Ausgabe 1-2010 - Westdeutsches Tumorzentrum Essen

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20 i n t e r v i e w w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g Gibt es dafür ein praktisches Beispiel? Ich hatte kürzlich eine sehr alte Patientin, bei der eine chronische myeloische Leukämie diagnostiziert worden war. Seit der Einführung von Imatinib lässt sich diese Erkrankung – das zeigt die Evidenz – sehr gut behandeln. Wegen der resultierenden Hautausschläge hat die Patientin Imatinib aber nicht vertragen. Ein Versuch mit Nilotinib ging ebenfalls schief, weil als Nebenwirkung eine Pankreatitis eintrat. Und Dasatinib, die dritte Option, führte nach wenigen Tagen zu Luftnot aufgrund ausgedehnter Pleuraergüsse, einer häufigen Komplikation dieses Medikaments. Was haben Sie getan? Ich habe nach vielen anderen, insgesamt völlig erfolglosen Versuchen mit alten Regimen schließlich Dasatinib in einer erschreckend niedrigen Dosierung gegeben. Dafür gab es in der Literatur keine direkte Evidenz. Aber es hat für diese Patientin Gott sei Dank funktioniert. Die EbM hat den möglichen Rahmen abgesteckt, es gab den Beleg, dass Dasatinib wirkt. Mit dem Rücken zur Wand habe ich dann das gemacht, was genau dieser Patientin genutzt hat. Hätte ich die Leitlinien als enges Korsett begriffen, hätte ich dieser Patientin nicht helfen können. Die EbM hat also ihre Grenzen. Eine viel gehörte Kritik besteht auch darin, dass schlechte Ergebnisse nur sehr selten veröffentlicht werden. Damit sei die objektive Bewertung einer neuen Methode nicht wirklich möglich. Das ist ein immer zu berücksichtigendes Risiko: Dass Daten, die den Behandler eigentlich in eine andere Richtung lenken müssten, nicht wahrgenommen werden. Denn leider veröffentlichen gute Journale so gut wie nie schlechte Ergebnisse. Und zwar aus dem – aus Sicht der Redaktionen vielleicht sogar nachvollziehbaren – Grund, dass Erfolgsmeldungen mehr Leser bringen als Negativberichterstattung. Haben Sie auch dazu ein praktisches Beispiel? Nehmen Sie die Nachsorge von Lymphom-Patienten. Nach Abschluss der Akutbehandlung werden die Patienten alle drei Monate einbestellt. So weit, so gut. In vielen Zentren durchlaufen die Patienten dann die Hightech-Mühle: Bildgebende Verfahren, häufig Computertomographie oder PET-CT. Was bringen diese Untersuchungen? So gut wie nichts, denn ein Rezidiv kann ich nicht zwingen, dann zu wachsen, wenn ich gerade versuche, es bildlich darzustellen. So kann es geschehen, dass ich den Patienten im Juli maximal untersuche, ihn beruhige und nach Hause schicke, und im August kommt er wieder, weil er eine Schwellung im Nacken, möglicherweise also ein Rezidiv hat. Dass diese Art von Nachsorge nicht sinnvoll ist, wird zu wenig berichtet. Und das kann man beklagen. Noch beklagenswerter scheint aber doch, dass da Geld verschwendet wird. Durchaus. Es gibt eine Studie, die nachweist, dass ein Hodgkin-Lymphom-Patient in Remission, der im Rahmen der Nachsorge einmal jährlich eine CT-Untersuchung erhält, im Schnitt mit dieser Maßnahme 4 Tage länger lebt als ohne sie. Summiert man die gewonnenen Lebenstage und die CT-Kosten der Patienten, so ergibt sich ein Betrag von 300.000 Dollar pro Lebensjahr. Das soll ein Gesundheitssystem erst einmal leisten! – Aber über Kosten will ich an dieser Stelle gar nicht klagen. Für den Patienten ist wichtig, dass jedes CT eine nicht zu vernachlässigende Strahlenbelastung darstellt. Das heißt, bei routinemäßiger, ohne klinischen Verdacht durchgeführter CT-Untersuchung, schade ich dem Patienten mehr als ich ihm nutze. Die Evidenz spricht also dreifach gegen den CT-Routine- Einsatz in der Lymphom-Nachsorge: Das CT bringt nichts, es verschwendet Ressourcen und es schadet dem Patienten. Und warum wird es dennoch so häufig eingesetzt? Das ist eine wichtige Frage, auf die es keine wirklich fundierte Antwort gibt. Es könnte sein, dass viele Ärzte die CT- Routine in der Nachsorge aus Studien ableiten, in denen sie aus Gründen der In vielen Zentren durchlaufen die Patienten dann die Hightech-Mühle ... Standardisierung durchgeführt wird. Es kann auch sein, dass Patienten den dringenden Wunsch haben, ein CT zu machen, weil sie sich erinnern, dass dieses Verfahren bei der Diagnosestellung eine wichtige Rolle gespielt hat. Ich könnte mir auch vorstellen, dass manche Ärzte so sehr unter Zeitdruck stehen, dass es für sie entlastend ist, den Patienten zunächst in die radiologische Abteilung zu schicken und dann den Befund mit ihm zu besprechen. Wie funktioniert die Lymphom-Nachsorge bei Ihnen? Im Sinne der Leitlinien. Nach der Akutversorgung bestellen wir die Patienten vierteljährlich ein. Wir reden mit ihnen, das ist das wichtigste, untersuchen sie klinisch und entnehmen eine Blut - probe, die auf verschiedene Parameter, unter anderem auch auf den Lymphom-Marker Lactatdehydrogenase, geprüft wird. Außerdem setzen wir in
