Ressourcen sichtbar machen - sommerakademie.ch

Verhaltenstherapie in der
Grundversorgerpraxis
Dr. Dipl.-Psych. Nadine Bull
September 2012, Kandersteg

Themen
• Störungsspezifisch
• Traumatisierung und PTSD
• Methodenspezifisch
• „kleine Interventionen mit großer Wirkung“
• Ressourcen sichtbar machen
• Arbeit mit Geschichten und Metaphern
• Themenspezifisch
• u.a. Stärkung von Selbstwert, Aktivierung, Konzentration etc.
• Fallbeispiele
• Fallspezifische Wiederholung zu wichtigen Methoden
der KVT

Posttraumatische Belastungsstörung in der
Grundversorgerpraxis
• Wann muss ich an die Diagnose PTSD / eine
Traumatisierung denken?
• Wie spreche ich mit einem Patienten mit
Traumatisierung?
• Do´s und Don‘ ts in einer weiteren Behandlung?

Literatur
• Anke Ehlers (1999) Posttraumatische Belastungsstörung.
Hogrefe: Göttingen.
• Michaela Huber (2003). Trauma und die Folgen – Trauma und
Traumabehandlung. Teil 1. Junfermann: Paderborn.
• Michaela Huber (2005). Der innere Garten. Junfermann:
Paderborn. (mit CD)
• www.michaela-huber.com (Vorträge + Folien)
• Jürgen Bengel & Sybille Hubert (2010). Anpassungsstörung und
akute Belastungsreaktion. Hogrefe: Göttingen.

• traumatische Erfahrungen machen fast die Hälfte aller
Menschen in ihrem Leben
-> 20-30% entwickeln eine Symptomatik
-> Risiko für Traumatisierung: Frauen: Männer = 2:1
-> Prävalenz PTSD: Frauen 10-12%; Männer 5-6% (DSM-IV)
• Was ist ein Trauma?
• Definition: ein belastendes Ereignis oder eine Situation
außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophenartigem
Ausmass (einmalig oder wiederholt) auf das der Betroffene mit
intensiver Furcht, Hilflosigkeit und Entsetzen reagiert (bei
Kindern chaotisches oder agitiertes Reagieren)
• individuell:

Ereignisse, die traumatisieren können
gewaltsamer Angriff, Misshandlung, Vergewaltigung, sexuelle
Nötigung, das Miterleben von Gewalt / Mord, körperlicher Angriff,
bedroht zu werden, Naturkatastrophen, einen Unfall (im Verkehr, bei
der Arbeit, zuhause oder in der Freizeit) mit ansehen, Suizid /
Suizidversuch mit ansehen, Autounfall haben, Brand mit ansehen,
Explosion miterleben, schwere körperliche Erkrankung, Verlust der
Arbeit, Verlust eines Angehörigen, Emigration / Umzug, Mobbing,
Stalking, soziale Ausgrenzung, Kriegserlebnisse, Kriegseinsatz,
Kriegsgefangenschaft, Geiselnahme, Folter, Überlebender von
einem Kriegsereignis sein, belastende medizinische Eingriffe oder
akute Erkrankungen (z. B. Herzinfarkt, starker akuter Schmerz,
schwere Geburten), Leiche auffinden, sterbende oder verletzte
Personen auffinden, plötzlicher Tod eines Angehörigen oder
wichtigen Person, einen Einbruch erleben, Raub, Entführung;
Terror, Aufstände, vermisste Personen, erfahren das jmd. tot ist
usw.

Was Patienten berichten könnten
• emotional: ständige Angst / Sorgen vor Gefahr und damit
verbundene Schreckhaftigkeit (Hypervigilanz) oder auch
abgestumpfte Gefühle und Niedergeschlagenheit oder Ärger /
Aggression / Reizbarkeit
• körperlich: motorisch unruhig, nervös, zittern; sensorische
Eindrücke, die mit dem Trauma zusammen erlebt wurden
• Verhalten: unkonzentriert, fahrig, Vermeiden von Triggern
• Gedanken: „ich habe kein Kontrolle über das Leben und was
passiert“; „ich kann niemand vertrauen“
• Selbstbild: bestimmt von Scham- oder Schuldgefühlen;
Selbstkritik und –zweifel
• oft Schlafstörungen und Albträume
• beschreiben eine Zäsur im Leben („nichts ist mehr wie früher“);
Intrusionen und Flashbacks (ungewolltes Wiedererinnern des
Traumas, als würde es gerade wieder passieren)

