Komplette Ausgabe - Frauenheilkunde aktuell

Von der Genialität
des Einfachen
ISSN 1663-6988
weitere Themen
1 I 13
Endokrin adjuvante Therapie
des Mammakarzinoms:
„where’s the beef ?“ 29
Das akute Abdomen 44
Sonoquiz 50
Internet-News 51
Senoquiz 52
Daten Fakten Analysen

www.frauenheilkunde-aktuell.ch
in­ out
Tamoxifen 10 Jahre (oder länger?) bei HR+ vor allem
bei prämenopausalen Frauen.
(Lancet 2012: Epub ahead of print)
Vulvovaginaler Gesamtabstrich für den sicheren
PCR Nachweis für Chlamydien oder Gonokokken.
(BMJ 2012; 345:e8013 bzw. e8107, wussten Sie
schon, dass…)
Miteinbezug von bereits operierten Patientinnen in die
Aufklärungsmodalitäten.
(„Für Sie kommentiert – Chancen und Möglichkeiten
bei der Aufklärung vor Brustrekonstruktionen“)
Impressum
Herausgeber Prof. Michael K. Hohl
Dr. Nik Hauser
Kantonsspital Baden
5404 Baden
Tel.: +41 56 486 35 02
Fax + 41 56 486 35 09
frauenklinik@ksb.ch
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© Copyright 2013 bei den Herausgebern
ISSN 1663-6988
Vorangegangene Uteruschirurgie ausserhalb des
unteren Uterinsegments erhöht das Ruptur bzw.
Placenta accreta Risiko.
(Obstet. Gynecol. 2012; 120:1332–1337, für Sie
kommentiert)
Beinstützen bei der Vaginalgeburt schützen vor
jeglicher Form einer perinealen Verletzung.
(Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 207:133.e1–5)
400 mcg Misoprostol als intravaginale Selbstapplikation
erleichtert die IUD-Einlage.
(Obstet. Gynecol. 2012; 120:341–347)
Prof. Michel Mueller
PD Annette Kuhn
PD Luigi Raio
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
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Effingerstrasse 102, F-304
3010 Bern
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Inhalt 22/1/2013
Betrifft Burnoutprophylaxe?
Die Herausgeber 3
Thema Von der Genialität des Einfachen
Prof. Michael K. Hohl 4
Für Sie kommentiert Cytomegalievirus und Schwangerschaft: Nicht nur ein medizinisches Problem! /
Risiko für Uterusruptur und Plazenta accreta nach uterinem Längs- oder
Querschnitt bzw. Myomektomie / Aufklärung vor Brustrekonstruktionen,
Chancen und Möglichkeiten. 16
Wussten Sie schon… Chlamydienabstrich vulvo-vaginal zuverlässiger / Zusammenhang zwischen
Bladder Pain Syndrom und Harnblasenkarzinom / Verletzungen durch
Intimrasur / Langzeittokolyse gefährlich / Top 10 der „Woman’s Health Stories“
2012 / Beckenfraktur nach Radiotherapie häufiger / Wirkung von Cranberrysaft
fraglich / Folsäure eng mit DNA-Synthese verbunden / Grössere Einschränkung
bei Radio-Chemotherapie beim Zervixkarzinom / „Verletzung“ des
Endometriums positiv für IVF/ICSI / Können Energy Drinks tödlich sein? 21
Senologie aktuell Die endokrin adjuvante Therapie des östrogen-rezeptorpositiven Mammakarzinoms
der postmenopausalen Patientin, oder „where’s the beef“
Prof. Peter Scheidel 29
Notfallmedizin Das akute Abomen aus chirurgischer Sicht
Dr. Thomas Malinka, Prof. Beat Gloor 44
Sonoquiz Fragen bei Hydrocephalus
PD Luigi Raio 50
Internet-News https://www.chemotherapieadvisor.com / https: www.antidoping.ch 51
Senoquiz Was ist das?
Dr. Nik Hauser 52
1

Sigmaresektion Thyreoidektomie
Prostatektomie Kolonresektion
bariatrische Chirurgie Parotidektomie
Axilladissektion Nissen
Lumpektomie Entnahme der Arteria radialis
Leberdissektion Hämorrhoidektomie
Tonsillektomie Radikale Halsdissektion
Hysterektomie Nephrektomie
Zystektomie Brustchirurgie
Lymphadenektomie Kolektomie
Ethicon Generator G11
Für HARMONIC. Für ENSEAL. Für die Zukunft
Johnson & Johnson AG
Ethicon Surgical Care Schweiz
Gubelstrasse 34
6300 Zug
©2013 Johnson & Johnson AG.
Für aktuelle und vollständige Anleitungen beachten Sie bitte immer
die der Verpackung beiliegende Gebrauchsanweisung.

22/1/2013
Burnoutprophylaxe?
Gibt es nicht? Gibt es doch! Am 17. Januar wurde der „National Do Nothing Day“
begangen. Harold Pullman Coffin (nomen est omen?) rief 1973 in den USA den landesweiten
Tu-Heute-Mal-Gar-Nichts-Tag, aus. Sitzen, schweigen sinnieren und dem Nichts
huldigen. Wie bei Loriot „Einfach hier sitzen“. Beginn des Dialogs zwischen Ehefrau
und Ehemann: „Hermann, was machst Du da? Nichts. Wieso nicht? Ich mache nichts.
Garnichts? Nein! Überhaupt nichts? Nein, ich sitze hier!! Aber irgendwas machst du
doch! Nein!!!! Denkst Du irgendwas? Nichts besonderes.“... Wie zu befürchten eskaliert
die Situation auf tragikomische Weise. Unbedingt (z.B. auf Youtube) anschauen.
Den philosophischen Überbau zum Tu-Heute-Mal-Gar-Nichts Tag lieferte im vergangenen
Jahr der Basler Philosophieprofessor Manfred Koch mit seinem Essay: „Faulheit.
Eine schwierige Disziplin“ und hat damit unerwartet große mediale Aufmerksamkeit
erhalten.
In einer Rezension schreibt H. Milz: „Der Autor beginnt sein Buch mit einer Reflektion
über Heinrich Bölls Kurzgeschichte „Anekdote zur Senkung der Arbeitsmoral“ aus dem
Jahre 1963. Diese liest sich heute, auf dem Hintergrund der Griechenland-Euro-Debatte
fast schon tragisch, nach dem Motto: „erfolgreicher Nordtourist empfiehlt faulem
Südfischer erfolgversprechende Strategien zur Business-Entwicklung. Inmitten der
wissenschaft lichen und pseudo-wissenschaftlichen Publikationsflut zu Burnout und
Entschleunigung ist dieses Buch eine intelligente Querdenkerlektüre.“
Der „Spiegel“ reflektiert die Wiederentdeckung der Langsamkeit: „In der Antike galt
Muße als Ideal. Sokrates beschrieb die Muße als „Schwester der Freiheit“. „Arbeit und
Tugend schließen einander aus“, stellte Aristoteles fest, die Arbeit überließ man Sklaven
und Ausländern.“
Und die NZZ schrieb: „Manfred Koch hat einen reichen, klugen, gelehrten, aber gut
lesbaren Essay über ein faszinierendes Thema geschrieben. Und vergnüglich ist er
noch dazu: Man erfährt auch skurril-amüsante Dinge wie zum Beispiel, dass in alpenländischen
Ferienorten Therapiekurse angeboten werden, «in denen der Gast das
meditative Hineinversetzen in das Wiederkäuen der Kühe lernt» – gelten doch Tiere,
insbesondere Kühe, in ihrer vermeintlich besinnungslosen Trägheit dem Menschen
seit je als Gegenmodelle des eigenen Aktivismus. Man spart sich aber besser das Geld
für solche Kurse und besorgt sich stattdessen dieses Buch.“ Dem stimmen wir uneingeschränkt
zu.
Die Herausgeber
3
Betrifft

Thema
Von der Genialität des Einfachen
Im vergangenen September durfte ich die „Otto-Käser-
Gedächtnis-Vorlesung“ halten.
Am 19. Januar 2013 jährte sich der Geburtstag von
Prof. Otto Käser zum 100. Mal. Dem Gedenken an
den verehrten Lehrer, der mehr als eine Generation
von Gynäkologinnen und Gynäkologen für ihr ganzes
berufliches Leben geprägt hat, sei dieser Artikel
gewidmet.
Die Ausführungen befassen sich mit der Einfachheit im
Kontext chirurgischen Handelns.
Was heisst einfach?
Definiert ist Einfachheit als ein Zustand, in dem nur wenige
Faktoren zu seinem Entstehen beitragen und dadurch,
dass das Zusammenspiel dieser Faktoren nur mit
wenigen Regeln beschrieben werden kann.
So könnte man Einfachheit im negativen Sinne auch mit
Primitivität gleichsetzen und als Gegenteil von Komplexität
sehen.
Einfachheit, wie sie Otto-Käser vorgelebt hat, heisst aber
mehr als das.
Einfachheit beinhaltet auch Klarheit, wie schon antike
Philosophen festhielten. Sie forderten beispielsweise von
einer Theorie, dass sie nicht nur schön (im Sinne einer
logischen, in sich schlüssigen Struktur) und gut (das
heisst funktional und konkret umsetzbar) sein sollte,
sondern auch einfach.
Dieses Prinzip „Schön, gut und einfach“ findet seinen unübertroffenen
Höhepunkt in Einsteins Formel E = mc 2 ,
mit der er die klassische Physik vom Sockel stiess.
Beispiele finden wir auch in der klassischen Musik,
modernen Kunst aber auch z.B. in der Raumfahrttechnik,
4
22/1/2013
Prof. Michael K. Hohl
Frauenklinik
Kantonsspital Baden
Abb. 1. Prof. Otto Käser 19.01.1913–20.12.1995
Direktor der Universitätsfrauenklinik Basel 1969–1982
wo der bekannte russische Ingenieur Sergej P. Koroljow
festhielt:
„Die Genialität einer Konstruktion ist ihre Einfachheit.
Kompliziert Was bauen heisst kann einfach? jeder.“
Diese Ausführungen befassen sich mit der E
Und schliesslich meinte der Dichter Anton Tschechow:
„Das Schlimmste ist, dass wir die einfachsten Fragen mit
Tricks zu lösen versuchen. Darum machen wir es auch so
kompliziert. Man muss nach einfachen Lösungen suchen“.
Definiert ist Einfachheit als ein Zustand, in d
beitragen und dadurch, dass das Zusammens
Da gynäkologische Chirurgie mein ganzes berufliches
Leben beschrieben geprägt hat, wollen werden wir hier nach kann. der Genialität
des Einfachen suchen.
So könnte man Einfachheit im negativen Sin
Gegenteil von Komplexität sehen.

22/1/2013
Einfachheit in der Chirurgie
Weshalb sollte Einfachheit in der Chirurgie ein erstrebenswertes
Ziel sein?
Weil Chirurgie nie Selbstzweck sein kann und darf und es
letztlich nur um eines geht: Die uns anvertraute Patientin.
Für sie bedeutet Einfachheit mit möglichst wenig so viel
wie möglich zu erreichen. Wenig heisst hier, wenig Trauma
durch die Operation, wenig Komplikationen nach ihr auf
dem Weg zur Wiederherstellung von Form vor allem aber
Funktion, Befreiung von Krankheitssymptomen oder gar
Heilung. Eine Operation überhaupt zu vermeiden, kann
manchmal die bessere Option sein. Damit kommt auch die
Indikationsstellung ins Spiel und gerade in dieser bewies
Otto Käser immer wieder seine Meisterschaft.
Hippokrates, der Urvater von uns Ärzten – hat mit dem
„ophelein à mà blaphtein“ – „Nützen aber nicht schaden“,
alles auf den entscheidenden ärztlichen und hier chirurgischen
Punkt des Handelns gebracht.
Evolution der Brustchirurgie
Nützen, aber nicht schaden: Gäbe es dafür ein besseres
Paradigma als die Evolution der Brustchirurgie beim
Mammakarzinom? Exemplarisch zeigt sich hier auch,
dass erst die genaue Kenntnis der Pathogenese eines klinischen
Problems Grundlage sein kann für eine rationale
Therapie.
Halsted, ironischerweise auch „Vater der atraumatischen
modernen Chirurgie“ genannt, hätte eigentlich selbst
merken müssen, bei seiner immer radikaler werdenden,
verstümmelnden Mastektomie (Abb. 2), dass das Entfernen
des Karzinoms mit seinen vermuteten, lymphogenen
Ausbreitungswegen, nichts daran ändern konnte, dass
fast die Hälfte seiner Patientinnen, als Folge von Fernmetastasen,
starben.
5
Thema
Abb. 2. Halsted’s radikale Mastektomie (aus: S. Mukherjee 2010,
Der König aller Krankheiten)
Er hätte es merken müssen, weil er zu Beginn, als einer
der ersten Chirurgen überhaupt, grossen Wert legte auf
eine genaue Nachkontrolle seiner operierten Patientinnen.
Autistisches Verdrängen hat ihn wohl daran gehindert
und er hat das Interesse an dieser Sache dann völlig verloren.
Dies hat dazu geführt dass das irrige Dogma über
viele Jahrzehnte wirksam blieb.
Langlebigkeit scheint ein typisches Merkmal von Dogmen,
den grossen Feinden des Erkenntnisfortschrittes, zu sein.

Thema
Der heute übliche Verzicht auf die Entfernung der lym
damit die Vermeidung von unangenehmen Folgen, wi
Sentinelbiopsie in einigen Fällen selbst 22/1/2013 bei Befall ders
des gleichen Prinzips und ein Paradebeispiel von „wen
Pikanterweise ging Prof. Avery Fisher, der Pionier und
adjuvanter Therapie gar soweit, als er, im Rahmen des
Abb. 3. Mastektomie versus Brusterhaltung (Veronesi U, et al. N.
Engl. J. Med. 2012; 347, 16:1227–1232)
Abb. 4. Überlebensrate nach Mamma-Ca je nach dem ob Leitliniengerecht
oder nicht behandelt wurde. (Kurzeder C. et al., Senologie,
6; A70, 2009 DOI:10.1055/1-0029-1224994)
Eine neuere Erkenntnis ist, dass nur ein konsequentes Umsetzen der vorhandenen
Noch Erkenntnisse, während meiner wie wir Tätigkeit es heute an täglich der Universitätsfrauen-
im Rahmen eines zertifizierten Brustzentrums tun, für
klinik die Patientin in Basel die unter besten Prof. Heilungschancen Käser waren wir bringt. unter den (Abb. ers4)
ten, die die neuen Erkenntnisse, dass ein begrenzt lokales Pikanterweise ging Prof. Bernard Fisher, der Pionier und
Operieren „wide local Excision“ plus lokale Strahlen- Protagonist von Organerhaltung und adjuvanter Therapie
therapie, Der heute zu übliche gleichen Verzicht Ergebnissen auf die führte, Entfernung wie die der damals lymphatischen gar soweit, Ausbreitungswege als er, im Rahmen und des Jahreskongresses der
übliche damit die Mastektomie Vermeidung umsetzten von unangenehmen (Abb. 3). Das Folgen, unerbittliche wie z. B. ein
Society
Lymphödem,
of Pelvic
dank
Surgeons
der
(in Pittsburgh, USA), auf die
Absinken Sentinelbiopsie der Überlebenskurven in einigen Fällen Jahr selbst für bei Jahr, Befall wurde derselben, aber ist
Zukunft
eine konsequente
der Chirurgie
Umsetzung
beim Mammakarzinom angespro-
erst
des gleichen
aufgehalten
Prinzips
durch
und
eine
ein
individualisierte,
Paradebeispiel
adjuvante,
von „weniger ist mehr“.
chen wurde, antwortete: „I’m afraid to say there is no
endokrine +/– Chemotherapie.
future for breast surgery.“
Pikanterweise ging Prof. Avery Fisher, der Pionier und Protagonist von Organerhaltung und
adjuvanter Therapie gar soweit, als er, im Rahmen des Jahreskongresses der Society of Pelvic
Eine neuere Erkenntnis ist, dass nur ein konsequentes
Surgeons (in Pittsburgh, USA), auf die Zukunft der Chirurgie
In
beim
diesem
Mammakarzinom
Kontext: Ist es nicht fast eine Ironie, dass
Umsetzen
angesprochen
der vorhandenen
wurde, antwortete:
Erkenntnisse,
„I’m afraid
wie
to
wir
say
es
there is no jüngst future ausgerechnet for breast surgery.“ ein zertifizierter Brustchirurg ge-
heute täglich im Rahmen eines zertifizierten Brustzentschaffen worden ist?
rums In diesem tun, für Kontext: die Patientin Ist es nicht die besten fast eine Heilungschancen
Ironie, dass jüngst ausgerechnet ein zertifizierter
bringt Brustchirurg (Abb. 4). geschaffen worden ist?
Gynäkologische Onkologie
Der heute übliche Verzicht auf die Entfernung der lymphatischen
Ausbreitungswege und damit die Vermeidung Wie wird es sich verhalten im Analogieschluss, sozusa-
von unangenehmen Folgen, wie z. B. ein Lymphödem, gen beim Paradepferd der Gynäkologischen Chirurgie,
dank der Sentinelbiopsie in einigen Fällen selbst bei Befall der erweiterten Hysterektomie nach Wertheim? „Kein
derselben, ist eine konsequente Umsetzung des gleichen richtiger gynäkologischer Chirurg, der nicht den Wert-
Prinzips und ein Paradebeispiel von „weniger ist mehr“. heim beherrscht“.
6

phatischen Ausbreitungswege und
e z. B. ein Lymphödem, dank der
elben, ist 22/1/2013 eine konsequente Umsetzung
iger ist mehr“.
Protagonist von Organerhaltung und
Jahreskongresses der Society of Pelvic
Auch beim Zervixkarzinom ist der Trend zur Individualisierung
und geringeren Invasivität eindeutig. Bei kleinem
Tumor kann heute die Radikalität eingeschränkt, ja
sogar das Organ erhalten bleiben, falls noch Kinderwunsch
besteht. Bei fortgeschrittenen Tumoren bedeutet
„Von allem etwas, aber jeweils nicht zuviel“ für die Patientin
einfach: Neben dem Erhalt voller Wirksamkeit
weniger Nebenwirkungen. Wie zum Beispiel die Vermeidung
von Blasenentleerungsstörungen durch eine
neue nervesparing laparoskopische Chirurgie (TMMR),
sowie eine Erhaltung der Scheide als Kohabitationsorgan
durch Vermeidung einer vollen Strahlentherapiedosis.
(Laparoskopische, erweiterte Hysterektomie nach
neoadjuvanter Radiochemotherapie anstatt zusätzlicher
Brachytherapie) (Tab. 1).
Eine genaue Kenntnis der Biologie lässt diese Konzepte
auch für weitere Genitalkarzinome sinnvoll erscheinen,
z. B. beim Vulvakarzinom, wo eine neoadjuvante Therapie
eine Verstümmelung durch eine ultraradikale Operation
u. U. verhindern kann.
Radikale Konzepte werden also zunehmend ersetzt durch
komplexe Therapiemodalitäten mit dem Ziel, neben Erhalt
der Wirksamkeit für die Patientin erträglicher und
mit weniger Nebenwirkungen verbunden zu sein
Gynäkologische Chirurgie
Wenn wir die gynäkologische Chirurgie ins Blickfeld
nehmen, gibt es zweifellos Gebiete, wo Einfachheit versagt.
Dies betrifft unter anderem die Debulking-Chirurgie
bei fortgeschrittenen Karzinomen, die penetrierende,
symptomatische Endometriose, die Organerhaltung bei
multiplen Myomen.
Es würde auch den Umfang dieses Beitrages sprengen
Einfachheit lückenlos darzustellen.
Die Auswahl ist also eine persönlich gefärbte. Sie wider-
7
Tab. 1. Therapie des Zervixkarzinoms heute
Thema
Stadium Ib1 (bis 2 cm)
• Eingeschränkte Radikalität, Organerhaltung + laparoskopische
Lymphonodektomie (evt. Sentinelbiopsie)
Stadium Ib2-III
• Neoadjuvante Chemotherapie (Radiotherapie)
• Nerve sparing, laparoskopische Chirurgie, TMMR
• Von allem etwas, aber nicht zuviel !
spiegelt beinahe vier Dekaden, die durch einen großen
Erkenntnisfortschritt gekennzeichnet waren.
Bevor ich nun einige Dinge herausgreife, die mir viel bedeutet
haben und zur gewählten Definition passen, ein
paar Worte zu dem, was Chirurgie überhaupt ermöglicht.
Viele der erreichten Fortschritte in der Chirurgie sind
Resultat einer umfassenden Kooperation und eines
gemeinsamen Erkenntnisfortschritts der verschiedensten
Disziplinen, die Patienten perioperativ betreuen.
Fast track („Turbo“-) Chirurgie
Eine Patientin unter möglichst geringem Leiden möglichst
rasch wieder zur Normalität zu bringen, dies hat
sich die fast track Chirurgie zum Ziel gesetzt. Zahlreiche
Dogmen um die Operation herum sind verschwunden und
erlauben heute eine früher nie erhoffte, rasche Rehabilitation
auch nach grossen Eingriffen.
Heute wissen wir zum Beispiel, dass durch eine Verkürzung
der Nüchternphase die Patientinnen während
der Operation trockener gehalten werden können, was
wiederum ein Ödem der Dünndarmschleimhaut verhindert,
so einem postoperativen Ileus vorbeugt und eine
raschere Nahrungsaufnahme erleichtert. Vor der Operation
verabreichte Kohlenhydrate in flüssiger Form helfen
die katabole Phase zu verkürzen. Verschiedene

