Einleitung bei Zn Sectio

Frühjahrsfortbildung SGGG, St. Moritz, März 2013
Vaginale Geburt bei St.n. Sectio:
Wann und wie?
Prof. Dr. Daniel Surbek
Universitäts-Frauenklinik, Inselspital

Menacker et al, Semin Perinatol 2006; 30: 235-41

Lumbiganon P et al, Lancet 2010; 375: 490-9

Sectiorate bei Primipara in China
Tang et al, Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 1527-32

Privatversicherung und Sectiorate

Menacker et al, Semin Perinatol 2006; 30: 235-41

Vaginal birth
I Repeat c-section
II Repeat c-section
Induction of labour
VBAC in der Schweiz (ASF)
1998/1999
N=5751*
2400
(41.98%)
2016
(35.94%)
740 (13.18%)
872 (15.41%)
2004/2005
N=6760*
2031
(33.20%)
2801
(46.92%)
1326
(19.88%)
831 (12.32%)
P Value
0.431
0.754
0.975
0.846
Schmid et al. 2008)

Sectioindikation bei St.n. Sectio
Häufigste Indikation: St.n. Sectio

Dodd and Crowther. Elective repeat caesarean section versus
induction of labour for women with a previous caesarean birth.
Cochrane Database System. Rev. 2012; May 16
MAIN RESULTS:
There were no randomised controlled
trials identified.

Vaginale Probegeburt nach Sectio
• Erfolgschancen insgesamt 75%
– (elektive Re-Sectio 99%)
• Risiko Uterusruptur 0.7%
– (elektive Re-Sectio 0.1%)
Landon et al., Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1016
Lydon-Rochelle M et al, New Engl J Med 2001

Risiken Vaginale Probegeburt nach Sectio
• 18‘000 vag. Probegeburten nach Sectio
• Uterusruptur 0.7%
• Hypoxisch-ischämische Encephalopathie des
Neugeborenen 0.046% (n=12)
– davon 7 nach Uterusruptur
– davon 2 neonatale Todesfälle
– Bei elektiver Re-Sectio: n=0
Landon et al., N Engl J Med 2004; 351: 2581

Landon et al, N Engl J Med 2004

Landon et al, N Engl J Med 2004

Prädiktive Faktoren?
Erfolg der vaginalen Geburt
Uterusruptur

Prädiktion des Erfolgs der vaginalen
Probegeburt bei Z.n. Sectio
N = 14‘500, davon 10‘700 erfolgreich (74%)
Einleitungen: N = 3800, davon 2600 erfolgreich (68%)
BMI > 30 plus Induction: 44% success
Landon et al., Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1016

BMI und Erfolg der vag.
Probegeburt nach Sectio
• 8500 Pat. nach Sectio, davon 80% vag. Probegeburt
• BMI der Mutter signifikant invers korreliert mit der
erfolgreichen vag. Geburt (univariat und multivariat)
Bujold et al., Am J Obstet Gynecol 2005

Frühgeburt und Erfolg der vag.
Probegeburt nach Sectio
• N = 12‘500 vaginale Probegeburten
• Termingeburten (39 SSW) vag. 74%
• Frühgeburten (32 SSW) vag. 82%
(P < 0.01)
Quinones et al., Obstet Gynecol 2005; 105: 519

Z.n. vag. Geburt und Erfolg der
vag. Probegeburt nach Sectio
• N = 2200
• Z.n. Sectio, keine vag. Geburt 70%
• Z.n. Sectio, vag. Geburt vor Sectio 82%
• Z.n. Sectio, vag. Geburt nach Sectio 93%
Hendler et al., Obstet Gynecol 2004; 104: 273

Einleitung bei Z.n. Sectio

Prävalenz der Einleitungen: 1989 - 1998, USA
20%
Aus: Operative Obstetrics by L.C. Gilstrap et al, 2002

Z.n. Sectio: Effekt der Einleitung
Erfolg vag. Geburt
Uterusrupturrisiko
Lydon-Rochelle M et al, New Engl J Med 2001

Einleitung bei St.n. Sectio
• Besonders kritische Indikationsstellung zur
Einleitung
• „Wunscheinleitungen“ vermeiden

