Handlungsstrategien zur Reduktion Freiheitsentziehender - Bayern

Handlungsstrategien zur 

Reduktion 

Freiheitsentziehender Maßnahmen in der Pflege 

Fachtag 

Bürgerhaus Eching 

22. März 2007 

Astrid Herold-Majumdar 

Team für Sonderaufgaben

1994 Hollweg 

2 

Sichtweise der Betroffenen 

Qualitative Untersuchung in 6 Altenheimen in Hessen im 

Rahmen einer Diplomarbeit: 

u 25 % bewerten die Bettgitter negativ 

u 50 % empfinden die Bettgitter als Belastung 

u 75 % zeigen intrapsychische, passive 

Reaktionsformen als Bewältigungsstrategie ! 

Herold-Majumdar Team für Sonderaufgaben 

MDK Bayern - Ressort Pflege

Begriffe 

3 

Freiheitsentziehung in der Pflege 

u Freiheitseinschränkende Maßnahmen 

u Freiheitsentziehende Maßnahmen 

Bewegungseinschränkende Maßnahmen 

u Fixierung/Fesselung 

u Beschützende Maßnahme 

u Geschlossene/ beschützende Abteilung 



4 

Definition: 

Freiheitsentziehende Maßnahme 

„Eine mechanische Fixierungsmaßnahme ist jede 

Maßnahme oder jede Vorrichtung an oder in der 

Nähe des Körpers einer Person, die nicht von der 

Person kontrolliert oder einfach entfernt werden 

kann und die die Bewegungsfreiheit und die freie 

Wahl der Position des Körpers einschränkt.“ 

4Joanna Briggs Institute 2002 



5 

Offensichtliche und verdeckte Maßnahmen 

u Mechanische Fixierungen 

4 Gurtsysteme 

4 Bettgitter 

4 Vorsatztisch 

4 Verdeckte Maßnahmen 

u Medikamentöse Fixierungen 

4 Psychopharmaka 

4 Sedativa 

u Überwachung durch 

Sensortechnik 



6 

Pflege zwischen Freiheit und Sicherheit 



7 

Evidenzbasierte Pflege statt Routine 

Entscheidungen für Fixierungsmaßnahmen basieren 

häufig auf Routine, Emotion und Einstellungen statt auf 

empirischen Fakten. 


MDK Bayern - Ressort Pflege 

Hantikainen u. Käppeli 2000

8 

40 

30 

20 

10 

0 

Demenz 

Schizophr. 

Affektive 

Störungen 

Sucht o. 

Alkohold. 

Wer ist betroffen? 

Andere 

Fixierung keine Fixierung 



Psychiatrische Erstdiagnose und 

Fixierung (n= 122) 

Demenz: 

Risikofaktor für Fixierung!? 

Quelle: D. Bredthauer 2002:94

9 

Psychomot. 

Unruhe 

Sturzgefährdung 

Aggressivität 

Sonde/ Infusion/ 

BDK 

Suizidalität 

Andere 

0 20 40 60 80 100 




Ärztliche Begründung der 

Fixierung bei fixierten dementen 

Patienten (n= 29) 

Rastlosigkeit führt zu 

Rastzwang!? 

Quelle: D. Bredthauer 2002: 99

10 

Alternativen bei Unruhe 

u Ursachen erforschen in Zusammenarbeit mit dem 

Hausarzt, dem Betreuer/ gesetzl. Vertreter, den 

Angehörigen, Therapeuten usw. 

u Aus der Biographiearbeit entwickelte, verstehende 

Grundhaltung 

u Validation: wertschätzende Zuwendung, Gefühle 

wahrnehmen und ernstnehmen 

u Biographieorientierte, individuelle Tages-/ 

Nachtstrukturierung 

u Gruppen- und Einzelangebote, Kleingruppenangebote 



11 

Leitfaden: Checkliste für Ärzte 



u Zehn-Minuten-Aktivierung 

12 

Alternativen bei Unruhe 

u Individuelle Krisenintervention 

u Basale Stimulation 

u evtl. Snoezelen mit Begleitung 

u gezielte Bewegungsmöglichkeiten und Ventile zum 

Aggressionsabbau 

u und ... 



13 

Psychomot. 

Unruhe 

Sturzgefährdung 

Aggressivität 

Sonde/ Infusion/ 

BDK 

Suizidalität 

Andere 

0 20 40 60 80 100 




Ärztliche Begründung der 

Fixierung bei fixierten dementen 

Patienten (n= 29) 

Eingeschränkte Mobilität führt zu 

Immobilisierung durch FeM !? 


