Nabelerkrankungen - Vetsuisse-Fakultät

Wiederkäuerklinik
Vetsuisse Fakultät Bern
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www.rinderklinik.ch
Nabelerkrankungen beim Wiederkäuer
Skriptum
zur VL im Themenblock
HARNAPPARAT
von
Adrian Steiner
WS 2005-06
I. EINLEITUNG
Nabelerkrankungen kommen am häufigsten beim Kalb, aber auch beim Lamm,
Zickelin und Cria vor. Sie werden bei allen diesen Tierarten gleich beurteilt und
behandelt. Die intra- und extraabdominal paarig angelegten Nabelarterien
transportieren venöses Blut vom Fetus zur Mutter, währenddem die extraabdominal
paarig angelegten Umbilikalvenen, welche sich im Bereich des Nabelringes zu einer
Vene vereinigen (intraabdominal 1 Nabelvene) arterielles Blut von der Mutter zum
Fetus bringen. Der Urachus stellt die fetale Verbindung zwischen Harnblase und
Allantois dar.
Die Nabelerkrankungen werden eingeteilt in:
- Nicht entzündliche: - Nabelhämatom
- Nabelhernie: - reponierbar (offen gedeckt)
- nicht reponierbar: - inkarzeriert
- nicht inkarzeriert
- offen
- Urachuserkrankungen: - Urachusfistel
- Urachuszyste
- Urachusdivertikel
- Entzündliche: - äusserer Nabel: Omphalitis
- innerer Nabel: - Omphaloarteriitis
- Omphalourachitis
- Omphalophlebitis: - mit Leberbeteiligung
- ohne Leberbeteiligung
Äusserer = extraabdominaler Nabel; innerer = intraabdominaler Nabel
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Adrian Steiner

Falls der entzündliche Prozess gut abgekapselt ist spricht man von einem ...-
Abszess. Kombinationen der verschiedenen entzündlichen Nabelerkrankungen
kommen vor.
II. NABELHERNIE
Definition:
Verlagerung von Organen oder Organteilen aus der Bauchhöhle durch die
Nabelpforte in einen peritonealen Bruchsack. Der Bruchinhalt (grosses Netz,
Dünndarmschlingen, Anteile des Labmagens) kann reponierbar oder nicht
reponierbar sein.
Pathogenese:
Angeborene (congenitale) Nabelhernien sind die Folge einer erblich (hereditär)
bedingten Bindegewebsschwäche und/oder einer abnorm weiten Nabelöffnung
(Hemmungsmissbildung). Der genaue Erbgang ist unbekannt, jedoch handelt es sich
mit Sicherheit nicht um einen einfachen Mendel'schen Erbgang. Männliche und
weibliche Tiere sind mit gleicher Häufigkeit betroffen. SURBORG (1978) beschreibt
eine signifikante Zunahme der Nabelhernien parallel mit der Erhöhung des HF-
Anteils bei der Rasse der Deutsch-Schwarzbunten. Bis zu 1% der Nachkommen
gewisser HF-Stiere hatten Nabelhernien. Von einer erworbenen Nabelhernie kann
nur dann gesprochen werden, wenn es als Folge einer Phlegmone oder eines
Abszesses im Nabelbereich zu einer Schwächung des Bindegewebes und damit
sekundär zur Bildung einer Hernie kommt.
Klinische Befunde:
Bei der reponierbaren Hernie stehen folgende Befunde im Vordergrund: Weiche
Umfangsvermehrung, Palpation schmerzlos, keine Entzündungssymptome,
vorgefallene Organe reponierbar, Bruchpforte spürbar. Bei der nicht reponierbaren,
nicht inkarzerierten Hernie können folgende Befunde erhoben werden: Inhalt nur
teilweise reponierbar, keine Entzündungssymptome, geringer Palpationsschmerz,
Bruchpforten nicht sicher identifizierbar, keine Allgemeinstörungen. Bei der
inkarzerierten Nabelhernie stehen folgende Symptome im Vordergrund: Inhalt nicht
reponierbar, Palpation schmerzhaft, pralle Umfangsvermehrung,
Allgemeinstörungen: Kolik, fehlender Kotabsatz. Die offene Nabelhernie tritt
unmittelbar nach der Geburt auf. Dabei treten vorwiegend Dünndärme und häufig
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grosses Netz aus der Nabelöffnung an die Aussenwelt. Häufig bleibt dabei das
Peritoneum intakt und eine direkte Kontamination der Därme findet vorerst nicht statt.
