Ausgabe 1-2010 - Westdeutsches Tumorzentrum Essen
Ausgabe 1-2010 - Westdeutsches Tumorzentrum Essen
Ausgabe 1-2010 - Westdeutsches Tumorzentrum Essen
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Weichteilsarkome im Erwachsenenalter<br />
Diagnostik und Therapie<br />
Deutscher Krebspreis für <strong>Essen</strong>er<br />
Dermatologen<br />
Prof. Dr. med. Dirk Schadendorf ausgezeichnet<br />
Kongresshighlights<br />
ASH-Jahrestagung und SABC-Symposium<br />
Evidenzbasierte Medizin als Rahmen,<br />
nicht als Korsett<br />
Interview mit Prof. Dr. med. Ulrich Dührsen<br />
01 <strong>2010</strong><br />
ISSN 1869-5892 | 4,- €<br />
www.wtz-essen.de<br />
journal<br />
Journal des<br />
Westdeutschen<br />
<strong>Tumorzentrum</strong>s WTZ<br />
<strong>Essen</strong>
Krebs aufhalten<br />
Science For A Better Life<br />
Leben verlängern<br />
Weltweit starben im letzten Jahr rund sieben<br />
Millionen Menschen an Krebs. Das entspricht<br />
in etwa der Einwohnerzahl von London oder<br />
Hongkong.<br />
Die Erkennung und gezielte Behandlung<br />
dieser Krankheit ist eine der größten Herausforderungen<br />
der Zukunft.<br />
Deshalb arbeitet Bayer HealthCare mit<br />
Nachdruck daran, die Krebsdiagnose zu verbessern<br />
und den Behandlungserfolg optimal<br />
zu überwachen.<br />
Zusätzlich entwickelten die Bayer-Forscher<br />
einen Wirkstoff, der das Wachstum von<br />
Tumorzellen blockiert. Und so hilft, wertvolle<br />
Lebenszeit zu verlängern. www.bayer.de
Liebe Leserin,<br />
lieber Leser,<br />
die ausgesprochen positive Resonanz auf die Erstausgabe des WTZ-Journals<br />
hat uns ehrlich gesagt nicht völlig unerwartet getroffen, aber sie hat uns<br />
tatsächlich sehr gefreut. Mit unserem Anspruch, auch außerhalb des <strong>Essen</strong>er<br />
Campus zur Kooperation mit dem Westdeutschen <strong>Tumorzentrum</strong> einzuladen<br />
und damit einen Beitrag zur Verbesserung der regionalen Versorgungsqualität<br />
zu leisten, sind wir überall auf offene Ohren gestoßen.<br />
Ganz in diesem Sinne ist die vorliegende <strong>Ausgabe</strong> gefüllt mit Beiträgen,<br />
die Sie in Ihrer praktischen Arbeit in Klinik und Praxis unterstützen sollen.<br />
In ihrem Überblicksbeitrag zum Weichteilsarkom belegt die Autorengruppe<br />
um Sebastian Bauer eindrucksvoll, dass diese Krankheitsentität nur erfolgreich<br />
behandelt werden kann, wenn die Kommunikationswege im interdiszipli -<br />
nären Team funktionieren.<br />
Als universitäre Einrichtung sind wir selbstverständlich Anhänger einer leit -<br />
linienorientierten Medizin; doch das, was sich so leicht sagt, ist nicht immer<br />
einfach umzusetzen. Die verschiedenen und manchmal auch schillernden<br />
Facetten Evidenz-basierter Medizin werden im Interview mit Ulrich Dührsen<br />
ab Seite 18 ausgeleuchtet, das wir Ihnen zur Lektüre ebenfalls sehr empfehlen.<br />
Wenn Sie Anregungen oder Kommentare zur Berichterstattung oder zum WTZ<br />
allgemein haben, so nehmen Sie mit uns Kontakt auf, am einfachsten unter<br />
info@wtz-essen.de<br />
Herzlichst, Ihre<br />
Angelika Eggert Andreas Hüttmann<br />
Geschäftsführende Redaktionsleiter des WTZ-Journals<br />
Direktorin des WTZ<br />
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editorial<br />
Schwerpunkt<br />
Weichteilsarkome im<br />
Erwachsenen alter: Diagnostik und<br />
Therapie<br />
3<br />
Panorama<br />
Fortbildungsveranstaltungen<br />
Krebspreis für <strong>Essen</strong>er Dermatologen<br />
100 Jahre Krankenbehandlung<br />
an der Hufelandstraße<br />
Behandlungsprogramme<br />
im WTZ <strong>Essen</strong> auf einen Blick<br />
Kongress-Highlights<br />
ASH-Jahrestagung 2009:<br />
Suppressor des fetalen Hämoglobins<br />
Update Multiples Myelom<br />
Bendamustin plus Rituximab ist<br />
R-CHOP überlegen<br />
SABC-Symposium 2009:<br />
Zirkulierende Tumorzellen<br />
Interview<br />
„Evidenzbasierte Medizin<br />
darf immer nur ein Rahmen sein“<br />
Professor Ulrich Dührsen<br />
Schlusslicht<br />
Medizinisches Hörbuch<br />
„Mit Lungenkrebs leben“<br />
Impressum<br />
Vorschau
4<br />
s c h w e r p u n k t w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
Weichteil-<br />
sarkome im Erwachsenenalter<br />
Sebastian Bauer<br />
Christoph Pöttgen<br />
Florian Grabellus<br />
Andreas Paul<br />
Georg Täger<br />
Diagnostik und Therapie<br />
Weichteilsarkome stellen sowohl Primärversorger<br />
als auch spezialisierte interdisziplinäre Teams vor<br />
große Herausforderungen. Weichteilsarkome sind<br />
sehr selten und können überall im Körper auftre-<br />
ten. Da sie zunächst meist symptomarm verlau-<br />
fen, sind sie klinisch vielfach nicht von gutartigen<br />
Veränderungen zu unterscheiden. Beschwerden<br />
treten häufig erst durch die zunehmende Raum -<br />
forderung und Verdrängung auf, was die früh -<br />
zeitige Erkennung und Behandlung erschwert.<br />
Sarkome sind biologisch außerordentlich hetero-<br />
gen und erfordern regelhaft eine referenzpatho -<br />
logische Untersuchung unter Einschluss moleku-<br />
lar-pathologischer Techniken.<br />
Trotz der medizinischen Fortschritte<br />
der letzten Jahre ist selbst mit einer<br />
aggressiven multimodalen Therapie<br />
nach wie vor nur ein Teil der Patienten<br />
langfristig heilbar. Zudem erhöhen<br />
onkologisch nicht fachgerecht durchgeführte<br />
Biopsien und Operationen<br />
die Morbidität von Weichteilsarkomen<br />
deutlich.<br />
Wenn Weichteilsarkome in spezialisierten<br />
Zentren erkannt und behandelt<br />
werden, lassen sich nicht nur Heilungschancen<br />
verbessern und Morbiditäts -<br />
risiken verringern. Hinzu kommen ein<br />
ökonomischer Einspareffekt [1], und ein<br />
messbarer prognostischer Vorteil, der<br />
umso ausgeprägter ist, je zeitnäher die<br />
Diagnose gestellt wurde [2]. Die großen<br />
Fortschritte im biologischen Verständnis<br />
und in der molekularen Kategorisierung<br />
von Sarkomen haben in
den letzten Jahren eine neue Ära<br />
der individualisierten Therapie eingeläutet.<br />
Damit ist eine substanzielle<br />
Verbesserung der Patientenversorgung<br />
greifbar geworden.<br />
Wenig spezifische Symptomatik<br />
Im Gegensatz zu vielen epithelialen<br />
und hämatologischen Neoplasien weisen<br />
Patienten mit Weichteilsarkomen<br />
keine B-Symptome auf. Wichtigster<br />
Hinweis auf das Vorliegen eines Weichteilsarkoms<br />
ist nach AWMF-Leitlinien<br />
(Evidenzgrad I) ein schmerzloser<br />
Weichteilknoten, der<br />
größer als 2 Kubikzentimter ist,<br />
nachweislich neu aufgetreten ist,<br />
eine tiefe anatomische Lage aufweist.<br />
Nur jeder tausendste Weichteilknoten<br />
stellt tatsächlich ein Sarkom dar. Die<br />
genannten Kriterien erleichtern deshalb<br />
die Selektion derjenigen Patienten,<br />
bei denen eine Biopsie oder eine<br />
erweiterte Diagnostik angezeigt ist.<br />
Verdacht auf WTS<br />
Biopsie<br />
Diagnose<br />
Staging<br />
Therapie<br />
Restaging<br />
Nachsorge<br />
Rezidiv<br />
s c h w e r p u n k t w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
CT-Th + Abd<br />
MRT-Primarius<br />
99mTc-Szinti<br />
lokalisiert<br />
metastasiert<br />
Vorsicht bei intramuskulären<br />
Raumforderungen<br />
Vorsicht ist geboten bei intramusku -<br />
lären Raumforderungen: Undifferenzierte<br />
Sarkome sind häufig in hohem<br />
Maße nekrotisiert. Nicht selten führt<br />
selbst ein Bagatelltrauma zu einer Einblutung<br />
in den Tumor. Die Unterscheidung<br />
zwischen Hämatom und eingeblutetem<br />
Tumor kann damit schwierig<br />
werden. Schon beim geringsten Zweifel,<br />
ob es sich um einen Tumor oder ein<br />
Hämatom handelt, empfehlen wir vor<br />
der Ausräumung immer ein Kontrastmittel-haltigesMagnetresonanztomogramm<br />
(MRT). Gegebenenfalls sollte<br />
der Patient in einem spezialisierten<br />
Zentrum vorgestellt werden.<br />
Die klinisch nicht seltene „Oops“-Situ -<br />
ation, also die inzidenzielle Diagnose<br />
eines Sarkoms bei Resektion einer<br />
vorab als gutartig eingestuften Raumforderung,<br />
findet sich nach Literaturangaben<br />
bei 15 bis 30 Prozent aller Sarkome<br />
[3]. Damit verbunden ist meist<br />
eine deutlich erhöhte Morbidität bei<br />
Interdisziplinäre<br />
Sprechstunde Sarkom-Board<br />
Lokalbefund?<br />
Therapiefähigkeit?<br />
Biopsieweg = Möglicher Resektionsweg?<br />
True-cut, CT-gesteuerte Schneidbiopsie, Offene Biopsie?<br />
CT-Thorax, CT-Abdomen<br />
MRT-Primärtumor (Extr.)<br />
Skelettszintigraphie<br />
Histologie? Knochen-Sarkom vs<br />
„juvenile“ vs klassische WTS<br />
Mol-Path / Referenz-Pathologie<br />
sinnvoll?<br />
Therapiekonzept<br />
kurativ/palliativ?<br />
Resektabilität?<br />
Plastische Deckung?<br />
Neo- / adjuvante Therapie?<br />
(CTX, RTX, ILP)<br />
Metastasektomie möglich?<br />
Induktions vs palliative CTX?<br />
Palliative chirurgische Eingriffe?<br />
Reevaluation und Aktualisierung des Therapiekonzepts<br />
Adjuvante Therapie? Koordination OP / RTX / CTX<br />
Lokalbefund<br />
Spätfolgen<br />
der endgültigen Resektion des<br />
Primarius. Im Zweifel ist deshalb eine<br />
vorhergehende Biopsie immer emp -<br />
fehlenswert.<br />
Spezialsprechstunde und<br />
Sarkom-Board<br />
Sarkome gehören interdisziplinär<br />
behandelt. Je nach Ausdehnung, Lokalisation<br />
und Histologie sind mehrere<br />
chirurgische, internistische, strahlentherapeutische<br />
und diagnostische<br />
Disziplinen gefordert. Konsilanforderungen<br />
und telefonische Absprachen<br />
allein werden der Komplexität der<br />
Fragestellungen allerdings nicht gerecht.<br />
Am Westdeutschen <strong>Tumorzentrum</strong><br />
existiert bereits seit vielen Jahren ein<br />
wöchentliches Sarkom-Board, das seit<br />
2008 auch durch eine interdisziplinäre<br />
Sprechstunde ergänzt wird. Damit ist<br />
die Organisation der teilweise komplexen,<br />
über Monate angelegten Therapien<br />
sichergestellt. Die Kommunikation<br />
zwischen den betreuenden Ärzten<br />
untereinander bildet das Rückgrat<br />
jeder Sarkomtherapie (Abb. 1).<br />
Diagnostik: Biopsie lege artis<br />
durchführen!<br />
Um einen Weichteiltumor als Weichteilsarkom<br />
zu identifizieren, ist im Bereich<br />
der Gliedmaßen und des Körperstamms<br />
die Bildgebung mittels Kontrastmittel-MRT<br />
notwendig. Bestätigt<br />
sich der Verdacht, beispielsweise durch<br />
Kontrastmittelaufnahme oder durch<br />
eine heterogene Morphologie, stellt<br />
die Probebiopsie den nächsten Schritt<br />
Abb. 1: Flussdiagramm zu Diagnostik<br />
und Therapie von Weichteilsarkomen im<br />
interdisziplinären Team<br />
WTS = Weichteilsarkom<br />
Mol-Path = Molekulare Pathologie<br />
CT = Computertomographie<br />
CTX = Chemotherapie<br />
RTX = Strahlentherapie<br />
ILP = Isolated Limb Perfusion<br />
[isolierte Extremitäten-Perfusion)<br />
Onkologische Chirurgie Strahlentherapie<br />
Medizinische Onkologie Plastische Chirurgie<br />
Pathologie Radiologie<br />
5
6<br />
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dar. Die Lokalisation des Tumors sowie<br />
seine Morphologie entscheiden darüber,<br />
ob eine Sonographie-, CT- oder<br />
MRT-gesteuerte - Punktionsbiopsie<br />
beziehungsweise eine Inzisionsbiopsie<br />
indiziert ist.<br />
Die Biopsie sollte derjenige Chirurg<br />
durchführen, der gegebenenfalls auch<br />
die endgültige Sarkom-Resektion vornimmt;<br />
denn unsachgemäß durchgeführte<br />
Biopsien kompromittieren die<br />
onkologische Radikalität, sie erhöhen<br />
