Chirurgie von Gallenwege, Leber, Pancreas - Klinik für Allgemein ...
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<strong>Chirurgie</strong> <strong>von</strong> <strong>Gallenwege</strong>, <strong>Leber</strong>,<br />
<strong>Pancreas</strong><br />
Dr. med. A. Bauschke<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Allgemein</strong>-, Viszeral- und Gefäßchirurgie<br />
Universitätsklinikum Jena
<strong>Chirurgie</strong> der <strong>Gallenwege</strong>
Anatomie Gallenblase<br />
• <strong>Leber</strong>unterseite Seg. IV b / V
Anatomie Gallenblase<br />
• A. cystica aus A. hepatica dextra<br />
• venöser Abstrom direkt in die <strong>Leber</strong><br />
• Lymphabfluß > Lig. hepatoduodenale
Anatomie Gallenblase
Anatomie <strong>Gallenwege</strong><br />
• Segmentorientierung COUINAUD<br />
• Glissonsche Trias
Anatomie <strong>Gallenwege</strong><br />
• viele anatomische Variationen<br />
zusätzlicher Gallengang<br />
aus Segment V
Gallenphysiologie<br />
• kontinuierliche Produktion <strong>von</strong> Galleflüssigkeit in der <strong>Leber</strong><br />
• 700 – 1200 ml<br />
• 95 % Wasser, 5 % org. (Gallensäure, Phospholipide,<br />
Cholesterin) + anorg. (Natrium, Kalium, Calcium, Chlorid,<br />
Bikarbonat) Bestandteile<br />
• Speicherung in wasserentzogener Form in der Gallenblase
Gallenpathologie<br />
• Steinbildung<br />
• Mitteleuropa 10-15 % der Männer und 30 % aller<br />
Frauen<br />
• Prädisposition: Adipositas, Schwangerschaft,<br />
Kontrazeptiva, Diabetes, Hyperparathyreoidismus<br />
• fat, forty, female, fertile, flabby, full of flatus
Gallenpathologie<br />
• Steinbildung in den <strong>Gallenwege</strong>n bei Stase der Galle<br />
• Strikturen<br />
• Fremdkörper<br />
• Fadenreste<br />
• Voroperationen
Diagnostik<br />
• Anamnese / <strong>Klinik</strong> / Labor (CA 19-9)<br />
• Sonografie 95 % Treffsicherheit (Steinreflex/Schallschatten)<br />
• Endosonografie<br />
• ERCP / PTC perkutane transhep. Cholanggr.<br />
• Cholangio-MRT<br />
• CT / MRT / (PET)<br />
• HIDA = <strong>Leber</strong>sequenzszintigrafie
MRPC - ERCP
Sonografie
Gallenchirurgie<br />
• Erkrankungen der Gallenblase und <strong>Gallenwege</strong><br />
• benigne Erkrankungen<br />
• maligne Erkrankungen<br />
• Gallensteinileus<br />
• Verletzungen
Benigne Erkrankungen<br />
• Cholecystolithiasis<br />
• Fehlbildungen und Anomalien<br />
• Agenesie, intrahepatische GB<br />
• Cholezystopathien (keine Steine)<br />
• Formvarianten der Gallenblase (Septen, Abknickung ><br />
Entleerungsstörung)<br />
• Cholezystosen (Stippchen- oder Erdbeergallenblase)<br />
• Dyskinesien der <strong>Gallenwege</strong> > Entleerungsstörungen /<br />
Koliken
• Steine<br />
• Solitär-, Tonnenkonkremente<br />
• multiple Steine<br />
• Infundibulum-<br />
konkrement<br />
• Inkarzeration<br />
Benigne Erkrankungen
Klinische Symptome<br />
• „stumme Steine“<br />
• Gallenkolik<br />
• Ursache: Verschluß D. cysticus,<br />
Überdehnung GB-Wand<br />
• Übelkeit, Erbrechen, (Ikterus)<br />
Schmerzausstrahlung Schulter
Benigne Erkrankungen<br />
