Varizen Der Beine Und Thrombophlebitis

Guidelines
Varizen der Beine und
Thrombophlebitis
Erstellt von Nicole Hefti, Felix Huber
Zuletzt revidiert: November 2006
Epidemiologie
Die Prävalenz für Beinvarizen beträgt für Frauen je nach Studie 20-30%, für Männer
10-40%. Die Zahlen variieren aufgrund der Population, die in den Studien untersucht
wurde, sowie auch aufgrund verschiedener Definitionen von Beinvarizen.
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Pathophysiologie
Es gibt 2 Theorien über die Entstehung von primären Varizen. Die erste und ältere
Theorie besagt, dass die primäre Varikosis aus einem Versagen der Venenklappen
resultiert und so zu einem venösen Reflux und Dilatation der Vene führt. Eine neuere
Hypothese geht davon aus, dass die Klappenschlussunfähigkeit eher eine Folge von
Wandveränderungen und nicht der Auslöser ist. Bestimmte strukturelle
Veränderungen in den glatten Muskelzellen und der extrazellulären Matrix führen zu
Wandausdehnung, woraus eine Klappendysfunktion resultiert.
Risikofaktoren
Zu den Risikofaktoren gehören langes Stehen, vorhergehende Schwangerschaften,
zunehmendes Alter und Fettleibigkeit. Was die familiäre Vorbelastung betrifft, geht
die Meinung verschiedener Studien weit auseinander.
Klinik
Schwere, müde, schmerzende sowie juckende Beine und Druckgefühl sind die
Hauptsymptome der Beinvarizen. Milde Ödeme treten vor allem bei Varizen
unterhalb des Knies auf und sind auf eine zusätzlich vorhandene chronische venöse
Insuffienz 1 zurückzuführen. Die „Edinburgh vein study“ verglich die Prävalenz der
Symptome von Frauen und Männern. Bei Männern war das einzige Symptom
Jucken, wohingegen Frauen Schwere, Spannungsgefühle, Schmerzen und Juckreiz
angaben.
Die Beschwerden verschlimmern sich im Allgemeinen bei langem Stehen und
verbessern sich bei Hochlagerung der Beine und Umhergehen.
Komplikationen
Zu den wichtigsten Komplikationen der Beinvarizen gehören Blutungen,
oberflächliche Thrombophlebitiden sowie Ulzerationen.
Blutungen: können spontan oder als Folge von Traumen auftreten. Kompression
und Hochlagerung sind die initialen Schritte der Behandlung.
Oberflächliche Thrombophlebitiden: Anzeichen für eine Thrombophlebitis sind
Erythem, Empfindlichkeit und Induration über der Vene. Obwohl Beinvarizen ein
prädisponierender Faktor für die Entstehung von Thrombophlebitiden sind, ist das
Risiko unklar.
1 Chronisch venöse Insufizienz: Form der venösen Insuffizienz der unteren Extremitäten mit
Störung des venösen Rücktransports aus den tiefen Venen; Grad I: Venenerweiterungen an den Seiten
der Füße (Corona phlebectatica paraplantaris), am Abend Knöchelödeme; Grad II:
Hyperpigmentierungen (Purpura jaune d'ocre), abakterielle Entz. (Hypodermitis), Induration von
Dermis u. Subcutis (Dermatoliposklerose), Depigmentierungen (Capillaritis alba); Grad III: florides
od. abgeheiltes Ulcus cruris;
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Ulzerationen: Die Entstehung von Ulzerationen am Bein weisen typischerweise auf
das Vorhandensein einer chronischen venösen Insuffizienz mit Beteiligung des tiefen
Venensystems hin. Allerdings kann auch eine primäre ausgeprägte Varikosis z.B. bei
Insuffzienz der Krosse zu Ulcera führen. Bei diesen Patienten kann chirurgische
Behandlung der Varizen die lokale Therapie der Ulzera unterstützen. Besteht jedoch
eine Insuffizienz des tiefen Venensystems so ist dies eine Kontraindikation für eine
chirurgische Therapie. In diesem Fall sollten die Patienten neben der lokalen
Behandlung Kompressionsstrümpfe tragen.