die Operationsmorbidität, schränken<br />
die Funktionalität ein und können<br />
gar Amputationen notwendig machen.<br />
Das heißt, auch CT- oder MRT-gesteuerte<br />
Biopsien sind unbedingt zwischen<br />
Radiologie und Chirurgie abzustimmen.<br />
Auch bei intraabdominellen und retroperitonealen<br />
Tumoren, die keine typische<br />
epitheliale Klinik aufweisen, sollte<br />
immer eine präoperative Biopsie erfolgen.<br />
Der Vorteil der histologischen<br />
Diagnose überwiegt unserer Ansicht<br />
nach eindeutig den Nachteil einer<br />
möglichen Verschleppung von Tumorzellen<br />
durch eine chirurgisch geplante<br />
Biopsie (Abb. 2). Ist der Biopsiebefund<br />
positiv, muss die Resektabilität des<br />
Sarkoms geprüft werden. Durch eine<br />
systemische Vorbehandlung lässt sie<br />
sich häufig verbessern, unter anderem<br />
bei Ewingsarkomen, bei Gastrointestinalen<br />
Stromatumoren und bei kleinblau-rundzelligen<br />
Tumoren.<br />
Die Klärung der Frage, ob ein extra -<br />
skelettales Knochen-Sarkom oder ein<br />
Weichteilsarkom vorliegt, ist sowohl<br />
für die chirurgische Therapie als auch<br />
für die Möglichkeiten neoadjuvanter<br />
Therapieverfahren entscheidend (Abb.<br />
3). Zur Sicherstellung der Diagnose<br />
dieser Tumoren ist häufig der Einsatz<br />
molekularpathologischer Methoden<br />
erforderlich (Tab. 1).<br />
Behandlung lokalisierter Sarkome<br />
Wichtigster Prognosefaktor ist der<br />
Differenzierungsgrad von Weichteil -<br />
sarkomen. Klinisch relevant ist die<br />
Trennung in Low-grade (G1) und<br />
High-grade Sarkome (G2 und G3); denn<br />
bei Letzteren treten sowohl<br />
Lokalrezidive als auch Metastasen<br />
deutlich häufiger auf.<br />
Darüber hinaus spielen Tumor größe<br />
(T1: ≤5cm vs T2: >5cm) und die anatomische<br />
Lage (oberflächliche [a] vs tiefe<br />
Lage [b]) eine prognostisch wichtige<br />
Rolle. Alle drei Faktoren gehen in die<br />
UICC-Klassifikation ein, während mit<br />
Ausnahme gastrointestinaler Stromatumoren<br />
(GIST), die Histologie für die<br />
Stadieneinteilung keine Rolle spielt<br />
(Abb. 4).<br />
Eine inkomplette Resektion oder sogar<br />
eine Ruptur des Tumors im Situs kann<br />
die Prognose dramatisch verschlechtern.<br />
Vor der Operation sollte man eine<br />
systemische Vorbehandlung prüfen,<br />
um die Resektabilität zu verbessern.<br />
Therapie resektabler Sarkome<br />
Low-grade (G1)-Sarkome werden primär<br />
chirurgisch behandelt. Bei komplett<br />
im Gesunden durchgeführten<br />
Resektionen (R0) erübrigt sich eine<br />
weitere Therapie. Bei R0-Resektionen<br />
von G1-Sarkomen sind Resektions -<br />
ränder knapp im Gesunden (wenige<br />
Millimeter) ausreichend. Wurde eine<br />
R0-Resektion nicht erreicht, sollte man<br />
in jedem Fall eine Nachresektion erwägen.<br />
Ist diese mit Amputation oder<br />
hoher Morbidität verbunden, kann<br />
eine postoperative Strahlentherapie<br />
erfolgen.<br />
High-grade (G2/G3)-Sarkome erfordern<br />
eine Resektion weit im Gesunden;<br />
denn in der Verbundzone zum Normalgewebe<br />
kommen vermehrt Satellitenherde<br />
vor. Die Datenlage weist darauf<br />
hin, dass Sicherheitsabstände von weniger<br />
als 20 Millimetern mit einem<br />
proportional steigenden Risiko von<br />
Lokalrezidiven verbunden sind [4]. Viele<br />
Sarkome sind prinzipiell R0-re sektabel,<br />
allerdings mit oft knappen Sicher -<br />
heitsabständen. Vor der Opera tion<br />
lohnt daher immer die Prüfung neoadjuvanter<br />
Therapieverfahren. Um die Resek<br />
tionsränder exakt bewerten zu können,<br />
sollte die topographische Orientierung<br />
des Resektates geprüft sowie<br />
eine Tuschemarkierung der schwierigsten<br />
Ränder vorgenommen werden.<br />
Tabelle 1: Molekularpathologische Marker und ihre Relevanz ( ) für Diagnostik und Therapie<br />
Abkürzungen: DFSP = Dermatofibrosarcoma protuberans; PNET = Primitive Neuro-Ektodermale<br />
Tumoren; GIST = Gastrointestinale Stromatumoren<br />
Sarkomsubtyp<br />
Alveoläres Rhabdomyosarkom<br />
Alveoläres Weichteilsarkom<br />
Klarzellsarkom<br />
DFSP<br />
Endometriale Stromatumoren<br />
Desm. Rundzelltumor<br />
Ewingsarkome / PNET<br />
Extraskelletales myxoides<br />
Chondrosarkom<br />
Myxoides / rundzelliges<br />
Liposarkom<br />
Synovialsarkom<br />
GIST<br />
Fusionsprodukt / Mutation<br />
PAX3-FOXO1A, PAX7-FOXO1A<br />
TFE3-ASPL<br />
EWS-ATF1<br />
COL1A1-PDGFB<br />
JAZF1-JJAZ1<br />
EWS-WT1<br />
EWS-FLI1, -ERG, -ETV1, -E1AF, -FEB<br />
EWS-NR4A3, RBP56-NR4A3,<br />
T CF12-NR4A3<br />
FUS-CHOP, EWS-CHOP<br />
SS18-SSX1, SS18-SSX2, SS18-SSX4<br />
aktivierende Mutationen c-KIT,<br />
PDGFRA<br />
Diagnostik Therapie
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Abb. 2: Falscher Zugang bei der Biopsie eines High-grade-Weichteil -<br />
sarkoms. Durch die Schnittführung wurden nicht betroffene Muskel -<br />
kompartimente eröffnet und potenziell mit Tumorzellen kontaminiert.<br />
Dadurch vergrößert sich das zu resezierende Areal, so dass eine onkologisch<br />
fachgerechte Resektion mit einer erhöhten Morbidität beziehungsweise<br />
einer zusätzlichen Funktionseinschränkung verbunden ist.<br />
Chemo- und Strahlentherapie<br />
nicht resektabler Sarkome<br />
Bei primär nicht resektablen Tumoren<br />
stehen verschiedene neoadjuvante<br />
Therapieverfahren zur Auswahl, die<br />
prinzipiell auch in Kombination einsetzbar<br />
sind.<br />
Behandlungsoptionen sind die Chemotherapie<br />
(Doxorubicin und Ifosfamid),<br />
die Strahlentherapie oder eine kombinierte<br />
Chemo-Strahlentherapie. Die<br />
höchsten Remissionsraten lassen sich<br />
mit kombinierten Therapien erreichen.<br />
Insbesondere bei Sarkomen des Stammes<br />
oder im Kopf-Halsbereich sollte<br />
man früh die Indikation zu intensitätsmodulierter<br />
Strahlentherapie, zur<br />
Tomotherapie (Abb. 5) oder Protonentherapie<br />
prüfen.<br />
Die Protonentherapie erlaubt es, hohe<br />
Strahlendosen außerordentlich genau<br />
zu applizieren und das umliegende Gewebe<br />
zu schonen. Insbesondere bei<br />
Sarkomen im Kopf-Hals-Bereich sowie<br />
bei paraspinalen Sarkomen gelingt es,<br />
mit geringer Morbidität zu bestrahlen.<br />
Der Einsatz der Protonentherapie in anderen<br />
Indikationen wird in den nächsten<br />
Jahren im Rahmen von Therapiestudien<br />
geprüft werden.<br />
Sarkom<br />
Knochensarkom<br />
Low-grade<br />
Knochensarkome<br />
Osteosarkom<br />
Dediff. Chondrosarkom<br />
Osteogene MFH, etc.<br />
Ewing-Sarkom<br />
PNET<br />
Weichteilsarkom<br />
RMS, DSRCT<br />
(klein-blau-rund)<br />
„Normale“<br />
Weichteilsarkome<br />
Bei Tumoren im Bereich der Extremitäten<br />
scheint die hypertherme isolierte<br />
Extremitäten-Perfusion (Isolated Limb<br />
Perfusion, ILP) unter Verwendung von<br />
TNF-alpha und Melphalan (TM-ILP) mit<br />
Remissionsraten um 80 Prozent im<br />
Hinblick auf lokale Tumorkontrolle,<br />
Morbidität und Kombinationsmöglichkeit<br />
mit systemischen Therapien die<br />
beste Behandlungsoption zu bieten<br />
[5,6]. Die Kombination von Chemo -<br />
therapie und TM-ILP ist gerade in<br />
solchen fortgeschrittenen Situationen<br />
von Vorteil, in denen durch alleinige<br />
aber aufwändige chirurgische Maßnahmen<br />
eine Systemtherapie nicht<br />
oder nur eingeschränkt möglich wäre.<br />
Wegen der notwendigen Isolation der<br />
Gliedmaßen ist die TM-ILP bislang auf<br />
Tumorlokalisationen unterhalb des<br />
Sitzbeins/Leistenbandes beziehungsweise<br />
der Axillarfalte beschränkt [6].<br />
Eine alleinige Strahlentherapie lässt<br />
sich bei lokalisierten, resektablen<br />
Tumoren dann einsetzen, wenn Kon -<br />
tra indikationen gegen chirurgische<br />
Maßnahmen vorliegen. Eine adjuvante<br />
Strahlentherapie erfolgt, wenn bei<br />
einem High-grade Sarkom weder eine<br />
weite noch eine Kompartimentresek -<br />
tion erzielt werden konnte oder wenn<br />
Primär chirurgische<br />
Therapie<br />
Neo- + adjuvante Chemotherapie,<br />
Euramos-Protokoll,<br />
Euro-BOSS<br />
Intensive Neo- + adjuvante<br />
Chemotherapie<br />
Euro-Ewing 99/Ewing 2008<br />
Neo- + adjuvante Chemotherapie,<br />
CWS-Protokoll<br />
Stadien-abhängig<br />
Neo-/adjuvant<br />
Abb. 3: Bedeutung verschiedener Sarkom-Subtypen für die primäre The -<br />
ra pie entscheidung. MFH = Malignes fibröses Histiozytom; PNET = Primitive<br />
Neuro-Ektodermale Tumoren; EURAMOS = European-American<br />
Osteosarcoma Study Group; Euro-BOSS = European Treatment Protocol<br />
for Bone Sarcomas in Patients older than 40 Years; CWS = Cooperative<br />
Weichteilsarkom-Studie<br />
ein hohes Risiko für eine lokale Tumoraussaat<br />
vorliegt, beispielsweise bei<br />
Tumorruptur oder R2-Resektionen mit<br />
Hämatombildung vor der Nachresek -<br />
tion.<br />
Auf klassische Zytostatika reagieren<br />
Weichteilsarkome im Allgemeinen<br />
mäßig empfindlich. Aufgrund der geringen<br />
Inzidenz liegen nur wenige,<br />
häufig heterogene Studien zur adjuvanten<br />
Chemotherapie vor. Viele Studi-<br />
IA G1 T1a/b<br />
IB G1 T2a<br />
IIA G1 T2b<br />
IIB G2/3 T1a/b<br />
IIC G2/3 T2a<br />
III G2/3 T2b<br />
IV jedes N, jedes M<br />
RF 0-1 92%<br />
RF (1-)2 83%<br />
RF 3 48%<br />
2-5%<br />
Abb. 4: UICC-Stadieneinteilung der Weich teil -<br />
sarkome sowie Fünf-Jahres-Überlebens raten<br />
(%)<br />
G1: Low-Grade Sarkom<br />
G2/3: High-Grade Sarkom<br />
T1: Tumorgröße ≤ 5 cm<br />
T2: Tumorgröße > 5 cm<br />
a: anatomisch oberflächliche Lage<br />
b: anatomisch tiefe Lage<br />
RF: Risikofaktor<br />
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en haben aus pragma tischen Gründen<br />
auch Sarkome mit geringerem Rückfallrisiko<br />
(G1, T1) eingeschlossen, so<br />
dass nur wenige Studien einen Überlebensvorteil<br />
einer Chemotherapie gezeigt<br />
haben. Bei Kombinationstherapien<br />
mit Doxorubicin und Ifosfamid in<br />
ausreichender Dosierung scheint ein<br />
verbessertes Gesamtüberleben von<br />
10 bis 15 Prozent möglich zu sein [7-9].<br />
Eine solche Therapie kann man<br />
schwerstkranken Patienten oder nach<br />
R1-Resektionen (ohne Möglichkeit zur<br />
Nachbestrahlung beziehungsweise<br />
Nachresektion) anbieten.<br />
Um eine Übertherapie zu vermeiden,<br />
erscheint der neoadjuvante Einsatz der<br />
Chemotherapie vorteilhaft, da sich<br />
damit die Empfindlichkeit des Tumors<br />
gegenüber der Chemotherapie einschätzen<br />
lässt. Zudem kann dadurch<br />
die Systemtherapie zum frühestmög -<br />
lichen Zeitpunkt einsetzen [5].<br />
Therapie metastasierter Weichteil -<br />
sarkome<br />
Die Behandlung metastasierter Weichteilsarkome<br />
richtet sich auch heute<br />
noch in erster Linie nach dem Krankheitsdruck,<br />
der Ausdehnung der Erkrankung<br />
beziehungsweise dem All -<br />
gemeinzustand des Patienten. Die<br />
Standardbehandlung in der pallia tiven<br />
Situation besteht in einer Mono -<br />
therapie mit Doxorubicin. Bei Therapieansprechen<br />
werden dann in der Regel<br />
vier bis sechs Kurse appliziert und erst<br />
bei erneuter Progression kann sequenziell<br />
eine Therapie mit Ifosfamid erfolgen.<br />
Bei hohem Krankheitsdruck, beispielsweise<br />
bei symptomatischer Metastasierung<br />
oder auch wenn eine Metasta<br />
sektomie potenziell möglich erscheint,<br />
sollte eine Kombinationstherapie<br />
mit Doxorubicin und Ifosfamid erfolgen.<br />
Die höhere Remissionsrate geht<br />
dabei allerdings auch mit einer signifikant<br />
erhöhten Toxizität einher.<br />
