Komplette Ausgabe - Frauenheilkunde aktuell
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Von der Genialität<br />
des Einfachen<br />
ISSN 1663-6988<br />
weitere Themen<br />
1 I 13<br />
Endokrin adjuvante Therapie<br />
des Mammakarzinoms:<br />
„where’s the beef ?“ 29<br />
Das akute Abdomen 44<br />
Sonoquiz 50<br />
Internet-News 51<br />
Senoquiz 52<br />
Daten Fakten Analysen
www.frauenheilkunde-<strong>aktuell</strong>.ch<br />
in out<br />
Tamoxifen 10 Jahre (oder länger?) bei HR+ vor allem<br />
bei prämenopausalen Frauen.<br />
(Lancet 2012: Epub ahead of print)<br />
Vulvovaginaler Gesamtabstrich für den sicheren<br />
PCR Nachweis für Chlamydien oder Gonokokken.<br />
(BMJ 2012; 345:e8013 bzw. e8107, wussten Sie<br />
schon, dass…)<br />
Miteinbezug von bereits operierten Patientinnen in die<br />
Aufklärungsmodalitäten.<br />
(„Für Sie kommentiert – Chancen und Möglichkeiten<br />
bei der Aufklärung vor Brustrekonstruktionen“)<br />
Impressum<br />
Herausgeber Prof. Michael K. Hohl<br />
Dr. Nik Hauser<br />
Kantonsspital Baden<br />
5404 Baden<br />
Tel.: +41 56 486 35 02<br />
Fax + 41 56 486 35 09<br />
frauenklinik@ksb.ch<br />
www.frauenklinik.ch<br />
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<strong>aktuell</strong> wird mit der Unterstützung folgender<br />
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Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlages. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen,<br />
Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.<br />
Titelbild: Mark Rothko, untitled 1950<br />
Prof. Bernhard Schüssler<br />
St. Niklausenstrasse 75<br />
6047 Kastanienbaum<br />
bernhard.schuessler@luks.ch<br />
Prof. H. Peter Scheidel<br />
Mammazentrum Hamburg<br />
DE-20357 Hamburg<br />
scheidel@mammazentrum.eu<br />
www.mammazentrum.eu<br />
© Copyright 2013 bei den Herausgebern<br />
ISSN 1663-6988<br />
Vorangegangene Uteruschirurgie ausserhalb des<br />
unteren Uterinsegments erhöht das Ruptur bzw.<br />
Placenta accreta Risiko.<br />
(Obstet. Gynecol. 2012; 120:1332–1337, für Sie<br />
kommentiert)<br />
Beinstützen bei der Vaginalgeburt schützen vor<br />
jeglicher Form einer perinealen Verletzung.<br />
(Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 207:133.e1–5)<br />
400 mcg Misoprostol als intravaginale Selbstapplikation<br />
erleichtert die IUD-Einlage.<br />
(Obstet. Gynecol. 2012; 120:341–347)<br />
Prof. Michel Mueller<br />
PD Annette Kuhn<br />
PD Luigi Raio<br />
Universitätsklinik für <strong>Frauenheilkunde</strong><br />
Inselspital Bern<br />
Effingerstrasse 102, F-304<br />
3010 Bern<br />
e-mail: michel.mueller@insel.ch<br />
annette.kuhn@insel.ch<br />
luigi.raio@insel.ch<br />
www.frauenheilkunde.insel.ch<br />
Abonnementspreis<br />
Ein Jahresabonnement (Kalenderjahr) kostet CHF 83,95 incl. MWSt. (8 %) und Versandkosten. Die Zeitschrift erscheint 4mal jährlich.
Inhalt 22/1/2013<br />
Betrifft Burnoutprophylaxe?<br />
Die Herausgeber 3<br />
Thema Von der Genialität des Einfachen<br />
Prof. Michael K. Hohl 4<br />
Für Sie kommentiert Cytomegalievirus und Schwangerschaft: Nicht nur ein medizinisches Problem! /<br />
Risiko für Uterusruptur und Plazenta accreta nach uterinem Längs- oder<br />
Querschnitt bzw. Myomektomie / Aufklärung vor Brustrekonstruktionen,<br />
Chancen und Möglichkeiten. 16<br />
Wussten Sie schon… Chlamydienabstrich vulvo-vaginal zuverlässiger / Zusammenhang zwischen<br />
Bladder Pain Syndrom und Harnblasenkarzinom / Verletzungen durch<br />
Intimrasur / Langzeittokolyse gefährlich / Top 10 der „Woman’s Health Stories“<br />
2012 / Beckenfraktur nach Radiotherapie häufiger / Wirkung von Cranberrysaft<br />
fraglich / Folsäure eng mit DNA-Synthese verbunden / Grössere Einschränkung<br />
bei Radio-Chemotherapie beim Zervixkarzinom / „Verletzung“ des<br />
Endometriums positiv für IVF/ICSI / Können Energy Drinks tödlich sein? 21<br />
Senologie <strong>aktuell</strong> Die endokrin adjuvante Therapie des östrogen-rezeptorpositiven Mammakarzinoms<br />
der postmenopausalen Patientin, oder „where’s the beef“<br />
Prof. Peter Scheidel 29<br />
Notfallmedizin Das akute Abomen aus chirurgischer Sicht<br />
Dr. Thomas Malinka, Prof. Beat Gloor 44<br />
Sonoquiz Fragen bei Hydrocephalus<br />
PD Luigi Raio 50<br />
Internet-News https://www.chemotherapieadvisor.com / https: www.antidoping.ch 51<br />
Senoquiz Was ist das?<br />
Dr. Nik Hauser 52<br />
1
Sigmaresektion Thyreoidektomie<br />
Prostatektomie Kolonresektion<br />
bariatrische Chirurgie Parotidektomie<br />
Axilladissektion Nissen<br />
Lumpektomie Entnahme der Arteria radialis<br />
Leberdissektion Hämorrhoidektomie<br />
Tonsillektomie Radikale Halsdissektion<br />
Hysterektomie Nephrektomie<br />
Zystektomie Brustchirurgie<br />
Lymphadenektomie Kolektomie<br />
Ethicon Generator G11<br />
Für HARMONIC. Für ENSEAL. Für die Zukunft<br />
Johnson & Johnson AG<br />
Ethicon Surgical Care Schweiz<br />
Gubelstrasse 34<br />
6300 Zug<br />
©2013 Johnson & Johnson AG.<br />
Für <strong>aktuell</strong>e und vollständige Anleitungen beachten Sie bitte immer<br />
die der Verpackung beiliegende Gebrauchsanweisung.
22/1/2013<br />
Burnoutprophylaxe?<br />
Gibt es nicht? Gibt es doch! Am 17. Januar wurde der „National Do Nothing Day“<br />
begangen. Harold Pullman Coffin (nomen est omen?) rief 1973 in den USA den landesweiten<br />
Tu-Heute-Mal-Gar-Nichts-Tag, aus. Sitzen, schweigen sinnieren und dem Nichts<br />
huldigen. Wie bei Loriot „Einfach hier sitzen“. Beginn des Dialogs zwischen Ehefrau<br />
und Ehemann: „Hermann, was machst Du da? Nichts. Wieso nicht? Ich mache nichts.<br />
Garnichts? Nein! Überhaupt nichts? Nein, ich sitze hier!! Aber irgendwas machst du<br />
doch! Nein!!!! Denkst Du irgendwas? Nichts besonderes.“... Wie zu befürchten eskaliert<br />
die Situation auf tragikomische Weise. Unbedingt (z.B. auf Youtube) anschauen.<br />
Den philosophischen Überbau zum Tu-Heute-Mal-Gar-Nichts Tag lieferte im vergangenen<br />
Jahr der Basler Philosophieprofessor Manfred Koch mit seinem Essay: „Faulheit.<br />
Eine schwierige Disziplin“ und hat damit unerwartet große mediale Aufmerksamkeit<br />
erhalten.<br />
In einer Rezension schreibt H. Milz: „Der Autor beginnt sein Buch mit einer Reflektion<br />
über Heinrich Bölls Kurzgeschichte „Anekdote zur Senkung der Arbeitsmoral“ aus dem<br />
Jahre 1963. Diese liest sich heute, auf dem Hintergrund der Griechenland-Euro-Debatte<br />
fast schon tragisch, nach dem Motto: „erfolgreicher Nordtourist empfiehlt faulem<br />
Südfischer erfolgversprechende Strategien zur Business-Entwicklung. Inmitten der<br />
wissenschaft lichen und pseudo-wissenschaftlichen Publikationsflut zu Burnout und<br />
Entschleunigung ist dieses Buch eine intelligente Querdenkerlektüre.“<br />
Der „Spiegel“ reflektiert die Wiederentdeckung der Langsamkeit: „In der Antike galt<br />
Muße als Ideal. Sokrates beschrieb die Muße als „Schwester der Freiheit“. „Arbeit und<br />
Tugend schließen einander aus“, stellte Aristoteles fest, die Arbeit überließ man Sklaven<br />
und Ausländern.“<br />
Und die NZZ schrieb: „Manfred Koch hat einen reichen, klugen, gelehrten, aber gut<br />
lesbaren Essay über ein faszinierendes Thema geschrieben. Und vergnüglich ist er<br />
noch dazu: Man erfährt auch skurril-amüsante Dinge wie zum Beispiel, dass in alpenländischen<br />
Ferienorten Therapiekurse angeboten werden, «in denen der Gast das<br />
meditative Hineinversetzen in das Wiederkäuen der Kühe lernt» – gelten doch Tiere,<br />
insbesondere Kühe, in ihrer vermeintlich besinnungslosen Trägheit dem Menschen<br />
seit je als Gegenmodelle des eigenen Aktivismus. Man spart sich aber besser das Geld<br />
für solche Kurse und besorgt sich stattdessen dieses Buch.“ Dem stimmen wir uneingeschränkt<br />
zu.<br />
Die Herausgeber<br />
3<br />
Betrifft
Thema<br />
Von der Genialität des Einfachen<br />
Im vergangenen September durfte ich die „Otto-Käser-<br />
Gedächtnis-Vorlesung“ halten.<br />
Am 19. Januar 2013 jährte sich der Geburtstag von<br />
Prof. Otto Käser zum 100. Mal. Dem Gedenken an<br />
den verehrten Lehrer, der mehr als eine Generation<br />
von Gynäkologinnen und Gynäkologen für ihr ganzes<br />
berufliches Leben geprägt hat, sei dieser Artikel<br />
gewidmet.<br />
Die Ausführungen befassen sich mit der Einfachheit im<br />
Kontext chirurgischen Handelns.<br />
Was heisst einfach?<br />
Definiert ist Einfachheit als ein Zustand, in dem nur wenige<br />
Faktoren zu seinem Entstehen beitragen und dadurch,<br />
dass das Zusammenspiel dieser Faktoren nur mit<br />
wenigen Regeln beschrieben werden kann.<br />
So könnte man Einfachheit im negativen Sinne auch mit<br />
Primitivität gleichsetzen und als Gegenteil von Komplexität<br />
sehen.<br />
Einfachheit, wie sie Otto-Käser vorgelebt hat, heisst aber<br />
mehr als das.<br />
Einfachheit beinhaltet auch Klarheit, wie schon antike<br />
Philosophen festhielten. Sie forderten beispielsweise von<br />
einer Theorie, dass sie nicht nur schön (im Sinne einer<br />
logischen, in sich schlüssigen Struktur) und gut (das<br />
heisst funktional und konkret umsetzbar) sein sollte,<br />
sondern auch einfach.<br />
Dieses Prinzip „Schön, gut und einfach“ findet seinen unübertroffenen<br />
Höhepunkt in Einsteins Formel E = mc 2 ,<br />
mit der er die klassische Physik vom Sockel stiess.<br />
Beispiele finden wir auch in der klassischen Musik,<br />
modernen Kunst aber auch z.B. in der Raumfahrttechnik,<br />
4<br />
22/1/2013<br />
Prof. Michael K. Hohl<br />
Frauenklinik<br />
Kantonsspital Baden<br />
Abb. 1. Prof. Otto Käser 19.01.1913–20.12.1995<br />
Direktor der Universitätsfrauenklinik Basel 1969–1982<br />
wo der bekannte russische Ingenieur Sergej P. Koroljow<br />
festhielt:<br />
„Die Genialität einer Konstruktion ist ihre Einfachheit.<br />
Kompliziert Was bauen heisst kann einfach? jeder.“<br />
Diese Ausführungen befassen sich mit der E<br />
Und schliesslich meinte der Dichter Anton Tschechow:<br />
„Das Schlimmste ist, dass wir die einfachsten Fragen mit<br />
Tricks zu lösen versuchen. Darum machen wir es auch so<br />
kompliziert. Man muss nach einfachen Lösungen suchen“.<br />
Definiert ist Einfachheit als ein Zustand, in d<br />
beitragen und dadurch, dass das Zusammens<br />
Da gynäkologische Chirurgie mein ganzes berufliches<br />
Leben beschrieben geprägt hat, wollen werden wir hier nach kann. der Genialität<br />
des Einfachen suchen.<br />
So könnte man Einfachheit im negativen Sin<br />
Gegenteil von Komplexität sehen.
22/1/2013<br />
Einfachheit in der Chirurgie<br />
Weshalb sollte Einfachheit in der Chirurgie ein erstrebenswertes<br />
Ziel sein?<br />
Weil Chirurgie nie Selbstzweck sein kann und darf und es<br />
letztlich nur um eines geht: Die uns anvertraute Patientin.<br />
Für sie bedeutet Einfachheit mit möglichst wenig so viel<br />
wie möglich zu erreichen. Wenig heisst hier, wenig Trauma<br />
durch die Operation, wenig Komplikationen nach ihr auf<br />
dem Weg zur Wiederherstellung von Form vor allem aber<br />
Funktion, Befreiung von Krankheitssymptomen oder gar<br />
Heilung. Eine Operation überhaupt zu vermeiden, kann<br />
manchmal die bessere Option sein. Damit kommt auch die<br />
Indikationsstellung ins Spiel und gerade in dieser bewies<br />
Otto Käser immer wieder seine Meisterschaft.<br />
Hippokrates, der Urvater von uns Ärzten – hat mit dem<br />
„ophelein à mà blaphtein“ – „Nützen aber nicht schaden“,<br />
alles auf den entscheidenden ärztlichen und hier chirurgischen<br />
Punkt des Handelns gebracht.<br />
Evolution der Brustchirurgie<br />
Nützen, aber nicht schaden: Gäbe es dafür ein besseres<br />
Paradigma als die Evolution der Brustchirurgie beim<br />
Mammakarzinom? Exemplarisch zeigt sich hier auch,<br />
dass erst die genaue Kenntnis der Pathogenese eines klinischen<br />
Problems Grundlage sein kann für eine rationale<br />
Therapie.<br />
Halsted, ironischerweise auch „Vater der atraumatischen<br />
modernen Chirurgie“ genannt, hätte eigentlich selbst<br />
merken müssen, bei seiner immer radikaler werdenden,<br />
verstümmelnden Mastektomie (Abb. 2), dass das Entfernen<br />
des Karzinoms mit seinen vermuteten, lymphogenen<br />
Ausbreitungswegen, nichts daran ändern konnte, dass<br />
fast die Hälfte seiner Patientinnen, als Folge von Fernmetastasen,<br />
starben.<br />
5<br />
Thema<br />
Abb. 2. Halsted’s radikale Mastektomie (aus: S. Mukherjee 2010,<br />
Der König aller Krankheiten)<br />
Er hätte es merken müssen, weil er zu Beginn, als einer<br />
der ersten Chirurgen überhaupt, grossen Wert legte auf<br />
eine genaue Nachkontrolle seiner operierten Patientinnen.<br />
Autistisches Verdrängen hat ihn wohl daran gehindert<br />
und er hat das Interesse an dieser Sache dann völlig verloren.<br />
Dies hat dazu geführt dass das irrige Dogma über<br />
viele Jahrzehnte wirksam blieb.<br />
Langlebigkeit scheint ein typisches Merkmal von Dogmen,<br />
den grossen Feinden des Erkenntnisfortschrittes, zu sein.
Thema<br />
Der heute übliche Verzicht auf die Entfernung der lym<br />
damit die Vermeidung von unangenehmen Folgen, wi<br />
Sentinelbiopsie in einigen Fällen selbst 22/1/2013 bei Befall ders<br />
des gleichen Prinzips und ein Paradebeispiel von „wen<br />
Pikanterweise ging Prof. Avery Fisher, der Pionier und<br />
adjuvanter Therapie gar soweit, als er, im Rahmen des<br />
Abb. 3. Mastektomie versus Brusterhaltung (Veronesi U, et al. N.<br />
Engl. J. Med. 2012; 347, 16:1227–1232)<br />
Abb. 4. Überlebensrate nach Mamma-Ca je nach dem ob Leitliniengerecht<br />
oder nicht behandelt wurde. (Kurzeder C. et al., Senologie,<br />
6; A70, 2009 DOI:10.1055/1-0029-1224994)<br />
Eine neuere Erkenntnis ist, dass nur ein konsequentes Umsetzen der vorhandenen<br />
Noch Erkenntnisse, während meiner wie wir Tätigkeit es heute an täglich der Universitätsfrauen-<br />
im Rahmen eines zertifizierten Brustzentrums tun, für<br />
klinik die Patientin in Basel die unter besten Prof. Heilungschancen Käser waren wir bringt. unter den (Abb. ers4)<br />
ten, die die neuen Erkenntnisse, dass ein begrenzt lokales Pikanterweise ging Prof. Bernard Fisher, der Pionier und<br />
Operieren „wide local Excision“ plus lokale Strahlen- Protagonist von Organerhaltung und adjuvanter Therapie<br />
therapie, Der heute zu übliche gleichen Verzicht Ergebnissen auf die führte, Entfernung wie die der damals lymphatischen gar soweit, Ausbreitungswege als er, im Rahmen und des Jahreskongresses der<br />
übliche damit die Mastektomie Vermeidung umsetzten von unangenehmen (Abb. 3). Das Folgen, unerbittliche wie z. B. ein<br />
Society<br />
Lymphödem,<br />
of Pelvic<br />
dank<br />
Surgeons<br />
der<br />
(in Pittsburgh, USA), auf die<br />
Absinken Sentinelbiopsie der Überlebenskurven in einigen Fällen Jahr selbst für bei Jahr, Befall wurde derselben, aber ist<br />
Zukunft<br />
eine konsequente<br />
der Chirurgie<br />
Umsetzung<br />
beim Mammakarzinom angespro-<br />
erst<br />
des gleichen<br />
aufgehalten<br />
Prinzips<br />
durch<br />
und<br />
eine<br />
ein<br />
individualisierte,<br />
Paradebeispiel<br />
adjuvante,<br />
von „weniger ist mehr“.<br />
chen wurde, antwortete: „I’m afraid to say there is no<br />
endokrine +/– Chemotherapie.<br />
future for breast surgery.“<br />
Pikanterweise ging Prof. Avery Fisher, der Pionier und Protagonist von Organerhaltung und<br />
adjuvanter Therapie gar soweit, als er, im Rahmen des Jahreskongresses der Society of Pelvic<br />
Eine neuere Erkenntnis ist, dass nur ein konsequentes<br />
Surgeons (in Pittsburgh, USA), auf die Zukunft der Chirurgie<br />
In<br />
beim<br />
diesem<br />
Mammakarzinom<br />
Kontext: Ist es nicht fast eine Ironie, dass<br />
Umsetzen<br />
angesprochen<br />
der vorhandenen<br />
wurde, antwortete:<br />
Erkenntnisse,<br />
„I’m afraid<br />
wie<br />
to<br />
wir<br />
say<br />
es<br />
there is no jüngst future ausgerechnet for breast surgery.“ ein zertifizierter Brustchirurg ge-<br />
heute täglich im Rahmen eines zertifizierten Brustzentschaffen worden ist?<br />
rums In diesem tun, für Kontext: die Patientin Ist es nicht die besten fast eine Heilungschancen<br />
Ironie, dass jüngst ausgerechnet ein zertifizierter<br />
bringt Brustchirurg (Abb. 4). geschaffen worden ist?<br />
Gynäkologische Onkologie<br />
Der heute übliche Verzicht auf die Entfernung der lymphatischen<br />
Ausbreitungswege und damit die Vermeidung Wie wird es sich verhalten im Analogieschluss, sozusa-<br />
von unangenehmen Folgen, wie z. B. ein Lymphödem, gen beim Paradepferd der Gynäkologischen Chirurgie,<br />
dank der Sentinelbiopsie in einigen Fällen selbst bei Befall der erweiterten Hysterektomie nach Wertheim? „Kein<br />
derselben, ist eine konsequente Umsetzung des gleichen richtiger gynäkologischer Chirurg, der nicht den Wert-<br />
Prinzips und ein Paradebeispiel von „weniger ist mehr“. heim beherrscht“.<br />
6
phatischen Ausbreitungswege und<br />
e z. B. ein Lymphödem, dank der<br />
elben, ist 22/1/2013 eine konsequente Umsetzung<br />
iger ist mehr“.<br />
Protagonist von Organerhaltung und<br />
Jahreskongresses der Society of Pelvic<br />
Auch beim Zervixkarzinom ist der Trend zur Individualisierung<br />
und geringeren Invasivität eindeutig. Bei kleinem<br />
Tumor kann heute die Radikalität eingeschränkt, ja<br />
sogar das Organ erhalten bleiben, falls noch Kinderwunsch<br />
besteht. Bei fortgeschrittenen Tumoren bedeutet<br />
„Von allem etwas, aber jeweils nicht zuviel“ für die Patientin<br />
einfach: Neben dem Erhalt voller Wirksamkeit<br />
weniger Nebenwirkungen. Wie zum Beispiel die Vermeidung<br />
von Blasenentleerungsstörungen durch eine<br />
neue nervesparing laparoskopische Chirurgie (TMMR),<br />
sowie eine Erhaltung der Scheide als Kohabitationsorgan<br />
durch Vermeidung einer vollen Strahlentherapiedosis.<br />
(Laparoskopische, erweiterte Hysterektomie nach<br />
neoadjuvanter Radiochemotherapie anstatt zusätzlicher<br />
Brachytherapie) (Tab. 1).<br />
Eine genaue Kenntnis der Biologie lässt diese Konzepte<br />
auch für weitere Genitalkarzinome sinnvoll erscheinen,<br />
z. B. beim Vulvakarzinom, wo eine neoadjuvante Therapie<br />
eine Verstümmelung durch eine ultraradikale Operation<br />
u. U. verhindern kann.<br />
Radikale Konzepte werden also zunehmend ersetzt durch<br />
komplexe Therapiemodalitäten mit dem Ziel, neben Erhalt<br />
der Wirksamkeit für die Patientin erträglicher und<br />
mit weniger Nebenwirkungen verbunden zu sein<br />
Gynäkologische Chirurgie<br />
Wenn wir die gynäkologische Chirurgie ins Blickfeld<br />
nehmen, gibt es zweifellos Gebiete, wo Einfachheit versagt.<br />
Dies betrifft unter anderem die Debulking-Chirurgie<br />
bei fortgeschrittenen Karzinomen, die penetrierende,<br />
symptomatische Endometriose, die Organerhaltung bei<br />
multiplen Myomen.<br />
Es würde auch den Umfang dieses Beitrages sprengen<br />
Einfachheit lückenlos darzustellen.<br />
Die Auswahl ist also eine persönlich gefärbte. Sie wider-<br />
7<br />
Tab. 1. Therapie des Zervixkarzinoms heute<br />
Thema<br />
Stadium Ib1 (bis 2 cm)<br />
• Eingeschränkte Radikalität, Organerhaltung + laparoskopische<br />
Lymphonodektomie (evt. Sentinelbiopsie)<br />
Stadium Ib2-III<br />
• Neoadjuvante Chemotherapie (Radiotherapie)<br />
• Nerve sparing, laparoskopische Chirurgie, TMMR<br />
• Von allem etwas, aber nicht zuviel !<br />
spiegelt beinahe vier Dekaden, die durch einen großen<br />
Erkenntnisfortschritt gekennzeichnet waren.<br />
Bevor ich nun einige Dinge herausgreife, die mir viel bedeutet<br />
haben und zur gewählten Definition passen, ein<br />
paar Worte zu dem, was Chirurgie überhaupt ermöglicht.<br />
Viele der erreichten Fortschritte in der Chirurgie sind<br />
Resultat einer umfassenden Kooperation und eines<br />
gemeinsamen Erkenntnisfortschritts der verschiedensten<br />
Disziplinen, die Patienten perioperativ betreuen.<br />
Fast track („Turbo“-) Chirurgie<br />
Eine Patientin unter möglichst geringem Leiden möglichst<br />
rasch wieder zur Normalität zu bringen, dies hat<br />
sich die fast track Chirurgie zum Ziel gesetzt. Zahlreiche<br />
Dogmen um die Operation herum sind verschwunden und<br />
erlauben heute eine früher nie erhoffte, rasche Rehabilitation<br />
auch nach grossen Eingriffen.<br />
Heute wissen wir zum Beispiel, dass durch eine Verkürzung<br />
der Nüchternphase die Patientinnen während<br />
der Operation trockener gehalten werden können, was<br />
wiederum ein Ödem der Dünndarmschleimhaut verhindert,<br />
so einem postoperativen Ileus vorbeugt und eine<br />
raschere Nahrungsaufnahme erleichtert. Vor der Operation<br />
verabreichte Kohlenhydrate in flüssiger Form helfen<br />
die katabole Phase zu verkürzen. Verschiedene
Thema<br />
anästhetische Massnahmen von der PONV-Prophylaxe<br />
über das fine tuning bis zur prophylaktischen Analgesie<br />
kurz vor Operationsende, reduzieren die gefürchtete<br />
Übelkeit und fördern die rasche Nahrungsaufnahme<br />
(Abb. 5, Tab. 2).<br />
Die chirurgische Technik selbst, unter dem Motto „so atraumatisch<br />
wie möglich“, spielt ebenfalls eine zentrale<br />
Rolle.<br />
Wenn wir nun die Fortschritte der letzten 30 Jahre unter<br />
dem Motto „Zum Einfachen für die Patientin wenig belastende<br />
Genialen“ Revue passieren lassen, gibt es ein<br />
paar wirklich geniale Dinge zu beleuchten. Gewisse Errungenschaften<br />
sind derart frappant und klar, dass ein<br />
paar Sätze genügen mögen. Ich greife die Behandlung der<br />
Harninkontinenz heraus.<br />
Behandlung der Stressinkontinenz<br />
Die Inkontinenz der Frau ist nicht nur ein häufiges, und<br />
deshalb wichtiges Thema, sondern für die ganze Chirurgie<br />
beispielhaft wegen der grossen Zahl und Qualität der<br />
wissenschaftlichen Untersuchungen die vorliegen.<br />
Wenn man die letzten 3–4 Dekaden zurückblickt gibt es<br />
kaum ein anderes Gebiet, wo so viele verschiedene Techniken<br />
angewendet wurden. Ein Indiz dafür, dass keine<br />
wirklich überzeugte. Wir selbst haben uns in den 80-er<br />
Jahren der Burch Operation verschrieben und zahlreiche<br />
Patientinnen operiert.<br />
Was dann folgte, ist eines der schlagendsten Beispiele für<br />
den Begriff „genial einfach“<br />
Tension free vaginal tapes (TVT) haben sich in der<br />
Inkontinenz-Chirurgie mit ihrer intrinsischen Einfachheit<br />
und grossen Wirksamkeit (80–90 % Erfolgsrate, auch bei<br />
Langzeituntersuchungen von über 10 Jahren) fast voll-<br />
8<br />
Fast track (Turbo“-) Chirurgie<br />
Eine Patientin unter möglichst geringem 22/1/2013 Leiden möglichst ra<br />
bringen, dies hat sich die fast track Chirurgie zum Ziel geset<br />
Operation herum sind verschwunden und erlauben heute eine<br />
Rehabilitation auch nach grossen Eingriffen.<br />
Heute wissen wir zum Beispiel, dass durch eine Verkürzung<br />
Patientinnen während der Operation trockener gehalten werd<br />
Ödem der Dünndarmschleimhaut verhindert, so einem posto<br />
raschere Nahrungsaufnahme erleichtert. Vor der Operation v<br />
flüssiger Form helfen die katabole Phase zu verkürzen. Vers<br />
Massnahmen von der PONV-Prophylaxe über das fine tunin<br />
Analgesie kurz vor Operationsende, reduzieren die gefürchte<br />
Nahrungsaufnahme.<br />
Abb. 5. Sogenannte „Fast track“ (Turbochirurgie)<br />
Tab. 2. „Fine tuning“ der Anästhesie<br />
PONV Prophylaxe • Narkose besser dosiert<br />
• präemptive Analgesie 30 Min. vor<br />
Op-Ende zur Vermeidung von Reboundschmerzen<br />
• Vermeidung von Hypothermie<br />
Mit Dogmen<br />
aufräumen<br />
• „Nüchtern“-Phase verkürzt, bis 2 Std.<br />
Flüssigkeiten + Kohlenhydrate in<br />
flüssiger Form<br />
• weniger Hydrierung bei OP (trockener)<br />
• postoperative Nahrungskarenz vermeiden<br />
(rasch peroral beginnen)<br />
ständig durchgesetzt. Die laparoskopische Adaption der<br />
Burch-Technik hat sich demgegenüber nie durchsetzen<br />
können (technisch zu aufwändig und zu sehr vom Operateur<br />
abhängige Erfolgsraten)<br />
Neben der genial einfachen Chirurgie, ist jedoch eine<br />
ganzheitliche interdisziplinäre Betrachtungsweise zuneh
22/1/2013<br />
mend wichtig geworden und die Einführung eines Qualitätsmanagement<br />
mit Qualitätskontrollen und Nachbetreuung<br />
bei alle operierten Frauen. Dies erlaubt uns, z. B.<br />
rechtzeitig neu entstandene Probleme, wie eine „overactive<br />
bladder“ festzustellen und richtig anzugehen. Dieses<br />
Konzept wird seit ein Paar Jahren in unserem zertifizierten,<br />
interdisziplinären Beckenbodenzentrum erfolgreich<br />
umgesetzt (IBZ, Frauenklinik KSB).<br />
Deszensuschirurgie<br />
Auch die Deszensuschirurgie hat sich gerade in jüngster<br />
Zeit derart vereinfacht und verbessert, dass ich sie kurz<br />
erwähnen möchte.<br />
Bei krassen Fällen, wie bei einem voluminösen Totalprolaps<br />
ist die vaginale Beckenbodenrekonstruktion nach<br />
wie vor die Therapie der Wahl.<br />
a b<br />
Abb. 6a + b. Laparoskopisch minimal invasive Sakrokolpopexie mit Kunststoffmesh<br />
9<br />
Thema<br />
Beim Scheidenstumpfprolaps konnten wir 1991 im Vergleich<br />
zur Vaginae fixatio nach Richter, eine bessere<br />
Funktionalität und Scheidenlänge nach der abdominalen<br />
Sakropexie-Methode feststellen (Society of Pelvic Surgeons,<br />
Scottsdale 1991).<br />
Seither hat sich das minimalinvasiv gewordene Konzept<br />
bei den meisten Deszensusproblemen bewährt. Wenn<br />
man Level I nach de Lancey solide verankert, am Besten<br />
durch ein Y-fömiges Kunststoffnetz am Promontorium,<br />
bzw. Sacrum, verhindert man auch den Deszensus von<br />
Level II und III (eigene Erfahrung), (Ausnahme: Die distale<br />
Rectocele) (Abb. 6a und b).<br />
Demgegenüber wurden „blind“ applizierte, relativ grosse<br />
Netze (z. B. Prolift ® ), wegen der assoziierten, z. T. schweren<br />
Nebenwirkungen der Produkte, jüngst vom Markt<br />
genommen.
