinin und 

Gastrin fördern die Insulinsekretion. Der Plasma-Insulinspiegel 

steigt nicht nur nach kohlenhydratreicher, 

sondern auch nach proteinreicher Mahlzeit an. Auslö 

ser dieses Effekts ist eine Zunahme der Aminosäure 

konzentration im Plasma, z. T. auch die Wirkung von 

im Verdauungstrakt durch Proteinspaltprodukte frei 

gesetzten Enterohormonen. Hemmend auf die Insulin 

sekretion wirken Somatostatin, das Sekretionsprodukt 

der den B-Zellen benachbarten D-Zellen (parakrine 

Hemmung) und der D-Zellen des Verdauungstrakts 

(endokrine Hemmung), außerdem Prostaglandin E 

(vgl. Abschn. 3.1.2). Von Seiten des vegetativen Ner 

vensystems wirkt eine Aktivierung des Parasympathi 

kus stimulierend auf die Insulinfreisetzung, während 

beim Sympathikus die a-Rezeptoren-vermittelte 

Ilcmmwirkung über die mittels ß-Rezeptoren wir 

kende Förderung dominiert. 

Das von der Bauchspeicheldrüse in den Pfortaderkreislauf 

ausgeschüttete Insulin wird, vor allem bei 

geringer Menge, zum überwiegenden 'Teil bei der 

Passage des Pfortaderbluts durch die Leber an die 

Leberzellen gebunden. In der Resorptionsphase des 

Nahrungszuckers übernimmt die Leber zusammen mit 

der Skelettmuskulatur unter dem kombinierten Ein 

fluß von Insulin und Hyperglykämie die Hauptlast der 

Eliminierung von Glucose zur Verhinderung eines 

übermäßigen Blutzuckeranstiegs. 

Insulin ist von entscheidender Bedeutung für die Regu 

lation des Betriebsstoffwechsels. Es 

- stimuliert die Glykogenbildung und hemmt den Gigkogenabbau 

und die Glukoneogenese in der Leber, 

- steigert die Aufnahme von Glucose in Muskel- und 

Fettzellen (nicht in Erythrozyten oder Nervenzellen), 

- regt die Glykogenbildung im Muskel an, 

- erhöht die Lipogenese aus Glucose im Fettgewebe, 

- hemmt die Lipolyse im Fettgewebe (Abnahme der 

freien Fettsäuren im Plasma). 

Neben den Wirkungen auf den Kohlenhydrat- und 

Fettstoffwechsel hat Insulin einen anabolen Effekt. Es 

fördert die Proteinsynthese und hemmt den Proteinab 

bau. Es ist essentiell für Wachstum und Reifung des 

Organismus. 

2.4.2 Glukagon 

Die Sekretion des 29 Aminosäuren langen Polypeptids 

Glukagon durch die A-Zellen der Langerhans-Inseln 

wird durch Hypoglykämie, aber auch durch Aminoazidämie 

stimuliert. Schwere körperliche Belastung, 

Aktivierung sowohl des Sympathikus als auch des 

Parasympathikus und Anstieg des Cortisols im Plasma 

steigern die Glukagonfreisetzung. Hemmend wirkt wie 

bei Insulin das D-Zcllen-Hormon Somatostatin, dane 

ben hemmen Insulin und Serotonin. Der Plasmaspiegel


pmol/min 

600-, 

mg/dl 

150-, 

-8 

400- 

200- 

130- 

-7 

Insulinsekretion 

J I I I I I I I L 

Blutglucose 

Hormon hemmt para- und endokrin die Sekretion der 

endokrinen und der exokrinen Drüsenzellen sowie die 

Motorik im Verdauungstrakt. Somatostatin wird 

außerdem als Neurotransmitter von den Endverzwei 

gungen sympathischer Fasern (zusammen mit Nor 

adrenalin) und anderen Nervenfasern freigesetzt. Auf 

grund seiner kurzen Halbwertszeit im Plasma (2 bis 

3 min) wirkt Somatostatin vor allem lokal (parakrin). 

Die Somatostatinproduktion in den Langerhans-Inseln 

wird durch Glukagon, Hyperglykämie und Insulinman 

gel gesteigert. 

2.5 Sexualhormone der Frau 

110-_6 

90--5 

n 

6 

Mahlzeiten 

12 18 24 

1 

6 Uhr 

Abb.C-9: Durchschnittlicher Tagesverlauf von Insulinse 

kretion und Blutzuckerspiegel bei normalgewichtigen 

gesunden Probanden. Durch die Mittelung wird der sowohl im 

resorptiven als auch im postrosorptiven Stadium pulsatile 

Charakter der Insulinausschüttung verdeckt. (Nach Daten von 

K. S. Polonsky et al. .1 Clin Invest 1988; 81: 442) 

des normalerweise nur in geringen Mengen sezernierten 

Glukagons zeigt einen weitgehend gleichmäßigen 

Tagesverlauf. 

Glukagon wirkt auf den GlucosestolTwechsel der Leber 

als Gegenspieler von Insulin. Wenn im postrosorptiven 

Stadium der Glucosenachschiib aus dem Verdauungs 

trakt ausbleibt, sorgt es durch Stimulation der hepati 

schen Glucosefreisetzung (zusammen mit Adrenalin) 

für die Aufrechterhaltimg des Bliit-Glueosespiegels. 

Nach einer eiweißreichen Mahlzeit wird durch die 

gleichzeitige Stimulation der Insulin- und Glukagonsekretion 

bei Zunahme der Aminosäurekonzentration im 

Plasma die Entstehung einer Hypoglykämie vermie 

den. Da sich Glukagon die Aulgabe der Stabilisierung 

des Blut-Glucosespiegels auf ausreichend hohem 

Niveau mit mehreren anderen Hormonen (Adrenalin, 

Somatotropin) teilt und seine Funktion von diesen 

ersetzt werden kann, führt ein Ausfall der Glukagonproduktion 

normalerweise nicht zur Hypoglykämie. 

2.4.3 Somatostatin 

Das von den D-Zellen der Bauchspeicheldrüse und der 

Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts produzierte 

2.5.1 Bildung und Wirkung von Sexualhormonen 

Die effektorischen Sexualhormone der Frau werden 

eingeteilt in 

- Östrogene feminisierende I lormone 

- Gestagene Schwangerschaftsschutzhormone 

- Androgene virilisierende Ilormone 

- Peptide Prolaktin, Oxytocin. 

Bei der Frau werden die Östrogene und Gestagene 

hauptsächlich in den Follikeln der Ovarien gebildet, die 

unter dem Einfluß des gonadotropen Hormons FSH 

ausreifen. Bei Stimulation durch das zweite Gonado 

tropin LH produzieren die Granulosazellen der Follikel 

Östrogene und die Thcca-interna-Zollen Androgene 

(als Vorstufe der Östrogene). Der nach der Ovulation 

aus dem Follikel entstehende Gelbkörper synthetisiert 

Gestagene (Progesteron) und Östrogene. In geringen 

Mengen bilden die Ovarien auch Oxytocin. 

Im Plasma sind die effektorischen Sexualhormone 

überwiegend an Proteine gebunden. Albumin bindet 

mit geringer Affinität und hoher Kapazität, ein speziel 

les sexualhormonbindendes Globulin (SHBG) mit hoher 

Affinität und geringer Kapazität. Die Halbwertszeit der 

Sexualhormone im Plasma beträgt 20 bis 70 Minuten. 

Der Abbau erfolgt vor allem in der Leber, und die 

inaktiven, mit Glucuronsäure oder Sulfat gekoppelten 

Metabolite werden über die Niere als 17-IIydroxysteroide 

ausgeschieden. 

Die Östrogene sind für die Ausbildung der geschlechts 

typischen Körperform den- Frau verantwortlich. Im 

Menstruationszyklus stimulieren sie die Proliferation 

des Endometriums in diu- follikulären Phase (s.u.). Am 

Vaginalepithel bewirken sie Zellvermehrung und Glykogeneiniagerung 

in die Epithelzellen. Zu den extra 

genitalen Ostrogenwirkungen zählen 

- Retention von Natrium und Wasser im Extrazellu 

larraum (Gewichtszunahme), 

- Senkung der Körperkerntemperatur. 

- Begünstigung der Mineralisierung des Knochens, 

- Erniedrigung des IIDIJI.Dl.-Quotienten bei den 

Plasma-Lipoproteinen.


— Steigerung der Produktion von Gerinnungsfaktoren, 

Angiotensinogen und plasmatischen Bindungspro 

teinen (Transkortin, SBIIG, TBG usw.) in der Leber. 

Progesteron induziert den sekretorischen Umbau des 

Endometriums in der zweiten Hälfte des Monatszyklus 

der Frau (s. u.) und verhindert die Ausreilüng weiterer 

Follikel in den Ovarien. Unter seinem Einlluß sinkt die 

Spontanaktivität der Uterusmuskulatur und ihre 

Beeinflußbarkeit durch kontraktionsfördernde Sub 

stanzen. Systemische Wirkungen des Progesterons 

sind 

— Anhebung der Körperkerntemperatur 

— vorübergehende Zunahme der renalen Natrium- und 

Wasserausscheidung 

— Erhöhung des zentralen Atemantriebs (Hyperventi 

lation). 

2.5.2 Weibliche Hormone in Kindheit und Pubertät 

Während der intrauterinen Entwicklung wird die 

Gonadotropinsekretion des Kindes durch den hohen, 

von der Plazenta erzeugten Östrogenspiegel (s. u.) 

gehemmt. Diese Hemmung fällt mit der Geburt schlag 

artig weg, und es kommt zu einem starken Anstieg der 

Gonadotropine mit Anregung der Produktion effektorischer 

Sexualhormone. Nach einem Maximum, das 4 

bis 6 Monate nach der Geburt erreicht wird, setzt beim 

weiblichen Säugling ein erneuter Abfall der Gonadotropinsynthcse 

ein, und der pulsatile Charakter der 

Hormonfreisetzung geht verloren. Im 2. bis 3. Lebens 

jahr wird ein sehr niedriges Niveau der Sexualhormon 

produktion erreicht und durch negative Rückkopplung 

im hypothalamisch-hypophysären Regelkreis (Hem 

mung der Gonadotropinsekretion der Hypophyse 

durch das von den Ovarien gebildete Östrogen) stabili 

siert. 

Mit Beginn der Pubertät setzt eine zunächst fluktu 

ierende und schließlich pulsatile hypothalamische 

GnRII-Sekretion mit entsprechender Anregung der 

Gonadotropinsekretion ein. Die Rückkopplimgshemmung 

durch die Östrogene wird geringer, und die 

ansteigende Östrogenkonzenlration im Organismus 

führt zur Verweiblichung der Körperformen, u.a. (im 

Zusammenwirken mit Prolaktin) zur Ausbildung der 

weiblichen Brust (Thelarche). Im weiteren Verlauf der 

Pubertät wird die hypophysäre LH-Produktion emp 

findlich gegenüber dem stimulierenden Östrogeneffekt 

(Entwicklung der positiven Rückkopplung). Der 

Monatszyklus bildet sich aus, und es kommt zur ersten 

Regelblutung (Menarche). Die Ausreilüng und Stabili 

sierung des Monatszyklus ist allerdings erst 2 bis 

6 Jahre nach der Menarche abgeschlossen. 

2.5.3 Monatszyklus der Frau 

Zu Beginn des Monatszyklus steigt die Östrogenproduktion 

langsam an. Der erhöhte Östrogenspiegel 

induziert eine Proliferation des Endometriums. Etwa 

24 Stunden vor der Ovulation kommt es zu einem 

starken Anstieg der Östrogensekretion. Durch positive 

Rückkopplung im hypophysär-hypothalamischen 

Regelkreis wird eine massive Ausschüttung des luteini 

sierenden Hormons (LH) in der Hypophyse ausgelöst, 

und unter der LII-Einwirkung kommt es zur Ovulation. 

Danach nimmt die Sekretion der gonadotropen Hor 

mone stark ab. Die verbleibende LH-Restsekretion 

reicht jedoch aus, um die Progesteron- und Östrogen 

produktion im aus dem Follikel entstehenden Gelbkör 

per zu stimulieren. Wenn eine Konzeption ausbleibt, 

wird der Gelbkörper atretisch. Die Konzentrationen 

von Progesteron und Östrogen sinken aufwerte ab, die 

zur Stabilisierung des sekretorisch umgebauten Endo 

metriums nicht mehr ausreichen. Die Uterusschleimhaut 

wird demarkiert und abgestoßen (Monatsblutung). 

Mit der Aufnahme der Östrogenproduktion 

durch den nächsten unter FSH-Einfluß zur Dominanz 

heranreifenden Follikel startet ein neuer Zyklus. 

Der mit der Ovulation verbundene Übergang von einer 

östrogendominierten zu einer progesterondominierten 

Phase ist an einer Zunahme der Körpertemperatur zu 

erkennen. Die morgens vor dem Aufstehen gemessene 

Rektaltemperatur (Basaltemperatur) steigt bei ovulatorischen 

Zyklen in der Zyklusmitte um 0,2° C bis 

0,6° C an. Mit dem Abfall des Progesteronspiegels am 

Ende des Zyklus (Eintritt der Menses) geht die Tempe 

ratur wieder auf den Ausgangswert zurück. Kommt es 

nach einer Konzeption zu einem Wiederanstieg der 

Progesteronkonzentration, bleibt die Temperatur er 

höht. 

2.5.4 Hormonproduktion in der Schwangerschaft 

Wenn das bei der Ovulation freigesetzte Ei befruchtet 

worden ist und die entstehende Blastozyste sich im 

Endometrium einnistet, persistiert der Gelbkörper und 

steigert seine Progesteron- und Östrogensekretion. Ab 

der 7. Schwangerschaftswoche macht sich eine zuneh 

mende Progesteron- und Östrogenproduktion der Pla 

zenta bemerkbar. Ab der 12. Schwangerschaftswoche 

liefert die Plazenta die Hauptmenge der Östrogene und 

Gestagene. Durch den Anstieg der Hormonproduktion 

der Plazenta wird die des Gelbkörpers ab dem 4. bis 

5. Schwangerschaftsmonat bedeutungslos. Gegen 

Ende der Schwangerschaft liegen die Östrogen- und 

Progesteronkonzentrationen im Plasma der Mutter bis 

1 OOmal höher als während des normalen Zyklus. Nach 

der Entbindung und Ausstoßung der Plazenta fallen 

die Hormonspiegel rasch auf die Normalwerte zurück. 

Neben den Steroidhormonen sezerniert die Plazenta 

mehrere schwangerschaftsspezifische Hormone. Am 

wichtigsten ist das humane Choriongonadotropin 

(IICG), das in seiner biologischen Wirkung dem LH der 

Adenohypophyse entspricht. Seine Bildung beginnt 

bereits eine Woche nach der Konzeption, und es sorgt 

für die zur Persistenz notwendige Stimulation des 

Gelbkörpers. Die renale Ausscheidung des im Blut der 

Mutter zirkulierenden IICG kann mit empfindlichen 

immunologischen Methoden (Radioimmunoassay, RIA)


Menses 

T 1 1 1 r 

10 12 14 16 11 

Ovulation 

1 1 1 1 T 

20 22 24 26 28 

Menses 

Abb.C-10 Monats/.yklische Schwan 

kungen der Iiasmakon/.entration 

von LH, FSH, Östrogenen (Ö) und 

Gestagen (P = Progesteron) bei der 

geschlechtsreifen Frau. (Mod. nach 

H.-D. Taubert. In: II. Schmidt- 

Matthiesen: Gynäkologie und Ge 

burtshilfe, 8. Aufl. Stuttgart, New 

York: Schattauer, 1992) 

bereits etwa 7 Tage nach der Befruchtung nachgewie 

sen werden (Schwangerschaftstest). Als weiteres 

schwangerschaftsspezilisches Hormon bildet die Pla 

zenta humanes Chorion-Somatomammotropin (IICS), 

auch humanes plazentares Laktogen (HPL) genannt. 

IICS ist in der chemischen Struktur und in der biologi 

schen Wirkung mit dem Wachstumshormon (STH) 

verwandt. 

Die hormonellen Mechanismen, über die am Ende der 

Schwangerschaft die Wehentätigkeit des Uterus und 

die Geburt ausgelöst werden, sind noch nicht eindeutig 

geklärt. Nach Befunden am Tier wird gegen Ende der 

Tragzeit die Geburtsbereitschaft des Uterus durch 

einen Anstieg der Glukokortikoidproduktion der feta 

len Nebennierenrindc herbeigeführt. Die Induktion 

von Wehen kommt wahrscheinlich über eine Freiset 

zung von Prostaglandinen und über eine Sensibilisie 

rung der Uterusmuskulatur gegenüber vom Feten, 

möglicherweise auch von der Mutter gebildetem Oxy 

tocin zustande. 

2.5.5 Pharmakologische Konzeptionsverhütung 

Durch exogen applizierte Sexualhormone kann der 

Ablauf des Monatszyklus beeinilußt werden. Durch 

Östrogenzufuhr mit Anstieg des Plasma-Östrogenspiegels 

wird die FSH-Sekretion und damit die Follikelreifung 

gehemmt. Östrogene und Gestagene bremsen die 

LH-Freisetzung und verhindern dadurch die Ovulation. 

Die regelmäßige Einnahme von Östrogen-Gestagen- 

Kombinationspräparaten, wobei Gestagene z.T. erst 

während der zweiten Zyklusphase zugesetzt werden, 

ist eine sichere und derzeit die am häufigsten ange 

wandte Methode der Empfängnisverhütung. Weniger 

sicher ist die alleinige Einnahme eines Gestagens zur 

Unterdrückung der Ovulation (»Minipille«). Wenn die 

Einnahme der Hormonpräparate nach Ablauf der nor 

malen Zykluszeit gestoppt wird, kommt es zu einer 

Hormonentzugsblutung ähnlich der normalen Men 

struation. 

Durch kurzzeitige, hochdosierte Gabe von Östrogen 

kann die Nidation der aus einer befruchteten Eizelle 

entstehenden Blastozyste verhindert werden. Bei die 

ser nach einer vermuteten Konzeption angewandten 

Verhütungsmethode (»Pille danach«) kommt es nach 

dem Abbruch der hochdosierten Zufuhr von Hormon 

(in der Regel eine Kombination von Östrogenen und 

Gestagenen) zur Abstoßung des Endometriums (Hor 

monentzugsblutung). Die erforderlichen hohen Hor 

monmengen führen zu erheblichen Nebenwirkungen.


Ovulation 

Gelbkörper 

fö^^^V^ 

Zyklustage 

28 42 

Menstruationszyklus 

Schwangerschaft 

Abb.C-11: FoIIikelreifung, Ovulation und Gelbkörperbildung (oben) sowie Proliferation, sekretorischer Umbau und 

Abstoßung der Gebärmutterschleinihaut (unten) hei Menstruationszyklen ohne (links) und mit Fintritt einer Schwangerschart 

(rechts). (Nach A. B. McNaught & R. Callander: Nurses' Illustrated Physiology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1983) 

Neuerdings kann auch mit Antigestagen die Schwan 

gerschaftsschutzwirkung des Progesterons aufgeho 

ben und ein Schwangerschaftsabbruch herbeigeführt 

werden. 

2.5.6 Produktion weiblicher Hormone im Alter 

Mit zunehmendem Lebensalter sinken die Zahl und die 

FSH-Sensitivität der Follikel in den Ovarien. Gegen 

Ende des fünften Lebensjahrzehnts erschöpft sich die 

Menge der stimulierbaren Follikel, die ovulatorischen 

Zyklen werden unregelmäßig und hören schließlich 

auf. Die letzte reguläre Regelblutung wird als Meno 

pause (Menopause ist kein Zeitabschnitt!), die prä- und 

poslmenopausale Übergangsphase als Klimakterium 

bezeichnet. 

Mit dem Erlöschen der ovulatorischen Zyklen sistiert 

die ovarielle Ilormonproduktion nahezu vollständig. 

Die Kontrolle der Gonadotropinsekretion wird von der 

kurzen Rückkopplungsschleife der Regelkreise (Rückwärtshemmung 

der GnRII-Freisetzung durch die 

Gonadotropine) übernommen, und die LH-Konzentration 

und insbesondere die FSH-Konzentration stellen 

sich für den Rest des Lebens auf ein deutlich höheres 

Niveau ein. Die verbleibende geringe Östrogenkonzentration 

im Plasma stammt zu über 95% aus der 

Konversion von in der Nebennierenrinde gebildeten 

Androgenen, insbesondere dem Androstendion. 

Mit dem Eintritt des Klimakteriums sind eine Reihe von 

psychischen und vegetativen Symptomen (u. a. »Hitzewalhmgen«) 

verbunden. Das Absinken der Östrogenkonzentration 

nach der Menopause führt zu einer 

Abnahme der Mineralisierung des Skeletts (Osteo 

porose). 

2.6 Sexualhormone des Mannes 

2.6.1 Bildung und Wirkung von Androgenen 

Die effektorischen Sexualhormone (Androgene) wer 

den beim Mann weit überwiegend von den Leydigschen 

Zwischenzellen des Hodens gebildet. Neben 

Testosteron wird in geringer Menge dessen aktiver 

Metabolit Dihydrotestosteron sezerniert. In einigen 

Geweben (Prostata, Samenblasen, Nebenhoden) wird 

Testosteron intrazellulär vor der Bindung an Rezepto 

ren zur Wirkform Dihydrotestosteron reduziert. 

Die Testosteronproduktion ist auf eine Stimulierung 

durch LH angewiesen. Testosteron beeinflußt seiner 

seits die LH-Sekretion bei niedriger Konzentration im 

Sinne positiver, und bei hoher Konzentration im Sinne 

negativer Rückkopplung. Das zweite Gonadotropin


Hypothalamus 

GnRH 

Hypophyse 

Testosteron 

Abb. C-12: Hormonelle Hegelkreise 

der Androgenproduktion und der 

Spermatogenese. Melle und gestrichel 

te Pfeile: Förderung; dunkle Pfeile: 

Hemmung. (Nach 11. Wartenberg) 

F'SH hat beim Mann keine endokrin glandotrope Funk 

tion (abgesehen von der Anregung der Inhibinsckrction), 

wird aber für die Spermiogenese benötigt. FSH 

(und auch Testosteron) fördern in den Sertoli-Zellen 

des Hodens die Produktion eines androgenbindenden 

Proteins, das bei der Sicherstellung eines hohen Testosteronangebots 

an die Zellen der Samenkanälchen 

mitwirkt. 

Testosteron steuert außer der Spermiogenese und der 

Ausbildung der männlichen Körperbaumerkmale das 

Sexualverhalten (Libido). Zu den extragenitalen 

Effekten von Testosteron gehören 

- Begünstigung der Mineralisierung des Skeletts, 

- Steigerung der Erythropoese, 

- anabole Wirkung mit Steigerung des Skelettmuskel 

wachstums. 

Der anabole Effekt von Testosteron oder chemisch 

ähnlichen, weniger virilisierenden Verbindungen 

(Anabolika) kann (verbotenerweise) zur Verbesserung 

des Effekts von Krafttraining eingesetzt werden. Die 

Anregung der Erythropoese durch Testosteron, die als 

Ursache des beim Mann im Vergleich zur Frau höhe 

ren Hämatokrits gilt, kann zur Therapie bei Anämie 

genutzt werden. 

2.6.2 Altersentwicklung der Androgenproduktion 

Vom männlichen Feten wird Testosteron bereits ab 

dem dritten Schwangerschaftsmonat gebildet. Zusam-


men mit dem ebenfalls in den Hoden synthetisierten 

Anti-Müller-Hormon, das in der Fetalentwicklung die 

Rückbildung der Müllerschen Gänge erzwingt, sorgt 

Testosteron für die intrauterine Ausbildung der männ 

lichen Geschlechtsorgane. Wenn beim männlichen 

Feten die Testosteronsekretion ausbleibt oder Testo 

steron infolge angeborenen Fehlens von Testosteronrezeptoren 

nicht zur Wirkung kommen kann, ent 

wickelt sich ein weibliches Genitale. 

Nach der Geburt kommt es beim männlichen (wie 

beim weiblichen) Säugling zur Enthemmung der Gonadotropinproduktion 

der Hypophyse infolge Wegfalls 

der Wirkung der plazentaren Hormone und damit zu 

einer verstärkten Testosteronbildung. Nach Erreichen 

eines Maximums im 4. Lebensmonat sinkt die Gonado 

tropinsekretion wieder ab, weil sich die Rückkopp 

lungshemmung durch Testosteron im hypothalamischhypophysären 

Regelkreis verstärkt. Beim Kleinkind ist 

der Testosteronspiegel durch intensive negative Rück 

kopplung im Regelkreis auf sehr niedrigem Niveau 

stabilisiert. 

Mit dem Einsetzen der Pubertät wird die Empfindlich 

keit von Hypothalamus und Hypophyse für die Hem 

mung durch Testosteron schwächer. Die GnRH- und 

damit die Gonadotropinsekretion steigt an und wird 

pulsatil. Die zunehmenden Konzentrationen von Testo 

steron und FSH regen das Wachstum der Hoden an, 

deren Volumen von 2 auf 16 ml zunimmt, und bringen 

die Spermatogenese in Gang. Der Körperbau wird 

vermännlicht (u. a. Ausbildung des männlichen Behaa 

rungstyps). Die in der Pubertät ansteigende Testosteronkonzentration 

fördert einerseits das Wachstum, 

andererseits beendigt eine hohe Testostoronkonzentration 

die Wachstumsperiode, indem sie einen Schluß 

der Epiphysenfugen auslöst. 

Im Verlauf des Lebens brechen beim Mann die Hor 

monproduktion und die reproduktive Funktion nicht so 

abrupt ab wie bei der Frau. Mit dem Alter kommt es zu 

einer individuell unterschiedlichen Abnahme der 

Testosteronsekretion, der Spermatogenese, der Potenz 

und der Libido. 

3 Extraglanduläre Hormone 

3.1 Fettsäurederivate 

3.1.1 Bildung von Eikosanoiden 

Unter dem Begriff Eikosanoide werden Botenstoffe 

zusammengefaßt, die durch Oxidation von mehrfach 

ungesättigten C20-Fettsäuren, insbesondere der Eico- 

satetraensäure (Arachidonsäure), gebildet werden. 

Die Arachidonsäure kann aus Membranphospholipiden 

durch Phospolipase A2 freigesetzt werden. Der 

erste Schritt der Synthese von Prostaglandinen und 

Thromboxanen aus Arachidonsäure ist in der Zell 

membran lokalisiert, in der unter dem Einfluß von 

Zyklooxygenase zunächst das instabile Zwischenpro 

dukt Prostaglandin G2 entsteht. Die Synthese von 

Leukotrienen erfolgt im Zytosol, in dem Arachidon 

säure durch 5-Lipoxygenase in das Zwischenprodukt 

5-IIydroxyperoxyeicosatetraensäure (5-HPETE) umge 

setzt wird, aus dem z.T. unter Einbau von Aminosäu 

ren die Leukotriene entstehen. Unter der Einwirkung 

von 15-Lipoxygenase wird 15-HPETE gebildet, die Aus 

gangssubstanz für Lipoxine. Sowohl Zyklo- als auch 

Lipoxygenasen können nur auf freie Arachidonsäure 

wirken, so daß die (u.a. auch rezeptorgesteuerte) 

Aktivierung der Phospholipase A2 als wesentlicher 

Schritt in der Regulation der Eikosanoidsynthese anzu 

sehen ist. 

3.1.2 Wirkung von Eikosanoiden 

Prostaglandine haben eine Vielzahl von teilweise 

gegensätzlichen Wirkungen. Bei einer Halbwertszeit 

von Sekunden bis Minuten wirken sie hauptsächlich 

lokal. Außer als Hormone können sie als intrazelluläre 

Botenstoffe (»second messenger«) tätig werden. Wenn 

Membranrezeptoren nach Bindung entsprechender 

Hormone die Spaltung von Membranphospholipid zur 

Bildung von IP3 und Diacylglycerol (C-Kinase-Weg) 

anregen, wird aus dem Diacylglycerol durch Diglyceridlipase 

auch Arachidonsäure freigesetzt und als Sub 

strat für die Zyklooxygenase zur Verfügung gestellt. Die 

entstehenden Prostaglandine können nach außen oder 

ins Zellinnere abgegeben werden. 

Bekannteste Wirkung der Thromboxane ist die An 

regung der Thrombozytenaggregation durch TXA2. 

Daneben wirken Thromboxane konstriktorisch auf die 

glatte Muskulatur von Gefäßen, die Bronchien und den 

Verdauungstrakt. 

Die Hemmung der Zyklooxygenase und damit der 

Synthese von Prostaglandinen und Thromboxanen ist 

die Grundlage der analgetischen (schmerzlindernden) 

und antiphlogistischen (entzündungshemmenden) 

Wirkung zahlreicher Pharmaka, von denen die Azetyl 

salizylsäure (u.a. Aspirin®) am bekanntesten ist. Durch 

die blockierende Wirkung auf die Thromboxanbildung 

in den Blutplättchen kann Azetylsalizylsäure als 

Thrombozytenaggregationshemmer zur Prophylaxe 

intravasaler Gerinnselbildung (Herzinfarkt) eingesetzt 

werden. Wesentliche Nebenwirkung der unspezifi 

schen Hemmung der Prostaglandinsynthese ist die 

Verminderung der zytoprotektiv wirkenden Schleim 

und Bikarbonatsekretion der Magenmukosa mit dem 

Risiko der Säureschädigung und Geschwürsbildung.


Leukotriene sind als Botenstoffe an Abwehrreaktionen 

beteiligt. Das von neutrophilen Granulozyten und 

Makrophagen sezernierte LTB4 lockt andere Neutrophile 

an (Chemotaxis). Die von Gewebsmastzellen und 

basophilen Granulozyten gebildeten Leukotriene 

LTC,, LTD4 und LTE4 rufen als »slow reacting sub 

stance of anaphylaxis« (SRS-A) Bronchokonstriktion 

und entzündliche Reaktionen bei allergischer Über 

reaktion des Immunsystems hervor. Die Leukotriene 

steigern den Atemwegswiderstand sowohl durch Bron 

chokonstriktion als auch Anregung der Schleimpro 

duktion der Bronchialdrüsen (Asthmainduktion). 

Außerdem wirken sie vasokonstriktorisch und erhöhen 

die Gefäßpermeabilität (Ödembildung bei Entzündun 

gen). Durch Leukotriene kann die Freisetzung von 

Abwehrstoffen (z.B. Lysozym) aus Leukozyten stimu 

liert werden. 

Lipoxine wirken bronchokonstriktorisch und gefäß 

erweiternd. Im Rahmen der Abwehrreaktion können 

sie die Aktivität von natürlichen Killerzellen hemmen. 

Prostaglandine und ihre Effekte 

PGD2: Vasodilatation. Bronchokonstriktion, Hemmung 

der Wasser- und Elektrolytresorption in der Darmmukosa, 

Steigerung der renalen Na*- und H^O-Ausscheidung 

P(jF2: Vasodilatation (bei Lungengefäßen Konstriktion), 

Bronchodilatation, Steigerung dor intestinalen Sekretion 

von Wässer und Flektrolyten, Steigerung der renalen \'a'- 

und Wasserausscheidung, Hemmung der Magensäureund 

Pankreassekretion, Steigerung der Schleim- und Bikarhonatbildung 

in der Magenniukosa (Zytoprolektion). 

Kontraktion der Uterusmuskulatur, Anregung der Freiset 

zung von STH, PHI. und ACTH in der Hypophyse, Hem 

mung der glucoseindii/ierten Insulinsekretion im Pan 

kreas, Anregung der Frythropoetinproduktion in der Nie 

re, Frzeugung von lieber im Hypothalamus, periphere 

Verstärkung der Sehnierzempfindung 

PGF&,: Väsokonstriktion, Bronchokonstriktion, Kontrak 

tion der Darm- und Uterusmuskulatur, Anregung der 

Freisetzung von STH, Pill, und ACTH in der Hypophyse 

PGI2 bzw. Prostazyklin: Vasodilatation, Hemmung der 

Magensäuresekretion, Hemmung der Wässer- und Elek 

trolytsekretion in Pankreas und Darm, Steigerung der 

renalen Na+- und Wasserausscheidung, Anregung der 

Heninfreiselzung in der Niere, Fieberinduktion im Hypo 

thalamus, Verstärkung der Schmerzempfindung 

Bei seiner Synthese wird aus Glycerophosphorylcholin 

zunächst die Fettsäure in Position 2 durch eine Phospholipase 

A2 abgespalten, wodurch der noch inaktive 

lyso-PAF entsteht. Die aktive Form wird durch eine 

Azetyltransferase gebildet, die einen Azetylrest auf die 

Position 2 des Glyzerins überträgt. Bei der Inaktivie 

rung wird dieser Azetylrest wieder abgespalten. 

Der PAF ist ein humoraler Mediator von Entzündung 

und Schock, der in Reaktion auf verschiedene Stimuli 

(Immunglobulin E bei Mastzellen und Makrophagen, 

Thrombin bei Blutplättchen) freigesetzt wird. Er löst 

Thrombozytenaggregation mit intravasaler Gerinnsel 

bildung aus. Durch Steigerung der Gefäßpermeabilität 

kommt es zum Austritt von Blutflüssigkeit mit Hypovolämie 

und Ilämokonzentration. Der PAF führt zu Väso 

konstriktion mit Anstieg des Drucks im Pulmonalkreislauf, 

während der systemarterielle Druck auf 

grund verschlechterter Herzleistung und reduziertem 

Herzzeitvolumen absinkt (Schock). Er steigert durch 

Bronchokonstriktion den Atemwegswiderstand und 

verstärkt direkt und indirekt (durch Auslösung der 

Freisetzung von Leukotrienen und Intcrlcukin 1, s.u.) 

entzündliche Reaktionen. Höhere PAF-Konzentrationen 

können zur Entstehung von Magen- und Darmulzera 

führen. Im Rahmen der spezifischen Abwehr 

wirkt der PAF an der Transplantatabstoßung mit. 

3.2 Peptid-Enterohormone 

Enterohormone sind Botenstoffe, die von den in die 

Schleimhaut des Verdauungstrakts eingestreuten, 

endokrin bzw. parakrin tätigen Zellen gebildet wer 

den. Als ihre Hauptaufgabe wird die Anpassung der 

Motorik des Magen-Darm-Trakts und der Sekretion 

der Verdauungsdrüsen an die Bedürfnisse der Nah 

rungsverwertung angesehen. Viele Enterohormone 

sind auch in Neuronen des Zentralnervensystems und 

peripheren Nervenzellen nachgewiesen worden. Der 

Cholezystokiningehalt des Gehirns z.B. ist in manchen 

Bereichen höher als der der Darmwand. Die als 

Neuropeptide bezeichneten Substanzen werden bei 

Nerverregung (z.T. zusammen mit klassischen Neuro 

transmittern, wie Noradrenalin oder Glutamat) freige 

setzt. Die physiologische Bedeutung der Neuropeptidfreisetzung 

ist bisher nur für wenige Mechanismen 

bekannt (z.B. Substanz P als Transmitter der periphe 

ren Nozizcplion oder Cholezystokinin als hypothalamischer 

Mediator der Appetithemmung). 

3.3 Renin-Angiotensin-System 

3.1.3 Plättchenaktivationsfaktor (PAF) 

Der Plättchenaktivationsfaktor ist ein parakrin und 

endokrin wirkender Botenstoff, der in der Membran 

verschiedener Zellen (Thrombozyten. Monozyten bzw. 

Makrophagen, Granulozyten, Gefäßendothelzellen, 

Gewebemastzellen) aus Phospholipiden gebildet wird. 

3.3.1 Aufbau 

Als Renin-Angiotensin-System (RAS) wird ein mehrstu 

figer, in sich rückgekoppelter hormoneller Regelme 

chanismus bezeichnet, der an der Kontrolle des arte 

riellen Blutdrucks und des Salz- und Wasserhaushalts 

beteiligt ist. Als RAS zusammengefaßt werden die


Peptid-Enterohormone 

und ihre Wirkungen 

Gastrin: Steigerung der Magensaftsekretion, Hemmung 

des Tonus des Magenfundiis bei Förderung der antraten 

Peristaltik 

ChoIezystokinin-Pankreo/yinin: Gallenhlasenkontraktion, 

aber Frschlafiung des Sphincter Oddi, Hemmung des 

Tonus des Magenfundus und des unteren Ösophagus- 

Sphinkters, Konstriktion des Pylorus, Anregung der FnzymsekretiOD 

des Pankreas, Förderung der glucoseinduzierten 

Insulinfreisetzung 

Sekretin: Steigerung der Wässer- und Bikarbonatsekre 

tion des Pankreas, Anregung der Gallensekretion der 

Leber, Hemmung der Magensaftsekretion, Hemmung von 

Tonus und Peristaltik des Magens 

Fnteroglukagon: Hemmung der Magen- und Darm 

motorik 

GIP (»gastric inhibitory polypeptide«): Hemmung der 

Magensaflsekretion, Anregung der Insulinsekretion 

VIP (»vasoactive releasing polypeptide«): Gefäß- und 

Bronchienerweiterung, Anregung der Abgabe von Wasser 

und Elektrolyten ins Darmlumen 

GRP (»gastrin releasing peptide«) weitgehend identisch 

mit Bombesin vom Frosch: Anregung der Sekretion von 

Gastrin (Gegenspieler des Somatostatins), Hemmung der 

Magenperistaltik, Kontraktion der Gallenblase 

Somatostatin: Hemmung (U'.r endokrinen und exokrinen 

Sekretion der Verdauungsdrüsen, Hemmung der Magen 

peristaltik 

Motilin: Anregung der Motorik von Magen und Darm 

PP (»pancreatic polypeptide«): Beschleunigung der 

Magenentleerung, Steigerung der Darmmotorik 

Substanz P: Über Histaniinfreisetzung Steigerung der 

Magensaftsekretion 

Neurotensin: Gefäßerweiterung, Blutdruckabfall, Hem 

mung der Magensäuresekretion 

Peptid YY: Yäsokonstriktion. Hemmung der Darmmotorik 

Substrate, Enzyme und Produkte einer Reaktionskas 

kade, in deren Verlauf der Hauptwirkstoff Angiotensin 

II gebildet und wieder zerstört wird. Im einzelnen 

werden zum Renin-Angiotensin-System gerechnet: 

- Angiotensinogen (Reninsubstrat), ein vorwiegend in 

der Leber, aber auch in anderen Geweben wie dem 

Gehirn gebildetes Og-Globulin 

- Renin, eine nahezu ubiquitär (wenn auch weit über 

wiegend in der Niere) gebildete Protease, die aus 

Angiotensinogen das Dekapeptid Angiotensin I ab 

spaltet 

- Angiotensin I, im Plasma zirkulierendes und auch 

im Liquor cerebrospinalis vorhandenes Substrat des 

Konversionsenzyms 

- Konversionsenzym (»converting enzyme«), ein an 

der Innenseite des Gefäßendothels insbesondere der 

Lungenkapillaren, aber auch im Plasma und in den 

Zellen der proximalen Nierentubuli lokalisiertes 

Enzym, das aus Angiotensin I durch Abspaltung von 

zwei Aminosäuren das Oktapeptid Angiotensin II 

bildet. Das Konversionsenzym ist identisch mit der 

Kininase II, die das gefäßerweiternde Bradykinin 

durch Spaltung inaktiviert 

- Angiotensin II als Hauptwirkstoff des RAS (und das 

um eine Aminosäure kürzere Peptid Angiotensin III, 

das etwas weniger wirksam ist) 

- Angiotensinasen, Sammelbegriff für eine Reihe pro 

teolytischer Enzyme, die Angiotensin II durch Spal 

tung rasch inaktivieren (Halbwertszeit für Angioten 

sin II im Plasma 1 bis 2 min). 

Das RAS wird nach den Bildungsorten für Renin in 

einen renalen Anteil, der manchmal wegen der quan 

titativ überwiegenden Reninproduktion in der Niere 

allein als RAS bezeichnet wird, und einen extrarena 

len Teil gegliedert. Eine extrarenale Produktion von 

Renin bzw. von spezifisch Angiotensinogen spaltenden 

Enzymen ist in fast allen Geweben, vor allem in der 

Glandula submaxillaris, der Nebennierenrinde und 

den Blutgefäßwänden, nachgewiesen worden. Im 

Gehirn sind alle Komponenten des RAS vorhanden. 

Die reninproduzierenden Zellen der Niere sind 

besondere glatte Muskelzellen (myoepitheliale Zellen, 

auch Epitheloidzellen genannt) hauptsächlich des Vas 

ailerons der Nierenglomeruli, die zusammen mit 

einem speziellen Anteil des zum Nephron gehörenden 

distalen Tubulus (Macula densa) den juxtaglomerulären 

Apparat bilden. Die reninproduzierenden Zellen 

weisen eine dichte sympathische Innervation auf. 

Noradrenalin stimuliert über ß-Rezeptoren die Reninsekretion. 

Unterschreitet der Mitteldruck in der A. re 

nalis einen kritischen Wert (ca. 85 mmHg), steigt die 

Reninfreisetzung unabhängig von der renalen Innerva 

tion drastisch an. Die diesen Effekt bewirkenden intra 

renalen Pressorezeptoren sind wahrscheinlich in der 

Wand des Vas afferens lokalisiert. 

Eine humorale Hemmung der Reninsekretion wird 

durch Angiotensin II bewirkt (negative Rückkopplung 

im RAS). Hemmend wirken auch das im Hypophysenhinterlappen 

freigesetzte Vasopressin (antidiureti 

sches Hormon, ADH) und das im Herzvorhof gebildete 

atriale natriuretische Hormon (ANH). Zu den humoral 

stimulierenden Faktoren des RAS gehören Prosta 

glandine, Histamin und Dopamin. 

Die Aktivität des RAS hängt nicht nur von der renalen 

Reninsekretion bzw. dem Plasma-Reninspiegel, son-


Renin-Angiotensin-System 

Sympathikus 

Niere 

äff. 

Arteriole 

Macula 

densa 

Konversionsenzym 

—nimiiun 

Kapillare 

Abb.C-13: Aulbau des renalen Uenin-Angiotensin-Systems. (RPZ = reninproduzierende Zelle; |5 = ß-Adrenozeptor) 

dem auch von dem Angebot an Reninsubstrat (Angio 

tensinogen) ab. Die normale Plasmakonzentration von 

Angiotensinogen liegt in der Nähe von KM (Michaelis- 

Konstante) für die Abspaltung von Angiotensin I, so 

daß die Reaktion mit etwa halbmaximaler Geschwin 

digkeit abläuft. Bei zunehmender Angiotensinogenkonzentration 

(vermehrte Bildung in der Leber z.B. 

unter dem Einfluß von Östrogenen) wird mehr Angio 

tensin I gebildet und zu Angiotensin II umgesetzt. Die 

Aktivität des RAS steigt, obwohl die Reninkonzentration 

eher abnimmt, denn das erhöhte Angiotensin II 

bremst die Reninausschüttung in der Niere (negative 

Rückkopplung, s.o.). Auf eine RAS-Aktivierung durch 

vermehrte Angiotensinogenproduktion wird u.a. der 

Blutdruckanstieg zurückgeführt, der bei Einnahme 

synthetischer Östrogene (z. B. bei hormonaler Kontra 

zeption) beobachtet werden kann. 

Eine Verbindung zwischen dem renalen und dem 

extrarenalen RAS wird dadurch hergestellt, daß die 

Epitheloidzellen des juxtaglomerulären Apparats der 

Niere neben aktivem Renin auch inaktives Prorenin 

ausschütten. Dieses Prorenin, dessen Plasmakonzen 

tration die des aktiven Renins etwa um den Faktor 10 

übersteigt, kann z.B. von Gefäßendothelzellen auf- 

Wirkungen von Angiotensin II 

VViderstandsgefäße: Konstriktion der glatten Gefäßmus 

kulatur, Verstärkung der Wirkung endogen freigeset/en 

oder exogen zugeführten Noradrenalins, Wachstumsfak 

tor für die Proliferation glatter Geläßmuskelzellen 

Herz: Steigerung der Kontraktilitäl, Induktion von Hyper 

trophie 

Sympathisches Nervensystem: Verbesserung der ganglionären 

Transmission, Steigerung von Synthese und 

Freisetzung sowie Hemmung der Bückbindung von Nor 

adrenalin an den Endverzweigungen der postganglionä 

ren Sympathikusfasern 

Gehirn: Über zentralnervöse Angriffspunkte Aktivierung 

exzitatorischer Bereiche des bulbären Kreislaufzentrums, 

Auslösung von Hurst im Hypothalamus 

Hypophyse: Stimulation der ACTH-Freisetzung im Hypo 

physenvorderlappen und der ADI (-Freisetzung im Hypophysenhinterlappen 

Nebennierenrinde: Anregung der Ausschüttung des 

Mineralkortikoids Aldosteron 

Niere: Stimulation der Natriumrückresorption in den 

Nierenkanälchen, Hemmung der Beninsekretion


genommen und in aktives Renin umgesetzt werden. 

Durch das lokale RAS kann z.B. der Tonus von Wider 

standsgefäßen parakrin und ggf. auch aulokrin beein 

flußt werden. 

3.3.2 Angiotensin II 

Der Haupteffektor des RAS, das Angiotensin II, hat im 

Rahmen der Regulation von Kreislauf, Wasser- und 

Elektrolythaushalt ein umfangreiches Wirkungsspek 

trum. 

3.4 Kininsystem 

Kinine werden aus Kininogenen (hochmolekulares 

HMW-Kininogen und niedermolekulares LMW-Kininogen) 

durch die Proteinase Kallikrein abgespalten. Kallikrein 

wird aus Präkallikrein über partielle Proteolyse 

z.B. durch Trypsin oder aktivierten Gerinnungsfaktor 

Xlla (Hageman-Faktor) gebildet. 

Im Plasma entsteht vor allem Bradykinin (9 Aminosäu 

ren-Kettenlänge), im Gewebe das eine Aminosäure 

mehr enthaltende Kall id in (Kinin-10) und Methionyl- 

Kallidin (Kinin-11). Die Kinine werden innerhalb 

weniger Sekunden durch Spaltung inaktiviert. Als 

Kininase wirkt u.a. das Angiqtensin-Konversionsenzym 

(s. u.), so daß die Kininwirkung bei Behandlung 

z.B. von Hochdruck-Patienten mit Konversionsenzym 

hemmern verlängert ist. 

Kinine kontrahieren die glatte Muskulatur der Bron 

chien und steigern die Darmmotilität. Die glatten 

Muskeln der Blutgefäße werden dagegen relaxiert, so 

daß es unter Kinineinfluß zu Gefäßerweiterung mit 

Blutdruckabläll kommt. Bradykinin ist Mediator bei 

der die Schweißsekretion begleitenden Mauthyper 

ämie. Es ist wahrscheinlich auch an der Auslösung der 

Arbeitshyperämie des Skelettmuskcls beteiligt. Kinine 

erhöhen die Kapillarwandpermeabilität und fördern 

die Ödembildung. Sie reizen nozizeptive Nervenendi 

gungen (Schmerzauslösung). Diese Wirkungen kenn 

zeichnen sie (zusammen mit den Eikosanoiden, Kom 

plementfaktoren und Histamin) als Mediatoren ent 

zündlicher Vorgänge. 

Bei schweren Entzündungen (z. B. akute Pankreatitis) 

und Traumen scheint eine Übcraktivierung der Kininbildung 

zu erfolgen. Diese Annahme ist Grundlage des 

therapeutischen Einsatzes des Proteinascnhemmers 

Aprotinin (Trasylol®), der durch Hemmung der proteo 

lytischen Wirkung von Kallikrein und Trypsin die 

Kininsynthese bremst. 

3.5 Atriales natriuretisches Hormon (ANH) 

In spezialisierten, zahlreiche Granula enthaltenden 

Vorhofmyokardzellen wird aus einem Vorläuiermolekül, 

das aus 151 Aminosäuren besteht, die 126 Amino 

säuren lange Speicherform des ANH gebildet. Aus 

dieser Speicherform werden aktive Peptide mit 23 bis 

33 Aminosäuren, beim Menschen als ANH-28 mit 28 

Aminosäuren, abgespalten. Die Sekretion von ANH 

wird durch eine Volumenbelastung des Kreislaufs mit 

Aufdehnung der Vorhole ausgelöst. 

Das ANH ist nach seiner Hauptwirkung, der Steigerung 

der Natriumausscheidung durch die Niere (die ver 

mehrte Wasserausscheidung zur Folge hat), benannt. 

Es wirkt entgegengesetzt zum Angiotensin II, das die 

Natriurese und damit die Wasserdiurese direkt und 

indirekt über Aldosteronfreisetzung vermindert. Das 

ANH wirkt auch auf anderen Ebenen als Gegenspieler 

des Renin-Angiotensin-Systems. Es hemmt die renale 

Reninfreisetzung und blockiert in der Nebennieren 

rinde die Steigerung der Aldosteronsekretion durch 

Angiotensin II. Am Gefäßbett hemmt ANH die vasokonstriktorische 

Wirkung von Angiotensin II und, wenn 

auch weniger, die von Noradrenalin. Darüber hinaus 

wirkt es direkt vasodilatatorisch. Die Infusion von ANH 

führt zumindest beim Gesunden zum Abfall des arte 

riellen Syslemdrucks. 

3.6 Wachstumsfaktoren 

Wachstum, Proliferation und Differenzierung von Zel 

len werden außer von den klassischen Hormonen, wie 

Somatotropin, Insulin, Thyroxin, und den anabolen 

Steroiden von Peptid-Signalsubstanzen beeinflußt, die 

im Gewebe gebildet werden und endo-, para- oder 

autokrin wirken. Diese Botenstoffe (»growth factors«, 

GF) sind nach dem Gewebe, in dem sie wirksam sind 

bzw. gefunden wurden, nach ihrer Funktion oder nach 

struktureller Verwandtschaft benannt. 

3.6.1 Insulinähnliche Wachstumsfaktoren 

Die insulinähnlichen Wachstumsfaktoren IGF I und 

IGF II entsprechen in der Aminosäuresequenz zu ca. 

40% dem Proinsulinmolekül. IGF I ist das vor allem von 

Leberzellen unter dem Einfluß von Somatotropin pro 

duzierte Somatomedin C. Somatomedin A, das früher 

als eigenständiges Peptidhormon gewertet wurde, ist 

eine deamidierte Form von Somatomedin C. Die Syn 

these von IGF I kann auch durch Insulin oder Thyroxin 

angeregt werden. Im Plasma ist es zu ca. 80% protein 

gebunden, und die Halbwertszeit von exogen zugeführteni 

IGF I liegt bei 20 Minuten. Wesentliche endo 

krine Wirkung der IGF ist eine Stimulation des Knor 

pel- und Knochenwachstums. Die Beeinflussung des 

Glucosestoffwechsels durch IGF I (Wirkungsstärke an 

Insulinrezeptoren ca. 6% von der des Insulins) ist im 

physiologischen Konzentrationsbereich ohne Bedeu 

tung. Welche Rolle dem IGF II in der physiologischen 

Steuerung des Zellwachstums zukommt, ist noch un 

klar.


0 

0 

Natrium- und Wasser 

ausscheidung der Niere 

© 

Interstitium 

0. 

Blut 

volumen 

NNK 

Aldosteron 

e ® 

® © 

Gefäß 

tonus 

Zentraler 

RAS 

'0 

0 

ANH 

© 

Abb. C-14: Regelung der Füllung des kapazitiven Geläßbetts über das vom Vorhofmyokard sezernierte atriale natriuretische 

Hormon (ANH). RAS = Itenin-Angiotensin-System; zentraler PV = Druck in den herznahen Venen bzw. im rechten Vorhofals 

Maß der Kreislauffüllung. 

3.6.2 Nervenwachstumsfaktoren 

Hauptvertreter der neurotropen Wachstumsfaktoren 

ist der Nervenwachstumsfaktor NGF. NGF wird von 

den Zielzellen sensorischer und sympathischer Neu 

rone des peripheren Nervensystems, aber auch von 

Neuronen des zentralen Nervensystems (Hippokam 

pus) gebildet. Er ist für die Proliferation der sensorischen 

und sympathischen Neurone während der Fetal 

phase und für die Herstellung der Axonverbindungen 

zu den Ziclzellen essentiell. Darüber hinaus stimuliert 

er die Proliferation von Gewebsmastzellen. 

3.6.3 Epitheliale und transformierende Faktoren 

Das Wachstum von Epithelzellen wird von dem epidermalen 

Wachstumsfaktor EGF kontrolliert. Der das 

Wachstum u.a. der Basalzellen der Haut stimulierende 

EGF ist zum Teil identisch aufgebaut wie der transfor 

mierende Wachstumsfaktor a (TGFa), der wahrschein 

lich die in der Fetalentwicklung gebildete Form des 

EGF darstellt und in der Zellkultur die maligne Entar 

tung von Zellen (Transformation) begünstigt. Der ähn 

lich wie TGFa wirkende TGFß ist ein strukturell und in 

den übrigen Funktionen vollständig andersartiges Pep 

tid, das aus Nieren-, Plazenta- und Knochengewebe 

isoliert werden kann. TGFß ist Mitglied einer Familie 

von Peptid-Botenstoffen, zu der das FSH-hemmendc 

Hormon Inhibin und das beim männlichen Feten 

zusammen mit Testosteron wirksame Anti-Müller- 

Hormon gehören. Beide TGF wirken an der Regulation 

der Regeneration von Leber- und wahrscheinlich auch 

von Darmepithel mit. 

3.6.4 Wachstumsfaktor der Blutplättchen 

Der Thrombozyten-Wachstumsfaktor (»plateletderived 

growth factor«, PDGF) wird auch von glatten 

Muskelzellen, Fibroblasten, Endothelzellen und 

Makrophagen gebildet. Bei kurzer Halbwertszeit im 

Plasma (ca. 2 min) bleibt seine Wirkung weitgehend 

lokal beschränkt. PDGF stimuliert, das Wachstum von 

vom Mesenchym abgeleiteten Zellinien (Fibroblasten, 

glatte Muskelzellen, Gliazellen). Dieser Wachstumsfak 

tor ist vor allem für die Wundheilung wichtig.


3.6.5 Fibroblasten-Wachstumsfaktoren 

Die Gruppe der Fibroblasten-Wachstumsfaktoren 

(FGF) ist in zahlreichen Geweben (Gehirn, Niere, Pro 

stata, Knochen usw.) nachgewiesen worden. Die FGF 

sind für die Steuerung der Embryonalentwicklung des 

Mesoderms und beim ausdifferenzierten Organismus 

zusammen mit PDGF für die Wundheilung von Bedeu 

tung. Die besonders intensive Anregung von Wachs 

tum und Wanderung von Gefäßendothelzellen kenn 

zeichnen die FGF als Angiogeneseiäktoren. 

3.6.6 Wachstumsfaktoren für Blutzellen 

Regeneration und Ausdifferenzierung von Blutzellen 

werden von zahlreichen Wachstumsfaktoren reguliert, 

die meist nach ihrer Fälligkeit, in vitro das Kolonie 

wachstum teildifferenzierter Blutstammzellen anzu 

regen, als »colony stimulating factors« (CSF) klassifi 

ziert werden. Der Wachstumsfaktor, der die gemein 

same Stammzelle für Granulozyten, Erythrozyten, 

Monozyten bzw. Makrophagen und Megakaryozyten 

bzw. Thrombozyten stimuliert, heißt entsprechend 

CSF-GEMM, der für die weiterdifferenzierte gemein 

same Stammzelle von Granulozyten und Makrophagen 

CSF-GM. Diese Wachstumsfaktoren können von Leu 

kozyten, Gefäßendothelzellen und Fibroblasten sezerniert 

werden. Der wichtigste Wachstumsfaktor für die 

rote Blutzellreihe ist Erythropoetin, ein hauptsächlich 

in der Niere gebildetes Glykoprotein. 

3.7 Endogene Opiate 

Nachdem verschiedene spezifische Rezeptoren für die 

seit Jahrhunderten angewandten Opiate (u.a. Morphin 

und Heroin) gefunden wurden, konnten auch endo 

gene Botenstoffe identifiziert werden, die ihre Wirkung 

über Bindung an die Opiatrezeptoren auslösen. Die 

endogenen Opiate können in drei Gruppen unterteilt 

werden: die Enkephaline (Methionin- und Leucinenkephaline 

als Pentapeptide), die Endorphine (Hauptvertreter 

ß-Endorphin aus 31 Aminosäuren) und die 

Dynorphine (Dynorphiniy mit 17 Aminosäuren). Die 

drei Gruppen werden aus unterschiedlichen Vorläufer 

molekülen gebildet (Proenkephalin, Proopiomelano 

cortin und Prodynorphin). Enkephalin wirkt vor allem 

auf Opioide Rezeptoren vom 6-Typ, Dynorphin auf 

solche vom ic-Typ. Die Endorphine sind wahrscheinlich 

die biologischen Liganden für die p-Opioid-Rezeptoren 

(Rezeptoren, auf die Morphin besonders gut wirkt). Die 

über diese Rezeptoren ausgelösten Wirkungen können 

über den bekannten Opiatantagonisten, das Naloxon, 

blockiert werden. 

sischen Transmittern bzw. Hormonen freigesetzt 

(ß-Endorphin z. B. mit Glukagon oder Somatostatin, 

Enkephalin z. B. mit Azetylcholin). Die funktionelle 

Bedeutung der zentralen und peripheren Opioiden 

Systeme ist nur bruchstückhaft bekannt. Im hypothalamisch-hypophysären 

System scheint Endorphin eine 

tonisch-hemmende Wirkung auf die Freisetzung von 

Gonadotropinen auszuüben. Im Rückenmark können 

(exogen zugcführte) Endorphine und Enkephaline die 

Informationsübertragung im nozizeptiven System und 

damit die Schmerzempfmdung unterdrücken. Ein 

Nachweis des Vorkommens bzw. der Freisetzung die 

ser endogenen Opiate im Rückenmark des Menschen 

steht allerdings noch aus. Die physiologische Bedeutung 

der vielfältigen Wirkungen von Opioiden am Verdau 

ungstrakt (Motorik und Sekretion) ist noch ungeklärt. 

3.8 Peptid-Abwehrhormone 

Abwehrhormone sind eine Gruppe von Peptid-Botenstoffen, 

die vor allem von weißen Blutzellen gebildet 

werden (Zytokine) und Einfluß auf allen Ebenen (Zel 

len, Gewebe und Organe, Organismus) der Abwehr 

reaktion nehmen können. Manche Abwehrhormone 

können auch als Wachstumsfaktoren wirksam werden. 

3.8.1 Interleukine 

Als Interleukine werden die Signalsubstanzen klassifi 

ziert, von denen nicht nur die Funktion, sondern auch 

die Aminosäurescquenz bekannt ist. Entsprechend hat 

die folgende Auflistung der anerkannten Interleukine 

nur vorläufigen Charakter. 

Interleukin 1, das hauptsächlich von Makrophagen 

freigesetzt wird, ist das zentrale Hormon der unspezifischen 

und Aktivationskomponente der spezifischen 

Abwehr. Diese Rolle teilt es allerdings mit dem eben 

falls von den Makrophagen gebildeten Tumornekrose 

faktor (= Kachektin), dessen Wirkungsspektruni weit 

gehend dem des Interleukin 1 entspricht. 

Interleukin 2 wird von aktivierten T-Helfer-Zellen 

sezerniert und aktiviert selbst alle Lymphozyten, die 

nach Antigenkontakt IL2-Rezeptoren exprimiert 

haben. Weil nur die antigenstimuliertcn Lymphozyten 

IL2-Rezeptoren exprimieren, kommt es unter Ein 

wirkung einer antigenen Determinante zu klonaler 

Expansion der Lymphozyten. 

Die endogenen Opiate sind in Nervenzellen (vor allem 

im Zentralnervensystem) und in vielen anderen Gewe 

ben (Niere, Lunge, Leber, Plazenta, Verdauungstrakt 

usw.) nachgewiesen worden. Von Nervenzellen und 

endokrinen Zellen werden sie zusammen mit den klas-


Wirkungen von Interleukin I 

T-Lymphozyten: Aktivierung, Auslösung der Produktion 

von Lymphokinen (z.B. Interleukin 2) 

B-I.ymphozyten: Aktivierung, Stimulation von Prolifera 

tion und Antikörperproduktion 

Knochenmark: Anregung der Granulozytopoese, ver 

mehrte Ausschüttung von neutrophilen Granulozyten, 

Hemmung der Rrythrozytopoese 

PNM-Phagozyten: Chemotaxis, Aktivierung 

Fibroblasten: Proliferation, vermehrte Kollagenbildung, 

Sekretion von Wachstumsfaktoren 

Gefäßendothel: Sekretion von Wachstumsfaktoren (CSF), 

Aufhebung der lokalen Gerinnungshemmung 

Leber: Vermehrte Bildung von »Akute-Phase-Proteinen« 

Skelettmuskulatur: Proteolyse, Freisetzung von Amino 

säuren 

Hypothalamus: Auslösung von Temperatursteigerung 

(Fieber) 

Hypophyse: Freisetzung von ACTH 

Interleukin 3 ist der Wachstumsfaktor für die pluri 

potenten Stammzellen der Hämozytopoese (Multi-CSF 

bzw. CSF-GEMM). Daneben stimuliert es die Prolifera 

tion von Gewebsmastzellcn. 

Interleukin 4 regt die Vermehrung von B- und wahr 

scheinlich auch von T-Lymphozyten an. Nach seiner 

Funktion nennt man es B-Zellen-stimuIierenden Fak 

tor 1 bzw. BCSF1. Außerdem aktiviert es Makrophagen 

und löst an durch Interleukin 3 stimulierten Mastzel 

len weiteres Wachstum und Ausdifferenzierung aus. 

Interleukin 5 stimuliert die Proliferation von B-Lymphozyten 

sowie die Ausdifferenzierung von eosinophi 

len Granulozyten. 

Interleukin 6 ist der BCSF2, der B-Lymphozyten zur 

Umwandlung in antikörperproduzierende Plasmazel 

len veranlaßt. Es ist mit dem von Fibroblasten sezernierten 

ß2-Intcrferon identisch, das als hepatozytenstimulierender 

Faktor wie Interleukin 1 die Produktion 

von Akute-Phase-Proteinen in der Leber anregt. 

Interleukin 7, früher als Lymphopoietin I bezeichnet, 

stimuliert das Wachstum früher, noch wenig differen 

zierter Lymphozyten der T- und B-Zellen-Reihe. 

3.8.2 Interferone 

Die Interferone (INF) bilden eine Gruppe von effektori 

schen, speziesspezifischen Abwehrpeptiden (z. B. 

Gamma-Interferon mit 146 Aminosäuren), die von 

weißen Blutzellen und Bindegewebszellen sezernierl 

werden können. 

Alpha-Interferon wird von neutrophilen Granulozyten 

im Rahmen der unspezifischen Abwehrreaktion abge 

geben. Der klassische Effekt von Alpha-Interferon ist 

die antivirale Wirkung, wobei die Penetration des 

Virus in die Zellen, die Translation des viralen Genoms 

und die Freisetzung von Viren aus den infizierten 

Zellen gehemmt werden kann. 

Beta-Interferon wird von Fibroblasten produziert. Es 

wird auch als Interleukin 6 eingestuft (s.o.). 

Gamma-Interferon ist ein Abwehrhormon von Lym 

phozyten. Es bindet an einen anderen Membranrezep 

tor als Alpha- oder Beta-Interferon. Der IFN-Rezeptor- 

Komplex löst eine noch unbekannte Reaktionskette 

aus, die zu einer Genaktivierung im Zellkern führt. 

Gamma-Interferon wirkt (wenn auch nicht so stark wie 

Alpha-Interferon) antiviral. INFy ist der wichtigste 

Botenstoff für die Aktivierung von Makrophagen durch 

T-Lymphozyten. Neben den Makrophagen aktiviert 

INFy natürliche Killerzellen und PMN-Phagozyten 

(neutrophile Granulozyten) und steigert deren Phagozytosefähigkeit 

und Zytotoxizität. Im Immunsystem 

hemmt INFy die Proliferation von T-Lymphozyten, regt 

aber die Ausschüttung von Interleukin 2 durch 

T-Helfer-Zellen an. Es stimuliert die Ausdifferenzie 

rung von B-Lymphozyten, hemmt aber die Antikörper 

produktion. Diese z.T. gegensätzlichen Effekte lassen 

eine Beurteilung der Rolle von INFy im Sinne autokriner 

und parakriner Aktivierung der spezifischen 

Abwehr noch nicht zu. Bei sehr hohen Dosen von IFNy 

wurde sogar eine Suppression der Immunantwort 

beobachtet. 

3.8.3 Thymushormone 

Der Thymus enthält epitheliale Zellen, die Peptidhor 

mone sezernieren. Die Zahl der hormonproduzieren 

den Zellen nimmt mit dem Alter stark ab. Bisher sind 

nur wenige der Thymuspeptide identifiziert und struk 

turell aufgeklärt. Dazu gehören Thymosin c^ (28 Ami 

nosäuren), Thymosin ß4 (43 Aminosäuren), Thymopoi 

etin II (49 Aminosäuren) und Thymulin (Nonapeptid), 

auch »läcteur thymique serique« (FTS) genannt. 

Hauptfunktion der Peptidhormone des Thymus ist die 

Anregung der Ausdifferenzierung von T-Zell-Vörgängen, 

wobei die einzelnen strukturell differenten Hor 

mone auf unterschiedlichen Stufen der Ausreilüng 

angreifen. Bei verschiedenen Immunmangelkrankheiten 

ist der Plasmaspiegel der Thymushormone ernied 

rigt, und die exogene Gabe dieser Faktoren ist erfolg 

reich therapeutisch eingesetzt worden. 

3.9 Biogene Amine 

3.9.1 Histamin 

Als Botenstoff wird Histamin, das biogene Amin des 

Histidins, vor allem von den basophilen Granulozyten 

und den Gewebsmastzellen im Rahmen der Steuerung 

von Abwehrreaktionen sezerniert. Außerdem kann es


von Haut- und Schleimhautzellen produziert werden. 

Seine Plasmakonzentration ist sehr niedrig, denn es 

wird rasch von den Geweben aufgenommen und abge 

baut. Die Histaminwirkungen werden über verschie 

dene Membranrezeptoren vermittelt (IIr und H2- 

Rezeptoren). Ins Blut gelangtes Histamin führt über 

beide Rezeptorentypen zu einer Weitstellung der 

Widerstandsgefäße mit Steigerung der Gewebsdurchblutung 

(Gesichtsrötung bei Histamini'rcisctzung im 

Körper). Die vasodilatierende Wirkung von Histamin 

wird wahrscheinlich über eine Freisetzung des endo 

thelialen Erschlaffungsläktors (EDRF) aus dem Gefäßendothel 

vermittelt. An isolierten Geläßen und an 

größeren Arterien in situ wirkt Histamin vasokonstriktorisch. 

Zusammen mit den Eikosanoiden und den Kininen 

fungiert Histamin als Mediator entzündlicher Prozesse 

(Ödemerzeugung durch Steigerung der Gefäßpermeabilität, 

Schmerzauslösung). In der Lunge erhöht es 

durch Konstriktion der Bronchialmuskeln den Atem 

wegswiderstand (Asthma), denn die Aktivierung der 

glatten Bronchialmuskulatur über HrRezeptoren 

dominiert über die Relaxation durch H2-Rezeptor- 

Wirkung. Die wesentlich auf endogener Histaminfreisetzung 

beruhende allergische Reaktion (Überreaktion 

vom Soforttyp) kann durch Gabe von HrRezeptor- 

Antagonisten abgeschwächt werden. Die histaminerge 

Stimulation der Magensaftsekretion über H2-Rezeptoren 

ist Grundlage der Behandlung von Magenschleim 

hauterkrankungen und Duodenalulzera mit H2-Rezeptoren-Blockern. 

4 Lipidstoffwechsel 

4.1 Einteilung der Lipide 

Unter dem Sammelbegriff Lipide werden verschiedene 

Klassen wasserunlöslicher Verbindungen subsu 

miert. Dazu gehören 

- Triacylglycerine und die durch ihre Spaltung ent 

stehenden freien Fettsäuren 

- Phospholipids in denen Glyzerin mit zwei Fettsäu 

ren und einer Phosphorsäure verestert ist, wobei die 

Phosphorsäure an Cholin oder Ethanolamin gekop 

pelt ist (Lecithin und Cephalin). Phospholipide kön 

nen die mehrfach ungesättigte Arachidonsäure ent 

halten, aus der nach Abspaltung Prostaglandine, 

Leukotriene oder Lipoxine gebildet werden. 

- Sphingolipide, deren Grundbaustein ein langkettiger 

Aminoalkohol (Sphingosin oder Dihydrosphingosin) 

mit an die Aminogruppe gebundener Fettsäure 

ist (Ceramid). Durch Veresterung der OH-Gruppe 

von Ceramid mit Phosphatidylcholin oder Phosphatidylethanolamin 

entstehen Sphingomyeline, 

durch Verknüpfung des Ceramids mit Glucose oder 

Galaktose Cerebroside. Durch Anlagerung von 

Schwefelsäure an Galaktosylceramid wird Sulfatid, 

durch Kopplung mit mehreren z.T. modifizierten 

Zuckermolekülen werden Ceramidtrihexosid und 

Ganglioside gebildet. 

- Sterine mit dem Hauptvertreter Cholesterin, aus 

dem Steroidhormone und Gallensäuren syntheti 

siert werden. 

3.9.2 Serotonin 

Das biogene Amin des 5-IIydroxytryptophans wird wie 

Histamin von zerebralen Neuronen als Transmitter 

und von endokrinen Zellen des Verdauungstrakts, 

häufig zusammen mit anderen Enterohormonen, wie 

Motilin oder Substanz P, als Hormon sezerniert. Die 

komplexe Wirkung von Serotonin auf die glatte Musku 

latur und auf afferente Nervenendigungen ist in ihrer 

funktionellen Bedeutung bisher noch nicht ausrei 

chend bewertbar. 

Eine Wucherung von serotoninproduzierenden Zellen 

im Dünndarm führt über eine überschießende Serotoninfreisetzung 

zum sog. Karzinoidsyndrom. 

Die Sekretion von Serotonin durch aktivierte Thrombo 

zyten ist von (geringer) Bedeutung für die Blutstillung, 

denn Serotonin fördert die Thrombozytenaggregation. 

Ob es den Verschluß verletzter Gefäße durch vasokonstringierende 

Wirkung unterstützt, ist fraglich, denn 

im Plasma enthaltenes Serotonin wirkt über Freiset 

zung von endothelialem Erschlaffungsläktor vasodilatatorisch. 

4.2 Lipoproteine 

Für den Transport im Plasma müssen die wenig 

wasserlöslichen Lipide in Proteine verpackt werden. 

Als Trägerprotein für die freien Fettsäuren dient vor 

wiegend Albumin. Die anderen Lipide lagern sich mit 

verschiedenen Transporteiweißen (Apolipoproteine) 

zu Lipoproteinpartikeln zusammen, deren Kern aus 

apolaren Lipiden (Triacylglycerine, Cholesterinester) 

von einer proteinreichen, mit polareren Lipiden (Phos 

pholipide, freies Cholesterin) durchsetzten Hülle 

bedeckt wird. Diese Lipoproteine werden nach Dichte 

{very low density lipoproteins, VLDL; intermediate 

density lipoproteins, IDL; low density lipoproteins, 

LDL; high density lipoproteins, HDL), nach ihren 

Bestandteilen und nach der Wanderungsgeschwindigkeil 

bei der Elektrophorese in Gruppen zusammen 

gefaßt. 

Apolipoproteine dienen nicht nur als Vermittler für 

den Lipidtransport. In den Komplexen mit Lipiden 

fungieren sie auch als Liganden für Zellmembran 

rezeptoren und als Kofaktoren für lipidspaltende 

Enzyme (Lipoproteinlipase) und für die Cholesterin 

veresternde Lecithin-Cholesterin-Acyl-Transferase 

(LCAT).


Lipoproteineigenschaften 

l.ipoprotein- Chylo- VLDL 11)1. 1.1)1. HDL 

k lasse mikroncn 

Größe (nm) 100-1000 30-70 25 20 7-10 

Anteil (g%) 

von: 

Triacylglycerin 

89 73 12 10 5 

Cholesterin 6 12 35 45 20 

Phospho 

lipid 4 15 24 20 25 

Protein 1 10 19 25 50 

Elektro 

phorese Start prä-ß Start l> «l 

Die Lipoproteine können nach ihren Apoproteinen in 

die Familien mit Apo-A-I (Lipoproteine mit A-I oder 

A-I: A-II) und die Familien mit Apo-B (eholesterinreiche 

Lipoproteine mit nur Apo-B, triacylglycerinreiche 

mit B:C, B:E, B:C:E, A-ILB oder A-II:B:C:D:E) ein 

geteilt werden. 

Die zur ApoA-I-Familie gehörenden Lipoproteine 

hoher Dichte (HDL) lassen sich nach zunehmender 

Dichte (und abnehmender Größe) in die Klassen HDL] 

bis HDL4 unterteilen, von denen HDL2 und HDL3 

quantitativ überwiegen. IIDL| enthält besonders viel 

ApoE. HDL2 transportiert pro Partikel wesentlich mehr 

Lipide als HDL3 und enthält häufiger nur ApoA-I (statt 

ApoA-I und ApoA-II). 

Ein wegen seiner möglichen Beteiligung an der Athorogenese 

interessantes Lipoprotein, das in unter 

schiedlicher Konzentration (1 bis 200 mg/dl. Median 

ca. 10 mg/dl) vorkommt und in der Dichte zwischen 

LDL und HDL2 Hegt, ist das Lipoprotein (a). Lp (a) 

entsteht durch Ausbildung einer Disulfidbrücke zwi 

schen ApoB10„ und einem strukturell dem Plasminogen 

verwandten Apo(a), dessen Isoformen eine Molmasse 

zwischen 240000 und 800000 haben. Die physiologi 

sche Funktion dieses hochmolekularen Lipoproteins ist 

noch nicht geklärt. 

4.3 Stoffwechsel exogener Lipide 

Aufnahme und Resorption: Ein erwachsener Mittel 

europäer nimmt im Mittel täglich mit der Nahrung auf: 

- 100 bis 150 g Triacylglycerine (»Neutralfette«) 

- 4 bis 8 g Phospholipide (überwiegend Lecithin) 

- 0,5 bis 1,0 g Cholesterin. 

Die Triacylglycerine werden im Darm durch Aufspal 

tung in ß-Monoacylglycerine und Fettsäuren resorbier 

bar. Nach Aufnahme in die Enterozyten des Dünn 

darms werden längerkettige Fettsäuren und Monoacylglycerine 

wieder zu Triacylglycerinen aufgebaut. 