Abb. 5: Beispiel einer Tomotherapie, bei der mit Hilfe eines um den Patienten rotierenden Linear -<br />
beschleunigers eine im Vergleich zur konventionellen Strahlentherapie verbesserte Schonung gesunder<br />
Strukturen (hier: Knochen des Oberschenkels) erzielt werden kann. Es handelt sich um einen<br />
Patienten mit einem peripheren Nervenscheiden-Tumor im Oberschenkel. Grüne Bereiche markieren<br />
eine Strahlendosis von 50 Gy, orange Bereiche einen integrierten Boost bis 67 Gy.<br />
Bei Vorliegen von Lungenmetastasen<br />
lässt sich nach kompletter Resektion<br />
der Metastasen bei 20 Prozent aller Patienten<br />
ein Lanzeitüberleben erreichen<br />
[6]. Die Metastasen-Resektabilität ist<br />
daher in jedem Fall bei allen Patienten<br />
zu prüfen. Wird eine Chemotherapie in<br />
Erwägung gezogen, sollte sie idealerweise<br />
vor der Metastasektomie erfolgen,<br />
um Hinweise zur Empfindlichkeit<br />
des Tumors zu erhalten. Der Stellenwert<br />
von Metastasektomien bei Vorliegen<br />
von Metastasen außerhalb der<br />
Lunge sowie bei mehr als zwei betroffenen<br />
Organsystemen ist unsicher.<br />
Eine Metastasektomie sollte in diesen<br />
Situationen deshalb nur ausnahmsweise<br />
in Betracht gezogen werden.<br />
Zugelassene Zweitlinientherapien sind<br />
Dacarbazin und Trabectedin. Letzteres<br />
hat sich insbesondere bei Leiomyo -<br />
sarkomen und Liposarkomen als wirksam<br />
erwiesen [10]. Zudem lassen sich<br />
durch Gemcitabin (+/- Docetaxel)<br />
Remissionen und Krankheitsstabili -<br />
sierungen erzielen [11]. Mithilfe<br />
sequenzieller Therapien gelingt es,<br />
die Krankheit über mehrere Jahre zu<br />
kontrollieren (Abb. 6). Im Rahmen einer<br />
großen randomisierten Placebo-kontrollierten<br />
Studie wird unter anderem<br />
im Westdeutschen <strong>Tumorzentrum</strong><br />
aktuell geprüft, inwieweit der mTOR-<br />
Inhibitor Ridaforolimus die Zeit bis zur<br />
Progression beziehungsweise das<br />
Überleben nach erfolgreicher Erst- bis<br />
Viertlinientherapie verbessern kann.<br />
Differenzielle Sensitivität gegenüber<br />
klassischen Chemotherapeutika<br />
Gegenüber klassischen Chemotherapeutika<br />
weisen Weichteilsarkome eine<br />
ausgesprochen differenzielle Sensitivität<br />
auf. Myxoide Liposarkome etwa<br />
sprechen – mit mehr als 50 Prozent<br />
partiellen Remissionen – ungewöhnlich<br />
gut auf eine Therapie mit Trabectedin<br />
an [12]. Ähnlich hohe Ansprech -<br />
raten lassen sich mit Gemcitabin und<br />
Docetaxel bei uterinen Leiomyosarkomen<br />
erreichen [13]. Während monotherapeutisch<br />
appliziertes Paclitaxel allgemein<br />
als unwirksam gilt, weisen Angiosarkome,<br />
insbesondere Angio -<br />
sarkome der Kopfhaut, Ansprechraten<br />
von bis zu 80 Prozent auf.<br />
In den letzten Monaten gab es einige<br />
vielversprechende Ansätze mit VEGFoder<br />
VEGFR-gerichteten Therapien.<br />
So ließen sich bei Angiosarkomen und<br />
Leiomyosarkomen mit den VEGFR-Inhibitoren<br />
Sunitinib, Sorafenib und Pazopanib<br />
Remissionen und Krankheits -<br />
stabilisierungen erzielen.<br />
Die Rolle von Pazopanib wird aktuell<br />
auch im Rahmen einer großen randomisierten<br />
Studie überprüft. Eine be
s c h w e r p u n k t w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
Therapiekonzepte bei metastasierten Weichteilkarzinomen<br />
Hoher Krankheitsdruck<br />
Induktion<br />
Standard<br />
Doxo = Doxorubicin<br />
Ifos = Ifosfamid<br />
Gem = Gemcitabin<br />
Doc = Docetaxel<br />
DTIC = Dacarbazin<br />
Alter<br />
Performance Status<br />
Doxo + Ifos<br />
EORTC-62012<br />
Trabectedin bei TRS<br />
Doxo Ifos<br />
AIO Studie<br />
Trofosfamid<br />
Doxo<br />
Trabectedin<br />
Trabectedin Gem ± Doc<br />
Gem ± Doc Trabectedin<br />
Ridaforolimus / SUCCEED -Erhaltungsstudie<br />
Trabectedin<br />
Pazopanib (EORTC 62074)<br />
Gem ± Doc<br />
Gem ± Doc Trabectedin<br />
Abb. 6: Therapiekonzepte bei metastasierten Weichteilsarkomen. Aufgeführt sind das Standardvorgehen (Mitte) außerhalb von klinischen Studien<br />
sowie das Vorgehen bei hohem Krankheitsdruck beziehungsweise möglicher Resektabilität von Metastasen (oben) sowie bei älteren Patienten<br />
oder solchen mit niedrigem Performance-Status (unten).<br />
Für die Behandlung im Rahmen von Therapiestudien stehen in der Erstlinientherapie die EORTC-62012 sowie die Trabectedin-bei-TRS (translocation-related<br />
sarcomas)-Studie zur Verfügung. In der Zweit- und Drittlinientherapie die SUCCEED-Erhaltungsstudie oder die EORTC 62074 (Pazopanib)<br />
(helle Balken). Ältere Patienten können zusätzlich im Rahmen einer Studie der Arbeitsgemeinschaft internistische Onkologie (AIO) randomisiert<br />
mit Doxorubicin oder Trofosfamid behandelt werden. Wirkstoffnamen in blau und grün beziehen sich auf zugelassene Präparate;<br />
Wirkstoffe in violett sind für die gezeigte Indikation bislang nicht zugelassen, werden allerdings (regelhaft) off label eingesetzt.<br />
A B C<br />
Baseline<br />
Myxoides Liposarkom<br />
17 Monate Trabectedin-<br />
Behandlung<br />
Baseline<br />
Solitärer fibröser Tumor<br />
Woche 12 Bevacizumab/<br />
Temozolomid-Behandlung<br />
Abb. 7: A: Gutes Ansprechen eines myxoiden Lipo sar koms auf Trabectedin. B: Gutes Ansprechen eines solitären fibrösen Tumors auf VEGF-gerichtete<br />
Therapien plus Chemotherapie. C: Therapieansprechen eines primär irresek tablen weit fortgeschrittenen, hepatisch metastasierten GIST auf<br />
eine einjährige Therapie mit Imatinib, die im Verlauf eine Resektion mittels erweiterter Hemi-Hepa tek tomie ermöglicht. Linke Reihe:<br />
Konventionelle Computer tomo graphie, rechte Reihe: fusionierte Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomogramm Darstellung (PET-CT).<br />
Gem<br />
Baseline<br />
DTIC<br />
1 Jahr Imatinib 400mg qd<br />
Nach Resektion<br />
DTIC<br />
9
10<br />
s c h w e r p u n k t w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
sondere Wirksamkeit VEGF/R-gerichteter<br />
Therapien – auch in Kombination<br />
mit Chemo therapie – scheint zudem<br />
bei anderen gefäßreichen Sarkomen<br />
vorzuliegen. Dazu gehören beispielsweise<br />
solitäre fibröse Tumoren (SFT)<br />
wie Hämangioperizytome, alveoläre<br />
Weichteilsarkome oder Riesenzelltumoren<br />
vom dif fusen Typ (Abb. 7).<br />
Eine weitere vielversprechende Therapie<br />
stellen Antikörper gegen den Insulin-like<br />
growth factor 1 (IGF1) dar.<br />
IGF1-gerichtete Therapien erreichten<br />
in Studien Remissionen insbesondere<br />
bei Ewingsarkomen, Rhabdomyosar -<br />
komen und alveolären Weichteilsarkomen.<br />
Weitere interessante Ansätze<br />
ergeben sich mit dem Osteoklasten-<br />
Hemmer Denosumab in der Therapie<br />
von Riesenzelltumoren und mit mTOR-<br />
Inhibitoren bei der Behandlung von<br />
PEComen, den perivaskulären Epitheloidzell-Tumoren.<br />
Ganz offensichtlich<br />
gewinnt die korrekte Subtypisierung<br />
von Weichteilsarkomen mit der Ankunft<br />
neuer, zielgerichteter und Sub -<br />
Abb. 8: Beispiel für die<br />
Kombination verschiedener<br />
Therapiemodalitäten im<br />
Rahmen der interdisziplinären<br />
Therapie bei einem initial<br />
pulmonal metastasierten,<br />
lokal weit fortgeschrittenem<br />
Spindelzellsarkom eines<br />
71-jährigen Mannes.<br />
Oben: Multiple bipulmonale<br />
Metastasen vor (links) und<br />
nach Therapie mit TM-ILP<br />
(Isolated Limb Perfusion unter<br />
Verwendung von TNF-α und<br />
Melphalan) sowie einer zwei<br />
Wochen nach ILP startenden<br />
Systemtherapie mit<br />
Adriamycin.<br />
Mitte: Oberschenkel-<br />
Kernspintomographie mit<br />
stark Kontrastmittel-affinem,<br />
lokal fortgeschrittenem<br />
Spindelzellsarkom vor und<br />
nach Therapie.<br />
Unten: Marginale Resektion<br />
des Tumor-Residuums nach<br />
dem vierten Therapie-Zyklus;<br />
histologischer Befund vor<br />
(links) und nach Resektion<br />
(rechts)<br />
typen-spezifischer Therapien immer<br />
mehr an Bedeutung.<br />
Therapie von GIST mit Imatinib und<br />
Sunitinib<br />
Gastrointestinale Stromatumoren sind<br />
gekennzeichnet durch aktivierende<br />
Mutationen der c-KIT oder PDGFRA-<br />
Kinasen (Platelet-Derived Growth<br />
Factor Receptor Alpha Receptor Tyro -<br />
sine Kinase). Eine Therapie mit dem<br />
KIT-/PDGFRA-Inhibitor Imatinib er -<br />
mög lichte Remissionen und Krank -<br />
heits stabilisierungen bei 80 Prozent<br />
aller Patienten. Gegenüber den ursprünglich<br />
verfügbaren Therapie -<br />
optionen konnte mit Imatinib die<br />
Überlebenszeit von Patienten mit<br />
metastasierter Erkrankung verdreifacht<br />
werden [14]. Die Lokalisation der<br />
Mutationen auf dem c-KIT-Gen ist<br />
prädiktiv für das Therapieansprechen.<br />
Sie wird im Idealfall bei jedem Patienten<br />
bestimmt. Bei Patienten mit Exon-<br />
9-Mutationen scheint eine erhöhte<br />
Imatinib-Dosierung mit einem verbes-<br />
serten Progressions-freien Überleben<br />
einherzugehen [15].<br />
Obwohl teilweise mehrjährige Remissionen<br />
beobachtet werden, geraten<br />
mehr als 80 Prozent aller Patienten im<br />
Verlauf der Therapie in eine Progression.<br />
Zugelassene Zweitlinien-Therapie<br />
ist das Sunitinib, durch das sich die<br />
Krankheit häufig noch mehrere Monate<br />
stabilisieren lässt. Vielversprechend<br />
wirksam ist zudem Sorafenib, das allerdings<br />
in dieser Indikation bisher nicht<br />
zuge lassen ist.<br />
Mehrere Studien untersuchen derzeit<br />
den Stellenwert einer adjuvanten<br />
Therapie mit Imatinib. In Abhängigkeit<br />
von Größe, Mitosezahl und Lokalisa -<br />
tion kann das Risiko für Metastasen<br />
zwischen 2 und mehr als 90 Prozent<br />
liegen [16,17]. Eine einjährige Thera pie<br />
mit 400 Milligramm Imatinib verbessert<br />
das Rezidiv-freie Überleben signifikant,<br />
ein Befund, der zur Zulassung der<br />
Therapie für Patienten „mit substanziellem<br />
Rückfallrisiko“ führte [18]. Die<br />
Festlegung der optimalen Dauer (ein,<br />
zwei oder drei Jahre) einer Imatinibtherapie<br />
sowie die Beantwortung der<br />
Frage, inwieweit eine adjuvante Therapie<br />
die Heilungschancen tatsächlich<br />
verbessert, bleibt zukünf tigen Studien<br />
vorbehalten.<br />
Der Stellenwert einer Metastasektomie<br />
bei GIST-Patienten ist weiterhin<br />
unklar und wird aktuell im Rahmen<br />
einer randomisierten Studie überprüft<br />
[19]. Langzeitüberleben nach kompletter<br />
Metastasen-Resektion wurde bei<br />
Imatinib-Patienten allerdings schon<br />
beobachtet.<br />
Resistenz gegenüber Imatinib<br />
und Sunitinib<br />
Mehr als 80 Prozent aller Patienten mit<br />
metastasierter Erkrankung entwickeln<br />
im Verlauf der Erkrankung eine Resistenz<br />
gegenüber Imatinib und nach
Seit 10 Jahren erfolgreich gegen GIST: 1<br />
GLIVEC schenkt Ihren GIST-Patienten ein längeres Leben 2<br />
2<br />
3<br />
www.glivec.de<br />
1 Die erste GIST-Patientin wurde im Jahr 2000 mit GLIVEC behandelt, Joenssu et al., N Engl J Med 2001; 344: 1052; 2 Blanke et al. J Clin Oncol. 2008; 26: 620-625; 3 nach 1 Jahr adjuvanter GLIVEC-Therapie.<br />
DeMatteo R P et al., The Lancet 2009; Vol 373: 1097-1104; 4 Fachinformation GLIVEC, April 2009<br />
Glivec ® 100 mg/ - 400 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Imatinib. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 100 mg/400 mg Imatinib (als Mesilat) sowie mikrokristalline Cellulose, Crospovidon, Hypromellose,<br />
