Hypoglykämien - Luzerner Kantonsspital

6. Frühlingszyklus 13. bis 15. März 2013
Hypoglykämien
Stefan Fischli
Endokrinologie / Diabetologie
Luzerner Kantonsspital

Eine 24-jährige, gesunde Frau, die
mehrmalig mit einer Hypoglykämie
(minimal 2.0 mmol/l) und im Koma
auf die Notfallstation eingeliefert
wird.
Ein 35-jähriger Patient mit einem
Diabetes mellitus Typ 1 seit 20
Jahren, der aufgrund einer
schweren Hypoglykämie stürzt und
sich eine Schenkelhalsfraktur
zuzieht.
Ein 63-jähriger Koch, der beim
Wandern immer wieder eine
ausgeprägte Beinschwäche
verspürt. Bei der Arbeit kommt es
zu einer Episode mit Dysarthrie und
Verwirrung.
2

Hypoglykämie und Gegenregulation
Insulinsekretion
Glukagon
Adrenalin
Wachstumshormon
Kortisol
Symptome
2.5 3.0 3.5 4.0
Plasmaglukose (mmol/l)
Adrenerge Symptome: Schwitzen, Zittern, Hunger,
Palpitationen, Angst ...
Neuroglykopenie: Kopfschmerzen, Visusstörungen,
Schwäche, Schwindel, Aggressivität, Dysarthrie, Plegie,
Amnesie, Krämpfe
Adaptiert nach Service FJ, N Engl J Med, 1995. 3

Allgemeines
• Hypoglykämie: Syndrom verschiedenster Erkrankungen, am
häufigsten medikamentös bedingt
• Grenzwerte unterschiedlich definiert (keine einheitliche
Definition, bzw. cut-off-Wert)
• Hypoglykämie bei Nicht-Diabetikern ist selten
• Insulinom häufigster Grund für endogenen Hyperinsulinismus
bei „gesunden Patienten“
Guettier J et al., Endocrinol Metab Clin North America, 2006.
Service FJ, N Engl J Med, 1995.
Service FJ et al., Endocrinol Metab Clin North America, 1999.

Hypoglykämie – Ursachen
„Kranker“ Patient
• Medikamente/Noxen
– Insulin
– Sulfonylharnstoffe,
Meglitinide
– andere Medikamente:
Pentamidin, TMP/SMX, Chinin
– Alkohol
• Allgemeinerkrankungen
– Leber-, Niereninsuffizienz,
– Sepsis
• Hormonmangel
– Hypokortisolismus
– Glukagonmangel
Patient in gutem AZ
• Endogener Hyperinsulinismus
– Insulinom
– Funktionelle
Betazellerkrankungen
(Nesidioblastose)
– Autoimmunes Insulin-Syndrom
• Akzidentelle/selbstinduzierte
Hypoglykämie
– Insulin
– Sulfonylharnstoffe, Meglitinide
Adaptiert nach Cryer, PE et al., J Clin Endocrinol Metab, 2009. 5

Hypoglykämie beim „Gesunden“
Eine 24-jährige, gesunde Frau, die
mehrmalig mit einer Hypoglykämie
(minimal 2.0 mmol/l) und im Koma
auf die Notfallstation eingeliefert
wird.
Ein 63-jähriger Koch, der beim
Wandern immer wieder eine
ausgeprägte Beinschwäche
verspürt. Bei der Arbeit kommt es
zu einer Episode mit Dysarthrie und
Verwirrung.
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Hypoglykämie beim „Gesunden“
• Pat. Jg. 1979,
Pflegefachfrau
– komatös auf NF
– BZ 2.0 mmol/l
– Kalium 2.4 mmol/l
– symptomfrei nach
Glukose
?
Diagnose
• Pat. Jg. 1957,
Pflegefachfrau
– verwirrt bei HAe
– BZ 2.3 mmol/l
– symptomfrei nach
Glukose
?
Diagnose
7