Zusammen mit dem schlechter resorbierbaren Chole 

sterin (Resorptionsquote 20 bis 80%) und den ebenfalls 

als Bruchstücke resorbierten und danach resyntheti 

sierten Phospholipiden werden die Triacylglycerine in 

Apoproteine verpackt und als Chylomikronen in die 

Lymphe sezerniert. Die kurz- bis mittelkettigen Fett 

säuren werden von den Enterozyten direkt ans Blut 

abgegeben und in Bindung an Albumin abtranspor 

tiert. Strukturapoprotein der Chylomikronen ist vor 

allem eine spezielle Form des Apo-B, die ein Bruch 

stück des vorwiegend in der Leber synthetisierten 

ApoBIO„ mit nur 48% von dessen Aminosäurekette 

(ApoB4S) darstellt. Diese verkürzte Form entsteht 

dadurch, daß die Synthese von ApoB in der Darmmukosa 

durch Einbau eines Stopcodons in die mRNA vor 

Erreichen der vollen genetisch programmierten Länge 

abgebrochen wird. Als Hüllproteine erhalten die Chy 

lomikronen von den Enterozyten ApoA-I und ApoA-IV. 

Lymphe: In der Lymphe lagern sich von der Oberlläche 

der Chylomikronen abschilfernde und wahrscheinlich 

auch direkt sezernierte ApoA, Phospholipide und in 

geringer Menge freies Cholesterin zu noch unreifen, 

häufig scheibchenförmigeii (diskoidalen) Lipopro 

teinen hoher Dichte (HDL) zusammen. Außerdem kön 

nen reife HDL-Partikel aus dem Plasma ins Interstitium 

und von dort in die Lymphe übertreten. 

Blut: Mit der Lymphe gelangen die Chylomikronen und 

die HDL ins Blut. Im Plasma kommt es zu einem 

raschen ApoC-II-Transfer von dort vorhandenen reifen 

HDL auf die Chylomikronen. Das Apoprotein C-II akti 

viert als Kofaktor die an den Kapillarendothelien ins 

besondere der Muskulatur und des Fettgewebes veran 

kerte Lipoproteinlipase, deren Aktivität außerdem 

durch Heparin gesteigert wird (Heparin als »Klärfak 

tor« von durch Chylomikronen getrübtem Plasma). 

Durch den Angriff dieses Enzyms werden Triacylglyce 

rine der Chylomikronen zu freien Fettsäuren und 

Monoacylglycerinen hydrolysiert. Mit niedrigerer 

Geschwindigkeit werden auch Monoacylglycerine und 

Phospholipide gespalten. Die aus den Chylomikronen 

freigesetzten Fettsäuren und Monoacylglycerine wer 

den von den Geweben als Substrat aufgenommen, und 

das entstellende Glycerin wird von der Leber eliminiert 

und weiterverwertet. Die Halbwertszeit der aus der 

Nahrung stammenden Lipide im Blut liegt zwischen 

2 bis 4 Minuten (albumingehundene Fettsäuren) und 

5 bis 10 Minuten (Chylomikronen). Der Hauptanteil 

(ca. 90%) der langkettigen Nahrungsfettsäuren wird 

aus dem Blut durch extrahepatische Gewebe elimi 

niert. 

Die bei der Hydrolyse der Chylomikronen übrigblei 

benden Chylomikronen-Remiiants verlieren ihre 

ApoA-Hüllproteine und erhalten von den HDL-Lipoproteinen 

und aus der Produktion verschiedener Zel 

len (Gefäßendothelzellen, Makrophagen usw.) Apo 

proteine des Typs E, die sie an der Oberfläche voran-


Vorkommen, Eigenschaften und Funktion von Apolipoproteinen 

Klasse Vorkommen Plasma 

konzentration 

(mg/dl) 

relatives 

Molekular 

gewicht 

Funktion 

A-I Chylomikron, 111)1. 120 228300 LCAT-Aktivierung 

A-II Chylomikron. 111)1. 35 17400 

Ligand Tür IIDI.-He/.eptoren 

HDL-Stukturproteln. Aktivierung der Leberlipase. 

LCAT-Aktivierung. 

A-IV Chylomikron, 111)1, 000 Strukturprotein der Chylomikronen 

"100 VLD, IDL, LDL 70 550000 Stukturprotein für Lipoproteine 

Ligand für I.DI.-He/eptoren 

C-I VLDL, HDL 6 6500 LCAT-Aktivierung 

C-II Chylomikron, VLDL, MDL 4 8500 Aktivierung der Lipoproteinlipa.se 

C-III VLDL, HDL 15 S240 Hemmung der Lipoproteinlipa.se 

Hemmung der ApoF-vermitlelten 

Upoproteuiaufnahme in der Leber 

D HDL 15 20000 LCAT-Aktivierung 

E2-E4 Chylomikron, IDL, HDL2 6 34200 Ligand für l.ipoproteinre/eptoren 

LCAT-Aktivierung 

kern. Die ApoE dienen als Liganden, mit denen sich die 

Chylomikronenüberbleibsel an Hemnant-Bezeptoren 

der Leberzellen heften können. Es gibt zwei Klassen 

solcher Rezeptoren, die LDL-Hezeptorcn, die ApoE und 

ApoB1()o binden und damit die Aufnahme sowohl der 

aus VLDL entstehenden LDL (s.u.) als auch der Chylomikronen-Remnants 

in die Leberzellen ermöglichen, 

und die eigentlichen Bemnant-Bezeptoren, die nur 

ApoE als Ligand akzeptieren. Dem von der Darmmukosa 

synthetisierten Strukturprotein der Chylomikro 

nen, ApoB48, fehlt die in ApoB|„0 enthaltene Bindungs 

sequenz für den LDL-Bezeptor. Für die Endozytose und 

intrazelluläre lysosomale Verarbeitung von Chylomikronen-Bemnants 

durch die Hepato/.yten ist daher der 

ApoE-Transfer auf die Chylomikronen essentiell. Vom 

ApoE-Gen gibt es drei Hauptallele (E2-E4). und damit je 

drei homozygote und heterozygote ApoE-Isolbrmen, 

von denen das homozygote ApoE;i die häufigste Form 

(ca. % der Bevölkerung) darstellt. ApoE2 ist als Rezeplorenligand 

schlechter wirksam als ApoE;{, ApoF.4 bes 

ser. Die Geschwindigkeit der Klärung des postprandial 

durch Chylomikronenbcladung trüben Plasmas hängt 

somit von der genetisch determinierten Isoform des 

ApoE ab. In der Regel erfolgt die Eliminierimg der 

Chylomikronen-Renmants durch die Leber so rasch, 

daß ihre Halbwertszeit nur etwa 15 Minuten beträgt. 

Daher sind Chylomikronen bzw. ihre Remnants im 

Plasma normalerweise nur in Spuren nachweisbar. 

Die Exprimierung der ApoE-Rezeptoren der Leberzel 

len wird im Gegensatz zu der der LDL-Rezeptoren 

(s.u.) durch erhöhte Cholesterinaufnahme in die Hepatozyten 

nicht gehemmt. 

Die in der Lymphe enthaltenen und durch Abschilferung 

von ApoA beim hydrolytischen Abbau der Chylo 

mikronen im Plasma entstandenen naszenten HDL 

sind zunächst relativ lipidarm. Sie können sich an die 

Membran von Zellen, die Cholesterin im Überschuß 

besitzen und ApoA-I-Rezeptoren (und wahrscheinlich 

auch ApoA-lV, aber nicht ApoA-11-Rezeptoren) cxprimieren, 

anheften und von der Membran freigesetztes 

Cholesterin aufnehmen. Insbesondere Gefäßendothel 

zellen können ihren Cholesterinüberschuß an die HDL 

transferieren. Als weitere Quelle der Cholester'manreichenmg 

im Verlauf der HDL-Reifung dienen die 

ApoB-haltigen Lipoproteine (Chylomikronen, VLDL, 

LDL), von denen das freie, relativ polare Cholesterin 

durch Diffusion zu den HDL gelangt. Das auf der HDL- 

Oberfläche konzentrierte Cholesterin wird durch die 

von ApoA-IV aktivierte Lecilhin-Cholesterin-Acyl- 

Transferase (LCAT) mit Fettsäuren (z. B. Arachidon 

säure), die vom Glycerin-C2 von Phospholipiden abge 

spalten werden, verestert und dadurch unpolar. Die 

von der Oberfläche ins Zentrum wandernden Cholestcrinester 

bilden den Hauptbestandteil des hydrophoben 

Kerns der reifen HDL. Die HDL-Oberlläche wird rasch 

wieder durch von anderen Lipoproteinen herüberdiffimdierendes 

freies Cholesterin besetzt. Insgesamt ver 

estert die LCAT pro Tag 5- bis lOmal so viel freies 

Cholesterin, wie in der HDL-Fraktion zu einem 

bestimmten Zeitpunkt enthalten ist. Mit Hilfe von 

Cholesterinesler-Transferproteinen (CETP) können 

auch unlösliche Cholesterinester zwischen Lipopro 

teinen verschiedener Klassen ausgetauscht werden, 

z.B. zwischen HDL und triacylglycerinreichen Lipo 

proteinen (Chylomikronen und VLDL) oder LDL. CETP 

vermitteln daneben die Abgabe von apolaren Triacylglycerinen 

aus den zu Remnants schrumpfenden Chy 

lomikronen an die Lipoproteine der LDL- und HDL- 

Fraktionen.


4.4 Stoffwechsel endogener Lipide 

Die Synthese von zum Export ins Blut bestimmten 

Lipiden (Triacylglycerine, Phospholipide, Cholesterin) 

findet überwiegend in der Leber, aber auch in der 

Darmmukosa z.T. unter Verwendung bereits vorhan 

dener »Halbfabrikate« (Fettsäuren, Glycerin) statt. Die 

Leber sezerniert Triacylglycerine, Phospholipide und 

Cholesterin zusammen mit ApoB1(,„, inaktivem (noch 

nicht als Ligand funktionsfähigem) ApoE, ApoC und 

etwas ApoA-I als Lipoproteinpartikel sehr geringer 

Dichte (VLDL). Unter der Einwirkung der an der 

Gefäßwand angehefteten Lipoproteinlipase werden die 

Triacylglycerine der VLDL hydrolysiert und abgege 

ben, und über Cholesterinester-Translerproteine 

(CE'I'P) werden Cholesterinester aus HDL übernom 

men. Aus den VLDL werden in weniger als einer 

Stunde dichtere triaeylglycerinverarmte VLDL-Remnants 

und IDL, an deren Oberfläche neben ApoB,„„ 

ApoF. als Ligand aktiviert wird. Ein großer Teil (wahr 

scheinlich mehr als die Hälfte) der VLDL-Remnants 

und IDL wird über ApoB/ApoE-Rezeptoren (sog. LDL- 

Rezeptoren) und über die ApoE-Rezeptoren (Remnant- 

Rezeptoren) an die Zellmembran vor allem von Leber 

zellen gebunden und durch Endozytose aus dem Interstitium 

eliminiert. Aus einem Teil der VLDL entstehen 

durch weitere Reduktion der Triacylglycerine (kataly 

siert vor allem durch die hepatische Lipase), Anreiche 

rung mit Cholesterinestern und Abgabe der Apoproteinc 

mit Ausnahme von ApoB10(, LDL. Die LDL sind 

relativ stabil und zirkulieren länger (ca. 3 Tage) im 

Plasma. 

Bei niedriger HDL-Konzentration können sich VLDL 

und LDL zu Komplexen zusammenlagern. Die Hem 

mung der LDl/VLDL-Komplexbildung durch HDL 

beruht wahrscheinlich auf einem Transfer von ApoA- 

Hüllproteinen von HDL auf VLDL. 

Die mit Cholesterinestern, freiem Cholesterin und 

Phospholipiden angereicherten LDL werden über LDL- 

Rezeptoren (ApoB10o als Ligand) außer von Hepatozyten 

auch in extrahepatische Zellen als Material zur 

Zellmembransynthese aufgenommen. Die LDL sind 

somit die für die Versorgung extrahepatischer Gewebe 

mit Cholesterin wichtigsten Lipoproteine. Die Freiset 

zung von Cholesterin aus endozytiertem LDL supprimiert 

die endogene Cholesterinsynthese. 

Der LDL-Spiegel wird durch die Leber kontrolliert, die 

mittels LDL-Rezeptoren (ApoB10o als Ligand) LDL aus 

dem Plasma entfernt und lysosomal abbaut. Die Leber 

ist das einzige Organ, das das von nahezu allen 

Geweben synthetisierte Cholesterin in größerer Menge 

aus dem Organismus eliminieren kann, indem sie es in 

Gallensäuren umwandelt und die Gallensäuren in den 

Darm abgibt. Die durch LDL-Rezeptoren vermittelte 

LDL-Aufnahme zeigt Sättigungskinetik, denn das in 

den Hepatozyten freiwerdende Cholesterin hemmt den 

Einbau der LDL-Rezeptoren in die Membran. Außer 

dem kann die Rezeptordichte hormonell beeinflußt 

werden. Östrogene und Thyroxin, möglicherweise 

auch Insulin, induzieren die LDL-Rezeptorsynthese. 

Zirkulierende LDL und kleine VLDL-Remnants (elektrophoretisch 

in der ß-Fraktion akkumulierende sog. 

ß-VLDL) können durch Einwirkung von Enzymen der 

Makrophagen, Endothelzellen oder glatten Muskelzel 

len acetyliert oder oxidiert werden. Selen im Plasma 

als Koläktor von 02-Radikalonfängern hemmt die 

Peroxidation der Lipoproteine, Kupfer dagegen fördert 

sie. Die chemisch modifizierten Lipoproteine mit teil 

weise fragmentiertem ApoB1(„, haben nur noch geringe 

Affinität für den LDL-Rezeptor, werden aber über sog. 

Scavenger-Rezeptoren intensiv von Makrophagen und 

glatten Muskelzellen aufgenommen. Eine Akku 

mulation oxidierter LDL wird als Mechanismus der 

Entstehung von Schaumzellen aus in die Gefäßwand 

eingewanderten Monozyten angesehen. Die oxidierten 

LDL, deren Phospholipide z.T. zu Lysolccithin umge 

wandelt sind, locken außerdem Monozyten an (Chemo 

taxis) und wirken auf Endothelzellen zytotoxisch. Die 

schädigende Wirkung oxidativ modifizierter LDL, die 

bei hohen Konzentrationen nativer LDL und vermin 

dertem Oxidationsschutz (niedrige Selen- und erhöhte 

Kliplerkonzentration) vermehrt gebildet werden, 

könnte das pathogenetische Prinzip der alherosklerosefördernden 

Wirkung der Lipoproteine gerin 

ger Dichte sein. 

Als proteinreiche Lipoproteinpartikel werden von den 

Hepatozyten HDL:{ produziert, die elektronenoptisch 

als diskoid erscheinen und aus Schichten von ApoA-I 

und z.T. A-II, C-Apoproteinen, ApoD, inaktivem ApoE 

sowie freiem Cholesterin und Phospholipiden beste 

hen. Weitere Apoproteine, freies Cholesterin und Phos 

pholipids für die HDL-Generierung werden dadurch 

bereitgestellt, daß die VLDL und die Chylomikronen 

beim hydrolytischen Abbau ihre Hüllstrukturen verlie 

ren. Im Plasma reifen die von der Leber synthetisierten 

wie die aus der Darmmukosa stammenden HDL zu 

sphärischen Partikeln aus (s.o.). Im Verlauf der 

Anreicherung mit Lipiden entstehen aus den kleineren, 

dichteren HDL3 die größeren, weniger dichten HDI2 

und unter Anlagerung insbesondere von Apoprotein E, 

das von VLDL stammt, bei gleichzeitiger Abgabe von 

ApoA die größten und am wenigsten dichten HDLi. 

Cholesterin wird nach Veresterung durch LCAT in 

größerem Ausmaß über Transferproteine (CETP) ins 

besondere an die LDL weitergegeben, und die CETP 

können im Gegenzug Triacylglycerine von VLDL und 

LDL an HDL transferieren. Ein Teil der HDL-Triacylglycerine 

wird von Lipasen, insbesondere der hepa 

tischen Lipase, gespalten. Zwischen den HDL-Unterfraktionen 

stellt sich ein dynamisches Gleichgewicht 

ein, das bei hohem Angebot triacylglycerinreicher 

Lipoproteine (VLDL) und hoher Lipoproteinlipascaktivität 

in Richtung lipidreicherer HDL2 oder sogar HDL, 

verschoben wird. Wenn HDL2-Partikel CETP-vermittelt 

Cholesterinester mit VLDL und LDL gegen Triacylglycerin 

austauschen und ihr Kern triaeylglycerinreich 

wird, können aus HDL2 unter dem Einfluß der hepati-


sehen Lipase wieder HDL;!-Partikel gebildet werden. 

Der Übergang zwischen den HDL-Unterfraktionen ist 

somit reversibel. 

Die Elimination der HDL erfolgt durch Bindung über 

ApoA-Rezeptoren an Zellen vor allem der Leber mit 

Endozytose und anschließender lysosomaler Zerstö 

rung. Pro Tag werden beim Gesunden 14% bis 18% des 

ApoA-I-Pool abgebaut. Der Umschlag von Cholesterin 

erfolgt schneller als der Umsatz der HDL-Apoproteine, 

weil die Leberzellen sowie die Zellen der Nebennie 

renrinde und des Ovars Cholesterinester aus den HDL 

auch ohne Endozytose des ganzen Lipoproteins über 

nehmen können. Nach neueren Befunden kann 

überschüssiges Cholesterin außer von HDL auch von 

den Lipoproteinen der ApoB-Familie von Zellmembra 

nen aufgenommen, zur Leber transportiert und ohne 

Endozytose an die Hepatozyten abgegeben werden. 

Der reverse Cholesterintransport aus den Geweben in 

die Leber scheint somit nicht allein von HDL getragen 

zu werden.


D. Untersuchungsmethoden 

1 Klinische Untersuchung 

Anamnestisch ist bei Verdacht auf das Vorliegen einer 

endokrinen Störung wichtig, eine eventuelle erbliche 

Belastung zu eruieren (familiäre Häufung bei Diabetes 

mellitus, Immunthyreopathien usw.). Bei der Eigen 

anamnese sollte gezielt nach Frühsymptomen endokri 

ner Erkrankungen, wie Beeinträchtigung von Antrieb 

und Gedächtnisleistung, Sehstörungen, Gewichtsver 

änderungen und Änderungen des äußeren Erschei 

nungsbildes (z.B. Abnahme der Körpergröße bei 

Osteoporose, Vergröberung der Gesichtszüge bei Akromegalie), 

gefragt werden. Hilfreich zur Beurteilung 

von psychischen Störungen (Bruch in der Persönlich 

keitsentwicklung) ist die zusätzliche Befragung von 

Angehörigen. 

Bei der Untersuchung sollte zunächst ein Gesamtein 

druck gewonnen werden. Hautfarbe und Hautturgor, 

Mimik und Bewegungen, Behaarungstyp, Körperfett 

verteilung usw. können wertvolle Hinweise auf endo 

krine Erkrankungen geben. Es folgt die Fahndung 

nach Symptomen von Organen und Organsystemen, 

die für die einzelnen endokrinen Störungen in den 

folgenden Abschnitten beschrieben sind. Gegebenen 

falls müssen weitergehende Untersuchungsmethoden 

eingesetzt werden (ophthalmologische Untersu 

chungen einschließlich Perimetrie bei Verdacht auf 

Hypophysentumoren, Reflexprüfungen bei Verdacht 

auf Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankun 

gen, Blutdruckmessung und EKG bei Verdacht auf 

Schilddrüsen- und Nebenniereniunktionsstörungen). 

Unverzichtbar für eine Untersuchung unter endokrinologischen 

Gesichtspunkten ist eine sorgfältige Beurtei 

lung des Genitale, beim Mann die Erfassung der Größe 

von Hoden, Penis und Prostata, bei der Fran eine 

gynäkologische Untersuchung. 

2 Laboruntersuchungen 

Hinweise auf das Vorliegen bzw. die Art endokriner 

Störungen können erhalten werden durch 

- Messung der basalen Hormonspiegel im Plasma 

- Messung der Konzentration von hormonbindenden 

Proteinen 

- Untersuchung auf Antikörper gegen Hormondrüsen 

- Funktionsprüfungen endokriner Drüsen: Änderun 

gen der Hormonkonzentration nach Stimulation 

oder Hemmung der Aktivität endokriner Drüsen, 

Messung von Sekretionsindikatoren, wie C-Peptid 

bei Insulin 

Erfassung hormonabhängiger Parameter im Blut: 

rotes und weißes Blutbild, Konzentration von Glu 

cose und Glykosylierungsgrad von Bluteiweißen, 

Plasmaosmolalität und Elektrolyte, Säure-ßasen- 

Haushalt 

Untersuchung der renalen Exkretionsfunktion: Elek 

trolyt- und Stickstoffbilanz, Ausscheidung von Hor 

monen und ihrer Metaboliten oder von hormonbeeinllußten 

Substraten, wie Glucose und Ketonkörper, 

Ausscheidung von intermediären Botenstoffen, 

wie cAMP 

Untersuchung der Schweißdrüsenfunktion: Na+/K+- 

Quotient. 

Die Fortschritte in der Meßmethodik, insbesondere die 

Einführung und Weiterentwicklung radioimmunologi 

scher Verfahren, haben den Stellenwert der Labordia 

gnostik stark gesteigert. Mit Ausnahme einzelner 

schlecht erläßbarer (z.B. ACTH) oder rasch zerfallen 

der Hormone (Angiotensin II, Prostaglandine) lassen 

sich heute die basalen Flormonkonzentrationen routi 

nemäßig bestimmen. Andererseits ist die differenzierte 

endokrinologische Labordiagnostik meist kostenauf 

wendig, so daß sie nur gezielt und mit Sachverstand im 

Rahmen eines Stufenplans eingesetzt werden sollte. 

3 Bildgebende Verfahren 

3.1 Sonographie 

Sonographisch können nicht nur Größe und Form 

endokriner Drüsen, sondern auch der Zustand des 

Parenchyms (Homogenität, Knoten, Zysten) beurteilt 

werden. 

Die sonographische Bestimmung von Volumen und 

Struktur der Schilddrüse steht heute im Vordergrund 

der morphologischen Diagnostik von Schilddrüsenver 

änderungen. Lokale Knotenbildungen können besser 

sonographisch als durch Palpation erfaßt werden. Das 

normale Schilddrüsenparenchym hat im Sonogramm 

ein dichtes, regelmäßiges Echomuster. Ein verminder 

ter Kolloidgehalt der SchilddrüsenfoIIikel beim Morbus 

Basedow sowie entzündliche Infiltrate führen zu einer 

Abnahme der schallreflektierenden Grenzflächen. 

Schilddrüsenmalignome sind ebenfalls häufig echo-


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Abb.D-1: MakrofoIIikuläres Schilddrüsenadenoin. Ovalärer 

solider Tumor (Tu) mit hyporellektorischem Handsaum im 

sonographischen Längsschnitt dos rechten Schilddrüsenlap 

pens (SD). AT = A. thyreoidea inferior. 

Abb.D-2: Schilddrüsenzyste. Sonogramm der 5 x 3,5 cm 

großen liquiden Raumforderung (CY) mit schwach reflexogenem 

Sediment (S) am kaudalen Schilddrüsenpol (SD). 

Abb.D-3: Morbus Basedow. Sonographischer Längsschnitt 

des akzentuiert hyporeflexiven, inhomogenen linken Schilddrüsenlappcns. 

Abb. D-4: Papilläres Schilddrüsenkarzinom. 15 mm im 

Durchmesser großer, unregelmäßig begrenzter, echoarmer, 

solider Tumor (Tu) im rechten Schilddrüsenlappen (SD). 

ACC = A. carotis communis. 

Abb.D-5: Primärer Hyperparatliyreoidismus. 17x9 mm 

ovalärer, hyporeflektiver Tumor (LA) am kaudalen Pol des 

rechten Schilddrüsenlappens (SD). 

Abb.D-6: Sekundärer Hyperparatliyreoidismus bei chroni 

scher Niereninsuffizienz. Zwei echoarme, hyperplastische 

Epithelkörperchen OB) am kaudalen Pol des rechten Schilddrüsenlappens 

(SD).


Bei der Struma nodosa wechseln echoarme mit echoreichen 

Bezirken ab. Das Innere von Zysten ist meist 

echoleer. Herdförmige Veränderungen können ab ca. 

5 mm Größe erkannt werden. Zum Nachweis von 

dystopem, insbesondere von retrosternal lokalisiertem 

Schilddrüsengewebe ist die Sonographie nicht ge 

eignet. 

Normal große Epithelkörperchen liegen an der 

Grenze des Auflösungsvermögens der Sonographie. 

Vergrößerte Epithelkörperchen (Adenome, Karzi 

nome) ab etwa 5 mm Durchmesser lassen sich als 

meist homogen echoarme Bezirke erkennen. Bei ektop 

gelegenen Nebenschilddrüsen führt die sonographi 

sche Untersuchung nicht weiter. 

Für die Nebennieren gilt im Prinzip gleiches wie für 

die Nebenschilddrüsen, d.h., zur Beurteilung normal 

großer oder verkleinerter Drüsen ist die Sonographie 

nicht geeignet. Tumoren der Nebenniere ab ca. 1 cm 

Durchmesser lassen sich bei Untersuchung mit hoch 

auflösenden Schallköpfen nachweisen. 

Abb.D-7: Solider Nebennierentumor (Tu) im Querschnitt 

durch den rechten Leberlappen (L). VC = Vena cava inferior. 

Die sonographische Untersuchung dos Hodens ist der 

Palpation überlegen, denn Tumoren lassen sich an der 

lokalen Veränderung des Echomusters erkennen, 

bevor sie zu Größenzunahme oder Oberflächcnvorbukkelung 

des Hodens führen. Die Indikation zur Ilodensonographie 

ist z.B. bei Gynäkomastie, bei der ein 

endokrin aktiver Hodentumor als Ursache in Frage 

kommt, gegeben. Gut geeignet ist die Sonographie 

auch für die Unterscheidung von Hydrozelen und 

soliden Tumoren. 

Bei endokrin aktiven Tumoren des Pankreas kann die 

Sonographie zur präoperativen und auch intraoperati 

ven Lokalisation eingesetzt werden. Etwa % der 

symptomatisch gewordenen Insulinome können sono 

graphisch lokalisiert werden. 

3.2 Radiologische Verfahren 

Konventionelle Röntgenaufnahmen werden in der 

endokrinologischen Diagnostik zur Beurteilung von 

Skelettreife und Skelettveränderungen bei Dysfunk 

tion der Hypophyse, der Schilddrüse, der Nebenschild 

drüsen, der Nebennierenrinde und der Gonaden her 

angezogen. Daneben dienen Ubersichtsaufnahmen 

des Schädels und Sella-Zielaufnahmen zum Nachweis 

der Veränderungen der Sellaform bei Hypophysentumoren. 

Abb.D-8: Hodentumor. Hyporellektiver, solider Hodentumor 

(Tu) im sonographischen Längsschnitt des Hodens (Hd). 

1 ■ i 

> CO 

m 

- VCT 

Abb.D-9: Insulinom des Pankreas. 11 x 6 mm hyporeflektiver, 

solider Tumor (Tu) im Pankreaskopf (P). VCI = Vena cava 

inferior; CO = Koniluenz der Vena portae; VL = Vena lienalis.


Abb.D-10. Links: Adenom (linker Pfeil) der rechten Nebenniere im computertomograpliischen Bild. Der rechte Pfeil zeigt 

auf die unauffällige linke Nebenniere. Status nach i.v. Kontrastmittelinjektion. Rechts: Adenom in der linken Nebenniere. Die 

hohe Signalintensität im T2-gewichteten Bild weist auf ein Phäochromozytom hin. Gallenblasenkonkrement (G) als Nebenbefund. 

Kernspintomographisches Bild. Die Bilder wurden dankenswerterweise von Herrn Prof. Schumacher (Ulm) zur 

Verfügung gestellt. 

Detailliertere Informationen über Größe und Struktur 

endokriner Drüsen werden mit Hilfe der Computer 

tomographie (CT) und der Kernspintomographie 

(NMR) gewonnen. Tumoren der Hypophyse lassen sich 

mit diesen Verfahren direkt darstellen, bevor sie zu 

einer Ausweitung der Sella geführt haben. Bei der 

Untersuchung der Nebennieren liefern CT und NMR 

aussagekräftigere Informationen als die Sonographie 

und ermöglichen sogar die Erkennung einer gering 

gradigen Hyperplasie der Nebennierenrinde. Auch in 

der Beurteilung von Nebenschilddrüsenadenomen sind 

CT und NMR der Sonographie überlegen. Mit diesen 

bildgebenden Verfahren können auch über 5 mm 

große, ektope Adenome gefunden werden. Bei der 

Schilddrüse dagegen werden CT und NMR nur einge 

setzt, wenn durch die Sonographie keine Angaben 

über die Lagebeziehungen zu benachbarten Struktu 

ren zu erhalten sind (z.B. bei retrosternaler Struma). 

Ein weiteres Anwendungsgebiet in der endokrinologischen 

Diagnostik ist die Messung der Knochendichte 

zur Früherkennimg einer Osteoporose. 

Die Arteriographie wird als ergänzendes Verfahren 

zur Lokalisation anderweitig nicht auffindbarer 

Nebenschilddrüsenadenome nur noch selten einge 

setzt. Auch in der Diagnostik der Nebennieren hat ihre 

Bedeutung durch die Fortschritte der tomographi 

schen Verfahren abgenommen. Die Phlebographie in 

Kombination mit selektiver Blutentnahme zur Hormonbestimmung 

ermöglicht die Lokalisation von anor 

mal gelegenen, endokrin aktiven Tumoren (z. B. ektope 

Nebenschilddrüsenadenome oder Phäochromozy 

tome), die mit anderen bildgebenden Verfahren nicht 

geortet werden können. Angiographie oder digitale 

Subtraktionsangiographie werden zur präoperativen 

Klärung der Gefäßversorgung von Hypophysentumoren 

eingesetzt. 

3.3 Nuklearmedizinische Verfahren 

3.3.1 Schilddrüsenszintigraphie 

Das Schilddrüsenszintigramm stellt als Funktionstopogramm 

die Jodstoffwechselaktivität dar. Es hilft bei 

der Indikationsstellung zur Feinnadelbiopsie: Szintigraphiscli 

funktionell inaktive (»kalte«) Knoten müssen 

wegen der erhöhten Malignomprävalenz - im Gegen 

satz zu den »heißen« Knoten - histologisch bzw. 

zytologisch geklärt werden. Verwendet wird in der 

Regel das Jodidanalogon Technetium-99-Perteclmetat. 

Mit dem qualitativen Szintigramm werden das 

dyslope Schilddrüsengewebe (Zungengrundstruma, 

Struma ovarii), die retrosternale Struma sowie jodspei 

chernde Metastasen eines Schilddrüsenkarzinoms 

erläßt. Die quantitative Szintigraphie erlaubt eine 

Aussage über das pro Zeiteinheit global oder regional 

aufgenommene und verstoffwechselte Jodid. Durch die 

Suppressionszintigraphie (endogene oder exogene 

Suppression der TSH-Sekretion mit l-Thyroxin) erhält 

man Auskunft über die Regulation der Jodidraffung. 

Sie ist Voraussetzung zum Nachweis der funktionellen 

Autonomie, die in Endemiegebieten in Knotenstrumen 

sehr häufig ist und als potentielle Hyperthyreose auf 

gefaßt werden kann. Außerdem dient sie der Abschät 

zung der funktionellen Masse an autonomem Gewebe,


die für die Behandlung und danach für die Erfolgskon 

trolle (Risiko einer »Rezidivhyperthyrcose«) von 

Bedeutung ist. 

3.3.2 Nebenschilddrüsenszintigraphie 

Wenn der Nachweis eines Adenoms oder eines hyperplastischen 

Epithelkörperchens durch bildgebende 

Verfahren (Sonographie, CT und NMR) nicht möglich 

ist, kann die Szintigraphie hilfreich sein. Thallium- 

201-Chlorid wird in Epithelkörperchenadcnomon 

angereichert, allerdings auch in der Schilddrüse. Die 

sen Fehler versucht man durch Subtraktion eines 

Technetiumszintigramms zu eliminieren. 

3.3.3 Nebennierenrindenszintigraphie 

Präparate wie Norcholesterol, die mit Jod-131 (in.I) 

oder Selen-75 (7SSe) markiert sind, werden vermehrt in 

Cortisol- oder in aklosteronproduzierenden Tumoren 

gespeichert. Bei endogen oder exogen supprimiorter 

ACTII-Ausschüttung wird szintigraphisch die funktio 

nelle Autonomie bewiesen. 

3.3.4 Nebennierenmarkszintigraphie 

Adrenerge Zellen im Nebennierenmark se/.ernieren 

nicht nur, sondern nehmen auch bereits sezerniertes 

Noradrenalin wieder auf. Mit ,31J oder l23J markiertes 

MIGB, das in seiner molekularen Struktur dem Nor 

adrenalin sehr ähnlich ist, unterliegt dem gleichen 

Aufiiahmeniechanismus. Auf diese Weise gelingt mit 

dem MIBG-Szintigramm die funktionelle Differenzie 

rung eines Tumors des chromaffinen Gewebes (z.B. 

eines Phäochromozytoms). 

Abb.D-11: Intrathorakale Struma, die vom linken Schild 

drüsenlappen ausgeht. Szintigramm 20 Minuten nach i.V. 

Injektion von I mC "''""Tc-Pertechnetat. 68 Jahre alte Frau 

mit heißem mediastinalen Knoten (gelb bis rot). 

3.3.5 Szintigraphie neuroendokriner Tumoren 

Somatostatinanaloge Substanzen (z.B. Octreolid) wer 

den von Tumoren mit Somatostalinrezeptoren aufge 

nommen. Mit radioaktiv markiertem Octreolid (12iJ 

oder Inln) lassen sich kleine Hypophysenadenome 

oder Paragangliome szintigraphisch darstellen. Das 

gleiche gilt für verschiedene endokrin aktive Tumoren 

des gastroenteropankreatischen (GEP-)Systems. die 

Rezeptoren für Somatostatin besitzen. 

m 

Abb. D-12: Gastrinom. Nachweis eines primären Gastrinoms 

(50 Jahre alte Patientin mit Zollinger-Fllison-Syndrom) im 

Kezeptorszintigramm 4 Stunden nach i.V. Injektion von 

244 MBq " Mn-Penletreotid (Somalostatinanalogon). Physio 

logische Anreicherung von Leber, Milz, Nieren, großen Ge 

läßen und Blase.


4 Pathologisch-anatomische 

Untersuchungen 

4.1 Fixierung 

Für die Routineuntersuchungen erfolgt die Fixierung 

in 4-%-Fornialin (1:10-Verdüniiung von 40%igem For 

malin). Zu Darstellung von Sekretgranula in einem 

Phäochromozytom erfolgt die Fixierung in einer Chromatlösung 

(Kaliumdichromal-Formalinlösung). Gute 

Ergebnisse lassen sich auch mit dem Bouin-Gemisch 

erzielen. Für elektronenmikroskopische Untersuchun 

gen ist eine gepufferte Glutaraldehydlösimg zu emp 

fehlen. 

4.2 Routinefärbungen 

Eingeleitet wird die histopatliologische Untersuchung 

mit einer ME-Färbung. Zu den Sonderfärbungen zäh 

len PAS-Fbg., Elastica-van-Gieson-Fbg., Gitterfaser 

darstellung nach Gomori oder Foote, Bindegewebsfärbung 

(Azan, Masson, Goldner), Giemsa-Fbg., Sudan- 

Fbg. und Eisen-Reaktion. 

4.3 Spezialfärbungen 

4.3.1 PAS-Orange-G-Färbung 

Hypophyse: Mukoide Zellen sind PAS-positiv (färben 

sich purpurrot an) und die azidophilen Zellen orange. 

Die chromophobe!! Zellen bleiben ungefärbt. 

4.3.2 Aldehyd-Fuchsin-Färbung 

Hypophyse: TSH-Zellen färben sich orange an. 

Pankreasinsel: B-Zellen stellen sich purpur bis violett 

dar. 

4.3.3 Versilberungen 

4.3.3.1 Versilberung nach Grimelius: Die Methode 

dient dem Nachweis einer argyropliilen Reaktion im 

Gewebe. Zu den darstellbaren Zellen zählen die A- 

Zellen der Langerhans-Inseln, die C-Zellen der Schild 

drüse, ACTIl-Zellen der Hypophyse, die Hauptzellen 

der Epithelkörperchen, das Ncbenniereninark und 

Paraganglion. Eine besonders starke Reaktion ist bei 

ca. 60% der Karzinoide zu beobachten. 

4.3.3.2 Versilberung nach Masson-Hamperl: Diese 

Färbung erläßt argentalTine Granula des enterochromaffinen 

Systems. Selektiv lassen sich Melanin 

granula nachweisen. 

Bei einer argentaffinen Reaktion (Masson-Fontana- 

Versilberung) findet die Silberablagerung ohne Zusatz 

von Oxidantien statt. 

4.3.4 Chromierung 

Durch Chromierung des frischen Gewebes mit einer 

dichromhalligen Fixierlösung (nach Orth, Müller oder 

Zenker) gelingt der Nachweis von braunen intrazytoplasmatischen 

Granula, die sich in der Giemsa-Färbung 

grün-gelb darstellen lassen. Die Reaktion geht auf die 

oxidative Wirkung der Chromsalze zurück, die Kate 

cholamine (Adrenalin und Noradrenalin) in braunes 

Adrenochrom bzw. hellgelbes Noradrenochrom 

umwandelt. Beide Pigmente diffundieren rasch aus 

dem Gewebe, so daß die Fixierflüssigkeit einen dunkel 

braunen Farbton annimmt: Die Reaktion kann dann 

makroskopisch »positiv«, im histologischen Schnitt 

aber »negativ« sein. 

4.3.5 Fluoreszenzmethode 

Enlerochromaffine Zellen weisen in einem mit Forma 

lin bedampften Kryostatschnitt oder gefriergetrockne 

ten Schnitt im UV-Licht (Wellenlänge 430 nm) eine 

gelbe Eigenfluoreszenz auf. Mit dieser Methode lassen 

sich bei einer Wellenlänge von 470 nm auch Katechol 

amine (z. B. In einem Phäochromozytom) darstellen. 

4.4 Immunhistochemie 

Immunhistochemisch lassen sich zahlreiche Hormone 

im Gewebe nachweisen. Auf ihre Darstellung und 

Interpretation wird in den einzelnen Organkapiteln 

eingegangen. Immunliistoehemisch lassen sich 

bestimmte Zellen bzw. Gewebe differenzieren, die von 

diagnostischer Bedeutung sind: 

- neuroendokrine Zellen durch Chromogranin, neuronspezillsehe 

Enolase (y-Enolase) 

- neurale Zellen (Ganglienzellen, Melanozyten, Ner 

ven, Susteiitakularzellen): S100 

- epitheliale Zellen in einem entdifferenzierten Kar 

zinom: Zytokeratine, TPA, EMA u.a. 

- mesenchymale Zellen: Vimentin 

- glatte Muskelfasern: Desmin, Aktin 

- Endothelien: von-Willebrand-Protein, Ulex europ. 

- Lymphome (Diffcrcntialdiagnose gegenüber klein 

zelligen neuroendokrinen Karzinomen): LCA, B- und 

T-Zellen-Marker. 

Als argyrophile Reaktion bezeichnet man eine Versil 

berung nach Einwirkung von zusätzlichen Oxidantien.


4.5 Elektronenmikroskopie 

Wichtigste Indikation einer elektronenmikroskopi 

schen Untersuchung ist der Nachweis von Sekretgra 

nula in den Zellen. Besonders bei den sog. ausgebrann 

ten Tumoren (z.B. Phäochromozytom) läßt sich elek 

tronenmikroskopisch die endokrine Natur eines Tu 

mors noch sichern. Ferner dient diese Untersuchungs 

methode zur Abgrenzung epithelialer und mesen 

chymaler Neubildungen (z. B. bei verwilderten 

Schilddrüsentumoren). Unter Berücksichtigung Ihrer 

Morphologie lassen sie sich in drei Gruppen unter 

teilen: 

Gruppe I: Es handelt sich um typische elektronendichte 

(dense core), inkretorische Granula, die - mit 

einer Membran versehen - in den Golgi-Feldern der 

Zelle vorkommen und bis zum weiteren Transport als 

Endprodukt abgelagert werden. Diese Granula weisen 

je nach Tumorart eine unterschiedliche Form (rund, 

oval, bananen- oder tafelförmig) und Größe (125 bis 

300 nm) auf. Als Beispiele sind Zellen neuroendokriner 

Organe bzw. ihrer Tumoren (Insiiliiiom, Phäochromo 

zytom u.a.) zu nennen. 

Gruppe II: Hier sind nicht membrangebundene Gra 

nula (z.B. Cholesterol in den Nebeiinierenrindenzellen) 

als Vorstufen von Hormonen zu erwähnen. Elektro 

nendichte Granula fehlen, Endprodukte (Hormone) 

werden nicht intrazellulär gespeichert. 

Die Gruppe III bestellt aus den in synaptischen Vcsikeln 

der Axone gespeicherten Neurotransmittern 

(Acetylcholine die membrangebunden und elektronen 

dicht sind. 

Sekretorische Granula in 

neuroendokrinen Tumoren 

mForm Größe Tumor 

300 nm 

C-Zellen-Karzinom 

125 nm Paraganglion! 

 

m 

250 nm 

ö 

300 nm 

250 nm Nebenschilddrüsenkarzinom 

Phäochromozytom 

Adrenalin 

Noradrenalin 

250-300 nm 

@ 

Insulinom1 

200-250 nm 

Glukagonom2 

125-200 nm 

Gastrinom3 

140 nm 

VIPom 

220-230 nm Somatostatinom 

m 185 nm 

Bronchuskarzinoid 

m 230 nm 

Appendixkarzinoid 

Abb.D-13: Granula in Zellen endokriner Tumoren. ' In 

Insulinomen kommen auch rundliche, bis 300 nm große 

Granula vor. 2 Glukagonom: Neben typischen rundlichen 

Granula kommen auch ovale und exzentrische Formen vor. 

:! In Gastrinomzellen kommen charakteristische Granula vor. 

5 Histologische Diagnostik 

5.1 Funktionsdiagnostik 

Bei mehreren endokrinen Organen lassen sich histolo 

gische Veränderungen nachweisen, die auf eine gestei 

gerte inkretorische Aktivität hinweisen. Zu diesen 

zählen deutlich vergrößerte und hyperchromatische 

Zellkerne (z.B. in den Thyreozyten bei M. Basedow). 

Mitosen können vorkommen. Auch in sog. ausgebrann 

ten endokrinen Tumoren, die jetzt keine endokrine 

Aktivität mehr zeigen (z.B. in stummen Phäochromo 

zytomen) kann eine derartige Kernpolymorphie zu 

rückbleiben. 

Durch den Einsatz immunhistochemischer Methoden 

gelingt der Nachweis von Hormonen und hormonähnli 

chen Verbindungen in Zellen, die früher mit den 

konventionellen färberischen Methoden nicht nachzu 

weisen waren. So lassen sich heute auch in chromophoben 

Hypophysenadenomen derartige Verbindun 

gen rinden. Der histologische Nachweis einer inkretorischen 

Aktivität oder Hyperaktivität (z.B. in der Schild 

drüse) muß aber nicht mit klinischen Symptomen 

korrelieren, da die produzierte Ilormonmenge zu 

gering sein kann oder die in der Zelle nachgewiesenen 

Hormone nicht freigesetzt werden. 

5.2 Dignität endokriner Tumoren 

Endokrine Tumoren können in einem Organ multifokal 

oder gleichzeitig in mehreren Drüsen auftreten. Die 

histologische Bestimmung des biologischen Verhaltens 

einer endokrinen Neubildung kann in der Routinedia 

gnostik (besonders im Rahmen einer Schnellschnittuntersuchung) 

erhebliche Schwierigkeiten bereiten. 

Hochdifferenzierte, endokrin aktive Tumoren (Schild 

drüse, Nebenniere) weisen eine erhebliche Kernpoly 

morphie auf, die einen bösartigen Tumor vortäuscht.


Üffi^T»^ 

,:-#iiiMMÄ 

A % - • , ^ ^ 

..•■ .... 

C) =■: --- 

Abb. l)-14a-d: Flektronenmikroskopische Darstellung der sekretorischen Granula, a) Phäochromozytom mit Noradrenalingranula 

mit einem exzentrischen »dense core«. Vergr. 2400x. h) lnsulinom/.elle mit kristallinen HinschluUkörpern. Vergr. 

5600x. c) Gastrinom/elle mit typischen (*) und atypischen (—) Granula. Vergr. 3500x. d) Dünndarmkarzinoid mit pleomorphen 

endokrinen Granula. Vergr. 24()()x. 

Auch der Nachweis von Mitosen erlaubt keine sichere 

Diagnose. Auf der anderen Seite können hochdifferen 

zierte Neubildungen, die morphologisch einem Ade 

nom entsprechen, Metastasen setzen (daher die frü 

here Bezeichnung »metastasierendes Adenom«). Dies 

trifft besonders für die follikulären Neoplasien der 

Schilddrüse zu. Als sicheres Zeichen der Malignität 

gilt in diesen Fällen nur der Nachweis von Metastasen. 

Am Primärtumor wird die Diagnose »Karzinom« nur 

dann gestellt, wenn sich Gefaßeinbrüche und/oder ein 

Tumordurchbruch durch die Tumorkapsel nachweisen 

lassen. Ein Kapseleinbruch ist kein ausreichendes 

Malignitätskriterium. Das Auffinden von vermehrten 

Mitosen ist ein Zeichen der gesteigerten Proliferation 

und lediglich als malignitälsverdächtig zu werten. 

Eine bessere Abgrenzung zwischen Hyperplasie, Prä 

neoplasie und einem bösartigen Tumor dürfte durch 

die Ag-NOR-Bestimmimg erreicht werden.


Eine Graduierung (Tumor-Grading) wird nicht nach 

den üblichen zytologischen Kriterien, sondern nach 

dem histologischen Bild vorgenommen. Dabei sind 

niedrigmaligne (z.B. das papilläre Schilddrüscnkarzinom) 

von hochmalignen Karzinomen (z. B. das anapla 

stische Schilddrüsenkarzinom) abzugrenzen. 

Mit Hilfe der Silberfärbung nukleolusorganisierender Hegio 

nen (Ag-NOR) läßt sich die Proliferationsaktivität eines Tu 

mors am routinemäßig mit Formalin fixierten histologischen 

Schnitt oder zytologischen Material bestimmen. Zahl, Mäche, 

Verteilung und Intensität der mit Silber gefärbten inlranukleären 

Partikel korrelieren mit der Proliferationsaktivität 

einer Zelle. Aus diesem Grund hat sich die Ag-NOR-lJntersuchung 

zur Dignitätsbestimmung, Abgrenzung präneoplaslischer 

Veränderungen und zur Prognoseabschätzung als rele 

vant herausgestellt. Als diagnostisches Kriterium wird in der 

Regel die mittlere Ag-NOR-Zahl pro Zelle bestimmt. Die 

diagnostische Treffsicherheit ist deutlich erhöht, wenn gleich 

zeitig die mittlere Größe eines Ag-NOR-Partikels berücksich 

tigt wird. Der Quotient aus beiden Parametern spiegelt dabei 

den Zusammenhang von wenigen großen Ag-NOR-Partikel in 

gutartigen oder niedrigmalignen Tumoren und vielen kleinen 

Ag-NOR-I'artikel in hochmalignen Neubildungen besonders 

gut wider. 

Nukleolusorganisierende Hegionen sind ribosomale Gene 

(rl)NA), die für ribosomale HNA (rHNA) kodieren und wäh 

rend der Metaphase auf den akrozentrischen Chromosomen 

(Gruppe D: 13-15, Gruppe G: 21 und 22), während der 

Interphase in den Nukleolen gelegen sind. Unter Kontrolle 

von Polymerase I wird rHNA synthetisiert, die den Hauptbe 

standteil der Ribosomen bildet. NOR (rl)NA) werden deshalb 

auch als Rihosomenfabrik der Zelle hezeichnet und sind 

zentrale Schaltstellen für die gesamte zelluläre Proteinbiosynthese. 

Die Genaktivität selbst wird durch spezifische Non- 

Histon-Proteine gesteuert, von denen Nukleolin (C23) und 

Nukleophosmin (B23) neben der Polymerase I als Hauptregulatorprotelne 

gelten. Aktivierte Gene sind mit hochphosphorylierten 

NOH-Proteinen assoziiert. Diese phosphorylicrten Pro 

teine binden selektiv Silber. Die Ag-NOR stellt somit akti 

vierte, d.h. entspiralisierte, zur Transkription vorbereitete 

und/oder aktiv transkribierende Gene dar. 

Methodik: Histologische Schnitte werden nach Entparalfinierung 

und Rehydrierung (zytologische Präpa 

rate nach Fixation in Formalin oder Alkohol) mit einer 

50%igen Silbernitratlösung (stabilisiert in Gelatine und 

l%iger Ameisensäure) inkubiert. Die Inkubationsclauer 

beträgt etwa 30 Minuten und ist in Abhängigkeit 

von Fixierungsart und Erhaltungszustand dem jeweili 

gen Gewebe anzupassen. Färbeziel ist die Darstellung 

von distinkten silberschwarzen Partikeln als Substrukturen 

in den Nukleolen. Bei unzureichender Fixation 

und schlechtem Erhaltungszustand (insbesondere Sek 

tionsmaterial) ergibt sich meist nur eine diffuse, 

unspezifische Ockerfarbe der Nukleolen. Bei zu langer 

Inkubation färbt das Silber den gesamten Nukleoliis. 

Diese Färbeergebnissc dürfen nicht mit einer Darstel 

lung der Ag-NOR gleichgesetzt werden. Die besten Ag- 

NOR-Färbungen werden an zytologischem Material 

und an sofort nach Entnahme fixierten Biopsien er 

zielt. 

a 

( z 

^"^ 

m 

b 

f * 

d 

& 

Schilddrüsenkarzinom 

Ag-NOR 

NZ (n) NQ 

14 140 

12 

10 

6 

2 

Struma Adenom foil. Ca pap. Ca anapl. Ca 

C D N O R ( n ) ^ — N O R Q u o t i e n t 

Abb.D-15: Ag-NOR-Bestimmung an gut- und bösartigen 

Schilddrüsenveränderungen. Oben: a = Vereinzelte versil 

berbare Kernstrukturen bei Struma, b = Mehrere große NOH- 

Partikel hei follikulärem Adenom, c = Mehrere kleine NOR- 

Partikel heim papillären Karzinom, d = Multiple, überwie 

gend kleinere NOH-I'artikel beim anaplastischen Karzinom. 

Unten: NZ (n) = Zahl der versilberbaren Partikel pro Zellkern. 

NQ = Ag-NOR-Quotienl (Zahl/Fläche). Die ermittelten Werte 

sind hochsignifikant (mit Ausnahme der Gruppen »follikulä 

res« und »papilläres Karzinom« untereinander). 

120 

100 

80 

20


E. Erkrankungen der Hypophyse 

1 Fehlbildungen 3 Stoffwechselstörungen 

Häufiger liegen nur Varianten der Norm vor, die nicht 

von klinischer Relevanz sind. Eine Hypophysenaplasie 

findet man beim Anenzephalus. Beim Empty-sella- 

Syndrom kommt es infolge einer insuffizienten Ent 

wicklung des Diaphragma sellae zu einer Teilverlage 

rung des Subarachnoidalraums in die Sella, die eine 

schalenförmige Verformung der Hypophyse mit latera 

ler und basaler Verlagerung zur Folge hat. Zeichen 

einer Hypophysenvorderlappen(MVL)-Insuflizienz be 

stehen in der Regel nicht. Diese Veränderung wird mit 

bildgebenden Verfahren nachgewiesen oder zufällig 

im Rahmen einer Obduktion diagnostiziert. 

2 Kreislaufstörungen 

Der wichtigste Befund ist die Vorderlappennekrose, 

die vorwiegend bei Schockzuständen vorkommt und zu 

einer HVL-Insuffizienz (s. a. Simmonds-Kachexie und 

Sheehan-Syndrom) führen kann. Makroskopisch sieht 

man eine keilförmige Abblassung, histologisch eine 

Koagulationsnekrose. In den Sinusoiden lassen sich 

kleine Fibrinthromben nachweisen. Selektive Nekro 

sen in der Neurohypophyse sind selten und können 

kausalpathogenetisch mit einem Schock zusammen 

hängen. 

Auch die Hypophyse kann bei verschiedenen systemi 

schen Stoffwechselstörungen (Amyloidose, Speicher 

krankheiten, Ilämochromatose) beteiligt sein. Insuffi 

zienzen hängen vom Grad der Speicherung ab. 

4 Entzündungen 

Selten kommen in diesem Organ primäre, spezifische 

oder unspezifische Entzündungen {Hypophysitis) vor, 

die mit klinischer Manifestation einhergehen. Eine 

Sonderform stellt die lymphozytäre Hypophysitis dar, 

die mit anderen Autoimmunerkrankungen (Hashimoto-Thyreoiditis) 

vergesellschaftet sein kann. 

5 Tumoren und tumorartige 

Veränderungen 

Die Systematik der Hypophysentumorcn erfolgt nach 

den Richtlinien der WHO, die Kodierung nach dem 

Internationalen Kode für onkologische Erkrankungen 

(ICD-0). Die tumorartigen Hypophysenveränderungen 

werden nach dem Internationalen Kode für Erkran 

kungen (ICD: in der Tabelle kursiv) aufgezählt. 

WHO-Systematik und Kodierung (Topographie: C75.1] 

1 Epitheliale Tumoren 

1.1 Adenome 8149/0 

1.1.1 Azidophile Adenome 8280/0 

1.1.2 Mukoide Adenome 8300/0 

1.1.3 Chromophobe Adenome 8270/0 

1.1.4 Onkozytäre Adenome 8290/0 

1.2 Karzinome 8140/3 

1.2.1 Chromophobes Karzinom 8270/3 

2 Mesenchymale Tumoren 

3 Kraniopharyngeom 9350/1 

4 Metastasen /6 

5 Tumoren und tumorähnliche Veränderungen 

5.1 Zysten (drüsige und epidermale Zysten) 33400 

5.2 Hcterotopien 26000 

5.3 Ektopien 26170 

5.4 Hyperplasien 72000 

6 Nichtklassifizierbare Tumoren

E. Erkrankungen der Hypophyse 59 

Abb.F-l: Hypophysenadenom. Oben: Aus der Sella turcica 

hcrausragendes chromophobes Hypophysenadenom, l'nlen: 

Im röntgenologischen Bild deutlich ausgeweitete Sella tur 

cica. 

Abb.F-2: Hypophysenadenom. Oben: In Bildmitte ein Hypo 

physenadenom auf einem Flachschnitt durch Groß- und 

Kleinhirn. Unten: Regelmäßige Zellen eines Hypophysenade 

noms in der l'unktions/ytologie. Giemsa-Fbg. 

5.1 Hypophysenadenome 

Hypophysenadenome kommen in einem unausgewählten 

Obduktionsgut gelegentlich vor (10% in einigen 

Sammelslalistiken), gehen aber zu Lebzeiten nur sel 

ten mit klinischen Symptomen einher. Sie machen ca. 

10% der intrakraniellen Tumoren aus, bevorzugt im 

4. bis 5. Dezennium. 

Pathologie: Adenome können als Mikroadenome nur 

histologisch nachweisbar oder als Makroadenome mit 

bloßem Auge erkennbar sein. Sie bilden einen Knoten, 

der durch expansives Wachstum zu einer Druckatrophie 

des Hypophysenparenchyms führt. Die Neubil 

dung kann intra-, suprasellar oder in beiden Hegionen 

gleichzeitig vorkommen. Die Größenzunahme eines 

intrasellären Adenoms weitet die Sella aus und atrophicrt 

die knöcherne Wand. Die histologische Systema 

tik stützt sich auf die färberischen, immunhistochemischen 

und elektronenmikroskopisclien Eigenschaften 

der Adenomzellen: 

- STH-produzierende Adenome 

- Prolaktinprodii/.ierende Adenome 

- ACTH-produzierende Adenome 

- TSH-produzierende Adenome 

- Gonadotropinproduzierende Adenome 

- Chromophobe Adenome (können immunliistochemisch 

Prolaktin, seltener STH exprimieren) 

- Onkozytäre Adenome (immunliistochemisch nega 

tiv, seltener ACTH-, STH- oder Prolaktin-positiv).


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Abb. E-3: Oben: Chromophobes Hypophysenadenom. Masson-Fbg. 

Unten: Im Handbereich verdrängtes Hypophysengewebe 

mit ACTII-positiven Zellen. ACTH in der PAP-Methode. 

Abb. F-4: Oben: STH-produzierendes Adenom mit reichlich 

azidophilen /eilen. HF-Fbg. Unten: Prolaktinom. Immunhi- 

Stochemischer Nachweis von Prolaktin in der PAP-Methode. 

Klinik: Man unterscheidet hormonell aktive und 

stumme IIVI.-Adenome. Ferner sind Größe und Lokali 

sation der Neubildung zu berücksichtigen, die für die 

ophthalmologischen Befunde von Bedeutung sind. 

■ Mikroadenome sind nur histologische Zufallsbefunde, 

die keine Symptome hervorrufen und mit 

bildgebenden Verfahren nicht zu erfassen sind. 

■ Intraselläre Hypophysenadenome können die Sella 

ausfüllen und über eine Druckatrophie für HVL- 

Insuffizienz-Zeichen verantwortlich sein. Gesichts 

felder bleiben unverändert. Der Tumor ist röntgeno 

logisch und im CT nachweisbar. 

■ HVL-Adenome mit suprasellärer Ausbreitung kön 

nen - durch Chiasma-Komprcssion - zu einem 

Gesichtsfeldausläll (bitemporale Hemianopsie) füh 

ren. Bei rein suprasellar lokalisierten Adenomen 

fehlen in der Hegel die Zeichen der hormonellen 

Insuffizienz, während die ophthalmologischen 

Befunde im Vordergrund stehen. 

Die Diagnostik stützt sich auf 

- endokrine Befunde im Rahmen einer hormonellen 

Überfunktion (Giganlismus/Akromegalie, M. dish 

ing, Galaktorrhö-Amcnorrhö-Syndrom) bzw. 1IVI.- 

Insuffizienz, 

- ophthalmologische Befunde, die bei Chiasma-opticum-Kompression 

auftreten (s.o.) 

- radiologische Befunde: Ausweitung der Sella, doppeltkonturierter 

Seilaboden, Atrophie des knöcher 

nen Sellagerüsts. Größere Adenome (besonders bei 

suprasellärer Lokalisation) lassen sich im CT be 

urteilen. 

5.2 Hypophysenkarzinome 

Maligne Hypophysentumoren sind extrem selten und 

sollten nur dann diagnostiziert werden, wenn Metasta 

sen vorliegen. Bei den meisten publizierten Fällen lag 

keine hormonelle Überfunktion vor.


5.3 Kraniopharyngeom 

Diese langsam wachsende Tumorart wird von Resten 

(Erdheim-PIattenepithelien) der Rathke-Täsche abge 

leitet und macht etwa 3% der intrakraniellen Tumoren 

aus. 70% der Geschwülste manifestieren sich vor dem 

30., 45% vor dem 20. Lebensjahr. 

Makroskopisch handelt es sich um harte rumoren, die 

bevorzugt suprasellar lokalisiert sind und auf der 

Schnittfläche keine Hohlräume einschließen. Histolo 

gisch zeigen sie einen teils zystischen, teils soliden 

Aufbau. Die Zysten sind von Plattenepithcl ausgeklei 

det und weisen in der stromaanlicgenden Peripherie 

eine typische zylindrische Zellreihe (Palisadenstellung) 

auf. Die soliden Anteile können Stachel- oder basalzellartig 

aufgebaut sein. Letztere bilden drüsige, zylindri 

sche oder ameloblastische Strukturen. 

Klinik: Das Kraniopharyngeom ist ein örtlich maligner 

Tumor, der keine Metastasen setzt. Da die Neubildung 

über längere Zeit stumm bleibt, wird sie erst in einem 

fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Der opera 

tive Zugang wird durch die Mittellinienlage erschwert. 

Klinisch können Zeichen der HVL-Insiiffi/.ieiiz oder 

hypothalamische Befunde (Hypo-/llyperlhermie, 

Anorexia/Frölilich-Syndrom, Schlafstörungen, Poly 

dipsie) vorkommen. Von diagnostischer Bedeutung ist 

der Nachweis von Verkalkungen im Tumor, besonders 

in der Peripherie der Neubildung. 

5.4 Metastasen in der Hypophyse 

Beschrieben wurden u.a. Absiedelungen von Lungen-, 

Nieren- und Mammakarzinomen. 

5.5 Tumorähnliche 

Hypophysenveränderungen 

Zu diesen zählen drüsige oder epidermale Zysten. 

Ferner kommen Heterotopien in der Hypophyse vor. 

Hypophysengewebe kann auch ektop in benachbarten 

Organen (Pharynx) auftreten. Die Übergänge zwischen 

Hyperplasien und Adenom sind fließend. 

Abb.E-5: Kraniopharyngeom. Oben: Zystischer Tumor im 

Frontalschnitt durch das Großhirn. Mitte: Großer zystischer 

Tumor in der Hirnmiltelregion im CT. Unten: Überwiegend 

solider Tumor mit Plattenepithel- und Zylinderzelldifferenzie 

rung. HF-Fbg.


6 Funktionsstörungen 

|!lll|llll|llll|llll| 

Abb.E-6: Hypophyseiiatrophie. Fast leere Sella turcica. Linker Pfeil 

zeigt auf den liest der Hypophyse. 1 = Nervus opticus, x = Mittlere 

Schädelgrube. 

Abb. F-7: Hypophysennokrosen (—»1) bei 

Schock. Unten (—» 2) Neurohypophyse. Flach 

schnitt. 

6.1 Hypopituitarismus 

6.1.1 Panhypopituitarismus 

Begriffsbestimmung: Als Panhypopituitarismus oder 

Simmonds-Krankheit bezeiclinet man die generelle 

Unterfunktion der Adenohypophyse. Wird diese durch 

eine postpartale Infarzierung des HVL hervorgerufen, 

dann spricht man von einem Sheehan-Syndrom. Mit 

Ausnahme der durch den Ausfall von Wachstumshor 

mon und Prolaktin verursachten Symptome entspricht 

das klinische Bild einer Insuffizienz der von den glan 

dotropen Hormonen der Hypophyse gesteuerten 

effektorischen Hormondrüsen (Schilddrüse, Gonaden, 

Nebennierenrinde). 

Pathogenese: Bei einem kompletten Ausfall des HVL 

macht sich zunächst das Fehlen von Wachstumshor 

mon bemerkbar, zeitlich gefolgt von den Auslällssymptomcn 

der Gonadotropine (LH, FSH), des Thyreotro 

pins (TSH), des Corticotropins (ACTH) und des Prolak 

tins. Beim Sheehan-Syndrom versiegt aufgrund des 

Prolaktinauslälls die Laktation. Der sich bei Panhypo 

pituitarismus entwickelnde Mangel an STH und Corti 

sol (Ausfall des ACTH) führt zu Störungen in der 

Begulation des Glucosestoffweehsels (Ilypoglykämieneigung). 

Klinik: Erstes Symptom bei der erwachsenen Frau ist 

häufig eine Regelstörung (arrhythmische Blutungen, 

Amenorrhö). Bei regelmäßigen ovariellen Zyklen kann 

eine HVL-Insuffizienz ausgeschlossen werden. Länger 

fristig treten die psychischen und somatischen Sym 

ptome der Hypothyreose in den Vordergrund. Patien 

ten mit Panhypopituitarismus fallen durch blasse, 

marmorierte, dünne bis durchscheinende und trokkene 

Haut auf. Im Achsel- und Schamhereich fehlt die 

Behaarung, und ansonsten sind die Ilaare dünn. Das 

ausdruckslose Gesicht weist auf Antriebs- und Interes 

selosigkeit sowie auf intellektuelle und psychische 

Retardation hin. Als Zeichen der Nebennierenrindeninsuffizienz 

ist die Widerstandsfähigkeit 

gegenüber Streß und Infektionen reduziert. In schwe 

ren Fällen führt die Kombination von Hypothyreose 

(reduzierter Stoffwechsel, verminderter Atomantrieb 

mit Hyperkapnie) und llypokortisolismus (Hypovolämie, 

arterielle Hypotonie) zum Versagen von Vitalfiinklionen 

(Koma). Obwohl ein Ausfall des HVL nicht 

unmittelbar lebensgefährdend ist, beträgt die Lebens 

erwartung unbehandelter Patienten nur 10 bis 

15 Jahre. 

Diagnose: Wenn der klinische Verdacht auf eine allge 

meine Unterfunktion der Adenohypophyse besteht, ist 

ein Nachweis bzw. Ausschluß der HVL-Insuffizienz 

durch Messung der Vorderlappenhormonspiegel nach 

Stimulation angezeigt. Zu kombinierter Stimulation 

werden TRII, GnRH bzw. LII-RH und Insulin i.v. 

injiziert. TRII löst neben der Sekretion von TSH auch 

die von Prolaktin aus, und die insulininduzierte Hypo 

glykämie stimuliert die Ausschüttung von STH und 

ACTH. Der bei IIVL-Insuffizienz trotz Stimulation nied 

rige Spiegel der glandotropen Hormone ermöglicht 

eine Abgrenzung des Panhypopituitarismus gegenüber 

primär in der Schilddrüse, der Nebenniere oder den 

Gonaden lokalisierten Störungen.


6.1.2 Partieller Hypopituitarismus 

Begriffsbestimmung: Bei partieller Störung der Hor 

monproduktion ist häufig nicht die Adenohypophyse, 

sondern die hypophysiotrope Zone des Hypothalamus 

geschädigt. Eine Partialiiisuffizienz wird allerdings 

auch bei Adenomen der Hypophyse und nach operati 

ver Ausräumung der Sella beobachtet. 

Pathogenese: Ein isolierter Wachstumshormonmangel 

als Form der partiellen Insuffizienz des hypothalamisch-hypophysären 

Systems (überwiegend auf Hypothalamus-Niveau) 

wird klinisch nur im Kindesalter 

manifest. Im Unterschied zur Hypothyreose tritt eine 

Wachstumsverzögerung erst ab dem 2. Lebensjahr auf. 

Der Verdacht auf eine unzureichende STII-Produktion 

ist bei vermindertem Wachstum bei normalen Körper 

proportionen (Größe unter der 3. Perzentile) gegeben. 

Als Ursache kommen in Frage: 

- eine angeborene STTI-Sekretionsunfähigkeil (abso 

luter STII-Mangel, selten), 

- eine unzureichende Stimulation der STII-Produktion 

der Adenohypophyse (relativer STII-Mangel z. B. bei 

konstitutioneller Entwicklungsverzögerung) und 

- eine STII-Refraktärität der Zielorgane, insbeson 

dere der Zellen, die IGF I bzw. Somatomedin als 

Botenstoff zur Vermittlung der Wachstumswirkun 

gen von STH produzieren. 

Als sekundäres, z.T. reversibles Phänomen wird par 

tieller Hypopituitarismus mit proportioniertem Min 

derwuchs bei Mangelernährung, bei chronischen Allgemeinerkrankungen 

und bei endokrinen Störungen 

(z.B. Hyperkortisolismus bzw. Cushing-Syndrom), 

aber auch bei psychischen Streßsituationen (psychoso 

zialer Minderwuchs) beobachtet. Auch hier kann die 

Störung zentral (hypothalamisch) lokalisiert sein oder 

(z. B. bei Mangelernährung) auf der Ebene der Somatomedinbildung 

liegen (niedrige IGF-I-Spiegel bei erhöh 

ter STH-PIasmakonzentration). Eine genetisch veran 

kerte Störung der IGF-I-Sekretion (STII-Rezeptor- 

Defekt) ist Ursache des Minderwuchses bei den sog. 

Laron-Zwergen und den afrikanischen Pygmäen. 

Klinik und Diagnostik: Die Symptomatik des (selte 

nen) Ausfalls von glandotropen Partialfunktionen wird 

bei den entsprechenden effektorischen Drüsen abge 

handelt. Bei adäquater Behandlung entspricht die 

Lebenserwartung von Patienten mit HVL-Insuffizienz 

der von Kontrollpersonen. Bei Verdacht auf einen 

STH-Mangel stehen eine Reihe von Tests zur Untersu 

chung der hypophysären Sekretionskapazität unter 

Stimulationsbedingungen zur Verfügung. Eine Steige 

rung der STH-Ausschüttung beim Kind kann ausge 

löst werden durch 

- körperliche Belastung 1,5-2 W/kg KG für 10 min 

- insulininduzierte 0,1 E/kg KG Altinsulin 

Hypoglykämie 

- Aminoazidämie 0,5 g/kg KG Arginin-HCI 

als Infusion über 30 min 

- G l u k a g o n 0 , 5 m g G l u k a g o n i . m . 

- Clonidin 0,15 mg/kg KG Clonidin p.o. 

- L e v o d o p a 0 , 1 - 0 , 5 g L - D o p a p . o . 

- S R H ( G H - R I I ) 1 p g / k g K G S R H i . v. 

Als Indikator für eine ausreichende STII-Sekretionsfähigkeit 

der Adenohypophyse gilt ein Anstieg des STH- 

Plasmaspiegels auf über 15 ug/l (ng/ml). Bleibt die 

STH-Konzentration unter 5 ug/l, ist ein absoluter STH- 

Mangel wahrscheinlich. Da die oben genannten Stan 

dardtests relativ häufig (ca. 15%) falsch positive Ergeb 

nisse (unzureichender Anstieg von STH trotz normaler 

Sekretionskapazität) bringen, müssen mindestens zwei 

dieser Tests pathologisch ausfallen, bevor die Indika 

tion für eine therapeutische STH-Substilution gestellt 

werden kann. Zur ergänzenden Information kann die 

Messung des IGF-I-Spiegels (präpubertär normaler 

weise 0,6 E/ml) dienen, ggf. mit Wiederholung der 

Messung nach einwöchiger STII-Substitution. Um trotz 

normalen Ausfalls der Stimulationstests die Diagnose 

eines relativen STII-Mangels (z. B. bei konstitutioneller 

Entwicklungsverzögeruiig) zu sichern, muß die STH- 

Sekretion im Schlaf (höchste Werte im Tiefschlaf) 

gemessen werden. In der Regel wird den Kindern 

nachts über einen Verweilkatheter 5 bis 6 Stunden 

lang alle 20 Minuten venöses Blut zur Hormonbestimmung 

entnommen. Bei konstitutioneller Entwicklungs 

verzögerung sind sowohl die Spitzenwerte (normal 

über 15 pg/l) als auch die kumulierte Gesamtsekretion 

der Meßphase erniedrigt.


p . ' * " j 

Abb.F-8: Hypophysenadenom. Links: Schnittfläche des chromophohen Adenoms. Rechts: Mikrofollikulär 

aufgebautes Adenom. Dunkelrote STH-Zellen (-). 

6.2 Hyperpituitarismus 

6.2.1 Gigantismus/Akromegalie 

Begriffsbestimmung - Pathogenese: Die seltene zu 

hohe Sekretion von STH bzw. GH (»growth hormone«) 

ist Ergebnis einer Wucherung von STII-produzierenden 

Zellen der Adenohypophyse, wobei noch nicht 

feststeht, ob eine pathologische primäre Zellproliferation 

oder eine Überstimulation durch SRI! bzw. 

GH-RH, dem hypothalamischen Releasing-Hormon, als 

primäre Ursache anzusehen ist. In der Regel wird eine 

Ilypersomatotropinämie erst klinisch relevant, wenn 

das STH-produ/.ierende Gewebe erhebliches Volumen 

erreicht hat (Adenome über 1 cm Durchmesser). Die 

STH-sezernierenden Adenome stellen nach den Prolaktinomen 

die zweithäufigsten hormonproduzieren 

den Tumoren der Adenohypophyse. Ein Teil der Ade 

nome produziert neben STH auch das strukturell eng 

verwandte Prolaktin. 

Klinik: Die klinische Manifestation der STH-Überproduktion 

beginnt meist mit der Pubertät, die Diagnose 

wird aber häufig erst im 3. und 4. Lebcnsjahrzehnt 

gestellt. Da der Beginn der STII-Überproduktion in der 

Regel nach dem Abschluß der eigentlichen Wachstumsperiode 

liegt, resultiert (von Ausnahmen abgese 

hen) kein proportionierter Riesenwuchs (Gigantismus), 

sondern eine selektive Vergrößerung der Körperberei 

che, in denen das Wachstum noch nicht durch den 

Schluß der Epiphysenfugen abgestoppt ist. Bei solchem 

als Akromegalie bezeichneten irregulären Wachstum 

kommt es zu anormaler Verlängerung des Unterkie 

fers, so daß die unteren Schneidezähne vor den oberen 

liegen (Supraklusion). Der Schädelknochen, die Nase, 

die Augenbrauen- und die Jochbogenregion sind ver 

dickt, die Nasennebenhöhlen vergrößert. Dadurch 

erhält das Gesicht ein stark vergröbertes Aussehen. 

Infolge der Größe der STH-produzierenden Adenome 

sind Verdrängungserscheinungen häufig (Kompres 

sion der Sehnervenkreuzung mit Gesichtsfeldausfällen 

insbesondere in Form bitemporaler Hemianopsie, 

Insuffizienz der Produktion anderer HVL-Hormone). 

Unabhängig von der eventuellen Kompression basaler 

Hirnbereiche klagen die Patienten über Kopfschmer 

zen. Hände und Füße vergrößern sich vor allem auf 

grund einer Weichteilverdickung (Wurstfinger). Die 

Gewebszunahmen führen auch zur Kompression des 

Karpaltunnelinhalts (Karpaltunnelsyndrom mit Stö 

rungen im Bereich des N. medianiis). Der Brustkorb ist 

infolge Rippenverlängerung iäßlörmig. Die Wirbel 

säule zeigt im thorakalen Bereich eine Kyphose bei 

einer Lordose im Lendenbereich. Die Knochen-Knor 

pel-Veränderungen führen zu Rückenschmerzen und 

arthrotischen Beschwerden (vor allem im Kniegelenk), 

die vom Patienten häufig als erste bzw. Hauptsymptome 

wahrgenommen werden. Die inneren Organe 

(Leber, Nieren, Milz, Herz) sind ebenfalls vergrößert 

(Splanchnomegalie). Die unter STII-Einfluß gesteigerte 

Glukoneogenese führt zu verminderter Glucosetoleranz 

und in einem Teil der Fälle nach Erschöpfung der 

Gegenregulationsreserve zu Diabetes mellitus, der 

Einfluß auf den Fettstofrwech.se] zu Hyperlipidämie. 

