Operative Therapie der Tumoren von Nasopharynx, Speicheldrüsen ...
Operative Therapie der Tumoren von Nasopharynx, Speicheldrüsen ...
Operative Therapie der Tumoren von Nasopharynx, Speicheldrüsen ...
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<strong>Operative</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Tumoren</strong> <strong>von</strong> <strong>Nasopharynx</strong>,<br />
<strong>Speicheldrüsen</strong>, Hypopharynx<br />
und Larynx<br />
J. Oeken<br />
Chemnitz
Bösartige Tumore im HNO-Gebiet<br />
• Oberer Aerodigestivtrakt<br />
– Mundhöhle<br />
– Oropharynx<br />
– Hypopharynx<br />
– Larynx<br />
• Nase, Nasennebenhöhlen und <strong>Nasopharynx</strong><br />
• Gesichtsbereich<br />
• <strong>Speicheldrüsen</strong> (insb. Gl. parotis)
<strong>Nasopharynx</strong>karzinom<br />
• Epidemiologie<br />
– 0,2% <strong>der</strong> malignen Tumore (in<br />
Südostasien aber 18% !!!)<br />
– 0,5 – 1 auf 100.000 (in<br />
Südostasien viel häufiger)<br />
• Histologie:<br />
– Verhornendes<br />
Plattenepithelkarzinom<br />
– Nicht verhornendes<br />
Plattenepithelkarzinom<br />
– Undiffenziertes Karzinom<br />
(lymphoepitheliales Ca.,<br />
Schmincke-Tumor)<br />
• <strong>Therapie</strong><br />
– OP meist nicht sinnvoll, da keine<br />
R0-Resektion möglich !!!<br />
– Domäne <strong>der</strong> Strahlentherapie
• Epidemiologie<br />
<strong>Speicheldrüsen</strong>karzinome<br />
– keine zuverlässigen Angaben (wird unter Mund-Rachen-Karzinome<br />
subsumiert)<br />
– Vergleichbar mit <strong>Nasopharynx</strong>karzinom<br />
• Histologie:<br />
– Acinuszellca., Mukoepi<strong>der</strong>moidca., adenoid-zyst. Ca., Adenoca., Ca. im<br />
pleomorphen Adenom, PE-Ca.<br />
• <strong>Therapie</strong>:<br />
– operativ (totale Parotidektomie mit Erhalt d. N. fac. [im Ausnahmefall<br />
laterofaziale Parotidektomie], radikale Parotidektomie mit Resektion d. N.<br />
fac. ggf. mit Rekonstruktion durch Interponat mit SND)<br />
– adjuvante Radio-(chemo-)therapie muss individuell entschieden werden
Larynx- und Hypopharynxkarzinome<br />
Prozentualer Anteil maligner <strong>Tumoren</strong> (♂) ( ) in Deutschland 2004<br />
• Prostata<br />
• Colon/Rektum<br />
• Lunge<br />
• Harnblase<br />
• Magen<br />
• Niere<br />
• Mundhöhle/Rachen<br />
• NHL<br />
• Melanom<br />
• Pankreas<br />
• Leukämie<br />
• Hoden<br />
• Ösophagus<br />
• Larynx<br />
• Schilddrüse<br />
• M. Hodgkin<br />
1%<br />
3%<br />
5%<br />
26%<br />
9%<br />
14%<br />
26%<br />
16%<br />
Prostata<br />
Colon/Rektum<br />
Lunge<br />
Harnblase<br />
Magen<br />
Mundhöhle/Rachen<br />
Larynx<br />
Sonstiges
Larynx- und Hypopharynxkarzinome<br />
Behandlungsfälle maligner <strong>Tumoren</strong> HNO-Klinik Chemnitz<br />
(2000 – 2003) n = 543<br />
28%<br />
5%<br />
15%<br />
3%<br />
12%<br />
21%<br />
16%<br />
Hypopharynx<br />
Larynx<br />
Mundhöhle +<br />
Oropharynx<br />
<strong>Speicheldrüsen</strong><br />
bösartige<br />
Hauttumore<br />
NNH und<br />
<strong>Nasopharynx</strong><br />
Sonstiges
• Oberer Aerodigestivtrakt<br />
– Nikotinabusus<br />
– Alkoholabusus<br />
Merkmale<br />
– Gewerbliche Stoffe (z.B. Asbest, aromatische<br />
Kohlenwasserstoffe, Zementstäube)<br />
• Histologie: Plattenepithelkarzinom in über<br />