Verarbeitung und Speichern von Traumatisierungen
im Gedächtnis
Müller, 2012

Müller, 2012

Begleitende psychosoziale Probleme, die beachtet
werden sollten
- Bei Migrationshintergrund:
- Mangelnde Information über das Gesundheitssystem und
bestehende Hilfs- und Unterstützungsangebote
- Existentielle Abhängigkeiten (z. B. vom Partner, der Familie)
- Abhängigkeiten und damit verbundene ausländerrechtliche
Konsequenzen (Anspruch auf Aufenthalt oder medizinische
Versorgung geht verloren)
- möglicherweise unklarer Aufenthaltsstatus
- was passiert ist und/oder darüber zu sprechen, verstösst gegen
kulturellen Kodex

Differentialdiagnosen
• akute Belastungsreaktion
-> nur über wenige Stunden bis Tage
-> „normale Reaktion auf unnormales Ereignis“
• Anpassungsstörung (Depression, Angst, Sozialverhalten, Störung
anderer Gefühle)
-> nach einschneidenden Lebensveränderungen: Trennung, Verlust der Arbeit,
Emigration, schwere Erkrankung etc.)
• Trauerreaktion / pathologische Trauer
• kognitive Symptome und Wahrnehmungsphänomene im Rahmen von
anderen Erkrankungen (Psychose, Entzugssymptomatik, Zwang etc.)
• Dissoziative Störung
• Depression / Angst
-> traumatische Erfahrung verstärkt bereits vorher vorhandene Erkrankung
• andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung
• Somatisch: Hirnverletzungen

Anpassungsstörung und akute Belastungsreaktion

Anpassungsstörung und akute Belastungsreaktion

Häufige komorbide Erkrankungen
• Depression (erlernte Hilflosigkeit, reduzierter Selbstwert)
• Angst
• Sucht (nichts mehr spüren müssen)
• Psychosomatische Erkrankungen /
Somatisierungsstörungen (Essstörungen, Schmerzstörungen
etc.)
• Persönlichkeitsstörungen (v.a. emot.-instabil)
• Körperliche Erkrankungen / Beschwerden (siehe
Arbeitsblätter: SIGNAL-Interventionen)

Häufige komorbide Erkrankungen bei Kindern
(abhängig vom Alter des Kindes)
• Bindungsstörung (unsicher-vermeidend, ambivalent)
• Depression (erlernte Hilflosigkeit, reduzierter Selbstwert);
Trennungsangst, Dysthymie
• Ängste
• Psychosomatische Erkrankungen / Somatisierungsstörungen
(Essstörungen, funktionelle Beschwerden etc.)
• Störung von Affekt- und Impulskontrolle
• Störung der Konzentrationsfähigkeit
• Entwicklungsstörungen / Schulleistungsstörungen
• ADHS
• später: dissoziative Störungen, Verhaltensstörungen,
Alkohol- und Substanzmissbrauch, Psk.störungen

Diagnostik
• SKID I (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV)
• Posttraumatic Stress Disorder Inventory (PDS) Ehlers
et al. (1996)
• Impact of Event Scale (IES) Horowitz et al. (1991), dt.
Übersetzung Ferring & Filipp (1991)
• Kurzanleitung für die Exploration (siehe Arbeitsblatt,
Ehlers, 1999)
-> siehe Arbeitsblätter

Aufgabe:
Bitte versetzen Sie sich in einen Patienten (bei dem
vermutlich eine Traumatisierung vorliegt) und
beantworten Sie die Fragen des Explorierenden.

Behandlungsansätze
Der Notfall
- Interventionen im peritraumatischen Zeitraum, d.h.
wenige Minuten bis zu 3 Stunden danach
- Ziel: Bewältigung und Integration des Ereignis
bahnen
- Grundsätze:
1. Angehörige bei der Versorgung des Patienten nicht ausgrenzen
2. kontinuierliche Betreuung (erklären und informieren)
3. eindeutige Ausdruckweise, keine Floskeln
4. Abschied nehmen lassen
5. soziale Ressourcen mobilisieren („Wenn möchten sie bei sich
haben?“)
6. auf psychosoziale Beratungsmöglichkeiten hinweisen

Notfall: Fragen des Klienten
Bedürfnis nach Information
• WAS ist WANN, WO, WIE passiert?
Frage nach der Schuld
• Warum musste das passieren?
Frage nach dem Sinn
• Warum ist mir / uns / ihm / ihr das passiert?