Diagnostik
Wann sol man eine Varizenabklärung machen?
Wenn Varizen stark störend sind und der Patient wünscht, dass man etwas macht.
Im Prinzip ist es in erster Linie fast immer ein kosmetisches Problem.
Anamnese: Wichtig zu erfassen sind der Zeitpunkt des Beginns der Varizen, die
Familienanamnese in Bezug auf die Beinvarizen, frühere Traumata oder tiefe
Venenthrombosen, Anzahl früherer Schwangerschaften, frühere Operationen an den
unteren Extremitäten und Symptome, welche mit einer chronischen venösen
Insuffizienz assoziiert sind. Das Vorliegen einer oder mehrerer dieser Faktoren
erhöht das Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose nach chirurgischer Therapie
und kann zur Entscheidung führen, nicht zu operieren. Patienten mit früheren tiefen
Venenthrombosen oder einer Thrombophlebitis, die operiert werden, sollten eine
perioperative subkutane Heparinprohylaxe (z.B. 2500-5000 IE Fragmin) erhalten.
Untersuchung: Bei der Untersuchung geht es darum, die Ausdehnung der
Beinvarizen zu bestimmen. Dies ist insbesondere dann von Interesse, wenn eine
chirurgische Therapie oder eine Sklerotherapie bevorsteht. Die Grösse und
Lokalisation der betroffenen Venen werden kartographisch festgehalten, nachdem
der Patient 5-10 Minuten gestanden ist. Das Ausmass der Ödeme,
Hautveränderungen sowie Ulzerationen sollten beachtet und die arteriellen Pulse
untersucht werden.
Bildgebung
• Farbkodierte Doppler-Sonographie: Die Duplex-Sonographie ist die
Standarduntersuchung des venösen Systems der unteren Extremitäten. Als
präoperative Untersuchung dient sie dazu, die Anatomie der Venen zu
bestimmen und Refluxgebiete ausfindig zu machen.
Zu den Patienten, welche eine farbkodierte Doppler-Sonographie erhalten sollen,
gehören:
Patienten vor einer operativen Varizenbehandlung:
• Patienten mit rezidivierenden Varizen, um die genaue Stelle des Rezidivs zu
bestimmen
• Patienten mit Beinvarizen und vorhergehender tiefer Venenthrombose oder
Thrombophlebitis, um auszuschliessen, dass die oberflächlichen Venen nicht
als Kollateralen von tiefen Venenobstruktionen dienen
• Patienten mit venohypertensiven Hautveränderungen
Wenn die tiefen Venen bei insuffizienten oberflächlichen Venen durchgängig und
suffizient sind, ist die chirurgische Therapie möglicherweise kurativ.
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Therapie
Sind die Beschwerden durch Varizen erklärbar?
Oft schwierig zu differenzieren, ev. auch muskulo-skelettal, spondylogen etc.
Ev. mit Stützstrümpfen eine Probebehandlung machen. Falls Besserung, sind die
Beschwerden eher den Varizen zuzuordnen.
Wo ist die Grenze zwischen kosmetischer und medizinischer Indikation?
Die Grenze ist nicht klar. Sind die Beschwerden plausibel, dann ist es
kassenpflichtig. Sklerotherapie ist nie kassenpflichtig.
Die Behandlung von primären Varizen beinhaltet konservative Massnahmen wie
Hochlagerung der Beine und das Tragen von Kompressionsstrümpfen sowie auch
verschiedene Formen der Sklerotherapie und chirurgische Therapiemassnahmen.
Die Lasertherapie wird bei Teleangiektasien und retikulären Varizen angewandt. Eine
Insuffizienz der Perforansvenen kann durch Ligierung behoben werden. Was die
oralen Venenmittel betrifft, kann man sagen, dass es keine Beweise für deren
Wirksamkeit gibt. Mehr dazu weiter hinten.
