Übernahme von Bestattungskosten gemäß § 74 SGB XII - Zentraler ...
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zentraler Thüringer Formularpool<br />
© FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbH<br />
<strong>SGB</strong>-058-DE-FL – <strong>Übernahme</strong> <strong>von</strong> <strong>Bestattungskosten</strong><br />
Name (Geburtsname)<br />
Vorname(n)<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort / Kreis / Land<br />
Anschrift<br />
Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefon<br />
Staatsangehörigkeit(en)<br />
Familienstand<br />
Eheschließung<br />
Heiratsort<br />
geschieden<br />
Amtsgericht<br />
Ausweispapiere<br />
<strong>Übernahme</strong> <strong>von</strong> <strong>Bestattungskosten</strong><br />
<strong>gemäß</strong> <strong>§</strong> <strong>74</strong> <strong>SGB</strong> <strong>XII</strong><br />
Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie<br />
werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen<br />
Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem<br />
Antrag erfolgt nach <strong>§</strong> 67 a Abs. 2 Satz 1 <strong>SGB</strong> X. Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach <strong>§</strong> 67 b Abs. 1 <strong>SGB</strong> X. Ihre<br />
Verpflichtung zur Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus <strong>§</strong> 60 Abs. 1 <strong>SGB</strong> I. Um Missbräuche zu vermeiden,<br />
werden Ihre Angaben teilweise mit Angaben, die Sie eventuell gegenüber anderen Leistungsträgern gemacht haben,<br />
automatisch verglichen (<strong>§</strong> 118 <strong>SGB</strong> <strong>XII</strong>).<br />
wurde eine<br />
Unterhaltsregelung vereinbart?<br />
Wenn ja, welche?<br />
1. Persönliche Verhältnisse des Antragstellers / der Antragstellerin<br />
ledig verheiratet<br />
geschieden<br />
nein ja<br />
Ausstellungsbehörde<br />
Antragsteller(in)<br />
verwitwet<br />
getrennt<br />
lebend<br />
verlebenspartnerschaftet<br />
am am<br />
am<br />
Blatt 1 <strong>von</strong> 4<br />
Eingangsvermerke<br />
am<br />
Ehegatte(in) / Lebenspartner(in)<br />
ledig verheiratet<br />
geschieden<br />
nein ja<br />
Ausstellungstag<br />
Ausstellungsbehörde<br />
verwitwet<br />
Bezeichnung (z. B. Reisepass) Bezeichnung (z. B. Reisepass)<br />
Nummer Nummer<br />
Ausstellungstag<br />
Eingangsdatum<br />
Aktenzeichen<br />
getrennt<br />
lebend<br />
verlebenspartnerschaftet
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<strong>SGB</strong>-058-DE-FL – <strong>Übernahme</strong> <strong>von</strong> <strong>Bestattungskosten</strong><br />
2. Einkommen und Vermögen des Antragstellers / der Antragstellerin<br />
Antragsteller(in)<br />
Erwerbseinkommen EUR<br />
ALG I<br />
ALG II<br />
Elterngeld<br />
Rente<br />
Unterhalt<br />
Kindergeld<br />
Sozialhilfe<br />
Sonstiges Einkommen<br />
Vom Einkommen absetzbare Beträge<br />
Fahrtkosten zur Arbeitsstätte<br />
Hausratversicherung<br />
Haftpflichtversicherung<br />
Sonstige Versicherungen<br />
Sonstiges<br />
Vermögen<br />
Haus-/Wohneigentum<br />
Kraftfahrzeug<br />
Sparguthaben<br />
Bargeld<br />
Fondanteile / Wertpapiere<br />
Sonstige Kapitalanlagen<br />
(z. B. Bausparvertrag, Lebensversicherung)<br />
Antragsteller(in)<br />
Antragsteller(in)<br />
Ehegatte(in) / Lebenspartner(in)<br />
Ehegatte(in) / Lebenspartner(in)<br />
Ehegatte(in) / Lebenspartner(in)<br />
3. Angaben zur Wohnung<br />
(bitte Mietvertrag oder Mietbescheinigung vorlegen – bei Wohneigentum Hauslastenaufstellung)<br />
Grundmiete / Hauslasten<br />
Art der Heizung<br />
Heizkosten<br />
Betriebskosten<br />
Anzahl der im Haushalt lebenden Personen<br />
Größe der Wohnung<br />
Baujahr, Typ<br />
Entfernung in km<br />
Wohngeld oder Lastenzuschuss wird bezogen<br />