14 

Expertenstandard Sturzprophylaxe 



u Jeder Patient/ Bewohner mit 

einem erhöhten Sturzrisiko 

erhält eine Sturzprophylaxe, die 

Stürze verhindert oder 

Sturzfolgen minimiert. 

u Dieses Ziel ist nicht durch eine 

Einschränkung der 

Bewegungsfreiheit zu erreichen, 

sondern vielmehr durch die 

Erhaltung/ Wiederherstellung 

einer größtmöglichen, sicheren 

Mobilität. 

DNQP 2005:24

15 

Effektive Interventionen zur Sturzprophylaxe 

Multifaktoriell- multidimensional 

u Kompensation von Sehbeeinträchtigungen 

u Umgebungsgestaltung 

u Einsatz von Hilfsmitteln 

u Kraft- und Balance-Training 

u Anpassung der Medikation 

u Ernährung, Substitution (z.B. Calcium) 



Menschen mit: 

16 

Hochrisikogruppe für FeM 

Sturzrisiko + eingeschränkte kognitive Fähigkeiten und/ oder 

psychomotorische Unruhe 

ŁEingeschränkte Fähigkeit: 

u die eigenen Ressourcen/ Risiken einzuschätzen 

u Alternativen, Wahlmöglichkeiten zu erfassen 

u bewusst unter Abwägung der Risiken eine Entscheidung 

zu treffen 



17 

Intervention 

Freiheitsentziehende Maßnahme (FeM) 

Selbst- 

Gefährdung 

Ursachen Alternativen FeM 

Letztes Glied in der Kette der Interventionsmöglichkeiten! 

Prinzip: Möglichst geringer Eingriff in die Freiheit 



18 

Prinzip: möglichst geringer Eingriff in die Freiheit 

Keine Prophylaxe ! 

Sensormatte FeM! 

u Die Sensoren in der Matte registrieren jegliche 

Druckveränderung. 

u Bei Unruhe oder dem Versuch sich z.B. im Bett 

aufzurichten oder vom Stuhl aufzustehen 

erfolgt eine Meldung. 

Falldetektor (Minderung der Sturzfolgen) 

u Der Sensor erkennt eine Positions- 

änderung mit Folge eines Aufpralls 

oder einer Stoßeinwirkung. 

u Meldung über Rufsystem 

u Befestigung z.B. am Gürtel 



19 

Prinzip: möglichst geringer Eingriff in die Freiheit 

Toilettentisch 

Achtung: FeM ! 

Wirkmechanismus / Ziel: 

u Steigerung der Sitzstabilität 

u und der Rumpfkontrolle 

u durch Aufrichtung des Oberkörpers bei 

aufgelegten Armen und schützt vor dem 

Abrutschen von der Toilette 

Akzeptanz: 

u Die Ausscheidung kann teilweise ohne 

Anwesenheit der Pflegeperson erfolgen 

(Intimsphäre) 



20 

Bettgitter 

Bauchgurt 

ein Arm 

ein Bein 

beide Arme 

beide Beine 

Stuhl+Tischbr. 

Stuhl+Bauchg. 

St.+Bauchg.+Tisch 

Andere 

Häufigste Fixierungsarten 

0 20 40 60 80 100 



Art der Fixierung bei fixierten 

dementen Patienten (n= 29) 

Bettgitter: Mittel der Wahl !? 


21 

Alternative: Komfortable Schlafumgebung 



u Individuelle Schlafzeiten, 

Toilettengänge, 

Bewegungspläne 

u Unmittelbare Pflege bei 

Inkontinenz 

u erhöhter Oberkörper bei Reflux 

und PEG 

u Schmerzmanagement 

u Sauerstofftherapie 

u niedriges Bett, erreichbarer 

Schwesternruf, geteilte 

Bettgitter 

u Lichtquellen mit 

Bewegungsmelder

22 

Gefahren im Zusammenhang mit FeM 

u Signifikant höhere Verletzungsrate (z.B. Frakturen) bei kognitiv 

eingeschränkten Bewohnern mit durchgehenden Bettgittern 

u Erhöhtes Risiko für medizinische Komplikationen durch die 

Immobilisierung: Exsikkose, Dekubitus, Pneumonie, Thrombose, 

Kontrakturen, Muskelatrophien, Geistiger Abbau 

u Erhöhtes Risiko für Stressreaktionen bis hin zum plötzlichen 

Herstillstand 

u Abdominale Quetschungen, Erhängen, Strangulation, Ersticken 

bei unsachgemäßer Gurtfixierung (Berzlanovich 2006) 

u Nervenschädigungen, Entzündungen/Infektionen bei 

unsachgemäßer Fesselung 

Ł erhöhter Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf 



23 

Sach- und fachgerechte Umsetzung 

notwendiger FeM 

u Planung der FeM (Art, Dauer, genaue Indikation/ Arzt) 

