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Schließlich sind noch die in allen Viperngiften enthaltenen Kininogenasen von Bedeutung, die Bradykinin freisetzen und so einen raschen Blutdruckabfall bewirken [2,6]. Die Giftmenge die der Schlange abgabebereit zur Verfügung steht, beträgt bei der Kreuzotter 25–30 mg, bei der Aspisviper 30–40 mg und bei der Sandviper etwa 65 mg [11]. Die injizierte Giftmenge pro Biss beträgt bei der Kreuzotter etwa 10 mg, die für einen Menschen tödliche Dosis liegt beim Kreuzotterngift bei etwa 70 mg [5]. Das Gift der Wiesenotter ist etwas schwächer, das der Aspisviper etwas stärker als das der Kreuzotter, während jenes der Sandviper als das stärkste gilt, durch ihr Gift sind die stärksten Vergiftungen zu erwarten [4,5,6]. Vipernbisse - Pathophysiologie Schlangen sind an sich gegenüber dem Menschen scheu und fliehen, sie beißen nur zu wenn sie sich bedroht fühlen. Verschiedene Auswertungen ergaben, dass einem Schlangenbiss oft eine Manipulation an der Schlange, wie der Versuch sie aufzuheben [22], sie zu provozieren oder zu fangen vorausgehen, der Biss also selbstverschuldet ist. Dies könnte auch eine möglich Erklärung dafür sein, dass Kinder und Jugendliche häufig von Schlangenbissen betroffen sind. Stahel und Mitarbeiter [29] fanden heraus, dass in etwa einem Drittel der Fälle dem Biss eine Manipulation an der Schlange vorausgeht. Beim Biss schnellt der Kopf der Viper mit einer Geschwindigkeit von 2,5 m/s und schneller [8] vor und drückt nach dem Zubeißen mittels der Kaumuskulatur die Giftdrüsen aus [2]. Bei den heimischen Vipern gelangt das Gift über Röhren- Giftzähne, welche in Ruhe in den Oberkiefer geklappt und nur im Angriffsfall aufgestellt werden, in den Körper. Die Röhrengiftzähne besitzen eine hohe Durchschlagskraft, wobei besonders die Giftzähne der Sandviper beachtenswert sind, die größten unter den heimischen Vipern, die eine Länge von 8 bis 12 mm erreichen und somit ebenso lang sind, wie jene der großen Königskobra [8]. Bei Verteidigungsbissen wird jedoch nicht immer Gift injiziert, man geht davon aus, dass in etwa einem Drittel kein Gift appliziert wird, belegt sind an hospitalisierten Fällen 12% der gebissenen Patienten ohne Vergiftung [29]. Das in den Körper eingedrungene Gift gelangt durch seinen Gehalt an Hyaluronidase, welche die als „Kittsubstanz“ [Mebs] wirkende Hyaluronsäure zwischen den Zellen polymerisiert, sehr schnell ins Gewebe eindringt. Möglicherweise können dadurch auch die anderen Giftkomponenten rasch vordringen [6]. Jedenfalls erklärte dies, dass die Gifteinschwemmung in den Körper primär über das Lymphsystem und diffus im Gewebe erfolgt und nicht über den venösen Schenkel [4,7]. Die im Gift enthaltene Phospholipase A2 spaltet Proteine in Lysolecithin und einen Fettsäurerest, wobei das Lysolecithin als Detergens wirkt und die Zellmembranen durchlässig macht [6], während die Fettsäure zu schmerzvermittelnden Prostaglandinen à venin, la vipère aspic 30 à 40 mg et la vipère des sables 65 mg [11]. La quantité de venin injectée par une morsure de la vipère péliade est de 10 mg, la dose létale du venin de la vipère péliade 70 mg [5]. Le venin de la vipère d’Orsini est un peu plus faible, le venin de la vipère aspic un peu plus fort que celui de la vipère péliade, celui de la vipère des sables est le venin le plus fort des vipères indigènes et cause les intoxications les plus fortes [4,5,6]. Morsures de vipères - Pathophysiologie Les serpents sont farouches envers l’homme et s’enfuient, ils ne mordent qu’en cas de menace. Une classification des cas de morsures documentés démontre que la morsure est souvent due à un faux comportement de la victime, par exemple la tentative de ramasser le serpent à terre [22], de provoquer ou d’attraper le serpent ; bref, la morsure est souvent causée par la propre faute de la victime. Cela explique peut-être également le fait que la plupart des victimes sont des enfants ou des adolescents. Stahel et ses collaborateurs découvrirent