Heimvertrag - Niels-Stensen-Kliniken
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Anlage 4<br />
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften<br />
Name/ Anschrift des Zahlungspflichtigen:<br />
Name/ Anschrift des Zahlungsempfängers:<br />
<strong>Niels</strong> <strong>Stensen</strong> Pflegezentrum GmbH, Hackmanns Boll 5, 49577 Ankum<br />
Hiermit ermächtige(n) ich/ wir Sie widerruflich, die von mir/ uns nach dem Vertrag zu<br />
entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit/ jeweils zum Beginn des Monats<br />
zu Lasten meines/ unseres Kontos<br />
Kontonummer:<br />
Bankleitzahl:<br />
bei dem Kreditinstitut:<br />
durch Lastschrift einzuziehen.<br />
Ich/ wir verpflichte(n) mich (uns), dafür zu sorgen, dass mein/ unser oben genanntes Konto<br />
stets eine ausreichende Deckung aufweist.<br />
Diese Erklärung kann jederzeit von mir/ uns widerrufen werden.<br />
Ort, Datum<br />
____________________________<br />
Unterschrift Bewohnerin/Bewohner<br />
oder Unterschrift Betreuerin/Betreuer<br />
<strong>Heimvertrag</strong> Caritasverband für die Diözese Osnabrück e.V. / Landes-Caritasverband für Oldenburg e.V.,<br />
Fassung vom 04.12.2009<br />
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