Bei einem Teil der Patienten fällt vermehrtes Schwit 

zen (Hyperhidrosis) auf. Häufig finden sich Symptome 

einer Hyperprolaktinäniie (Hypogonadismus), denn die 

STH-produzierenden Adenome sezernieren z.T. auch 

Prolaktin. Darüber hinaus kann das dem Prolaktin 

strukturell sehr ähnliche Somatotropin in hoher Kon 

zentration auch Prolaktinrezcptoren aktivieren. 

Diagnostik: Wenn das Erscheinungsbild oder die 

Beschwerden des Patienten Hinweise auf eine mögli 

che STH-Überproduktion liefern, ist zur Diagnosestel 

lung eine STH-PIasmaspiegelbeslimmung indiziert. 

Werte unter 1 mg/I (ng/ml) schließen eine Akromegalie


aus, Werte über 20 mg/1 sprechen für sie. Im Zweifelsfäll 

sollte die Bestimmung nach Suppression der STII- 

Produktion durch Hyperglykämie (100 g Glukose per 

os) wiederholt werden. Wenn eine STH-Hypersekretion 

vorliegt, ist durch Röntgenaufnahmen und ein CT 

bzw. besser eine NMR-Darstellung zu klären, ob und 

ggf. in welcher Größe raumfordernde Adenome der 

Hypophyse vorhanden sind. Ergänzend ist eine neuro 

logische Untersuchung insbesondere auf Hirnnervenschädigung 

durchzuführen. Bei gesicherten Adenomen 

sollte die Beeinträchtigung der sonstigen Funktionen 

der Adenohypophyse (glandotrope Hormone) durch 

Stimulationstests geprüft werden. 

sie dringen in präformierte Gewebsspalten ein. Sie 

deformieren den angrenzenden Knochen und verur 

sachen Verdrängungserscheinungen (Gesichtsfeldaus 

fälle durch Kompression der Sehnervenkreuzung, z. B. 

als bitemporale Hemianopsie, Lähmung von äußeren 

Augenmuskeln). Zur Sicherung der Diagnose Hyperprolaktinämie 

dient die Messung des Plasma-Prolaktinspiegels. 

Bei Werten über 100 ug/l bzw. ng/ml ist 

das Vorhandensein eines Prolaktinoms wahrschein 

lich, bei Werten über 250 ug/l praktisch sicher. Durch 

hochauflösende bildgebende Verfahren (CT oder NMR) 

kann die Existenz und Größe der Adenome festgestellt 

werden. 

6.2.2 Hyperprolaktinämie 

Begriffsbestimmung - Pathogenese: Eine zu hohe 

Sekretion von Prolaktin geht meist von prolaktinbildenden 

Adenomen aus. Die Prolaktinome stellen den 

größten Anteil der HVL-Adenome. Können keine Ade 

nome nachgewiesen werden (»idiopathische Hyper 

prolaktinämie«), ist eine Enthemmung der Hormon 

produktion durch zu geringe Bildung oder Wirkung 

des hypothalamischen Hemmungshormons Dopamin 

anzunehmen. Als Ursache für eine Hyperprolaktin 

ämie kommen entsprechend auch Medikamente in 

Betracht, die die neuronale Synthese von Dopamin 

hemmen (z. B. Alphamethyldopa), die Dopaminspeicher 

der Nervenzelle entleeren (z. B. Reserpin) oder 

die postsynaptische Wirkung von Dopamin reduzieren 

(z. B. Sedativa und Neuroleptika wie Chlorpromazin 

und Haloperidol, Antidepressiva wie Amitryptilin, 

Antiemetika wie Metoclopramid). Eine Stimulation der 

Prolaktinsekretion ist auch für weitere Gruppen von 

Medikamenten (IIr und H2-Antihistaminika, Opioide, 

Östrogene, Androgenantagonisten wie Cyproteronace 

tat) nachgewiesen worden. Einen Spezialfall stellt die 

Hyperprolaktinämie bei Hypothyreose dar, die durch 

die bei Schilddrüsenhormonmangel erfolgende Ent 

hemmung der TRII-Sekretion ausgelöst wird (TRII ist 

auch Releasing-Hormon für Prolaktin). 

Klinisch führt eine Hyperprolaktinämie vor allem zu 

Hypogonadismus (trotz meist normaler Gonadotropinspiegel). 

Wenn die Prolaktinkonzcntration im Plasma 

(normal ca. 15 ug/l bzw. ng/ml) auf über das Dreifache 

steigt, wird der ovarielle Zyklus der erwachsenen Frau 

gestört (Arrhythmie der Blutungen, schließlich Amenorrliö). 

Die Gonadenfunktion des Mannes wird erst bei 

höheren Prolaktinspiegeln (über 100 ug/l) stärker 

beeinträchtigt (Verlust der Libido, Infertilität). Bei 

etwa zwei Drittel der Frauen (und einem geringeren 

Prozentsatz der Männer) mit Hyperprolaktinämie setzt 

eine irreguläre Milchproduktion der Brustdrüse ein 

(Galaktorrhö). Bei Männern kann es daneben zu Gynäkomastie 

kommen. Prolaktinproduzierende Mikroadenome 

(Durchmesser unter 1 cm) wachsen langsam und 

bilden sich z.T. sogar spontan zurück. Ein geringer 

Prozentsatz (ca. 10%) der Adenome vergrößert sich 

stärker bis zum Makroadenom (Durchmesser über 

1 cm). Diese Adenome wachsen z.T. »invasiv«, d.h.. 

6.2.3 Überproduktion glandotroper Hormone 

Begriffsbestimmung - Pathogenese: Bei der generell 

sehr seltenen Hypersekretion glandotroper Hormone 

ist die von Corticotropin (ACTH) noch am häufigsten. 

Basis des ACTH-Exzesses sind meist multiple Mikroadenome, 

die sich weitgehend der Rückkopplungshemmung 

durch die effektorischen Glukokortikoide 

entziehen, aber durch das hypothalamische Releasing- 

Hormon (CRH) beeinflußbar bleiben. Charakteristisch 

für die hypophysär bedingte Nebennierenrindenüberfunktion 

(zentrales Cushing-Syndrom) ist eine stark 

gesteigerte, nicht mehr im Tagesrhythmus schwan 

kende Cortisolkonzentration bei gronzwertig erhöhtem 

ACTH- und erniedrigtem CRH-Plasmaspiegel. 

Klinik: Das durch die ACTII-produzierenden Adenome 

ausgelöste Krankheitsbild entspricht dem adrenal 

bedingten Cushing-Syndrom. Wenn durch bilaterale 

Adrenalektomie nur die Glukokortikoidüberproduktion 

beseitigt wird, kann es zur Vergrößerung des jetzt 

vollständig enthemmten HVL-Adcnoms mit exzessiver 

ACTH-Sekrction (Nelson-Tumor) kommen. Charakte 

ristisch für diesen Verlauf ist eine Hyperpigmentierung 

der Haut, denn aus dem Voiiäufermolekül von ACTH 

(Proopiomelanocortin) wird bei der ACTH-Sekrelion 

auch MSH (melanozytenstimulierendes Hormon) frei 

gesetzt. Als extreme Raritäten kommen HVL-Adenome 

vor, die FSH (nicht LH) oder TSH sezernieren. Bei FSH- 

Überproduktion kommt es zu sekundärem Hypogona 

dismus, bei TSH-Überproduktion zu Hyperthyreose. 

6.3 Funktionsstörungen des 

hypothalamisch-neurohypophysären 

Systems 

Begriffsbestimmung: Antidiuretisches Hormon (ADH) 

und Oxytocin werden von hypothalamischen Neuronen 

synthetisiert und in der Neurohypophyse nur freige 

setzt, so daß Störungen vor allem bei pathologischen 

Prozessen im Hypothalamus zu erwarten sind. Sym 

ptome von Krankheitswert treten nur bei Störungen 

der ADH-, nicht aber bei solchen der Oxytocinsekretion 

auf.


6.3.1 Diabetes insipidus 

Begriffsbestimmung: Bei Diabetes insipidus besteht 

eine extrem hohe renale Wasserausscheidung bei ver 

minderter Konzentrationsfähigkeit des distalen Tubulussystems 

der Niere. Zum zentralen Diabetes insipi 

dus kommt es, wenn die entsprechenden hypothalami 

schen Neurone nicht genügend ADH (Arginin-Vasopressin) 

produzieren bzw. freisetzen. 

Pathogenese: Am häufigsten ist die sog. idiopathische 

Form ohne nachweisbare Ursache. An zweiter Stelle 

kommt der durch Hirngeschwülste (Kompression der 

hypothalamischen Kerngebiete) verursachte Diabetes 

insipidus. Nach Ilypophysektomie wird eine milde 

Form des zentralen Diabetes insipidus beobachtet, 

denn auch nach Durchtrennung des Hypophysenstiels 

bleibt ein Teil der hypothalamischen, ADH-produzierenden 

Neurone funktionsfähig. Ein Diabetes insipidus 

auf der Basis anderer Ursachen (Infektionen, Arterio 

sklerose usw.) ist eine Rarität. Bei der peripheren, 

renalen Form des Diabetes insipidus wird der distale 

Abschnitt des Harnkanälchensystems unempfindlich 

gegenüber der wasserpermeabilitätssteigernden Wir 

kung von ADH. Neben einer kongenitalen gibt es 

erworbene Formen der ADII-Resistenz, die u.a. durch 

Hypokaliämie, Hyperkalzämie und (reversibel) durch 

Litliiumsalze hervorgerufen werden. 

Klinik und Diagnostik: Der Verdacht auf das Vorlie 

gen eines Diabetes insipidus ist gegeben, wenn die 

tägliche Trink- und Urinmenge 3 I übersteigt. Typisch 

ist, daß die Patienten nicht durchschlafen können, 

sondern nachts zum Trinken und Wasserlassen aufste 

hen müssen. Wenn nach einer Nacht Flüssigkeitska 

renz die Osmolalität des Morgenurins über 800 mosmol/kg 

oder die des Plasmas unter 295 mosmol/kg 

liegt, kann ein Diabetes insipidus ausgeschlossen wer 

den. Bei Patienten mit Diabetes insipidus bleibt die 

Urinosmolalität im Durstversuch unter 400 mosmol/ 

kg. Wenn die Urinosmolalität auch nach zusätzlicher 

Gabe des selektiven V2-Rezeptor-Agonisten DDAVP (1- 

Desamino-8-D-arginin-Vasopressin bzw. Desmopres 

sin) niedrig bleibt, liegt eine renale Form des Diabetes 

insipidus vor, bei Osmolalitätsanstieg eine zentrale 

Form. 

6.3.2 Inadäquat hohe ADH-Sekretion 

Begriffsbestimmung - Pathogenese: Ein zu hoher 

Blutspiegel von Adiuretin (»syndrome of inappropriate 

secretion of antidiuretic hormone«, SIAD1I; Schwartz- 

Bartter-Syndrom) beruht meist auf einer ektopen 

ADH-Produktion durch Malignome, insbesondere 

kleinzellige Bronchialkarzinome (paraneoplastisches 

Syndrom). Bei den zentralen, hypothalamischen For 

men können die die ADH-Sekretion auslösenden 

Osmorezeptoren überempfindlich sein. Es kann aber 

auch ein selektiver Verlust der Sekretionshemmung 

durch extrazelluläre Hypoosmolalität oder ein generel 

ler Verlust der Osmosensibilität der ADH-produzierenden 

Zellen vorliegen. 

Klinik: Charakteristisch für das SIADII ist die Kombi 

nation von Hyponatriämie und Hypoosmolalität des 

Plasmas mit hoher Urinosmolalität und fortbestehen 

der Natriurcse. Die Symptome Dehydratation und 

Hypovolämio, die bei anderen zu Hyponatriämie füh 

renden endokrinen Störungen (z. B. Hypoaldosteronismus) 

auftreten, fehlen. Eine Messung des ADH-Plasmaspiegels 

(in Relation zur Plasmaosmolalität zu hohe 

Werte) sichert die Diagnose. Bei den paraneoplastisch 

induzierten Formen des SIADII wird die Prognose 

durch das Grundleiden bestimmt.

67 

F. Erkrankungen der Zirbeldrüse 

1 Nichttumoröse Erkrankungen 

Zu den angeborenen Fehlbildungen gehört die Pinealisaplasie, 

die im Rahmen komplexer Hirnmißbildun 

gen beobachtet wird. 

Zu den Stoffwechselstörungen zählen die in sonst 

normalen Zirbeldrüsen vorkommenden verkalkten 

Proteoglykanablagerungen, die als Hirnsand bezeich 

net werden und deren Bedeutung noch unklar ist. 

Ferner wird eine Beteiligung dieses Organs bei ver 

schiedenen Systemerkrankungen (Hämochromatose, 

Amyloidose) nachgewiesen. 

Entzündungen (Epiphysitis) kommen als lokale 

Begleitveränderung im Rahmen einer Tuberkulose 

oder einer eitrigen Leptomeningitis vor. 

2 Tumoren 

Zu den wichtigsten, aber seltenen Neubildungen der 

Zirbeldrüse (Topographie C75.3) zählen folgende 

Tumoren: 

2.1 Germinom 

Etwa % aller Pinealistumoren gehören in diesen For 

menkreis. Es handelt sich um Neubildungen, die mor 

phologisch an Hodenseminome erinnern: Sie bestehen 

aus größeren hellen Zellen, die kleine Gruppen von 

Lymphozyten einschließen. Betroffen sind vorwiegend 

Patienten im 10. bis 30. Lebensjahr. Die Neubildungen 

weisen ein lokal destruktives Wachstum auf. 

2.2 Pinealzellentumoren 

Die Tumoren, die von der Hauptzelle des Corpus 

pineale abgeleitet werden, bezeichnet man unter 

Berücksichtigung des Differenzierungsgrades als 

Pineozytome bzw. Pineoblastome. Sie kommen in jeder 

Altersklasse vor. 

■ Pineozytome entsprechen morphologisch den 

Hauptzellen. Die eosinophilen Zellen können Roset 

ten mit zentralen, versilberbaren Fasern bilden. 

Pineoblastome sind 

Medulloblastome. 

unreifer und erinnern an 

Abb.F-l: Oben: Pineoblastom. Dicht/eiliger entdificrenzierter 

Tumor. Hechts im Bild Anteile des Kleinhirns. HE-Fbg. 

Unten: Germinom. Punktionsausstrich mit großen Tumor 

zellen (T) und kleinen Lymphozyten (L). Methylenblau-Fbg. 

2.3 Teratome 

Diese Neubildungen bestehen aus reifen und unreifen 

Gewebspartien und entsprechen den Neubildungen 

der Keimdrüsen. Zu den einseitig differenzierten Tera 

tomen zählt das Chorionkarzinom. 

Klinik der Tumoren: Die primären Neubildungen des 

Corpus pineale weisen Zeichen einer lokalen Malignität 

auf. Eine Ausbreitung erfolgt über das Liquorsystem. 

Typisches klinisches Zeichen ist das Parinaud- 

Symptom (konjugierte vertikale Blicklähmung mit 

Konvergenzparesc der Bulbi oculi). Durch Bildung von 

gonadotropinähnlichen Hormonen kann sich das klini 

sche Bild einer Pubertas praecox entwickeln. In ande 

ren Fällen kommt es zu einer Retardierung der Sexual 

entwicklung (Melatonineinwirkung?).


G- Erkrankungen der Schilddrüse 

Abb. G-l: Angeborene Schilddrüsenveränderungen. Links: Struma neonati (neben der normalen Schilddrüse eines 

Neugeborenen). Rechts: Struma vasculosa neonatorum. Fetale (kolloidarme) Schilddrüse mit den Zeichen einer ausgeprägten 

Hyperämie. HF-Fbg. 

1 Fehlbildungen 2 Kreislaufstörungen 

Zu den wichtigsten Fehlbildungen zählt die Aplasie, 

die mit den klinischen Zeichen einer Hypothyreose 

einhergeht. Als Ektopie bezeichnet man die Verlage 

rung von Schilddrüsengewebe, das in der mittleren 

Halsregion - vom Zungengrund (Zungengrundstruma) 

bis zum Schilddrüsenisthmus - vorkommen kann. Von 

diagnostischer Bedeutung ist das ektope Schilddrüsengewebe 

in Halslymphknoten, da es eine Metastase 

vortäuschen kann. Schilddrüsengewebe ist - als 

Struma ovarii - auch im Ovar nachzuweisen und als 

Anteil eines reifen Teratoms zu deuten. Aus Resten des 

Ductus thyreoglossus kann sich eine mediane Halszyste 

entwickeln, die von Zylinderepithel ausgekleidet 

ist. Bei der Struma neonati liegt zum Zeitpunkt der 

Geburt eine vergrößerte Schilddrüse (Gewicht 10 bis 

30 g) vor und ist meist auIModmangel, seltener auf die 

Einwirkung strumigener Substanzen seitens der Mut 

ter während der Schwangerschaft zurückzuführen. 

Kreislaufstörungen spielen in der Schilddrüse eine 

untergeordnete Rolle. Hervorzuheben ist die Struma 

vasculosa neonatorum, bei der es während der Geburt 

zu einer Einklemiiiiingsstauung des Organs kommt. 

3 Stoffwechselstörungen 

Die Schilddrüse kann im Rahmen verschiedener gene 

ralisierter Stoffwechselerkrankungen (z. B. Ilämochromatose) 

beteiligt sein. Amyloidablagerungen wer 

den bei einer primären Amyloidose sowie als Stromaablagcrungen 

beim medullären C-Zellen-Karzinom 

beobachtet. Von größerer Bedeutung ist die Struma im 

engeren Sinne, die als nicht maligne und nicht ent 

zündlich bedingte! Schilddrüsenvergrößerung (Organ 

gewicht über 60 g) definiert wird. Sic kann bei Patien 

ten mit euthyreoter, hypothyreoter oder hyperthyreo 

ter Stoffwechsellage auftreten.

G. Erkrankungen der Schilddrüse 69 

Abb.G-2: Struma. Links: Struma nodosa. Deutlich vergrößerte und knotig umgewandelte Schilddrüse. Hechts oben: 

Schnittfläche einer Struma diffusa colloides mit einer kleinen knotigen Hyperplasie. Rechts unten: Struma nodosa colloides. 

Der Kropf mit normaler Funktion (Struma mit euthyreoter 

Stoffwechsellage) wird auch als blande Struma 

bezeichnet. Die Veränderung kann sporadisch oder 

endemisch (mehr als 10% der Bevölkerung ist betrof 

fen) - besonders in Gebirgsgegenden - vorkommen. 

Formalpathogenetisch spielt der Jodmangel (Auf 

nahme unter 150 ug Jod/Tag) eine wichtige Rolle. 

Frauen sind bis zu 5mal häufiger betroffen als Männer. 

Eine strumigene Wirkung weisen verschiedene Verbin 

dungen auf, die z.T. als Nahrungsmittel (Wirsingkohl, 

Weißklee, Grünkohl, Samen von Raps, Sojabohnen) 

oder in Medikamenten aufgenommen werden und die 

Bildung bzw. Freisetzung des Schilddrüseniiormons 

blockieren. Auf diese Weise kommt es zu einer gestei 

gerten TSH-Produklion, die zu einer Follikelepithel 

hyperplasie führt. Zu diesen Verbindungen zählen: 

Thiozyanat, Perchlorat, Nitrat, .Jodat, zyanogene Gly 

koside. Thioharnstoff, Thiouracil, Phenylbutazon u.a. 

■ Struma diffusa: Die vergrößerte Schilddrüse behält 

zunächst ihre Form bei. Man unterscheidet eine 

kolloidarme (Struma parenehymatosa) und eine kolloidreiche 

Form (Struma colloides). Struma paren 

ehymatosa: Die Follikel sind kolloidarm, die Follikelepithelien 

kubisch bis zylindrisch. Bei der Adoleszentenstruma 

fehlen die Zeichen einer inkretorischen 

Hyperfunktion. Diese Form kommt bevorzugt 

bei jungen Menschen - als Folge eines Jodmangels 

oder eines erhöhten Jodbedarfs (z. B. während der 

Schwangerschaft) - vor. Beim Morbus Basedow 

liegen histologische Veränderungen entsprechend 

einer gesteigerten endokrinen Aktivität vor. Struma 

diffusa colloides: Makroskopisch liegt eine weitge 

hend gleichmäßige, honigartig glänzende Schnittflä 

che vor. Histologisch findet man große Follikel, die 

von abgeflachten Thyreozyten ausgekleidet werden 

und ein homogen eosinrotes Kolloid einschließen. 

Struma nodosa: Diese Kropfform des Erwachsenen 

kann aus einer Kolloidstruma hervorgehen und ist 

durch einen knotigen Umbau gekennzeichnet. In 

den meisten Fällen handelt es sich um Pseudoknoten 

(knotige Hyperplasie), die aus kolloidreichen 

Follikeln bestehen. Durch Kompression des benach 

barten Gewebes kommt es zu regressiven Verände 

rungen wie Nekrosen, Blutungen. Ablagerung von


Cholesterinkristallen und Hyalin sowie zur Bildung 

von Narben. Durch wechselnde Stimulierung kön 

nen kleine Knoten mit einem trabekulären oder 

mikrofollikulären Aufbau entstehen. Die häufiger 

von einer (unvollständigen) Kapsel umgebene 

Struma adenomatös;! ist nur schwer von einem 

echten follikulären Adenom abzugrenzen. Der 

Nachweis von multiplen Knoten mit unterschiedli 

chem histologischem Bild führt zur Diagnose 

»Struma adenomatosa«. 

Klinik: Die durch eine euthyreote Struma hervorgeru 

fenen Beschwerden hängen von der Größe (siehe 

WHO-Einteilung) und Lokalisation der Schilddrüse ab. 

Häufiger stellt sie nur ein kosmetisches Problem 

(Kropfträger) dar, in anderen Fällen ruft sie Beschwer 

den durch Kompression benachbarter Organe (Kropfkranker) 

hervor. Zu diesen Störungen gehören der 

inspiratorische Stridor (Dyspnoe) oder Heiserkeit 

(Rekurrensparese bei Rezidivstrumen oder retroster 

naler Lokalisation). Eine plötzliche Vergrößerung der 

Struma kann Folge einer intrathyreoidalen Blutung 

sein und ist von einer malignen Entartung abzugren 

zen. Die klinische Untersuchung muß durch bildge 

bende Verfahren (einfache Thorax-Röntgenaufnahme, 

Sonographie mit Volumenbestimmung oder Szintigra 

phie mit 99mTc) und durch Hormonbestimmungen im 

Serum (TSH, FT:{ und FT4) ergänzt werden. Verdäch 

tige Knotenbildungen sind durch Punktionszytologie 

oder histologische Untersuchung abzuklären. 

;;«v- 

• >■>.•' 

Stadien der Struma (WHO-Einteiiung) 

Stadium 0 

Stadium I 

Stadium Ia 

Stadium Ib 

Stadium II 

Stadium III 

keine Struma nachweisbar 

Struma nur tastbar 

Bei normaler Kopfhaltung ist die Struma 

nicht erkennbar, oder es liegt ein kleiner 

Knoten in einer sonst normalen Schild 

drüse vor. 

Struma nur bei nach hinten gestrecktem 

Kopf erkennbar 

bei normaler Kopfhaltung erkennbare 

Struma 

Stark vergrößerte Schilddrüse, die schon 

aus größerer Fntfernung erkennbar ist. 

Sichtbare Finflußstauung. 

Komplikationen: Eine besonders große Struma kom 

primiert die Trachea, die seitlich abgeflacht wird 

(Säbelscheidentrachea). Ein lang andauernder Druck 

auf die Knorpelspangen der Luftröhre führt zu einer 

Nekrose (Tracheomalazie -* Kollaps der Trachealwand 

nach Strumektomie). Größere Strumen weisen 

Abb.G-3: Struma. Oben: Übersichtsbild einer Struma diffusa 

colloides mit abgeflachten Follikelepithelien. Homogenes 

eosinrotes Kolloid. Unten: Cholesterinkristallücken als Zei 

chen regressiver Veränderungen. HF-Fbg. 

ausgedehnte regressive Veränderungen auf, die von 

der frischeren Blutung über eine Vernarbung bis zur 

Verkalkung und Verknöcherung reichen. Eine Vergrö 

ßerung der Schilddrüse kann kaudalwärts in das obere 

Mediastinum erfolgen (Struma retrosternal) und hier 

zu einer Kompression der Organe führen (Einflußstauung, 

Dyspnoe, Rekurrensparese). Der Übergang einer 

euthyreoten in eine hyperthyreote Stoffwechsellage 

durch Verabreichung von Jod (z. B. durch Kontrastmit 

tel) bei vorhandener funktioneller Autonomie von 

Gruppen von Thyreozyten wird als Struma basedowiflcata 

bezeichnet. In diesen Fällen liegt szintigraphisch 

eine fleckige Anreicherung vor, die beim M. Basedow 

homogen erscheint. 

Ein kausalpathogenetischcr Zusammenhang zwischen 

Struma und Schilddrüsenkarzinom ist umstritten. 

Gesichert ist, daß in Strumen die maligneren Formen 

eines Karzinoms (follikuläres oder anaplastisches Kar 

zinom) häufiger vorkommen und daß dies später dia-


gnostiziert wird als der Befund eines Karzinoms in 

einer sonst normalen Schilddrüse. Eine Rezidivstruma 

kommt bei ca. 20% der strumektomierten Patienten 

vor, wenn postoperativ keine Rezidivprophylaxe 

durchgeführt wurde. Bei jungen Frauen können diese 

Werte auf 50% ansteigen. Die histologische Diagnostik 

einer operativ entfernten Rezidivstruma kann Schwie 

rigkeiten bereiten, da der Nachweis von Schilddrüscngewebe 

im benachbarten Binde- und Muskelgewebe 

eine karzinomatöse Invasion vortäuscht. 


Entzündungen der Schilddrüse können sich in einer 

normalen Drüse (Thyreoiditis) oder auf dem Boden 

einer Struma (Strumitis) entwickeln. Sie können un 

spezifisch (eitrige Thyreoiditis bei Sepsis) sein oder - 

als spezifische Entzündungen - besondere Gewebsreaktionen 

hervorrufen. 

Abb. G-4: Quervain-Thyreoiditis. Fremdkörperriesenzellen 

um Kolloid. Fntzündliche Stromainfiltration. HF-Fbg. 

4.1 Quervain-Thyreoiditis 

Bei der subakuten, nichteitrigen Quervain-Thyreo 

iditis liegt eine schmerzhafte Vergrößerung der Schild 

drüse vor. Besonders betroffen sind Frauen im 2. bis 

5. Dezennium. Als Ursache wird eine Virusinfektion 

(besonders Mumps-, Coxsackie-, Adenoviren) disku 

tiert. Histologisch findet man Kolloidfollikel, die von 

mehrkernigen Riesenzellen vom Fremdkörpertypus 

umgeben sind. Ferner liegt ein entzündliches Infiltrat 

vor. 

4.2 Chronisch lymphozytäre Thyreoiditis 

Die chronisch lymphozytäre Hashimoto-Thyreoiditis 

ist mit 80% die häufigste Form einer Schilddrüsenentzündung. 

Sie kommt vorwiegend bei Frauen im 4. bis 

5. Dezennium vor. Formalpathogenetisch gehört sie zu 

den Autoimmunerkrankungcn (Antikörper gegen Thy 

reoglobulin, mikrosomale Antigene und gegen antinukleäre 

Antigene) und kann folgende Varianten zeigen: 

■ Lymphozytär hyperplastische Thyreoiditis: Die 

Schilddrüse ist unregelmäßig vergrößert und von 

fester, elastischer Beschaffenheit. Histologisch ste 

hen große knotige Infiltrate aus Lymphozyten und 

Plasmazellen im Vordergrund. Charakteristisch ist 

die Bildung von Keimzentren. Die Follikel sind weit 

gehend zerstört, die Thyreozyten z.T. onkozytär 

umgewandelt. 

Abb. G-5: Chronisch lymphozytäre Hashimoto-Thyreoiditis. 

Dichte knotige lymphozytäre Infiltration mit Ausbildung von 

Keimzentren. HF-Fbg.


■ Lymphozytär atrophische Thyreoiditis: Histolo 

gisch erkennt man eine stark vernarbte Schilddrüse 

mit dichter lympho-plasmazellulärer Infiltration. 

■ Die lymphozytische Thyreoiditis ist gekennzeichnet 

durch das frühe Manifestationsalter (30 Jahre), die 

etwas geringere lymphozytäre Infiltration und das 

Fehlen einer onkozytären Umwandlung der Thyreozyten. 

■ Die fokale lymphozytäre Thyreoiditis tritt in einer 

vorgeschädigten Schilddrüse auf und kommt in 30% 

der Knotenstrumen vor. 

Klinisch steht bei der lymphozytären Thyreoiditis die 

Organvergrößerung im Vordergrund. Die Diagnose 

wird histologisch im Rahmen einer Strumektomie bzw. 

durch don Nachweis von Antikörpern gesichert. Zu den 

Komplikationen zählt die Hypothyreose. Bei lange 

andauernden Verlaufsformen muß mit einem höheren 

Risiko, an einem malignen Non-Hodgkin-I.ymphom zu 

erkranken, gerechnet werden. 

4.3 Invasive sklerosierende 

Riedel-Thyreoiditis 

Die eisenharte Struma wird bevorzugt bei 40 Jahre 

alten Frauen diagnostiziert. Die Pathogenese ist noch 

ungeklärt. Diagnostische Merkmale sind eine brett 

harte sklerosierende Entzündung, die die Organkapsel 

durchbricht und das örtliche Parenchym zerstört. 

Klinisch steht zunächst ein über 2 bis 6 Monate verlau 

fender progredienter Vernarbungsprozeß im Vorder 

grund. Die Schilddrüse ist von sehr fester Beschaffen 

heit und täuscht ein Karzinom vor. Die Diagnose ist mit 

genügender Sicherheit nur durch Probeexzision zu 

stellen. Die meisten Fälle gehen in eine spontane 

Remission über, Funktionsstörungen bleiben nicht zu 

rück. 

4.4 Spezifische Entzündungen 

Die Schilddrüse kann bei verschiedenen disseminier 

ten Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose oder Sar 

koidose) beteiligt sein. 

Abb.G-6: Riedel-Struma. Oben: Ausgeprägte narbige Durch 

setzung des Schilddrüsengewebes. Unten: Diffuse narbige 

Kollagenf'aservermehrung mit eingeschlossenen Schilddrüsenibllikeln. 

HF-Fbg.


5 Tumoren 

Vorbemerkungen: In der Schilddrüse kommen zahl 

reiche Tumorvarianten vor, die in der Vergangenheit 

mit z.T. verwirrenden Namen versehen wurden. Die 

WHO hat sich bemüht, die Zahl dieser Neubildungen zu 

reduzieren, um auf diese Weise die Systematik der 

primären Schilddrüsenneubildiingen übersichtlicher 

zu gestalten. Bezeichnungen wie trabekuläres Karzi 

nom Marchand, Struma Getzowa, »melastasierendcs 

Adenom«, IIürtlile-Zell-Tumor, wuchernde Struma 

Langhaus u. a. finden heute keine Anwendung mehr. 

Die primären Neubildungen der Schilddrüse werden 

nach histogenetischen Prinzipien unterteilt: 

■ Epitheliale Neubildungen können vom Follikelepi 

thel (Thyreozyten), aus den parafollikulären C-Zel 

len oder aus Resten des Ductus thyreoglossus her 

vorgehen. Neubildungen des Follikelopilhels wer 

den unter Berücksichtigung ihres feingeweblichen 

Aufbaus und des Zelltyps in follikuläre, papilläre 

und anaplastische Tumoren differenziert. 

■ Mesenchymale Tumoren entstehen aus dem ört 

lichen Stroma (z. B. als Fibro-, Osten- oder Angiosarkome) 

oder sind die lokale Manifestation einer 

malignen Systemerkrankung (Hodgkin- und Non- 

I -lodgkin-Lymphome). 

WHO-Systematik und Kodierung 


1.1 Gutartige Tumoren 

1.1.1 Follikuläres Adenom 

- normofollikulär (simplex) 

8330/0 

- makrofollikulär (kolloid) 

- mikrofollikulär (fetal) 

- trabekulär-solid (embryonal) 

1.1.2 Andere Adenome 

1.2 Bösartige Tumoren 

1.2.1 Follikuläres Karzinom 8330/3 

I lochdifferenzierte Variante 8331/3 

Trabekuläre Variante 8332/3 

Klarzelliges Karzinom 

Onkozytäre Variante 

1.2.2 Papilläres Karzinom 

8260/3 

Papilläres Mikrokarzinom 

Abgekapselte Variante 

Follikuläre Variante 

Diffus sklerosierende Variante 

Onkozytäre Variante 

1.2.3 Plattenepithelkarzinom 8070/3 

1.2.4 Undifferenziertes Karzinom 8020/3 

Anaplastisches Karzinom 8021/3 

Spindelzelliger'Typ 8032/3 

Riesenzelliger Typ 8031/3 

Kleinzelliger Typ 8510/3 

1.3 Medulläres C-Zellen-Karzinom 8510/3 

- mit Amyloid im Stroma 8511/3 

Genetisch verankerte Varianten 

Medullär-follikuläre Variante 

2 Nichtepitheliale Tumoren 

2.1 Gutartige Tumoren 

2.2 Maligne Tumoren 

2.2.1 Fihrosarkom 8810/3 

2.2.2 Andere Tumoren 

3 Verschiedene Tumoren 

3 . 1 K a r z i n o s a r k o m 8 9 8 0 / 3 

3.2 Malignes Hämangioendotheliom 9130/3 

3.3 Maligne Lymphome —/3 

3.4 Teratome 9080/. 

4 M e t a s t a s e n — / 6 

5 N i c h t k l a s s i fi z i e r t e Tu m o r e n 8 0 0 0 / . 

6 Tumorähnliche Veränderungen 

Diffuse und noduläre Struma 71600 

Schilddrüsenzysten 26 500 

Solide Zellnester 

Ektopes Schilddrüsengewebe 26000 

T h y r e o i d i t i s 4 0 0 0 0 

C 73.92 

C 73.92 

C73.90 Schilddrüse 

C73.91 Seitenlappen 

C73.92 Isthmus 

C73.93 

C73.94 

C73.95 

L pyramidalis 

D. thyreoglossus 

dystope Schilddrüse 

kiirsiv = SN()MFI) 

Abb.G-7: l.okalisalionsschlüssel für die Schilddrüsentumoren. 

(Nach G. Wagner; Hrsg. Tumorlokalisationsschlüssel. 

4.Aufl. Berlin. Heidelberg. New York: Springer. 1991)


Pathogenese der Schilddrüsentumoren: Fin Zusam 

menhang zwischen Struma und Schilddrüsenkarzinom 

ist immer wieder diskutiert, aber nicht statistisch 

gesichert worden. Karzinome in einer Struma werden 

in den meisten Fällen erst spät diagnostiziert (mit 

Ausnahme des zufällig entdeckten papillären Mikrokarzinoms) 

und sind dementsprechend einem höheren 

T-Stadium zuzuordnen. 

Aufgrund humanmedizinischer Beobachtungen gilt die 

kanzerogene Wirkung ionisierender Strahlen auf die 

Schilddrüse als gesichert. So sind Schilddrüsenkarzi 

nome bei Patienten beschrieben worden, die in ihrer 

Jugend wegen einer I-Ialslymphknotentuberkulose 

oder einer Thymushyperplasie lokal bestrahlt wurden. 

Die verabreichten Strahlendosen schwankten zwi 

schen 0,2 und 20 Gy. Später stellte man auch bei den 

Überlebenden von Hiroshima und Nagasaki eine 

höhere Rate an Schilddrüsenkarzinomen fest. Eine 

krebserzeugende Wirkung der im Rahmen einer Szin 

tigraphie oder Behandlung applizierten Isotope (131J) 

ist dagegen nicht gesichert. 

70 Y 


mit und ohne Struma 

Papill. Ca Follik. Ca Medull. Ca Anapl. Ca 

Aus dem Tierversuch ist bekannt, daß eine TSHaktivierte 

Schilddrüse {/,. B. durch eine Thiouracilinduzierte 

Suppression der Schilddrüsenhormone) 

besonders empfindlich gegenüber chemischen Kanze 

rogenen ist. So lassen sich bei TSII-stimulierten Ratten 

mit Nitrosoverbindungen (Nitrosomcthylharnstoff) 

selektiv Schilddrüsentumoren erzeugen. Diese Noxe 

weist eine breite organotrope Wirkung auf, erzeugt 

aber bei nichtstimulierten Ratten keine endokrinen 

Tumoren. 

Genetisch verankerte Schilddrüsenkarzinome sind in 

Kombination mit anderen endokrinen Neoplasien 

beobachtet worden, so z. B. das C-Zellen-Karzinom im 

Rahmen eines MEN-II- und MF.N-IIb-Syndroms. 

Altersverteilung: Die verschiedenen histologischen 

Karzinomformen weisen eine typische Altersverteilung 

auf. Das Durchschnittsalter der Patienten bei allen 

Karzinomen beträgt 55 Jahre, bei den papillären Kar 

zinomen 47 Jahre, bei den follikulären Karzinomen 

60 Jahre und bei den anaplastischen Karzinomen 

72 Jahre. Bemerkenswert ist das mit 40 Jahren frühe 

Alter der Patienten mit einem medullären Karzinom. 

Das voll ausgebildete papilläre Karzinom kommt 

bevorzugt bei Frauen im jugendlichen Alter vor, wäh 

rend die okkult sklerosierenden, papillären Tumoren 

in jeder Altersklasse nachgewiesen werden. 

Geschlechtsverteilung: Bösartige Neubildungen der 

Schilddrüsen kommen bevorzugt bei Frauen (im Ver 

hältnis 2 bis 4 zu 1) vor. Das medulläre Karzinom ist 

bei Mann und Frau gleich häufig vertreten. 

ohne Struma Li^lmit Struma 

Abb. G-8: Schilddrüsenkarzinom. Korrelation zwischen Kar 

zinom und Struma unter Berücksichtigung des histologischen 

Tumortyps. 


Altersverteilung - histologischer Typ 

Prozent 

35 

0U_t-_! ^ 

j i i 

b i s 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 > 8 0 

papilläres Ca 

I : I alle Karzinome 

anaplastisches Ca 

Abb.G-9: Schilddrüsenkarzinom. Altersverteilung unter 

Berücksichtigung des histologischen Typs.


Ausbreitung des Schilddrüsenkarzinoms rrNM-System, 1990) 

Primärtumor (T = pT) 

TO: Kein Nachweis eines Primärtumors 

Tl: Tumordurchmesser 1 cm und 4 cm. Kapsel intakt 

T4: Jede Tumorgröße mit Kapseldurchbruch 

TX: Ausbreitung des Primärtumors kann nicht be 

stimmt werden. 

Alle Kategorien können unterteilt werden: 

a) solitärer Tumor und b) multifokaler Tumor. Bei multifo 

kalen Neoplasien wird die Ausbreitung am größten Tumor 

bestimmt. 

Lymphknoten (N = pN) 

NO: Keine regionalen l.ymphknotenmetastasen 

Nl: Regionale Lymphknotenmetastasen 

Nla: Metastasen in ipsilateralen Halslymphknoten 

Nlb: Bilaterale, Mittellinien-, zervikal-kontralaterale 

oder mediastinale l.ymphknotenmetastasen 

NX: Die regionalen Lymphknoten können nicht beur 

teilt werden. 

Fernmetastasen (M = pM) 

MO: Keine Fernmetastasen nachweisbar 

MI: Fernmetastasen 

MX: Vorhandensein von Fernmetastasen kann nicht 

beurteilt werden. 

Residualtumor 

RO: Kein Residualtumor 

Rl: Histologisch nachweisbarer Residualtumor 

R2: Makroskopisch nachweisbarer Residualtumor 

RX: Vorhandensein eines Besidualtumors kann nicht 

bestimmt werden. 

Stadieneinteilung 

1. Papilläre oder follikuläre Karzinome 

(Alter 45 Jahre) 

Stadium I: Tl NO MO 

Stadium 11: T2 NO MO 

T3 NO MO 

Stadium III: T4 NO MO 

Stadium IV: jedes T Nl MO 

jedes T jedes N Ml 

3. Medulläre Karzinome 

Stadium I: Tl NO MO 

Stadium IL T2 NO MO 

T3 NO MO 

T4 NO MO 

Stadium III: jedes T Nl MO 

Stadium IV: jedes pT jedes N Ml 

4. Anaplastische Schilddrüsenkarzinome 

Alle Fälle werden als Stadium IV klassifiziert. 

(Stadium IV = jedes T jedes N jedes M) 

Histologische Unterteilung der Schilddrüsenkarzi 

nome: Man unterscheidet papilläre, follikuläre, 

anaplastische (undifferenzierte) und medulläre Karzi 

nome als klinisch relevante Sonderformen. Das Platten 

epithelkarzinom ist extrem selten, andere Neubildun 

gen (wie z.B. das onkozytäre oder das hellzellige 

Karzinom) sind zytologische Varianten der oben 

erwähnten Tumoren. 

Die Häufigkeit der einzelnen Tumortypen unterliegt 

großen Schwankungen, die auf die Zusammensetzung 

des ausgewählten Untersuchungskollektivs zurückzu 

führen sind. So sind in einem Obduktionsgut die papil 

lären Karzinome (wegen ihrer guten Prognose) kaum 

vertreten. Von Bedeutung ist auch, ob das Untersu 

chungsgut aus einer Region mit sporadischer oder 

endemischer Struma stammt. Lediglich beim medullä 

ren Karzinom bleibt die relative Häufigkeit mit 3 bis 

5% gleich. 

Klinik der Schilddrüsenkarzinome: Diese Tumoren 

sind insgesamt selten und machen weniger als 1% aller 

malignen Geschwülste aus. Das Karzinom kann sich in 

einer sonst normalen Schilddrüse oder in einer prä 

existenten Struma entwickeln. Zu den wichtigsten 

diagnostischen Befunden zählen: 

- Größenzunahme der Schilddrüse oder eines Stru 

maknotens 

- Organ bzw. Knoten von fester bis derber Konsistenz 

- Lymphknotenschwellung: Nicht selten ist der Nach 

weis einer Metastase in einem Halslymphknoten die 

erste Manifestation eines Schilddrüsenkarzinoms. 

Dies trifft besonders für die okkulten papillären 

Karzinome bei jungen Menschen zu. 

- Spätsymptome: Rekurrensparese, Schluckbe 

schwerden, obere Hinflußstauung und Spontanfrak 

turen bei osteolytischen Knochenmetastasen.


Diagnose: Die klinische Verdachtsdiagnose geht aus 

der Anamnese und Palpation hervor und wird durch 

folgende Untersuchungen ergänzt: 

- Sonographie: unregelmäßige, verminderte Echogenität 

- Röntgenuntersuchung des Skeletts (Nachweis von 

osteolytischen Knochenmetastasen) und der Lungen 

(Bestimmung der intrathorakalen Ausdehnung des 

Tumors, Nachweis von metasiatischen Rundherden) 

- Szintigraphie der Schilddrüse (Nachweis von kalten 

Knoten) und Ganzkörperszinligraphic (Erfassung 

von Metastasen eines follikulären Karzinoms) 

- Bestimmung von Tumormarkern im Serum (Kalzi 

tonin, CEA, ACTH). 

Die Prognose des Schilddrüsenkarzinoms wird durch 

die 10-Jahres-Überlcbensrate quantifiziert. Sie hängt 

von mehreren Faktoren ab: 

- Alter. Beim follikulären Karzinom ist die Prognose 

besser für unter 45 Jahre alle Patienten. Die gutarti 

geren Formen (papilläres Karzinom) kommen bei 

jungen Menschen vor, die besonders bösartigen 

Neubildungen (anaplastisches Karzinom) bei alten 

Menschen. 

- Histologischer Typ (siehe Abbildung). Die papillä 

ren Karzinome weisen die beste Prognose auf. Auch 

der Nachweis von Lymphknotenmetastasen ver 

schlechtert nicht wesentlich die 10-Jahres-Überlebensrate. 

Die schlechteste Prognose zeigt das 

anaplastische Karzinom. Eine Mittelstellung neh 

men das follikuläre und das medulläre Karzinom 

ein. Beim follikulären Karzinom ist die Abgrenzung 

gegenüber dem Adenom schwierig (Adenome als 

Karzinome fehlgedeutet?). Unter den medullären 

Karzinomen ist bei den sporadischen Fällen die 

Überlebensrate niedriger als bei den familiären 

Formen. 

- Zytologie. Die onkozytären Tumoren werden als 

bösartiger angesehen. 

- Ausbreitung. Von entscheidender prognostischer 

Bedeutung ist die Erfassung der lokalen, regionalen 

und generalisierten Ausbreitung des Karzinoms. Mit 

zunehmender T-Kategorie (besonders pT3 und pT4) 

und mit dem Nachweis von Lymphknoten- oder 

Fernmetastasen reduzieren sich die Überlebensraten. 

- Karzinom in Struma. Es ist festgestellt worden, daß 

Karzinome in einer Struma eine schlechtere Pro 

gnose aufweisen. In diesen Fällen sind die progno 

stisch ungünstigen follikulären und anaplastischen 

Karzinome häufiger vertreten. Außerdem werden 

sie vielfach erst in einem Spätstadium (p'T3 oder 

pT4) diagnostiziert (Karzinom wird durch Struma 

knoten maskiert). 

■ 

Abb.G-10: Ganzkörperszintigraphie bei metastasiertem 

follikulärem Schilddrüsenkarzinom. Metastasen in der Pro 

jektion des Hüftgelenks, des Sitzbeins, des 12.BWK sowie 

mehrere Lungenmetastasen. Isotopennachweis im Restschilddrüsengewebe, 

im Magen-Darm-Bereich und in der 

Harnblase. 


10- Jahres-Überlebensrate 

loa 

80 ^ ^ ^ — 

y \ 

60 

- v__ 

40 

20 

2 J 4 J 6 J 8 J 1 0 J 

- Papilläres Ca ■+- Follikuläres Ca 

I 

* M e d u l l ä r e s C a * A n a p l a s t i s c h e s C a 

Abb.G-11: Prognose des Schilddrüsenkarzinoms 

Berücksichtigung des histologischen Bildes 

unter


5.1 Gutartige Schilddrüsentumoren 

Von klinischer Bedeutung sind nur die epithelialen 

Neubildungen (Adenome). Benigne mesenchymale und 

neurogene Tumoren (Angiome, Fibrome, Neurinome 

u. a.) sind selten und entsprechen den Weichteiltumoren. 

Unter den Adenomen ist lediglich das follikuläre 

Adenom zu erwähnen. Die papillären Tumoren sowie 

die Abkömmlinge der C-Zellen werden immer als 

Karzinome eingestuft. Dies trifft besonders für die 

papilläre Neoplasie zu, die trotz hoher Differenzierung 

und vollständiger Kapsel Metastasen setzen kann und 

somit nicht von einem Karzinom abzugrenzen ist. 

5.1.1 Follikuläres Schilddrüsenadenom 

Es handelt sich um einen gutartigen, in der Regel 

solitären, abgekapselten Schilddrüsentumor mit folli 

kulärer Differenzierung, der sich histologisch vom 

umgebenden Gewebe abhebt. Eine Abgrenzung gegen 

über einem Slrumaknoten (insbesondere bei Struma 

adenomatosa) kann schwierig sein. Sehr charakteri 

stisch ist das Strumaödem, das dem Adenomknoten 

einen feuchten Glanz verleiht. Ferner kommen regres 

sive Veränderungen, wie Blutungen, pseudozystische 

Umwandlung, Verkalkungen und Verknöcherungen, 

vor. Zu den histologischen Varianten zählen: 

Abb.G-12: Schilddrüsenadenom. Schnittfläche eines abge 

kapselten Adenoms mit regressiven Veränderungen. 

■ Das einlache follikuläre Adenom (Adenoma folli 

cularis simplex) besteht aus normal großen, kolloidhaltigen 

Follikeln. 

■ Beim makrofollikulären Adenom sind die Follikel 

besonders groß und kolloid reich. 

■ Das embryonale Adenom zeigt solid oder trabeku 

lär angeordnete Adenomzellen, die wenig oder kein 

Kolloid einschließen. 

■ Das fetale Adenom weist einen niikrofollikulären 

Aufbau auf. 

Zytologisch unterscheidet man: 

■ Das onkozytäre Adenom (früher fälschlicherweise 

als Hürthle-Zell-Adenom bezeichnet) zeigt makro 

skopisch eine rehbraune Schnittfläche und bestellt 

aus großen Zellen mit einem feingranulierten Zyto 

plasma. Die Kerne können etwas polymorph sein 

und einen deutlichen Nukleolus besitzen. Die Luxolfast-blue-Färbung 

ist positiv. Elektronenmikrosko 

pisch finden sich vergrößerte und vermehrte Mito 

chondrien. 

■ Zu den weiteren zytologischen Sonderformen gehö 

ren das lipidhaltige Siegelringzelladenom, das ver 

schleimte und das hellzellige Adenom, das sich 

immunhistochemisch durch den Nachweis von 'Thy 

reoglobulin von einem Epithelkörperchenadenom 

oder von der Metastase eines hellzelligen Nieren 

karzinoms abgrenzen läßt. 

Abb.G-13: Schilddrüsenadenom. Oben: Normo- bis makro 

follikulär aufgebautes Adenom mit ausgeprägtem Stromaödem. 

Unten: »Embryonales Adenom« mit nur vereinzelten 

kolloidhaltigen Follikeln. HF-Fbg.


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Abb.G-14: Onkozytom. Oben: Schnittlläche eines abgekap- Abb.G-15: Atypisches Schilddrüsenadenom. Oben: Über 

selten Onkozytoms mit typischer »rehbrauner Farbe«. Unten: sichtsbild eines nicht begrenzten normofollikulären Schild- 

Große Onkozytomzellen mit deutlich granuliertem Zyto- drüsenadenoms. Rechts im Bild erhaltene Schilddrüsenfollip 

l a s m a . H F - F b g . k e l . U n t e n : S o l i d e A r e a l e m i t e i n e r l e i c h t e n Z e l l - u n d K e r n - 

polymorphie. HF-Fbg. 

Funktionell unterscheidet man 

■ das kalte Adenom (kalter Solitärknoten): Szintigra 

phisch wird in einer normalen Schilddrüse oder in 

einer Struma nodosa ein nichtnuklidspeichernder 

Bezirk nachgewiesen. Da es sich in ca. 5% der Fälle 

um ein Karzinom handelt, ist eine diagnostische 

Abklärung durch Punktion oder Resektion ange 

zeigt. 

■ das warme oder kompensierte Adenom bei euthyreoter 

Stoffwechsellage, das in einer nuklidspeichernden 

Schilddrüse eingebettet ist; 

■ das heiße, nichtkompensierte Adenom, das die 

Zeichen einer inkretorischen Hyperaktivität auf 

weist und bevorzugt bei über 40 Jahre alten Frauen 

vorkommt. 

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Die Diagnose wird durch ein Kontrollszintigramm 

unter Suppressionsbedingungen gesichert. Das auto 

nome Adenom läßt sich - im Gegensatz zum umgeben 

den Schilddrüsengewebe — nicht supprimieren. Die 

Häufigkeit autonomer Bezirke nimmt mit dem Lebens 

alter zu. Zur Hyperthyreose (»heißes Adenom bei 

hyperthyreoter Stoffwechsellage«) kommt es, wenn die 

Hormonproduktion im autonomen Knoten den Bedarf 

übersteigt. Zwischen warmen und heißen Knoten 

bestellen fließende Übergänge. 

5.1.2 Atypisches follikuläres Adenom 

Diese Neubildungen weisen einen follikulären Aufbau 

sowie die Zeichen einer gesteigerten Proliferation 

(Mitosen), Zell- und Kernunregelmäßigkeiten auf. Von 

Bedeutung ist der Ausschluß eines Gefäßeinbruchs 

oder eines Kapseldurchbruchs, um diese Veränderung 

von einem follikulären Karzinom mit minimaler Inva 

sion differentialdiagnostisch abzugrenzen. In ihrem 

biologischen Verhalten steht diese Neubildung zwi 

schen einem follikulären Adenom und einem differen 

zierten Karzinom.


5.2 Schilddrüsenkarzinom 

5.2.1 Follikuläres Schilddrüsenkarzinom 

Das follikuläre Karzinom wird von den Thyreozyten 

abgeleitet. Das histologische Bild reicht von dem hoch 

differenzierten, follikulär aufgebauten Karzinom (nur 

schwer von einem Adenom abzugrenzen) bis zur soli 

den oder trabekulär gestalteten Neubildung. Diagno 

stische Kriterien sind: 

- immunhistochemischer Nachweis von Thyreoglobu 

lin in den Tümorzellen 

- Fehlen von papillären Strukturen 

- Durchbruch durch die Organkapsel mit Infiltration 

der umgebenden Weichteile 

- Einbruch in Gefäße. 

Die beiden letztgenannten Malignitätskriterien sind 

wichtig für die Abgrenzung gegenüber einem Adenom 

oder einem Knoten in einer Struma adenomatosa. 

Dabei ist zu beachten, daß eine Kapselinfiltration ohne 

Invasion benachbarter Strukturen dieses Kriterium 

nicht erfüllt. Auch der Nachweis einer Gelaßinfiltra 

tion muß einwandfrei sein. Endothelialisierte Hohl 

räume nach Blutungen können eine Gefäßlichtung 

vortäuschen. Wenn papilläre Strukturen nachweisbar 

sind, dann ist die Neubildung als papilläres Karzinom 

einzuordnen. 

Histologisch und zytologisch unterscheidet man fol 

gende Varianten: 

■ Abgekapselte follikuläre Schilddrüsenkarzinome 

mit minimaler Kapselinvasion (sehr gute Prognose) 

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■ Invasive Karzinome mit geringer oder unvollständi 

ger Kapselbildung, ausgedehnter Weichteilinfiltration 

und Gefäßeinbrüchen 

■ Onkozytäre, follikuläre Karzinome mit Zellen, 

die ein eosinrotes, feingranuliertes Zytoplasma 

und hyperchromatische Kerne mit prominentem 

Nukleolus aufweisen. Elektronenmikroskopisch 

zeigen diese Zellen ein mitochondrienreiches Zyto 

plasma. 

■ Hellzellige Karzinome, die von einem Epithelkör 

perchentumor oder von der Metastase eines hypernephroiden 

Karzinoms durch den immunhistochemischen 

Nachweis von Thyreoglobulin abzugrenzen 

sind. 

Iumorausbreitung: Follikuläre Karzinome metastasieren 

nur selten lymphogen. Ihre Ausbreitung erfolgt 

vorwiegend auf hämatogenem Weg in Lunge und 

Knochen. Hier bilden sie osteolytische Metastasen, die 

zu einer pathologischen Fraktur führen können. 

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Abb.G-16: Follikuläres Schilddrüsenkarzinom. Oben: Hoch 

differenziertes follikuläres Karzinom mit großen Follikeln. 

Das Präparat stammt aus einer Knochenmetastase mit ver 

einzelten noch erhaltenen Knochenbälkchen (-). HF-Fbg. 

Mitte: Solides follikuläres Karzinom mit thyreoglobulinproduzierenden 

Zellen. Immunhistochemie. Unten: Hellzelliges 

follikuläres Karzinom. HF-Fbg.


5.2.2 Papilläres Schilddrüsenkarzinom 

Diese Karzinomform kommt häufiger bei jungen Men 

schen vor, breitet sich bevorzugt lymphogen in die 

regionären Lymphknoten aus und weist in den meisten 

Fällen eine gute Prognose auf. Histologische Merkmale 

sind: 

- Nachweis von echten Tumorpapillen, d.h. Struktu 

ren mit einem gefäßtragenden Stroma. 

- Die Kerne sind hell und dachziegelartig angeordnet. 

- In den Kernen finden sich homogene, eosinrote 

Zytoplasmainvaginationen (Milchglaskern), die eine 

Kernvakuole vortäuschen. 

- Mitosen kommen eher selten vor. 

- Bei den meisten papillären Karzinomen liegt keine 

Tumorkapsel vor. 

Auch bei intakter Kapsel wird der Tumor als Karzi 

nom und nicht als Adenom bezeichnet, da er metastasieren 

kann und somit die Dignität nicht sicher 

histologisch zu bestimmen ist. Auf der anderen Seite 

geht aber das abgekapselte, nichtmetastasierende 

papilläre Schilddrüsenkarzinom mit einer fast 

100%igen 10-Jahres-Überlebensrate einher, so daß 

diese Neubildung eher einem gutartigen Tumor 

entspricht. 

- Kolloid und/oder follikuläre Strukturen können vor 

kommen; trotzdem werden diese Neubildungen als 

»papilläre Karzinome« diagnostiziert. 

- Im Stroma der Papillen findet man häufiger klei 

nere, konzentrisch geschichtete Kalkablagerungen 

(Psammomkörper). 

- Plattenepitheldifferenzierungen sowie Onkozyten 

werden gelegentlich beobachtet. 

Zu den Varianten des papillären Schilddrüsenkarzi 

noms zählen: 

■ Das papilläre Mikrokarzinom (okkultes, sklerosie 

rendes, papilläres Karzinom Graham) ist in der 

Regel unter 1 cm im Durchmesser groß und wird 

zufällig im Rahmen einer Obduktion oder einer 

sorgfältigen Untersuchung einer resezierten Struma 

nachgewiesen. Der Tumor imponiert makrosko 

pisch als strahlenförmige Narbe, die das umgebende 

Schilddrüsengewebe retrahiert. Der Tumor ist kollagenfaserreich, 

nicht abgekapselt und zeigt drüsige 

und papilläre Formationen. 

■ Follikuläre Form des papillären Karzinoms s. o. 

■ Das diffus sklerosierende papilläre Karzinom zeigt 

eine ausgedehnte Infiltration beider Schilddrüsenlappen 

mit starker Stromabildung. Der Tumor kann 

eine plattenepithelartige Differenzierung sowie 

dichte lymphozytäre Infiltrate zeigen. 

■ Onkozytäres, papilläres Karzinom s. o. 

Abb.G-17: Papilläres Schilddrüsenkarzinom. Oben: Schnitt 

fläche eines umschriebenen, aber nicht abgekapselten papil 

lären Karzinoms. Mitte: Sog. okkultes Karzinom (


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Abb.G-18: Medulläres C-Zellen-Karzinom. a) Schilddrüsenschnittfläche mit einem unscharf begrenzten, weißen Tumor. 

b) Medulläres Schilddrüsenkarzinom mit inselförmiger Anordnung. Oben im Bild erhaltene Schilddrüsenfollikel. HF-Fbg. 

c) Kalzitoninpositives C-Zellen-Karzinom (links im Rild) mit solidem Aufbau. Immunhistochemie. d) Amyloidahlagerungen im 

Stroma eines C-Zellen-Kar/.inoms. Kongorot-Fbg. im polarisierten Licht. 

5.2.3 Medulläres Schilddrüsenkarzinom 

Der Tumor wird von den parafollikulären C-Zellen 

abgeleitet und ist durch die Produktion von Kalzitonin 

gekennzeichnet. Die C-Zellen können inselförmig 

hyperplastisch sein oder ein Karzinom bilden. Gut 

artige Formen (C-Zellen-Adenome) werden in der 

WHO-Systemalik nicht aufgeführt. 

Morphologisch handelt es sich beim C-Zellen-Karzi 

nom um eine nicht abgekapselte Neubildung mit einem 

soliden, trabekulären, drüsigen, medullären, papillä 

ren, karzinoidähnlichen, kleinzelligen, anaplastischen 

oder spindelzelligen (neurinomartigen) Aufbau. Das 

Stroma ist faserreich, häufiger verkalkt (CT-Befund) 

und kann Amyloidablagerungon einschließen. Die Dia 

gnose wird durch den immiinliistochemischen Nach 

weis von Kalzitonin in den Tumorzellen gesichert. 

Ferner können auch andere Sekretionsprodukte 

(Schleim, ACTH, CEA, Histaminase, Melanin) vorkom 

men. Eine besondere Mischform besieht aus thyreoglo 

bulin- und kalzitoninproduzierenden Tumorzellen, die 

sich immunhistocheniisch unterscheiden lassen. Ein 

geschlossenes Schilddrüsengewebe im Tumor ist in 

diesen Fällen zu berücksichtigen. C-Zellen-Karzinome 

metastasieren lymphogen und hämatogen. 

C-Zellen-Karzinome können isoliert (spontan) oder - 

im Rahmen eines MEN-II-Syndroms - kombiniert mit 

anderen endokrinen Neoplasien vorkommen.


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Abb.G-19: Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom. a) Diffus wachsendes Karzinom von grauweißer Schnittfläche, b) Über 

wiegend rundzellig aufgebautes, anaplastisches Karzinom. HF-Fbg. c) Angedeutet spindelzellig gestaltetes Karzinom mit 

zahlreichen Mitosen. HF-Fbg. d) Mit epithelialem Marker (TPA) dargestellte Zellen eines anaplastischen Karzinoms. 

Immunhistochemie. 

5.2.4 Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom 

Es handelt sich um eine vollständig entdifferenzierte 

Neoplasie, die aus polygonalen oder spindeligen, sarkomähnlichen 

Zellen bestellt. Der epitheliale Ursprung 

wird anhand von epithelialen Markern (TPA, EMA, 

Zytokeratin) gesichert. Die Thyreoglobulinmarker sind 

meist negativ. Die kleinzellige Variante ist von der 

Metastase eines Oat-cell-Karzinoms oder von einem 

malignen Lymphom zu unterscheiden. Im Tumor 

stroma treten Verkalkungen, Verknöcherungen, Rie 

senzellen, chondroide Strukturen sowie plattenepithelähnliche 

Formationen auf. 

Obwohl sich gelegentlich noch differenzierte folliku 

läre oder papilläre Strukturen finden lassen, ist die 

Neubildung als anaplastisches Karzinom zu diagnosti 

zieren. Kommen nur kleine undifferenzierte Areale in 

einem sonst hochdifferenzierten Karzinom vor, dann 

ist auch diese Geschwulst als anaplastisches Karzinom 

zu werten; allerdings ist dann die Prognose etwas 

besser. 

5.2.5 Plattenepithelkarzinom 

Das primäre Plattenepithelkarzinom macht weniger 

als 1% aller primären Schilddrüsenkarzinome aus und 

wird von Resten des Ductus thyreoglossus abgeleitet. 

Die histologische Diagnose gilt als gesichert, wenn sich 

Interzcllularbrücken zwischen den Tumorzellen und/ 

oder Zeichen der Verhornung nachweisen lassen. Die 

Geschwulst kann als Adenoakant/iom (Adeno-Ca mit 

Plattenepithelmetaplasien) oder als Adenokankroid 

(Adeno-Ca und Plattenepithel-Ca) vorkommen.


5.3 Nichtepitheliale Neubildungen 

Schilddrüsensarkome sind selten. In der Vergangen 

heit sind häufiger spindelzellig-anaplastische Karzi 

nome als mesenchymale Neubildungen fehlgedeutet 

worden. Die histologische Diagnose »Sarkom« stützt 

sich auf immunhistochemische und/oder elektronenmikroskopische 

Untersuchungen. Zu den histologi 

schen Sonderformen zählen das Fibrosarkom (Ausbil 

dung von einem kollagenfaserreichen interzellulären 

Stroma), das seltene maligne Ilämangioendollieliom 

(blutreicher Tumor mit einer Erythrozytophagozytose 

durch die Geschwulst/eilen), das knochenbildende 

Osteosarkom und das osteoklastomähnliche Riesenzel 

lensarkom. 

5.4 Maligne Lymphome 

Maligne Lymphome kommen in der Schilddrüse iso 

liert oder im Rahmen einer Systemerkrankung vor. In 

den meisten Fällen handelt es sich um Iiochmaligne 

Non-Hodgkin-Lymphome (z. B. um das zenlroblastische 

B-Zellen-Lymphom). Ferner werden auch Plas 

mozytome und Hodgkin-Lymphome beobachtet. Differentialdiagnostisch 

sind sie von einer Hashimoto-Thy 

reoiditis oder von der Metastase eines kleinzelligen 

Bronchialkarzinoms abzugrenzen. 

5.5 Tumorähnliche Veränderungen 

In diesen Formenkreis gehören die Struma nodosa und 

die Struma adenomatosa: Sie bilden kleine, häufiger 

abgekapselte Knoten und sind differentialdiagnostisch 

von einem hochdifferenzierten follikulären Adenom 

oder Karzinom abzugrenzen. Schilddrüsenzysten sind 

häufiger pseudozystisch degenerierte Strumaknoten 

oder Adenome infolge einer Blutung. Die sog. soliden 

Zellnester zeigen einen plattenepithelähnlichen Auf 

bau (gelegentlich mit zentraler Verhornung) und 

schließen C-Zellen ein. Sie werden als Abkömmlinge 

des Ultimobranchialkörpers angesehen. Amyloidablagerungen 

kommen bei primärer und sekundärer Amy 

loidose sowie gelegentlich auch beim C-Zellen-Karzi 

nom vor. 

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Abb. G-20: Nichtepitheliale Schilddrüsentumoren. a)-b) 

Fibrosarkom. Tumorschnittfläche mit fischfleischähnlicher 

Beschaffenheit. Im elektronenmikroskopischen Bild erkennt 

man ein zystisch dilatiertes rauhes endoplasmatisches Betikulum, 

intrazytoplasmatische Kollagenvorstufen und reich 

lich extrazelluläre Kollagenläsern. Vergr. 44()()x. c) Ilämangioendotheliom 

mit reichlichen Spaltbildungen, die von poly 

morphen Tumorzellen begrenzt werden und Blutzellen ein 

schließen. HE-Fbg. 

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6.1 Hypothyreose 

Bei der Hypothyreose ist das Schilddrüsenhormonangebot 

an den Zielorganen unzureichend. Ein ver 

minderter Plasmaspiegel des FT4 stellt zusammen mit 

einem erhöhten basalen TSII-Spiegel den Beweis einer 

Hypothyreose dar. 

6.1.1 Kongenitale Hypothyreose 

Der angeborene Schilddrüsenhormonmangel ist mit 

einer Inzidenz von ca. 1 zu 4000 Neugeborenen die 

häufigste kongenitale Stoffwechselstörung. Als Ursa 

che einer angeborenen irreversiblen Hypothyreose 

kommen in Frage: 

- Dysgenesie (Agenesie, Hypoplasie, Ektopie) der 

Schilddrüse 

- Störungen der Hormonsynthese oder der TSH-Bildung 

- Störungen der Schilddrüsenhormonrezeptoren 

- intrauterine Schädigung der Schilddrüse durch 

Radiojodbehandlung der Mutter oder durch maternale 

Antikörper (Autoimmunthyreoiditis der 

Mutter). 

Neben der irreversiblen kongenitalen Hypothyreose 

gibt es passagere Schilddrüsenmangelzustände des 

Neugeborenen, die auf thyreostatische Behandlung 

der Mutter (Jodüberschuß, Thioharnstoffe) zurückge 

hen können. 

6.1.2 Postnatal erworbene Hypothyreose 

Die häufigste Form der erworbenen Hypothyreose geht 

auf eine chronische Entzündung der Schilddrüse 

zurück, wobei der Autoimmuncharakter im Vorder 

grund steht. Das sog. idiopathische Myxödem beruht 

auf der atrophischen Verlaufsform einer chronischen 

Autoimmunthyreoiditis. Eine Sonderform ist die Hypo 

thyreose des Erwachsenen durch eine blockierende 

Wirkung von Antikörpern auf TSH-Rezeptoren. Zur 

Hypothyreose kommt es auch bei iatrogenem Verlust 

an Schilddrüsengewebe (Thyreoidektomie, Radiojod 

behandlung oder Strahlentherapie) und bei hochdo 

sierter thyreostatischer Behandlung. Die Schilddrüsenhormonsekretion 

wird zudem sowohl bei extremem 

Jodmangel als auch bei exzessiver Jodzufuhr insuffizient. 

Als weitere, seltene Ursache einer Hypothyreose 

kommen Störungen im hypothalamisch-hypophysärthyreoidalen 

Regelkreis (Ausfall der Adenohypophyse 

oder Schädigung der hypophysiotropen Zone des 

Hypothalamus) in Betracht. 

Pathologie: Infolge eines Defizits an peripherem 

Schilddrüsenhormon kommt es zu einer verstärkten 

TSH-Ausschüttung und somit zu einer Schilddrüsenhyperplasie 

mit kolloidarmen Follikeln. Histologisch 

sind hypo- und euthyreote Strumen nicht zu unter 

scheiden. 

Klinik: Die Schilddrüsenhormone sind essentiell für 

das Wachstum und die Ausreifung des Nervensystems. 

Bei angeborener Hypothyreose kann bereits das 

intrauterine Wachstum trotz der transplazentaren 

Hormonversorgung durch die Mutter verlangsamt 

sein, erkennbar an einer unzureichenden Ausbildung 

der Knochenkerne der unteren Extremität beim Neu 

geborenen. Wenn der Hormonmangel postnatal nicht 

baldmöglichst durch exogene Zufuhr ausgeglichen 

wird, kommt es bereits innerhalb der ersten Lebens 

monate zur irreversiblen Störung der geistigen und 

körperlichen Entwicklung bis zum Vollbild des Kreti 

nismus. 

Beim Erwachsenen äußert sich die unzureichende 

Versorgung des Organismus mit Schilddrüsenhormon 

in einer allgemeinen Reduktion der Stoffwechselaktivi 

tät und der Leistungsfähigkeit des Nervensystems. Die 

Patienten klagen über Appetitlosigkeit und Obstipa 

tion. Infolge des erniedrigten Energieumsatzes kommt 

es zum Absinken der Körperkerntemperatur (bis 

35° C), zu Kälteintoleranz und zu verminderter 

Schweißneigung. Die Patienten sind körperlich und 

geistig leicht ermüdbar, und in fortgeschrittenen Sta 

dien ist die Merk- und Kritikfähigkeit gestört. Die 

Störungen des peripheren Nervensystems zeigen sich 

u.a. an einer Verlangsamung der Nervleitung mit 

Verlängerung der Reflexzeit der phasischen Muskeldehnungsreflexe 

und an Parästhesien. Die Bewegun 

gen sind träge und im fortgeschrittenen Stadium ataktisch. 

Die Mimik ist reduziert, aber im Gegensatz zum 

Morbus Parkinson nicht erloschen. Charakteristisch 

sind eine heisere, näselnde Stimme, eine infolge 

Makroglossie kloßige Sprache und ein verlangsamter 

Sprachrhythmus bei gestörter Artikulation. 

Die Haut ist trocken, schuppig und blaß, z.T. durch 

Einlagerung von wasserbindenden Glykosaminoglykanen 

wachsartig verdickt (Myxödem). Das Haar ist 

glanzlos und stumpf, und es besteht Neigung zum 

Haarausfall vor allem im Schläfenbereich. 

Von Seiten des Herz-Kreislauf-Systems ist eine Brady 

kardie mit verringertem Schlag- und Herzzeitvolumen 

bei vergrößertem, erweitertem Herz typisch. Trotz der 

Abnahme des Herzzeitvolumens ist der systemartericlle 

Blutdruck häufig erhöht. Es besteht eine Prädis 

position zur Entwicklung von Arteriosklerose (koro 

nare Herzkrankheit), die z. T. auf einer Hyperlipidämie 

beruht. Der Atemantrieb ist vermindert (Hypoventila 

tion mit Hyperkapnie). 

Die unzureichende Rückkopplungshemmung im hypothalamisch-hypophysären 

Regelkreis (Enthemmung 

der TRII-Bildung) führt zu Hyperprolaktinämie, denn 

TRII ist auch Releasing-Hormon für Prolaktin (vgl. 

Abschn. 2.1.2, S. 22). Entsprechend kommt es zu


Libido- und Potenzstörungen, bei Frauen zu Menstrua 

tionsstörungen (Amenorrhö). 

Beim Erwachsenen, vor allem beim älteren Menschen 

(Prävalenz der Hypothyreose bei über 60jährigen: ca. 

1%), setzen der Schilddrüsenhormonmangel und damit 

die klinischen Erscheinungen meist schleichend ein, so 

daß die Veränderungen von der Familie und ggf. auch 

vom Hausarzt nicht als Krankheitssymptome erkannt 

werden. Unbehandelt kommt es vor allem zu menta 

lem Verfall bis zur Extremform des hypothyreoten 

Deliriums mit Stupor und Koma. Durch Abnahme des 

Herzzeitvolumens (extreme Bradykardie) und der Ven 

tilation (Hyperkapnie bis zur C02-Narkose) kann es 

zum Versagen der Vitalfunktionen kommen. 

Diagnostik der Hypothyreose: Zum Ausschluß einer 

kongenitalen Hypothyreose wird im Rahmen der Neugeborenenvorsorgeuntersuchung 

U2 in der Regel am 

5. Tag nach der Geburt der TSH-Blutspiegel bestimmt. 

Ein zu hoher Wert für TSH ist ein sichererer Indikator 

für die Hypothyreose als ein zu niedriger für Thyroxin. 

Wenn ein TSH-Spiegel über 20 mU/ml gefunden wird, 

ist neben der Messung der Thyroxinkonzentration die 

Untersuchung auf eine intrauterine Wachstumsverzö 

gerung durch Röntgenaufnahmen der Knochenkerne 

der Kniegelenke angezeigt. 

Bei Verdacht auf eine Hypothyreose des Erwachsenen 

(Anamnese und klinischer Befund stehen im Vorder 

grund der Diagnostik) sollten zunächst der basale TSH- 

Spiegel und die Schilddrüsenhormonkonzentration (T4, 

insbesondere freies T4) bestimmt werden. Für die 

Diagnose einer beginnenden Hypothyreose ist der 

TRII-Test wertvoll, der selbst bei normalem basalem 

TSH-Wert über einen überhöhten TSH-Anstieg nach 

Injektion von TRII den latenten Schilddrüsenhormon 

mangel (Enthemmung der TSH-Sckretion der Adeno 

hypophyse) erkennen läßt. Zur Sicherung (oder zum 

Ausschluß) einer Autoimmunerkrankung als Ursache 

einer diagnostizierten Hypothyreose können die Plasmatiter 

der Antikörper gegen mikrosomales Schilddrüsenantigen 

(MAK) und Thyreoglobulin (TAK) bestimmt 

werden. Bei unklarer Genese der Hypothyreose kommt 

als weiterer diagnostischer Schritt die Feinnadelbiop 

sie zur histologischen Untersuchung u.a. auf das Vor 

liegen einer lymphozytären Thyreoiditis in Frage. 

