Behandlungsschein für Versicherte nach Tarif AG4 zur Vorlage beim ...

Behandlungsschein für Versicherte nach Tarif AG4
zur Vorlage beim Arzt in der Bundesrepublik
Deutschland
Sehr geehrte Damen und Herren,
dieser Behandlungsschein ist eine Information über Ihren Versicherungsschutz für den behandelnden Arzt. Das soll die
Abwicklung im Leistungsfall für Sie, für den Arzt und uns erleichtern. Eine Direktabrechnung mit dem Arzt ist nur in der
Bundesrepublik Deutschland und in Österreich möglich. Bitte unterschreiben Sie die unten stehende Erklärung und legen Sie
beide Seiten dieses Dokuments vor Behandlungsbeginn dem Arzt oder Krankenhaus vor. Wenn Sie die Rechnungen
ausgehändigt bekommen haben, senden Sie sie bitte im Original zusammen mit diesem unterschriebenen
Behandlungsschein zur Erstattung an folgende Adresse:
Care Concept AG
Postfach 33 01 51
D-53203 Bonn
Bitte achten Sie darauf, dass der Arzt die Diagnose (Krankheitsbezeichnung) auf den Belegen vermerkt hat und notieren Sie
auch die Versicherungsnummer. Die Leistungen würden wir dann ggf. unter Abzug des Selbstbehaltes auf das uns bekannte
Konto in Deutschland bzw. Österreich überweisen.
Versicherungsdaten
Versicherungsscheinnummer: AG4-
Versicherter Zeitraum:
Versicherungsnehmer
Nachname, Vorname: Fulbright-Kommission
Straße Hausnummer: Oranienburger Str. 13-14
PLZ Ort: D-10178 Berlin
Versicherte Person:
Nachname, Vorname:
Geburtsdatum:
Erklärung:
Mir ist bekannt, dass Anspruch auf Versicherungsleistung nur dann besteht, wenn die Prämie laufend bezahlt ist.
Gegenüber dem Behandler bleibe ich zur Zahlung des Honorars verpflichtet, wenn die Kosten von der Versicherung nicht
voll übernommen werden, und zwar auch dann, wenn der Arzt die Rechnung direkt an die Care Concept AG schickt. Falls
der Versicherer ergänzende Informationen zur Prüfung der Leistungspflicht benötigt und personenbezogene
Gesundheitsdaten erheben muss, willige ich schon jetzt entsprechenden Rückfragen bei meinen Ärzten, Krankenhäusern,
anderen Versicherungen oder ähnlichen Einrichtungen ein. Ich entbinde diese hierfür von der Schweigepflicht und
ermächtige sie zu diesem Zweck alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen.
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Ort, Datum, Unterschrift der versicherten Person
Hinweise zum Versicherungsschutz - bitte unbedingt vor Behandlungsbeginn (auch die 2. Seite) lesen!
Sehr geehrte/r Frau/Herr Doktor,
dieser Behandlungsschein erleichtert die Abwicklung der Leistungsabrechnung. Wir bitten Sie, die folgenden Hinweise zum
Versicherungsschutz zu beachten, um finanzielle Nachteile für alle Beteiligten zu vermeiden!
• Dies ist ein zeitlich begrenzter Basis-Versicherungsschutz für akut auftretende Erkrankungen.
• Ihr Honorar können wir erst nach Vorlage aller Unterlagen nach Prüfung des Leistungsanspruches erstatten.
• Die Abrechnung erfolgt im Rahmen der GOÄ/GOZ, sonst zu den ortsüblichen und angemessenen Sätzen.
• Rechnungen für versicherte Leistungen bis zum 1,8-fachen Satz (bzw. für versicherte Laborleistungen bis zum 1,15-fachen
Satz) der Gebührenordnung können von uns innerhalb 3 Tagen erstattet werden. Wir bitten Sie um Verständnis, dass die
Abwicklung von Rechnungen mit darüber hinausgehenden Abrechnungssätzen aufgrund interner Prüfungsmodalitäten
mehr Zeit in Anspruch nimmt.