Notfall: Umgang mit Kindern
• Was gibt Kindern Sicherheit?
• Bezugspersonen (bei Jugendlichen: ggf. Freunde einbeziehen)
• möglichst keine Trennung von wichtigen Bezugspersonen
• Gefühl der Akzeptanz für Sorgen und Nöte
• Nähe zu vertrauten Gegenständen / Spielzeug
• sich dem Kind in der eigenen Funktion und Aufgabe vorstellen,
Anrede klären
• Tagesstruktur des Kindes weiter einhalten
• Spielen und körperliche Bewegung zulassen, reden lassen
• in Augenhöhe ansprechen, „normale Alltagssprache“
• Wahrheit wichtig (in Superlativen sprechen)
• Integration in Abschiednahme
• eigene Erfahrungen des Kindes aufgreifen

Behandlungsansätze
In der Psychotherapie
- Beziehungsaufbau
- Stabilisierung vor Konfrontation
- Imagination lernen („innere sichere Ort“)
- Lernen auf Anspannung und Dissoziation zu reagieren (Skills)
- Medikation optimieren (keine Benzos in der PT)
- Kognitive Umstrukturierung (bspw. bezüglich eigener Annahmen
über eigenes Fehlverhalten etc.)
- Elaboration des Traumagedächtnis
- Bildschirmtechnik
- Traumaexposition
- Imaginary rescripting and reprocessing (Smuker)
- Exposition in vivo (Triggerreize, ähnliche Situationen, Ort des
Geschehens)
- EMDR

Imaginationsübung
• 5 Päckchen (nach M. Huber)
-> weitere Bsp. für Imaginationsübungen siehe
Arbeitsblätter

Kognitive Umstruktierung am Bsp. von
Schuldgefühlen
• Typische Denkfehler:
• Einbezug von Informationen, die man erst im Verlauf des
Ereignis oder später bekommen hat
• Übertriebene Wahrnehmung der Eigenverantwortung
• Übertriebene Verantwortung für das Handeln anderer
• Doppelstandards: für sich selbst höher als für andere
• Überzeugung, das eigene Verhalten sei nicht gerechtfertigt
gewesen
• Übertriebene Bewertung des eigenen Verhaltens als falsch
• Emotionales Schuldfolgern „wenn ich mich schuldig fühle,
dann muss ich schuldig sein“
Nach Ehlers, 1999

Kognitive Umstruktierung am Bsp. von
Schuldgefühlen
• Mögliche Fragen an den Patienten:
• Wie hätten Sie wissen sollen, was passieren wird?
• Wie viel Zeit hatten sie, genau zu überlegen und zu entscheiden, wie sie sich
am besten verhalten?
• In welchem Zustand befanden sie sich damals selbst (während des Ereignis)?
• Was war damals, während es passiert ist, ihr Grund sich so zu verhalten?
• Wie erschienen ihnen damals die Dinge?
• Wie viel Einfluss hatten sie tatsächlich auf das, was passiert ist?
• Wer war sonst noch beteiligt?
• Gibt es andere Erklärung? Gibt es andere Erklärungen aus der Sicht von (ggf.
weitere beteiligte Personen benennen)?
• Was haben sie getan, was hilfreich war?
• Wenn dies jemand anders passiert wäre, hätten Sie mehr von ihm erwartet?
Wie würden Sie sein Verhalten erklären?
• Abgesehen von ihren Gefühlen – was sollte man noch berücksichtigen, wenn
man beurteilt, wie sie sich verhalten haben?
nach Ehlers, 1999, S. 58 f

Behandlungsansätze – Transfer in die Grundversorgung
Red flags (Hinweise auf Gewaltkontext)
Handbuch zur Implementierung von Interventionsprojekten gegen
häusliche Gewalt an Frauen - Kapitel 4: Interventionen gegen
häusliche Gewalt – Handlungsempfehlungen für Professionelle
der Gesundheitsversorgung
(Quelle: www.signal-interventionen.de)
-> zu beachtende Symptome (S. 47 ff)
-> nach Gewalterfahrungen fragen (S. 50)
-> Hinweise zur Dokumentation (S. 52 ff)