6.2 Hyperthyreose 

Die Hyperthyreose ist durch ein pathologisch erhöhtes 

Schilddrüsenhormonangebot definiert. Erhöhte Plas 

mawerte von freiem Thyroxin und/oder Trijodthyronin 

bei nicht meßbarem oder stark erniedrigtem TSH- 

Spiegel beweisen eine Hyperthyreose. Frauen sind 

häufiger als Männer betroffen (5:1). 

Pathogenese: Als Ursache für einen Schilddrüsenhormonüberschuß 

kommen in Betracht: 

- Immunthyreopathien (M. Basedow, Hashimoto-Thy 

reoiditis) und andere Entzündungen der Schilddrüse 

- Ausschalten der hypothalamisch-hypophysären 

Kontrolle der Hormonproduktion (disseminierte 

oder lokale Autonomie des Schilddrüsengewebes, 

pathologische Enthemmung der TSH-Produktion 

der Hypophyse oder Produktion TSH-ähnlicher 

ßotenstoffe durch eine hydatiforme Mole) 

- exzessive Jodzufuhr (Jod-Basedow: nach mehr 

wöchiger Gabe von 500 pg Jod/Tag oder nach Ver 

abreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln) 

- exogene Thyroxinzufuhr (Hyperthyreosis factitia 

durch Schilddrüsenhormonüberdosierung) 

- sehr selten Schilddrüsenkarzinom. 

Bei der Basedow-Erkrankung (toxische diffuse 

Struma, Struma basedowiana, M. Graves) wird die 

Schilddrüscnüberfunktion durch Autoantikörper aus 

gelöst, die an den TSH-Rezeptor binden und diesen wie 

TSH aktivieren. Der M. Basedow ist häufig mit einer 

endokrinen Orbitopathie vergesellschaftet. Die endo 

krine Orbitopathie kann auch isoliert oder in Verbin 

dung mit einer Hashimoto-Thyreoiditis auftreten. 

Bei langdauerndem Jodmangel und durch den ent 

sprechend niedrigen Schilddrüsenspiegel enthemmter 

TSH-Produktion können sich in der Schilddrüse disse 

miniert autonome, sich der TSH-Kontrolle entziehende 

Follikel bilden (multinoduläre Struma adenomatosa 

bei gleichzeitiger Vergrößerung der gesamten Schild 

drüse oder solitäres autonomes Adenom). Wenn die 

Jodzufuhr ansteigt, kann es infolge unkontrolliert 

zunehmender Thyroxinausschüttung aus den autono 

men Bezirken zu einer Hyperthyreose kommen (exzes 

siv als sog. Jod-Basedow). Bei kleinem Volumen des 

adenomatös-autonomen Gewebes kann trotz lokaler 

Hormonüberproduktion der Schilddrüsenhormonspie 

gel normal sein (Euthyreose), denn die lokale Überpro 

duktion kann durch Suppression der Thyroxinsekretion 

in den TSH-abhängigen Bereichen der Schilddrüse 

kompensiert werden. 

Pathologie: Morphologisch lassen sich bei einer 

Hyperthyreose folgende Schilddrüsenveränderungen 

nachweisen: 

- eine diffuse Hyperplasie (M. Basedow) 

- eine Knotenstruma 

- ein solitäres (selten multiples) Adenom 

- im Ausnahmefall ein Schilddrüsenkarzinom.


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Abb.G-21: Morbus Basedow 

mit diffus vergrößerter Schild 

drüse 

Abb.G-22: Histologische Zei 

chen der inkretorischen Hy 

peraktivität. Überhöhte Thyreozyten, 

verminderter Kol 

loidgehalt, Resorplionsvakuolen 

(V), Kernpolymorphie (K). 

HF-Fbg. 

Beim Morbus Basedow (Struma basedowiana, pri 

märe Hyperthyreose) ist die Schilddrüse diffus bis auf 

das 4fache der Norm vergrößert. Die Schnittfläche 

zeigt eine Läppchenzeichnung ohne Kolloidglanz und 

erinnert an eine Pankroasschnittfläche. Histologisch 

finden sich als Zeichen der gesteigerten inkretori 

schen Hyperaktivität folgende Veränderungen: Das 

Follikelkolloid ist deutlich vermindert, eingedickt und 

weist randständige Resorptionsvakuolen auf. Die Follikelepithelien 

sind zylindrisch. Als Ausdruck der gestei 

gerten Funktion findet man große hyperchromatische 

Kerne, aber keine Mitosen. Im Zytoplasma läßt sich 

immunhistochemisch reichlich Thyreoglobulin nach 

weisen. 'Typisch für einen M. Basedow ist der Nachweis 

herdförmiger Ansammlungen von Lymphozyten. 

Durch eine präoperative Behandlung kann sich das 

histologische Bild verändern: Nach einer Jodidtherapie 

werden die Thyreozyten kleiner, der Gehalt an 

Kolloid nimmt zu. Durch (iahe von Thyreostatika wird - 

unter dem Einfluß von TSH - die Epithelproliferation 

aktiviert, so daß papilläre Strukturen entstehen. Die 

deutliche Kernpolymorphie kann zu Schwierigkeiten 

bei der Abgrenzung gegenüber einem Karzinom füh 

ren. Nach Verabreichung von Radiojod kommt es zu


Nekrosen, Endothelschwellungen, Kernanomalien und 

später zu Vernarbungen. 

Bei der hyperthyreoten Knotenstruma (Struma basedowiflcata) 

liegt eine jodinduzierte Hyperthyreose vor, 

die sich bei einer zunächst euthyreoten Stoffwechsellage 

entwickelt. Die ursprünglich knotige Kolloid 

struma ist in der Itcgel noch deutlich zu erkennen. Sie 

schließt kleinere Areale mit den histologischen Zei 

chen einer inkretorischen Hyperaktivität ein. 

Das endokrin aktive, autonome Adenom stellt eine 

weitere morphologische Manifestation einer Hyperthy 

reose dar. In 75% der Fälle liegt ein solitärer Knoten 

vor. Klinische Symptome treten erst bei einer Größe 

von 2 cm Adenomdurchmesser auf. Zu den morpho 

logischen Merkmalen zählen: 

- mikrofollikulärer Aufbau 

- zelldichter Knoten mit kubischen Thyroozyten mit 

Kernpolymorphie und vereinzelten Mitosen 

- eingedicktes Kolloid mit zahlreichen kleinen Vakuo 

len (schaumiger Inhalt) 

- immunhistochemisch nachweisbarer hoher Thyrcoglobulingehalt 

und eine 

- zarte bindegewebige Kapsel. 

Ein Adenokarzinom der Schilddrüse geht nur selten 

(weniger als 1% aller Hyperthyreosen) mit den klini 

schen Zeichen einer endokrinen HypeiTiinktion einher. 

Klinik: Bei überhöhter Schilddrüsenhormonwirkung 

steigt der Energieumsatz u.a. infolge vermehrten Ein 

baus von Na+/K+-ATPase-Molekülen (Natriumpumpe) 

in die Zellmembran an. Die Körpertemperatur nimmt 

zu (bis 38,5° C). Die vermehrte Wärmeabgabe ist 

mit warmer, geröteter, feuchter Haut, vermehrter 

Schweißneigung und reduzierter Hitzetoleranz ver 

bunden. Bei vermehrtem Umsatz kommt es trotz reich 

licher Nahrungsaufnahme eher zu Gewichtsabnahme 

(katabole Wirkung hohen Schilddrüsenhormonüber 

schusses). Die Magen-Darm-Passage der Nahrung ist 

beschleunigt (Durchfallneigung). 

Der Einfluß einer Hyperthyreose auf das Zentralner 

vensystem zeigt sich an Unruhe, Rastlosigkeit, Unkon 

zentriertheit und Reizbarkeit. Die Muskeldehnungsreflexe 

sind bei verkürzter Reflexzeit gesteigert, und 

häufig wird spontanes Muskelzittern (Tremor) beob 

achtet. Die Patienten sind leicht ermüdbar und leiden 

unter Muskelschwäche (Adynamic). Es kann zu Muskelatrophie 

insbesondere im Bereich der Schulter- und 

Hüftmuskulatur kommen. 

Die Herzfrequenz steigt u.a. durch die Potenzierung 

der Wirkung des Sympathikus an, und es treten Rhyth 

musstörungen (z. B. Vorhofflimmern) auf. 'Trotz erhöh 

ten Herzschlag- und Herzzeitvolumens ist nur die 

Blutdruckamplitude und nicht der arterielle Mittel 

druck erhöht, denn gleichzeitig erfolgt eine periphere 

Vasodilatation mit Abnahme des Kreislaufwider 

stands. Die hohe Belastung des Herzens kann zu 

Herzvergrößerung und schließlich zu Herzinsuffizienz 

führen. 

Bei Hyperthyreose auf dem Boden eines M. Basedow ist 

in einem Großteil der Fälle eine endokrine Orbitopa 

thie mit Lidödem, Protrusio bulbi und Augenmuskelparesen 

nachzuweisen. Charakteristisch ist daneben eine 

Schwellung und Rötung der Haut der Unterschenkel- 

Vorderseite (prätibiales Myxödem), die wie das Myx 

ödem bei Hypothyreose auf vermehrter Glykosaminoglykaneinlagerung 

beruht. 

Stadien der endokrinen Orbitopathie 

in Anlehnung an die Einteilung der Deutschen 

Gesellschaft für Endokrinologie 

I Retrahierte, bei Rlickscnkung zurückbleibende Ober 

lider, seltener Lidschlag 

II Lidödem, Konjunktivalödem (Chemosis). Conjunctivi 

tis sicca 

III Protrusio bulbi 

IV Paresen der äußeren Augenmuskeln (Doppelbilder) 

V Lagophthalnuis mit Hornhautschädigung (Trübung, 

Ul/.eration) 

VI Sehschwäche his hin zur Erblindung (Kompression 

des N. opticus) 

Bei extremer Hyperthyreose kann es zu schwerer 

Tachykardie (über 140/min) und starkem Flüssigkeits 

verlust durch Schwitzen und Diarrhö mit resultieren 

dem exzessivem Kerntemperaturanstieg und hypovolämisch 

bedingtem Kreislaufzusaninienbruch kommen 

(thyreotoxische Krise). Eine anfängliche Unruhe und 

Verwirrtheit geht in Somnolenz und schließlich ins 

Koma über. Auslöser dieser kritischen Situation ist 

meist eine Zufuhr von Jod, z. B. in Form von Röntgen 

kontrastmittel, bei vorbestehender Schilddrüsenautonomie. 

Diagnose einer Hyperthyreose: Ausschlaggebend für 

die Verdachtsdiagnose sind Anamnese und klinischer 

Befund, ggf. ergänzt durch ein Sonogramm der Schild 

drüse. Wenn nur ein schwacher klinischer Verdacht 

z. B. auf der Basis einer unklaren Tachyarrhythmie des 

Herzens vorliegt, ist die Bestimmung des Blutspiegels 

des b'TSII indiziert und bei Normalwerten zum Ver 

werfen der Verdachtsdiagnose Hyperthyreose ausrei 

chend. Ist die b'l'SH-Konzentration erniedrigt, dann 

bestätigen erhöhte FT4- und FT:i-Werte den Hypermetabolismus. 

Der TRH-Test (Messung des TSH-Anstiegs 

nach TRH-Injektion) bringt weder bei normalem noch 

bei supprimiertem Basalwert für TSH eine wesentliche 

Zusatzinformation (es sei denn in Richtung Hypothy-


reose, vgl. Abschn. 6.1). Ist eine Hyperthyreose gesi 

chert, kommt der endokrinen Orbitopathie in der 

Differentialdiagnose der Ursachen eine Schlüsselrolle 

zu. Sind entsprechende Symptome vorhanden, ist von 

einem M. Basedow auszugehen. Fehlen sie, können 

zusätzlich als Hinweis für eine Basedow-Erkrankung 

die Titer der mikrosomalen Antikörper und ggf. der 

Antikörper, die an TSH-Rezeptoren binden, bestimmt 

werden. 

Wichtigstes diagnostisches Verfahren zur Beurteilung 

des Vorliegens von autonom hormonsezernierendem 

Schilddrüsengewebe ist die Szintigraphie mit l2:{J oder 

99mTc ohne und mit zusätzlicher Gabe von Schilddrü 

senhormon zur Suppression der TSH-Sekretion. Das 

autonome Gewebe, das in seiner Jodaufnahme nicht 

supprimierbar ist, hebt sich dann mit erhöhtem Aktivi 

tätsgehalt als »heißer Bezirk« gegenüber dem regelba 

ren Gewebe ab, dessen Jodaufnahme unterdrückt ist. 

7 Zytologische Untersuchung 

Die Schilddrüse ist ein für eine diagnostische Punktion 

gut zugängliches Organ. Komplikationen (besonders 

Blutungen) treten nur selten auf. Mit dieser Methode 

lassen sich 

- die Kolloidstruma (reichlich Kolloid, kleine Zell 

gruppen von Thyreozyten), 

- Entzündungen (riesenzellige Quervain-Thyreoiditis, 

lymphozytenreiche 'Thyreoiditis), 

- das papilläre Karzinom (papilläre Anordnung von 

Thyreozyten, Nachweis von Milchglaskernen), 

- das medulläre Karzinom (feingranuliertes Zyto 

plasma mit azurophilen Granula, immunhistochemischer 

Nachweis von Kalzitonin in der Zelle) und 

- das anaplastische Karzinom (Nachweis von deutlich 

atypischen Zellen und Mitosen) abgrenzen. 

Hochdifferenzierte Follikelzellen können im Ausstrich 

in angedeuteter follikulärer Gestaltung vorliegen. In 

diesen Fällen ist eine Abgrenzung zwischen einem 

follikulären Adenom und einem hochdifferenzierten 

follikulären Karzinom nicht möglich: Sie werden als 

follikuläre Neoplasie bezeichnet und müssen durch 

eine histologische Untersuchung abgeklärt werden 

(Ag-NOR-Bestimmung). 

Abb.G-23: Schilddrüsenzytologie. Oben: Ausstrich eines 

Schllddrüsenpunktats bei Struma colloides. Angedeutete fol 

likuläre Anordnung der Thyreozyten. Kolloidmassen (K). 

Thyreo/.ytenkern mit deutlichem Nukleolus (N). Unten: 

Milchglaskern (-). Intranukleäre Zyloplasmaeinstülpung bei 

einem papillären Schilddrüsenkarzinom. Giemsa-Fbg.


4.2 Karzinom 

EK-Karzinome sind selten. Sie sind durchschnittlich 

3 cm groß, über 12 g schwer und von eher fester 

Konsistenz. Durch Infiltration der Umgebung (z. B. der 

Schilddrüse) entstehen lokale Verwachsungen. Mito 

sen, Infiltration des umgebenden Gewebes mit Pseudogefäßeinbrüchen 

(besonders bei lokal voroperierten 

Patienten) sind nur als Malignitätshinweis zu werten. 

Letztlich kann die sichere Diagnose nur durch den 

Nachweis von Metastasen gestellt werden. Hilfreich 

hat sich die Ag-NOR-Untersuchung gezeigt: Bei den 

malignen Tumoren sind die versilberbaren Partikel 

zahlen- und flächenmäßig deutlich vermehrt. 

In 90% der Fälle gehen die Karzinome mit einer 

Hyperfunktion einher. Leitsymptom ist daher die 

»Hyperkalzämie«. Die korrekte Diagnose wird aber 

meist erst spät, also in einem fortgeschrittenen Tumor 

stadium gestellt. EK-Karzinome sind niedrigmaligne, 

da sie langsam wachsen und nur selten oder erst spät 

fernmetastasieren. Etwa 50% der Karzinome metastasieren 

in die regionären Lymphknoten. Die Neubildung 

neigt zum Rezidiv. Die 10-Jahres-Überlebensrate 

beträgt —10%. Der Verlauf kann sich protrahiert über 

20 Jahre erstrecken, es gibt aber auch rasante Krankheitsformen, 

die innerhalb von 6 Monaten zum Tode 

führen. 

4.3 Verschiedene Tumoren 

Als Sonderform ist das gutartige Adenolipom zu nen 

nen. Es handelt sich um ein Adenom, das reichlich 

reife Fettzellen einschließt. 

4.4 Metastasen 

In Epithelkörperchen sind Metastasen verschiedener 

Primärtumoren (z. B. von Bronchialkarzinomen) be 

schrieben worden. 

m k m m ■ -:- 

* & 

4.5 Nichtklassifizierte Tumoren 

Es handelt sich um Neubildungen, die sich histologisch 

nicht einordnen lassen. 

Abb.IM: Fpithelkörperehenadenom. Oben: Aufgeschnitte 

nes Fpithelkörperchenadenom mit regressiven, pseudozysti 

schen Veränderungen. Mitte: Hauptzellenadenom mit folli 

kulärer Differenzierung und kolloidartigem Inhalt. HK-Fbg. 

Unten: Klarzellenadenom. HF-Fbg.

H. Erkrankungen der Epithelkörperchen 89 

H. Erkrankungen der Epithelkörperchen 

1 Fehlbildungen 

Zu den wichtigsten Fehlbildungen zählen die Aplasie, 

die mit einem angeborenen Hypoparathyreoidismus 

einhergeht, und die Dystopie. Atypische Lokalisatio 

nen (intrathyreoidal, retroesophageal, im vorderen 

Mediastinum, Perikard, Thymus, in der Bifurkation 

der Trachea) sind von chirurgischer Bedeutung. Die 

Zahl der vorhandenen Drüsen kann vermindert (drei 

Drüsen) oder vermehrt (fünf Drüsen) sein. 


Als Parathyreoiditis bezeichnet man die Entzündun 

gen der Epithelkörperchen (EK). Sie können im Rah 

men einer Sepsis auftreten. Vereinzelte interstitielle 

Ansammlungen von Lymphozyten haben keinen 

krankmachenden Wert. Eine stärkere Infiltration 

kommt bei einer Autoimmun-Parathyreoiditis vor. 


Die Epithelkörperchen können Veränderungen im 

Rahmen einer allgemeinen Stoffwechselstörung (z. B. 

einer Hämochromatose) zeigen. Amyloidablagerungen 

werden in seltenen Fällen in einer normalen 

Drüse, in einer hyperplastischen Drüse oder in einem 

Adenom beobachtet. 

4 Tumoren 

4.1 Adenom 


(Topographie: C75.0) 


1.1 

1.1.1 

Gutartige Tumoren 

Adenom 8140/0 

Hauptzellenadenom 8321/0 

Klarzellenadenom 8322/0 

Onkozytäres Adenom 8290/0 

Gemischtes Adenom 8140/0 

1.2 

1.2.1 

Bösartige Tumoren 

Karzinom (Adenokarzinom) 8140/3 

2 Andere Tumoren 

2.1 Lipoadenom 8324/0 

3 Metastasen ..../6 

4 Nichtklassifizierte Tumoren 8000/- 

5 

5.1 

Tumorartige Veränderungen 

Primäre Ilauptzellenhyperplasie 72030 

5.2 Primäre Klarzellenhypcrplasie 72010 

5.3 Andere Hyperplasien 72000 

5.4 Zysten 33400 

Als Adenom bezeichnet man eine umschriebene, gut 

artige Proliferation von Epithelzellen in einer Drüse. 

Besonders betroffen sind die unteren Epithelkörper 

chen; ektope Lokalisationen kommen in abnehmender 

Häufigkeit in der Thymusdrüse, in der Schilddrüse, im 

Perikard oder im Ösophagus vor. Adenome treten 

sporadisch oder familiär im Rahmen eines MEN- 

Syndroms auf. Die sporadischen Formen kommen fast 

immer solitär vor und entwickeln sich primär (beim 

primären Hyperparatliyreoidismus; HPT) oder sekun 

där auf dem Boden einer Hyperplasie (beim tertiären 

HPT). Die Tumoren werden bis 6 g schwer (Maximal 

gewicht 300 g) und weisen eine samtartige, rehbraunfarbene 

Schnittfläche auf. Die Konsistenz schwankt 

zwischen der eines Lymphknotens und der des Fettge 

webes. Histologisch ist der epitheliale Drüsenanteil 

vermehrt, das interstitielle Fettgewebe deutlich ver 

mindert. In der Peripherie erkennt man eine zarte 

bindegewebige Kapsel. Das ortsständige Epithelkör 

perchengewebe ist - soweit noch nachweisbar — atro 

phisch. Die Neubildung kann einen soliden, trabekulä 

ren oder einen tubulären Aufbau zeigen. Ferner kom 

men kolloidhaltige follikuläre Strukturen vor, die nicht 

mit Schilddrüsengewebe zu verwechseln sind. Meist 

besteht der Tumor aus Hauptzellen, wesentlich selte 

ner aus hellen oder oxyphilen (mitochondrienreichen 

onkozytären) Zellen. Gemischtzellige Formen lassen 

sich häufiger finden. In größeren Adenomen kommen 

regressive Veränderungen (Blutungen, Cholesterinablagerungen 

und Fibroseherde) vor. Polymorphe Kerne 

sind als Zeichen der endokrinen Funktion und nicht 

der Malignität zu werten.


4.6 Tumorartige Veränderungen 

Zu den wichtigsten Veränderungen zählt die Hyper 

plasie der Epithelkörperchen, die das morphologische 

Substrat des sekundären HPT darstellt und sporadisch 

oder familiär im Rahmen eines MEN-Syndroms auftre 

ten kann. Bei einer Hyperplasie sind alle Drüsen - 

allerdings in sehr unterschiedlicher Ausprägung - 

vergrößert. Das Gesamtgewicht unterliegt erheblichen 

Schwankungen (0,15 bis 10 g). Histologisch findet man 

eine diffuse oder knotige (pseudoadenomatöse) Ver 

mehrung von dunklen und/oder wasserklaren, funktio 

nell aktiven Zellen. Ferner erkennt man fokal ver 

mehrte inaktive oxyphile Zellen. Das Fettgewebe ist 

vermindert (unter 10% im Schnitt). 


Regulation des Kalziumhaushalts 

5.1 Hypoparathyreoidismus 

Pathogenese: Die häufigste Ursache einer unzurei 

chenden Produktion von Parathormon (PTH) ist die 

Zerstörung der Epithelkörperchen bei Thyreoidektomie 

(parathyreopriver Hypoparathyreoidismus: 

Komplikation bei 1 bis 4% der Operationen). Nach 

Beseitigung einer PTH-Überproduktion durch opera 

tive Entfernung eines Adenoms kommt es in einem Teil 

der Fälle zu passagerem Hypoparathyreoidismus, 

denn das gesunde, durch die Hyperkalzämie supprimierte 

Epithelkörperchengewcbe nimmt seine nor 

male Funktion erst allmählich wieder auf. Bei einzel 

nen Patienten persistiert der Hypoparathyreoidismus 

(ca. 1% der Adenomektomien). Eine Epithelkörperchenunterfunktion 

infolge einer Drüsenzerstörung 

durch Entzündungen, Stoffwechselstörungen (Sidcrosen), 

ionisierende Strahlen oder durch einwachsende 

maligne Tumoren ist selten, ebenso wie eine angebo 

rene, sog. idiopathische Unterfunktion bzw. eine Apla 

sie oder Hypoplasie. 

JX9 

■ 

- 

Die Epithelkörperchenaplasie mit Thymushypoplasie 

oder -aplasie wird als DiGeorge-Syndrom bezeichnet. 

Kommen zusätzlich kardiovaskuläre Fehlbildungen 

vor, dann spricht man vom Syndrom der III. und 

rV. Schlundtasche. 

Wenn die Stimulierbarkeit der Hormonsekretion der 

Epithelkörperchen durch Hypomagnesiämie oder D- 

Hormon-Mangel vermindert ist, kommt es zu sym 

ptomatischem Hypoparathyreoidismus. In beiden 

Fällen sprechen auch die PTH-Zielorgane (Knochen, 

Darm, Niere) unzureichend auf das PTH an (Endorgan 

resistenz). Ausgeprägt ist die PTH-Unempfindliehkeit 

der Endorgane beim hereditären Pseudohypopara- 

Abb. H-2: Fpithelkörperchenhyperplasie. Oben: Makrosko 

pisch erkennt man vier deutlich vergrößerte Epithelkörper 

chen. Mitte: Vier vergrößerte Epithelkörperchen von reh 

brauner Farbe. Unten: Immunhistochemischer Nachweis von 

Chromogranin in einem Epithelkörperchen.


thyreoidismus, bei dem trotz normaler bis erhöhter 

PTH-Spiegel die Wirkung des PTH ausbleibt. 

Klinik: Nach akutem Hypoparathyreoidismus sinkt 

die Konzentration des Kalziums im Plasma rasch ab 

infolge 

- pathologisch erhöhter renaler Ca++-Ausscheidung 

- verminderter enteraler Ca' '-Resorption 

- unzureichender Kalziummobilisation aus den Kno 

chen. 

Die Symptome der Hypokalzämie treten meist inner 

halb des ersten Tages nach Beginn des Hypoparathy 

reoidismus auf. Im Vordergrund steht eine Enthem 

mung der neuromuskulären Erregungsübertragung. 

Spontan, insbesondere aber nach mechanischer Rei 

zung der Nerven, kommt es zu Krämpfen, die von 

Angst und Muskelschmerzen begleitet sind. Charakte 

ristisch ist die Verkrampfung der Armmuskulatur 

(Pfötchenstellung der Hand, bei intensiveren Krämp 

fen Beugung im Ellbogengelenk und Adduktion des 

Armes). Auch die mimische Muskulatur (Verzerrung 

des Mundes zur Fischmaulform) und die Muskulatur 

der unteren Extremität können von den Krämpfen 

betroffen sein. In schweren Fällen führt (insbesondere 

bei Kindern) ein Laryngospasmus zur Verlegung der 

Atemwege mit Erstickungsgefahr, und die Krämpfe 

können generalisieren (Verwechslungsmöglichkeit mit 

einem epileptischen Anfall). 

Bei chronischem Hypoparathyreoidismus führt die 

Hypokalzämie ebenfalls zur Krampfneigung, von der 

auch die glatte Muskulatur betroffen ist (Bauch 

schmerzen, Harndrang). Infolge der durch den PTH- 

Mangel verminderten Osteolyse entwickelt sich eine 

Osteosklerose. Beim Kind sind aufgrund der vermin 

derten Kalziumverfügbarkeit Wachstumsstörungen 

und Zahnschmelzdefekte zu beobachten. Wenn bei 

sinkendem Parathormonspiegel die durch Parathor 

nion bewirkte Hemmung der renalen Phosphatreabsorption 

nachläßt, resultiert eine renale Phosphatretention 

mit llyperphosphatämie. Bei Überschreitung 

des Löslichkeitsprodukts für Kalziumphosphat (der 

Anstieg der Phosphatkonzentration ist stärker als der 

Abfall der Kalziumkonzentration) kommt es zu para 

doxen Kalziumausfällungen z. B. in der Augenlinse 

(Katarakt) und in den Basalganglien. Trophische Stö 

rungen als Hypokalzämielblge finden sich in Form von 

Haarausfall und Ilauttrockenheit. Zentralnervöse Stö 

rungen können sich als Angst, Psychosen oder Depres 

sion bemerkbar machen. 

Albright-Osteodystrophie: Bei Patienten mit Pseudohypoparathyreoidismus 

sind Kleinwuchs, verkürzte 

Mittelhand- und Mittclfußknochen (4. Strahl) und Adipositas 

charakteristisch. 

Diagnose des Hypoparathyreoidismus: Leitsymptom 

des PTH-Mangels sind die hypokalzämiebedingten 

Krämpfe (Tetanie). Neben den typischen, von Mißemp 

findungen (Parästhesien) eingeleiteten Verkrampfun 

gen insbesondere der Extremitäten und der mimischen 

Muskulatur (akuter tetanischer Anfall) können 

krampfartige Bauchschmerzen (viszerale Tetanie) und 

unklare epilcptiforme Anfälle vorkommen. Bei latenter 

Tetanie lassen sich die Krämpfe häufig durch Hyper 

ventilation (Erniedrigung des ionisierten Anteils des 

Plasmakalziums durch respiratorische Alkalose) pro 

vozieren. Spasmen der mimischen Muskulatur können 

durch Beklopfen des Stammes des N. facialis im 

Bereich vor der Ohrmuschel ausgelöst werden (Chvostek-Zeichen). 

Die typischen, zur Pfötchenstellung füh 

renden Krämpfe der Unterarmmuskulatur können 

durch mehrminütige Einwirkung einer übersystolisch 

aufgepumpten Staumanschette auf den Oberarm indu 

ziert werden (Trousseau-Zeichen). Die differentialdiagnostische 

Abgrenzung gegen die psychogene Hyperventilationstetanie, 

die die weit überwiegende Ursache 

tetaniformer Anfälle darstellt, ist u.a. durch Messung 

des Gesamtkalziums im Plasma möglich. 

An einen chronisch verlaufenden Hypoparathyreo 

idismus sollte außer bei rezidivierenden Krämpfen 

(auch der Eingeweide) bei unerklärlichen psychischen 

Störungen, bei Degenerationserscheinungen der Haut 

(Haarausfall) und Trübungen der Augenlinse gedacht 

werden. In einem großen Teil der Fälle wird der 

Hinweis auf einen Hypoparathyreoidismus durch die 

zufällig bei einer routinemäßigen Bestimmung des 

Blut-Kalziumspiegels entdeckte Hypokalzämie gelie 

fert. Eine Hypokalzämie kann beim chronischen Hypo 

parathyreoidismus aber auch phasenweise fehlen, 

denn der Plasma-Kalziumspiegel kann sich vorüberge 

hend normalisieren, wenn ausreichend D-Hormon zur 

Verfügung steht. 

Laborchemisch ist der Hypoparathyreoidismus durch 

Hypokalzämie bei llyperphosphatämie gekennzeich 

net. Erniedrigt sind sowohl das Gesamtkalzium (unter 

2,0 mmol/1) als auch das ionisierte Ca++ (unter 

1,0 mmol/1). Bei der ebenfalls zur Hypokalzämiesymptomalik 

führenden Alkalose (respiratorisch bei 

Hyperventilation, metabolisch bei protrahiertem 

Erbrechen und renal bei Hyperaldosteronismus) ist 

nur der Plasmaspiegel des ionisierten, nicht aber der 

des Gesamtkalziums erniedrigt (erhöhte Kalziumbindung 

durch bei Alkalose verstärkt dissoziierte Plasmaprotoine). 

Bei Hypokalzämie auf dem Boden eines D- 

Hormon-Mangels (Rachitis, s. u.) ist die Phosphatkon 

zentration nicht erhöht, sondern erniedrigt. Auch bei 

Hypokalzämie mit llyperphosphatämie ist die Dia 

gnose Hypoparathyreoidismus noch nicht gesichert. Es 

ist dann notwendig, als Ursache der Störungen eine 

Niereninsuffizienz (durch Bestimmung der Kreatinin- 

Clearance) und eine Hypomagnesiämie (durch Mes 

sung des Plasma-Magnesiumspiegels) auszuschließen. 

Bei Hypokalzämie auf dem Boden einer Niereninsuffi 

zienz fehlen außerdem in der Regel tetanische Anfälle, 

weil der Anteil des ionisierten Kalziums im Plasma 

aufgrund der gleichzeitig bestehenden Azidose gestei 

gert ist. Entscheidend für die Stellung der endgültigen


Diagnose ist die Messung des Plasmaspiegels des 

intakten Parathormons (PTH-84). 

Eine Differenzierung zwischen echtem und Pseudohypoparathyreoidismus 

kann über eine Messung des 

PTH-Spiegels im Plasma (beim letzteren normal) und 

über eine Kontrolle der renalen Ausscheidung von 

cAMP (Second messenger von PTH) nach exogener 

PTH-Zufuhr erfolgen. Die bei echtem PTH-Mangel 

nach PTH-Injektion zu beobachtende starke Zunahme 

der cAMP-Ausscheidung mit dem Urin bleibt bei dem 

auf Endorganresistenz beruhenden Pseudohypoparathyreoidismus 

aus. Hinweise auf das Vorliegen eines 

Pseudohypoparathyreoidismus kann die Familien 

anamnese geben (familiär gehäuftes Auftreten). 

5.2 Hyperparathyreoidismus (HPT) 

Pathogenese: Beim relativ häufigen (jährliche Inzidenz 

etwa 25 pro 100000, vorwiegend Frauen) primä 

ren Hyperparathyreoidismus (pHPT), bei dem die 

Ursache der PTH-Überproduktion in den Epithelkör 

perchen selbst liegt, unterscheidet man eine heredi 

täre (seltene) Form mit diffuser Hyperplasie eines oder 

mehrerer Epithelkörperchen von der häufigeren, 

durch Spontanmutation von hormonbildcnden Zellen 

induzierten Adenombildung (monoklonale Tumoren). 

Die PTH-Produktion der Adenomzellen ist nicht voll 

ständig von dem Einfluß der extrazellulären Ca++- und 

Phosphatkonzentration abgekoppelt (autonom), aber 

die Schwelle für eine PTH-Sekretionshemmung bei 

steigender Ca++-Konzentration liegt bei den Adenom 

zellen anormal hoch. Die abgeschwächte Kalzium 

empfindlichkeit der hormonbildenden Zellen wird auf 

einen gestörten Ca++-Transport durch die Zellmem 

bran zurückgeführt. 

Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus (sIIPT) ent 

wickelt sich bei chronischer Überstimulation der Epi 

thelkörperchen durch eine Hypokalzämie und Hyperphosphatämie 

infolge renaler Insuffizienz oder (selte 

ner) eine Hypokalzämie bei unzureichender intestina 

ler Ca++-Aufnahme aus der Nahrung. Der anhaltende 

Sekretionsreiz wirkt mitogen (diffuse Hyperplasie der 

Epithelkörperchen). An der Genese des durch Nieren 

insuffizienz bedingten sIIPT müssen weitere, noch 

nicht sicher identifizierte Faktoren (z. B. eine Vermin 

derung der Ca++-Empfindlichkeit der Beischilddrüsen 

wie beim pHPT) beteiligt sein, denn die PTH-Überpro 

duktion setzt beim chronischen Nierenversagen schon 

ein, bevor es zum Abfall der Plasma-Kalziumkonzen 

tration bzw. zum Anstieg der Phosphatkonzentration 

kommt. 

Der tertiäre Hyperparathyreoidismus (ÜIPT) stellt 

eine Verselbständigung der Überfunktion der z. B. bei 

chronischer Niereninsuffizienz anhaltend überstimu 

lierten Epithelkörperchen dar. Die vermehrte Parathormonausschüttung 

bleibt nach Wegfall des Sekre 

tionsreizes (Behebung der Hypokalzämie bzw. Nieren 

insuffizienz) erhalten. 

In der Mehrzahl der Fälle von Hyperkalzämiesyndrom 

(ca. 70%) liegt nicht eine Erkrankung der Epithelkör 

perchen, sondern eine Ausschüttung von parathormonähnlichen 

Peptiden oder von osteolytischen Fakto 

ren durch bösartige Tumoren vor (s. a. S. 140). Bei 

dieser auch als Pseudohyperparathyreoidismus 

bezeichneten Tumorhyperkalzämie ist die Parathor 

monproduktion der Epithelkörperchen meist supprimiert. 

Pathologie: Die Ursache eines pHPT ist in 80% der 

Fälle in einem solitären Adenom zu suchen. In 2% 

liegen multiple Adenome (Doppeladenome) vor, in 3% 

ein Karzinom und in 15% eine diffuse Hyperplasie aller 

Drüsen. 

Klinik: Bei Parathormonüberschuß stehen Hyperkalzämiefolgen 

im Vordergrund. Es kommt zur Störung 

der Nierenfunktion mit Beeinträchtigung der Konzen 

trationsleistung (Polyurie mit Hyposthenurie, renale 

Na+- und K+-Verluste). Die erhöhte Kalziumbeladung 

des in der Niere abgefilterten Primärharns führt trotz 

der Stimulation der tubulären Ca++-Reabsorption 

durch das Parathormon zu Hyperkalzurie, Nephrokal 

zinose und Nephrolithiasis. Die Überstimulation der 

Verdauungsdrüsen führt zu rezidivierendem Auftreten 

von Magen- und Duodenalulzera und prädisponiert zu 

akuter Pankreatitis, Pankreatikolithiasis und Chole 

lithiasis. Außerdem sind das Herz-Kreislauf-System 

(u. a. Digitalisüberempfindlichkeit und Tachykardie), 

die Muskulatur und das Nervensystem betroffen (Ady 

namic depressive Verstimmungen, Gedächtnisstörun 

gen). Die vermehrte Mobilisierung des Knochenkal 

ziums durch Parathormon führt zur Demineralisierung 

des Skeletts mit der Gefahr von Spontanfrakturen. 

Eine Dekompensation der Hyperkalzämie, z. B. infolge 

zu geringer Flüssigkeitszufuhr, ist lebensgefährlich 

(hyperkalzämische Krise). In der hyperkalzämischen 

Krise schlägt die Polyurie infolge verstärkter Nierenschädigung 

in Oligurie bis Anurie um. Zur Niereninsuf 

fizienz tritt eine Intensivierung der zentralnervösen 

Symptomatik (Desorientiertheit, Abgleiten ins Koma). 

HPT in der Schwangerschaft: Beim Hyperparathy 

reoidismus ist der Schwangerschaftsverlauf schwer 

gestört. Bei rechtzeitiger und adäquater Therapie der 

Mutter bleiben die Komplikationen in 80% der Fälle 

aus. Bei Schwangeren mit unbehandeltem HPT sind 

die Abort- und Totgeburtrate (15 bis 20%) und die 

perinatale Sterblichkeit des Kindes erhöht. 

Primärer HPT bei Jugendlichen: Vor dem 30. Lebens 

jahr wird ein Hyperparathyreoidismus nur selten (1%) 

diagnostiziert. In diesen Fällen, die mit schweren 

Wachstunisstörungen des Skeletts einhergehen, sollte 

an eine familiäre Form (MEN-Syndrom) gedacht 

werden.


Familiärer HPT: Die Erkrankung kommt bevorzugt 

kombiniert mit anderen endokrinen Störungen beim 

MEN-Syndrom (s. S. 136) vor. Es sind aber auch iso 

lierte Fälle - also MEN-unabhängige Formen - 

beschrieben worden. 

Familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie: Es han 

delt sich um eine familiäre Erkrankung, die bei gerin 

ger Hyperkalzämie mit einer verminderten renalen 

Kalziumausscheidung einhergeht. Differcntialdiagnostisch 

ist ein MEN-Syndrom auszuschließen. 

Diagnose des HPT: Verdacht auf primäre Nebenschilddrüsenüherfunktion 

besteht vor allem bei Stein 

bildung in den Harnwegen (wenn auch nur ca. 1% der 

Patienten mit Nephrolithiasis einen pHPT haben) und 

bei chronischen Einschränkungen der Nierenleistung 

mit Polyurie und entsprechendem Durst (nach Aus 

schluß von Diabetes mellitus und Diabetes insipidus). 

Auch bei Knochenschmerzen und Frakturen ohne 

entsprechende Traumatisierung, bei Störungen von 

Seiten des Verdauungstrakts (Appetitlosigkeit, Völle 

gefühl, Obstipation, Erbrechen, peptische Ulzera, Pankreatikolithiasis 

und Pankreatitis) und bei unklarer 

psychischer Symptomatik sollte ein HPT als Grund 

krankheit in Erwägung gezogen werden. Ausgangs 

punkt der weiterführenden Diagnostik ist die Bestim 

mung des Blut-Kalziumspiegels. Ergänzend kann rönt 

genologisch nach plIPT-bedingten Knochenveränderungen 

(z. B. subperiostale Usuren an den Fingerpha 

langen) gesucht werden. Bei Hyperkalzämie kann die 

Diagnose eines pHPT durch radioimmunologische 

Bestimmung des nativen Parathormons im Plasma 

gesichert werden. Weiteres Zeichen eines pHPT ist 

eine erhöhte renale Ausscheidung des Second messen 

ger der Beischilddrüsenzellen (cAMP). Ist der PTH- 

Spiegel erhöht, folgt die Suche nach einem Adenom mit 

Hilfe der Sonographie und eventuell der Computerto 

mographie, in problematischen Fällen mit aberranter 

Lokalisation, z. B. hinter dem Sterntim, auch mit Halsvenenkatheterisierung 

und Messung der lokalen PTH- 

Konzentration im Venenblut. 

Ein Verdacht auf sekundären HPT ist gegeben, wenn 

sich bei chronischer Niereninsuffizienz eine Hypokalz 

ämie bei llyperphosphatämie entwickelt. Entspre 

chende Hinweise liefert das Auftreten von Gelenk- und 

Knochenschmerzen als Symptom der renalen Osteo 

pathie. Die Diagnose kann durch radioimmunologi 

schen Nachweis eines erhöhten nativen PTH und ver 

mehrter renaler cAMP-Ausscheidung gesichert wer 

den. Beim seltenen, intestinal bedingten sIIPT (zu 

geringe Zufuhr oder Malabsorption von Kalzium) ist 

die Phosphatkonzentration im Plasma nicht erhöht, 

sondern erniedrigt. 

Wenn es bei Niereninsuffizienz mit chronischer Über 

lastung der Nebenschilddrüsen zu einem Wieder 

anstieg des Plasmakalziums auf oder über die Norm 

kommt, ist ein tertiärer IIPT mit Verselbständigung der 

zunächst bedarfsgemäß erhöhten PTH-Produktion 

anzunehmen. Als diagnostischer Hinweis auf eine der 

artige Entwicklung ist das Auftreten von Hyperkalzämiesymptomen, 

insbesondere von Seiten des Verdauungstrakts 

und des Zentralnervensystems, zu wer 

ten. Die bei erhöhtem Kalziumspiegel normalerweise 

vorhandene Polyurie kann sich dagegen wegen der als 

Grundkrankheit vorhandenen chronischen Nieren 

insuffizienz nicht ausbilden. Als passageres Phänomen 

tritt tertiärer HPT nach schlagartiger Beseitigung der 

den Phosphatrückstau und den Kalziumverlust verur 

sachenden Niereninsuffizienz durch Nierentransplan 

tation auf, denn die erhöhte PTH-Produktion der durch 

Überforderung hyperplastischen Epithelkörperchen 

bildet sich nur allmählich auf ein an den gesunkenen 

Bedarf angepaßtes Maß zurück. 

Wenn bei Hyperkalzämie mit entsprechender klini 

scher Symptomatik der PTH-Spiegel nicht erhöht, son 

dern supprimiert ist, kommen ursächlich Pseudohyperparathyreoidismus 

als paraneoplastisches Syn 

drom (Produktion PTII-ähnlicher Peptide durch Zellen 

eines malignen Tumors), eine vermehrte Osteolyse, 

z.B. infolge Immobilisation oder Tumorinfiltration des 

Skeletts, oder eine entcrale Kalziumüberladung (zu 

hohe Zufuhr oder Resorption von Kalzium, z. B. bei 

Vitamin-D-Inloxikation) in Frage. 

5.3 Rachitis und Osteomalazie* 

Pathogenese: Bei unzureichender Versorgung des Orga 

nismus mit der Wirklörm des Vitamin D (1,25-Dihydroxycholecalciferol, 

D-Hormon) ist die Synthese von kalzium 

bindendem Protein in der Darmmukosa vermindert, und 

mit der Nahrung zugeführtes Kalzium kann nicht ausrei 

chend resorbiert werden. Außerdem ist auch die enterale 

Phosphatabsorption gestört, so daß eine kombinierte 

Hypokalzämie und -phosphatäniie resultiert. Die Auswir 

kungen des Mineralmangels auf das Skelett werden 

durch den Ausfall der direkten Wirkungen von D-Hor 

mon auf den Knochen (Stimulation der Matrixbildung 

und der Knochenreifung, aber auch der osteoklastischen 

Aktivität) verstärkt. Die PTH-Konzentration kann reaktiv 

(hypokalzämiebedingt) erhöht sein und durch Osteoklastenstimulation 

die Osteolyse intensivieren. Andererseits 

sprechen bei D-I Iormon-Mangel die Epithelkörperchen 

weniger auf Hypokalzämie an, so daß es statt zu einer 

reaktiven PTH-Überproduklion auch zu Hypoparathyreo 

idismus kommen kann (s.o.). 

Eine Erniedrigung des Produkts von Kalzium- und Phos 

phatkonzentration führt beim Kind zu Rachitis, wobei die 

Hypokalzämie (kalzipenische Rachitis) oder die Hypophosphatämie 

(phosphopenische Rachitis) im Vorder 

grund stellen kann. Die kalzipenische Rachitis beruht in 

der Regel auf unzureichender Zufuhr bzw. Bildung von 

Ausführliche Beschreibung der Knochenveränderungen 

im Band 8 dieser Reihe (Knochen und Gelenke)


Vitamin D. In seltenen Fällen liegt eine angeborene 

Unfähigkeit zur Umwandlung von Vitamin D in D-Hor 

mon (Typ I der Vitamin-D-abhängigen Rachitis) oder eine 

periphere D-Hormon-Resistenz (Typ II) vor. Die hypophosphatämische 

Rachitis ist in der Regel Folge einer zu 

hohen renalen Phosphatausscheidung {/.. B. familiärer 

»Phosphatdiabetes« als meist X-chromosomal dominant 

vererbte Störung der Phosphatrcabsorption im proxima 

len Nierentubulus, bei Kombination mit Aminoazidurie 

und Glukosurie als Debre-deToni-Fanconi-Syndrom). 

Wenn die Störungen im Kalzium- und/oder Phos 

phathaushalt erst nach Abschluß des Wachstums mani 

fest werden, kommt es zum Bild der Osteomalazie!. 

Klinik: Im Kleinkindesalter führt die unzureichende 

Mineralisierung des Skeletts zum Erscheinungsbild der 

Rachitis mit Verlegungen und Verformungen der langen 

Röhrenknochen (Coxa vara), des Brustkorb- und des 

Beckenskeletts (Glockenthorax und Kartenherzbecken). 

Die Schädelknochen sind weich und eindrückbar (Kraniotabes). 

Die Wachstumsregionen der Knochen sind 

aufgetrieben (rachitischer Rosenkranz durch Verdickung 

der Knorpel-Knochen-Grenze der Rippen, Caput quadratum 

durch Stirnbeinverdickung). Die Zahnentwick 

lung ist gestört (Schmelzdefekte). Bei ausgeprägter I lypokalzämie 

kommen entsprechende funktionelle Störungen 

(Krampfneigung, Muskelhypotonie) hinzu. Wenn ein 

D-Hormon-Mangel nach Abschluß des Skelettwachstums 

auftritt, verläuft die als Osteomalazie bezeichnete Skelettdestabilisierung 

schleichend. Die Osteolyse kann durch 

eine reaktive Überproduktion an PTH mit gesteigerter 

Osteoklastenaktivierung verstärkt werden (erkennbar an 

der erhöhten alkalischen Phosphatase im Plasma). Der 

Knochenabbau und -umbau ist röntgenologisch vor 

allem im Beckenbereich und am Femurhals nachzuwei 

sen (Looser-Umbauzonen). Durch den Ersatz von Kno 

chen durch nichtmineralisiert.es Osteoid wird der Kno 

chen verbiegbar, und es kommt zu Pseudofrakturen. 

Klinisch ist neben dem Auftreten von rheumaähnlichen 

Schmerzen die Behinderung des Gangs (»Watschelgang« 

bei fortgeschrittener Osteomalazie) auffällig. 

Die Symptomatik der phosphopenischen Formen von 

Rachitis und Osteomalazie entspricht weitgehend der 

der kalzipenischen Formen; zusätzlich entwickelt sich 

häufig eine Niereninsuffizienz. 

5.4 Osteoporose* 

Begriffsbestimmung: Bei Osteoporose liegt eine Ver 

minderung der Mineralisation und der Stabilität des 

Skeletts vor, die letztlich zu Frakturen insbesondere 

der Wirbelkörper, des proximalen Femur und des 

distalen Radius führt. Problematisch für die Definition 

des Krankheitsbildes ist, daß eine z. B. densitometrisch 

* Ausführliche Beschreibung der Knochenveränderungen 

im Band 8 dieser Reihe (Knochen und Gelenke) 

feststellbare Abnahme der Knochendichte oder der 

Knochenmasse allein nicht zur Diagnose Osteoporose 

berechtigt, sondern daß diese Diagnose erst gestellt 

werden kann, wenn es als Folge der Skelettverände 

rungen zu Brüchen ohne adäquates Trauma gekom 

men ist. Die vor allem an den Wirbelkörpern zu 

beobachtenden osteoporotischen Deformierungen der 

Knochen können bei Knochendichten auftreten, die 

noch im Normalbereich liegen, und umgekehrt kann 

die Knochendichte erheblich absinken (altersbedingter 

Verlust der Spongiosa 0,5 bis 2% pro Jahr nach dem 

50. Lebensjahr), ohne daß Spontanbrüchc auftreten. 

Eine auf Knochendichtemessungen gestützte Verdachtsdiagnose 

»präklinische Osteoporose« sollte 

daher durch die deskriptive Diagnose Osteopenie 

ersetzt werden. Entscheidend für die Diagnose Osteo 

porose ist bei durch Schmerzen und Bewegungsein 

schränkung gegebenem Verdacht der röntgenologi 

sche Frakturnachweis (z.B. Deckplatteneinbrüche der 

Wirbelkörper). 

Pathogenese: Die als Osteoporose bezeichnete Destabilisierung 

von Knochen durch Substanzverlust ist als 

multifaktorielles Geschehen aufzufassen. Eine Vermin 

derung der Spongiosa kann bereits durch Ausbleiben 

von Belastungsreizen erreicht werden (Immobilisationsosteopenie). 

Nach drei Monaten Bettruhe ist bei 

gesunden Probanden die Spongiosamasse um 15% 

reduziert. Als weitere unspezifische Ursachen einer 

Abnahme der Knochendichte sind Kalziummangel auf 

grund unzureichender Zufuhr oder zu hoher renaler 

Ausscheidung, Alkoholabusus und Lebererkrankun 

gen bekannt. Osteoporose aufgrund hormoneller Stö 

rungen wird bei Glukokortikoidüberschuß, bei Hyper 

thyreose und vor allem bei der postmenopausalen 

Abnahme des Östrogenspiegels der Frau und bei Abfall 

des Androgenspiegels beim Hypogonadismus des 

Mannes beobachtet. In welchem Ausmaß die eigent 

lichen hormonellen Regulatoren des Kalziumhaushalts 

(PTH, Kalzitonin, D-Hormon) an der Genese der klassi 

schen Osteoporose beteiligt sind, ist noch unklar. Für 

eine gewisse Mitwirkung dieser hormonellen Systeme 

spricht, daß bei älteren Frauen mit Osteoporose (im 

Gegensatz zu gesunden Frauen) die Plasmakonzentration 

von D-Hormon erniedrigt ist und daß der mit 

zunehmendem Alter eintretende Anstieg des Plasma 

spiegels von PTH bei Ostooporose-Patientinnen gerin 

ger ausfällt. Differentialdiagnostisch ist zu berücksich 

tigen, daß bei HPT die Knochenentkalkung zu einem 

OSteoporoseähnliehen Krankheitsbild führen kann. 

Die Einteilung in primäre Osteoporose auf der Grund 

lage einer knocheneigenen Stoftwechselstörung und In 

sekundäre Osteoporose infolge externer Einflüsse hat 

sich als unzureichend erwiesen. Sinnvoller ist die 

deskriptive Gliederung nach 

- Osteoporose Iyp I, bei der die Reduktion der 

Knochenmasse vorwiegend die Trabekeln betrifft 

und zu Wirbelkörpereinbrüchen führt, und 

- Osteoporose Typ II mit Verlust sowohl trabekulären 

als auch kompakten Knochens.


Während der Typ I charakteristischerweise bei Frauen 

10 bis 20 Jahre nach der Menopause auftritt, sind 

Männer jenseits des 70. Lebensjahres für Typ II prä 

disponiert. 

Eine kausal schlüssige Theorie des zur Fraktur führen 

den Stabilitätsverlusts der Knochen, an dem auch 

extraossäre Veränderungen beteiligt sein können, gibt 

es noch nicht. Die Kenntnisse der Steuerung und 

Ausbalancierung des ständigen Ab- und Aufbaus des 

Knochens durch Wachstumsfaktoren, wie Somatome 

din C, »platelet-derived growth factor« (PDGF), »epi 

thelial growth factor« (EGF) und »transforming growth 

factor ß« (TGFß), durch Eikosanoide (z.B. Prosta 

glandin E2) und durch Abwehrhormone (Interleukine, 

Interferon u), reichen dazu bisher nicht aus. Darüber 

hinaus ist noch nicht klar, welche Bedeutung die 

nichtkollagenen kalziumbindenden Knochenmatrix 

proteine, wie Osteokalzin oder das Phosphoprotein 

Osteonektin, für die Regulation der Mineralisation 

haben. Möglicherweise ist auch das von Mastzellen 

und basophilen Granulozyten synthetisierte Heparin 

als Stimulator der Knochenresorption an der Pathoge 

nese der Osteoporose beteiligt. Eine weitere Komplika 

tion für die Erfassung der zu Osteoporose führenden 

Fehlregulalion ergibt sich daraus, daß die Basisaktivi 

tät des Umschlags der Knochensubstanz bei Osteopo 

rose sowohl hoch (»high turnovcr«-Osteoporose, ins 

besondere Typ I) als auch niedrig (senile Osteoporose 

vom Typ II) sein kann. 

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6 Die intraoperative 

Beurteilung der 

Epithelkörperchen 

Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung er 

folgt aus folgenden klinischen Indikationen: 

- Identifizierung eines Epithelkörperchens: Handelt es 

sich bei dem operativ entfernten Gewebe um ein 

Epithelkörperchen? Makroskopisch kann die 

Abgrenzung von Lymphknoten oder versprengtem 

Schilddrüsengewebe (z.B. nach vorausgegangener 

Strumektomie) nicht leicht sein. Auch im Schnellschnitt 

kann die Differentialdiagnose Schwierig 

keiten bereiten, wenn im Epithelkörperchen kolloidhaltige 

Follikel vorkommen. In diesen Fällen ist die 

immunhistochemische Untersuchung von Nutzen: 

Thyreozyten sind Thyreoglobulin-positiv, während 

Epithelkörperchenzellen Chromogranin-positiv 

sind. 

- Handelt es sich um eine Hyperplasie, um ein Ade 

nom oder um ein Karzinom? 

Abb.H-3: Intraoperative Beurteilung von Fpithelkörperchen. 

Oben: Normaler F'ettzellgehalt eines Epithelkörper 

chens. Mitte: Zellen mit reichlich intra/ytoplasmatischein Fett 

in einem supprimierten Epithelkörperchen. Unten: Keine 

intrazytoplasmatischen Fetttropfen in einem aktivierten Epi 

thelkörperchen. Sudan-Fbg. 

Differentialdiagnose »Hyperplasie - Adenom«: Wenn 

nur ein Epithelkörperchen zur histologischen Beurtei 

lung vorliegt, ist eine Differentialdiagnose häufig nicht 

möglich. Empfohlen wird die Freilegung aller Drüsen


und die anschließende histologische Untersuchung des 

größten und eines kleineren oder normal erscheinen 

den Epithelkörperchens. Für ein Adenom (besser 

»dominante Drüse«) spricht der Nachweis von knoten 

förmig vermehrten Drüsen, die in der Peripherie von 

normalem oder atrophischem Gewebe umgeben wer 

den. Dieser Befund ist jedoch die Ausnahme. Hilfreich 

ist in diesen Fällen die Beurteilung der Größe der 

einzelnen Epithelkörperchen, der Stromafcttmenge 

und des Zellfunktionszustands (aktivierte oder supprimierte 

Zellen) anhand einer Sudanlarbung. 

Größe der Drüsen: Beim Adenom ist nur eine Drüse 

vergrößert, die restlichen drei sind normal groß 

oder atrophisch. Beim sekundären HPT sind alle 

Drüsen vergrößert. 

Fettgehalt der Drüsen: Normale fetthaltige Epithel 

körperchen (Fettgewebe macht über 30% der 

Gewebsschniltfläche aus) schwimmen in einer 

25%igen Mannitollösung. Bei einem Adenom oder 

einer Hyperplasie verschiebt sich das Verhältnis 

Fettgewebe/Parenchym zugunsten des drüsigen 

Anteils. Man bezeichnet diese Epithelkörperchen als 

proliferiert. Weist nur eine der vier Drüsen die 

Zeichen der Proliferation auf, dann spricht der 

Befund für ein Adenom. Sind alle Epithelkörperchen 

proliferiert, dann liegt wahrscheinlich eine Hyper 

plasie vor. 

Fettgehalt der Epithelkörperchenzellen: Eine 

Sudanlarbung im Rahmen der Schnellschnittunter- 

suchung kann Hinweise zum Funktionszustand der 

Zellen liefern. Aktivierte Zellen weisen keine oder 

nur vereinzelte kleine Fetttröpfchen im Zytoplasma 

auf. Sie kommen im Adenom oder in den hyperplastischen 

Drüsen vor. Supprimierte Zellen zeigen 

mehrere große, Sudan-positive Zytoplasmaeinschlüsse. 

Supprimierte Epithelkörperchcnzellen 

kommen in den nicht vom Adenom befallenen Drü 

sen vor. Eine Gegenüberstellung dieser Befunde 

geht aus der Tabelle hervor. 

Befund Größtes EK Weitere EK 

Normale Fpithelkörperchen 

Makro normal normal 

HE-Fbg. >30% Fettzellen >30% Fettzellen 

Sudan-Fbg. unterschiedlich unterschiedlich 

Adenom 

Makro vergrößert normal oder kloin 

HE-Fbg. 30% Fettzellen 

proliferiert 

Sudan-Fbg. keine Fetttropfen vermehrt Fett 

aktiviert 

tropfen 

supprimiert 

Hyperplasie 

Makro vergrößert vergrößert 

HE-Fbg.


I. Erkrankungen der Nebenniere 

1 Fehlbildungen 

Die ein- oder beidseitige Nehennierenaplasie ist sehr 

selten. Häufiger kommt eine Hypoplasie vor, die als 

sekundäre Form auf einen Mangel an ACTH bei hypothalamisch-hypophysäror 

Entwicklungsstörung (z. B. 

bei Anenzephalie, bei isolierten Hypophysenmißbil 

dungen sowie funktionell bei Endorganresistenz gegen 

ACTH) zurückzuführen ist. In diesen Fällen beträgt 

das Gesamtgewicht der Nebennieren etwa 10% der 

Norm. Besonders betroffen ist die innere Nebennieren 

rinde (NNR) mit einer Verschmälerung der Zona fasciculata, 

während das Mark normal entwickelt ist. Bei 

der primären Nebennierenhypoplasie handelt es sich 

um ein X-chromosomal vererbtes Leiden. Bei einer 

Nierenagenesie ist die Nebenniere regelrecht angelegt, 

aber scheibenförmig gestaltet. Nebennierenektopien 

werden vorwiegend im Mesosalpinx, im Mesovar oder 

im Bereich des Nebenhodens (intratestikuläre Ektopien 

sind schwer von Hyperplasien der Zwischenzellen 

abzugrenzen) beobachtet. Als Dystopien bezeichnet 

man die Verlagerung der gesamten Nebenniere, z.B. 

als subkapsuläre Nebenniere unter der Nieren- oder 

Leberkapsel. 

2 Kreislaufstörungen 

Abb. 1-1: Nebennierenhypoplasie bei Anenzephalie, a) Deut 

lich hypoplastische Nebennieren, b) Oben: Kleine, schmale 

Nebenniere ohne Gyrierung der Oberfläche. Unten: Normal 

große Nebenniere. HE-Fbg. 

Schwere apoplektische Blutungen kommen einseitig 

als Geburtstrauma und beidseitig beim Waterhouse- 

Friderichsen-Syndrom vor. Dabei handelt es sich in 

den meisten Fällen um eine Komplikation im Rahmen 

einer Meningokokkensepsis bei Kindern unter 

2 Jahren. 

Klinik: Die Erkrankung entwickelt sich plötzlich aus 

vollem Wohlbefinden und manifestiert sich als schwe 

rer Schockzustand. In der Haut treten punktförmige, 

zusammenfließende Blutungen auf. Im Liquor ist die 

Zellzahl nicht wesentlich erhöht. 

Beim Erwachsenen kommen Nebennierenblutungen 

posttraumatisch, nach chirurgischen Eingriffen, beim 

septischen Abort (Verbrauchskoagiilopathie) und im 

Rahmen einer Antikoagulanzientherapie vor. Arte 

rielle Verschlüsse kleinerer Äste mit konsekutivem 

anämischem Infarkt treten bei der Panarteriitis 

nodosa auf. 

Abb. 1-2: Beidseitige Nebennierenblutungen bei Water 

house-Friderichsen-Syndrom. Blutig imbibierte Nebennie 

ren. Flach angeschnittene rechte Nebenniere.

I. Erkrankungen der Nebenniere 99 


3.1 Unspezifische Adrenalitiden 

Rundzellige Infiltrate im Nebennierengewebe kommen 

häufiger vor und weiserf kein klinisches Korrelat auf. 

3.2 Autoimmunadrenalitis 

Diese Entzündungsform Ist heute die häufigste Ursa 

che einer schweren Zerstörung von Nebennierenge 

webe, die mit einem Morbus Addison einhergehen 

kann. 

3.3 Spezifische Adrenalitis 

Früher war die Tuberkulose die wichtigste Ursache 

einer beidseitigen Nebennierenzerstörung und somit 

verantwortlich für die Entstehung eines Morbus .Addi 

son. Eine Nebennierenbeteiligung wird im Rahmen 

einer hämatogenen miliaren Aussaat beobachtet. 

Ferner sind Listeriosen und verschiedene Mykosen als 

spezifische Entzündungen zu nennen. 


Im Rahmen von Systemerkrankuiigen (z. B. llämochromatose, 

Amyloidose) kann auch die Nebenniere mit 

entsprechenden Ablagerungen beteiligt sein. Nur 

selten führen sie zu einer NNR-Insiiffizionz. 

5 Tumoren 

5.1 Tumoren der Nebennierenrinde 

5.1.1 Nebennierenrindenadenom 

Makroskopisch handelt es sich um eine gut abge 

grenzte Neubildung von hellbrauner bis leuchtend 

gelber Farbe. Sie weist ein expansives Wachstum auf 

und komprimiert benachbarte Organe. Die meisten 

Adenome werden zufällig im Rahmen einer Obduktion 

entdeckt und sind klinisch stimuli. Iläufiger kommen 

deutliche Kernatypien vor, die aber nicht als Malignitätskriterium 

anzusehen sind. Unter Berücksichtigung 

des zytologischen Bildes unterscheidet man: 

5.1.1.1 Adenome aus Spongiozyten. Diese Neubildun 

gen bestehen aus Zellen mit einem fein vakuolisierten 

Zytoplasma. Der runde Kern liegt zentral und ist 

hyperchromatisch. 

Abb. 1-3: Chronische unspezifisehe Adrenalitis. Dichte Iymphoplasmazelluläre 

Inllltration des Nebennierengevvebes. 


(Topographie: C74) 

1 Nebennierenrinde C74.0 

1.1 Gutartige Tumoren 8370/0 

1.1.1 Adenom aus Spongiozyten 8373/0 

1.1.2 Adenom aus kompakten Zellen 8371/0 

1.1.3 Adenom aus Glomerulosazellcn 8374/0 

1.1.4 Gemischtzollige Adenome 8375/0 

1.2 Bösartige Tumoren 

Adenokarzinome 8370/3 

1.3 Epitheliale tumorähnliche Ver 

änderungen 

1.3.1 Noduläre I Iypcrplasie 72030 

Solitäre Hyperplasie 72031 

Multiple noduläre Hyperplasie 72032 

1.3.2 Kapseldu rchbruch 31400 

1.3.3 Akzessorische Nebennierenrinde 22300 

1.4 Mesenchymale Tumoren und tuiiiorähnliche 


1.4.1 Myelolipom 8870/0 

1.4.2 Lipom 8850/0 

1.4.3 Zyste 33400 

1.5 Metastasen ..../6 

2 Nebennierenmark C74.1 

2.1 Neuroendokrine Tumoren 

2.1.1 Gutartiges Phäochromozytom 8700/0 

2.1.2 Malignes Phäochromozytom 8700/3 

2.2 Neurale Tumoren 

2.2.1 Ganglioneurom 9490/0 

2.2.2 Ganglioneuroblastom 9490/3 

2.2.3 Neuroblastom 9500/3 

2.3 Gemischte Tumoren 

2.4 Tumorähnliche Veränderungen


5.1.1.2 Adenome aus kompakten Zellen zeigen ein 

eosinophiles, nichtvakuolisiert.es Zytoplasma. Eine 

Variante ist das lipofuszinreiche »schwarze NNR-Adenom«, 

das an ein Melanom erinnert. 

5.1.1.3 Adenome mit Glomerulosazellen sind alveo 

lär angeordnet und kommen vorwiegend beim Conn- 

Syndrom vor. 

5.1.2 Nebennieren rinden karzinome 

Die Altersverteilung bei NNR-Karzinomen zeigt zwei 

Gipfel: Der erste liegt im 4. Dezennium und umfaßt 

vorwiegend endokrin aktive Tumoren. Sie manifestie 

ren sich klinisch als gemischter Hyperkortizismus, 

seltener als reiner Morbus Gushing, Hyperaldosteronismus 

oder fcminisierende Neubildung. Der zweite 

Gipfel kommt im 7. Dezennium vor und besteht in den 

meisten Fällen aus stummen Karzinomen. Makrosko 

pisch handelt es sich um große Neubildungen, die die 

Organkapsel durchbrechen und benachbarte Organe 

infiltrieren. Nekrosen und Blutungen kommen häufi 

ger vor. Histologisch erkennt man solide, trabekuläre 

oder alveoläre Strukturen mit vakuolisierten oder 

kompakten Zellen. Mitosen und Atypien kommen häu 

figer vor. NNR-Karzinome sind hochmaligne Neubil 

dungen. Zum Zeitpunkt der Diagnose haben 60% der 

Karzinome bereits Metastasen in den regionalen 

Lymphknoten, in Leber oder Lungen gesetzt. Auch die 

Absiedelungen können endokrin aktiv sein. 

Probleme in der Diagnostik der Tumoren der NNR 

ergeben sich bei der Bestimmung des Muttergewebes 

und der Dignität. Häufig ist es schwer, den Tumor der 

Nebenniere oder einer infiltrierten Niere zuzuordnen. 

Zur Zeit gibt es noch keine zuverlässigen immunhistochemischen 

Antikörper, um ein Nierenkarzinom von 

einem NNR-Tumor abzugrenzen. Die epithelialen 

(Zytokeratine, TPA, EMA) und die neuroendokrinen 

Marker (y-Enolase, Chromogranin, S100 u.a.) sind 

beim NNR-Karzinom negativ. Bei der Bestimmung der 

Dignität dieser Geschwülste ist zu beachten, daß bei 

Kindern das NNR-Karzinom — gegenüber dem Ade 

nom - dreimal häufiger vorkommt. Die Anamnese ist 

bei den malignen Neubildungen kurz. Feminisierende 

NNR-Tumoren beim Mann sind praktisch immer bös 

artig. Bei der Bestimmung der Dignität hat sich die 

NOR-Methode (s. S. 57) als hilfreich erwiesen. 

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Abb. 1-4: Nebennierenrindenkar/.inom. Oben: Schnittfläche 

eines Adenokarzinoms. Oben rechts im Bild Reste der Neben 

niere. Unten: Drüsig-trabekulär aufgebautes Karzinom. 

HE-Fbg. 

Abb. 1-5: Knotige Nebennierenrindenhyperplasie. HK-Fbg.


5.1.3 Epitheliale tumorähnliche Veränderungen 

Hyperplasien der NNR können diffus oder knotig sein. 

Beim Erwachsenen spricht man von einer diffusen 

Hyperplasie, wenn beide Nebennieren zusammen 

über 15 g schwer sind und die Rindenbreite minde 

stens 2 mm beträgt. Die noduläre Hyperplasie kommt 

als solitärer, unvollständig abgekapselter Rindenkno 

ten häufiger vor. Die Übergänge zum Adenom sind 

fließend. Die multiple noduläre Hyperplasie kommt 

besonders häufig beim Hypertoniis vor. Multiple Rin 

denknoten treten als mikronoduläre kortikale Adeno 

matöse beim M. Gushing und beim paraneoplastischen 

Ilyperkortizismus auf. Ein Kapseldurchbruch von Rin 

dengewebe wird bei hyperplastisclien Drüsen beob 

achtet. Ektopes NNR-Gewebe läßt sich im Retroperitoiieum 

sowie im männlichen und weiblichen Genitale 

nachweisen. Die Nehennierenzytomegalie kommt bei 

Neugeborenen vor und zeigt Zellen mit besonders 

großen, hyperchromatischen Kernen. Sie steht mit der 

gleichnamigen Virusinfektion in keinem kausalpatliogenetischen 

Zusammenhang. 

5.1.4 Mesenchymale Neubildungen und tumorartige 


Das Myelolipom stellt einen solitären, gutartigen 

Tumor dar, der bei älteren Menschen vorkommt und 

aus Fettzellen mit eingeschlossenen blutbildenden 

Herden bestellt. Die Nebennierenzysten bestehen aus 

einer faserreichen Kapsel, die vereinzelte erhaltene 

Rindenepithelien einschließt. Blutungen kommen häu 

figer vor. In Endemiegebieten ist auch mit Eehinokokkuszysten 

zu rechnen. 

Abb. 1-6: Überwiegend diffuse Nebennierenrindenhyperplasie 

bei paraneoplastischem ACTH-Syndrom (Primärtumor: 

kleinzelliges BronchialkarzinomI 

5.1.5 Metastasen 

Nebennierenmetastasen werden häufiger beim klein 

zelligen Bronchialkarzinom beobachtet. Durch konti 

nuierliches Wachstum kann ein Nierenkarzinom in die 

Nebenniere einbrechen. 

5.2 Tumoren des Nebennierenmarks 

Abb. 1-7: Nebennierenmetastase eines Lungenkarzinoms 

5.2.1 Neuroendokrine Tumoren 

5.2.1.] Phäochromozytom: 99% der Phäochromozy 

tome sind in der Nebenniere lokalisiert. Jeweils 10% 

dieser Neubildungen kommen beidseitig, extraadrenal 

oder multipel vor, 10% bei Kindern. Phäochromozy 

tome können sehr groß werden und weisen eine bunte 

Schnittfläche auf, die aus soliden grauweißen Anteilen 

sowie aus zystischen Arealen mit Blutungen besteht. 

Histologisch handelt es sich um eine zellreiche, stark 

vaskularisierte Neubildung mit unterschiedlich großen 

Zellen. Sie zeigen reichlich eosinrotes Zytoplasma und 

einen polymorphen Kern. Diese sind groß, häufiger 

chromatindicht, und schließen eosinrote Vakuolen 

(Kerneinstülpungen) ein. Nach Fixierung in einer chromathaltigen 

Flüssigkeit lassen sich intrazytoplasmatische 

bräunliche Katocholamingranula nachweisen, die 

sich in der Giemsa-Färbung grün-gelb darstellen. 

Immunhistochemisch reagiert der Tumor mit neuroen 

dokrinen (y-EnoIase. Chromogranin) und epithelialen 

(TPA) Markern. Mit der SlOO-Reaklion findet man 

häufiger neurale Anteile (Ganglienzellen), die bei den 

gemischten Formen reichlich vorhanden sind. Elektro 

nenmikroskopisch kann man - auch bei ausgebrann-


Abb. 1-8: Phäochromozytom, a) Bunte Schnittfläche eines Phäochromozytoms, b) Ausgeprägte Zell- und Kernpolymorphie 

eines gutartigen Phäochromozytoms. Sog. Kernvakuolen (V). HE-Fbg. c) Darstellung von grünen Katecholamingranula in der 

Giemsa-Fbg. Chromatflxlerter Schnitt, d) Chromograninpositive Phäochromozytomzellen. 

ten, stummen Phäochromozytomen - sekretorische 

Granula nachweisen, die von diagnostischer Bedeu 

tung sind. 

Man nimmt an, daß 0,5% der llochdruckkrankheiten 

auf ein Phäochromozytom zurückzuführen sind. Das 

typische Bild der paroxysmalen Hypertonie kommt nur 

bei 50% dieser Tumoren vor. Neben einer charakteri 

stischen Symptomatik (s. Abschn. 6.3.2) können - ins 

besondere ältere - Phäochromozytome auch klinisch 

stumm bleiben. Morphologisch lassen sich in diesen 

Fällen nur elektronenmikroskopisch vereinzelte, diagnosebeweisende, 

sekretorische Granula finden. 10% 

der Phäochromozytome treten beidseitig auf oder rezi 

divieren. 

5.2.1.2 Malignes Phäochromozytom: 10% aller 

Phäochromozytome sind maligne und werden gehäuft 

bei Kindern diagnostiziert. Makroskopisch ist der 

Tumor groß und zeigt ausgedehnte Nekrosen und 

Blutungen. Histologisch findet man eine besonders 

ausgeprägte Zellpolymorphie sowie reichlich Mitosen. 

Ein diagnostischer Hinweis ist der Nachweis von 

Gefäßeinbrüchen. Rezidive können auch nach länge 

rem Zeitintervall (5 bis 10 Jahren) vorkommen. 

5.2.2 Neurale Tumoren 

s. Band 4 dieser Reihe (Nervensystem) 

5.2.3 Gemischte Tumoren 

Neben typischen Anteilen eines Phäochromozytoms 

läßt sich gelegentlich auch eine rein neural differen 

zierte Komponente nachweisen, die einem Ganglioneurom 

oder Ganglioneuroblastom entspricht. 

5.2.4 Tumorähnliche Veränderungen 

des Nebennierenmarks 

Eine Ektopie von reinem Nebennierenmark kommt 

sehr selten vor. Eine Hyperplasie ist die Teilmanifestation 

eines MEN-II-Syndroms, möglicherweise als Vor 

stufe eines Phäochromozytoms.



der Nebenniere 

6.1 Nebennierenrindeninsuffizienz 

Wenn eine funktionell unzureichende Produktion von 

adrenokortikalen Hormonen auf einer Zerstörung oder 

Hypoplasie des Nebennierengewebes selbst beruht, 

liegt eine primäre NNR-Insuffizienz vor. Bei sekundä 

rer NNR-Insuffizienz fehlt eine ausreichende Stimula 

tion der Hormonproduktion infolge Schädigung der 

Adenohypophyse (unzureichende ACTH-Produktion). 