Magnesiumstearat, hochdisperses Siliciumdioxid, Eisen(III)-oxid (E172), Eisenoxidhydrat x H 2O (E172). Anwendungsgebiete: Behandlung von Erwachsenen und Kindern mit neu diagnostizierter Philadelphia-Chromosom<br />
(bcr-abl)-positiver (Ph+) chronischer myeloischer Leukämie (CML), für die eine Knochenmark-Transplantation als Erstbehandlungsmöglichkeit nicht in Betracht gezogen wird, mit Ph+ CML in der chronischen Phase<br />
nach Versagen einer Interferon-Alpha-Therapie, in der akzelerierten Phase oder in der Blastenkrise. Behandlung von Erwachsenen mit neu diagnosti zierter Philadelphia-Chromosom-positiver akuter lymphatischer<br />
Leukämie (Ph+ ALL) in Kombination mit einer Chemotherapie. Behand lung von Erwachsenen mit rezidivierter oder refraktärer Ph+ ALL als Monotherapie. Behandlung von Erwachsenen mit myelodysplastischen/myeloproliferativen<br />
Erkrankungen (MDS/MPD) in Verbindung mit Genumlagerungen des PDGF-Rezeptors (platelet-derived growth factor). Behandlung von Erwachsenen mit fortgeschrittenem hypereosinophilen Syndrom<br />
(HES) und/oder chronischer eosinophiler Leukämie (CEL) mit FIP1L1-PDGFR-Umlagerung. Behandlung von Erwachsenen mit c-Kit-(CD117)-positiven nicht resezierbaren und/oder metastasierten malignen gastrointestinalen<br />
Stromatumoren (GIST). Adjuvante Behandlung von Erwachsenen mit signifi kantem Risiko eines Rezidives nach Resektion c-KIT-(CD117)- positiver GIST. Patienten mit einem niedrigen oder sehr niedrigen<br />
Rezidivrisiko sollten keine adjuvante Behandlung erhalten. Behandlung von Erwachsenen mit nicht resezierbarem Dermatofi brosarcoma protuberans (DFSP) und von Erwachsenen mit rezidivierendem und/oder<br />
metastasiertem DFSP, die für eine chirurgische Behandlung nicht in Frage kommen. Gegenanzeigen: Überempfi ndlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile. Schwangerschaft und Stillzeit.<br />
Nebenwirkungen: Sehr häufi g: Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Dyspepsie, Abdominalschmerzen, periorbitale Ödeme, Dermatitis/Ekzem/Hautausschlag,<br />
Muskelspasmen und Muskelkrämpfe, Muskel- und Skelettschmerzen einschl. Myalgie, Arthralgie, Knochenschmerzen, Flüssigkeitsretention und periphere Ödeme, Müdigkeit, Gewichtszunahme. Häufi g: Panzytopenie,<br />
fi ebrige Neutropenie, Appetitlosigkeit, Schwindel, Geschmacksstörungen, Parästhesie, Hypästhesie, Schlafl osigkeit, Konjunktivitis, vermehrter Tränenfl uss, verschwommenes Sehen, trockene Augen, Augenlidödem,<br />
Binde haut blutung, plötzliche Hautrötung („Flushing“), Hämorrhagie, Epistaxis, Dyspnoe, Husten, geblähter Bauch, Flatulenz, Verstopfung, Magen- und Speiseröhrenrefl ux, Mundtrockenheit, Gastritis, erhöhte<br />
Leberenzyme, Gesichtsödem, Pruritus, Erythem, trockene Haut, Lichtempfi ndlichkeitsreaktionen, Alopezie, nächtliches Schwitzen, Anschwellen der Gelenke, Fieberzustand, Schwäche, Schüttelfrost, generalisierte<br />
Ödeme des Unterhaut gewebes (Anasarka), Kältegefühl, Gewichtsverlust. Gelegentlich: Sepsis, Pneumonie, Herpes simplex, Herpes zoster, Infektionen der oberen Atemwege, Gastroenteritis, Nasopharyngitis, Sinusitis,<br />
Hautinfektion, Infl uenza, Harnwegsinfektionen, Knochenmarkdepression, Thrombozythämie, Lymphozytopenie, Eosinophilie, Lymphadenopathie, Dehydration, Hyperurikämie, Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Hyperglykämie,<br />
Hyponatriämie, verstärkter oder verminderter Appetit, Gicht, Hypophosphatämie, Depression, Angstzustände, verminderte Libido, Synkope, periphere Neuropathie, Schläfrigkeit, Migräne, Gedächtnisschwäche,<br />
Ischiasbeschwerden, „Restless Leg Syndrom“, Tremor, Hirn blutung, Augenreizung, Augenschmerzen, Augenhöhlenödem, Glaskörperhämorrhagie, Retinablutungen, Blepharitis, Makulaödem, Schwindel, Tinnitus,<br />
Hörverlust, Stauungsherzinsuffi zienz, Lungenödem, Palpitationen, Tachykardie, Hämatom, Hypertonie, Hypotonie, peripheres Kälte gefühl, Raynaud-Syndrom, Pleuraerguss, Rachen- und Kehlkopfschmerzen,<br />
Pharyngitis, GI-Blutungen, Meläna, Aszites, Magengeschwür, Stomatitis, Mundulzera, Ösophagitis, Hämatemesis, Lippenentzündung, Dysphagie, Aufstoßen, Pankreatitis, Gelbsucht, Hepatitis, Hyper bilirubin ämie,<br />
pustulöser Hautausschlag, Hautblutungen, vermehrte Tendenz zu blauen Flecken, Follikulitis, Petechien, Kontusion, vermehrtes Schwitzen, Urtikaria, Brüchigwerden der Nägel, Purpura, Hypotrichose, Hyper- und<br />
Hypopigmentation der Haut, Psoriasis, exfoliative Dermatitis, bullöser Hautausschlag, Gelenk- und Muskelsteifi gkeit, akutes Nierenversagen, Nierenschmerzen, erhöhte Miktionsfrequenz, Hämaturie, Gynäkomastie,<br />
Brustvergrößerung, Skrotumödem, Menorrhagie, Schmerzen der Brustwarzen, Störungen der Sexualfunktion, erektile Dysfunktion, unregelm. Menstruation, Brustschmerzen, allgem. Krankheitsgefühl, erhöhte Werte<br />
für alkalische Phosphatase, Kreatinin, Kreatinphosphokinase und Laktatdehydrogenase im Blut. Selten: Pilzinfektionen, hämolytische Anämie, Hyperkaliämie, Hypomagnesiämie, Verwirrung, Sehnerven entzündung,<br />
erhöhter intrakranieller Druck, Konvulsionen, Papillenödem, Katarakt, Glaukom, Perikarderguss, Arrhythmie, Vorhoffl immern, Herzstillstand, Myokardinfarkt, Angina pectoris, Rippenfellschmerzen, pulmonale Hypertonie,<br />
Lungenblutung, Lungenfi brose, Kolitis, Ileus, Darmentzündung, Leberversagen, Lebernekrose, Verfärbung der Nägel, angioneurotisches Ödem, Erythema multiforme, leukozytoklastische Vaskulitis, bläschenförmiges<br />
Exanthem, Stevens-Johnson-Syndrom, akute generalisierte exanthematöse Pustulose (AGEP), Sweet-Syndrom, Muskelschwäche, Arthritis, Rhabdomyolyse/Myopathie, hämorrhagisches Corpus luteum/hämorrhagische<br />
Ovarialzyste, erhöhte Amylase-Werte im Blut. Nicht bekannt: Tumorblutungen/Tumornekrosen, anaphylaktischer Schock, Perikarditis, Herztamponade, Hirnödem, Glaskörper hämorrhagie, akute respiratorische<br />
Insuffi zienz, interstitielle Lungenerkrankung, Illeus/Darmobstruktion, gastrointestinale Perforation, Divertikulitis, lichenoide Keratose, Lichen planus, toxische epidermale Nekrolyse, avaskuläre Nekrose/Nekrose des<br />
Hüftknochens, Thrombose/Embolie. Weitere Angaben siehe Fachinformation. Verschreibungspfl ichtig. Darreichungsform und Packungsgrößen: 100 mg Filmtabletten: Packungen mit 20 (N1) und 60 (N2) Stück; 400 mg<br />
Filmtabletten: Packungen mit 30 (N1) und 90 (N3) Stück. Klinikpackung. Stand: März <strong>2010</strong> (MS 05/9.12). Novartis Pharma GmbH, 90327 Nürnberg. Tel.: (09 11) 273-0, Fax.: (09 11) 273-12 653. www.novartis.de
12<br />
s c h w e r p u n k t w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
vergleichsweise kurzer Zeit auch gegen<br />
Sunitinib. Diese Resistenz wird vor<br />
allem durch Sekundärmutationen im<br />
Bereich der c-KIT-Kinase vermittelt. Um<br />
eine sekundäre Resistenz bereits primär<br />
zu vermeiden oder zu verzögern,<br />
werden aktuell verschiedene<br />
KIT-Inhibitoren (Dasatinib, Nilotinib,<br />
Masatinib) in der Erstlinien-Behandlung<br />
geprüft, die ein größeres Spektrum<br />
an KIT-Mutationen hemmen<br />
können.<br />
Neue Therapieansätze stellen Hemmstoffe<br />
des Heat Shock Protein 90<br />
(HSP90) oder der Histon-Deacetylase<br />
(HDAC) dar, die eine Hemmung der KIT-<br />
Kinase unabhängig vom Vorliegen von<br />
Mutationen bewerkstelligen<br />
können [20,21]. Eine durch die GIST-Forschungsgruppe<br />
in <strong>Essen</strong> konzipierte<br />
Phase-I-Studie zur Kombination von<br />
LBH589 (Panobinostat) mit Imatinib<br />
wird in Kürze starten. Ein weiterer<br />
Therapieansatz könnte die Hemmung<br />
KIT-abhängiger Signalwege darstellen,<br />
beispielsweise mit Hilfe von Inhibitoren<br />
der Phospho-Inositol-3-Kinase<br />
(PI3K) oder der Proteinkinase B (AKT).<br />
Das Literaturverzeichnis erhalten<br />
Sie auf Anfrage. Bitte schreiben Sie an<br />
wtz-journal@Lukon.de.<br />
Kontakt:<br />
Der Kontakt zur Studiengruppe und der<br />
interdisziplinären Sarkomsprechstunde<br />
kann über die Telefonnummern 0201-723-<br />
2011 oder 723-85558 erfolgen. Die offene<br />
Sarkomkonferenz, in die auch externe Ärzte<br />
ihre Fallbesprechungen einbringen können,<br />
findet jeden Donnerstag um 17 Uhr in der<br />
Bibliothek der Unfallchirurgie statt.<br />
Koordinatoren<br />
Sarkomzentrum <strong>Essen</strong>:<br />
PD Dr. Sebastian Bauer<br />
Innere Klinik (Tumorforschung)<br />
Mail: sebastian.bauer@uk-essen.de<br />
Web: www.sarkomtherapie.de<br />
(Medizinische Onkologie)<br />
PD Dr. Georg Taeger<br />
Klinik für Unfallchirurgie<br />
Mail: georg.taeger@uk-essen.de<br />
(Chirurgische Onkologie)<br />
Weitere Ansprechpartner:<br />
PD Dr. Christoph Pöttgen<br />
Klinik für Strahlentherapie<br />
Mail: christoph.poettgen@uni-due.de<br />
Dr. Florian Grabellus, Institut für<br />
Pathologie und Neuropathologie<br />
Mail: florian.grabellus@uk-essen.de<br />
Prof. Andreas Paul<br />
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und<br />
Transplantationschirurgie<br />
Mail: andreas.paul@uk-essen.de<br />
Fortbildungsveranstaltungen im WTZ <strong>Essen</strong><br />
27. April <strong>2010</strong>, 12.00 Uhr<br />
Perspectives in Science:<br />
Allogeneic Hematopoietic Cell<br />
Transplantation<br />
Referent: Dr. Rainer Storb,<br />
Washington<br />
Ort: Hörsaal der Verwaltung,<br />
2.Stock<br />
11. Mai <strong>2010</strong>, 12.00 Uhr<br />
Metabolic Influences on Stem Cell<br />
Decisions<br />
Referent: Dr. Michael Cross,<br />
Universitätsklinikum<br />
Leipzig, Department für<br />
Innere Medizin<br />
Ort: Hörsaal der Verwaltung,<br />
2.Stock<br />
16. Juni <strong>2010</strong>, 17.30 bis 20.15<br />
ASCO Update <strong>2010</strong> des<br />
Westdeutschen <strong>Tumorzentrum</strong>s<br />
Referenten: Dr. W. Eberhardt, Prof.<br />
Dr. H.J. Wilke, Dr. T. Trar -<br />
bach, Dr. A. Welt, Dr. T.<br />
Gauler, Dr. S. Bauer, Dr. J.<br />
Hense, Prof. Dr. M. Schuler<br />
Ort: Festsaal der Philharmonie<br />
Programm<br />
• Prof. Dr. M. Schuler<br />
Begrüßung und Einführung<br />
• Dr. W. Eberhardt: Thoraxonkologie<br />
• Prof. Dr. H.J. Wilke<br />
Kolon- und Rektumkarzinom<br />
• Frau Dr. T. Trarbach: Tumore des oberen<br />
Gastrointestinal trakts<br />
• Frau Dr. A. Welt: Mammakarzinom/<br />
Gynäkologische Tumore<br />
• Dr. T. Gauler: Urogenitale Tumore<br />
• PD Dr. S. Bauer: Sarkome/GIST<br />
• Dr. J. Hense: Neuroonkologie<br />
• Prof. Dr. M. Schuler: Zusammenfassung<br />
• Diskussion der Vorträge beim gemeinsamen<br />
Abendessen<br />
30. Juni <strong>2010</strong>, 19.00 bis 21.30 Uhr<br />
21. Öffentliches Forum des<br />
Westdeutschen <strong>Tumorzentrum</strong>s <strong>Essen</strong><br />
Referent: Prof. Dr. Angelika Eggert, Prof.<br />
Dr. Stephan Lang, Prof. Dr.<br />
Martin Stuschke, Prof. Dr.<br />
Martin Schuler, Dr. Yesim Erim,<br />
Prof. Dr. Herbert Rübben<br />
Ort: Auditorium Maximum der<br />
Universitätsklinik <strong>Essen</strong><br />
Weitere Fortbildungsveranstaltungen im Universitätsklinikum <strong>Essen</strong> auf Seite 13<br />
Programm<br />
• Prof. Dr. med. Dr. h. c. Herbert<br />
Rübben und Prof. Dr. med. Stephan<br />
Lang: Begrüßung und Moderation<br />
• Prof. Dr. med. Angelika Eggert:<br />
Das Westdeutsche Tumor zentrum<br />
<strong>Essen</strong>: Ein führendes<br />
Comprehensive Cancer Center<br />
• Prof. Dr. med. Stephan Lang:<br />
Moderne Verfahren der<br />
plastisch-rekonstruktiven Chirurgie<br />
bei Kopf-Hals-Malignomen<br />
• Prof. Dr. med. Martin Stuschke:<br />
Aktuelle Entwicklungen<br />
in der Strahlentherapie<br />