Thema<br />
Hysterektomie<br />
Wenden wir uns nun der häufigsten Operation in der Gynäkologie<br />
überhaupt zu, der Hysterektomie.<br />
Eine der wichtigsten Indikationen zur Hysterektomie<br />
waren immer schon therapieresistente Blutungsstörungen.<br />
Heute hat sich dies völlig gedreht. Lokal wirksame, wenig<br />
invasive Therapien (vor allem das Levonorgestrel,.IUD)<br />
ersetzen heute bei dysfunktionellen Blutungen die Hysterektomie<br />
fast vollständig (Gupta, I et al, N. Endlg. J.<br />
Med. 2013;368:128;37). Das ist ein Weg zur Einfachheit,<br />
der sich aber nicht für die Lösung aller Probleme eignet.<br />
Die Hysterektomie beim grösseren und kleineren Uterus<br />
myomatosus, das ist bewiesen, lässt sich heute für die Patientin<br />
schonender mit weniger invasiven Techniken durchführen.<br />
Bisher, allerdings zum Preis von mehr signifikanten<br />
Komplikationen und verlängerter Operationsdauer.<br />
Ein Grund wahrscheinlich, weshalb sich weltweit, aber<br />
auch in der Schweiz, das schonendere Verfahren noch nicht<br />
durchgesetzt hat im Gegensatz zur Viszeralchirurgie (Cholezystektomie,<br />
Appendektomie, bariatrische Chirurgie).<br />
Beginnend im Jahre 1992, motiviert durch einen Besuch<br />
bei Dr. Harry Reich und Dr. C. Y. Liu (USA), gemeinsam<br />
mit den Mitherausgebern Prof. P. Scheidel und Prof. B.<br />
Schüssler haben wir versucht, die minimalinvasive Hysterektomie<br />
praktikabler, das heisst sicherer und einfacher<br />
zu machen, so dass sie auch für Anfänger geeignet ist.<br />
Über die Jahre haben wir das Konzept der TAIL ® Hysterektomie<br />
entwickelt, welches auf einem Manipulator<br />
beruht, der auch als Operationsplattform und Kompass<br />
dient, verbunden mit einer konsequenten Umsetzung ergonomischer<br />
Prinzipien sowie strikter Standardisierung<br />
der einzelnen Operationsschritte.<br />
An einem grösseren Kollektiv konnten wir zeigen, dass<br />
dieses Konzept sicherer ist als die konventionellen Tech-<br />
10<br />
22/1/2013<br />
Abb. 7. 1,3 Kg, schwer über den Nabel hinausreichender Uterus<br />
myomatosus, Laparoskopische Hysterektomie nach der TAIl ® -<br />
Methode<br />
niken. Sicherer auch für Ärztinnen und Ärzte in Ausbildung.<br />
Gleichzeitig ist es rascher und effizienter (Hohl,<br />
M.K., Hauser, N. Gynecol. Surg. 2010; 7:231–239).<br />
Wenn man die TAIL ® -Prinzipien beachtet: Zugang zur<br />
Blutzufuhr des Uterus finden, dann gezielte Unterbrechung<br />
gefolgt von einer in situ Morcellation, ist es möglich<br />
einen 1.3 kg schweren Uterus myomatosus (Abb. 7)<br />
mittels minimal invasiver Technik ohne Komplikationen<br />
zu entfernen.<br />
Die TAIL ® -Hysterektomie hat in unserer Klinik die abdominelle<br />
Hysterektomie völlig verdrängt. Unsere Assistenzärztinnen<br />
meinen dazu: TAIL ® einfacher zu machen, so dass sie auch für Anfänger geeignet ist. Ü<br />
Konzept der TAIL<br />
ist sicher lernbar. Dies<br />
bedeutet für alle Patientinnen<br />
• weniger Trauma und Schmerzen<br />
• kürzere Hospitalisationsdauer und Rekonvaleszenz.<br />
® Hysterektomie entwickelt, welches auf einem<br />
auch als Operationsplattform und Kompass dient, verbunden mit<br />
Umsetzung ergonomischer Prinzipien und für die Hysterektomie<br />
strikter Standardisierung der einzelnen Operationsschritte.<br />
An einem grösseren Kollektiv haben wir gezeigt, dass dieses Kon<br />
konventionellen Techniken. Sicherer auch für Ärztinnen und Ärz<br />
Gleichzeitig ist sie rascher und effizienter (Hohl, M. K., Hauser, N<br />
7:321-239)<br />
Wenn man die TAIL ® -Prinzipien beachtet: Zugang zur Blutzufuh<br />
Unterbrechung gefolgt von einer in situ Morcellation, ist es auch<br />
schweren Uterus myomatosus (Abb 8) mittels minimal invasiver<br />
Komplikationen zu entfernen, eine OP, die allerdings 100 Minute<br />
Die TAIL ® -Hysterektomie hat in unserem Haus die abdominelle<br />
verdrängt. Unsere Assistenzärztinnen meinen dazu: TAIL ® ist sic
22/1/2013<br />
Wiederherstellende Chirurgie<br />
Als erstes ein paar Worte zur Behandlung der tuboperitonealen<br />
Sterilität, mit einem Drittel eine wichtige<br />
Ursache für weibliche Sterilität. Hier dominieren postentzündliche<br />
endständige Verschlüsse. Frühere Versuche,<br />
mit aufwändigen, nicht einfachen mikrochirurgischen<br />
Techniken das Problem zu lösen, scheiterten, weil Chirurgie<br />
geschädigtes Gewebe nicht ersetzen konnte.<br />
Die einfachere IVF-Behandlung hat sich durchgesetzt.<br />
Wie die schweizerische Statistik zeigt allerdings nicht mit<br />
allgemein durchschlagendem Erfolg (Tab. 3).<br />
Erfolgversprechender hat sich für die Patientinnen die<br />
Behebung eines lokalen Tubenschadens, wie bei der<br />
Rückgängigmachung nach Tubensterilisation, erwiesen.<br />
Hier ist die mikrochirurgische Rekonstruktion in unserer<br />
eigenen Erfahrung eine attraktive Alternative geblieben.<br />
Sie ist in den zurückliegenden 30 Jahren nicht einfach,<br />
aber wesentlich einfacher und weniger eingreifend für die<br />
Patientin geworden.<br />
Ich musste die Mikrochirurgie hier kurz erwähnen, weil<br />
sie bereits in den 70er Jahren bahnbrechend war mit dem<br />
neuen Konzept einer konsequent anatomischen, atraumatischen<br />
Operationstechnik. Sie hat mich „frühkindlich“,<br />
und deshalb stark und für immer geprägt, genau wie die<br />
daran anschliessende minimalinvasive endoskopische<br />
Chirurgie (Abb. 8 und 9).<br />
Behandlung der Vaginalaplasie<br />
Mit dem Beispiel der Vaginalaplasie, das heisst dem angeborenen<br />
Fehlen der Scheide, wollen wir belegen, dass<br />
einfach nicht immer einfach ist. Ein Mayer-Rokitansky-<br />
Küster-Hauser-Syndrom (MRKH, etwa auf 1:5000 Ge-<br />
11<br />
Tab. 3. Tubare Sterilität und Schwangerschaft nach IVF<br />
FIVNAT Schweiz 2011<br />
Schwangerschaft pro Transfer<br />
(Frischzyklus)<br />
Kinderwunschzentrum<br />
Kantonsspital Baden<br />
Schwangerschaft pro Transfer<br />
Live births<br />
Thema<br />
< 35 Jahre 35-37 >37<br />
25.6 % 24.2 % 14 %<br />
51.6 %<br />
42.9 %<br />
36.8 %<br />
24.6 %<br />
burten vorkommend) bedeutet ein schweres Schicksal<br />
für die Betroffenen mit entsprechenden psychischen<br />
Implikationen.<br />
Die behandelnden Gynäkologen haben hier in der Vergangenheit<br />
immer nach einfachen Lösungen gesucht.<br />
24 %<br />
8 %<br />
Die Hauptlast trug dabei allerdings die Patientin mit<br />
monatelangen Manipulationen und einem lebenslangen<br />
Kampf gegen einen drohenden Kollaps des mit einer<br />
„Tapete“ ausgekleideten, aber nicht gestützten, virtuellen<br />
Raumes, der oft am Ende nicht länger als 4–8 cm<br />
lang ist (Methoden nach Vecchietti, Sheares, Mc Indoe,<br />
etc). Hier passt eigentlich perfekt das Zitat Anton<br />
Tschechows: Das Schlimmste ist, dass wir die einfachsten<br />
Fragen mit Tricks zu lösen versuchen. Darum<br />
machen wir es auch kompliziert. Man muss nach<br />
ein fachen Lösungen suchen. Hier ist aber die Frage:<br />
Einfach für wen?“<br />
Denn dieses „tapezieren“ des virtuellen Raumes führt<br />
nicht zu einem vollwertigen, gut durchbluteten, elastisch<br />
suspendierten Organ mit ausreichender Länge, wie es<br />
die Scheide ist, sondern zu einem Behelf mit dauernder<br />
Kollaps- und Schrumpfungstendenz.<br />
Ohne Schrumpfungstendenz, einem Organ Vagina nahekommend,<br />
sind die traditionellen Darmtransponate, die
Thema<br />
Abb. 8. Mikrochirurgische Refertilisation 1976 und 2013<br />
Operationsdauer: 1976 240–360 min, 2013: 60–90 min.<br />
Hospitalisationsdauer: 1976 5–7 Tage, 2013 0–2 Tage (ambulant)<br />
M.K. Hohl, personal series<br />
n=558 Patientinnen<br />
• Alter < 40 Jahre<br />
• ein Eileiter > 6cm<br />
M.K. Hohl, personal series<br />
• kein männlicher Faktor<br />
n=558 Patientinnen<br />
267 von 291 Patientinnen<br />
= 91.7 %<br />
Abb. 9. Intakte intrauterine Schwangerschaft nach mikrochirurgischer<br />
Refertilisation<br />
Hohl, M. K.; persönliche Serie n = 558 Patientinnen<br />
12<br />
22/1/2013<br />
aber das Risiko einer Darmoperation haben und wegen<br />
ihrer Länge für unangenehme Sekretabsonderungen und<br />
eine Prolapsneigung berüchtigt waren.<br />
Mit Hilfe der modernen, weniger invasiven laparoskopischen<br />
Technik entwickelten wir eine Methode,<br />
die sich von den traditionellen Dickdarmtransponaten<br />
in zwei wesentlichen Punkten unterscheidet<br />
(Abb. 10a und b).<br />
1. Kurze Länge des Transponates (10–12 cm), das aus<br />
Rektum und Sigma besteht, mit eigener Blutversorgung<br />
(A. rectalis superior).<br />
2. Ein relativ straffes Meso verhindert einen Prolaps und<br />
führt zu einer von aussen nicht erkennbaren als natürlich<br />
empfundenen Neovagina mit ausreichender Länge<br />
und Elastizität und Fehlen von fötiden Sekreten.<br />
• Alter < 40 Jahre<br />
• ein Eileiter > 6cm<br />
• kein männlicher Faktor<br />
267 von 291 Patientinnen<br />
= 91.7 %
22/1/2013<br />
a b<br />
Abb. 10a + b. Technik der laparoskopischen Rectosigmoid Vagina<br />
Im Vergleich mit der im deutschen Raum weit verbreiteten<br />
Vecchietti Methode erwies sie sich uns als überlegen<br />
(Tab. 4). (Hohl, M. K., Teufelberger G., Abstract<br />
AAGL Buenos Aires 2012), (Video: youtube: neovagina,<br />
Hohl).<br />
Diese Prozedur ist, mindestens aus der Sicht unserer<br />
Patientinnen, eine einfache, und den heutigen Lebensumständen<br />
entsprechende Lösung des Problems. Aus<br />
meiner, wohl nicht objektiven Sicht, dabei eine relativ<br />
geniale (Tab. 5).<br />
13<br />
Gynäkologische Fistelchirurgie<br />
Thema<br />
Zum Schluss möchte ich noch einige Worte zur Fistelchirurgie<br />
verlieren. Nicht zuletzt, weil sie für Otto Käser<br />
immer etwas Besonderes bedeutete, wohlwissend, dass<br />
für Frauen der unkontrollierte Abgang von Harn und<br />
Faeces eine unerträgliche Belastung ist. Fistelchirurgie<br />
hat immer das Odium des besonders heiklen und oft nicht<br />
erfolgreichen. Auf jeden Fall legte Prof. Käser grossen<br />
Wert darauf, jede einzelne Fistel eigenhändig zu operieren.<br />
Nicht behandeln werde ich das weitverbreitete Problem<br />
der Drittweltländer mit zum Teil grossen geburtshilflichen
Thema<br />
Tab. 4. Vergleich der laparoskopischen Rectosigmoid-Vagina und<br />
der Veccietti Methode<br />
Zielgrössen: Vaginallänge und Elastizität, sowie Patientenzufriedenheit<br />
6 Monate nach der Operation<br />
vaginal length (cm)<br />
(first stent contact)<br />
vaginal elasticity (cm)<br />
(stent resistance)<br />
Rectosigmoid vagina<br />
(n = 16)<br />
Tab. 5. Vorteile der Rectosigmoid Vagina<br />
Vecchietti<br />
(n = 15)<br />
12.7 ± 0.9* 6.5 ± 0.8*<br />
2.9 ± 0.4* 1.3 ± 0.3*<br />
total length 15.4 ± 1.1* 7.8 ± 1.0*<br />
sexually active (n = patients) 14 15<br />
satisfactory vaginal<br />
lubrication<br />
dissatisfaction with vaginal<br />
length<br />
100 %<br />
(of 14 patients)<br />
9 (60 %)<br />
0 % 4 (27 %)<br />
satisfactory intercourses 100 % 10 (67 %)<br />
*p
22/1/2013<br />
a b<br />
Abb. 11a + b. Operation der Vesikovaginalfistel nach Latzko<br />
(aus Käser, Iklté, Hirsch, Atlas der gynäkologischen Operationen,<br />
4. Auflage, Thieme 1983)<br />
extreme Vernarbung mit der Umgebung auf und sind deshalb<br />
sehr heikel.<br />
Was wollte ich mit diesen kurzen Ausführungen darlegen? Wir Gynäkologinnen und<br />
Gynäkologen dürfen heute stolz sein, dass dank grosser technischer Fortschritte, verbunden<br />
mit einem konsequenten Verfolgen von Einfachheit, bzw. sich beschränkend auf den Kern der<br />
Dinge unsere Patientinnen heute deutlich messbar einen kleineren Preis für Besserung und<br />
Gerade Heilung durch in dieser eine Operation schwierigen bezahlen. Situation hat sich uns ein<br />
radikaler, vaginaler Zugang sehr bewährt. Die Vagina<br />
wird gezeigtes dabei seiner zur gelebten Fistel Philosophie hin in der entspricht. Mitte vollständig und<br />
sagittal gespalten und links und rechts von der Levatorenmuskulatur<br />
(M. Puborectalis und M. Pubococcygeus)<br />
völlig abgelöst. So erhält man einen weiten Zugang. Bei<br />
den zugegebenermassen wenigen Fällen waren wir bisher<br />
immer erfolgreich. Ich denke, dass durch den vaginalen<br />
Zugang den Prinzipien der Fistelchirurgie vollumfänglich<br />
und einfach Rechung getragen werden kann.<br />
Ich glaube auch Otto Käser wäre zufrieden mit dieser Entwicklung, weil so manches<br />
Diese Ausführungen sollen aber auch ein Plädoyer für den Wert gynäkologischer<br />
Beckenchirurgie sein, die Chirurgie der Frauen, die wir nicht ohne Not den darauf lauernden,<br />
anderen überlassen sollten. Es ist zwar banal, aber wahr: Chirurgie ist Chirurgie ist Chirurgie,<br />
betreffe es die Blase, Scheide, Gebärmutter, Ovarien, das Rektum oder, wie nicht selten alles<br />
zusammen. Wer wäre besser geeignet diese Probleme zu lösen als eine zertifizierte<br />
Beckenchirurgin, ein Beckenchirurg der Zukunft (weit eher als der zertifizierte Brustchirurg),<br />
welche unser schönes Fach chirurgisch einen, anstatt es durch Sub- und Subspezialisierung<br />
zur Bedeutungslosigkeit verkommen zu lassen. Dank Ihrer Kompetenz werden sie es so<br />
erfolgreich verteidigen gegen Übergriffe von allen Seiten.<br />
Fazit: Nicht der Kolorektalchirurgie oder der Urologe ist<br />
der prädestinierte Fistelchirurg. Es ist der Gynäkologe,<br />
besser der Beckenchirurg, der über das notwendige „local<br />
knowledge“ verfügt und so für die Patientin die einfachste<br />
und damit beste Lösung anbieten kann.<br />
Die Bedeutung der Chirurgie im Becken<br />
Was wollte ich mit diesen kurzen Ausführungen darlegen?<br />
Wir Gynäkologinnen und Gynäkologen dürfen<br />
15<br />
Thema<br />
Tab. 7. Ergebnisse der Latzko’schen Operation bei Vesicovaginalfistel.<br />
O. Käser<br />
Persönliche Serie n = 34<br />
Raymond Lee<br />
(Mayo-Clinic)<br />
n = 178<br />
Eigene Erfahrungen<br />
Kantonsspital Baden<br />
n = 32<br />
Heilung durch<br />
1 Operation<br />
34 0<br />
167 7<br />
30 2<br />
Heilung nach<br />
2 Operationen<br />
heute stolz sein, dass dank grosser technischer Fortschritte,<br />
verbunden mit einem konsequenten Verfolgen<br />
von Einfachheit, bzw. sich beschränkend auf den Kern<br />
der Dinge unsere Patientinnen heute deutlich messbar<br />
einen kleineren Preis für Besserung und Heilung durch<br />
eine Operation bezahlen.<br />
Ich glaube auch Otto Käser wäre zufrieden mit dieser<br />
Entwicklung, weil manches seiner gelebten Philosophie<br />
entspricht.<br />
Diese Ausführungen sollen aber auch ein Plädoyer für<br />
den Wert gynäkologischer Beckenchirurgie sein, die<br />
Chirurgie der Frauen, die wir nicht ohne Not den darauf<br />
lauernden, anderen überlassen sollten. Es ist zwar banal,<br />
aber wahr: Chirurgie ist Chirurgie ist Chirurgie, betreffe<br />
es die Blase, Scheide, Gebärmutter, Ovarien, das Rektum<br />
oder, wie nicht selten alles zusammen. Wer wäre besser<br />
geeignet diese Probleme zu lösen als eine zertifizierte<br />
Beckenchirurgin, ein Beckenchirurg der Zukunft (weit<br />
eher als der zertifizierte Brustchirurg), welche unser Fach<br />
chirurgisch einen, anstatt es durch Sub- und Subspezialisierung<br />
zur Bedeutungslosigkeit verkommen zu lassen.<br />
Dank Ihrer Kompetenz werden sie es so erfolgreich<br />
verteidigen gegen Übergriffe von allen Seiten.<br />
n
Für Sie kommentiert<br />
Cytomegalievirus und Schwangerschaft: Nicht nur ein<br />
medizinisches Problem!<br />
Wieso ein solches Thema? Es gibt sicherlich viele andere,<br />
wichtigere und häufigere Probleme in der Schwangerschaft<br />
als dasjenige verursacht durch ein Virus aus der<br />
Herpesgruppe welches in der Regel, und wenn überhaupt,<br />
sich als grippeähnliche Krankheit manifestiert und in der<br />
Folge eine gewisse – typisch für Herpesviren – nicht vollständige<br />
Immunität hinterlässt. 40–80 % der Bevölkerung<br />
sind immun dagegen und in der Schwangerschaft wird in<br />
der Schweiz kein generelles Screening nach Cytomegalie<br />
(CMV) empfohlen, nicht weil es irrelevant ist, sondern<br />
weil die diagnostischen Möglichkeiten zum Ausschluss<br />
einer vertikalen Infektion mit fetaler Schädigung begrenzt<br />
sind, und kaum oder nur experimentelle und sehr teure<br />
therapeutische Massnahmen existieren mit fraglichem<br />
Nutzen. Letztendlich spielen auch ethische und wirtschaftliche<br />
Aspekte eine Rolle.<br />
Ich komme auf dieses Thema, wegen Hinweisen eines<br />
Lesers dieser Zeitschrift. Es stellte sich ihm die Frage,<br />
wie man mit einer schwangeren Frau, welche in einer<br />
Kinderkrippe arbeitet, bzgl. der potentiellen Exposition<br />
gegenüber CMV vorgehen soll. Einfache Frage? Wer<br />
würde sie dispensieren von der Arbeit? Reichen hygienische<br />
Massnahmen aus? Und was macht man, wenn das<br />
eigene 3-jährige Kind in eine Krippe geht? Welche Risiken<br />
für das ungeborene Kind bestehen überhaupt bei<br />
CMV-Primoinfektion? Wie diagnostiziert man diese? Ein<br />
ganzer Rattenschwanz von Fragen und Unklarheiten hat<br />
sich da aufgetan und da es auch etwas mit Arbeitsrecht<br />
und Schutz der Arbeitnehmerinnen zu tun hat, haben wir<br />
uns die Mühe genommen, im Bundesamt für Gesundheit<br />
(BAG), im Staatssekretariat für Wirtschaft (SECO), in<br />
den Verordnungen über den Schutz der Arbeitnehmerinnen<br />
und Arbeitnehmer vor Gefährdung durch Mikroorganismen<br />
(SAMV), in den Mutterschutzverordnungen<br />
des EDV und alles andere was es zu diesem Thema in<br />
den verschiedenen, sonstigen Schweizer Richtlinien, Ver-<br />
16<br />
22/1/2013<br />
ordnungen und Empfehlungen gibt, nachzuforschen und<br />
auch nachzufragen. Kein einfaches Unterfangen denn das<br />
Stichwort „Cytomegalievirus“ in den Bundesstellen fehlt<br />
gänzlich! In der Verordnung 832.321 der SAMV werden<br />
die Mikroorganismen aufgrund ihrer schädigenden<br />
Eigenschaften in 4 Gruppen eingeteilt. Diese Einteilung<br />
mag wohl für einen Viro logen bzw. Mikrobiologen nachvollziehbar<br />
sein, nicht aber für andere und damit meine<br />
ich nicht nur Schwangere, sondern Ärzte anderer Fachrichtung.<br />
Dafür findet man Informationen über CMV<br />
praktisch auf allen Internetplattformen für Schwangere<br />
meist in hochprofessioneller Form und ziemlich auf dem<br />
Laufenden. Interessant auch die Antwort des wissenschaftlichen<br />
Leiters der SECO, welcher nicht auf eigene<br />
Quellen und Empfehlungen hinweist, sondern auf ein<br />
Merkblatt der Fachgruppe Mutterschutz aus Baden-<br />
Württemberg. Ich habe dieses Merkblatt welches unter<br />
www.rp.baden-wuerttemberg.de heruntergeladen werden<br />
kann, aufmerksam gelesen und muss sagen, es ist gut,<br />
einfach und klar geschrieben. Zurückkommend auf die<br />
initiale Frage zur Arbeit einer Schwangeren in einer Kinderkrippe<br />
mit Kindern
22/1/2013<br />
dem Virus in Kontakt zu kommen, von der Arbeit befreit<br />
falls nicht anders einsetzbar. Dies entspricht auch den<br />
Empfehlungen der SECO (Mutterschaft, Schutz der Arbeitnehmerinnen)<br />
zum Thema unzulässige Arbeiten u.a.<br />
Arbeiten unter Einwirkung schädlicher Stoffe und Mikroorganismen.<br />
Zur besseren Information verweisen sie auf<br />
die bereits erwähnte Verordnung 832.321 der SAMV.<br />
Und damit schliesst sich der Kreis.<br />
Es sind genau solche Fragestellung und die mangelnde<br />
Information in den Fachstellen (nicht nur medizinische)<br />
welche zu einem Wildwuchs an Empfehlungen, persönlichen<br />
Meinungen und Erfahrungen mit unterschiedlichen<br />
Auslegungen der mangelnden und unklaren Information<br />
führen. Solche Situationen bergen meines Erachtens auch<br />
das Risiko einer Rechtsunsicherheit und können zu<br />
Spannungen zwischen Arzt und Patientin führen.<br />
Luigi Raio<br />
Risiko für Uterusruptur und Plazenta accreta nach<br />
uterinem Längs-oder Querschnitt bzw. Myomektomie:<br />
Gibt es bahnbrechende Neuerkenntnisse?<br />
Die Datenlage zum Plazenta accreta- und Rupturrisiko<br />
nach vorangegangener Uteruschirugie ist nicht gerade<br />