• Akute Entzündungen<br />
• 95% mit Gallensteinen (kälkuläre Cholezystitis)<br />
• 5% akalkuläre Cholezystitis
Benigne Erkrankungen<br />
• Gallenblasenempyem – Infektion mit Clostridium perfringens<br />
bei abwehrgeschwächten Patienten
Benigne Erkrankungen<br />
• Gallenblasenempyem/Perforation
Benigne Erkrankungen<br />
• Akute hämorrhagische Cholezystitis
Benigne Erkrankungen<br />
• Choledocholithiasis, Papillenstenose
Benigne Erkrankungen<br />
Cholesterinsteine<br />
Cholesterin/Pigmentsteine
Benigne Erkrankungen<br />
• <strong>Gallenwege</strong> und Papille<br />
• Papillitis stenosans<br />
• PSC (primär sklerosierende Cholangitis), chron. skleros.<br />
Cholangitis<br />
• > Gallestau
Benigne Erkrankungen<br />
• Gallengangssteine<br />
• Ursache: Abflußbehinderungen<br />
• in 20 % bei Cholezystolithiasis<br />
• Cholestase (dunkler Urin, acholischer Stuhl, Ikterus,<br />
Pruritus)
Benigne Erkrankungen<br />
schwere chronische Cholestase
Benigne Erkrankungen<br />
• Gallengangszysten
Benigne Erkrankungen<br />
• Caroli-Syndrom<br />
• intrahepatische Steine/Stenosen
Benigne Erkrankungen<br />
• Gallenwegsstenosen<br />
• Mirizzi-Syndrom<br />
• Parasiten in den <strong>Gallenwege</strong>n<br />
• Echinokokkus<br />
• Ascaris lumbricoides
Benigne Erkrankungen<br />
• Cholangitis<br />
• bakterielle Entzündung der GW (E. coli, Klebsiellen)<br />
• Urs.: Galleabflußstörung, Keiminvasion<br />
• Charcot-Trias 1877<br />
• Ikterus<br />
• Fieber mit Schüttelfrost<br />
• Oberbauchschmerzen rechts
Benigne Erkrankungen<br />
• Komplikationen<br />
• Pankreatitis (ödematös, nekrotisierend)<br />
• <strong>Leber</strong>abszesse<br />
• sekundär biliäre Zirrhose<br />
• Peritonitiskomplikationen
Gallenchirurgie<br />
• konservative Therapie<br />
• UDC /Antibiotika<br />
• Endoskopie (Stent)<br />
• Radiologie (PTC)
Gallenchirurgie<br />
Stent
Gallenchirurgie<br />
• Operative Therapie<br />
• Cholezystektomie offen/laparoskp.<br />
• Gallengangsrevision, -resektionen<br />
• biliodogestive Anastomosen<br />
• 1. offene CCE C. Langenbruch 1882 in Berlin
Gallenchirurgie<br />
• Cholezystektomie laparoskopisch<br />
• periumbilikale Minilaparotomie: Blunt-Tip-Trokar<br />
(Veres-Nadel)<br />
• 3 Hilfstrokare Rippenbogen rechts (12, 5 + 5 mm)<br />
• Bergebeutel (Sammeln aller Konkremente)
Gallenchirurgie<br />
• Cholezystektomie laparoskopisch
Gallenchirurgie<br />
• Cholezystektomie offen<br />
• Hautschnitt: Rippenbogen, pararektal, median<br />
• Versorgung D. cysticus + A. cystica (Vicryl 3 x 0)<br />
• antegrade und retrograde CCE
Gallenchirurgie<br />
• Cholezystektomie laparoskopisch<br />
• Vorteil: geringeres Gewebetrauma, geringere Schmerzen,<br />
kürzere Verweildauer<br />
• Nachteil: Materialkosten<br />
• Kontraindikation: Gallenblasen-Ca, Zirrhose mit portaler<br />
Dekompensation, schwere Gerinnungsstörungen,<br />
enterobiliäre Fisteln, (Verwachsungen)
Gallenchirurgie<br />
• Cholezystektomie offen
Gallenchirurgie<br />
• Cholezystektomie offen
Gallenchirurgie<br />
• Choledocholithiasis<br />