90% <strong>der</strong> Fälle<br />
• männlich : weiblich = 9 : 1<br />
• Symptome<br />
– Schluckbeschwerden bei Befall Pharynx (inkl.<br />
Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme)<br />
– Stimm- und Sprechstörungen bei Larynx- o<strong>der</strong><br />
Pharynxbefall (Artikulationsstörung, Heiserkeit) Heiserkeit<br />
– Atembeschwerden bei Larynxverschluss<br />
– „Halslymphknotenschwellung“<br />
Halslymphknotenschwellung“
Ambulante HNO-<br />
Untersuchung
Mikrolaryngoskopie/ Hypopharyngoskopie/<br />
Panendoskopie
• Panendoskopie<br />
• Bildgebende Diagnostik<br />
– CT<br />
– MRT<br />
– Sonografie<br />
Staging<br />
• Ausschluss Fernmetastasen<br />
– Oberbauchsonografie<br />
– Rö-Thorax<br />
• TNM-Klassifikation
Leitlinienadaptierte <strong>Therapie</strong> <strong>von</strong><br />
Larynx- und Hypopharynxkarzinomen<br />
• Operation<br />
– Resektion im Gesunden (R 0)<br />
– mit/ohne Neck dissection (Ausräumen <strong>der</strong> Halslymphknoten)<br />
• ab bestimmter TNM-Klassifikation:<br />
– Bestrahlung (ggf. Radiochemotherapie)<br />
alternativ:<br />
• primäre Radio-(chemo)therapie
Anatomische Unterbezirke des Hypopharynx<br />
Postcricoid-Region (Pharyngo-ösophageale Grenze)<br />
Sinus piriformis<br />
Hypopharynxhinterwand<br />
Hypopharynx<br />
Hypopharynx<br />
T1 ≤ 2 cm, ein Unterbezirk<br />
T2 2 bis 4 cm, mehr als ein<br />
Unterbezirk, keine Larynxfixation<br />
T3 > 4 cm, mit Hemilarynxfixation<br />
T4a Infiltration <strong>von</strong> Nachbarstruk-<br />
turen<br />
T4b Infiltration präverebrale Faszie,<br />
Infiltration Mediastinum o<strong>der</strong><br />
Ummauerung A. car. int.
Hypopharynxkarzinom<br />
(früher: äußeres Larynxkarzinom)
<strong>Operative</strong> <strong>Therapie</strong> des Hypopharynxkarzinoms<br />
T1 – T2<br />
• Teilresektion des Hypopharynx mit Erhalt des Larynx<br />
– transoral (mit Laser) o<strong>der</strong> transzervikal (laterale Pharyngotomie)<br />
• Teilresektion des Hypopharynx mit Teil-Laryngektomie<br />
T3 –T4<br />
• Laryngektomie mit Teilresektion des Hypopharynx (in<br />
Ausnahmefällen schon bei T2)<br />
• Pharyngolaryngektomie mit Rekonstruktion<br />
• Pharyngolaryngoösophagektomie mit Rekonstruktion Ethik !!!
Teilresektion mit Erhalt des Larynx<br />
transoral mit Laser
Teilresektion des Hypopharynx mit Erhalt des Larynx<br />
transzervikal (laterale Pharyngotomie)
Pharyngolaryngektomie
Rekonstruktion nach Pharyngolaryngektomie mit Magenhochzug
Rekonstruktion nach Pharyngolaryngektomie<br />
(Jejunuminterponat)
Rekonstruktion nach Pharyngolaryngektomie mit Radialislappen (U-förmig)
ca. 1/2 Jahr postoperativ
Larynx<br />
Bezirke des Kehlkopfes<br />
Glottisches Karzinom<br />
freie Beweglichkeit<br />
T1a eine Stimmlippe<br />
T1b beide Stimmlippen<br />
T2 Ausbreitung auf Supra- o<strong>der</strong><br />
Subglottis, eingeschränkte<br />
Stimmlippenbeweglichkeit<br />
T3 Stimmlippenfixation u/o Invasion<br />
Postkrikoidregion u/o präepiglottischer<br />
Raum u/o paraglottischer Raum mit<br />
geringgradiger Erosion Schildknorpel<br />
T4a Infiltration durch Schildknorpel u/o<br />
Ausbreitung außerhalb Kehlkopf<br />
T4b Infiltration präverebrale Faszie,<br />
Infiltration Mediastinum o<strong>der</strong><br />
Ummauerung A. car. int.