que dans environ un tiers des cas, la victime avait manipulé le serpent avant la morsure [29]. En mordant, la vipère s’élance avec une vitesse de 2,5 m/s, quelquefois encore plus vite [8], et comprime les glandes à venin après avoir mordu à l’aide des muscles masticateurs. Les vipères indigènes injectent leur venin dans le corps de la victime par des dents à venin en forme d’aiguille qui sont normalement rabattues dans la mâchoire supérieure et ne sont dressées qu’au moment de l’attaque. Les dents à venin en forme d’aiguille ont une force de pénétration très grande, en particulier celles de la vipère des sables, qui tient les dents à venin les plus longues des vipères indigènes, avec une longueur remarquable de 8 à 12 millimètres, ce qui est aussi long que les dents du cobra royal [8]. S’il s’agit d’une morsure de défense, le serpent n’injecte pas toujours du venin, on estime que cela est le cas dans un tiers des morsures; on peut prouver que 12% des victimes hospitalisées étaient sans intoxication [29]. A cause de son contenu en hyaluronidase qui polymérise l’acide hyaluronique, le „ciment entre les cellules“ [Mebs], le venin injecté dans le corps pénétre rapidement les tissus. Peut-être que cela favorise aussi la pénétration des autres composants du venin [6]. En tout cas, cela explique que la pénétration du venin dans le corps passe en particulier par le système lymphatique ou par diffusion dans les tissus et non pas par le système veineux [4,7]. La phospholipase A2 dans le venin divise les protéines en lysolécithine et en un reste d’acide gras, avec la conséquence que la lysolécithine agit comme détersif et augmente de cette façon la pérméabilité des membranes cellulaires [6], alors que le reste de l’acide gras est transformé en prostaglandine et leucotriène, deux substances responsables de la douleur [1]. Ce processus provoque les symptômes locaux de la morsure, comme les urticaires et les œdèmes qui apparaissent très rapidement après la morsure. Les œdèmes FORUM ALPINUM Nr. 2/02 6
und Leukotrinen umgewandelt werden kann [1]. Diese Mechanismen bewirken die rasch auftretenden lokalen Biss-Symptome wie Urtikaria und die Ödembildung, letztere ist insbesondere bei Sandviperbissen stark ausgeprägt, oft stärker als bei tropischen Giftschlangen [19]. Die in ihrem Pathomechanismus noch nicht ganz aufgeklärte myolytische Wirkung durch Hydrolysierung die Membranen der Muskelzellen [6,18] und dürfte, zusammen mit den Proteasen, für auftretende Nekrosen verantwortlich sein. Von besonderer Bedeutung sind bei den Viperngiften die Wirkungen auf das Gerinnungssystem, die in ungünstigen Fällen auch eine Verbrauchskoagulopathie hervorrufen können [6]. Auch diese Wirkung ist beim Gift der Sandviper besonders ausgeprägt [19]. Die mit dem Gift eingebrachten Hämorrhagine hydrolysieren die Basalmembranen und können somit primär lokal, aber auch in den Organen, Nekrosen hervorrufen. Die wichtigste primäre systemische Wirkung geht von den im Gift enthaltenen Kininogenasen aus, die Bradykinin freisetzen und zum raschen Blutdruckabfall, aber auch zu lokalen Schmerzen führen [6]. Schließlich darf auch nicht übersehen werden, dass anaphylaktische Reaktionen nach Schlangenbissen auftreten können, dies ist aber, soweit es bisher untersucht ist, primär bei Patienten zu erwarten, die schon einmal von einer Schlange gebissen wurden [25]. Präklinische Erstversorgung Über kaum einen Notfall kursieren abenteuerlichere Geschichten als über Schlangenbisse und auch zu kaum einem Notfall gibt es, vor allem in Laienkreisen, eine größere Bandbreite an „Ratschlägen“, wie zum Schlangenbiss. Bei näherer Betrachtung muss man allerdings auch feststellen, dass es zu kaum einem Notfall unqualifiziertere, sinnlosere und für den Patienten gefährlichere Erste- Hilfe-Ratschläge gibt. Wichtigster Grundsatz bei der Behandlung des Schlangenbisses ist noch immer selbst Ruhe zu bewahren und Ruhe in die Situation bringen. Zu-nächst sollte der Patient beruhigt und nach den