Auftrag zur Trinkwasserversorgung - Zweckverband Wasser und ...
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<strong>Auftrag</strong> <strong>zur</strong> <strong>Trinkwasserversorgung</strong> TW – Seite 2 von 2<br />
Anschlussanschrift (Ort / Straße / Haus-Nr.) Name, Vorname (Gr<strong>und</strong>stückseigentümer)<br />
Von der Installationsfirma wird ausgeführt:<br />
Die K<strong>und</strong>enanlage<br />
max. Gesamtbedarf: l/s<br />
Der eingetragene Installateur:<br />
Name: Telefon:<br />
Anschrift:<br />
Datum: Unterschrift:<br />
Auf dem Gr<strong>und</strong>stück ist: vorhanden / vorgesehen<br />
eine Eigenwasserversorgung, Leistung: m³/h<br />
eine Regenwassernutzungsanlage<br />
Hinweis: gesonderter Antrag auf Teilbefreiung erforderlich<br />
eine <strong>Wasser</strong>überleitung vom Anwesen:<br />
über das Gr<strong>und</strong>stück wird mitversorgt:<br />
Hinweis: gesonderter Antrag auf Überleitung erforderlich<br />
Folgende Anlagen sind beizufügen:<br />
1. Amtlicher Katasterauszug des Gr<strong>und</strong>stücks.<br />
2. Möglicher Aufstellungsort des Zählers <strong>und</strong> Trassenführung der Zuführungsleitung.<br />
3. Bei Querung von fremden Gr<strong>und</strong>stücken sind die Gestattungsverträge beizufügen <strong>und</strong> der im Vertrag<br />
geregelte Trassenverlauf mit Maßen zu Festpunkten.<br />
Es ist mir/uns bekannt, dass ich/wir mit der Herstellung/Änderung des Gr<strong>und</strong>stücksanschlusses die<br />
gültigen Satzungen des <strong>Zweckverband</strong>es <strong>Wasser</strong> <strong>und</strong> Abwasser Orla zu beachten habe/haben.<br />
Sonstige Festlegungen:<br />
Datum Unterschrift Gr<strong>und</strong>stückseigentümer Unterschrift Kostenträger<br />
Verteiler: ZV W/A Orla, Im Tümpfel 3, 07381 Pößneck (Original), Gr<strong>und</strong>stückseigentümer (Durchschrift)<br />
Vom <strong>Zweckverband</strong> <strong>Wasser</strong> <strong>und</strong> Abwasser Orla auszufüllen:<br />
Einzelanschluss: DN Material:<br />
Gemeinsame Anschlussleitung: DN<br />
Zweitanschluss: DN ausgehend von:<br />
<strong>Wasser</strong>zählerschacht: ja nein Aufstellungsort:<br />
Bemerkungen:<br />
Standortangaben <strong>und</strong> Bauzeichnung (siehe Anlagen K<strong>und</strong>e)<br />
Dat./Unterschr. ST TW VA<br />
(Stand: 01.09.2012)