als üppig anzusehen. Ein kürzlich publizierter Literaturreview<br />
gibt das Rupturrisiko für einen vorausgegangen<br />
uterinen Längsschnitt mit 1–12 % an, nach Myomektomie<br />
finden sich deutlich konsistentere Zahlen zwischen 0.5<br />
und 0.7 % (Semin. Perinatol. 2011; 35:257–261). Zumindest<br />
in den USA haben diese Datenunsicherheiten dazu<br />
geführt, die Schwangerschaft am wehenlosen Uterus bereits<br />
vor der 37. Woche zu beenden. In dieser Situation<br />
versucht eine Studie des renommierten «Maternal-Fetal<br />
Medicine Units Network», klinisch besser verwertbare<br />
Daten zu generieren (Obstet. Gynecol. 2012; 120:<br />
1332–1337).<br />
Dazu wurden in einer Sekundäranalyse des «Cesarian Registry»<br />
aus 47 112 Sectiogeburten 176 mit Zustand nach<br />
17<br />
Kernaussagen<br />
Für Sie kommentiert<br />
• Das Rupturrisiko bei Zustand nach uterinem Längsschnitt<br />
ist gegenüber einem uterinen Querschnitt erhöht,<br />
allerdings auf sehr niedrigem Niveau und deutlich<br />
unter den aus der Literatur bekannten Zahlen.<br />
• Für das Placent accreta – Risiko gibt es keinen<br />
signifikanten Unterschied.<br />
Myomektomie (ME), 13 273 mit einer einer vorausgegangen<br />
Sectio mittels unterer transverser Hysterotomie<br />
(TH) sowie 455 mit einem vorausgegangenen Längsschnitt<br />
(LH) ausgewertet. Bei 21 % (Myomektomie),<br />
36.7 % (Längsschnitt) und 66.5 % Transversalschnitt<br />
waren Wehen eingetreten, bei allen übrigen erfolgte die<br />
Sectio am wehenlosen Uterus.<br />
Das wichtigste Ergebnis zuerst: Die Rupturrate ist in<br />
allen 3 Gruppen denkbar niedrig und beträgt zwischen<br />
0 % (ME) und 0.88 % (LH), primär auch ohne signifikanten<br />
Unterschied zwischen Längs- oder Queruterotomie.<br />
Nach Bereinigung möglicher Confounder zeigt sich aber<br />
dann doch ein erhöhtes relatives Risiko des Längsschnitts<br />
mit einer OR von 3.23 (1.11–9.39).<br />
Die Accretarate ist ebenfalls mit Werten von 0 % bis<br />
0.88 % sehr niedrig und nach Bereinigung ohne signifikante<br />
Unterschiede.<br />
Kommentar<br />
Für diejenigen, die Argumente für eine frühzeitige Entbindung<br />
am wehenlosen Uterus im Zustand nach Sectio<br />
insbesondere nach uterinem Längsschnitt suchen, was<br />
hierzulande kaum der Fall sein sollte, bringt diese Studie<br />
nichts Neues. Anders sieht es auf den ersten Blick für<br />
einen Zustand nach ME aus. Hier scheint das Risiko für<br />
eine Ruptur komplett unerheblich zu sein. Es gilt allerdings<br />
zu bedenken, dass die analysierten Daten nicht aufschlüsseln<br />
konnten, welcher Art die durchgeführte Myom-
Für Sie kommentiert<br />
ektomie war. Für die Entscheidung über das geburtshilfliche<br />
Management wird deshalb die sorgfältige Beschreibung<br />
der vorangegangenen Myomoperation wegweisend<br />
bleiben müssen.<br />
Was das Praevia-Risiko anbelangt ergibt sich kein neuer<br />
Gesichtspunkt. Die sorgfältige sonographische Kontrolle<br />
ist bei allen drei Entitäten Standard.<br />
Bernhard Schüssler<br />
Aufklärung vor Brustrekonstruktionen –<br />
Chancen und Möglichkeiten<br />
Die präoperative Aufklärung vor primären oder sekundären<br />
Brustrekonstruktionen nach Karzinomoperationen<br />
ist notwendig, wichtig und bietet auch die Möglichkeit,<br />
das notwendige Vertrauen zwischen Patientin und Operateur<br />
zu stärken. Neben der klassischen mündlichen und<br />
schriftlichen Aufklärung zum „informed consent“ können<br />
heute aber auch zusätzliche Wege gegangen werden, die<br />
sich durchaus lohnen können und von einigen Patientinnen<br />
auch gewünscht werden. Plastische Chirurgen in<br />
Amerika lancierten eine Kampagne im Oktober 2012, um<br />
Frauen vor einer Brustrekonstruktion besser über die<br />
Möglichkeiten und Erfolge des Eingriffs zu informieren.<br />
Die Idee der Aktion beinhaltet, dass Frauen, die eine spezifische<br />
Art der Rekonstruktion bereits haben vornehmen<br />
lassen, andere Brustkrebspatientinnen die sich noch in der<br />
Entscheidungsphase befinden, an ihrem eigenen Körper<br />
das Ergebnis des operativen Ergebnisses zeigen. Ein<br />
Kurzbeitrag ist über folgenden Link auf YouTube<br />
(http://www.youtube.com/watch?v=gk7jjztn3ec&feature<br />
=player_embedded) zu sehen.<br />
Bereits vor vier Jahren wurde in der Fachzeitschrift<br />
Cancer (Cancer 2008; 112:489–494) publiziert, dass es<br />
in den USA schlecht um die Aufklärung von Brustkrebs-<br />
Patientinnen steht. In diese Untersuchung wurden ca.<br />
2000 Patientinnen eingeschlossen und es konnte nachgewiesen<br />
werden, dass mit nur 33 % der Patientinnen<br />
18<br />
22/1/2013<br />
über die verschiedenen Optionen einer primären oder<br />
sekundären Brustrekonstruktion gesprochen wurde. In<br />
einer <strong>aktuell</strong>en Befragung von mehr als 1200 Patientinnen<br />
die durch das Marktforschungsinstitut Harris Interactive<br />
mit Sitz in New York im Auftrag der American<br />
Society of Plastic Surgeons erfolgte, zeigt sich erneut,<br />
dass nur 23 % der Frauen über die verschiedenen Möglichkeiten<br />
einer Brustrekonstruktion informiert wurden.<br />
Von den aufgeklärten Patientinnen wussten wiederum<br />
nur 22 % präoperativ darüber Bescheid, was für ein<br />
Ergebnis sie nach dem ihnen vorgeschlagenen Eingriff<br />
erwarten können.<br />
In der Auswertung der durchgeführten Befragung wurde<br />
jedoch auch klar ersichtlich, dass 89 % der Patientinnen<br />
Informationen über ein möglicherweise zu erwartendes<br />
Ergebnis der verschiedenen Rekonstruktionseingriffe<br />
wünschen. 44 % der Patientinnen aller Altersgruppen<br />
empfinden es als „extrem wichtig“, dass sie vor Durchführung<br />
eines rekonstruktiven Eingriffs zu sehen bekommen,<br />
wie ein mögliches Ergebnis aussehen könnte.<br />
Kommentar<br />
Zu der <strong>aktuell</strong>en Situation betreffend Aufklärung über die<br />
Möglichkeiten von primären und sekundären Brustrekonstruktionen<br />
vor onkologisch notwendigen Brustoperationen<br />
in der Schweiz und Europa im Vergleich zu den USA<br />
liegen keine direkten Daten vor. Die Bestrebungen,<br />
Brustkrebspatientinnen in spezialisierten, zertifizierten<br />
Brustzentren zu behandeln, sollte auch einen Beitrag<br />
dazu leisten, dass den Patientinnen alle Möglichkeiten<br />
der operativen Therapien inklusive der rekonstruktiven<br />
Brustchirurgie erklärt und angeboten werden. Dies ist<br />
heute zwingend notwendig und eines der Merkmale eines<br />
funktionierenden interdisziplinären Brustzentrums.<br />
Im Thema der letzten FHA vom Dezember 2012 berichteten<br />
Prof. Scheidel und Dr. Kurz über die verschiedenen<br />
Mastektomieverfahren (http://www.frauenheilkunde<strong>aktuell</strong>.ch/frauenheilkunde-d/PDF-Ordner-FHA-Frauen
22/1/2013<br />
heilkunde-<strong>aktuell</strong>/<strong>Frauenheilkunde</strong>-Aktuell-<strong>Ausgabe</strong>- <br />
12-04 Mastektomie-konventionelle-mamillenersetzende-<br />
mamillenerhaltende-Verfahren.pdf). Eine der Schlussfolgerungen<br />
des Artikels ist, dass die Mastektomierate<br />
international wieder steigt, da in ausgewählten Situationen<br />
die primäre oder sekundäre Rekonstruktion als<br />
Alternative zur brusterhaltenden Therapie gesehen und<br />
akzeptiert wird. Vor diesem Hintergrund steigt die<br />
Wichtigkeit der präoperativen Aufklärung der Patientin-<br />
NEU<br />
20 µg EE<br />
2 mg CMA/24+4<br />
1, 2<br />
• Hilfreich bei Dysmenorrhoe<br />
• Reduktion Anzahl Blutungstage und -intensität 3<br />
• Gut für die Haut 3<br />
Für Sie kommentiert<br />
so leicht – so schön<br />
BELARINA®: 24 Filmtabletten mit 20 µg EE/2 mg Chlormadinonacetat und 4 Filmtabletten ohne Wirkstoffe. I: Hormonale Kontrazeption. D: 1 Tabl./Tg. KI: Schwangerschaft, thromboembolische Prozesse, Diabetes mellitus mit Gefässveränderungen,<br />
Lebererkrankungen, generalisierter Pruritus und Cholestase, Dubin-Johnson und Rotor-Syndrom, Porphyrie, Pankreatitis, Migraine accompagnée, schwere Depression, sexualhormon-empfi ndliche Tumoren, Otosklerose, ungeklärte<br />
Amenorrhoe oder Genitalblutungen, Endometriumhyperplasie, Überempfi ndlichkeit gegenüber den Wirkstoffen/Hilfsstoffen. VM: Sofort absetzen bei: erstmaligem Auftreten oder Exazerbation von Kopfschmerzen oder Migräne, Wahrnehmungsstörungen,<br />
4 Wochen vor Operationen, Immobilisation, signifi kantem Blutdruckanstieg, Auftreten von Ikterus, Hepatitis, generalisiertem Pruritus, intraabdominale Blutungen, Zunahme epileptischer Anfalle. IA: Mittel, welche die<br />
gastrointestinale Motilitat erhöhen, Enzyminduktoren, Breitspektrumantibiotika. UAW: genitale Candida-Infektion, Stimmungsschwankungen, Nervosität, Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen,<br />
Akne, Gefühl von Schwere, Metrorrhagie, Brustbeschwerden, Ovarialzyste, Dysmenorrhoe, Fluor vaginalis. Liste B. Weitere Informationen unter www.swissmedicinfo.ch. Gedeon Richter (Schweiz) AG, Gewerbestrasse 5, 6330 Cham.<br />
1) Archer D.F., Contraception 74 (2006) 359-66 2) Fachinformation 3) Brucker C. et al., Contraception 81 (2010) 501-9<br />
nen über sämtliche Therapieoptionen die auch die<br />
Rekonstruktions möglichkeiten beinhalten müssen.<br />
Die Wichtigkeit und die Schwerpunkte in der Aufklärung<br />
liegen bei der Information über verschiedene Behandlungsmöglichkeiten,<br />
deren Vor- und Nachteile und natürlich<br />
auch bei den möglichen Folgeeingriffen und Komplikationen.<br />
Eine mögliche, nicht erwartete Komplikation<br />
nach einer sekundären Brustrekonstruktion mittels Eigen-<br />
Gedeon Richter (Schweiz) AG · Gewerbestrasse 5 · 6330 Cham
Für Sie kommentiert<br />
Abb.1. Sekundäre Brustrekonstruktion mittels TRAMeFlap.<br />
Interdisziplinäres Brustzentrum Kantonsspital Baden<br />
gewebe die in unserem Brustzentrum aufgetreten ist,<br />
sehen Sie in Abb. 1. Wenn Sie wissen, wie diese Läsion<br />
zustande gekommen ist, dann dürfen Sie gerne am Quiz<br />
in dieser <strong>Ausgabe</strong> der FHA teilnehmen.<br />
Die in den USA initiierte Aktion, den Patientinnen die<br />
Möglichkeit zu bieten, mit anderen Patientinnen die einen<br />
analogen Rekonstruktionseingriff bereits haben durchführen<br />
lassen, vorher in Kontakt zu treten und über ihre<br />
20<br />
22/1/2013<br />
Erfahrungen zu sprechen, haben wir bereits seit einigen<br />
Jahren in unserem Brustzentrum umgesetzt. Wir beobachten<br />
eine wachsende Anzahl von Patientinnen bei<br />
denen wir primär oder sekundär eine Brustrekonstruktion<br />
mittels Eigen- oder Fremdgewebe vorgenommen haben,<br />
die sich zur Verfügung stellen, mit anderen Patientinnen<br />
die vor der Entscheidung für eine Rekonstruktion stehen,<br />
über ihre Erfahrungen zu sprechen. Zusätzlich haben wir<br />
eine Photodokumentation vieler Patientinnen mit Aufnahmen<br />
über den Zeitraum der Planung bis zum definitiven<br />
Ergebnis ein Jahr nach Abschluss der Rekonstruktion.<br />
Die Dokumentation wurde in Zusammenarbeit und mit<br />
Zustimmung der Patientinnen erstellt.<br />
Dieses Konzept erfreut sich einer grossen Beliebtheit und<br />
wird enorm geschätzt – mit dem Effekt, dass die Menge<br />
der Patientinnen die sich zur Verfügung stellen und die<br />
wir für ein Gespräch und ein Treffen vermitteln dürfen,<br />
stetig wächst, da die neu operierten Patientinnen dieses<br />
Angebot selbst sehr geschätzt haben und sich ihrerseits<br />
wieder zur Verfügung stellen, anderen Frauen über ihre<br />
Erlebnisse seit des operativen Eingriffs zu berichten. Wir<br />
können Sie nur dazu ermuntern, die Aufklärung Ihrer<br />
Brustkrebspatientinnen immer wieder zu prüfen und zu<br />
optimieren – und das Konzept das Einbezugs von bereits<br />
operierten Patientinnen als Möglichkeit in Betracht zu<br />
ziehen.<br />
Nik Hauser<br />
n
22/1/2013<br />
…, dass der Nachweis von Chlamydien<br />
signifikant zuverlässiger<br />
ist, wenn man statt der intracervikalen<br />
Abnahme einen vulvovaginalen<br />
Gesamtabstrich durchführt?<br />
Bei insgesamt 3973 Frauen wurde<br />
ein selbstabgenommener vulvovaginaler<br />
Abstrich mit einem vom Arzt<br />
abgenommenem Intracervikalabstrich<br />
verglichen. Beide Untersuchungen<br />
wurden mittels PCR durchgeführt<br />
(Aptima Combo 2). Der vulvovaginale<br />
Abstrich hatte eine Sensitivität<br />
von 97 %, der intracervicale<br />
von 88 % (p
Wussten Sie schon …<br />
56.7 % der registrierten Fälle betrafen<br />
Frauen und die meisten Verletzungen<br />
traten im Alter zwischen 19–45 Jahren<br />
auf. 2.9 % der Verletzungen wurden<br />
bei über 65-Jährigen festgestellt.<br />
In dieser Altersgruppe waren ausschliesslich<br />
Männer betroffen.<br />
Kommentar<br />
Gemäss <strong>aktuell</strong>en Umfragen rasieren<br />
sich 78 % der Männer und 88 % der<br />
Frauen teilweise oder vollständig im<br />
Intimbereich. Zum Einsatz kommen<br />
Nass und Trockenrasierer, Haarschneidemaschinen,<br />
Heisswachs und<br />
Scheren. Alle diese Instrumente und<br />
Hilfsmittel bergen Risiken beim<br />
Einsatz zur Haarentfernung in der<br />
Urogenitalregion. Die Urologen der<br />
University of California, San Francisco,<br />
beschreiben viele und zum Teil<br />
spektakuläre Verletzungen. Das gefährlichste<br />
Werkzeug bei der Haarentfernung<br />
in der Urogenital region<br />
scheint der Nassrasierer zu sein. Auf<br />
sein Konto gehen fast 82 % aller registrierten<br />
Verletzungsfälle – dies<br />
sind meist Schnittverletzungen in<br />
allen Ausprägungen. Verletzungen<br />
durch den Einsatz von Scheren sind<br />
seltener, jedoch gravierender. So<br />
sind ungewollte Beschneidungen bis<br />
zu Abrissamputationen möglich und<br />
traten bei ca. 10 % der Diagnosen<br />
bei den Männern auf. Weitere<br />
schwerwiegende Folgekomplikationen<br />
von selbst zugeführten urogenitalen<br />
Schnittverletzungen sind Wundinfektionen<br />
mit nachfolgender bakterieller<br />
Sepsis. n.h.<br />
…, dass Apostel nicht immer gute<br />
Neuigkeiten bringen?<br />
Frühgeburtsprävention ist immer ein<br />
heisses Thema in der Geburtshilfe<br />
und wichtige Publikationen werden<br />
beinahe mit mathematischer Regelmässigkeit<br />
in dieser Zeitschrift kommentiert.<br />
Nun, wie eben bereits mal<br />
beschrieben, scheint die Langzeittokolyse<br />
als solche bzw. unabhängig<br />
vom verwendeten Medikament,<br />
nicht den gewünschten Effekt zu<br />
zeigen und zwar die Verlängerung<br />
des Gestationsalters und eine Verbesserung<br />
des kindlichen Outcome.<br />
In einer der letzen JAMA-<strong>Ausgabe</strong>n<br />
(Roos et al. JAMA 2013; 309:41–<br />
47) wurde eine Studie<br />
(APOSTEL-II-Studie) präsentiert,<br />
wo man Frauen mit drohender Frühgeburt<br />
nach 29 Wochen die nach<br />
48h Akuttokolyse zur Lungenreifinduktion<br />
nicht geboren hatten, 20 mg<br />
Nifedipin 6stdl. (80 mg tgl.) für 12<br />
Tage gegeben hat. Die Studie war<br />
randomisiert und doppelblind geführt.<br />
Eingeschlossen wurden<br />
Frauen mit vorzeitigen Wehen, mit<br />
vorzeitigem Blasensprung, mit Blutungen<br />
sowie auch Mehrlinge. Also<br />
beinahe die ganze Palette der Möglichkeiten<br />
und Ursachen für eine<br />
Frühgeburt. Erwartungsgemäss fand<br />
sich kein signifikanter, positiver Effekt<br />
der Langzeittokolyse zwischen<br />
den Gruppen. Auffällig hingegen<br />
war eine höhere Wahrscheinlichkeit<br />
einer schweren postpartalen Hämorrhagie<br />
(>1000 ml Blutverlust) bei<br />
22<br />
22/1/2013<br />
der Geburt nach Abschluss der<br />
Langzeittokolyse (11.1 % vs. 7.3 %)<br />
oder gar eine höherer Inzidenz wenn<br />
die Geburt während der Phase der<br />
Nifedipineinnahme vonstattenging<br />
(13.6 % vs. 4.9 %).<br />
Kommentar<br />
Auch hier zeigt sich zum xten Mal,<br />
dass die Langzeittokolyse nicht nur<br />
nichts bringt, sondern potentiell<br />
auch schädlich bzw. gefährlich für<br />
die Mutter sein kann. Dies gilt auch<br />
für das offensichtlich problemlose<br />
Nifedipin wie die <strong>aktuell</strong>e Studie<br />
zeigen konnte. Auch wenn die Unterschiede<br />
in der Blutungsinzidenz<br />
statistisch nicht signifikant sind, so<br />
müssen sie aber gegenüber dem erwarteten<br />
Effekt (oder eben fehlendem<br />
Effekt) gut abgewogen werden.<br />
Ich bin weiterhin überzeugt, dass die<br />
Langzeittokolyse out sein sollte solange<br />
wir nicht bessere diagnostische<br />
Mittel erhalten zur besseren<br />
Differenzierung zwischen tatsächlich<br />
drohender Frühgeburt und nur<br />
Symptomen. l.r.<br />
…, dass nach Ansicht des medizinischenInternetinformationsdienstes<br />
Womens Health<br />
(www.womens-health.jwatch.org)<br />
folgende Publikationen die top 10<br />
„Women‘s Health Stories“ im<br />
Jahr 2012 waren?<br />
1. Night Float: A Step Toward Better<br />
Obstetric Outcomes? (Barber
22/1/2013<br />
E.L. et al. Type of attending obstetrician<br />
call schedule and<br />
changes in labor management<br />
and outcome. Obstet. Gynecol.<br />
2011; 118:1371).<br />
2. OB/GYN Hospitalists: Emerging<br />
Trend or Sustainable<br />
Model? (Olson R. et al. Obstetrician/gynecologist<br />
hospitalists:<br />
Can we improve safety and outcomes<br />
for patients and hospitals<br />
and improve lifestyle for physicians?<br />
Am. J. Obstet. Gynecol.<br />
2012; 207:81).<br />
3. How Best to Predict Ectopic<br />
Pregnancy (Morse CB et al. Performance<br />
of human chorionic<br />
gonadotropin curves in women<br />
at risk for ectopic pregnancy:<br />
Exceptions to the rules. Fertil.<br />
Steril. 2012; 97:101).<br />
4. Severe Obstetric Morbidity:<br />
Learning from the „Near Misses“<br />
(Callaghan WM et al. Severe<br />
maternal morbidity among<br />
delivery and postpartum hospitalizations<br />
in the United States.<br />
Obstet. Gynecol. 2012; 120:<br />
1029).<br />
5. New Guidelines for Cervical<br />
Cancer Screening (Saslow D et<br />
al. American Cancer Society,<br />
American Society for Colposcopy<br />
and Cervical Pathology,<br />
and American Society for Clinical<br />
Pathology screening guidelines<br />
for the prevention and early<br />
detection of cervical cancer.<br />
Am. J. Clin. Pathol. 2012; 137:<br />
516).<br />
6. Medical Management of Symptomatic<br />
Uterine Fibroids: A New<br />
Option? (Donnez J. et al. Ulipristal<br />
acetate versus leuprolide<br />
acetate for uterine fibroids. N.<br />
Engl. J. Med. 2012; 366:421).<br />
7. Robotic-Assisted vs. Traditional<br />
Laparoscopic Hysterectomy for<br />
Benign Disease (Sarlos D et al.<br />
Robotic compared with conventional<br />
laparoscopic hysterectomy:<br />
A randomized controlled<br />
trial. Obstet. Gynecol. 2012;<br />
120:604).<br />
8. Free Highly Effective Reversible<br />
Contraception: Conquering a<br />
Barrier (Peipert JF et al. Preventing<br />
unintended pregnancies by<br />
providing no-cost contraception.<br />
Obstet. Gynecol. 2012; [e-pub<br />
ahead of print]).<br />
9. The Contraceptive Implant: A<br />
Good Option for Overweight<br />
and Obese Women (Xu H et al.<br />
Contraceptive failure rates of<br />
etonogestrel subdermal implants<br />
in overweight and obese women.<br />
Obstet. Gynecol. 2012; 120:21).<br />
10. NAMS 2012 Position Statement<br />
on Postmenopausal Hormone<br />
Therapy (The North American<br />
Menopause Society. The 2012<br />
hormone therapy position statement<br />
of the North American<br />
Menopause Society. Menopause<br />
2012; 19:257).<br />
Kommentar<br />
Die ersten beiden Arbeiten beschäftigen<br />
sich mit Organisationsfragen,<br />
23<br />
Wussten Sie schon …<br />
die in den amerikanischen Kliniken<br />
speziell und deshalb mit europäischen<br />
Verhältnissen nicht vergleichbar<br />
sind. Dennoch sind diese, und<br />
ganz besonders die restlichen 8 Arbeiten,<br />
unbedingt beachtenswert.<br />
h.p.s.<br />
…, dass nach einer Radiotherapie<br />
wegen Zervix- oder Endometrium-<br />
Karzinom Beckenfrakturen häufiger<br />
vorkommen?<br />
Dies konnte eine Gruppe aus dem<br />
Memorial Sloan-Kettering Cancer<br />
Center in New York in einer spannenden<br />