Blatt 2 <strong>von</strong> 4<br />
EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
m²<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
ja nein wenn ja: mtl. Betrag EUR
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<strong>SGB</strong>-058-DE-FL – <strong>Übernahme</strong> <strong>von</strong> <strong>Bestattungskosten</strong><br />
Familienname, Vorname/n<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort<br />
Sterbedatum<br />
Sterbeort<br />
Letzte Wohnanschrift<br />
Familienstand<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Todesursache<br />
War der/die Verstorbene zum Todeszeitpunkt<br />
stationär untergebracht (Krankenhaus,<br />
Altenheim, Pflegeheim)?<br />
Wurde zuletzt Hilfe zum Lebensunterhalt<br />
oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung<br />
bezogen?<br />
Zuletzt bezogenes Einkommen<br />
Art und Wert des Nachlasses (z. B. Sparbuch,<br />
Bargeld, Wertpapiere, Aktien, Versicherungen,<br />
Immobilien, PKW oder andere Vermögenswerte)<br />
4. Angaben zur/zum Verstorbenen<br />
5. Angehörige und mögliche Erben des/der Verstorbenen (z. B. Eltern, Kinder, Enkelkinder, Großeltern)<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort<br />
Familienstand<br />
Verwandtschaftsverhältnis<br />
Straße und Hausnummer<br />
PLZ und Wohnort<br />
natürlicher<br />
Tod<br />
ja nein<br />
Tod durch<br />
Verkehrsunfall<br />
wenn ja, Name und Anschrift der Einrichtung<br />
ja nein<br />
wenn ja, <strong>von</strong> welcher Behörde?<br />
Art des Einkommens<br />
Art<br />
Tod durch<br />
Fremdeinwirkung<br />
1 2 3 4<br />
Blatt 3 <strong>von</strong> 4<br />
Wert<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR
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<strong>SGB</strong>-058-DE-FL – <strong>Übernahme</strong> <strong>von</strong> <strong>Bestattungskosten</strong><br />
Wurde ein Testament hinterlassen?<br />
Wurde ein Erbe ausgeschlagen?<br />
Wurde ein Erbschein beantragt?<br />
Besteht eine Lebens-/Sterbeversicherung?<br />
Die Bestattung<br />
wurde vom Antragsteller veranlasst<br />
Wenn nein,<br />
Name und Anschrift der verantwortlichen Person<br />
Werden <strong>von</strong> Dritten die Kosten der Bestattung<br />
ganz oder teilweise getragen?<br />
Wenn ja, Angabe der Stellen oder Personen,<br />
die die Kosten ganz oder teilweise mittragen<br />
Ggf. zu gewährende Leistungen sollen auf das<br />
folgende Konto überwiesen werden:<br />
6. Testament, Erbe, Erbschein, Versicherung<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
Name des Versicherungsträgers<br />
9. Besondere Begründung des Antrags<br />
ja<br />
Versicherungsschein-Nr. Versicherungssumme<br />
Begünstigter<br />
7. Durchführung der Bestattung<br />
nein<br />
8. Bankverbindung des Antragstellers / der Antragstellerin<br />
Geldinstitut<br />
Kontonummer<br />
IBAN<br />
nein<br />
ja<br />
ja<br />
Name des Kontoinhabers<br />
10. Hinweise und Erklärungen<br />
Datum<br />
BIC<br />
EUR<br />
Bankleitzahl<br />
Kostenanteil<br />
Ich nehme zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse,<br />
die für die Hilfegewährung maßgebend sind, sofort und unaufgefordert mitzuteilen<br />
Ich versichere, dass die gemachten Angaben wahr und zuverlässig sind. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben zu einer<br />
strafrechtlichen Verfolgung wegen Betrugs führen können und dass zu Unrecht erhaltene Leistungen zurückzuerstatten<br />
sind.<br />
Ich bestätige hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit aller gemachten Angaben.<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
Blatt 4 <strong>von</strong> 4<br />
Kostenanteil<br />
EUR<br />
EUR
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