Theoretisch läßt sich eine hypothalamisch bedingte 

Unterfunktion (CRH-Mangel mit sekundärer Minder 

sekretion von ACTH) als tertiäre NNR-Insuffizienz 

abgrenzen. Zumindest passagere sekundäre bzw. ter 

tiäre NNR-Insuffizienzen sind iatrogen als Folge hoch 

dosierter Glukokortikoid- bzw. ACTII-Therapie zu 

beobachten. 

6.1.1 Primäre NNR-Insuffizienz 

Pathogenese: Bei der primären adrenokortikalen 

Insuffizienz (Morbus Addison) findet meist eine schlei 

chende Zerstörung des NNR-Gewebes statt. Haupt 

ursache dieser seltenen Erkrankung (Inzidenz etwa 

3 auf 100000) ist eine Autoimmunreaktion. Bei mehr 

als der Hälfte der Patienten können zirkulierende 

Antikörper gegen adrenokortikale Zellorganellen 

nachgewiesen werden. In weniger als 20% der Fälle 

von M.Addison (und mit abnehmender Tendenz) wird 

der Funktionsverlust durch eine tuberkulöse Zerstö 

rung der Nebenniere (Verkäsung) verursacht. Außer 

dem kann die NNR durch Metastasen maligner Tumo 

ren und Mykosen geschädigt werden. Zu klinisch 

manifester Insuffizienz kommt es allerdings erst, wenn 

mindestens 90% des NNR-Gewebes zerstört sind. 

Ein akutes NNR-Versagen (Addison-Krise) tritt - 

außer bei Exazerbation einer chronischen Insuffizienz - 

nach einer Nebennierenblutung auf. Prädisponierend 

dafür sind eine hämorrhagische Diathese bei Neuge 

borenen (Hypoprothrombinämie) und die Meningokokkensepsis 

bei Kindern (Waterhouse-Friderichsen- 

Syndrom). Bei Erwachsenen kann eine Nebennieren 

blutung durch arteriellen Hochdruck, durch größere 

Operationen im Bauchraum oder durch Antikoagiilation 

ausgelöst werden. 

Klinik: Bei primärer NNR-Insuffizienz mit Ausfall der 

Gluko- und Mineralokortikoide sind Stoffwechsel (ins 

besondere Energiestoffwechsel) und Mineralhaushalt 

gestört. Unzureichende Energiebereitstellung und 

Elektrolytstörungen machen sich als Müdigkeit und 

Muskelschwäche (Adynamic) in im Tagesverlauf 

zunehmendem Ausmaß bemerkbar, daneben auch als 

Konzentrationsschwäche, in schweren Fällen in Form 

mentaler Retardation. Es kommt zu Gewichtsverlust 

und gastrointestinalen Störungen (Appetitlosigkeit, 

Übelkeit, Erbrechen, Durchfall oder Obstipation). Die 

Beeinträchtigung der Nierenfunktion führt zu Hypovolämie 

und arterieller Hypotension, insbesondere 

auch zu orthostatischer Dysregulation, denn die 

sympathische Gegenregulation bei orthostatischer 

Belastung ist durch Ausfall der Glukokortikoidsensibi 

lisierung der Gelaßmuskulatur gegenüber Noradrena 

lin zusätzlich beeinträchtigt. Bei generell gesteigertem 

renalem Wasserverlust (Reduktion des extrazellulären 

Flüssigkeitsvolumens) ist die Fähigkeit der Niere, 

zugeführtes Wasser rasch zu eliminieren, gestört. Die 

Wasserausscheidung ist verzögert und verschiebt sich 

in die Nacht (Nykturie). Typisches Symptom des M.Ad 

dison ist eine vermehrte Hautpigmentierung, vor allem 

mechanisch belasteter Partien und der Handfurchen, 

und fleckige Pigmentierung der Wangenschleimhaut. 

Ursache ist eine vermehrte Ausschüttung des melanozytenstimulierenden 

Hormons MSH, das bei der nach 

Ausfall der Glukokortikoide enthemmten ACTII-Synthese 

als weiteres Bruchstück des Vorläufermoleküls 

Proopiomelanocortin anfällt. Ein weiteres Symptom ist 

spärliche bis fehlende Achsel- und Schambehaarung. 

Bei sekundärer oder tertiärer NNR-Insuffizienz fehlt 

die Pigmentierung. Die hauptsächlich über das Renin- 

Angiotensin-System gesteuerte Aldosteronproduktion 

ist in der Regel normal (keine Hypovolämie, keine 

wesentlichen Störungen im Mineralhaushalt). 

Diagnose: Wenn Anamnese und Symptomatik eine 

NNR-Insuffizienz vermuten lassen, ist eine Abgren 

zung vor allem gegen das mit vergleichbarer Sym 

ptomatik (z.T. einschließlich Hyperpigmentierung) 

einhergehende Malabsorptionssyndrom notwendig. 

Ein klinischer Verdacht auf primäre NNR-Insuffizienz 

kann durch laborchemischen Nachweis von Stoffwech 

sel- und Elektrolytstörungen (Hypoglykämie, Hyperkaliämie, 

Hyponatriämie) gestützt werden. Die Bestim 

mung des Natrium/Kalium-Quoticnten in Schweiß oder 

Speichel (bei Mineralokortikoidmangcl ist er infolge 

unzureichender Natriumrückresorption erhöht) liefert 

validere Informationen als die Messung der Plasma 

konzentrationen von Natrium und Kalium. Hinweise 

auf das Vorliegen einer NNR-Insuffizienz sind außer 

dem mäßige normozytäre Anämie und Leukopenie bei 

relativer Lymphozytose und Eosinophilie. 

Zur Abschätzung der NNR-Funktion kann die Mes 

sung der Cortisolkonzentration im Plasma (am besten 

als Cortisoltagesprofil) und der renalen Ausscheidung 

von 17-Keto- und 17-Hydroxysteroiden (als Metabo 

liten der NNR-Hormone) dienen. Die Leistungsfähig 

keit (und Funktionsreserve) der NNR kann durch 

Stimulation mit ACTH ermittelt werden. Wenn nach 

Injektion eines langwirkenden ACTII-Präparats der 

Kortikoidspiegel im Plasma oder die Ausscheidung von 

Kortikoidmetaboliten im Urin auf das Doppelte oder 

mehr steigen oder wenn die (vorher erhöhte) Eosinophilenkonzentration 

im Blut auf weniger als die Hälfte


abfällt, kann eine primäre NNR-Insuffizienz ausge 

schlossen werden. 

Zur Prüfung der hypophysären Steuerung der NNR 

wird neben der Cortisol- auch die ACTII-Konzentration 

im Plasma bestimmt. Bei niedrigem Cortisolspiegel 

spricht eine erhöhte ACTH-Konzentration für eine 

primäre, eine erniedrigte ACTII-Konzentration für 

eine sekundäre oder tertiäre NNR-Insufjizienz. Zur 

Prüfung der ACTII-Sekretionsfähigkeit der Adeno 

hypophyse können gentechnisch hergestelltes Corticotropin-Releasing-Hormon 

(CRH), eine unspezifische 

Stimulierung der Adenohypophyse durch insulinindu 

zierte Hypoglykämie oder durch Vasopressin und der 

Metopiron®-Test eingesetzt werden. Metopiron® blokkiert 

die 11 ß-Hydroxylase der NNR und unterbricht die 

Synthese der Gluko- und Mineralokortikoide auf der 

Stufe 11-Deoxycortisol bzw. Deoxycorticosteron. 

Durch den Abfall der Cortisolkonzentration im Plasma 

wird die hypothalamisch-hypophysäre Achse ent 

hemmt, und im Normalfall steigen die ACTII-Plasmakonzentration 

und die renale Ausscheidung von 17- 

Hydroxysteroiden als Metaboliten der noch produzier 

ten Steroidhormonvorstufen an. Ist die ACTI [-Produk 

tion nicht durch Metopiron® stimulierbar, kann durch 

Stimulation mit CRH zwischen sekundärer NNR-Insuf 

fizienz (Störung auf dem Niveau der Adenohypophyse) 

und tertiärer NNR-Insuffizienz (hypothalamische Stö 

rung) unterschieden werden. 

6.1.2 Adrenogenitales Syndrom (AGS) 

Eine NNR-Insuffizienz auf dem Boden von unterschied 

lichen Störungen der Stcroidbiosynthese wird unter 

dem Krankheitsbegriff adrenogenitales Syndrom 

(AGS) subsumiert. Bei diesen kongenitalen Enzym 

defektkrankheiten ist die NNR in der Regel hyperplastisch. 

Bei anderen Formen angeborener NNR-Insuffi 

zienz liegt eine Atrophie des Gewebes infolge Lipidstoffwechselstörung 

vor, gekoppelt mit Entmarkungen 

im Bereich des peripheren und zentralen Nerven 

systems (Adrenoleukodystrophie und Adrenomyeloneuropathie). 

Pathogenese: Bei angeborenen Defekten von Enzymen 

der Steroidsynthese kommt es zur gesteigerten Pro 

duktion von Androgenen bei verringerter Sekretion 

der Glukokortikoide und meist auch der Mineralokorti 

koide durch die NNR. Beim AGS ist die Produktion von 

ACTH in der Adenohypophyse infolge des Cortisol 

mangels enthemmt. Die in der überstimulierten und 

dadurch hyperplastischen NNR im Überschuß anfal 

lenden Zwischenprodukte, wie 17-Hydroxyprogesteron, 

werden über Androstendion in den Androgensyntheseweg 

umgeleitet. Weitaus häufigster Enzymdefekt 

(90 bis 95%) ist ein autosomal rezessiv (IILA-assoziierter 

Genort am Chromosom 6) vererbter Mangel an 21 ß- 

Hydroxylase, durch den die Umsetzung von Progeste 

ron in Cortisol sowie meist auch in Corticosteron 

Abb. 1-9: Adrenogenitales Syndrom. Links: Frühentwicklung 

der äußeren männlichen Geschlechtsmerkmale. Hechts: Aus 

geprägte Nebennierenbyperplasie. 

und Aldosteron blockiert wird (vgl. Abb.C-8). In 2 bis 

8% der AGS-verursachenden Enzymdefekte ist die 

1 lß-Ilydroxylase betroffen. Defekte anderer Enzyme 

der Steroidsynthese sind extrem selten. In seltenen 

Fällen geht eine Androgenüberproduktion von endo 

krin aktiven NNR-Tumoren aus. 

Die Prävalenz des angeborenen 21ß-Hydroxylase- 

Mangels liegt bei etwa 1:10000 (Phenylketonurie ver 

gleichsweise bei 1:15000). Noch häufiger ist ein sog. 

»niclitklassischer«, nur graduell und verzögert (wenn 

überhaupt) symptomatisch werdender 21ß-Hydroxylase-Mangel, 

bei dem das entsprechende Gen andere 

Mutationen als beim »klassischen« 2 lß-IIydroxylase- 

Mangel aufweist (Prävalenz der Allele für »nichtklassischen« 

21 ß-Hydroxylase-Mangel ca. 3:1000). 

Klinik: Beim AGS bestehen Symptome sowohl der 

NNR-Insuffizienz (Gluko- und ggf. Mineralokortikoidmangel) 

wie auch von Überfunktion (Androgen- und 

Gestagenexzeß). In einem Teil der Fälle mit angebore 

nem 21 ß-Hydroxylase-Mangel wirkt sich der Defekt 

nicht sofort, sondern erst im Lauf der Entwicklung, 

und dann unterschiedlich stark aus (»niclitklassi 

scher« 21 ß-Hydroxylase-Mangel). 

Beim klassischen 21 ß-Hydroxylase-Mangel führt die 

bereits intrauterin überschießende adrenokortikale 

Androgenproduktion beim weiblichen Fetus zur Virilisierung 

der äußeren Geschlechtsmerkmale bei norma 

lem inneren Genitale. Weibliche Neugeborene mit AGS 

haben eine hypertrophische Klitoris und verwachsene 

Schamlippen. Männliche Neugeborene mit AGS er 

scheinen normal. Wenn das AGS nicht erkannt und 

behandelt wird, führt der Androgcnüberschuß bei 

Mädchen und Knaben zu einer Wachstumsbeschleuni 

gung, wobei allerdings aufgrund vorzeitigen Epiphysenfugenschlusses 

die erreichte Endgröße subnormal


bleibt. Typisch ist auch das frühzeitige Auftreten von 

Achsel- und Schambehaarung (Adrenarche). Die 

hohen Konzentrationen von Progesteron können beim 

weiblichen Geschlecht die positive Rückkopplung von 

Östrogen auf die LH-Sekretion blockieren mit der 

Folge, daß Regelblutungen nicht oder nur irregulär 

auftreten. Beim männlichen Geschlecht supprimiert 

die hohe Androgenkonzentration die Gonadotropinse 

kretion der Adenohypophyse, und in den mangelhaft 

mit LH und FSH versorgten Hoden sind Teslosleronbildung 

und Spermatogenese unzureichend. In den etwa 

% der Fälle von klassischem 21ß-Hydroxylase-l)efekl, 

in denen auch die Aldosteronproduktion blockiert ist, 

tritt ein Salzverlustsyndrom mit Hyponatriämie. Ilypovolämie 

und Hyperkaliemic auf. Vor allem bei männli 

chen Neugeborenen, bei denen das Vorliegen eines 

AGS nicht wie bei weiblichen durch die Veränderungen 

der äußeren Geschlechtsmerkmale leicht erkennbar 

ist, kann der Aldosteronmangel zu lebensgefährlicher 

Dehydratation und Hyperkaliämie führen, wenn die 

entsprechende Symptomatik (Erbrechen, verminder 

ter Hautturgor usw.) übersehen oder fehlgedeutet 

wird. 

Bei llß-Hydroxylase-Mangel stauen sich neben den in 

Androgene umgewandelten Metaboliten (intrauterine 

Virilisierung beim Mädchen) auch Zwischenprodukte 

mit mineralokortikoider Wirksamkeit (Deoxycorticosteron) 

an, so daß es nicht zum Salzverlustsyndrom, 

sondern zu vermehrter Salz- und Wassere in läge rung 

mit der Gefahr von Hypertonie und Ilypokaliümie 

kommt. 

Diagnose: Wesentlicher Laborbefund zur Sicherung 

des Verdachts auf AGS infolge 21ß-Hydroxylase-Mangels 

ist eine erhöhte Konzentration des Steroidhormonvorläufers 

17-Hydroxyprogesteron im Plasma 

(Messung vor und nach Stimulation mit ACTH). Die 

Relation der basalen und der nach ACTH-Gabe gemes 

senen 17-Hydroxyprogesteron-Konzentrationen läßt 

eine Differenzierung zwischen klassischem und 

nichlklassischem 21 ß-Hydroxylase-Mangel zu. Beim 

llß-Hydroxylase-Mangel sind Deoxycorlicosteron im 

Plasma und die renale Ausscheidung seiner Metabo 

liten erhöht. 

Die Untersuchungen auf Vorliegen eines Glukokortikoidmangels 

entsprechen denen bei allgemeiner NNR- 

Insuffizienz (s.o.). Ob eine zusätzliche Störung der 

Aldosteronsynthese vorliegt, ergibt sich aus der Rela 

tion von Plasmarenin zu renaler Aldosteronaussehoiduiig 

(Anstieg des Quotienten bei Störung der Aldoste 

ronsynthese). In Zweifelsfällen kann das Renin-Mldosteron-Verhältnis 

nach Suppression der ACTU-stimulierten 

DeoxycorÖcosteronprodukJion durch Zufuhr 

von Glukokortikoiden gemessen werden. 

6.2 Nebennierenrindenüberfunktion 

Bei einer Überfunktion der NNR werden in der Regel 

nur einzelne Hormongruppen (Glukokortikoide, Mine 

ralokortikoide oder Sexualhormone) vermehrt ausge 

schüttet. Bei hoher Produktion von Glukokortikoiden 

(Cortisol) liegt ein Cushing-Syndrom vor, bei überhöh 

ter Aldosteronsekretion ein Hyperaldosteronismus. 

Ursache einer vermehrten Androgenproduktion der 

NNR ist in der Regel ein AGS (s.o.). Eine pathologisch 

erhöhte Östrogensekretion durch endokrin aktive 

NNR-Ttimoren ist sehr selten. 

6.2.1 Cushing-Syndrom 

Pathogenese: Die exzessive Cortisolsekretion der NNR 

beim endogenen Cushing-Syndrom wird meist durch 

ein Überangebot von adrenokortikotropem Hormon 

induziert. Beim eigentlichen Morbus (lushing (zentra 

les Cushing-Syndrom) sezerniert die Adenohypophyse 

zu viel ACTH. Als Ursache sind meist Hypophysen 

adenome nachzuweisen. Quelle ektopen ACTH-Überschusses 

bzw. ACTH-älinlicher Peptide können auch 

endokrin aktive Malignome sein (paraneoplastisches 

Cushing-Syndrom bei z.B. kleinzelligem Bronchialkarzinom). 

Beim peripheren Cushing-Syndrom sind 

NNR-Tumoren (meist Adenome) für die Cortisolüber 

produktion verantwortlich. Iatrogener Gushing: Häu 

figste Ursache des Cushing-Syndroms ist eine hochdosierte, 

langdauernde Glukokortikoidtherapie, z.B. 

bei rheumatischen oder renalen Erkrankungen. 

Klinik: Beim Cushing-Syndrom entwickelt sich eine 

Stammfettsucht mit Vollmondgesicht und Stiernacken, 

während die Extremitäten aufgrund einer Atrophie der 

Muskulatur und des Unterhautgewebes überschlank 

erscheinen. Die Haut ist dünn bis atrophisch, gedunsen 

und gerötet. Die androgenen Effekte von Cortisolmetaboliten 

führen bei Frauen zu Verniännlichung der 

Behaarung (Hirsiitisnius) und über eine Hemmung der 

Gonadotropinsekretion der Hypophyse zu Hypogona 

dismus und Amenorrhö. Infolge Überaktivierung der 

Talgdrüsen kommt es zu Akne. Störungen im Blutge 

rinnungssystem verursachen spontane Hautblutungen 

von flohstichartigcn Petechien bis zu flächigen Ekchymosen. 

Typisch sind breite, rotviolette Striae, vor allem 

im Unterbauch- und Schenkelbereich. 

Die Stimulation der Gluconeogenese durch den Corti 

solüberschuß beim Cushing-Syndrom reduziert die 

Glucosetoleranz. Bei entsprechender Prädisposition 

(ca. 15% der Patienten) kann sich ein manifester 

Diabetes mellitus mit entsprechender Symptomatik 

(Polyurie. Durst und Juckreiz) entwickeln.


Störungen bei Cushing-Syndrom 

Katabole Fffekte 

Wasser- und 

Elektrolythaushalt 

Kohlenhydrathaushalt 

Lipidliaushalt 

Blut 

Kreislauf 

Nervensystem 

Sexualfunklion 

Abwehr 

Muskelalroplüe 

Hautveränderungen 

Osteopenie 

Hyperkal/.urie, Osteoporose, 

Hypokaliämie, Alkalose, Tetanieneigung, 

Na+-Retention, Ödeme 

Verminderte Glucosetolcranz 

Hyperglykämie, Glucosurie 

Stammfettsucht 

Hypercholesterinämie 

1 Iypertriglyzeridämie 

Polyglobulie, 

Neutrophilie, 

Lymphopenic, Eosinopenie, 

hämorrhagische Diathese 

Hypervolämie, Hypertonie 

Parästhesien, Paresen, 

Adynamic, 

endokrines Psychosyndrom 

Hypogonadismus 

Menstruationsanomalien 

Virilisierung 

Immunsuppression, 

verzögerte Wundheilung 

Die Sensibilisierung der glatten Gefäßmuskulatur 

gegenüber der vasokonstriktorischen Sympathikus 

wirkung durch Glukokortikoide führt zu einer Erhö 

hung des Kreislaufwiderstands mit (meist nur mäßi 

gem) Anstieg des arteriellen Blutdrucks. Zur Hyper 

tonieauslösung trägt eine Zunahme des extrazellulä 

ren Volumens durch Hemmung der renalen Nalriumexkretion 

bei, die daneben u.a. zu Ödembildung, typi 

scherweise in der Knöchelregion, führt. 

Der Cortisolüberschuß behindert die enterale Kalzium 

absorption und steigert die renale Kalziumelimination. 

Durch die Störung der Kalziumbilanz kommt es zur 

Überaktivierung der Beischilddrüsen (sekundärer 

Hyperparathyreoidismus). Die Hemmung der Osteoblastenfunktion 

durch Cortisol führt zusammen mit 

der Osteoklastenaktivierung durch die erhöhte Parathormonkonzentration 

zu Knochenabbau (Osteopenie). 

Bei höhergradigem Substanzverlust vor allem der Tra 

bekeln des Knochens treten Spontanfrakturen, insbe 

sondere der Wirbelkörper, auf (Osteoporose). Klinisch 

weisen Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in den 

Rippenbogen auf osteoporotische Veränderungen hin. 

Die gesteigerte renale Kalziumausscheidung prädis 

poniert zu Nephrolithiasis. 

Psychische und neurologische Störungen: Die Patien 

ten klagen über leichte Ermüdbarkeit bis hin zu Ady 

namic. Bei voll ausgeprägtem Cushing-Syndrom treten 

Störungen von Stimmung und Antrieb (Apathie oder 

auch erhöhte Erregbarkeit) bis zu psychotischer Sym 

ptomatik auf. Neben diesen Persönlichkeitsverände 

rungen werden auch Defekte der Gedächtnisleistung 

beobachtet (Amnesien). 

Die Leistungsfähigkeit des Immunsystems und die 

Regenerationsfähigkeit geschädigter Gewebe sind 

beim Cushing-Syndrom vermindert. Dies wirkt sich in 

Störungen der Wundheilung und erhöhter Infektanfäl 

ligkeit aus. 

Diagnose: Bei Verdacht auf ein endogenes Cushing- 

Syndrom sollte zunächst die Funktion der hypothalamisch-hypophysär-adrenalen 

Achse geprüft werden. 

Beim Cushing-Syndrom ist die zirkadiane Schwankung 

der Cortisolsekretion in der Regel aufgehoben, und die 

renale Ausscheidung von Cortisolmetaboliten (17- 

Hydroxysteroide) ist erhöht. Entscheidend für die Dia 

gnose ist der Nachweis, daß sich die Cortisolsekretion 

nicht durch Gabe von 0,5 bis 1 mg des synthetischen 

Glukokortikoids Dexamethason supprimieren läßt 

(Dexamethason-Hemmtest). Bei zentralem Cushing- 

Syndrom (Morbus Cushing) lassen sich die Mikroadenome 

der Adenohypophyse, die ACTH im Über 

schuß produzieren, meist noch etwas durch Glukokor 

tikoide hemmen (teilweise erhaltene negative Rück 

kopplung im hypophysär-adrenalen Regelkreis). Daher 

kann die überaktivierte Cortisolproduktion supprimiert 

werden, wenn man die Dexamethasondosis auf 

2 mg erhöht. Gelingt dies nicht, ist eine periphere 

Ursache anzunehmen. In diesem Fall weist ein ernied 

rigter ACTII-Spiegel auf einen cortisolsezernierenden 

Tumor der NNR mit Suppression der Adenohypophyse 

durch autonome Cortisolüberproduktion hin. Bei 

erhöhtem ACTH-Spiegel liegt wahrscheinlich ein ektopes 

ACTH-Syndrom mit Sekretion von ACTH oder CRH 

durch einen malignen Tumor vor. Einen wesentlichen 

Stellenwert in der Diagnostik haben daneben bildge 

bende Verfahren (Sonographie und CT zur Differen 

tialdiagnose von NNR-Tumoren und ggf. zum Nach 

weis von Hypophysenadenomen). 

6.2.2 Hyperaldosteronismus 

Der primäre Hyperaldosteronismus kann durch ein 

hormonproduzierendes Adenom der Nebenniere 

(Conn-Syndrom), in seltenen Fällen auch durch ein 

endokrin aktives NNR-Karzinom ausgelöst werden. 

Daneben gibt es den idiopathischen Hyperaldostero 

nismus, bei dem morphologisch häufig eine Hyperpla 

sie der aldosteronproduzierenden Zona glomerulosa 

der Nebennieren zu finden ist. Eine sehr seltene 

Sonderform ist der sog. glukokortikoidsensible Hy 

peraldosteronismus, bei dem die Nebenniere unter 

dem Einfluß von ACTH ständig (und nicht wie normal 

nur vorübergehend) vermehrt Aldosteron sezerniert. 

Die Bezeichnung »glukokortikoidsensibel« ist von dem 

Befund abgeleitet, daß sich die Aldosteronproduktion 

nach Gabe von Dexamethason (und entsprechender 

Suppression der ACTII-Sckretion der Hypophyse) nor 

malisiert.


Beim sekundären Hyperaldosteronismus wird die 

Aldosteronsekretion durch Überaktivität des Renin- 

Angiotensin-Systems gesteigert. Typische Ursache der 

Hyperreninämie ist die Hypovolämie, wie sie z. B. beim 

nephrotischen Syndrom und bei Leberzirrhose als 

Folge der Hypalbuminämie vorkommt. Außerdem 

nimmt die Reninproduktion der Niere bei Schädigung 

des Gewebes durch maligne, rasch progrediente 

Hypertonie zu. 

Klinik: Die führenden Symptome des Hyperaldostero 

nismus gehen auf die Störungen des Wasser- und 

Elektrolythaushalts zurück. Durch Natrium- und Flüssigkeitsretention 

kommt es zu Hypervolämie, und es 

entwickelt sich eine arterielle Hypertonie, die sich u.a. 

durch Kopfschmerzen und Sehstörungen bemerkbar 

macht. Die gesteigerte renale Ausscheidung von K+ 

führt zu Hypokaliämie und damit zu kardialen Erregungsbildungsstörungen, 

zu Adynamie und renaler 

Konzentrierschwäche (hypokaliämiebedingte ADII- 

Refraktärität). Anamnestisch werden Müdigkeit, Par 

ästhesien und passagere Paresen, Polyurie, Nykturie 

und Durst angegeben. Die durch ebenfalls erhöhte 

H+-Ausscheidung bedingte nichtrespiratorische Alka 

lose vermindert den ionisierten Anteil des Plasmakal 

ziums und prädisponiert so zu tetaniformen Sym 

ptomen (positives Chvostek- und Trousseau-Zeichen). 

Die Symptome des primären Hyperaldosteronismus 

sind Resultat des Mincralhaushalts (Na+-Retention bei 

vermehrter K+-Ausscheidung). Die Salz- und Wasser 

überladung führt zu arterieller Hypertonie (Kopf 

schmerzen, Retinopathie, Herzhypertrophie), die 

Hypokaliämie zu Funktionsstörungen der Niere (Poly 

urie bei Hyposthenurie, Proteinurie) und der erregba 

ren Systeme (EKG-Veränderungen, Parästhesien und 

Paresen, Adynamie und Muskelschmerzen). 

Ein Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus 

kann durch den Nachweis einer trotz Hypokaliämie 

hohen renalen Kaliumausscheidung erhärtet werden. 

Diagnostisch entscheidend ist der Nachweis eines 

hohen Plasmaspiegels von Aldosteron und einer hohen 

renalen Exkretion von Aldosteronmetaboliten (Glucu 

ronid) bei niedriger Kalium-, Renin- und ACTII-Kon 

zentration im Plasma. In Zweifelsfällen kann geprüft 

werden, ob die Aldosteronsekretion durch Natriumzufuhr 

(200 mmol oral oder parenteral) supprimiert wer 

den kann. Zur Differenzierung zwischen Conn-Syndrom 

(aldosteronproduzierendes NNR-Adenom) und 

idiopathischem Hyperaldosteronismus kann die meist 

unterschiedliche Stimulierbarkeit der Aldosteron 

sekretion herangezogen werden. Eine Aktivierung des 

Renin-Angiotensin-Systems (orthostatische Belastung, 

Infusion von Angiotensin II) führt beim Conn-Syndrom 

häufig zu einer Verminderung, beim idiopathischen 

Hyperaldosteronismus dagegen zu einem Anstieg der 

Plasma-Aldosteronkonzentration. Wesentliche Bedeu 

tung in der Differentialdiagnose kommt den bildgebenden 

Verfahren zu. Größere Adenome können sonogra 

phisch, kleinere mit dem CT nachgewiesen werden. 

Abb. 1-10: Cushing-Syndrom bei kompakt/eiligem Nebennierenrindenadenom. 

Der Tumor bestellt aus Zellen mit 

einem azidophilen, nichtvakuolisierten Zytoplasma. HE-Fbg. 

II 

0 

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B'i;


Ergänzend kann eine Szintigraphie mit Cholesterinderivaten 

und die getrennte Sammlung von Blut aus 

den ableitenden Venen mit Analyse der Aldosteronspiegel 

(Nachweis einseitiger Aldosteronüberproduktion) 

herangezogen werden. 

Beim sekundären Hyperaldosteronismus ist die 

basale Reninkonzentration im Plasma (gemessen am 

liegenden, normal mit Natrium versorgten Patienten) 

im Unterschied zur primären Form nicht supprimiert, 

sondern übernormal hoch. 

6.3 Funktionsstörungen 

des Nebennierenmarks 

6.3.1 Nebennierenmarkhypofunktion 

Ein isolierter Ausfall des Nebennierenmarks hat, auch 

wenn er bilateral erfolgt, keine klinischen Konsequen 

zen. Wichtig wird eine Ilypofunktion des Nebennie 

renmarks nur im Kontext mit einer allgemeinen Insuf 

fizienz des sympathoadrenalen Systems. Bei wahr 

scheinlich primär im Hypothalamus lokalisierter In 

suffizienz der Aktivierung des sympathoadrenalen 

Systems, dem Shy-Drager-Syndrom (primäre auto 

nome Insuffizienz), können weder Noradrenalin noch 

Adrenalin in Reaktion auf Bluldruckabfall oder auf 

Hypoglykämie freigesetzt werden. Hauptsymptom die 

ser Erkrankung ist die orthostatische Dysregulation. 

6.3.2 Nebennierenmarkhyperfunktion 

Eine inadäquat hohe Produktion an Katecholaminen 

geht von endokrin aktiven Tumoren des Nebennieren 

marks (Phäochromozytome) oder (seltener) der sym 

pathischen Paraganglien hauptsächlich des Bauch 

raums aus. Die Symptomatik wird durch die verstärkte 

Wirkung der sympathischen Überlrägerstoffe be 

stimmt. Paroxysmale oder andauernde arterielle 

Hypertonie (Kopfschmerzen) ist von Überaktivierung 

des Herzens (Herzklopfen, Tachykardie) begleitet. Es 

kommt zu Stoffwechselsteigerung (Hitzeintoleranz), 

Hyperglykämie (Glucosurie) und vermehrter Lipolyse 

(Gewichtsverlust). Die Patienten schwitzen stark. 

Durch zentralnervöse Wirkung werden Angst, Beklem 

mungsgefühle und Übelkeit ausgelöst. Häufig tritt ein 

Tremor der Hände auf. Die Hemmung der intestinalen 

Motorik führt zu Obstipation. 

Wenn die Symptomatik bei Patienten mit paroxysmaler 

oder auch persistierender Hypertonie ein Phäochro 

mozytom vermuten läßt, wird die Diagnose durch 

Nachweis der erhöhten Ausscheidung von Katechol 

aminen oder ihrer Metaboliten (Vanillinmandelsäure) 

im Urin gesichert. Bei grenzwertig erhöhten Katechol 

aminen in Plasma und Urin kann der Clonidin-Suppressionstest 

zur Differenzierung gegenüber essentiel 

ler Hypertension dienen. Infolge eines Phäochromo 

zytoms erhöhte Katecholaminspiegel lassen sich nicht 

wie bei essentieller Hypertonie durch das zentral 

den Sympathikus hemmende Clonidin supprimieren. 

Wenn laborchemisch die Diagnose eines Phäochromo 

zytoms gestellt wird, schließt sich die Eokalisationsdiagnostik 

mit bildgebenden Verfahren (Sonographie, CT, 

NMR, Szintigraphie) an.

J. Erkrankungen des endokrinen Pankreas 109 

J. Erkrankungen des endokrinen Pankreas 

1 Diabetes mellitus 

Ein Diabetes mellitus liegt vor, wenn der Betriebsstoff- 

Wechsel infolge unzureichender Insulinproduktion der 

Langerhans-Inseln der Bauchspeicheldrüse entgleist. 

Nach ätiologischen Gesichtspunkten unterscheidet 

man folgende Krankheitsformeii: 

■ Primärer Diabetes mellitus 

Typ-I-Diabetes (juveniler oder insulinabhängiger 

Diabetes) mit absolutem Insuliiimangel bei Auto 

immundestruktion der B-Zellen 

Typ-II-Diabetes (sog. nichtinsiilinabliäiigiger Dia 

betes vom adulten Typ) ohne (Typ IIa) oder mit 

Adipositas (Typ IIb) 

■ Sekundärer Diabetes mellitus 

Insulinmangeldiabetes bei Zerstörung von mehr als 

90% der B-Zellen der Langerhans-Inseln durch 

Tumoren, Entzündungen (nekrotisierende Pankrea 

titis), Stoffwechselerkrankungen (I Iämoch romatose, 

Mukoviszidose) oder nach Teilpankrcatektomie 

Endokrin bedingter Diabetes {/.. B. bei Akromegalie 

oder Cushing-Syndrom) 

Ma ngelernähru ngsdiabeles. 

In der von der WHO vorgeschlagenen Klassifikation ist 

anstelle der ätiologisch begründeten Unterscheidung 

nach den Typen I und II die Unterteilung nach dem 

Kriterium Insulinabhängigkeit in Insulin-dependent 

diabetes mellitus (IDDM) und Non-insulin-dependent 

diabetes mellitus (NIDDM) eingeführt worden. 

1.1 Diabetes Typ I 

Die Einreihung des juvenilen insulinabhängigen Dia 

betes mellitus (Typ I) unter die Autoimmiinkrankheiten 

stützt sich auf den Nachweis des (zumindest 

vorübergehenden) Auftretens von Autoantikörpern 

gegen zytoplasmatische Insolzellantigene und in man 

chen Fällen gegen Insulin, Proinsulin oder Insulinrezeptorprotein. 

Daneben werden immunpräzipilierende 

Autoantikörper gegen ein Membranprotein der 

Inselzellen gefunden. Die Prädisposition zur autoim 

munen Zerstörung des Inselgewebes ist angeboren. Die 

entsprechenden Gene sind mit den Genen für Trans 

plantationsantigene (HLA) gekoppelt. Bei über 80% der 

Typ-I-Diabetiker finden sich die (allerdings bei 50% 

der Bevölkerung vorkommenden) HLA-Typen DR3 

und/oder DR4. Das allgemeine Risiko, im Laufe des 

Lebens an einem Typ-I-Diabetes zu erkranken, liegt 

bei 0,3 bis 0,6%. Hat ein Elternteil Typ-I-Diabetes, 

steigt das Erkrankungsrisiko auf 5%, bei Typ-I-Diabe 

tes beider Eltern auf über 20%. 

Bei bestehender Prädisposition wird die zur Inselzell 

zerstörung führende Autoimmunreaktion durch Ein 

wirkung eines noch unbekannten Auslösers, mög 

licherweise einer Virusinfektion, gestartet. Die Inzidenz 

des Typ-I-Diabetes ist in vielen Ländern in den 

letzten zwanzig Jahren etwa auf das Dreifache gestie 

gen. Ein derartiger Anstieg kann nicht auf eine gestie 

gene Prävalenz der genetischen Prädisposition zurück 

geführt werden, so daß ein häufiges Auftreten eines 

exogenen Auslösers für die Aiitoimmiinreaktion ange 

nommen werden muß. Beim Einsetzen der Erkran 

kung läßt sich eine lymphozytäre Infiltration (vor allem 

durch zytotoxische T-Zellen) und Zerstörung des Insel 

gewebes nachweisen. Die präklinische Phase des Typ- 

I-Diabetes, in der die fortschreitende Zerstörung der 

Langerhans-Inseln noch kompensiert wird, kann 

einige Jahre dauern. Zu Beginn der klinischen Phase 

kann es zu Remissionen mit vorübergehender Stiffizienz 

der Insulinsckretion kommen. 

1.2 Diabetes Typ II 

Beim klinisch manifesten Typ-II-Diabetes (nichtinsulinabhängiger 

Diabetes vom adulten Typ) wird die 

Stoffwechselstörung von Insulinresistenz (verringerte 

Effektivität der intrazellulären Signalübertragung 

nach Bindung des Insulins an Membranrezeptoren) vor 

allem der Skelettmuskulatur und des Fettgewebes und 

von inadäquater Insulinsekretion geprägt. Trotz eines 

zur Kompensation der verminderten Insulinempfindlichkeit 

erhöhten Nüchterninsulinspiegels besteht eine 

Hyperglykämie. Postprandial steigt die Insulinsekre 

tion langsamer und schwächer als normal an (»Sekre 

tionsstarre« nach Pfeiffer). 

Der Typ-Il-Diabetes ist über zehnmal häufiger als der 

vom Typ I (kumulative Inzidenz 6 bis 10% der Bevölke 

rung bei Hochrechnung bis zum 80. Lebensjahr). Das 

Auftreten von Typ-II-Diabetes ist noch stärker als das 

von Typ-I-Diabetes von einer genetischen Prädisposi 

tion abhängig. Geschwister oder Kinder von Patienten 

mit Typ-II-Diabetes haben ein Risiko von 30 bis 40%, 

bis zum 80. Lebensjahr an Diabetes zu erkranken. Die 

Erbanlage ist im Unterschied zum Typ-I-Diabetes nicht 

mit bestimmten HLA-Typen assoziiert. 

Ob die Entwicklung des Typ-II-Diatetes von einer 

primären Insulinresistenz oder einer initialen Insulin 

sekretionsschwäche ausgeht, ist noch unklar. Dieses 

Problem ist infolge der wechselseitigen Abhängigkeit 

der Störungen schwierig zu lösen. Insulinresistenz 

führt zu Überlastung und Insuffizienz der B-Zellen der 

Langerhans-Inseln, und andererseits begünstigt in 

adäquate Insulinsckretion die Ausbildung von Insulin 

resistenz. Zudem variiert die Insulinempfindlichkeit 

der Gewebe, z. B. der für die Homöostase des Glucose-


Stoffwechsels besonders wichtigen Skelettmuskulatur, 

interindividuell erheblich. Eine Insulinresistenz findet 

sich zunehmend im Verlauf der Alterung, bei Adipositas, 

bei primärer arterieller Hypertonie, bei Schwan 

gerschaft und unter dem Einfluß erhöhter Konzentra 

tionen von Glukokortikoiden, Somatotropin, Thyroxin 

und Adrenalin. Die Abnahme der Insulinempfindlich 

keit unter diesen Bedingungen führt nicht zwangsläu 

fig zur Entwicklung eines Typ-II-Diabetes, begünstigt 

aber bei entsprechender genetischer Prädisposition 

seine Manifestation. 

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1.3 Sekundärer Diabetes mellitus 

Unter Berücksichtigung der kausalen Pathogenese 

unterscheidet man folgende sekundäre Diabetes 

formen: 

Abb. J-l: Chronische InsulitiS bei Diabetes mellitus. HE-Fbg. 

1.3.1 Mangelemährungsdiabetes 

Unter den sekundären Diabetesformen ist der Mangel 

ernährungsdiabetes eine in subtropischen und tropi 

schen Entwicklungsländern bei Patienten im jugend 

lichen Alter auftretende Stoffwcchselstörung, die nach 

der WHO-Einteilung von 1985 auf Proteinmangel 

ernährung beruhen kann {Proteinmangeldiabetes) 

oder als fibrokatkulärer Diabetes mellitus klassifiziert 

wird. Bei der letzteren Form wird ätiologisch neben 

Umweltfaktoren auch eine genetische Prädisposition 

diskutiert. 

« ' 

1.3.2 Endokrin bedingter Diabetes 

Mehrere Endokrinopathien gehen mit einem milden 

bis starken Diabetes mellitus einher (z. B. Akromega 

lie, Cushing-Syndrom, Glukagonom u. a.). 

Abb.J-2: Inselamyloidose bei Diabetes mellitus. HE-Fbg. 

1.3.3 Diabetes nach Zerstörung von Pankreasgewebe 

1.3.3.1 Inselzerstörung durch Pankreatitis und/oder 

Fibrose: Bei etwa 5% der Fälle von akuter Pankreatitis 

entwickelt sich ein sog. pankreatischer Diabetes. Man 

nimmt an, daß mindestens 95% des Pankreasparenchyms 

zerstört sein müssen. Dies trifft auch für eine 

chirurgische Pankrcasteilresektion zu. Bei den meisten 

Patienten entwickelt sich ein milder Diabetes mellitus. 

Bei einer chronisch rezidivierenden Pankreatitis 

kommt es zu dieser Komplikation in 50% der Fälle. 

1.3.3.2 Hämochromatose: Bis zu 80% der Hämochromatosen 

gehen mit einem Diabetes mellitus einher. 

Dabei kommt es zu ausgedehnten Eisenablagerungen, 

die zu einer Inselfibrose und -atrophic führen. 

1.3.3.3 Zystische Pankreasfibrose: Bei einer Muko 

viszidose findet man häufig zwischen stark veränder 

tem exokrinem Pankreasgewebe noch erhaltene Pankreasinseln. 

Trotzdem wird bei diesem Patientenkol- 

•* 

.: . - 

• - ■


Iektiv ein Diabetes mellitus 20mal häufiger diagnosti 

ziert. 

im Gewebe 

können. 

nicht rasch genug abgebaut werden 

1.3.3.4 Exokrines Pankreaskarzinom: Bei sehr aus 

gedehnter karzinomatöser Durchsetzung des Pankreas 

und Verlegung der Ausführungsgänge kommt es zu 

einem Diabetes mellitus. 

Pathologie: Zu den wichtigsten morphologisch nach 

weisbaren Insolveränderungen bei Diabetes mellitus 

zählen: 

- Inselamyloidose (früher Inselhyalinisieriiiig). Das 

endokrine Amyloid (kommt auch in somatotropic 

Hypophysenadenomen und in C-Zellon-Karzinomen 

der Schilddrüse vor) unterscheidet sich in seiner 

chemischen Zusammensetzung von dem üblichen 

Amyloid, das bei primärer, sekundärer und solitärer 

Amyloidose beobachtet wird. Auch vom vaskulären 

Hyalin ist es abzugrenzen. Eine Inselamyloidose 

kommt bei 80% der über 50 Jahre alten Patienten 

mit einem Diabetes mellitus vor und ist gegenüber 

einem stoffwechselgesunden Vergleichskollektiv 

fünfmal häufiger. Elektronenmikroskopisch findet 

man bei 100% der Diabetiker nach lOjährigem 

Krankheitsverlauf entsprechende Veränderungen. 

- Inselfibrose. Es handelt sich um einen unspezifischen 

Befund, der im Rahmen einer allgemeinen 

Pankreasfibrose (z. B. bei chronischer Pankreatitis 

oder nach langdauerndem Alkoholabusus) auftritt. 

Eine Inselfibrose kann aber auch Folge einer Insiilitis 

ein. 

- Insulitis. Morphologisch ist das Krankheitsbild 

durch eine leukozytäre Infiltration gekennzeichnet. 

Bei einer chronischen Insulitis findet man reichlich 

Lymphozyten. Eine Begleitinsulitis ist auch bei 

einigen Viruserkrankungen (Mumps) festgestellt 

worden. 

Weitere Organveränderungen bei Diabetes mellitus 

gehen aus dem Schema (S. 112) hervor. 

Pathophysiologic und Klinik: Bei inadäquater Versor 

gung mit Insulin ist die Aufnahme von Glucose in die 

Zellen der Skelettmuskulatur und des Fettgewebes 

infolge unzureichender Anregung des insulinabhängi 

gen Glucosetransportsystems reduziert. In die Leber 

zellen kann der Traubenzucker ungehindert gelangen, 

dort aber wegen Ausbleibens der insulinvermittelten 

Induktion der Glucokinase nicht rasch genug verstoffwechselt 

werden. Trotz fehlenden Bedarfs bildet die 

Leber Glucose in großen Mengen (durch Glykogenabbau 

und gesteigerte Gluconeogenese aus Aminosäu 

ren) und gibt sie ans Blut ab. Die Lipogenese aus 

Glucose in der Fettzelle ist verlangsamt, die Lipolyse 

mit Abgabe von freien Fettsäuren Ins Blut dagegen 

enthemmt. Aus dem Überangebot langkettiger freier 

Fettsäuren entstehen in der Leber Ketonkörper (Acetessigsäure, 

ß-Hydroxybuttersäure und Aceton), die 

nach Abgabe ins Blut den Körper übersäuern. weil sie 

Hyperglykämie und Ketoazidose sind Auslöser der 

Akutsymptomatik des Diabetes mellitus. Ein Anstieg 

des Blutzuckers von normal etwa 5 mmol/1 (90 mg/dl) 

auf das Doppelte und darüber führt zu einer Zunahme 

der Osmolalität des Extrazellulärraums. Das entste 

hende Gefalle im osmotischen Druck entzieht dem 

Intrazellulärraum Wasser (hypertone Dehydratation). 

Die hohe Glucosekoii/.eiitration im Plasma und damit 

auch im Primärharn überfordert die Reabsorptionskapazität 

der Niere. Es kommt zu Glucosurie und, da die 

hohe Glucosekonzentration in den Nierenkanälchen 

die Wasserreabsorption im proximalen Nierentubulus 

behindert, zur Polyurie (osmotische Diurese). Bei 

höhergradiger Ketoazidose (die allerdings bei älteren 

Menschen auch fehlen kann) fallen die kompensato 

risch vertiefte Kiissmaiil-Atmuiig und der Acetongeruch 

der Atemluft auf. Das Wasserdefizit wird durch 

vermehrte Wasserdampfabgabe infolge erhöhter Ven 

tilation und durch Wassersequestration im atonischen 

Verdauungstrakt weiter gesteigert. Wenn die hyper 

tone Dehydratation ein größeres Ausmaß erreicht, 

kann eine Beeinträchtigung der Funktion des Zentral 

nervensystems zum hyperosmolaren Koma führen. 

Bei mehr oder weniger starker Bewußtseinstrübung 

stehen dabei die Symptome der Dehydratation im 

Vordergrund (Tachykardie und Blutdruckabfall, ver 

minderter Augeninnendruck, trockene, rote Haut). 

Die renale Ausscheidung von Ketonkörpern ist u. a. mit 

einem Verlust an Na' und K1 verbunden. Trotz der 

Abnahme im Natrium- und Kaliumbestand bleiben die 

Plasmakonzentrationen dieser Ionen im oberen Normalbereich, 

denn die gleichzeitige Dehydratation mas 

kiert die Elektrolytverluste. 

Charakteristische Symptome eines chronisch erhöh 

ten BIut-Glucosespiegels sind Polyurie und entspre 

chende Polydipsie. Als unspezifische Hinweise können 

Gewichtsverlust, Konzentrationsschwäche und Müdig 

keit eingestuft werden. Bei längerdauernder, auch 

mäßiggradiger Hyperglykämie werden die Gewebe 

durch das Glucoseüberangcbot geschädigt. Dies 

beruht auf 

— DJchtenzymatischer Glykosylierung von Proteinen 

(kovalente Glucoseanlagerung an Aminogruppen), 

die zunächst reversibel ist und nach Umlagerung 

der Bindungen irreversibel wird. Glykosylierung 

und die durch sie induzierte Quervernetzung von 

Proteinmolekülen führen zu Funktionseinbußen und 

ggf. Kompensationsvorgängen (Verdickung von 

Basalmembranen, insbesondere In Kapillaren, Stö 

rung der Transportfunktion von Lipoproteinen) 

- Aktivierung der niedrigaffinen intrazellulären 

Aldosereduktase mit Umsetzung von Glucose zu 

Sorbit mit der Folge von osmotischer Zellschwellung 

durch Akkumulation von Sorbit und von daraus 

mittels Sorbitdeliydrogena.se gebildeter Fructose. 

.Als weitere Auswirkung des Anstiegs von Sorbit.


Pathomorphologische Befunde beim Diabetes mellitus 

Retinopathie 

Sialadenose mit doppel 

seitiger Parotisschwellung 

Lunge: 

rezidivierende und 

karnifizierende Pneumonien, 

Abszesse, Tuberkulose 

Leber: 

Hepatosplenomegalie 

Leberzellverfettung 

Glykogenkerne 

Sternzellverfettung 

Cholelithiasis 

Exokrines Pankreas: 

Atrophie, Fibrose, 

Liposomatose, Entzündung, 

Karzinom, Mukoviszidose 

Langerhans-Insel: 

Atrophie, Insulitis, 

Amyloidose 

Hämochromatose 

Gefäße 

Makroangiopathie: 

Arteriosklerose 

arterielle Verschlüsse 

Extremitätengangrän 

Mikroangiopathie: 

diabetische Kapillaropathie 

Nerven: 

periphere diabetische 

Neuropathie 

Fetopathia diabetica: 

Riesenkinder (> 4,5 kg KG) 

Inselhyperplasie, Hyperplasie 

des Unterhautfettgewebes 

Hepatosplenomegalie 

Erythroblastenvermehrung 

steifes Hirnödem 

Gingivitis 

Knochen: 

Osteoporose, Arthropathien 

gelbes Schädeldach 

vertebrale Hyperostosen 

Herz: 

Hypertonikerherz 

Koronarsklerose 

Myokardinfarkt 

Gastrektasie 

Niere: 

Glomerulosklerose 

Kimmelstiel-Wilson-Syndrom 

Tubulusepithelverfettung 

Pyelonephritis 

Papillenspitzennekrosen 

Glykogennephrose 

Haut: 

Palmarerythem 

Entzündungen (Furunkulose) 

Mykosen (Candidiasis) 

Necrobiosis lipoidica 

Xanthoma diabeticum 

Todesursachen beim 

Diabetes mellitus 

60% der Patienten sterben 

an den unmittelbaren 

Komplikationen 

Makro-, Mikroangiopathie (50%): 

Hypertonie, Herzinfarkt, arterielle 

Verschlußkrankheit, Urämie 

Infektionen (15%): 

Septikopyämie, Pneumonien, 

Mykosen, Tuberkulose 

Coma diabeticum (5%) 

Andere Todesursachen (30%): 

maligne Tumoren 

Leberzirrhose, Cholelithiasis 

Abb. J-4: Diabetes mellitus. Schematische Darstellung der Organveränderungen.


z.T. aber auch unabhängig davon, ist eine Abnahme 

der Myoinositolkonzentration, insbesondere in Ner 

venzellen, beobachtet worden. Myoinositol ist Vor 

läufer der Phosphoinositole der Zellmembran, die 

für die Signalübertragung mittels Aktivierung der 

Proteinkinase C und Freisetzung von Inositoltrisphosphat 

von Bedeutung sind. Fine verminderte 

Verfügbarkeit von Myoinositol könnte die Steuerung 

der Nervenzellfunktion beeinträchtigen. 

Bei adipösen Typ-IIb-Diabetikern, die das größte 

Kontingent der Patienten mit Diabetes mellitus stellen, 

wirken sich die zumindest initial erhöhten basalen 

Insulinkonzentrationen pathologisch aus. Insulin för 

dert auf noch nicht bekanntem Weg die renale 

Natriumreabsorption, und die dadurch bewirkte 

Zunahme des Nalriumbestands geht mit einer Expansion 

des extrazellulären Volumens und der Ausbildung 

arterieller Hypertonie einher. Durch den Blutdruckan 

stieg und durch Insulin selbst wird eine Proliferation 

der Wandmuskulatur kleiner Arterien angeregt 

(Lumeneinengung bei Wanddickenzunahme mit 

Anstieg des peripheren Strömungswiderstands). 

Zudem begünstigt der Bluthochdruck zusammen mit 

den Lipidstoffwechselstörungen die Entwicklung einer 

Atherosklerose. 

Unter den Komplikationen eines chronischen Dia 

betes mellitus stehen die Mikroangiopathie (Retino 

pathie, Nephropathie) und die atherosklerotisch oder 

in manchen Fällen durch Mediaverkalkung (Mönckeberg-Sklerose) 

bedingte Makroangiopathie der größe 

ren Arterien von Herz, Gehirn und unterer Extremität 

im Vordergrund. Pathologische Gefäßveränderungen 

entwickeln sich insbesondere bei gleichzeitigem Beste 

hen von arterieller Hypertonie und/oder von Lipidstoff 

wechselstörungen. Nach langem Krankheitsverlauf (20 

Jahre) ist bei vier von fünf Diabetikern eine Retino 

pathie nachzuweisen, und jeder zweite klagt über Seh 

störungen, zu denen auch diabetisch bedingte Erkran 

kungen des dioptischen Apparats (Linsentrübung, 

Glaukom. Bubeosis iridis) beitragen. Die Nephropathie, 

deren erstes Anzeichen eine geringgradige Proteinurie 

(Mikroalbuminurie) ist, schreitet über zunehmende 

Einengung und hyaline Degeneration der Glomeruluskapillaren 

(Glomerulosklerose Kimnielstiel-VVilson) bis 

zum dialysepflichtigen Nierenversagen fort. Im Verlauf 

der Erkrankung ist etwa bei jedem dritten Diabetiker 

mit einer an konstanter Proteinurie erkennbaren Nierenschädigung 

zu rechnen. Die ischämischen Erkran 

kungen der Beine, des Herzens und des Gehirns als 

Spätkomplikationen des Diabetes mellitus werden 

meist durch eine Kombination von Makro- und Mikro 

angiopathie und autonomer Neuropathie ausgelöst. 

Die Durchblutungsstörung der Beine, die im wesentli 

chen durch Einengungen größerer Arterien bedingt ist, 

führt in leichteren Fällen zu Funktionseinschränkungen 

(Glaudicatio intermittens), in schweren zum 

Gewebsuntergang (Nekrosen. Gangrän). Besonders 

schwerwiegend ist eine Kombination von Durchblu 

tungsstörung und Neuropathie, bei der im weitgehend 

gefühllos gewordenen Bereich von Knöchel und Fuß 

tiefe, häufig infizierte und bis auf den Knochen pene 

trierende Ulzera entstehen können (Malum perlbrans). 

Die Erkrankung von Koronar- und Zerebralgefäßen ist 

die häufigste lebensgofährdende Komplikation des 

Diabetes mellitus. Das Risiko einer ischämischen Hirn 

erkrankung oder eines Ilerzinfarkts ist beim Diabeti 

ker mehr als doppelt so hoch wie beim Nichtdiabetiker. 

Besonders häufig sind Herzinfarkt oder Schlaganfall 

bei Diabetikern mit arterieller Hypertonie und mit 

Proteinurie (als Zeichen der Nierenschädigung). 

Bei etwa jedem zweiten Diabetiker entwickelt sich 

innerhalb von 25 Jahren eine periphere Neuropathie 

des sensorischen, motorischen und auch des autono 

men Nervensystems. Sie kann sich äußern in 

- polyneuropathischen Symptomen, insbesondere 

der Hände, Füße und Unterschenkel (Verminderung 

der Hautsensibilität bis zu kompletter Gefühllosig 

keit, trophische Störungen mit Ulzeration), 

- Muskelatrophie (distal an den Akren oder proximal 

als diabetische Amyotrophic an der Oberschenkelund 

Beckenmuskulatur), 

- Funktionsstörungen der inneren Organe (Gastround 

Enteropathie mit Schluckbeschwerden, Erbre 

chen, Diarrhö oder Obstipation und Inkontinenz, 

Harnblasenentleerungsslörungen, Störungen der 

Sexualfunktion). 

Bei 20% der Diabetiker treten charakteristische Hautveränderungen 

auf. Am häufigsten ist die diabetische 

Dermopathie (rote Flecken von ca. 1 cm Durchmesser, 

in deren Bereich im weiteren Verlauf Atrophie und 

Hyperpigmentierung staltfinden). Daneben findet man 

lokale Lipideinlagerungen (Xanthomatose) und vor 

allem an den Vorderseiten der Unterschenkel große, 

lokal atrophische Plaques (Necrobiosis lipoidica). Bei 

unzureichend stoffwechselkontrolliertem Diabetes 

mellitus besteht erhöhte Infektanfälligkeit mit Auftre 

ten von Entzündungen an Haut und Schleimhäuten 

(/.. B. Vulvovaginitis). 

Diagnose: Der manifeste Diabetes mellitus ist am 

zuverlässigsten über die Nüchternhyperglykämie zu 

erkennen. Wenn der Blutzuckerspiegel vor dem Früh 

stück zweimal über 7,8 mmol/1 (140 mg/dl) und damit 

mehr als zwei Standardabweichungen über dem Mit 

telwert Gesunder liegt, ist der Patient als zuckerkrank 

anzusehen. Ein Nüchternblutzucker unter 7,8 mmol/1 

schließt einen Diabetes mellitus jedoch nicht aus. 

Zudem muß in Rechnung gestellt werden, daß beim 

Typ-I-Diabetes die Fiinktionsfähigkeit des endokrinen 

Pankreas schwankt und daß es zu Remissionen mit 

zeitweiser Normoglykämie kommen kann. 

Eine Beurteilung der Langzeitregulation des Kohlenhydrathaiishalts 

ist über eine Messung des Glykosylierungsgrades 

von Proteinen möglich. Die anteilige Kon 

zentration des mit Glucose gekoppelten HbAu. stellt bei 

normaler Erylhrozytenlebensdauer (ca. 4 Monate) ein 

Maß des durchschnittlichen Blut-Glucosespiegels der


letzten 4 bis 8 Wochen dar. Werte über 12% (normal 

unter 8%) zeigen eine Dekompensation des Glucosehaushalts 

mit schwerer, längerdauernder Hyperglyk 

ämie an. Eine Messung des Glykosylierungsgrades der 

kurzlebigeren Plasmaproteine (Halbwertszeit für Al 

bumin 19 Tage) liefert Information über die Qualität 

der Blutzuckerregulation im Mittel der letzten Tage. 

Zu sensitiverer Erfassung der Regulationsfälligkeit des 

Glucosestoffwechsels kann der Glucosetoleranztest 

eingesetzt werden. Aus der Vielfalt der früher einge 

setzten Verfahren hat sich die 1980 von der WHO 

empfohlene Gabe von 75 g Glucose beim nüchternen 

Patienten unter Normalbedingungen (kohlenhydrat 

reiche Ernährung an den vorausgehenden Tagen, 

keine interkurrente Erkrankung, Rauchverbot, keine 

interferierenden Pharmaka) als Standard etabliert. 

Wichtigster Parameter ist der 2 Stunden nach der 

Glucosebelastung gemessene Glucosespiegel: 

- < 7,8 mmol/1 (140 mg/dl) 

= normale Glucosetoleranz 

- 7,8-11 mol/1 (140-200 mg/dl) 

= verminderte Glucosetoleranz 

- > 11 mmol/1 (200 mg/dl) 

= manifester Diabetes mellitus. 

Der Glucosetoleranztest ist ein sensitives, aber relativ 

unzuverlässiges diagnostisches Verfahren (schlechte 

Reproduzierbarkeit). Eine nach diesem Test als 

erniedrigt eingestufte Glucosetoleranz bei noch nor 

malem Nüchternblutzuckor sollte deshalb nur als 

Anzeichen eines erhöhten Risikos für eine Manifestie 

rung eines Diabetes mellitus gewertet werden. Die 

Indikation zu eingreifender, über diätetische Empfeh 

lungen hinausgehender Therapie sollte erst bei patho 

logisch erhöhtem Nüchtcrnbltitzucker gestellt werden. 

Das Auftreten von Glucosurie (Glucosekonzentration 

im Urin über 0,8 mmol/1 bzw. 15 mg/dl) ist diagno 

stisch nur bedingt verwertbar. Zu bedenken ist, daß 

eine passagere Glucosurie auch bei Gesunden vor 

kommt und daß eine Glucosurie bei manifestem Diabe 

tes trotz Hyperglykämie fehlt, wenn die Nierenschwclle 

für Glucose z. B. infolge verminderter Filtratrate 

bei Nephropathie erhöht ist. 

Zur Differentialdiagnose der Unterformen des Diabe 

tes mellitus kann die Bestimmung der basalen Insulin 

konzentration und der Insulinsekretionsfähigkeit nach 

Stimulation durch Glucose herangezogen werden. Als 

Parameter der endogenen Insulinproduktion ist das 

neben Insulin aus dem Proinsulin abgespaltene C- 

Peptid aufgrund seiner längeren Halbwertszeit im 

Plasma besser geeignet als Insulin selbst. Über die 

Messung des C-Peptids läßt sich die endogene Insulin 

sekretion auch bei mit Insulin behandelten Patienten 

abschätzen. 

Weil es beim beginnenden Typ-I-Diabetes theoretisch 

möglich und ansatzweise gelungen ist, die klinische 

Manifestation durch immunsuppressive Behandlung 

im Latenz- oder Anfangsstadium hinauszuschieben 

oder abzuschwächen, erscheint eine Frühdiagnostik 

dieser Diabetesform sinnvoll. Bei Risikopersonen 

(Familienangehörige ersten Grades von Typ-I-Diabetikern, 

Patienten mit anderen Autoimmunendokrinopathien 

wie Addison- oder Basedow-Erkrankung) bietet 

sich die Untersuchung auf inselzellspezifische Auto 

antikörper und ggf. die IILA-Typisierung als Suchtest 

auf präklinischen Diabetes mellitus an. Ein Nachweis 

von Inselzell-Autoantikörpern (die auch bei Nichtdiabctikern 

passager auftreten können) erlaubt jedoch 

keine sichere Vorhersage der Entwicklung von Typ-I- 

Diabotes. Angesichts des unzureichenden prädiktiven 

Werts der Suchtests und der noch im Experimentier 

stadiuni befindlichen Therapie ist ein globales Screen 

ing auf latenten Typ-I-Diabetes (80 bis 90% der Typ-I- 

Diabetiker gehören nicht zu den obigen Risikogrup 

pen) derzeit nicht vertretbar. 

2 Hypoglykämie- 

Hyperinsulinismus 

Begriffsbestimmung: Ein pathologischer Abfall der 

Glucosekonzentration im Blut (unter 2,7 mmol/I bzw. 

50 mg/dl) ist Folge einer in Relation zum Bedarf zu 

hohen Insulinkonzentration. Unter Berücksichtigung 

der formalen Pathogenese unterscheidet man folgende 

Formen einer Hypoglykämie: 

2.1 Hypoglykämie bei Diabetikern 

Hypoglykämie tritt weit überwiegend als Komplikation 

der Therapie von Diabetikern auf. Zu klinisch relevan 

tem Blutzuckerabfall kommt es bei inadäquat hoher 

exogener Insulinzufuhr (falsche Dosierung, intramus 

kuläre statt subkutane Injektion) bzw. bei unzurei 

chender enteraler Glucoseaufnahme (Diätfehler, 

Resorptionsstörungen bei Magen-Darm-Erkrankungen). 

Zu den Hypoglykämieursachen bei Diabetikern 

zählen auch 

- schwere körperliche Belastung mit gesteigerter GIucoseutilisation 

durch die Skelettmuskulatur 

- Neuropathie des vegetativen Nervensystems (unzu 

reichende Adrenalinausschüttung bei Blutzuckerabfall) 

- mit der Blutzuckergegenregulation interferierende 

Medikamente (z. B. ß-Rczcptoren-Blockcr) sowie 

- Lebererkrankungen und Alkoholabusus (ungenü 

gende Aktivierbarkeit der hepatischen Gluconeogenese 

und Glykogenolyse). 

Die Angaben über die jährliche Inzidenz sym 

ptomatisch hypoglykämischer Episoden bei insulinpllichtigen 

Diabetikern schwanken von unter 5% bis 

über 25%. Bei guter Stoffwechselkontrolle durch sorg 

fältige Abstimmung der Insulingaben auf den Bedarf


(z. B. mittels kontinuierlicher subkutaner Insulininfu 

sion) ist das Hypoglykämierisiko paradoxerweise grö 

ßer als bei schlechter eingestellten Diabetikern, 

möglicherweise infolge unzureichend aktivierbarer 

Gegenregulation bei doch einmal inadäquat hoher 

Insulingabe. Der auf Einzelbeobachtungen gestützte 

Verdacht, daß eine Behandlung mit Humaninsulin mit 

höherem Hypoglykämierisiko verbunden ist als die 

Gabe von tierischen Insulinen, hat sich bisher nicht 

bestätigt. Mit Hypoglykämien ist nicht nur bei insulinpflichtigen 

Diabetikern (vor allem vom Typ I), sondern 

auch bei Typ-Il-Diabetikern, deren Insulinsekretion 

therapeutisch durch die Gabe von Sulfonylharnstoff 

gesteigert wird, zu rechnen. 

2.2 Hypoglykämie bei Nichtdiabetikern 

Eine reaktive Hypoglykämie kann auch bei stoffwechselgesunden 

Patienten auftreten, wenn die Regula 

tionsfähigkeit des Stoffwechsels durch hohe kurzzei 

tige Glucosezulühr mit überschießender Stimulation 

der Insulinausschüttung überfordert wird. Bei ra 

schem Versiegen des Glucosenachschubs führt die 

noch hohe Insulinkonzentration im Blut zum Abfall der 

Blutglucose. 

2.2.1 Dumping-Hypoglykämie 

Typisch ist eine reaktive Hypoglykämie im Rahmen des 

sog. Spätdumping bei Patienten, bei denen eine 

Gastrektomie, Gastrojejunostomie oder Vagotomie 

durchgeführt wurde. Nach Nahrungsaufnahme wird 

bei ihnen die Insulinsckretion durch anormal rasche 

Glucoseanflutung überstimuliert, und nach Resorp 

tionsende wird durch überdauernd hohen Insulinspie 

gel ein hypoglykanischer Zustand erzeugt. 

2.2.2 Hypoglykämien bei Inselzelltumoren 

oder Paraneoplasien 

Sie können durch Inseltumoren (Insulinome) hervor 

gerufen werden oder als paraneoplastische Endokrinopalhie 

auftreten. Beide Formen sind selten. 

2.2.3 Insulinverabreichung 

Als weitere Ursache von Hypoglykämie muß eine 

exogene Insulinzufuhr in homozidaler oder suizidaler 

Absicht in Erwägung gezogen werden. 

2.2.4 Angeborene Defekte von Enzymen 

des Kohlenhydratstoffwechsels 

Eine Fructoseintoleranz kann zur Hypoglykämie füh 

ren. Bei der Fructoseintoleranz staut sich im Stoff 

wechsel infolge einer unzureichenden Aktivität von 

Fructose-l-phosphat-Aldolase Fructose-l-phosphat an, 

und ein Anstieg dieses Metaboliten hemmt sowohl den 

Glykogenabbau zu Glucose als auch die Gluconeogenese 

aus Aminosäure und Milchsäure. Typisch für die 

Fructoseintoleranz ist die Auslösung von Hypoglyk 

ämie durch Nahrungsaufnahme (Fructosezufuhr). 

2.2.5 Idiopathische Hypoglykämie bei Kleinkindern 

und Kindern 

Unter der Bezeichnung »idiopathische neonatale 

Hypoglykämie« ist ein persistierender Hyperinsulinismus 

bei hyperplastischen und vermehrten Pankreasinseln 

beschrieben worden, der allerdings auch im 

späteren Lebensalter (bei Kindern, im Ausnahmefall 

auch bei Erwachsenen) auftreten kann. Diese Verän 

derungen der Inseln sind von bei Kindern diabetischer 

Mütter vorkommenden Inselhyperplasien abzugren 

zen. Neben einer disseminierten oder fokalen Inselhyperplasie 

sieht man eine inselähnliche, duktulofokale 

Hyperplasie, die von Zellen des exokrinen Gang 

systems ausgeht. Diese Veränderung wird als Nesidioblastose 

bezeichnet. Die Zellen sitzen der Basalmem 

bran der Gangepithelien (gelegentlich auch der Azinuszellen) 

auf. 

Klinik und Diagnostik: Im Vordergrund der überwie 

gend unspezifischen Symptomatik hypoglykämischer 

Episoden stehen die sympathikotonen Reaktionen, 

denn im Rahmen der physiologischen Gegenregulatio 

nen werden Nebennierenmark und peripherer Sympa 

thikus aktiviert. Es kommt zu Tachykardie und Herz 

klopfen, vermehrter Schweißproduktion, Pupillen 

erweiterung, Unruhe und Hyperventilation. Daneben 

führt die Hypoglykämie zu Heißhunger und gastrointestinalen 

Symptomen (Übelkeit, Erbrechen). Von beson 

derer Bedeutung ist die Funktionsstörung des Zentral 

nervensystems, dessen Neurone auf Glucose als meta 

bolisches Substrat angewiesen sind. Je nach Häufigkeit 

und Schweregrad der hypoglykanischen Episoden 

können Kopfschmerzen, Verstimmung, Konzentra 

tions- und Merkstörungen, Krampfanfälle und schließ 

lich Bewußtseinstrübung und Versagen der vegetati 

ven Zentren (Hypothermie, Kreislauf- und Atmungsinsuffizienz) 

auftreten. Wiederholte schwere Hypo 

glykämie hat eine irreversible Schädigung des Zentral 

nervensystems (Defektsyndrom) zur Folge. 

Die akute schwere Hypoglykämie führt zum hypoglykämischen 

Schock, gekennzeichnet durch Bewußtlosig 

keit, Mydriasis, Schweißausbruch, Tachykardie und 

normalen bis erhöhten Blutdruck. Differentialdiagno 

stisch beweisend ist die sofortige Besserung der Sym 

ptomatik nach parenteraler Glucosezulühr. 

Bei milderen, intermittierenden hypoglykämischen 

Episoden ist, wenn sich die Ursache der Hypoglykämie 

nicht bereits aus der Anamnese erschließen läßt, ein 

Hungerversuch mit Messung der Blutspiegel von Glu 

cose, Insulin und C-Peptid angezeigt. Bei organisch 

bedingtem Hyperinsulinismus kommt es bei drei Vier 

tel der Patienten innerhalb von 24 Stunden und bei 

praktisch allen Patienten innerhalb von 48 Stunden 

durch alleinige Zufuhr nährstofffreier Flüssigkeit zum 

Auftreten hypoglykämischer Symptome bei Abfall der


Blutglucose unter 2,5 mmol 1 (45 mg dl). Bei trotz 

Nahrungskarenz persistierender Sekretion von Insulin 

und C-Peptid ist die Diagnose eines Insulinoms gesi 

chert. Ein Test mit Stimulation der Insulinsekretion 

durch Aminosäuren (Leucin), Tolbutamid oder Kal 

zium bringt keine wesentlichen diagnostischen Zusatz 

informationen, ist aber für den Patienten mit Hyperinsulinismus 

wegen starken Blutzuckerabfalls gefähr 

lich. 

Wird im Hungerversuch keine überdauernde Insulin 

sekretion gefunden und sind Stoffwechselerkrankun 

gen als Hypoglykämieursache auszuschließen, liegt 

wahrscheinlich eine reaktive Hypoglykämie (s. o.) oder 

eine Hypoglykämie durch absichtliche exogene Zufuhr 

von Insulin oder Sulfonylharnstoffen (Hypoglycaemia 

factitia, insbesondere bei Angehörigen medizinischer 

Berufe und bei Familienmitgliedern von Diabetikern) 

vor. Klärung bringt hier die Messung von C-Peptid 

(erniedrigt durch Zufuhr von Insulin mit Suppression 

der endogenen Produktion) und die Suche nach zirku 

lierenden Insulinanlikörpern, ggf. die Urinuntersu 

chung auf Sulfonylharnstoffmetaboliten. 

3 Endokrine Pankreastumoren 

Endokrine Pankreastumoren (in Anlehnung an die WHO-Systematik und ICD-0 1990) 

T u m o r M u t t e r z e l l e Immunhistochemie ICD-O-Kodierung' 

i Tumoren des gastroenteropankreatischen Systems 

Inselzelltumoren2 Sammelbegriff (Topographische Kodierung C25.4) 

8150/0 oder/3 

l.i 

1.2 

G l u k a g o n o m A - Z e l l e 

I n s u l i n o m B - Z e l l e 

Glukagon, 50% multihormonal 

Insulin 

8152/0 oder/3 

8151/0 oder /3 

1.3 G a s t r i n o m G - Z e l l e Gastrin, 50% multihormonal 8152/0 oder/3 

1.4 Somatostatinom D-Zelle Somatostatin keine Kodierung 

1.5 V I P o m D j - Z e l l e VIP, häufig mit PP 8155/3 

1.6 G I P o m K - Z e l l e GIP keine Kodierung 

1.7 C C K o m I - Z e l l e Cholecystokinin keine Kodierung 

1.8 P P o m F ( P P ) - Z e l l e Pankreatisches Polypeptid keine Kodierung 

1.9 Karzinoid EC-Zelle 5-HT 8240/3 

1.10 Mischtumoren mehrere multihormonell nach vorherrschendem Typ 

Inselzelltumor und Adenokarzinom verschiedene Hormone 8154/3 

1.11 Inaktiv3 ? keine Hormone oder Somatostatin, 

PP, Kalzitonin, Neurotensin, 

GHRF, ACTH, Serotonin, PTH 

2 Undifferenzierte endokrine Pankreastumoren 

Kleinzelliges Karzinom ACTH u. a. 8043/3 

3 Tumorähnliche Veränderungen 

3.1 Hyperplasie (Nesidioblastose) 72000 

3.2 Ektopes endokrines Pankreasgewebe 26000 

'Die Kodierungen /0 und /3 stehen für die gutartigen (Inselzelladehome) bzw. bösartigen Tumoren (Inselzellkarzinome). Da 

diese Neubildungen häufig bösartig sind, sollten sie in der Regel zumindest als potentiell maligne (/l) angegeben werden. 

2 = Nesidioblastom; ^klinisch inaktiv, immunhistochemisch nur spärlicher Hormonnachweis. Kursiv = SNOMED. 

3.1 Tumoren des gastroentero 

pankreatischen Systems 

Pankreasneubildungen des gastroenteropankreati 

schen (GEP-)Systems werden unter dem Sammelbe 

griff Inselzelltumoren geführt, obwohl einige endo 

krine Geschwülste von extrainsulären Zellen (Stamm 

zellen im exokrinen Gangsystem) ausgehen können. 