Einleitung und Z.n. Sectio
• 3000 Pat. ohne Einleitung: 76% vag. Geburt
• 800 Pat. mit Einleitung: 63% vag. Geburt
• Uterusruptur: 0.3% vs. 0.7%
Delaney et al., Obstet Gynecol 2003; 102: 39

Einleitung und Z.n. Sectio: Metaanalyse
Einleitung bei Z.n. Sectio: vaginale Geburt
– Spontaner Wehenbeginn 76-80%
– Oxytocin 68%
– Prostaglandine 52% (?)
– Uterusrupturrate leicht erhöht bei Einleitung
– Schlechte Studien, schwache Evidenz, nur
retrospektive Studien
McDonagh et al., BJOG 2005; 112: 1007

Einleitung bei St.n. Sectio
• 12‘000 Pat. mit St.n. Sectio und VBAC
• Einleitung vs. spontane Wehen
• Vorausgegangene vag. Geburt
ja nein
Grobmann et al. Obstet Gynecol 2007; 109: 262-9

Grobmann et al. Obstet Gynecol 2007; 109: 262-9

Schwerwiegende Komplikationen
• Uterusdehiszenz bzw.-ruptur
– am Termin
– Abortinduktion 2. Trimenon
– keine vorausgegangenen Eingriffe
– Z.n. Sectio, andere uterine Eingriffe, Uterusfehlbildungen

Uterusruptur: Klinische Zeichen
• Fetal distress 78%
• Abdominalschmerzen 13%
• vaginale Blutung 18%
• Höhertreten des vorangehenden Teils 6%
• Schockzeichen
• Sistieren der Wehentätigkeit
Rodriguez et al, Am J Obstet Gynecol 1989

N Engl J Med 2009; 360: 170

Rupturrisiko bei Status nach Sectio und Geburtseinleitung
Probleme:
-Inadäquate Diagnosestellung (ICD-9, keine Krankengeschichten)
-Erweiterung der Uterotomie gleicher Code wie Ruptur
-Unklar welches PG (Misoprostol?)
N=20‘095
Lydon-Rochelle M et al, N Engl J Med 2001

Risiko für Uterusruptur bei VBAC
Shipp et al, Obstet Gynecol 2003

Stamilio et al, Obstet Gynecol 2007; 110: 1075-82

Klassische Längsuterotomie
Rupturrisiko: 4 - 9 %
Aus: Farbatlas F.H. Netter, 1978

Quere isthmische Uterotomie
Rupturrisiko: 0.2 - 1.5 %*
*Mc Mahon et al, NEJM, 1996

Uterusrupturgefahr

Uterotomienaht und Rupturrisiko
Einschichtige vs. zweischichtige Naht: OR 3.96 (95%
CI, 1.35, 11.49)
Bujold E et al, Am J Obstet Gynecol 2002

Hamar et al, Obstet Gynecol 2007; 110: 808-13

Hamar et al, Obstet Gynecol 2007; 110: 808-13

Methoden der Einleitung bei Z.n. Sectio

Uterine rupture
Oxytocin alone vs placebo/expectant mx
Mifepristone (all doses vs placebo/no treatment
Mifepristone vs placebo
Misoprostol vs oxytocin
PGE2 vs Placebo/no treatment
Odds ratio (95% trial CI)
.1.2 1 2 4 10
Cochrane library, Issue 3, 2002

Komplikationen unter Misoprostol
• Hyperstimulationssyndrom n.s. erhöht: 0 vs. 2%
Surbek et al, Am J Obstet Gynecol, 1997
• Uterusruptur bei St. n. Sectio erhöht: 5-15% vs. 1%,
Wing et al, Obstet Gynecol 1998
Plaut et al, Am J Obstet Gynecol 1999

Vaginales PGE2 Depotpräparat
(Propess ® )
•Streifen mit 10mg Dinoprostone,
davon 0.3mg pro Stunde freigegeben
•Günstig v.a. bei vorz. Blasensprung
•Wenig Studien bei Z.n. Sectio