Erst wenn das Peritonuem einreisst kommt es zur Verschmutzung der Bauchorgane.
Es besteht die Gefahr, dass das Kalb oder ein Nachbartier auf die vorgefallenen
Bauchorgane tritt und dadurch eine Perforation entsteht.
Diagnosestellung
Diese erfolgt anhand der Befunde bei der klinischen Untersuchung. Bei unklaren
Fällen ermöglicht die Punktion eine Abgrenzung gegenüber einem Nabelabszess.
Zur Verifizierung der klinischen Diagnose ist die Ultrasonographie geeignet.
Therapie:
Bei weiblichen Tieren muss der Besitzer auf die erbliche Komponente aufmerksam
gemacht werden. Bei männlichen Tieren darf eine Nabelhernienoperation nur bei
gleichzeitiger Sterilisation (Kaudepididymektomie) durchgeführt werden. An der
Rinderklinik der Tierärztlichen Hochschule Hannover werden den weiblichen Tieren
nach einer Herniorrhaphie alle 4 Zitzen mit der Burdizzozange gequetscht.
Kleine Hernien (

• Lagerung: Rückenlage
• Operationsvorbereitung: Wie üblich, vom Xyphoid bis zu den Zitzenanlagen.
• Spindelförmiger Hautschnitt und stumpfes Freipräparieren des Bruchsackes bis
auf die Bauchdecke.
• Eröffnung der Bauchhöhle 5 mm seitlich der Bruchpforte
• Fingerexploration des Bruchsacks und der Bauchhöhle
• Resektion des Bruchsacks 5 mm seitlich der Bruchpforte: Anfrischen der
Bruchränder (es blutet!)
• Verschluss der Bauchdecke mittels Sultan'scher Diagonalnaht mit PDSII Stärke
USP 2. Subkutis: Fortlaufende horizontale U-Naht mit 6-Chromcatgut (metric), zur
Verhinderung der Anbildung eines Seroms werden häufig 2 Subkutannähte
gemacht; Haut: Reverdinnaht mit 7-Supramid (metric).
• Nachbehandlung: Infektionsprophylaxe: Einmalige intramuskuläre Applikation von
30'000 I.E. Procain Penicillin/ kg KGW, 2 Stunden ante operationem; Fäden ex am
Tag 10 post operationem; kein Weidegang während 2 Monaten (Verhinderung der
Nahtdehiszenz).
• Bei der inkarzerierten Hernie erfolgt die Operation prinzipiell gleich wie oben
beschrieben. Zusätzlich muss nötigenfalls der inkarzerierte Organteil reseziert
werden.
Bei Vorliegen einer offenen Hernie werden die vorgefallenen Bauchhöhlenorgane
gespült (falls konaminiert), zurückverlagert, das vorgefallene Peritoneum wird
reseziert und eine Herniorrhaphie durchgeführt.
III. NICHT ENTZÜNDLICHE URACHUSERKRANKUNGEN
Formen:
Beim Urachusdivertikel bleibt eine kurzer Urachusstumpf am Blasenpol erhalten
und füllt sich mit Harn; es besteht die Gefahr der Ruptur des Divertikels, auch in
fortgeschrittenem Alter des Tieres. Bei der Urachuszyste verschliesst sich die Haut
in der Nabelregion, der Urachus bleibt intraabdominal bestehen und füllt sich
aufgrund seiner direkten Verbindung mit der Harnblase mit Harn an; es besteht die
Gefahr der Ruptur der Zyste und des Auslaufens von Harn ins subkutane Gewebe.
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Bei der Urachusfistel bleibt der Urachus post natum persistent und Harn träufelt aus
dem Nabel (sehr selten beim Kalb, häufiger beim Fohlen).
Pathogenese:
Nicht genau bekannt. Als Ursachen der fehlenden Atrophie und Obliteration des
Urachus post natum werden angenommen: Unphysiologischer Nabelriss, genetische
Prädisposition, erhöhter Druck in der Harnblase durch transiente Obliteration der
Urethra.