Funktionell nicht definierte Geschwülste bezeichnet 

man auch als Nesidioblastome. Inselzelltumoren wer 

den nicht selten von einer Hyperplasie endokriner 

Zellen (Nesidioblastose) begleitet. Dieser Befund ist 

klinisch relevant, wenn bei einer endokrinen Hyperfunktion 

bioptisch nur eine Inselhyperplasie nachge 

wiesen wird. In diesen Fällen muß weiter nach einem 

Inselzelltumor gesucht werden, bevor die Diagnose 

»Nesidioblastose« gestellt wird.


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Abb.J-5: Insulinoni. Links: Makroskopisches Bild eines malignen Insulinoms mit ausgedehnten Nekrosen und Blutungen auf 

der Schnittfläche. Mitte: Trabekulär angeordnete Tumorzellen. HE-Fbg. Rechts: Oben im Bild ein Chromogranin-positives 

Insulinoni; unten: exokrines Pankreasgewebe mit Ausführungsgang und zwei Inseln. Immunhistochemie. 

*. 

•. v- 

Inselzelltumoren kommen besonders in allen Pankreasregionen 

bei erwachsenen Patienten und nur selten 

bei Jugendlichen oder Kindern vor. Ihre Größe 

schwankt zwischen 1 mm und 2 cm. Die malignen 

Tumoren erreichen zum Zeitpunkt der Diagnose eine 

Größe von 6 cm. Die Abgrenzung von einer knotigen 

Hyperplasie ist schwierig. Insulinome zeigen keine 

Kapsel. Die gutartigen Formen weisen zunächst ein 

knotiges, expansives Wachstum mit Kompression des 

benachbarten exokrinen Parenchyms auf. 

Malignitätskriterien sind invasives Wachstum, Tlimorthromben 

in kleinen Venen und Invasion der Ner 

venscheiden. Letztlich wird die Dignität bzw. Malignität 

erst durch den Nachweis von Metastasen gesichert. 

Bei nicht nachgewiesener Metastasierung sollte die 

Inselzellneoplasie als potentiell maligne angesehen 

werden. Aus diesem Grund hat sich die dignitätsneutrale 

Bezeichnung Inselzelltumor durchgesetzt. 

Histologisch zeigen die Inselzelltumoren eine gyriforme 

(anastomosierte Trabekeln aus Ttimorzellen), 

solide oder pseudoazinäre Gestaltung und eine stark 

entwickelte Vaskularisation. Zell- und Kernbild sind 

regelmäßig, Mitosen kommen nur vereinzelt vor. Im 

Gegensatz zu anderen endokrinen Neubildungen (z. B. 

Phäochromozytomen) lassen sich mehrkernige Tumor 

zellen oder besonders große und hyperchromatische 

Zellkerne nur selten finden. Das Stroma ist spärlich 

angelegt, Amyloidablagerungen werden beobachtet. 

Das gyriforme Muster tritt bevorzugt bei A- und 

B-Inselzell-Tumoren, der pseudoglanduläre Aufbau 

bei G-Tumoren auf. Eine sichere histologische Diffe 

renzierung der verschiedenen Zelltypen ist aber nicht 

möglich. Sie wird immunhistochemisch und elektro 

nenmikroskopisch durchgeführt. 

Die Versilberung (Grimelius-Reaktion) ist nur bei eini 

gen Tumoren deutlich positiv. Immunhistochemisch 

lassen sich - charakteristisch für neuroendokrine 

Tumoren - y-Enolase und Chromogranin nachweisen. 

Die genaue Einordnung der Ttimorzellen erfolgt durch 

den immunhistochemischen Nachweis von endokrinen 

Sekretionsprodukten. Dabei ist zu beachten, daß die 

ser fleckförmig sein kann und keine Aussage über eine 

klinisch erkennbare endokrine Aktivität zuläßt. 

Elektronenmikroskopisch lassen sich sekretorische 

Granula nachweisen, die für die einzelnen Zelltypen 

mehr oder weniger charakteristisch sind. Die Methode 

ist zwar sensitiver als die Immunhistochemie, aber 

auch aufwendiger. 

3.1.1 Glukagonom (A-Zellen-Tumor) 

Das Glukagonom als A-Zellen-Tumor stellt etwa 1% 

aller endokrin aktiven Tumoren des Gastrointestinaltrakts 

dar. Es handelt sich um ca. 2 cm große Tumoren 

(die aber auch wesentlich größer werden können). 

Über 60% dieser Neubildungen haben zum Zeitpunkt 

der Diagnose bereits Metastasen gesetzt. Die Tumor 

zellen sind Grimelius-positiv und schließen reichlich 

Glukagon ein. Häufiger lassen sich in den Tumorzellen 

auch noch andere hormonaktive Substanzen (Glycentin, 

ein Glukagonvorläufer) nachweisen.


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Abb. J-6: Gastrinoni. Links: Teils trabekulär, teils azinär angeordnete Tumorzellen. HE-Fbg. Mitte: Vereinzelte gastrinpositive 

Tumorzellen. Immunhistochemie. Rechts: Versilherhare Tumorzellen in der Grimelius-Pärbung. 

Klinisch manifestiert sich die Neubildung als Glukagonomsyndrom, 

das durch einen nur milden Diabetes, 

ein nekrotisierendes migralorisches Erythem (mit 

Übergang in Bullae), eine thrombotische Diathese und 

eine Anämie gekennzeichnet ist. Ferner können wei 

tere Symptome auftreten: Glossitis, Cheilitis, Stomati 

tis, Alopezie, Gewichtsverlust u.a. 

3.1.2 Insulinom (B-Zellen-Tumor) 

Diese Neubildung stellt mit 70% die häufigste Variante 

eines endokrinen Tumors im Pankreas dar und kommt 

praktisch nur in diesem Organ vor. Insulinproduzierende 

Bronchuskarzinoide oder kleinzellige Bronchial 

karzinome sind extrem selten. In 90% der Fälle liegt 

nur ein B-Zellen-Tumor vor. Die Größe schwankt 

zwischen 1 und 2 cm. Nur weniger als 10% der 

Insulinome setzen Metastasen (regionale Lymphkno 

ten und Leber) und sind somit als eindeutig maligne 

einzuordnen. Histologisch handelt es sich um überwie 

gend solide oder trabekulär gestaltete Tumorverbände. 

Die Zellen sind Grimoliiis-negativ und enthalten 

immunhistochemisch fleckförmig verteiltes Insulin 

(selten PP, Somatostatin, Gastrin oder Glukagon). In 

2% der Fälle ist das Insulinoni Teilbefund eines MEN-I- 

Syndroms. Da die Tumorzolle das produzierte Insulin 

(bzw. Proinsulin) nicht speichert, müssen die immun 

histochemisch positiven Tumorzellen sorgfältig 

gesucht werden. Andere Hormone oder hormonartige 

Substanzen kommen beim Insulinoni in der Regel nicht 

vor, oder zumindest nicht in funktionell bedeutender 

Menge. 

Klinisches Leitsymptom ist die Hypoglykämie (s.a. 

S. 115), die allerdings nur in 80% der Fälle klinisch 

manifest wird. 

3.1.3 Gastrinom (G-Zellen-Tumor) 

Gastrinproduzierende Zellen (G-Zellen) treten vorwie 

gend im Mageiiantriim, seltener - als IG-Zellen - in 

den Duodenalkrypten, in den Brunner-Drüsen sowie in 

den Dünndarmvilli auf. Bei Loten lassen sie sich auch 

im Pankreas nachweisen. Die Tumoren dieser G-Zellen 

(Gastrinome) sind selten: Man nimmt an, daß bei nur 

1% der Patienten mit einer Ulkuskrankheit ein Gastri 

nom die Ursache ist. Sie kommen vorwiegend im 

Pankreas (75% der Fälle) vor, gelegentlich im Duo 

denum (20%) und nur sehr selten im Magen oder 

extraintestinal (5%). Betroffen sind Männer (60%) im 

3. bis 5. Dezennium. 

Pathologie: Makroskopisch sind die Neubildungen in 

der Regel sehr klein und werden als sporadische 

Erkrankung (90% der Fälle) isoliert oder im Rahmen 

eines MEN-I-Syndroms multipel beobachtet. Histolo 

gisch findet man eine trabekuläre, lobuläre oder pseu 

doglanduläre Anordnung. Zu den seltenen morpholo 

gischen Bildern zählen die basaloide, die diffuse und 

die pleomorphe Gestaltung. Die Grimelius-Reaklion 

ist schwach positiv. Immunhistochemisch läßt sich 

Gastrin nachweisen. Die 'Tumorzellen speichern das 

Gastrin nicht, sondern geben es kontinuierlich und 

unkontrolliert ab. Aus diesem Grund ergibt die bioche 

mische Gastrinbestimmung Im Tumor eher niedrige


Abb.J-7: VIPom. a) Malignes VI Pom mit Infiltration der Milz (oben im Bild), b) Inselförnnge Anordnung der Tumorzellen. 

HE-Fbg. c) VIP-positive Tumorzellen. Immunhistochemie. d) Stark versilberbare Tumorzellen in der Grimelius-Färbung. 

Werte. 30% der Gastrinome zeigen immunhistoche 

misch noch andere Hormone: ACTH, Insulin, Gluka 

gon, PP, Somatostatin u. a. Die Magenschleimhaut 

zeigt im Korpusbereich eine verstärkte Faltenbildung 

mit Hyperplasie der Parietalzellen. 

Klinisch handelt es sich häufiger um maligne Neubil 

dungen, die zum lokalen Rezidiv neigen und Metasta 

sen setzen können. Wenn multiple Gastrinome vorlie 

gen, dann ist mit einer Entartungsrate von 90% zu 

rechnen. Tritt die Neubildung im Rahmen eines MEN- 

I-Syndroms auf, dann beträgt sie 50%. Die erhöhte 

endokrine Funktion (Hypergastrinämie) manifestiert 

sich als Zollinger-Ellison-Syndrom, das durch fol 

gende Befunde gekennzeichnet ist: Abdominalschmer 

zen, atypische peptische Ulzera und llyperchlorhydrie. 

Die Ulzera werden wegen ihrer Lokalisation (Kardia, 

distales Duodenum, proximales Ileum, Bereich einer 

Gastroenteroanastomose), ihrer Therapieresistenz, 

ihrer Multiplizität und ihrer hohen lokalen Aggressivi 

tät (Neigung zur Perforation in die freie Bauchhöhle 

oder Penetration in benachbarte Organe) als atypisch 

bezeichnet. Diarrhö und Steatorrhö, die Folge der 

Hyperchlorhydrie (säurebedingte Inaktivierung der 

pankreatischen Enzyme), sind weitere Leitsymptome. 

Die Diagnosestellung wird mit der Serum-Gastrin 

bestimmung und der Säuresekretionsanalyse eingelei 

tet. Der Sekretionstest dient der Abgrenzung gegen 

über einer antraten G-Zellen-Überfunktion (Anstieg 

des Plasma-Gastrinspiegels). Die Lokalisation des 

Primärtumors wird mit bildgebenden Verfahren 

bestimmt, die allerdings nur eine 60%ige Sensitivität 

aufweisen. Gesichert wird die Diagnose durch die 

histologische und immiinhistochemische Untersu 

chung von bioptischen Gewebsproben. 

3.1.4 Somatostatinom (D-Zellen-Tumor) 

Es handelt sich um einen sehr seltenen Tumor, der im 

Pankreas lokalisiert, in den meisten Fällen als maligne 

einzuordnen ist und vorwiegend Somatostatin bildet. 

Die klinische Symptomatik läßt sich von dieser endo 

krinen Überfunktion ableiten: Diabetes, Cholelithiasis, 

Steatorrhö, Hypochlorhydrie und Gewichtsverlust. Die 

Zellen sind versilberbar und zeigen immunhistoche 

misch Somatostatin sowie andere Sekretionsprodukte 

(ACTH, Kalzitonin u.a.). Somatostatinproduzierende 

Zellen kommen auch bei anderen Tumoren vor (z. B. 

bei Karzinoiden, VIPomen und Glukagonpmen).


3.1.5 VIPom (D,-Zellen-Tumor) 

VIPom ist die Bezeichnung des diarrhöogenen Tumors, 

der aus den D-Zellen hervorgeht und VIP (vasoactive 

intestinal peptide) produziert. Der Primärtumor ist in 

90% der Fälle intrapankreatisch lokalisiert. In der 

Regel handelt es sich um einen Solitärtumor. 40% 

dieser Neubildungen setzen Metastasen. Das klinische 

Bild dieser endokrinen Überfunktion wird als Verner- 

Morrison-Syndrom oder als Pankreatisches Cholera- 

Syndrom bezeichnet. Es geht mit folgenden Befunden 

einher: schwere wäßrige Diarrhöen mit Hypokaliämie 

und Hypo- oder Achlorhydrie (daher auch die Bezeich 

nung WDHA-Syndrom: watery diarrhea, hypokalemia 

and achlorhydria). In einigen Fällen ist diese Sym 

ptomatik auch bei Tumoren der PP-Zellen (PPome) 

festgestellt worden. Außerdem kann das Syndrom 

vergesellschaftet mit anderen endokrinen Neoplasien 

(MEN-I-Syndrom, Gastrinome, Karzinoide, C-Zellen- 

Karzinome der Schilddrüse, Phäochromozytome, Ganglioneurome 

und Glukagonome) vorkommen. 

3.1.6 Seltene endokrine Pankreastumoren 

GIPom (K-Zellen-Tumor): Bei dieser Neubildung steht 

die Produktion von GIP (gastric inhibitory polypeptide) 

im Vordergrund. Dieses Gewebshormon hemmt die 

Magenperistaltik sowie die Produktion von Magensäu 

ren und von Pepsin. Außerdem verstärkt es die Insulin 

sekretion. CCKom (I-Zellen-Tumor): setzt Cholezystokinin 

(CCK) frei. Diese Verbindung kontrahiert die 

Gallenblasenmuskulatur und stimuliert die Pankreassaftsekretion. 

PPom (F- oder PP-Zellen-Tumor) ist 

klinisch inaktiv (s.a. Abschn. 3.1.5). 

3.1.7 Pankreaskarzinoid (EC-Zellen-Tumor) 

Im Pankreas nur selten diagnostizierte Neubildung der 

argyrophilen FC-Zellen, die 5-IIydroxytryptamin bil 

den und bei Metastasierung mit einem Karzinoidsyn 

drom einhergehen. Teilmanifestationen des Syndroms 

sowie andere endokrine Befunde (Hypoglykämie, 

Cushing-Syndrom) sind beschrieben worden. Pan 

kreaskarzinoide sind immunhistochemisch von ande 

ren Inselzelltumoren abzugrenzen. 

3.1.8 Endokrin gemischte Pankreastumoren 

Bei mehreren endokrinen Pankreasneubildungen las 

sen sich gleichzeitig in unterschiedlich hoher Konzen- 

tration verschiedene Hormone und hormonähnliche 

Verbindungen nachweisen: PP, ACTH (10% der Fälle 

von ektoper ACTH-Bildung sind Kortikotrophinome 

des Pankreas), MSH, VIP, Gastrin, Glukagon, Sekre 

tion, Somatostatin und andere. Die überwiegende Hormonproduktion 

wird als »primär« bezeichnet und gibt 

der Neubildung den Namen. Sehr selten ist die Kombi 

nation eines Inselzelltumors mit einem Adenokarzi 

nom des exokrinen Pankreas. 

3.1.9 Endokrin stumme Pankreastumoren 

Endokrine Pankreastumoren können klinisch stumm 

sein und bleiben unerkannt oder werden zufällig- als 

latente Tumoren - im Rahmen einer Obduktion ent 

deckt. Obwohl keine klinischen Symptome vorliegen, 

lassen sich immunhistochemisch verschiedene Hor 

mone nachweisen. Möglicherweise sind diese Hor 

mone nicht sezerniert worden, oder in zu kleinen 

Mengen, um Symptome hervorzurufen. 

3.2 Undifferenzierte endokrine 

Pankreastumoren 

Im Pankreas sind hochmaligne, endokrin aktive Tumo 

ren vom kleinzelligen Typ beschrieben worden, die in 

ihrem morphologischen Bild dem »oat ccll«-Karzinom 

der Lunge entsprechen. 


3.3.1 Hyperplasie 

Eine Hyperplasie des endokrinen Pankreas kann als 

vergrößerte Insel oder als knotenförmige duktuläre 

Wucherung im Rahmen einer Nesidioblastose vor 

kommen. 

3.3.2 Ektopie von endokrinem Pankreasgewebe 

Ektope Pankreasinseln kommen im Mcckel-Divertikel. 

in der Duodenalwand sowie in der Magenschleimhaut 

vor. Sie treten isoliert oder als kleine, knotenförmige 

Ansammlungen auf.

K. Erkrankungen der Gonaden 121 

K. Erkrankungen der Gonaden 

1 Intersexualität, Hermaphroditismus und Gonadendysgenesie 

Intersexualität liegt vor, wenn Personen sowohl weib 

liche als auch männliche Geschlechtsmerkmale auf 

weisen. Postnatal erworbene gegengeschlechtliche 

Veränderungen sekundärer Geschlechtsmerkmale, 

wie die Gynäkomastie beim Mann oder der Hirsutismus 

bei der Frau, werden nicht zur Intersexualität im 

engeren Sinne gerechnet. Echt zweigeschlechtliche 

Menschen (Hermaphroditen) haben sowohl weibliches 

als auch männliches Gonadengewebe und Misch for 

men weiblicher und männlicher Genitalorgane. Echte 

Hermaphroditen kommen extrem selten vor. Bei 

unterschiedlicher Ausprägung der Gonaden und der 

Genitalien (z.B. Vorhandensein funktionstüchtiger 

Hoden bei zumindest teilweisen weiblichen Genital 

organen) spricht man von Pseudohermaphroditismus. 

Wenn in der Embryonalphase die Einwanderung der 

Geschlechtszellen in die Gonadenanlage ausbleibt oder 

sich in verkümmerten Gonaden keine sexualhormon 

bildenden Zellen etablieren können, liegt Gonadendys 

genesie vor. 

Ätiologie und formale Pathogenese: Die Ausdifferen 

zierung des Keimgewebes in Richtung männlicher 

oder weiblicher Gonaden wird von einem Satz von 

Genen gesteuert, die vor allem auf dem Y-Chromosom, 

aber auch auf X-Chromosomen und Autosomen lokali 

siert sind. Die Sexualentwicklung des männlichen 

Embryos ist für Störungen anfälliger als die des weibli 

chen Embryos: Die Entwicklung des männlichen 

Embryos verläuft dem Einfluß der maternalen und 

plazentaren Hormone entgegengesetzt und muß durch 

die vom Fetus produzierten Androgene aktiv gesteuert 

werden. Unter dem Einfluß des Y-Chromosoms diffe 

renzieren sich die embryonalen Gonaden bereits in der 

6. Schwangerschaftswoche, und ab der 9. Schwanger 

schaftswoche beginnen die Leydig-Zwischenzellcn mit 

der 'Testosteronsekretion. Die Entwicklung des Ovars 

beim weiblichen Embryo setzt dagegen erst um die 

14. Schwangerschaftswoche ein. 

Testosteron regt die Umwandlung der Wolff-Gänge in 

Nebenhoden, Samenleiter und Samenblasen an, und 

das in den Sertoli-Zellen des embryonalen Hodens 

produzierte Anti-Müller-Ilormon erzwingt die Rück 

bildung der Müller-Gänge, aus denen beim weiblichen 

Feten Uterus und Tuben entstehen. Um eine Ausbil 

dung eines männlichen äußeren Genitale zu induzie 

ren, muß Testosteron in den Zielorganen in die VVirklörm 

Dihydrotestosteron umgewandelt werden. 

Ursache abnormaler F.ntwicklung von Geschlechts 

organen ist meist eine angeborene numerische oder 

strukturelle Chromosomenanomalie. Bei intersexuel 

lem äußerem Genitale (Spannweite von nahezu rein 

weiblichem bis überwiegend männlichem Typ) sind 

häufig rudimentäre Hoden angelegt. Wie die seltene 

Doppelanlage mit ausdifferenziertem männlichem und 

weiblichem Geschlechtsdrüsengewebe bei echten 

Hermaphroditen induziert wird, ist noch nicht geklärt, 

denn normalerweise liegt bei echten Hermaphroditen 

als Karyotyp weibliches Geschlecht (XX). in manchen 

Fällen ein Mosaik (XX/XY) vor. In einem Teil der Fälle 

von Intersexualität finden sich ein rudimentärer 

Hoden und ein funktionsunfähiges Ovar (Kerngeschlecht 

normalerweise XO/XY, seltener XY oder XX/ 

XY). Außerdem kann die Entwicklung von intersexuel 

lem Genitale bei (erblicher) Dysgenesie oder Agenesie 

der Gonaden (Karyotyp XY, s.u.) erfolgen. 

Eine teilweise oder vollständige Feminisierung von 

männlichen Feten kann verursacht werden durch eine 

genetisch bedingte Störung der 

- Entwicklung funktionsfähiger Hoden 

- Testosteronsynthese 

- Reduktion von Testosteron zu Dihydrotestosteron 

- Bindung von Androgenen an ihre Rezeptoren. 

Bei reiner Dysgenesie der Hoden (Swyer-Syndrom mit 

Kerngeschlecht XY) enthalten die degenerierten 

Hodenanlagen kein endokrin aktives Gewebe. Innere 

und äußere primäre Geschlechtsmerkmale sind weib 

lich. Neben dem Swyer-Syndrom kommen auch par 

tielle Dysgenesien vor, bei denen eine geringe Testosteronproduktion 

rudimentärer Hoden zu unvollstän 

diger Virilisierung führt (Mikropenis, hypoplastisches 

Skrotum, Kryptorchismus). Dysgenetischc Hoden nei 

gen zu maligner Entartung (Gonadoblastome). 

Bei Testosteronsynthesestörungen (mindestens fünf 

verschiedene erbliche Enzymdefekte) kann je nach 

androgener Wirksamkeit des sich vor dem Enzymblock 

anstauenden Zwischenprodukts der Phänotyp vom 

Mann mit geringgradigen Entwicklungsstörungen 

(Hypospadie) bis zum weiblichen Phänotyp reichen. 

Ein weiblicher Phänotyp (ohne Derivate der Müller- 

Gänge wie Uterus und ohne weibliche Brustentwick 

lung) findet sich bei isolierter Aplasie bzw. Hypoplasie 

der testosteronproduzierenden Leydig-Zellen. Bei 

Defekt der Testosteronreduktase wird das äußere 

Genitale zwittrig ausgebildet, während die Hoden und 

die Derivate des Wolff-Gangs (Samenleiter, Samenbla 

sen) sich normal entwickeln, da in diesen Geweben 

Testosteron direkt wirken kann. Bei Störung der Bin 

dung von Androgenen an ihre intrazellulären Rezepto 

ren kommt es im Extremfall trotz normaler Hoden 

funktion zur kompletten testikulären Feminisierung. 

Das äußere Genitale und die Brüste sind weiblich, 

Achselbehaarung und weitgehend auch die Schambe-


Abb.K-l: Intersexualität. Übergangs- und Mischformen weiblicher und männlicher Geschlechtsorgane. (Nach Prader, 1978) 

haarung fehlen (»hairless woman«). Da Uterus und 

Tuben fehlen, endet die Vagina blind. Bei inkompletten 

Formen können Nebenhoden, Samenleiter und Samen 

blasen (mit Mündung in die Vagina) vorhanden sein. 

Wenn die Virilisierung des äußeren Genitale unvoll 

ständig ist (Hypospadie, Mikropenis) und Gynäkomastie 

besteht, liegt ein Reifenstein-Syndrom vor. Bei 

geringgradigem Androgenrezeptordefekt entwickelt 

sich ein normaler männlicher Phänotyp, aber die 

Betroffenen bleiben infolge Störung der Spermatoge 

nese infertil (Oligozoospermie bis Aspermie). 

Bei allen diesen Formen der Intersexualität mit 

männlichem Genotyp fehlen die inneren weiblichen 

Geschlechtsorgane, weil die Sekretion des Anti-Müller- 

Hormons, das die Entwicklung von Uterus und Tuben 

blockiert, nicht betroffen ist. Eine unzureichende Pro 

duktion von Anti-Müller-Hormon durch die fetalen 

Sertoli-Zellen des männlichen Embryos oder eine 

Unempfindliclikeit der Zellen der Müller-Gänge gegen 

dieses Peptidhormon führt zu Oviduktpersistenz. 

Betroffene Männer sind phänotypisch bis auf Deszensusstörungen 

der Hoden normal, besitzen aber neben 

dem männlichen ein (unterentwickeltes) inneres weib 

liches Genitale mit 'Tuben, Uterus und oberem Vagina 

teil. 

Eine Vermännlichung des äußeren Genitale weibli 

cher Feten kommt am häufigsten beim adrenogenita 

len Syndrom (AGS) infolge angeborenen Defekts von 

Nebcnnierenrindenenzymen (s. S. 104) vor. Intraute 

rine Virilisierung tritt auch als Folge der Einwirkung 

extrauteriner Androgene (Behandlung der Schwange 

ren mit Androgenen, Anabolika oder synthetischen 

Gestagenen, Androgenproduktion durch einen endo 

krin aktiven Tumor der Mutter) auf. Ursache von 

Gonadendysgenesie bei der brau sind vor allem Fehlen 

oder strukturelle Anomalien eines der beiden X-Chro 

mosomen (Inzidcnz ca. 1:3000). Bei dieser angebore 

nen Fehlentwicklung (Ullrich-'Turner-Syndrom) wan 

dern die weiblichen Geschlechtszellen regulär in das 

Grundgewebe des Ovars ein, verkümmern aber rasch 

(Involutionsatrophie der Gonaden). 

Klinik: Bei Neugeborenen mit intersexuellem Genitale 

muß (u.a. wegen der Namensgebung) eine rasche 

Zuordnung zu männlichem oder weiblichem Ge 

schlecht erfolgen. Dafür ist die Bestimmung des Karyo 

typs und die Erfassung vorhandener bzw. fehlender 

innerer und äußerer Geschlechtsmerkmale erforder 

lich. Für die formale Geschlechtszuordnung sollte 

die Ausprägung der äußeren Geschlechtsorgane im 

Interesse der psychosozialen Entwicklung Vorrang


gegenüber dem Kerngeschlecht und den inneren 

Geschlechtsorganen haben. Differentialdiagnostisch 

ist bei Karyotyp XY in erster Linie an männlichen 

Pseudohermaphroditismus zu denken. Entsprechende 

Hinweise sind häufig durch die Familienanamnese zu 

erhalten. Die Messung des Testosterons und der Gona 

dotropine im Plasma ermöglicht bei diesem Krank 

heitsbild die Differenzierung zwischen Gonadendysgenesie 

und Testosteronsynthesestörung einerseits 

(niedriges Plasmatestosteron, erhöhte Gonadotropine) 

und peripherer (unvollständiger) Testosteronunempfindiichkeit 

sowie Defekt der Testosteron red uklase 

andererseits (hohes bis normales Plasmatestosteron). 

Bei Verdacht auf Androgenresistenz ist eine Bestim 

mung der zytoplasmatischen Androgenrezeptoren von 

bioptisch gewonnenen Haulfibroblasten angezeigt. Ein 

Nachweis von Androgenrezeptoren schließt eine 

Androgenresistenz jedoch nicht aus, weil bei einem 

Teil der Fälle eine Störung der nachgeschaltetcn Infor 

mationsverarbeitung vorliegt (Postrezeptordefekt). Die 

Aktivität des Enzyms Testosteronreduktase kann 

direkt in bioptisch gewonnenem Material gemessen 

oder indirekt nach dem Testosteron/Dihydrotestoste 

ron-Verhältnis im Plasma beurteilt werden. 

Bei intersexuellem Genitale und Kerngeschlecht XX 

muß an ein AGS und eine transplazentare Virilisierung 

gedacht werden. Differentialdiagnostisch sind neben 

eingehender Anamneseerhebung beim AGS die Mes 

sung der Plasmakonzentration der Metaboliten der 

Steroidhormonsynthese und die Erfassung des 

Elektrolythaushalts (Salzverlustsyndrom) wichtig. 

In vielen Fällen von Pseudohermaphroditismus masculinus 

und von Gonadendysgenesie ist das äußere 

Genitale des Neugeborenen so eindeutig weiblich, daß 

kein Verdacht auf ein intersexuelles Syndrom auf 

kommt. Dies ist vor allem bei schweren Testosleronsynthesestörungen 

und vollständiger peripherer 

Androgenresistenz (testikuläre Feminisierung) der 

Fall. Die Entwicklung ist bis zur Pubertät unauffällig, 

und häufig sind erst das Ausbleiben der Menarche 

(primäre Amenorrhö) und Sterilität Anlaß für eine 

ärztliche Untersuchung, bei der die Diagnose anhand 

des Fehlens von Uterus und 'Tuben und des Nachweises 

von intraabdominal, im Leistenkanal oder in den 

Labien liegenden Hoden gestellt wird. In einem 'Teil 

der Fälle führen die häufig vorhandenen Leistenher 

nien zur Diagnose, wenn bei der Herniotomie ein 

Leistenhoden gefunden wird. Ähnliches gilt für Män 

ner mit Oviduktpersistenz, die bei normaler Virilisie 

rung lediglich durch häufige Deszensusstörungen der 

Hoden auffallen, so daß die Existenz interner weibli 

cher Geschlechtsorgane in einem Teil der Fälle nur 

zufällig entdeckt wird. 


der Hoden* 

Beim Hypogonadismus des Mannes ist die Androgen 

produktion der Hoden insuffizient und/oder die Sper 

matogenese gestört. Eine Unterfunktion der Testes 

kommt vor als 

- primärer Hypogonadismus: testikuläre Störung 

- sekundärer Hypogonadismus: Insuffizienz der Ade 

nohypophyse 

- tertiärer Hypogonadismus: im Hypothalamus loka 

lisierte Störung. 

2.1 Kongenitaler primärer 


Ein kongenitaler primärer Hypogonadismus besteht 

bei angeborener (doppelseitiger) Anordne. Das ange 

borene Fehlen beider Hoden bei Karyotyp XY und 

männlicher Geschlechtsausprägung (Vorkommen ca. 

1:80 000) wird auch als »Syndrom der verschwinden 

den Testes« bezeichnet, denn in der sexualprägenden 

Phase der Keimentwicklung (3. bis 5. Schwanger 

schaftsmonat) muß testosteronproduzicrendes Keim 

drüsengewebe vorhanden gewesen sein. Die (häufi 

gere) einseitige konnatale Anordne bleibt in der Begel 

asymptomatisch. Andere Formen kongenitaler primä 

rer Gonadeninsuffizienz, wie Leydig-Zell-Aplasie oder 

Testosteron-Insensitivität, führen zu Pseudoherm 

aphroditismus (siehe oben). Ein angeborener primärer 

Hypogonadismus kann auch in Form einer selektiven 

Störung der Spermatogenese als Sertoli-Zell-Aplasie 

oder als (ätiologisch ungeklärte, als Ausschlußdia 

gnose definierte) idiopathische tubuläre Insuffizienz 

auftreten. 

Die meisten angeborenen Formen primären Hypogo 

nadismus sind durch numerische oder strukturelle 

Chromosomenanomalien bedingt. Häufigste Form (ca. 

0,2% der männlichen Geburten) ist das klassische 

Klinefelter-Syndrom, bei dem infolge Non-Disjunction 

in der Reifeteilung (meist bei der Mutter) eine 

XXY-Konstellation besteht. In einigen Fällen finden 

sich auch andere Karyotypen (z.B. 48,XXYY oder 

48,XXXY). Selten (Inzidenz ca. 1:20000) liegt ein 

Karyotyp 46.XX mit Translokation von die Virilisierung 

determinierenden Genen vom Y-Chromosom zum X- 

Chromosom des Vaters vor. 

Typisch für das Klinefelter-Syndrom ist das Ausblei 

ben des Hodenwachstums in der Pubertät (hyaline 

Degeneration der Samenkanälchen mit Fibrose), so 

Die endokrin aktiven Hoden- und Ovarialtumoren werden 

in Band 6 (Ilarnapparat- Männliches Genitale) und Band 7 

(Weibliches Genitale) ausführlich beschrieben.


daß beim erwachsenen Klinefelter-Patienten Hoden 

mit kleinem Volumen (unter 5 ml) und fester Konsi 

stenz gefunden werden. Es bestellt Azoospermie und 

entsprechend Infertilität. Die Androgenproduktion der 

Hoden ist unterschiedlich stark vermindert, so daß die 

Spannweite der pubertären Virilisierung von hypoplastischem 

äußeren Genitale und spärlicher Körper 

behaarung bis zu normalem männlichen Phänotyp 

reicht. Zum typischen Erscheinungsbild des Kline 

felter-Syndroms gehören daneben in der Pubertät 

sich entwickelnde Gynäkomaslic, unproportioniertes 

Wachstum (unverhältnismäßig lange Beine) sowie ein 

niedriges Intelligenzniveau. Infolge der mit zunehmen 

dem Alter sinkenden Testosteronproduktion der Gona 

den kann es zu Osteoporose kommen. 

Nicht zum Klinefelter-Syndrom gerechnet wird die 

etwa ebenso häufig vorkommende numerische Chro 

mosomenaberration mit einem überzähligen Y-Chro 

mosom (Karyotyp 47.XYY). Bei diesen Patienten liegt 

die Androgenproduktion der Hoden meist im Normal 

bereich. Die Spermatogenese dagegen ist häufig 

gestört (Infertilität). Eine Kombination von einge 

schränkter Hodenfunktion (bei meist anomaler Lage 

des Hodens) mit anderen angeborenen Störungen, wie 

kardiovaskuläre Mißbildungen und Intelligenzdefekte, 

findet sich beim seltenen Noonan-Syndrom, auch als 

männliches 'Turner-Syndrom (siehe Punktionsstörun 

gen des Ovars) bezeichnet. Dabei wird ein männlicher 

Karyotyp, manchmal auch ein Mosaik XY/XO ge 

funden. 

Eine angeborene Störung der llodenfiinktion ist 

Begleiterscheinung bei der Trisomie 21 (Down-Syndrom), 

bei der Mukoviszidose, wobei hauptsächlich 

die Spermatogenese betroffen ist (Infertilität), und bei 

der myotonischen Dystrophie. 

2.2 Erworbener primärer 


Ein erworbener primärer Hypogonadismus tritt auf, 

wenn beide Hoden entfernt werden, oder als Folge von 

Traumen, Entzündungen (Orchitis, z.B. nach Parotitis 

epidemica) oder Versorgungsstörungen (Hodentorsion, 

Operationsfolgen). Ein unilateraler Ausfall der 

Hodcnfunktion kann vom verbleibenden Hoden sowohl 

in bezug auf das Endokriniimi als auch auf die Fertili 

tät kompensiert werden. Durch Entzündungen oder 

exogene Noxen wird die Spermatogenese in der Begel 

stärker geschädigt als die Androgenproduktion. Die 

Störung der llodenfiinktion kann verursacht werden 

durch 

- Überwärmung 

- ionisierende Strahlung 

- zytostatische Medikamente 

- Antibiotika und Antimykotika (Ketoconazol) 

- zentralnervös wirkende Pharmaka 

(Benzodiazepine) 

- Alkoholabusus 

- Urämietoxine 

- Umweltgiftc, wie Blei und Schwefelkohlenstoff 

- Druck, z.B. durch eine Hydrozele oder Varikozele 

- Hypoxie 

- Eiweißmangelernährung. 

Auf Überwärmung ist auch die selektive Störung des 

germinativen Epithels bei normaler Funktion der Leydig-Zellen 

zurückzuführen, die bei Lageanomalien der 

Hoden beobachtet wird (Retention des Hodens im 

Bauchraum oder im Leistenkanal statt Deszensus in 

das ca. 4° C kühlere Skrotum). 

2.3 Sekundärer Hypogonadismus 

Ein sekundärer Hypogonadismus ist das Resultat 

einer unzureichenden LH- und/oder FSH-Produktion 

durch eine Störung auf dem Niveau der Adenohypo 

physe. Die Ursachen des kompletten oder partiellen 

Hypopituitarismus sind auf Seite 62 beschrieben. Als 

sekundär kann z.T. auch der Hypogonadismus bei 

Hyperprolaktinämie eingestuft werden, denn die Stö 

rung von Spermatogenese und Androgenproduktion 

wird teilweise über eine Suppression der Gonadotropinproduktion 

verursacht. Gleiches gilt für den Hypo 

gonadismus bei primärer Hypothyreose (Myxödem), 

bei dem die Hyperplasie der TSH-produzierenden Zel 

len zur Vergrößerung der Hypophyse mit Druckschädi 

gung der gonadotropinsezernierenden Zellen führen 

kann. Typisch ist sekundärer Hypogonadismus bei 

extragenitaler Androgenüberproduktion (z.B. kon 

genitale Hyperplasie der Nebennierenrinde). In diesen 

Lallen geht eine Atrophie der Hoden (insbesondere der 

Leydig-Zellen) mit übermäßiger Entwicklung der 

äußeren Geschlechtsmerkmale (Penis) einher. Exogen 

wird sekundärer Hypogonadismus vor allem durch 

Gabe von Östrogen, z.B. als Palliativtherapie beim 

Prostatakarzinom, erzeugt. In pharmakologischen 

Dosen hemmen Östrogene sowohl die LH- als auch die 

FSH-Produktion. Im physiologischen Bereich ist die 

negative Rückkopplung von Östrogenen auf FSH domi 

nant, so daß ein mäßiger Anstieg des Plasmaöstrogens 

{/.. B. als Polge einer Abbaustörung bei Leberzirrhose) 

vor allem die Spermatogenese stört. 

2.4 Tertiärer Hypogonadismus 

Ein tertiärer Hypogonadismus als hypothalamisch 

bedingte Schädigung ist bei isolierter Insuffizienz der 

Gonadotropinsekretion der Hypophyse (hypogonadotroper 

Eunuchoidismus) anzunehmen. Wenn zusätz 

lich eine Hyp- bis Anosmie vorliegt, wird das Krank 

heitsbild als Kallmann-Syndrom bezeichnet. 

Klinik des Hypogonadismus: Angeborene Androgenmangelzustände 

führen zu intersexueller Ausprägung 

der Geschlechtsmerkmale (Pseudohermaphroditis 

mus, s.o.). Bei Neugeborenen mit normal männlichem


Genitale besteht der Verdacht auf Hypogonadismus, 

wenn im Skrotum keine Hoden zu tasten sind. Zur 

Differenzierung zwischen angeborener Anordne und 

Lageanomalie der Hoden ist, wenn Hoden auch im 

Leistenkanal nicht zu tasten sind, eine Messung von LH 

und FSH im Plasma geeignet. Bei Kryptorcliismus sind 

die Gonadotropinspicgel durch die Androgenproduk 

tion der nur anomal gelegenen Hoden supprimiert, bei 

angeborener Anordne erhöht. Außerdem kann geprüft 

werden, ob sich durch HCG-Injektion ein Anstieg der 

Testosteronkonzentration im Plasma auslösen läßt 

(positiv bei Kryptorcliismus, negativ bei Anordne). 

Die körperliche Entwicklung weicht auch bei frühzeiti 

ger Entwicklung eines endokrinen Hypogonadismus 

erst in der Pubertät vom Normalverlauf ab. Die Virili 

sierung bleibt entsprechend dem Ausmaß des Androgenmangels 

aus. Beim Vollbild des Eunuchoidismus 

bleiben Penis und Skrotum infantil klein, Prostata und 

Samenblasen entwickeln sich nicht oder nur wenig. 

Achselbehaarung und Bartwuchs fehlen, die Scham 

behaarung bleibt spärlich und zeigt weiblichen Typ 

(Auswirkung der adrenalen Androgene). Es kommt 

nicht zum Stimmbruch. Infolge des Testosteronman 

gels schließen sich die Epiphysenfugen verzögert (Län 

genwachstum bis ins vierte Lebensjahrzehnt möglich), 

und die Verkalkung des Knochens bleibt unzureichend 

(Osteoporose). Bei im Durchschnitt gering übernorma 

ler Körpergröße ist der Unterkörper übcrproportional 

lang, und die Spannweite der Arme ist anormal groß 

(nicht beim Klinefelter-Syndrom). Das Becken ist brei 

ter als beim normalen Mann, und die Schultern sind 

schmaler. Das Gesicht wirkt durch hervorstehende 

Backenknochen mongoloid, und über den Augenlidern 

fallen seitlich Fettpolster auf. Die Muskulatur ist unter 

entwickelt, die Haut dünn und wenig pigmentiert. 

Die psychische Entwicklung und die charakteiTiche 

Reifung sind retardiert. Neben Depressivität und 

Antriebsarmut findet sich häufig eine (meist gering 

gradige) Verminderung der intellektuellen Leistungs 

fähigkeit. 

Bei ausbleibender Virilisierung im Pubertätsaller stellt 

sich die Frage, ob Hypogonadismus oder konstitutio 

nelle Pubertätsverzögerung vorliegt. Zum Ausschluß 

einer primären endokrinen Hodenfunktionsstörung ist 

die Untersuchung der Stimulierbarkeit der Testosteronproduktion 

durch HCG geeignet. Die Funktions 

tüchtigkeit der Adenohypophyse kann durch Messung 

der LH- und FSH-Spiegel nach Gabe von Gonadotropin-Releasing-Hormon 

(GnRH) geprüft werden. Liegen 

anamnestisch oder klinisch Verdachtsmomente für ein 

Klinefelter-Syndrom vor (Intelligenzminderiing, kleine 

feste Hoden usw.). ist die Bestimmung des Karyotyps 

angezeigt (Nachweis von Barr-Körperchen). 

Wenn beim erwachsenen Mann z.B. wegen Infertilität 

und kleinen Hodenvolumens (


Die sexuelle Reifung bleibt aus (infantile äußere 

Geschlechtsmerkmale), und das Wachstum stoppt 

frühzeitig (mittlere Lindgröße ca. 140 cm). Zusätzlich 

können zahlreiche, verschiedenartige Mißbildungen 

u.a. des Herz-Kreislauf-Systems, der Nieren und des 

Skeletts bestehen. Infolge Östrogenmangels ist die 

Gonadotropinproduktion enthemmt (insbesondere 

hoher FSH-Spiegel), und ohne Östrogensubstitution 

kommt es frühzeitig zu Osteoporose. In seltenen Fällen 

beruht angeborener primärer Hypogonadismus auf 

einer Gonadotropinunempfindlichkeit der Ovarien. 

Erworbene primäre Ovarialinsuffizicnz ist nach opera 

tiver Entfernung der Ovarien oder nach Schädigung 

durch ionisierende Strahlung zu beobachten, kommt 

aber auch infolge autoimmuner Schädigung des endo 

krin aktiven Gewebes vor. Physiologisch kommt es mit 

zunehmendem Alter zu primärem Hypogonadismus, 

denn das Ovar stellt seine endokrinen Leistungen im 

Verlauf des Klimakteriums ein. 

3.2 Sekundärer Hypogonadismus 

Ein sekundärer Hypogonadismus als Folge einer 

Schädigung der Adenohypophyse kann Ergebnis einer 

Durchblutungsstörung (postpartal als Sheehan-Syn 

drom), einer traumatischen Schädigung, einer Kom 

pression durch einen 'Tumor (Hypophysenadenom, 

Kraniopharyngeom) oder einer endokrinen Hemmung 

der Gonadotropinsekretion (Hyperprolaktinämie, 

Hyperandrogenämie z.B. bei AGS) sein. 

3.3 Tertiärer Hypogonadismus 

Tertiärer Hypogonadismus tritt bei Entwicklungsstö 

rungen des Hypothalamus auf. Bei Kombination mit 

An- oder Hyposmie spricht man (wie beim tertiären 

Hypogonadismus des Mannes) vom Kallmann-Syn 

drom. Eine unzureichende Produktion von Gonadotropin-Releasing-Hormon 

(GnRH) wird auch als Ursache 

der Ovarialinsuffizienz bei Anorexia nervosa und 

anderen psychisch bedingten Störungen angesehen. 

Bei den Störungen der Ovarialfunktion als Folge 

schwerer körperlicher Anstrengung (reaktive Ame 

norrhö von Ausdauersportlerinnen) sinken sowohl 

GnRII-Sekretion als auch GnRH-Empfindlichkcit der 

Adenohypophyse ab. 

Klinik: Am Anfang stehen Anamnese und gründliche 

klinische Untersuchung, ggf. eine Bestimmung des 

Kerngeschlechts. Wenn bei primärer Amenorrhö einer 

Patientin mit Karyotyp 46.XX die sekundären weibli 

chen Geschlechtsmerkmale trotz normalem innerem 

Genitale nicht entwickelt sind, ist die Bestimmung der 

Gonadotropine, ggf. mit Stimulation durch GnRH, 

angezeigt. Ein hoher Spiegel vor allem von FSH spricht 

für eine primäre Ovarialinsuffizienz. Bei erniedrigter 

Gonadotropinkonzentration im Plasma folgt die Mes 

sung des Prolaktins und die Untersuchung der Sella 

mit bildgebenden Verfahren, um eine Hyperprolaktin- 

WHO-Klassifikation der Dysfunktion 

des weiblichen Genitale 

1. Hypogonadotrope Insuffizienz bei normalem 

Prolaktinspiegel, keine Entzugsblutung nach 

Gestagengabe, Gonadotropinproduktion meist 

durch GnRH stimulierbar 

2. Insuffizienz bei normalen Gonadotropin- und 

Prolaktinplasmakonzentrationen 

2a. Gestörte FoIIikelreifung mit Gelbkörperinsuf 

fizienz (verkürzte hyperthermia Zyklusphase). 

anovulatorische Zyklen 

2 h. Unzureichende Östrogenproduktion mit pri 

märer oder sekundärer Amenorrhö, nach Gestagenzufuhr 

tritt Entzugsblutung auf, Hyper 

androgenämie (AGS, Syndrom der polyzysti 

schen Ovarien) 

3. Hypergonadotropic, primäre Ovarialinsuffi 

zienz (z.B. Ullrich-Turner-Syndrom, sekundä 

re Insuffizienz als Folge von Bestrahlung oder 

Zytostatika) 

4. Anatomisch bedingte primäre Amenorrhö 

ohne Ovarialinsuffizienz (z.B. Mayer-Rokitansky-Küster-TIauser-Syndrom 

mit Vaginalaplasie 

und rudimentärem Uterus, Hymenalverschluß) 

5. Hyperprolaktinämischer Hypogonadismus in 

folge eines Prolaktinoms der Adenohypophyse 

6. Hyperprolaktinämischer Hypogonadismus 

ohne Hypophysentumor (z.B. infolge von Me 

dikamenten, die mit der dopaminergen Hem 

mung der Prolaktinsekretion interferieren) 

7. I Iypogonadotroper, normoprolaktinämischer 

Hypogonadismus durch tumorbedingte Druck 

schädigung der Hypophyse (z.B. bei Kranio 

pharyngeom) 

ämie und/oder einen Hypophysentumor festzustellen. 

Wenn diese Untersuchungen normal ausfallen und ein 

globaler Hypopituitarismus ausgeschlossen werden 

kann (normale Körpergröße, keine Hypothyreose), ist 

das Vorliegen eines tertiären Hypogonadismus, im 

leichtesten Fall als konstitutionelle Pubertätsverzöge 

rung, anzunehmen. 

Liegt eine primäre Amenorrhö bei normaler Entwick 

lung der inneren und äußeren weiblichen Geschlechts 

merkmale vor, wird diagnostisch zusätzlich die funk 

tionelle Kapazität der Uterusschleimhaut untersucht. 

Wenn im Gestagentest nach Abbruch mehrtägiger 

Gabe von Gestagen eine Entzugsblutung auftritt, ist 

der Nachweis erbracht, daß die Uterusschleimhaut 

östrogenslimuliert aufgebaut wird. Bleibt sie aus, ist 

bei normalen Gonadotropinspiegeln eine Insuffizienz


der Östrogensynthese oder -Wirkung anzunehmen. Zur 

Prüfung der Östrogensensitivität der Uterusschleim 

haut wird dann ein Östrogentest (Gabe von Östrogen 

für ca. 3 Wochen, in der letzten Woche zusätzlich 

Gestagen) angeschlossen. Bleibt auch dabei die Ent 

zugsblutung aus, ist das Endometrium hormoninsensitiv. 

oder es besteht ein Verschluß des Zervikalkanals. 

Bei erniedrigten Gonadotropinen (und normalem Pro 

laktin) kann mit dem Clomifen-Test (Clomifengabe 

über 3 Tage zur Anregung der hypotlialamisch-hypophysären 

Funktion) sekundärer bzw. tertiärer Hypo 

gonadismus nach dem Schweregrad differenziert wer 

den. Bei leichteren Funktionsstörungen läßt sich durch 

Clomifen eine Blutung induzieren, bei hochgradiger 

Störung nicht. 

Bei der nicht schwangerschaftsbedingten sekundären 

Amenorrhö ist eine sorgfältige Anamneseerhebung 

und klinische Untersuchung besonders wichtig, denn 

in etwa einem Drittel der Fälle besteht eine reaktive 

Amenorrhö bei körperlichem oder psychischem Streß 

und bei Anorexia mentalis. Laborchemisch ist 

zunächst eine Prolaktinbestimmung indiziert. Bei 

Hyperprolaktinämie (etwa 20% der sekundären Ame 

norrhoen) sind bildgebende Verfahren zur Diagnose 

bzw. zum Ausschluß eines Prolaktinoms einzusetzen. 

Ist kein Hypophysentumor nachzuweisen, muß an eine 

iatrogene Verursachung (Stimulierung der Prolaktinsekretion 

durch zahlreiche Medikamente, insbeson 

dere solche mit Wirkung auf die Psyche und auf die 

gastrointestinale Motorik) gedacht werden. Bei Normoprolaktinämie 

folgt die Funktionsprüfung des Endo 

metriums mit dem Gestagentest, und bei Ausbleiben 

der Entzugsblutung mit dem Östrogentest. Erst danach 

sind zur Differentialdiagno.se zwischen den WHO-Klassen 

I, II, III und VII der Ovarialinsuffizienz Funk 

tionsprüflingen der Ebene Hypothalamus/Hypophyse 

(Gonadotropinbestinimung, ggf. nach GnRH-Stimulation) 

sowie eine Messung der Androgene angezeigt.


L. Erkrankungen des neuroendokrinen Systems 

Neuroendokrines System 

Neuroendokrine Organe: 

Hypophyse 

Epithelkörperchen 

Schilddrüse: C-Zellen 

Endokrines Pankreas (s. a. GEP-System) 

Nebennierenmark 

Sympathische und parasympathische Paraganglien 

Tumoren 

Adenome und Karzinome 


C-Zellen-Karzinome 


Phäochromozytom 

Sympathische und parasympathische Paraganglions 

Diffuses neuroendokrines System in verschiedenen Organen: 

Luftwege 

Haut: Melanozyten 

Haut: Merkel-Zellen 

Gastroenteropankreatisches System (GEP) "1 

Gallenwege, Leber, Thymus, Niere I 

Mamma, Harnblase, Ovar, Hoden f 

Zervix, Prostata, Nasenhöhlen u. a. J 

Neuroendokrine Karzinome und Karzinoide 

Melanome 

Merkel-Zellen-Karzinom 

Neuroendokrine Adenome und Karzinome 

Mischtumoren, Karzinoide 

Zu den wichtigsten Erkrankungen des neuroendokri 

nen Systems gehören die Hyperplasien und Neubil 

dungen. Die Tumoren neuroendokriner Organe wer 

den - mit Ausnahme der Paraganglien - im jeweiligen 

Organkapitel abgehandelt. 

Die Tumoren des diffusen neuroendokrinen Systems 

(DNS) werden allgemein als Karzinoide bezeichnet 

und von den FC-Zellen abgeleitet. Ausgenommen von 

der Sammelbezeichnung »Karzinoid« sind die neuro 

endokrinen Neubildungen, die aus bestimmten, 

immunhistochemisch identifizierbaren Zellen hervor 

gehen: Sie werden nach der Mutterzelle benannt (z. B. 

G-Zellen-Tumor, Glukagonom, Insulinoni). 

DNS-Tumoren kommen bevorzugt im Magen-Darm- 

Trakt und im Pankreas vor. Aus diesem Grund hat man 

beide anatomischen Regionen zu dem gastroenteropankreatischen 

(GEP) System zusammengefaßt. 

In Adenomen und Karzinomen (z. B. im Magen-Darm- 

Trakt) lassen sich gelegentlich neuroendokrine Zellen 

finden, die bis zu 10% der Geschwulstmasse (Tumoren 

mit neuroendokriner Komponente) ausmachen kön 

nen. Außerdem sind noch gut- und bösartige Organtumoren 

zu erwähnen, die in ihrem morphologischen 

Bild einem Adenom oder einem Karzinom entspre 

chen, immunhistochemisch und/oder elektronenmi 

kroskopisch aber eine neuroendokrine Geschwulst 

(neuroendokrine Adenome und Karzinome) darstel 

len. Letztlich gibt es Mischtumoren, die aus einer 

neuroendokrinen Geschwulst und einem Adenokarzi 

nom bestellen. 

1 Tumoren der Paraganglien 

1.1 Neuroendokrine Tumoren 

1.1.1 Gutartige Tumoren 

Gutartige Neubildungen kommen im Nebennieren 

mark (Phäochromozytome) und - wesentlich seltener - 

als Paragangliomc (frühere Bezeichnung »zentrale 

Glomustumoren«) im extraadrenalen, sympathischen 

und parasympathischen paraganglionären System vor. 

1.1.1.1 Gutartiges Phäochromozytom s. S. 101 

1.1.1.2 Sympathische Paragangliomc: Gutartige 

sympathische Paragangliomc entsprechen in ihrem 

feingeweblichen Bild einem Phäochromozytom. Die 

sympathischen Paragangliomc weisen mit 40% eine 

wesentlich höhere Malignitätsrate als die Phäochro 

mozytome des Nebennierenmarks (10%) auf. 

1.1.1.3 Parasympathische Paragangliomc: Die mei 

sten gutartigen parasympathischen Paragangliome 

bilden stark vaskularisierte und von Gitterfasern 

umgebene Zellballen mit einem adenomatösen oder 

angiomatösen Muster. Seltener kommen auch solide 

oder spindelzellige Wachstumsformen vor. Die Zellen 

weisen ein dunkles oder ein helles, PAS-negatives 

Zytoplasma auf. Eine gewisse Kernpolymorphie und 

vereinzelte Zytoplasmacinstülpungen können vorkom 

men und sind nicht Ausdruck einer Malignität. Mitosen 

und Nekrosen fehlen.

L. Erkrankungen des neuroendokrinen Systems 129 


Neuroendokrine Tumoren1 

i. Nebennierenmark (C74.1) und Paraganglien (C75.5) 

1.1. Neuroendokrine Tumoren 

l.i.i. Gutartige Tumoren 

l.i.i.i. Phäochromozytome 8700/0 

1.1.1.2. Sympathische Paragangliome (extraadrenale Phäochromozytome) 8681/1 

1.1.1.3. Parasympathische Paragangliomc (Chemodektome) 8682/1 

Karotis-Paragangliom 8692/1 

Paraganglion! des Corpus aorticum 8691/1 

Vagus-Paragangliom 8682/1 

Paraganglioma tympanico et jugulare 8690/1 

1.1.1.4. Nichtklassifiziertc Paragangliomc 8680/1 

1.1.2. Bösartige Tumoren 

1.1.2.1. Malignes Phäochromozytom 8700/3 

1.1.2.2. Malignes sympathisches Paragangliom 8681/3 

1.1.2.3. Malignes parasympathisches Paragangliom 

8682/3 

(malignes Chemodektom) 

1.1.2.4. Nichtklassifiziertes malignes Paragangliom 8680/3 

1.2. Neurale Tumoren 

1.2.1. Gutartige Tumoren 

1.2.1.1. Neurofibrom 9540/0 

1.2.1.2. Ganglioneurom 9490/0 

1.2.2. Bösartige Tumoren 

1.2.2.1. Ganglioneuroblastom 9490/3 

1.2.2.2. Neuroblastom 9500/3 

1.3. Gemischte neuroendokrine und neurale Tumoren 

1.3.1. Gutartige Tumoren jeweiligen Kode angeben 

1.3.2. Bösartige Tumoren jeweiligen Kode angeben 

1.4. Verschiedene Tumoren 

1.5. Metastasen ...je 

1.6. Nichtklassifizierte Tumoren 8000/. 

1.7. Tumorähnliche Veränderungen 

2. Disseminiertes neuroendokrines System 

2.1. Karzinoid 8240/3 mit Lokalisationsangabe 

(Enterochromaffines Karzinoid, klassisches Karzinoid, EC-Karzinoid) 

2.1.1. Karzinoide des GEP-Systems2 mit Ausnahme des Appendixkarzinoids 

Appendixkarzinoid 8240/1 

2.1.2. Karzinoide der Luftwege 8241/1 und/3 

2.1.3. Genitalkarzinoide 8240/3 

Strumakarzinoid des Ovars 9091/1 

2.1.4. Thymuskarzinoid 8240/3 

2.1.5. Weitere seltene Karzinoide 8240/3 

2.2. Mukokarzinoid (Becherzellenkarzinoid, muzinöses Karzinoid) 8243/3 

2.3. Gemischtes Karzinoid (Karzinoid und Adenokarzinom) 8244/3 

2.4. Tumorähnliche Veränderungen (siehe Nebennierenmark) 

1 Angepaßt an ICD-0 (1990). Weitere Diagnosen, die nicht in der WHO-Systematik aufgeführt werden: 

Adenokarzinoid (8254/3), neuroendokrines Karzinom (8246/3), Apudom (8248/1), gangliozytisches Paragangliom 

des Duodenums (8680/0). 

- (JHP: gastroenteropankreatisches System


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Abb.L-l: Sympathisches Paragangliom. Oben: In Nestern 

angeordnete Tumorzellen. HE-Fbg. Mitte: Chromograninpositive 

Tumorzellen. Immunhistochemie. Unten: Spärliches 

Gitterfasernetz mit weiten Lichtungen. Gomori-Fbg. 

Abb.L-2: Parasympathisches Paragangliom. Oben: Un 

scharf begrenzte Tumorzellverbände. HE-Fbg. Mitte: y-Fnolase-positive 

Tumorzellen. Immunhistochemie. Unten: Dich 

tes Gitterfasernetz mit engen Lichtungen. Gomori-Fbg. 

Zu den charakteristischen färberischen Eigenschaf 

ten der Paraganglions zählen die Formalinfluoreszenz, 

die Grimelius-positive Argyrophilie und die Masson-Fontana-negative 

Argentaffinität. Die Katecholamingranula 

sind nicht zu verwechseln mit den Lipofuszingranula 

im Zytoplasma von Stromazellen. 

Immunhistochemisch sind die Paragangliome NSEund 

Chromogranin-positiv. Ferner lassen sich gele 

gentlich auch andere Hormone (Serotonin, Gastrin, 

Somatostatin, ACTH, Bombesin, Kalzitonin oder PP) 

nachweisen. Elektronenmikroskopisch sind die Tu 

morzellen dicht mit Dense-core-Granula beladen, die 

im Durchschnitt 150 nm groß sind. Der zahlenmäßige 

Nachweis der Granula ist lediglich Ausdruck der Spei 

cherung und nicht einer sekretorischen Aktivität. 

Sustentakularzellen kommen bei beiden Paragan-

L Erkrankungen des neuroendokrinen Systems 131 

gliomformen vereinzelt und nur bei den hochdifferen 

zierten Neubildungen vor. Sie sind spindel- oder dreiecklormig 

gestaltet, weisen einen Kern mit randständi 

gem Chromatin auf und treten im Randbereich eines 

Zellballens auf. 

Unter Berücksichtigung ihrer Lokalisation unterschei 

det man folgende Paragangliome: 

■ Paraganglioma caroticum ist in der Adventitia im 

Bereich der Aufteilungsstelle der A. carotis commu 

nis lokalisiert und macht ca. 60% aller Paragan 

gliome aus. 

■ Paraganglioma tympanico et jugulare: Klinisch 

handelt es sich um eine Neubildung im Mittelohr, die 

sich durch Vertigo, Tinnitus und Gehörvcrlust mani 

festiert. Betroffen sind vorwiegend Frauen im 

50. Lebensjahr. Der Tumor wächst in die hintere 

und mittlere Schädelgrube vor und führt durch 

unvollständige operative Entfernung zum Rezidiv. 

■ Das vagale Paragangliom tritt in der oberen Zervikalregion, 

in unmittelbarer Nachbarschaft des 

N. vagus auf. Es rezidiviert und metastasiert in 15 

bis 20% der Fälle. 

■ Das Paraganglioma aorticum zeichnet sich durch 

ein invasives Wachstum aus, das mit einer Mortali 

tätsrate von 50% einhergeht. Die Neubildung tritt 

bevorzugt bei 40 Jahre alten Männern auf und wird 

in Höhe des linken Vorhofs bis zur Aorta descendens 

nachgewiesen. 

■ Weitere Lokaiisationen sind das hintere Media 

stinum, das Retroperitoneum sowie verschiedene 

Organe (Pharynx, Lunge, Orbita, Nasenhöhle, Nie 

ren, Gallenblase, Harnblase u.a.). 

■ Familiäre Paragangliome: Besonders bei den sehr 

seltenen beidseitigen Karotis-Paragangliomen ist 

eine familiäre Belastung festgestellt worden. Sie 

sind auch kombiniert mit anderen Neubildungen 

(/.. B. mit einem epitheloiden Leiomyosarkom des 

Magens und mit Lungendiondromen) beschrieben 

worden. 

Klinik: Die parasympathischen Paragangliome mani 

festieren sich in der Begel als lokaler 'Tumor. Die 

sympathischen extraadrenalen Paragangliome 

sezernieren dagegen Noradrenalin und können sich 

als Phäochromozytomsyndrom manifestieren. 

1.1.2 Bösartige Tumoren 

Adrenale und extraadrenale Paragangliome können 

rezidivieren und Metastasen setzen. Für das Phäochro- 

Abb.L-3: Ganglioneurom der Nebenniere. Ober- und 

Schnittfläche. 

mozytom wird eine Malignitätsrate von 10% angege 

ben. Bis zu 40% der extraadrenalen Paragangliome 

werden als »maligne« diagnostiziert. Als sicheres Malignitätskriteriuni 

ist häufiger nur der Nachweis von 

Metastasen anzusehen: Mitosen und Nekrosen sind 

selten, Atypien kommen auch bei gutartigen Neubil 

dungen vor. 

1.2 Neurale Tumoren 

1.2.1 Gutartige neurale Tumoren 

1.2.1.1 Neurofibrome siehe Band 4 dieser Reihe (Ner 

vensystem) 

1.2.1.2 Ganglioneurome bestehen aus gut differen 

zierten Ganglienzellen und aus myelinlosen Nervenfa 

sern, die manchmal geflechtartig nach Art eines Neuri 

noms vorkommen. 

1.2.2 Maligne neurale Tumoren 

1.2.2.1 Ganglioneuromas torn: Die Neubildung be 

steht aus Neuroblasten und Ganglienzellen. 

1.2.2.2 Das Neuroblastom ist die bösartigste Variante 

dieser 'Tumorgruppe mit entdifferenzierten Neurobla 

sten. Die Zellen sind klein, die Zellgrenzen unscharf. 

Elektronenmikroskopisch lassen sich vereinzelte 

sekretorische Granula nachweisen, die diese Neubil 

dung von einem Ewing-Sarkom abgrenzen.


1.3 Gemischte neuroendokrine und 

neurale Tumoren 

Besonders beim Phäochromozytom lassen sich gele 

gentlich reife Ganglienzellen sowie neugebildete Ner 

venfasern finden. Auch maligne Tumoren können dif 

ferenzierte neuroendokrine und neurale Anteile auf 

weisen. 

2 Tumoren des diffusen 

neuroendokrinen Systems 

2.1 Karzinoid 

(Enterochromaffines oder klassisches 

Karzinoid, Argentaffinom) 

Das Karzinoid ist der niedrigmaligne Tumor des neu 

roendokrinen Systems. Diese Bezeichnung wurde 

zunächst für die enterochromaffincn Neubildungen 

des Magen-Darm-Trakts verwendet, heute gilt sie aber 

auch für zahlreiche andere serotoninproduzierende 

Organtumoren neuroendokrinen Ursprungs. Ausnah 

men sind die Tumoren der Pankreasinseln, das C-Zel 

len-Karzinom der Schilddrüse, Melanome und Merkel- 

Zellen-Tumoren der Haut sowie die Paragangliome 

(einschließlich Phäochromozytome), die unter ihrer 

eigenen Tumorbezeichnung geführt werden. Erüher 

sollte das »Karzinoid« eine Mittelstellung zwischen 

gut- und bösartigen Neubildungen einnehmen. Tat 

sächlich weisen die Karzinoide eine sehr unterschiedli 

che Dignität auf, die von der I.okalisation des Primärtumors 

abhängig ist: Sie reicht von den in den meisten 

Fällen sicher gutartigen Appendixkarzinoiden bis zu 

den malignen, metastasierenden Dünndarmkarzinoiden. 

In dem ICD-0 (1990) werden sie - mit wenigen 

Ausnahmen - den langsam wachsenden und spät 

metastasierenden Karzinomen (low grade carcinoma = 

/3) zugeordnet. Bei 70% der im Durchmesser über 

2 cm großen Karzinoide sind Metastasen nachzuwei 

sen. Die allgemeine Metastasierungsrate beträgt für 

die Primärtumoren in der Appendix 1%, im Bektum 

10%, Magen 30%, Kolon 50% und im Ileum bis zu 80%. 

Karzinoide des Magen-Darm-Trakts zeigen - je nach 

Lokalisation — unterschiedliche morphologische und 

klinische Eigenschaften und lassen sich als Vorder 

darm-, Mitteldarm- und Enddarmkarzinoide zusam 

menfassen. 

Pathologie: Unter Berücksichtigung des feingewebli 

chen Aufbaus unterteilt man die Karzinoide in: 

- Typ A (nach Soga und Tazawa) besteht aus Zellen, 

die in soliden Nestern angeordnet sind und ein 

weitgehend isomorphes Bild zeigen: regelmäßige 

Kerne mit zarter Chromatinzeichnung, unscharfe 

Zollgrenzen, keine Nekrosen oder Mitosen 

- Typ B: vorwiegend trabekuläre Gestaltung 

- Typ C: azinärer oder rosettenförmiger Aufbau 

- Typ D: atypischer Aufbau 

- Typ E: gemischte Formen. 

In der Grimelius-Färbung zeigen die argyrophilen 

Karzinoide eine starke, basalbetonte Silberablage 

rung. Der Nachweis von Becherzellen oder von Antei 

len eines Adenokarzinoms ist typisch für das Mukokarzinoid 

(s. Abschn. 2.2) bzw. für den gemischten Tumor 

(s. Abschn. 2.3). 

Immunhistochemisch exprimieren die Karzinoide 

Zytokeratin, y-Enolase, Chromogranin und Synaptophysin. 

Ferner lassen sich in den argentaffinen Karzi 

noiden Serotonin, häufiger auch Substanz P, Gastrin 

und Somatostatin darstellen. Ihr Nachweis erlaubt 

folgende zytologische Unterteilung der Karzinoide: 

- EC-Karzinoide gehen aus den enterochromaffinen 

Zellen hervor und sind vorwiegend im Mitteldarm 

(s. u.) lokalisiert. Die Untergruppe EC2 kommt im 

Duodenom vor. EC-Karzinoide bilden vorwiegend 

Serotonin. 

- ECL-Karzinoide (enterochromaflin-like cells) sind 

in der Magenkorpusmukosa lokalisiert und spei 

chern Histamin. Sie werden regelmäßig bei Nagern 

beobachtet, wenn diesen der Magenkorpus reseziert 

oder langfristig eine hochdosierte Menge von HC1- 

Sckretionshemniern verabreicht wird. Ihre Entste 

hung wird auf eine verstärkte Funktion der G-Zellen 

zurückgeführt. 

- G-Zellen-Karzinoide werden als Gastrinome be 

zeichnet (s. Abschn. 3.1.3, S. 118). 

2.1.1 GEP-Karzinoide 

Das EC-Karzinoid kommt bevorzugt im Verdauungs 

trakt vor: in Appendix (30% aller Karzinoide), Ileum 

(20%), Dickdarm (5%), Bektum (15%), Duodenum (5%), 

Pankreas (3%). Außerhalb des GEP-Systems lassen 

sich Karzinoide in der Lunge (10%), im Thymus (3%) 

und in anderen Organen (9%) nachweisen. Auf der 

Schnittfläche weist es einen grauen bis gelben Farbton 

auf. Histologisch erkennt man Nester von großen 

Zellen mit reichlich hell eosinrotem Zytoplasma. Die 

Kerne sind regelmäßig. Der Tumor breitet sich infil 

trierend aus und reicht bis zur Serosa. Die Blutgefäße 

können mit einer die Lichtung einengenden Elastose


Lokalisation der EC-Karzinoide der Verdauungsorgane* 

Befund Vorderdarm Mitteldarm Enddarm 

Lokalisation 

Ösophagus, Magen, Duodenum 

Papilla Vateri, Pankreas, 

Gallenwege 

Jejunum, Ileum, Meckel- 

Divertikel, Appendix, rechts 

seitiger Dickdarm 

linksseitiger Dickdarm Bektum 

Versilberung 

Argentaffinität 

Argyropliilie + 

+ 

+ 

- 

Sekretion 

5-HT, Gastrin, Histamin, 

verschiedene Polypeptide** 

Serotonin, Bradykinin, Sub 

stanz P, Prostaglandine 

unbekannt 

Klinik 

atypisches Karzinoidsyndrom, 

Zollinger-Hllison-Syndrom 

typisches Karzinoidsyndrom 

* nach Bloodworth (1988); ** ACTH, Insulin, Kalzitonin, Glukagon. Somatotropin u.a. 

stumm 

und Intimahyalinisierung cinhergehen. In der Grimelius-Färbung 

weisen sie eine starke Argyropliilie auf. 

Elektronenmikroskopisch lassen sich große, osmiophile 

Granula nachweisen. 

2.1.1.1 Das Magenkarzinoid und seine Vorstufen: 

Die EC-Ilyperplasie kann multizentrisch auftreten und 

kleine Knoten bilden. Sie kommt in der Magenschleim 

haut bei chronischer atrophischer Gastritis 'Typ A vor. 

Zunächst entwickelt sich eine einfache, mikronodu 

läre Hyperplasie, die im weiteren Verlauf in ein 

Präkarzinoid (Dysplasie) übergeht: Dabei handelt es 

sich um ein Knötchen von über 150 um Durchmesser 

mit einem konfluierenden und mikroinvasiven, die 

Basalmembran durchbrechenden Wachstum. Unter 

0,5 mm im Durchmesser große, auf die Mukosa 

begrenzte Knötchen werden als Mikrokarzinoid (bzw. 

bei multiplem Auftreten als Mikrokarzinoidose) dia 

gnostiziert. Bei einem Durchbruch durch die Muscularis 

mucosae liegt bereits ein invasives Karzinoid vor. 

Sie sind deutlich Grimelius-positiv und können 5-1 IT, 

Histamin oder Gastrin produzieren. In sehr seltenen 

Fällen können auch entdifferenzierte, rundzellige 

Karzinoide vorkommen, die in ihrem histologischen 

Bild an ein kleinzelliges Bronchialkarzinom erinnern. 

Mischlörmen (Karzinoid und Adenokarzinom) kom 

men im Korpus und im Antrum vor. Klinisch entspre 

chen sie den gewöhnlichen Adenokarzinomen. 

2.1.1.2 Darmkarzinoide: Vom Duodenum bis zum 

Rektum lassen sich Karzinoide nachweisen, die sich in 

Ihren färberischen Eigenschaften und in ihrer Dignität 

unterscheiden. Im Duodenum kommen bevorzugt G- 

Zellen-Karzinoide vor. In Jejunum, Meckel-Divertikel, 

Appendix und im rechtsseitigen Dickdarm werden 

EC-Karzinoide nachgewiesen. Die Appendixkarzinoide 

sind gutartig und werden zufällig im Rahmen einer 

Appendektomie diagnostiziert. Dünndarmkarzinoide 

setzen dagegen Metastasen in die regionalen Lymph- 

 

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Abb. L-4: Mikrokarzinoidose des Magens. Herdlörmig gewu 

cherte EC-Zellen in der Magenfundusschleimhaut bei schwe 

rer atrophischer Gastritis (Typ A). Oben: Chromogranin- 

Beaktion, unten Grimelius-I-'ärbung.


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Abb. I.-5: Karzinoid, a) Appendixkaiv.inoid im Ühersichtsbild. Die Appendixlichtung wird von der Neubildung ausgefüllt. Die 

äußeren Wandschichten der Muscularis propria sind tumorinfiltriert (-). Hli-Fbg. h) Die stärkere Vergrößerung zeigt eine 

inselförmige Anordnung der Tumorzellen sowie unterschiedlich große Zellkerne. Keine Mitosen. HE-Fbg. c) In der Grimelius- 

Färbung weisen die Karzinoid/.ellcn eine deutliche, überwiegend basale Versilberung auf. d) Mukokar/.inoid der Appendix. In 

den Tumorinseln linden sich PAS-positive Einlagerungen sowie verschleimte Becherzellen. PAS-Fbg. 

knoten und in die Leber. Die Grimelius-Reaktion ist 

stark positiv. Im linksseitigen Dickdarm und im Rek 

tum kommen EC-Karzinoide vor, die nur schwach 

Grimelius-positiv sind. Im Pankreas handelt es sich 

überwiegend um Gastrinome. 

2.1.2 Karzinoide der Luftwege 

In den Bronchien kommen hochdifferenzierte, Grimelius-positive 

typische Karzinoide vor. Sie treten in 

Hilusnähe sowie lungenperipher auf. Das Durch 

schnittsalter der Patienten beträgt 50 Jahre. 50% die 

ser Tumoren bleiben klinisch stumm und werden 

zufällig im Rahmen einer röntgenologischen Thorax 

untersuchung nachgewiesen. Im CT läßt sich häufiger 

eine Stromaverkalkung linden. Bei den restlichen 50% 

kommen Pneumonien, chronischer Husten oder 

Hämoptoe vor. Als Sonderform eines peripheren Kar 

zinoids ist der Iumorlet der Lunge zu nennen. Dabei 

handelt es sich um knapp einen Millimeter große, 

solide Zellansammlungen, die stark Grimelius-positiv 

sind und in der Regel einen histologischen Zufallsbe 

fund darstellen. 

