Behandlungsschein für Versicherte nach Tarif AG4 zur Vorlage beim ...
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<strong>Behandlungsschein</strong> <strong>für</strong> <strong>Versicherte</strong> <strong>nach</strong> <strong>Tarif</strong> <strong>AG4</strong><br />
<strong>zur</strong> <strong>Vorlage</strong> <strong>beim</strong> Arzt in der Bundesrepublik<br />
Deutschland<br />
Sehr geehrte Damen und Herren,<br />
dieser <strong>Behandlungsschein</strong> ist eine Information über Ihren Versicherungsschutz <strong>für</strong> den behandelnden Arzt. Das soll die<br />
Abwicklung im Leistungsfall <strong>für</strong> Sie, <strong>für</strong> den Arzt und uns erleichtern. Eine Direktabrechnung mit dem Arzt ist nur in der<br />
Bundesrepublik Deutschland und in Österreich möglich. Bitte unterschreiben Sie die unten stehende Erklärung und legen Sie<br />
beide Seiten dieses Dokuments vor Behandlungsbeginn dem Arzt oder Krankenhaus vor. Wenn Sie die Rechnungen<br />
ausgehändigt bekommen haben, senden Sie sie bitte im Original zusammen mit diesem unterschriebenen<br />
<strong>Behandlungsschein</strong> <strong>zur</strong> Erstattung an folgende Adresse:<br />
Care Concept AG<br />
Postfach 33 01 51<br />
D-53203 Bonn<br />
Bitte achten Sie darauf, dass der Arzt die Diagnose (Krankheitsbezeichnung) auf den Belegen vermerkt hat und notieren Sie<br />
auch die Versicherungsnummer. Die Leistungen würden wir dann ggf. unter Abzug des Selbstbehaltes auf das uns bekannte<br />
Konto in Deutschland bzw. Österreich überweisen.<br />
Versicherungsdaten<br />
Versicherungsscheinnummer: <strong>AG4</strong>-<br />
<strong>Versicherte</strong>r Zeitraum:<br />
Versicherungsnehmer<br />
Nachname, Vorname: Fulbright-Kommission<br />
Straße Hausnummer: Oranienburger Str. 13-14<br />
PLZ Ort: D-10178 Berlin<br />
<strong>Versicherte</strong> Person:<br />
Nachname, Vorname:<br />
Geburtsdatum:<br />
Erklärung:<br />
Mir ist bekannt, dass Anspruch auf Versicherungsleistung nur dann besteht, wenn die Prämie laufend bezahlt ist.<br />
Gegenüber dem Behandler bleibe ich <strong>zur</strong> Zahlung des Honorars verpflichtet, wenn die Kosten von der Versicherung nicht<br />
voll übernommen werden, und zwar auch dann, wenn der Arzt die Rechnung direkt an die Care Concept AG schickt. Falls<br />
der Versicherer ergänzende Informationen <strong>zur</strong> Prüfung der Leistungspflicht benötigt und personenbezogene<br />
Gesundheitsdaten erheben muss, willige ich schon jetzt entsprechenden Rückfragen bei meinen Ärzten, Krankenhäusern,<br />
anderen Versicherungen oder ähnlichen Einrichtungen ein. Ich entbinde diese hier<strong>für</strong> von der Schweigepflicht und<br />
ermächtige sie zu diesem Zweck alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen.<br />
________________________________________________________<br />
Ort, Datum, Unterschrift der versicherten Person<br />
Hinweise zum Versicherungsschutz - bitte unbedingt vor Behandlungsbeginn (auch die 2. Seite) lesen!<br />
Sehr geehrte/r Frau/Herr Doktor,<br />
dieser <strong>Behandlungsschein</strong> erleichtert die Abwicklung der Leistungsabrechnung. Wir bitten Sie, die folgenden Hinweise zum<br />
Versicherungsschutz zu beachten, um finanzielle Nachteile <strong>für</strong> alle Beteiligten zu vermeiden!<br />
• Dies ist ein zeitlich begrenzter Basis-Versicherungsschutz <strong>für</strong> akut auftretende Erkrankungen.<br />
• Ihr Honorar können wir erst <strong>nach</strong> <strong>Vorlage</strong> aller Unterlagen <strong>nach</strong> Prüfung des Leistungsanspruches erstatten.<br />
• Die Abrechnung erfolgt im Rahmen der GOÄ/GOZ, sonst zu den ortsüblichen und angemessenen Sätzen.<br />
• Rechnungen <strong>für</strong> versicherte Leistungen bis zum 1,8-fachen Satz (bzw. <strong>für</strong> versicherte Laborleistungen bis zum 1,15-fachen<br />
Satz) der Gebührenordnung können von uns innerhalb 3 Tagen erstattet werden. Wir bitten Sie um Verständnis, dass die<br />
Abwicklung von Rechnungen mit darüber hinausgehenden Abrechnungssätzen aufgrund interner Prüfungsmodalitäten<br />
mehr Zeit in Anspruch nimmt.<br />