retrospektiven Studie über 8<br />
Jahre nachweisen. Patientinnen mit<br />
primärer oder palliativer Radiotherapie<br />
wurden von der Studie ausgeschlosssen.<br />
In die Studie konnten<br />
222 Patientinnen eingeschlossen<br />
werden, bei welchen eine adjuvante<br />
Radiotherapie wegen eines Zervix-<br />
oder Endometrium-Karzinom durchgeführt<br />
wurde. Elf (5 %) Patientinnen<br />
entwickelten eine Beckenfraktur,<br />
im Median 11,5 Monate (range,<br />
5.5–87.3 Monate) nach Beendigung<br />
der Radiotherapie. Bei Patientinnen<br />
mit vorbestehender Osteoporose betrug<br />
die 5 Jahresrate 15.6 %, verglichen<br />
mit nur 2.9 % bei Patientinnen<br />
ohne Osteoporose (P = 0.01). Patientinnen<br />
mit Hormonersatztherapie<br />
wiesen auch eine höhere Rate an Beckenfrakturen<br />
auf (14.8 % vs 4.1 %,<br />
P = 0.009). Der mediane BMI war<br />
bei Frauen, welche eine Beckenfrak-
Wussten Sie schon …<br />
tur entwickelten, signifikant niedriger<br />
als bei Frauen ohne Beckenfraktur<br />
(25,9 vs 27.2, P = 0.016). Die<br />
Rate an Beckenfrakturen war nach<br />
konventioneller Radiotherapie nicht<br />
häufiger als nach intensitäts-modulierter<br />
Radiotherapie.<br />
(Shih K.K. et al., Gynecol. Oncol.<br />
2013; 128:540–3).<br />
Kommentar<br />
Hochgerechnet betrug das 5Jahresrisiko<br />
nach einer adjuvanten Radiotherapie<br />
wegen Zervix oder EndometriumKarzinom<br />
eine Beckenfraktur<br />
zu entwickeln 5.1 %. Dieses Risiko<br />
ist zwar gering, muss aber bei<br />
der Indikationsstellung für oder<br />
gegen eine adjuvante Radiotherapie<br />
auch immer berücksichtigt werden,<br />
insbesondere da Beckenfrakturen<br />
nach intensitätsmodulierter Radiotherapie<br />
nicht seltener sind als nach<br />
klassischer Radiotherapie. m.m.<br />
…, dass Cranberry (Preiselbeer-)<br />
Saft zur Vorbeugung von Blasenentzündungen<br />
doch nicht so geeignet<br />
ist, wie wir seit Jahren immer<br />
dachten?<br />
Das dritte Update des Cochrane<br />
Reviews zum Thema Cranberry zur<br />
Vorbeugung bei rezidivierenden<br />
Harnwegsinfekten vom Oktober<br />
2012 bringt es an den Tag:<br />
24 randomisierte Studien konnten in<br />
diese Cochrane Analyse eingeschlossen<br />
werden. Die Vergleichs-<br />
respektive Kontrollarme umfassten<br />
Plazebo, Wasser, Lactobazillus, Antibiotika,<br />
Methenamin oder keine<br />
Prophylaxe. Die Daten zeigen, dass<br />
Cranberry, verglichen mit Plazebo,<br />
Wasser oder keiner Prophylaxe, keinen<br />
Vorteil hinsichtlich der Infektrezidive<br />
insgesamt oder die Untergruppen<br />
Frauen mit rezidivierenden<br />
Infekten, Betagte, Schwangere,<br />
Kinder mit rezidivierenden HWI’s,<br />
Krebspatienten und jenen mit neuropathischer<br />
Blase bringt. Eine grosse<br />
Anzahl der StudienteilnehmerInnen,<br />
die die Studien nicht<br />
beendeten(meistens weil die Akzeptanz<br />
einer langfristigen Einnahme<br />
von Cranberryprodukten nicht gegeben<br />
war) erschwert die Analysen.<br />
Die Autoren schliessen daraus, dass<br />
Cranberry Produkte nicht zur Prophylaxe<br />
der Harnwegsinfekte empfohlen<br />
werden sollte (Jepson RG et<br />
al. Cranberries for preventing urinary<br />
tract infections, Cochrane Database<br />
Syst. Rev. 2012 Oct. 17; 10:<br />
CD 001321).<br />
Kommentar<br />
In die Cochrane Database fliessen<br />
nur randomisierte Studiendaten ein;<br />
anders konzipierte Studien werden<br />
nicht berücksichtigt, existieren aber<br />
und belegen einen gewissen Wert<br />
der Cranberries. Wir stellen fest,<br />
dass die Evidenz zwar nicht hervorragend<br />
ist und durch hochqualitative<br />
Studien belegt werden kann, aber<br />
dennoch Cranberrysaft weiterhin als<br />
möglicherweise zusätzliche Mass<br />
24<br />
22/1/2013<br />
nahme zur Prävention von HWI’s<br />
benutzt werden kann. Diese Therapie<br />
ist nebenwirkungsarm und wird<br />
von vielen Frauen eher akzeptiert<br />
als häufige Antibiotikagaben oder<br />
Impfungen. a.k.<br />
…, dass Folsäure eng mit der<br />
DNA-Synthese, den Reparaturmechanismen<br />
und der Methylierung<br />
verbunden ist?<br />
Ein Folsäuremangel wird nicht nur<br />
als eine der wichtigsten Ursache für<br />
Neuralrohrdefekte angesehen sondern<br />
scheint auch das Risiko für gutartige<br />
und bösartige Tumoren und<br />
kardiovaskuläre Ereignisse zu beeinflussen.<br />
In gewissen Ländern wird<br />
gar die Nahrung mit Folsäure angereichert.<br />
In der Schwangerschaft ist<br />
die Senkung des Risikos für Neuralrohrdefekte<br />
(und andere strukturelle<br />
Fehlbildungen aus der Gruppe der<br />
Neuralleiste) durch perikonzeptionelle<br />
Folsäuresubstitution von mindestens<br />
400 mg täglich gut belegt.<br />
Der Zusammenhang zwischen Folsäure<br />
und gewissen Formen von Autismus<br />
hingegen ist Gegenstand von<br />
vielen Diskussionen. In einer kürzlich<br />
erschienen Studie aus Norwegen<br />
(Surén P. et al. JAMA 2013;<br />
309:570–577) wurden 85176 Kinder<br />
aus einer prospektiven Mutter-Kind-<br />
Kohortenstudie welche zwischen<br />
2002 und 2008 zur Welt kamen, hinsichtlich<br />
der Prävalenz von ASD<br />
(autistic spectrum disorders) unter
22/1/2013<br />
sucht. Das Risiko für eine autistische<br />
Störung des Kindes im Alter von<br />
3.3–10.2 Jahren (mean 6.4 Jahre)<br />
wurde offensichtlich in der Gruppe<br />
mit Folsäuresubstitution um 39 %<br />
gesenkt (adjusted OR 0.61 [95 %CI,<br />
0.41–0.90]).<br />
Kommentar<br />
Diese Studie unterstreicht erneut die<br />
Relevanz einer optimalen Folsäuresubstitution<br />
in der vulnerablen<br />
Phase der embryonalen Entwicklung<br />
d.h. 4 Wochen vor und 8 Wochen<br />
nach der Konzeption. Nichtsdestotrotz<br />
zeigt sie aber auch, dass knapp<br />
1/3 der Frauen welche in dieser prospektiven<br />
Studie eingeschlossen<br />
wurden, keine Folsäure eingenommen<br />
haben. Im tatsächlichen Leben<br />
ist es so, dass noch mehr Frauen<br />
dieses enge, präventive Fenster nicht<br />
nutzen einerseits wegen der hohen<br />
Rate an ungeplanten Schwangerschaften<br />
und andererseits wegen<br />
Unkenntnis dieser Zusammenhänge.<br />
Dies kommt auch damit zum Ausdruck,<br />
dass die Frauen welche eine<br />
adäquate Substitution durchgeführt<br />
haben, einem höheren Sozialstatus<br />
angehörten und ein besseres Gesundheitsverhalten<br />
aufwiesen. Entsprechend<br />
stellt sich hier erneut die<br />
Frage einer generellen Anreicherung<br />
der Ernährung mit Folsäure<br />
um genau diese Hindernisse zu überwinden.<br />
Es ist klar, dass mindestens<br />
die Hälfte der Population (Männer)<br />
keine Substitution braucht und da<br />
eine kürzlich erschienene Metana<br />
lyse über den fehlenden positiven<br />
(aber auch negativen!) Effekt der<br />
Folsäureprophylaxe als Prävention<br />
von Tumoren auch diese Hoffnung<br />
abgeschwächt hat (Vollset S.E. et al.<br />
Lancet 2013; 381:1029–36), muss<br />
man wohl an die Solidarität und<br />
Verantwortung der Männer und zukünftigen<br />
Väter appellieren positiv<br />
auf die Politiker und Gesundheitsforscher<br />
einzuwirken damit, ähnlich<br />
der Jodsubstitution, auch die Frauen<br />
im gebärfähigen Alter schwanger<br />
werden dürfen ohne immer an Vitamine,<br />
Hormone, Spurenelemente,<br />
Noxen, Arbeit und Haustiere etc.<br />
denken zu müssen. Vielleicht wäre es<br />
mal interessant, die Verantwortung<br />
einer Folsäuresubstitution durch geeignete<br />
Aufklärung in die Hände der<br />
Männer zu legen. Wer glaubt noch<br />
an den Storch? l.r.<br />
…, dass die Lebensqualität von<br />
Patientinnen mit Zervixkarzinom<br />
bis 15 Jahre nach Ersttherapie<br />
zum Teil eingeschränkt ist und,<br />
dass diese Einschränkungen nach<br />
einer Operation mit adjuvanter<br />
Radio-Chemotherapie grösser sind<br />
als nach einer Operation alleine?<br />
Im Rahmen einer Querschnittstudie<br />
wurden Patientinnen mit einem in<br />
den Jahren 1990, 1995 und 2000<br />
therapierten Zervixkarzinom aus drei<br />
verschiedenen französischen Tumorregistern<br />
randomisiert. Die Frauen<br />
der Kontrollgruppe wurden aus<br />
25<br />
Wussten Sie schon …<br />
Wählerkarteien randomisiert und<br />
nach Alter und Wohngegend stratifiziert.<br />
Die Lebensqualität wurde anhand<br />
von fünf Fragebögen (SF-36,<br />
EORTC QLQ-C30, the cervical cancer-specific<br />
module (EORTC QLQ-<br />
CX24), the MFI fatigue questionnaire,<br />
the STAI for anxiety) beurteilt.<br />
Die Patientinnen wurden, entsprechend<br />
der Zeit nach initialer<br />
Therapie, in drei Gruppen (5, 10 und<br />
15 Jahre) und entsprechend den<br />
durchgeführten Behandlungen eingeteilt.<br />
Die Fragebögen der Zervixkarzinompatientinnen<br />
wurden mit<br />
jenen der Kontrollgruppe mittels Varianzanalyse<br />
verglichen und entsprechend<br />
den sozio-demographischen<br />
Daten korrigiert. Insgesamt konnten<br />
173 Patientinnen mit lokalisiertem<br />
Zervixkarzinom (42 % wurden durch<br />
alleinige operative und 58 % durch<br />
eine kombinierte Therapie behandelt)<br />
und 594 Kontrollpatientinnen<br />
in die Studie eingeschlossen werden.<br />
Bis auf eine Beeinträchtigung von<br />
einigen psychoemotionalen Bereichen<br />
in der Gruppe von Patientinnen<br />
die wegen einem Zervixkarzinom<br />
vor 15 Jahren behandelt wurden<br />
(p < 0.01) im Vergleich zur Kontrollgruppe,<br />
hatten die Teilnehmerinnen<br />
insgesamt eine ähnlich gute Lebensqualität<br />
(Tabelle 1). Einige Symptome<br />
verschlechterten sich mit der<br />
Zeit. So hatten Frauen in der Gruppe<br />
mit einem Follow-up von 15 Jahren<br />
signifikant mehr Lymphödeme als<br />
Frauen in der Gruppe mit einem Follow-up<br />
von 5 Jahren (p = 0.0009)
Wussten Sie schon …<br />
26<br />
22/1/2013<br />
Tab. 1. Krankheitsspezifische Lebensqualität (EORTC QLQ-CX24: European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of<br />
Life Questionnaire – Cervix 24). Signifikanter Unterschied zur Gruppe der Patientinnen 15 Jahre nach Therapie. o = (p < 0.05); * = (p < 0.01)<br />
bzw. 10 Jahren (p = 0.002). Im Vergleich<br />
zu Patientinnen die mit einer<br />
alleinigen Operation behandelt wurden,<br />
litten Patientinnen, welche nach<br />
der Operation eine adjuvante Radiochemotherapie<br />
haben mussten, signifikant<br />
häufiger an einer sexuellen<br />
Dysfunktion (p = 0.002), Miktionsproblemen<br />
und Abdominalbeschwerden<br />
(p = 0.001) sowie<br />
Lymphödem (p = 0.001).<br />
(Le Borgne G. et al., Gynecol.<br />
Oncol. [Epub ahead of print]).<br />
Kommentar<br />
Diese Studie unterstreicht, dass eine<br />
kombinierte Therapie eines Zervixkarzinoms<br />
die Lebensqualität negativer<br />
beeinflusst als eine Operation<br />
alleine. Leider haben die Autoren<br />
keine dritte Gruppe gemacht, in welcher<br />
sie nur Patientinnen mit alleiniger<br />
kurativer Radiochemotherapie<br />
hätten einschliessen können. Beim<br />
Zervixkarzinom ist eine korrekte<br />
präoperative Selektion der Patientinnen<br />
äusserst wichtig. Hier ist das<br />
PETCT sehr hilfreich (FHA 3/11;<br />
Akkas B.E. et al., Nucl. Med. Commun.<br />
2012). m.m.<br />
…, dass möglicherweise eine<br />
„Verletzung“ (Biopsie, Curettage,<br />
Hysteroskopie) des Endometriums<br />
im Zyklus vor dem Embryotransfer<br />
die Schwangerschaftsrate<br />
bei der IVF/ICSI-Therapie<br />
erhöhen kann?<br />
In einer Übersichtsarbeit wurden 5<br />
Studien mit insgesamt 591 Frauen<br />
bezüglich „Verletzung“ des Endometriums<br />
vor dem Embryotransfer<br />
und anschliessender Schwangerschaftsrate<br />
zusammengefasst. Die<br />
„Cochrane Menstrual Disorders and<br />
Subfertility Group“ konnte darauf
22/1/2013<br />
hinweisen, dass vor allem die Subgruppe<br />
„injury in the previous cycle“<br />
(Biopsie/Curettage oder HSC mindestens<br />
ein Monat vor der Ovulationsinduktion<br />
für IVF/ICSI) eine<br />
deutlich erhöhte Schwangerschafts-<br />
und Lebendgeburtenrate zeigte, im<br />
Gegensatz zu „injury on the day of<br />
oozyte retrieval“ oder gar keiner Behandlung.<br />
Nastri C.O. et al. Endometrial injury<br />
in women undergoing assisted reproductive<br />
techniques. Cochrane Database<br />
of Systematic Reviews 2012,<br />
Issue 7. Art. No.: CD009517.<br />
Kommentar<br />
Seit vielen Jahren wissen wir, dass<br />
nach einer sogenannten „Verletzung“<br />
des Uterus die Deziduazellen ver<br />
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Wussten Sie schon …<br />
mehrt proliferieren.<br />
Die gesteigerte erfolgreiche Implantation<br />
durch die proinflammatorische<br />
Immunlage verstehen wir noch<br />
nicht genau, dennoch erhöht sich<br />
nach der Durchführung einer Endometriumbiopsie<br />
(oder auch Curettage<br />
und/oder Hysteroskopie)<br />
gemäss dieser Daten die Schwangerschaftsrate.<br />
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I: Prophylaxe von Mangelerscheinungen vor, während und nach der Schwangerschaft, Prophylaxe gegen Eisenmangelanämien während der Schwangerschaft und Stillzeit. D: 1 Filmtablette täglich.<br />
KI: Gleichzeitige Einnahme anderer Vitamin D-haltiger Präparate, Hypervitaminose D, Niereninsuffizienz, Störungen des Kalziumstoffwechsels, Eisenverwertungsstörungen, Überemp findlichkeit<br />
gegenüber einem Inhaltsstoff. UW: Gastrointestinale Beschwerden, sehr selten allergische Reaktionen. IA: Tetracycline, Antiepileptika. P: 30 und 90 Filmtabletten. Liste C. Ausführliche Informationen<br />
im Arzneimittel-Kompendium der Schweiz.<br />
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*Dietary Reference Intakes, The National Academies (www.nap.edu) 2001
Wussten Sie schon …<br />
Werden wir nun deswegen die „officehysteroscopy“<br />
(Hysteroskopie<br />
ohne Narkose und ohne Dilatation<br />
des Cervikalkanals) vor unseren Stimulationen<br />
für IVF/ICSI routinemässig<br />
einführen? Noch nicht! Denn<br />
in keiner Studie konnte über die<br />
Nebenwirkungen (Abort, Mehrlinge,<br />
Schmerzen und vaginale Blutung)<br />
des „Scratchings“ eine klare Aussage<br />
gemacht werden, auch sind die<br />
Studien eher underpowert und es<br />
werden noch weitere Daten zur<br />
Erklärung und Bestätigung dieses<br />
Phänomens benötigt.<br />
Wir indizieren jedoch eine Hysteroskopie<br />
sehr grosszügig bei klinischem<br />
Verdacht auf eine intrakavitäre<br />
Pathologie oder bei unerklärtem<br />
Implantationsversagen, und führen<br />
Sie dann direkt im Monat vor der<br />
Stimulation durch.<br />
Dr. Simone Kobler<br />
Kinderwunschzentrum Baden<br />
…, dass vermehrter Konsum von<br />
koffeinhaltigen Energy Drinks<br />
zum plötzlichen Tod führen kann?<br />
Wir sprechen über die Risiken von<br />
koffeinhaltigen sogenannten Energy<br />
Drinks. In den zwanziger Jahren<br />
letzten Jahrhunderts wurde Coca-<br />
Cola per Gericht gezwungen seinen<br />
Koffein-Gehalt zu senken, da man<br />
vermutete, dass ein hoher Koffeinkonsum<br />
gesundheitsgefährdend ist.<br />
Bereits ein Jahrzehnt früher wurde<br />
Kokain aus der Rezeptur für das<br />
Erfrischungsgetränk Coca-Cola entfernt.<br />
Die FDA ist nun seit 2012 wieder<br />
mit dem Thema der koffeinhaltigen<br />
Erfrischungsgetränke befasst, sie untersucht<br />
ob koffeinhaltigen Energy<br />
Drinks potenzielle Risiken für die<br />
Konsumenten darstellen.<br />
Der Artikel in JAMA (Energy<br />
Drinks and Caffeine-Related Adverse<br />
Effects. JAMA January 16,<br />
2013; 3:243–244) beschreibt einige<br />
mit Energy Drinks assoziierte plötzliche<br />
Todesfälle bei ansonsten gesunden<br />
Personen. Energy Drinks<br />
sind seit 1997 auf dem Markt; lange<br />
galten diese als harmlose ausdauerspendende<br />
Wachhalter und Aufputscher.<br />
Nun ist aber die FDA seit den<br />
plötzlichen Todesfällen, die im Zusammenhang<br />
mit Energy Drinks mit<br />
hohen Dosen von Koffein stehen<br />
(evtl. in der Verbindung mit Alkoholkonsum)<br />
bemüht einen Wandel in<br />
der Wahrnehmung dieser Getränke<br />
von harmlos als potenziell risikoreich<br />
und gesundheitsgefährdend<br />
herbeizuführen.<br />
Die Auswirkungen der Koffeinintoxikation<br />
wurde vor nicht all zu<br />
langer Zeit in Untersuchungen beschrieben.<br />
Von 5000 forensischen<br />
Autopsien in Schweden zeigte sich<br />
in 20 Fällen ein Coffeinserumspiegel<br />
von 80 µg/ml, eine potenziell letale<br />
Dosis. Zum Vergleich erzielt eine<br />
amerikanische Tasse Kaffee Serumspiegel<br />
von 2 µg/ml. Hohe Dosen<br />
von Koffein können zu Herzrhythmusstörungen<br />
führen, diese<br />
28<br />
22/1/2013<br />
sind die häufigste Ursache für<br />
Coffein- Assoziierte Todesfälle.<br />
Um einen Coffeinserumspiegel von<br />
80 µg/ml im Serum zu erreichen<br />
muss innerhalb kurzer Zeit ca.<br />
3–10 g Coffein konsumiert werden.<br />
Die meisten Energy Drinks beinhalten<br />
100 mg bis 250 mg (eine Dose<br />
Red Bull hat 152 mg) Coffein. Die<br />
Halbwertzeit von Coffein liegt bei<br />
ca. 5 Stunden. Alkohol und Medikamente<br />
können diese Zeit verlängern<br />
und so potentiell eine Intoxikation<br />
herbeiführen.<br />
Kommentar<br />
In Anbetracht massiv steigenden<br />
Verbrauchszahlen (2,3 Mrd. im Jahr<br />
2005 und 9 Mrd. im Jahr 2011 in<br />
den USA) ist es wichtig das breite<br />
Publikum über die möglichen Risiken<br />
der coffeinhaltigen Energy<br />
Drinks zu informieren. Besonders in<br />
Verbindung mit Alkohol entstehen<br />
gefährliche Situationen, weil einerseits<br />
das Coffein durch seine stimulierende<br />
Wirkung die Alkoholintoxikation<br />
überlagert und andererseits<br />
Alkohol die Halbwertzeit von Coffein<br />
beeinflusst. Wünschenswert wären<br />
auch ein Richtwert und eine Aufklärung<br />
der Gesundheitsbehörden ab<br />
welcher Dosierung die Gesundheitsgefährdung<br />
eintritt.<br />
Dr. Deivis Strutas<br />
Frauenklinik, Kantonsspital Baden<br />
n
22/1/2013<br />
29<br />
Senologie <strong>aktuell</strong><br />
Prof. H. Peter Scheidel<br />
Kooperatives Mammazentrum Hamburg,<br />
Krankenhaus Jerusalem<br />
Die endokrin adjuvante Therapie des östrogen-<br />
rezeptorpositiven Mammakarzinoms der postmenopausalen<br />
Patientin oder „Where’s the beef?“ – Auf den ersten Blick recht<br />
vielversprechend Aussehendes hinterfragen.<br />
Die konsequente adjuvante endokrine Therapie ist<br />
weltweit Standard beim hormonsensiblen Mammakarzinom.<br />
Die Empfehlungen des National Comprehensive<br />
Cancer Network (NCCN) zur endokrinen<br />
Therapie bei peri- und postmenopausalen Patientinnen<br />
sind in Tabelle 1 zusammengestellt.<br />
Dies entspricht auch den Empfehlungen der deutschen AGO<br />
(Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie, Arbeitsgruppe<br />
Mamma), mit der Einschränkung, dass die verlängerte<br />
Therapie (Aromatase-Inhibitor nach 4.5–6 Jahren Tamoxifen)<br />
nur für nodal positive Patientinnen empfohlen wird.<br />
Alle Empfehlungen berücksichtigen keine individuellen<br />
Besonderheiten, weder die persönliche Anamnese noch<br />
kardiale Risikofaktoren, Alter, Gewicht oder Osteopenie.<br />
Der Grund dafür ist einfach: Da in Studien (nach Ausschlusskriterien<br />
ex ante) alle gleich behandelt werden,<br />
resultiert als Ergebnis eine für alle gleiche Therapieempfehlung.<br />
Wenn man nun die hormonrezeptorpositive<br />
Mammakarzinompatientin mit ihren persönlichen Besonderheiten<br />
individualisiert behandeln möchte, sollte man<br />
die <strong>aktuell</strong>en Erfahrungen kennen.<br />
Wenn Sie das wollen, lesen Sie weiter. Wenn Sie im Wesentlichen<br />
an praktischen Handlungsempfehlungen interessiert<br />
sind, dann weiter mit Abschnitt „Where’s the beef?<br />
Diese amerikanische Redewendung hat ihren Ursprung in<br />
einem Werbespot der Fastfood-Kette „Wendy’s“. Drei ältere<br />
Damen stehen an einem Tisch und inspizieren einen<br />
übergroßen Hamburger. Während zwei der Damen dessen<br />
Größe, die Brötchen etc. loben, fällt dem Zuschauer auf,<br />
dass sich kein Fleisch in dem Hamburger befindet. Die<br />
dritte der älteren Damen, dar gestellt von Clara Peller,<br />