großem Maße Ultraschall ein; weil er nicht schadet und weil unsere Ärzte in Ausbildung daran sehr gut lernen können. Beim Verdacht auf das Vor - liegen eines Rezidivs rollt dann auch bei uns die Hightech-Lawine los, das heißt Bildgebung mit CT, PET-CT oder anderen Verfahren gefolgt von einer Biopsie. Gibt es auch Situationen, bei denen Evidenz dafür vorliegt, nichts zu tun? Sie spielen an auf das in der Hämatologie nicht selten angezeigte watchful waiting oder wait and see. Bei manchen chronischen Leukämien und indolenten Lymphomen ist das tatsächlich eine Option. Allerdings kann man das den Patienten vor allem im Erst - gespräch nur sehr schwer vermitteln. Selbst ärztliche Kollegen, die wir ja manchmal auch als Patienten hier haben, tun sich schwer, das zu verstehen. Denn natürlich kommen Patienten hierher, weil sie wollen, dass wir aktiv etwas gegen ihre Erkrankung tun. Aber es ist unter Umständen nicht sinnvoll, etwas zu tun. Ja, und dann bitte ich den Patienten manchmal, uns alte Blutbildbefunde vorbeizubringen. Anhand dieser kann man häufig zeigen, dass eine hämatologische Erkrankung oder zumindest ein auffälliges Blutbild offenbar schon lange besteht, der Patient mit dieser Störung aber auch schon jahrelang gut gelebt hat, ohne dass ärztlicherseits etwas getan wurde. Damit gewinnt die Evidenz für wait and see gegenüber dem betroffenen Patienten deutlich an Glaubwürdigkeit. Bei der Evidenz für oder gegen ein Therapieverfahren geht es ja immer auch um Kriterien wie progressionsfreies Überleben oder Gesamtüberleben. Auch Patienten lesen diese Daten. Wie reagieren Sie, wenn ein Patient nach seiner individuellen Überlebenszeit fragt? i n t e r v i e w w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g Ganz klar sage ich dann, dass es sich dabei um Aussagen über Kollektive handelt. Wenn 100 Patienten vor mir säßen, könnte ich sagen: Die Gruppe hat im Median noch eineinhalb Jahre zu leben. Für den Einzelnen gilt diese Aussage aber nicht. An Überlebenskurven kann man das zeigen: Sehen Sie her, da gibt es nach Jahren noch ein Plateau, da können Sie dabei sein. Reden Sie mit Patienten über die Prognose überhaupt nicht? Doch, aber ich vermeide unter allen Umständen eine konkrete Monatsoder Jahresangabe. Man muss den Patienten aber das Recht auf ihre Lebensplanung lassen und deshalb ehrlich sein und kann dann zum Beispiel sagen: Diese Erkrankung wird über kurz oder lang zum Tod führen, aber konkrete Zeitangaben sind im Einzelfall nicht möglich. Zurück zur evidenzbasierten Medizin. Warum werden Leitlinien in verschiedenen Institutionen mal mehr, mal weniger beachtet? Im wesentlichen aus zwei Gründen: Auch wir als Ärzte wissen nicht alles. Bis die Kunde einer neuen Leitlinie sich verbreitet, dauert es durchaus bis zu einem halben Jahr. Also: Wenn ich eine Leitlinie nicht kenne, kann ich sie nicht anwenden. In manchen Institutionen kommt es aber vielleicht vor, dass die Leitlinie nicht umgesetzt werden kann, weil die örtliche Ausstattung dazu nicht ausreicht; dann muss ich dafür sorgen, dass der Patient an eine andere Institution überwiesen wird, wo die Umsetzung kein Problem darstellt. Beispielsweise an das Westdeutsche <strong>Tumorzentrum</strong>. Welchen Stellenwert hat die evidenzbasierte Medizin hier in <strong>Essen</strong>? Naturgemäß einen sehr hohen. Wir können hier sehr gut leitliniengerecht arbeiten, weil alle beteiligten Disziplinen in Onkologie und Hämatologie sich sozusagen in Rufweite befinden. Außerdem – und das scheint mir immer wichtiger zu sein – haben wir Zeit für unsere Patienten und stehen möglicherweise unter einem nicht ganz so immensen wirtschaftlichen Druck, wie ihn vielleicht andere Kollegen aushalten müssen. – Wie viele andere forschende Institutionen sind wir am WTZ außerdem in der Lage, Evidenz zu schaffen. Wir sind beteiligt an der Entwicklung neuer Diagnostik- und Therapieverfahren und damit sozusagen am kreativen Moment der evidenzbasierten Medizin. Als Comprehensive Cancer Center tragen Sie auch Verantwortung für die Verbreitung der Evidenz. Da sind wir auf mehreren Ebenen aktiv. Natürlich publizieren wir in anerkannten Journals. In Bezug auf die Region sind wir aber auch sehr aktiv, was Fortbildungsveranstaltungen angeht. Externen Patienten bieten wir an, an unseren Studien teilzunehmen, und das funktioniert sehr gut. Jeder Arzt der Region kann außerdem seine Patienten zur Besprechung in den Tumorboards der Behandlungsprogramme anmelden. Gibt es auch WTZ-eigene Leitlinien? Selbstverständlich. In jedem Behandlungsprogramm existieren solche Leitlinien, die ständig aktualisiert werden. Darüber hinaus bereiten wir alle wichtigen internationalen Kongresse hier regional nach, und zwar in Form von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen. Großen Wert legen wir außerdem auf den persönlichen Kontakt zu Ärzten in der Region. Es gibt für jeden Arzt die Möglichkeit, über wtz@uk-essen.de konkrete Anfragen an uns zu richten, die vom jeweils zuständigen Experten möglichst umgehend beantwortet werden. Herr Professor Dührsen, haben Sie herzlichen Dank für das Gespräch. 21
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