Behandlungsansätze
Möglichkeiten für den Transfer in die Grundversorgung:
- Beziehungsaufbau wichtig und oft schwierig (sich auf langen Weg
einstellen); sich Vertrauen verdienen
- den Weg bereiten über Tabus zu sprechen
(geschlechtsspezifische und kulturelle Aspekte beachten)
- Stabilisierung unterstützen (Sicherheit erlangen!)
- sachlich-soziale Hilfe
- auf persönlicher Ebene: „ich bin da“, „ich halte das aus“, „ich
weiss, was man tun könnte“
- Raum geben, sich hinein versetzen, ungewöhnliches Verhalten
zulassen
- Normalität einfliessen lassen (nicht nur Fragen stellen, nicht nur
über das Problem reden)

Don`ts in der Behandlung
• Offenbarungen / Schilderungen übergehen, bei Andeutungen von
traumat. Erfahrungen nicht nachfragen
• keine Traumabehandlung,
• wenn sekundäre Probleme (Sucht, Essstörung, Depression,
Suizidalität etc.)
• wenn unzureichende Stabilisierung, Vermittlung von
Stabilisierungstechniken, (nur wenig erwachsene Anteile)
• wenn unsichere Lebenssit. und - umfeld, Traumatisierung noch
andauert (ggf. wenn Kontakt zum Täter besteht)
• besondere Vorsicht / Komplexität bei komorbider Psk.störung
• von Trauma sprechen, wenn aus ihrer Sicht sehr fraglich ein
Trauma vorliegt
• zu schnell auf Lösung / Bearbeitung fokussieren
• Konfrontation ohne vorherige Aufklärung und Zustimmung
• Geschlechtlichkeit beachten (Patient, Geschlecht des Täters)

Fachstellen
• Universitätsspital Zürich: Ambulatorium für Folter- und Kriegsopfer (afk)
• online: Broschüren zu psychischen Folgen von Traumatisierung in vielen
Sprachen
• Selbsthilfegruppen für Frauen und Männer
• Informationsveranstaltungen
• Interkultureller Treffpunkt
• Opferberatung
• www.sodk.ch (Opferhilfe Schweiz: Gesetze, Dienstleistungen, regionale
Stellen)
• Dargebotene Hand Tel. 143

Kleine Interventionen mit grosser Wirkung

Literatur
• C. Bauer & T. Hegemann (2008). Ich schaffs! – Cool ans Ziel. Das
lösungsorientierte Programm für die Arbeit mit Jugendlichen. Carl-Auer-
Verlag: Heidelberg.
• D. Beaulieu (2011). Impact-Techniken für die Psychotherapie. Carl-Auer-
Verlag: Heidelberg.
• F. Caby & A. Caby (2011). Die kleine psychotherapeutische Schatzkiste
Teil 1 & 2. Tipps und Tricks für kleine und grosse Probleme vom Kindesbis
zum Erwachsenenalter. Borgmann: Dortmund.
• S. Fliegel & A. Kämmerer (2006). Psychotherapeutische Schätze – 101
bewährte Übungen und Methoden für die Praxis. Dgvt-Verlag: Tübingen.
• C. Flückinger & G. Wüsten (2008). Ressourcenaktivierung. Huber: Bern.
• M. Prior (2007). MiniMax Interventionen. Carl-Auer-Verlag: Heidelberg.
• M. Prior (2010). Beratung und Therapie optimal vorbereiten. Carl-Auer-
Verlag: Heidelberg.

Wichtige Grundprinzipien
• Kreativität ist gefragt
• Einfache Hilfsmittel z. T. erforderlich (Papier, Spielzeug, Stühle,
Kartenspiel, Aufnahmemöglichkeiten)
• Durch die Hilfsmittel / „Aussergewöhnlichkeit“ der Intervention
erfolgt bessere Erinnerung (besseres Lernen)
• Dinge werden noch konkreter
• Kann die Atmosphäre lockern, Irritation erzeugen
• nur anwenden, wenn man sich als Behandler selbst damit
wohlfühlt (eigene Hemmungen wahrnehmen und respektieren)
• Stimmigkeit zwischen Thema – Methode – Persönlichkeit des
Patienten wichtig
• oft grundlegendes Prinzip (aus dem systemischen Verständnis):
Orientierung an Ausnahmen / Ressourcen versus Verordnen des
Symptoms / Problemverhaltens / Arbeit mit Analogien