Thema
anästhetische Massnahmen von der PONV-Prophylaxe
über das fine tuning bis zur prophylaktischen Analgesie
kurz vor Operationsende, reduzieren die gefürchtete
Übelkeit und fördern die rasche Nahrungsaufnahme
(Abb. 5, Tab. 2).
Die chirurgische Technik selbst, unter dem Motto „so atraumatisch
wie möglich“, spielt ebenfalls eine zentrale
Rolle.
Wenn wir nun die Fortschritte der letzten 30 Jahre unter
dem Motto „Zum Einfachen für die Patientin wenig belastende
Genialen“ Revue passieren lassen, gibt es ein
paar wirklich geniale Dinge zu beleuchten. Gewisse Errungenschaften
sind derart frappant und klar, dass ein
paar Sätze genügen mögen. Ich greife die Behandlung der
Harninkontinenz heraus.
Behandlung der Stressinkontinenz
Die Inkontinenz der Frau ist nicht nur ein häufiges, und
deshalb wichtiges Thema, sondern für die ganze Chirurgie
beispielhaft wegen der grossen Zahl und Qualität der
wissenschaftlichen Untersuchungen die vorliegen.
Wenn man die letzten 3–4 Dekaden zurückblickt gibt es
kaum ein anderes Gebiet, wo so viele verschiedene Techniken
angewendet wurden. Ein Indiz dafür, dass keine
wirklich überzeugte. Wir selbst haben uns in den 80-er
Jahren der Burch Operation verschrieben und zahlreiche
Patientinnen operiert.
Was dann folgte, ist eines der schlagendsten Beispiele für
den Begriff „genial einfach“
Tension free vaginal tapes (TVT) haben sich in der
Inkontinenz-Chirurgie mit ihrer intrinsischen Einfachheit
und grossen Wirksamkeit (80–90 % Erfolgsrate, auch bei
Langzeituntersuchungen von über 10 Jahren) fast voll-
8
Fast track (Turbo“-) Chirurgie
Eine Patientin unter möglichst geringem 22/1/2013 Leiden möglichst ra
bringen, dies hat sich die fast track Chirurgie zum Ziel geset
Operation herum sind verschwunden und erlauben heute eine
Rehabilitation auch nach grossen Eingriffen.
Heute wissen wir zum Beispiel, dass durch eine Verkürzung
Patientinnen während der Operation trockener gehalten werd
Ödem der Dünndarmschleimhaut verhindert, so einem posto
raschere Nahrungsaufnahme erleichtert. Vor der Operation v
flüssiger Form helfen die katabole Phase zu verkürzen. Vers
Massnahmen von der PONV-Prophylaxe über das fine tunin
Analgesie kurz vor Operationsende, reduzieren die gefürchte
Nahrungsaufnahme.
Abb. 5. Sogenannte „Fast track“ (Turbochirurgie)
Tab. 2. „Fine tuning“ der Anästhesie
PONV Prophylaxe • Narkose besser dosiert
• präemptive Analgesie 30 Min. vor
Op-Ende zur Vermeidung von Reboundschmerzen
• Vermeidung von Hypothermie
Mit Dogmen
aufräumen
• „Nüchtern“-Phase verkürzt, bis 2 Std.
Flüssigkeiten + Kohlenhydrate in
flüssiger Form
• weniger Hydrierung bei OP (trockener)
• postoperative Nahrungskarenz vermeiden
(rasch peroral beginnen)
ständig durchgesetzt. Die laparoskopische Adaption der
Burch-Technik hat sich demgegenüber nie durchsetzen
können (technisch zu aufwändig und zu sehr vom Operateur
abhängige Erfolgsraten)
Neben der genial einfachen Chirurgie, ist jedoch eine
ganzheitliche interdisziplinäre Betrachtungsweise zuneh

22/1/2013
mend wichtig geworden und die Einführung eines Qualitätsmanagement
mit Qualitätskontrollen und Nachbetreuung
bei alle operierten Frauen. Dies erlaubt uns, z. B.
rechtzeitig neu entstandene Probleme, wie eine „overactive
bladder“ festzustellen und richtig anzugehen. Dieses
Konzept wird seit ein Paar Jahren in unserem zertifizierten,
interdisziplinären Beckenbodenzentrum erfolgreich
umgesetzt (IBZ, Frauenklinik KSB).
Deszensuschirurgie
Auch die Deszensuschirurgie hat sich gerade in jüngster
Zeit derart vereinfacht und verbessert, dass ich sie kurz
erwähnen möchte.
Bei krassen Fällen, wie bei einem voluminösen Totalprolaps
ist die vaginale Beckenbodenrekonstruktion nach
wie vor die Therapie der Wahl.
a b
Abb. 6a + b. Laparoskopisch minimal invasive Sakrokolpopexie mit Kunststoffmesh
9
Thema
Beim Scheidenstumpfprolaps konnten wir 1991 im Vergleich
zur Vaginae fixatio nach Richter, eine bessere
Funktionalität und Scheidenlänge nach der abdominalen
Sakropexie-Methode feststellen (Society of Pelvic Surgeons,
Scottsdale 1991).
Seither hat sich das minimalinvasiv gewordene Konzept
bei den meisten Deszensusproblemen bewährt. Wenn
man Level I nach de Lancey solide verankert, am Besten
durch ein Y-fömiges Kunststoffnetz am Promontorium,
bzw. Sacrum, verhindert man auch den Deszensus von
Level II und III (eigene Erfahrung), (Ausnahme: Die distale
Rectocele) (Abb. 6a und b).
Demgegenüber wurden „blind“ applizierte, relativ grosse
Netze (z. B. Prolift ® ), wegen der assoziierten, z. T. schweren
Nebenwirkungen der Produkte, jüngst vom Markt
genommen.

Thema
Hysterektomie
Wenden wir uns nun der häufigsten Operation in der Gynäkologie
überhaupt zu, der Hysterektomie.
Eine der wichtigsten Indikationen zur Hysterektomie
waren immer schon therapieresistente Blutungsstörungen.
Heute hat sich dies völlig gedreht. Lokal wirksame, wenig
invasive Therapien (vor allem das Levonorgestrel,.IUD)
ersetzen heute bei dysfunktionellen Blutungen die Hysterektomie
fast vollständig (Gupta, I et al, N. Endlg. J.
Med. 2013;368:128;37). Das ist ein Weg zur Einfachheit,
der sich aber nicht für die Lösung aller Probleme eignet.
Die Hysterektomie beim grösseren und kleineren Uterus
myomatosus, das ist bewiesen, lässt sich heute für die Patientin
schonender mit weniger invasiven Techniken durchführen.
Bisher, allerdings zum Preis von mehr signifikanten
Komplikationen und verlängerter Operationsdauer.
Ein Grund wahrscheinlich, weshalb sich weltweit, aber
auch in der Schweiz, das schonendere Verfahren noch nicht
durchgesetzt hat im Gegensatz zur Viszeralchirurgie (Cholezystektomie,
Appendektomie, bariatrische Chirurgie).
Beginnend im Jahre 1992, motiviert durch einen Besuch
bei Dr. Harry Reich und Dr. C. Y. Liu (USA), gemeinsam
mit den Mitherausgebern Prof. P. Scheidel und Prof. B.
Schüssler haben wir versucht, die minimalinvasive Hysterektomie
praktikabler, das heisst sicherer und einfacher
zu machen, so dass sie auch für Anfänger geeignet ist.
Über die Jahre haben wir das Konzept der TAIL ® Hysterektomie
entwickelt, welches auf einem Manipulator
beruht, der auch als Operationsplattform und Kompass
dient, verbunden mit einer konsequenten Umsetzung ergonomischer
Prinzipien sowie strikter Standardisierung
der einzelnen Operationsschritte.
An einem grösseren Kollektiv konnten wir zeigen, dass
dieses Konzept sicherer ist als die konventionellen Tech-
10
22/1/2013
Abb. 7. 1,3 Kg, schwer über den Nabel hinausreichender Uterus
myomatosus, Laparoskopische Hysterektomie nach der TAIl ® -
Methode
niken. Sicherer auch für Ärztinnen und Ärzte in Ausbildung.
Gleichzeitig ist es rascher und effizienter (Hohl,
M.K., Hauser, N. Gynecol. Surg. 2010; 7:231–239).
Wenn man die TAIL ® -Prinzipien beachtet: Zugang zur
Blutzufuhr des Uterus finden, dann gezielte Unterbrechung
gefolgt von einer in situ Morcellation, ist es möglich
einen 1.3 kg schweren Uterus myomatosus (Abb. 7)
mittels minimal invasiver Technik ohne Komplikationen
zu entfernen.
Die TAIL ® -Hysterektomie hat in unserer Klinik die abdominelle
Hysterektomie völlig verdrängt. Unsere Assistenzärztinnen
meinen dazu: TAIL ® einfacher zu machen, so dass sie auch für Anfänger geeignet ist. Ü
Konzept der TAIL
ist sicher lernbar. Dies
bedeutet für alle Patientinnen
• weniger Trauma und Schmerzen
• kürzere Hospitalisationsdauer und Rekonvaleszenz.
® Hysterektomie entwickelt, welches auf einem
auch als Operationsplattform und Kompass dient, verbunden mit
Umsetzung ergonomischer Prinzipien und für die Hysterektomie
strikter Standardisierung der einzelnen Operationsschritte.
An einem grösseren Kollektiv haben wir gezeigt, dass dieses Kon
konventionellen Techniken. Sicherer auch für Ärztinnen und Ärz
Gleichzeitig ist sie rascher und effizienter (Hohl, M. K., Hauser, N
7:321-239)
Wenn man die TAIL ® -Prinzipien beachtet: Zugang zur Blutzufuh
Unterbrechung gefolgt von einer in situ Morcellation, ist es auch
schweren Uterus myomatosus (Abb 8) mittels minimal invasiver
Komplikationen zu entfernen, eine OP, die allerdings 100 Minute
Die TAIL ® -Hysterektomie hat in unserem Haus die abdominelle
verdrängt. Unsere Assistenzärztinnen meinen dazu: TAIL ® ist sic

22/1/2013
Wiederherstellende Chirurgie
Als erstes ein paar Worte zur Behandlung der tuboperitonealen
Sterilität, mit einem Drittel eine wichtige
Ursache für weibliche Sterilität. Hier dominieren postentzündliche
endständige Verschlüsse. Frühere Versuche,
mit aufwändigen, nicht einfachen mikrochirurgischen
Techniken das Problem zu lösen, scheiterten, weil Chirurgie
geschädigtes Gewebe nicht ersetzen konnte.
Die einfachere IVF-Behandlung hat sich durchgesetzt.
Wie die schweizerische Statistik zeigt allerdings nicht mit
allgemein durchschlagendem Erfolg (Tab. 3).
Erfolgversprechender hat sich für die Patientinnen die
Behebung eines lokalen Tubenschadens, wie bei der
Rückgängigmachung nach Tubensterilisation, erwiesen.
Hier ist die mikrochirurgische Rekonstruktion in unserer
eigenen Erfahrung eine attraktive Alternative geblieben.
Sie ist in den zurückliegenden 30 Jahren nicht einfach,
aber wesentlich einfacher und weniger eingreifend für die
Patientin geworden.
Ich musste die Mikrochirurgie hier kurz erwähnen, weil
sie bereits in den 70er Jahren bahnbrechend war mit dem
neuen Konzept einer konsequent anatomischen, atraumatischen
Operationstechnik. Sie hat mich „frühkindlich“,
und deshalb stark und für immer geprägt, genau wie die
daran anschliessende minimalinvasive endoskopische
Chirurgie (Abb. 8 und 9).
Behandlung der Vaginalaplasie
Mit dem Beispiel der Vaginalaplasie, das heisst dem angeborenen
Fehlen der Scheide, wollen wir belegen, dass
einfach nicht immer einfach ist. Ein Mayer-Rokitansky-
Küster-Hauser-Syndrom (MRKH, etwa auf 1:5000 Ge-
11
Tab. 3. Tubare Sterilität und Schwangerschaft nach IVF
FIVNAT Schweiz 2011
Schwangerschaft pro Transfer
(Frischzyklus)
Kinderwunschzentrum
Kantonsspital Baden
Schwangerschaft pro Transfer
Live births
Thema
< 35 Jahre 35-37 >37
25.6 % 24.2 % 14 %
51.6 %
42.9 %
36.8 %
24.6 %
burten vorkommend) bedeutet ein schweres Schicksal
für die Betroffenen mit entsprechenden psychischen
Implikationen.
Die behandelnden Gynäkologen haben hier in der Vergangenheit
immer nach einfachen Lösungen gesucht.
24 %
8 %
Die Hauptlast trug dabei allerdings die Patientin mit
monatelangen Manipulationen und einem lebenslangen
Kampf gegen einen drohenden Kollaps des mit einer
„Tapete“ ausgekleideten, aber nicht gestützten, virtuellen
Raumes, der oft am Ende nicht länger als 4–8 cm
lang ist (Methoden nach Vecchietti, Sheares, Mc Indoe,
etc). Hier passt eigentlich perfekt das Zitat Anton
Tschechows: Das Schlimmste ist, dass wir die einfachsten
Fragen mit Tricks zu lösen versuchen. Darum
machen wir es auch kompliziert. Man muss nach
ein fachen Lösungen suchen. Hier ist aber die Frage:
Einfach für wen?“
Denn dieses „tapezieren“ des virtuellen Raumes führt
nicht zu einem vollwertigen, gut durchbluteten, elastisch
suspendierten Organ mit ausreichender Länge, wie es
die Scheide ist, sondern zu einem Behelf mit dauernder
Kollaps- und Schrumpfungstendenz.
Ohne Schrumpfungstendenz, einem Organ Vagina nahekommend,
sind die traditionellen Darmtransponate, die

Thema
Abb. 8. Mikrochirurgische Refertilisation 1976 und 2013
Operationsdauer: 1976 240–360 min, 2013: 60–90 min.
Hospitalisationsdauer: 1976 5–7 Tage, 2013 0–2 Tage (ambulant)
M.K. Hohl, personal series
n=558 Patientinnen
• Alter < 40 Jahre
• ein Eileiter > 6cm
M.K. Hohl, personal series
• kein männlicher Faktor
n=558 Patientinnen
267 von 291 Patientinnen
= 91.7 %
Abb. 9. Intakte intrauterine Schwangerschaft nach mikrochirurgischer
Refertilisation
Hohl, M. K.; persönliche Serie n = 558 Patientinnen
12
22/1/2013
aber das Risiko einer Darmoperation haben und wegen
ihrer Länge für unangenehme Sekretabsonderungen und
eine Prolapsneigung berüchtigt waren.
Mit Hilfe der modernen, weniger invasiven laparoskopischen
Technik entwickelten wir eine Methode,
die sich von den traditionellen Dickdarmtransponaten
in zwei wesentlichen Punkten unterscheidet
(Abb. 10a und b).
1. Kurze Länge des Transponates (10–12 cm), das aus
Rektum und Sigma besteht, mit eigener Blutversorgung
(A. rectalis superior).
2. Ein relativ straffes Meso verhindert einen Prolaps und
führt zu einer von aussen nicht erkennbaren als natürlich
empfundenen Neovagina mit ausreichender Länge
und Elastizität und Fehlen von fötiden Sekreten.
• Alter < 40 Jahre
• ein Eileiter > 6cm
• kein männlicher Faktor
267 von 291 Patientinnen
= 91.7 %

22/1/2013
a b
Abb. 10a + b. Technik der laparoskopischen Rectosigmoid Vagina
Im Vergleich mit der im deutschen Raum weit verbreiteten
Vecchietti Methode erwies sie sich uns als überlegen
(Tab. 4). (Hohl, M. K., Teufelberger G., Abstract
AAGL Buenos Aires 2012), (Video: youtube: neovagina,
Hohl).
Diese Prozedur ist, mindestens aus der Sicht unserer
Patientinnen, eine einfache, und den heutigen Lebensumständen
entsprechende Lösung des Problems. Aus
meiner, wohl nicht objektiven Sicht, dabei eine relativ
geniale (Tab. 5).
13
Gynäkologische Fistelchirurgie
Thema
Zum Schluss möchte ich noch einige Worte zur Fistelchirurgie
verlieren. Nicht zuletzt, weil sie für Otto Käser
immer etwas Besonderes bedeutete, wohlwissend, dass
für Frauen der unkontrollierte Abgang von Harn und
Faeces eine unerträgliche Belastung ist. Fistelchirurgie
hat immer das Odium des besonders heiklen und oft nicht
erfolgreichen. Auf jeden Fall legte Prof. Käser grossen
Wert darauf, jede einzelne Fistel eigenhändig zu operieren.
Nicht behandeln werde ich das weitverbreitete Problem
der Drittweltländer mit zum Teil grossen geburtshilflichen

Thema
Tab. 4. Vergleich der laparoskopischen Rectosigmoid-Vagina und
der Veccietti Methode
Zielgrössen: Vaginallänge und Elastizität, sowie Patientenzufriedenheit
6 Monate nach der Operation
vaginal length (cm)
(first stent contact)
vaginal elasticity (cm)
(stent resistance)
Rectosigmoid vagina
(n = 16)
Tab. 5. Vorteile der Rectosigmoid Vagina
Vecchietti
(n = 15)
12.7 ± 0.9* 6.5 ± 0.8*
2.9 ± 0.4* 1.3 ± 0.3*
total length 15.4 ± 1.1* 7.8 ± 1.0*
sexually active (n = patients) 14 15
satisfactory vaginal
lubrication
dissatisfaction with vaginal
length
100 %
(of 14 patients)
9 (60 %)
0 % 4 (27 %)
satisfactory intercourses 100 % 10 (67 %)
*p

22/1/2013
a b
Abb. 11a + b. Operation der Vesikovaginalfistel nach Latzko
(aus Käser, Iklté, Hirsch, Atlas der gynäkologischen Operationen,
4. Auflage, Thieme 1983)
extreme Vernarbung mit der Umgebung auf und sind deshalb
sehr heikel.
Was wollte ich mit diesen kurzen Ausführungen darlegen? Wir Gynäkologinnen und
Gynäkologen dürfen heute stolz sein, dass dank grosser technischer Fortschritte, verbunden
mit einem konsequenten Verfolgen von Einfachheit, bzw. sich beschränkend auf den Kern der
Dinge unsere Patientinnen heute deutlich messbar einen kleineren Preis für Besserung und
Gerade Heilung durch in dieser eine Operation schwierigen bezahlen. Situation hat sich uns ein
radikaler, vaginaler Zugang sehr bewährt. Die Vagina
wird gezeigtes dabei seiner zur gelebten Fistel Philosophie hin in der entspricht. Mitte vollständig und
sagittal gespalten und links und rechts von der Levatorenmuskulatur
(M. Puborectalis und M. Pubococcygeus)
völlig abgelöst. So erhält man einen weiten Zugang. Bei
den zugegebenermassen wenigen Fällen waren wir bisher
immer erfolgreich. Ich denke, dass durch den vaginalen
Zugang den Prinzipien der Fistelchirurgie vollumfänglich
und einfach Rechung getragen werden kann.
Ich glaube auch Otto Käser wäre zufrieden mit dieser Entwicklung, weil so manches
Diese Ausführungen sollen aber auch ein Plädoyer für den Wert gynäkologischer
Beckenchirurgie sein, die Chirurgie der Frauen, die wir nicht ohne Not den darauf lauernden,
anderen überlassen sollten. Es ist zwar banal, aber wahr: Chirurgie ist Chirurgie ist Chirurgie,
betreffe es die Blase, Scheide, Gebärmutter, Ovarien, das Rektum oder, wie nicht selten alles
zusammen. Wer wäre besser geeignet diese Probleme zu lösen als eine zertifizierte
Beckenchirurgin, ein Beckenchirurg der Zukunft (weit eher als der zertifizierte Brustchirurg),
welche unser schönes Fach chirurgisch einen, anstatt es durch Sub- und Subspezialisierung
zur Bedeutungslosigkeit verkommen zu lassen. Dank Ihrer Kompetenz werden sie es so
erfolgreich verteidigen gegen Übergriffe von allen Seiten.
Fazit: Nicht der Kolorektalchirurgie oder der Urologe ist
der prädestinierte Fistelchirurg. Es ist der Gynäkologe,
besser der Beckenchirurg, der über das notwendige „local
knowledge“ verfügt und so für die Patientin die einfachste
und damit beste Lösung anbieten kann.
Die Bedeutung der Chirurgie im Becken
Was wollte ich mit diesen kurzen Ausführungen darlegen?
Wir Gynäkologinnen und Gynäkologen dürfen
15
Thema
Tab. 7. Ergebnisse der Latzko’schen Operation bei Vesicovaginalfistel.
O. Käser
Persönliche Serie n = 34
Raymond Lee
(Mayo-Clinic)
n = 178
Eigene Erfahrungen
Kantonsspital Baden
n = 32
Heilung durch
1 Operation
34 0
167 7
30 2
Heilung nach
2 Operationen
heute stolz sein, dass dank grosser technischer Fortschritte,
verbunden mit einem konsequenten Verfolgen
von Einfachheit, bzw. sich beschränkend auf den Kern
der Dinge unsere Patientinnen heute deutlich messbar
einen kleineren Preis für Besserung und Heilung durch
eine Operation bezahlen.
Ich glaube auch Otto Käser wäre zufrieden mit dieser
Entwicklung, weil manches seiner gelebten Philosophie
entspricht.
Diese Ausführungen sollen aber auch ein Plädoyer für
den Wert gynäkologischer Beckenchirurgie sein, die
Chirurgie der Frauen, die wir nicht ohne Not den darauf
lauernden, anderen überlassen sollten. Es ist zwar banal,
aber wahr: Chirurgie ist Chirurgie ist Chirurgie, betreffe
es die Blase, Scheide, Gebärmutter, Ovarien, das Rektum
oder, wie nicht selten alles zusammen. Wer wäre besser
geeignet diese Probleme zu lösen als eine zertifizierte
Beckenchirurgin, ein Beckenchirurg der Zukunft (weit
eher als der zertifizierte Brustchirurg), welche unser Fach
chirurgisch einen, anstatt es durch Sub- und Subspezialisierung
zur Bedeutungslosigkeit verkommen zu lassen.
Dank Ihrer Kompetenz werden sie es so erfolgreich
verteidigen gegen Übergriffe von allen Seiten.
n