• offene GW-Revision (Faßzange, Steinlöffel,<br />
Gallengangssonde, Fogarty-Katheter, NaCl-<br />
Spülung)<br />
• laparoskopische GG-Revision<br />
• T-Drainage nach Kehr<br />
• Therapeutisches Splitting: ERCP mit Papillotomie<br />
vor lap. CCE
Gallenchirurgie<br />
• Gallengangsresektion<br />
• Präparation des GG im Lig. Hepatoduodenale<br />
• Kochersches Manöver Duodenum<br />
• direkte Rekonstruktion (end/seit, schräg/schräg) 5<br />
od. 6 x 0 PDS
Gallenchirurgie<br />
• Gallengangsresektion<br />
• biliodigestive Anastomose (end/seit, seit/seit)<br />
• zum Duodenum<br />
• zum Jejunum (Y-Roux)<br />
• <strong>Leber</strong>pforte Kasai - OP<br />
• fortlaufende Nähte PDS 4 od. 5 x 0<br />
• Einzelknopfnähte PDS 4 od. 5 x 0
Gallenchirurgie<br />
• biliodigestive Anastomose<br />
OP nach Kasai
Gallenchirurgie<br />
• biliodigestive Anastomose<br />
OP nach Kasai
Gallenchirurgie<br />
• biliodigestive Anastomose
Maligne Erkrankungen<br />
• Primäre Malignome<br />
• Gallenblasenkarzinom
Maligne Erkrankungen<br />
• Primäre Malignome<br />
• Gallenblasenkarzinom (Zufallsbefund)
Maligne GW-Erkrankungen<br />
Tumorlokalisationen
Maligne Erkrankungen<br />
• Primäre Malignome<br />
• Cholangiokarzinom<br />
• Klatskin-Tumor
Maligne GW-Erkrankungen<br />
Klatskin-T.
Prinzipien der chirurgischen Onkologie:<br />
- weite Resektionsränder<br />
- tumorferne Dissektion<br />
- en-bloc-Resektion<br />
A. hep.<br />
dextra<br />
Lig. teres hepatis<br />
Ductus hep. sinister<br />
Tumor<br />
D. choledochus<br />
Trisektorektomie rechts<br />
mit<br />
Pfortaderresektion<br />
A. hep.<br />
sinistra<br />
A. hep. propria<br />
< 1 cm<br />
Ductus<br />
cysticus<br />
1 - 5 cm<br />
Vena portae<br />
linker Pfortaderhauptast<br />
: Resektionslinie<br />
Bileduct<br />
Tumor<br />
Portal vein<br />
Left portal vein
Maligne GW-Erkrankungen<br />
Klatskin-T.
Maligne Erkrankungen<br />
Papillenkarzinom Karzinom mittl. Drittel
Maligne Erkrankungen<br />
• Direkte Tumorinvasion<br />
• <strong>Leber</strong><br />
• Magen<br />
• Duodenum<br />
• Kolon
Galle - Onkologie<br />
• <strong>Leber</strong>veneneinbruch - hämatogene Metastasierung<br />
• Lymphknotenbefall <strong>Leber</strong>pforte<br />
• Pfortadereinbruch – disseminierte intrahepatische Verteilung
Malignome - Komplikationen<br />
• Gallestau<br />
• sinkende Lebensqualität (Pruritus)<br />
• <strong>Leber</strong>synthesereduktion<br />
• Cholangitis > Abszeß /Sepsis
Gallenblasenkarzinom -<br />
Leitlinien<br />
• OP:<br />
• T 1 Cholezystektomie<br />
• T 2 <strong>Leber</strong>resektion S IV b / V<br />
• T 3 <strong>Leber</strong>resektion / GG-Resektion<br />
• Adjuvante Therapie: keine<br />
• Palliation: Stent, PTC, Chemo<br />
•T 1 Gallenblasenwand<br />
•T 1 a Schleimhaut<br />
•T 1 b Muskulatur<br />
•T 2 Perimuskuläre Infiltration<br />
•T 3 Serosa und/oder <strong>Leber</strong> < 2cm<br />
•T 4 <strong>Leber</strong> > 2 cm / >2 Organe
Lymphknotendissektion bei Gallenblasenkarzinom<br />
right coeliac<br />
nodes<br />
interaortocaval<br />
nodes<br />