Klinische Befunde:
Urachusdivertikel: Symptomlos bis zur Ruptur, dann Allgemeinstörung als Folge von
Uroperitoneum und später Urämie. Urachuszyste: Pollakisurie (häufiger, stossweiser
Hanrabsatz) und fluktuierende nicht dolente Schwellung im Nabelbereich, Harn kann
vorsichtig und langsam in Richtung Harnblase zurückmassiert werden; bei Ruptur:
Kühle, schmerzhafte Schwellung im Nabelbereich und Allgemeinstörung als Folge
von Urämie. Bei der Urachusfistel liegt als Kardinalsymptom Harnträufeln aus dem
Nabel vor.
Diagnosestellung:
Rupturiertes Divertikel: Bauchhöhlenpunktion, Probelaparotomie; Zyste:
Nabelpunktion, Ultraschall; Fistel: Harnträufeln.
Therapie:
Fistel und Zyste nicht rupturiert: Narkose, Lagerung, Zugang wie Hernie;
Verlängerung des Haut- und Bauchdeckenschnittes in der linea alba nach kaudal, bis
Harnblasenpol vorlagerbar ist. Stumpfes Freipräparieren des Urachus und Absetzen
inkl. Blasenpol in gesundem Blasengewebe. Blasennaht: 2 x Lemberthnaht mit 4-0
Maxon (USP). Verschluss der Bauchdecke wie bei Hernie. Zyste rupturiert:
Seitenlage, Zugang von der linken Flanke; Rest wie Zyste nicht rupturiert. Verschluss
der Bauchdecke in der Flanke: Siehe Skriptum "Laparotomie". Zusätzlich: Mehrere
Stichinzisionen in die Haut im Bereich des Nabels: Ermöglicht Abfluss des Harnes
aus der Subkutis und verhindert Nekrotisierung des Gewebes als Folge der
Harnansammlung. Divertikel: Narkose und Lagerung wie Hernie; Zugang in linea
alba direkt kranial vom Becken; Vorlagern der Harnblase und Resektion des
Divertikels inkl. Balsenpol im gesunden Blasengewebe. Verschluss der Harnblase
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und der Bauchdecke: Siehe Zyste nicht rupturiert. Nachbehandlung wie bei
Nabelhernie. Bei älteren Tieren wird zur Korrektur eines Urachusdivertikels eine
Laparotomie in der rechten Flanke am stehenden Tier vorgenommen.
IV. NABELABSZESS
Definition:
Abszessbildung im Bereich des äusseren Nabels; innerer Nabel nicht mitbetroffen.
Pathogenese:
Infektion des äusseren Nabels post natum führt initial zu einer Omphalitis
(Phlegmone), welche bei erfolgloser konservativer Behandlung (systemische
Chemotherapie) zu einem Abszess ausreift. Siehe auch unter Kapitel V, Absch.
Pathogenese, prädisponierende Faktoren.
Klinische Befunde:
Pralle, vermehrt warme, schmerzhafte, nicht reponierbare Umfangsvermehrung im
Nabelbereich.
Diagnosestellung:
Klinische Befunde und ev. Nabelpunktion, Ultrasonographie
Therapie:
Spalten des reifen Abszesses mittels grosszügigem Skalpellschnitt nach üblicher
Wundvorbereitung und lokaler Infiltrationsanästhesie; tägliche Spülung des
Abszesses mit verdünnter Betadinelösung; ev. Penrose-Drain (offene, passive
Drainage) einlegen.
V. ENTZÜNDUNG DES INTRAABDOMINALEN NABELS
Anatomie:
Nach der Geburt kollabiert die Vena umbilicalis, die Arteriae umbilicales retrahieren
sich aktiv (glatte Gefässmuskulatur) und der Urachus wird passiv zurückgezogen da
er zwischen den beiden Arterien liegt. Der Nabelring verschliesst sich während der
ersten Lebenstage bindegewebig. Die Nabelvene ist in ihrem Verlauf vom Nabel zur
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Leber physiologischerweise sonographisch bis maximal 3 Wochen nach der Geburt
darstellbar.