Für Sie kommentiert
Cytomegalievirus und Schwangerschaft: Nicht nur ein
medizinisches Problem!
Wieso ein solches Thema? Es gibt sicherlich viele andere,
wichtigere und häufigere Probleme in der Schwangerschaft
als dasjenige verursacht durch ein Virus aus der
Herpesgruppe welches in der Regel, und wenn überhaupt,
sich als grippeähnliche Krankheit manifestiert und in der
Folge eine gewisse – typisch für Herpesviren – nicht vollständige
Immunität hinterlässt. 40–80 % der Bevölkerung
sind immun dagegen und in der Schwangerschaft wird in
der Schweiz kein generelles Screening nach Cytomegalie
(CMV) empfohlen, nicht weil es irrelevant ist, sondern
weil die diagnostischen Möglichkeiten zum Ausschluss
einer vertikalen Infektion mit fetaler Schädigung begrenzt
sind, und kaum oder nur experimentelle und sehr teure
therapeutische Massnahmen existieren mit fraglichem
Nutzen. Letztendlich spielen auch ethische und wirtschaftliche
Aspekte eine Rolle.
Ich komme auf dieses Thema, wegen Hinweisen eines
Lesers dieser Zeitschrift. Es stellte sich ihm die Frage,
wie man mit einer schwangeren Frau, welche in einer
Kinderkrippe arbeitet, bzgl. der potentiellen Exposition
gegenüber CMV vorgehen soll. Einfache Frage? Wer
würde sie dispensieren von der Arbeit? Reichen hygienische
Massnahmen aus? Und was macht man, wenn das
eigene 3-jährige Kind in eine Krippe geht? Welche Risiken
für das ungeborene Kind bestehen überhaupt bei
CMV-Primoinfektion? Wie diagnostiziert man diese? Ein
ganzer Rattenschwanz von Fragen und Unklarheiten hat
sich da aufgetan und da es auch etwas mit Arbeitsrecht
und Schutz der Arbeitnehmerinnen zu tun hat, haben wir
uns die Mühe genommen, im Bundesamt für Gesundheit
(BAG), im Staatssekretariat für Wirtschaft (SECO), in
den Verordnungen über den Schutz der Arbeitnehmerinnen
und Arbeitnehmer vor Gefährdung durch Mikroorganismen
(SAMV), in den Mutterschutzverordnungen
des EDV und alles andere was es zu diesem Thema in
den verschiedenen, sonstigen Schweizer Richtlinien, Ver-
16
22/1/2013
ordnungen und Empfehlungen gibt, nachzuforschen und
auch nachzufragen. Kein einfaches Unterfangen denn das
Stichwort „Cytomegalievirus“ in den Bundesstellen fehlt
gänzlich! In der Verordnung 832.321 der SAMV werden
die Mikroorganismen aufgrund ihrer schädigenden
Eigenschaften in 4 Gruppen eingeteilt. Diese Einteilung
mag wohl für einen Viro logen bzw. Mikrobiologen nachvollziehbar
sein, nicht aber für andere und damit meine
ich nicht nur Schwangere, sondern Ärzte anderer Fachrichtung.
Dafür findet man Informationen über CMV
praktisch auf allen Internetplattformen für Schwangere
meist in hochprofessioneller Form und ziemlich auf dem
Laufenden. Interessant auch die Antwort des wissenschaftlichen
Leiters der SECO, welcher nicht auf eigene
Quellen und Empfehlungen hinweist, sondern auf ein
Merkblatt der Fachgruppe Mutterschutz aus Baden-
Württemberg. Ich habe dieses Merkblatt welches unter
www.rp.baden-wuerttemberg.de heruntergeladen werden
kann, aufmerksam gelesen und muss sagen, es ist gut,
einfach und klar geschrieben. Zurückkommend auf die
initiale Frage zur Arbeit einer Schwangeren in einer Kinderkrippe
mit Kindern

22/1/2013
dem Virus in Kontakt zu kommen, von der Arbeit befreit
falls nicht anders einsetzbar. Dies entspricht auch den
Empfehlungen der SECO (Mutterschaft, Schutz der Arbeitnehmerinnen)
zum Thema unzulässige Arbeiten u.a.
Arbeiten unter Einwirkung schädlicher Stoffe und Mikroorganismen.
Zur besseren Information verweisen sie auf
die bereits erwähnte Verordnung 832.321 der SAMV.
Und damit schliesst sich der Kreis.
Es sind genau solche Fragestellung und die mangelnde
Information in den Fachstellen (nicht nur medizinische)
welche zu einem Wildwuchs an Empfehlungen, persönlichen
Meinungen und Erfahrungen mit unterschiedlichen
Auslegungen der mangelnden und unklaren Information
führen. Solche Situationen bergen meines Erachtens auch
das Risiko einer Rechtsunsicherheit und können zu
Spannungen zwischen Arzt und Patientin führen.
Luigi Raio
Risiko für Uterusruptur und Plazenta accreta nach
uterinem Längs-oder Querschnitt bzw. Myomektomie:
Gibt es bahnbrechende Neuerkenntnisse?
Die Datenlage zum Plazenta accreta- und Rupturrisiko
nach vorangegangener Uteruschirugie ist nicht gerade
als üppig anzusehen. Ein kürzlich publizierter Literaturreview
gibt das Rupturrisiko für einen vorausgegangen
uterinen Längsschnitt mit 1–12 % an, nach Myomektomie
finden sich deutlich konsistentere Zahlen zwischen 0.5
und 0.7 % (Semin. Perinatol. 2011; 35:257–261). Zumindest
in den USA haben diese Datenunsicherheiten dazu
geführt, die Schwangerschaft am wehenlosen Uterus bereits
vor der 37. Woche zu beenden. In dieser Situation
versucht eine Studie des renommierten «Maternal-Fetal
Medicine Units Network», klinisch besser verwertbare
Daten zu generieren (Obstet. Gynecol. 2012; 120:
1332–1337).
Dazu wurden in einer Sekundäranalyse des «Cesarian Registry»
aus 47 112 Sectiogeburten 176 mit Zustand nach
17
Kernaussagen
Für Sie kommentiert
• Das Rupturrisiko bei Zustand nach uterinem Längsschnitt
ist gegenüber einem uterinen Querschnitt erhöht,
allerdings auf sehr niedrigem Niveau und deutlich
unter den aus der Literatur bekannten Zahlen.
• Für das Placent accreta – Risiko gibt es keinen
signifikanten Unterschied.
Myomektomie (ME), 13 273 mit einer einer vorausgegangen
Sectio mittels unterer transverser Hysterotomie
(TH) sowie 455 mit einem vorausgegangenen Längsschnitt
(LH) ausgewertet. Bei 21 % (Myomektomie),
36.7 % (Längsschnitt) und 66.5 % Transversalschnitt
waren Wehen eingetreten, bei allen übrigen erfolgte die
Sectio am wehenlosen Uterus.
Das wichtigste Ergebnis zuerst: Die Rupturrate ist in
allen 3 Gruppen denkbar niedrig und beträgt zwischen
0 % (ME) und 0.88 % (LH), primär auch ohne signifikanten
Unterschied zwischen Längs- oder Queruterotomie.
Nach Bereinigung möglicher Confounder zeigt sich aber
dann doch ein erhöhtes relatives Risiko des Längsschnitts
mit einer OR von 3.23 (1.11–9.39).
Die Accretarate ist ebenfalls mit Werten von 0 % bis
0.88 % sehr niedrig und nach Bereinigung ohne signifikante
Unterschiede.
Kommentar
Für diejenigen, die Argumente für eine frühzeitige Entbindung
am wehenlosen Uterus im Zustand nach Sectio
insbesondere nach uterinem Längsschnitt suchen, was
hierzulande kaum der Fall sein sollte, bringt diese Studie
nichts Neues. Anders sieht es auf den ersten Blick für
einen Zustand nach ME aus. Hier scheint das Risiko für
eine Ruptur komplett unerheblich zu sein. Es gilt allerdings
zu bedenken, dass die analysierten Daten nicht aufschlüsseln
konnten, welcher Art die durchgeführte Myom-

Für Sie kommentiert
ektomie war. Für die Entscheidung über das geburtshilfliche
Management wird deshalb die sorgfältige Beschreibung
der vorangegangenen Myomoperation wegweisend
bleiben müssen.
Was das Praevia-Risiko anbelangt ergibt sich kein neuer
Gesichtspunkt. Die sorgfältige sonographische Kontrolle
ist bei allen drei Entitäten Standard.
Bernhard Schüssler
Aufklärung vor Brustrekonstruktionen –
Chancen und Möglichkeiten
Die präoperative Aufklärung vor primären oder sekundären
Brustrekonstruktionen nach Karzinomoperationen
ist notwendig, wichtig und bietet auch die Möglichkeit,
das notwendige Vertrauen zwischen Patientin und Operateur
zu stärken. Neben der klassischen mündlichen und
schriftlichen Aufklärung zum „informed consent“ können
heute aber auch zusätzliche Wege gegangen werden, die
sich durchaus lohnen können und von einigen Patientinnen
auch gewünscht werden. Plastische Chirurgen in
Amerika lancierten eine Kampagne im Oktober 2012, um
Frauen vor einer Brustrekonstruktion besser über die
Möglichkeiten und Erfolge des Eingriffs zu informieren.
Die Idee der Aktion beinhaltet, dass Frauen, die eine spezifische
Art der Rekonstruktion bereits haben vornehmen
lassen, andere Brustkrebspatientinnen die sich noch in der
Entscheidungsphase befinden, an ihrem eigenen Körper
das Ergebnis des operativen Ergebnisses zeigen. Ein
Kurzbeitrag ist über folgenden Link auf YouTube
(http://www.youtube.com/watch?v=gk7jjztn3ec&feature
=player_embedded) zu sehen.
Bereits vor vier Jahren wurde in der Fachzeitschrift
Cancer (Cancer 2008; 112:489–494) publiziert, dass es
in den USA schlecht um die Aufklärung von Brustkrebs-
Patientinnen steht. In diese Untersuchung wurden ca.
2000 Patientinnen eingeschlossen und es konnte nachgewiesen
werden, dass mit nur 33 % der Patientinnen
18
22/1/2013
über die verschiedenen Optionen einer primären oder
sekundären Brustrekonstruktion gesprochen wurde. In
einer aktuellen Befragung von mehr als 1200 Patientinnen
die durch das Marktforschungsinstitut Harris Interactive
mit Sitz in New York im Auftrag der American
Society of Plastic Surgeons erfolgte, zeigt sich erneut,
dass nur 23 % der Frauen über die verschiedenen Möglichkeiten
einer Brustrekonstruktion informiert wurden.
Von den aufgeklärten Patientinnen wussten wiederum
nur 22 % präoperativ darüber Bescheid, was für ein
Ergebnis sie nach dem ihnen vorgeschlagenen Eingriff
erwarten können.
In der Auswertung der durchgeführten Befragung wurde
jedoch auch klar ersichtlich, dass 89 % der Patientinnen
Informationen über ein möglicherweise zu erwartendes
Ergebnis der verschiedenen Rekonstruktionseingriffe
wünschen. 44 % der Patientinnen aller Altersgruppen
empfinden es als „extrem wichtig“, dass sie vor Durchführung
eines rekonstruktiven Eingriffs zu sehen bekommen,
wie ein mögliches Ergebnis aussehen könnte.
Kommentar
Zu der aktuellen Situation betreffend Aufklärung über die
Möglichkeiten von primären und sekundären Brustrekonstruktionen
vor onkologisch notwendigen Brustoperationen
in der Schweiz und Europa im Vergleich zu den USA
liegen keine direkten Daten vor. Die Bestrebungen,
Brustkrebspatientinnen in spezialisierten, zertifizierten
Brustzentren zu behandeln, sollte auch einen Beitrag
dazu leisten, dass den Patientinnen alle Möglichkeiten
der operativen Therapien inklusive der rekonstruktiven
Brustchirurgie erklärt und angeboten werden. Dies ist
heute zwingend notwendig und eines der Merkmale eines
funktionierenden interdisziplinären Brustzentrums.
Im Thema der letzten FHA vom Dezember 2012 berichteten
Prof. Scheidel und Dr. Kurz über die verschiedenen
Mastektomieverfahren (http://www.frauenheilkundeaktuell.ch/frauenheilkunde-d/PDF-Ordner-FHA-Frauen

22/1/2013
heilkunde-aktuell/Frauenheilkunde-Aktuell-Ausgabe-
12-04 Mastektomie-konventionelle-mamillenersetzende-
mamillenerhaltende-Verfahren.pdf). Eine der Schlussfolgerungen
des Artikels ist, dass die Mastektomierate
international wieder steigt, da in ausgewählten Situationen
die primäre oder sekundäre Rekonstruktion als
Alternative zur brusterhaltenden Therapie gesehen und
akzeptiert wird. Vor diesem Hintergrund steigt die
Wichtigkeit der präoperativen Aufklärung der Patientin-
NEU
20 µg EE
2 mg CMA/24+4
1, 2
• Hilfreich bei Dysmenorrhoe
• Reduktion Anzahl Blutungstage und -intensität 3
• Gut für die Haut 3
Für Sie kommentiert
so leicht – so schön
BELARINA®: 24 Filmtabletten mit 20 µg EE/2 mg Chlormadinonacetat und 4 Filmtabletten ohne Wirkstoffe. I: Hormonale Kontrazeption. D: 1 Tabl./Tg. KI: Schwangerschaft, thromboembolische Prozesse, Diabetes mellitus mit Gefässveränderungen,
Lebererkrankungen, generalisierter Pruritus und Cholestase, Dubin-Johnson und Rotor-Syndrom, Porphyrie, Pankreatitis, Migraine accompagnée, schwere Depression, sexualhormon-empfi ndliche Tumoren, Otosklerose, ungeklärte
Amenorrhoe oder Genitalblutungen, Endometriumhyperplasie, Überempfi ndlichkeit gegenüber den Wirkstoffen/Hilfsstoffen. VM: Sofort absetzen bei: erstmaligem Auftreten oder Exazerbation von Kopfschmerzen oder Migräne, Wahrnehmungsstörungen,
4 Wochen vor Operationen, Immobilisation, signifi kantem Blutdruckanstieg, Auftreten von Ikterus, Hepatitis, generalisiertem Pruritus, intraabdominale Blutungen, Zunahme epileptischer Anfalle. IA: Mittel, welche die
gastrointestinale Motilitat erhöhen, Enzyminduktoren, Breitspektrumantibiotika. UAW: genitale Candida-Infektion, Stimmungsschwankungen, Nervosität, Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen,
Akne, Gefühl von Schwere, Metrorrhagie, Brustbeschwerden, Ovarialzyste, Dysmenorrhoe, Fluor vaginalis. Liste B. Weitere Informationen unter www.swissmedicinfo.ch. Gedeon Richter (Schweiz) AG, Gewerbestrasse 5, 6330 Cham.
1) Archer D.F., Contraception 74 (2006) 359-66 2) Fachinformation 3) Brucker C. et al., Contraception 81 (2010) 501-9
nen über sämtliche Therapieoptionen die auch die
Rekonstruktions möglichkeiten beinhalten müssen.
Die Wichtigkeit und die Schwerpunkte in der Aufklärung
liegen bei der Information über verschiedene Behandlungsmöglichkeiten,
deren Vor- und Nachteile und natürlich
auch bei den möglichen Folgeeingriffen und Komplikationen.
Eine mögliche, nicht erwartete Komplikation
nach einer sekundären Brustrekonstruktion mittels Eigen-
Gedeon Richter (Schweiz) AG · Gewerbestrasse 5 · 6330 Cham

Für Sie kommentiert
Abb.1. Sekundäre Brustrekonstruktion mittels TRAMeFlap.
Interdisziplinäres Brustzentrum Kantonsspital Baden
gewebe die in unserem Brustzentrum aufgetreten ist,
sehen Sie in Abb. 1. Wenn Sie wissen, wie diese Läsion
zustande gekommen ist, dann dürfen Sie gerne am Quiz
in dieser Ausgabe der FHA teilnehmen.
Die in den USA initiierte Aktion, den Patientinnen die
Möglichkeit zu bieten, mit anderen Patientinnen die einen
analogen Rekonstruktionseingriff bereits haben durchführen
lassen, vorher in Kontakt zu treten und über ihre
20
22/1/2013
Erfahrungen zu sprechen, haben wir bereits seit einigen
Jahren in unserem Brustzentrum umgesetzt. Wir beobachten
eine wachsende Anzahl von Patientinnen bei
denen wir primär oder sekundär eine Brustrekonstruktion
mittels Eigen- oder Fremdgewebe vorgenommen haben,
die sich zur Verfügung stellen, mit anderen Patientinnen
die vor der Entscheidung für eine Rekonstruktion stehen,
über ihre Erfahrungen zu sprechen. Zusätzlich haben wir
eine Photodokumentation vieler Patientinnen mit Aufnahmen
über den Zeitraum der Planung bis zum definitiven
Ergebnis ein Jahr nach Abschluss der Rekonstruktion.
Die Dokumentation wurde in Zusammenarbeit und mit
Zustimmung der Patientinnen erstellt.
Dieses Konzept erfreut sich einer grossen Beliebtheit und
wird enorm geschätzt – mit dem Effekt, dass die Menge
der Patientinnen die sich zur Verfügung stellen und die
wir für ein Gespräch und ein Treffen vermitteln dürfen,
stetig wächst, da die neu operierten Patientinnen dieses
Angebot selbst sehr geschätzt haben und sich ihrerseits
wieder zur Verfügung stellen, anderen Frauen über ihre
Erlebnisse seit des operativen Eingriffs zu berichten. Wir
können Sie nur dazu ermuntern, die Aufklärung Ihrer
Brustkrebspatientinnen immer wieder zu prüfen und zu
optimieren – und das Konzept das Einbezugs von bereits
operierten Patientinnen als Möglichkeit in Betracht zu
ziehen.
Nik Hauser
n

22/1/2013
…, dass der Nachweis von Chlamydien
signifikant zuverlässiger
ist, wenn man statt der intracervikalen
Abnahme einen vulvovaginalen
Gesamtabstrich durchführt?
Bei insgesamt 3973 Frauen wurde
ein selbstabgenommener vulvovaginaler
Abstrich mit einem vom Arzt
abgenommenem Intracervikalabstrich
verglichen. Beide Untersuchungen
wurden mittels PCR durchgeführt
(Aptima Combo 2). Der vulvovaginale
Abstrich hatte eine Sensitivität
von 97 %, der intracervicale
von 88 % (p

Wussten Sie schon …
56.7 % der registrierten Fälle betrafen
Frauen und die meisten Verletzungen
traten im Alter zwischen 19–45 Jahren
auf. 2.9 % der Verletzungen wurden
bei über 65-Jährigen festgestellt.
In dieser Altersgruppe waren ausschliesslich
Männer betroffen.
Kommentar
Gemäss aktuellen Umfragen rasieren
sich 78 % der Männer und 88 % der
Frauen teilweise oder vollständig im
Intimbereich. Zum Einsatz kommen
Nass­ und Trockenrasierer, Haarschneidemaschinen,
Heisswachs und
Scheren. Alle diese Instrumente und
Hilfsmittel bergen Risiken beim
Einsatz zur Haarentfernung in der
Urogenitalregion. Die Urologen der
University of California, San Francisco,
beschreiben viele und zum Teil
spektakuläre Verletzungen. Das gefährlichste
Werkzeug bei der Haarentfernung
in der Urogenital region
scheint der Nassrasierer zu sein. Auf
sein Konto gehen fast 82 % aller registrierten
Verletzungsfälle – dies
sind meist Schnittverletzungen in
allen Ausprägungen. Verletzungen
durch den Einsatz von Scheren sind
seltener, jedoch gravierender. So
sind ungewollte Beschneidungen bis
zu Abrissamputationen möglich und
traten bei ca. 10 % der Diagnosen
bei den Männern auf. Weitere
schwerwiegende Folgekomplikationen
von selbst zugeführten urogenitalen
Schnittverletzungen sind Wundinfektionen
mit nachfolgender bakterieller
Sepsis. n.h.
…, dass Apostel nicht immer gute
Neuigkeiten bringen?
Frühgeburtsprävention ist immer ein
heisses Thema in der Geburtshilfe
und wichtige Publikationen werden
beinahe mit mathematischer Regelmässigkeit
in dieser Zeitschrift kommentiert.
Nun, wie eben bereits mal
beschrieben, scheint die Langzeittokolyse
als solche bzw. unabhängig
vom verwendeten Medikament,
nicht den gewünschten Effekt zu
zeigen und zwar die Verlängerung
des Gestationsalters und eine Verbesserung
des kindlichen Outcome.
In einer der letzen JAMA-Ausgaben
(Roos et al. JAMA 2013; 309:41–
47) wurde eine Studie
(APOSTEL-II-Studie) präsentiert,
wo man Frauen mit drohender Frühgeburt
nach 29 Wochen die nach
48h Akuttokolyse zur Lungenreifinduktion
nicht geboren hatten, 20 mg
Nifedipin 6stdl. (80 mg tgl.) für 12
Tage gegeben hat. Die Studie war
randomisiert und doppelblind geführt.
Eingeschlossen wurden
Frauen mit vorzeitigen Wehen, mit
vorzeitigem Blasensprung, mit Blutungen
sowie auch Mehrlinge. Also
beinahe die ganze Palette der Möglichkeiten
und Ursachen für eine
Frühgeburt. Erwartungsgemäss fand
sich kein signifikanter, positiver Effekt
der Langzeittokolyse zwischen
den Gruppen. Auffällig hingegen
war eine höhere Wahrscheinlichkeit
einer schweren postpartalen Hämorrhagie
(>1000 ml Blutverlust) bei
22
22/1/2013
der Geburt nach Abschluss der
Langzeittokolyse (11.1 % vs. 7.3 %)
oder gar eine höherer Inzidenz wenn
die Geburt während der Phase der
Nifedipineinnahme vonstattenging
(13.6 % vs. 4.9 %).
Kommentar
Auch hier zeigt sich zum x­ten Mal,
dass die Langzeittokolyse nicht nur
nichts bringt, sondern potentiell
auch schädlich bzw. gefährlich für
die Mutter sein kann. Dies gilt auch
für das offensichtlich problemlose
Nifedipin wie die aktuelle Studie
zeigen konnte. Auch wenn die Unterschiede
in der Blutungsinzidenz
statistisch nicht signifikant sind, so
müssen sie aber gegenüber dem erwarteten
Effekt (oder eben fehlendem
Effekt) gut abgewogen werden.
Ich bin weiterhin überzeugt, dass die
Langzeittokolyse out sein sollte solange
wir nicht bessere diagnostische
Mittel erhalten zur besseren
Differenzierung zwischen tatsächlich
drohender Frühgeburt und nur
Symptomen. l.r.
…, dass nach Ansicht des medizinischenInternetinformationsdienstes
Womens Health
(www.womens-health.jwatch.org)
folgende Publikationen die top 10
„Women‘s Health Stories“ im
Jahr 2012 waren?
1. Night Float: A Step Toward Better
Obstetric Outcomes? (Barber

