Neupatientin-Anamnesebogen hierherunterladen (PDF)
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Frauenarztpraxis<br />
Einnahme von Hormonen: ____________ _____________ _________<br />
(inkl. „Anti-Baby-Pille“)<br />
____________ _____________ _________<br />
andere Verhütungsmittel: ____________________________________________<br />
Ich nehme neben den ärztlich verordneten Arzneimitteln:<br />
(Bitte ankreuzen)<br />
O Schmerzmittel O Schlafmittel<br />
O Vitamine O Mineralien<br />
O andere freiverkäufliche Medikamente<br />
Haben Sie einen Impfausweis: ____________<br />
(O nie gehabt O verloren O zu Hause O immer bei mir)<br />
Wann haben Sie die letzte Tetanusinjektion bekommen? vor _________Jahren<br />
Wann haben Sie die letzte Diphterieimpfung bekommen? vor _________Jahren<br />
Wann haben Sie die letzte Polioimpfung bekommen? vor_________ Jahren<br />
Wann haben Sie die letzte Grippeschutzimpfung bekommen? vor_________Jahren<br />
Wann haben Sie die letzte Rötelnimpfung bekommen? vor_________Jahren<br />
Bitte zeigen Sie uns Ihren Impfausweis, damit wir Ihren Impfschutz auf Vollständigkeit prüfen können.<br />
Wenn Sie den Ausweis nicht dabei haben, bringen Sie ihn bitte zum nächsten Besuch mit!<br />
Monika Katharina Provenzano • Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe<br />
Kölner Str. 18 • 51789 Lindlar • Tel.: +49(0)22 66 / 32 44 • Fax: +49(0)22 66 / 4 48 65<br />
Internet: www.praxisprovenzano.de • E-Mail: info@praxisprovenzano.de
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