• Wir bieten Ihnen an, Ihr Honorar in der Bundesrepublik Deutschland und in Österreich direkt mit uns abzurechnen.
• Der Tarif sieht in der Krankenversicherung keine Selbstbeteiligung für den Versicherungsnehmer vor!
• Bei einer vorübergehenden Rückkehr in das Heimatland der versicherten Person oder einer Reise in ein Drittland besteht
Versicherungsschutz für maximal sechs Wochen ab 6 Monaten Vertragslaufzeit.
Bei stationären Aufenthalten beantragen die Krankenhäuser per Fax: +49 228 97735922 eine Kostenübernahmeerklärung bei
der Care Concept AG unter Angabe von Namen, Vornamen des Patienten, Versicherungsscheinnummer, Diagnose und
voraussichtliche Dauer des Krankenhausaufenthaltes.
Es besteht kein Versicherungsschutz außerhalb der Europäischen Union, den Schengen-Staaten, der Schweiz oder
Liechtenstein!
Dieser Behandlungsschein dient nur der Information für den behandelnden Arzt oder Zahnarzt und begründet noch keinen
direkten Anspruch gegen den Versicherer. Die Leistungspflicht ergibt sich allein aus den Versicherungsbedingungen sowie den
gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland.
Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung:
Care Concept AG • Postfach 33 01 51 • 53203 Bonn • Tel.: +49 228 97735-22 • Fax: +49 228 97735-22
Erklärung des behandelnden Arztes:
Hiermit erkläre ich, dass ich die Hinweise zum Versicherungsschutz gelesen habe.
Datum, Stempel, Unterschrift des Arztes
AG4_D Seite 1 von 2 des Behandlungsscheins zur Vers.Nr.: AG4-

Behandlungsschein für Versicherte nach Tarif AG4
zur Vorlage beim Arzt in der Bundesrepublik
Deutschland
Behandlungsschein zur Versicherungsnummer: AG4-
Hinweis auf erstattungsfähige Leistungen
• Erstattet werden unter anderem die Kosten für:
• ambulante Heilbehandlung beim Arzt
• stationäre Behandlung in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen
• notwendige Transporte zum Krankenhaus bzw. vom Unfallort und zurück
• ärztlich verordnete Medikamente
• ärztlich verordnete Hilfsmittel nach einem Unfall in einfacher Ausführung bis € 250,-
• Schwangerschaftsuntersuchungen und -behandlungen (siehe aber unten)
• Entbindungen (nach Ablauf der Wartezeit)
• schmerzstillende Zahnbehandlung inkl. einfache Füllungen zu 100 %
• Reparatur von vorhandenem Zahnersatz (nach Ablauf der Wartezeit) in einfacher Ausführung zu 100 %
bis max. € 300,- bei Aufenthalten bis 6 Monate; bei Aufenthalten bis 12 Monate zu 100 % bis max. € 600,-
Insbesondere werden nicht erstattet:
• Behandlungen, die der Grund für den Reiseantritt des Versicherten sind
• Schwangerschaftsabbruch und -verhütung
• Nicht unfallbedingte Hilfsmittel
• psychotherapeutische/psychoanalytische Behandlung
• Entziehungsmaßnahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlung
• kosmetische Behandlung (z. B. Narbenkorrekturen, nicht notwendige Akne- und Warzenentfernungen
etc.)
• Wahlleistungen im Krankenhaus
• Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen
• Zahnsteinentfernungen, Parodontosebehandlungen
• aufwändige Füllungen, Aufbissbehelfe, Implantologie, Gnathologie, Kieferorthopädie
• Untersuchungen zur Erlangung der Aufenthaltsgenehmigung, Bescheinigungen und Gutachten
• Sehhilfen
AG4_D Seite 2 von 2 des Behandlungsscheins zur Vers.Nr.: AG4-