Patienten mit einer tiefen venösen Insuffizienz sind im Allgemeinen keine guten
Sklerotherapie- oder chirurgischen Kandidaten. Aufgrund der venösen Stase besteht
bei diesen eine hohe Rezidivrate und eine schlechte Wundheilung. Bei solchen
Patienten sollte die zugrunde liegende venöse Insuffizienz behandelt werden. Durch
eine Entfernung der oberflächlichen Venen kann sich eine venöse Insuffizienz in
diesen Fällen sogar verschlechtern.
Kompressionsstrümpfe: Kompressionsstrümpfe vermindern den venösen Druck
sowie den Reflux und das Blutvolumen während sie getragen werden. Diese Wirkung
verschwindet jedoch, sobald man sie auszieht. Bei schwerer arterieller Insuffizienz
sind sie kontraindiziert. Bei Patienten mit symptomatischen Varizen, welche unter
keinen arteriellen Verschlusskrankheiten leiden, ist eine anfängliche Therapie mit
Kompressionsstrümpfen sinnvoll.
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Sklerotherapie
Indikationen
-Patienten mit einer primären Varikosis, die einen Durchmesser unter 6 mm haben
und ohne Nachweis einer proximalen venösen Insuffizienz (saphenofemoraler oder
saphenopoplitealer Reflux)
-Patienten mit übriggebliebenen oder rezidivierenden Varizen nach chirurgischer
Therapie
Kontraindikationen einer Sklerotherapie sind:
-Varizen mit einem Durchmesser grösser als 6 mm
-bestehende Schwangerschaft
-eine fortgeschrittene systemische Erkrankung mit Einschränkung der Mobilität
-arterielle Insuffizienz der unteren Extremitäten
-Antikoagulation
-Hyperkoagulation
-akute oberflächliche Thrombophlebitis oder tiefe Phlebothrombose
-akute fiebrige Erkrankung
-signifikante Fettleibigkeit
-Allergie auf einen Inhaltsstoff der Sklerotherapie
Die Vorteile der Sklerotherapie sind, dass man keine Anästhesie benötigt und sofort
wieder arbeitsfähig ist. Komplikationen umfassen Schmerzen, Thrombophlebitis,
Ulzerationen und Hyperpigmentationen. Sehr selten ist es zu tiefen
Venenthrombosen und Lungenembolien gekommen.
Die 5-Jahres-Rezidivrate der Sklerotherapie ist mit 65% höher als bei der Operation.
Somit gilt die Sklerotherapie als weniger effektiv. Über die Kosteneffektivität liegen
keine genauen Untersuchungen vor.
Chirurgische Therapie
Indikationen:
-signifikante Symptome
-rezidivierende Thrombophlebitiden
-Blutungen: Sind selten lebensbedrohlich, können es aber sein bei sehr
oberflächlichen Varizenknoten und pergamentartig-atropher Haut.
Blutungsgefährliche Varizen sind somit eine Indikation für eine Behandlung. Lokale
Phlebektomie.
-kosmetische Gründe
-keine Hinweise für eine chronische venöse Insuffizienz
Die Kontraindikationen entsprechen denjenigen bei der Skleotherapie (ausser, dass
der Durchmesser natürlich hier grösser sein darf als 6mm)
Die chirurgische Intervention verbessert die Symptome beträchtlich. In
Grossbritannien untersuchte man 150 Patienten mit einer Varikosis, die sich einer
operativen Behandlung unterzogen. 64% der Patienten hatten das Gefühl, die
Operation sei erfolgreich verlaufen. 22% der Patienten stuften die Behandlung als
ziemlich erfolgreich ein. Wiederum 22% waren nach der Operation völlig
beschwerdefrei.