• Prof. Dr. med. Martin Schuler:<br />
Individualisierte medikamentöse<br />
Tumortherapie auf biologischen<br />
Grundlagen<br />
• Dr. med. Yesim Erim:<br />
Psychoonkologische Versorgung<br />
von Tumorpatienten<br />
• Prof. Dr. med. Dr. h. c. Herbert<br />
Rübben: Verleihung des Ehrenrings<br />
der Medizinischen Fakultät der<br />
Universität Duisburg-<br />
<strong>Essen</strong>
Auszeichnung für Untersuchungen<br />
zum Malignen Melanom<br />
p a n o r a m a w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
Deutscher Krebspreis für<br />
<strong>Essen</strong>er Dermatologen Dirk Schadendorf<br />
Am Rande des Deutschen<br />
Krebskongresses in Berlin hat<br />
Professor Dirk Schadendorf am<br />
26. Februar den Deutschen<br />
Krebspreis verliehen bekommen.<br />
Die Auszeichnung erhält<br />
der Leiter der Klinik für Dermatologie<br />
am Universitätsklinikum<br />
<strong>Essen</strong> für seine Untersuchungen<br />
zum Malignen Melanom. Die Deutsche Krebsgesellschaft<br />
vergibt den renommierten Preis in den Kategorien<br />
klinischer, experimenteller und translationaler Teil für<br />
herausragende wissenschaftliche Leistungen und aktuelle<br />
sowie zukunftsweisende Arbeiten im Bereich Onkologie.<br />
Dirk Schadendorf hat den Preis im Bereich „Klinischer<br />
Teil“ erhalten.<br />
In seinen experimentellen Arbeiten beschäftigt er sich<br />
insbesondere mit Untersuchungen zur Prognose und Resistenz<br />
des bösartigen Hautkrebses. Er gehört zu den international<br />
führenden Experten seines Fachs und ist auch<br />
bundesweit als Experte gefragt, etwa als Leiter der Interdisziplinären<br />
Arbeitsgruppe Melanom der Deutschen<br />
Krankenhausgesellschaft oder als Mitglied der Zertifizierungskommission<br />
für Hauttumorzentren.<br />
Nach seinem Medizinstudium wurde Schadendorf 1986<br />
an der Universität Hamburg promoviert. Im Anschluss<br />
arbeitete er zwei Jahre lang als Post-Doktorand am Memorial<br />
Sloan Kettering Cancer Center in New York, bevor<br />
er am Max-Planck-Institut für molekulare Genetik in Berlin<br />
tätig war. Von 1989 bis 1995 durchlief Schadendorf<br />
zunächst seine Facharztausbildung an der Klinik für Dermatologie,<br />
Venerologie und Allergologie am Universitätskrankenhaus<br />
Rudolf Virchow in Berlin und war dort später<br />
auch als Oberarzt tätig.<br />
Nach seiner Habilitation arbeitete der Heisenberg-<br />
Stipendiat ab 1997 als Professor für Dermatoonkologie<br />
an der Klinik für Dermatologie in Mannheim und war<br />
Abteilungsleiter der Klinischen Kooperationseinheit für<br />
Dermatoonkologie des Deutschen Krebsforschungzentrums<br />
(DKFZ) in Heidelberg.<br />
Fortbildungsveranstaltungen<br />
im Universitätsklinikum <strong>Essen</strong><br />
Basiscurriculum Physiotherapie in Palliative Care<br />
Palliativmedizin zu einer Selbstverständlichkeit machen –<br />
das haben das Team der Bildungsakademie <strong>Essen</strong> und das<br />
Netzwerk Palliativmedizin <strong>Essen</strong> (KEM) zur gemeinsamen<br />
Aufgabe gemacht. Teil 1 der nächsten Fortbildung läuft vom<br />
7. bis 9. Mai, Teil 2 vom 3. bis 5. September <strong>2010</strong>.<br />
Infos: www.uniklinik-essen.de/bildungsakademie.<br />
Berufsgruppenübergreifender Grundkurs<br />
Palliative Care<br />
Mit diesem Grundkurs möchte die Bildungsakademie am<br />
Universitätsklinikum <strong>Essen</strong> weitere Zielgruppen ansprechen,<br />
die nicht den fachspezifischen Kursen zugeordnet werden<br />
können. Block 1 beginnt am 27. September <strong>2010</strong>.<br />
Infos: www.uniklinik-essen.de/bildungsakademie.<br />
Fortbildung zur Breast Care Nurse<br />
Der Kurs wendet sich an alle MitarbeiterInnen im Gesundheitswesen,<br />
deren Aufgabenbereiche die Betreuung und<br />
Versorgung von Brustkrebspatientinnen umfassen. Die Fortbildung<br />
ist in sechs Module unterteilt, Modul 1 startet am 18.<br />
Mai <strong>2010</strong>, Modul 6 endet am 27. Januar 2011.<br />
Rückfragen sind möglich bei der Kursleiterin<br />
Frau Bettina Stanelle, Tel.: 0201-723-2153.<br />
Infos: www.uniklinik-essen.de/bildungsakademie.<br />
Vorschau auf WTZ-Journal 2-<strong>2010</strong><br />
Fortschritte in der Tumorchirurgie<br />
Im Schwerpunktbeitrag der nächsten <strong>Ausgabe</strong> geht es<br />
um die verbesserten Möglichkeiten der chirurgischen<br />
Tumor-Therapie.<br />
Interview<br />
Stellenwert der Biologicals in der Tumortherapie<br />
Angesichts der Einführung von monoklonalen Antikörpern<br />
und einer nahezu unüberschaubaren Menge von<br />
Tyrosinkinase-Inhibitoren in die Therapie versucht Prof.<br />
Dr. Martin Schuler, Direktor der Inneren Klinik, im Interview<br />
eine Einschätzung hinsichtlich der langfristigen<br />
Erfolgsaussichten der Biologicals in der Behandlung<br />
solider Tumoren.<br />
13
14<br />
Tradition und Innovation –<br />
100 Jahre:<br />
Von den Städtischen<br />
Krankenanstalten zum<br />
Universitätsklinikum<br />
p a n o r a m a w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
Eher im Stillen hat das Universitätsklinikum<br />
<strong>Essen</strong> im vergangenen Jahr sein<br />
100-jähriges Jubiläum zur Patientenversorgung<br />
begangen. Am 29. Juli 1909<br />
wurden in <strong>Essen</strong>-Holsterhausen die<br />
ehemaligen Städtischen Krankenanstalten<br />
<strong>Essen</strong> eröffnet. Wer die lange<br />
und wechselvolle Geschichte für sich<br />
selbst noch einmal Revue passieren<br />
Programm 1:<br />
Tumorerkrankungen des Magen-<br />
Darm-Traktes (<strong>Westdeutsches</strong> Magen-<br />
Darm-Zentrum)<br />
Kontakt: Frau Dr. T. Trarbach,<br />
Innere Klinik (Tumorforschung)<br />
Telefon: 0201-723-2039<br />
Mail: tanja.trarbach@uk-essen.de<br />
Programm 2:<br />
Tumorerkrankungen der Lunge und<br />
der Thoraxorgane<br />
(Lungenkrebszentrum am<br />
Westdeutschen <strong>Tumorzentrum</strong>)<br />
Kontakt: Dr. W. Eberhardt,<br />
Innere Klinik (Tumorforschung)<br />
Telefon: 0201-723-3131<br />
Mail: wilfried.eberhardt@uk-essen.de<br />
Programm 3:<br />
Hämatologische Onkologie<br />
(Leukämien, Lymphome und<br />
Myelome)<br />
Kontakt: Prof. Dr. U. Dührsen,<br />
Klinik für Hämatologie<br />
Telefon: 0201-723-2417<br />
Mail: ulrich.duehrsen@uk-essen.de<br />
Programm 4:<br />
Gynäkologische Tumoren<br />
Kontakt: Prof. Dr. R. Kimmig,<br />
Klinik für Frauenheilkunde<br />
und Geburtshilfe<br />
Telefon: 0201-723-2441<br />
Mail: rainer.kimmig@uk-essen.de<br />
Programm 5:<br />
Neuroonkologie<br />
Kontakt: Prof. Dr. U. Sure,<br />
Klinik für Neurochirurgie<br />
Telefon: 0201-723-2804<br />
Mail: ulrich.sure@uk-essen.de<br />
lassen möchte, hat jetzt<br />
Gelegenheit dazu. In dem<br />
üppig bebilderten Werk<br />
„Tradition und Innovation<br />
– 100 Jahre. Von den Städtischen<br />
Krankenanstalten<br />
zum Universitätsklinikum“<br />
werden alte Zeiten lebendig.<br />
Erstmals erschienen ist das Buch im<br />
November des vergangenen Jahres.<br />
Nach Verlagsangaben ist das Buch<br />
noch eine begrenzte Zeit verfügbar.<br />
Also greifen Sie zu. Wo sonst bekommt<br />
man 100 Jahre auf etwa 500 Seiten<br />
zusammengefasst?<br />
Behandlungsprogramme<br />
im WTZ <strong>Essen</strong><br />
Programm 6:<br />
Urologische Tumoren<br />
Kontakt: Prof. Dr. Dr. h.c. H. Rübben,<br />
Klinik für Urologie<br />
Telefon: 0201-723-3211<br />
Mail: herbert.ruebben@uk-essen.de<br />
Programm 7:<br />
Pädiatrische Hämatologie/Onkologie<br />
Kontakt: Frau Prof. Dr. A. Eggert, Zentrum<br />
für Kinder und Jugendmedizin, Klinik für<br />
Kinderheilkunde III<br />
Telefon: 0201-723-3784<br />
Mail: angelika.eggert@uk-essen.de<br />
Programm 8:<br />
Hauttumoren<br />
Kontakt: Prof. Dr. D. Schadendorf,<br />
Klinik für Dermatologie<br />
Telefon: 0201-723-2430<br />
Mail: dirk.schadendorf@uk-essen.de<br />
Programm 9:<br />
Endokrine Tumoren<br />
Kontakt: Prof. Dr. K. Mann, Klinik für<br />
Endokrinologie und Zentrallabor, Bereich<br />
Forschung und Lehre<br />
Telefon: 0201-723-2821<br />
Mail: klaus.mann@uk-essen.de<br />
Programm 10:<br />
Kopf-/Hals-Tumoren<br />
Kontakt: Prof. Dr. S. Lang, Klinik für<br />
HNO-Heilkunde<br />
Telefon: 0201-723-2481<br />
Mail: stephan.lang@uk-essen.de<br />
Herausgeber und Autoren:<br />
Werner Schmid, Wilhelm Eigler,<br />
Günter Brittinger, Renate Kampschulte<br />
528 Seiten, zahlreiche Abbildungen<br />
ISBN: 978-3-923140-00-8<br />
Verlag Joh. Van Acken, Krefeld<br />
Preis: 24,90 ¤<br />
Programm 11:<br />
Augentumoren<br />
Kontakt: Prof. Dr. N. Bornfeld, Zentrum<br />
für Augenheilkunde, Erkrankungen<br />
des hinteren Augenabschnitts<br />
Telefon: 0201-723-3569<br />
Mail: norbert.bornfeld@uk-essen.de<br />
Programm 12:<br />
Knochen- und Weichteiltumoren<br />
Kontakt: PD Dr. G. Taeger, Klinik für<br />
Unfallchirurgie<br />
Telefon: 0201-723-1312<br />
Mail: georg.taeger@uk-essen.de<br />
sarkom@uk-essen.de<br />
Programm 13:<br />
Knochenmarktransplantation<br />
Kontakt: Prof. Dr. D. W. Beelen, Klinik<br />
für Knochenmarktransplantation<br />
Telefon: 0201-723-3136<br />
Mail: dietrich.beelen@uk-essen.de<br />
Programm 14:<br />
Tumorerkrankungen des älteren<br />
Patienten – Geriatrische Onkologie<br />
Kontakt: Dr. W. Eberhardt, Innere<br />
Klinik (Tumorforschung)<br />
Telefon: 0201-723-3131<br />
Mail: wilfried.eberhardt@uk-essen.de
BCL11A-Gen als Suppressor des fetalen<br />
Hämoglobins entdeckt<br />
Neue Behandlungsmöglichkeiten bei Sichelzellanämie<br />
und Thalassämie?<br />
Bis zum Ende des ersten Lebensjahres eines Menschen<br />
kommt es physiologischerweise zu einer Umstellung der<br />
Produktion vom fetalen hin zum adulten Hämoglobin. Die<br />
genaue Regulation dieses Mechanismus war bislang nur<br />
wenig verstanden. Die Hämoglobinumstellung spielt jedoch<br />
eine wichtige Rolle für verschiedene Formen von Hämoglobinerkrankungen<br />
wie der Sichelzellanämie und der Thalassämie,<br />
die ausschließlich das adulte Hämoglobin (HbA) betreffen.<br />
So ist bekannt, dass Patienten mit genetisch bedingt höherem<br />
Spiegel an fetalem Hämoglobin (HbF) einen milderen<br />
klinischen Verlauf mit weniger Komplikationen aufweisen.<br />
Dr. Stuart Orkin von der Harvard Medical School aus Boston<br />
präsentierte in einer Plenarsitzung die Rolle des BCL11A Gens<br />
als wichtigem Suppressor des fetalen Hämoglobins (Abstrakt<br />
Nr. 5). Im Rahmen von Vorarbeiten hatten genetische<br />
Update Multiples Myelom<br />
k o n g r e s s e w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
ASH Jahrestagung der American Society of Hematology<br />
5. bis 8. Dezember 2009 in New Orleans<br />
Hochdosistherapie, Bortezomib-Dosisdichte, Erhaltungstherapie<br />
Ob eine Hochdosistherapie im Behandlungsverlauf am Anfang<br />
oder erst später erfolgen sollte, ist nicht geklärt. Eine<br />
Arbeit legt nahe, dass im Zeitalter der neuen Wirkstoffe beide<br />
Strategien ähnliche Ergebnisse in Bezug auf das Gesamtüberleben<br />
aufweisen. Der Beobachtungszeitraum ist jedoch noch<br />
zu kurz, um definitiv eine Aussage darüber machen zu können<br />
(#148). Die spanische Myelomgruppe konnte zeigen, dass<br />
wöchentlich verabreichtes Bortezomib im Hinblick auf Neuropathien<br />
wesentlich günstiger ist als der übliche Tag-1-4-8-11-<br />
Ablauf. Diese Verbeserung ging nicht zu Lasten der Wirksamkeit,<br />
die Behandlungsqualität von Myelompatienten lässt sich<br />
damit deutlich verbessern (#3).<br />
Eine italienische Arbeitsgruppe verglich Melphalan-Prednison<br />