Anamnese (2)
Allen O. Whipple
1881-1963
Whipple-Trias
– Symptome einer Hypoglykämie
(Neuroglykopenie)
– gleichzeitige Dokumentation einer tiefen
Plasmaglukose
– Verschwinden sämtlicher Symptome nach
Normalisierung der Plasmaglukose
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Insulinom
• Insulinome sind die
häufigsten endokrinaktivenPankreastumoren
• Insulinome sind
insgesamt selten,
Inzidenz 4 Fälle / 1 Mio.
Perry R et al., J Clin Endocrinol Metab, 1995.
Service FJ et al., Mayo Clin Proc, 1991.
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Verdacht (Whipple-Trias)
Anamnese
Symptome (adrenerg / neuroglykopen)
Nüchtern- / pp-Symptome
Medikation / Alkoholkonsum
Labor-Basisuntersuchung
Nieren- / Leber-Funktion
Nebennierenrindenfunktion
Insulin-Autoantikörper
72h-Fastentest
Endogener Hyperinsulismus gesichert
Bildgebende Diagnostik / Lokalisationsdiagnostik
CT / MRI
EUS
GLP-1-Rezeptorszintigraphie
Art. Ca-Stimulation
Operative Exploration
Intraoperative Palpation
Intraoperativer Ultraschall
Gamma-Sonde
Untersuchung im Akutstadium
Insulin, C-Peptid
Sulfonylharnstoffe
Medikamentöse Therapie
Diazoxid
Octreotid
Everolimus
Chirurgische Therapie
Enukleation
Segmentresektion / distale Teilresektion
Whipple-Operation

Diagnose/Differentialdiagnose
- Während des Ereignisses (vor Glukosegabe)
- Fastentest (72h)
- Bestimmung von Glukose, Insulin, C-Peptid
- CAVE: „Pseudohypoglykämie“
- Nachweis von Sulfonylharnstoffen
Insulinom
Faktitiell: Sulfonylharnstoff
Faktitiell: Insulin
Alkohol
Insulin C-Peptid Besonderes
Nachweis im Plasma
Zeitpunkt, Umfeld?
Ethanolspiegel
C-Peptid
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Insulinom – Klinik
Parameter Pat. A Pat. B Pat. C Pat. D Pat. E
Alter 65 53 79 62 31
Geschlecht m w w m m
Symp. / Dx
(Monate)
Symptome Beinparese
Dysarthrie
6 12 10 12 2
Verwirrung Verwirrung
Palpitationen
Verwirrung
Hemiparese
„burn-out“
Verwirrung
Synkope
Nü.-Sympt X X X X X
PP-Symptome – X – – X
Gewicht + 3 kg + 6 kg Stabil Stabil + 7 kg
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Insulinom – Befunde
Parameter Pat. A Pat. B Pat. C Pat. D Pat. E
MRI / CT Pos. Neg. Neg. Neg. Neg.
GLP1-Szintigr. Pos. Pos. Pos. Pos. Neg.
Zus.
Lokalisationsdiagnostik
– – – – EUS
Art. Ca-
Stimulation
Palpation OP Pos. Pos. Pos. Neg. N.A.
Lokalisation Kopf Korpus Korpus Korpus N.A.
Therapie Enukleation Linksresektion Enukleation Linksresektion Diazoxid
Histologie
Grösse
MIB-1
15 mm
5%
9 mm