fragt dann auch unablässig: „Where’s the beef?“ Der Ausspruch<br />
wurde in den 1980er Jahren im Alltag rasch dazu<br />
gebraucht, auf den ersten Blick recht vielversprechend<br />
Aussehendes zu hinterfragen.<br />
Endokrine Modulatoren (SERMs, Aromatase-Inhibitoren<br />
und reine Antiöstrogene)<br />
Selektive Östrogenrezeptor Modulatoren (SERM)<br />
Tab. 1. Empfehlungen des NCCN zur endokrinen Therapie bei peri- und postmenopausalen Patientinnen<br />
Peri-Prämenopausal<br />
zum Zeitpunkt der Diagnose<br />
Postmenopausal zum Zeitpunkt der<br />
Diagnose<br />
Postmenopausale Frauen mit Kontraindikationen<br />
für Aromataseinhibitoren<br />
oder Frauen die Aromataseinhibitoren<br />
ablehnen, bzw. bei Unverträglichkeit<br />
5 Jahre Tamoxifen<br />
(mit/ohne Ovarialsuppression,<br />
bzw. -ablation)<br />
Aromataseinhibitor 5 Jahre<br />
oder<br />
SERMs binden an den Östrogenrezeptor und haben gewebsspezifische<br />
agonistische und antagonistische Eigen-<br />
Tamoxifen 2–3 Jahre oder gefolgt von Aromataseinhibitor insgesamt<br />
5 Jahre oder<br />
Aromataseinhibitor 2–3 Jahre gefolgt von Tamoxifen für insgesamt<br />
5 Jahre oder<br />
Tamoxifen 4.5–6 Jahre gefolgt von Aromataseinhibitor 5 Jahre<br />
Tamoxifen für 5 Jahre
Senologie <strong>aktuell</strong><br />
schaften. Die Gewebsspezifität lässt sich durch die unterschiedliche<br />
Wirkung der beiden Östrogen-Rezeptor-Subtypen<br />
(a und b), die unterschiedliche intrazelluläre Umgebung<br />
in den Geweben sowie die unterschiedliche Struktur<br />
des SERM-Östrogenrezeptor-Komplexes und dessen spezifische<br />
DNA-Bindungsstsellen erklären. SERMs hemmen<br />
die durch Östrogen induzierte Proliferation von Brustkarzinom-Zelllinien.<br />
Die knochenprotektive Wirkung entsteht<br />
durch die Hemmung der Osteoklastenaktivität [1].<br />
Aufgrund der Pharmakologie können SERMs auch zur<br />
adjuvanten Behandlung von prä- und perimenopausalen<br />
Frauen mit Mammakarzinom eingesetzt werden. Die<br />
wichtigsten Vertreter neben dem Tamoxifen sind derzeit<br />
noch das Raloxifen und Toremifen. Neue Substanzen,<br />
die sog. dritte Generation der SERMs (Bazedoxifene,<br />
Lasofoxifen und Ospemifen) zeichnen sich durch ein<br />
günstigeres Nebenwirkungsprofil aus, sind aber bislang<br />
in der adjuvanten Situation nicht hinreichend untersucht.<br />
Tamoxifen (Tam)<br />
Tamoxifen wird in der Behandlung des hormonsensiblen<br />
Mammakarzinoms seit Anfang der 70er Jahre eingesetzt<br />
[2]. Nach Untersuchungen zur Dosis und Dauer hat sich<br />
als Standard die 20 mg Gabe über 5 Jahre etabliert.<br />
Die Empfehlung zur fünfjährigen Tamoxifentherapie wird<br />
bestätigt durch die Nachbeobachtung von Brustkrebspatientinnen<br />
mit Tamoxifen über 2 bzw. 5 Jahre, welche die<br />
höhere Wirksamkeit der Therapie über 5 Jahre bestätigt<br />
[3]. 3 449 Patientinnen zwischen 50 und 81 Jahren wurden<br />
in der 10 Jahresauswertung erfasst. Bei 1103 Patientinnen<br />
kann es zum Rezidiv, 755 verstarben an Brustkrebs.<br />
Im gleichen Zeitraum verstarben 236 Frauen an<br />
Herzkreislauferkrankungen. Pro 100 Frauen profitieren<br />
5.8 von der längeren Einnahme, d.h. bei ihnen kam es<br />
nicht zu einem Rezidiv. Gleichzeitig konnte bei Frauen<br />
zwischen 50 und 59 das Risiko an einer Herzkreislauferkrankung<br />
zu versterben mit der längeren Gabe um 59 %<br />
30<br />
22/1/2013<br />
gesenkt werden. Auch das Risiko eines kontralateralen<br />
Karzinoms wird durch die 5 Jahrestherapie gesenkt (HR<br />
0.70). Neuerdings wird auch wieder die zehnjährige Tamoxifentherapie<br />
diskutiert, da hiermit späte Rezidive noch<br />
weiter reduziert werden können [4]. Nach vorliegenden<br />
Daten reduziert die verlängerte Gabe nicht nur das Rezidivrisiko<br />
sondern erhöht auch das Gesamtüberleben signifikant.<br />
Leider wird nur die fünf- gegen die zehnjährige<br />
Tamoxifentherapie getestet, damit ist ein Vergleich mit<br />
der <strong>aktuell</strong>en Standardtherapie nur eingeschränkt möglich.<br />
Toremifen<br />
Toremifen ist ein relativ neu entwickeltes Antiöstrogen.<br />
Die östrogenähnlichen Wirkungen sind bei Toremifen<br />
geringer als bei Tamoxifen. Bislang ist Toremifen in<br />
Deutschland nur zur Behandlung von postmenopausalen<br />
Frauen mit metastasiertem Brustkrebs zugelassen. Toremifen<br />
ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der selektiven Östrogenrezeptormodulatoren<br />
und hat je nach Gewebe östrogenagonistische<br />
oder östrogenantagonistische Effekte. Ein<br />
möglicher Vorteil des Toremifens ist seine positiverer Einfluss<br />
auf das Lipidprofil im Vergleich zu Tamoxifen [5].<br />
Es liegen Hinweise darauf vor, dass Toremifen und Tamoxifen<br />
in der adjuvanten endokrinen Therapie des östrogenrezeptorpositiven<br />
Mammakarzinoms vergleichbar<br />
wirksam sind [6]. Weder beim krankheitsfreien Überleben<br />
noch beim Gesamtüberleben gab es bei 1813 peri- und<br />
postmenopausalen Frauen statistisch signifikante Unterschiede.<br />
Damit könnte Toremifen eine Alternative in der<br />
adjuvanten Situation darstellen.<br />
Unter der Behandlung mit dem Antiöstrogen Toremifen<br />
kann es zu einer Verlängerung des QTc-Intervalls im<br />
Elektrokardiogramm (EKG) kommen. Deshalb sollen Patientinnen<br />
mit bekannter Verlängerung des QTc-Intervalls<br />
oder gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten, die das<br />
QTc-Intervall verlängern können, nicht mit Toremifen
Haarausfall , kraftlose Haare<br />
und brüchige Nägel<br />
als Folge von Biotinmangel?<br />
Die Entstehung gesunder Haare und Nägel<br />
Spezialisierte Hautzellen (Epider mis zellen) in der<br />
Haar- und Nagelmatrix vermehren sich durch<br />
Zellteilung und schieben sich so langsam nach oben<br />
Dabei reifen sie und bilden das faserige Eiweiss<br />
Keratin, den Hauptbestandteil der Haare und Nägel.<br />
Keratin verleiht Haaren und Nägeln ihre Festigkeit.<br />
.<br />
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Biotin wirkt auf die Vermehrung der Haarund<br />
Nagelmatrixzellen , unterstützt die Bildung<br />
von Keratin und verbessert die Keratinstruktur.<br />
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Indikationen: durch Biotinmangel verursachte Nagel- und Haar wachs tums stö run gen.<br />
Do sierung: Nagel- und Haar wachs tums stö run gen: Erwachsene und Kinder 1 Tablette<br />
täglich vor der Mahlzeit.<br />
Kontra indika tionen / un er wünsch te Wirkun gen: keine be kannt.<br />
Schwanger schafts- Kategorie: C.<br />
In ter aktionen: rohes Eier ei weiss, Antikon vulsiva. Listeneinteilung: D.<br />
Für weiterführende Informationen siehe Arznei mittelkompendium der Schweiz.
Senologie <strong>aktuell</strong><br />
behandelt werden. Zur Vorsicht wird geraten bei Patientinnen<br />
mit „andauernden proarythmischen Beschwerden“,<br />
etwa nach Herzinfarkt. Falls Zeichen oder Symptome<br />
einer Herzrhythmusstörung beobachtet werden, sollte die<br />
Therapie abgebrochen werden.<br />
Raloxifen<br />
Raloxifen ist nur zugelassen zur der Vorbeugung und<br />
Behandlung der postmenopausalen Osteoporose. In der<br />
randomisierten STAR-Studie (Study of Tamoxifene and<br />
Raloxifene) zeigte sich, dass Raloxifen und Tamoxifen<br />
präventiv das invasive Brustkrebsrisiko um etwa die<br />
Hälfte, d. h. auf das normale Risiko senken. Im Gegensatz<br />
dazu war Tamoxifen in der Prävention des duktalen<br />
Carcinoma in situ (DCIS) überlegen. Schon frühere Studien<br />
hatten gezeigt, dass Tamoxifen auch die Entstehung<br />
der non-invasiven Brustkrebsformen etwa um die Hälfte<br />
senkt. Bei Raloxifen war das nicht der Fall.<br />
Unter Raloxifen ist das Risiko für tiefe Venenthrombosen<br />
und Endometriumkarzinome geringer als bei Tamoxifen [7].<br />
Obwohl Raloxifen neben dem Serumcholesterin auch<br />
Fibrinogen und Homozystein günstig beeinflusst, konnte<br />
in der RUTH-Studie kein kardioprotektiver Effekt nachgewiesen<br />
werden [8]. Einen Vorteil scheint Raloxifen<br />
hinsichtlich der Kataraktentstehung zu besitzen, welches<br />
ebenfalls zu den Risiken einer Tamoxifen-Therapie zählt.<br />
Raloxifen wird heute für postmenopausale Frauen zwischen<br />
50 und 70 zur Behandlung der Osteopenie und<br />
Osteoporose empfohlen, wenn ein erhöhtes Brustkrebsrisko<br />
vorliegt [9].<br />
Neue Substanzen: Bazedoxifene, Lasofoxifen und<br />
Ospemifen<br />
Neue Substanzen mit günstigem Nebenwirkungsprofil, die<br />
sog. dritte Generation der SERMs – Bazedoxifene, Lasofoxifen<br />
und Ospemifen – werden derzeit in Präventions-<br />
32<br />
22/1/2013<br />
und Therapiestudien eingesetzt. Lasofoxifen, ein neuer<br />
selektiver Östrogenrezeptormodulator, wurde primär zur<br />
Behandlung der Osteoporose geprüft und zeigte dabei auch<br />
eine Reduktion des Brustkrebsrisikos. Gegenüber den bisherigen<br />
Medikamenten dieser Gruppe (Raloxifen und Tamoxifen)<br />
zeigt Lasofoxifen eine verbesserte enterale Resorption.<br />
Neben der wirksamen Osteoporosebehandlung zeigt<br />
Lasofoxifen einen positiven Effekt auf den Fettstoffwechsel.<br />
Ein für Frauen nach den Wechseljahren besonders angenehmer<br />
Nebeneffekt ist eine Verbesserung der Scheidentrockenheit<br />
und anders als beim Tamoxifen wird das Endometrium<br />
nicht stimuliert. Nach einer vorliegenden Analyse<br />
reduziert Lasofoxifen präventiv das Brustkrebsrisiko um<br />
ca. 83 %, das Herzinfarkrisiko um 32 % und das Risiko<br />
eines Schlaganfalls um 36 %. Damit wäre Lasofoxifen in<br />
der Brustkrebsprävention genauso wirksam wie Tamoxifen,<br />
aber um einiges günstiger im Nebenwirkungsprofil.<br />
Lasofoxifen und Ospemifen könnten somit künftig neben<br />
der Behandlung der vulvo-vaginalen Atrophie auch zur<br />
Brustkrebsprävention eingesetzt werden [10].<br />
Aromataseinhibitoren (AI)<br />
Der erste Aromataseinhibitor war das Aminoglutethimid,<br />
welches in Kombination mit Prednisolon beim metastasierten<br />
Mammakarzinom wirksam war [11]. Aminoglutethimid<br />
hemmt den Aufbau von Androgenen, Östrogenen<br />
und den suprarenalen kortikalen Hormonen (Glucokortikoide<br />
und Mineralokortikoide) und musste deshalb mit<br />
Prednisolon kombiniert werden. In der adjuvanten Situation<br />
zeigte Aminoglutethimid in Kombination mit Tamoxifen<br />
keine besseren Ergebnisse als Tam alleine [12].<br />
Moderne Aromatase-Inhibitoren blockieren isoliert die<br />
Bildung von Östrogenen aus den androgenen Vorstufen<br />
Testosteron und Androstendion durch die Hemmung des<br />
Enzyms Aromatase (Abb.1).<br />
Aufgrund der Pharmakologie werden Aromatase-Inhibi
22/1/2013<br />
Abb.1. Pharmakologische Angriffspunkte der Aromataseinhibitoren (AI), bzw. Aminoglutethimid (AG).<br />
toren (AI) nur zur adjuvanten Behandlung von postmenopausalen<br />
Frauen mit einem ER-positiven Mammakarzinom<br />
eingesetzt, da sie bei prämenopausalen Frauen zur<br />
einer Stimulation der ovariellen Östrogene führen.<br />
Drei Substanzen wurden zur endokrin adjuvanten Therapie<br />
in großen Studien getestet:<br />
1. Anastrozol ATAC [13]<br />
2. Exemestan IES [14]<br />
3. Letrozol BIG 1-98 [15]<br />
33<br />
Senologie <strong>aktuell</strong><br />
In allen Studien zeigen sich AI gegenüber Tam als effektiver<br />
in der Reduzierung von Rezidiven [16].<br />
Nach der letzten Auswertung des BIG 1-98 Trial zeigt<br />
sich ein Vorteil im Gesamtüberleben für die AI Gruppe<br />
vs. Tamoxifen, jeweils bei der Monotherapie. Dieser Vorteil<br />
ist bei nodal negativen Patientinnen (HR 0.82) geringer<br />
als bei den nodal positiven (HR 0.74). In den Studienarmen<br />
mit „Switch“ (z. B. Tamoxifen gefolgt von Letrozol,<br />
oder Letrozol gefolgt von Tamoxifen) zeigte sich<br />
kein Unterschied zur 5 Jahres-Monotherapie mit Letro
Senologie <strong>aktuell</strong><br />
zol. Die beobachteten kardialen Probleme verteilten sich<br />
zwar gleich häufig in der Letrozol und der Tamoxifen<br />
Gruppe (Letrozol 4.8 % versus Tamoxifen 4.7 %),<br />
schwerwiegende Probleme traten unter AI jedoch signifikant<br />
häufiger auf [17].<br />
Reine Antiöstrogene: Fulvestrant<br />
Fulvestrant bindet kompetitiv an den Östrogenrezeptor mit<br />
einer dem Östradiol vergleichbaren Bindungsaffinität. Die<br />
Substanz unterscheidet sich in ihrem Wirkmechanismus<br />
grundlegend von den SERM-Wirkstoffen (selektiven<br />
Östrogenrezeptormodulatoren) wie Tamoxifen. Da die<br />
Substanz keine partiell agonistische Wirkung wie Tamoxifen<br />
besitzt, wird erstmals eine vollständige Deaktivierung<br />
des Östrogenrezeptors erreicht. Fulvestrant verhindert<br />
zusätzlich die Rezeptordimerisierung. Dadurch bleibt der<br />
Rezeptor gänzlich inaktiv und wird beschleunigt abgebaut<br />
(Downregulation). Des Weiteren weist Fulvestrant im Gegensatz<br />
zu den SERMs keine Kreuzresistenzen zu anderen<br />
Antiöstrogenen oder Aromatasehemmern auf [18].<br />
Zugelassen ist Fulvestrant für die Behandlung postmenopausaler<br />
Frauen mit östrogenrezeptor-positivem, lokal<br />
fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs, beim<br />
Rezidiv während oder nach adjuvanter Antiöstrogentherapie<br />
sowie bei Progression der Erkrankung unter einer<br />
Antiöstrogentherapie.<br />
Die CYP2D6 „Story“<br />
Heute wird der Ausdruck „personalisierten Medizin“ für<br />
die Individualisierung der Therapie aufgrund molekulargenetischer<br />
Erkenntnisse benutzt. Es ist lange bekannt, dass<br />
Patienten mit identischer Diagnose auf die Behandlung mit<br />
dem gleichen Medikament unterschiedlich ansprechen.<br />
Man hofft auf molekularbiologischer Ebene künftig Unterschiede<br />
in der genomischen DNA, der mRNA und der Pro-<br />
34<br />
22/1/2013<br />
teine bereits im Vorfeld zu erkennen, um damit vorauszusehen,<br />
ob bzw. wie die Patientin z. B. auf eine Tamoxifentherapie<br />
anspricht. Bekannt ist, dass Tamoxifen erst durch<br />
das polymorphe Enzym CYP2D6 zum wirksamen Metaboliten,<br />
dem Endoxifen wird. Jede zehnte Patientin gehört zu<br />
den „Poor Metabolizers“ mit einer zu geringen Aktivität<br />
dieses essentiellen Biokatalysators. Dennoch fanden die<br />
Subanalysen der Breast International Group (BIG)<br />
1-98-Studie sowie der ATAC- und IBIS I – Studie, dass<br />
der CYP2D6 Genotyp keinen klinischen Einfluss auf die<br />
Wirksamkeit der endokrinen Therapie hat. Auch zeigte<br />
sich keine Korrelation zwischen dem Auftreten von Nebenwirkungen<br />
und der Therapie effektivität. Kleinere Studien<br />
legen jedoch weiterhin die Vermutung nahe, dass eine<br />
niedrige CYP2D6 Aktivität mit einer erhöhten Rezidivrate<br />
des Mammakarzinoms einhergehen könnte [19].<br />
Umgekehrt zeigt sich aber auch ein interessantes Ergebnis:<br />
Bei einer Untersuchung an 297 Frauen mit Tamoxifentherapie<br />
konnte festgestellt werden, dass eine hohe<br />
Aktivität des Enzyms die unerwünschten Wirkungen verstärkt<br />
und negativ mit der Compliance korreliert [20].<br />
Da bislang die Auswertungen aller großen Studien keine<br />
Assoziation zwischen dem individuellen CYP2D6-Status<br />
and erkrankungsfreier Überlebenszeit bei den mit Tamoxifen<br />
behandelten Patientinnen zeigen, kann derzeit eine<br />
CYP2D6-Phänotypiserung zur Therapieplanung nicht<br />
empfohlen werden.<br />
Ganz ohne Einfluss scheint das Enzymsystem jedoch nicht<br />
zu sein. Bei einer gleichzeitigen antidepressiven Behandlung<br />
mit Vertretern aus der Gruppe der selektiven Serotonin-<br />
Reuptake-Inhibitoren (SSRI) z.B. dem Paroxetin – ein<br />
potenter CYP2D6-Inhibitor – lassen Studienregebisse vermuten,<br />
dass solche Interaktionen klinisch relevant sein<br />
könnten. In der Abhängig von der Dauer der Paroxetin-Einnahme<br />
ließ sich eine vergleichsweise erhöhte Brustkrebssterblichkeit<br />
feststellen [21]. Eine Paroxetin-Behandlung<br />
über die Dauer von 41 % der Tamoxifen-Einnahmezeit<br />
führte nach dieser Studie innerhalb von fünf Jahren unter 20
22/1/2013<br />
Patientinnen zu einem zusätzlichen Brustkrebstodesfall. Für<br />
eine Paroxetin-Einnahme während der gesamten Tamoxifen-<br />
Therapiedauer errechneten die Autoren eine NNH (number<br />
needed to harm) von 6,9 innerhalb von fünf Jahren. Es wird<br />
daher empfohlen, auf Antidepressiva auszuweichen, die<br />
CYP2D6 gar nicht oder nur schwach inhibieren, z. B. das<br />
Venlafaxine. Unklar ist die Bedeutung anderer gebräuchlicher<br />
Inhibitoren z.B. Diphenhydramine und Cimetidin.<br />
Auch bei der Aktivität von Aromatase-Inhibitoren sind<br />
genetische Polymorphismen (CYP19A1) bekannt, welche<br />
die Effektivität beeinflussen können [22].<br />
Die teilweise widersprüchlichen Ergebnisse zeigen, dass<br />
die Molekulargenetik doch komplexer ist als zunächst<br />
vermutet wurde. Aber es wird noch komplizierter. Nach<br />
der relativ neuen Erkenntnis, dass bestimmte Regionen<br />
der DNA („Junk DNA“) aktiviert beziehungsweise geblockt<br />
werden (Epigenetik), rückt nun das Stoffwechselgeschehen<br />
der einzelnen Zelle, das sog. Metabolom, in<br />
das Interesse der Forschung.<br />
Where is the Beef?<br />
Die endokrine Therapie bei postmenopausalen Mammakarzinompatientinnen<br />
führt verstärkt zu Hitzewallungen,<br />
Schweißausbrüchen, Nachtschweiß, vaginaler Trockenheit<br />
und leichtem Haarausfall. Während diese Veränderungen<br />
eindeutig auf die antihormonelle Therapie zurückzuführen<br />
sind, ist dies bei anderen Symptomen weniger<br />
sicher. So sind Nervosität, Reizbarkeit aber auch Müdigkeit,<br />
Lethargie und Leistungsabfall nicht selten Folge der<br />
Belastung durch Diagnose und Therapie des Mammakarzinoms.<br />
Durchfall und Erbrechen wurde besonders bei<br />
Aromatasehemmern beschrieben.<br />
Etwa 75 % aller postmenopausalen Mammakarzinompatientinnen<br />
mit antiöstrogener Therapie leiden unter den vasomotorischen<br />
Beschwerden, die Hälfte davon schwerwiegend.<br />
35<br />
Senologie <strong>aktuell</strong><br />
Es ist bekannt, dass Brustkrebspatientinnen die endokrine<br />
Therapie mit Tamoxifen oder einem AI deshalb nicht selten<br />
auch gegen ärztlichen Rat vorzeitig beenden. Eine Studie<br />
aus England an 13 479 Frauen betätigt das Ausmaß des Problems.<br />
18.9 % der Patientinnen mit AI beenden die Therapie<br />
vorzeitig. Bei Tamoxifen sind es 31,0 %. Bei jungen Frauen<br />
(unter 40 Jahren, alle mit Tamoxifen-Behandlung) betrug<br />
die Rate sogar 50.7 % [23]. Bei den älteren Frauen mit Aromatasehemmern<br />
„switchen” 14 % von einem Aromatasehemmer<br />
ungeplant auf Tamoxifen. Auch mit zusätzlichen<br />
Informationen und Motivationshilfen sinkt die Rate der<br />
Therapieabbrüche (Anastrozol PACT – Studie) nicht.<br />
Vor allem ohne Unterstützung durch das soziale Umfeld<br />
und ärztliche Beratung, bzw. Betreuung bei Nebenwirkungen<br />
nimmt die Zahl der Therapieabbrüche zu. Damit<br />
ist der Nutzen einer endokrinen Therapie außerhalb von<br />
Studien vermutlich geringer als erhofft.<br />
Medikamentenfreie Reduzierung der Östrogene<br />
Nachweislich ist die Gewichtsreduktion eine effektive endokrine<br />
Maßnahme bei postmenopausalen Frauen. Patientinnen<br />
mit einem BMI (Body Mass Index) von 30 und<br />
mehr sind meist älter, zeigten aber fortgeschrittenere<br />
Brustkrebsstadien als Patientinnen mit BMI von 25 und<br />
weniger. Nach der Primärbehandlung bleibt der erhöhte<br />
BMI nicht nur ein Risikofaktor für ein lokoregionäres<br />
Rezidiv, sondern mindert auch das Gesamtüberleben. Verantwortlich<br />
dafür sind nicht nur erhöhte Östrogen-, Insulin-<br />
und Leptinwerte, sondern möglicherweise auch erhöhte<br />
Entzündungsmediatoren. Auch zeigen einzelne Studien.<br />
dass bei übergewichtigen Patientinnen die endokrine<br />
Therapie vergleichsweise weniger wirksam ist [24].<br />
Neben der Gewichtsreduktion sind Bewegung und geänderter<br />
Lebensstil (Ernährung, Bewegung, Genussmittel)<br />
weitere Faktoren durch welche die Patientinnen den<br />
Krankheitsverlauf eigenständig beeinflussen können.
