Angst, Furcht und ihre Bewältigung - oops - Carl von Ossietzky ...
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170 1991). Wie kommt es zum Aufbau von Selbstwirksamkeit im Rahmen der KBT? Entscheidend scheint zu sein, dass die Patienten im Rahmen der Therapie gezwungen werden, ihre externalisierten Kontrollüberzeugungen aufzugeben und ihre Befürchtungen bezüglich der Unvermeidbarkeit und der katastrophalen Folgen von körperlichen Angstsymptomen zu überprüfen. Sie tun Dinge, die sie lange als zu gefährlich angesehen haben, und stellen fest, dass nichts wirklich Schlimmes geschieht. Und selbst wenn im Zuge von Expositionsübungen Panikattacken auftreten: Wenn man diese realistisch einzuschätzen vermag, erweisen sie sich als viel weniger bedrohlich und überwältigend als bisher. Je öfter es den Patienten gelingt, sich trotz der Befürchtungen und Symptome der Angst zu stellen, desto mehr Selbstwirksamkeit werden sie entwickeln. Der bisherige, auf die interne Wahrnehmung gerichteten Fokus wird aktiv in Richtung auf adaptive Problemlösungen verschoben (Barlow, 2002). Auch hinsichtlich der Nachhaltigkeit des Behandlungserfolgs erweisen sich die Selbstwirksamkeitsüberzeugungen als entscheidend. Aufgrund der konstitutionell erhöhten Angst- bzw. Panikbereitschaft kann auch der erfolgreich behandelte Patient in einer belastenden Lebensphase leicht wieder Panikattacken entwickeln. Ob es dann zu katastrophisierenden Bewertungen, erneutem Vermeidungsverhalten und damit zu einem Einrasten des Teufelskreises kommt, hängt von den jeweiligen Selbstwirksamkeitsüberzeugungen ab. Patienten, die davon überzeugt sind, Angstsituationen bewältigen zu können, werden gelassen bleiben und sich der in der Therapie gelernten Maßnahmen erinnern. Wenn es ihnen gelingt, diese wieder erfolgreich einzusetzen, dann sich sie zu erfolgreichen Problemmanagern geworden (Barlow, 2002). 18 Non-Additivität psychotherapeutischer und pharmakotherapeutischer Wirkungen Die psychiatrische Praxis ist so pragmatisch wie sie im allgemeinen eklektizistisch ist. Was hilft ist gut und sollte genutzt werden, unabhängig von ideologischen Fragen. Da sowohl Pharmakotherapie als
171 auch Psychotherapie wirksam sind, zugleich aber keiner der Ansätze eine vollständige oder perfekte Wirksamkeit beanspruchen kann, liegt der Gedanke nahe, beide Behandlungsansätze zu kombinieren. Paradoxerweise führt die Kombination beider Therapieansätze kurzfristig zu keinen überzeugenden Additions- oder Potenzierungseffekt (Angenendt et al., 1998; Peter et al., 2001). Mehrere Meta-Analysen ergaben diesbezüglich keine eindeutigen Ergebnisse: Mattick et al. (1990) und Van Balkom et al. (1997) zeigten eine Überlegenheit der Kombinationstherapie im kurzzeitigen Verlauf; Clum et al. (1993) und Gould et al. (1995) konnten hingegen keine additiven Effekte nachweisen. Auch mittel- bis langfristig ließ sich die Überlegenheit einer Kombinationstherapie (mit Antidepressiva) gegenüber einer KBT-Monotherapie nicht eindeutig belegen (Cohen et al., 1984; Mavissakalian und Michelson, 1986; Lelliott et al., 1987). Die Kombination mit Benzodiazepinen war hingegen eindeutig nachteilig; nach Beendigung der Behandlung erwies sich die KBT-Monotherapie als deutlich überlegen (Marks et al., 1993). Man muss insgesamt davon ausgehen, dass