Lymphabfluß<br />
Lymphabflu<br />
cystic (duct) node(s)<br />
retroportal nodes<br />
superior<br />
mesenteric<br />
nodes<br />
Shirai et al, Br. J Surg 1992 / Ann Surg 1992<br />
pericholedochal nodes<br />
posterosuperior<br />
pancreaticoduodenal<br />
nodes<br />
Niigata University School of Medicine<br />
Dissektion
Extrahepatische Gallengänge -<br />
Leitlinien<br />
• OP: Entsprechend Lage und Tumorstadium (BISMUTH)<br />
(Gallengangsresektion, <strong>Leber</strong>resektion)<br />
• Adjuvante Therapie: keine?, photodynamische Therapie ?<br />
• Palliation: Stent, PTC, Radiatio
• Intraoperative Sonografie<br />
• Ausschluß Tumor in Restleber, anatomische Orientierung zur<br />
Abschätzung des Resektionsausmaßes<br />
Dignität ?<br />
Gefäßstrukturen?<br />
Operation<br />
Kolorektale <strong>Leber</strong>metastasen<br />
Exploration / IOUS<br />
CHIRURGISCHE K LINIK UK BENJAMIN FRANKLIN FU BERLIN
• Mobilisierung der <strong>Leber</strong><br />
• Präparation Lig. hepatoduodenale (Lymphknoten)<br />
• Erkennung und Schonung der Gefäßstrukturen (Vessel Loops)<br />
• Parenchymdurchtrennung<br />
CUSA<br />
Operationstechnik
Gallensteinileus<br />
• Sonderform des mechanischen Ileus<br />
• cholezytoduodenale, - gastrale oder cholezystokolische Fistel<br />
• RIEGLER – Trias:<br />
• Ileus<br />
• Aerobilie (Luft in den <strong>Gallenwege</strong>n)<br />
• Konkrementschatten im Röntgenbild
Gallensteinileus<br />
hoher Dünndarmileus Duodenalverschluß durch<br />
Gallenstein
Gallensteinileus<br />
Gallenstein Cholezystoduodenale Fistel
Gallensteinileus<br />
Steinentfernung<br />
Cholezystektomie<br />
Versorgung der duodenalen<br />
Fistel<br />
ggf. biliodigestive Anastomose
Verletzungen<br />
• Gallenblasentamponade durch Einblutung bei<br />
<strong>Leber</strong>fehlpunktion<br />
• Gallengangsverletzung bei ERCP<br />
• Thermoschaden nach Thermoablation <strong>von</strong> <strong>Leber</strong>herden<br />
• Traumatischer Abriß DHC am <strong>Leber</strong>hilus oder im<br />
<strong>Leber</strong>parenchym
Verletzungen<br />
• in 2 % beim stumpfen Bauchtrauma<br />
• Bilhämie = Verbindung <strong>Leber</strong>venen und Gallengänge<br />
• hohes Fieber, rasch progredienter hochgradiger Ikterus<br />
• Hämobilie = arterielle Blutung in die Gallengänge<br />
• Trias: Blutung, Kolik, intermitt. Ikterus<br />
• gastrointestinale Blutung
Gallengangsverletzung bei<br />
laparoskopischer und offener CCE (0,5 %)<br />
auch in Kombination<br />
mit arterieller<br />
Verletzung<br />
Verletzungen
Verletzungen<br />
• Therapie:<br />
• direkte Gallengangsrekonstruktion ?<br />
• bilodigestive Anastomose<br />
• Arterienrekonstruktion ?<br />
• <strong>Leber</strong>resektion<br />
• LTX
Topografie der <strong>Leber</strong>
Gefäßversorgung der <strong>Leber</strong>
<strong>Leber</strong>anatomie<br />
• anatomische Einteilung – Lappen<br />
• segmentale Einteilung nach Gefäßversorgung
<strong>Leber</strong>anatomie
Anatomie der <strong>Gallenwege</strong>
• Ultraschall<br />
• Computertomographie<br />
• Kernspintomographie<br />
