Schadenschnellmeldung Kfz-Haftpflicht - Formulare-ssl.de
Schadenschnellmeldung Kfz-Haftpflicht - Formulare-ssl.de
Schadenschnellmeldung Kfz-Haftpflicht - Formulare-ssl.de
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
CIF SSM/K 2.1.0912-1<br />
<strong>Scha<strong>de</strong>nschnellmeldung</strong> <strong>Kfz</strong>-<strong>Haftpflicht</strong><br />
Zur Weiterleitung an Ihren Makler o<strong>de</strong>r an die ConceptIF AG,<br />
Friedrich-Ebert-Damm 160 a, 22047 Hamburg<br />
Fax: 040 696355-389, E-Mail:scha<strong>de</strong>n@conceptif.<strong>de</strong><br />
Tel.: 040 696355-380<br />
Öffentliche <strong>Kfz</strong>-Scha<strong>de</strong>nhotline:<br />
Im Notfall: 0531 202233<br />
Versicherungsnehmer<br />
Vorname, Name<br />
Straße, Hausnummer<br />
Postleitzahl, Ort<br />
Telefon E-Mail<br />
Wann und wo<br />
Scha<strong>de</strong>ndatum<br />
Scha<strong>de</strong>nort (Straße, Hausnr., PLZ, Ort)<br />
Fahrzeugdaten<br />
Verhältnis <strong>de</strong>s Geschädigten<br />
Steht <strong>de</strong>r Geschädigte in einem priv.<br />
o<strong>de</strong>r beruflichen Verhältnis zu Ihnen?<br />
nein<br />
ja<br />
Policennummer:<br />
Geschädigter<br />
Vorname, Name<br />
Straße, Hausnummer<br />
Postleitzahl, Ort<br />
Fahrer Ihres <strong>Kfz</strong> bei Unfalleintritt / Polizeiliche Scha<strong>de</strong>naufnahme<br />
Name und Anschrift <strong>de</strong>s Fahrers<br />
Steht <strong>de</strong>r Fahrer in einem privaten<br />
o<strong>de</strong>r beruflichen Verhältnis zu Ihnen?<br />
nein<br />
Wur<strong>de</strong> <strong>de</strong>r Unfall polizeilich erfasst? nein<br />
ja<br />
Telefon E-Mail<br />
Amtl. Kennzeichen Fahrzeug-I<strong>de</strong>nt-Nr. km-Stand<br />
wenn ja, Art <strong>de</strong>s Verhältnisses<br />
Dienststelle<br />
In welchem Umfang hat <strong>de</strong>r Fahrer in <strong>de</strong>n letzten 24 Stun<strong>de</strong>n vor <strong>de</strong>m Unfall alkoholische Getränke o<strong>de</strong>r Drogen konsumiert?<br />
Wur<strong>de</strong> eine Blutprobe entnommen? nein<br />
ja<br />
ja<br />
wenn ja, Art <strong>de</strong>s Verhältnisses<br />
Ergebnis<br />
Geburtsdatum<br />
Führerschein? nein ja<br />
Klasse<br />
seit<br />
Benutze er Ihr Fahrzeug mit<br />
Ihrem Wissen und Willen? nein ja<br />
Besteht <strong>de</strong>r Verdacht <strong>de</strong>r Fahrerflucht? nein ja<br />
Gebührenpflichtige Verwarnungen haben erhalten<br />
Zeugen<br />
Vorname, Name<br />
Anschrift, Telefon<br />
Vorname, Name<br />
Anschrift, Telefon<br />
Uhrzeit<br />
Privat Weg zur Arbeitsstätte berufliche Tätigkeit<br />
Aktenzeichen
CIF SSM/KH 2.1.0912-2<br />
Möglichst genaue Schil<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>s Scha<strong>de</strong>nhergangs<br />
Wer hat Ihrer Meinung nach <strong>de</strong>n Scha<strong>de</strong>n verschul<strong>de</strong>t o<strong>de</strong>r mitverursacht und wodurch<br />
Sie selbst o<strong>de</strong>r <strong>de</strong>r Fahrer Ihres <strong>Kfz</strong>? nein<br />
Der Geschädigte (Gegner)? nein<br />
Eine an<strong>de</strong>re (frem<strong>de</strong>) Person? nein<br />
Sachscha<strong>de</strong>n<br />
Welches frem<strong>de</strong> Fahrzeug wur<strong>de</strong> beschädigt? (Hersteller, Typ, amtl. Kennzeichen)<br />
Welche Schä<strong>de</strong>n haben Sie festgestellt und wie hoch schätzen Sie die Reparaturkosten?<br />
Welche an<strong>de</strong>ren frem<strong>de</strong>n Sachen wur<strong>de</strong>n beschädigt o<strong>de</strong>r zerstört?<br />
Personenscha<strong>de</strong>n<br />
Befand sich <strong>de</strong>r Verletzte in Ihrem, im gegnerische <strong>Kfz</strong> o<strong>de</strong>r wo sonst?<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
wenn ja, wodurch?<br />
wenn ja, wodurch?<br />
wenn ja, wodurch?<br />
Hatte <strong>de</strong>r Verletzte <strong>de</strong>n<br />
Sicherheitsgurt angelegt?<br />
Welche Verletzungen liegen vor? Wie alt ist <strong>de</strong>r Verletzte? (Geb.-Datum)<br />
Von welchem Arzt o<strong>de</strong>r in welchem Krankenhaus wird er behan<strong>de</strong>lt?<br />
Gestellte Ansprüche<br />
Wer hat Ansprüche gegen Sie erhoben? (Schriftstücke beifügen)<br />
Wann und in welcher Höhe?<br />
Was haben Sie hiergegen einzuwen<strong>de</strong>n?<br />
Unterschrift<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
nein<br />
ja
Change language