Vaginales PGE2 Depotpräparat
(Propess) bei Z.n. Sectio
• Erfolgsrate vag. Geburt 72%
• Uterusrupturrate 6 / 58: 10.3%
– Applikationsdauer: 3.5 h, 5 h, max. 12h
– Keine uterine Hyperstimulation während Applikation
• Uterusrupturrate 2 / 57 3.5%
Taylor et al., J Reprod Med 2002; 47: 549
Raskin et al., J Reprod Med 1999; 44: 571

Ballonkatheter
• Foleykatheter 60 mL (oder spez. Ballon Cook)
• Einführen durch Zervix
• Belassen 24 h
• Danach Entfernung, Synto-Infusion und
Amniotomie
• SBS = Kontraindikation

• Ballonkatheter
Mechanische Methoden
• Laminariastifte
Cochrane Review 2005

Zusammenfassung
Einleitungsmethodik bei Z.n. Sectio
Erfolgschance Rupturrisiko
Oxytocin + Amniotomie + =
Ballonkatheter +(+) =
PGE2
++ +
Misoprostol ++ ++

Take Home Message:
Einleitung bei Z.n. Sectio
• Ausführliche Aufklärung über Chancen und Risiken
entsprechend der individuellen klinischen Situation (inkl.
Dolkumentation)
• Falls Entscheid zu Einleitung: Wahl der Methode abhängig von
der klinischen Situation. Prostaglandine (PGE2 Intracervikalgel,
evtl. Vaginalgel) sehr zurückhaltend, kein Misoprostol,
Ballonkatheter grosszügig, falls möglich Synto / Amniotomie.
Evtl. prophylaktisch Membranstripping ab 39. SSW
• Adäquate Überwachung während Einleitung und intrapartal

Zusammenfassung: Chancen und Risiken
der vaginalen Probegeburt nach Sectio
• Z.n. Sectio: Erfolgschance für vaginale Geburt 75%
• Z.n. Sectio: Uterusrupturrisiko 0.7%
• Z.n. Sectio + Einleitung: Erfolgschance für vag. Geburt 50-70%
• Z.n. Sectio + Einleitung: Uterusrupturrisiko 1-2%

Prädiktive Faktoren für eine erfolgreiche vag.
Geburt bei Geburtseinleitung bei Z.n. Sectio
• Cervixreife (Bishop score) (Bishop EH, Obstet Gynecol 1964)
• Spontane Wehentätigkeit / VSBS
• Methode der Geburtseinleitung
• Vorausgegangene vaginale Geburt (v.a. nach, aber auch vor einer
vorausgegangenen Sectio) (Hendler et al. Obstet Gynecol 2004; 104: 273, Smith
2004)
• Fetales Gewicht < 4000 g (Landon et al. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1016)
• Normales mütterliches Gewicht (BMI < 30) (Landon et al, Am J Obstet
Gynecol 2005; 193: 1016, Bujold et al. Am J Obstet Gynecol 2005)
• MütterlichesAlter < 35 Jahre
• Indikation zur vorausgegangenen Sectio (NICHT Dystokie /
Missverhältnis) (Landon et al, Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1016)
• Frühgeburt im Gegensatz zur Termingeburt (Quinones et al. Obstet Gynecol
2005; 105: 519)

Risikofaktoren für Uterusruptur (Z.n. Sectio)
• Geburtseinleitung v.a. mit Prostaglandin (Lydon-Rochelle et al. NEJM 2001)
• Keine vorausgegangene vaginale Geburt (AJOG 2000; 183: 1184-6)
• Sectio innerhalb der letzten 12-24 Monate: < 12 Monate: 4,8 %, 13-
24 Monate: 2,7 %, > 24 Monate: 0,9 % (Bujold et al. Am J Obstet Gynecol
2002; 187: 1199-202).
• Mütterliches Alter > 30 Jahre (Obstet Gynecol 2002; 99: 585-8)
• Schnittführung der früheren Sectio (z.B. korporaler Längsschnitt)
• Postpartales Fieber nach letzter Sectio (Obstet Gynecol 2003; 101: 136-9)
• Sonographisch dünnes unteres Uterinsegment (