• Ultraschallgezielte Punktion<br />
• Laparoskopie + Sonographie<br />
• Gallenwegsdiagnostik<br />
(MRCP, ERC, Cholangioskopie, PTC)<br />
• Probelaparotomie<br />
Apparative Diagnostik
Apparative Diagnostik<br />
• Form, Lage<br />
• Parenchymstruktur (Fettgehalt, Umbau)<br />
• anatomische Strukturen<br />
• Läsion<br />
• Dignität<br />
• Größe<br />
• Anzahl<br />
• Beziehung zu anatomischen Strukturen
Diagnostik
• Sonographie<br />
• Steatosis hepatis<br />
• Organvergrößerung<br />
• Hyperechogenität<br />
• >10% Feuchtanteil<br />
• Cave: Resektion<br />
• ggf. Biospie<br />
Apparative Diagnostik
• Sonographie<br />
• <strong>Leber</strong>zirrhose<br />
• Organschrumpfung<br />
• plumpe Form<br />
• Rarefizierung Venen<br />
• Ascites<br />
• portale Hypertension<br />
• hepatofugaler Fluss<br />
• Splenomegalie<br />
Apparative Diagnostik
• Sonographie<br />
• unkomplizierte Zyste<br />
• solitär/multipel<br />
• rund<br />
• glatt begrenzt<br />
• echofrei<br />
Apparative Diagnostik<br />
• evtl. Schallverstärkung
• Sonographie<br />
• Echinokokkuszyste<br />
• solitär/multipel<br />
• echofreies Lumen<br />
Apparative Diagnostik<br />
• geschichtete Zystenwand<br />
• verkalkte Wand
Apparative Diagnostik<br />
• KM-Computertomographie (triphasisch)<br />
• Parenchymbeurteilung<br />
• weitere Dignitätsbeurteilung<br />
• Beziehung zu anatomischen Strukturen<br />
• Gefäßen<br />
• Gallengängen<br />
• Volumetrie<br />
• Operationsplanung
Apparative Diagnostik<br />
• KM-Computertomographie (triphasisch)<br />
Kompression oder Infiltration der Gefässe
Apparative Diagnostik<br />
• KM-Computertomographie (triphasisch)<br />
Restparenchym, Angioinvasion
Apparative Diagnostik<br />
• KM-Computertomographie (triphasisch)<br />
Transplantation? Makrogefäßinvasion
<strong>Leber</strong>zysten<br />
• gutartige und angeborene Veränderungen<br />
• meist keinerlei Therapie notwendig<br />
• bei Beschwerden durch Verdrängung – OP Indikation<br />
• Diagnostik<br />
- Sonographie<br />
- CT<br />
• Therapie<br />
- laparoskopische Fensterung<br />
• Ausnahmen<br />
- Cystadenome, Cystadenokarzinome
<strong>Leber</strong>cysten
• Erreger<br />
Echinokokkose der <strong>Leber</strong><br />
"Hundebandwurm"- Echinokokkus<br />
- Echinokokkus cysticus (granulosus)<br />
- Echnokokkus alveolaris (multilokularis)<br />
• Epidemiologisch<br />
- in gemäßigten Klimazonen verbreiteter als in den Tropen<br />
- Hauptrolle – Hund - wie der Wolf, Koyote, Dingos und Schakale<br />
Endwirt <strong>für</strong> den Parasiten<br />
- Mensch - Zwischenwirt <strong>für</strong> den Wurm<br />
• Echinoccus granulosus (Hundebandwurm)<br />
- große septierte Zysten in der <strong>Leber</strong>, Lunge, Hirn<br />
• Echinococcus multilocularis (Fuchsbandwurm)<br />
- zahlreiche Knotenbildung in der <strong>Leber</strong> und Lunge<br />
• Symptomatologie<br />
- Übelkeit, Völlegefühl, Oberbauchschmerz, allergische Reaktionen
Diagnostik<br />
- Abdomen-Sonographie, CT-Abdomen (Zyste in Zyste)<br />
- Echinococcusserologie<br />
Therapie<br />