(MP) mit Melphalan-Prednison-Lenalidomid (MPR) und<br />
mit MPR gefolgt von einer Lenalidomid-Erhaltungstherapie<br />
(MPR-R). Die Ergebnisse deuten die Wichtigkeit einer Lenalidomid-Erhaltungstherapie<br />
an. Dieser Arm (MPR-R) wies ein<br />
Vergleichsstudien ergeben, dass schon der Austausch<br />
eines einzelnen definierten Nukleotids in diesem Gen<br />
(sogenannter „single nucleotide polymorphism“ oder SNP)<br />
zu einer Veränderung der HbF-Konzentration beim Erwachsenen<br />
führen kann. Weitere mechanistische Experimente<br />
im Mausmodell konnten nun BCL11A als einen<br />
Schlüsselfaktor in der transkriptionellen Kontrolle der<br />
Gamma-Hämoglobinproduktion bestätigen.<br />
Fazit: Eine therapeutische Unterdrückung der BCL11A-<br />
Wirkung und die damit konsekutiv verbundene Erhöhung<br />
der HbF-Konzentrationen könnte ein neuer Behandlungsansatz<br />
in der Therapie von Hämoglobinerkrankungen wie<br />
z.B. der Sichelzellanämie und den Thalassämien sein. Angesichts<br />
der Verbreitung dieser Erkrankungen hätte eine<br />
effektive Therapie dieser Erkrankungen enorme Auswirkungen<br />
auf die betroffene Weltbevölkerung.<br />
Dr. Alexander Röth | Klinik für Hämatologie<br />
alexander.roeth@uk-essen.de<br />
deutlich verbessertes medianes ereignisfreies Überleben<br />
(nicht erreicht vs. 13 Monate) im Vergleich zum Standard -arm<br />
(MP) auf (#613). Das zeigt, dass die Erhaltungstherapie und<br />
die Dauer der Behandlung bei Myelompatienten genauer<br />
untersucht werden müssen. Diese Aspekte sind sehr<br />
bedeutsam für ein langes Überleben. Wir bewegen uns<br />
weg vom alten Muster einer mehrmonatigen Behandlung,<br />
gefolgt von einer Pause hin zu dem Ziel einer maximalen<br />
Remissionstiefe durch die Initialbehandlung mit anschließender<br />
Erhaltungstherapie.<br />
Erfreulicherweise befindet sich eine Vielzahl weiterer Wirkstoffe<br />
in der Frühphase der klinischen Erprobung, falls die<br />
bisher als „neue Wirkstoffe“ bezeichneten Medikamente nicht<br />
mehr greifen. Beispiele sind Carfilzomib (#302, 303) und an -<br />
dere Proteasominhibitoren sowie Pomalidomid (#429) aus<br />
der Klasse der immunmodulatorischen Wirkstoffe. Beide Substanzen<br />
zeigen in Phase-II-Studien auch bei stark vorbehandelten<br />
Patienten sehr gute Ansprechraten.<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Holger Nückel | Klinik für Hämatologie<br />
holger.nueckel@uk-essen.de<br />
15
16<br />
k o n g r e s s e w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
Bendamustin plus Rituximab ist dem<br />
R-CHOP Regime überlegen<br />
Bessere Wirksamkeit und Verträglichkeit in der Primärtherapie indolenter NHL<br />
Die Verabreichung des Anti-CD20 Antikörpers Rituximab (R)<br />
in Kombination mit dem seit vielen Jahren in der Lymphom -<br />
behandlung etablierten CHOP-Chemotherapieprotokoll<br />
(R-CHOP) wird als moderner Standard in der Erstlinien -<br />
behand lung fortgeschrittener indolenter Lymphome an -<br />
gesehen. Die Zytostatikakomponente von R-CHOP verur-<br />
sacht viele Nebenwirkungen. Die Lebensqualität betroffener<br />
Patienten wird oft erheblich beeinträchtigt.<br />
In einem vielbeachteten Vortrag stellte Dr. Mathias Rummel<br />
die Ergebnisse einer Phase-III-Studie der Studiengruppe indolente<br />
Lymphome (StiL) vor (#405). In einem Zeitraum von<br />
weniger als fünf Jahren wurden insgesamt 549 Patienten<br />
mit fortgeschrittenen unbehandelten follikulären Lymphomen<br />
(Grad 1 und 2 = 54 Prozent aller eingeschlossenen Patienten),<br />
Morbus Waldenström, lymphozytischen Lymphomen,<br />
Marginalzonenlymphomen sowie Mantelzell-Lymphomen<br />
(18 Prozent aller eingeschlossenen Patienten) in die Studie<br />
aufgenommen. Die Patienten erhielten für maximal<br />
6 Zyklen randomisiert<br />
entweder alle 28 Tage Rituximab (375 mg/m2) an Tag 1<br />
plus Bendamustin (90 mg/m2 ) an Tag 1 und 2 (B-R)<br />
oder alle 21 Tage Standard CHOP plus Rituximab<br />
(375 mg/m2 ).<br />
Als primäres Studienziel sollte die Nicht-Unterlegenheit von<br />
B-R gegenüber R-CHOP hinsichtlich des progressionsfreien<br />
Überlebens (PFÜ) nach drei Jahren gezeigt werden. Als<br />
sekun däre Studienziele wurden das Therapieansprechen, das<br />
ereignisfreie und das Gesamtüberleben, die Toxizität und die<br />
Infektionsrate untersucht. 513 der 549 Patienten waren für<br />
das Ansprechen und die Verträglichkeit auswertbar, 260 von<br />
ihnen waren mit B-R, 253 mit R-CHOP behandelt worden. Die<br />
mediane Nachbeobachtungszeit betrug 34,8 Monate. Die<br />
Gesamtansprechraten waren mit 92,7 Prozent unter B-R und<br />
91,3 Prozent unter R-CHOP nicht unterschiedlich (p>0,05), jedoch<br />
wurde unter B-R eine deutlich<br />
höhere Rate kompletter Remissionen (CR 39,6%) im Vergleich<br />
zu R-CHOP (CR 30,0%, p=0,026) verzeichnet.<br />
Das bessere Ansprechen in der B-R-Kohorte übersetzte sich<br />
in ein um 20,1 Monate verlängertes progressionsfreies Überleben<br />
(PFÜ) gegenüber der mit R-CHOP therapierten Patientengruppe<br />
(54,9 vs. 34,8 Monate, p=0,00012). In einer Subgruppenanalyse<br />
konnte gezeigt werden, dass sich der PFÜ-<br />
Vorteil auf alle untersuchten Lymphomentitäten mit Ausnahme<br />
des Marginalzonenlymphoms (B-R und R-CHOP<br />
gleichwertig) erstreckte. Dabei war von besonderer Bedeutung,<br />
dass auch Patienten mit prognostisch ungünstigen<br />
und schwierig zu behandelnden Mantelzell-Lymphomen<br />
von der B-R-Therapie (PFÜ 32,5 Monate vs. 22,3 Monate unter<br />
R-CHOP, p=0,0146) profitierten. Zudem zeigte B-R ein deutlich<br />
günstigeres Nebenwirkungsprofil mit gegenüber<br />
R-CHOP signifikant verminderter Hämatotoxizität, Haarverlust-<br />
und Infektionsrate.<br />
Fazit: Aufgrund der besseren Wirksamkeit und Verträglichkeit<br />
hat B-R somit das Potenzial, R-CHOP als neuen Standard<br />
für die Erstlinienbehandlung indolenter Lymphome zu ersetzen.<br />
Priv.-Doz. Dr. Jan Dürig | Klinik für Hämatologie<br />
jan.duerig@uk-essen.de<br />
Wahrscheinlichkeit<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0<br />
p=0,00012<br />
0 12<br />
B-R<br />
CHOP-R<br />
24 36 48 60 72 Monate<br />
B-R versus R-CHOP: Progressionsfreies Überleben nach einer medianen<br />
Beobachtungszeit von 34,8 Monaten
k o n g r e s s e w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
San Antonio Breast Cancer<br />
Symposium, SABC<br />
9. bis 13. Dezember 2009<br />
Klinische Relevanz zirkulierender Tumorzellen (ZTZ)<br />
Unterschiedliche Expressionsmuster von Primärtumoren und ZTZ<br />
Im Gegensatz zum Nachweis der disseminierten Tumorzellen (DTZ)<br />
im Knochenmark ist der Nachweis zirkulierender Tumorzellen (ZTZ)<br />
im Blut noch nicht standardisiert. Im dynamischen Kompartiment<br />
Blut ist es offensichtlich schwierig, ein System zur Detektion aller Zellen<br />
zu etablieren. Die Übereinstimmung unterschiedlicher Messmethoden<br />
liegt bei lediglich 50 Prozent (#3004). Trotz unterschiedlicher<br />
Messmethoden ist ein Befund hinsichtlich der HER2-Expression auf<br />
bemerkenswerte Weise identisch: Auch bei HER2-negativen Primärtumoren<br />
zeigen etwa 30 Prozent der ZTZ eine HER2-Überexpression.<br />
Dieser „Switch“ der HER2-Expression wurde in San Antonio in mehreren<br />
Arbeiten beleuchtet (#2024, #2131, #5109).<br />
In Bezug auf die Hormonrezeptor-Expression liegen die Verhältnisse<br />
offenbar umgekehrt: Obwohl Estrogen- und Progesteronrezeptoren<br />
(ER und PR) auf Primärtumoren nachgewiesen werden konnten, lag<br />
die ER-Expressionsrate bei ZTZ nur bei 20 Prozent, die von PR gar nur<br />
bei 10 Prozent (#3009). Weiterhin konnte gezeigt werden, dass 30<br />
Prozent der metastasierten Mammakarzinom-Patientinnen gar keine<br />
ZTZ aufwiesen. Allerdings handelte es sich um eine heterogene Patientinnen-Gruppe<br />
mit individuell sehr unterschiedlicher Prognose.<br />
Genauere Charakterisierungen sind offenbar notwendig, um später<br />
vielleicht therapeutisch intervenieren zu können (#3006).<br />
Kann Chemotherapie ZTZ und DTZ eliminieren? Diese Frage wurde<br />
durch Untersuchungen vor und nach neoadjuvanter Therapie bearbeitet.<br />
Ergebnis: Disseminierte Tumorzellen, wenn sie einmal ins Knochenmark<br />
eingewandert sind, können durch eine Therapie nicht eliminiert<br />
ewrden. ZTZ dagegen lassen sich offenbar etwa zur Hälfte eliminieren.<br />
Interessanterweise zeigen die nach neoadjuvanter Therapie<br />
nachweisbaren ZTZ Stammzellcharakter (#3001).<br />
Fazit: Zirkulierende Tumorzellen haben durchaus klinische Relevanz,<br />
eine rationale therapeutische Intervention ist auf Grundlage der bisherigen<br />
Erkenntnisse aber noch nicht möglich.<br />
Dr. med. Bahriye Aktas<br />
bahriye.aktas@uk-essen.de<br />
Prof’in. Dr. med. Sabine Kasimir-Bauer<br />
sabine.kasimir-bauer@uk-essen.de<br />
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe<br />
Col oquium<br />
Onko ogie<br />
Buchreihe der Deutschen Gesellschaft<br />
für Hämatologie und Onkologie<br />
In kaum einem anderen Fachgebiet sind Fortschritt<br />
und Vorläufigkeit medizinischen Wissens so ausgeprägt<br />
wie in der Onkologie. Was gestern noch<br />
state of the art war, ist heute überholt, die in ein<br />
viel versprechendes Therapiekonzept gesetzten<br />
Hoffnungen können morgen schon enttäuscht<br />
sein. Onkologisches Wissen sollte daher – wie in<br />
einem Colloquium – ständig überprüft und aktualisiert<br />
werden. Genau dieser Aufgabe stellt sich die<br />
Buchreihe Colloquium Onkologie, die im LUKON-<br />
Verlag in München erscheint. Reihenherausgeber<br />
sind die DGHO-Vorstandsmitglieder Gerhard<br />
Ehninger, Mathias Freund und Friedrich Overkamp.<br />
Soeben erschienen<br />
Colloquium Onkologie 9:<br />
Dokumentation des<br />
Dresdner Symposium<br />
Hämatologie und<br />
Onkologie 2009<br />
Dresdner Symposium Hämatologie und Onkologie 2009 <strong>2010</strong><br />
Unter anderem mit Beiträgen von T. Haferlach,<br />
C. Scheid, J. Schetelig, S. Gütz, E. Gökkurt und<br />
T. Trarbach<br />
Erhältlich im Buchhandel oder direkt beim<br />
LUKON-Verlag München<br />
Telefon: 089-820 737-0<br />
E-Mail: Info@Lukon.de<br />
www.Lukon.de<br />
Gerhard Ehninger, Mathias Freund,<br />
Friedrich Overkamp (Hrg.)<br />
Gerhard Ehninger (Bandherausgeber)<br />
Col oquium<br />
Onko ogie 9<br />
Dresdner Symposium<br />
Hämatologie und Onkologie 2009
18<br />
„<br />
Professor Ulrich Dührsen ist<br />
Mitglied des Direktoriums im<br />
Westdeutschen <strong>Tumorzentrum</strong><br />
und dort in erster Linie zuständig<br />
für die Translationale Forschung.<br />
Im Universitätsklinikum <strong>Essen</strong><br />
leitet Dührsen die Klinik für<br />
Hämatologie.<br />
i n t e r v i e w<br />
w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
Interview mit Professor Ulrich Dührsen<br />
Medizin<br />
darf immer nur ein Rahmen sein,<br />
nie ein Korsett“<br />
Sogar das deutsche Sozialgesetzbuch kennt den Begriff mittlerweile: Evidenzbasierte Medizin<br />
oder kurz EbM. Die vermeintlich wörtliche, inhaltlich aber nicht ganz korrekte Übersetzung von<br />
„evidence based medicine“ bezeichnet das Bemühen, ärztliche Entscheidungen in Diagnostik<br />
und Therapie mit möglichst validen Studienergebnissen zu untermauern. Inwieweit diese nachweisorientierte<br />
Medizin in Hämatologie und Onkologie umgesetzt wird, wo sie ihre Chancen,<br />
aber auch ihre Grenzen hat, darüber gibt Ulrich Dührsen im Gespräch mit dem WTZ-Journal<br />
Auskunft.
