Ausgabe 1-2010 - Westdeutsches Tumorzentrum Essen

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8 s c h w e r p u n k t w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g en haben aus pragma tischen Gründen auch Sarkome mit geringerem Rückfallrisiko (G1, T1) eingeschlossen, so dass nur wenige Studien einen Überlebensvorteil einer Chemotherapie gezeigt haben. Bei Kombinationstherapien mit Doxorubicin und Ifosfamid in ausreichender Dosierung scheint ein verbessertes Gesamtüberleben von 10 bis 15 Prozent möglich zu sein [7-9]. Eine solche Therapie kann man schwerstkranken Patienten oder nach R1-Resektionen (ohne Möglichkeit zur Nachbestrahlung beziehungsweise Nachresektion) anbieten. Um eine Übertherapie zu vermeiden, erscheint der neoadjuvante Einsatz der Chemotherapie vorteilhaft, da sich damit die Empfindlichkeit des Tumors gegenüber der Chemotherapie einschätzen lässt. Zudem kann dadurch die Systemtherapie zum frühestmög - lichen Zeitpunkt einsetzen [5]. Therapie metastasierter Weichteil - sarkome Die Behandlung metastasierter Weichteilsarkome richtet sich auch heute noch in erster Linie nach dem Krankheitsdruck, der Ausdehnung der Erkrankung beziehungsweise dem All - gemeinzustand des Patienten. Die Standardbehandlung in der pallia tiven Situation besteht in einer Mono - therapie mit Doxorubicin. Bei Therapieansprechen werden dann in der Regel vier bis sechs Kurse appliziert und erst bei erneuter Progression kann sequenziell eine Therapie mit Ifosfamid erfolgen. Bei hohem Krankheitsdruck, beispielsweise bei symptomatischer Metastasierung oder auch wenn eine Metasta sektomie potenziell möglich erscheint, sollte eine Kombinationstherapie mit Doxorubicin und Ifosfamid erfolgen. Die höhere Remissionsrate geht dabei allerdings auch mit einer signifikant erhöhten Toxizität einher. Abb. 5: Beispiel einer Tomotherapie, bei der mit Hilfe eines um den Patienten rotierenden Linear - beschleunigers eine im Vergleich zur konventionellen Strahlentherapie verbesserte Schonung gesunder Strukturen (hier: Knochen des Oberschenkels) erzielt werden kann. Es handelt sich um einen Patienten mit einem peripheren Nervenscheiden-Tumor im Oberschenkel. Grüne Bereiche markieren eine Strahlendosis von 50 Gy, orange Bereiche einen integrierten Boost bis 67 Gy. Bei Vorliegen von Lungenmetastasen lässt sich nach kompletter Resektion der Metastasen bei 20 Prozent aller Patienten ein Lanzeitüberleben erreichen [6]. Die Metastasen-Resektabilität ist daher in jedem Fall bei allen Patienten zu prüfen. Wird eine Chemotherapie in Erwägung gezogen, sollte sie idealerweise vor der Metastasektomie erfolgen, um Hinweise zur Empfindlichkeit des Tumors zu erhalten. Der Stellenwert von Metastasektomien bei Vorliegen von Metastasen außerhalb der Lunge sowie bei mehr als zwei betroffenen Organsystemen ist unsicher. Eine Metastasektomie sollte in diesen Situationen deshalb nur ausnahmsweise in Betracht gezogen werden. Zugelassene Zweitlinientherapien sind Dacarbazin und Trabectedin. Letzteres hat sich insbesondere bei Leiomyo - sarkomen und Liposarkomen als wirksam erwiesen [10]. Zudem lassen sich durch Gemcitabin (+/- Docetaxel) Remissionen und Krankheitsstabili - sierungen erzielen [11]. Mithilfe sequenzieller Therapien gelingt es, die Krankheit über mehrere Jahre zu kontrollieren (Abb. 6). Im Rahmen einer großen randomisierten Placebo-kontrollierten Studie wird unter anderem im Westdeutschen <strong>Tumorzentrum</strong> aktuell geprüft, inwieweit der mTOR- Inhibitor Ridaforolimus