Auf das Gespräch einstimmen (Prior, 2010)
- Interventionen bei Erstkontakten am Telefon -
• Klaren Rahmen des Gespräches vermitteln (Ziel:
Unsicherheit nehmen, Rahmen abstecken, Klient
ermöglichen sich vorzubereiten)
• „Natürlich will ich die wichtigsten Fakten wissen zu der
Situation, in der sie sind, damit ich verstehen kann, wovon sie
reden.“
• „Wir werden 1 Stunde Zeit haben.“
• Ressourcenorientierung vermitteln
• Den Klienten auf kommende Fragen einstimmen.
• „Ich werde sie bei unserem ersten Gespräch nach
• ihren Zielen fragen.“
• danach fragen, was sie bislang probiert haben, um ihr Ziel zu erreichen.“
• was sich vielleicht zwischenzeitlich schon getan und gebessert hat.“
• welche Lösungen sich schon ergeben haben, sie sich schon überlegt
haben.“

Kleine Kniffe in der therapeutischen
Gesprächsführung (nach Prior, 2007)
• sprechen sie über Schwächen / Symptome eher in der
Vergangenheitsform („Sie hatten also in der Vergangenheit das
Problem, dass Y“, „Bisher war es also so, dass Y“)
• fragen sie einen Pat. nicht nach dem „ob“ sondern nach dem
„was“, „wie“ und „welche“
• Y welche Gedanken haben sie sich gemacht, was sie an
Veränderungen erreichen wollen?
• Y wie sie ihrer Meinung nach weitere Schritte in Richtung Besserung
gehen könnten?
• Y was sie schon an Besserungen bei ihrer Symptomatik bemerken
konnten?
• „sie wollen also nicht mehr, SONDERN Y?“
• IMMER stimmt in Verbindung mit einem Symptom nie
• es für den Patienten umformulieren: „Sie hatten also OFT Y? Wann
hatten sie das und wann nicht?“

• die Last eines Problems leichter machen:
• anstatt „sie streiten also immer“ – „sie haben also NOCH NICHT
befriedigend klären könne, wie sie das Problem gemeinsam lösen“
• „Y sind da also noch nicht rausgekommen?“
• „Y haben also noch keine Zeit / Kraft gefunden?“
• konstruktive W-Fragen (Bsp. S. 49 + 51) -> aufbauend und nützlich
• Was? Wann? Wie? Welche MöglichkeitY?
• zu alternativem Verhalten verführen
• „Angenommen Sie würden mit dem Rauchen aufhören und wollten
sicherstellen, dass sie nicht wieder anfangen, was würden sie tun?“
• Nicht-Vorschläge („die rosa-Elephanten-Technik“)
• „und sie müssen jetzt noch nicht Y“ (vorstellen, wie es ihnen besser
geht, wenn sie aufhören zu rauchen).
• „und es ist nicht nötig Y“
• „und es muss jetzt noch nicht so sein, dass Y“
• Wortwahl -> sich auf den Pat. einstellen
• verständnisvolle Verneinungen

Ressourcenorientierte Ansätze in der KVT
• sind diagnoseübergreifend, immer wieder einsetzbar
• orientieren sich an dem was gelingt, positiv ist und auf positive
Selbstanteile
• Ressourcen werden systematisch aufgegriffen und für das
Entwickeln von zielführendem Verhalten eingesetzt
• Ressourcen vermitteln dem Patienten Kontrolle
• nach dem „Störungsmodell“ kommt das „Lösungsmodell“
• Anpassung von Standardinterventionen an die Routinen / den
Lebenskontext des Patienten
• Ressourcen zwingen zur Kreativität („Was könnte man mit dieser
Ressource anfangen?“)

aus Flückinger und Wüsten (2008)

Ressourcen explorieren (Auszug)
• Fragen nach Ausnahmen
• Ich frage mich, nachdem sie mir das alles erzählt haben, ob es
Zeiten gibt, in denen das Problem nicht auftritt? Y.
• Erzählen sie mir mehr darüber?
• Skalierungsfragen
• Auf einer Skala von 1-10, wo „10“ bedeuten würde, sie haben
alles Zutrauen ihr Problem zu lösen und „1“ überhaupt kein
Zutrauen ihr Problem zu lösen, wo stehen sie?
• „10“ soll bedeuten, sie werden alles tun, um das Problem zu
lösen und „1“ bedeutet, sie werden daneben sitzen und darauf
warten, dass etwas passiert, wo sehen sie sich heute?
• Suche nach Talenten
• Wie schaffen sie dass, XY noch zu machen, auch wenn ein
schwieriger Tag ist? (suche nach Bereichen, die trotz
Hindernissen weiter bestehen oder fortgeführt werden)

Die Positiv-Liste
Was habe ich heute
Gutes / Positives
getan?
positive
Rückmeldungen /
Komplimente
Welche schönen
Dinge habe ich heute
erlebt?