• Wir bieten Ihnen an, Ihr Honorar in der Bundesrepublik Deutschland und in Österreich direkt mit uns ab<strong>zur</strong>echnen.<br />
• Der <strong>Tarif</strong> sieht in der Krankenversicherung keine Selbstbeteiligung <strong>für</strong> den Versicherungsnehmer vor!<br />
• Bei einer vorübergehenden Rückkehr in das Heimatland der versicherten Person oder einer Reise in ein Drittland besteht<br />
Versicherungsschutz <strong>für</strong> maximal sechs Wochen ab 6 Monaten Vertragslaufzeit.<br />
Bei stationären Aufenthalten beantragen die Krankenhäuser per Fax: +49 228 97735922 eine Kostenübernahmeerklärung bei<br />
der Care Concept AG unter Angabe von Namen, Vornamen des Patienten, Versicherungsscheinnummer, Diagnose und<br />
voraussichtliche Dauer des Krankenhausaufenthaltes.<br />
Es besteht kein Versicherungsschutz außerhalb der Europäischen Union, den Schengen-Staaten, der Schweiz oder<br />
Liechtenstein!<br />
Dieser <strong>Behandlungsschein</strong> dient nur der Information <strong>für</strong> den behandelnden Arzt oder Zahnarzt und begründet noch keinen<br />
direkten Anspruch gegen den Versicherer. Die Leistungspflicht ergibt sich allein aus den Versicherungsbedingungen sowie den<br />
gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland.<br />
Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne <strong>zur</strong> Verfügung:<br />
Care Concept AG • Postfach 33 01 51 • 53203 Bonn • Tel.: +49 228 97735-22 • Fax: +49 228 97735-22<br />
Erklärung des behandelnden Arztes:<br />
Hiermit erkläre ich, dass ich die Hinweise zum Versicherungsschutz gelesen habe.<br />
Datum, Stempel, Unterschrift des Arztes<br />
<strong>AG4</strong>_D Seite 1 von 2 des <strong>Behandlungsschein</strong>s <strong>zur</strong> Vers.Nr.: <strong>AG4</strong>-
<strong>Behandlungsschein</strong> <strong>für</strong> <strong>Versicherte</strong> <strong>nach</strong> <strong>Tarif</strong> <strong>AG4</strong><br />
<strong>zur</strong> <strong>Vorlage</strong> <strong>beim</strong> Arzt in der Bundesrepublik<br />
Deutschland<br />
<strong>Behandlungsschein</strong> <strong>zur</strong> Versicherungsnummer: <strong>AG4</strong>-<br />
Hinweis auf erstattungsfähige Leistungen<br />
• Erstattet werden unter anderem die Kosten <strong>für</strong>:<br />
• ambulante Heilbehandlung <strong>beim</strong> Arzt<br />
• stationäre Behandlung in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen<br />
• notwendige Transporte zum Krankenhaus bzw. vom Unfallort und <strong>zur</strong>ück<br />
• ärztlich verordnete Medikamente<br />
• ärztlich verordnete Hilfsmittel <strong>nach</strong> einem Unfall in einfacher Ausführung bis € 250,-<br />
• Schwangerschaftsuntersuchungen und -behandlungen (siehe aber unten)<br />
• Entbindungen (<strong>nach</strong> Ablauf der Wartezeit)<br />
• schmerzstillende Zahnbehandlung inkl. einfache Füllungen zu 100 %<br />
• Reparatur von vorhandenem Zahnersatz (<strong>nach</strong> Ablauf der Wartezeit) in einfacher Ausführung zu 100 %<br />
bis max. € 300,- bei Aufenthalten bis 6 Monate; bei Aufenthalten bis 12 Monate zu 100 % bis max. € 600,-<br />
Insbesondere werden nicht erstattet:<br />
• Behandlungen, die der Grund <strong>für</strong> den Reiseantritt des <strong>Versicherte</strong>n sind<br />
• Schwangerschaftsabbruch und -verhütung<br />
• Nicht unfallbedingte Hilfsmittel<br />
• psychotherapeutische/psychoanalytische Behandlung<br />
• Entziehungsmaßnahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlung<br />
• kosmetische Behandlung (z. B. Narbenkorrekturen, nicht notwendige Akne- und Warzenentfernungen<br />
etc.)<br />
• Wahlleistungen im Krankenhaus<br />
• Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen<br />
• Zahnsteinentfernungen, Parodontosebehandlungen<br />
• aufwändige Füllungen, Aufbissbehelfe, Implantologie, Gnathologie, Kieferorthopädie<br />
• Untersuchungen <strong>zur</strong> Erlangung der Aufenthaltsgenehmigung, Bescheinigungen und Gutachten<br />
• Sehhilfen<br />
<strong>AG4</strong>_D Seite 2 von 2 des <strong>Behandlungsschein</strong>s <strong>zur</strong> Vers.Nr.: <strong>AG4</strong>-