Angemessenheit: Prinzip des geringst möglichen Eingriffs in die Freiheit ! 

u Planung des Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarfs 

u Ausschließlich zugelassene Hilfsmittel/ Fixierungssysteme 

u Überprüfung des einwandfreien Zustands des Fixierungssystems, 

Eignung für die Art und Dauer der Fixierung 

u Umgebungsgestaltung (Licht, Temperatur, Reize usw.) 

u Gefahrengegenstände außer Reichweite 

u Notrufmöglichkeiten und Bewegungsspielräume 

u Beobachtung der Reaktion, insbesondere Rückzugstendenzen, 

Stressreaktionen 

u Dokumentation und Auswertung 



24 

Dokumentationserfordernisse 

& Risikoassessment (Selbstgefährdung) 

& Einbindung des Betroffenen und seiner Bedürfnisse, 

des Betreuers/ gesetzl. Vertreters, der Angehörigen, 

des Arztes, der Heimleitung/ PDL in die 

Ursachenanalyse und in den Entscheidungsprozess 

& Begründung der FeM (Ursachenanalyse, Alternativen, 

fachlich fundiert) 

& Evaluation: Überprüfung der Notwendigkeit der FeM 

& Legitimationsnachweis: Einwilligung, ärztliches Attest, 

ärztliche Anordnung der FeM, richterlicher Beschluss 



25 

Dokumentationserfordernisse 

& Art, Dauer der FeM, von wem durchgeführt 

(Fixierungsplanung und -protokoll) 

& Reaktionen des Betroffenen, Krankenbeobachtung 

& Schnittstellenmanagement, Kooperation, Überleitung 

& Nachweise über „Geräteeinweisung“ des Personals 

& Nachweis über aktuelle Wartung der 

Fixierungssysteme 

Bürokratisierung ist meist ein Hinweis auf rechtliche und 

fachliche Unsicherheit ! 



26 

Fachliche Entscheidung vor gerichtlicher 

Genehmigung ! 

u Die Notwendigkeit und Angemessenheit der FeM 

muss vor der Einleitung des Genehmigungsverfahrens 

im Einvernehmen mit dem Betreuer/ gesetzl. Vertreter/ 

dem Arzt/ den Angehörigen fachlich begründet sein. 

u Die gerichtliche Genehmigung ist keine bindende 

Anordnung einer FeM. Sie legitimiert lediglich eine 

notwendige FeM. 

u Die Notwendigkeit und Angemessenheit muss trotz 

richterlicher Genehmigung ständig hinterfragt und 

fachlich begründet werden. 



27 

Effektives Interventionsprogramm 

Retrain don´t Restrain: Trainieren statt Fixieren 

[ Regierungserklärung OBRA E Leitfaden StMAS 

[ Führungsebene eingebunden E HL und PDL 

[ Schulung, Information und Beratung 

der Pflegekräfte und Angehörigen E Schulung 

[ Assessment beim Pflegebedürftigen E Anamnese, Biographiearbeit, 

Risikoassessment 

[ Bildung von interdisziplinären Teams E Fall-Bewohnerbesprechung, 



interdisziplinäre Pflegevisite

28 

Effektives Interventionsprogramm 

Retrain don´t Restrain: Trainieren statt Fixieren 

[ Individuelle Pläne zur Reduktion 

von FEM E Umsetzung der Empfehlungen 

[ Externes Begutachtungsteam: 



und Leitlinien in der individuellen 

Pflegeprozessplanung 

Nursing Home Advocacy Groups E Gutachterteam MDK Bayern

50 

40 

30 

20 

10 

29 

0 

% Restraint Use 

Okt 

91 

Okt 

92 

Okt 

93 

Ergebnis des Projektes 

Okt 

94 N= 2075 beds 



u Nach 3 Jahren Reduktion 

der FEM von 41 % auf 4 % 

u Steigerung der sozialen 

Teilhabe (Social Interaction) 

u höhere Selbständigkeit bei 

den ADL´s 

u Kontinenzförderung 

u weniger ernsthafte 

Verletzungen

30 

Entscheidungshilfe 

www.muenchen.de/ 

beschwerdestelle-altenpflege 

www.stmas.bayern.de/pflege/ 

pflegeausschuss/fem-leitfaden.htm 



31 

Abschluss 



Frei, das Steuer in der Hand !

Vielen Dank 

für Ihre Aufmerksamkeit

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