Als atypische Karzinoide bezeichnet man Neubildun 

gen mit Mitosen, kleinen Nekrosen im Zentrum der 

Zellballen sowie deutlicher Zell- und Kernpolymor 

phie. Häufiger bilden sie Rosetten und weisen gegen 

über den typischen Karzinoiden eine schlechtere Pro 

gnose auf (lO-.Jahres-Überlebensrate 40% bzw. 95%). 

Typische und atypische Karzinoide können 5-H'TP, 5- 

HT (—» Karzinoidsyndrom), GII-RII (growth-hormone 

releasing hormone) sowie ACTH sezernieren. Sie kom 

men auch beim MEN-Syndrom Typ I vor. 

Das kleinzellige Bronchialkarzinom wird als die bös 

artigste Variante des Bronchuskarzinoids diskutiert. 

Atypische Karzinoide mit besonders großen Zellen und 

zahlreichen Mitosen werden als großzellige neuroen 

dokrine Karzinome bezeichnet. Sie stehen bezüglich 

ihrer Dignität zwischen dem atypischen Karzinoid und 

dem kleinzelligen Bronchialkarzinom. 

2.1.3 Genitalkarzinoide 

Karzinoide sind in den Ovarien (als Teil eines reifen 

Teratoms) und in den Hoden (häufiger als isolierte.

L Erkrankungen des neuroendokrinen Systems 135 

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Abb. I.-6: Atypisches Karzinoid. Übersichtsbild 

eines teils exophytisch in die 

Lichtung, teils infiltrierend in die Bronchialwand 

wachsenden Karzinoids. 

HE-Fbg. 

Abb. I.-7: Tumorlel der Lunge. Die Lichtung eines peripheren Bronchus wird 

teilweise von versilberbaren Zellen verlegt. Links: HE-Fbg., rechts: Grimclius-Fbg. 

prognostisch günstige 'Tumoren) beschrieben worden. 

In Prostatakarzinomen kommen in wechselnder Zahl 

neuroendokrine Zellen vor. Beim Strumakarzinoid 

handelt es sich um eine Sonderform des Teratoms, die 

in einem Tumorknoten Anteile einer Struma ovarii 

sowie Karzinoidstränge zeigt. In diesen Neubildungen 

lassen sich immunhistochemisch ACTH, Serotonin, 

Synaptophysin, Chromogranin, neuronspezifische 

Enolase sowie Thyreoglobulin nachweisen. Im Zyto 

plasma findet man elektronenmikroskopisch 250 bis 

350 nm große Granula. 

2.1.4 Thymuskarzinoid 

Einige Thymustumoren sind als Karzinoide mit Sekret 

granula identifiziert worden. Sie sind - gegenüber 

anderen Organkarzinoiden - weniger differenziert und 

von höherer Malignität. Die Tumorzellen zeigen 

Sekretgranula. Bei einigen 'Thymuskarzinoiden ist eine 

ACTH-Produktion beobachtet worden. 

2.1.5 Seltene Lokalisationen 

In seltenen Fällen kommen Karzinoide auch in ande 

ren Organen vor: Haut, Gallenwege, Speicheldrüse, 

Ösophagus u.a. In der Mamma wurden Karzinoide in 

duktalen und lobulären Karzinomen beobachtet. In 

diesen Fällen wird eine duale Differenzierung im Sinne 

eines neuroendokrinen und eines epithelialen Karzi 

noms angenommen. Die Prognose entspricht einem 

Adenokarzinom. 

2.2 Mukokarzinoid 

Differenzierte Karzinoide können reichlich schleimbil 

dende Becherzellen von hoher Reife einschließen. In 

der Appendix kommen sie vorwiegend bei Frauen mit 

einem Durchschnittsalter von 60 Jahren vor. Im 

Gegensatz zu den klassischen Karzinoiden weisen die 

Mukokarzinoide eine stärkere lokale Ausbreitung und 

eine Neigung zur Metastasierung auf. 

2.3 Gemischtes Karzinoid 

und Adenokarzinom 

In diesen Fällen zeigt der Tumor unterschiedliche 

Differenzierung: Neben Anteilen eines reifen Grimelius-positiven 

Karzinoids finden sich Areale mit dem 

Aufbau eines Adenokarzinoms. Fließende Übergänge 

zwischen den beiden Tumoren werden beschrieben, 

wobei der neuroendokrine Tumor das Adenokarzinom 

überwuchern kann und somit eine hohe Malignität 

aufweist. 


Eine Hyperplasie kann aus EC- oder aus G-Zellen 

hervorgehen (siehe Abschn. 2.1.1.1: Magenkarzinoid). 

Als primäre gastrale G-Zellen-Überlünktion bezeich 

net man das sehr seltene klinische Bild eines Zollinger-


Ellison-Syndroms, das auf eine funktionelle Autonomie 

der antralen G-Zellen zurückzuführen ist. Histologisch 

liegt im Magenantrum eine leichte bis deutliche G-Zellen-Hyperplasie 

vor, ihr Nachweis ist allerdings nicht 

von diagnostischer Relevanz. Das Verhältnis G-/D-Zellen 

entspricht der Norm. Funktionell ist das Krank 

heitsbild in einer Störung im Feedback zwischen Säu 

rebildung und Gastrinsekretion zu suchen. Die sekun 

däre G-Zellen-IIyperplasie kommt bei der chroni 

schen Gastritis 'Typ A mit Ilypochlorhydrie vor. 

Klinik: Die meisten Karzinoide sind klinisch stumm 

oder manifestieren sich durch eine lokale Komplika 

tion (tumorbedingte Darmobstruktion), durch Metasta 

sen oder infolge einer endokrinen Hyperfunktion als 

— typische und atypische Karzinoidsyndrome, 

— Zollinger-Ellison-Syndrom, 

— gemischte Endokrinopathie oder durch 

— ektope Hormonproduktion. 

Karzinoidsyndrom: Das in Relation zur Karzinoidprävalenz 

seltene Karzinoidsyndrom wird bevorzugt 

durch die endokrine Aktivität gastrointestinaler Karzi 

noide (Sekretion von Serotonin, Histamin, Prosta 

glandinen und verschiedenen anderen Peptidhormonen) 

hervorgerufen. In den meisten Fällen liegt eine 

Metastasierung in die Leber vor, wobei der Primär 

tumor im Ileum (70% der Fälle), seltener im Magen 

(6%), Kolon (5%) oder Duodenum (3%) lokalisiert sein 

kann. Ferner sind andere Lokalisationen des Primär 

tumors {'/.. B. Bronchien, 'Thymus) zu nennen, dessen 

Vaskularisation den Portalkreislauf umgeht, so daß 

das Tumorsekretionsprodukt nicht von der Leber inak 

tiviert wird. 

Das klinische Leitsymptom ist der Flush mit seinem 

kurz- (2 bis 4 Minuten) oder langandauernden (Stun 

den bis Tage) Erythem, das sich vor allem in Gesicht 

und Nacken manifestiert. Der Flush wird auf gefäßak 

tive Substanzen, die der 'Tumor freisetzt, zurückge 

führt. Bei 80% der Patienten kommen explosionsar 

tige, wäßrige Durchfälle sowie krampfartige Bauch 

schmerzen vor, die durch Serotonin und Prosta 

glandine hervorgerufen werden: Als funktionelle Stö 

rungen liegen eine verminderte enterale Wasser- und 

Elektrolytabsorption, eine verstärkte intestinale Flüssig 

keitsabgabe sowie eine erhöhte Kontraktionsfrequenz 

der Dünndarmmuskulatur vor. Der 'Tumor kann auch 

rein mechanisch - über eine Obstruktion - zu einem 

Subileus bis Ileus und so zu heftigen Schmerzen füh 

ren. 25% der Patienten entwickeln eine Endokardfibrose 

(Trikuspidalis und Pulmonalis) im rechten Her 

zen. Zu den weiteren Befunden zählen: Bronchospas 

mus, pellagraartige Ilautveränderungen (durch Ver 

brauch von Tryptophan und Beeinträchtigung der 

Nikotinsäuresynthese), Gesichtsödcm, Arthropathien 

und Myopathien. 

Bei klinischem Verdacht wird geprüft, ob eine Über 

produktion von Serotonin bestellt. Dies ist der Fall, 

wenn die renale Ausscheidung des Metaboliten 5- 

Hydroxyindolessigsäure (5-HIS; Normalwerte: 2 bis 

8 mg/Tag) über 0,08 mmol bzw. 15 mg pro Tag (über 

40 mg/Tag beweisend für das Vorliegen eines Karzino 

ids) beträgt. Bei negativem Ausfall dieser Bestimmung 

trotz typischer Karzinoidsymptomatik kann die 5-HIS- 

Messung im Harn nach Reserpin-Verabreichung (Pro 

vokation zur Serotoninfreisetzung) wiederholt werden. 

Die Lokalisation des Primärtumors wird durch bildge 

bende Verfahren (Sonographie, CT, Angiographie) 

bestimmt und durch die sonographisch kontrollierte 

Punktionszytologie gesichert. 

Beim atypischen Karzinoidsyndrom stehen folgende 

Befunde im Vordergrund: Flush mit starker Rötung 

der Gesichtshaut, Gesichtsödem, Augentränen, Rhinorrhö 

und verstärkte Speichelbildung. Diese Befunde 

werden auf die Einwirkung von 5-Hydroxytryptamin 

und Histamin zurückgeführt, die besonders in Karzi 

noiden des Vorderdarms gebildet werden. 

3 Multiple endokrine 

Neoplasien 

Unter dem Begriff »multiple endokrine Neoplasien« 

(MEN) werden verschiedene seltene, autosomal domi 

nant erbliche Erkrankungen zusammengefaßt, bei 

denen gut- oder bösartige Wucherungen unabhängig 

voneinander in verschiedenen endokrinen Drüsen 

(Hypophyse, Bauchspeicheldrüse, Schilddrüse, Neben 

niere) auftreten, z.T. gekoppelt mit pathologischen 

Veränderungen von Muskulatur, Nervensystem und 

Bindegewebe. Zunächst findet sich eine Hyperplasie 

endokriner Drüsenzellen, die über ein Adenomstadium 

zu maligner Entartung führen kann. Die Ausprägung 

der Erkrankung ist bei relativ hoher Penetranz der 

genetischen Störung unterschiedlich, und die Verände 

rungen entwickeln sich in den beteiligten Drüsen 

zeitlich unabhängig. 

Ätiologie und formale Pathogenese: Das kombinierte 

Auftreten der pathologischen Veränderungen in ver 

schiedenen endokrinen Drüsen läßt vermuten, daß der 

genetische Defekt in gemeinsamen Vorläuferzellen 

lokalisiert ist. Als solche kommen neuroektodermale 

Zellen und enteroendokrine Zellen in Betracht. Diese 

Zellen werden nach ihrer Fähigkeit, aus Aminosäuren 

biogene Amine zu bilden, auch als APUD-Zellen (amine 

precursor uptake and decarboxylation) bezeichnet. 

Diskutiert wird auch, daß die angeborene pathologi 

sche Veränderung von Drüsen-Stammzellen nicht 

unmittelbar zur Timiorbildung führt, sondern nur zu 

einer das ungehemmte Wachstum auslösenden Muta 

tion prädisponiert (Zweistufen-Modell). 

Beim Typ I der MEN (Wermer-Syndrom) sind Epithel 

körperchen, Pankreas und Hypophyse betroffen. Die 

Erkrankung beginnt in der Regel im mittleren Erwach-


senenalter (30. bis 50. Lebensjahr) als primärer Hyper 

parathyreoidismus. Bei den meisten Patienten entwikkeln 

sich zusätzlich multiple, endokrin aktive Pankre 

astumoren (hauptsächlich Gastrinome und Insiilinome), 

und bei jedem zweiten entstellt ein Hypo 

physenadenom (überwiegend Prolaktinome, aber auch 

STII-produzierende Tumoren). Daneben werden häu 

fig (klinisch unauffällige) Adenome der Nebennieren 

rinde gefunden. 

Der MEN-Typ II (Sipple-Syndrom) umfaßt eine multi 

zentrische Hyperplasie mit anschließender maligner 

Entartung der C-Zellen der Schilddrüse (medulläres 

Schilddrüsenkarzinom), kombiniert mit multiplen Ade 

nomen der Epithelkörperchen und mit meist doppel 

seitigem Phäochromozytom. Im Vordergrund steht die 

C-Zellen-Wucherung, und die Tumoren der Beischilddriiscn 

und der Nebennieren treten bei etwa der Hälfte 

der Patienten auf. Vom Typ II der MEN kann ein 

Typ IIb, auch als Typ III der MEN bezeichnet, abge 

grenzt werden. Bei diesen Patienten finden sich neben 

der C-Zellen-Hyperplasie mit bereits in jugendlichem 

Alter auftretender maligner Entartung und dem Phäo 

chromozytom nur selten eine Epithelkörperchenhyperplasie, 

dafür aber multiple Neurome der Schleim 

häute (Mundbereich und Intestinaltrakt, Auge). Außer 

dem sind Skelett- und Muskelentwicklung generell 

betroffen (u. a. marfanoider Habitus). 

Klinik: Im Beginn der Erkrankung dominiert bei der 

MEN vom Typ I die Symptomatik des primären Hyper 

parathyreoidismus (siehe S. 93). Den wichtigsten Hin 

weis auf das Vorliegen einer multiplen endokrinen 

Neoplasie liefert die Familienanamnese. Bei Familien 

angehörigen I. und 2. Grades von Patienten mit nach 

gewiesenem Typ I der MEN sind Vorsorgeuntersu 

chungen im Abstand von 1 bis 2 Jahren angezeigt. Bei 

familiär unbelasteten Patienten mit primärem Hyper 

parathyreoidismus ist das zusätzliche Auftreten von 

Störungen der Hypophyse (Hyperprolaktinämie, Akro 

megalie, Hypopituitarismus) und/oder des Pankreas 

(Hypergastrinämie, Hyperinsulinismus) Hinweis auf 

das Vorliegen einer multiplen endokrinen Neoplasie. 

Leitsymptom der MEN vom Typ II ist das medulläre 

Schilddrüsenkarzinom mit Kalzitoninämie. Bei 10 bis 

20% der Patienten mit C-Zellen-Karzinom besteht bzw. 

entwickelt sich eine multiple endokrine Neoplasie. Die 

klinische Auswirkung eines begleitenden Hyperpara 

thyreoidismus ist meist geringer als bei Typ I, und 

die Überproduktion von Katecholaminen durch Phäo 

chromozytome kann klinisch stumm bleiben. Bei man 

chen Mitgliedern von Familien mit MEN vom Typ II 

kommt es andererseits allein zur Ausbildung von 

Nebennierenmarktumoren mit entsprechender Sym 

ptomatik (arterielle Hypertonie, Tachykardie usw.). 

Beim Typ III der MEN steht ebenfalls das häufig früh 

zeitig auftretende, aggressive medulläre Schilddrüsen 

karzinom im Vordergrund der klinischen Sym 

ptomatik. Zur Diagnose führen die typischen Schleimhautneurome 

(knotige Auftreibung von Lippen, Zunge 

und Wangenschleimhaut, Neurome an der Augenbindehaut, 

auf den Stimmbändern und im Gastrointestinaltrakt) 

und die marfanoide Erscheinung der Pa 

tienten.


M. Paraneoplasien 

Der Begriff »paraneoplastisches Syndrom« wurde von 

Boudin (1961, 1962) eingeführt und wie folgt definiert: 

»Pathologische Veränderungen, die an das Vorhan 

densein eines Karzinoms oder eines malignen Tumors 

gebunden sind, die aber bei einem Parallelverlauf 

nicht auf das Vorliegen von Metastasen zurückzufüh 

ren sind.« Heute ist eine Paraneoplasie durch folgende 

Merkmale charakterisiert: 

- Es besteht ein statistisch oder klinisch gesicherter 

Zusammenhang zwischen Tumor und Paraneopla 

sie. Die Klinik spricht für eine Korrelation, wenn die 

paraneoplastischen Symptome mit der Neubildung 

manifest werden, sich nach der Entfernung des 

Primärtumors zurückbilden und bei einem Rezidiv 

bzw. einer Metastasierung wieder auftreten. 

- Zwischen den paraneoplastischen Befunden und 

dem Tumor besteht ein pathogenetisch unbekann 

ter Zusammenhang. Ist dieser bekannt, dann wer 

den die Befunde als Tumorsymptom (z.B. Fieber, 

Kachexie) oder als Tumorsyndrom (z.B. Cushing- 

Syndrom bei einem Nebennierenrindentumor) 

bezeichnet. Handelt es sich um zwei eigenständige 

Krankheitsbilder, die zusammentreffen und sich in 

ihrer Entstehung bzw. ihrem Verlauf gegenseitig 

positiv oder negativ beeinflussen, dann spricht man 

von einer Syntropie. 

- Die zeitliche Korrelation zwischen Tumor und 

Paraneoplasie ist unterschiedlich: Beide können 

synchron (gleichzeitig) oder metachron (hinterein 

ander) diagnostiziert werden. Von besonderer prak 

tischer Bedeutung sind die Paraneoplasien, die vor 

dem Primärtumor nachgewiesen werden, da sie 

einen »Neubildungsindikator« oder »'Tumormar 

ker« darstellen und somit zur Tumorfrühdiagnose 

führen können. Die Prognose wird in der Regel 

durch den Verlauf des Primärtumors bestimmt. 

Für die endokrinen Paraneoplasien sind noch zusätz 

liche diagnostische Kriterien aufgestellt worden: 

- Zwischen dem Tumor und dem physiologischen 

Bildungsort des Hormons bestehen keine strukturel 

len, örtlichen oder ontogenetischen Beziehungen 

- Nachweis eines hohen, nicht zu beeinflussenden 

Hormonspiegels im Blut 

- hohe, biochemisch und/oder immunhistochemisch 

nachweisbare Hormonkonzentration im Tumor 

- Nachweis einer arteriovenösen Differenz des Hor 

monspiegels in den Blutgefäßen, die den Tumor 

versorgen. 

Klinische Manifestationsformen einer Paraneopla 

sie. Zu den wichtigsten Varianten zählen: 

- hämatologische Paraneoplasien (hämolytische 

Anämien bei malignen Lymphomen, atypische Koagulopathien 

bei Magen- und Prostatakarzinomen, 

Polyglobulie beim Nierenkarzinom) 

- endokrine Paraneoplasien (ACTII-Paraneoplasie 

beim kleinzelligen Bronchialkarzinom) 

- neurologische und muskuläre Paraneoplasien 

(paraneoplastische Muskelatrophie oder myotrophe 

Lateralsklerose beim Lungenkarzinom) 

- paraneoplastische Stoffwechselstörungen 

(nephrotisches Syndrom bei M. Hodgkin). 

1 Endokrine Paraneoplasien 

Begriffsbestimmung - Häufigkeitsangaben: Es han 

delt sich um Krankheitsbilder, die einem Übcrfunktionssyndrom 

einer bestimmten endokrinen, morpho 

logisch aber unveränderten Drüse entsprechen. Die 

Symptomatik ist Folge einer Produktion von Hormonen 

oder hormonähnlichen Substanzen durch den Tumor 

(Primärtumor, Rezidivtumor oder seine Metastasen), 

der nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit einer 

endokrinen Drüse steht. Somit erscheint es - zumin 

dest für die meisten endokrinen Paraneoplasien — 

nicht mehr gerechtfertigt, sie als solche zu bezeichnen. 

Der Tumor (am häufigsten ein kleinzelliges Lungen 

karzinom) kann die verschiedenen Substanzen der 

Peptidkaskade produzieren: Prähormone, Prohor 

mone, Hormone und die Spaltprodukte Karboxyl- und 

Aminofragmente. 

Die allgemeine Häufigkeit eines endokrinen para 

neoplastischen Syndroms hängt vom Primärtumor ab. 

Genaue Werte sind allerdings nicht bekannt. Man 

nimmt an, daß etwa 10% aller kleinzelligen Bronchial 

karzinome mit einem Hyperkalzämiesyndrom, 5% mit 

einem ektopen ACTH-Syndrom und 2% mit einem 

ektopen ADH-Syndrom einhergehen. 

Die Alters- und Geschlechtsverteilung hängt vom 

Primärtumor ab. Besonders betroffen sind die Alters 

klassen um 40 bis 70 Jahre, dabei ist der männliche 

Teil etwas häufiger vertreten. Bei Patienten mit einer 

endokrinen Paraneoplasie wird der Tumor früher dia 

gnostiziert (evtl. wegen der richtig interpretierten, 

häufig dramatischen Symptomatik). 

Relative Häufigkeit der endokrinen Paraneoplasien: 

In seltenen Fällen treten multiple endokrine Para 

neoplasien gleichzeitig oder hintereinander bei einem 

Tumor-Patienten auf. Unter 1000 publizierten isolier 

ten Paraneoplasien handelte es sich 

- in 34% der Fälle um ein ektopes ACTH-Syndrom, 

- in 26% der Fälle um eine extrapankreatische Hypo 

glykämie, 

- in 16% der Fälle um eine paraneoplastische Hyper 

kalzämie, 

- in 14% der Fälle um ein ektopes ADH-Syndrom und 

- in 10% der Fälle um andere Paraneoplasien.


Primärtumoren mit endokriner Paraneoplasie. Die 

relative Häufigkeit geht aus der folgenden Zusam 

menstellung hervor: 

- 42% Bronchialkarzinome 

- 11% Weichteilgewebstumoren 

- 8% Leberkarzinome 

- 7% Pankreastumoren 

- je 4% Thymus- und Nierenkarzinome 

- 3% Nebennierentumoren 

- 21% andere Lokalisationen. 

Zeitliche Korrelation zwischen der Diagnose des 

Primärtumors und dem Auftreten der endokrinen 

Befunde: Bei 80% der endokrinen Paraneoplasien 

werden diese gleichzeitig oder vor dem Tumor 

erkannt. Die Korrelation hängt an erster Stelle von der 

Lokalisation des Primärtumors ab: So werden Pan 

kreas- und Nierenkarzinome in der Regel erst spät 

diagnostiziert. 

1.1 Ektopes ACTH-Syndrom 

(Paraneoplastischer Hyperkortizismus, 

paraneoplastisches Cushing-Syndrom, 

Kortikotropinom) 

Das klinische Bild wird durch eine ektope (nicht hypo 

physäre) Produktion von ACTH, seltener des Corticotropin-Releasing-Hormons 

(CRH) in einem Tumor her 

vorgerufen. Zu den häufigsten Legalisationen dieser 

Neubildungen zählen: Lungen (40%: kleinzelliges Kar 

zinom), Thymus (10%: kleinzelliges Karzinom), Pan 

kreas (10%: Inselzellkarzinom), Schilddrüse (5%: C- 

Zellen-Karzinom), Ovar (2%: Teratom), Prostata (2%: 

Adenokarzinom) und andere. Das Durchschnittsalter 

der Patienten mit ektopem ACTH-Syndrom beträgt 

50 Jahre, die Geschlechtsverteilung 1 m: 2 w. Die Para 

neoplasie kann metachron oder synchron mit dem 

Primärtumor auftreten. Die klinische Symptomatik 

entspricht - mit einigen Abweichungen - einem Cush 

ing-Syndrom. Charakteristisch sind die deutlich erhöh 

ten Werte von freiem Cortisol und ad renalen Androge 

nen. Häufig wird das ektope ACTH-Syndrom von einer 

vermehrten MSH-Bildung (Hyperpigmentierung der 

Haut) begleitet. 

Bei einem ektopen ACTH-Syndrom zeigen die Neben 

nieren eine beidseitige Rindenhyperplasie. In der 

Hypophyse finden sich inhibierte ACTII-Zellen 

(Crooke-Zellen). Bei den seltenen Fällen von CRF- 

Paraneoplasien sind auch die Hypophysenzellen akti 

viert. 

1.2 Extrapankreatische Hypoglykämie 

Die paraneoplastische Hypoglykämie entspricht kli 

nisch der Hypoglykämie bei einem Inselzelltumor und 

wird unter Berücksichtigung des Primärtumors unter 

teilt in: 

Befunde 

Cushing- 

Syndrom 

Hktopes 

ACTH- 

Syndrom 

Alter 30 Jahre 50 Jahre 

Geschlecht (m:w) 1:4 3:1 

»Vollmondgesicht« +++ + 

Stammfettsucht +++ + 

Muskelschwund + +++ 

Hypertonie +++ + 

Diabetes ++ +++ 

hypokaliämische 

Alkalose + +++ 

Ödeme + +++ 

Hautpigmentierung + ++ 

Polydipsie + ++ 

Verlauf langsam fulminant 

Dexamethason-Test 

(8 mg) 

positiv negativ 

1.2.1 Doege-Potter-Syndrom 

Die Erkrankung kommt, bevorzugt im 5. bis 7. Dezen 

nium, bei Mann und Frau gleich häufig vor. Der 

Primärlumor ist in der Regel eine mesenchymale 

Neubildung, die intrathorakal (27%), intraabdominal 

(44%), retroperitoneal (28%) oder im Kopf-Hals- 

Bereich (1%) lokalisiert sein kann. In über 70% der 

Fälle liegt ein Fibrosarkom vor, seltener werden ein 

Leiomyosarkom oder ein malignes Lymphom diagno 

stiziert. Die Neubildungen weisen eine örtliche Mali 

gnität auf und sind fast immer sehr groß (bis zu 20 kg). 

Metastasen oder Rezidive sind selten. Als pathogeneti 

scher Mechanismus wird ein hoher Glucoseverbrauch 

durch den 'Tumor diskutiert. 

1.2.2 Nadler-Wblfer-Elliot-Syndrom 

Der Primärtumor ist ein hochdifferenziertes, glykogenreiches 

hepatozelluläres Karzinom (Typ B nach 

McFadzean und Yeung, 1969), das sehr groß werden 

kann (3 bis 7 kg). Die Altersverteilung umfaßt das 2. 

bis 7. Dezennium, dabei handelt es sich in 80% der 

Fälle um Männer. Als Ursache wird die verstärkte 

Bildung von Somatomedin in der Leber angenommen. 

Diese Verbindung weist eine insulinähnliche Wirkung 

auf (vgl. S.40). Das klinische Bild wird durch eine 

Neuroglykopenie (Verwirrtheit bis Koma bei normalem 

Insulinspiegel) beherrscht. Die Prognose ist schlecht, 

da die Überlebensdauer nach dem Auftreten der Hypo 

glykämie nur wenige Monate beträgt.


1.2.3 Anderson-Syndrom 

Bei diesem Syndrom handelt es sich um eine extrapankreatische 

Hypoglykämie bei einem im Durchschnitt 

2 kg schweren Nebennierenrindenkarzinom. Als Ursa 

che wird ein erhöhter Glucoseverbrauch angenom 

men. Klinisch steht ein Cushing-Syndrom im Vorder 

grund. Diese seltene Erkrankung ist bei 10 bis 

50 Jahre alten Patienten beschrieben worden. 

1.2.4 Hypoglykämie bei epithelialen, 

nichtpankreatischen Tumoren 

Eine verminderte Glucosekonzentration im Blut ist bei 

verschiedenen Karzinomen (Magen-Darm, Lunge, 

Harnblase, Ovar) beschrieben worden. Die Hypoglyk 

ämien bei Pseudomyxomen des Ovars werden als 

Rosenfeld-Syndrom zusammengefaßt. Die meisten 

Primärtumoren werden sehr groß (9 kg), so daß ein 

Glucoseverbrauch durch die Neubildung als möglicher 

pathogenetischer Mechanismus der Hypoglykämie dis 

kutiert wird. 

1.3 Paraneoplastisches 

Hyperkalzämiesyndrom 

Verschiedene Karzinome werden von einer Hyperkalz 

ämie begleitet, die als »paraneoplastisch« bezeichnet 

wird, wenn der Primärtumor nicht von den Epithelkör 

perchen ausgeht, eine Knochenmelastasierung ausge 

schlossen werden kann und sich die Hyperkalzämie 

nach operativer Entfernung des Karzinoms zurückbil 

det. Der Sitz des Primärtumors ist in der Lunge (38%), 

in Niere (25%), Ovar und Pankreas (je 9%) sowie in 

anderen Organen zu suchen. Histologisch handelt 

es sich bevorzugt um Plattenepithelkarzinome und 

Adenokarzinome. Als Ursache kommen verschiedene 

Substanzen, die durch den Tumor produziert werden, 

in Frage: ein parathormonähnliches Peptid, osteoklastenaktivierende 

Faktoren, osteolytische Steroide und 

Prostaglandine. Die Alters- und Geschlechtsverteilung 

mit einem Häufigkeitsgipfel im 6. Dezennium wird 

durch den Primärtumor bestimmt. Zu den wichtigsten 

klinischen Befunden zählen Hyperkalzämie, Hyperphosphatämie, 

Hyperkalziurie, Hyperphosphaturie 

und eine normal alkalische Serumphosphatase. Eine 

Abgrenzung gegenüber einem Hyperparathyreoidis 

mus geht aus folgender Gegenüberstellung hervor: 

Befund Primärer Paraneoplastische 

HPT Hyperkalzämie 

Verlauf langsam rapide 

Iipithelkörperchen Adenom normal/atrophisch 

Gewichtsabnahme - +++ 

Hypophosphatämie +++ - 

Nephrokalzinose ++ + 

Nephrolithiasis ++ + 

Osteodystrophie +++ - 

hypokaliämische 

Alkalose - ++ 

1.4 Ektopes ADH-Syndrom 

(Schwartz-Bartter-Syndrom, 

Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion, 

paraneoplastische Hyponatriämie) 

Das Schwartz-Bartter-Syndrom wurde bei verschiede 

nen Erkrankungen des Zentralnervensystems (pri 

märe und metastatische Hirntumoren, vaskuläre Hirnerkrankungen, 

Schädeltraumen und Mißbildungen) 

beobachtet. Als paraneoplastisches Syndrom ist es in 

87 von 92 Fällen in Zusammenhang mit Lungentumo 

ren (kleinzelliges Bronchialkarzinom) beobachtet 

worden. 

Klinik: Das klinische Bild ist durch Befunde, die auf 

eine Wasserintoxikation deuten, gekennzeichnet: 

Anorexie, Nausea, Erbrechen, Ermüdung, zeitliche 

und räumliche Desorientierung. Die Zeichen einer 

Dehydratation fehlen. Von diagnostischer Bedeutung 

sind die biochemischen Befunde: niedriger Serum- 

Natriumspiegel, Hypochloräniie, gesteigerte Ausschei 

dung von Natrium im Urin, vermehrt ADH in Plasma, 

Urin und Tumor. 

Diflerentialdiagnostisch ist das ektope ADH-Syndrom 

von folgenden Erkrankungen abzugrenzen: 

- Morbus Addison (Hypervolämie, hypotone Dehydra 

tation, Azotämie) 

- Tubuläre Nephropathie (Hyponatriämie, Hyperosmolarität) 

- Terminale Herzinsuffizienz (schwere Ödeme, ver 

minderte Natriumausscheidung) 

- Hypophysenhinterlappeninsuffizienz (keine Hypernatriurie, 

keine Besserung durch Wasserkarenz) 

- Psychogene Polydipsie (stark verdünnter Harn). 

Die zeitliche Korrelation zwischen Tumor und Para 

neoplasie umfaßt alle Varianten. In den meisten Fällen 

werden beide gleichzeitig diagnostiziert. 

1.5 Paraneoplastisches 

Karzinoidsyndrom 

Symptome der paraneoplastischen Karzinoidsyndrome 

werden von Tumoren hervorgerufen, die keine mor 

phologischen Karzinoideigenschaften aufweisen, aber 

in den meisten Fällen den neuroendokrinen Geschwül 

sten zuzuordnen sind. Zu diesen Primärtumoren gehö 

ren das Lungenkarzinom (45% aller Fälle, vorwiegend 

kleinzelliger Typ), Pankreaskarziom (35%, Inselzell 

karzinom, Adenokarzinom) sowie Schilddrüsentumo 

ren (C-Zellen-Karzinom) und andere. An dieser Stelle 

sei darauf hingewiesen, daß das kleinzellige Bronchial 

karzinom als die maligne Variante des Lungenkarzinoids 

angesehen wird. Zu den häufigsten klinischen 

Befunden zählen: 

- Hautsymptome: Flush, Teleangiektasien, Ödeme 

- Gastrointestinale Symptome: Diarrhöen, Abdominalschmerz, 

Diabetes


Respiratorische Symptome: Asthma bronchiale 

Tumorsymptome: Gewichtsverlust, Organkompres 

sion. 

Die beim typischen Karzinoidsyndrom auftretenden 

Endokardverdickungen werden beim paraneoplasti 

schen Karzinoidsyndrom nicht beobachtet. 

1.6 Gonadotropinproduzierende 

Lungen- und Lebertumoren 

Gonadotrope Hormone werden in der Hypophyse, in 

der Plazenta und unter pathologischen Bedingungen 

auch im Hoden (Chorionkarzinom) produziert. Als 

ektope gonadotropinproduzierende Tumoren sind 

anaplastische Lungenkarzinome (seltener Tumoren 

der Nieren, Nebennieren, des Gastrointestinaltrakts, 

der Pankreasinseln oder des Ovars) und Hepatoblastome 

beschrieben worden. Die klinische Manifesta 

tion ist auf die Produktion von ß-HCG zurückzuführen, 

während das häufiger vorkommende u-IICG stumm 

bleibt. 

1.6.1 Gonadotropinproduzierende Lungenkarzinome 

Bei einigen Lungentumoren (anaplastische Karzinome, 

Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome) wur 

den gonadotrope Substanzen mit luteotropen Eigen 

schaften nachgewiesen. Besonders betroffen ist das 

männliche Geschlecht (im Verhältnis 9:1) mit einem 

Altersgipfel im 5. Lebensjahrzehnt. Zu den klinischen 

Frühsymptomen zählt die Gynäkomastie. In Tumor, 

Serum und Harn lassen sich erhöhte HCG-VVerte nach 

weisen. 

1.6.2 Gonadotropinproduzierende Hepatoblastome 

Bei diesem Syndrom handelt es sich um einen mali 

gnen Tumor, der für die ektope Gonadotropinproduk 

tion (LH-ähnliches Hormon) verantwortlich ist. Dieses 

Krankheitsbild wird als hepatogenitales Syndrom 

bezeichnet. Histologisch handelt es sich um ein juveni 

les Hepatoblastom mit in Strängen angeordneten Karzinomzcllen, 

die pseudoglomeruläre und primitive 

adenomatöse Strukturen bilden. Das Krankheitsbild 

entwickelt sich bei Knaben, die höchstens 10 Jahre alt 

sind, und ist durch Lebervergrößerung und Pseudopubertas 

praecox gekennzeichnet. Zu den wichtigsten 

klinischen Befunden zählen: vermehrte 17-Ketosteroide 

im Harn, Hepatomegalie, ausgeprägte Scham 

behaarung und Penishypertrophie, vergrößerte 

Hoden, tiefe Stimme, gut entwickelte Muskulatur und 

erhöhtes Knochenalter. Eine Akromegalie ist bei einem 

Bronchialkarzinoid beschrieben worden. 

1.7 Erythropoetinbildende Tumoren 

Eine paraneoplastische Polyglobulie wird bei Nieren 

karzinomen (Forssel-Syndrom) beobachtet und ist auf 

eine durch den Tumor verstärkte Bildung von Erythropoetin 

bzw. eine erythropoetinähnliche Substanz 

zurückzuführen. Ferner sind noch andere formalpathogenetische 

Mechanismen diskutiert worden, wie 

z. B. der verzögerte Abbau von EPS (erythropoietinproducing 

substance) oder der Druck eines retroperitonealen 

Tumors auf die Niere, der die Erythropoetinbildung 

stimuliert. Die bei Tumoren des Zentralner 

vensystems (ZNS) vorkommende paraneoplastische 

Polyglobulie wird als zentralnervöse Störung der Erythropoeseregulation 

gedeutet. 

Zu den häufigsten Primärtumoren, die von einer para 

neoplastischen Polyglobulie begleitet werden, zählen: 

- N i e r e n t u m o r e n 4 0 % 

- L e b e r z e l l k a r z i n o m e 2 2 % 

- G e f ä ß t u m o r e n 1 0 % 

- U t e r u s m y o m e 1 0 % 

- i n t r a k r a n i e l l e T u m o r e n 5 % 

- a n d e r e P r i m ä r t u m o r e n 1 3 % . 

Bei den Nierentumoren handelt es sich in der Begel 

um Adenokarzinome (hypernephroide Karzinome). 

Nephroblastome kommen sehr selten vor. Unter den 

Gefäßtumoren sind die Hämangioendotheliome zu 

nennen. Zu den intrakraniellen Tumoren zählen Hypo 

physenadenome, Glioblastome, Angiome u.a. 

Klinik: Zu den wichtigsten klinischen Befunden zählen 

Plethora, Bluthochdruck, Hepatosplenomegalie und 

hämorrhagische Diathese. Leitsymptome sind die 

hämatologischen Befunde, die weitgehend mit denen 

einer Polycythaemia vera übereinstimmen. Thrombozytose 

und Leukozytose kommen bei der paraneopla 

stischen Polyglobulie nur in 15 bis 20% der Fälle vor. 

Erythrozytenzahl, Hämoglobin- und Hämatokritwerte 

sind dagegen deutlich erhöht. 

Zeitliche Wechselbeziehungen zwischen Paraneopla 

sie und Primärtumor: Nur bei 15% der Patienten mit 

paraneoplastischer Polyglobulie wird der Primärtumor 

vor der Paraneoplasie klinisch manifest und erkannt. 

1.8 Seltene endokrine Paraneoplasien 

Beim ektopen STH-Syndrom wird der Tumor (ein 

Adenokarzinom, seltener ein verhorntes Plattenepi 

thelkarzinom der Lunge) von einer hypertrophen 

Osteoarthropathie (Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom) 

begleitet. Böntgenologisch erkennt man eine periostale 

Proliferation im Bereich der Bohren-, Metakarpal- und 

Metatarsalknochen sowie in den Phalangen der Hände 

und Füße. Wirbelkörper und Schädelknochen bleiben 

dagegen unverändert. Die Alters- und Geschlechtsver 

teilung stimmt mit der einer unausgewählten Patientengruppc 

mit Lungenkarzinom überein. Die Diagnose


wird durch den Nachweis eines erhöhten Siil-Spiegels 

im Serum bestätigt. 

Ektopes TSH-Syndrom: Paraneoplastische, durch 

einen nichtthyreoidalen Tumor hervorgerufene Hyper 

thyreosen sind ganz vereinzelt bei Trophoblastenneubildungen. 

Bronchial- und Mammakarzinomen be 

schrieben worden. Bei diesen Patienten bestand ein 

erhöhter TSH-Spiegel im Plasma mit einer entspre 

chenden arteriovenösen Differenz. 

Zu den besonders seltenen, ektop gebildeten Hormo 

nen zählen 

- Kalzitonin: Hyperkalzämie beim kleinzelligen Bron 

chialkarzinom 

- Prolaktin: Galaktorrhö bei Nieren- und Lungen 

karzinomen 

- Plazentalaktogen (HPL = human placental lacto 

gen): Gynäkomastie oder klinisch stumm bei 

Lungenkarzinomen 

- Enteroglukagon: Obstipation und Malabsorption 

bei Nierenkarzinomen 

- VIP: Diarrhö und Hypokaliämie beim kleinzelligen 

Lungenkarzinom. 

1.9 Multiple paraneoplastische 

Endokrinopathien 

In seltenen Fällen kommt es zur gleichzeitigen Produk 

tion von mehreren hormonähnlichen Verbindungen in 

einem Tumor, die aber nicht klinisch relevant sein 

muß. Dabei handelt es sich vorwiegend um kleinzellige 

Bronchialkarzinome oder um Inselzellkarzmome, die 

ACTH, MSH, Gastrin, Glukagon und andere Stoffe 

bilden können. 

2 Nichtendokrine 

Paraneoplasien 

Bei Primärtumoren eines endokrinen Organs kommen 

nichtendokrine Paraneoplasien (z.B. hämatologische, 

neurologische oder kutane Paraneoplasien) extrem 

selten vor. Hier ist das nekrolytische, migratorische 

llaulerylhem bei Glukagonom zu erwähnen.


N. Stoffwechselstörungen 

1 Adipositas 

Adipositas als Fettsucht bedeutet, daß das Fettgewebe 

einen zu hohen Anteil der gesamten Körpermasse 

einnimmt. Übergewicht kann, muß aber nicht mit 

Adipositas einhergehen. Kinder werden als überge 

wichtig angesehen, wenn sie schwerer sind als 95% 

der gleich großen Kinder. 

Bei Erwachsenen wird versucht, den Einfluß der Kör 

pergröße auf das Gewicht durch Berechnung von 

Gewichtsindizes zu eliminieren. Der in Europa übliche 

Broca-Index definiert: 

Sollwert (kg) = Körpergröße (cm) minus 100 

Als Grenze für Übergewicht wird beim Broca-Index 

altersunabhängig 120%, z.T. aber auch 125% festge 

legt. 

Der ebenfalls häufig verwendete Quetelet-Index bzw. 

body mass index (BMI) ist definiert als 

BMI = Körpermasse (kg)/Körpergröße2 (m2) 

Als Beginn von Übergewicht wird ohne Berücksichti 

gung des Alters ein BMI zwischen 25 und 30 kg/m2 

definiert. 

Die beiden Gewichtsindizes sind unterschiedlich grö 

ßenabhängig. Ein Broca-Index von 120% entspricht bei 

einer Körpergröße von 180 cm einem BMI von 29,6, 

bei einer Größe von 160 cm einem BMI von 28,1. Mit 

zunehmender mittlerer Körpergröße nimmt daher die 

Prävalenz von Übergewicht, definiert nach Broca, 

gegenüber der nach dem BMI definierten rechnerisch 

ab. 

Die dritte Methode der Gewichtsbeurteilung verwendet 

als Referenzgewicht das Gewicht, bei dem nach 

Lebensversicherungsstatistiken (in den USA) Men 

schen entsprechender Größe die niedrigste Mortalität 

haben. Als Übergewicht gelten in der Begel Werte 

oberhalb von 120% des Referenzgewichts (entspre 

chend einem BMI von 27 bis 28 kg/m2). 

Der Fettanteil an der Körpermasse kann über die 

Hautfaltendicke abgeschätzt werden (Index z. B. 

Summe der Ilaulf altendicke über dem M. triceps und 

subskapular). Zur exakten Bestimmung ist z. B. die 

(aufwendige) Messung der mittleren Dichte des Kör 

pers erforderlich. Adipositas wird als Fettanteil von 

>20% bei Männern bzw. >25% bei Frauen definiert. 

Nach dem Bisikofaktorenkonzept kann aus den stati 

stischen Beziehungen zwischen Gewichtsindex und 

Mortalität oder Morbidität ein Idealbereich mit mini 

malem Risiko und ein oberer Grenzwert des »Normal 

bereichs« in Abhängigkeit von dem noch tolerierten 

relativen Hisiko abgeleitet werden. Problematisch bei 

einer solchen Analyse des Gewichtsindex als Risikofak 

tor ist, daß 

- Ausmaß und Art des statistischen Zusammenhangs 

zwischen Gewichtsindex und Mortalität bzw. 

Erkrankungshäufigkeit von Studie zu Studie erheb 

lich verschieden sind (U- oder J-förmige Kurven mit 

höherer Mortalität bei sehr niedrigem Gewichts 

index, keine sichere oder altersabhängig unter 

schiedliche Korrelation zwischen Gewichtsindex 

und Mortalität) 

- die Gewichtsindizes und die Fettanteilindizes (1 lautfaltendicke) 

mit der Inzidenz bestimmter Erkran 

kungen unterschiedlich korrelieren 

- die Inzidenz von Herz- und Kreislauferkrankungen 

bei abdominell betonter Fetteinlagerung (androider 

Typ) erheblich höher ist als bei vorwiegend auf 

Hüften und Oberschenkel konzentrierter Adipositas 

(gynoider Typ) 

- andere sichere Risikofaktoren, wie Bauchen oder 

niedriger Sozialstatus, unterschiedlich mit dem 

Gewichtsindex korreliert sind (Baucher haben 

durchschnittlich geringeres, Angehörige unterer 

Sozialschichten höheres Gewicht). 

Extrem hohe Gewichtsindizes (oberhalb von ca. 175% 

des Beferenzgewichts oder einem BMI von 40 kg/m2) 

gehen eindeutig mit anormal hoher Morbidität und 

Mortalität einher. Problematischer ist die willkürliche 

kategoriale Unterscheidung von noch normalem 

Gewicht und Übergewicht, bei der je nach gewähltem 

Grenzwert 20% bis über 40% der erwachsenen Bevöl 

kerung als gesundheitsgefährdend übergewichtig klas 

sifiziert werden. Es steht zwar fest, daß mit zunehmen 

dem Gewichtsindex vermehrt Insulinresistenz, Hyperlipidämic. 

arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz 

und auch Osteoarthritiden gefunden werden, und 

Gewichtsreduktion führt häufig zur Senkung des arte 

riellen Blutdrucks und zur Verbesserung der Stoffwechsellage 

bei Typ-II-Diabetes. Andererseits werden 

atherosklerotische Veränderungen, z. B. der Koronar 

arterien, bei der Obduktion von extrem übergewichti 

gen Personen nicht häufiger gesehen als bei solchen 

mit »Normalgewicht«. In einigen epidemiologischen 

Studien fand sich ein kontinuierlicher Anstieg der 

Mortalität an Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit dem 

Gewichtsindex. ahm- in anderen (z. B. »Sieben-Länder- 

Studie«) nahm die Herzinfarktsterblichkeit 40- bis 

59jähriger Männer mit steigendem Gewichtsindex 

sogar ab. In den USA war der starke Rückgang insbe 

sondere der Herz-Kreislauf-Mortalität in den letzten 

Jahrzehnten von einem Anstieg des mittleren Körper-


gewichtsindex begleitet. Daher sollte man Patienten 

erst dann als gesundheitsgefährdend übergewichtig 

bzw. behandlungsbcdürftig adipös einstufen, wenn ihr 

Gewicht im oberen Extrembereich der alters- und 

größenkorrigierten Häufigkeitsverteilung liegt oder 

wenn bei relativ hohem Gewichtsindex weitere Risi 

ken, wie diabetische Stoffwechsellage, Hyperlipidämie 

oder arterielle Hypertonie, bestehen, deren Auswir 

kung durch Gewichtsreduktion gemildert werden 

kann. Bei dieser Beurteilung muß neben dem Ge 

wichtsindex der Typ der Fetteinlagerung beachtet 

werden (höheres Risiko bei androgyn Adipösen). Im 

Bereich mäßig erhöhter Gewichtsindiz.es ist die Adipo 

sitas weniger ein somatisch-medizinisches als ein psy 

chosoziales Problem. 

Pathogenese: Körpergewicht und Fetteinlagerung 

können als Regelgrößen angesehen werden, die der 

Körper entsprechend einem intern (auf unbekannte 

Weise) vorgegebenen Sollwert einstellt. Als Stellgrößen 

zur Gewichtsreduktion stehen dem Organismus zur 

Verfügung: 

- Einschränkung der Nahrungsaufnahme 

- Bevorzugung energetisch geringerwertiger Nah 

rung bei gleicher Aufnahmemenge 

- Verringerung der Ausnutzung der Nahrung 

- Erhöhung des Energieverbrauchs durch vermehrte 

körperliche Arbeit 

- Steigerung der (zitterfreien) Thermogenese (über 

Schilddrüscnhormone und Katecholamine). 

Im physiologischen Regelungsprozeß werden alle 

Möglichkeiten mit Ausnahme der Verringerung der 

Effizienz von Aufschluß und Resorption der Nahrung 

genutzt. Wenn die Energiezufuhr den Energieumsatz 

im Mittel um 5% übersteigt, resultiert nach einem Jahr 

bereits eine Gewichtszunahme von etwa 5 kg. Ange 

sichts der stark wechselnden (und meist zu hohen) 

Energiezufuhr mit der Nahrung und dem ebenfalls 

erheblich variierenden Ausmaß körperlicher Bela 

stung spricht die mittelfristig hohe Konstanz des indivi 

duellen Gewichts für hohe Begelungseffizienz. 

Vermehrte Fetteinlagerung kann auf einer Hypertro 

phie der Fettzellen oder auf Hyperplasie mit Hypertro 

phie beruhen. Die Hypertrophie dominiert bei mäßi 

ger, abdominal betonter Adipositas, die Hyperplasie 

bei massiver genereller Adipositas. Zu den zahlreichen 

Hypothesen über Ursachen und Pathomechanismus 

der Gewichtszunahme gehört, daß Adipöse 

- aufgrund von Überfütterung im Kleinkindalter ver 

mehrt Fettzellen entwickeln und auf Dauer besitzen 

(»Fettzellhypothese«) 

- verstärkt auf Nahrungsreize ansprechen und 

dadurch die Nahrungsaufnahme bei appetitlichem 

Angebot über den Bedarf hinaus erhöhen 

- bei der Auswahl der Nahrung fettreiche, energetisch 

hochwertige Speisen bevorzugen 

- einen bezogen auf die fettfreie Körpermasse 

geringeren Buheenergieverbrauch haben (gute Futterverwerter) 

- nach Nahrungsaufnahme den Energieumsatz weni 

ger steigern (verringerte nahrungsinduzierte Ther 

mogenese) 

- sich weniger bewegen und daher weniger Energie 

benötigen 

- eine angeboren höhere Einstellung des Gewichts als 

Regelgröße haben. 

Vor allem aufgrund erbbiologischer Studien ist erwie 

sen, daß eine endogene, genetisch determinierte 

Höherstellung des Sollwerts die Hauptrolle in der 

Entstehung von Übergewicht spielt. Der Stellenwert 

von Ernährungsweise, Erziehung und Nachahmungs 

lernen in der Familie ist bei weitem nicht so hoch wie 

der der Veranlagung. Einer der Beweise dafür ist, daß 

die Gewichtsentwicklung frühzeitig adoptierter Kinder 

mit der der natürlichen und nicht mit der der Adoptiv 

eltern positiv korreliert. Die Manifestation einer gene 

tischen Prädisposition zur Einstellung höheren Kör 

pergewichts hängt von den Umweltbedingungen ab. 

Begrenzte Nahrungsverfügbarkeit und sozialer Druck 

(Schönheitsideal) beeinflussen das Ausmaß der Nah 

rungsaufnahme und möglicherweise auch den Soll 

wert der Gewichtsregulation selbst. Frauen aus unte 

ren Sozialschichten haben weitaus häufiger hohe 

Gewichtsindizes als die aus oberen Sozialschichten. Im 

psychopathologischen Bereich wird übermäßige Nah 

rungsaufnahme mit resultierender Fettsucht als 

Mechanismus psychischer Abwehr von Konflikten 

beobachtet. Entgegen der der »Fettzellhypothese« 

zugrunde liegenden Vermutung gibt es keine vulnera 

ble Phase der Kindheit, in der durch Überfütterung 

eine Hyperplasie der Adipozyten induziert und die 

spätere Entwicklung von Adipositas determiniert wird. 

Die meisten übergewichtigen Kinder haben als 

Erwachsene ein im Normbereich liegendes Gewicht. 

Auch die Annahme, Übergewichtige ließen sich leich 

ter durch reichliches Angebot appetitanregender Spei 

sen zu übermäßigem Essen verleiten, hat sich nicht 

verifizieren lassen. Bei Nahrungsaufnahme ad libitum 

ist der Energieumsatz übergewichtiger Erwachsener, 

bezogen auf die fettfreie Körpermasse, etwa ebenso 

hoch wie der Normalgewichtiger, steigt jedoch nach 

Nahrungsaufnahme weniger an (reduzierte nahrungs 

bedingte Thermogenese). Als Ursache dafür wird eine 

unzureichende Aktivierung des sympathoadrenalen 

Systems nach Nahrungsaufnahme angesehen. Diese 

Befunde lassen auf die Beteiligung eines Regulations 

defekts an der Adipositasgenese schließen. Anderer 

seits läßt sich die dominierende Bedeutung der Soll 

wertverstellung im Regelkreis für das Körpergewicht 

daraus ableiten, daß primär Adipöse nach künstlicher 

Senkung des Gewichts durch Fasten den Energieumsatz 

pro fettfreie Körpermasse unter den von Perso 

nen, die ohne Nahrungsrestriktion das gleiche Gewicht 

halten, absenken.


2 Kachexie 3 Lipidstoffwechselstörungen 

Kachexie stellt anormale Abmagerung mit Reduktion 

insbesondere der fettfreien Körpermasse dar. Wie bei 

der Adipositas ist die Grenze, ab der eine Gcwichtabnahme 

als gesundheitsgefährdend einzustufen ist, 

nicht klar definiert. Zu einer Dekompensation der 

Körperfunktionen ist ein Verlust von mindestens 20% 

der fettfreien Körpermasse erforderlich. 

Pathogenese: Ursache einer Kachexie können man 

gelhafte Zufuhr oder Verwertung von Nahrungsstoffen 

und erhöhter Energieumsatz bei katabolcr Stoffwech 

sellage sein. Eine unzureichende Nahrungsaufnahme 

liegt vor bei 

- fehlendem Angebot (Nahrungsentzug) 

- Appetitlosigkeit infolge neurotischer Störungen 

(Anorexia nervosa), schwerer Erkrankungen 

(Tümorleiden, Stoffwechselkrankheiten, chronische 

Infektionskrankheiten) oder altersatrophischer zere 

braler Veränderungen 

- Schluckstörungen oder ständigem Erbrechen 

infolge von Stenosen im Verdauungstrakt 

- Resorptionsstörungen (z. B. Malabsorptionssyndrom). 

Zu übermäßiger Steigerung im Energieumsatz kann 

es kommen bei 

- exzessiver Hyperthyreose 

- erhöhter Stimulation der 'Thermogenese durch 

Katecholamine, z. B. beim Typ-I-Diabetes oder nach 

längerdauernder Unterernährung 

- malignen Erkrankungen und chronischen Infek 

tionskrankheiten, insbesondere unter dem Einfluß 

von Botenstoffen, wie dem von Makrophagen sezernierten 

Kachektin (= Tumornekrosefaktor). 

In vielen Fällen (Malignome, Infektionen usw.) sind 

sowohl die Nahrungsaufnahme vermindert als auch 

der Energieumsatz erhöht. Bei der Hungerdystrophie 

wirkt sich neben der unzureichenden Energieversor 

gung besonders der Eiweißmangel aus. 

Als Folge des unzureichenden Nachschubs im Bauund 

Betriebsstoffwechsel ist bei Kachexie die Funk 

tionsbreite der homöostatischen Regelsysteme allge 

mein eingeschränkt. Körpertemperatur und arterieller 

Druck sind erniedrigt, und Belastungen führen rasch 

zu taehykardem Kreislaufversagen. I laut und Schleim 

häute atrophieren. Es besteht Anämie und Ilypoproteinämie. 

Die Beaktionsfähigkeit des Immunsystems ist 

reduziert (u.a. mangelhafte Antikörperbildung). Bei 

schwerer Kachexie kommt es infolge atrophischer 

Veränderungen im ZNS zu Apathie, Müdigkeit und 

Nachlassen der geistigen Leistungsfähigkeit. Stärkere 

Belastungen (Infektionen, Überanstrengung) können 

rasch zu irreversibler finaler Dekompensation von 

Kreislaufund zentralnervösen Regulationen führen. 

3.1 Dyslipidämien 

Begriffsbestimmung und Systematik: Eine Dyslipidämie 

liegt vor, wenn die Plasmakonzentration von 

Cholesterin und/oder Triacylglycerinen pathologisch 

hoch (Hyperlipidäniie), in seltenen Fällen anormal 

niedrig ist. Phospholipide und Sphingolipide des Plas 

mas werden bei der Klassifizierung der Dyslipidämien 

nicht berücksichtigt. Dyslipidämien sind generell auch 

Dyslipoproteinämien, so daß ihre Einteilung auch nach 

Lipoproteinklassen (z. B. Chylomikronämie, erhöhtes 

HDL oder LDL) erfolgen kann. 

Grundlage der formalen Einteilung der Hyperlipoproteinämien 

nach Fredrickson, die von der WHO über 

nommen und erweitert wurde, ist die elektrophoretische 

Mobilität der Lipoproteine. 

Hyperlipoproteinämietypen nach Fredrickson 

Typ Erhöhte Werte für Atheroskleroserisiko 

i Chylomikronen gering 

IIa ß-Lp (LDL) sehr hoch 

IIb ß- und prä-ß-I.p (LDL und VLDL) sehr hoch 

III abnorme ß-l.p (VLDL-Remnants, sehr hoch 

elektrophoretisch in ß-Fraktion) 

IV Prä-ß-Lp (VLDL) hoch 

V Prä-ß-I.p und Chylomikronen gering 

Ab welcher Plasmakonzentration der Lipide die Dia 

gnose einer Hyperlipidäniie zu stellen ist, wurde wie 

bei der Adipositas nach dem Risikofaktorenkonzept 

(vor allem bei Männern mittleren Alters treten Herzund 

Kreislauferkrankungen mit steigendem Lipidspiegel 

häufiger auf) festgelegt. Die Interpretation des 

statistischen Zusammenhangs zwischen Blutlipidspiegel 

und Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Sinne einer 

kausalen Beziehung stützt sich auf Befunde bei Tierexperimenten 

und bei familiärer hochgradiger Hypercholesterinämie, 

die für eine Auslösung atherosklerotischer 

Gefäßläsionen durch hochkonzentrierte Lipo 

proteine sprechen. Als atherogen werden die ApoBenthaltenden 

Lipoproteine LDL (vor allem nach Peroxi 

dation ihres Lipidanteils), VLDL-Remnants (ß-VLDL), 

IDL und Lp (a) angesehen. Dagegen korreliert der 

Plasmaspiegel an HDL negativ mit der Inzidenz von 

Herz-Kreislauf-Krankheiten, so daß eine Zunahme des 

HDL-Cholesterins als gefäßprotektiv gewertet wird. 

Nach Auffassung der Europäischen Atherosklerose- 

Gesellschaft und der Konsensuskonferenz des National 

Institute of Health der USA (NIM) ist mit einem gestei 

gerten Risiko für Herz-Kreislauf-Krankheiten ab


einem Gesamtcholesterin von 200 mg/dl (5,2 mmol/l) 

zu rechnen. Cholesterinwerte über 240 mg/dl 

(6,2 mmol/l) bzw. 250 mg/dl (6,5 mmol/1) werden als 

Hypercholesterinämie mit stark erhöhtem Erkran 

kungsrisiko eingestuft. Nach diesen Kriterien ist bei 

über der Hälfte der erwachsenen Bevölkerung eine 

Hypercholesterinämie zu diagnostizieren. 

Das statistische Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkran 

kung ist nur bei Anstieg atherogener Lipoproteine, 

nicht aber von HDL erhöht. Deshalb sollte bei mäßig 

erhöhtem Cholesterinspiegel eine differenzierte Be 

stimmung der Lipoproteine erfolgen. Ein überdurch 

schnittliches Erkrankungsiisiko kann angenommen 

werden 

- wenn die LDL-Cholesterin-Konzentration über 

180 mg/dl liegt 

- bei LDL-Cholesterin von 140-180 mg/dl und einem 

LDIVTIDL-Quotienten über 4 (IIDL-Cholesterin unter 

35 mg/dl bzw. 0,9 mmol/l) 

- bei VLDL-Cholesterin über 40 mg/dl 

- bei Auftreten von (normalerweise nur in vernachläs 

sigbarer Menge im Plasma enthaltenen) IDL oder 

ß-VLDL 

- bei einer Lp(a)-Choleslerin-Konzentration über 

40 mg/dl. 

Die Plasmakonzentration der Triacylglycerine korre 

liert mit der Inzidenz von Herz-Kreislauf-Erkrankun 

gen in geringerem Ausmaß als die Cholesterinkonzentration. 

Als Beginn erhöhten Bisikos wird eine Triacylglycerinkonzentration 

von 200 mg/dl (2,3 mmol/l) angesehen, 

und ein erheblich gesteigertes Risiko wird bei Triacylglycerinkonzentrationen 

oberhalb von 500 mg/dl 

(5,6 mmol/l) angenommen. Im Gegensatz zur hohen 

Prävalenz der Hypercholesterinämie werden Triacylglycerinwerte 

über 500 mg/dl nur bei ca. 5% der 

Männer (Altersgipfel zwischen 50 und 59 .Jahren mit 

ca. 7%) und bei ca. 1% der Frauen (Altersgipfel bei 60 

bis 69 Jahren mit ca. 3%) gefunden. 

3.1.1 Hereditäre Dyslipidämien 

Primäre, angeborene Dyslipidämien können verur 

sacht werden durch genetisch bedingt unzurei 

chende oder fehlerhafte, aber manchmal auch durch 

zu hohe Synthese von 

- Apolipoproteinen 

- Enzymen (Lipoproteinlipase, LCAT) 

- Transferproteinen (z. B. CETP) 

- hepatischen oder extrahepatischen Rezeptoren für 

Apolipoprotein B und/oder E. 

Ein genetisch bedingter Defekt von Apoprotein A 

kommt bei der Tangier-Krankheit (nach der Insel 

Tangier in Virginia, in deren Bevölkerung sie entdeckt 

wurde) vor. Das ApoA-I der Betroffenen weist anor 

male Zusammensetzung auf und wird wesentlich 

schneller katabolisiert als normales ApoA. Die unzu 

reichende Verfügbarkeit von ApoA-I als Hüllprotein 

fuhrt zu Abfall der HDL-Konzentration im Plasma 

(Hypo-a-Lipoproteinämie) mit milder Hypocholesterinämie 

und Ilypertriacylglycerinämie. Eine gleichartige 

Lipoproteinkonstellation im Plasma wird bei einer 

anderen ApoA-Mutation (Apo-lMüano) beobachtet. 

Neben zahlreichen weiteren ApoA-Variantcn kommt 

ein familiärer kombinierter Mangel an ApoA-I und 

ApoC-III vor. Ein noch nicht bekannter genetischer 

Defekt liegt bei der sehr seltenen Fischaugenkrank 

heit (benannt nach durch Cholesterineinlagerung ver 

ursachten Hornhauttrübungen) vor, bei der die Kon 

zentration von ApoA-II, in geringerem Maß auch die 

von ApoA-l vermindert ist. 

Zu milder bis mäßiger Hypercholesterinämie mit 

erhöhten LDI.-Spiegeln ('Typ IIa nach Fredrickson) 

infolge gestörter Bindung an LDL-Rezeptoren fuhrt 

eine (kodominant vererbte) Mutation mit Austausch 

einer Aminosäure in Position 3500 von ApoB ,,„,. der 

die im ApoB.,s der Darmmukosa nicht enthaltene Bin 

dungsregion betrifft. Andere Mutationen des ApoB- 

Gens {/.. B. Mutationen, die zu vorzeitigem Syntheseab 

bruch mit Bildung von ApoB46 oder ApoB;{7 führen) 

stören die ApoB-Synthese und verursachen (besonders 

ausgeprägt in der homozygoten Form) familiäre Hypoß-Lipoproteinämie 

mit stark verminderter LDL-Konzenlration. 

Wenn der Defekt den nur im ApoB|()(), nicht 

aber im ApoB.IK vorhandenen Teil der Aminosäure 

kette betrifft, bleiben die intestinale Lipidabsorption 

und Chylomikronenbildung unbeeinträchtigt. Bei 

anderen primären Störungen ist die hepatische Syn 

these von ApoBioo nicht gestört, sondern enthemmt. Es 

resultiert eine Überproduktion von VLDL mit primärer 

Ilypertriacylglycerinämie. Bei gleichzeitiger Lipoproteinlipaseschwäche 

kommt es zu kombiniertem 

Anstieg von VLDL und Chylomikronen (Hyperlipoproteinämie 

Typ V nach Fredrickson). Die Neigung 

zu ApoB- und damit VLDL-Überproduktion mit Hypertriacylglycerinämie 

manifestiert sich vor allem bei 

sekundärer Insuffizienz der Lipoproteinlipase (z.B. 

infolge fehlender Insulininduktion bei Diabetes melli 

tus oder infolge Hemmung der Aktivität bei schwerem 

Alkoholabusus). 

Bei dem seltenen (autosomal rezessiv) vererbten Man 

gel an ApoC-lI, dem Aktivator der Lipoproteinlipase, 

kommt es zum Anstieg der Triacylglycerine (Chylomi 

kronen und VLDL) im Plasma auf Werte über 1000 mg/ 

dl (11 mmol/l) als Typ V der Hyperlipidäniien in der 

Klassifizierung nach Fredrickson. LDL und HDL sind 

bei diesen Patienten erniedrigt. Gleichartige Auswir 

kung hat eine Störung mit Überproduktion von ApoC- 

III, das die Aktivierung der Lipoproteinlipase durch 

ApoC-II und auch die Aufnahme von Remnants in die 

Leber hemmt. 

Bei Patienen, die infolge von Punktmutationen funktio 

nell insuffizientes ApoE bilden, ist die hepatische 

Elimination von Chylomikronen- und VLDL-Remnants 

aus dem Plasma gestört, denn die Remnants werden


über ApoE an die Rezeptoren der Hepalozytenmembran 

gebunden. Die Ligandcniünktion von ApoE kann 

außer bei (dominant vererbten) Punktmutationen ver 

schiedener ApoE-Isoformen bei Homozygotie für das 

normale ApoEv-Allel beeinträchtigt sein. Bei den 

ApoEv-Homozygoten (ca. 1% der Bevölkerung) wird 

jedoch eine weite Spannbreite von schwer gestörter bis 

nahezu normaler Rezeptoraffinität beobachtet, so daß 

die Bindungsfähigkeit für ApoE;. von weiteren endoge 

nen oder exogenen Faktoren abhängen muß. Bei 

ApoE-Insuffizienz kommt es durch den Aufstau von 

triacylglycerin- und cholesterinreichen Remnants, die 

elektrophoretisch in der ß-Fraktion lokalisiert sind (ß- 

VLDL), zu einer Hyperlipidäniie vom 'Typ III nach 

fredrickson. Bei dieser familiären ß-Dyslipoprotcinämie 

ist die LDL-Konzentration erniedrigt. 

Der familiäre Lipoproteinlipasemangel ist eine sel 

tene (1:10'') autosomal rezessive Krankheit, die wie 

der ApoC-II-Mangel zu Ilypertriacylglycerinämie (Typ- 

I-Hyperlipidämie nach Fredrickson bei reiner Chylomikronämie, 

gelegentlich 'Typ V mit Anstieg von Chylomi 

kronen und VLDL) führt. Häufig ist die Lipoproteinlipaseaktivität 

nur abgeschwächt, und zur Manifestation 

als Chylomikronäniiesyndrom kommt es bei zusätzli 

cher Belastung des Lipoproteinstoffwoehsels (z. B. Dia 

betes mellitus mit unzureichender Induktion der I.ipoproteinlipasebildung 

durch Insulin und gesteigerter 

VLDL-Produktion, Hemmung der Lipoprotcinlipascaktivität 

durch exzessive Alkoholaufnahme). 

Ebenfalls sehr selten ist der autosomal rezessiv ver 

erbte Mangel an LCAT. Das unveresterte HDL-Cholcsterin 

verbleibt an der Oberfläche der HDL-Partikel, 

und die HDL-Ausreilüng ist unvollständig (nur kleiner 

Kern apolarer Lipide). Unzureichender ApoE-Transfer 

von den HDL zu den Chylomikronen kann deren Abbau 

beeinträchtigen (Anstieg des Triacylglycerinspiegels). 

VLDL und LDL enthalten wegen fehlenden Austauschs 

von apolaren Lipiden mit den I IDL weniger Cholesterin 

ester und mehr freies Cholesterin. Phospholipide und 

Triacylglycerine. Die Gesamtkonzentration von Chole 

sterin liegt bei den Patienten mit LCAT-Mangel meist 

im Normalbereich. 

Beim sehr seltenen erblichen Mangel an Cholesterin 

ester-Translerprotein können HDL ihre Cholesterin 

ester nicht an LDL und VLDL abgeben und im Aus 

tausch Triacylglycerine aufnehmen. Das HDL-Cholesterin 

und die HDI.-typisdien Apoproteine ApoA-I, 

ApoA-IV und ApoE sind erhöht. Der Defekt bleibt 

klinisch asymptomatisch. 

Genetisch bedingte Aufnahmestörungen: Außer 

durch Mutation der Liganden (ApoB, ApoE.) kann die 

Aufnahme von Lipoproteinen in die Zellen durch gene 

tische Defekte der Rezeptorproteine beeinträchtigt 

werden. Insbesondere beim LDL-Rezeptor-Gen kom 

men Deletionen, Insertionen und Nonsense-Mutationen 

vor, die zu einem Fehlen oder zumindest zu einer 

funktionellen Insuffizienz der LDL-Rezeptoren führen. 

Unter den multiplen genetischen Störungen werden 

vier Klassen unterschieden: 

- die größeren Deletionen mit Unfähigkeit zur Syn 

these der LDL-Rezeptormoleküle 

- Mutationen, die den normalen Transport der syn 

thetisierten Rezeptorproteine vom endoplasmati 

schen Retikulum zum Golgi-Apparat blockieren und 

damit den Einbau der Rezeptoren in die Zellmem 

bran verhindern 

- Mutationen, die die Bindungsdomänen der LDL- 

Rezeptoren für ApoB too und/oder ApoE funktions 

unfähig machen 

- Mutationen, die den im Zellinnern lokalisierten 

Bereich des Rezeptorproteins so verändern, daß die 

Endozytose der Rezeptoren nach (ungestörter) Lipoproteinbindung 

nicht mehr ausgelöst wird. 

Ein funktioneller LDL-Rezeptormangel führt zu ver 

minderter und verzögerter Elimination von LDL, aber 

auch von IDL und VLDL-Remnants aus dem Plasma, 

während der Stoffwechsel der über die Remnant- 

Rezeptoren (Ligand ApoE) der Leberzellen gebunde 

nen Chylomikronen-Remnants und der HDL nicht 

beeinträchtigt ist. Der starke Anstieg von LDL und der 

(geringere) von IDL und VLDL-Remnants manifestiert 

sich als Hypercholesterinämie mit mäßiger Ilypertri 

acylglycerinämie (Typ IIb nach Fredrickson), während 

bei familiärer Hypercholesterinämie infolge ApoB- 

Mutationen (Mangel an funktionsfähigem Liganden für 

den LDL-Bezeptor) die Triacylglycerine meist im Nor 

malbereich liegen (Hyperlipoproteinämie Typ IIa nach 

Fredrickson). Die Prävalenz defekter LDL-Bezeptorgene 

wird auf 1 :500 veranschlagt. Bei den entspre 

chend seltenen (1 :106), für den Rezeptordefekt homo 

zygoten Patienten steigt der Cholesterinspiegel exzes 

siv an (auf 400 bis 800 mg/dl bzw. 10 bis 20 mmol/l). 

Die familiäre Hypercholesterinämie mit verringer 

tem LDL-Kataholismus ist häufig mit einer erhöhten 

Plasmakonzentration von Lipoprotein (a) verbunden. 

Der Plasmaspiegel dieses großen Lipoproteins, das 

ApoBloo und Apo(a) in kovalenter Bindung enthält, 

korreliert hoch mit der Inzidenz von koronarer Herz 

krankheit. Weder die funktionelle Bedeutung von Lp(a) 

noch die Ursache des (genetisch determinierten) Lp(a)- 

Anstiegs bei familiärer Hypercholesterinämie sind be 

kannt. 

Neben den auf definierte einzelne Gendefekte zurück 

führbaren Dyslipoproteinämien gibt es polygene 

Mischformen, die die Mehrzahl der familiären Dyslipo 

proteinämien stellen. In diesen Bereich fallen auch die 

noch wenig erforschten, genetisch bedingten Störun 

gen der Regulation der intrazellulären Cholesterinsynthese 

(z.B. unzureichende Hemmung des Schlüssel 

enzyms ß-Hydroxy-ß-methylglutaryl-CoA-Reduktase). 

Zwischen den familiären und den sekundären Störun 

gen des Lipoproteinstoffwechsels gibt es fließende 

Übergänge, denn manche genetischen Defekte manife 

stieren sich erst bei exogener Belastung als Dyslipo 

proteinämien.


3.1.2 Sekundäre Dyslipidämien 

Die Konzentration des dominanten Cholesterinträgers 

LDL im Plasma steigt mit der Zufuhr von Nahrungscholesterin 

nicht direkt, sondern über eine Beeinflussung 

des hepatischen Cholesterinsloffwechsels an. Das im 

Darm absorbierte Cholesterin gelangt über Endozytose 

der Chylomikronen-Remnants in die Leber und hemmt 

sowohl die endogene Cholesterinsyntliese als auch die 

Exprimierung von LDL-Rezeptoren. Infolge verringer 

ter Bindungskapazität der Leberzellen für ApoB/ApoE- 

Liganden werden sowohl VLDL-Remnants als auch 

LDL langsamer eliminiert. Es werden mehr VLDL zu 

LDL abgebaut (erhöhte LDL-Produktion), und die 

Lebensdauer der LDL nimmt zu. Das Ausmaß der LDL- 

Erhöhung durch Cholesterinzufuhr schwankt interin 

dividuell erheblich, und bei guter Gegenregulation 

kann trotz langdauernd hoher Cholesterinaufnahme 

ein normaler LDL-Spiegel vorliegen. Beeinflußt wird 

die Cholesterintoleranz u.a. von der genetisch deter 

minierten Isoform des ApoE. Bei hoher Ligandenaffinität 

(ApoE.,) gelangen die das Nahrungscholesterin 

enthaltenden Chylomikronen-Remnants rascher in die 

Leber, und das Plasmacholesterin steigt schneller und 

stärker an. Kritisch hohe LDL-Werte werden jedoch 

normalerweise nur bei Personen mit angeboren einge 

schränkter Regulationsbreite des Cholesterinstoffwechsels 

erreicht. 

Ein Anstieg des LDL-Cholesterins ist auch zu beobach 

ten, wenn die Nahrungslette einen hohen Anteil an 

bestimmten gesättigten Fettsäuren enthalten. Zufuhr 

von Palmitinsäure (Cu>) und Myristinsäure (C)4), nicht 

aber von Stearinsäure (C|.s), führt zu einer Zunahme 

der LDL-Konzentration. Dieser Effekt kommt wahr 

scheinlich über eine Hemmung der LDL-Bindung an 

die hepatischen LDL-Rezeptoren und damit eine Ver 

langsamung des LDL-Abbaus zustande. Als Ursache 

dafür, daß Stearinsäure den Cholesterinspiegel nicht 

steigert, wird die rasche Umwandlung dieser Verbin 

dung zu Ölsäure diskutiert. Einfach ungesättigte Fett 

säuren, wie Ölsäure, beeinflussen den Cholesterinspie 

gel nicht. Durch Zufuhr von mehrfach ungesättigten 

Fettsäuren (enthalten in vielen Pflanzenölen und im 

Fischfett) kann der LDL-Cholesterinspiegel sogar 

gesenkt werden (wahrscheinlich über eine Steigerung 

der hepatischen LDI.-Elimination). 