Kombinationstherapien, insbesondere solche mit Benzodiazepinen, das Behandlungsergebnis der KBT eher verschlechtern (Spiegel und Bruce, 1997; Perry und Drummond, 1997). Therapiewirksamkeitsstudien werden häufig dadurch angreifbar, dass sie Therapieablehner bzw. Therapieabbrecher – die schwierigen, womöglich co-morbiden Patienten also – nicht einbeziehen (Rufer et al., 2001). Barlow et al. (2000) führten eine wegweisende, multizentrische Studie durch, die im Sinne der Intent-to-Treat-Variable alle Abbrecher mit einbezog. Diese Studie soll aufgrund ihrer großen Bedeutung im Folgenden näher beschrieben werden: Untersucht wurden 326 Panikpatienten, bei denen verschiedene Behandlungsregimes verglichen wurden: kognitive Verhaltenstherapie vs. Imipramin vs. Kombination von Verhaltenstherapie und Imipramin. Erklärtes Ziel dieser Studie war es, die optimale Therapieform
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aufzugeben <strong>und</strong> <strong>ihre</strong> Befürchtungen bezüglich der<br />
Unvermeidbarkeit <strong>und</strong> der katastrophalen Folgen <strong>von</strong> körperlichen<br />
<strong>Angst</strong>symptomen zu überprüfen. Sie tun Dinge, die sie lange als zu<br />
gefährlich angesehen haben, <strong>und</strong> stellen fest, dass nichts wirklich<br />
Schlimmes geschieht. Und selbst wenn im Zuge <strong>von</strong> Expositionsübungen<br />
Panikattacken auftreten: Wenn man diese realistisch einzuschätzen<br />
vermag, erweisen sie sich als viel weniger bedrohlich <strong>und</strong><br />
überwältigend als bisher. Je öfter es den Patienten gelingt, sich trotz<br />
der Befürchtungen <strong>und</strong> Symptome der <strong>Angst</strong> zu stellen, desto mehr<br />
Selbstwirksamkeit werden sie entwickeln. Der bisherige, auf die interne<br />
Wahrnehmung gerichteten Fokus wird aktiv in Richtung auf<br />
adaptive Problemlösungen verschoben (Barlow, 2002).<br />
Auch hinsichtlich der Nachhaltigkeit des Behandlungserfolgs erweisen<br />
sich die Selbstwirksamkeitsüberzeugungen als entscheidend. Aufgr<strong>und</strong><br />
der konstitutionell erhöhten <strong>Angst</strong>- bzw. Panikbereitschaft kann<br />
auch der erfolgreich behandelte Patient in einer belastenden Lebensphase<br />
leicht wieder Panikattacken entwickeln. Ob es dann zu katastrophisierenden<br />
Bewertungen, erneutem Vermeidungsverhalten <strong>und</strong><br />
damit zu einem Einrasten des Teufelskreises kommt, hängt <strong>von</strong> den<br />
jeweiligen Selbstwirksamkeitsüberzeugungen ab. Patienten, die da<strong>von</strong><br />
überzeugt sind, <strong>Angst</strong>situationen bewältigen zu können, werden<br />
gelassen bleiben <strong>und</strong> sich der in der Therapie gelernten Maßnahmen<br />
erinnern. Wenn es ihnen gelingt, diese wieder erfolgreich einzusetzen,<br />
dann sich sie zu erfolgreichen Problemmanagern geworden (Barlow,<br />
2002).<br />
18 Non-Additivität psychotherapeutischer <strong>und</strong><br />
pharmakotherapeutischer Wirkungen<br />
Die psychiatrische Praxis ist so pragmatisch wie sie im allgemeinen<br />
eklektizistisch ist. Was hilft ist gut <strong>und</strong> sollte genutzt werden, unabhängig<br />
<strong>von</strong> ideologischen Fragen. Da sowohl Pharmakotherapie als
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