Ätiologie und Pathogenese:
Im Zeitraum von der Geburt bis zur Beendigung der oben beschriebenen
Nabelinvolution besteht erhöhte Gefahr für eine aszendierende Infektion des Nabels
und damit eine Nabelentzündung (intrauterine Nabelinfektion kommt äusserst selten
vor). Das Eindringen der Keime erfolgt durch die Nabelscheide. Bei den Errregern
handelt es sich um ubiquitär vorkommende Keime wie A. pyogenes, Staphylokokken,
Streptokokken, Fusobakterien, coliforme Keime usw. Je nach Ausdehnung und
Lokalisation der Infektion unterscheidet man die verschiedenen Formen.
Kombinationen kommen vor. Bei Beteiligung des intraabdominalen Nabels ist der
äussere Nabel meist mitbetroffen. Das Gegenteil ist seltener der Fall. Als
prädisponierende Faktoren der Nabelinfektion werden angesehen: Ungenügende
Geburtshygiene; mangelhafte Versorgung des Neugeborenen mit kolostralen
Antikörpern; feuchte Einstreu, ungenügende Entmistung. Männliche Tiere erkranken
häufiger an einer Nabelentzündung, weil die Einstreu im Nabelbereich feuchter ist als
bei weiblichen Tieren.
Klinische Befunde:
Störung des Allgemeinbefindens (Fieber, reduzierte Sauglust); aufgekrümmter
Rücken, gespannte Bauchdecken; meist schmerzhafte, vermehrt warme
Umfangsvermehrung des extraabdominalen Nabels; oft Fistelöffnung mit Austritt von
Eiter; Pollakisurie bei Beteiligung von Urachus oder der Umbilikalarterie(n); ev.
andere Organe mitbetroffen; Streuung von Keimen aus der Leber in Gelenke, Lunge,
ZNS bei Omphalophlebitis mit Leberbeteiligung vorkommend.
Diagnosestellung:
Anhand der lokalen Befunde und der Allgemeinstörung ist die Verdachtsdiagnose
meist leicht zu stellen. Zusätzliche Untersuchungen beinhalten: Bimanuelle tiefe
Palpation des Abdomens und Sondierung der Fistelöffnung. Sie erlauben die
Unterscheidung "Strang nach kranial oder nach kaudal verlaufend". Bei stark
gespannten Bauchdecken ist die tiefe bimanuelle Palpation häufig erst nach
Applikation von Xylazin resp. nach Ausbinden des Kalbes in Rückenlage erfolgreich.
Sondierung hat sehr sorgfältig zu erfolgen, um nicht eine iatrogene Perforation zu
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provozieren. Ultraschalluntersuchung erlaubt genaue Unterscheidung welche
Struktur betroffen ist und ob eine zusätzliche Organbeteiligung vorliegt (mit/ohne
Leber- resp. Harnblasenbeteiligung). Innere Nabelabszesse des Urachus' und der
Nabelarterien ohne Beteiligung des äusseren Nabels bleiben oft lange unerkannt.
Therapie:
Resektion der entzündeten intraabdominalen Nabelanteile. Anästhesie und Zugang
erfolgen gleich wie bei der Herniorrhaphie. Verlängerung des Schnittes nach kranial
oder kaudal erforderlich. Absetzen der veränderten Nabelstrukturen im gesunden
Gewebe. Omphaloarteriitis und -urachitis: Häufig Resektion des Blasenpols nötig
(Verlängerung des Bauchdeckenschnittes bis vor das Becken). Omphalophlebitis:
Ohne Leberbeteiligung: Absetzen im gesunden Gewebe; mit Leberbeteiligung:
Marsupialisation oder partielle Leberresektion (wegen hoher Blutungstendenz
schwierig). Verschluss der Bauchdecke gleich wie bei der Herniorrhaphie. Bei
Vorliegen von multiplen Leberabszessen: Keine Behandlung.
Prognose:
Bei allen Nabelerkrankungen günstig ausser bei
- Leberbeteiligung, Keimstreuung in andere Organe
- Infarzierung von inkarzerierten Organteilen in den Bruchsack
Bei Vorliegen einer Omphalophlebitis mit multipler Abszessbildung in der Leber
und/oder Streuung von Keimen in andere Organe ist die Prognose infaust und die
Euthanasie dringend zu empfehlen.
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