Herr Prof. Dührsen, arbeiten Hämatologie<br />
und Onkologie in Deutschland<br />
genügend evidenzbasiert?<br />
Auf jeden Fall. Ich denke, diese beiden<br />
Fächer sind Paradebeispiele für eine<br />
gelungene evidenzbasierte Medizin. In<br />
kaum einem anderen Fachgebiet liefern<br />
Studien eindeutigere Ergebnisse,<br />
wenn es um Fragen zur Behandlung<br />
und – eingeschränkt – auch solche zur<br />
Diagnostik geht.<br />
Was ist das Geheimnis dieses Erfolgs?<br />
Wenn es um die Optimierung von Diagnostik-<br />
und Behandlungsstrategien<br />
geht, dann müssen unterschiedliche<br />
Behandlungs-Protokolle getestet werden,<br />
und das möglichst bei Patienten<br />
aus vielen verschiedenen Institutionen.<br />
Das wiederum bedeutet, dass die<br />
einzelne Institution kooperieren muss<br />
mit anderen, eigene Interessen müssen<br />
zurückstehen. Von sehr großer internationaler<br />
Bedeutung ist in diesem<br />
Zusammenhang sicher die Deutsche<br />
Hodgkin-Lymphom-Studiengruppe,<br />
auch wenn die 1978 leider nicht in<br />
<strong>Essen</strong>, sondern in Hannover gegründet<br />
wurde (lacht).<br />
Was war das Neue an dieser Gruppe?<br />
Das Hodgkin-Lymphom ist mit einer<br />
Inzidenz von 1 bis 2 auf 100.000 Einwohner<br />
eine sehr seltene Erkrankung<br />
und es gelang im Lauf der Jahre, nahezu<br />
alle Patienten aus über 400 Zentren<br />
in die Studienprotokolle einzubringen.<br />
Die Erkenntnisse aus den so durchgeführten<br />
Therapiestudien haben großartige<br />
Therapie-Erfolge gezeitigt.<br />
Durch diese Gruppe ist Evidenz geschaffen<br />
worden. Die erste Studiengruppe<br />
in Deutschland war allerdings<br />
nicht die Hodgkin-Lymphom-Studiengruppe,<br />
sondern die Kieler Lymphomgruppe,<br />
die sich mit den wesentlich<br />
häufigeren Non-Hodgkin-Lymphomen<br />
beschäftigte und bereits 1972 gegründet<br />
wurde. Von Mitte der siebziger bis<br />
Mitte der neunziger Jahre wurde sie<br />
mit großem wissenschaftlichen Erfolg-<br />
i n t e r v i e w w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
von meinem Vorgänger Günter Brittinger<br />
von <strong>Essen</strong> aus geleitet.<br />
Die Kieler Lymphomgruppe in <strong>Essen</strong>?<br />
Der Name bezieht sich auf ein mittlerweile<br />
historisches Klassifikationssystem<br />
für Non-Hodgkin-Lymphome,<br />
eben die Kiel-Klassifikation. Die Einteilungskriterien<br />
waren im Wesentlichen<br />
morphologischer Natur, und unter Leitung<br />
der <strong>Essen</strong>er Klinik für Hämatologie<br />
wurde untersucht, wie Histopathologie<br />
und Klinik der Erkrankung miteinander<br />
korrelieren. In ganz Deutschland<br />
haben sich in den vergangenen<br />
30 Jahren Lymphom- und Leukämiestudiengruppen<br />
etabliert, die ganz im<br />
Sinne der evidenzbasierten Medizin<br />
daran arbeiten, validierte Diagnostikund<br />
Therapieverfahren für die unterschiedlichen<br />
malignen hämatologischen<br />
Erkrankungen zu finden.<br />
Wie sieht die EbM-Tradition in der<br />
Onkologie aus?<br />
In der Onkologie sind die Verhältnisse<br />
naturgemäß etwas schwieriger, allein<br />
wegen der vielen unterschiedlichen<br />
Fächer, die kooperieren müssen. Chirurgen,<br />
Strahlentherapeuten, internistische<br />
Onkologen, zusätzlich noch je<br />
nach genauer Erkrankung Pulmologen,<br />
Gastroenterologen oder Gynäkologen:<br />
Sie alle müssen sich in der Behandlungsstrategie<br />
für den Patienten einig<br />
werden. Hinzu kommt, dass der Erkenntnisgewinn<br />
in der Onkologie<br />
schwieriger ist als in der Hämatologie.<br />
Das fängt bei der Gewinnung von<br />
biologischem Material an; darüber<br />
hinaus ist es zum Zeitpunkt der Diagnose<br />
häufig schon zu massiven gene -<br />
tischen Veränderungen in der Zelle<br />
gekommen. Hämatologische Erkrankungen<br />
dagegen fallen schon im Frühstadium<br />
durch Blutbildveränderungen<br />
auf. Die genetischen Veränderungen<br />
in der Zelle sind einigermaßen überschaubar<br />
und bestimmte Erkrankungen<br />
wie etwa die chronische myeloische<br />
Leukämie haben Modellcharak-<br />
ter. Die Medikamentenentwicklung<br />
gestaltet sich dort einfacher als bei<br />
soliden Tumoren.<br />
Welchen Stellenwert hat die evidenzbasierte<br />
Medizin für Ihre praktische<br />
Arbeit?<br />
Als Ärzte haben wir die Aufgabe, für<br />
jeden einzelnen Patienten die individuell<br />
optimale Therapie zu finden. Dazu<br />
muss ich wissen, welche Verfahren zur<br />
Verfügung stehen, in welcher körperlichen<br />
und seelischen Verfassung sich<br />
der Patient befindet, ich muss ihn aufklären,<br />
damit er selbst entscheidungsfähig<br />
wird.<br />
Und welche Rolle spielt dabei die<br />
evidenzbasierte Medizin?<br />
Sie bietet einen Rahmen, der durch<br />
Erfahrungen mit einem sehr starren<br />
Kollektiv, sprich: unter Studienbedingungen<br />
definiert worden ist. Ob für<br />
den individuellen Patienten, der vor<br />
mir sitzt, dieselbe Behandlung wie für<br />
das Studienkollektiv die beste ist, weiß<br />
man halt nicht ganz genau.<br />
Aber die evidenzbasierte Medizin,<br />
oder besser: die daraus entstandenen<br />
Leitlinien geben doch Orientierung.<br />
Ja, durchaus. Und die Wahrscheinlichkeit,<br />
dass mein Patient von der Behandlung<br />
ähnlich wie das Studienkollektiv<br />
profitiert, wächst mit der Zahl<br />
der Merkmale, die zwischen den Studienteilnehmern<br />
und meinem Patienten<br />
übereinstimmen. Entscheidend sind<br />
also Fragen wie: Liegt mein Patient im<br />
Altersbereich der Studie, hat er ähnliche<br />
Begleiterkrankungen? Aber auch:<br />
Sind seine sozialen Voraussetzungen<br />
so, dass er eine ambulante Chemotherapie<br />
verkraften kann? Lebt er allein<br />
oder mit einem Partner? Da gilt es, im<br />
Einzelfall genau hinzuschauen. Die evidenzbasierte<br />
Medizin beziehungsweise<br />
Leitlinien bieten immer nur einen<br />
Orientierung gebenden Rahmen; Ärzte<br />
dürfen sie nicht als enges Korsett missverstehen.<br />
19
20<br />
i n t e r v i e w w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
Gibt es dafür ein praktisches Beispiel?<br />
Ich hatte kürzlich eine sehr alte Patientin,<br />
bei der eine chronische myeloische<br />
Leukämie diagnostiziert worden war.<br />
Seit der Einführung von Imatinib lässt<br />
sich diese Erkrankung – das zeigt die<br />
Evidenz – sehr gut behandeln. Wegen<br />
der resultierenden Hautausschläge hat<br />
die Patientin Imatinib aber nicht vertragen.<br />
Ein Versuch mit Nilotinib ging<br />
ebenfalls schief, weil als Nebenwirkung<br />
eine Pankreatitis eintrat. Und<br />
Dasatinib, die dritte Option, führte<br />
nach wenigen Tagen zu Luftnot aufgrund<br />
ausgedehnter Pleuraergüsse,<br />
einer häufigen Komplikation dieses<br />
Medikaments.<br />
Was haben Sie getan?<br />
Ich habe nach vielen anderen, insgesamt<br />
völlig erfolglosen Versuchen mit<br />
alten Regimen schließlich Dasatinib in<br />
einer erschreckend niedrigen Dosierung<br />
gegeben. Dafür gab es in der Literatur<br />
keine direkte Evidenz. Aber es hat<br />
für diese Patientin Gott sei Dank funktioniert.<br />
Die EbM hat den möglichen<br />
Rahmen abgesteckt, es gab den Beleg,<br />
dass Dasatinib wirkt. Mit dem Rücken<br />
zur Wand habe ich dann das gemacht,<br />
was genau dieser Patientin genutzt<br />
hat. Hätte ich die Leitlinien als enges<br />
Korsett begriffen, hätte ich dieser Patientin<br />
nicht helfen können.<br />
Die EbM hat also ihre Grenzen. Eine<br />
viel gehörte Kritik besteht auch darin,<br />
dass schlechte Ergebnisse nur sehr selten<br />
veröffentlicht werden. Damit sei<br />
die objektive Bewertung einer neuen<br />
Methode nicht wirklich möglich.<br />
Das ist ein immer zu berücksichtigendes<br />
Risiko: Dass Daten, die den Behandler<br />
eigentlich in eine andere Richtung<br />
lenken müssten, nicht wahrgenommen<br />
werden. Denn leider veröffentlichen<br />
gute Journale so gut wie nie<br />
schlechte Ergebnisse. Und zwar aus<br />
dem – aus Sicht der Redaktionen vielleicht<br />
sogar nachvollziehbaren –<br />
Grund, dass Erfolgsmeldungen mehr<br />
Leser bringen als Negativberichterstattung.<br />
Haben Sie auch dazu ein praktisches<br />
Beispiel?<br />
Nehmen Sie die Nachsorge von Lymphom-Patienten.<br />
Nach Abschluss der<br />
Akutbehandlung werden die Patienten<br />
alle drei Monate einbestellt. So weit, so<br />
gut. In vielen Zentren durchlaufen die<br />
Patienten dann die Hightech-Mühle:<br />
Bildgebende Verfahren, häufig Computertomographie<br />
oder PET-CT. Was bringen<br />
diese Untersuchungen? So gut wie<br />
nichts, denn ein Rezidiv kann ich nicht<br />
zwingen, dann zu wachsen, wenn ich<br />
gerade versuche, es bildlich darzustellen.<br />
So kann es geschehen, dass ich den<br />
Patienten im Juli maximal untersuche,<br />
ihn beruhige und nach Hause schicke,<br />
und im August kommt er wieder, weil<br />
er eine Schwellung im Nacken, möglicherweise<br />
also ein Rezidiv hat.<br />
Dass diese Art von Nachsorge nicht<br />
sinnvoll ist, wird zu wenig berichtet.<br />
Und das kann man beklagen. Noch<br />
beklagenswerter scheint aber doch,<br />
dass da Geld verschwendet wird.<br />
Durchaus. Es gibt eine Studie, die nachweist,<br />
dass ein Hodgkin-Lymphom-Patient<br />
in Remission, der im Rahmen der<br />
Nachsorge einmal jährlich eine CT-Untersuchung<br />
erhält, im Schnitt mit dieser<br />
Maßnahme 4 Tage länger lebt als<br />
ohne sie. Summiert man die gewonnenen<br />
Lebenstage und die CT-Kosten der<br />
Patienten, so ergibt sich ein Betrag von<br />
300.000 Dollar pro Lebensjahr. Das soll<br />
ein Gesundheitssystem erst einmal<br />
leisten! – Aber über Kosten will ich an<br />
dieser Stelle gar nicht klagen. Für den<br />
Patienten ist wichtig, dass jedes CT<br />
eine nicht zu vernachlässigende Strahlenbelastung<br />
darstellt. Das heißt, bei<br />
routinemäßiger, ohne klinischen Verdacht<br />
durchgeführter CT-Untersuchung,<br />
schade ich dem Patienten mehr<br />
als ich ihm nutze. Die Evidenz spricht<br />
also dreifach gegen den CT-Routine-<br />
Einsatz in der Lymphom-Nachsorge:<br />
Das CT bringt nichts, es verschwendet<br />
Ressourcen und es schadet dem Patienten.<br />
Und warum wird es dennoch so<br />
häufig eingesetzt?<br />
Das ist eine wichtige Frage, auf die es<br />
keine wirklich fundierte Antwort gibt.<br />
Es könnte sein, dass viele Ärzte die CT-<br />
Routine in der Nachsorge aus Studien<br />
ableiten, in denen sie aus Gründen der<br />
In vielen Zentren durchlaufen<br />
die Patienten dann<br />
die Hightech-Mühle ...<br />
Standardisierung durchgeführt wird.<br />
Es kann auch sein, dass Patienten den<br />
dringenden Wunsch haben, ein CT zu<br />
machen, weil sie sich erinnern, dass<br />
dieses Verfahren bei der Diagnosestellung<br />
eine wichtige Rolle gespielt hat.<br />
Ich könnte mir auch vorstellen, dass<br />
manche Ärzte so sehr unter Zeitdruck<br />
stehen, dass es für sie entlastend ist,<br />
den Patienten zunächst in die radiologische<br />
Abteilung zu schicken und dann<br />
den Befund mit ihm zu besprechen.<br />
Wie funktioniert die Lymphom-Nachsorge<br />
bei Ihnen?<br />
Im Sinne der Leitlinien. Nach der Akutversorgung<br />
bestellen wir die Patienten<br />
vierteljährlich ein. Wir reden mit ihnen,<br />
das ist das wichtigste, untersuchen<br />
sie klinisch und entnehmen eine Blut -<br />
probe, die auf verschiedene Parameter,<br />
unter anderem auch auf den Lymphom-Marker<br />
Lactatdehydrogenase,<br />
geprüft wird. Außerdem setzen wir in
großem Maße Ultraschall ein; weil er<br />
nicht schadet und weil unsere Ärzte<br />
in Ausbildung daran sehr gut lernen<br />
können. Beim Verdacht auf das Vor -<br />
liegen eines Rezidivs rollt dann auch<br />
bei uns die Hightech-Lawine los, das<br />
heißt Bildgebung mit CT, PET-CT oder<br />
anderen Verfahren gefolgt von einer<br />
Biopsie.<br />
Gibt es auch Situationen, bei denen<br />
Evidenz dafür vorliegt, nichts zu tun?<br />
Sie spielen an auf das in der Hämatologie<br />
nicht selten angezeigte watchful<br />
waiting oder wait and see. Bei manchen<br />
chronischen Leukämien und indolenten<br />
Lymphomen ist das tatsächlich<br />
eine Option. Allerdings kann man<br />
das den Patienten vor allem im Erst -<br />
gespräch nur sehr schwer vermitteln.<br />
Selbst ärztliche Kollegen, die wir ja<br />
manchmal auch als Patienten hier<br />
haben, tun sich schwer, das zu verstehen.<br />
Denn natürlich kommen Patienten<br />
hierher, weil sie wollen, dass wir<br />
aktiv etwas gegen ihre Erkrankung tun.<br />