- Perizystektomie<br />
- <strong>Leber</strong>teilresektion<br />
- <strong>Leber</strong>transplantation<br />
+ antimikrobielle Chemotherapie
• der häufigste gutartige Tumor der <strong>Leber</strong><br />
• meist solitäre Läsion<br />
• symptomlos<br />
• bei mittlerer Größe – Kontrollsonographie<br />
Hämagiome<br />
- Größenzunahme – Verdrängungserscheinungen,<br />
- Gefahr der Ruptur mit Blutung ~ in 2.5% der Fälle.<br />
• Therapie der Wahl - <strong>Chirurgie</strong>
Diagnostik<br />
- Sono, CT<br />
- MRT
Hämangioendotheliom<br />
Differentialdiagnose – Hämangioendotheliom, -sarkom
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)<br />
• benigne Läsion<br />
• häufiger bei Frauen (orale Kontrazeption)<br />
• selten symptomatisch – wächst sehr langsam<br />
• Blutungen als Erstsymptom<br />
• Therapie – Resektion bei Komplikationen
Caroli Syndrom
Adenome<br />
• Genese unklar<br />
• Frauen sind häufiger betroffen als Männer<br />
• Symptomatologie<br />
• Oberbauchbeschwerden<br />
• Blutungsrisiko deutlich erhöht<br />
• in 2% der Fälle maligne Transformation<br />
• Therapie - Resektion
• Modus<br />
• Stumpf, scharf<br />
• penetrierend, nicht penetrierend<br />
• Diagnostik<br />
• Sonographie, KM-CT<br />
<strong>Leber</strong>verletzungen
I<br />
II<br />
III<br />
IV<br />
V<br />
VI<br />
Hämatom<br />
Lazeration<br />
Hämatom<br />
Lazeration<br />
Hämatom<br />
Lazeration<br />
Hämatom<br />
Lazeration<br />
Lazeration<br />
Vaskulär<br />
vaskulär<br />
<strong>Leber</strong>verletzungen<br />
< 10% der Oberfläche, nicht expandierend<br />
Kapseleinriss < 1cm, nicht blutend<br />
10-50% der Oberfläche nicht expandierend<br />
Aktive Blutung, 1-3 cm, 50% der Oberfläche, expandierend, rupturiert<br />
> 3cm in die Tiefe<br />
Rupturiertes Hämatom mit aktiver Blutung<br />
25-50% des Parenchyms eines Lappens zerstört<br />
>50% des Lappenparenchyms zerstört<br />
<strong>Leber</strong>venen oder V. cava verletzt<br />
Hepatische Avulsion
„packing“<br />
Resektionsdebridement<br />
Koagulation des Parenchyms<br />
Resektion
<strong>Leber</strong>gefäßerkrankungen
•primär<br />
•Hepatozelluläre Karzinom<br />
• Cholangio Karzinom<br />
• Gallenblasenkarzinom<br />
• sekundär<br />
• Metastasen<br />
•<br />
• colorektal<br />
• Mammkarcinom<br />
• Bronchialkarcinoma<br />
Maligne <strong>Leber</strong>tumoren
Resektion<br />
atypisch<br />
typisch<br />
Enucleation<br />
wedge<br />
Segment<br />
Hemihepatektomie<br />
Trisektorektomie<br />
erweitert<br />
Gallengang<br />
Pfortader<br />
Arterie<br />
Vena cava<br />
ex situ (Varianten)<br />
Transplantation<br />
Leichenspende<br />
full size<br />
split<br />
Lebendspende<br />
<strong>Leber</strong>resektion<br />
} Parenchymreserve<br />
Ischämietoleranz
Präoperative Beurteilung der <strong>Leber</strong>funktion<br />
• Laborwerte<br />
• klinischer Status<br />
• apparative Diagnostik<br />
k
Kann die Raumforderung operiert werden?<br />
technische Möglichkeiten<br />
Grenzen der <strong>Chirurgie</strong><br />
Verbleibendes funktionelles Restgewebe