Fastentest
Plasmaglukose (mmol/l)
Zeit (Stunden)
Neuroglykopenie
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Hypoglykämie beim „Gesunden“
• Pat. Jg. 1979,
Pflegefachfrau
– komatös auf NF
– BZ 2.0 mmol/l
– Kalium 2.4 mmol/l
– symptomfrei nach
Glukose
BE in Akutphase
C-Peptid supprimiert / Insulin erhöht
Selbstinduzierte Hypoglykämie
• Pat. Jg. 1957,
Pflegefachfrau
– verwirrt bei HAe
– BZ 2.3 mmol/l
– symptomfrei nach
Glukose
Fastentest pos.
Nachweis einer RF im Pankreas
Insulinom
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Hypoglykämie beim Diabetiker
Ein 35-jähriger Patient mit einem
Diabetes mellitus Typ 1 seit 20
Jahren, der aufgrund einer
schweren Hypoglykämie stürzt und
sich eine Schenkelhalsfraktur
zuzieht.
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Diabetes-Therapie
Komplikationen
Mikrovaskulär
Makrovaskulär
HbA1c-
Ziel
Nebenwirkungen
Hypoglykämie
Gewichtszunahme
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Diabeteseinstellung und Hypoglykämien
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
N. Engl. J. Med. 329, 977–986 (1993)
• Biochemisch nicht einheitlich definiert
• Schwere Hypoglykämie:
• Fremdhilfe nötig
• Hypoglykämes Koma
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episodes / 100 patients-years
Schwere Hypoglykämien
115
Diabetes type
35
Donelly, Diab Med, 2005.
U.K. hypoglycemia study group, Diabetologia 2007.
episodes / 100 patients-years
10
70
Diabetes duration
(insulin-treated T2DM)
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Insulinsekretion
Glukagon
Adrenalin
Wachstumshormon
Kortisol
Risikofaktoren:
-Diabetesdauer
-rezidivierende Hypoglykämien
-Neuropathie
-Schlaf
-Autofahren
-körperliche Aktivitäten / Sport
-Alkohol
-Kognitive Einschränkungen / Demenz
hypoglycemia unawareness
Symptome Symptome
2.5 3.0 3.5 4.0
Plasmaglukose (mmol/l)
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Hypoglykämien - Folgen
• ZNS-Funktion
• Stürze
• Kardiale Rhythmusstörungen
• Fahrfehler / Unfälle beim Autofahren
Relatives Risiko für Autounfall
Diabetes mellitus 1.2-2.0
Schlafapnoe 2.4
ADHS 4.0
ECRI, Pennsylvania, 2011. Harsch, J Int Med, 2002
Cox, Diab Care, 2003. Jerome, Curr Psych Rep, 2006.
Tregear, J Clin Sleep Med, 2009.
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Hypoglykämien / Rhythmusstörungen
Nordin, Diabetologia, 2010.
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Hypoglykämien und Mortalität
Hinweise:
HbA1c 7.5-8%
• Diabetesdauer Dead-in-bed Dead-in-bed/ syndrome Lebenserwartung (Typ 1 Diabetes mellitus)
• CV Intensive Erkrankungen Glukose-Kontrolle vorhanden / fortgeschrittene auf der Sekundär-Komplikationen
IPS (NICE-SUGAR trial)
• häufige / schwere Hypoglykämien
• ACCORD-Studie
11
5.49 6.39 8.32 11.0
Serum glucose on admission (mmol/l)
Pinto, J Am Coll Cardiol, 2005.
The Diabetes and Aging Study
Huang, Diabetes Care, 2011.
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Prävention und Therapie
• HbA1c-Ziel individuell
• Risikosituationen erkennen (Bewegung, Alkohol)
• Metformin / inkretinbasierte Therapie (Gliptine /
GLP-1-Analoga)
• Sulfonylharnstoffe mit inaktiven Metaboliten und
hoher extrarenaler Elimination (Gliclazid)
• Insulinanpassung / Extra-KH
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Take home messages
• Hypoglykämie v. a. medikamentös bedingt
• Insulinom häufigster Grund für nicht medikamentösbedingte
Hypoglykämien
• Weitere Abklärung bei „gesunden“ Patienten bei
Vorliegen einer Whipple Trias
• Hypoglykämien sind der „Preis“ einer guten
Diabeteseinstellung
– Ziel: keine schweren Hypoglykämien / Prävention
– Hypoglykämien und Mortalität
– individuelle HbA1c-Ziele definieren
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Besten Dank!
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