Bei Ligierung der V.saphena magna und Stripping der Vene besteht eine Rezidivrate
von 20%. Gründe von Rezidiven beinhalten die gewählte chirurgische Therapie
sowie die Entstehung neuer Venen (Neovaskularisation) oder Fortschreiten der
zugrundeliegenden Krankheit. Eine Ligierung plus Stripping führt zu einer tieferen
Rezidivrate als eine Ligierung alleine. Darum ist dies die bevorzugte Therapie für
Patienten mit saphenofemoralem Reflux.
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Das Risiko von Komplikationen (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie,
Verletzungen von Arterien oder Nerven) ist weniger als 1%. Jedoch sind rund 17%
der Patienten von kleineren Komplikationen wie vorübergehenden Neuralgien
betroffen.
Venenmitel: Es gibt kaum eine Indikation für orale Venenmittel. Die Studienlage ist
dürftig. Deshalb drängt sich ihre Verschreibung in der Praxis heute kaum auf. Für
eine Reihe von oralen Venenmitteln kann ein symptomatischer Nutzen bei
Beinbeschwerden im Rahmen einer chronischen venösen Insuffizienz als genügend
dokumentiert gelten.
Nachtrag Thrombophlebitis
Die oberflächliche Thrombophlebitis wurde lange Zeit als eine selbstlimitierende
Erkrankung ohne wesentliche Morbidität oder Mortalität angesehen und mit
entzündungshemmenden Medikamenten und einer Kompressionstherapie behandelt.
Seit der Einführung der farbkodierten Doppler-Sonographie wurde jedoch vermehrt
festgestellt, dass sich die oberflächliche Thrombophlebitis in das tiefe Venensystem
ausdehnen kann. Dies einerseits über die Krosse der V. saphena magna bzw. der V.
saphena parva, andererseits über die Perforansvenen. Neben der Propagation in die
Tiefe ist auch eine sich parallel dazu entwickelnde tiefe Beinvenenthrombose nicht
selten.
Je nach Literaturangabe wird die Häufigkeit einer tiefen Beinvenenthrombose bei
einer oberflächlichen Thrombophlebitis mit 6-44% angegeben.
Risikofaktoren: Die Risikofaktoren, eine tiefe Beinvenenthrombose bei oberflächlicher
Thrombophlebitis zu erleiden, wurden retrospektiv an 186 Patienten untersucht. Es
sind dies: die rezidivierende Thrombophlebitis an sich, ebenso wie Risikosituationen
(Immobilisation, Operation, Trauma, Schwangerschaft) männliches Geschlecht, Alter
über 60 Jahren, bilaterale Thrombophlebitis, eine durchgemachte tiefe
Beinvenenthrombose, eine Infektion und Bettlägrigkeit.
Lungenembolie und Thrombophlebitis: In einer Studie wurde bei 7 von 21 Patienten
mit der Klinik einer oberflächlichen Thrombophlebitis gleichzeitig eine Lungenembolie
festgestellt.
Diagnostik: Farbkodierten Doppler-Sonographie bei Thrombophlebitis oberhalb des
Kniegelenks. Ev. Duplex nach 3-7 Tagen wiederholen. Unterhalb des Kniegelenks
nur dann, wenn rezidivierende Thrombophlebitiden oder Risikofaktoren für tiefe
Venenthrombose.
Therapie
Allgemeine Massnahmen: Der Patient soll mobilisiert werden. Lokal applizierte
Salben haben im Vergleich zu Placebo keinen signifikanten Nutzen gezeigt. Zur
Rezidivprophylaxe wird das Tragen von Kompressionsstrümpfen empfohlen.
Je nach Ausdehnung der Thrombophlebitis wird eine Therapie mit
niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosierung empfohlen.
Orale Antikoaguation bei Thrombus in der proximalen V. saphena magna nahe der
Krosse: für 6-12 Wochen.
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Literatur:
Uptodate.com
SMF 2006;6:190-195.
BMJ 2006; 333:287-292
P. Ritzmann, Venenmittel, Pharma-Kritik Jahrgang 22, Nr. 07/2000;
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