Planung des Resektionsausmaßes
Aszites<br />
kein / kontrollierbar<br />
Bilirubin<br />
normal<br />
ICG-Retention nach 15 min<br />
40%<br />
Resektion limitierte Resektion<br />
limitierte<br />
Exzision<br />
Enukleation<br />
> 2.0 mg/dl<br />
nicht kontrolliert<br />
keine Resektion<br />
Miyagawa et al, Am J Surg 1995
Erweiterung der Operabilität<br />
präoperative Konditionierung<br />
neodjuvante Chemotherapie<br />
Embolisierung<br />
medikamentöse Hypertrophieinduktion<br />
intraoperative Konditionierung<br />
Steroide<br />
Operation ohne Hilusokklusion<br />
hämodynamische Konditionierung
portal<br />
Embolisierung<br />
arteriell<br />
Konditionierung der Restleber – Embolisierung
Konditionierung der Restleber – selektive biliäre Entlastung<br />
ERC oder PTC
Vaskuläre Isolation
<strong>Leber</strong>chirurgie - Technik<br />
Mobilisation der <strong>Leber</strong>
Hiläre Gefässdissektion
Parenchymdurchtrennung<br />
• Dissektion mit/ohne Hilusokklusion (Pringle Manöver)<br />
• Dissektionstechnik<br />
• finger fracture<br />
• Scherendissektion<br />
• Wasserstrahldissektion<br />
• Ultraschalldissektion
Parenchymdurchtrennung
Hemihepatektomie links mit Resektion<br />
der extrahepatischen <strong>Gallenwege</strong> und<br />
der A. hepatica dextra<br />
Trisektorektomie
Hemihepatektomie rechts mit Resektion der retrohepatischen V. cava
Tumorinfiltration der retrohepatischen V. cava und aller <strong>Leber</strong>venen
erweiterte Hemihepatektomie links mit Resektion<br />
der retrohepatischen Vena cava – ex situ
Postoperative Betreuung<br />
• ZVD Monitoring<br />
• Synthesedefekt (insbes. Gerinnungsstörungen)<br />
• Endotoxinausschüttung<br />
• Perfusionszustand des Organs
Postoperative Komplikationen<br />
• Funktionsstörungen<br />
• Chirurgische Komplikationen<br />
• Blutung<br />
• Galleleck<br />
• Gefäßverschluß<br />
• Systemische postoperative Komplikationen
Arterielle Versorgung<br />
A.gastroduodenalis<br />
A.pankreaticoduodenalis sup.<br />
A.gastroepiploica dextra<br />
A.pankreaticoduodenalis inf.<br />
(ant. und post.) aus der<br />
A.mes.sup.<br />
Wichtig:<br />
untrennbar verbunden mit der<br />
arteriellen Versorgung des<br />
Pankreaskopfes<br />
Anatomie <strong>Pancreas</strong>-<br />
Duodenum
Universitätsklinikum Jena<br />
Ableitungsoperationen Pseudozsyten<br />
Gastrocystostomie (endoskopisch),<br />
Jejunocystostomie<br />
Jejunocystostomie durch ausgeschaltete Dünndarm-Schlinge nach dem Y-Roux-Prinzip
Universitätsklinikum Jena<br />
Drainageoperationen (Pseudozysten, Pankreasgang): laterale<br />
Pancreaticojejunostomie
Drainageoperationen (Pseudozysten, Pankreasgang): laterale<br />
Pancreaticojejunostomie
Universitätsklinikum Jena<br />
Drainageoperationen (Pseudozysten, Pankreasgang): laterale<br />
Pancreaticojejunostomie
Drainageoperationen (Pseudozysten, Pankreasgang): laterale<br />
Pancreaticojejunostomie
Drainageoperationen (Pseudozysten, Pankreasgang): laterale<br />
Pancreaticojejunostomie
Drainageoperationen (Pseudozysten, Pankreasgang): laterale<br />
