Neupatientin-Anamnesebogen hierherunterladen (PDF)
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Frauenarztpraxis<br />
Fehlgeburten / Schwangerschaftsabbrüche: _______ (Gesamtzahl bitte eintragen)<br />
Jahr Schwangerschaftswoche/-monat Besonderheiten<br />
1 _______ ______________________ _________________________<br />
2 _______ ______________________ _________________________<br />
Erkrankungen in Ihrer Familie: (wer? Was? Z.B. Tante: Brustkrebs; Alter bei Diagnose,<br />
Vater: Herzinfarkt; Alter bei Diagnose)<br />
Internistische Erkrankungen:<br />
__________________________________ _______<br />
__________________________________ _______<br />
Erkrankung bekannt seit<br />
(z.B. Herz-Kreislauf, Lunge, ___________________________________________<br />
Magen-Darm, Diabetes, Schilddrüse) __________________________________________<br />
___________________________________________<br />
Monika Katharina Provenzano • Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe<br />
Kölner Str. 18 • 51789 Lindlar • Tel.: +49(0)22 66 / 32 44 • Fax: +49(0)22 66 / 4 48 65<br />
Internet: www.praxisprovenzano.de • E-Mail: info@praxisprovenzano.de
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