ACOG Committee Opinion, Obstet Gynecol 2002

RCOG Guideline, Induction of labour, No 9, 2001

DGGG Leitlinien 2010
• Z.n. Sectio = Kontraindikation zur
Geburtseinleitung mit Prostaglandinen (ausser mit
Querschnitt im unteren Uterinsegment)
• Nach klinischer Expertenmeinung:
– Mifepristone 200mg
– 0.5 mg Prostaglandin E2 Gel intrazervikal
– Danach Prostaglandin Vaginalgel (1-2mg)
– CH: Prostaglandin Ovula (3mg)

DGGG-Richtlinien 2010

Empfehlungen SCOG für vaginale
Probegeburt nach vorausgegangener Sectio
• Empfehlung für vag. Probegeburt bei 1 vorausgegangener Sectio
• Informed consent
• Dokumentation der vorausgegangenen Schnittführung
• Klinik mit Voraussetzungen für Notfallsectio, EE-Zeit < 30‘
• Kontinuierliches CTG sub partu. Oxytocinunterstützung möglich
• Einleitung: Oxytocin oder Foleykatheter möglich, keine PG
• Keine Kontraindikation per se für vaginale Probegeburt:
– Zwillingsschwangerschaft
– Übertragung
– Makrosomie
– Gestationsdiabetes
Int J Gynecol Obstet 2005; 89: 319

Empfehlungen ACOG für vaginale
Probegeburt nach vorausgegangener Sectio
• Frauen mit 1 vorausgegangener Sectio
sollte eine vaginale Probegeburt angeboten
werden, nach angemessener Beratung über
Vor- und Nachteile resp. Risiken.
• Die vaginale Probegeburt nach
vorausgegangener Sectio sollte nur in
Kliniken mit der notwendigen personellen
und apparativen Ausstattung für eine
unmittelbare Notfallsectio stattfinden.

Anästhesie Neonatologie Geburtshilfe Operationsteam

NNT = 370 (213 to 1370)
Guise et al, BMJ 2004

Greene MF, N Engl J Med 2004

Mütterliches Langzeitrisiko der Sectio:
Placentationsstörungen
• Placenta praevia
• Placenta accreta - increta - percreta
• Vorzeitige Placentalösung
Prä- und postpartale Blutungen!

Plazentationsstörungen
• Plazenta prävia
o 1 x Sectio RR 4,5 0,8%
o 2 x Sectio RR 7,4 2%
o 3 x Sectio RR 6,5 4,2%
o 4 x Sectio RR 44,9
• Plaz. accreta / increta
o Pl. Prävia + 1 x Sectio: RR 4,5
o “ “ “ 2 x Sectio: RR 11,31
• St.n. Sectio und IUFT: RR 1.5-2
Smith Lancet 2003; Salihu OB&GYN 2006; Gray BJOG 2007

Inzidenz der Placenta praevia und
Placenta accreta bei S.n. Sectio
Shevell et al. Semin Perinatol 2003; 27: 86-104

Beratungsaspekte Sectio / vag. Probegeburt
• Risiken und Benefit für Kind
• Risiken und Benefit für Mutter
• mal 3:
– Elektive Sectio
– vag. Probegeburt erfolgreich
– vag. Probegeburt erfolglos (=Sectio)
• mal 2:
– Kurzzeitoutcome
– Langzeitoutcome
• Plus: Integration von Familienplanungsaspekten!

AJOG 2007; May: e14-6

www.sggg.ch

Leitlinie DGGG: Z.n. Sectio
• Ausführliches ergebnisoffenes Gespräch über
Erfolgschancen und Risiken von vaginaler Entbindung
und Sectio (dokumentieren!)
• Prostaglandine: strenge Indikationsstellung und nur
nach Aufklärung über erhöhtes Rupturrisiko
(dokumentieren!)
• Eine vaginale Entbindung bei Z.n. Sectio ist in vielen
Fällen möglich und erfolgsversprechend
2008

Beratungsaspekte Sectio / vaginale Geburt
Integration von Familienplanungsaspekten!

Universitäts-Frauenklinik Bern