allgemeinen Grundsätzen hinsichtlich seiner Kreislauffunktion und der Vitalfunktionen untersucht werden. Vorrangiges Ziel muss es dann sein, die Schlange möglichst zu identifizieren, d.h. abzuklären, ob es sich überhaupt um den Biss einer Giftschlange handelt, was sich häufig als schwierig erweist, da relativ viele Abarten und Unterarten der Schlangen existieren. Allerdings ist eine genaue Unterscheidung zwischen den einzelnen Vipern ohnehin nicht ausschlaggebend, da sich die Gifte allenfalls hinsichtlich ihrer Wirkungsstärke, aber nicht hinsichtlich ihrer Wirkungsweise unterscheiden. Es kommt also darauf an zu klären ob die beißende Schlange eine Giftschlange war oder nicht, die genaue Unterscheidung zwischen den einzelnen Vipern ist nicht nötig da sich unabhängig von der Vipernart sowohl die präklinische als auch die klinische Therapie nicht unterscheiden. Die folgenden vier Punkte können hilfreich sein, die provenant de la morsure d’une vipère des sables sont souvent plus prononcés que ceux dus à la morsure d’un serpent venimeux tropical [19]. La myolyse causée par le venin, dont la pathogénie n’est pas encore complètement explorée, détruit les membranes des cellules musculaires [6,18] et elle cause, en synergie avec les protéases, les nécroses après la morsure. Les effets du venin agissant sur la coagulation sont importants, dans les cas graves ils peuvent causer une coagulopathie de consommation [6], un effet qui est aussi très fort chez le venin de la vipère des sables [19]. Les hémorrhagines injectées avec le venin hydrolysent les membranes basales et peuvent ainsi provoquer des nécroses locales mais aussi dans les organes. L’effet général le plus important est causé par les kininogénases dans le venin qui libèrent de la bradykinine, la substance responsable pour la chute rapide de la tension, mais aussi responsable pour les douleurs locales [6]. Enfin il faut tenir compte du fait, qu’il peut y avoir des anaphylaxies après une morsure de serpent, mais selon des études actuelles, ces réactions sont surtout possible dans le cas de personnes remordues par un serpent venimeux [25]. Les soins d’urgence Parmi les urgences, les morsures de serpent occupent une place exceptionnelle. En effet, aucune autre urgence ne génère tant d’histoires bizarres et une telle variété de „conseils“ venant en particulier de la part de profanes. En regardant de près, il faut aussi constater qu’aucune autre urgence ne donne lieu à autant de conseils de premiers secours plus incompétents, plus absurdes et plus dangereux pour le malade. Le principe le plus important dans le traitement d’une morsure de serpent c’est encore et toujours: garder son calme et calmer la situation. Tout d’abord il faut calmer le malade et contrôler, conformément aux règles générales, les fonctions circulatoires et vitales du malade. Ensuite, le but prioritaire est d’identifier le serpent, c.à.d. découvrir s’il s’agit après tout vraiment d’une morsure d’un serpent venimeux, une décision qui est souvent très difficile parce que les variétés et sous-espèces de serpents sont nombreuses. En vérité, une distinction exacte parmi les vipères indigènes n’est pas nécessaire parce que leurs venins ne se distinguent que par leur degré d’efficacité mais non pas par leur mode d’action. Il s’agit donc d’établir clairement si le serpent qui a mordu le malade est de la famille des vipères ou non ; initialement, c’est moins important de savoir quelle vipère a mordu, parce que le traitement préclinique et clinique est identique pour toutes les quatre espèces de vipères indigènes. Les quatre points énumérés ci-après peuvent aider à trouver une réponse à la question „vipère ou non?“: 1. Toutes les vipères indigènes ont des pupilles à fente, tous les serpents non venimeux dans la zone en question des pupilles rondes [6,9,10]. 2. Toutes les morsures de vipères sont caractérisées par deux piqûres côte à côte tandis FORUM ALPINUM Nr. 2/02 7
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