Senologie <strong>aktuell</strong><br />
Tab. 2. Faktoren, welche die Wahl der geeigneten endokrinen Therapie beeinflussen.<br />
Katarakt, Retinopathien Kontraindikation für Tam<br />
Tiefe Becken-Beinvenenthrombose Kontraindikation für Tam<br />
Übergewicht Cave AI (Unterdosierung)<br />
diabetische Stoffwechsellage Ggf. Therapie mit Metformin<br />
Fettstoffwechselstörungen Cave AI (möglicherweise erhöhtes kardiales Risiko)<br />
Antidepressiva Cave Tam (Paroxetin)<br />
Osteopenie, Osteoporose Cave AI (ggf. Bisphosphonat)<br />
kardiale Erkrankungen Cave AI (erhöhte Morbidität)<br />
Rheumatischer Symptomenkomplex Cave AI (Symptomverschlechterung möglich)<br />
Sexualität Cave AI (Minderung des sexuellen Interesses, Lubrifikation)<br />
Medikamentöse endokrine Therapie<br />
Vor Beginn der endokrinen Therapie sind Anamnese und<br />
Befunderhebung unverzichtbar. Diese bezieht sich im<br />
Wesentlichen auf wenige Faktoren (Tabelle 2):<br />
• Gewicht (BMI) und diabetische Stoffwechsellage, Fettstoffwechselstörungen<br />
• Medikamentenanamnese (Wechselwirkungen, Hinweis<br />
auf vorbestehende Erkrankungen)<br />
• Vorerkrankungen (Thrombosen, kardiale Erkrankungen,<br />
Rheumatischer Symptomenkomplex),<br />
• Osteopenie, Osteoporose (-Index),<br />
• Augenproblematik (Katarakt, Retinopathien)<br />
• Sexualität<br />
Nach Anamnese und einer abgewogenen Life Style Beratung<br />
sollte eine Berücksichtigung der Lebenswelt der<br />
Patientin erfolgen (Alter, Partner, Sexualität, Beruf), da<br />
das Nebenwirkungsprofil Einfluss auf das Leben und Erleben<br />
der Patientinnen haben kann. Vor Beginn der Therapie<br />
wird darauf hingewiesen ggf. das Übergewicht zu<br />
36<br />
22/1/2013<br />
reduzieren und eine diabetische Stoffwechsellage auszuschließen,<br />
bzw. zu therapieren (Metformin). Der negative<br />
Einfluss der AI bei sexuell aktiven Frauen wird oft<br />
unterschätzt. Die Muskel und Gelenkbeschwerden unter<br />
AI sind meist erträglich (abendliche Einnahme, nichtsteroidale<br />
Antirheumatika) und gehen nach zwei Monaten<br />
der Anwendung zurück.<br />
Zeigt sich kein erhöhtes Thromboserisiko und sind Katarakt<br />
und Retinopathie ausgeschlossen, wird die Therapie<br />
mit Tam begonnen (Cave: Antidepressiva). Liegen keine<br />
kardiale Vorerkrankungen, keine gravierende Fettstoffwechselstörung<br />
und keine manifeste Osteoporose vor und<br />
besteht ein erhöhtes Thromboserisiko, Katarakt oder Retinopathie,<br />
kann die Therapie mit einem AI begonnen<br />
werden. Auch beim erhöhten Rezidivrisiko sollte nach<br />
sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung mit einem AI gestartet<br />
werden. Bei Vorliegen einer Osteopenie ist die<br />
Kombination mit einem Bisphosphonat zu empfehlen.<br />
Jedes schematische Vorgehen hat Grenzen. Nicht selten<br />
sind Patientinnen keine eindeutigen Kandidatinnen für AI
22/1/2013<br />
oder Tam, z.B. die Patientin mit erhöhtem kardialen Risiko<br />
und erhöhtem Thromboserisiko (Adipositas, Hypertonus,<br />
Raucherin). Dann ist eine Risikoabwägung schwierig<br />
und ggf. erst nach internistischem Konsil möglich.<br />
Wurde die Therapie mit Tam begonnen, wird nach drei,<br />
nach Beginn mit AI nach zwei Jahren eine Zwischenanamnese<br />
erhoben. In der Regel erfolgt dann der „Switch“<br />
d.h. die endokrine Therapie wird mit dem alternativen<br />
Medikament insgesamt 5 Jahre fortgesetzt. War die Patientin<br />
primär nodalpositiv oder gehört zur high risk-Gruppe,<br />
kann die Therapie mit Tam (bei guter Verträglichkeit und<br />
Kontraindikationen für AI) über 5–10 Jahre fortgesetzt<br />
und/oder nach 5 Jahren für weitere zwei bis fünf Jahre<br />
Letrozol (nach 4–6 Jahren Tam) gegeben werden, sog.<br />
„extended adjuvant endocrine therapy“ [25]. Die verlängerte<br />
Gabe zeigt sich besonders effektiv bei initial prämenopausalen<br />
Frauen, die im Laufe der Therapie postmenopausal<br />
werden. Cave! bei jungen Frauen (unter 48 Jahren)<br />
kann die Gabe eines AI auch bei amenorrhoischen Frauen<br />
nach Chemotherapie zur ovariellen Stimulation führen!<br />
Zusammenfassend ist nach den vorliegenden Ergebnissen<br />
die Therapieempfehlung (unter Beachtung der relativen<br />
und absoluten Kontraindikationen) für postmenopausale<br />
Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko (invasiv duktal,<br />
Luminal A (ER pos und PR pos), N0, T1/2, G1/2):<br />
3 Jahre Tamoxifen, gefolgt von einem Aromatasehemmer<br />
(Letrozol/Exemestan) für insgesamt 5 Jahre.<br />
Bei postmenopausalen Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko<br />
(Luminal B (PR neg), N1/2, G3) unter Beachtung<br />
der relativen und absoluten Kontraindikationen:<br />
2 Jahre Aromatasehemmer (Letrozol) gefolgt von Tamoxifen<br />
für insgesamt 5 Jahre.<br />
Bei N1/2 sollte die verlängerte endokrine Therapie<br />
erwogen werden.<br />
37<br />
Keine Regel ohne Ausnahme<br />
Senologie <strong>aktuell</strong><br />
Lobuläre Karzinome und Tumoren mit erhöhtem Proliferationsindex<br />
(KI 67 >14 %) scheinen von einem Therapiebeginn<br />
mit AI (Letrozol) zu profitieren [26]. Noch ist<br />
dies kein Standard.<br />
Aktuelle Untersuchungen lassen auch einen Zusammenhang<br />
zwischen ER-Rezeptorpositivität und rezidivfreiem<br />
Überleben in Abhängigkeit von der endokrinen Therapie<br />
vermuten. Bei hohem ER Rezeptor war im Team-Trial<br />
(Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multinational) der<br />
Beginn mit Exemestan effektiver. Das würde bedeuten<br />
hohes Risiko und hoher ER – zunächst AI (gefolgt von<br />
Tam), niedriges Risiko und niedriger ER – Switch (Tam<br />
gefolgt von AI). Dieses Ergebnis zeigte sich übrigens<br />
unabhängig vom histologischen (intraduktal/lobulär)Typ<br />
[27]. Noch wurden diese Ergebnisse nicht bestätigt.<br />
Warum „Switch“?<br />
Der festgestellte Nutzen einer alleinigen AI Therapie<br />
über 5 Jahre besteht nur gegenüber Tam für fünf Jahre.<br />
Beide Formen des „Switch“ sind in der Effektivität mit<br />
AI alleine für 5 Jahre gleichzusetzen. Dies kann an den<br />
ins gesamt sehr guten Behandlungsergebnissen beim<br />
frühen Mammakarzinom liegen. Es könnte aber auch<br />
sein, dass eine erhöhte kardiovaskuläre Toxizität von<br />
Aromatase- Inhibitoren die Vorteile zunichte macht, die<br />
aber durch eine „Switch“-Strategie vermieden werden<br />
könnten [28].<br />
Argumente für den Beginn im Switch mit Tamoxifen<br />
1. Die Gabe von Tam kann altersunabhängig auch bei<br />
perimenopausalen Patientinnen begonnen werden und<br />
zeigt bei älteren Frauen eine Reduktion der kardialen<br />
Mortalität.
Senologie <strong>aktuell</strong><br />
2. Tam hat keinen negativen Einfluss auf eine möglicherweise<br />
bestehende Osteopenie.<br />
3. Tam zeigt weniger negativen Einfluss auf die Sexualität<br />
(Dyspareunierate geringer als bei AI, weniger Lubrifikationsstörungen)).<br />
4. Bei Patientinnen mit Übergewicht gibt es Hinweise auf<br />
eine mögliche Unterdosierung der Aromatsaseinhibitoren<br />
[29] obwohl die klinischen Ergebnisse keinen Unterschied<br />
in der Wirksamkeit zeigen konnten [30]. Es<br />
ist deshalb fraglich ist ob dies eine klinische Relevanz<br />
besitzt [31].<br />
Wann primär Aromatasehemmer ?<br />
Die unerwünschten Wirkungen der AI scheinen umso<br />
stärker, je kürzer nach der Menopause sie eingesetzt werden.<br />
Dies gilt für die typischen Muskel- und Skelettbeschwerden<br />
– meist latent bereits vorhanden – ebenso<br />
wie für die negativen Folgen auf die Sexualität [32]. Vor<br />
einem Beginn mit AI sollten serologische (Fettstoffwechsel)<br />
und kardiologische Untersuchungen ein erhöhtes<br />
Risiko für kardiale Ereignisse ausschließen. Wegen des<br />
Osteoporoserisikos ist eine Osteopenie zu berücksichtigen.<br />
Bei älteren Patientinnen sprechen die beiden letztgenannten<br />
Faktoren häufig gegen eine längere AI Therapie.<br />
Eine Untersuchung an 1 011 Frauen nach einer endokrinen<br />
Behandlung zeigte, das ca. 70 % der Patientinnen über Störungen<br />
der Sexualfunktion klagen [33]. Besonders oft<br />
wurde diese Beeinträchtigung der Lebensqualität bei postmenopausalen<br />
Patientinnen unter der Behandlung mit<br />
einem Aromatasehemmer gefunden. Unter der Einnahme<br />
von Tamoxifen traten weniger Störungen der Sexualfunktion<br />
auf. Ein weiterer Faktor, welcher das Sexualleben beeinträchtigt,<br />
ist jedoch auch das gestörte Körperempfinden.<br />
Nach einer kanadischen Metaanalyse von sieben randomisierten<br />
klinischen Studien mit 30 023 Patientinnen ergibt<br />
sich eine erhöhte Rate von kardiovaskulären Erkran-<br />
38<br />
22/1/2013<br />
kungen bei Patientinnen, die mit Aromatase-Inhibitoren<br />
behandelt wurden, auch wenn der Unterschied zu Tamoxifen<br />
gering ist [34]. Die Studie errechnet eine „Number<br />
Needed to Harm“ (NNH) von 132 Patientinnen auf die<br />
unter der Behandlung mit Aromatase-Inhibitoren ein zusätzliches<br />
kardiovaskuläres Ereignis kommt. Etwas geringer<br />
(und damit ungünstiger) ist die NNH mit 46 beim<br />
Endpunkt Knochenbrüche, die unter Aromatase-Inhibitoren<br />
häufiger sind als unter Tamoxifen.<br />
Dem steht unter Tamoxifen eine erhöhte Rate von venösen<br />
Thromboembolien (NNH 79) und Endometriumkarzinomen<br />
(NNH 258) gegenüber. Zusammenfassend ergibt<br />
sich ein leicht (plus 11 Prozent), aber nicht signifikant erhöhtes<br />
Risiko, dass Frauen unter der Therapie mit einem<br />
Aromatase-Inhibitor an anderen Krankheiten (außer dem<br />
Mammakarzinom) sterben. Dieser Unterschied findet sich<br />
sowohl im Vergleich mit einer fünfjährige Tamoxifen-<br />
Behandlung, als auch mit der „Switch“- Strategie. Dabei<br />
spielt in diesem Vergleich – AI vs. Tam, bzw. Switch –<br />
auch das Alter eine Rolle. Aus retrospektiven Studien<br />
wissen wir, dass sie Wahrscheinlichkeit einer über 66<br />
jährigen Frau an einer kardiovaskulären Erkrankung zu<br />
versterben, höher ist als die Sterblichkeit am Mammakarzinom<br />
(15.9 % vs. 15.1 %).<br />
Unklar ist noch inwieweit AI einen Einfluss auf kognitive<br />
Gehirnfunktionen (Denken und Merken) haben. Hier gibt<br />
es deutliche Unterschiede im objektiv Messbaren und der<br />
subjektiven Wahrnehmung, insgesamt sind die Einschränkungen<br />
nach Absetzten rückläufig [35].<br />
Deshalb sollten AI nur dann zu Beginn eingesetzt werden,<br />
wenn ein erhöhtes Rezidivrisiko besteht oder eine<br />
Kontraindikation gegen Tam vorliegt.<br />
Überexpression von HER2<br />
Ob für die Auswahl der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms<br />
der HER2/neu-Status als prognostischer
Calcimagon ®<br />
-D3 Forte<br />
leistet mehr für den Therapieerfolg! 1<br />
800 IE Vitamin D<br />
1000 mg Calcium<br />
Calcimagon ® Calcimagon -D3 Forte unterstützt die Compliance:<br />
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40 % bessere Compliance 2<br />
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und 1000 mg Calcium 3<br />
1 Tang BMP et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in<br />
people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370:657–666.<br />
2 Saini D et al. Effect of Medication Dosing Frequency on Adherence in Chronic Diseaseas, Am J Manag Care. 2009; 15(6):e22-e33.<br />
3 Liste der zugelassenen Arzneimittel, www.swissmedic.ch, Stand 01.06.2012.<br />
Bisphosphonate, PTH,<br />
SERMs, HRT, Calcitonin,<br />
Denosumab<br />
Calcimagon ® -D 3 /Calcimagon ® -D 3 Forte: Z: Calcimagon ® -D 3 : Calcii carbonas 1250 mg (entspr. 500 mg elementares Calcium), Cholecalciferoli concentras 10 µg (entspr.<br />
Cholecalciferol 400 I.E.); Calcimagon ® -D 3 Forte: Calcii carbonas 2500 mg (entspr. 1000 mg elementares Calcium), Cholecalciferoli concentras 20 µg (entspr. Cholecalciferol<br />
800 I.E.) Hilfsstoffe: Aspartamum, Aromatica (Calcimagon ® -D 3 : Zitronen-, Spearmint- und Orangenaroma; Calcimagon ® -D 3 Forte: Zitronenaroma), Antiox.: E320 (bei<br />
Orangenaroma), Excip. pro compresso. Darreichungsform: Kautablette. I: Therapie und Prophylaxe eines Calcium-/Vitamin-D-Mangels bei älteren Patienten. Unterstützung<br />
der Vorbeugung und der Therapie der Osteoporose. D: 1–2 Calcimagon ® -D 3 bzw. 1 Calcimagon ® -D 3 Forte Kautabletten pro Tag. K: Überempfi ndlichkeit gegen einen oder<br />
mehrere Inhaltsstoffe, Hyperkalzämie, Hyperkalziurie, Nephro- oder Urolithiasis, Hypervitaminose D; länger dauernde Immobilität, Niereninsuffi zienz, Phenylketonurie.<br />
V: Leberinsuffi zienz. IA: Phenytoin, Barbiturate, Digitalis-Präparate, Tetrazykline, Chinolinantibiotika, Levothyroxin, Natriumfl uorid, Bisphosphonate,<br />
Eisenpräparate, Kortikosteroide, Thiaziddiuretika. UAW: Hyperkalzämie und Hyperkalziurie, gastrointestinale Beschwerden. Bei entsprechender<br />
Veranlagung und längerer Therapie mit hohen Dosen: Bildung von Konkrementen in den Harnwegen. P: Calcimagon ® -D 3 : 20*, 60* und 120*;<br />
Calcimagon ® -D 3 Forte: 14, 30*, 60* und 90* Kautabletten. Abgabekategorie: D. Vertrieb: Takeda Pharma AG, Freienbach. Ausführlichere<br />
Informationen: vgl. Arzneimittelkompendium der Schweiz. *Kassenzulässig. 2012-CAL-010
Senologie <strong>aktuell</strong><br />
Faktor herangezogen werden sollte ist nicht abschließend<br />
geklärt. Einige Studien lassen vermuten, dass die Überexpression<br />
von HER2 die Wirkung einer endokrinen Therapie,<br />
insbesondere von Tamoxifen, abschwächt. Experimentelle<br />
Untersuchungen an Zelllinien sprechen ebenfalls<br />
dafür, dass Interaktionen zwischen ER und HER2 die Signaltransduktion<br />
in ER- und HER2-positiven Tumorzellen<br />
verändern und Tamoxifen in Tumorzellen mit starker<br />
HER2/neu-Expression wie ein Östrogenagonist wirken<br />
kann [36].<br />
Die klinische Bedeutung dieser experimentellen in-vitro-<br />
Befunde konnte jedoch durch die bisher vorliegenden,<br />
fast ausschließlich retrospektiven klinischen Auswertungen<br />
nicht sicher belegt werden, da zum Einfluss einer<br />
HER2-Expression auf das Ansprechen gegenüber Tamoxifen,<br />
sowohl in der (neo-)adjuvanten als auch in der<br />
metastasierten Situation, widersprüchliche Ergebnisse publiziert<br />
wurden [37]. Vor diesem Hintergrund ist die derzeitige<br />
Diskussion um die optimale adjuvante Hormontherapie<br />
bei Patientinnen mit HER2-positivem Mammakarzinom<br />
zu sehen.<br />
Unstrittig ist, dass Patientinnen mit ER und HER2 Positivität<br />
auch von der endokrin adjuvanten Therapie profitieren.<br />
Präklinische Daten und Subgruppen-Analysen liefern<br />
Hinweise darauf, dass bei postmenopausalen Patientinnen<br />
mit HER2-positivem und ER-positivem/PR-negativem<br />
Mammakarzinom die adjuvante Gabe eines AI besser<br />
wirksam ist als Tamoxifen.<br />
Insgesamt wird man bei bekannt erhöhtem Rezidivrisiko<br />
der HER2 positiven Tumoren den AI Einsatz großzügig<br />
indizieren.<br />
Sind alle Aromatase-Inhibitoren gleich wirksam?<br />
Da es bislang nur einen direkten Vergleich (Exemestan<br />
vs. Anastrozol) gibt, kann man diese Frage nicht mit Si-<br />
40<br />
22/1/2013<br />
cherheit beantworten. Dieser Vergleich (MA. 27) betätigt<br />
die Effektivität beider Substanzen bei leicht unterschiedlichem<br />
Nebenwirkungsprofil [38]. Die ausführlichsten<br />
Daten liegen nach wie für Anastrozol und Letrozol vor.<br />
Es gibt aber keinen erkennbaren Grund Exemestan nicht<br />
ebenfalls am Anfang der Therapie einzusetzen. Vergleicht<br />
man Effektivität und unerwünschte Wirkungen<br />
könnte Letrozol als Substanz der ersten Wahl bezeichnet<br />
werden [39]. Im Bezug auf die Verträglichkeit (TEAM<br />
Trial) erscheint auch der Beginn mit Tam gefolgt von Exemestan<br />
ist eine Alternative zu sein [40].<br />
Warum bei niedrigem Risiko nicht nur 5 Jahre Tam?<br />
Nach dem Motto „old but good enough“ raten nicht wenige<br />
Therapeuten bei low risk Patientinnen (z. B.: G1 pT1<br />
N0) zur fünfjährigen Tam Therapie. Nach allen vorliegenden<br />
Erfahrungen ist Tamoxifen nicht grundsätzlich<br />
das „harmlosere“ Medikament. Die chronische östrogene<br />
Stimulation des Endometriums führt über eine längere<br />
Dauer zur mehr Endometriumveränderungen als die kürzere<br />
Therapie [41]. Zudem steigt die Gefahr thromboembolischer<br />
Komplikationen. Ob allerdings die Vorstellung<br />
noch aufrecht zu erhalten ist, dass bei längerer Gabe die<br />
Gefahr der Resistenzentwicklung besteht, die sogar zur<br />
Stimulation führen kann, muss nach den ATLAS Daten<br />
(5 vs. 10 Jahre Tam) bezweifelt werden. Wenn keine<br />
Kontraindikationen gegen AIs bestehen, dann sollten<br />
diese nach drei Jahren Tam eingesetzt werden.<br />
Warum weiter Letrozol nach 5 Jahren Tam?<br />
Das Rezidivrisiko vieler Brustkrebspatientinnen ist nach<br />
fünf Jahren nicht beseitigt. Auch späte Rezidive zeigen<br />
eine schlechte Prognose. Die vom Spätrezidiv (länger als<br />
5 Jahre nach Erstbehandlung) betroffenen Frauen haben<br />
im Vergleich zu Frauen ohne Rezidiv ein mehr als fünfmal<br />
so hohes Risiko Fernmetastasen zu entwickeln und
22/1/2013<br />
an der Erkrankung zu versterben [42]. Dies ist die Rationale<br />
für die verlängerte Therapie bei den nodal positiven<br />
Mammakarzinomen, vorausgesetzt dass die Patientinnen<br />
die Therapie tolerieren.<br />
Was tun, wenn trotz aller Argumente die Patientin<br />
keine antiöstrogene Therapie toleriert?<br />
Wenn die Patientinnen trotz aller Argumente und effektiver<br />
Therapieversuche der Nebenwirkungen auch nach<br />
Wechsel des Präparats nicht zur Fortsetzung der Therapie<br />
zu motivieren sind (ca. 25–30 %), gibt es keine gesicherte<br />
vergleichbar wirksame Alternative. Aber bevor man resigniert<br />
und der Patientin zu ungesicherten Konzepten rät<br />
(Ut aliquid fieri videatur, Um es so aussehen zu lassen, es<br />
werde etwas getan) sollte man berücksichtigen, dass es<br />
Ansätze gibt, die zumindest nicht völlig unsinnig sind.<br />
Reinduktion<br />
Wenn Patientinnen nach 2–3 Jahren Tamoxifen die weitere<br />
Therapie ablehnen, kann man eine Therapiepause<br />
einlegen. Danach sollte aber der Versuch erfolgen die<br />
Patientin zur erneuten Therapie mit Letrozol zu motivieren.<br />
Die Analyse der MA 17 Studie zeigt, dass auch<br />
nach längerer Therapieunterbrechung im Switch noch<br />
eine signifikante Effektivität und Risikoreduktion zu<br />
beobachten ist [43].<br />
Alternative SERMS<br />
Wenn Patientinnen auch nach guter Aufklärung Tamoxifen<br />
absetzen wollen, wäre Toremifen eine denkbare Alternative,<br />
da es häufig besser vertragen wird. Toremifen<br />
ist aber bislang für diese Indikation nicht zugelassen. Bei<br />
Vorliegen einer Osteoporose kann Raloxifen rezeptiert<br />
werden. Beide Substanzen wirken antiöstrogen und sind<br />
