Neupatientin-Anamnesebogen hierherunterladen (PDF)
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Grund Ihres Arztbesuches:<br />
Frauenarztpraxis<br />
_____________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________<br />
Zyklus:<br />
Ist Ihre Blutung regelmäßig? _________________________<br />
Wie oft kommt Ihre Monatsblutung? _________________________<br />
Wie lange dauert die Blutung? _________________________<br />
Haben Sie Blutungsbeschwerden? _________________________<br />
Allergien (Medikamente, Heuschnupfen o.ä.):<br />
_____________________________________________________________________<br />
Schwangerschaften: __________ (Gesamtzahl Schwangerschaften bitte eintragen)<br />
Geburten: __________ (Kinder)<br />
Geburtsjahr Geburtsmodus Geschlecht Gewicht Besonderheiten<br />
(spontan / Kaiserschnitt) (m/w) (Stillzeit, Dammriss, etc.)<br />
1 _______ __________ _____ ______g ______________<br />
2 _______ __________ _____ ______g ______________<br />
3 ______ _________ _____ ______g ______________<br />
Monika Katharina Provenzano • Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe<br />
Kölner Str. 18 • 51789 Lindlar • Tel.: +49(0)22 66 / 32 44 • Fax: +49(0)22 66 / 4 48 65<br />
Internet: www.praxisprovenzano.de • E-Mail: info@praxisprovenzano.de
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