Angst, Furcht und ihre Bewältigung - oops - Carl von Ossietzky ...
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90 3 Klassifikation nach dem „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)“ – Vorteile und Nachteile Auch ich betrachte es als einen großen Fortschritt, dass das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association weltweite Anerkennung gefunden hat. Die frühere Sprachverwirrung in der Psychiatrie ist durch das DSM-System abgelöst worden, sodass man sich über die psychiatrischen Schulen und Sprachbarrieren hinweg rasch darüber einigen kann, wovon die Rede ist. Das ICD-System wurde dem DSM angepasst. Unter dem Dach des Diagnostischen und Statistischen Manuals psychischer Störungen findet man folgende Angstsyndrome in der ersten von fünf Achsen aufgelistet: verschiedene Phobien, Panikattacken, generalisierte Angstsyndrome und Zwangssyndrome. In die Gruppe der Angstsyndrome wurde auch die akute und chronische post-traumatische Belastungsreaktion aufgenommen. Von den Vorzügen des DSM bin ich ausgegangen. Wo liegen die Nachteile? Für die psychiatrische Einheitssprache wurde meines Erachtens ein sehr hoher Preis bezahlt. Das scheinbar a-theoretische System betrachtet Krankheitseinheiten so, als ob diese nichts miteinander gemeinsam hätten. Innerhalb des DSM wird das Problem der Komorbidität unlösbar. Die absurde Folge ist, dass die scheinbar unterschiedlichen Störungen gleichzeitig oder hintereinander mit psychotherapeutischen Mitteln behandelt werden, für die sogar der Anspruch gestellt wird, diese seien jeweils spezifisch. Noch gravierender ist es, dass die Orientierung an Symptomen die Diagnose um entscheidende Dimensionen dessen verkürzt, was bei nosologischer Gliederung wesentlich zu berücksichtigen wäre. Die ehrwürdige Idee der Krankheitseinheit schloss nämlich vermutete ätiopathogenetische Faktoren ein. Da diese in der Psychiatrie häufig ungesichert sind, existieren in der Nosologie erheblich mehr divergierende Klassifikationsversuche als im Bereich der Syndromatologie (v. Zerssen, 1973). Die Bezeichnung „Syndrom“ bedeutet ja nichts anderes als das statistisch durch Faktoren und Clusteranalyse gesicherte, gemeinsame Auftreten von
Symptomen, ohne Rücksicht auf deren Entstehungsbedingungen (Möller, 1994, S. 8). Dem DSM liegt also eine Theorie zugrunde, die große Sicherheit durch seine behaviorale Ausrichtung vermittelt. Es wird der Eindruck vorgetäuscht, als wüsste man nun, wovon in der Psychiatrie die Rede ist. Tatsächlich bringt die Einführung der neutralen Bezeichnung „Störung“ (disorder) eine Nivellierung mit sich, so als ob es keinen qualitativen und ätiologischen Unterschied zwischen Psychosen und Neurosen gäbe. Die Herausgeber der deutschen Fassung des DSM, Koehler und Saß, betonen, dass diese Klassifikation in Zukunft großen Einfluss auf die psychiatrische Pharmakotherapie haben wird. In der Tat hatte das DSM von Anfang an eine enge Affinität zur Psychopharmakotherapie und ihrer Ausrichtung an „Zielsymptomen“, unabhängig von deren nosologischer Zuordnung. Koehler und Saß glauben darüber hinaus, dass das DSM einen „diagnostischen Rahmen für die Auswahl spezifischer psychotherapeutischer Techniken“ schaffe (Koehler und Saß, 1984, S. 14). Das Gegenteil trifft zu: Um überhaupt in die Nähe einer spezifischen Diagnostik und Therapie zu kommen, die diese Bezeichnung verdiente, müsste die rein deskriptive Klassifikation zu einer vollständigen Diagnose erweitert werden. Soweit die Pathogenese wesentlich eine Psychosoziogenese ist, wie dies bei den Angststörungen der Fall ist, sind psychodynamische Gesichtspunkte in der Diagnostik unverzichtbar. Der Verzicht auf psychoanalytische Erkenntnisse im DSM hat die Psychodiagnostik neurotischer Ängste um Jahrzehnte zurückgeworfen. Das DSM erlaubt lediglich eine reliable Zuordnung des einzelnen Falles zu den Klassen bzw. Typen von Angststörungen. Es fehlen in diesem System zwei erstrangige Voraussetzungen, die nach Möller eine Systematik psychischer Störungen erfüllen müsste, um als brauchbare Grundlage für Entscheidungen und Interventionen zu dienen. Das DSM müsste nämlich eine „optimale Prognose über Spontanverlauf und therapeutische Ansprechbarkeit und Schlüsse über ursächliche Faktoren ermöglichen.“ (Möller, 1994, S. 8) Das Fehlen diesbezüglicher Kriterien schränkt die Eignung des DSM für die Praxis erheblich ein und erlaubt es nicht, von spezifischen Störungen oder störungsspezifischen Techniken zu spre- 91
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1984, S. 14). Das Gegenteil trifft zu: Um überhaupt in die Nähe einer<br />
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wesentlich eine Psychosoziogenese ist, wie dies bei den <strong>Angst</strong>störungen<br />
der Fall ist, sind psychodynamische Gesichtspunkte in der Diagnostik<br />
unverzichtbar. Der Verzicht auf psychoanalytische Erkenntnisse<br />
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zurückgeworfen. Das DSM erlaubt lediglich eine reliable<br />
Zuordnung des einzelnen Falles zu den Klassen bzw. Typen <strong>von</strong><br />
<strong>Angst</strong>störungen. Es fehlen in diesem System zwei erstrangige Voraussetzungen,<br />
die nach Möller eine Systematik psychischer Störungen<br />
erfüllen müsste, um als brauchbare Gr<strong>und</strong>lage für Entscheidungen<br />
<strong>und</strong> Interventionen zu dienen. Das DSM müsste nämlich eine „optimale<br />
Prognose über Spontanverlauf <strong>und</strong> therapeutische Ansprechbarkeit<br />
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1994, S. 8) Das Fehlen diesbezüglicher Kriterien schränkt die Eignung<br />
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