22/1/2013
E.L. et al. Type of attending obstetrician
call schedule and
changes in labor management
and outcome. Obstet. Gynecol.
2011; 118:1371).
2. OB/GYN Hospitalists: Emerging
Trend or Sustainable
Model? (Olson R. et al. Obstetrician/gynecologist
hospitalists:
Can we improve safety and outcomes
for patients and hospitals
and improve lifestyle for physicians?
Am. J. Obstet. Gynecol.
2012; 207:81).
3. How Best to Predict Ectopic
Pregnancy (Morse CB et al. Performance
of human chorionic
gonadotropin curves in women
at risk for ectopic pregnancy:
Exceptions to the rules. Fertil.
Steril. 2012; 97:101).
4. Severe Obstetric Morbidity:
Learning from the „Near Misses“
(Callaghan WM et al. Severe
maternal morbidity among
delivery and postpartum hospitalizations
in the United States.
Obstet. Gynecol. 2012; 120:
1029).
5. New Guidelines for Cervical
Cancer Screening (Saslow D et
al. American Cancer Society,
American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology,
and American Society for Clinical
Pathology screening guidelines
for the prevention and early
detection of cervical cancer.
Am. J. Clin. Pathol. 2012; 137:
516).
6. Medical Management of Symptomatic
Uterine Fibroids: A New
Option? (Donnez J. et al. Ulipristal
acetate versus leuprolide
acetate for uterine fibroids. N.
Engl. J. Med. 2012; 366:421).
7. Robotic-Assisted vs. Traditional
Laparoscopic Hysterectomy for
Benign Disease (Sarlos D et al.
Robotic compared with conventional
laparoscopic hysterectomy:
A randomized controlled
trial. Obstet. Gynecol. 2012;
120:604).
8. Free Highly Effective Reversible
Contraception: Conquering a
Barrier (Peipert JF et al. Preventing
unintended pregnancies by
providing no-cost contraception.
Obstet. Gynecol. 2012; [e-pub
ahead of print]).
9. The Contraceptive Implant: A
Good Option for Overweight
and Obese Women (Xu H et al.
Contraceptive failure rates of
etonogestrel subdermal implants
in overweight and obese women.
Obstet. Gynecol. 2012; 120:21).
10. NAMS 2012 Position Statement
on Postmenopausal Hormone
Therapy (The North American
Menopause Society. The 2012
hormone therapy position statement
of the North American
Menopause Society. Menopause
2012; 19:257).
Kommentar
Die ersten beiden Arbeiten beschäftigen
sich mit Organisationsfragen,
23
Wussten Sie schon …
die in den amerikanischen Kliniken
speziell und deshalb mit europäischen
Verhältnissen nicht vergleichbar
sind. Dennoch sind diese, und
ganz besonders die restlichen 8 Arbeiten,
unbedingt beachtenswert.
h.p.s.
…, dass nach einer Radiotherapie
wegen Zervix- oder Endometrium-
Karzinom Beckenfrakturen häufiger
vorkommen?
Dies konnte eine Gruppe aus dem
Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center in New York in einer spannenden
retrospektiven Studie über 8
Jahre nachweisen. Patientinnen mit
primärer oder palliativer Radiotherapie
wurden von der Studie ausgeschlosssen.
In die Studie konnten
222 Patientinnen eingeschlossen
werden, bei welchen eine adjuvante
Radiotherapie wegen eines Zervix-
oder Endometrium-Karzinom durchgeführt
wurde. Elf (5 %) Patientinnen
entwickelten eine Beckenfraktur,
im Median 11,5 Monate (range,
5.5–87.3 Monate) nach Beendigung
der Radiotherapie. Bei Patientinnen
mit vorbestehender Osteoporose betrug
die 5 Jahresrate 15.6 %, verglichen
mit nur 2.9 % bei Patientinnen
ohne Osteoporose (P = 0.01). Patientinnen
mit Hormonersatztherapie
wiesen auch eine höhere Rate an Beckenfrakturen
auf (14.8 % vs 4.1 %,
P = 0.009). Der mediane BMI war
bei Frauen, welche eine Beckenfrak-

Wussten Sie schon …
tur entwickelten, signifikant niedriger
als bei Frauen ohne Beckenfraktur
(25,9 vs 27.2, P = 0.016). Die
Rate an Beckenfrakturen war nach
konventioneller Radiotherapie nicht
häufiger als nach intensitäts-modulierter
Radiotherapie.
(Shih K.K. et al., Gynecol. Oncol.
2013; 128:540–3).
Kommentar
Hochgerechnet betrug das 5­Jahresrisiko
nach einer adjuvanten Radiotherapie
wegen Zervix­ oder Endometrium­Karzinom
eine Beckenfraktur
zu entwickeln 5.1 %. Dieses Risiko
ist zwar gering, muss aber bei
der Indikationsstellung für oder
gegen eine adjuvante Radiotherapie
auch immer berücksichtigt werden,
insbesondere da Beckenfrakturen
nach intensitäts­modulierter Radiotherapie
nicht seltener sind als nach
klassischer Radiotherapie. m.m.
…, dass Cranberry (Preiselbeer-)
Saft zur Vorbeugung von Blasenentzündungen
doch nicht so geeignet
ist, wie wir seit Jahren immer
dachten?
Das dritte Update des Cochrane
Reviews zum Thema Cranberry zur
Vorbeugung bei rezidivierenden
Harnwegsinfekten vom Oktober
2012 bringt es an den Tag:
24 randomisierte Studien konnten in
diese Cochrane Analyse eingeschlossen
werden. Die Vergleichs-
respektive Kontrollarme umfassten
Plazebo, Wasser, Lactobazillus, Antibiotika,
Methenamin oder keine
Prophylaxe. Die Daten zeigen, dass
Cranberry, verglichen mit Plazebo,
Wasser oder keiner Prophylaxe, keinen
Vorteil hinsichtlich der Infektrezidive
insgesamt oder die Untergruppen
Frauen mit rezidivierenden
Infekten, Betagte, Schwangere,
Kinder mit rezidivierenden HWI’s,
Krebspatienten und jenen mit neuropathischer
Blase bringt. Eine grosse
Anzahl der StudienteilnehmerInnen,
die die Studien nicht
beendeten(meistens weil die Akzeptanz
einer langfristigen Einnahme
von Cranberryprodukten nicht gegeben
war) erschwert die Analysen.
Die Autoren schliessen daraus, dass
Cranberry Produkte nicht zur Prophylaxe
der Harnwegsinfekte empfohlen
werden sollte (Jepson RG et
al. Cranberries for preventing urinary
tract infections, Cochrane Database
Syst. Rev. 2012 Oct. 17; 10:
CD 001321).
Kommentar
In die Cochrane Database fliessen
nur randomisierte Studiendaten ein;
anders konzipierte Studien werden
nicht berücksichtigt, existieren aber
und belegen einen gewissen Wert
der Cranberries. Wir stellen fest,
dass die Evidenz zwar nicht hervorragend
ist und durch hochqualitative
Studien belegt werden kann, aber
dennoch Cranberrysaft weiterhin als
möglicherweise zusätzliche Mass­
24
22/1/2013
nahme zur Prävention von HWI’s
benutzt werden kann. Diese Therapie
ist nebenwirkungsarm und wird
von vielen Frauen eher akzeptiert
als häufige Antibiotikagaben oder
Impfungen. a.k.
…, dass Folsäure eng mit der
DNA-Synthese, den Reparaturmechanismen
und der Methylierung
verbunden ist?
Ein Folsäuremangel wird nicht nur
als eine der wichtigsten Ursache für
Neuralrohrdefekte angesehen sondern
scheint auch das Risiko für gutartige
und bösartige Tumoren und
kardiovaskuläre Ereignisse zu beeinflussen.
In gewissen Ländern wird
gar die Nahrung mit Folsäure angereichert.
In der Schwangerschaft ist
die Senkung des Risikos für Neuralrohrdefekte
(und andere strukturelle
Fehlbildungen aus der Gruppe der
Neuralleiste) durch perikonzeptionelle
Folsäuresubstitution von mindestens
400 mg täglich gut belegt.
Der Zusammenhang zwischen Folsäure
und gewissen Formen von Autismus
hingegen ist Gegenstand von
vielen Diskussionen. In einer kürzlich
erschienen Studie aus Norwegen
(Surén P. et al. JAMA 2013;
309:570–577) wurden 85176 Kinder
aus einer prospektiven Mutter-Kind-
Kohortenstudie welche zwischen
2002 und 2008 zur Welt kamen, hinsichtlich
der Prävalenz von ASD
(autistic spectrum disorders) unter

22/1/2013
sucht. Das Risiko für eine autistische
Störung des Kindes im Alter von
3.3–10.2 Jahren (mean 6.4 Jahre)
wurde offensichtlich in der Gruppe
mit Folsäuresubstitution um 39 %
gesenkt (adjusted OR 0.61 [95 %CI,
0.41–0.90]).
Kommentar
Diese Studie unterstreicht erneut die
Relevanz einer optimalen Folsäuresubstitution
in der vulnerablen
Phase der embryonalen Entwicklung
d.h. 4 Wochen vor und 8 Wochen
nach der Konzeption. Nichtsdestotrotz
zeigt sie aber auch, dass knapp
1/3 der Frauen welche in dieser prospektiven
Studie eingeschlossen
wurden, keine Folsäure eingenommen
haben. Im tatsächlichen Leben
ist es so, dass noch mehr Frauen
dieses enge, präventive Fenster nicht
nutzen einerseits wegen der hohen
Rate an ungeplanten Schwangerschaften
und andererseits wegen
Unkenntnis dieser Zusammenhänge.
Dies kommt auch damit zum Ausdruck,
dass die Frauen welche eine
adäquate Substitution durchgeführt
haben, einem höheren Sozialstatus
angehörten und ein besseres Gesundheitsverhalten
aufwiesen. Entsprechend
stellt sich hier erneut die
Frage einer generellen Anreicherung
der Ernährung mit Folsäure
um genau diese Hindernisse zu überwinden.
Es ist klar, dass mindestens
die Hälfte der Population (Männer)
keine Substitution braucht und da
eine kürzlich erschienene Metana­
lyse über den fehlenden positiven
(aber auch negativen!) Effekt der
Folsäureprophylaxe als Prävention
von Tumoren auch diese Hoffnung
abgeschwächt hat (Vollset S.E. et al.
Lancet 2013; 381:1029–36), muss
man wohl an die Solidarität und
Verantwortung der Männer und zukünftigen
Väter appellieren positiv
auf die Politiker und Gesundheitsforscher
einzuwirken damit, ähnlich
der Jodsubstitution, auch die Frauen
im gebärfähigen Alter schwanger
werden dürfen ohne immer an Vitamine,
Hormone, Spurenelemente,
Noxen, Arbeit und Haustiere etc.
denken zu müssen. Vielleicht wäre es
mal interessant, die Verantwortung
einer Folsäuresubstitution durch geeignete
Aufklärung in die Hände der
Männer zu legen. Wer glaubt noch
an den Storch? l.r.
…, dass die Lebensqualität von
Patientinnen mit Zervixkarzinom
bis 15 Jahre nach Ersttherapie
zum Teil eingeschränkt ist und,
dass diese Einschränkungen nach
einer Operation mit adjuvanter
Radio-Chemotherapie grösser sind
als nach einer Operation alleine?
Im Rahmen einer Querschnittstudie
wurden Patientinnen mit einem in
den Jahren 1990, 1995 und 2000
therapierten Zervixkarzinom aus drei
verschiedenen französischen Tumorregistern
randomisiert. Die Frauen
der Kontrollgruppe wurden aus
25
Wussten Sie schon …
Wählerkarteien randomisiert und
nach Alter und Wohngegend stratifiziert.
Die Lebensqualität wurde anhand
von fünf Fragebögen (SF-36,
EORTC QLQ-C30, the cervical cancer-specific
module (EORTC QLQ-
CX24), the MFI fatigue questionnaire,
the STAI for anxiety) beurteilt.
Die Patientinnen wurden, entsprechend
der Zeit nach initialer
Therapie, in drei Gruppen (5, 10 und
15 Jahre) und entsprechend den
durchgeführten Behandlungen eingeteilt.
Die Fragebögen der Zervixkarzinompatientinnen
wurden mit
jenen der Kontrollgruppe mittels Varianzanalyse
verglichen und entsprechend
den sozio-demographischen
Daten korrigiert. Insgesamt konnten
173 Patientinnen mit lokalisiertem
Zervixkarzinom (42 % wurden durch
alleinige operative und 58 % durch
eine kombinierte Therapie behandelt)
und 594 Kontrollpatientinnen
in die Studie eingeschlossen werden.
Bis auf eine Beeinträchtigung von
einigen psychoemotionalen Bereichen
in der Gruppe von Patientinnen
die wegen einem Zervixkarzinom
vor 15 Jahren behandelt wurden
(p < 0.01) im Vergleich zur Kontrollgruppe,
hatten die Teilnehmerinnen
insgesamt eine ähnlich gute Lebensqualität
(Tabelle 1). Einige Symptome
verschlechterten sich mit der
Zeit. So hatten Frauen in der Gruppe
mit einem Follow-up von 15 Jahren
signifikant mehr Lymphödeme als
Frauen in der Gruppe mit einem Follow-up
von 5 Jahren (p = 0.0009)

Wussten Sie schon …
26
22/1/2013
Tab. 1. Krankheitsspezifische Lebensqualität (EORTC QLQ-CX24: European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of
Life Questionnaire – Cervix 24). Signifikanter Unterschied zur Gruppe der Patientinnen 15 Jahre nach Therapie. o = (p < 0.05); * = (p < 0.01)
bzw. 10 Jahren (p = 0.002). Im Vergleich
zu Patientinnen die mit einer
alleinigen Operation behandelt wurden,
litten Patientinnen, welche nach
der Operation eine adjuvante Radiochemotherapie
haben mussten, signifikant
häufiger an einer sexuellen
Dysfunktion (p = 0.002), Miktionsproblemen
und Abdominalbeschwerden
(p = 0.001) sowie
Lymphödem (p = 0.001).
(Le Borgne G. et al., Gynecol.
Oncol. [Epub ahead of print]).
Kommentar
Diese Studie unterstreicht, dass eine
kombinierte Therapie eines Zervixkarzinoms
die Lebensqualität negativer
beeinflusst als eine Operation
alleine. Leider haben die Autoren
keine dritte Gruppe gemacht, in welcher
sie nur Patientinnen mit alleiniger
kurativer Radiochemotherapie
hätten einschliessen können. Beim
Zervixkarzinom ist eine korrekte
präoperative Selektion der Patientinnen
äusserst wichtig. Hier ist das
PET­CT sehr hilfreich (FHA 3/11;
Akkas B.E. et al., Nucl. Med. Commun.
2012). m.m.
…, dass möglicherweise eine
„Verletzung“ (Biopsie, Curettage,
Hysteroskopie) des Endometriums
im Zyklus vor dem Embryotransfer
die Schwangerschaftsrate
bei der IVF/ICSI-Therapie
erhöhen kann?
In einer Übersichtsarbeit wurden 5
Studien mit insgesamt 591 Frauen
bezüglich „Verletzung“ des Endometriums
vor dem Embryotransfer
und anschliessender Schwangerschaftsrate
zusammengefasst. Die
„Cochrane Menstrual Disorders and
Subfertility Group“ konnte darauf

22/1/2013
hinweisen, dass vor allem die Subgruppe
„injury in the previous cycle“
(Biopsie/Curettage oder HSC mindestens
ein Monat vor der Ovulationsinduktion
für IVF/ICSI) eine
deutlich erhöhte Schwangerschafts-
und Lebendgeburtenrate zeigte, im
Gegensatz zu „injury on the day of
oozyte retrieval“ oder gar keiner Behandlung.
Nastri C.O. et al. Endometrial injury
in women undergoing assisted reproductive
techniques. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2012,
Issue 7. Art. No.: CD009517.
Kommentar
Seit vielen Jahren wissen wir, dass
nach einer sogenannten „Verletzung“
des Uterus die Deziduazellen ver­
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Betacarotin
Jod
Selen
Wochen
Semaines
Wussten Sie schon …
mehrt proliferieren.
Die gesteigerte erfolgreiche Implantation
durch die proinflammatorische
Immunlage verstehen wir noch
nicht genau, dennoch erhöht sich
nach der Durchführung einer Endometriumbiopsie
(oder auch Curettage
und/oder Hysteroskopie)
gemäss dieser Daten die Schwangerschaftsrate.
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*Dietary Reference Intakes, The National Academies (www.nap.edu) 2001

Wussten Sie schon …
Werden wir nun deswegen die „office­hysteroscopy“
(Hysteroskopie
ohne Narkose und ohne Dilatation
des Cervikalkanals) vor unseren Stimulationen
für IVF/ICSI routinemässig
einführen? Noch nicht! Denn
in keiner Studie konnte über die
Nebenwirkungen (Abort, Mehrlinge,
Schmerzen und vaginale Blutung)
des „Scratchings“ eine klare Aussage
gemacht werden, auch sind die
Studien eher underpowert und es
werden noch weitere Daten zur
Erklärung und Bestätigung dieses
Phänomens benötigt.
Wir indizieren jedoch eine Hysteroskopie
sehr grosszügig bei klinischem
Verdacht auf eine intrakavitäre
Pathologie oder bei unerklärtem
Implantationsversagen, und führen
Sie dann direkt im Monat vor der
Stimulation durch.
Dr. Simone Kobler
Kinderwunschzentrum Baden
…, dass vermehrter Konsum von
koffeinhaltigen Energy Drinks
zum plötzlichen Tod führen kann?
Wir sprechen über die Risiken von
koffeinhaltigen sogenannten Energy
Drinks. In den zwanziger Jahren
letzten Jahrhunderts wurde Coca-
Cola per Gericht gezwungen seinen
Koffein-Gehalt zu senken, da man
vermutete, dass ein hoher Koffeinkonsum
gesundheitsgefährdend ist.
Bereits ein Jahrzehnt früher wurde
Kokain aus der Rezeptur für das
Erfrischungsgetränk Coca-Cola entfernt.
Die FDA ist nun seit 2012 wieder
mit dem Thema der koffeinhaltigen
Erfrischungsgetränke befasst, sie untersucht
ob koffeinhaltigen Energy
Drinks potenzielle Risiken für die
Konsumenten darstellen.
Der Artikel in JAMA (Energy
Drinks and Caffeine-Related Adverse
Effects. JAMA January 16,
2013; 3:243–244) beschreibt einige
mit Energy Drinks assoziierte plötzliche
Todesfälle bei ansonsten gesunden
Personen. Energy Drinks
sind seit 1997 auf dem Markt; lange
galten diese als harmlose ausdauerspendende
Wachhalter und Aufputscher.
Nun ist aber die FDA seit den
plötzlichen Todesfällen, die im Zusammenhang
mit Energy Drinks mit
hohen Dosen von Koffein stehen
(evtl. in der Verbindung mit Alkoholkonsum)
bemüht einen Wandel in
der Wahrnehmung dieser Getränke
von harmlos als potenziell risikoreich
und gesundheitsgefährdend
herbeizuführen.
Die Auswirkungen der Koffeinintoxikation
wurde vor nicht all zu
langer Zeit in Untersuchungen beschrieben.
Von 5000 forensischen
Autopsien in Schweden zeigte sich
in 20 Fällen ein Coffeinserumspiegel
von 80 µg/ml, eine potenziell letale
Dosis. Zum Vergleich erzielt eine
amerikanische Tasse Kaffee Serumspiegel
von 2 µg/ml. Hohe Dosen
von Koffein können zu Herzrhythmusstörungen
führen, diese
28
22/1/2013
sind die häufigste Ursache für
Coffein- Assoziierte Todesfälle.
Um einen Coffeinserumspiegel von
80 µg/ml im Serum zu erreichen
muss innerhalb kurzer Zeit ca.
3–10 g Coffein konsumiert werden.
Die meisten Energy Drinks beinhalten
100 mg bis 250 mg (eine Dose
Red Bull hat 152 mg) Coffein. Die
Halbwertzeit von Coffein liegt bei
ca. 5 Stunden. Alkohol und Medikamente
können diese Zeit verlängern
und so potentiell eine Intoxikation
herbeiführen.
Kommentar
In Anbetracht massiv steigenden
Verbrauchszahlen (2,3 Mrd. im Jahr
2005 und 9 Mrd. im Jahr 2011 in
den USA) ist es wichtig das breite
Publikum über die möglichen Risiken
der coffeinhaltigen Energy
Drinks zu informieren. Besonders in
Verbindung mit Alkohol entstehen
gefährliche Situationen, weil einerseits
das Coffein durch seine stimulierende
Wirkung die Alkoholintoxikation
überlagert und andererseits
Alkohol die Halbwertzeit von Coffein
beeinflusst. Wünschenswert wären
auch ein Richtwert und eine Aufklärung
der Gesundheitsbehörden ab
welcher Dosierung die Gesundheitsgefährdung
eintritt.
Dr. Deivis Strutas
Frauenklinik, Kantonsspital Baden
n