Übung
• Probleme / Eigenschaften als Ressourcen
umformulieren
-> Arbeitsblatt: Refraiming

Ressourcen sichtbar machen
• Ressourcenaktivierung
Ressourcenwunschkonzert (Caby & Caby, Teil 2, S,. 74 f)
• Was wäre eine Fähigkeit, die sie sich wünschen?
• Wie stark ist die Fähigkeit den schon?
• Was wäre anders, wenn Y.?
• War es irgendwann schon mal so, dass sie die Fähigkeit
hatten?
• Was würden die anderen mitbekommen, wenn sie diese
Fähigkeiten hätten?
-> wichtig: Ja-Stimmung zur Ressourcenarbeit

Ressourcen sichtbar machen
• Ressourcenaktivierung
Ressourceninterview (Caby & Caby, Teil 2, S. 79)
• Welche Stärken bringen sie (und die Familie) bereits mit, die
in der Situation helfen können?
• Welche Fähigkeiten könnten noch hilfreich sein?
• Wo haben sie ihre Kräfte bereits hilfreich eingesetzt?
• Mein Freunde finden an mir gut Y.
• Mein Partner / Ehepartner findet an mir gut Y.
• Mein Chef findet an mir gut Y.
• Meine Arbeitskollegen finden an mir gut Y.
• bildliche Darstellung: auf Clipchart / mit Klebezetteln auf dem
Tisch

Konstruktive ressourcenorientierte Fragen
• Abgesehen von ihrem Problem, was läuft bei ihnen am besten?
• Was hat ihnen bisher geholfen?
• Wann ist ihr Problem zum letzten Mal nicht aufgetreten?
• Was ist ohne das Problem anders?
• Wie haben sie früher ähnliche oder gleiche Probleme gelöst?
• Wer / Was kann ihnen am besten helfen?
• Hätten sie das Problem nicht, was wäre dann anders?
• Viele Menschen, die das gleiche Problem haben, leiden
außerdem noch unter folgenden Schwierigkeiten Y. Welches
kennen Sie nicht?
nach Willutzki (2006) und Ludewig (1992)

Interventionen bei Selbstwertproblematik
• Stopp der Selbstkritik (Arbeit mit 20 CHF-Schein) (Beaulieu, S.52 f)
• „Sie scheinen zu glauben, dass sie nicht viel wert sind. Lassen sie
uns eine Übung machen. Wieviel ist dieser Geldschein wert?“ Y.
• Th. bittet Pat. den Geldschein zu zerknüllen, auf den Boden zu
werfen, auf ihm herumzutreten und Aussagen zu wiederholen, die
der Pat. sonst selbstkritisch über sich macht. („ich bin nichts wert, die
anderen können es besser, ich kannst nichts, niemand braucht mich“
etc.)“
• Th. fragt den Pat., ob dies so sei, dass er so über sich denkt. Y „Ist
es das, was sie ständig mit sich tun, wenn sie sich abwerten und
kritisieren? Wollen sie das?“
• Pat. darf Geldschein wieder aufheben und glatt streichen. Y. „Wie
viel ist der Geldschein wert?“
• Th.: „Wie könnten Sie es schaffen bei sich ihren Wert zu sehen?“

Interventionen zum Aufbau von Offenheit /
Motivation „ein Geheimnis“ preiszugeben
• Ein Stück Papier („geheim“ darauf schreiben und es vielfach
zusammenfalten) (Beaulieu, S.33 f)
• Spiegelung: „ich kann nicht sehen, was da ist, wenn sie es vor mir
verbergen.“ „Sie müssen sich entscheiden, sich zu öffnen und was
passiert ist, mit mir zu teilen, sonst kann nicht sehen was ist.“
• Arbeit mit Kugeln (Beaulieu, S.84 f)
• die Kugeln rollen und den Klienten bitten diese jeweils zu stoppen
• Spiegelung: Sie machen das Gleiche. Sie verhindern, dass ich an sie
herankomme, wenn ich versuche sie zu erreichen.
• Wie könnten sie die Kugel auffangen, anstatt sie auf dem Weg immer
wieder zu stoppen?
• Wann sind sie bereit ihr Geheimnis zu lüften anstatt die
Hilfsangebote abzublocken?