Pancreaticojejunostomie
Ableitungsoperationen<br />
Gastrocystostomie (endoskopisch), (Duodenocystostomie),<br />
Jejunocystostomie<br />
Jejunocystostomie durch<br />
ausgeschaltete Dünndarm-Schlinge<br />
nach dem Y-Roux-Prinzip
Pankreaskopfresektion<br />
mit Magenresektion nach Kausch-Whipple<br />
pyloruserhaltend nach Longmire-Traverso
<strong>Allgemein</strong>-,<br />
Viszeral- und<br />
Gefäßchirurgie<br />
Universitätsklinikum Jena<br />
Resektionen: Pancreaticoduodenektomie (Whipple, Pyloruserhaltend)
<strong>Allgemein</strong>-,<br />
Viszeral- und<br />
Gefäßchirurgie<br />
Universitätsklinikum Jena<br />
Resektionen: Pancreaticoduodenektomie (Whipple, Pyloruserhaltend)
<strong>Allgemein</strong>-,<br />
Viszeral- und<br />
Gefäßchirurgie<br />
Universitätsklinikum Jena<br />
Resektionen: Pancreaticoduodenektomie (Whipple, Pyloruserhaltend)
<strong>Allgemein</strong>-,<br />
Viszeral- und<br />
Gefäßchirurgie<br />
Universitätsklinikum Jena<br />
Resektionen: Pancreaticoduodenektomie (Whipple, Pyloruserhaltend)
<strong>Allgemein</strong>-,<br />
Viszeral- und<br />
Gefäßchirurgie<br />
Universitätsklinikum Jena<br />
Resektionen: Pancreaticoduodenektomie (Whipple, Pyloruserhaltend)
<strong>Allgemein</strong>-,<br />
Viszeral- und<br />
Gefäßchirurgie<br />
Universitätsklinikum Jena<br />
Resektionen: Pancreaticoduodenektomie (Whipple, Pyloruserhaltend)
<strong>Allgemein</strong>-,<br />
Viszeral- und<br />
Gefäßchirurgie<br />
Universitätsklinikum Jena<br />
Resektionen: Pancreaticoduodenektomie (Whipple, Pyloruserhaltend)
<strong>Allgemein</strong>-,<br />
Viszeral- und<br />
Gefäßchirurgie<br />
Universitätsklinikum Jena
<strong>Allgemein</strong>-,<br />
Viszeral- und<br />
Gefäßchirurgie<br />
Universitätsklinikum Jena
<strong>Allgemein</strong>-,<br />
Viszeral- und<br />
Gefäßchirurgie<br />
Universitätsklinikum Jena
<strong>Allgemein</strong>-,<br />
Viszeral- und<br />
Gefäßchirurgie<br />
Universitätsklinikum Jena
Pankreaskopfresektion pyloruserhaltend mit Pankreaticogastrostomie<br />
Pankreas durchtrennt
Pankreaskopfresektion pyloruserhaltend mit Pankreaticogastrostomie<br />
Pankreas durchtrennt
Pankreaskopfresektion pyloruserhaltend mit Pankreaticogastrostomie<br />
Erstellen Pankreasanastomose
Pankreaskopfresektion pyloruserhaltend mit Pankreaticogastrostomie<br />
Erstellen Pankreasanastomose
Pankreaskopfresektion pyloruserhaltend mit Pankreaticogastrostomie<br />
Erstellen der biliodigestiven Anastomose (Hepaticojejunostomie)
Pankreaskopfresektion pyloruserhaltend mit Pankreaticogastrostomie<br />
Erstellen der biliodigestiven Anastomose (Hepaticojejunostomie)
Pankreaskopfresektion pyloruserhaltend mit Pankreaticogastrostomie<br />
Erstellen der Gastroenterostomie (GE)
Pankreaskopfresektion pyloruserhaltend mit Pankreaticogastrostomie<br />
Erstellen der Gastroenterostomie (GE)
Duodenumerhaltende<br />
Pankreaskopfresektion<br />
Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger
•Vielen Dank <strong>für</strong> die Aufmerksamkeit!
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