22/1/2013
29
Senologie aktuell
Prof. H. Peter Scheidel
Kooperatives Mammazentrum Hamburg,
Krankenhaus Jerusalem
Die endokrin adjuvante Therapie des östrogen-
rezeptorpositiven Mammakarzinoms der postmenopausalen
Patientin oder „Where’s the beef?“ – Auf den ersten Blick recht
vielversprechend Aussehendes hinterfragen.
Die konsequente adjuvante endokrine Therapie ist
weltweit Standard beim hormonsensiblen Mammakarzinom.
Die Empfehlungen des National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) zur endokrinen
Therapie bei peri- und postmenopausalen Patientinnen
sind in Tabelle 1 zusammengestellt.
Dies entspricht auch den Empfehlungen der deutschen AGO
(Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie, Arbeitsgruppe
Mamma), mit der Einschränkung, dass die verlängerte
Therapie (Aromatase-Inhibitor nach 4.5–6 Jahren Tamoxifen)
nur für nodal positive Patientinnen empfohlen wird.
Alle Empfehlungen berücksichtigen keine individuellen
Besonderheiten, weder die persönliche Anamnese noch
kardiale Risikofaktoren, Alter, Gewicht oder Osteopenie.
Der Grund dafür ist einfach: Da in Studien (nach Ausschlusskriterien
ex ante) alle gleich behandelt werden,
resultiert als Ergebnis eine für alle gleiche Therapieempfehlung.
Wenn man nun die hormonrezeptorpositive
Mammakarzinompatientin mit ihren persönlichen Besonderheiten
individualisiert behandeln möchte, sollte man
die aktuellen Erfahrungen kennen.
Wenn Sie das wollen, lesen Sie weiter. Wenn Sie im Wesentlichen
an praktischen Handlungsempfehlungen interessiert
sind, dann weiter mit Abschnitt „Where’s the beef?
Diese amerikanische Redewendung hat ihren Ursprung in
einem Werbespot der Fastfood-Kette „Wendy’s“. Drei ältere
Damen stehen an einem Tisch und inspizieren einen
übergroßen Hamburger. Während zwei der Damen dessen
Größe, die Brötchen etc. loben, fällt dem Zuschauer auf,
dass sich kein Fleisch in dem Hamburger befindet. Die
dritte der älteren Damen, dar gestellt von Clara Peller,
fragt dann auch unablässig: „Where’s the beef?“ Der Ausspruch
wurde in den 1980er Jahren im Alltag rasch dazu
gebraucht, auf den ersten Blick recht vielversprechend
Aussehendes zu hinterfragen.
Endokrine Modulatoren (SERMs, Aromatase-Inhibitoren
und reine Antiöstrogene)
Selektive Östrogenrezeptor Modulatoren (SERM)
Tab. 1. Empfehlungen des NCCN zur endokrinen Therapie bei peri- und postmenopausalen Patientinnen
Peri-Prämenopausal
zum Zeitpunkt der Diagnose
Postmenopausal zum Zeitpunkt der
Diagnose
Postmenopausale Frauen mit Kontraindikationen
für Aromataseinhibitoren
oder Frauen die Aromataseinhibitoren
ablehnen, bzw. bei Unverträglichkeit
5 Jahre Tamoxifen
(mit/ohne Ovarialsuppression,
bzw. -ablation)
Aromataseinhibitor 5 Jahre
oder
SERMs binden an den Östrogenrezeptor und haben gewebsspezifische
agonistische und antagonistische Eigen-
Tamoxifen 2–3 Jahre oder gefolgt von Aromataseinhibitor insgesamt
5 Jahre oder
Aromataseinhibitor 2–3 Jahre gefolgt von Tamoxifen für insgesamt
5 Jahre oder
Tamoxifen 4.5–6 Jahre gefolgt von Aromataseinhibitor 5 Jahre
Tamoxifen für 5 Jahre

Senologie aktuell
schaften. Die Gewebsspezifität lässt sich durch die unterschiedliche
Wirkung der beiden Östrogen-Rezeptor-Subtypen
(a und b), die unterschiedliche intrazelluläre Umgebung
in den Geweben sowie die unterschiedliche Struktur
des SERM-Östrogenrezeptor-Komplexes und dessen spezifische
DNA-Bindungsstsellen erklären. SERMs hemmen
die durch Östrogen induzierte Proliferation von Brustkarzinom-Zelllinien.
Die knochenprotektive Wirkung entsteht
durch die Hemmung der Osteoklastenaktivität [1].
Aufgrund der Pharmakologie können SERMs auch zur
adjuvanten Behandlung von prä- und perimenopausalen
Frauen mit Mammakarzinom eingesetzt werden. Die
wichtigsten Vertreter neben dem Tamoxifen sind derzeit
noch das Raloxifen und Toremifen. Neue Substanzen,
die sog. dritte Generation der SERMs (Bazedoxifene,
Lasofoxifen und Ospemifen) zeichnen sich durch ein
günstigeres Nebenwirkungsprofil aus, sind aber bislang
in der adjuvanten Situation nicht hinreichend untersucht.
Tamoxifen (Tam)
Tamoxifen wird in der Behandlung des hormonsensiblen
Mammakarzinoms seit Anfang der 70er Jahre eingesetzt
[2]. Nach Untersuchungen zur Dosis und Dauer hat sich
als Standard die 20 mg Gabe über 5 Jahre etabliert.
Die Empfehlung zur fünfjährigen Tamoxifentherapie wird
bestätigt durch die Nachbeobachtung von Brustkrebspatientinnen
mit Tamoxifen über 2 bzw. 5 Jahre, welche die
höhere Wirksamkeit der Therapie über 5 Jahre bestätigt
[3]. 3 449 Patientinnen zwischen 50 und 81 Jahren wurden
in der 10 Jahresauswertung erfasst. Bei 1103 Patientinnen
kann es zum Rezidiv, 755 verstarben an Brustkrebs.
Im gleichen Zeitraum verstarben 236 Frauen an
Herzkreislauferkrankungen. Pro 100 Frauen profitieren
5.8 von der längeren Einnahme, d.h. bei ihnen kam es
nicht zu einem Rezidiv. Gleichzeitig konnte bei Frauen
zwischen 50 und 59 das Risiko an einer Herzkreislauferkrankung
zu versterben mit der längeren Gabe um 59 %
30
22/1/2013
gesenkt werden. Auch das Risiko eines kontralateralen
Karzinoms wird durch die 5 Jahrestherapie gesenkt (HR
0.70). Neuerdings wird auch wieder die zehnjährige Tamoxifentherapie
diskutiert, da hiermit späte Rezidive noch
weiter reduziert werden können [4]. Nach vorliegenden
Daten reduziert die verlängerte Gabe nicht nur das Rezidivrisiko
sondern erhöht auch das Gesamtüberleben signifikant.
Leider wird nur die fünf- gegen die zehnjährige
Tamoxifentherapie getestet, damit ist ein Vergleich mit
der aktuellen Standardtherapie nur eingeschränkt möglich.
Toremifen
Toremifen ist ein relativ neu entwickeltes Antiöstrogen.
Die östrogenähnlichen Wirkungen sind bei Toremifen
geringer als bei Tamoxifen. Bislang ist Toremifen in
Deutschland nur zur Behandlung von postmenopausalen
Frauen mit metastasiertem Brustkrebs zugelassen. Toremifen
ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der selektiven Östrogenrezeptormodulatoren
und hat je nach Gewebe östrogenagonistische
oder östrogenantagonistische Effekte. Ein
möglicher Vorteil des Toremifens ist seine positiverer Einfluss
auf das Lipidprofil im Vergleich zu Tamoxifen [5].
Es liegen Hinweise darauf vor, dass Toremifen und Tamoxifen
in der adjuvanten endokrinen Therapie des östrogenrezeptorpositiven
Mammakarzinoms vergleichbar
wirksam sind [6]. Weder beim krankheitsfreien Überleben
noch beim Gesamtüberleben gab es bei 1813 peri- und
postmenopausalen Frauen statistisch signifikante Unterschiede.
Damit könnte Toremifen eine Alternative in der
adjuvanten Situation darstellen.
Unter der Behandlung mit dem Antiöstrogen Toremifen
kann es zu einer Verlängerung des QTc-Intervalls im
Elektrokardiogramm (EKG) kommen. Deshalb sollen Patientinnen
mit bekannter Verlängerung des QTc-Intervalls
oder gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten, die das
QTc-Intervall verlängern können, nicht mit Toremifen

Haarausfall , kraftlose Haare
und brüchige Nägel
als Folge von Biotinmangel?
Die Entstehung gesunder Haare und Nägel
Spezialisierte Hautzellen (Epider mis zellen) in der
Haar- und Nagelmatrix vermehren sich durch
Zellteilung und schieben sich so langsam nach oben
Dabei reifen sie und bilden das faserige Eiweiss
Keratin, den Hauptbestandteil der Haare und Nägel.
Keratin verleiht Haaren und Nägeln ihre Festigkeit.
.
So wirkt Biotin
Biotin wirkt auf die Vermehrung der Haarund
Nagelmatrixzellen , unterstützt die Bildung
von Keratin und verbessert die Keratinstruktur.
Vertrieb: Biomed AG, 8600 Dübendorf www.biomed.ch
1 x täglich Biotin
• vermindert den Haarausfall
• verbessert die Haar- und Nagelqualität
• erhöht die Haar- und Nageldicke
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Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 5 mg Biotin.
Indikationen: durch Biotinmangel verursachte Nagel- und Haar wachs tums stö run gen.
Do sierung: Nagel- und Haar wachs tums stö run gen: Erwachsene und Kinder 1 Tablette
täglich vor der Mahlzeit.
Kontra indika tionen / un er wünsch te Wirkun gen: keine be kannt.
Schwanger schafts- Kategorie: C.
In ter aktionen: rohes Eier ei weiss, Antikon vulsiva. Listeneinteilung: D.
Für weiterführende Informationen siehe Arznei mittelkompendium der Schweiz.

Senologie aktuell
behandelt werden. Zur Vorsicht wird geraten bei Patientinnen
mit „andauernden proarythmischen Beschwerden“,
etwa nach Herzinfarkt. Falls Zeichen oder Symptome
einer Herzrhythmusstörung beobachtet werden, sollte die
Therapie abgebrochen werden.
Raloxifen
Raloxifen ist nur zugelassen zur der Vorbeugung und
Behandlung der postmenopausalen Osteoporose. In der
randomisierten STAR-Studie (Study of Tamoxifene and
Raloxifene) zeigte sich, dass Raloxifen und Tamoxifen
präventiv das invasive Brustkrebsrisiko um etwa die
Hälfte, d. h. auf das normale Risiko senken. Im Gegensatz
dazu war Tamoxifen in der Prävention des duktalen
Carcinoma in situ (DCIS) überlegen. Schon frühere Studien
hatten gezeigt, dass Tamoxifen auch die Entstehung
der non-invasiven Brustkrebsformen etwa um die Hälfte
senkt. Bei Raloxifen war das nicht der Fall.
Unter Raloxifen ist das Risiko für tiefe Venenthrombosen
und Endometriumkarzinome geringer als bei Tamoxifen [7].
Obwohl Raloxifen neben dem Serumcholesterin auch
Fibrinogen und Homozystein günstig beeinflusst, konnte
in der RUTH-Studie kein kardioprotektiver Effekt nachgewiesen
werden [8]. Einen Vorteil scheint Raloxifen
hinsichtlich der Kataraktentstehung zu besitzen, welches
ebenfalls zu den Risiken einer Tamoxifen-Therapie zählt.
Raloxifen wird heute für postmenopausale Frauen zwischen
50 und 70 zur Behandlung der Osteopenie und
Osteoporose empfohlen, wenn ein erhöhtes Brustkrebsrisko
vorliegt [9].
Neue Substanzen: Bazedoxifene, Lasofoxifen und
Ospemifen
Neue Substanzen mit günstigem Nebenwirkungsprofil, die
sog. dritte Generation der SERMs – Bazedoxifene, Lasofoxifen
und Ospemifen – werden derzeit in Präventions-
32
22/1/2013
und Therapiestudien eingesetzt. Lasofoxifen, ein neuer
selektiver Östrogenrezeptormodulator, wurde primär zur
Behandlung der Osteoporose geprüft und zeigte dabei auch
eine Reduktion des Brustkrebsrisikos. Gegenüber den bisherigen
Medikamenten dieser Gruppe (Raloxifen und Tamoxifen)
zeigt Lasofoxifen eine verbesserte enterale Resorption.
Neben der wirksamen Osteoporosebehandlung zeigt
Lasofoxifen einen positiven Effekt auf den Fettstoffwechsel.
Ein für Frauen nach den Wechseljahren besonders angenehmer
Nebeneffekt ist eine Verbesserung der Scheidentrockenheit
und anders als beim Tamoxifen wird das Endometrium
nicht stimuliert. Nach einer vorliegenden Analyse
reduziert Lasofoxifen präventiv das Brustkrebsrisiko um
ca. 83 %, das Herzinfarkrisiko um 32 % und das Risiko
eines Schlaganfalls um 36 %. Damit wäre Lasofoxifen in
der Brustkrebsprävention genauso wirksam wie Tamoxifen,
aber um einiges günstiger im Nebenwirkungsprofil.
Lasofoxifen und Ospemifen könnten somit künftig neben
der Behandlung der vulvo-vaginalen Atrophie auch zur
Brustkrebsprävention eingesetzt werden [10].
Aromataseinhibitoren (AI)
Der erste Aromataseinhibitor war das Aminoglutethimid,
welches in Kombination mit Prednisolon beim metastasierten
Mammakarzinom wirksam war [11]. Aminoglutethimid
hemmt den Aufbau von Androgenen, Östrogenen
und den suprarenalen kortikalen Hormonen (Glucokortikoide
und Mineralokortikoide) und musste deshalb mit
Prednisolon kombiniert werden. In der adjuvanten Situation
zeigte Aminoglutethimid in Kombination mit Tamoxifen
keine besseren Ergebnisse als Tam alleine [12].
Moderne Aromatase-Inhibitoren blockieren isoliert die
Bildung von Östrogenen aus den androgenen Vorstufen
Testosteron und Androstendion durch die Hemmung des
Enzyms Aromatase (Abb.1).
Aufgrund der Pharmakologie werden Aromatase-Inhibi

22/1/2013
Abb.1. Pharmakologische Angriffspunkte der Aromataseinhibitoren (AI), bzw. Aminoglutethimid (AG).
toren (AI) nur zur adjuvanten Behandlung von postmenopausalen
Frauen mit einem ER-positiven Mammakarzinom
eingesetzt, da sie bei prämenopausalen Frauen zur
einer Stimulation der ovariellen Östrogene führen.
Drei Substanzen wurden zur endokrin adjuvanten Therapie
in großen Studien getestet:
1. Anastrozol ATAC [13]
2. Exemestan IES [14]
3. Letrozol BIG 1-98 [15]
33
Senologie aktuell
In allen Studien zeigen sich AI gegenüber Tam als effektiver
in der Reduzierung von Rezidiven [16].
Nach der letzten Auswertung des BIG 1-98 Trial zeigt
sich ein Vorteil im Gesamtüberleben für die AI Gruppe
vs. Tamoxifen, jeweils bei der Monotherapie. Dieser Vorteil
ist bei nodal negativen Patientinnen (HR 0.82) geringer
als bei den nodal positiven (HR 0.74). In den Studienarmen
mit „Switch“ (z. B. Tamoxifen gefolgt von Letrozol,
oder Letrozol gefolgt von Tamoxifen) zeigte sich
kein Unterschied zur 5 Jahres-Monotherapie mit Letro

Senologie aktuell
zol. Die beobachteten kardialen Probleme verteilten sich
zwar gleich häufig in der Letrozol und der Tamoxifen
Gruppe (Letrozol 4.8 % versus Tamoxifen 4.7 %),
schwerwiegende Probleme traten unter AI jedoch signifikant
häufiger auf [17].
Reine Antiöstrogene: Fulvestrant
Fulvestrant bindet kompetitiv an den Östrogenrezeptor mit
einer dem Östradiol vergleichbaren Bindungsaffinität. Die
Substanz unterscheidet sich in ihrem Wirkmechanismus
grundlegend von den SERM-Wirkstoffen (selektiven
Östrogenrezeptormodulatoren) wie Tamoxifen. Da die
Substanz keine partiell agonistische Wirkung wie Tamoxifen
besitzt, wird erstmals eine vollständige Deaktivierung
des Östrogenrezeptors erreicht. Fulvestrant verhindert
zusätzlich die Rezeptordimerisierung. Dadurch bleibt der
Rezeptor gänzlich inaktiv und wird beschleunigt abgebaut
(Downregulation). Des Weiteren weist Fulvestrant im Gegensatz
zu den SERMs keine Kreuzresistenzen zu anderen
Antiöstrogenen oder Aromatasehemmern auf [18].
Zugelassen ist Fulvestrant für die Behandlung postmenopausaler
Frauen mit östrogenrezeptor-positivem, lokal
fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs, beim
Rezidiv während oder nach adjuvanter Antiöstrogentherapie
sowie bei Progression der Erkrankung unter einer
Antiöstrogentherapie.
Die CYP2D6 „Story“
Heute wird der Ausdruck „personalisierten Medizin“ für
die Individualisierung der Therapie aufgrund molekulargenetischer
Erkenntnisse benutzt. Es ist lange bekannt, dass
Patienten mit identischer Diagnose auf die Behandlung mit
dem gleichen Medikament unterschiedlich ansprechen.
Man hofft auf molekularbiologischer Ebene künftig Unterschiede
in der genomischen DNA, der mRNA und der Pro-
34
22/1/2013
teine bereits im Vorfeld zu erkennen, um damit vorauszusehen,
ob bzw. wie die Patientin z. B. auf eine Tamoxifentherapie
anspricht. Bekannt ist, dass Tamoxifen erst durch
das polymorphe Enzym CYP2D6 zum wirksamen Metaboliten,
dem Endoxifen wird. Jede zehnte Patientin gehört zu
den „Poor Metabolizers“ mit einer zu geringen Aktivität
dieses essentiellen Biokatalysators. Dennoch fanden die
Subanalysen der Breast International Group (BIG)
1-98-Studie sowie der ATAC- und IBIS I – Studie, dass
der CYP2D6 Genotyp keinen klinischen Einfluss auf die
Wirksamkeit der endokrinen Therapie hat. Auch zeigte
sich keine Korrelation zwischen dem Auftreten von Nebenwirkungen
und der Therapie effektivität. Kleinere Studien
legen jedoch weiterhin die Vermutung nahe, dass eine
niedrige CYP2D6 Aktivität mit einer erhöhten Rezidivrate
des Mammakarzinoms einhergehen könnte [19].
Umgekehrt zeigt sich aber auch ein interessantes Ergebnis:
Bei einer Untersuchung an 297 Frauen mit Tamoxifentherapie
konnte festgestellt werden, dass eine hohe
Aktivität des Enzyms die unerwünschten Wirkungen verstärkt
und negativ mit der Compliance korreliert [20].
Da bislang die Auswertungen aller großen Studien keine
Assoziation zwischen dem individuellen CYP2D6-Status
and erkrankungsfreier Überlebenszeit bei den mit Tamoxifen
behandelten Patientinnen zeigen, kann derzeit eine
CYP2D6-Phänotypiserung zur Therapieplanung nicht
empfohlen werden.
Ganz ohne Einfluss scheint das Enzymsystem jedoch nicht
zu sein. Bei einer gleichzeitigen antidepressiven Behandlung
mit Vertretern aus der Gruppe der selektiven Serotonin-
Reuptake-Inhibitoren (SSRI) z.B. dem Paroxetin – ein
potenter CYP2D6-Inhibitor – lassen Studienregebisse vermuten,
dass solche Interaktionen klinisch relevant sein
könnten. In der Abhängig von der Dauer der Paroxetin-Einnahme
ließ sich eine vergleichsweise erhöhte Brustkrebssterblichkeit
feststellen [21]. Eine Paroxetin-Behandlung
über die Dauer von 41 % der Tamoxifen-Einnahmezeit
führte nach dieser Studie innerhalb von fünf Jahren unter 20