vermutlich wirksamer als keine endokrine Therapie.<br />
Künftig werden Lasofoxifen und Ospemifen besonders<br />
bei vulvo-vaginaler Atrophie und Dyspareunie als Alternativen<br />
zur Verfügung stehen.<br />
41<br />
Senologie <strong>aktuell</strong><br />
Anti-hormonal Drug Holidays<br />
Im SOLE Trial wird geprüft ob eine Therapiepause von<br />
drei Monaten (nach einer neunmonatigen Einnahme)<br />
einen Einfluss auf die Ergebnisse hat. Die Hypothese<br />
geht davon aus, dass die Unterbrechung eventuell sogar<br />
die Tumorzellen stärker gegen die Therapie sensibilisiert,<br />
bzw. weniger Resistenzentwicklung zu beobachten ist<br />
[44]. Wenn die Patientinnen dieses Purge-Konzept (engl.<br />
Purge, „Auswaschphase“) annehmen, ist dies dem Abbruch<br />
der Therapie vorzuziehen.<br />
Salicylate<br />
Es gibt eine Reihe von Daten die auf einen positiven Einfluss<br />
von Salicylaten in der primären und sekundären<br />
Prävention hindeuten. 4164 Patientinnen mit Brustkrebs<br />
wurden im Rahmen der Nurses Health Study auf die Einnahme<br />
von Aspirin und die Rezidivhäufigkeit beim<br />
Brustkrebs untersucht. Die Risikoreduktion war eindeutig<br />
und zwar abhängig von der Häufigkeit der Einnahme und<br />
der Aspirindosis [45]. Wenn sich diese Studie bestätigt,<br />
könnten Frauen ihr Brustkrebsrezidivrisiko mit der regelmäßigen<br />
Einnahme von Aspirin (drei normale Dosen pro<br />
Woche) um ca. die Hälfte verringern. Über den Wirkungsmechanismus<br />
wurde viel spekuliert. Es konnten bei<br />
Frauen nach den Wechseljahren mit Aspirineinnahme um<br />
ca. 10 % niedrigere Östrogenspiegel gemessen werden. In<br />
der Studie war die Aspirinwirkung jedoch rezeptorunabhänig.<br />
Die Acetylsalicylsäure wirkt unter anderem auch<br />
durch die Hemmung der sogenannten Cyclooxygenasen.<br />
Diese Enzyme sind bei der Entstehung von entzündlichen<br />
Vorgängen im Körper wesentlich beteiligt. Welche Rolle<br />
sie bei der Entstehung von Tumorrezidiven spielen, ist<br />
bislang nicht bekannt. Eine der Vermutungen ist, dass<br />
spezifische Hemmstoffe der Cyclooxygenasen (z.B. Celecoxib<br />
als COX-2-Antagonist) die Entzündungsreaktion<br />
im Gewebe um Tumorzellen herum verringern und damit<br />
die Entwicklung von Mikrometastasen blockieren. Ob<br />
dies ein neuer Ansatz zur Behandlung sein könnte, untersucht<br />
die REACT Studie (multizentrische, randomisierte,<br />
doppelblinde Studie der Phase III zum Vergleich von
Senologie <strong>aktuell</strong><br />
Celecoxib versus Placebo bei Patientinnen mit primärem<br />
Mammakarzinom).<br />
Salicylate nehmen über das Enzym AMPK (AMP-Activated<br />
Protein Kinase) Einfluss auf den Energiestoffwechsel<br />
in den Zellen und können darüber die Zellteilung<br />
hemmen [46]. Die Aktivierung von AMPK führt andererseits<br />
zu einem Anstieg der Fettverbrennung und einem<br />
Abbau von Fett in der Leber [47]. Über die Aktivität von<br />
AMPK könnten Salicylate auch einer diabetischen Stoffwechsellage<br />
entgegenwirken. Tatsächlich gibt es für Salsalat,<br />
ein derzeit nicht gebräuchliches Salicylat, Belege<br />
für eine Wirkung beim Typ-2-Diabetes mellitus [48].<br />
Noch kann man Brustkrebspatientinnen aufgrund dieser<br />
Daten nicht zur Einnahme von Acetylsalicylsäure raten.<br />
Erst wenn in weiteren Studien mit einer sorgfältigen<br />
Risiko-Nutzen Analyse unter Berücksichtigung der bekannten<br />
Nebenwirkungen der Acetylsalicylsäure (Sodbrennen,<br />
Magenschmerzen und Blutungen im Verdauungstrakt)<br />
der positive Effekt bestätigt wird, rechtfertigt<br />
sich eine entsprechende Therapieempfehlung. Dennoch,<br />
wenn Patientinnen die nachweislich wirksame Nachbehandlung<br />
mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer<br />
– aus welchen Gründen auch immer – absetzen und alle<br />
Versuche scheitern sie zur weiteren Einnahme zu bewegen,<br />
könnte ein Versuch der präventiv „adjuvanten“<br />
Therapie mit Aspirin vielleicht besser sein als keine<br />
Nachbehandlung [49]. Hinzu kommt, dass Aspirin<br />
offenbar auch das Risiko eines Endometriumkarzinoms<br />
reduziert [50]. Es scheinen jedoch nur adipöse Frauen<br />
zu profitieren.<br />
Bestimmung der Brustdichte<br />
Wie wissen wir, dass Tamoxifen die röntgenologische<br />
Dichte der Brust vermindern kann (gilt in gleicher Weise<br />
für AI). Bislang war jedoch nicht bekannt, ob diese Abnahme<br />
der Brustdichte mit der Risikoreduktion korreliert.<br />
Im Rahmen einer großen internationalen Studie (International<br />
Breast Cancer Intervention) wurden jetzt diese Zu-<br />
42<br />
22/1/2013<br />
sammenhänge untersucht [51]. Die Ergebnisse sind<br />
ebenso eindrucksvoll wie überraschend. Bei 123 Patientinnen<br />
mit Brustkrebs und Tamoxifeneinnahme, wurden<br />
die Veränderungen der Brustdichte nach 12–18 Monaten<br />
überprüft. Bei 46 % der Patientinnen kam es unter Tamoxifen<br />
zu einer Abnahme der Brustdichte um 10 % und<br />
mehr. Bei diesen Patientinnen betrug die Risikoreduktion<br />
63 %! Kam es unter Tamoxifen zu keiner Verminderung<br />
der Brustdichte, konnte auch keine signifikante Risikoreduktion<br />
beobachtet werden [52].<br />
Das würde bedeuten, ein Verzicht auf die endokrine Therapie<br />
ist bei Patientinnen, bei denen sich die Brustdichte<br />
vermindert hat, folgenschwerer als bei Patientinnen ohne<br />
diese Effekt. Deshalb kann die Bestimmung der Brustdichte<br />
die Diskussion mit den Betroffenen erleichtern.<br />
Zusammenfassung<br />
Tamoxifen hat die Hormontherapie des Mammakarzinoms<br />
begründet, doch aus guten Gründen ist heute die<br />
Kombination mit den neueren Aromatase-Inhibitoren<br />
(„Switch“) als Therapie der Wahl zu betrachten.<br />
Als Folge der Therapie („Hormonblocker“) kommt es<br />
regelhaft zu Ausfallserscheinungen (Hitzewallungen,<br />
Schweißausbrüchen, Nachtschweiß, vaginale Trockenheit<br />
und Haarausfall) die bei 25–30 % zum vorzeitigen Absetzten<br />
der Medikamente führen. Daneben sind die wichtigsten<br />
unerwünschten Wirkungen der endokrinen Therapie<br />
mit Tamoxifen das induzierte Endometriumkarzinom,<br />
tiefe venöse Thrombosen, sowie Katarakt und Retinopathie.<br />
Hauptnebenwirkung der AI sind Knochen und Gelenkschmerzen<br />
(„muskulo-skelettale Probleme“) sowie<br />
ein erhöhtes Frakturrisiko (Osteoporose) und kardiale<br />
Ereignisse. Anders als Tam können AI einen negativen<br />
Einfluss auf die Knochendichte (Osteoporose) haben. Bei<br />
Patientinnen mit vorbestehenden Knochen- und Muskelerkrankungen<br />
ist deshalb Vorsicht beim Einsatz von AI<br />
geboten. Der negative Einfluss auf die sexuelle Aktivität<br />
sollte berücksichtigt werden.
22/1/2013<br />
Für alle Patientinnen mit einem erhöhten kardiovaskulären<br />
Risiko ist (unter Berücksichtigung der Kontraindikationen)<br />
ein Beginn mit Tamoxifen mit Switch auf einen<br />
Aromatasehemmer zu bevorzugen. Patientinnen mit einer<br />
kardialen Ischämie in der Anamnese sollten nicht mit AI<br />
behandelt werden.<br />
Senologie <strong>aktuell</strong><br />
Alternativen beruhen auf theoretischen Konzepten und<br />
sind nicht hinreichend geprüft. Dennoch können sie im<br />
Einzelfall bei entsprechender Aufklärung und unter<br />
Berücksichtigung des Zulassungsstatus als individueller<br />
Therapieversuch erwogen werden.<br />
Literatur<br />
Artikel mit Literaturverzeichnis auf Anfrage beim Verfasser.<br />
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1 Arzneimittel-Fachinformation für Lucrin Depot ® : www.swissmedicinfo.ch, Stand der Informationen; Mai 2012. 2 Montgomery et al. Does needle size matter? Patient experience of luteinizing hormone-releasing hormone analogue injection. Prostate Cancer<br />
and Prostatic Diseases (2005) 8, 66–68. Kurzfassung Fachinformation Lucrin Depot ® 1/3/6 Mt (Leuprorelin): Z: Leuprorelinum; Zweikammerspritze I: Prostatakarzinom, 1M, 3M und 6M Depot: Symptomatische Behandlung des fortgeschrittenen<br />
hormonabhängigen Prostatakarzinoms. Als alternative Behandlung, wenn Orchiektomie oder Östrogengaben nicht indiziert oder für den Patienten nicht zumutbar sind; Mammakarzinom, 1M und 3M Depot: Adjuvante Therapie des frühen operablen Mammakarzinoms<br />
und Therapie des fortgeschrittenen, metastasierenden Mammakarzinoms bei prämenopausalen Frauen mit Rezeptor-positiven Tumoren, bei denen eine Hormontherapie angezeigt ist; Endometriose, 1M und 3M Depot: Symptomatische,<br />
laparaskopisch gesicherte Endometriose, wenn eine Unterdrückung der ovariellen Hormonbildung angezeigt ist, sofern die Erkrankung nicht primär einer chirurgischen Therapie bedarf. Zur Reduktion der Östrogenmangelsymptome wird eine add-back<br />
Therapie empfohlen. Zentrale vorzeitige Pubertät (CPP), 1M Depot: Die Kinder sollten folgenden Kriterien entsprechen: 1. Es muss eine klinisch diagnostizierte Pubertas praecox centralis (idiopatisch oder neurogen) vorliegen, mit Einsetzen vor dem 8.<br />
Lebensjahr bei Mädchen bzw. vor dem 9. Lebensjahr bei Knaben und rascher Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale. 2. Die klinische Diagnose soll vor Therapiebeginn mittels eines positiven GnRH-Stimulationstests bestätigt werden. Sensitivität<br />
und Methodologie dieses Tests müssen verstanden sein. Ausserdem sollte bestätigt sein, dass das Knochenalter um mindestens ein Jahr weiter fortgeschritten ist als das chronologische Alter. 3. Folgende Basisparameter sollten bestimmt werden: Körpergrösse<br />
und Gewicht; Sexualsteroidspiegel; Adrenale Steroidspiegel, um eine kongenitale adrenale Hyperplasie auszuschliessen; Spiegel des humanen Beta-Chorion-Gonadotropins, um einen Chorion-Gonadotropin sezernierenden Tumor auszuschliessen;<br />
Ultraschalluntersuchungen des kleinen Beckens, der Nebennierenrinde und der Hoden, um einen Steroid-sezernierenden Tumor auszuschliessen; Computertomographische Untersuchungen des Kopfes, um einen intrakraniellen Tumor auszuschliessen. D:<br />
1M Depot: Die Injektionsstelle ist jeden Monat zu wechseln (Bauchhaut, Gesäss, Oberschenkel); Prostatakarzinom: Alle 4 Wochen 1 Zweikammerspritze zu 3,75 mg subkutan oder intramuskulär. Für die Initialphase der Behandlung sollte die zusätzliche Gabe<br />
eines geeigneten Antiandrogens erwogen werden, um so die möglichen Folgeerscheinungen des anfänglichen Testosteronanstiegs und die vorübergehende Verschlechterung der klinischen Symptomatik abzuschwächen; Mammakarzinom: Alle 4 Wochen 1<br />
Zweikammerspritze zu 3,75 mg subkutan. Bei Verdacht auf eine ungenügende hormonelle Suppression soll eine Östrogenbestimmung durchgeführt werden. Eine Behandlungsdauer von mehr als 2 Jahren wurde nicht untersucht; Endometeriose: Alle 4 Wochen<br />
1 Zweikammerspritze zu 3,75 mg subkutan oder intramuskulär. Die erste Injektion sollte etwa am 3.Tag der Menstruation erfolgen, um eine Schwangerschaft auszuschliessen. Die Dauer der Anwendung ist auf einen Zeitraum von 6 Monaten zu begrenzen.<br />
Wiederholungsbehandlungen sollten nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen; CPP: Die Dosis soll für jedes Kind individuell angepasst werden und richtet sich nach dem Körpergewicht. Jüngere Kinder brauchen höhere Dosen. 3M Depot: Alle<br />
12 Wochen 1 Zweikammerspritze zu 11,25 mg subkutan (Prostatakarzinom und Mammakarzinom) oder intramuskulär (Endometriose). Die Injektionsstelle sollte bei jeder Injektion gewechselt werden. 6M Depot: Alle 6 Monate 1 Zweikammerspritze zu 30,0<br />
mg subkutan. Die Injektionsstelle sollte bei jeder Injektion gewechselt werden. KI: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff, ähnlichen Nona- oder Dekapeptiden, oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung; Anwendung bei Prostatakarzinom:<br />
Bei nachgewiesener Hormonunabhängigkeit des Prostatakarzinoms ist Lucrin Depot ® nicht indiziert; Anwendung bei Endometriose, Mammakarzinom und CPP: Lucrin Depot ® ist kontraindiziert bei schwangeren Frauen oder Frauen, welche möglicherweise<br />
schwanger werden könnten. Leuprorelinacetat darf im Falle nicht abgeklärter irregulärer Vaginalblutungen nicht verabreicht werden. IA: Bis jetzt keine bekannt. UW: Anfangs kurzfristiger Anstieg der Serumtestosteron bzw. Serumöstradiolspiegel. Die<br />
häufigsten unerwünschten Wirkungen sind Vasodilatation / Hitzewallungen, vermehrtes Schwitzen, Gewichtsveränderungen, verringerte Libido sowie bei Männern Potenzstörungen. P: 1 Zweikammerspritze. Kassenzulässig. Liste A. Zulassungsinhaberin:<br />
AbbVie AG, Neuhofstrasse 23, 6341 Baar, Tel. 041 399 15 00 . Ausführliche Informationen, siehe Arzneimittel-Fachinformation: www.swissmedicinfo.ch.<br />
n<br />
CHLUM130123 02/2013
Notfallmedizin<br />
44<br />
22/1/2013<br />
Dr. Thomas Malinka,<br />
Prof. Dr. Beat Gloor<br />
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin,<br />
Bereich Viszeral- und Transplantationschirurgie,<br />
Inselspital Bern<br />
Das akute Abdomen aus viszeralchirurgischer Sicht<br />
Stellenwert der diagnostischen Laparoskopie<br />
Viszeralchirurgischer Nachtdienst um 03.14 Uhr. Der<br />
Sucher klingelt. Der Notfall berichtet über eine junge<br />
Patientin mit akutem Abdomen und partieller Kreislaufdekompensation.<br />
Weitere Angaben fehlen. Wir<br />
machen uns sofort auf den Weg, denn eins ist klar:<br />
Jetzt braucht es schnelle Diagnostik und nicht allein<br />
den Viszeralchirurgen.<br />
Das „akute Abdomen“ beschreibt einen interdisziplinären<br />
Arbeitsbegriff, mit welchem der Kliniker einen unmittelbar<br />
erforderlichen diagnostischen wie auch therapeutischen<br />
Handlungsbedarf zum Ausdruck bringt. Es kann<br />
somit nicht als eigene Krankheitsentität verstanden werden,<br />
sondern beschreibt vielmehr ein klinisches Zustandsbild<br />
mit Fragestellung.<br />
Durch den speditiven Einsatz von Diagnostik, soll die<br />
Ätiologie der Beschwerden, welche sich meist in Form<br />
akut auftretender, heftiger Abdominalschmerzen mit<br />
Abwehrspannung präsentieren, abgeklärt werden.<br />
An erster Stelle steht unverändert die anamnestische<br />
sowie klinische Einschätzung des Patienten. Die Evaluation<br />
des akuten Abdomens basiert auf einer detaillierten<br />
Beurteilung von Schmerzintensität, Schmerzcharakter,<br />
Schmerzlokalisation, wie auch der generellen Analyse<br />
des Allgemeinzustandes des Patienten mit besonderem<br />
Augenmerk auf die hämodynamische Situation und die<br />
Organfunktionen. Richtungsweisend kann hierbei die<br />
Tab. 1. Extraabdominelle Differentialdiagnosen des akuten<br />
Abdomens<br />
• Lungenembolie<br />
• Myokardinfarkt / Perikarditis<br />
• Pneumothorax / Pleuritis /Pneumonie<br />
• Bandscheibenprolaps<br />
• Frakturen von Rippen, Wirbelkörper, Becken<br />
• Bauchwandhämatome<br />
Berücksichtigung des Alters der Patienten sein, da die<br />
Häufigkeiten der Erkrankungen eine unterschiedliche<br />
Ausprägung in den einzelnen Lebensdekaden aufzeigen.<br />
Differentialdiagnostisch muss grundsätzlich zwischen extraabdominellen<br />
und intraabdominellen Ursachen unterschieden<br />
werden. Tabelle 1 zeigt mögliche extraabdominelle<br />
Erkrankungen, welche sich in Form eines akuten<br />
Abdomens manifestieren können und bei jeder Beurteilung<br />
der Patienten mitberücksichtigt werden sollten. Eine<br />
vereinfachte Auflistung möglicher Differentialdiagnosen<br />
in Abhängigkeit zur Abdominalregion, in welcher sich<br />
die Beschwerden präsentieren, wird durch Abbildung 1<br />
illustriert.<br />
Ergänzend kommen laborchemische Bestimmungen von<br />
Serumparametern wie auch eine orientierende Urinanalyse<br />
routinemässig zum Einsatz. Die sonografische<br />
Beurteilung des Abdomens, welche als nicht invasiver<br />
Schritt schnell und kostengünstig zur Diagnosestellung<br />
beitragen kann, besitzt unumstritten einen hohen Stellenwert.<br />
Fachübergreifend erzielt sie insbesondere in der<br />
Hand des geübten Untersuchers eine hohe Sensitivität,<br />
kann bei meteoristischem Abdomen aber deutlich limitiert<br />
sein.<br />
Da durch die flächendeckende Verfügbarkeit sowie<br />
technische Weiterentwicklung der Computertomografie<br />
wesentliche diagnostische Fortschritte erzielt werden<br />
konnten, wird die konventionelle Abdomenübersichtsaufnahme<br />
im Stehen oder in Linksseitenlage aufgrund<br />
ihrer geringen Sensitivität sowie Spezifität in der Notfalldiagnostik<br />
mit immer grösserer Zurückhaltung eingesetzt.<br />
Dank hoher Auflösungen konnte die Sensitivität<br />
der Computertomographie auf über 95 % verbessert<br />
werden und kann in der Mehrzahl der Fälle ein detailliert<br />
nachweisbares organisches Korrelat präsentieren.<br />
Ein direkter Einfluss auf den Rückgang von operativen<br />
Massnahmen zur Diagnosesicherung konnte in den letzten<br />
Jahren als Folge objektiviert werden. Auch wenn<br />
die Liste der Differentialdiagnosen lang ist, so lässt sich
22/1/2013<br />
Abb. 1. Differentialdiagnosen in Abhängigkeit zur Abdominalregion<br />
die zugrundeliegende Ursache doch in über 90 % der<br />
Fälle durch die in Tabelle 2 aufgeführten Diagnosen<br />
erklären.<br />
45<br />
Tab. 2. Häufigste Ursachen des akuten Abdomens<br />
• Akute Appendizitis<br />
• Akute Cholezystitis / Cholezyto-/Choledocholithiasis<br />
• Darmobstuktion (Ileus)<br />
• Perforiertes Magen-/Duodenalulcus<br />
• Inkarzeration<br />
• Akute Pankreatitis<br />
• Sigmadivertikulitis<br />
• Uretero-/Nephrolithiasis<br />
Notfallmedizin<br />
• Gastroenteritis, chronisch entzündliche Darmerkrankungen<br />
Trotz der Weiterentwicklung aller zur Verfügung stehenden<br />
nicht invasiven diagnostischen Mittel nimmt die Laparoskopie<br />
unverändert ihren festen Stellenwert im Management<br />
des akuten Abdomens ein. Entsprechend unterschiedlicher<br />
Literaturangaben wird ihre Sensitivität zur<br />
Sicherung der Diagnose mit über 90 % angegeben. Ein<br />
direkter Übergang in therapeutische Massnahmen kann in<br />
75 % aller Fälle erzielt werden. Kann durch die vorausgegangene<br />
klinische, laborchemische sowie bildgebende<br />
Diagnostik die Ätiologie des <strong>aktuell</strong>en Zustandsbildes<br />
nicht hinreichend genug geklärt werden, sollte die Indikation<br />
zur Laparoskopie zwingend diskutiert werden.<br />
Abbildung 2 zeigt einen möglichen Algorithmus zur Abklärung<br />
und Therapie des akuten Abdomens wie er beispielsweise<br />
in der Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie<br />
und Medizin des Inselspitals etabliert ist und umgesetzt<br />
wird.<br />
Die erste Laparoskopie wurde im Jahre 1909 durch G. Ott<br />
erfolgreich am Menschen durchgeführt und konnte im<br />
Verlauf kontinuierlich weiterentwickelt werden. Erst in<br />
den 1970iger Jahren wurde sie jedoch mehrheitlich als<br />
diagnostisches Mittel beschrieben und fortan eingesetzt.<br />