Nach Aufnahme fetthaltiger Nahrung steigt die Kon 

zentration der Triacylglycerine im Plasma innerhalb 

von 3 bis 5 Stunden höchstens um 50 bis 70% über den 

Nüchternwert. Eine nutritive IViacylglycerinämie ist 

daher nur zu erwarten, wenn die endogene Produktion 

von VLDL gesteigert und/oder der Abbau von Chylomi 

kronen und VLDL verlangsamt ist. Stimulierend auf die 

hepatische VLDL-Synthese wirken im Überschuß auf 

genommene, in der Leber zur Liponeogenese verwen 

dete Kohlenhydrate und kurz- bis mittelkettige Fett 

säuren sowie in größeren Mengen zugeführter Ethylalkohol, 

nicht dagegen mit der Nahrung zugeführte 

langkettige Fettsäuren, die nach Freisetzung aus den 

Chylomikronen vorwiegend extrahepatisch eliminiert 

werden. 

Hauptursache von sekundärer 'IViacylglycerinämie ist 

somit Überernährung mit Substratüberflutung der 

Leber. Hochungesättigte Fettsäuren (z. B. Linolen 

säure) hemmen die hepatische VLDL-Synthese und 

wirken einer iViacylglycerinämie entgegen. Im weite 

ren Sinne nutritiv bedingt ist die Hyperlipidäniie bei 

der (angeborenen) Lipodystrophie, bei der eine VLDL- 

Überproduktion durch Überschwemmung der Leber 

mit aus dem Fettgewebe freigesetzten und aus der 

Nahrung stammenden Fettsäuren induziert wird. Bei 

Lipodystrophie ist in der Begel auch die Aktivität der 

Lipoproteinlipase vermindert. 

Bei stark verminderter Nahrungsaufnahme, wie bei 

Anorexia nervosa, sinkt die Gallensekretion so weit 

ab, daß der Abbau endogen synthetisierten Choleste 

rins zu Gallensäuren und die Ausscheidung von freiem 

Cholesterin mit der Galle unzureichend wird. Durch 

den Anstieg der hepatozellulären Cholesterinkonzentration 

wird die Exprimierung von LDL-Bezeptoren 

gehemmt, und trotz defizitären Energiestoffwechsels 

steigt der LDL-Spiegel im Plasma an. 

Als weitere Ursache sekundärer Dyslipoproteinämien 

kommen Stofrwechselerkrankungen mit Beein 

trächtigung der hormonellen Regulation des Lipoprotcinmctabolismus 

In Frage. Ein Anstieg insbesondere 

der 'Triacylglycerine findet sich bei 

- Insulinmangel: vermehrte VLDL-Produktion der 

Leber, unzureichende Induktion der Lipoprotein 

lipase 

- Hypothyreose: verringerte Expression von LDL- 

Rezeptoren mit verlangsamtem LDL-Abbau 

- Östrogenmangel: Hemmung der LDL-Bindung an 

hepatische Rezeptoren 

- Schwangerschaft: Induktion der hepatischen Lipoproteinsynthese 

durch Östrogen und HPL 

- Cushing-Syndrom: sekundäre Steigerung der Lipogenese 

der Leber infolge erhöhter Glucoseneubildiing 

bei Cortisolüberschuß, gesteigerte Konversion 

von VLDL zu LDL 

- Akromegalie: erhöhte Lipogenese durch vermehrtes 

Glucoseangebot (nur VLDL-Anstieg). 

Zu den hormonell bedingten Dyslipoproteinämien 

gehört auch die streßinduzierte Ilypertriacylglycerin 

ämie bei hormonellen Notl'allreaktionen mit vermehr 

ter Substratmobilisierung und erhöhter Lipogenese 

und VLDL-Produktion infolge Freisetzung von Katecholaminen, 

Glukokortikoiden und STH. Als Stressor 

können schwere somatische (Herzinfarkt, Verbren 

nungen, Sepsis) oder psychische Belastungen wirken. 

Änderungen des Lipoproteinspektrums im Plasma tre 

ten außerdem bei Erkrankungen der Leber und der 

Niere auf. Wenn die hepatische Proteinsynthese 

infolge Leberinsuffizienz (z. B. im Endstadium der 

Leberzirrhose) unzureichend wird, sinkt neben dem


Albumin- auch der Lipoproteinspiegel im Plasma ab. 

Ein Abfall des Plasmacholesterins unter 120 mg/dl 

(3,1 mmol/l) ist bei chronischen und akuten Krankheitszuständen 

(Infektions-, Herz-, Leber- und Krebs 

erkrankungen, Mangelernährung) ein prognostisch 

ungünstiges Zeichen. 

Lebererkrankungen: Bei akuter Hepatitis ist, wenn es 

nicht unter fulminantem Verlauf zum Leberversagen 

kommt, vor allem die hepatische Sekretion der Lecithin-Cholesterin-Acyltransferase 

(LCAT) reduziert, 

und der dadurch verminderte VLDL-Katabolismus 

führt zu Ilypertriacylglycerinämie. Bei Verlegung der 

Gallenwege (primäre biliäre Zirrhose, extrahepati 

scher Gallengangsverschluß) treten normalerweise in 

die Galle sezerniertes freies Cholesterin und Phospho 

lipide vermehrt ins Plasma über, z.T. in Form eines 

durch Modifikation eines »Gallenlipoproteins« entste 

llenden Lipoproteins X (Lp-X). Lp-X erscheint elektrophoretisch 

in der ß-Fraktion der LDL, obwohl es kein 

ApoB enthält. Wenn sich Leberzellen eines Hepatoms 

der Kontrolle der Synthese von Cholesterin über Rückkopplungshemmung 

durch mit LDL und Chylomikro 

nen-Remnants aufgenommenes Cholesterin entziehen, 

kommt es zu Cholesterinüborproduktion und Hyper 

cholesterinämie (vorwiegend LDL-Anstieg). Der Pathomechanismus 

der ansonsten vergleichbaren Hyper 

cholesterinämie bei akuter intermittierender Porphy 

rie ist noch unklar. 

Nierenerkrankungen: Beim nephrotischen Syndrom 

wird die Proteinsynthese der Leber durch das Absin 

ken des Plasma-Albuminspiegels (Albuminverlust 

durch Proteinurie) gesteigert. Da dieser Effekt unspezifisch 

ist, werden neben Albumin auch Apolipopro 

teine vermehrt produziert, und im Plasma nimmt die 

Konzentration von VLDL sowie seines Abbauprodukts 

LDL zu. Neben diesem »innocent bystander«-ENekt 

wird auch eine direkte, auf noch unbekanntem Weg 

erfolgende Stimulierung der VLDL-Synthese diskutiert. 

Bei zu Urämie führender Niereninsuffizienz ist der 

enzymatische Abbau der VLDL infolge verminderter 

Lipoproteinlipaseaktivität reduziert, so daß eine 

Ilypertriacylglycerinämie auftritt. 

Eine Dyslipoproteinämie kann auch Folge von Immun 

erkrankungen sein. Beim systemischen Lupus erythe 

matodes werden heparinbindende Antikörper gebil 

det, infolge Heparinmangels wird die Lipoproteinlipase 

nicht ausreichend aktiviert, und nach Absorption von 

Nahrungsfett persistieren die Chylomikronen im Blut. 

Ein anderer Mechanismus liegt der Hyperlipoproteinämie 

bei monoklonalen Gammopalhien (Makroglobulinämie, 

Myelome, Lymphome) zugrunde. Wenn sich 

pathologische Immunglobuline mit Lipoproteinen, wie 

VLDL oder VLDL-Remnants, zusammenlagern, schüt 

zen sie diese gegen den Abbau und steigern über die 

verlängerte Halbwertszeit ihre Plasmakonzentration. 

latrogene Hyperlipoproteinämien können entstehen, 

wenn durch Zufuhr von Gallensäuren (z. B. zur medi- 

Typ Primäre Störung Sekundäre Störung 

I 

IIa 

(Lp-X) 

IIb 

Zuordnung der Hyperlipoproteinämietypen nach 

Fredrickson zu primären und sekundären Lipidstoffwechselstörungen 

Lipoproteinlipasemangel 

ApoBioo-Defekt 

polygene familiäre 

Hypercholesterin 

ämie 

Polygene familiäre 

Hypeiiipoproteinämie 

LDL-Rezeptor-Defekt 

Monoklonale 

Gammopathie 

Lupus erythematodes 

Nephrotisches 

Syndrom 

Dysglobulinämien 

Hypothyreose 

Cushing-Syndrom 

Intermittierende 

Porphyrie 

Hepatom 

Anorexia nervosa 

Cholestase 

Streßinduzierte 

Hyperlipidäniie 

Cushing-Syndrom 

Nephrotisches 

Syndrom 

Östrogenmangel 

III ApoH-Defekte Monoklonale 

Gammopalhien 

IV ApoA-Defekte Diabetes mellitus 

Akromegalie 

Urämie 

Hepatitis 

Überernährung 

Schwangerschaft 

Thiazid-Diuretika 

Streß-Hyperlipidämie 

Monoklonale 

Gammopathien 

V 

ApoC-II-Mangel 

ApoC-III-Überschuß 

ApoB-Überproduktion 

LCAT-Mangel 

Alkoholabusus 

Nephrotisches 

Syndrom 

Lipodystrophie 

Überernährung 

kanientösen Gallensteinauflösung) die endogene Pro 

duktion von Gallensäuren, die das Hauptabbauprodukt 

des Cholesterins sind, gehemmt wird. Eine Ilyper 

triacylglycerinämie kann Nebenwirkung von 'Thiazid- 

Diuretika sein, die die VLDL-Synthese stimulieren. Zu 

den Medikamenten, die den LipidstolTwechsel beein 

flussen, zählen auch ß-Bezeptoren-Blocker (Anstieg 

von VLDL und LDL, Abnahme von HDL) und Antikonvulsiva, 

wie Phenytoin und Phenobarbital (TIDL- 

Zunahme). Eine klinische Relevanz der iatrogenen 

Dyslipoproteinämien ist nicht gesichert.


Sphingolipidosen 

Krankheit Defektes Enzym Gespeicherte Substanz 

Sphingomyelinoses (Niemaim-I'ick) Sphingomyelinase Sphingomyelin 

Morbus Gaucher ß-Glucosidase Glucocerebrosid 

Glohoidzellen-Leukodystrophie ß-Galaktosidase Galaktocerehrosid 

Metachromatische Leukodystrophie Sulfatidase Galaktocerebrosidsulfat 

Angiokeratoma corporis diffusum (Fabry) u-Galaktosidase A Ceramidtrihexosid 

Lipogranulomatose (Farber) Ceramidase Ceramid 

GMi-Gangliosidose ß-Galaktosidase GM|-Gangliosid 

GM2-Gangli0sid0.se (Tay-Sachs) Hexosaminidase A GM2-Gangliosi(l 

GM:!-Gangliosidose NAcGal-Transferase GMa-Gangliosid 

3.1.3 Klinik und Diagnostik der Dyslipoproteinämien 

Dyslipoproteinämien werden, wenn sie nicht hochgra 

dig sind, klinisch meist nur über die mit ihnen assozi 

ierten Komplikationen von Seiten des Herz-Kreislauf- 

Systems (Athcrosklorosefolgeii) auffällig oder als 

Zufallsbefund bzw. im Rahmen von Vorsorge-Laboruntersuchungen 

entdeckt. 

Bei Hyperlipidäniie können sich Xanthome als 

Ansammlungen fettspeichernder Makrophagen, die zu 

Schaumzellen werden, in der Haut, aber auch in den 

Gefäßen und am Endokard ausbilden. Bei Hypertriacylglycerinämie 

ist schubweises Auftreten kleinpapulöser 

Xanthome (eruptive Xanthome), vorwiegend 

am Gesäß und an den Streckseiten der Extremitäten, 

charakteristisch. Xanthome bei Hypercholesterinämie 

entwickeln sich meist langsam plan, papulös oder 

tuberös am Ellenbogen, an den Knien oder am Gesäß, 

aber auch als Knoten an Sehnen (z. B. Achilles- oder 

Trizepssehne) oder als plane Xanthome im Bereich der 

Handlinien. Xanthelasmen als plane Xanthome an 

Augenlidern kommen auch bei normalem Plasmacholesterinspiegel 

vor. Gleiches gilt für den Arcus lipoides 

corneae, eine einem liegenden Halbmond ähnelnde 

Lipideinlagerung der Hornhaut. Bei seltenen Formen 

familiärer Hypercholesterinämie führen Cholesterineinlagenmgen 

in die Hornhaut zu 'Trübungen 

(Fischaugenkranklieil). Bei I lypertriacylglycerinämie 

ist häufig eine Netzhaiitlipämie zu beobachten. 

Wenn die Triacylglyceiiiikonzenlration im Plasma 

stark überhöht ist, kann im Gefäßbett der Bauchspei 

cheldrüse ein Abbau von Chylomikronen durch die 

Pankreaslipase mit überschießender Freisetzung von 

Spaltprodukten erfolgen und wahrscheinlich über 

lokal-toxische Wirkung zur Auslösung einer akuten 

Pankreatitis führen. Schübe einer derartigen Pankreasreizung 

sind wahrscheinlich Grundlage der bei die 

sen Patienten durch fettreiche Nahrung provozier 

baren kolikartigen Bauchschmerzen. 

Bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen einer Dyslipoproteinämie 

ist eine differenzierende Messung der 

Plasma-Lipoproteinspiegel und ggf. der Apoproteine 

angezeigt. 

3.2 Lipidspeicherkrankheiten 

Begriffsbestimmung: Lipidspeicherkrankheiten (Lipidthesaurismosen) 

sind seltene, in der Regel autosomal 

rezessiv erbliche Störungen des Lipidstoffwechsels, 

insbesondere des Abbaus komplexer Lipide. Bei nor 

malerweise unauffälligen Blut-Lipidkonzentrationen 

werden die sich anstauenden Metaboliten u. a. von 

Makrophagen, Nerven- und Gliazellen aufgenommen 

und gespeichert. 

3.2.1 Sphingolipidosen 

Funktionsstörungen durch Einlagerung von Sphingolipiden 

oder von Zwischenprodukten ihres Abbaus 

betreffen vor allem die lüngeweide und das ZNS, z.T. 

auch die Haut und die Augen. Die klinische Manifesta 

tion erfolgt meist früh, und die Prognose ist infaust. 

Die häufigste Sphingolipidose ist der Morbus Tay- 

Sachs (infantile amaurotische Idiotie), bei der sich 

GM2-Gangliosid mit der anhängenden, wegen Hexosaminidasemangels 

nicht abspaltbaren N-Acetylneuraminsäure 

in Neuronen und Glia des ZNS ansammelt. 

Die Krankheit wird als allgemeine geistige und körper 

liche Entwickliingsstörung mit Funktionsabbau bereits 

im ersten Lebensjahr symptomatisch, u. a. durch moto 

rische Störungen und abnorme Vergrößerung des Kop 

fes. Bei der Augenspiegelung hebt sich von der durch 

Sphingolipidspeicherung der Ganglienzellen grauwei 

ßen perilbvealen Beginn die ganglienzellfreie Fovea 

centralis deutlich rot ab (kirschroter Makulafleck). Bei 

einer milderen Form mit nur verminderter Hexosaminidaseaktivität 

(juvenile GM2-Gangliosidose) mani-


festiert sich der geistige Verfall erst im Kleinkindalter, 

und die Betroffenen können bis 15 Jahre alt werden. 

Bei den selteneren GM|-Gangliosidosen. die in infan 

tile, juvenile und adulte Formen unterteilt werden 

können, sind das ZNS (Motorik) und das Skelett in 

unterschiedlichem Ausmaß betroffen. 

Die Morbus Niemann-Pick genannte Sphingomyelinose, 

bei der Sphingomyelin in nahezu allen Geweben 

eingelagert wird (Hepatosplenomegalie), führt bereits 

im Kleinkindalter zu körperlicher und geistiger Retar 

dierung und neurologischer Symptomatik (Spaslik, 

Bigor, Krämpfe, Demenz). Die Diagnose wird bioptisch 

oder durch Nachweis des Enzymdefekts an kultivierten 

Leukozyten oder Fibroblasten gesichert. 

Der Morbus Gaucher (Glucocerebrosid-Speicherkrankheit) 

betrifft vorwiegend das ZNS und das retikulohistiozytäre 

System. Die nach Manifestationsalter 

und Ausprägung stark variierende Symptomatik 

besteht in Hepatosplenomegalie, Störungen der Blut 

bildung (Anämie, Thrombozytopenie) und des Skelett 

systems (pathologische Frakturen) sowie in Ataxie, 

Krämpfen und Spastik. 

Bei den sehr seltenen Speicherkrankheiten der Globoidzellen-Leukodystrophie 

(Morbus Krabbe) und der 

metachromatischen Leukodystrophie setzt die psy 

chomotorische Symptomatik im 1. bis 2. Lebensjahr ein 

(abgesehen von den milder verlaufenden juvenilen 

Formen), und bei progredientem Verlauf kommt es 

noch im Kleinkindalter zum Exitus. Die ebenfalls sehr 

seltene disseminierte Lipogranulomatose beginnt mit 

knotenförmigen Schwellungen der großen Gelenke 

und mit intestinalen Symptomen (Schluckstörungen, 

Erbrechen), bevor psychomotorische Störungen ein 

setzen. 

Beim im Unterschied zu den anderen Sphingolipidosen 

X-chromosomal rezessiv vererbten Morbus Fabry 

kommt es infolge Speicherung von Ceramidtrihexosid 

im Schulalter außer zur Ausbildung von tiefroten, 

hyperkeratotischen Papeln (Angiokeratom) zu Paräs 

thesien und stechenden Schmerzen. Im Erwachsenen 

alter entwickeln sich Herz-Kreislauf-Komplikationen 

und Niereninsuffizienz, die im 3. bis 4. Lebensjahr 

zehnt zum Tode führen. 

3.2.2 Steroid- und Phytansäure-Speicherkrankheiten 

Xanthome als Ablagerungen von Lipiden entstehen 

nicht nur bei Hyperlipidämien, sondern auch bei Auf 

stau von Metaboliten des Cholesterinstoffwechsels. 

Wenn infolge angeborener Enzymdefekte die 

Umwandlung von Cholesterin zu Gallensäuren auf der 

Stufe des Cholestanols stehenbleibt, lagert sich das 

Zwischenprodukt im ganzen Körper ab. Betroffen ist 

vor allem das ZNS (u. a. partielle Demyelinisierung). 

Daneben finden sich Cholestanol und Cholesterin ent 

haltende Xanthome an Sehnen, so daß das Krankheits 

bild als zerebrotendinöse Xanthomatose bezeichnet 

wird. Eine weitere, sehr seltene erbliche Xanthoma 

tose beruht auf einer anormal hohen enteralen 

Absorption des Pflanzensteroids Sitosterin mit Sitosterinämie, 

die wie die Cholestanolämie bei zerebrotendinöser 

Xanthomatose zur Ausbildung von vor 

allem aus Cholesterin bestehenden Xanthomen im 

Subkutangewebe und an Sehnen führt. 

Eine autosomal rezessiv vererbte Störung des oxidativen 

Abbaus einer verzweigten gesättigten C2o-Nahrungsfettsäure, 

der Phytansäuro, ist Ursache von Phytanazidämie 

mit Phytansäureablagerung im Nerven 

gewebe. Diese nach ihrem Erstbeschreiber Morbus 

Refsum genannte Erkrankung manifestiert sich als 

Erkrankung des Nervensystems (Polyneuropathie, Ata 

xie, Seh-, Hör- und Riechstörungen, Muskelatrophie), 

des Skeletts und des Herzens. 

3.2.3 Lipomatosen 

Bei dem seltenen, meist familiär gehäuften Auftreten 

symmetrisch multipler Lipome (ungekapselte Fettgewebsansammlungen) 

sind meist Männer betroffen. 

Beim Typ I (Morbus Madelung) finden sich Lipome 

insbesondere im Hals- und Schulterbereich (Stiernakken), 

können sich aber auch ins obere Mediastinum 

erstrecken (Gefahr einer Kompression von Trachea 

oder Vena cava). Beim Typ II tritt die symmetrische 

Lipomatose nur im oberflächlichen Bumpf-Bauch- 

Bereich auf, und die Extremitäten und Körperhöhlen 

bleiben frei. Bei der mediastino-abdominalen Lipo 

matose hingegen finden sich Lipome symmetrisch im 

Brust- und Bauchraum, wo sie durch Kompression der 

Atemwege und Erhöhung des intraabdominellen Volu 

mens zu Beschwerden führen können. Die Ursache 

der symmetrischen Lipomatosen ist unbekannt. Die 

Patienten zeigen häufig Symptome peripherer Neuro 

pathie und Stoffwechselanomalien (Ilypertriacylglyce 

rinämie, Hyperurikämie). 

3.3 Lipodystrophien 

Begriffsbestimmung: Lipodystrophien sind seltene, 

angeborene oder erworbene Störungen des Stoffwech 

sels der Adipozyten mit lokalisierter oder allgemeiner 

Fettgewebsatrophie. Sie gehen mit verminderter Glu 

cosetoleranz infolge Insulinresislenz (Hyperglykämie 

bei Hyperinsulinismus) und mit Ilypeiiipoproteinämie 

einher. 

Die generalisierte Lipodystrophie kann angeboren 

(Vererbung autosomal rezessiv) oder erworben sein. 

Eine Übermobilisierung der Lipolyse im Fettgewebe 

bei gleichzeitig vermindertem Nachschub an freien 

Fettsäuren (erniedrigte Aktivität der Lipoprotein 

lipase) führt zu Entleerung der Adipozyten. Die Haut 

dieser abgemagerten Patienten spannt sich ohne sub 

kutanes Fettpolster direkt über die Knochen. Zur 

gleichen Zeit werden die Leber und die Makrophagen 

mit Fettsäuren überladen (Leberverfettung und


Schaumzellbildung). Pathogenetisch wird eine Über 

produktion von lipolyseanregendcn Leukozyten-Botenstoffen, 

wie Kachektin (Tumornekrosefaktor), disku 

tiert. Der Energieumsatz ist trotz normaler Schilddrü 

senfunktion stark gesteigert, so daß auch liyperkalorische 

Ernährung nicht zu Gewichtszunahme führt. 

Durch die multiple Organbeteiligung ist die Lebens 

erwartung bei generalisierter Lipodystrophie verkürzt 

(Leber- oder Niereninsuffizienz oder Kreislaufkompli 

kationen als Todesursache). 

Die angeborene Form der partiellen Lipodystrophie 

wird autosomal dominant vererbt, tritt jedoch vorwie 

gend bei Frauen auf (Beginn mit der Pubertät). Die 

Fettgewebsatrophie ist auf Rumpf und Extremitäten 

beschränkt, Kopf und Hals sind ausgenommen. Erwor 

bene partielle Lipodystrophie betrifft ebenfalls vorwie 

gend Frauen, hat aber ein anderes Atrophie-Verteilungsmuster. 

Entleert werden die Fettdepots der obe 

ren Körperhälfte einschließlich des Gesichts, während 

die untere Körperhälfte, insbesondere die Beine, aus 

gespart bleiben. Die Ursache dieser Erkrankungen ist 

nicht geklärt. Lokalisierte Lipodystrophie ist meist 

Folge von subkutanen Injektionen von Insulin, Triam 

cinolon oder Impfstoffen. Lokaler Fettgewebsschwund, 

z.B. in Form anulärcr (zirkulärer) Lipodys 

trophie an Extremitäten, beruht auf bioptisch nach 

weisbarer entzündlicher Infiltration des Unterhautge 

webes. Der Pathomechanismus dieser Fettgewebsatro 

phie ist ebenfalls noch unklar. 

4 Kohlenhydratspeicherkrankheiten 

4.1 Mukopolysaccharidosen 

Begriffsbestimmung: Unter dem Sammelbegriff 

Mukopolysaccharidosen (MPS) werden verschiedene 

Störungen im lysosomalen Abbau von Glykosaminoglykanen 

zusammengefaßt. 

Pathogenese: Glykosaminoglykane sind linear gebaute 

Polymere aus Disaccharideinheiten. Die Disaccharide 

enthalten je einen azetylierten Aminozucker (N-Acetyl- 

Glucosamin oder N-Acetyl-Galaktosamin) sowie eine 

zur Uronsäure oxidierte Aldose (Glucuronsäure oder 

Iduronsäure) oder Galaktose. Die Glykosaminoglykane 

Chondroitin, Dermatan, Keratan, Heparan und Hyal 

uronsäure sind aus unterschiedlichen Disacchariden 

aufgebaut. Mit Ausnahme der Hyaluronsäure enthal 

ten sie an vielen Stellen der Disaccharidkette esterartig 

gebundene Schwefelsäurercste, die den Molekülen 

zusammen mit den Karboxylresten anionischen Cha 

rakter verleihen. Im Organismus bilden kovalent an 

Eiweißmoleküle geheftete Glykosaminoglykane als 

Proteoglykane wesentliche Strukturelemente der 

interzellulären Matrix (im Knorpelgewebe etwa die 

Hälfte der Trockenmasse). Auch hier bildet Hyaluron 

säure eine Ausnahme, denn sie bindet sich nicht an 

Proteine. Ihre großen Moleküle (molare Masse ca. 106) 

sind z. B. für die hohe Viskosität der Synovialflüssigkeit 

verantwortlich. 

Die Glykosaminoglykane werden relativ rasch umge 

schlagen. Die Halbwertszeit für Chondroitinsulfat liegt 

bei 7 bis 10 Tagen, die für Hyaluronsäure bei 2 bis 

4 Tagen. Der Abbau der Glykosaminoglykane erfolgt 

nach Endozytose der Moleküle in den Lysosomen. 

Wenn die Aktivität eines der am Glykosaminglykanabbau 

beteiligten Enzyme infolge eines Gendefekts ver 

mindert ist, staut sich das Substrat des betroffenen 

Enzyms in den Lysosomen an (Glykosaminoglykan- 

Speicherkrankheiten oder Mukopolysaccharidosen). 

Die Glykosaminoglykansynthese ist bei Mukopolysac 

charidosen nicht beeinträchtigt. Je nach geschädigtem 

Enzym ergeben sich unterschiedliche Krankheitsbil 

der. Der Erbgang ist autosomal rezessiv mit Ausnahme 

des Typ II (s. u.), der X-chromosomal vererbt wird. 

Klinik: Wenn der klinische Verdacht auf eine Mukopolysaccharidose 

bestellt, ermöglicht die Urinunter 

suchung auf Glykosaminoglykane (angestaute Metabo 

liten des Abbaus werden renal ausgeschieden) eine 

vorläufige Diagnose. Zur Diagnosesicherung ist der 

Nachweis des Enzymdefekts in Fibroblasten, ggf. auch 

in Leukozyten oder im Plasma erforderlich. 

Patienten mit schwererer (Morbus Hurler) oder leich 

terer (Morbus Scheie) Form der MPS vom Typ I weisen 

eine progressive Hornhauttrübung auf. Beim Morbus 

Hurler ist das Wachstum schwer gestört (dysproportionierter 

Minderwuchs, vergröberte Gesichtszüge, Skelettanomalitäten 

als Dysostosis multiplex, Hepatosple 

nomegalie, Herzfehler). Die Kinder zeigen einen 

zunehmenden zerebralen Abbau und sterben meist vor 

dem 10. Lebensjahr. Bei Patienten mit Morbus Scheie 

sind Wachstum und geistige Entwicklung normal. 

Neben der Hornhauttrübung ist das Auftreten von 

Gelenkkontrakturen und Knochenzysten typisch. 

Beim Morbus Hunter, der MPS vom Typ II, kommen 

schwere Verlaufsformen mit Symptomatik wie bei 

Morbus Hurler (nur ohne Hornhauttrübung) und Tod 

vor dem 15. Lebensjahr vor. Auch bei leichteren For 

men, bei denen Gelenkkontrakturen und Schwerhörig 

keit typisch sind, ist die Lebenserwartung reduziert (30 

bis 60 Jahre). Die inneren Organe sind häufig vergrö 

ßert, die geistige Leistungsfähigkeit ist normal bis 

mäßig vermindert. 

Als MPS vom Typ III (Morbus Sanfilippo) manifestie 

ren sich vier verschiedene Enzymdefekte klinisch 

gleichartig mit Schwerpunkt auf der zerebralen Sym 

ptomatik. Ab dem 3. bis 5. Lebensjahr lallen Verhal 

tens- und Lernstörungen auf. Später kommen schwere 

Durchfälle (Störungen des intrinsischen Darmnerven 

systems), Krämpfe und spastische Muskeltonussteige-


Klassifizierung der Mukopolysaccharidosen 

Typ (MPS) Name (Morbus) Defektes linzym Anstau von 

1 II Hurler u-Iduronidase DS/IIS 

IS Scheie a-Iduronidase DS/HS 

II Hunter Iduronat-S-Sulfatase DS/IIS 

III A Sanfilippo A Heparan-N-Sulfamidase HS/CS 

iiiß Sanfilippo B N-Acetyl-a-Glucosaminidase HS/CS 

III c Sanfilippo C N-Acetyl-Transferase HS/CS 

III D Sanfilippo 1) N-Acetylglucosamin-6-Sulfatase HS/CS 

IVA Morquio A N-Acetylgalaktosamin-6-Sulfatase KS/CS 

IVB Morquio B ß-Galaktosidase KS/CS 

VI Lamy-Marotoaux Arylsulfatase B DS/IIS 

VII Sly ß-Glucuronidase CS 

DS = Dermatansulfat, KS = Keratansulfat, CS = Cbondroitinsulfat, HS = Heparansulfat 

rung dazu. Die Patienten sterben bei progredientem 

Verlauf meist vor dem 20. Lebensjahr. 

Die MPS vom Typ IV (Morquio-Syndrom), die auf zwei 

unterschiedlichen Enzymstörungen beruhen kann, 

betrifft vor allem das Skelett. Es kommt zu dysproportioniertem 

Minderwuchs bei schwerer Deformierung 

von Wirbelsäule und 'Thorax. Die Hornhaut trübt sich, 

wenn auch nicht so stark wie bei der MPS vom Typ I. 

Zerebrale Störungen fehlen. 

Bei der MPS vom Typ VI bzw. dem Maroteaux-Lamy- 

Syndrom (die MPS V wird nach Aufklärung des Enzym 

defekts als MPS I S eingestuft) sind die Symptome 

denen bei MPS I II (Hurler) vergleichbar, nur daß die 

Intelligenz normal bleibt. Gefährlich für die Patienten, 

die 40 bis 50 Jahre alt werden, ist insbesondere das 

häufige Auftreten von infiltrativer Kardiomyopathie. 

Die seltene MPS vom 'Typ VII (Sly-Syndrom) reicht in 

der Ausprägung vom letalen Hydrops letalis über dem 

Morbus Hurler ähnliche Krankheitsbilder bis zu leich 

ten Formen, bei denen bei normaler geistiger Entwick 

lung und nur geringen Skelettabnormitäten die 

Lebenserwartung nicht verkürzt ist. 

4.2 Glykogenosen 

Begriffsbestimmung: Glykogenosen sind eine hetero 

gene Gruppe von Speicherkrankheiten, die durch auto 

somal rezessiv vererbte Defekte von an Glykogensynthese 

oder -abbau beteiligten Enzymen verursacht 

werden. 

Ein Defekt der Glucose-6-phospliatase, die aus dem 

durch Glykogenabbau und bei der Gluconeogenese 

entstehenden Glucose-6-pliosphat freie Glucose ab 

spaltet, führt zur hepatorenalen Glykogenspeicherkrankheit 

(Morbus von Gierke). Die betroffenen Kinder 

bleiben im Wachstum zurück. Die massive Leberver 

größerung führt zu einem stark vorgewölbten Abdo 

men, während die Vergrößerung der Nieren klinisch 

weniger auffällt. Da die Leber nicht genügend Glucose 

ins Blut abgeben kann, sind hypoglykämische Episo 

den mit entsprechenden klinischen Symptomen 

(Krämpfe usw.) häufig. Der Abbau des sich anstauen 

den Glucose-6-phosphats über die Glykolyse führt zu 

einer Erhöhung des Milchsäurespiegels im Blut. 

Gestört sind auch der hepatische LipidstolTwechsel 

(Anstieg vor allem des LDL im Plasma, Xanthomatose), 

der Purinstoffwechsel mit gesteigerter Synthese und 

verminderter renaler Elimination von Harnsäure 

(Hyperurikämie mit Gichtsymptomatik) und die Hämostase 

(hämorrhagische Diathese). Die klinische Ver 

dachtsdiagnose wird durch Bestimmung der Glucose- 

6-phosphatase-Aktivität in einer I.eberbiopsie gesi 

chert. 

Der Defekt der u-l,4-Glucosidase führt beim Morbus 

Pompe zu generalisierter Glykogenablagerung. Die 

betroffenen Kinder versterben meist im ersten Lebens 

jahr infolge kardiorespiratorischer Insuffizienz. 

Beim Morbus Cori können die 1,6-Verzweigungen des 

Glykogens nicht gespalten werden, und es kommt zur 

Ablagerung von Glykogeiibruchstücken (Dextrinen) in 

Leber und Muskulatur. Die klinische Symptomatik ist 

ähnlich, wenn auch milder als die bei Typ-I-Glykogenose 

(von Gierke). Zusätzlich kommt es zu Herzvergrö 

ßerung und Skelettmuskelschwäche. 

Der Morbus Andersen (Amylopektinose) ist extrem 

selten. Der Enzymdefekt verhindert die normale Ver-


Glykogenstoffwechselstörungen 

'Typ Morbus Defektes Enzym Betroffene Organe 

I von Gierke Glucose-6-phosphatase Leber, Niere 

ii Pompe u-l,4-Glucosidase Herz, Skelett 

in Cori Amylo-l,6-Glucosidase Leber, Muskel 

IV Andersen a-l,4-Glucan: u-l,4-Glucan-6- 

Leber, Herz 

glykosyltransferase 

V McArdle Phosphorylase (Muskel) Skelettmuskel 

VI Hers Phosphorylase (Leber) Leber 

VII 'Tarui Phosphofructokinase Skelettmuskel 

VIII Hug Phosphorylase-b-kinase Leber 

zweigung des neu synthetisierten Glykogenmoleküls, 

und in der Leber akkumuliert ein anormales, im 

Jodierungsmuster dem Amylopektin ähnliches Poly 

saccharid. Es kommt bald nach der Geburt zur Lebervergrößerung 

und zu einer Leberzirrhose, die zum Tod 

in den ersten Lebensjahren führt. 

Der Morbus McArdle, bei dem der Glykogenabbau im 

Muskel gestört ist, äußert sich als Muskelfunktionsstörung 

(Schwäche, Krämpfe) bei langdauernder intensi 

ver Arbeit. Die Muskelfasern sind auf die aerobe 

Energiegewinnung aus freien Fettsäuren und aus der 

aus dem Blut aufgenommenen Glucose angewiesen, 

denn das (reichlich gespeicherte) Muskelglykogen 

kann nicht verwertet werden. Entsprechend fehlt bei 

diesen Patienten auch der Anstieg der Blutmilchsäure 

bei schwerer Muskelarbeit. 

Bei Morbus Hers und bei der Glykogenose Typ VIII ist 

der Abbau des Leberglykogens gestört. Es kommt zu 

mäßiger Lebervergrößerung, und falls klinische Sym 

ptome auftreten, entsprechen sie einer milden Form 

der Typ-I-Glykogenose. 

Beim extrem seltenen Phosphofructokinasemangel als 

Typ-VII-Glykogenose ist die Glykolyse gestört, und es 

kommt zur Akkumulation von Fructose-6-phosphat 

und Glucose-6-phosphat, der Ausgangsverbindung für 

die Glykogensynthese. Die Glykogenbildung insbeson 

dere des Skelettmuskels ist erhöht, und infolge ver 

mehrter Glykogeneinlagerung ist die Muskelfunktion 

beeinträchtigt. 

5 Gicht 

Begriffsbestimmung: Gicht ist ein Sammelbegriff für 

Krankheiten des Skeletts und der Weichteile, die durch 

Ausf'ällung von Natriumuratkristallen im Gewebe aus 

gelöst werden. 

Pathogenese: Harnsäure ist beim Menschen das End 

produkt des Abbaus von endogen synthetisierten und 

mit der Nahrung aufgenommenen Purinbasen, die 

Bestandteil der DNA, der BNA, energiereicher Verbin 

dungen (ATP, GTP) und Botenstoffe (cAMP) sind. Aus 

endogenen und in der Nahrung enthaltenen Purinen 

werden pro Tag 0,5 bis 1 g Harnsäure gebildet. Etwa 

zwei Drittel davon werden über den Urin, der Best 

über Verdauungssekrete ausgeschieden, wobei die in 

den Darm gelangende Harnsäure durch Bakterien zu 

Allantoin verstoffwechsell wird. Insgesamt enthält der 

Organismus 0,9 bis 1,6 g (Männer) bzw. 0,5 bis 0,7 g 

Harnsäure (Frauen vor der Menopause, danach An 

näherung an die Werte von Männern). Die mittlere 

Harnsäurekonzentration im Plasma liegt bei 5,5 mg/dl 

bzw. 0,33 mmol/I (Männer) und 4,5 mg/dl bzw. 

0,27 mmol/l (Frauen). Ab einem oberen Grenzwert von 

7,0 mg/dl Harnsäure für Männer und 6,0 mg/dl für 

Frauen spricht man von Hyperurikämie. 

Im Gewebswasser lösen sich bei 37° C und pH 7.4 etwa 

7 mg/dl bzw. 0,4 mmol/l Harnsäure. Bei Abkühlung 

verschlechtert sich die Löslichkeit, ebenso bei Ansäuerung, 

wenn der Anteil der undissoziierten, sehr 

schlecht löslichen Form der Harnsäure zunimmt. 

Wenn die Temperatur auf 30° C (ein in den Fußweichteilen 

normaler Wert) sinkt, liegt die Harnsäurelöslichkeit 

nur noch bei 4,5 mg/dl. Dies bedeutet, daß bereits 

bei normaler Harnsäurekonzentration im Plasma lokal 

eine Harnsäureübersättigung vorliegt. Daß sich trotz 

dem keine Tlarnsäureablagerungen im Gewebe bilden, 

wird durch Schutzfaktoren (noch nicht identifizierte 

Proteine) verhindert, die die Aggregation der Uratkristalle 

und ihr Wachstum blockieren. Diese Interindivi 

duell unterschiedliche Schutzwirkung reicht mit stei 

gender Harnsäurekonzentration früher oder später 

nicht mehr aus. Daher stellt eine Hyperurikämie ein 

mit zunehmender Harnsäurekonzentration steil wach 

sendes Bisiko für das Auftreten von Gicht dar. Im 

Konzentrationsbereich von 7 bis 8 mg/dl Harnsäure ist 

mit einer Gichterkrankungsrate von ca. 16% zu rech 

nen, während ab 9 mg/dl bei über 90% der Patienten


Gichtsymptome zu erwarten sind. Generell ist die 

Neigung zur Ausfüllung von Harnsäurekristallen 

(hauptsächlich Natriumurat) bei Männern höher als 

bei Frauen, und sie kommt häufig erst nach jahrzehn 

telanger Hyperurikämie zum Tragen. Weil der Tlarnsäurespiegel 

bei prädisponierten Männern meist mit 

der Pubertät, bei Frauen erst nach der Menopause 

ansteigt, ist der Patient mit erstmaliger Gichtmani 

festation (akuter Gichtanfall) typischerweise ein Mann 

jenseits des 30. Lebensjahrs. 

Ursache für einen Aufstau von Harnsäure im Körper 

mit Anstieg von Harnsäurepool und -konzentration ist 

meist eine unzureichende renale Exkretion. Die Elimi 

nierung von Harnsäure über die Niere ist ein komple 

xer Prozeß. Die in den Primärharn filtrierte Harnsäure 

wird in den Nierenkanälchen fast vollständig reabsorbiert. 

Daneben erfolgt paradoxerweise eine Sekretion, 

wobei die ins Tiibuluslumen transportierte Harnsäure 

wiederum teilweise reabsorbiert wird. Insgesamt 

beträgt die mit dem Urin ausgeschiedene Harnsäure 

menge nur etwa 10% der im Primärharn enthaltenen. 

Die Niere verfügt somit über eine hohe Exkrotionsroserve. 

die ihr ermöglicht, selbst bei Insuffizienz mit 

Abfall der glomerulären Filtrationsrate von 100 bis 

200 ml/min auf 10 ml/min durch verringerte Reab 

sorption für eine ausreichende Eliminierung von Harn 

säure zu sorgen. Wie effizient die renale Ausscheidung 

von Harnsäure sein kann, zeigt sich bei Patienten mit 

isolierter Störung des renalen Hariisäurerücktransports, 

deren Harnsäurekonzentration im Plasma unter 

1 mg/dl liegt. 

Bei primärer Hyperurikämie ist in der Begel die 

Sekretion von Harnsäure im Nierentubulus vermindert 

und die Reabsorption normal. Welche Mechanismen 

für diese Fehlregulation verantwortlich sind, ist noch 

ungeklärt. Entsprechendes gilt für die sekundäre 

Hyperurikämie mit Reduzierung der renalen Harnsäure-Clearance 

infolge Sekretionshemmung durch 

Laktatazidose, Ketoazidose, Ethylalkohol und durch 

Dehydratation. Eine gesteigerte Purinsynthese, die zu 

vermehrtem Anfall des Abbauprodukts Harnsäure 

führt, kann Ursache sowohl primärer als auch sekun 

därer Hyperurikämie sein, aber entscheidend für den 

Harnsäureanstieg ist meist das Versagen der renalen 

Kontrolle. 

Ein X-chromosomal vererbter Defekt des Enzyms, das 

den Phosphoribosyl-Traiisfer von Phosphoribosylpyrophosphat 

(PRPP) auf Hypoxanthin unter Bildung von 

Inosinsäure und auf Guanin unter Bildung von Guanylsäure 

katalysiert, führt zu Überproduktion von Puri 

nen durch Aufstau des Synthesesubstrats PRPP und 

Verminderung der Rückkopplungshemmung der 

Purinsynthese durch IMP (Inosin-5'-monophospliat) 

und GMP (Guanosinmonophosphat). Dieses sel 

tene Lesch-Nyhan-Syndrom (Prävalenz 1:10') ist 

außer durch Hyperurikämie durch zentralnervöse 

Symptomatik (Spastizität, Athetose, mentale Retarda- 

Hyperurikämieursachen 

Erhöhte Purinsynthese 

Enthemmung 

des Purinabbaus, 

vermehrter Zellzerfall 

Verminderte 

renale llarnsäureausscheidung 

Genetisch bedingt, u. a. bei 

Überaktivität der Phospho- 

ribosylpyrophosphat- 

Synthetase, 

Lesch-Nyhan-Syndrom, 

Glykogenose 'Typ 1 

Alkohol 

Fructose- oder Xylitzufuhr, 

Strahlentherapie, 

zytostatische 'Therapie, 

Leu kosen, Polyzythämie, 

hämolytische Anämien, 

Muskelzelluntergang nach 

'Traumen oder Überlastung 

Genetisch bedingt 

Laktat- und Ketoazidosen, 

Dehydratation, Saluretika, 

Salizylate, Bleivergiftung, 

Niereninsuffizienz 

tion, Autoaggressionsneigung) und Wachstumsstörungen 

gekennzeichnet. 

Die Aüsfällung von Harnsäurekristallen erfolgt bevor 

zugt im Knorpelgewebe, im epiphysealen Knochen, in 

periartikulären Strukturen und nicht zuletzt in der 

Niere. Die nadeiförmigen Kristalle werden von neutro 

philen Granulozyten phagozytiert und in Phagolysosomen 

eingeschleust. Sie können aber nicht aufgeschlos 

sen werden, perforieren die Membran dieser Zellorga 

nellen und führen zum Austritt der lysosomalen 

Enzyme und sonstigen toxischen Inhaltsstoffe. Die 

Leukozyten gehen zugrunde, und die aus ihnen freige 

setzten Botenstoffe, toxischen Verbindungen und 

Enzyme lösen eine lokale Entzündungsreaktion aus. 

Außerdem können die Harnsäurekristalle über den 

Hageman-Faktor das Kallikrein-Kinin-System und 

über den klassischen Weg das Komplementsystem 

aktivieren und so zusätzlich entzündungsauslösend 

wirken. Neben der akut entzündlichen Beaktion kann 

es zu lokaler Gewebsnekrose mit Proliferation von 

Fibroblasten und Fremdkörperreaktion kommen. Mas 

sive multizentrische Ablagerungen von Harnsäurekri 

stallen, die vor allem im Knorpel, im Subkutangewebe 

und an Sehnenscheiden vorkommen, sind von mononukleären 

/eilen (Granulome) und von chronisch ent 

zündlich verändertem Bindegewebe umgeben (Gichttophi). 

In der Niere können sich die Harnsäurekristalle 

außer als Tophi auch disseminiert interstitiell ablagern 

oder bei Ilyperurikosurie durch Bildung in den Sam 

melrohren zu obstruktiver Nephropathie führen. 

Klinik: Der erste akute Gichtanfall tritt in der Begel 

als Monoarthritis vor allem des Großzehengrundge 

lenks auf (»Podagra«). Bei vorbestehender Hyperurik 

ämie können Operationen oder Traumen, ungewöhnte


körperliche Anstrengungen, überreichliches Essen 

oder Alkoholexzesse als Auslöser wirken. Der Anfall 

beginnt vorzugsweise nachts. Innerhalb von Stunden 

kommt es zu schmerzhafter Schwellung und roter bis 

livider Verfärbung des betroffenen Gelenks sowie zu 

einer allgemeinen Entzündungsreaktion mit Fieber 

(Akute-Phase-Reaktion). Der akute Gichtanfall klingt 

auch ohne Behandlung in wenigen Tagen bis Wochen 

ab. Es schließt sich ein symptomloses Intervall an, die 

sog. interkritische Phase. Wenn der Harnsäurespiegel 

nicht gesenkt wird, kommt es meist innerhalb des 

ersten Jahres zum Anl'allrezidiv. Mit zunehmender 

Krankheitsdauer häufen sich die Anfälle, greifen auf 

mehr Gelenke über und werden schwerer (Polyarthri 

tis). Das chronische Stadium, das nur bei unzurei 

chender ärztlicher Versorgung nach etwa zehn Jahren 

erreicht wird, ist durch destruktive, deformierende 

Polyarthritis und massive lokale Ablagerung von Uratkristallen 

(Gichttophi) charakterisiert. Prädilektions 

stellen für die Ausbildung von Gichttophi sind neben 

dem Großzehengrundgelenk die Ohrmuscheln, die 

Hand und der Olekranonbereich. Der Harnsäurepool 

des Körpers, der bei Hyperurikämie auf 3 bis 5 g 

(normal 0,7 bis 1,6 g) ansteigt, kann durch Tophusbildung 

auf über 30 g zunehmen. 

Diagnostik: An primäre Gicht muß außer bei der 

typischen akuten Monarthritis (die allerdings häufig 

als rheumatoide Arthritis fehldiagnostiziert wird) vor 

allem bei rezidivierenden Nierenstörungen (Protein 

urie, Mikrohämaturie, Nephrolithiasis) gedacht wer 

den. Eine Nierenschädigung entwickelt sich häufig 

bereits vor der Gelenkmanifestation der Gicht. Hin 

weise auf das mögliche Vorliegen von primärer Gicht 

liefern die Familienanamnese (mindestens jeder 

zehnte Gichtkranke ist familiär vorbelastet) und die 

Allgemeinuntersuchung, denn Gicht ist häufig mit Adi 

positas und arterieller Hypertonie vergesellschaftet. 

Bei laborchemisch gesicherter Hyperurikämie sollte 

nach Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels (Dia 

betes mellitus) und des Fettstoffwechsels (Hyperlipid 

äniie, Fettleber) gefahndet werden, die im Verlauf einer 

Gichterkrankung gehäuft auftreten. 

Die Diagnose Gicht wird allgemein durch den mehrfa 

chen Nachweis weit überhöhter Harnsäurespiegel im 

Plasma (Bestimmung bei normaler Diät und nach 

Absetzen von die renale Harnsäure-Clearance beein 

flussenden Medikamenten) und lokal durch den polarisationsmikroskopischen 

Nachweis von Harnsäurekri 

stallen in durch Punktion gewonnener Synovialflüssigkeit 

(insbesondere bei Lokalisation in polymorphkerni 

gen Leukozyten) gesichert. Zur Feststellung einer Nie 

renbeteiligung ist auch bei normalem Urinbefund ein 

Infusionsurogramm indiziert.

157 

O. Sachverzeichnis 

Acervuli cerebri 5 

ACTH (adrenokortikotropes 

Hormon) 20 

-. Syndrom, ektopes 139 

-, Überproduktion 65 

Adenohypophyse 2f. 

ADH (antidiuretisches Hormon) 20, 23 

-, Sekretion, inadäquat hohe 66 

-, Syndrom, ektopes 140 

Adipositas 143 

Adiuretin 23 

Adrenalin 27 

Adrenalitis 99 

Adrenoleukodystrophie 104 

Adrenomyeloneuropathie 103 

Ag-NOR 57 

AGS (adrenogenitales Syndrom) 104 

Akromegalie 64 

Alhright-Osteodystrophie 92 

Aldehyd-Fuchsin-Färbung 54 

Aldosteron 29 

Alpha-Zellen 9 

Amine, biogene 43 

Amyloid, C-Zellen-Karzinom 81. 83 

Anatomie 2 

Anderson-Syndrom 139 

Androgene 30, 34 

Androgenproduktion, Kegelkreise 36 

Angiokeratoma corporis diffusum 150 

Angiotensin 38 f. 

Angiotensinasen 38 

Angiotensinogen 38 

ANH (atriales natriuretisches 

Hormon) 40 

Antidiuretin 20 

Anti-Müller-Hormon 35, 121 

ApoC-II-Mangel 146 

Apolipoproteine 44 

Apoproteine 45 

Apparat, juxtaglomerulärer 38 

Appendixkar/inoid 134 

Argentaffinom 132 

Arginin-Vasopressin 23 

Arteriographie 52 

A-Zellen 9 

A-Zellen-Tumor 117 

Basedow-Erkrankung 85 

Bauchspeicheldrüse s. Pankreas 

Beischilddrüsen s. Epithelkörperchen 

Beta-Zellen 9 

Blutzuckerspiegel 31 

Bombesin 12 

Botenstoffe 15 

Bradykinin 40 

Broca-Index 143 

B-Zellen 10 

B-Zellen-Tumor 118 

Calmodulin 18 

CCKom 120 

CCK-Zellen (Cholezystokinin- 

Zellen) 11 

CETP (Cholesterinester-Transferprotein) 

46 

Chiasmakompression 60 

Cholesterinester-Transferproteine 46 

-. Mangel 147 

Cholezystokinin 38 

Choriongonadotropin, humanes 32 

Chorion-Somniatomammotropin, 

humanes 33 

Chromierung, histologische 54 

Chromosomenaberrationen 124 

Chylomikron 45, 145 

Computertomographie 52 

Conn-Syndrom 107 

Corpora arenacea 5 

Corpus luteum 14, 34 

- pineale 5 

, Tumoren 67 

Cortisol 28 

CHI I (Corlicotropin-Releasing- 

Hormon) 20 

CSF (colony stimulating factor) 42 

Cushing-Syndrom 65, 105, 107, 139 

-, paraneoplastisches 105 

C-Zellen (Kalzitonin-Zellen) 6 

C-Zellen-Karzinom 81 

Dehydroepiandrosteron 30 

Delta-Zellen 10 

Delta-1-Zellen 10 

- Tumor 120 

Desmin 54 

D-Hormon 26 

Diabetes insipidus 66 

- mellitus 109 

Dignität endokriner Tumoren 55 

Dihydroandrosteron 30 

Dihydrotestosteron 34 

DNS (diffuses neuroendokrines 

System) 128 

Doege-Potter-Syndrom 139 

Dopamin 22 f. 

Drüsen, endokrine 1 

D-Tumor 119 

Dumping-Hypoglykämie 115 

Dynorphin 42 

Dyslipidämien 145f., 148 

Dyslipoproteinämien 148 

D-Zellen s. Delta-Zellen 

EC (enterochromaffin) 10, 120, 133 

EC-Karzinoide 133 

EC-Zellen 10 

EC-Zellen-Tumor 120 

EGF (epithelial growth factor) 41 

Hikosanoide 16, 35 

Hlektronenmikroskopie 54 

EMA (epithelial membrane 

antigen) 54 

Endokrinologie 1 

Endokrinopathien, multiple 

endokrine 142 

Endomorphin 42 

Enkephaline 42 

Knolase, neuronspezifische 12, 54 

Enteroglukagon 38 

Enzymdefekte 153f. 

Epiphyse 5 

Epithelkörperchen 7 

-, Adenom 89f. 

-, aktivierte 96 

-, Entzündungen 89 

-, Eehlbildungen 89 

-, Eettgehalt 97 

-, Funktionsstörungen 91 

-, Hormone 24 

-.Hyperplasie 91,96 

-. intraoperative Beurteilung 96 

-, Karzinom 90 

-, Metastasen 90 

-, Stoffwechselstörungen 89 

-, supprimierte 96 

-, tumorartige Veränderungen 91 

-. WHO-Tumorsystematik 89 

EPS (erythropoietic producing 

substance) 141 

Erythropoetin 42 

Exophthalmus 87 

Faktor VIII 54 

Feminisierung 121 

Fetopathia diabetica 112 

Fettsucht 143 

Fibroblasten-Wachstumsfaktoren 42 

Fischaugenkrankheit 145 

Fixierung, Gewebe 54 

Follikelepithelzellen 14 

Follikelreifung 34 

Forssel-Syndrom 141 

Freisetzungshormone 20 

Fructoseintoleranz 115 

FSH (follikelstimulierendes 

Hormon) 20 

Punktionsdiagnostik, histologische 55 

F-Zellen s. PP-Zellen 

Ganglienzellen 12 

Ganglioneuroblastom 131 

Ganglioneurom 131 

Gangliosidose 150 

Ganzkörperszintigraphie 76 

Gastric inhibitory polypeptide 38 

Gastrin 38 

Gastrinom 53, 118 

Gastroenteropankreatisches System 

s. GEP 

Gelbkörperbildung 34 

GEP (gastroentero-pankreatisches 

System) 11 

GEP-Tumoren 116 

Germinom 67 

Gicht 154 

Gigantismus 64 

GIP (gastric inhibitory polypeptide) 38 

GIPom 120

158 O. Sachverzeichnis 

Glandula parathyreoidea s. Epithel 

körperchen 

- thyreoidea s. Schilddrüse 

Glandulae adrenales s. Nebennieren 

Globoidzellen-Leukodystrophie 150f. 

Glucosestoffwechsel 31 

Glukagon 30 

Glukagonom 117 

Glukokortikoide 28 

Glykogenosen 153 

Glykosaminoglykane 152 

GnRH (Gonadotropin-Releasing- 

Hormon) 22 

Gonaden 14, 121 

Gonadendysgenesie 121 

Gonadotropin-Releasing-Hormon 22 

Granula, elektronmikroskopische 55 

-, neurosekretorische 55 

-, Adrenalin 55 

- bei Appendixkarzinoid 55f. 

- bei Bronchuskarzinoid 55 

- bei C-Zellen-Karzinom 55 

- bei Gastrinom 55 

- bei Glukagonom 55 

- bei Insulinom 55 

- bei Somatostatinom 55 

- bei VIPom 55 

-, Gastrin 56 

-, Insulin 56 

-, Noradrenalin 55f. 

- im Paragangliom 55 

Granulosaluteinzellen 14 

Granulosazellen 14 

GRP (gastrin releasing peptide) 38 

G-(Gastrin-)Zellen-Hyperplasie 136 

Hämangioendotheliom, Schild 

drüse 83 

Hashimoto-Thyreoiditis 71 

HCG (humanes Choriongonadotropin) 

32 

HCS (humanes Chorion-Sommatomammotropin) 

33 

HDL (high density lipoproteins) 46f. 

Hemmungshormone 20 

Hepatoblastom 141 

Hermaphroditismus 121 

Hirnsand 5 

Histamin 43 

Hoden 14 

—.Atrophie 14 

-.Funktionsstörungen 123 

-, Tumor 51 

Hormon, Hormone 

-, adrenokortikotropes 20 

-, antidiuretisches 23 

-, atriales natriuretisches 40 

- endokriner Drüsen 20 

—, extraglanduläre 35 

-, follikelstimulierendes 20 

-, gonadotrope 20 

-, Inaktivierung 19 

-, luteinisierendes 20 

-, Pankreas 30 

- in der Schwangerschaft 32 

-, thyreotropes 20 

-, Zyklusschwankungen 33 

Hormonrezeptoren 16 

Hormonwirkung, Vermittlung der 17 

HPL (humanes plazentares Lak 

togen) 33 

HPT (Hyperparathyreoidismus) 93 

Hyperaldosteronismus 106 

Hyperinsulinismus 114 

Hyperkalzämie 93 

-, paraneoplastische 140 

Hyperkortizismus, paraneo 

plastischer 139 

Hyperlipoproteinämien 145, 149 

Hyperparathyreoidismus 50, 93 

Hyperprolaktinämie 65 

Hyperthyreose 85 

Hypertriacylglycerinämie 146 

Hyperurikämie 154 

Hypo-ß-Lipoproteinämie 146 

Hypoglykämie 114f., 139 

Hypogonadismus 123 

Hyponatriämie, paraneo 

plastische 140 

Hypoparathyreoidismus 91 

Hypophyse 2f., 20 

-, Adenom 58, 64 


-, Fehlbildungen 58 


-, Heterotopien 61 

-, Karzinome 60 

-, Kreislaufstörungen 58 

-, Megastasen 61 

-, Mikroadenom 60 


-, tumorartige Veränderungen 58 

-, WHO-Tumorsystematik 58 

Hypophysenstiel 2 

Hypopituitarismus 62f. 

Hypothalamus-Hypophyse 21 

Hypothyreose 84 

IDL (intermediate density lipo 

proteins) 44 

IGF (insulinähnliche Wachstums 

faktoren) 40 

Immunhistochemie 54 

Induktion 16 

Inhibin 22 

Inselamyloidose 110f. 

Inselfibrose 111 

Inselhypertrophie 10 

Inselorgan 9 

Inselzelltumoren 116 

Insulin 30 

Insulinom 51, 117 

Insulinsekretion 31 

Insulitis 110f. 

Interferon 43 

Interkonversion 16 

Interleukine 42f. 

Intersexualität 121f. 

I-Zellen s. CCK-Zellen 

Jodthyronine 24, 26 

Jodumsatz 24 

Kachexie 145 

Kallidin 40 

Kalzitonin 6, 26, 81 

Kalziumhaushalt, Funktions 

störungen 91 

Kalziumsignalsystem 17 

Karzinoid 132 

-.Appendix 133 

-, atypisches 134 

-, Darm 133 

-EG 132 

-, ECL 132 

-, enterochromaffines 132 

-, Genitale 134 

-, GEP 132 

-, Magen 133 

-Thymus 135 

Karzinoidsyndrom 136 


—, paraneoplastisches 140 

Kernspintomographie 52 

Kininsystem 40 

Klimakterium 34 

Klinefelter-Syndrom 123 

Kohlenhydratspeicherkrankheiten 

152 

Kolloid 6 

Kolloidstruma, Zytologie 88 

Konzeptionsverhütung 33 

Kraniopharyngeom 61 

K-Zellen s. GIP-Zellen 

Laboruntersuchungen 49 

Laktogen, humanes plazentares 33 

Lamy-Maroteaux-Syndrom 153 

Langerhans-Zellen 8 

LCA (lymphocytic common antigen) 54 

LCAT (Lecithin-Cholesterin-Acyl-Transferase) 

46 

LDL (low density lipoprotein) 44, 47 

LDL-Rezeptormangel 147 

Lebertumoren, gonadotropinproduzie 

rende 141 

Lecithin-Cholesterin-Acyl-Transferase 

46 

Leukodystrophie, nietachromatische 

150 f. 

Leukotriene 35, 37 

Leydig-Zellen 14 

LH-ICSH (luteinisierendes Hormon) 20 

Lipide, exogene 45 

Lipidspeicherkrankheiten 150 

Lipidstoffwechsel 44 

-, Störungen 145 

Lipodystrophien 148, 151 

Lipogranulomatose 150 

Lipomatosen 151 

Lipoproteine 44f. 

Lipoproteinlipasemangel 147 

Lipoxine 35, 37 

Lobus pyramidalis 6 

Lungentumoren, gonadotropin 

produzierende 141 

Lymphe 45 

Lymphome, maligne 83 

Mangelernährungsdiabetes 110 

Melanotonin 5 

Membranrezeptoren 16 

MEN (multiple endokrine Neopla 

sien) 1361*.

O. Sachverzeichnis 159 

Menopause 34 

Menses 32 

Messenger, second 17 

Mikrokarzinoidose, Magen 133 

Milchglaskerne, Schilddrüse 80, 88 

Mineralokortikoide 29 

Minipille 33 

Monatszyklus der Frau 32 

Morbus Andersen 153 

- Basedow 50, 85f. 

- Cori 153 

- Cushing 105 

- Fabry 150f. 

- Farber 150 

- Gaucher 150f. 

- von Gierke 153 

- Graves 85 

- Hers 153 

- Hurler 152 

- Madelung 151 

- McArdle 153 

- Niemann-Pick 150f. 

- Pompe 153 

- Refsum 151 

- Sanfilippo 152 

- Scheie 152 

- Tay-Sachs 150 

Morquio-Syndrom 153 

Motilin 38 

MPS (Mukopolysaccharidosen) 152 

Mukokarzinoid 134f. 

Mukopolysaccharidosen 152 

Myelolipom, Nebenniere 101 

Myxödem 84 

Nadler-Wolfer-Elliot-Syndrom 139 

Nebennieren 8 

-, Adenom im CT 52 

-, Blutungen 98 


-, Fehlbildungen 98 

-, Funktionsstörung 103 

-, Hypoplasie 98 

-, Kreislaufstörungen 98 

-.Metastasen 101 

-, Myelolipom 101 



Nebennierenhormone 27 

Nebennierenmark 8 


-, Hormone 27 

-, Hyperfunktion 108 

-, Hypofunktion 108 

-, Szintigraphie 53 

-, Tumoren 102 

Nebennierenrinde 8 

-, Adenom 99 

-, Hyperplasie 100 

-, Insuffizienz 103 

-, Karzinom 100 

—, Szintigraphie 53 

-. tumorartige Veränderungen 101 

-, Überfunktion 105 

Nebenschilddrüsen s. Epithel 

körperchen 

Nelson-Tumor 65 

Neoplasien, multiple endokrine 136 

Nervenwachstumsfaktoren 40 

Nesidioblastom 116 

Nesidioblastose 10, 116 

Neuroblastom 131 

Neurohypophyse 2, 4 

Neuromodulatoren 15 

Neurophysine 23 

Neurotensin 38 

Neurotransmitter 15 

Noradrenalin 27 

Nukleotide, zyklische 18 

Onkozyten 4 

Onkozytom 78f. 

Opiate, endogene 42 

-, endokrine 85, 87 

Organe, zirkumventrikuläre 5 

Osteomalazie 95 

Osteoporose 95 

Östrogene 30f. 

Ovarien 14 

-. Dysfunktion 125f. 

Ovulation 32, 34 

Oxytocin 23 

PAF (Plättchenaktivationsfaktor) 37 

Panhypopituitarismus 62 

Pankreas, Ektopie 120 

-, endokrine Tumoren 116 

-, endokrines 9 

-, Gastrinom 118 

-.Glukagonom 117 

-, Hormone 30 

-, Inselamyloidose 110f. 

-, Inselfibrose 111 

-, Inselzelltumoren 116 

-, Insulinom 117 

-, Insulitis 110f. 

-, Karzinoid 120 

-, Somatostatinom 119 

-, tumorähnliche Veränderungen 120 

-VIPom 119f. 


Pankreozymin 38 

Paraganglien 12f. 

Paragangliom 128, 130f. 

Paraneoplasien 138 

Parathormon 26f. 

Parinaud-Symptom 67 

PAS-Orange-G-Färbung 54 

PDGF (platelet derivated growth 

factor) 41 

Peptid YY 38 

Peptid-Abwehrhormone 42 

Peptid-Enterohormone 37f. 

Peptidhormone 16, 19 

Peptid-Wachstumsfaktoren 22 

Pfortaderkreislauf 4 

PG (Prostaglandine) 35, 37 

Phäochromozyten 12 

Phäochromozytom lOlf. 

Physiologie 15 

Phytansäure-Speicherkrankheiten 

151 

Pierre-Marie-Bamberger- 

Svndrom 141 

Pille 33 

Pinealoblastom 67 

Pinealozyten 5 

Pinealzellentumor 67 

Pineozytom 67 

Plättchenaktivationsfaktor 37 

Polypeptid, vasoaktives intestinales 10 

POMC (Propiomelanocortin) 22 

Portalvenensystem 4 

PP (pancreatic polypeptide) 38 

PP-Zellen 10 

Präalbumin 25 

Präkarzinoid, Magen 133 

PRL (Prolaktin) 22 

Progesteron 32 

Prolaktin 22 f. 

Prolaktin-Zellen 3 

Prolaktinomzelle, EM 4 

Proopiomelanocortin 22 

Prostaglandine 35, 37 

Proteoglykane 152 

Proteinsynthese 18 

Proteohormone 16 

Psammomkörper 80 

Pseudohermaphroditismus 121, 123 

Pseudohyperparathyreoidismus 93 

Pseudohypoparathyreoidismus 92 

PTH (Parathornion) 26f. 

Pubertas praecox 67 

Purine 16 

Quervain-Thyreoiditis 71 

Rachitis 94 

RAS (Renin-Angiotensin-System) 38 

Rathke-Täsche 2 

Reaktion, argentaffine 54 

-, argyrophile 54 

Regelkreise, hierarchische 20 

-, hormonelle 19 

-.vernetzte 19 

Regulation, hormonale 15 

Releasing-Hormone 20 

Remnant-Rezeptoren 46 

Renin 38 

Renin-Angiotensin-System 37, 39, 41 

Rezeptoren 16, 27 

Riedel-Thyreoiditis 72 

Rieseninseln 9 

Rosenfeld-Syndrom 140 

Routinefärbungen, histologische 54 

Rückkoppelung 19 

Säbelscheidentrachea 70 

Schilddrüse 6 

-, C-Zellen-Karzinom 81 

-, Ektopie 68 


-, Fehlbildung 68 

-, Hämangioendotheliom 83 

-, Hormone 24f. 

-, inkretorische Hyperaktivität 86 

—, Kreislaufstörungen 68 

-, maligne Lymphome 83 

-, nichtepitheliale Tumoren 83 


-, Szintigraphie 52 

-. TNM-System 75 

-. tumorähnliche Veränderungen 83 


-, Zytologie 88

160 O. Sachverzeichnis 

Schilddrüsenadenom 50 


-, autonomes 85 

-, embryonales 77 

-, fetales 77 

-, follikuläres 77 

-. hellzelliges 77 

-, lipidhaltiges 77 

-, onkozytäres 78 

-, Siegelringzelltyp 77 

Schilddrüsenkarzinom 50, 74, 76, 79 

-, anaplastisches 82 

-, follikuläres 79 

-, Ganzkörperszintigraphie 76 

-, Graham 80 

-, medulläres 81 

-, Metastasen 79 

-, okkultes 80 

-, onkozytäres 79 

-, papilläres 80 

-, Plattenepithelkarzinom 82 

-, sklerosierendes 80 

Schilddrüsenknoten, heißer 78 

-kalter 78 

Schilddrüsensarkome 83 

Schilddrüsentumoren und Struma 74 

-, gutartige 77 

-, Pathogenese 74 

Schilddrüsenzyste 50, 83 

Schwartz-Bartter-Syndrom 66, 140 

Sekretin 38 

Sekretion, amphikrine 15 

-, autokrine 15 

-, endokrine 15 

-, neuroendokrine 15 

-, parakrine 15 

Serotonin 44 

Sertoli-cells only Syndrom 14 

Sertoli-Zellen 14 

Sexual-Glandotropine 22 

Sexualhormone 301'., 34 

Sheehan-Syndrom 62 

SIADH (syndrome of inappropiate 

secretion of antidiuretic 

hormone) 66 

Signaltransduktion 16 

Sipple-Syndrom 137 

Sly-Syndrom 153 

Somatomedine 22 

Somatostatin 22. 31, 38 

Somatostatinom 119 

Somatostatinzellen 9 

Somatotropin 22 

Somatotropin-Releasing-Hormon 22 

Sonographie 49 

-, Hodentumor 51 

-, Hyperparathyreoidismus 50 

-, Morbus Basedow 50 

—, Nebennierentumor 51 

-, Pankreasinsulinom 51 

-, Schilddrüsenadenom 50 

-, Schilddrüsenkarzinom 50 

-, Schilddrüsenzyste 50 

Spermatogenese 36 

Spezialfärbungen, histologische 54 

Sphingolipidosen 150 

Spongiozyten 99 

SlOO-Protein 54 

SRH (Somatotropin-Releasing- 

Hormon) 22 

Steroid-Speicherkrankheiten 151 

Steroidhormone 16, 18f., 28 

STH (somatotropes Hormon, 

Wachstumshormon) 22 

STH-Syndrom, ektopes 141 

STH-Zellen 3 

Stoffwechselstörungen 143 

Struma adenomatosa 69, 85 

- basedowiana 85 

- basedowificata 70 

- colloides diffusa 69 

- diffusa 69 

-, euthyreote 69 

-, intrathorakale 53 

- neonati 68 

- nodosa 69 

- parenchymatosa 69 

- retrosternalis 70 

- vasculosa neonatorum 68 

-, WHO-Stadieneinteilung 70 

Strumitis 71 

Substanz P 38 

Subtraktionsangiographie, digitale 52 

Suppressionsszintigraphie 52 

Sustentakularzelle 13 

Synaptophysin 12, 130 

Syndrom der verschwindenden 

Testes 123 

-, adrenogenitales 104 

System, adrenales paraganglio 

näres 12 

-, extraadrenales paraganglio 

näres 12 

—, hypothalamisches 20 

-, neuroendokrines 11, 128 

-, neuroendokrines diffuses 128 

-, nichtchromaffines 12 

-, sympathoadrenales 28 

Szintigraphie, Epithelkörperchen 53 

-, Nebennierenmark 53 

-, Nebennierenrinde 53 

-, neuroendokrine Tumoren 53 

-, Schilddrüse 52 

T3 (Trijodthyronin) 24 

T4 (Thyroxin) 24 

Tangier-Krankheit 146 

Teratom, Corpus pineale 67 

Testosteron 34f., 

TGF (transformierende Wachstums 

faktoren) 41 

Thromboxane 35 

Thrombozyten-Wachstumsfaktor 41 

Thymushormon 43 

Thyreoglobulin 24 

Thyreoiditis 71 

-, lymphozytäre 71 

Thyreotropin-Releasing-Hormon 22 

Thyreozyten 6 

'Thyroxin 24 

TPA (tissue polypeptide antigen) 54 

Transportproteine 15, 25 

'TRII (Thyreotropin-Releasing- 

Hormon) 22 

Triacylglycerinämie, nutritive 148 

'Trijodthyronin 24f. 

TSH (thyreotropes Hormon) 20, 22 

TSH-Syndrom, ektopes 142 

'Tumor, 'Tumoren 

-, diffuses neuroendokrines 

System 132 

-neuroendokrine 128f. 

Tumor-Grading 57 

Tumorlet, Lunge 134 

Tyrosinkinasen 18 

UIlrich-Turner-Syndrom 122 

Ultimobranchialkörper 6 

Untersuchung, klinische 49 

-, pathologisch-anatomische 54 

Vasoactive releasing polypeptide 38 

Verfahren, bildgebende 49 

-, nuklearmedizinische 52 

—, radiologische 51 

Vermännlichung 122 

Versilberung, histologische 54 

VIP (vasoactive releasing poly 

peptide) 10, 38 

VIPom 119f. 

Vitamin D3 26 

VLDL (very low density lipo 

proteins) 44, 47 

V-Rezeptoren 23 

Wachstumsfaktor, Wachstums 

faktoren 40 

- der Blutzellen 42 

-, epitheliale 41 

- der Fibroblasten 42 

-, insulinähnliche 40 

- der Thrombozyten 41 

—, transformierende 41 

Wachstumshormon 22 

Waterhouse-Friderichsen- 

Syndrom 98 

Wermer-Syndrom 136 

Xanthomatose 151 

Zellen, glukagonproduzierende 9 

-. insulinproduzierende 9f. 

-, neuroendokrine 10, 12 

-, parafollikuläre 6 

—, reninproduzierende 38 

—, somatostatinproduzierende 10 

Zellsystem, gastroenteropankreatisches 

1 1 

Zirbeldrüse s. Corpus pineale 

Zollinger-Ellison-Syndrom 119 

Zona fasciculata 8 

- glomerulosa 8 

- reticularis 8 

Zuckerkandl-Organ 13 

Zungengrundstruma 68 

Zwischenhypophyse 2, 4 

Zyklooxygenase 36 

Zytokeratin 54

161 

Quellennachweis der Abbildungen 

Benninghoff A. Anatomie, Bd. 2. München, Wien, Balti 

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Gebert G. Physiologie. Stuttgart, New York: Schat 

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maberater. Schmitz-Moormann P, Rieger Ch: Immuno 

logie. Stuttgart, New York: Schattauer, 1986 

Thomas C (Hrsg). Bilddokumentation. Deichert L, Tho 

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mas C: Tümorlet der Lunge. Med Welt 1986; 37: 

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Thomas C. Makropathologie. 7. Aufl. Stuttgart, New 

York: Schattauer, 1987 

Thomas C (Hrsg). Internationales Lehrbuch für Phar 

maberater. Gebert G: Endokrinologie. Stuttgart, New 

York: Schattauer, 1987 

Thomas C (Hrsg). Tumordokumentation. Rüschoff J, 

Contractor H, Thomas C: Phäochromozytom. Stuttgart, 

New York: Schattauer, 1987 

Thomas C. Histopathologic 11. Aufl. Stuttgart, New 

York: Schattauer, 1992

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