22/1/2013
Patientinnen zu einem zusätzlichen Brustkrebstodesfall. Für
eine Paroxetin-Einnahme während der gesamten Tamoxifen-
Therapiedauer errechneten die Autoren eine NNH (number
needed to harm) von 6,9 innerhalb von fünf Jahren. Es wird
daher empfohlen, auf Antidepressiva auszuweichen, die
CYP2D6 gar nicht oder nur schwach inhibieren, z. B. das
Venlafaxine. Unklar ist die Bedeutung anderer gebräuchlicher
Inhibitoren z.B. Diphenhydramine und Cimetidin.
Auch bei der Aktivität von Aromatase-Inhibitoren sind
genetische Polymorphismen (CYP19A1) bekannt, welche
die Effektivität beeinflussen können [22].
Die teilweise widersprüchlichen Ergebnisse zeigen, dass
die Molekulargenetik doch komplexer ist als zunächst
vermutet wurde. Aber es wird noch komplizierter. Nach
der relativ neuen Erkenntnis, dass bestimmte Regionen
der DNA („Junk DNA“) aktiviert beziehungsweise geblockt
werden (Epigenetik), rückt nun das Stoffwechselgeschehen
der einzelnen Zelle, das sog. Metabolom, in
das Interesse der Forschung.
Where is the Beef?
Die endokrine Therapie bei postmenopausalen Mammakarzinompatientinnen
führt verstärkt zu Hitzewallungen,
Schweißausbrüchen, Nachtschweiß, vaginaler Trockenheit
und leichtem Haarausfall. Während diese Veränderungen
eindeutig auf die antihormonelle Therapie zurückzuführen
sind, ist dies bei anderen Symptomen weniger
sicher. So sind Nervosität, Reizbarkeit aber auch Müdigkeit,
Lethargie und Leistungsabfall nicht selten Folge der
Belastung durch Diagnose und Therapie des Mammakarzinoms.
Durchfall und Erbrechen wurde besonders bei
Aromatasehemmern beschrieben.
Etwa 75 % aller postmenopausalen Mammakarzinompatientinnen
mit antiöstrogener Therapie leiden unter den vasomotorischen
Beschwerden, die Hälfte davon schwerwiegend.
35
Senologie aktuell
Es ist bekannt, dass Brustkrebspatientinnen die endokrine
Therapie mit Tamoxifen oder einem AI deshalb nicht selten
auch gegen ärztlichen Rat vorzeitig beenden. Eine Studie
aus England an 13 479 Frauen betätigt das Ausmaß des Problems.
18.9 % der Patientinnen mit AI beenden die Therapie
vorzeitig. Bei Tamoxifen sind es 31,0 %. Bei jungen Frauen
(unter 40 Jahren, alle mit Tamoxifen-Behandlung) betrug
die Rate sogar 50.7 % [23]. Bei den älteren Frauen mit Aromatasehemmern
„switchen” 14 % von einem Aromatasehemmer
ungeplant auf Tamoxifen. Auch mit zusätzlichen
Informationen und Motivationshilfen sinkt die Rate der
Therapieabbrüche (Anastrozol PACT – Studie) nicht.
Vor allem ohne Unterstützung durch das soziale Umfeld
und ärztliche Beratung, bzw. Betreuung bei Nebenwirkungen
nimmt die Zahl der Therapieabbrüche zu. Damit
ist der Nutzen einer endokrinen Therapie außerhalb von
Studien vermutlich geringer als erhofft.
Medikamentenfreie Reduzierung der Östrogene
Nachweislich ist die Gewichtsreduktion eine effektive endokrine
Maßnahme bei postmenopausalen Frauen. Patientinnen
mit einem BMI (Body Mass Index) von 30 und
mehr sind meist älter, zeigten aber fortgeschrittenere
Brustkrebsstadien als Patientinnen mit BMI von 25 und
weniger. Nach der Primärbehandlung bleibt der erhöhte
BMI nicht nur ein Risikofaktor für ein lokoregionäres
Rezidiv, sondern mindert auch das Gesamtüberleben. Verantwortlich
dafür sind nicht nur erhöhte Östrogen-, Insulin-
und Leptinwerte, sondern möglicherweise auch erhöhte
Entzündungsmediatoren. Auch zeigen einzelne Studien.
dass bei übergewichtigen Patientinnen die endokrine
Therapie vergleichsweise weniger wirksam ist [24].
Neben der Gewichtsreduktion sind Bewegung und geänderter
Lebensstil (Ernährung, Bewegung, Genussmittel)
weitere Faktoren durch welche die Patientinnen den
Krankheitsverlauf eigenständig beeinflussen können.

Senologie aktuell
Tab. 2. Faktoren, welche die Wahl der geeigneten endokrinen Therapie beeinflussen.
Katarakt, Retinopathien Kontraindikation für Tam
Tiefe Becken-Beinvenenthrombose Kontraindikation für Tam
Übergewicht Cave AI (Unterdosierung)
diabetische Stoffwechsellage Ggf. Therapie mit Metformin
Fettstoffwechselstörungen Cave AI (möglicherweise erhöhtes kardiales Risiko)
Antidepressiva Cave Tam (Paroxetin)
Osteopenie, Osteoporose Cave AI (ggf. Bisphosphonat)
kardiale Erkrankungen Cave AI (erhöhte Morbidität)
Rheumatischer Symptomenkomplex Cave AI (Symptomverschlechterung möglich)
Sexualität Cave AI (Minderung des sexuellen Interesses, Lubrifikation)
Medikamentöse endokrine Therapie
Vor Beginn der endokrinen Therapie sind Anamnese und
Befunderhebung unverzichtbar. Diese bezieht sich im
Wesentlichen auf wenige Faktoren (Tabelle 2):
• Gewicht (BMI) und diabetische Stoffwechsellage, Fettstoffwechselstörungen
• Medikamentenanamnese (Wechselwirkungen, Hinweis
auf vorbestehende Erkrankungen)
• Vorerkrankungen (Thrombosen, kardiale Erkrankungen,
Rheumatischer Symptomenkomplex),
• Osteopenie, Osteoporose (-Index),
• Augenproblematik (Katarakt, Retinopathien)
• Sexualität
Nach Anamnese und einer abgewogenen Life Style Beratung
sollte eine Berücksichtigung der Lebenswelt der
Patientin erfolgen (Alter, Partner, Sexualität, Beruf), da
das Nebenwirkungsprofil Einfluss auf das Leben und Erleben
der Patientinnen haben kann. Vor Beginn der Therapie
wird darauf hingewiesen ggf. das Übergewicht zu
36
22/1/2013
reduzieren und eine diabetische Stoffwechsellage auszuschließen,
bzw. zu therapieren (Metformin). Der negative
Einfluss der AI bei sexuell aktiven Frauen wird oft
unterschätzt. Die Muskel und Gelenkbeschwerden unter
AI sind meist erträglich (abendliche Einnahme, nichtsteroidale
Antirheumatika) und gehen nach zwei Monaten
der Anwendung zurück.
Zeigt sich kein erhöhtes Thromboserisiko und sind Katarakt
und Retinopathie ausgeschlossen, wird die Therapie
mit Tam begonnen (Cave: Antidepressiva). Liegen keine
kardiale Vorerkrankungen, keine gravierende Fettstoffwechselstörung
und keine manifeste Osteoporose vor und
besteht ein erhöhtes Thromboserisiko, Katarakt oder Retinopathie,
kann die Therapie mit einem AI begonnen
werden. Auch beim erhöhten Rezidivrisiko sollte nach
sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung mit einem AI gestartet
werden. Bei Vorliegen einer Osteopenie ist die
Kombination mit einem Bisphosphonat zu empfehlen.
Jedes schematische Vorgehen hat Grenzen. Nicht selten
sind Patientinnen keine eindeutigen Kandidatinnen für AI

22/1/2013
oder Tam, z.B. die Patientin mit erhöhtem kardialen Risiko
und erhöhtem Thromboserisiko (Adipositas, Hypertonus,
Raucherin). Dann ist eine Risikoabwägung schwierig
und ggf. erst nach internistischem Konsil möglich.
Wurde die Therapie mit Tam begonnen, wird nach drei,
nach Beginn mit AI nach zwei Jahren eine Zwischenanamnese
erhoben. In der Regel erfolgt dann der „Switch“
d.h. die endokrine Therapie wird mit dem alternativen
Medikament insgesamt 5 Jahre fortgesetzt. War die Patientin
primär nodalpositiv oder gehört zur high risk-Gruppe,
kann die Therapie mit Tam (bei guter Verträglichkeit und
Kontraindikationen für AI) über 5–10 Jahre fortgesetzt
und/oder nach 5 Jahren für weitere zwei bis fünf Jahre
Letrozol (nach 4–6 Jahren Tam) gegeben werden, sog.
„extended adjuvant endocrine therapy“ [25]. Die verlängerte
Gabe zeigt sich besonders effektiv bei initial prämenopausalen
Frauen, die im Laufe der Therapie postmenopausal
werden. Cave! bei jungen Frauen (unter 48 Jahren)
kann die Gabe eines AI auch bei amenorrhoischen Frauen
nach Chemotherapie zur ovariellen Stimulation führen!
Zusammenfassend ist nach den vorliegenden Ergebnissen
die Therapieempfehlung (unter Beachtung der relativen
und absoluten Kontraindikationen) für postmenopausale
Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko (invasiv duktal,
Luminal A (ER pos und PR pos), N0, T1/2, G1/2):
3 Jahre Tamoxifen, gefolgt von einem Aromatasehemmer
(Letrozol/Exemestan) für insgesamt 5 Jahre.
Bei postmenopausalen Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko
(Luminal B (PR neg), N1/2, G3) unter Beachtung
der relativen und absoluten Kontraindikationen:
2 Jahre Aromatasehemmer (Letrozol) gefolgt von Tamoxifen
für insgesamt 5 Jahre.
Bei N1/2 sollte die verlängerte endokrine Therapie
erwogen werden.
37
Keine Regel ohne Ausnahme
Senologie aktuell
Lobuläre Karzinome und Tumoren mit erhöhtem Proliferationsindex
(KI 67 >14 %) scheinen von einem Therapiebeginn
mit AI (Letrozol) zu profitieren [26]. Noch ist
dies kein Standard.
Aktuelle Untersuchungen lassen auch einen Zusammenhang
zwischen ER-Rezeptorpositivität und rezidivfreiem
Überleben in Abhängigkeit von der endokrinen Therapie
vermuten. Bei hohem ER Rezeptor war im Team-Trial
(Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multinational) der
Beginn mit Exemestan effektiver. Das würde bedeuten
hohes Risiko und hoher ER – zunächst AI (gefolgt von
Tam), niedriges Risiko und niedriger ER – Switch (Tam
gefolgt von AI). Dieses Ergebnis zeigte sich übrigens
unabhängig vom histologischen (intraduktal/lobulär)Typ
[27]. Noch wurden diese Ergebnisse nicht bestätigt.
Warum „Switch“?
Der festgestellte Nutzen einer alleinigen AI Therapie
über 5 Jahre besteht nur gegenüber Tam für fünf Jahre.
Beide Formen des „Switch“ sind in der Effektivität mit
AI alleine für 5 Jahre gleichzusetzen. Dies kann an den
ins gesamt sehr guten Behandlungsergebnissen beim
frühen Mammakarzinom liegen. Es könnte aber auch
sein, dass eine erhöhte kardiovaskuläre Toxizität von
Aromatase- Inhibitoren die Vorteile zunichte macht, die
aber durch eine „Switch“-Strategie vermieden werden
könnten [28].
Argumente für den Beginn im Switch mit Tamoxifen
1. Die Gabe von Tam kann altersunabhängig auch bei
perimenopausalen Patientinnen begonnen werden und
zeigt bei älteren Frauen eine Reduktion der kardialen
Mortalität.

Senologie aktuell
2. Tam hat keinen negativen Einfluss auf eine möglicherweise
bestehende Osteopenie.
3. Tam zeigt weniger negativen Einfluss auf die Sexualität
(Dyspareunierate geringer als bei AI, weniger Lubrifikationsstörungen)).
4. Bei Patientinnen mit Übergewicht gibt es Hinweise auf
eine mögliche Unterdosierung der Aromatsaseinhibitoren
[29] obwohl die klinischen Ergebnisse keinen Unterschied
in der Wirksamkeit zeigen konnten [30]. Es
ist deshalb fraglich ist ob dies eine klinische Relevanz
besitzt [31].
Wann primär Aromatasehemmer ?
Die unerwünschten Wirkungen der AI scheinen umso
stärker, je kürzer nach der Menopause sie eingesetzt werden.
Dies gilt für die typischen Muskel- und Skelettbeschwerden
– meist latent bereits vorhanden – ebenso
wie für die negativen Folgen auf die Sexualität [32]. Vor
einem Beginn mit AI sollten serologische (Fettstoffwechsel)
und kardiologische Untersuchungen ein erhöhtes
Risiko für kardiale Ereignisse ausschließen. Wegen des
Osteoporoserisikos ist eine Osteopenie zu berücksichtigen.
Bei älteren Patientinnen sprechen die beiden letztgenannten
Faktoren häufig gegen eine längere AI Therapie.
Eine Untersuchung an 1 011 Frauen nach einer endokrinen
Behandlung zeigte, das ca. 70 % der Patientinnen über Störungen
der Sexualfunktion klagen [33]. Besonders oft
wurde diese Beeinträchtigung der Lebensqualität bei postmenopausalen
Patientinnen unter der Behandlung mit
einem Aromatasehemmer gefunden. Unter der Einnahme
von Tamoxifen traten weniger Störungen der Sexualfunktion
auf. Ein weiterer Faktor, welcher das Sexualleben beeinträchtigt,
ist jedoch auch das gestörte Körperempfinden.
Nach einer kanadischen Metaanalyse von sieben randomisierten
klinischen Studien mit 30 023 Patientinnen ergibt
sich eine erhöhte Rate von kardiovaskulären Erkran-
38
22/1/2013
kungen bei Patientinnen, die mit Aromatase-Inhibitoren
behandelt wurden, auch wenn der Unterschied zu Tamoxifen
gering ist [34]. Die Studie errechnet eine „Number
Needed to Harm“ (NNH) von 132 Patientinnen auf die
unter der Behandlung mit Aromatase-Inhibitoren ein zusätzliches
kardiovaskuläres Ereignis kommt. Etwas geringer
(und damit ungünstiger) ist die NNH mit 46 beim
Endpunkt Knochenbrüche, die unter Aromatase-Inhibitoren
häufiger sind als unter Tamoxifen.
Dem steht unter Tamoxifen eine erhöhte Rate von venösen
Thromboembolien (NNH 79) und Endometriumkarzinomen
(NNH 258) gegenüber. Zusammenfassend ergibt
sich ein leicht (plus 11 Prozent), aber nicht signifikant erhöhtes
Risiko, dass Frauen unter der Therapie mit einem
Aromatase-Inhibitor an anderen Krankheiten (außer dem
Mammakarzinom) sterben. Dieser Unterschied findet sich
sowohl im Vergleich mit einer fünfjährige Tamoxifen-
Behandlung, als auch mit der „Switch“- Strategie. Dabei
spielt in diesem Vergleich – AI vs. Tam, bzw. Switch –
auch das Alter eine Rolle. Aus retrospektiven Studien
wissen wir, dass sie Wahrscheinlichkeit einer über 66
jährigen Frau an einer kardiovaskulären Erkrankung zu
versterben, höher ist als die Sterblichkeit am Mammakarzinom
(15.9 % vs. 15.1 %).
Unklar ist noch inwieweit AI einen Einfluss auf kognitive
Gehirnfunktionen (Denken und Merken) haben. Hier gibt
es deutliche Unterschiede im objektiv Messbaren und der
subjektiven Wahrnehmung, insgesamt sind die Einschränkungen
nach Absetzten rückläufig [35].
Deshalb sollten AI nur dann zu Beginn eingesetzt werden,
wenn ein erhöhtes Rezidivrisiko besteht oder eine
Kontraindikation gegen Tam vorliegt.
Überexpression von HER2
Ob für die Auswahl der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms
der HER2/neu-Status als prognostischer

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1 Tang BMP et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in
people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370:657–666.
2 Saini D et al. Effect of Medication Dosing Frequency on Adherence in Chronic Diseaseas, Am J Manag Care. 2009; 15(6):e22-e33.
3 Liste der zugelassenen Arzneimittel, www.swissmedic.ch, Stand 01.06.2012.
Bisphosphonate, PTH,
SERMs, HRT, Calcitonin,
Denosumab
Calcimagon ® -D 3 /Calcimagon ® -D 3 Forte: Z: Calcimagon ® -D 3 : Calcii carbonas 1250 mg (entspr. 500 mg elementares Calcium), Cholecalciferoli concentras 10 µg (entspr.
Cholecalciferol 400 I.E.); Calcimagon ® -D 3 Forte: Calcii carbonas 2500 mg (entspr. 1000 mg elementares Calcium), Cholecalciferoli concentras 20 µg (entspr. Cholecalciferol
800 I.E.) Hilfsstoffe: Aspartamum, Aromatica (Calcimagon ® -D 3 : Zitronen-, Spearmint- und Orangenaroma; Calcimagon ® -D 3 Forte: Zitronenaroma), Antiox.: E320 (bei
Orangenaroma), Excip. pro compresso. Darreichungsform: Kautablette. I: Therapie und Prophylaxe eines Calcium-/Vitamin-D-Mangels bei älteren Patienten. Unterstützung
der Vorbeugung und der Therapie der Osteoporose. D: 1–2 Calcimagon ® -D 3 bzw. 1 Calcimagon ® -D 3 Forte Kautabletten pro Tag. K: Überempfi ndlichkeit gegen einen oder
mehrere Inhaltsstoffe, Hyperkalzämie, Hyperkalziurie, Nephro- oder Urolithiasis, Hypervitaminose D; länger dauernde Immobilität, Niereninsuffi zienz, Phenylketonurie.
V: Leberinsuffi zienz. IA: Phenytoin, Barbiturate, Digitalis-Präparate, Tetrazykline, Chinolinantibiotika, Levothyroxin, Natriumfl uorid, Bisphosphonate,
Eisenpräparate, Kortikosteroide, Thiaziddiuretika. UAW: Hyperkalzämie und Hyperkalziurie, gastrointestinale Beschwerden. Bei entsprechender
Veranlagung und längerer Therapie mit hohen Dosen: Bildung von Konkrementen in den Harnwegen. P: Calcimagon ® -D 3 : 20*, 60* und 120*;
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Informationen: vgl. Arzneimittelkompendium der Schweiz. *Kassenzulässig. 2012-CAL-010

Senologie aktuell
Faktor herangezogen werden sollte ist nicht abschließend
geklärt. Einige Studien lassen vermuten, dass die Überexpression
von HER2 die Wirkung einer endokrinen Therapie,
insbesondere von Tamoxifen, abschwächt. Experimentelle
Untersuchungen an Zelllinien sprechen ebenfalls
dafür, dass Interaktionen zwischen ER und HER2 die Signaltransduktion
in ER- und HER2-positiven Tumorzellen
verändern und Tamoxifen in Tumorzellen mit starker
HER2/neu-Expression wie ein Östrogenagonist wirken
kann [36].
Die klinische Bedeutung dieser experimentellen in-vitro-
Befunde konnte jedoch durch die bisher vorliegenden,
fast ausschließlich retrospektiven klinischen Auswertungen
nicht sicher belegt werden, da zum Einfluss einer
HER2-Expression auf das Ansprechen gegenüber Tamoxifen,
sowohl in der (neo-)adjuvanten als auch in der
metastasierten Situation, widersprüchliche Ergebnisse publiziert
wurden [37]. Vor diesem Hintergrund ist die derzeitige
Diskussion um die optimale adjuvante Hormontherapie
bei Patientinnen mit HER2-positivem Mammakarzinom
zu sehen.
Unstrittig ist, dass Patientinnen mit ER und HER2 Positivität
auch von der endokrin adjuvanten Therapie profitieren.
Präklinische Daten und Subgruppen-Analysen liefern
Hinweise darauf, dass bei postmenopausalen Patientinnen
mit HER2-positivem und ER-positivem/PR-negativem
Mammakarzinom die adjuvante Gabe eines AI besser
wirksam ist als Tamoxifen.
Insgesamt wird man bei bekannt erhöhtem Rezidivrisiko
der HER2 positiven Tumoren den AI Einsatz großzügig
indizieren.
Sind alle Aromatase-Inhibitoren gleich wirksam?
Da es bislang nur einen direkten Vergleich (Exemestan
vs. Anastrozol) gibt, kann man diese Frage nicht mit Si-
40
22/1/2013
cherheit beantworten. Dieser Vergleich (MA. 27) betätigt
die Effektivität beider Substanzen bei leicht unterschiedlichem
Nebenwirkungsprofil [38]. Die ausführlichsten
Daten liegen nach wie für Anastrozol und Letrozol vor.
Es gibt aber keinen erkennbaren Grund Exemestan nicht
ebenfalls am Anfang der Therapie einzusetzen. Vergleicht
man Effektivität und unerwünschte Wirkungen
könnte Letrozol als Substanz der ersten Wahl bezeichnet
werden [39]. Im Bezug auf die Verträglichkeit (TEAM
Trial) erscheint auch der Beginn mit Tam gefolgt von Exemestan
ist eine Alternative zu sein [40].
Warum bei niedrigem Risiko nicht nur 5 Jahre Tam?
Nach dem Motto „old but good enough“ raten nicht wenige
Therapeuten bei low risk Patientinnen (z. B.: G1 pT1
N0) zur fünfjährigen Tam Therapie. Nach allen vorliegenden
Erfahrungen ist Tamoxifen nicht grundsätzlich
das „harmlosere“ Medikament. Die chronische östrogene
Stimulation des Endometriums führt über eine längere
Dauer zur mehr Endometriumveränderungen als die kürzere
Therapie [41]. Zudem steigt die Gefahr thromboembolischer
Komplikationen. Ob allerdings die Vorstellung
noch aufrecht zu erhalten ist, dass bei längerer Gabe die
Gefahr der Resistenzentwicklung besteht, die sogar zur
Stimulation führen kann, muss nach den ATLAS Daten
(5 vs. 10 Jahre Tam) bezweifelt werden. Wenn keine
Kontraindikationen gegen AIs bestehen, dann sollten
diese nach drei Jahren Tam eingesetzt werden.
Warum weiter Letrozol nach 5 Jahren Tam?
Das Rezidivrisiko vieler Brustkrebspatientinnen ist nach
fünf Jahren nicht beseitigt. Auch späte Rezidive zeigen
eine schlechte Prognose. Die vom Spätrezidiv (länger als
5 Jahre nach Erstbehandlung) betroffenen Frauen haben
im Vergleich zu Frauen ohne Rezidiv ein mehr als fünfmal
so hohes Risiko Fernmetastasen zu entwickeln und