Bei diagnostischer Unsicherheit hat sich ein primär umbilikaler<br />
Zugang nach unseren Erfahrungen zum Erreichen
Notfallmedizin<br />
Abb. 2. Algorithmus zur Abklärung<br />
und Therapie des akuten<br />
Abdomens der Universitätsklinik<br />
für Viszerale und Transplantationschirurgie,<br />
Inselspital Bern<br />
46<br />
22/1/2013
22/1/2013<br />
Abb. 3. Laparoskopische Diagnosestellung und Versorgung einer ventral gelegenen Magenperforation<br />
einer guten Übersicht bewährt, kann aber im Einzelfall<br />
auch durch einen anderweitige Platzierung abgelöst werden.<br />
Das Einbringen der weiteren Trokare hat anschliessend<br />
unter laparoskopischer Sicht zu erfolgen. Das gewählte<br />
Zugangsverfahren wie auch die Platzierung der<br />
Trokare liegt in der Entscheidungsfindung des operierenden<br />
Teams, welches sich an die jeweilige Situation flexibel<br />
anpasst. Die Inzidenz der postoperativen Trokarhernien<br />
wird durch einen Faszienverschluss im Bereich von<br />
allen 10-mm-Trokaren minimiert. Hämodynamische Instabilität<br />
(falls keine EUG vorliegt) wie auch der dringende<br />
Verdacht auf eine Zwerchfellverletzungen gelten<br />
als absolute Kontraindikation für ein laparoskopisches<br />
Vorgehen und zwingen zur Durchführung einer explorativen<br />
Laparotomie.<br />
Um eine komplette Exploration der Abdominalhöhle zu<br />
ermöglichen, hat sich in unserer Klinik eine Steinschnitt-<br />
47<br />
Notfallmedizin<br />
lagerung (French Position) des Patienten bewährt. Dies<br />
erleichtert auch die Durchführung rektaler Massnahmen,<br />
sofern sie im Zuge der Operation erforderlich werden.<br />
Eine optimale Lagerung, unterstützt durch Schulter- und<br />
Seitenstützen, kann beispielsweise durch den Einsatz<br />
einer Vakuummatratze ergänzt werden, um eine sichere<br />
Inspektion aller vier Quadranten sowie des kleine Beckens<br />
zu gewährleisten.<br />
Die akute Appendizitis, akute Cholezystitis, oder auch<br />
Perforationen am Sigma oder der Magenvorderwand lassen<br />
sich sehr gut laparoskopisch versorgen. Abbildung 3<br />
zeigt die laparoskopische Diagnosestellung sowie Therapie<br />
einer ventral gelegenen Magenperforation.<br />
Komplexere Perforationen an Duodenum oder Magenhinterwand<br />
verlangen oft eine Hilfestellung durch Kollegen<br />
mit grosser Expertise in der Laparoskopie um eine Kon
Notfallmedizin<br />
Abb. 4. Bild einer akuten Appendizitis vor und nach erfolgter Stapler-Resektion<br />
version zur Laparotomie vermeiden zu können. Unumstrittenes<br />
Ziel muss eine definitive Diagnosestellung bei<br />
jeder Laparoskopie sein. Zeigt sich eine fehlende Übersicht,<br />
so ist die Konversion zugunsten eines offenen Verfahrens<br />
indiziert.<br />
Eine bestehende Schwangerschaft wurde in den Vorjahren<br />
noch oftmals als Kontraindikation für die Laparoskopie<br />
formuliert. Dies kann heutzutage jedoch als obsolet<br />
erachtet werden. Hier ermöglicht die Laparoskopie ebenfalls<br />
hervorragende diagnostische und therapeutische<br />
Möglichkeiten bei geringer Morbidität. Die akute Appendizitis<br />
zählt auch hier zur häufigsten Ätiologie des akuten<br />
Abdomens (Abb. 4). Eine durch die Uterusvergrösserung<br />
oftmals bedingte atypische Befunddemonstration sowie<br />
erschwerte klinische Untersuchung muss bei der Beurteilung<br />
der Patientinnen jedoch berücksichtigt werden.<br />
Beim Trauma-assoziierten akuten Abdomen gibt es keine<br />
Indikation für die diagnostische Laparoskopie, da die<br />
Sensitivität für das Erkennen einer intraabdominalen Läsion<br />
zu gering ist. Patienten mit Trauma-bedingtem akuten<br />
Abdomen werden auf die in Tabelle 3 aufgeführten<br />
48<br />
22/1/2013<br />
Tab. 3. Beurteilungskriterien beim Trauma assoziierten akuten<br />
Abdomen<br />
• Anamnese indikativ für intraabdominale Verletzung<br />
• Peritonitis in der klinischen Untersuchung<br />
• Schockindex >1<br />
• >3 Einstichstellen<br />
• Freie Flüssigkeit intraabdominal (nachgewiesen mittels Sonographie)<br />
Kriterien geprüft. Sofern keines der Kriterien erfüllt ist,<br />
wird konservativ weiterbetreut. Andernfalls ist die Indikation<br />
zur Laparotomie gegeben.<br />
Fazit für die Praxis<br />
Das akute Abdomen ist ein Arbeitsbegriff, welcher durch<br />
eine gezielte körperliche, laborchemische und apparative<br />
Diagnostik speditiv weiterführend abgeklärt werden<br />
muss. Die diagnostische Laparoskopie nimmt in diesem<br />
Zusammenhang beim nicht Trauma-assoziierten akuten
22/1/2013<br />
Abdomen einen festen Bestanteil im Behandlungskonzept<br />
ein und ermöglicht neben einer schnellen und weiterführenden<br />
Diagnostik auch gezielte Therapieoptionen. Bei<br />
diagnostischer und therapeutischer Unsicherheit ist die<br />
Indikationsstellung zur Laparoskopie stets zu erwägen,<br />
um die Häufigkeit unnötiger Laparotomien zu vermindern<br />
und das outcome der Patienten zu verbessern.<br />
Literatur<br />
1. Decadt, B., et al., Randomized clinical trial of early laparoscopy in<br />
the management of acute non-specific abdominal pain. Br J Surg,<br />
1999; 86:1383–1386.<br />
2. Golash, V. and P.D. Willson, Early laparoscopy as a routine<br />
procedure in the management of acute abdominal pain: a review<br />
of 1,320 patients. Surg Endosc, 2005; 19:882–885.<br />
3. Grundmann, R.T., et al., [The acute (surgical) abdomen –<br />
epidemiology, diagnosis and general principles of management].<br />
Z Gastroenterol, 2010; 48:696–706.<br />
4. Kirshtein, B., et al., The use of laparoscopy in abdominal emergencies.<br />
Surg Endosc, 2003; 17:1118–1124.<br />
5. MacKersie, A.B., et al., Nontraumatic acute abdominal pain:<br />
unenhanced helical CT compared with three-view acute abdominal<br />
series. Radiology, 2005; 237:114–122.<br />
6. Poulin, E.C., C.M. Schlachta, and J. Mamazza, Early laparoscopy to<br />
help diagnose acute non-specific abdominal pain. Lancet, 2000;<br />
355:861–863.<br />
7. Schildberg, C.W., et al., [Rational diagnostics of acute abdomen].<br />
Chirurg, 2010; 81:1013–1019.<br />
8. Stefanidis, D., et al., The role of diagnostic laparoscopy for acute<br />
abdominal conditions: an evidence-based review. Surg Endosc,<br />
2009; 23:16–23.<br />
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Fragen bei Hydrocephalus<br />
Abb.1. Hydrocephalus in der 26. Schwangerschaftswoche<br />
Im vorliegenden Fall berichte ich über eine 34jährige<br />
Primigravida welche durch IVF schwanger geworden ist<br />
und erstmals mit 26 Wochen wegen V.a. Hydrocephalus<br />
zugewiesen worden ist (Abb. 1). Die zerebrale Pathologie<br />
konnte bestätigt werden (A). Zusätzlich wurde eine unilaterale<br />
Lippenkieferspalte (B), echogene Augenlinsen (C)<br />
und eine pathologische hintere Schädelgrube mit hypoplastischen<br />
Kleinhirnhemisphären, fehlendem Vermis<br />
und vergrösserter Cisterna magna gefunden (D). Neben<br />
der ausgeprägten Hydrocephalie welche im weiteren<br />
Verlauf der Schwangerschaft zu einer progressiven und<br />
exponentiellen Zunahme des Kopfumfanges geführt hat,<br />
war auch die Struktur des Hirnmantels auffällig. In Anbetracht<br />
des fortgeschrittenen Gestationsalter war die Gyrierung<br />
nicht adäquat bzw. nicht altersentsprechend aus<br />
50<br />
22/1/2013<br />
PD Dr. Luigi Raio<br />
Universitätsfrauenklinik Bern<br />
gebildet und die Mittelstrukturen im vorderen Anteil des<br />
Gehirns waren nicht angelegt bzw. es fehlte auch der<br />
Balken. Neben der Zunahme des Kopfumfanges ist es<br />
auch zu einer progressiven Polyhydramnie gekommen.<br />
• An welche Pathologie denken Sie?<br />
• Wie wird die Pathologie der hinteren Schädelgrube,<br />
welche Teil des Grundleidens ist, auch genannt?<br />
• Wie wird diese Gyrierungsstörung auch bezeichnet?<br />
• Welches sind die möglichen Differentialdiagnosen?<br />
• Welche weiteren Untersuchungen würden Sie<br />
veranlassen?<br />
Antworten an info@frauenheilkunde-<strong>aktuell</strong>.ch<br />
n
22/1/2013<br />
http://www.antidoping.ch<br />
Schweizer Medikamentendatenbank<br />
Sowohl im AppStore als auch bei Google play als App<br />
erhältlich.<br />
Ach wenn Lance Armstrong dieses App nur gehabt hätte!<br />
Wahrscheinlich hätte er dann nicht soviele verbotene<br />
Substanzen einnehmen müssen.<br />
Die Dopingliste gilt weltweit und wird durch eine spezielle<br />
Kommission der Welt-Anti-Doping-Agentur (WADA)<br />
erstellt. Sie wird in der Regel alle Jahre erneuert und tritt<br />
jeweils am 1. Januar in Kraft.<br />
Auf der Liste erscheinen nur Wirkstoffe und Methoden,<br />
die mindestens zwei von drei Kriterien entsprechen:<br />
• Gemäss medizinischen oder anderen wissenschaftlichen<br />
Erkenntnissen hat der Wirkstoff oder die Methode das<br />
Potenzial zur Leistungssteigerung im Sport;<br />
• dem Gemäss medizinischen oder anderen wissenschaftlichen<br />
Erkenntnissen besitzt der Wirkstoff oder die Methode<br />
ein <strong>aktuell</strong>es oder potenzielles Gesundheitsrisiko;<br />
• Gemäss WADA verstösst die Anwendung des Wirkstoffs<br />
oder der Methode gegen die Ethik im Sport<br />
(„spirit of sport“).<br />
51<br />
Internet-News<br />
Auf dieser jährlich veröffentlichten Liste werden verbotene<br />
Substanzen aber keine Medikamentennamen aufgelistet.<br />
Diese App ermöglicht es Ihnen sich zu informieren,<br />
ob ein bestimmtes Schweizer Arzneimittel solche verbotenen<br />
Substanzen enthält oder nicht, und dementsprechend<br />
Athletinnen zu beraten. So ist zum Beispiel Clobetasol<br />
im Wettkampf verboten, Dermovate® aber erlaubt.<br />
Die Medikamentendatenbank finden sie auch online unter<br />
www.antidoping.ch.<br />
m.m.<br />
n
Senoquiz<br />
Was ist das?<br />
Die Patientin stellte sich in unserem Brustzentrum zur<br />
Planung und Besprechung der Möglichkeiten einer<br />
sekundären Brustrekonstruktion nach Ablatio mammae<br />
bei multizentrischem, invasiv-lobulärem Mammakarzinom<br />
vor. Die Patientin wurde nach der operativen Primärtherapie<br />
mittels adjuvanter Systemtherapie behandelt und<br />
die Thoraxwand sowie die infra- und supraclaviculären<br />
Lymphabflusswege bestrahlt. Nach ausführlicher Aufklärung,<br />
inklusive einem Gespräch mit einer Patientin die<br />
zwei Jahre zuvor einen Wiederaufbau nach Ablatio<br />
durchführen liess und sich für ein Gespräch zur Verfügung<br />
gestellt hat, entschied sich die Patientin für eine<br />
Rekonstruktion mittels TRAM-Flap. Der operative Eingriff<br />
konnte komplikationslos durchgeführt werden, allerdings<br />
trat im Verlauf die auf der Abbildung dokumentierte,<br />
mögliche, jedoch nicht erwartete Komplikation<br />
auf. Wenn Sie wissen, wie diese Läsion zustande gekommen<br />
ist, dann freuen wir uns über Ihre Antwort. Antworten an info@frauenheilkunde-<strong>aktuell</strong>.ch<br />
52<br />
22/1/2013<br />
Dr. Nik Hauser<br />
Frauenklinik<br />
Kantonsspital Baden
Einfache Handhabung 1 : Dosis auswählen und injizieren<br />
Dosisschritte in 12.5 IE 1<br />
1. Christen et al. The redesigned follitropin a pen injector for infertility treatment. Expert Opin. Drug Deliv. 2011; 8(6): 833-839.<br />
2. Arzneimittel-Kompendium der Schweiz<br />
GONAL-f ® PEN, rekombinantes hFSH.<br />
Jetzt noch patientenfreundlicher. 1<br />
Merck Serono | You. Us. We’re the parents of fertility.<br />
Kleinste auswählbare Dosis: 12.5 IE 1 - im neuen Display sichtbar<br />
Vollständige Verabreichung mit einer «0» bestätigt 1,2<br />
GONAL-f ® PEN (300 IE/0.5 ml, 450 IE/0.75 ml, 900 IE/1.5 ml Follitropin alfa (r-FSH))<br />
I: Frauen: Ovarielle Stimulation. Männer: Stimulation der Spermatogenese. D: Frauen: Individuell. Im Allg. 75-225 IE (bis max. 450 IE) pro Tag, subkutan. Männer: 150 IE 3 mal pro Woche subkutan zusammen mit hCG während mindestens 4<br />
Monaten. KI: Überempfindlich-keit auf einen Inhaltsstoff, Tumoren des Hypothalamus oder der Hypophyse. Frauen: Schwangerschaft, Stillzeit, Ovarvergrösserungen, Zysten, gynäkologische Blutungen unbe-kannter Ursache, Ovarial-, Uterus- oder<br />
Mammakarzinom, unbehandelte Endokrinopathie der Schilddrüse oder Nebenniere, primäre Ovarialinsuffizienz, Missbildungen der Geschlechtsorgane oder Uterusmyome, die eine Schwangerschaft unmöglich machen. Männer: Primäre testikuläre<br />
Insuffizienz. V: Frauen: Überwachung der Ovarialantwort, engmaschige Überwachung bei Patientinnen, die an Porphyrie leiden oder in deren Familie Porphyriefälle vorgekommen sind, Auftreten eines OHSS, erhöhtes Thromboembolierisiko. Männer:<br />
Spermauntersuchung 4-6 Monate nach Behandlungsbeginn. IA: Bisher wurden keine Interaktionen mit anderen Arzneimitteln beobachtet. UAW: Häufigste: leichte bis schwere Reaktionen an der Injektionsstelle. Frauen: Kopfschmerzen,<br />
Gastrointestinale Symptome, Ovarialzysten, leichtes bis mässiges OHSS. Männer: Akne, Gynäkomastie, Varikozelen, Gewichtszunahme. P: Gonal-f PEN 300 IE/0.5 ml, 450 IE/0.75 ml, 900 IE/1.5 ml je 1. [A] Für detaillierte Informationen siehe Arzneimittel-Kompendium<br />
der Schweiz. APR11. Merck (Schweiz) AG, Merck Serono, Chamerstrasse 174, 6300 Zug, www.merckserono.ch<br />
Merck Serono is a<br />
division of Merck
L.CH.WHC.10.2012.0319-DE<br />
• Das erste orale Kontrazeptivum mit der Wirkung des<br />
körperidentischen Estradiols und des bewährten Dienogests 2,3<br />
• Einfache, durchgehende Einnahme 1<br />
• Dynamisch dosiert 4<br />
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zyklusbedingte Kopf- und Unterleibsschmerzen 6<br />
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* KOK = kombiniertes orales Kontrazeptivum; Indikationen: Orale Kontrazeption und Behandlung einer Hypermenorrhoe bei Frauen ohne pathologischen Organbefund, die eine orale Kontrazeption wünschen.<br />
Referenzen: 1. Fachinformation Qlaira ® , Stand Februar 2012, Documed AG Arzneimittelkompendium Schweiz ® . • 2. Foster R., Wilde M., Dienogest. Drugs 1998; 56(5):825-833. • 3. Ahrendt J. et al., Bleeding pattern and cycle control<br />
with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinyl estradiol/levonorgestrel. Contraception 2009; 80(5):436-444. • 4. Endrikat J. et al., Ovulation inhibition<br />
with four variations of a four-phasic estradiol valerate/dienogest combined oral contraceptive: results of two prospective, randomized, open-label studies. Contraception 2008; 78:218-225. • 5 Mueck A.O., Kontrazeption mit Qlaira –<br />
40 Fragen und Antworten. Georg Thieme Verlag KG, 2010. • 6. Macias G. et al., Hormone withdrawal-associated symptoms in women taking combined oral contraceptives: comparison of estradiol valerate/dienogest versus ethinylestradiol/levonorgestrel,<br />
Poster presented at ISGE 2012.<br />
Kurzfachinformation Qlaira ® : Z: Filmtabl.: 2 Tabl.: 3 mg Estradiolvalerat (E2V), 5 Tabl.: 2 mg E2V + 2 mg Dienogest (DNG), 17 Tabl.: 2 mg E2V + 3 mg DNG, 2 Tabl.: 1 mg E2V, 2 Placebotabl. Hilfsstoffe. I: Orale Kontrazeption (OC),<br />
Behandlung einer Hypermenorrhoe bei Frauen ohne path. Organbefund, die eine OC wünschen. D: 1 Tabl./Tag in angegebener Reihenfolge, keine Einnahmepause. KI: arterielle/venöse thrombo-tische/-embolische Ereignisse, einschl. Prodromi;<br />
erbliche/erworbene Prädisp. für venöse/arterielle Thrombosen; schw./multipl. Risikofaktoren für venöse/arterielle Thrombosen: Diabetes mellitus m. Gefässveränderungen, schw. Hypertonie, schw. Fettstoffwechselstörung; Migräne<br />
m. fokal-neurologischen Symptomen; schw. Lebererkrankung; gut-/bösartige Lebertumore; sexualhormonabh. Malignome; ungeklärte, abnorme Vaginalblutung, Überempfi ndlichkeit gegenüber einem d. Inhaltsstoffe, Schwangerschaft.<br />
VM: s. u. wichtige Sicherheitsinformationen. IA: Interaktionen zwischen OC u. a. Arzneimitteln können zu Durchbruchblutungen u./o. Verminderung d. kontrazeptiven Wirkung führen. CYP450-Enzym-Induktoren (z. B. Phenytoin, Barbituraten,<br />
Primidon, Carbamazepin, Rifampicin), HIV Protease Inhibitoren (z. B. Ritonavir), nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer (z. B. Nevirapin), CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Azol-Antimykotika, Cimetidin, Verapamil, Makrolide,<br />
Diltiazem, Antidepressiva, Grapefruitsaft), den enterohepatischen Kreislauf beeinfl ussende Antibiotika (z. B. Penicilline, Tetrazykline). UW: Häufi g: Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Blähungen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Akne, Blutungsunregelmässigkeiten,<br />
Brustbeschwerden, Dysmenorrhoe, depressive Verstimmung, emotionale Labilität, Depression, verminderte Libido + Libidoverlust. P: 1x 28, 3 x 28, 6 x 28. Liste B. Stand Februar 2012. Weiterführende Informationen<br />
entnehmen Sie bitte der Fachinformation des Arzneimittelkompendiums der Schweiz. Bayer (Schweiz) AG, Grubenstrasse 6, 8045 Zürich. www.verhuetungsinfo.ch; www.qlaira.ch.<br />
Wichtige Sicherheitsinformationen zu Qlaira ® : VM: Epidemiologische Studien weisen darauf hin, dass bei Frauen, d. kombinierte orale Kontrazeptiva (COC) anwenden, ein erhöhtes Risiko venöser + arterieller thrombotischer + thromboembolischer<br />
Ereignisse besteht. Diese Ereignisse treten selten auf, können aber tödlich verlaufen. Risikofaktoren müssen berücksichtigt werden. Das Risiko für VTE ist im 1. Anwendungsjahr am höchsten (sowohl bei erstmaliger als auch<br />
bei erneuter Einnahme eines COC). In 1– 2 % der Fälle kann eine VTE letal enden. Über Aussagen zum Risiko von COCs, die anstelle von EE E2V + DNG enthalten, müssen weitere Studienergebnisse abgewartet werden. Betr. Symptome/<br />
Risikofaktoren siehe FI. Eine komplette Anamnese + körperliche Untersuchung unter Berücksichtigung d. KI sollte vor Beginn/Wiederaufnahme d. Anwendung eines COC durchgeführt + periodisch wiederholt werden. Bei Hypermenorrhoe<br />
ist eine Spekulum-Untersuchung d. Vagina + Zervix, sowie eine sonographische Beurteilung v. Dicke + Beschaffenheit d. Endometriums erforderlich, um eine organische Ursache d. Blutungsstörungen auszuschliessen. OC bieten keinen<br />
Schutz vor HIV-Infektionen (AIDS) + anderen sexuell übertragbaren Krankheiten. Einige epidemiologische Untersuchungen deuten auf ein erhöhtes Zervixkarzinom-Risiko unter Langzeiteinnahme von COCs hin. Das relative Risiko (RR = 1.24)<br />
für das Auftreten eines Mammakarzinoms ist unter COC Einnahme geringfügig erhöht Sofortiges Absetzen bei: Erstmaligem Auftreten/Exazerbation migräneartiger/starker Kopfschmerzen,<br />
plötzlichen Seh-, Hör-, Sprech-/sonstige Wahrnehmungsstör., ersten Anzeichen thromboembolischer Erscheinungen, mind. 4 Wochen vor geplanter OP + während Immobilisation, signifi kantem<br />
Blutdruckanstieg (bei wiederholter Messung), Ikterus, Hepatitis, generalisiertem Pruritus, starken Oberbauchschmerzen/ Lebervergrösserung, Schwangerschaft/ V. a. Schwangerschaft.<br />
L.CH.WHC.08.2012.0285-DE Bayer (Schweiz) AG, Grubenstrasse 6, 8045 Zürich