<strong>Operative</strong> <strong>Therapie</strong> des Larynxkarzinoms<br />
T1 – T3<br />
T4<br />
– endolaryngeale Teilresektion<br />
• konventionell<br />
• laserchirurgisch<br />
– Kehlkopfteilresektionen <strong>von</strong> außen<br />
– Laryngektomie (in Ausnahmefällen schon T3,<br />
beim subglottischen ggf. noch eher)
Endoskopische Laserchirurgie<br />
laser 1.avi
endoskopische „en-bloc“<br />
Resektion unter Freilegung<br />
des Zugangsweges<br />
Resektion T - Tumore<br />
1-2
Abkehr <strong>von</strong> <strong>der</strong> „en bloc“ - Resektion<br />
Abkehr vom onkologischen<br />
Grundprinzip !!!<br />
endoskopische Resektion in<br />
mehreren Stücken („piecemeal“)<br />
Vorteil: Erkennen <strong>der</strong> Infiltrationstiefe<br />
im OP-Mikroskop
Resektion großer Tumore<br />
(T 3-4 )<br />
• palliative (Debulking) / kurative Zielsetzung<br />
• Diskussion z.Zt. nicht abgeschlossen
Vor- und Nachteile <strong>der</strong> Laserchirurgie<br />
Vorteile<br />
• „minimal-invasives minimal-invasives Vorgehen“<br />
• bei Rezidiven/Residuen alle Optionen möglich<br />
– endoskopisch laserchirurgisch<br />
– Operation <strong>von</strong> außen (ohne Probleme <strong>der</strong> „salvage surgery“)<br />
– Radiatio<br />
• keine Tracheotomie<br />
• kurze Behandlungszeit<br />
• gute funktionelle Ergebnisse<br />
Nachteile<br />
• vom Operateur abhängig (mangelnde Normierung)
„Klassische“ Klassische“ Kehlkopfteilresektionen<br />
vertikale KK-Teilresektion (Leroux-Robert)<br />
horizontale KK-Teilresektion<br />
(Alonso)<br />
Cricohyoideopexie (CHP)<br />
• Ziel: Erhalt des<br />
Kehlkopfes<br />
• viele Methoden<br />
ABER !!!:<br />
• Tracheotomie<br />
• schwereSchluck- störungen
Laryngektomie<br />
• chirurgisch<br />
sicherste Methode<br />
ABER !!!:<br />
• schwerwiegende<br />
Mutilation des<br />
Patienten
Stimmrehabilitation nach Laryngektomie<br />
• Ösophagusersatzstimme<br />
• Stimmprothese<br />
• Provox Tongenerator<br />
• operative Verfahren
Einfluss <strong>der</strong><br />
Halslymphknotenmetastasen<br />
• Vorkommen <strong>von</strong> LK-<br />
Metastasen<br />
– Oropharynx 60%<br />
– Hypopharynx 65%<br />
– supraglottischer Larynx<br />
60%<br />
– glottischer Larynx 0%
<strong>Operative</strong> Behandlung <strong>der</strong><br />
Halslymphknotenmetastasen<br />
entsprechend den<br />
onkologische Leitlinien<br />
– prophylaktische beidseitige<br />
selektive Neck dissection<br />
• bei glottischen<br />
Larynxkarzinom ab T 3<br />
• bei allen an<strong>der</strong>en<br />
<strong>Tumoren</strong> ab T 2<br />
– therapeutische Neck<br />
dissection (SND,MRND,<br />
RND)<br />
• bei allen N + -Hälsen<br />
Neck dissection
Begleitende Maßnahmen<br />
Postoperative Bestrahlung<br />
entsprechend den onkologische Leitlinien<br />
– postoperative Radiatio<br />
• bei R 1-2 und nicht möglicher Nachresektion<br />
• bei allen N +-Hälsen -Hälsen<br />
• ab bestimmter T-Kategorie auch beim N 0-Hals -Hals<br />
(z.B. Oropharynx, Hypopharynx ab T 2, , glottischer<br />
Larynx ab T 3-4, 3-4,<br />
supraglottischer Larynx ab T 2-3)<br />
2-3
Ergebnisse<br />
• Oropharynx – 5-JÜR insgesamt 33%<br />
• Hypopharynx - 5-JÜR insgesamt 25%<br />
• Larynx + N 0 -Hals - 5-JÜR insgesamt 70%<br />
• Larynx + N + -Hals - 5-JÜR insgesamt 35%
Grenzen <strong>der</strong> Behandlung !!!<br />
CAVE !!!<br />
• Vorsicht vor chirurgischer<br />
Hybris<br />
• T4-<strong>Tumoren</strong>, N2-3-Hälse sind<br />
systemische Tumorleiden !!!<br />
• Abwägen zwischen<br />
Operationsschaden und<br />
Prognose
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