22/1/2013
an der Erkrankung zu versterben [42]. Dies ist die Rationale
für die verlängerte Therapie bei den nodal positiven
Mammakarzinomen, vorausgesetzt dass die Patientinnen
die Therapie tolerieren.
Was tun, wenn trotz aller Argumente die Patientin
keine antiöstrogene Therapie toleriert?
Wenn die Patientinnen trotz aller Argumente und effektiver
Therapieversuche der Nebenwirkungen auch nach
Wechsel des Präparats nicht zur Fortsetzung der Therapie
zu motivieren sind (ca. 25–30 %), gibt es keine gesicherte
vergleichbar wirksame Alternative. Aber bevor man resigniert
und der Patientin zu ungesicherten Konzepten rät
(Ut aliquid fieri videatur, Um es so aussehen zu lassen, es
werde etwas getan) sollte man berücksichtigen, dass es
Ansätze gibt, die zumindest nicht völlig unsinnig sind.
Reinduktion
Wenn Patientinnen nach 2–3 Jahren Tamoxifen die weitere
Therapie ablehnen, kann man eine Therapiepause
einlegen. Danach sollte aber der Versuch erfolgen die
Patientin zur erneuten Therapie mit Letrozol zu motivieren.
Die Analyse der MA 17 Studie zeigt, dass auch
nach längerer Therapieunterbrechung im Switch noch
eine signifikante Effektivität und Risikoreduktion zu
beobachten ist [43].
Alternative SERMS
Wenn Patientinnen auch nach guter Aufklärung Tamoxifen
absetzen wollen, wäre Toremifen eine denkbare Alternative,
da es häufig besser vertragen wird. Toremifen
ist aber bislang für diese Indikation nicht zugelassen. Bei
Vorliegen einer Osteoporose kann Raloxifen rezeptiert
werden. Beide Substanzen wirken antiöstrogen und sind
vermutlich wirksamer als keine endokrine Therapie.
Künftig werden Lasofoxifen und Ospemifen besonders
bei vulvo-vaginaler Atrophie und Dyspareunie als Alternativen
zur Verfügung stehen.
41
Senologie aktuell
Anti-hormonal Drug Holidays
Im SOLE Trial wird geprüft ob eine Therapiepause von
drei Monaten (nach einer neunmonatigen Einnahme)
einen Einfluss auf die Ergebnisse hat. Die Hypothese
geht davon aus, dass die Unterbrechung eventuell sogar
die Tumorzellen stärker gegen die Therapie sensibilisiert,
bzw. weniger Resistenzentwicklung zu beobachten ist
[44]. Wenn die Patientinnen dieses Purge-Konzept (engl.
Purge, „Auswaschphase“) annehmen, ist dies dem Abbruch
der Therapie vorzuziehen.
Salicylate
Es gibt eine Reihe von Daten die auf einen positiven Einfluss
von Salicylaten in der primären und sekundären
Prävention hindeuten. 4164 Patientinnen mit Brustkrebs
wurden im Rahmen der Nurses Health Study auf die Einnahme
von Aspirin und die Rezidivhäufigkeit beim
Brustkrebs untersucht. Die Risikoreduktion war eindeutig
und zwar abhängig von der Häufigkeit der Einnahme und
der Aspirindosis [45]. Wenn sich diese Studie bestätigt,
könnten Frauen ihr Brustkrebsrezidivrisiko mit der regelmäßigen
Einnahme von Aspirin (drei normale Dosen pro
Woche) um ca. die Hälfte verringern. Über den Wirkungsmechanismus
wurde viel spekuliert. Es konnten bei
Frauen nach den Wechseljahren mit Aspirineinnahme um
ca. 10 % niedrigere Östrogenspiegel gemessen werden. In
der Studie war die Aspirinwirkung jedoch rezeptorunabhänig.
Die Acetylsalicylsäure wirkt unter anderem auch
durch die Hemmung der sogenannten Cyclooxygenasen.
Diese Enzyme sind bei der Entstehung von entzündlichen
Vorgängen im Körper wesentlich beteiligt. Welche Rolle
sie bei der Entstehung von Tumorrezidiven spielen, ist
bislang nicht bekannt. Eine der Vermutungen ist, dass
spezifische Hemmstoffe der Cyclooxygenasen (z.B. Celecoxib
als COX-2-Antagonist) die Entzündungsreaktion
im Gewebe um Tumorzellen herum verringern und damit
die Entwicklung von Mikrometastasen blockieren. Ob
dies ein neuer Ansatz zur Behandlung sein könnte, untersucht
die REACT Studie (multizentrische, randomisierte,
doppelblinde Studie der Phase III zum Vergleich von

Senologie aktuell
Celecoxib versus Placebo bei Patientinnen mit primärem
Mammakarzinom).
Salicylate nehmen über das Enzym AMPK (AMP-Activated
Protein Kinase) Einfluss auf den Energiestoffwechsel
in den Zellen und können darüber die Zellteilung
hemmen [46]. Die Aktivierung von AMPK führt andererseits
zu einem Anstieg der Fettverbrennung und einem
Abbau von Fett in der Leber [47]. Über die Aktivität von
AMPK könnten Salicylate auch einer diabetischen Stoffwechsellage
entgegenwirken. Tatsächlich gibt es für Salsalat,
ein derzeit nicht gebräuchliches Salicylat, Belege
für eine Wirkung beim Typ-2-Diabetes mellitus [48].
Noch kann man Brustkrebspatientinnen aufgrund dieser
Daten nicht zur Einnahme von Acetylsalicylsäure raten.
Erst wenn in weiteren Studien mit einer sorgfältigen
Risiko-Nutzen Analyse unter Berücksichtigung der bekannten
Nebenwirkungen der Acetylsalicylsäure (Sodbrennen,
Magenschmerzen und Blutungen im Verdauungstrakt)
der positive Effekt bestätigt wird, rechtfertigt
sich eine entsprechende Therapieempfehlung. Dennoch,
wenn Patientinnen die nachweislich wirksame Nachbehandlung
mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer
– aus welchen Gründen auch immer – absetzen und alle
Versuche scheitern sie zur weiteren Einnahme zu bewegen,
könnte ein Versuch der präventiv „adjuvanten“
Therapie mit Aspirin vielleicht besser sein als keine
Nachbehandlung [49]. Hinzu kommt, dass Aspirin
offenbar auch das Risiko eines Endometriumkarzinoms
reduziert [50]. Es scheinen jedoch nur adipöse Frauen
zu profitieren.
Bestimmung der Brustdichte
Wie wissen wir, dass Tamoxifen die röntgenologische
Dichte der Brust vermindern kann (gilt in gleicher Weise
für AI). Bislang war jedoch nicht bekannt, ob diese Abnahme
der Brustdichte mit der Risikoreduktion korreliert.
Im Rahmen einer großen internationalen Studie (International
Breast Cancer Intervention) wurden jetzt diese Zu-
42
22/1/2013
sammenhänge untersucht [51]. Die Ergebnisse sind
ebenso eindrucksvoll wie überraschend. Bei 123 Patientinnen
mit Brustkrebs und Tamoxifeneinnahme, wurden
die Veränderungen der Brustdichte nach 12–18 Monaten
überprüft. Bei 46 % der Patientinnen kam es unter Tamoxifen
zu einer Abnahme der Brustdichte um 10 % und
mehr. Bei diesen Patientinnen betrug die Risikoreduktion
63 %! Kam es unter Tamoxifen zu keiner Verminderung
der Brustdichte, konnte auch keine signifikante Risikoreduktion
beobachtet werden [52].
Das würde bedeuten, ein Verzicht auf die endokrine Therapie
ist bei Patientinnen, bei denen sich die Brustdichte
vermindert hat, folgenschwerer als bei Patientinnen ohne
diese Effekt. Deshalb kann die Bestimmung der Brustdichte
die Diskussion mit den Betroffenen erleichtern.
Zusammenfassung
Tamoxifen hat die Hormontherapie des Mammakarzinoms
begründet, doch aus guten Gründen ist heute die
Kombination mit den neueren Aromatase-Inhibitoren
(„Switch“) als Therapie der Wahl zu betrachten.
Als Folge der Therapie („Hormonblocker“) kommt es
regelhaft zu Ausfallserscheinungen (Hitzewallungen,
Schweißausbrüchen, Nachtschweiß, vaginale Trockenheit
und Haarausfall) die bei 25–30 % zum vorzeitigen Absetzten
der Medikamente führen. Daneben sind die wichtigsten
unerwünschten Wirkungen der endokrinen Therapie
mit Tamoxifen das induzierte Endometriumkarzinom,
tiefe venöse Thrombosen, sowie Katarakt und Retinopathie.
Hauptnebenwirkung der AI sind Knochen und Gelenkschmerzen
(„muskulo-skelettale Probleme“) sowie
ein erhöhtes Frakturrisiko (Osteoporose) und kardiale
Ereignisse. Anders als Tam können AI einen negativen
Einfluss auf die Knochendichte (Osteoporose) haben. Bei
Patientinnen mit vorbestehenden Knochen- und Muskelerkrankungen
ist deshalb Vorsicht beim Einsatz von AI
geboten. Der negative Einfluss auf die sexuelle Aktivität
sollte berücksichtigt werden.

22/1/2013
Für alle Patientinnen mit einem erhöhten kardiovaskulären
Risiko ist (unter Berücksichtigung der Kontraindikationen)
ein Beginn mit Tamoxifen mit Switch auf einen
Aromatasehemmer zu bevorzugen. Patientinnen mit einer
kardialen Ischämie in der Anamnese sollten nicht mit AI
behandelt werden.
Senologie aktuell
Alternativen beruhen auf theoretischen Konzepten und
sind nicht hinreichend geprüft. Dennoch können sie im
Einzelfall bei entsprechender Aufklärung und unter
Berücksichtigung des Zulassungsstatus als individueller
Therapieversuch erwogen werden.
Literatur
Artikel mit Literaturverzeichnis auf Anfrage beim Verfasser.
LUCRIN DEPOT ®
Wirksam & individuell 1
• Wirksam und zuverlässig 1
• 1-Monats- und 3-Monatsdepot ermöglichen individuelle Therapie 1
• Sanft: dünne Injektions-Nadel 2
1 Arzneimittel-Fachinformation für Lucrin Depot ® : www.swissmedicinfo.ch, Stand der Informationen; Mai 2012. 2 Montgomery et al. Does needle size matter? Patient experience of luteinizing hormone-releasing hormone analogue injection. Prostate Cancer
and Prostatic Diseases (2005) 8, 66–68. Kurzfassung Fachinformation Lucrin Depot ® 1/3/6 Mt (Leuprorelin): Z: Leuprorelinum; Zweikammerspritze I: Prostatakarzinom, 1M, 3M und 6M Depot: Symptomatische Behandlung des fortgeschrittenen
hormonabhängigen Prostatakarzinoms. Als alternative Behandlung, wenn Orchiektomie oder Östrogengaben nicht indiziert oder für den Patienten nicht zumutbar sind; Mammakarzinom, 1M und 3M Depot: Adjuvante Therapie des frühen operablen Mammakarzinoms
und Therapie des fortgeschrittenen, metastasierenden Mammakarzinoms bei prämenopausalen Frauen mit Rezeptor-positiven Tumoren, bei denen eine Hormontherapie angezeigt ist; Endometriose, 1M und 3M Depot: Symptomatische,
laparaskopisch gesicherte Endometriose, wenn eine Unterdrückung der ovariellen Hormonbildung angezeigt ist, sofern die Erkrankung nicht primär einer chirurgischen Therapie bedarf. Zur Reduktion der Östrogenmangelsymptome wird eine add-back
Therapie empfohlen. Zentrale vorzeitige Pubertät (CPP), 1M Depot: Die Kinder sollten folgenden Kriterien entsprechen: 1. Es muss eine klinisch diagnostizierte Pubertas praecox centralis (idiopatisch oder neurogen) vorliegen, mit Einsetzen vor dem 8.
Lebensjahr bei Mädchen bzw. vor dem 9. Lebensjahr bei Knaben und rascher Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale. 2. Die klinische Diagnose soll vor Therapiebeginn mittels eines positiven GnRH-Stimulationstests bestätigt werden. Sensitivität
und Methodologie dieses Tests müssen verstanden sein. Ausserdem sollte bestätigt sein, dass das Knochenalter um mindestens ein Jahr weiter fortgeschritten ist als das chronologische Alter. 3. Folgende Basisparameter sollten bestimmt werden: Körpergrösse
und Gewicht; Sexualsteroidspiegel; Adrenale Steroidspiegel, um eine kongenitale adrenale Hyperplasie auszuschliessen; Spiegel des humanen Beta-Chorion-Gonadotropins, um einen Chorion-Gonadotropin sezernierenden Tumor auszuschliessen;
Ultraschalluntersuchungen des kleinen Beckens, der Nebennierenrinde und der Hoden, um einen Steroid-sezernierenden Tumor auszuschliessen; Computertomographische Untersuchungen des Kopfes, um einen intrakraniellen Tumor auszuschliessen. D:
1M Depot: Die Injektionsstelle ist jeden Monat zu wechseln (Bauchhaut, Gesäss, Oberschenkel); Prostatakarzinom: Alle 4 Wochen 1 Zweikammerspritze zu 3,75 mg subkutan oder intramuskulär. Für die Initialphase der Behandlung sollte die zusätzliche Gabe
eines geeigneten Antiandrogens erwogen werden, um so die möglichen Folgeerscheinungen des anfänglichen Testosteronanstiegs und die vorübergehende Verschlechterung der klinischen Symptomatik abzuschwächen; Mammakarzinom: Alle 4 Wochen 1
Zweikammerspritze zu 3,75 mg subkutan. Bei Verdacht auf eine ungenügende hormonelle Suppression soll eine Östrogenbestimmung durchgeführt werden. Eine Behandlungsdauer von mehr als 2 Jahren wurde nicht untersucht; Endometeriose: Alle 4 Wochen
1 Zweikammerspritze zu 3,75 mg subkutan oder intramuskulär. Die erste Injektion sollte etwa am 3.Tag der Menstruation erfolgen, um eine Schwangerschaft auszuschliessen. Die Dauer der Anwendung ist auf einen Zeitraum von 6 Monaten zu begrenzen.
Wiederholungsbehandlungen sollten nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen; CPP: Die Dosis soll für jedes Kind individuell angepasst werden und richtet sich nach dem Körpergewicht. Jüngere Kinder brauchen höhere Dosen. 3M Depot: Alle
12 Wochen 1 Zweikammerspritze zu 11,25 mg subkutan (Prostatakarzinom und Mammakarzinom) oder intramuskulär (Endometriose). Die Injektionsstelle sollte bei jeder Injektion gewechselt werden. 6M Depot: Alle 6 Monate 1 Zweikammerspritze zu 30,0
mg subkutan. Die Injektionsstelle sollte bei jeder Injektion gewechselt werden. KI: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff, ähnlichen Nona- oder Dekapeptiden, oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung; Anwendung bei Prostatakarzinom:
Bei nachgewiesener Hormonunabhängigkeit des Prostatakarzinoms ist Lucrin Depot ® nicht indiziert; Anwendung bei Endometriose, Mammakarzinom und CPP: Lucrin Depot ® ist kontraindiziert bei schwangeren Frauen oder Frauen, welche möglicherweise
schwanger werden könnten. Leuprorelinacetat darf im Falle nicht abgeklärter irregulärer Vaginalblutungen nicht verabreicht werden. IA: Bis jetzt keine bekannt. UW: Anfangs kurzfristiger Anstieg der Serumtestosteron bzw. Serumöstradiolspiegel. Die
häufigsten unerwünschten Wirkungen sind Vasodilatation / Hitzewallungen, vermehrtes Schwitzen, Gewichtsveränderungen, verringerte Libido sowie bei Männern Potenzstörungen. P: 1 Zweikammerspritze. Kassenzulässig. Liste A. Zulassungsinhaberin:
AbbVie AG, Neuhofstrasse 23, 6341 Baar, Tel. 041 399 15 00 . Ausführliche Informationen, siehe Arzneimittel-Fachinformation: www.swissmedicinfo.ch.
n
CHLUM130123 02/2013

Notfallmedizin
44
22/1/2013
Dr. Thomas Malinka,
Prof. Dr. Beat Gloor
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin,
Bereich Viszeral- und Transplantationschirurgie,
Inselspital Bern
Das akute Abdomen aus viszeralchirurgischer Sicht
Stellenwert der diagnostischen Laparoskopie
Viszeralchirurgischer Nachtdienst um 03.14 Uhr. Der
Sucher klingelt. Der Notfall berichtet über eine junge
Patientin mit akutem Abdomen und partieller Kreislaufdekompensation.
Weitere Angaben fehlen. Wir
machen uns sofort auf den Weg, denn eins ist klar:
Jetzt braucht es schnelle Diagnostik und nicht allein
den Viszeralchirurgen.
Das „akute Abdomen“ beschreibt einen interdisziplinären
Arbeitsbegriff, mit welchem der Kliniker einen unmittelbar
erforderlichen diagnostischen wie auch therapeutischen
Handlungsbedarf zum Ausdruck bringt. Es kann
somit nicht als eigene Krankheitsentität verstanden werden,
sondern beschreibt vielmehr ein klinisches Zustandsbild
mit Fragestellung.
Durch den speditiven Einsatz von Diagnostik, soll die
Ätiologie der Beschwerden, welche sich meist in Form
akut auftretender, heftiger Abdominalschmerzen mit
Abwehrspannung präsentieren, abgeklärt werden.
An erster Stelle steht unverändert die anamnestische
sowie klinische Einschätzung des Patienten. Die Evaluation
des akuten Abdomens basiert auf einer detaillierten
Beurteilung von Schmerzintensität, Schmerzcharakter,
Schmerzlokalisation, wie auch der generellen Analyse
des Allgemeinzustandes des Patienten mit besonderem
Augenmerk auf die hämodynamische Situation und die
Organfunktionen. Richtungsweisend kann hierbei die
Tab. 1. Extraabdominelle Differentialdiagnosen des akuten
Abdomens
• Lungenembolie
• Myokardinfarkt / Perikarditis
• Pneumothorax / Pleuritis /Pneumonie
• Bandscheibenprolaps
• Frakturen von Rippen, Wirbelkörper, Becken
• Bauchwandhämatome
Berücksichtigung des Alters der Patienten sein, da die
Häufigkeiten der Erkrankungen eine unterschiedliche
Ausprägung in den einzelnen Lebensdekaden aufzeigen.
Differentialdiagnostisch muss grundsätzlich zwischen extraabdominellen
und intraabdominellen Ursachen unterschieden
werden. Tabelle 1 zeigt mögliche extraabdominelle
Erkrankungen, welche sich in Form eines akuten
Abdomens manifestieren können und bei jeder Beurteilung
der Patienten mitberücksichtigt werden sollten. Eine
vereinfachte Auflistung möglicher Differentialdiagnosen
in Abhängigkeit zur Abdominalregion, in welcher sich
die Beschwerden präsentieren, wird durch Abbildung 1
illustriert.
Ergänzend kommen laborchemische Bestimmungen von
Serumparametern wie auch eine orientierende Urinanalyse
routinemässig zum Einsatz. Die sonografische
Beurteilung des Abdomens, welche als nicht invasiver
Schritt schnell und kostengünstig zur Diagnosestellung
beitragen kann, besitzt unumstritten einen hohen Stellenwert.
Fachübergreifend erzielt sie insbesondere in der
Hand des geübten Untersuchers eine hohe Sensitivität,
kann bei meteoristischem Abdomen aber deutlich limitiert
sein.
Da durch die flächendeckende Verfügbarkeit sowie
technische Weiterentwicklung der Computertomografie
wesentliche diagnostische Fortschritte erzielt werden
konnten, wird die konventionelle Abdomenübersichtsaufnahme
im Stehen oder in Linksseitenlage aufgrund
ihrer geringen Sensitivität sowie Spezifität in der Notfalldiagnostik
mit immer grösserer Zurückhaltung eingesetzt.
Dank hoher Auflösungen konnte die Sensitivität
der Computertomographie auf über 95 % verbessert
werden und kann in der Mehrzahl der Fälle ein detailliert
nachweisbares organisches Korrelat präsentieren.
Ein direkter Einfluss auf den Rückgang von operativen
Massnahmen zur Diagnosesicherung konnte in den letzten
Jahren als Folge objektiviert werden. Auch wenn
die Liste der Differentialdiagnosen lang ist, so lässt sich