die Zeit bis zur Progression beziehungsweise das Überleben nach erfolgreicher Erst- bis Viertlinientherapie verbessern kann. Differenzielle Sensitivität gegenüber klassischen Chemotherapeutika Gegenüber klassischen Chemotherapeutika weisen Weichteilsarkome eine ausgesprochen differenzielle Sensitivität auf. Myxoide Liposarkome etwa sprechen – mit mehr als 50 Prozent partiellen Remissionen – ungewöhnlich gut auf eine Therapie mit Trabectedin an [12]. Ähnlich hohe Ansprech - raten lassen sich mit Gemcitabin und Docetaxel bei uterinen Leiomyosarkomen erreichen [13]. Während monotherapeutisch appliziertes Paclitaxel allgemein als unwirksam gilt, weisen Angiosarkome, insbesondere Angio - sarkome der Kopfhaut, Ansprechraten von bis zu 80 Prozent auf. In den letzten Monaten gab es einige vielversprechende Ansätze mit VEGFoder VEGFR-gerichteten Therapien. So ließen sich bei Angiosarkomen und Leiomyosarkomen mit den VEGFR-Inhibitoren Sunitinib, Sorafenib und Pazopanib Remissionen und Krankheits - stabilisierungen erzielen. Die Rolle von Pazopanib wird aktuell auch im Rahmen einer großen randomisierten Studie überprüft. Eine be
s c h w e r p u n k t w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g Therapiekonzepte bei metastasierten Weichteilkarzinomen Hoher Krankheitsdruck Induktion Standard Doxo = Doxorubicin Ifos = Ifosfamid Gem = Gemcitabin Doc = Docetaxel DTIC = Dacarbazin Alter Performance Status Doxo + Ifos EORTC-62012 Trabectedin bei TRS Doxo Ifos AIO Studie Trofosfamid Doxo Trabectedin Trabectedin Gem ± Doc Gem ± Doc Trabectedin Ridaforolimus / SUCCEED -Erhaltungsstudie Trabectedin Pazopanib (EORTC 62074) Gem ± Doc Gem ± Doc Trabectedin Abb. 6: Therapiekonzepte bei metastasierten Weichteilsarkomen. Aufgeführt sind das Standardvorgehen (Mitte) außerhalb von klinischen Studien sowie das Vorgehen bei hohem Krankheitsdruck beziehungsweise möglicher Resektabilität von Metastasen (oben) sowie bei älteren Patienten oder solchen mit niedrigem Performance-Status (unten). Für die Behandlung im Rahmen von Therapiestudien stehen in der Erstlinientherapie die EORTC-62012 sowie die Trabectedin-bei-TRS (translocation-related sarcomas)-Studie zur Verfügung. In der Zweit- und Drittlinientherapie die SUCCEED-Erhaltungsstudie oder die EORTC 62074 (Pazopanib) (helle Balken). Ältere Patienten können zusätzlich im Rahmen einer Studie der Arbeitsgemeinschaft internistische Onkologie (AIO) randomisiert mit Doxorubicin oder Trofosfamid behandelt werden. Wirkstoffnamen in blau und grün beziehen sich auf zugelassene Präparate; Wirkstoffe in violett sind für die gezeigte Indikation bislang nicht zugelassen, werden allerdings (regelhaft) off label eingesetzt. A B C Baseline Myxoides Liposarkom 17 Monate Trabectedin- Behandlung Baseline Solitärer fibröser Tumor Woche 12 Bevacizumab/ Temozolomid-Behandlung Abb. 7: A: Gutes Ansprechen eines myxoiden Lipo sar koms auf Trabectedin. B: Gutes Ansprechen eines solitären fibrösen Tumors auf VEGF-gerichtete Therapien plus Chemotherapie. C: Therapieansprechen eines primär irresek tablen weit fortgeschrittenen, hepatisch metastasierten GIST auf eine einjährige Therapie mit Imatinib, die im Verlauf eine Resektion mittels erweiterter Hemi-Hepa tek tomie ermöglicht. Linke Reihe: Konventionelle Computer tomo graphie, rechte Reihe: fusionierte Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomogramm Darstellung (PET-CT). Gem Baseline DTIC 1 Jahr Imatinib 400mg qd Nach Resektion DTIC 9
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