Aber es ist unter Umständen nicht<br />
sinnvoll, etwas zu tun.<br />
Ja, und dann bitte ich den Patienten<br />
manchmal, uns alte Blutbildbefunde<br />
vorbeizubringen. Anhand dieser kann<br />
man häufig zeigen, dass eine hämatologische<br />
Erkrankung oder zumindest<br />
ein auffälliges Blutbild offenbar schon<br />
lange besteht, der Patient mit dieser<br />
Störung aber auch schon jahrelang gut<br />
gelebt hat, ohne dass ärztlicherseits<br />
etwas getan wurde. Damit gewinnt die<br />
Evidenz für wait and see gegenüber<br />
dem betroffenen Patienten deutlich an<br />
Glaubwürdigkeit.<br />
Bei der Evidenz für oder gegen ein<br />
Therapieverfahren geht es ja immer<br />
auch um Kriterien wie progressionsfreies<br />
Überleben oder Gesamtüberleben.<br />
Auch Patienten lesen diese<br />
Daten. Wie reagieren Sie, wenn ein<br />
Patient nach seiner individuellen<br />
Überlebenszeit fragt?<br />
i n t e r v i e w w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
Ganz klar sage ich dann, dass es sich<br />
dabei um Aussagen über Kollektive<br />
handelt. Wenn 100 Patienten vor mir<br />
säßen, könnte ich sagen: Die Gruppe<br />
hat im Median noch eineinhalb Jahre<br />
zu leben. Für den Einzelnen gilt diese<br />
Aussage aber nicht. An Überlebenskurven<br />
kann man das zeigen: Sehen Sie<br />
her, da gibt es nach Jahren noch ein<br />
Plateau, da können Sie dabei sein.<br />
Reden Sie mit Patienten über die<br />
Prognose überhaupt nicht?<br />
Doch, aber ich vermeide unter allen<br />
Umständen eine konkrete Monatsoder<br />
Jahresangabe. Man muss den Patienten<br />
aber das Recht auf ihre Lebensplanung<br />
lassen und deshalb ehrlich<br />
sein und kann dann zum Beispiel<br />
sagen: Diese Erkrankung wird über<br />
kurz oder lang zum Tod führen, aber<br />
konkrete Zeitangaben sind im Einzelfall<br />
nicht möglich.<br />
Zurück zur evidenzbasierten Medizin.<br />
Warum werden Leitlinien in verschiedenen<br />
Institutionen mal mehr, mal<br />
weniger beachtet?<br />
Im wesentlichen aus zwei Gründen:<br />
Auch wir als Ärzte wissen nicht alles.<br />
Bis die Kunde einer neuen Leitlinie sich<br />
verbreitet, dauert es durchaus bis zu<br />
einem halben Jahr. Also: Wenn ich eine<br />
Leitlinie nicht kenne, kann ich sie nicht<br />
anwenden. In manchen Institutionen<br />
kommt es aber vielleicht vor, dass die<br />
Leitlinie nicht umgesetzt werden kann,<br />
weil die örtliche Ausstattung dazu<br />
nicht ausreicht; dann muss ich dafür<br />
sorgen, dass der Patient an eine andere<br />
Institution überwiesen wird, wo die<br />
Umsetzung kein Problem darstellt.<br />
Beispielsweise an das Westdeutsche<br />
<strong>Tumorzentrum</strong>. Welchen Stellenwert<br />
hat die evidenzbasierte Medizin hier<br />
in <strong>Essen</strong>?<br />
Naturgemäß einen sehr hohen. Wir<br />
können hier sehr gut leitliniengerecht<br />
arbeiten, weil alle beteiligten Disziplinen<br />
in Onkologie und Hämatologie<br />
sich sozusagen in Rufweite befinden.<br />
Außerdem – und das scheint mir<br />
immer wichtiger zu sein – haben wir<br />
Zeit für unsere Patienten und stehen<br />
möglicherweise unter einem nicht<br />
ganz so immensen wirtschaftlichen<br />
Druck, wie ihn vielleicht andere Kollegen<br />
aushalten müssen. – Wie viele andere<br />
forschende Institutionen sind wir<br />
am WTZ außerdem in der Lage, Evidenz<br />
zu schaffen. Wir sind beteiligt an der<br />
Entwicklung neuer Diagnostik- und<br />
Therapieverfahren und damit sozusagen<br />
am kreativen Moment der evidenzbasierten<br />
Medizin.<br />
Als Comprehensive Cancer Center tragen<br />
Sie auch Verantwortung für die<br />
Verbreitung der Evidenz.<br />
Da sind wir auf mehreren Ebenen aktiv.<br />
Natürlich publizieren wir in anerkannten<br />
Journals. In Bezug auf die Region<br />
sind wir aber auch sehr aktiv, was Fortbildungsveranstaltungen<br />
angeht. Externen<br />
Patienten bieten wir an, an unseren<br />
Studien teilzunehmen, und das<br />
funktioniert sehr gut. Jeder Arzt der<br />
Region kann außerdem seine Patienten<br />
zur Besprechung in den Tumorboards<br />
der Behandlungsprogramme anmelden.<br />
Gibt es auch WTZ-eigene Leitlinien?<br />
Selbstverständlich. In jedem Behandlungsprogramm<br />
existieren solche Leitlinien,<br />
die ständig aktualisiert werden.<br />
Darüber hinaus bereiten wir alle wichtigen<br />
internationalen Kongresse hier<br />
regional nach, und zwar in Form von<br />
wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen.<br />
Großen Wert legen wir außerdem<br />
auf den persönlichen Kontakt<br />
zu Ärzten in der Region. Es gibt für<br />
jeden Arzt die Möglichkeit, über<br />
wtz@uk-essen.de konkrete Anfragen<br />
an uns zu richten, die vom jeweils zuständigen<br />
Experten möglichst umgehend<br />
beantwortet werden.<br />
Herr Professor Dührsen, haben Sie<br />
herzlichen Dank für das Gespräch.<br />
21
22<br />
s c h l u s s l i c h t w t z - j o u r n a l 1 · 2 0 1 0 · 2 . J g<br />
So beschreibt die Ehefrau eines Lungenkrebspatienten<br />
ihre Gefühle, nachdem<br />
ihrem Mann die niederschmetternde<br />
Diagnose mitgeteilt worden<br />
war. Sie und eine Reihe weiterer Patienten<br />
berichten in einem neuen medizinischen<br />
Hörbuch über ihre ganz<br />
persönlichen Erfahrungen und ihren<br />
Umgang mit der Erkrankung. Ein Hörbuch<br />
als Aufklärungs- und Informationsmedium?<br />
Den soeben erschienenen<br />
Tonträger darf man nicht verwechseln<br />
mit einem literarischen<br />
„Vorlesebuch“. Am ehesten ist er vergleichbar<br />
mit einer gut gemachten<br />
Radiosendung, die das Thema Lungenkrebs<br />
näher beleuchtet. Das Spektrum<br />
der angebotenen Inhalte ist beeindruckend.<br />
In gut verdaubaren Einzelkapiteln<br />
erfährt der Hörer alles Wissenswerte<br />
über die verschiedenen Lungenkrebsarten,<br />
über das genaue Vorgehen<br />
bei der Diagnostik und über die derzeit<br />
verfügbaren Behandlungsoptionen.<br />
Als ausgewiesener Experte kommt<br />
Dr. Joachim von Pawel von den Asklepios-Kliniken<br />
in Gauting bei München<br />
Impressum<br />
WTZ-Journal<br />
ISSN: 1869-5892<br />
© <strong>2010</strong> by <strong>Westdeutsches</strong> <strong>Tumorzentrum</strong> <strong>Essen</strong><br />
und LUKON-Verlagsgesellschaft mbH, München<br />
Redaktion<br />
PD Dr. med. Andreas Hüttmann (Redaktionsleitung,<br />
verantwortlich); Prof. Dr. med. Angelika Eggert;<br />
Günter Löffelmann, Ludger Wahlers (089-820 737-0;<br />
L.Wahlers@Lukon.de), Anschrift wie Verlag<br />
Anzeigen<br />
Manfred Just (089-820 737-0; M. Just@Lukon.de),<br />
Anschrift wie Verlag<br />
Herausgeber<br />
Direktorium <strong>Westdeutsches</strong> <strong>Tumorzentrum</strong> <strong>Essen</strong> (WTZ)<br />
vertreten durch Frau Prof. Dr. med. Angelika Eggert<br />
Hufelandstraße 55, 45122 <strong>Essen</strong>, www.wtz-essen.de<br />
Verlag<br />
LUKON Verlagsgesellschaft mbH<br />
Landsberger Straße 480 a, 81241 München<br />
Fon: 089-820 737-0, Fax: 089-820 737-17<br />
E-Mail: WTZ-Journal@Lukon.de, www.lukon-verlag.de<br />
Medizinisches Hörbuch „Mit Lungenkrebs leben“<br />
„Die Reaktion ist einfach, dass man Angst<br />
hat, dass man einfach keinen Halt mehr hat,<br />
dass einem der Boden weggezogen wird …“.<br />
zu Wort. Aber das Hörbuch beschränkt<br />
sich nicht auf die Vermittlung nüchternen<br />
Wissens. Dr. Pia Heußner, verantwortliche<br />
Psycho-Onkologin im Universitätsklinikum<br />
München-Groß -<br />
hadern, erläutert die speziellen Belastungen<br />
von Lungenkrebspatienten<br />
und beschreibt die Unterstützungsmöglichkeiten,<br />
die eine psycho-onkologische<br />
Betreuung bietet.<br />
Eines wird beim Hören dieser CD deutlich:<br />
Lungenkrebspatienten sind nicht<br />
nur deshalb anders als andere Tumorpatienten,<br />
weil ihre Erkrankung in vielen<br />
Fällen innerhalb von wenigen Jahren<br />
zum Tod führt. Sie sind auch anders,<br />
weil sie sich mit dem Thema<br />
„selbst schuld“ quälen. Denn mehr als<br />
80 Prozent der Lungenkrebspatienten<br />
sind oder waren Raucher. Sie leben<br />
sehr zurückgezogen, denken vielfach,<br />
dass sie „Hilfe nicht verdient haben“<br />
und stehen jedweder Unterstützung<br />
von außen eher ablehnend gegenüber.<br />
Wertvolles Wissen um medizinische<br />
und psycho-onkologische Zusammen-<br />
Abonnement<br />
Das WTZ-Journal erscheint viermal jährlich zum Einzel preis<br />
von 4,00 ¤. Der Preis für ein Jahres abonne ment beträgt 15,00 ¤.<br />
Die genannten Preise verstehen sich zuzüglich Versandkosten:<br />
Inland 3,00 ¤; Ausland: 12,00 ¤. Die Bezugsdauer beträgt ein Jahr.<br />
Der Bezug verlängert sich automatisch um ein weiteres Jahr,<br />
wenn es nicht spätestens sechs Wochen vor Ablauf des<br />
Bezugsjahres schriftlich gekündigt wird.<br />
Für Mitglieder des Westdeutschen <strong>Tumorzentrum</strong>s (WTZ)<br />
ist der Bezug des WTZ-Journals im Mitgliedsbeitrag bereits<br />
enthalten.<br />
Layout, Gestaltungskonzept und Illustration<br />
Charlotte Schmitz, 42781 Haan<br />
Bildnachweis<br />
Titel: Dr. Sebastian Bauer, WTZ – Seite 4: Bergringfoto,<br />
Fotolia.com – Seiten 7 bis 10: Dr. Sebastian Bauer, WTZ –<br />
Seite 13: Pressestelle Universität Duisburg-<strong>Essen</strong> – Seite 14: Verlag<br />
van Acken, Krefeld – Seite 18: Ludger Wahlers, München<br />
Alle Grafiken und Illustrationen: Charlotte Schmitz, Haan.<br />
Druck<br />
DDH GmbH, 40721 Hilden, Printed in Germany<br />
hänge in einem Hörbuch zu präsentieren,<br />
kommt den Bedürfnissen von Lungenkrebspatienten<br />
deshalb wahrscheinlich<br />
sehr nahe. Dieses Hörbuch<br />
ist eine Empfehlung für alle, die mit<br />
Lungenkrebs zu tun haben. Die CD ist<br />
im Buchhandel oder direkt beim Verlag<br />
(www.Lukon.de) erhältlich. Bis Mitte<br />
des Jahres gilt ein günstiger Subskrip -<br />
tionspreis.<br />
Mit Lungenkrebs leben<br />
Medizinisches Hörbuch für<br />
Betroffene, Angehörige und Freunde.<br />
Herausgeber: Andreas Schalhorn<br />
Medizinische Experten: Pia Heußner,<br />
Joachim von Pawel<br />
Anzahl der Einzeltitel: 14<br />
Gesamtspieldauer: 47 Minuten<br />
ISBN: 978-3-933012-15-9<br />
LUKON-Verlag, München<br />
Preis: 24,50 ¤<br />
Subskription: 14,90 ¤<br />
Urheber- und Verlagsrecht<br />
Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen<br />
Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich<br />
geschützt. Mit Annahme des Manuskripts gehen<br />
das Recht zur Veröffentlichung sowie die Rechte zur<br />
Übersetzung, zur Vergabe von Nachdruckrechten,<br />
zur elektronischen Speicherung in Datenbanken, zur<br />
Herstellung von Sonderdrucken, Fotokopien und<br />
Mikrokopien an den Verlag über. Jede Verwertung<br />
außerhalb der durch das Urheberrechtsgesetz festgelegten<br />
Grenzen ist ohne Zustimmung des Verlags<br />
unzulässig. In der unaufgeforderten Zusendung von<br />
Beiträgen und Informationen an den Verlag liegt das<br />
jederzeit widerrufliche Einver ständnis, die zugesandten<br />
Beiträge beziehungsweise Informationen in Datenbanken<br />
einzustellen, die vom Verlag oder Dritten geführt werden.<br />
Auflage<br />
3.000 Exemplare<br />
Das WTZ-Journal 2-<strong>2010</strong><br />
erscheint Mitte Juni <strong>2010</strong>
22<br />
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ihre Gefühle, nachdem<br />
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Umgang mit der Erkrankung. Ein Hörbuch<br />
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L.Wahlers@Lukon.de), Anschrift wie Verlag<br />
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Lungenkrebspatienten sind nicht<br />
nur deshalb anders als andere Tumorpatienten,<br />
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Fällen innerhalb von wenigen Jahren<br />
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80 Prozent der Lungenkrebspatienten<br />
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Bildnachweis<br />
Titel: Dr. Sebastian Bauer, WTZ – Seite 4: Bergringfoto,<br />
Fotolia.com – Seiten 7 bis 10: Dr. Sebastian Bauer, WTZ –<br />
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Mit Lungenkrebs leben<br />
Medizinisches Hörbuch für<br />
Betroffene, Angehörige und Freunde.<br />
Herausgeber: Andreas Schalhorn<br />
Medizinische Experten: Pia Heußner,<br />
Joachim von Pawel<br />
Anzahl der Einzeltitel: 14<br />
Gesamtspieldauer: 47 Minuten<br />
ISBN: 978-3-933012-15-9<br />
LUKON-Verlag, München<br />
Preis: 24,50 ¤<br />
Subskription: 14,90 ¤<br />
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erscheint Mitte Juni <strong>2010</strong>