22/1/2013
Abb. 1. Differentialdiagnosen in Abhängigkeit zur Abdominalregion
die zugrundeliegende Ursache doch in über 90 % der
Fälle durch die in Tabelle 2 aufgeführten Diagnosen
erklären.
45
Tab. 2. Häufigste Ursachen des akuten Abdomens
• Akute Appendizitis
• Akute Cholezystitis / Cholezyto-/Choledocholithiasis
• Darmobstuktion (Ileus)
• Perforiertes Magen-/Duodenalulcus
• Inkarzeration
• Akute Pankreatitis
• Sigmadivertikulitis
• Uretero-/Nephrolithiasis
Notfallmedizin
• Gastroenteritis, chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Trotz der Weiterentwicklung aller zur Verfügung stehenden
nicht invasiven diagnostischen Mittel nimmt die Laparoskopie
unverändert ihren festen Stellenwert im Management
des akuten Abdomens ein. Entsprechend unterschiedlicher
Literaturangaben wird ihre Sensitivität zur
Sicherung der Diagnose mit über 90 % angegeben. Ein
direkter Übergang in therapeutische Massnahmen kann in
75 % aller Fälle erzielt werden. Kann durch die vorausgegangene
klinische, laborchemische sowie bildgebende
Diagnostik die Ätiologie des aktuellen Zustandsbildes
nicht hinreichend genug geklärt werden, sollte die Indikation
zur Laparoskopie zwingend diskutiert werden.
Abbildung 2 zeigt einen möglichen Algorithmus zur Abklärung
und Therapie des akuten Abdomens wie er beispielsweise
in der Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie
und Medizin des Inselspitals etabliert ist und umgesetzt
wird.
Die erste Laparoskopie wurde im Jahre 1909 durch G. Ott
erfolgreich am Menschen durchgeführt und konnte im
Verlauf kontinuierlich weiterentwickelt werden. Erst in
den 1970iger Jahren wurde sie jedoch mehrheitlich als
diagnostisches Mittel beschrieben und fortan eingesetzt.
Bei diagnostischer Unsicherheit hat sich ein primär umbilikaler
Zugang nach unseren Erfahrungen zum Erreichen

Notfallmedizin
Abb. 2. Algorithmus zur Abklärung
und Therapie des akuten
Abdomens der Universitätsklinik
für Viszerale und Transplantationschirurgie,
Inselspital Bern
46
22/1/2013

22/1/2013
Abb. 3. Laparoskopische Diagnosestellung und Versorgung einer ventral gelegenen Magenperforation
einer guten Übersicht bewährt, kann aber im Einzelfall
auch durch einen anderweitige Platzierung abgelöst werden.
Das Einbringen der weiteren Trokare hat anschliessend
unter laparoskopischer Sicht zu erfolgen. Das gewählte
Zugangsverfahren wie auch die Platzierung der
Trokare liegt in der Entscheidungsfindung des operierenden
Teams, welches sich an die jeweilige Situation flexibel
anpasst. Die Inzidenz der postoperativen Trokarhernien
wird durch einen Faszienverschluss im Bereich von
allen 10-mm-Trokaren minimiert. Hämodynamische Instabilität
(falls keine EUG vorliegt) wie auch der dringende
Verdacht auf eine Zwerchfellverletzungen gelten
als absolute Kontraindikation für ein laparoskopisches
Vorgehen und zwingen zur Durchführung einer explorativen
Laparotomie.
Um eine komplette Exploration der Abdominalhöhle zu
ermöglichen, hat sich in unserer Klinik eine Steinschnitt-
47
Notfallmedizin
lagerung (French Position) des Patienten bewährt. Dies
erleichtert auch die Durchführung rektaler Massnahmen,
sofern sie im Zuge der Operation erforderlich werden.
Eine optimale Lagerung, unterstützt durch Schulter- und
Seitenstützen, kann beispielsweise durch den Einsatz
einer Vakuummatratze ergänzt werden, um eine sichere
Inspektion aller vier Quadranten sowie des kleine Beckens
zu gewährleisten.
Die akute Appendizitis, akute Cholezystitis, oder auch
Perforationen am Sigma oder der Magenvorderwand lassen
sich sehr gut laparoskopisch versorgen. Abbildung 3
zeigt die laparoskopische Diagnosestellung sowie Therapie
einer ventral gelegenen Magenperforation.
Komplexere Perforationen an Duodenum oder Magenhinterwand
verlangen oft eine Hilfestellung durch Kollegen
mit grosser Expertise in der Laparoskopie um eine Kon

Notfallmedizin
Abb. 4. Bild einer akuten Appendizitis vor und nach erfolgter Stapler-Resektion
version zur Laparotomie vermeiden zu können. Unumstrittenes
Ziel muss eine definitive Diagnosestellung bei
jeder Laparoskopie sein. Zeigt sich eine fehlende Übersicht,
so ist die Konversion zugunsten eines offenen Verfahrens
indiziert.
Eine bestehende Schwangerschaft wurde in den Vorjahren
noch oftmals als Kontraindikation für die Laparoskopie
formuliert. Dies kann heutzutage jedoch als obsolet
erachtet werden. Hier ermöglicht die Laparoskopie ebenfalls
hervorragende diagnostische und therapeutische
Möglichkeiten bei geringer Morbidität. Die akute Appendizitis
zählt auch hier zur häufigsten Ätiologie des akuten
Abdomens (Abb. 4). Eine durch die Uterusvergrösserung
oftmals bedingte atypische Befunddemonstration sowie
erschwerte klinische Untersuchung muss bei der Beurteilung
der Patientinnen jedoch berücksichtigt werden.
Beim Trauma-assoziierten akuten Abdomen gibt es keine
Indikation für die diagnostische Laparoskopie, da die
Sensitivität für das Erkennen einer intraabdominalen Läsion
zu gering ist. Patienten mit Trauma-bedingtem akuten
Abdomen werden auf die in Tabelle 3 aufgeführten
48
22/1/2013
Tab. 3. Beurteilungskriterien beim Trauma assoziierten akuten
Abdomen
• Anamnese indikativ für intraabdominale Verletzung
• Peritonitis in der klinischen Untersuchung
• Schockindex >1
• >3 Einstichstellen
• Freie Flüssigkeit intraabdominal (nachgewiesen mittels Sonographie)
Kriterien geprüft. Sofern keines der Kriterien erfüllt ist,
wird konservativ weiterbetreut. Andernfalls ist die Indikation
zur Laparotomie gegeben.
Fazit für die Praxis
Das akute Abdomen ist ein Arbeitsbegriff, welcher durch
eine gezielte körperliche, laborchemische und apparative
Diagnostik speditiv weiterführend abgeklärt werden
muss. Die diagnostische Laparoskopie nimmt in diesem
Zusammenhang beim nicht Trauma-assoziierten akuten

22/1/2013
Abdomen einen festen Bestanteil im Behandlungskonzept
ein und ermöglicht neben einer schnellen und weiterführenden
Diagnostik auch gezielte Therapieoptionen. Bei
diagnostischer und therapeutischer Unsicherheit ist die
Indikationsstellung zur Laparoskopie stets zu erwägen,
um die Häufigkeit unnötiger Laparotomien zu vermindern
und das outcome der Patienten zu verbessern.
Literatur
1. Decadt, B., et al., Randomized clinical trial of early laparoscopy in
the management of acute non-specific abdominal pain. Br J Surg,
1999; 86:1383–1386.
2. Golash, V. and P.D. Willson, Early laparoscopy as a routine
procedure in the management of acute abdominal pain: a review
of 1,320 patients. Surg Endosc, 2005; 19:882–885.
3. Grundmann, R.T., et al., [The acute (surgical) abdomen –
epidemiology, diagnosis and general principles of management].
Z Gastroenterol, 2010; 48:696–706.
4. Kirshtein, B., et al., The use of laparoscopy in abdominal emergencies.
Surg Endosc, 2003; 17:1118–1124.
5. MacKersie, A.B., et al., Nontraumatic acute abdominal pain:
unenhanced helical CT compared with three-view acute abdominal
series. Radiology, 2005; 237:114–122.
6. Poulin, E.C., C.M. Schlachta, and J. Mamazza, Early laparoscopy to
help diagnose acute non-specific abdominal pain. Lancet, 2000;
355:861–863.
7. Schildberg, C.W., et al., [Rational diagnostics of acute abdomen].
Chirurg, 2010; 81:1013–1019.
8. Stefanidis, D., et al., The role of diagnostic laparoscopy for acute
abdominal conditions: an evidence-based review. Surg Endosc,
2009; 23:16–23.
n
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1. Adolf Gallinat, M.D., J.Reprod.Med.2007; 52:467-472
* Die durchschnittliche Dauer der Ablation beträgt ca.
90 Sekunden und die komplette NovaSure ® -Operation
dauert üblicherweise weniger als 15 Minuten.

Sonoquiz
Fragen bei Hydrocephalus
Abb.1. Hydrocephalus in der 26. Schwangerschaftswoche
Im vorliegenden Fall berichte ich über eine 34jährige
Primigravida welche durch IVF schwanger geworden ist
und erstmals mit 26 Wochen wegen V.a. Hydrocephalus
zugewiesen worden ist (Abb. 1). Die zerebrale Pathologie
konnte bestätigt werden (A). Zusätzlich wurde eine unilaterale
Lippenkieferspalte (B), echogene Augenlinsen (C)
und eine pathologische hintere Schädelgrube mit hypoplastischen
Kleinhirnhemisphären, fehlendem Vermis
und vergrösserter Cisterna magna gefunden (D). Neben
der ausgeprägten Hydrocephalie welche im weiteren
Verlauf der Schwangerschaft zu einer progressiven und
exponentiellen Zunahme des Kopfumfanges geführt hat,
war auch die Struktur des Hirnmantels auffällig. In Anbetracht
des fortgeschrittenen Gestationsalter war die Gyrierung
nicht adäquat bzw. nicht altersentsprechend aus­
50
22/1/2013
PD Dr. Luigi Raio
Universitätsfrauenklinik Bern
gebildet und die Mittelstrukturen im vorderen Anteil des
Gehirns waren nicht angelegt bzw. es fehlte auch der
Balken. Neben der Zunahme des Kopfumfanges ist es
auch zu einer progressiven Polyhydramnie gekommen.
• An welche Pathologie denken Sie?
• Wie wird die Pathologie der hinteren Schädelgrube,
welche Teil des Grundleidens ist, auch genannt?
• Wie wird diese Gyrierungsstörung auch bezeichnet?
• Welches sind die möglichen Differentialdiagnosen?
• Welche weiteren Untersuchungen würden Sie
veranlassen?
Antworten an info@frauenheilkunde-aktuell.ch
n

22/1/2013
http://www.antidoping.ch
Schweizer Medikamentendatenbank
Sowohl im AppStore als auch bei Google play als App
erhältlich.
Ach wenn Lance Armstrong dieses App nur gehabt hätte!
Wahrscheinlich hätte er dann nicht soviele verbotene
Substanzen einnehmen müssen.
Die Dopingliste gilt weltweit und wird durch eine spezielle
Kommission der Welt-Anti-Doping-Agentur (WADA)
erstellt. Sie wird in der Regel alle Jahre erneuert und tritt
jeweils am 1. Januar in Kraft.
Auf der Liste erscheinen nur Wirkstoffe und Methoden,
die mindestens zwei von drei Kriterien entsprechen:
• Gemäss medizinischen oder anderen wissenschaftlichen
Erkenntnissen hat der Wirkstoff oder die Methode das
Potenzial zur Leistungssteigerung im Sport;
• dem Gemäss medizinischen oder anderen wissenschaftlichen
Erkenntnissen besitzt der Wirkstoff oder die Methode
ein aktuelles oder potenzielles Gesundheitsrisiko;
• Gemäss WADA verstösst die Anwendung des Wirkstoffs
oder der Methode gegen die Ethik im Sport
(„spirit of sport“).
51
Internet-News
Auf dieser jährlich veröffentlichten Liste werden verbotene
Substanzen aber keine Medikamentennamen aufgelistet.
Diese App ermöglicht es Ihnen sich zu informieren,
ob ein bestimmtes Schweizer Arzneimittel solche verbotenen
Substanzen enthält oder nicht, und dementsprechend
Athletinnen zu beraten. So ist zum Beispiel Clobetasol
im Wettkampf verboten, Dermovate® aber erlaubt.
Die Medikamentendatenbank finden sie auch online unter
www.antidoping.ch.
m.m.
n

Senoquiz
Was ist das?
Die Patientin stellte sich in unserem Brustzentrum zur
Planung und Besprechung der Möglichkeiten einer
sekundären Brustrekonstruktion nach Ablatio mammae
bei multizentrischem, invasiv-lobulärem Mammakarzinom
vor. Die Patientin wurde nach der operativen Primärtherapie
mittels adjuvanter Systemtherapie behandelt und
die Thoraxwand sowie die infra- und supraclaviculären
Lymphabflusswege bestrahlt. Nach ausführlicher Aufklärung,
inklusive einem Gespräch mit einer Patientin die
zwei Jahre zuvor einen Wiederaufbau nach Ablatio
durchführen liess und sich für ein Gespräch zur Verfügung
gestellt hat, entschied sich die Patientin für eine
Rekonstruktion mittels TRAM-Flap. Der operative Eingriff
konnte komplikationslos durchgeführt werden, allerdings
trat im Verlauf die auf der Abbildung dokumentierte,
mögliche, jedoch nicht erwartete Komplikation
auf. Wenn Sie wissen, wie diese Läsion zustande gekommen
ist, dann freuen wir uns über Ihre Antwort. Antworten an info@frauenheilkunde-aktuell.ch
52
22/1/2013
Dr. Nik Hauser
Frauenklinik
Kantonsspital Baden

Einfache Handhabung 1 : Dosis auswählen und injizieren
Dosisschritte in 12.5 IE 1
1. Christen et al. The redesigned follitropin a pen injector for infertility treatment. Expert Opin. Drug Deliv. 2011; 8(6): 833-839.
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Monaten. KI: Überempfindlich-keit auf einen Inhaltsstoff, Tumoren des Hypothalamus oder der Hypophyse. Frauen: Schwangerschaft, Stillzeit, Ovarvergrösserungen, Zysten, gynäkologische Blutungen unbe-kannter Ursache, Ovarial-, Uterus- oder
Mammakarzinom, unbehandelte Endokrinopathie der Schilddrüse oder Nebenniere, primäre Ovarialinsuffizienz, Missbildungen der Geschlechtsorgane oder Uterusmyome, die eine Schwangerschaft unmöglich machen. Männer: Primäre testikuläre
Insuffizienz. V: Frauen: Überwachung der Ovarialantwort, engmaschige Überwachung bei Patientinnen, die an Porphyrie leiden oder in deren Familie Porphyriefälle vorgekommen sind, Auftreten eines OHSS, erhöhtes Thromboembolierisiko. Männer:
Spermauntersuchung 4-6 Monate nach Behandlungsbeginn. IA: Bisher wurden keine Interaktionen mit anderen Arzneimitteln beobachtet. UAW: Häufigste: leichte bis schwere Reaktionen an der Injektionsstelle. Frauen: Kopfschmerzen,
Gastrointestinale Symptome, Ovarialzysten, leichtes bis mässiges OHSS. Männer: Akne, Gynäkomastie, Varikozelen, Gewichtszunahme. P: Gonal-f PEN 300 IE/0.5 ml, 450 IE/0.75 ml, 900 IE/1.5 ml je 1. [A] Für detaillierte Informationen siehe Arzneimittel-Kompendium
der Schweiz. APR11. Merck (Schweiz) AG, Merck Serono, Chamerstrasse 174, 6300 Zug, www.merckserono.ch
Merck Serono is a
division of Merck

L.CH.WHC.10.2012.0319-DE
• Das erste orale Kontrazeptivum mit der Wirkung des
körperidentischen Estradiols und des bewährten Dienogests 2,3
• Einfache, durchgehende Einnahme 1
• Dynamisch dosiert 4
• Positiver Effekt auf die weibliche Sexualität 5 und auf
zyklusbedingte Kopf- und Unterleibsschmerzen 6
Qlaira ® –
Einfach clever
verhüten.
Das einzige zur
Behandlung einer
Hypermenorrhoe
zugelassene
KOK* ,1
* KOK = kombiniertes orales Kontrazeptivum; Indikationen: Orale Kontrazeption und Behandlung einer Hypermenorrhoe bei Frauen ohne pathologischen Organbefund, die eine orale Kontrazeption wünschen.
Referenzen: 1. Fachinformation Qlaira ® , Stand Februar 2012, Documed AG Arzneimittelkompendium Schweiz ® . • 2. Foster R., Wilde M., Dienogest. Drugs 1998; 56(5):825-833. • 3. Ahrendt J. et al., Bleeding pattern and cycle control
with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinyl estradiol/levonorgestrel. Contraception 2009; 80(5):436-444. • 4. Endrikat J. et al., Ovulation inhibition
with four variations of a four-phasic estradiol valerate/dienogest combined oral contraceptive: results of two prospective, randomized, open-label studies. Contraception 2008; 78:218-225. • 5 Mueck A.O., Kontrazeption mit Qlaira –
40 Fragen und Antworten. Georg Thieme Verlag KG, 2010. • 6. Macias G. et al., Hormone withdrawal-associated symptoms in women taking combined oral contraceptives: comparison of estradiol valerate/dienogest versus ethinylestradiol/levonorgestrel,
Poster presented at ISGE 2012.
Kurzfachinformation Qlaira ® : Z: Filmtabl.: 2 Tabl.: 3 mg Estradiolvalerat (E2V), 5 Tabl.: 2 mg E2V + 2 mg Dienogest (DNG), 17 Tabl.: 2 mg E2V + 3 mg DNG, 2 Tabl.: 1 mg E2V, 2 Placebotabl. Hilfsstoffe. I: Orale Kontrazeption (OC),
Behandlung einer Hypermenorrhoe bei Frauen ohne path. Organbefund, die eine OC wünschen. D: 1 Tabl./Tag in angegebener Reihenfolge, keine Einnahmepause. KI: arterielle/venöse thrombo-tische/-embolische Ereignisse, einschl. Prodromi;
erbliche/erworbene Prädisp. für venöse/arterielle Thrombosen; schw./multipl. Risikofaktoren für venöse/arterielle Thrombosen: Diabetes mellitus m. Gefässveränderungen, schw. Hypertonie, schw. Fettstoffwechselstörung; Migräne
m. fokal-neurologischen Symptomen; schw. Lebererkrankung; gut-/bösartige Lebertumore; sexualhormonabh. Malignome; ungeklärte, abnorme Vaginalblutung, Überempfi ndlichkeit gegenüber einem d. Inhaltsstoffe, Schwangerschaft.
VM: s. u. wichtige Sicherheitsinformationen. IA: Interaktionen zwischen OC u. a. Arzneimitteln können zu Durchbruchblutungen u./o. Verminderung d. kontrazeptiven Wirkung führen. CYP450-Enzym-Induktoren (z. B. Phenytoin, Barbituraten,
Primidon, Carbamazepin, Rifampicin), HIV Protease Inhibitoren (z. B. Ritonavir), nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer (z. B. Nevirapin), CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Azol-Antimykotika, Cimetidin, Verapamil, Makrolide,
Diltiazem, Antidepressiva, Grapefruitsaft), den enterohepatischen Kreislauf beeinfl ussende Antibiotika (z. B. Penicilline, Tetrazykline). UW: Häufi g: Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Blähungen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Akne, Blutungsunregelmässigkeiten,
Brustbeschwerden, Dysmenorrhoe, depressive Verstimmung, emotionale Labilität, Depression, verminderte Libido + Libidoverlust. P: 1x 28, 3 x 28, 6 x 28. Liste B. Stand Februar 2012. Weiterführende Informationen
entnehmen Sie bitte der Fachinformation des Arzneimittelkompendiums der Schweiz. Bayer (Schweiz) AG, Grubenstrasse 6, 8045 Zürich. www.verhuetungsinfo.ch; www.qlaira.ch.
Wichtige Sicherheitsinformationen zu Qlaira ® : VM: Epidemiologische Studien weisen darauf hin, dass bei Frauen, d. kombinierte orale Kontrazeptiva (COC) anwenden, ein erhöhtes Risiko venöser + arterieller thrombotischer + thromboembolischer
Ereignisse besteht. Diese Ereignisse treten selten auf, können aber tödlich verlaufen. Risikofaktoren müssen berücksichtigt werden. Das Risiko für VTE ist im 1. Anwendungsjahr am höchsten (sowohl bei erstmaliger als auch
bei erneuter Einnahme eines COC). In 1– 2 % der Fälle kann eine VTE letal enden. Über Aussagen zum Risiko von COCs, die anstelle von EE E2V + DNG enthalten, müssen weitere Studienergebnisse abgewartet werden. Betr. Symptome/
Risikofaktoren siehe FI. Eine komplette Anamnese + körperliche Untersuchung unter Berücksichtigung d. KI sollte vor Beginn/Wiederaufnahme d. Anwendung eines COC durchgeführt + periodisch wiederholt werden. Bei Hypermenorrhoe
ist eine Spekulum-Untersuchung d. Vagina + Zervix, sowie eine sonographische Beurteilung v. Dicke + Beschaffenheit d. Endometriums erforderlich, um eine organische Ursache d. Blutungsstörungen auszuschliessen. OC bieten keinen
Schutz vor HIV-Infektionen (AIDS) + anderen sexuell übertragbaren Krankheiten. Einige epidemiologische Untersuchungen deuten auf ein erhöhtes Zervixkarzinom-Risiko unter Langzeiteinnahme von COCs hin. Das relative Risiko (RR = 1.24)
für das Auftreten eines Mammakarzinoms ist unter COC Einnahme geringfügig erhöht Sofortiges Absetzen bei: Erstmaligem Auftreten/Exazerbation migräneartiger/starker Kopfschmerzen,
plötzlichen Seh-, Hör-, Sprech-/sonstige Wahrnehmungsstör., ersten Anzeichen thromboembolischer Erscheinungen, mind. 4 Wochen vor geplanter OP + während Immobilisation, signifi kantem
Blutdruckanstieg (bei wiederholter Messung), Ikterus, Hepatitis, generalisiertem Pruritus, starken Oberbauchschmerzen/ Lebervergrösserung, Schwangerschaft/ V. a. Schwangerschaft.
L.CH.WHC.08.2012.0285-DE Bayer (Schweiz) AG, Grubenstrasse 6, 8045 Zürich