Interventionen zur (körperlichen) Aktivierung
• Arbeit mit Kartenspielen bei älteren demotivierten,
zurückgezogenen Pat. (Beaulieu, S. 54 ff)
• Pat. werden im Spiel zunächst offensichtlich und wiederholt
schlechte Karten gegeben, während sich Gegenüber gute
Karten heraussucht.
• wenn Pat. verliert wird ihm zugesichert, dass er das nä. Mal
sicher bessere Karten bekommt.
• dies wird wiederholt, bis Pat. unwirsch/ ärgerlich reagiert
• Spiegelung: „Ich versuche ihnen die ganze Zeit gute Karten zu
geben. Sie den Leuten hier vorzustellen, sie mitzunehmen und
zu Aktivitäten einzuladen. Sie geben mir immer die gleiche
Antwort: „lassen sie mich in Ruhe, ich bleibe lieber allein,
dabei könnten sie Y. noch gut machen.“
• Sie entscheiden, ob sie sich gute Karten holen und ob sie ihre
guten Karten nutzen und damit ihr Leben positiv verändern.

Interventionen für Pat. die lange an einem Thema
festhängen
• Pat. klagt seit langem über gleiches Thema, hängt an früheren
Erlebnissen fest (früherer Misserfolg, Verlusterlebnis etc.) und
entwickelt sich nicht weiter
• Th.: Sagen Sie mir, wann das passiert ist, dass Y.? (Datum wird
auf Zettel notiert und an freien Stuhl geheftet)
• Th.: Welches Datum haben wir heute? (aktuelles Datum wird auf
Zettel notiert und an weiteren freien Stuhl geheftet)
• Auf welchem Stuhl sitzen Sie?
• zur weiteren Verstärkung kann Anzahl der Minuten berechnet
werden seit dem Ereignis (Jahre x 365 d x 24 h x 60 min)
• Th. schlägt vor den Stuhl zu wechseln – unter der Bedingung in
der Praxis und zuhause keine weiteren Klagelieder von früher
anzustimmen

Intervention zum Aufbau von Konzentration
• Bei Kindern (Beaulieu, S. 48 ff):
• Arbeit mit Videokassette („Ich habe eine Kassette von Max
von der letzten Woche. Ich werde mal sehen, was letzte
Woche in der Schule gelaufen ist, einverstanden?“)
• (einzelne Themen benennen: Mitschüler, Lehrer, Eltern)Y..
• „Schau hier ist eine neue Kassette, das ist auch eine von Max,
dem Max, der gern spielt, sich aber sagt, er wird auf die Pause
warten. Dem Max, dem das zwar schwer fällt, aber der es
versuchen wird.“ Y.
• „Glaubst du dieser Max von seinen Freunden als störend
empfunden wird?“
• „Glaubst du das Papa und Mama sich darüber freuen
würden?“ (Vergleich zwischen den jetzigen Bedürfnissen und
Möglichkeiten; erfahrbar machen, welchen Preis das jetzige im
Vergleich zu einem angemessenen Verhalten hat)

Arbeit mit Geschichten und Metaphern
• Bilder, in denen Pat. sprechen haben einen hohen Impact (um Erlaubnis
fragen, wenn Pat. persönl. Metaphern einbringen)
• Metaphern verknüpfen eine Kognition mit Emotionen und
Sinneserfahrungen
• Metaphern sollten meist mit Humor verknüpft werden
• Bsp.:
• Hammer-Geschichte (bereits wissen was kommt)
• Fussball (weitermachen und sich anstrengen, auch wenn es schwierig wird)
• Auto (bei ADHS und Borderline: zuviel PS fürs Auto)
• Schalter (den Schalter umlegen können – Bilder malen)
• Berg (voraus und zurückschauen; es braucht Mut, Ausdauer und Verpflegung)
• Weitere Bsp.:
• das Leben als Fluss, Weg oder Reise;
• das Problem als Stein, Hürde oder Mauer

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Kompetenzzentrum für
Psychiatrie und Psychotherapie
am Zürichsee